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B978-3-437-56483-3.10003-5

10.1016/B978-3-437-56483-3.10003-5

978-3-437-56483-3

Behandlungsvertrag über individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

(aus Stör 2006, S. 73)

Abrechnungsempfehlungen zu Akupunktur und chinesische Medizin

Tab. 3.1
Ärztliche Leistungen nach GOÄ bzw. analog 6 (2) mit A
Ziffer Leistungslegende (gekürzt) Faktor 1 2,3 /1,8 3,5 /2,5
Beratung, Anamnese, Gespräch, Behandlungspläne
1 Beratung (auch telefonisch) 4,66 10,72 16,31
3 eingehende Beratung (auch telefonisch) 8,74 20,11 30,59
4a Anamnese 12,82 29,49 44,87
15 Flankierende therapeutische und soziale Maßnahmen 17,49 40,22 61,22
30a Homöopathische Erstanamnese (mind. 60 min) 52,46 120,63 183,60
31a Homöopathische Folgeanamnese (mind. 30 min) 26,33 60,33 91,80
34 Erörterung, lebensverlängernd oder bedrohliche Erkrankung (mind. 30 min) 17,49 40,22 61,22
75 Ausführlicher, schriftlicher Krankheitsbericht 7,58 17,43 26,53
77a Schriftliche, individuelle Planung, Leitung einer Kur 8,74 20,11 30,59
804(a) Eingehendes therapeutisches Gespräch 8,74 20,11 30,59
806(a) Eingehendes therapeutisches Gespräch (mind. 20 min) 14,57 33,52 51,00
849 Psychotherapeutische Behandlung 13,41 30,83 46,92
Untersuchung
5 Symptombezogene Untersuchung 4,66 10,72 16,31
6 Untersuchung Organsystem, HNO, Mund-Kiefer
7 Untersuchung Organsystem Haut, Bewegungssystem, Brust, Bauch, Gynäkologie 9,33 21,45 32,66
8 Ganzkörperstatus 15,15 34,86 53,03
800 Neurologische Untersuchung 11,37 26,14 39,78
801 Psychiatrische Untersuchung 14,57 33,52 51,00
831 Vegetative Funktionsdiagnostik (z.B. Puls- und Zungendiagnostik) 4,66 10,72 16,31
Akupunktur, Neuraltherapie, Schröpfen
269 Akupunktur, Nadelstich-Technik, zur Schmerzbehandlung, je Sitzung 11,66 26,81 40,81
269a Akupunktur, Nadel., zur Schmerzbehandlung, je Sitzung (20 min) 20,40 46,92 71,40
269a Laserakupunktur 11,66 26,81 40,81
269a Laserakupunktur (mind. 20 min) 20,40 46,92 71,40
567 Moxaanwendung zusätzlich zu 269 bzw. 269a – oder über Änderung Faktor 5,30 9,54 1,8 fach
747 Setzen von Schröpfköpfen, je Sitzung, auch zusätzlich zu 269 bzw. 269a 2,57 5,90 9,00
748 Hautdrainage, zusätzlich zu 747 bei blutigem Schröpfen, je Sitzung 4,43 10,18 15,51
523a Bindegewebe-, Periostmassage, Lymphdrainage 3,79 6,82 9,47
530 Heiße/kalte Packung/ Rolle 2,04 3,67 5,10
535 Heißluftbehandlung ein Körperteil 1,92 3,46 4,81
536 Heißluftbehandlung mehrer Körperteile 2,97 5,35 7,43
538 Infrarotbehandlung 2,33 4,20 5,83
266 Quaddelbehandlung , je Sitzung 3,50 8,04 12,25
267 Infiltrationsbehandlung, eine Körperregion, Narben-Infiltration, je Sitzung 4,66 10,72 16,31
268 Infiltrationsbehandlung, mehrere Körperregionen, je Sitzung 10,49 24,13 36,72
551 Reizstrombehandlung 2,80 50,04 6,99
Chinesische Pharmakotherapie
78 Erstellung einer individuellen chinesischen Rezeptur 10,49 24,13 36,72
Chinesische Ernährungstherapie
33 Ernährungstherapie-Einzelschulung (mind. 20 min) 17,49 40,22 61,22
76 Schriftlich, individueller Diätplan 4,08 9,38 14,28
Tuina, Qigong
3305 Chirotherapeutische Mobilisierung 2,16 4,96 7,55
3306 Chirotherapeutischer Eingriff an der Wirbelsäule 8,63 19,84 30,19
514 Extensionsbehandlung 6,12 11,02 15,30
521 Großmassage je Sitzung 3,79 6,82 9,47
523 Bindegewebemassage, Periostmassage 3,79 6,82 9,47
506 Krankengymnastische Ganzbehandlung, Qigong, Einzelbehandlung 7,00 12,59 17,49
509 Krankengymnastik in Gruppen, Qigong, je Teilnehmer 2,22 3,99 5,54

