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B978-3-437-23325-8.00015-4

10.1016/B978-3-437-23325-8.00015-4

978-3-437-23325-8

Sonografie des Sonografie:UrogenitaltraktUrogenitaltrakts

Miktionstagebuch

Hypo- und Epispadie

Differenzialdiagnose genitaler Ulcus molleUlcus molleSyphilisSyphilisSexually Transmitted Disease (STD):DifferenzialdiagnoseSexually Transmitted Disease (STD):DifferenzialdiagnoseLymphogranuloma:venereumLymphogranuloma:venereumLymphogranuloma:inguinaleLymphogranuloma:inguinaleHerpes:genitalisHerpes:genitalisChlamydieninfektionChlamydieninfektionUlzerationen

Nach der Leitlinie „Genital Ulcer Disease“ der kanadischen Public Health Agency (2013).

Tab. 15.1
Diagnose Erreger Lokalisation Morphologie Weitere Hinweise Inkubationszeit
Herpes-simplex-Infektion HSV-1, HSV-2 „Unterhosen-Region“: Männer: Glans penis, Penisschaft, Präputium (evtl. Anus, Rektum) Frauen: Zervix, Vulva, Vagina, Perineum, Oberschenkel, Gesäß gruppierte schmerzhafte oder juckende Bläschen und oberflächliche rundliche Ulzera auf gerötetem Grund druckempfindliche Leistenlymphknoten, u. U. Fieber, Mattigkeit, Pharyngitis bei primärer Infektion 2–7(–14) Tage bei primärer Infektion
primäre Syphilis Treponema pallidum Kontaktregion Papel, dann schmerzloses Geschwür, zumeist einzeln häufig vergrößerte, nicht schmerzhafte Lymphknoten 3–90 Tage
Lymphogranuloma inguinale Klebsiella granulomatis Kontaktregion einzelne oder mehrere, schmerzlose Ulzera, die stark gerötet sind und zu Blutungen neigen - 1–180 Tage
Lymphogranuloma venereum Chlamydia trachomatis Kontaktregion schmerzlose Papeln, die ulzerieren können Urethritis, später schmerzhafte inguinale Lymphknotenschwellungen; unbehandelt als Spätfolge u. U. massive Lymphabflussbehinderung bis zur Elephantiasis 3–30 Tage
Ulcus molle Haemophilus ducreyi Kontaktregion einzelne oder mehrere schmerzhafte, nekrotisierende Geschwüre oft schmerzhafte Schwellung regionaler Lymphknoten, u. U. mit Ödem und Rötung der Haut sowie eitriger Abszedierung 5–14 Tage

Beschwerden und Erkrankungen im Urogenitalbereich, sexuell übertragbare Krankheiten

R. Jendyk

P. Maisel

  • 15.1

    Algurie, Dysurie366

  • 15.2

    Hämaturie371

  • 15.3

    Harninkontinenz376

  • 15.4

    Flankenschmerzen382

  • 15.5

    Nierenkolik385

  • 15.6

    Harnverhalt390

  • 15.7

    Hodenschwellung/-veränderungen395

  • 15.8

    Penisveränderungen401

  • 15.9

    Spezifische Infektionen405

    • 15.9.1

      Spezifische genitale Infektionen beim Mann405

    • 15.9.2

      Genitale Erosionen oder Ulzerationen409

    • 15.9.3

      Genitale Warzen/Papeln412

  • 15.10

    Erektile Dysfunktion416

Algurie, Dysurie

Harnwegsinfekt Dysurie Algurie

Fallbericht

Eine Patientin sucht Sie am Sonntag im Notdienst auf und schildert ihre Beschwerden: „Auch wenn es Sonntag ist, halte ich es bis morgen nicht mehr aus. Dauernd muss ich auf die Toilette, das Wasserlassen brennt furchtbar. Ich brauche heute noch Ihre Hilfe. Ich habe Ihnen meinen Urin gleich mitgebracht.“

Die Untersuchung ergibt folgenden Befund: Körpertemperatur 37,9 °C, rektal gemessen. Die Nierenregion ist nicht druck- oder klopfschmerzhaft. Bei der Palpation des Abdomens besteht ein Druckschmerz oberhalb der Symphyse. Die Teststreifenuntersuchung mit einem Multifunktionsteststreifen (Combur-9-Test®) ergibt einen positiven Nitrittest, eine deutliche Leukozyturie sowie eine Mikrohämaturie.

Wodurch wird das Leitsymptom „Brennen beim Wasserlassen“ hervorgerufen?
Am häufigsten sind BlasenentzündungBlasenentzündungen, gelegentlich mit Beteiligung der Nieren, bei der Frau durch Scheidenentzündungen mit urethraler Reizung oder Urethritis und beim Mann durch Prostataentzündungen und Urethritis verursacht.
Welche diagnostischen Maßnahmen sind erforderlich? Welche weiteren Erkrankungen kommen infrage?
Zunächst sind frühere Infekte des Harnwegssystems und Begleitbeschwerden (vaginaler Ausfluss, Fieber, Flankenschmerz) sowie Begünstigungsfaktoren (Sexualverkehr, Benutzung von Diaphragmen/Spermiziden, Postmenopause) zu erfragen und komplizierende Faktoren (s. u.) zu berücksichtigen.
Fieber sollte an einen Infekt des oberen Harntrakts (Pyelonephritis) denken lassen. Bei unkomplizierter Situation reicht zunächst die Untersuchung des frisch gelassenen Urins durch Mehrfachteststreifen („Stix“) aus. Ein unkomplizierter Harnwegsinfekt (HWI) liegt vor, wenn keine funktionellen/anatomischen Anomalien im Harntrakt, keine Nierenfunktionsstörungen und keine Begleiterkrankungen den HWI begünstigen (AWMF-Leitlinie 043/044 bis 30.6.2015).
Bei Flankenschmerzen, Schwangerschaft oder Begleiterkrankungen sollten sich eine körperliche Untersuchung und weitere Laboruntersuchungen anschließen.
Bei Männern muss bei Fieber und Schmerzen im unteren Rücken und im Dammbereich eine Prostatitis ausgeschlossen werden. Fieber und Schmerzen im Skrotum deuten auf eine Epididymitis hin.
Welche Therapie verordnen Sie beim unkomplizierten Harnwegsinfekt?
Harnwegsinfekt:AntibiotikaAntibiotika:HarnwegsinfektMittel der ersten Wahl sind Fosfomycin (1 × 3.000 mg an Tag 1), Nitrofurantoin RT (100 mg 2 × tägl. für 5 Tage) und Pivmecillinam (2 × 200 mg für 7 Tage oder 2 × 400 mg für 3 Tage; in Deutschland nicht eingeführt, jedoch in Österreich; AWMF-Leitlinie).
Mittel der zweiten Wahl bei Kontraindikationen oder besonderen lokalen Resistenzsituationen sind Trimethoprim, Cotrimoxazol, Fluorchinolone, Cephalosporine und Aminopenicilline, letztere in Kombination mit einem β-Laktamase-Inhibitor.
Nach Minderheitenvotum der DEGAM bei der Erstellung der S3-Leitlinie zur Harnwegsinfektion ist Trimethoprim trotz gestiegener Resistenzrate für die überwiegende Mehrheit der Patienten eine sinnvolle primäre Wahl (2 × 100–200 mg/Tag für 3–5 Tage). Trotz guter Wirksamkeit sollten Chinolone wegen der Gefahr einer Resistenzentwicklung nicht primär gegeben werden.
Wie gehen Sie vor bei Therapieversagen oder bei Rückfällen von unkomplizierten Harnwegsinfekten?
Bei Therapieversagern sollte entsprechend einem Antibiogramm behandelt werden. Bei Rückfällen innerhalb von 14 Tagen empfiehlt sich eine auf 10 Tage verlängerte Therapie mit Trimethoprim, einem Fluorchinolon oder Nitrofurantoin, oder die Anlage einer Urinkultur mit anschließender Behandlung nach Antibiogramm. Rückfälle nach mehr als 14 Tagen sind wie Neuinfekte zu behandeln. Die Diagnose eines unkomplizierten Infekts ist ggf. zu überprüfen.
Wie ist bei positivem, wie bei negativem Urinstreifentest vorzugehen?
UrinstreifentestBei negativem Urin-Teststreifenbefund oder Nachweis einer Leukozyturie oder Mikrohämaturie ohne Nitrit sollte eine Mittelstrahlprobe des ersten morgendlichen Urins als Befundkontrolle untersucht werden. Bei unklarer Diagnose, aber typischen Beschwerden kann zunächst eine symptomatische Behandlung mit Paracetamol, und/oder einem Spasmolytikum begonnen werden. Auch NSAR wie Diclofenac und Ibuprofen haben sich als symptomatisch wirksam erwiesen. Nicht gut wissenschaftlich belegt ist die Durchspülungstherapie mit pflanzlichen Wirkstoffen (Harntee). Seltener kann bei positivem Leukozytennachweis im Urin, aber fehlendem Bakteriennachweis (Nitrittest und Urinkultur negativ) eine sexuell übertragene Chlamydieninfektion vorliegen (Therapie mit Azithromycin oder Doxycyclin, Kap. 15.9).
Eine asymptomatische Bakteriurie soll nicht behandelt werden bei nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause, bei Frauen mit gut eingestelltem Diabetes mellitus, bei älteren Personen, die zu Hause oder in Heimen leben, bei Patienten mit Dauerkatheter in situ; entscheidend für die Indikation ist aber der klinische Gesamtbefund.
Was ist bei wiederholtem Erythrozytennachweis im Streifentest ohne Entzündungszeichen zu tun?
Eine wiederholte MikrohämaturieHämaturieMikrohämaturie sollte abgeklärt werden. Die Sedimentmikroskopie und eine Urosonografie mit gefüllter Blase empfehlen sich hierfür. Allerdings gelingt es nur in einem Teil der Fälle, eine Ursache zu finden (Kap. 15.2).
Wie groß ist die Trefferquote des Nitrittests im Urin?
Spezifität 99 %, Sensitivität im Morgenurin 90 %, im Spontanurin tagsüber 40 %, d. h., dass ein HWI mit Spontanurin tagsüber in 60 % der Fälle nicht ausgeschlossen werden kann.
Nennen Sie weitere Anhaltspunkte für einen bakteriellen Harnwegsinfekt. Wann sind diese besonders wichtig?
Abgeschlagenheit und Schwäche bei älteren Menschen, Rezidiv-Zystitiden, Bauchschmerzen oder Fieber bei Kindern sowie trüber und stark riechender Urin sind mögliche weitere Anhaltspunkte für einen Harnwegsinfekt. Dies ist insbesondere wichtig bei Mehrfacherkrankungen, bekannter Niereninsuffizienz, Nierentransplantat, urogenitalen Neoplasien und anderen Risiken. Eine verschleppte Diagnostik kann von Bedeutung werden, z. B. bei neuem sexuellem Kontakt, Reiseumständen, Hygienemängeln. Das Verfallsdatum von Messstreifen, auch in der Arzttasche, sollte kontrolliert werden.
Wie behandeln Sie einen Harnwegsinfekt in der Schwangerschaft?
Schwangerschaft:HarnwegsinfektHarnwegsinfekt:SchwangerschaftIn der Schwangerschaft ist konsequent antibiotisch zu behandeln: Anlässlich eines Antibiogramms sind die Kontraindikationen verschiedener Antibiotika in der Schwangerschaft zu beachten. Fosfomycintrometamol an Tag 1, alternativ z. B. Penicillin oder Cephalosporin über sieben Tage sind die favorisierten Antibiotika. Nachkontrollen des Urins zur Erfassung einer Therapieresistenz oder einer asymptomatischen Bakteriurie sind erforderlich. Bei Hinweisen auf eine Pyelonephritis in der Schwangerschaft ist eine stationäre Einweisung zu erwägen. Bei der Fragestellung nach einer Harnstauung sollte der Harntrakt sonografisch untersucht werden.
Welche Bedeutung hat eine eindeutig gesicherte asymptomatische Bakteriurie bei Schwangeren?
Schwangerschaft:Bakteriurie, asymptomatischeHier besteht ein erhebliches Risiko (20- bis 30-fach), dass sich ein vollständiger Harnwegsinfekt oder eine Pyelonephritis entwickeln. Das Risiko von Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht ist ebenfalls erhöht. Daher ist stets eine Behandlung indiziert, und zwar nach den gleichen Grundsätzen wie bei einem symptomatischen Harnwegsinfekt.
Wie lassen sich bei Frauen postkoitale Harnwegsinfekte verhindern?
Harnwegsinfekt:postkoitalerOb die häufig empfohlene Miktion nach dem Geschlechtsverkehr sinnvoll ist, ist ungewiss. Bei chronischer Rezidivneigung senkt jedoch eine Einmalgabe von 100 mg Trimethoprim oder 100 mg Nitrofurantoin innerhalb von zwei Stunden nach dem Geschlechtsverkehr die Rezidivrate signifikant. Scheidendiaphragmata und Spermizide sind zu vermeiden (AWMF-S3-Leitlinie 2010).
Welche Faktoren begründen einen „komplizierten“ Harnwegsinfekt?
  • Harnwegsinfekt:komplizierterAuftreten bei Kindern, Männern, Schwangeren

  • Diabetes mellitus

  • neurologische Erkrankungen mit Auswirkungen auf die Blasenfunktion

  • anatomische oder funktionelle Anomalie der Harnwege (z. B. urethrale Enge, Reflux, Restharn, Enteroptose)

  • Nierensteinleiden

  • Dauerkatheter

  • Immunsuppression

  • Niereninsuffizienz

  • Zystennieren

Wie schätzen Sie Harnwegsinfekte bei älteren Männern ein?
  • Harnwegsinfekt:MännerPollakisurie, Nykturie und Harndrang kommen häufig auch bei älteren Männern ohne Harnwegsinfekt vor, gelegentlich auch Dysurien. Daher ist eine Diagnosevermutung anhand der Symptome unsicher.

  • Asymptomatische Bakteriurien sind häufig bei älteren Männern, bei Patienten im Krankenhaus oder bei Blasenkatheter-Trägern. Daher ist bei diesen Patienten die Bakterienzahlbestimmung allein nicht ausreichend zum Erkennen einer behandlungsbedürftigen Infektion.

  • Die Evidenz in der Diagnostik ist unzureichend, da viele Studien zur Uringewinnung und Befundinterpretation nur bei Frauen durchgeführt wurden.

Welche Kriterien helfen Ihnen, Harnwegsinfekte bei älteren oder hospitalisierten Männern zu erkennen?
Neben Miktionsbeschwerden können psychische Veränderungen (Verwirrtheit, Apathie oder eine gestörte „Kooperationsfähigkeit“) und körperliche Beschwerden Hinweise für einen (auch komplizierten) Harnwegsinfekt sein (Weidner et al. 2004):
  • neue oder sich verschlechternde Harninkontinenz

  • Fieber

  • Schmerzen suprapubisch oder in der Flanke

  • septische Zeichen, reduzierter Allgemeinzustand, Blutdruckabfall, Tachykardie, Tachypnoe

Diese Punkte (bis auf das Inkontinenzsymptom) gelten auch für Träger transurethraler Blasenkatheter.
Wie sollte der Urin bei Katheterträgern zur Untersuchung gewonnen werden?
Urinuntersuchung:BlasenkathederKeine Untersuchung des (mutmaßlich kontaminierten) Beutelurins, sondern Urinentnahme aus dem Katheter, nachdem die ersten Milliliter verworfen wurden.
Miktionsassoziierte, aber ätiologisch unklare Unterbauchbeschwerden sind in der Allgemeinpraxis nicht selten. Welche Überlegungen stellen Sie bei anhaltenden Beschwerden ohne eindeutiges Teststreifenergebnis an?
  • Liegt ein Urethralsyndrom oder eine Reizblase vor?

  • Gibt es ein orthopädisches, gynäkologisches, sexuelles, gastroenterologisches oder neurologisches Problem? Sind Sediment, Urinkultur und Antibiogramm sinnvolle und ausreichende Diagnostika?

Was ist ein Urethralsyndrom?
UrethralsyndromBrennen beim Wasserlassen, häufiger und imperativer Harndrang ohne Bakteriurie und ohne positiven Nitrittest.
Welche Ursachen kommen für ein Urethralsyndrom infrage?
  • Genitalinfektionen durch Chlamydien, Neisserien, Herpes-simplex-Viren

  • Vaginalinfektionen durch Candida albicans oder Trichomonaden

  • Irritationen durch Deodorants, Reinigungslösungen oder eine Latexallergie

  • Geschlechtsverkehr

  • Atrophie der Urethralschleimhaut bei postmenopausalen Frauen

Skizzieren Sie die therapeutischen Grundsätze bei den verschiedenen Ursachen des Urethralsyndroms.
  • antimikrobielle Therapie

  • Vermeiden auslösender Faktoren

  • passagere sexuelle Enthaltsamkeit

  • lokale Östrogentherapie

Welche Leitsymptome und Befunde weisen auf eine Prostatitis hin?
  • ProstatitisDysurie

  • tiefsitzende Rücken- oder Dammschmerzen, suprapubische Schmerzen

  • Druckgefühl

  • gestörtes Wasserlassen (verzögertes Wasserlassen, abgeschwächter Harnstrahl, Nachträufeln)

  • Vergrößerung und Konsistenzveränderungen der Prostata

  • teils erhebliche Druckschmerzhaftigkeit der Prostata bei der rektalen Palpation