Organisation – Qualität – Abrechnung

Wolfram Stör unter Mitarbeit von

Simon Becker

Leopold Dorfer

Antonius Pollmann

Adrian Renfer

Cynthia Roosen

  • 3.1

    Organisation: Die gute Praxis 142

    Wolfram Stör

  • 3.2

    Qualität 144

    Wolfram Stör

  • 3.3

    Abrechnung 145

    • 3.3.1

      Abrechnungsmöglichkeiten in Deutschland145

      Wolfram Stör, Antonius Pollmann, Cynthia Roosen

    • 3.3.2

      Abrechnungsmöglichkeiten in Österreich153

      Leopold Dorfer

    • 3.3.3

      Abrechnungsmöglichkeiten in der Schweiz154

      Adrian Renfer, Simon Becker

Organisation: Die gute Praxis

Wolfram Stör
Ausstattung
Allgemeine Grundausstattung
  • Räume: ruhig – freundlich – hell – warm – abgeschirmt (kein Mithören) – gut belüftbar (Moxa) – Lichtdimmer

  • Patientenliegen: 1 bis max. 2 Liegen pro Raum (empfohlene Maße L 195, B 80, H 75 cm) evtl. mit Nasenausschnitt

  • Sterilisator für Schröpfköpfe und Pflaumenblütenhammer

  • Geräte: Elektrostimulationsakupunktur(ESA) – Gerät, TENS – Gerät, Softlaser

  • Infomaterial: Patientenzeitschrift ; Informationsblatt zur CM; Akupunkturpuppe und Wandtafeln, kleine anschauliche Sammlung chinesischer Arzneien; Visuelle Analog Skala; Schmerzprotokolle; Adressen für Qigong- und Taijiquan-Kurse; Apothekenadressen; Informationen und Bezugsquellen Plus im Web, vorderer Buchumschlag

  • Notfallausstattung zur Allergie- und Schock-Behandlung schnell zugänglich.

Ausstattung jedes Behandlungsraumes
Beachte die 5 A-Regel: Alle Arbeitsmittel An Allen Arbeitsplätzen!
  • Anamnesebögen

  • Einmalnadeln unterschiedlicher Größe, Dicke, Länge; Dauernadeln, Moxa; Feuer

  • Schröpfköpfe (verschiedene Größen)

  • Kanülen (oder Dreikantnadeln)

  • Punktsuchgerät oder Kugelstopfer

  • Desinfektion; Tupfer; Handschuhe; Nadelbox zur Entsorgung

  • Liegenbezug; Tuch (Frottee; Fleece; Seide)

  • Kopfkissen

  • Handkissen für gute Lagerung bei Nadelung mehrerer Punkte an den Händen

  • Knie-/Knöchelrolle

  • Deckenstrahler oder Infrarotstrahler

  • Wärmekissen (Kirschkern; Lavasand) und Mikrowelle

  • Bezugsquellen für Material Plus im Web, vorderer Buchumschlag.

Sprechstundenorganisation
  • Gesonderte Sprechzeiten – nicht während der allgemeinen Ambulanz oder Sprechstunde

  • Ausreichende Zeit und Ruhe einplanen

  • Speziell geschultes Personal

  • Bei Terminvereinbarung bereits Informationen geben (Zeitbedarf; vorliegende Befunde mitbringen)

  • Für Akupunkturbehandlung: mindestens 2 Räume.

Behandlungsablauf
Diagnose
  • Schulmedizinische Diagnostik

  • Funktionelle Diagnostik der chinesischen Medizin (4)

  • ausreichende Zeit für Erstanamnese und -untersuchung einplanen.

Aufklärung
Grundsätzlich und immer erforderlich bezüglich:
  • zu erwartenden Behandlungserfolg

  • Unerwünschten Wirkungen

  • Risiken (angepasst an geplante Behandlung)

  • Verhaltensmaßregeln

  • Kosten.

Es muss dokumentiert werden, dass die Aufklärung vollständig erfolgt ist und dass der Patient die Gelegenheit hatte, Fragen zu stellen.

Eine schriftliche Einverständniserklärung ist nicht notwendig und nicht empfohlen, es muss jedoch bei IGeL-Leistungen (3.3.1) ein Behandlungsvertrag abgeschlossen werden betreffend zu erwartender Kosten

Erstellung eines ersten Behandlungsplans
  • als Selbstkontrolle für den Therapeuten

  • als Information für den Patienten (und evtl. von ihm involvierte Drittparteien wie weitere Behandler, Krankenversicherer etc.).

Durchführung der Akupunktur
  • Zeit, Ruhe, Konzentration

  • Ausreichende Entkleidung

  • Bequeme Lagerung Erstbehandlung im Sitzen vermeiden!

  • Beobachtung der Reaktionen während der Behandlung

  • Setzen von Nadeln nur durch ausgebildeten Therapeuten (ergänzendes Setzen von Moxa oder Schröpfköpfen und Anlegen der ESA – Stimulation auch durch ausgebildetes Ambulanz- oder Praxispersonal möglich)

  • Überwachung während der Behandlung (bei Moxa und Behandlung im Sitzen Anwesenheitspflicht!)