Welche Formen der Prostatitis kennen Sie?
Früher wurden unterschieden die akute bakterielle, die chronische bakterielle, die abakterielle Prostatitis sowie die Prostatodynie. Inzwischen hat sich wegen der klinisch schwierigen diagnostischen Differenzierung die Einteilung des amerikanischen National Institutes of Health (NIH) durchgesetzt:
  • NIH I: akute bakterielle Prostatitis

  • NIH II: chronische bakterielle Prostatitis

  • NIH III: chronische Prostatitis bzw. chronisches Beckenschmerzsyndrom mit den Varianten a) entzündlich und b) nicht entzündlich

  • NIH IV: asymptomatische Prostatitis, histologisch nachweisbar

Welche Untersuchungen sind bei Verdacht auf Prostatitis erforderlich?
Als Basis ist der Urinbefund neben der Anamnese und der rektalen Untersuchung ausschlaggebend. Bei der chronischen Prostatitis ist der Urinbefund in ca. 70 % der Fälle negativ, die Diagnose ist dann nur klinisch zu stellen. Eine Prostatamassage mit Gewinnung von Prostatasekret ist selten erforderlich, im akuten Stadium sogar kontraindiziert. Weitere Untersuchungen, wie der transrektale Ultraschall, werden empfohlen, gehören aber in die Hand des Spezialisten.
Skizzieren Sie die Therapieprinzipien der verschiedenen Formen der Prostatitis.
  • Neben der Gabe von Analgetika (Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika) empfiehlt sich bei bakterieller Prostatitis initial die Gabe von β-Laktam-Antibiotika:ProstatitisAntibiotika und/oder Fluorchinolonen. Nach Resistenzbestimmung aus dem Urin ggf. Umstellung auf testgerechte Antibiotika. Bei Allergien oder Unverträglichkeiten ist Trimethoprim-Sulfamethoxazol eine sinnvolle Alternative. Die Therapiedauer sollte mindestens 28 Tage betragen.

  • Bei den nichtbakteriellen Formen wird symptomatisch behandelt. Es besteht keine sichere Evidenz für die teilweise empfohlenen Maßnahmen (transvesikale Mikrowellentherapie, Prostatamassage, Sitzbäder, Biofeedbackmethoden, probatorische Antibiotikatherapie).

Welche Symptome weisen auf eine akute Pyelonephritis (APN) hin?
Pyelonephritis, akuteLeitsymptome sind Fieber, Schüttelfrost und Leibschmerzen, v. a. in der Flanke. Häufiger bestehen daneben auch Hinweise auf eine Infektion des unteren Harntrakts, z. B. Dysurie, Harndrang, häufiges Wasserlassen, veränderter Urin. Allgemeine Abgeschlagenheit, Appetitmangel, Schwitzen, Übelkeit und Erbrechen können bei einer akuten wie auch bei einer chronischen Pyelonephritis auftreten. Bei älteren Patienten, besonders bei Diabetikern, besteht bisweilen nur eine Somnolenz.
Welche diagnostischen Schritte sind beim Verdacht auf eine Pyelonephritis erforderlich?
  • Urinbefund (Bakteriurie, Hämaturie, Leukozyturie, Proteinurie, evtl. Leukozytenzylinder)

  • Urinkultur

  • Blutuntersuchungen (Blutbild, Kreatinin, CRP)

  • Ultraschall der Nieren (Parenchym-Pyelon-Relation, erweitertes Nierenbecken, Nierengröße, Atemexkursion, Tumor?). Die weiterführende Diagnostik (bei unklarem Krankheitsbild) erfordert z. B. ein CT der Niere (Hinweise für die Ursache von Abflussstörungen, Perfusionsstörungen), sollte aber dem urologischen Facharzt überlassen werden.

Der klinische Gesamtbefund ist wegweisend für eine evtl. Klinikeinweisung.
Welche Differenzialdiagnosen der akuten Pyelonephritis müssen in der Praxis bedacht werden?
  • Lumbago mit Fieber unterschiedlicher Ursache

  • Adnexitis mit Schmerzausstrahlung in die Flanken

  • supravesikale renale Abflussstörung (Ureterstein, Ureter fissus, Ureterpapillome, Nierenbecken-[Ventil-]Stein, Tumoren des kleinen Beckens, Z. n. Baucheingriffen u. a.)

  • Appendizitis (Schmerzen im rechten Unterbauch und der rechten Flanke)

  • akute Divertikulitis (Schmerzen im linken Unterbauch mit evtl. Ausstrahlung)

  • Glomerulonephritis

  • paranephritischer Abszess

  • Pleuritis mit basaler Pneumonie, Pankreatitis oder Magen-Darm-Ulkus sind möglich, haben aber andere Leitsymptome.

Welche Therapie erfordert die akute Pyelonephritis?
Einige Tage Bettruhe bis zur Besserung der Allgemeinsymptome, vermehrte Trinkmenge von 2–3 Litern/Tag (sofern kardial zulässig), sodass der Urin nicht dunkelgelb oder bräunlich aussieht. Analgetika, Antibiotikumgabe für ca. 14 Tage beginnend mit breitem Spektrum, später ggf. Anpassung gemäß der bakteriologischen Austestung, die vor Behandlungsbeginn eine Probe des Mittelstrahlurins voraussetzt. Bei einem Abflusshindernis mit Harnstau der Niere ist u. U. eine Drainage der Niere durch einen Ureterkatheter (sog. Ureterschiene) oder, selten, durch eine perkutane Nephrostomie erforderlich.
Was verstehen Sie unter einem Antibiotikum mit „breitem“ Spektrum? Welche(s) ziehen Sie aus Kostengründen vor?
Fluorchinolone (2 × tgl. 500 mg Ciprofloxacin), alternativ Cephalosporine (Ceftriaxon, Cefixim), Ampicillin + β-Laktamase-Inhibitoren oder Trimethoprim-Cotrimoxazol. Das letztgenannte Mittel ist sehr viel kostengünstiger als die vorgenannten, jedoch sind regionale Resistenzen zu beachten.
Wann sollten Sie Patienten mit einer Pyelonephritis überweisen oder ins Krankenhaus einweisen?
Prinzipiell entscheiden der klinische Gesamtbefund und die häusliche Versorgung. Eine Überweisung ist bei Frauen beim ersten Pyelonephritis-Rezidiv, bei allen anderen Patienten bereits bei der ersten Pyelonephritis erwägenswert. Eine Krankenhauseinweisung ist vor allem erforderlich bei der Unmöglichkeit einer oralen Therapie, bei Schwangerschaft, bei komplizierenden Begleiterkrankungen, bei schwererem Krankheitsbild, z. B. bei Hinweisen auf eine Sepsis bzw. persistierendem Fieber über 72 Stunden.

Literatur

AWMF-S3-Leitlinie „Epidemiologie and Diagnostik

AWMF-S3-Leitlinie „Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten“. (2010–2015, in Überarbeitung). www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-044.html

Grabe et al., 2015

M. Grabe T.E. Bjerklund-Johansen Guidelines on Urological Infections 2015 European Association of Urology (EAU) http://uroweb.org/guideline/urological-infections/

SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), 2012

SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Guideline 88: Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults www.sign.ac.uk/pdf/sign88.pdf 2012

Sönnichsen, 2014

A. Sönnichsen Unkomplizierter Harnwegsinfekt: Antibiotika ja oder nein? Und wenn ja, welches? Z Allg Med 90 6 2014 243 245

Wagenlehner et al., 2009

F. Wagenlehner K.G. Naber T. Bschleipfer Prostatitis und männliches Beckenschmerzsyndrom: Diagnostik und Therapie Dtsch Arztebl Int 106 11 2009 175 183

Weidner et al., 2004

W. Weidner W. Hochreiter B. Liedl Urogenitale Infektionen im Alter Urologe 41 2004 328 332

Hämaturie

Fallbericht

UrinstreifentestHämaturieAm Dienstag stellte sich Ihre 65-jährige Patientin Frau D. vor, da sich bei den abschließenden Untersuchungen im Krankenhaus, wo sie einen Hüftgelenkersatz erhalten hatte, eine Mikrohämaturie gezeigt hatte. Bei Frau D. sind außerdem ein Diabetes mellitus Typ II b, eine arterielle Hypertonie und eine Hyperurikämie bekannt. In den Laboruntersuchungen in der Praxis fiel im Urinteststreifen (Combur-9-Test®) eine Mikrohämaturie von ca. 50 Erythrozyten/μl Urin auf. BSG, Blutzucker, Kreatinin und Kaliumwert waren unauffällig, der Harnsäurewert mit 9,5 mg/dl erhöht.

Wie klassifizieren Sie rein deskriptiv die hier gefundene Form der Blutbeimengung zum Urin?
Als MikrohämaturieMikrohämaturie, d. h. als nicht sichtbare Form einer Blutbeimengung.
Wie wird die mit bloßem Auge erkennbare Blutbeimengung bezeichnet?
Als MakrohämaturieMakrohämaturie.
Wie weit reicht die Aussagekraft der Teststreifenmethode bei der Hämaturiediagnostik?
Üblicherweise wird ab 3(–5) Erythrozyten pro Gesichtsfeld bei der mikroskopischen Untersuchung in 400-facher Vergrößerung von nativem Urin von einer Mikrohämaturie gesprochen. Die Sensitivität eines Teststreifens beträgt etwa 97 % (90–100 %), die Angaben zur Spezifität des Teststreifens bei 3–5 Erythrozyten pro Gesichtsfeld liegen zwischen 65 und 99 %. Aufgrund falsch positiver Befunde in bis zu 10 % der Fälle sollte das Ergebnis bei einem positiven Teststreifenbefund jedoch mikroskopisch kontrolliert werden, ebenso bei symptomatischen Patienten mit negativem Teststreifenergebnis (bis zu 35 % der Fälle!). Außerdem gibt die Erythrozytenmorphologie gelegentlich Hinweise zur Ursachenklärung.
Welche Faktoren können das Ergebnis des Urinteststreifens in der Hämaturiediagnostik außerdem verfälschen?
  • Falsch positive Befunde können auftreten während der Menstruation, durch Povidon-Jod oder durch Verunreinigung des Uringefäßes durch stark oxidierende Reinigungsmittel.

  • Falsch negative Ergebnisse sind möglich durch große Mengen Ascorbinsäure im Urin oder Verunreinigungen des Uringefäßes mit Formalin.

Welche vertiefenden anamnestischen Fragen sollten Sie stellen, falls Ihnen als Hausarzt durch die langjährige „erlebte“ Anamnese viele Vorerkrankungen nicht schon bekannt sind?
  • schmerzhaftes Wasserlassen, häufiges, unergiebiges Wasserlassen (Zystitis mit Dysurie, Pollakisurie)

  • verzögertes oder erschwertes, häufiges nächtliches Wasserlassen, abgeschwächter Harnstrahl, Nachträufeln nach dem Wasserlassen (Hinweise für eine Prostatahyperplasie bei Männern)

  • Fragen zur Nierensteinanamnese, familiäre Nierenerkrankungen (Zystenniere)

  • vorbestehende Erkrankungen des Urogenitaltrakts

  • Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten verbunden mit weiteren Blutungszeichen

  • sportliche Belastung (vesikale oder renale Mikrotraumen, veränderte Nierendurchblutung)

  • Traumata in der aktuellen Vorgeschichte

  • Pharyngitis in den letzten Wochen (postinfektiöse Glomerulonephritis)

  • Hautblutungen und Gelenkschmerzen (Purpura und Arthralgien durch Vaskulitiden, Kollagenosen)

  • Tumortherapie: Strahlenbehandlung (aktinische Zystitis) oder Cyclophosphamid-Therapie (hämorrhagische Zystitis)

  • Auslandsaufenthalte (Blasenbilharziose)

  • Fieber oder Gewichtsverlust (Entzündungen, Tumoren, Tuberkulose)

Welche körperlichen Untersuchungen führen Sie bei einem Patienten mit diesen Symptomen durch?
  • Palpation des Abdomens (Raumforderung?) mit Palpation der Nierenlager (Druckschmerz?)

  • Inspektion des äußeren Genitale (Ausfluss, Phimose, Balanitis)

  • rektale Untersuchung (Prozesse im Douglas-Raum, Prostatahyperplasie, Prostatakarzinom)

  • Blutdruckmessung

  • Inspektion auf Ödeme (renale/kardiale Erkrankungen)

Worauf sollten Sie außerdem achten?
Auf Petechien, Hämatome (Gerinnungsstörungen), Purpura (Schönlein-Henoch-Erkrankung), Arrhythmien (Nierenembolie), Herzgeräusche (Endokarditis, Glomerulonephritis).
Wie stehen Sie in diesem Fall zu einer sonografischen Untersuchung?
Eine sonografische Untersuchung ist grundsätzlich in dieser Fallkonstellation erforderlich, jedoch nicht zwingend in der allgemeinmedizinischen Praxis.

Der Wunsch der Patientin, die nach dem Krankenhausaufenthalt sehr beunruhigt wirkte und auf eine rasche Klärung der Blutbeimengung drängte, war Anlass für Sie, vor der Überweisung zum Spezialisten eine ergänzende Ultraschalluntersuchung des Urogenitaltrakts durchzuführen (Abb. 15.1).

Welchen sonografischen Befund erheben Sie?
Am oberen Pol der Niere findet sich eine echoarme, teils glatt, teils unscharf begrenzte Raumforderung, die teilweise intra-, teilweise extrarenal liegt. Es finden sich einige Binnenechos am Boden der Raumforderung, der Durchmesser beträgt im Längsschnitt 45 × 58 mm (im Querschnitt 67 mm). Dorsal dieser Raumforderung ist der Schall verstärkt.
Was vermuten Sie anhand dieses Ultraschallbefunds?
Eine NierenzysteNierenzyste.
Wie häufig sind Nierenzysten?
Die Prävalenzangaben bei über 50-jährigen Patienten schwanken zwischen 12 % und rund 50 %, wobei die Rate bei Männern etwa doppelt so hoch ist wie bei Frauen. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter deutlich an, wobei die allermeisten Zysten jedoch gutartig und ohne klinische Relevanz sind.
Wie sollten Sie bei einer zufällig sonografisch entdeckten Nierenzyste weiter vorgehen?
Einfache Zysten haben relativ geringe Relevanz und machen nur selten Symptome (Ruptur, Blutung, Schmerz, Infektion). Wenn die typischen sonografischen Befunde einer einfachen gutartigen Nierenzyste vorliegen (echofrei, scharf und glatt begrenzt, dünner Randwall, dorsale Schallverstärkung) und keine Symptome bestehen, kann man von einem prinzipiell harmlosen Zufallsbefund ausgehen. Sind diese sonografischen Kriterien nicht erfüllt, oder bestehen Symptome oder polyzystische bzw. komplexe Zystenbildungen, ist eine weitergehende Diagnostik erforderlich.
Mikro- oder Makrohämaturie sind häufig die ersten Zeichen eines Nierentumors. Welche anderen Begleitsymptome bestärken Ihren Verdacht? Wie häufig sind sie bei der Diagnose eines fortgeschrittenen Nierentumors zu erwarten?
Tumor:NiereNierentumorFlankenschmerz (40 %), Gewichtsverlust (30 %), Fieber (15–30 %), Müdigkeit, Nachtschweiß begleiten Nierentumoren. Nur etwa 5–10 % der Patienten zeigen die klassische Kombination von Hämaturie, Flankenschmerz und palpabler Raumforderung. Metastasen bestehen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung leider bereits häufig.
Welche Therapie ist möglich?
Aus kurativen, bei metastasierendem Tumor auch aus palliativen Gründen, wird die Niere mit umgebendem Gewebe und Lymphknoten entfernt. Systemische Therapien bieten nur geringe Erfolgsaussichten.
Sie überweisen aufgrund der bisherigen Überlegungen die Beispielpatientin zu einem Facharzt für Urologie. Worauf sollten Sie die Patientin in einem Gespräch vorbereiten?
Da über die Genese der Mikrohämaturie allein aufgrund der Anamnese, des körperlichen Befunds sowie der Labor- und Ultraschalluntersuchung keine eindeutige Aussage getroffen werden kann, kann nur eine Mitteilung allgemeiner Art über den Befund in der Niere gemacht werden. Die urologische Diagnostik wird üblicherweise neben der körperlichen Untersuchung aus einer Ultraschalluntersuchung von Niere und Harnwegen bestehen, weiterhin aus einer Zystoskopie und/oder einer Computertomografie des Abdomens sowie ggf. einer intravenösen Urografie. Asymptomatische Hämaturien bei Frauen bleiben in etwa der Hälfte der Fälle trotzdem ohne Ursachenfeststellung.

Die weitere urologische Diagnostik bestätigte die benigne Nierenzyste. Kontrolluntersuchungen der Zyste im Abstand von sechs Monaten wurden empfohlen. Als Blutungsursache wurde bei der Patientin zystoskopisch ein UrothelkarzinomUrothelkarzinom der Harnblase im Stadium pTa, G1 gefunden. Die Erstbehandlung und diagnostische Sicherung erfolgte durch die transurethrale Resektion (TUR) des Tumors.