  • Vollständige Entfernung aller Nadeln (durch ausgebildetes Personal möglich).

Unerwünschte Wirkungen (aus Stör 2005, S. 27)
Darüber muss immer gesprochen werden:
  • Erstreaktion

  • Ermüdung

  • Einstichschmerz

  • Hämatom (besonders bei Schröpfen)

  • Infektion (außer bei Laser)

Darüber muss eventuell gesprochen werden:
  • Verbrennungsgefahr

  • Besondere Bedingungen bei Vorliegen einer Schwangerschaft

Diese Unerwünschten Wirkungen sind extrem selten:
  • schwerwiegende Organverletzung

  • schwerwiegende Infektion.

Darauf muss der Therapeut achten

  • Schwangerschaft

  • Gerinnung

  • Epilepsie

  • Schrittmacherträger

(aus Stör 2005, S. 28)
Dokumentation
Vollständig und nachvollziehbar (Kürzel erlaubt), besonders Diagnose und genadelte Punkte, Moxa, Schröpfen, ESA- und Lasereinstellungen; Aderlass
Computerprogramme (Bezugsquellen Plus im Web, vorderer Buchumschlag)
Zwischenanamnese vor jeder weiteren Behandlung
  • Erstreaktionen erkennen

  • Übertherapie vermeiden

  • Behandlungsplan anpassen.

Qualität

Wolfram Stör
Qualitätsansprüche steigen in der modernen Gesellschaft. Kontrollierte und normierte Qualität beschneidet nicht die Therapiefreiheit im Einzelfall, sondern hilft, hohe und gleich bleibende Standards zu schaffen. Die Einführung von Qualitätskriterien bedeutet zunächst mehr Arbeit, schafft aber durch die Standardisierung rasch Erleichterung und normiert einfache, ständige wiederkehrende Prozesse. Darauf kann eine noch bessere und individuell abgestimmte Behandlungsqualität aufbauen, weil man sich um die tägliche Routine kaum mehr kümmern muss. Dem dient die folgende Checkliste.

Checkliste Qualitätssicherung Akupunktur (aus Stör 2005, S. 45)

A

Ausbildung Arzt

A-Diplom (140 h)
Zusatzbezeichnung (200 h)
B-Diplom (350 h)
Qualitätszirkelteilnahme
Fortbildungslektüre (Bücher/Zeitschriften)
Kongressbesuch, Studienreise

(Heilpraktiker: dem entsprechende Qualitätsanforderungen)

B

Ausbildung Personal

  • Grundlagenkenntnis Akupunktur und TCM

  • Indikationen/Kontraindikationen/Komplikationen

  • Wirkungen/unerwünschte Wirkungen

  • Kenntnis des Behandlungsablaufs

  • Kollaps und drohender Kollaps

  • sichere Nadelentfernung

  • Bedienung der Geräte

  • Kenntnis der Abrechnungsmodalitäten

  • Auskunft am Telefon

  • Verteilung des Informationsmaterials.

C

Strukturqualität (Ausstattung)

  • Raumausstattung

  • alle Materialien an allen Arbeitsplätzen

  • Geräte mit Bedienungsanleitungen

  • Notfallmedikamente und -geräte

  • Aufklärungsbogen, Vordrucke

  • VAS Skalen

  • BG Vorschriften aushängend

  • Gerätebuch

  • Sicherheitstechnische Kontrollen (Geräte und Praxis).

D

Prozessqualität (Ablauf)

  • Terminplanung

  • Anamnese

  • Untersuchung

  • Aufklärung mit Dokumentation

  • Lagerung

  • Ruhe für Art und Patient

  • Liegezeit und Überwachung

  • Nadelentfernung

  • Dokumentation der Therapie im Detail.

E

Ergebnisqualität

  • Erfassung Behandlungsergebnis bei Therapieende

  • Erfassung Behandlungsergebnis nach 1–3 Monaten

  • Erfassung UEW (Unerwünschte Wirkungen)

  • Erfassung Patientenzufriedenheit

  • Erfassung und Analyse von Fehlern

  • Erfassung Rückfragen/Reklamationen zur Abrechnung

  • Arztbrief/Epikrise

  • Zettelkasten für anonyme Verbesserungsvorschläge und Kritik der Patienten.