Welche Therapie ist zu erwarten?
HarnblasenkarzinomIn ca. 75 % der neu diagnostizierten Fälle hat der Tumor – wie in diesem Fall – die Muskelschicht der Harnblasenwand noch nicht befallen. Dann wird nach kompletter (transurethraler) Resektion in der Regel eine Rezidivprophylaxe, entweder intravesikal mit einem Chemotherapeutikum oder durch eine Impfung mit dem Immunstimulans BCG angeschlossen. Hierfür sind mehrere Instillationszyklen des Bacillus Calmette-Guérin in die Blase erforderlich, die nicht selten mit Reizzuständen des Blasenmuskels einhergehen.
Therapeutisch wird auch eine Mikrowellen-Erwärmung des Blaseninhalts zur Wirkungsverstärkung nach Instillation von Mitomycin bei oberflächlichen, aber rezidivierenden Urothelkarzinomen durchgeführt.
Hat der Tumor bereits die Blasenmuskulatur befallen, ist eine radikale Entfernung der Harnblase, der Adnexe und Gebärmutter bzw. Prostata und Samenblasen sowie der zugehörigen Lymphknoten erforderlich.
Für die dann erforderliche Rekonstruktion der Harnableitung stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung:
  • Ileum-Conduit mit Urinableitung über ein perkutanes Stoma mit einem aus dem Darmkontinuum ausgeschalteten Ileumstück als Durchlaufreservoir oder als Neoblase (Pouch)

  • Neoblase aus Darmanteilen mit Anastomosierung an die Urethra

Ist eine Operation nicht möglich, oder wird sie vom Patienten abgelehnt, ist die Strahlen- und kombinierte Chemotherapie eine Alternative, allerdings mit höherer Rezidivrate und erheblichen strahlenbedingten Nebenwirkungen an der Harnblase. Standardmittel in der Chemotherapie des metastasierenden Harnblasenkarzinoms sind Gemcitabin und Cisplatin, auch bei der adjuvanten (nach OP) und neoadjuvanten (vor OP) Anwendung.
Gibt es Rot- oder Braunverfärbungen des Urins auch durch andere Ursachen als eine Hämaturie? Wenn ja, wodurch?
Ja, es gibt eine Reihe von Lebensmitteln (z. B. rote Beete, Rüben) und Medikamenten (z. B. Ceftriaxon-Na, Chloroquin, Metronidazol, Levodopa), die eine entsprechende Urinverfärbung verursachen können.Urinuntersuchung: mikroskopische
Nennen Sie drei Konstellationen, bei denen auf eine weitere Abklärung einer Mikrohämaturie verzichtet werden kann! Wie ist in diesen Fällen zu verfahren?
  • Frauen während der Menstruation → Urinkontrolle zwischen den Menstruationen

  • Frauen mit Harnwegsinfekten → Kontrolle nach Therapie

  • Verdacht auf sportinduzierte Hämaturie → Kontrolle nach mindestens 48 Stunden sportfreiem Intervall

Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich hinter einer symptomlosen Mikrohämaturie des Erwachsenen eine ernste, behandelbare Erkrankung verbirgt?
MikrohämaturieBeim unselektierten Krankengut bzw. bei Screening-Untersuchungen schwanken die Angaben zwischen 0,5 % und 4 %. Bei Männern ist das Risiko deutlich größer, außerdem steigt das Risiko mit dem Alter, v. a. ab dem 50. Lebensjahr, stark an. Ist eine gründliche Erstevaluation der symptomfreien Mikrohämaturie unauffällig, so ist das Risiko für ein Nieren- oder Harnwegskarzinom in den nächsten Jahren gering (ca. 1 %). Bei jungen Erwachsenen mit Mikrohämaturie sind glomeruläre Nierenerkrankungen häufiger, und im Langzeitverlauf ist das Risiko für eine Niereninsuffizienz erhöht.
Welche Hinweise auf die Blutungsquelle können aus der Morphologie der Erythrozyten bei der mikroskopischen Urinuntersuchung gewonnen werden?
Erythrozytenzylinder oder glomerulär-dysmorphe Erythrozyten mit Ringstrukturen oder divertikelartigen Ausstülpungen (Vesikelformen) in der Phasenkontrastmikroskopie deuten auf eine glomeruläre Ursache der Hämaturie hin.
Welche weiteren Hinweise lenken Ihren Verdacht auf eine Glomerulonephritis?
GlomerulonephritisJe nach Form und Schwere der Glomerulonephritis können allgemeines Krankheitsgefühl, Ödeme, Hypertonie, Dyspnoe und erhöhte Kreatinin- und Harnstoffwerte auftreten. Typisch sind ausgeprägte Proteinurie und Mikrohämaturie.
Was können Sie zur Diagnostik und Therapie von Glomerulonephritiden sagen?
Die Diagnostik und Therapie gehört in die Hand des Nephrologen.
Die Therapie kann aus kontrolliertem Abwarten, aber auch aus einer differenzierten Therapie mit Immunsuppressiva, Zytostatika, ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Antagonisten, Gabe von Diuretika und selten aus Beschränkung der Proteinzufuhr bestehen.
Bei der membranoproliferativen Glomerulonephritis:membranoproliferativeGlomerulonephritis, die meist sekundär bei chronischen Entzündungen, Hepatitis B und C, Tumoren oder Lupus erythematodes auftritt, wird wegen der häufigen Koinzidenz zur Hepatitis unter Umständen eine antivirale Therapie erforderlich.
Welche akute Komplikation besteht bei einer sichtbaren Hämaturie (Makrohämaturie)?
MakrohämaturieHämaturie:Makro-Neben einem eventuell größeren Blutverlust besteht die Gefahr einer Harnabflussstörung durch Blutkoagel (Nierenstauung, Blasentamponade).
Welche Patienten mit einer Hämaturie sollten unmittelbar stationär eingewiesen werden? Warum?
Schon geringe Mengen von Blut im Urin erzeugen eine Makrohämaturie mit der Anmutung einer kräftigeren Blutung. (Der tatsächliche Erythrozytenanteil kann nach Zentrifugieren des blutigen Urins abgeschätzt werden.)
  • Patienten mit anhaltender Makrohämaturie gehören wegen der Gefahr des Blutungsschocks oder einer Nierenstauung oder Blasentamponade in stationäre Behandlung.

  • Ebenso Patienten mit progredienter Verschlechterung der Nierenfunktion

Würden Sie auch Patienten mit einer Makrohämaturie im Rahmen einer akuten Zystitis sofort einweisen?
Nein, hier kann i. d. R. die Besserung unter antibiotischer Behandlung abgewartet werden.
Was sind die häufigsten Ursachen einer Hämaturie im Kindesalter? Worauf ist zu achten?
Hämaturie:KindesalterGlomerulonephritis, Infektionen der oberen und unteren Harnwege, teilweise durch Fehlanlagen der harnableitenden Systeme. Harnsteinleiden sowie ein Nierentumor sind selten. Neben der gezielten Anamnese und Familienanamnese (Zystennieren) ist daher auf Ödembildungen, Hautveränderungen (wie Petechien oder Effloreszenzen), Tonsillenbefund, Infektionszeichen, Lymphknotenschwellung, Milz- oder Lebervergrößerung und Genitalbefund zu achten. Auch eine Tuberkulose oder eine Schistosomiasis (Bilharziose) ist bei Migrantenfamilien zu bedenken.
Welche Befunde in der Urinuntersuchung deuten beim Kind auf eine Glomerulonephritis hin?
Wie beim Erwachsenen deuten eine ausgeprägte Proteinurie, Erythrozytenzylinder oder mehr als 80 % dysmorphe Erythrozyten in der Mikroskopie auf eine Glomerulonephritis hin.
Zu welchem Spezialisten sollten Sie ein Kind mit Mikro- oder Makrohämaturie schicken?
Die differenzierte Labordiagnostik sowie entsprechende Erfahrung in der kindlichen Sonografie und eventuellen Röntgendiagnostik wird i. d. R. die enge Zusammenarbeit mit einem kinderärztlich spezialisierten Nephrologen oder Urologen erfordern. Ein kinderärztlicher Kollege könnte hierzu konsiliarisch befragt werden.

Literatur

AWMF-S1-Leitlinie „Nicht-sichtbare Hämaturie“, 2013

AWMF-S1-Leitlinie „Nicht-sichtbare Hämaturie“ (DEGAM) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-028.html 2013

Horstmann et al., 2014

M. Horstmann T. Franiel M.O. Grimm Differenzialdiagnose der Hämaturie Urologe 53 2014 1215 1226

U. S. National Cancer Institute, 2015

U. S. National Cancer Institute Bladder and other Urothelial Cancers screening, Bladder Cancer Treatment, Renal Cell Cancer Treatment (Health Professional Versions) www.cancer.gov/types/bladder/hp 2015

Utsch and Klaus, 2014

B. Utsch G. Klaus Urinanalyse im Kindes- und Jugendalter Dtsch Arztebl Int 111 2014 617 625

Harninkontinenz

Fallbericht

HarninkontinenzEine Ihnen bekannte Patientin, die an einer schweren Skoliose mit hochgradiger Einschränkung der Lungenfunktion leidet, dies aber als schicksalhaft toleriert, sitzt hilfesuchend vor Ihnen: Sie halte das so nicht mehr aus. Die häufige Rennerei zur Toilette sei sie ja gewohnt, aber jetzt sei es ihr schon mehrfach passiert, dass sie die Toilette nicht mehr erreicht habe. Sie leide sehr darunter, den Urin nicht mehr halten zu können. Ihr Gynäkologe habe ihr schon früher eine Operation an der Blase empfohlen, aber eine Narkose wolle sie wegen ihrer schlechten Lungen nicht riskieren.