Abrechnung

Abrechnungsmöglichkeiten in Deutschland

Abrechnung Ärzte
Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung
Antonius Pollmann
Akupunktur ist seit 2007 mit einem Teilbereich im Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen. Der Gemeinsame Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen hat die Qualitätssicherung definiert und die Indikation für die Kostenübernahme festgelegt.
Die Ausführung und Abrechnung der Leistungen der Akupunktur in der vertragsärztlichen Versorgung ist erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Rahmenbedingungen werden in der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur definiert (3.2).
Vorrausetzungen
Die Abrechnung ist den Ärzten für Allgemeinmedizin, Anästhesie, Chirurgie, Innere, Neurologie, Neurochirurgie, Orthopädie, Pädiatrie und Physikalischen Medizin vorbehalten (http://www.kbv.de/ebm2009/EBMGesamt.htm). Die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung besteht im Nachweis von:
  • Zusatz-Qualifikation/Zusatzbezeichnung Akupunktur (200 Unterrichtsstunden mit bestandener Prüfung und Anerkennung durch die Ärztekammern): ist definiert durch Weiterbildungsordnung und Kursbuch Akupunktur der Ärztekammern

  • Weiterbildung in Psychosomatischer Grundversorgung (80 Unterrichtsstunden): gemäß des Curriculums der Bundesärztekammer

  • Weiterbildungskurs Spezielle Schmerztherapie (80 Unterrichtsstunden): nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer

  • Regelmäßiger Teilnahme an mindestens vier Fallkonferenzen zum Thema. In den Fallkonferenzen sind mindestens einmal im Jahr Fälle, d.h. behandelte Patienten, vorzustellen mit der Erfüllung folgender Anforderungen: a) mindestens zwei Teilnehmer müssen über die Genehmigung zur Teilnahme an der Kassen-Akupunktur verfügen und b) Vertreter verschiedener Fachgebiete sollen an den Sitzungen teilnehmen. Die Teilnahme an der Fallkonferenz bzw. dem Qualitätszirkel ist zu dokumentieren und hat Datum der Veranstaltung, den Namen der Teilnehmer, Themen und ggf. vorgestellte Fälle zu enthalten. Die Bescheinigung muss mit zwei Unterschriften von Ärzten verschiedener Fachrichtungen unterzeichnet sein. Es können zuvor vom Leiter der Fallkonferenz bzw. des Qualitätszirkels bei der Ärztekammer Fortbildungspunkte für die Fallkonferenz beantragt werden.

Qualitätssicherung
Dokumentation: Pro Fall Dokumentation mit Eingangs- und Verlaufserhebung (Beispiele verschiedener Fragebögen siehe Plus im Web, vorderer Buchumschlag), Therapie-Plan-Erstellung.
Durchführung der Akupunktur: Akupunktur in separaten Einzelräumen mit Liege und die Verwendung von Einmalnadeln.
Überprüfung: Pro Quartal werden stichprobenhaft von mindestens 5% der Ärzte die Dokumentationen der Eingangs- und Verlaufserhebung, der Therapieplan und ggf. die Begründung für Ausnahmefälle mit 15 Akupunktursitzungen überprüft.
Im Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen ist ausschließlich die Körper-Akupunktur für zwei begrenzte Indikationen eingeführt:
  • Chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, die seit mindestens 6 Monaten bestehen und gegebenenfalls nicht-segmental bis maximal zum Knie ausstrahlen (pseudoradikulärer Schmerz). Für die Behandlung sind 14–20 Akupunkturnadeln zu setzen, was medizinisch unrealistisch, aber dennoch vorgeschrieben ist.

  • Chronische Schmerzen in mindestens einem Kniegelenk durch Gonarthrose, die seit mindestens 6 Monaten bestehen. Hier sind für jedes behandelte Knie 7–15 Akupunkturnadeln zu setzten.

Für die Akupunktur wird jeweils eine Dauer von mindestens 30 min vorausgesetzt. Die Akupunktur erfolgt mit jeweils bis zu zehn Sitzungen innerhalb von maximal sechs Wochen und in begründeten Ausnahmefällen mit bis zu 15 Sitzungen innerhalb von maximal zwölf Wochen.
Dass Akupunktur eine höchstpersönliche Leistung des qualifizierten Arztes ist, die nicht an unqualifizierte Ärzte, geschweige denn an das Praxispersonal delegiert werden kann, ist selbstredend.

Abrechnung außerhalb des Regelleistungsvolumens mit zwei Ziffern:

Ziffer 30790 Eingangsdiagnostik, Schmerzanalyse, Erhebung zur Schmerzevaluation, Dokumentation, Therapieplan, Verlaufserhebung, Arztbrief und Abschlussuntersuchung einschl. Sachkosten

1 im Krankheitsfall

Dauer mindestens 40 min, bei 25 min Prüfzeit im Quartalsprofil

Punktwert 1330,046,55 Vergütung n. EBM 2009 (Quelle: KV-Nordrhein-Westfalen) außerhalb des Regelleistungsvolumens

(Siehe Eingangs- und Abschluss-Dokumentationsbogen)

Ziffer 30791 Durchführung der Akupunktur, Verweildauer der Nadeln mind. 20 min pro Akupunkturbehandlung, höchstens 15 im Krankheitsfall