Haben Sie als Hausarzt bei diesem Beschwerdebild überhaupt eine Chance, der Patientin zu helfen?
In der Mehrzahl der Fälle lässt sich mit den Mitteln der hausärztlichen Praxis, also Anamnese, körperliche Untersuchung, gezielte Laboruntersuchungen, ggf. ergänzt durch eine Ultraschalluntersuchung, die Inkontinenz-Diagnose mit ausreichender Genauigkeit beschreiben, sodass eine (konservative) Therapie eingeleitet werden kann.
Wie häufig ist das Problem der Harninkontinenz in der Bevölkerung?
Das hängt von der Definition des Begriffs „Harninkontinenz“ ab: Bei der Berücksichtigung auch seltener und sehr geringfügiger Inkontinenzvolumina beträgt die Prävalenz 30 %. Werden nur Patienten zugrunde gelegt, für die sich durch die Harninkontinenz soziale Folgen oder medizinische Interventionen ergeben, liegt die Prävalenz in der erwachsenen Bevölkerung bei ca. 4–8 %. Bei Patienten jenseits des 70. Lebensjahrs steigt die Prävalenz auf etwa 30 %.
Welche Folgen hat die Harninkontinenz unter Umständen für den Patienten?
Gravierende Folgen sind die mögliche Einbuße an Selbstvertrauen, depressive Verstimmungen, gehäufte Harnwegsinfekte, Hautprobleme, Schlafstörungen, gestörte Sexualität, soziale Isolierung sowie – v. a. bei älteren Patienten – ein erhöhtes Risiko von Stürzen bei überhasteten Versuchen, die Toilette noch zu erreichen. Die auch bei jüngeren Frauen häufigere BelastungsinkontinenzBelastungsinkontinenz (auch Stressinkontinenz genannt), kann zum Rückzug von sportlicher Betätigung führen mit Folgen für das Allgemeinbefinden, die körperliche Fitness u. a.
Wie versuchen die Patienten, sich bei einer Harninkontinenz zu helfen?
Durch eine behelfsmäßige Einlagenversorgung, reduzierte Trinkmengen (bisweilen mit Exsikkose), prophylaktische Toilettengänge (reduziert die Blasenkapazität weiter) sowie der Wahl von Reise- und Einkaufsmöglichkeiten in der Nähe von Toiletten.
Welche Fragen sollten zunächst anlässlich des Symptoms „Harninkontinenz“ geklärt werden?
Handelt es sich um eine vorübergehende oder um eine dauerhafte Störung?
Ätiologisch sind bereits drei Fragen wegweisend für die Diagnose und erste Differenzialdiagnose:
  • Haben Sie in den letzten drei Monaten unfreiwillig Urin verloren?

  • Welches sind die Hauptauslöser für unwillkürlichen Harnabgang?

  • Besteht die Inkontinenz nur bei körperlicher Belastung oder bei Harndrang?

Welche Formen der dauerhaften Harninkontinenz lassen sich unterscheiden?
Harninkontinenz:dauerhafteEs sind vor allem die Belastungsinkontinenz (früher Stressinkontinenz), die Dranginkontinenz, Mischformen dieser beiden Typen sowie die seltenere, aber wichtige Inkontinenz bei chronischer Harnretention (früher Überlaufinkontinenz) zu differenzieren. Daneben bestehen nach der Einteilung der internationalen Kontinenzgesellschaft noch die Reflexinkontinenz (bei neurogenen Störungen) sowie die extraurethrale Harninkontinenz (bei angeborenen oder erworbenen Blasenfisteln).

Bei der Patientin besteht eine anhaltende Harninkontinenz. Lediglich die bei vielen Patienten vorhandene Scheu, dieses Problem dem Arzt vorzutragen, hat bisher eine weitere Abklärung verhindert.

Welche anamnestischen Angaben sind für das weitere Vorgehen vor allem erforderlich?
  • Harninkontinenz:AnamneseMuster der Blasenfunktionsstörung (Harndrang, Häufigkeit, mögliche Miktionskontrolle, Störungen in der Nacht)

  • Vorerkrankungen (Trauma, Operationen, Diabetes mellitus, neurologische Störungen)

  • Geburten (Zahl, vaginal, Geburtsverletzungen)

  • eine beobachtete Hämaturie

  • Obstipation

  • wiederholte Harnwegsinfekte

  • Angaben zum Trinkverhalten

  • Angaben zur Medikamenteneinnahme

Wie gehen Sie bei der Patientin praktisch vor?
Die Angaben der Patientin deuten am ehesten auf eine DranginkontinenzDranginkontinenz hin. Da die weitere Abklärung sowie eine kausale Therapie einige Zeit brauchen, wird der Patientin ein Anticholinergikum verordnet, sofern keine Kontraindikationen bestehen (Glaukom) und die Patientin bereit ist, evtl. Nebenwirkungen, wie eine passagere Mundtrockenheit, in Kauf zu nehmen. (Bei Männern ist als Alternative auch ein Kondom-Urinal als symptomatische Therapie zu erwägen.) Diese Hilfen sind schon bei der ersten Konsultation möglich.
Nach Ausschluss einer kausalen Erkrankung der Harnwege – am häufigsten eines Blaseninfekts – sollte die Patientin ein MiktionsprotokollMiktionsprotokoll führen. Als Beispiel kann das Miktionsprotokoll der abgelaufenen DEGAM-Leitlinie „Harninkontinenz“ dienen (Abb. 15.2). Anhand dessen könnten die Beschwerden als Dranginkontinenz bei überaktiver Blase (Reizblase) klassifiziert werden. Die Patientin wird in die Technik des Blasentrainings eingewiesen. Bis zum Wirkungseintritt des Trainings muss sie noch Vorlagen oder Windeln verwenden, falls das Anticholinergikum nicht ausreicht.
Was versteht man unter einem Miktionsprotokoll?
MiktionsprotokollEin Tagebuch über die Häufigkeit und Ergiebigkeit von Miktionen, Inkontinenzepisoden, Trinkverhalten und mögliche Auslöser einer Inkontinenz.
Welche Bedeutung kommt dem Miktionsprotokoll bei Abklärung und Therapie einer Harninkontinenz zu?
Harninkontinenz:MiktionsprotokollEs erleichtert die Einordnung des Inkontinenzmusters, gibt Hinweise zu psychogenen Einflüssen (u. U. tagsüber häufige Miktionen mit geringen Urinmengen, keine Nykturie) und erlaubt den Schweregrad der Erkrankung, aber auch die Wirkung therapeutischer Maßnahmen besser einzuschätzen.
Wie lange sollte ein Miktionsprotokoll geführt werden?
Drei Tage gelten als ausreichend.
Wie sieht eine typische Belastungsinkontinenz aus?
BelastungsinkontinenzBei körperlicher Anstrengung mit Erhöhung des intraabdominellen Drucks, z. B. beim Bücken, Heben, Springen, Lachen oder Niesen, kommt es wegen Sphinkterinsuffizienz zu unfreiwilligem Urinverlust. Die Inkontinenzvolumina sind eher klein, da nur während des erhöhten intraabdominellen Drucks Urin abgeht.
Wie unterscheidet man die Dranginkontinenz davon?
DranginkontinenzEs kommt zu imperativem, nicht unterdrückbarem Harndrang bereits bei relativ geringen Füllungsvolumina der Blase. Deshalb ist auch die tägliche Miktionsfrequenz erhöht (mehr als achtmal in 24 Stunden). Das Geräusch fließenden Wassers, der Gang zur Toilette oder andere Triggersituationen können zu einer unkontrollierbaren Kontraktion der Blasenwandmuskulatur führen. Die dann eingeleitete Miktion führt zu vollständiger Blasenentleerung und ist durch die größere Urinmenge problematischer als bei einer Stressinkontinenz.
Welche Verdachtsmomente sprechen für eine Inkontinenz mit chronischer Harnretention (Überlaufblase)?
ÜberlaufblaseHarnretention, chronischeHarninkontinenz:Harnretention, chronischeZumeist sind Männer betroffen mit Harnabflussstörungen, z. B. durch eine Prostatavergrößerung. Andere Ursachen sind neurologische Erkrankungen (Multiple Sklerose, Morbus Parkinson) oder eine diabetische Neuropathie. Meist besteht ein dauerhafter Harnverlust (Dauertröpfeln). Hinweise können Miktionsschwäche, Pollakisurie, Nykturie, das Gefühl unvollständiger Blasenentleerung oder das Gefühle einer Harnverhaltung sein.
Welche weiteren Ursachen für Harninkontinenz sind zu bedenken?
Harninkontinenz:passagereNach einer Merkhilfe (Eselsbrücke) von Resnick bestehen folgende Hauptursachen (die Anfangsbuchstaben ergeben das Wort DIAPERS = Windeln):
  • Delirium (Verwirrtheitszustände)