Dauer 30 min, bei 12 min Prüfzeit im Quartalsprofil

Punktwert 600,021,00

Dem Patienten steht einmal pro Jahr eine Kassen-Akupunktur-Serie in der jeweiligen Indikation zu. Nach Ausschöpfung der zulässigen Anzahl von Akupunkturen sind weitere Akupunkturen private Leistungen. Akupunkturen für andere Indikationen als die der Kassen-Akupunktur und Reiztechniken über die reine Nadelbehandlung, wie z.B. Ohr- oder sonstige Mikrosystem-Akupunktur, Triggerpunktbehandlung, Schröpfen, Moxa oder Blutenlassen ebenso wie neuraltherapeutische Störfeldtherapie etc. hinaus sind prinzipiell private Leistungen. Die spezielle Akupunkturanamnese und Differentialdiagnostik, soweit sie nicht in der Ziffer 30790 für Rückenschmerz oder Kniearthrose abgedeckt ist, ist als private Leistung in Rechnung zu stellen. Jede private Leistung, auch für Patienten der gesetzlichen Krankenversicherungen, ist nach der GOÄ abzurechnen (siehe Näheres unten Abrechnung als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL), GOÄ).
Abrechnung als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL)
Wolfram Stör
Außer den oben genannten 2 Indikationen sind alle weiteren Leistungen der chinesischen Medizin im Prinzip keine Kassenleistung. Sie müssen daher für Mitglieder der GKV als IGeL-Leistung abgerechnet werden. Diese Abrechnung unterliegt vollständig den Regeln der privaten GOÄ (S. 148). Pauschalbeträge sind nicht zulässig. Eine Aufklärung über die Behandlungsmöglichkeiten, über die entsprechenden Methoden und den Kosten der privaten Leistung ist Pflicht. Der Abschluss eines Behandlungsvertrages (Abb. 3.1) wird dringend empfohlen, um die Privatleistung auch offiziell von einer Kassenleistung abzugrenzen und dem Arzt als auch dem Patienten eine sichere Arbeitsgrundlage zu geben. Ohne Behandlungsvertrag ist eine Privatrechnung bei Zahlungsunwilligkeit nur schwer einzufordern. Die Abrechnung ist auf die entsprechenden Fachgebiete beschränkt.
Abrechnung nach GOÄ
Wolfram Stör
Akupunktur, eingeschränkt auf Nadelstichakupunktur bei Schmerzen, ist in Deutschland bisher die einzige Leistung der CM, die explizit Bestandteil der GOÄ ist.
Alle anderen Leistungen in der CM müssen wie eine übliche Beratung oder Behandlung berechnet werden. In vielen Fällen muss daher auf die analoge Berechnung nach 6 (2) GOÄ zurückgegriffen werden. Die Analogberechung ist mit rechtlicher Unsicherheit für den Patienten gegenüber seiner Versicherung und für den Arzt gegenüber dem Patienten verbunden. Für den Arzt empfiehlt sich daher ein Behandlungsvertrag. Beispielsweise erkennen manche Versicherungen die Analogberechung nach GOÄ 30 und 31 für ausführliche Anamnesen der CM nicht an, obwohl dies rechtlich nicht haltbar ist. Die Bundesärztekammer hat dazu keine Empfehlungen gegeben (Stand Januar 2010).
Vorschläge zur Abrechnung von Leistungen der CM zeigt die Tab. 3.1.
Die eingehende Beschäftigung mit dem Regelwerk der GOÄ bringt juristische Sicherheit und zahlt sich materiell aus! (Stör 2006)
Abrechnung Zahnärzte
Wolfram Stör
Zahnärzte sind auf den Mund-, Kiefer- und Zahnbereich festgelegt und rechnen nach GOÄ ab, soweit die Leistungen nicht in der GOZÄ aufgeführt sind. Die Behandlung außerhalb des zahnärztlichen Fachgebiets setzt die zusätzliche Zulassung als Heilpraktiker voraus.
Abrechnung Heilpraktiker
Cynthia Roosen
Bedeutung GebüH: Das GebüH (Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker) ist das Ergebnis einer statistischen Erhebung aus dem Jahr 1985 und dient den Privatversicherungen, Beihilfestellen und der Postbeamtenkrankenkasse B als Grundlage für die Erstattung von Heilpraktiker-Leistungen. Es ist keine Gebühren-Ordnung, hat also keine bindende Funktion für alle Heilpraktiker.
Aufklärung: Heilpraktiker können freie Honorarvereinbarungen mit ihren Patienten treffen, die allerdings immer der Schriftform bedürfen und vom Patienten unterschrieben werden müssen. Liegt eine solche Vereinbarung nicht vor, gelten automatisch die GebüH-Beträge als vereinbart. Die Patienten sind darüber aufzuklären und müssen damit einverstanden sein, dass ihre Versicherung, Beihilfestelle o.ä. die Rechnungen möglicherweise nur teilweise oder gar nicht erstatten wird.
Erstattung: Nach 4 der allgemeinen Versicherungsbedingungen, die Grundlage für alle privaten Krankenversicherungsverträge sind, darf eine Behandlung durch Heilpraktiker nicht teurer sein als eine durch einen Arzt durchgeführte. Das hat zur Folge, dass der Schwellenwert der GOÄ für die entsprechende Leistung bei den meisten Versicherungen die Obergrenze für die Erstattung darstellt. Das bedeutet, dass es einerseits Versicherungen gibt, die bis zum Mindestsatz des GebüH, aber maximal bis zum Schwellenwert der GOÄ erstatten. Andere aber erstatten bis zum oberen GebüH-Rahmen, aber auch maximal bis zum Schwellenwert der GOÄ. Einige wenige Versicherungen haben Tarife im Angebot, bei denen die Versicherten Heilpraktiker-Leistungen grundsätzlich bis zum Höchstsatz des GebüH erstattet bekommen, unabhängig von der GOÄ. Die Beihilfestellen haben je nach Bundesland unterschiedliche Erstattungsrichtlinien und -Beträge. Für die Postbeamtenkrankenkasse B gelten wiederum eigene Sätze.
Viele Leistungsträger erstatten Akupunkturbehandlungen nur bei Schmerzerkrankungen, andere erstatten auch nach dem Hufeland-Verzeichnis, in das die WHO-Liste für Akupunkturindikationen eingearbeitet ist.
Rechnungsangaben: Folgende Angaben muss eine Heilpraktikerrechnung enthalten: Name und Adresse des Heilpraktikers und des Patienten, Datum der Rechnungsstellung, Datum der Leistungserbringung, GebüH-Ziffern und bei analoger Abrechnung auch die dazugehörige Leistungsbezeichnung, den Einzelbetrag der erbrachten Leistungen, nachvollziehbare (d.h. schulmedizinische) Diagnosen, die die Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung begründen (zusätzlich können Diagnosen aus dem Bereich der Naturheilkunde und/oder chinesischer Medizin genannt werden), applizierte Ampullen, Salben, Packungen, bei Auslagen (z.B. Laborleistungen) sind Belege beizulegen. Rechnungen müssen nicht unterschrieben werden. Statt der Angabe der Steuernummer kann folgender Vermerk eingesetzt werden: Befreit nach 4 Nr. 14 UStG, sofern keine Umsatzsteuerpflicht vorliegt.

GebüH-Ziffern zur traditionellen chinesischen Medizin

Tab. 3.2
ZifferLeistungRahmen GOÄ
Anamnese
1Eingehende Untersuchung12,30–20,5013,41
2aAnamneseerhebung nach TCM-Kriterien15,40–41,00120,65
17.1Neurologische Untersuchung5,20–26,0026,15
Beratung
4Eingehende Beratung16,40–22,0020,11
5Beratung8,20–20,5010,72
Akupunktur
21.1Akupunktur10,30–26,0026,81
Moxibustion
21.2Moxibustion5,20–15,508,05
Tuina
20.1Atemtherapie13,00–31,008,91
20.2Nervenpunktmassage8,00–15,506,82
20.3Bindegewebemassage8,00–20,506,82
20.4Teilmassage5,50–10,504,72
20.5Großmassage10,50–18,006,82
20.6Sondermassage10,50–20,509,86
20.6aLymphdrainage10,50–20,506,82
34.1Chiropraktische Behandlung10,50–18,004,97
34.2Chiropraktischer Eingriff (gezielt)15,40–18,0019,84
Osteopathische Behandlungen
35.1Unterkiefer7,70–15,5013,41
35.2Schultergelenk15,40–26,0049,60
35.3Hand-/Fußgelenk, Vorderarm, Ober-/Unterschenkel15,40–26,0099,06
35.4Schlüsselbeine, Knie, Patella5,20–15,5049,61
35.5Daumen5,20–13,0019,85
35.6Finger, Zehen5,20–13,0012,47
Schröpfen
27.3Schröpfen unblutig5,20–8,005,89
27.4Schröpfen blutig10,50–20,5014,74
27.5Schröpfmassage5,20–10,505,89
Qi Gong
20.6aKrankengymnastische Übungsbehandlung10,50–20,508,39
Diätetik
11.3Individueller schriftlicher Diätplan10,50–26,009,38

Eine im GebüH nicht gelistete Leistung kann mit einer nach Art und Umfang gleichwertigen Leistung analog abgerechnet werden. Es gibt allerdings Versicherungen, die das nicht erstatten

Abrechnungsmöglichkeiten in Österreich

Leopold Dorfer
Abrechnungsmöglichkeiten Akupunktur
Alle österreichischen Pflicht-Krankenkassen leisten einen Rückersatz für Akupunkturbehandlungen. Als Voraussetzungen gelten:
  • Das Diplom für Akupunktur der Österreichischen Ärztekammer muss vom abrechnenden Arzt nachgewiesen sein. D.h. nach Erlangung des Diploms entsprechend den Richtlinien der ÖÄK muss jeweils eine Kopie bei jeder Kasse eingereicht werden.