  • Infektionen der Harnwege

  • Atrophie von Harnröhre oder Vagina

  • Pharmaka (z. B. Diuretika, Sedativa, α-Rezeptor-Blocker), Psyche

  • endokrine Ursachen (z. B. Hyperglykämie, Hyperkalzämie, hypophysärer ADH-Mangel)

  • reduzierte Mobilität (Immobilität)

  • Stuhlverhaltung

Häufig wird jedoch keine eindeutige Ursache für eine Inkontinenz gefunden.
Worauf ist bei der körperlichen Untersuchung zur Abklärung einer Harninkontinenz zu achten?
Eine klinische Untersuchung des Abdomens, ein rektaler Tastbefund, eine Inspektion des Genitales, eine orientierende neurologische Untersuchung inkl. Prüfung der motorischen Beweglichkeit und ggf. der Ausschluss einer Demenz sind Bestandteile der hausärztlichen Untersuchung. Bei fachspezifischen pathologischen Befunden, bei fehlendem Ansprechen auf die Therapie, auf Wunsch der Patienten sowie bei gynäkologischen, urologischen oder neurologischen Vorerkrankungen sollte bei einer Harninkontinenz an den Spezialisten überwiesen werden.
Wann ist auf jeden Fall eine gynäkologische Untersuchung erforderlich?
  • vor operativen Maßnahmen

  • bei Verdacht auf einen Descensus vaginae bzw. eine Enteroptose

  • bei Patientinnen, die sich nicht in gynäkologischer Betreuung befinden und einer Vorstellung beim Gynäkologen zustimmen

Welche weiteren Untersuchungen sind über Anamnese und körperliche Untersuchung hinaus in der allgemeinmedizinischen Praxis erforderlich?
Urin-Streifentest, Urinsediment, Retentionswerte, Blutglukose und Elektrolyte im Serum als Basisdiagnostik.
Ist bei entsprechendem Verdacht eine Restharnbestimmung Teil der Inkontinenzdiagnostik?
RestharnbestimmungHarninkontinenz:RestharnbestimmungJa, die Restharnbestimmung ist indiziert bei Symptomen der gestörten Entleerung, häufiger z. B. bei obstruktiven Prostataadenomen. Das Leitsymptom besteht in sehr kleinen Miktionsmengen. Gelegentlich besteht ein kompletter Harnverhalt mit dem Leitsymptom kolikartiger Schmerz (urologischer Notfall). Seltener kommt Restharn durch Blasenventilsteine (Leitsymptom: schmerzhafter Entleerungsstopp), bei rezidivierenden Infekten und bei einer Neoblase vor.
Wie wird in der Praxis der Restharn gemessen?
Sonografie:RestharnBei vorhandenem Ultraschallgerät empfiehlt sich eine sonografische Messung, ansonsten ist die palpatorische Bestimmung zunächst ausreichend, beim Hausbesuch oder im Altersheim häufig die einzige Möglichkeit. Eine diagnostische Katheterisierung ist wegen des Infektionsrisikos sehr zurückhaltend einzusetzen. Zur Durchführung einer Sonografie wird der Patient angehalten, die Blase – ohne Manipulation von außen – zu entleeren. Unmittelbar danach wird sonografisch der Restharn gemessen. Die Untersuchung sollte an einem weiteren Tag wiederholt werden.
Wie wird das Blasenvolumen sonografisch bestimmt?
Sonografie:BlasengrößeDas Blasenvolumen (in unserem Fall das Restharnvolumen) wird bestimmt nach der Näherungsformel: Vol. [cm3] = Länge × Breite × Tiefe × 0,5.
Was gehört zu einer urodynamischen Untersuchung?
Zur urodynamischen Urodynamische UntersuchungUntersuchung gehören die Harnflussmessung (Uroflowmetrie) sowie die gleichzeitige Messung von Blasendruck und Blasenwandaktivität in der Füllungsphase (Zystometrie). In der Miktionsphase werden synchron Harnflussmenge und Blasendruck gemessen. Bei den urodynamischen Untersuchungen ist eine gute Mitarbeit des Patienten erforderlich.
Welche therapeutischen Möglichkeiten haben Sie bei der Belastungsinkontinenz?
  • Harninkontinenz:BeckenbodentrainingBelastungsinkontinenz:OperationBeckenbodentrainingBeckenbodentraining (s. u.; erstmals beschrieben von Kegel im Jahr 1948)

  • Medikamente gelten bisher in der Therapie der Belastungsinkontinenz als wenig sinnvoll, da sie teilweise nicht besser als Placebo sind oder nicht tolerable Nebenwirkungen haben.

  • Biofeedback und externe Elektrostimulation sind Verfahren, die nur bei wenigen, sehr kooperativen Patientinnen eingesetzt werden können und deren Evidenzlage unbefriedigend ist.

  • Harninkontinenz:Verfahren, operativeOperative Verfahren sind nur nach gründlicher urodynamischer Abklärung sinnvoll, z. B. retropubische Suspension, vordere Vaginalplastik oder Blasenhals-Suspension. Die Bandumschlingungsverfahren, sog. Tension-free Vaginal Tape (TVT)Tension-free Vaginal Tape (TVT) und Trans-Obturator Tape (TOT) der Urethra können in Lokal- oder Regionalanästhesie ausgeführt Trans-Obturator Tape (TOT)werden. Bei beiden Methoden werden Erfolgsraten von etwa 80 % angegeben.

  • Als Ultima Ratio kommt bei sehr eingeschränkter Lebensqualität die Implantation einer urethralen Sphinkter-Prothese oder eine supravesikale Harnableitung infrage.

Was müssen Sie der Patientin zur Durchführung eines Beckenbodentrainings konkret raten?
Dreimal täglich sollten zwölfmal hintereinander für 6–8 s die Beckenbodenmuskeln nahezu maximal angespannt werden, gefolgt von 6 s Pause.

In einer Studie an Frauen unterschiedlichen Alters hat sich dieses Beckenbodentraining, allerdings teilweise in Gruppen unter Anleitung, nach sechs Monaten als wirksam erwiesen, besser als das Training der Beckenbodenmuskulatur mit Vaginalkonen oder durch Elektrostimulation.

Ist das Training einer willkürlichen Beckenbodenkontraktion auch therapeutisch sinnvoll?
Ja, eine willkürliche Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur kurz vor einem Hustenstoß kann den Urinabgang effektiv verringern.
Was wissen Sie zur Östrogentherapie einer Belastungsinkontinenz?
Belastungsinkontinenz:ÖstrogeneZur lokalen oder gar oralen Östrogentherapie mit der postulierten Unterstützung des Harnröhrenverschlussmechanismus über eine Füllung des venösen Plexus fehlen wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweise.
Welche evidenzbasierten Therapiemöglichkeiten haben Sie als Hausarzt bei der Dranginkontinenz?
  • Anticholinergika:DranginkontinenzAnticholinergika, wie Oxybutinin und die neueren Präparate Tolterodin, Darifenacin, Solifenacin oder Trospiumchlorid, bessern oder beseitigen die erhöhte Reizbarkeit des Blasendetrusors. Dabei sind die Neuentwicklungen möglicherweise besser verträglich, jedoch auch teurer.

  • Verhaltensmodifizierende Techniken, wie das Blasen- oder das Gewohnheitstraining, ergänzen oder ersetzen die medikamentöse Therapie.

  • Bei Therapieversagen ist je nach klinischer Gesamtsituation zusammen mit Spezialisten der Einsatz von Botulinumtoxin, nervaler Elektrostimulation oder operativer Maßnahmen zu überlegen.