  • Auf der Honorarnote muss als Diagnose ein Krankheitsbild aus dem Katalog des Obersten Österreichischen Sanitätsrats aus dem Jahr 1986 angeführt werden: Chronische Schmerzen, Kopfschmerz, Migräne, Schulter-Arm-Syndrom, Cervicalsyndrom, Schleudertrauma, Tendinitis, Epikondylitis, Spondylo- und Diskopathien, Lumbago, Lumboischialgie, degenerative Arthrose, Chronische Arthritis, Bursitis, Weichteilrheumatismus.

Kassenärzte: haben in Österreich den Vorteil, dass die Akupunktur in den Kassenfeien Raum fällt. Das bedeutet, dass auch bei Kassenpatienten zusätzlich zu den ärztlichen Leistungen mit einer Privathonorarnote abgerechnet werden darf. Die Tarife für eine Akupunktursitzung und andere TCM-Behandlungen können vom Arzt frei festgelegt werden.
Wahlärzte und Privatärzte: stellen eine Privathonorarnote. Auch sie können die Tarife für ihre Behandlungsmaßnahmen frei festlegen.
Der Patient zahlt die Rechnung ein und reicht die Honorarnote samt Erlagschein oder einem anderen Einzahlungsbeleg bei seiner Kasse ein. Nach einem Zeitraum von etwa zwei Monaten sollte der Rückerstattungsbetrag der jeweiligen Kasse auf dem Patientenkonto eingetroffen sein.
Alle österreichischen Privatversicherer bieten Spezialtarife für ambulante ärztliche Leistungen an, die auch Akupunktur und andere Maßnahmen der TCM umfassen. Sollte ein Patient einen solchen Tarif abgeschlossen haben, muss zuerst bei der Pflicht-Krankenkasse eingereicht werden und nach dem Kostenersatz durch diese kann im zweiten Schritt beim Privatversicherer eingereicht werden. (Praxistipp: Honorarnote und Einzahlungsbeleg vor der Ersteinreichung bei der Pflicht-Krankenkasse kopieren, denn diese Belege kommen oft nicht zurück und dann ist eine Einreichung beim Privatversicherer nicht möglich)

Nadelakupunktur

Die Tarife und Vergütungsbestimmungen der einzelnen Pflicht-Krankenkassen 2009 (ohne Gewähr)

GKK: 9,61 pro Sitzung, maximal 10 mal pro Quartal
BVA: 9,45 pro Sitzung ohne Fallzahlbeschränkung
SVA-Gewerbliche Versicherung: 7,00 maximal 10 mal pro Quartal
Bauern: 9,73 10 mal pro Quartal
Eisenbahner und Bergbau: 15,00 für maximal 10 Therapien in einem Zeitraum von 12 Monaten
KFA: 9,45 ohne Limitierung
Abrechnungsmöglichkeiten chinesische Arzneitherapie, Moxibustion, Schröpfkopftherapie und andere TCM-Anwendungen
Keine Rückvergütung durch eine österreichische Pflicht-Krankenkasse vorgesehen.
Die Privatversicherer erstatten teilweise – je nach abgeschlossenem Tarif – die Behandlungskosten (Versicherungsvertreter vor der Therapie befragen).

Abrechnungsmöglichkeiten in der Schweiz

Abrechnung Ärzte
Adrian Renfer
Seit 1996 ist in der Schweiz das neue Krankenversicherungsgesetz in Kraft, das die Akupunktur als definitive obligatorische Leistung und die chinesische Arzneitherapie als provisorische, noch zu evaluierende Leistung in der Leistungsverordnung vorsieht, sofern die beiden Leistungen von Ärzten ausgeführt werden, die einen entsprechenden Fähigkeitsausweis besitzen.
Seit 2001 sind die Akupunktur und die Leistung für die Arzneitherapie im eidgenössischen Tarif (TARMED) aufgeführt. Die Arzneitherapie wurde allerdings nach der Evaluation im Jahr 2005 wieder aus dem Tarif entfernt. Eine Wiederaufnahme wird im Zuge eines veränderten politischen Klimas angestrebt.
Ärzte, die Akupunktur ausüben, können im TARMED für Ihre Tätigkeit pro 5 min mit einer speziellen Tarifziffer 17.76 Taxpunkte verrechnen. Sie ist gleichwertig mit der Tarifziffer für 5 min Konsultation, wird aber im Sinne der Transparenz der ärztlichen Tätigkeit für das Setzen der Nadeln verwendet. Weitere Leistungen während der Akupunktursprechstunde werden mit den Tarifziffern einer ärztlichen Konsultation abgegolten. Die Akupunktur ist auf 180 min in einem Zeitraum von 6 Monaten limitiert. Für die Überwachung und Liegezeit des Patienten nach dem Setzen der Nadeln (in der Regel 30 min) können pro 15 min 12.86 Taxpunkte verrechnet werden. Der Taxpunktwert variiert pro Kanton zwischen 80 Rappen und 1 Schweizer Franken.
Neben der Grundversicherung vergüten Zusatzversicherungen Akupunktur und chinesische Arzneitherapie. Nicht ärztliche Therapeuten rechnen über die Zusatzversicherung ab (siehe unten). Ärzte können mit dem Fähigkeitsausweis in der Zusatzversicherung abrechnen, sofern eine Leistung nicht in der Grundversicherung tarifiert ist (Tarifschutz) oder sofern die Limitation der betreffenden Leistung (nur für die Akupunktur zutreffend) überschritten ist.
Abrechnung nicht ärztliche Therapeuten
Simon Becker
Bei nicht ärztlichen Therapeuten werden Behandlungen mit allen Methoden der chinesischen Medizin (Akupunktur, Tuina, Arzneitherapie etc.) von den Zusatzversicherungen übernommen, sofern der Therapeut bei der jeweiligen Zusatzversicherung akzeptiert oder registriert ist. In der Schweiz haben rund 60–65% der Versicherten eine Zusatzversicherung.
Die Zusatzversicherungsprodukte der einzelnen Kassen variieren stark, und es bestehen zahlreiche unterschiedliche Regelungen zur Vergütung der komplementärmedizinischen Behandlungen. Einige legen ein jährliches Limit fest, das von Kasse zu Kasse stark abweichen kann, z.B. zwischen 2 000 und 10 000 Schweizer Franken. Andere Kassen zahlen erst nach einem Selbstbehalt von einigen Hundert Schweizer Franken. Wieder andere zahlen unlimitiert, jedoch jeweils nur einen Anteil von 70–80% der Behandlungskosten.
In allen Fällen kann die Zusatzversicherung die Kostenübernahme ablehnen, falls die Therapie als nicht sinnvoll, nicht kosteneffizient oder als präventiv und nicht als medizinisch notwendig erachtet wird. Krankenversicherer fordern in Zweifelsfällen Berichte zur Therapie ein. Ein klares und ausformuliertes Behandlungskonzept ist aus diesen Gründen unabdingbar.
Die Zusatzversicherungen geben keine fixen Tarife für die Therapien vor, obwohl je nach Praxisstandort ein gewisser Rahmen nicht überschritten werden darf. Momentan liegt der Stundenansatz bei ca. 120 Schweizer Franken.
Die Leistungen eines nicht ärztlichen Therapeuten werden nur dann von der Zusatzversicherung übernommen, wenn der Therapeut beim Krankenversicherer für die jeweilige Behandlungsmethode registriert ist. Die Registrierungsbedingungen bei den verschiedenen Kassen unterscheiden sich stark. Allen liegt jedoch eine Qualitätsüberprüfung der Ausbildung in den registrierten Methoden zugrunde. Einige wenige Kassen übernehmen diese Überprüfung selbst (z.B. EGK) und führen eine eigene Liste von anerkannten Therapeuten. Andere Kassen arbeiten mit der Berufsorganisation SBO-TCM oder einer anderen komplementärmedizinischen Vereinigung zusammen. Die meisten Kassen haben sich jedoch sogenannten Registrierungsstellen angeschlossen. Diese privatwirtschaftlichen Stellen bieten den Kassen den Service einer umfassenden Überprüfung der Qualität des Therapeuten an und führen eine Liste von registrierten Therapeuten. Die Kassen können auf diese Listen zugreifen.
Die größte dieser Registrierungsstellen ist das Erfahrungsmedizinische Register (EMR). Ein Pendant in der französischen Schweiz ist die ASCA (Fondation pour la reconnaissance et le dveloppement des thrapies alternatives et complmentaires). Diese Stellen registrieren Tausende von Therapeuten aus allen Disziplinen der Komplementärmedizin und decken einen Großteil der Krankenversicherer in der Schweiz ab. Eine erfolgreiche Registrierung bei diesen Stellen ist für den wirtschaftlichen Erfolg des Therapeuten von größter Bedeutung.
In den meisten Fällen ist die Registrierung an eine jährliche Weiterbildung geknüpft. Sie muss also jährlich oder alle zwei Jahre erneuert werden. Die Registrierung ist in den meisten Fällen kostenpflichtig. Eine Überprüfung bei Einzelkassen kostet ca. 50 Schweizer Franken, bei den großen Registrierungsstellen (EMR und ASCA) liegen die Kosten bei mehreren Hundert Franken. Bei Berufsverbänden ist der Service im Jahresbeitrag eingeschlossen.
Die Abrechnung im Zusatzversicherungsbereich erfolgt nicht direkt mit dem Krankenversicherer, sondern über den Patienten. Der Therapeut stellt dem Patienten die Behandlung in Rechnung. Der Patient begleicht diese Rechnung und fordert mit dem Beleg den entsprechenden Betrag von seiner Zusatzversicherung zurück.
Die angestrebte Berufsreglementierung in der nicht ärztlichen Komplementärmedizin soll dazu beitragen, dass in Zukunft die Qualitätsüberprüfung und die Registrierungsbedingungen vereinheitlicht werden und klare Anforderungen an den nicht ärztlichen Therapeuten gestellt werden. Ein eidgenössisch anerkanntes Diplom würde dann bei den Krankenversicherern eine Registrierung für die Zusatzversicherung ermöglichen.

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