Was bewirkt ein Blasentraining? Unterscheidet es sich vom Beckenbodentraining?
Das Therapieziel sind höhere Füllungsvolumina. Harninkontinenz:BlasentrainingBlasentrainingDie Betroffenen sollen hierfür die – durch Anamnese oder Miktionsprotokoll festgestellten – Miktionsabstände schrittweise verlängern. Der Teufelskreis von prophylaktischem, frühem Toilettengang und immer weiter herabgesetzter Blasenkapazität soll durchbrochen und der vorzeitigen Blasenkontraktion entgegengewirkt werden.
Das Therapieziel beim Beckenbodentraining dagegen ist die Verbesserung der Schließmuskelfunktion.
Wie kann die Dranginkontinenz bei Patienten mit eingeschränkter Hirnleistungsfähigkeit verbessert werden?
Neben der medikamentösen Therapie empfiehlt sich das sog. Gewohnheitstraining: In Abständen, die etwas kürzer sind als die Zeit zwischen zwei Miktionen (mit oder ohne Inkontinenz), wird der Patient routinemäßig zur Miktion angehalten, unabhängig davon, ob Harndrang besteht oder nicht. Dadurch lässt sich keine Kontinenz, jedoch häufig eine Verringerung der Inkontinenzfeuchte mit Nebenerscheinungen erreichen.
Welche Nebenwirkungen, welche Kontraindikationen müssen Sie bei einer anticholinergen Therapie bedenken?
  • Anticholinergika:NebenwirkungenNebenwirkungen: Mundtrockenheit, Sodbrennen, Blähungen, Obstipation; Tachykardie; Schläfrigkeit; trockene Augen, Akkommodationsstörungen

  • Kontraindikation: unbehandeltes Engwinkel-Glaukom, Prostatahyperplasie mit Restharnbildung, Myasthenia gravis, schwere Colitis ulcerosa u. a.

Welche Medikamente aus anderen Indikationsgebieten können Nebenwirkungen im Bereich der Blasenfunktion haben? Nennen Sie auch die entsprechenden Nebenwirkungen.
Aus der Vielzahl möglicher Medikamente seien die Wichtigsten herausgegriffen:
  • Trizyklische Antidepressiva können wegen ihrer anticholinergen Wirkung eine Blasenentleerungsschwäche und Obstipationsneigung induzieren, aber ebenfalls eine Dranginkontinenz lindern.

  • Antihypertensiva vom Typ der α-Rezeptor-Blocker (Doxazosin, Labetolol) hemmen die α-adrenergen Rezeptoren des inneren Harnblasensphinkters und können eine Belastungsinkontinenz verstärken.

  • Diuretika erhöhen das Harnvolumen.

  • Muskelrelaxanzien verringern den Sphinktertonus.

  • Betablockerβ-Rezeptor-Blocker verringern die β-adrenerge Hemmung des Detrusor vesicae und erhöhen so den Harndrang.

Wann spricht man von Enuresis im Unterschied zur Harninkontinenz?
EnuresisEin unwillkürliches Einnässen ab einem Alter von fünf Jahren wird als Enuresis bezeichnet, sofern neurologische Störungen, Veränderungen des Harntrakts, sonstige somatische Störungen, wie ein Diabetes insipidus oder ein Diabetes mellitus, sowie ein willentliches Einnässen ausgeschlossen sind. Weitere Kriterien der Enuresis sind eine Mindestdauer der Symptomatik von drei Monaten, eine Häufigkeit von mindestens zweimal pro Monat bei Kindern unter sieben Jahren, einmal im Monat bei älteren Kindern.
Mit welcher Prävalenz und welchem Spontanverlauf ist bei der Enuresis zu rechnen?
Enuresis betrifft ca. 15 % der fünfjährigen, 5 % der zehnjährigen und 2 % der 15-jährigen Kinder. Bei Erwachsenen ist mit etwa 2 % Betroffenen zu rechnen. Die jährliche Spontanheilungsquote beträgt altersabhängig im Kindesalter ca. 15 %. Zur Diagnostik und Therapie der kindlichen Enuresis siehe Kap. 20.

Literatur

AWMF-S2e-Leitlinie „Harninkontinenz bei geriatrischen PatientenDiagnostik und Therapie“, 2016

AWMF-S2e-Leitlinie „Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten, Diagnostik und Therapie“ Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/084-001.html 2016

Humburg, 2013

J. Humburg Die Harninkontinenz der Frau – unterschätzt und unterbehandelt Z Allg Med 89 9 2013 358 363

Lucas et al., 2015

M.G. Lucas D. Bedretdinova L.C. Berghmans Guidelines on Urinary Incontinence 2015 European Association of Urology (EAU) http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/

Tekgül et al., 2015

S. Tekgül H.S. Dogan E. Erdem Guidelines on Paediatric Urology 2015 European Society for Paediatric Urology, European Association of Urology http://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/

Flankenschmerzen

Fallbericht

FlankenschmerzSie werden auf einen Bauernhof gerufen. Der 43-jährige Bauer empfängt Sie mit folgenden Worten: „Ich glaube, mich hat die Hexe geschossen!“ Er presst seine Hand in die linke Flanke und vermeidet sorgsam jede unnötige Bewegung. „Am liebsten bleibe ich stehen, das halte ich am besten aus“, erklärt er seine Weigerung, Platz zu nehmen. „Ich kam mit meinen Schmerzen einfach nicht ins Auto. Deshalb musste ich Sie herbitten.“ Sie kennen Ihren Patienten gut, einen kräftigen, bisher nicht ernsthaft krank gewesenen Landwirt. Er ist nicht wehleidig und würde keinen Hausbesuch anfordern, wenn es nicht unbedingt nötig wäre.

Der Landwirt berichtet, dass die Schmerzen plötzlich begonnen hätten, als er im Stall nach der defekten Melkmaschine sehen wollte.

Worauf deuten die bisherigen Informationen zu seiner Krankengeschichte hin?
Die vorsichtige, Bewegung vermeidende Schonhaltung, der plötzliche Schmerzbeginn bei ungewohnter Körperhaltung, der ansonsten gute Allgemeinzustand lenken den Verdacht am ehesten auf eine (schmerzbedingte) Muskelverspannung mit oder ohne Wirbelsäulenblockierung.
Welche Körperregion umfasst der Flankenschmerz?
Den seitlichen Bauch- und Rückenraum zwischen Hüftkamm und Rippenbogen.
Welche häufigeren Erkrankungen müssen Sie in der allgemeinmedizinischen Praxis als Ursache von Flankenschmerzen besonders ausschließen bzw. erkennen?
  • Muskuläre Verspannungen oder Wirbelsäulenblockierungen sind die häufigsten Ursachen für untere Rückenbeschwerden mit und ohne Ausstrahlung.

  • Pyelonephritis

  • Harnstau durch einen den Urinabfluss störenden Prozess im oder auf dem Harnleiter. Die Ursache kann ein Harnleiterstein, seltener eine Endometriose, ein Blutkoagelabgang oder sehr selten ein Papillennekroseabgang sein. Aber auch eine Schwangerschaft, selten eine Nierenbeckenabgangsenge, sehr selten eine retroperitoneale Fibrose können durch Kompression auf den Harnleiter Koliken und Flankenschmerzen auslösen.

  • Eine Radikulitis durch einen Herpes simplex oder beginnenden Herpes Herpes zosterzoster vor Auftreten von Hautveränderungen kann eine Ischialgie oder Flankenschmerzen bewirken.

Welche sonstigen Ursachen müssen Sie beim Flankenschmerz bedenken?
Obstruktionen der unteren Harnwege (z. B. eine Prostatavergrößerung), die zu einem Urinrückstau führen, können im späten Stadium auch Flankenschmerzen verursachen. Aber auch eine selten angelegte Hufeisenniere oder eine Senkniere kann zu Harnabflussstörungen und damit zu Flankenschmerzen führen. Gynäkologische Erkrankungen, wie stielgedrehte Ovarialzysten, eine Adnexitis oder eine Extrauteringravidität, können Flankenschmerzen auslösen, ebenso eine atypische Appendizitis, eine Divertikulitis, ein Aortenaneurysma sowie basale Lungenerkrankungen (Pleuritis, Pneumonie, Tumor).
Warum können Erkrankungen des kleinen Beckens oder der Hoden Flankenschmerzen verursachen? Warum beschreibt andererseits ein(e) Patient(in) bei Erkrankungen im Flankenbereich eine Schmerzausstrahlung bis ins Skrotum oder in die Labien und gibt gastrointestinale Beschwerden an?
Durch die afferente Schmerzleitung über den Plexus lumbosacralis, der zudem häufig auch einen Ast des 12. Thoraxnervs enthält, kann der Schmerz aus beiden Versorgungsgebieten weitergeleitet und empfunden werden. Da der Harntrakt peritoneumnah gelegen ist, kommt es nicht selten zu Übelkeit und Erbrechen bis hin zum paralytischen Ileus.
Welche Symptome, die auf eine akute Obstruktion eines Hohlorgans hindeuten, fehlen bei dem Landwirt?
Kolikartige Schmerzen mit wellenförmigem Charakter, verbunden mit Übelkeit, Unruhe und starkem Schwitzen.
Wo sind die Schmerzen einer Nierenkolik zumeist lokalisiert?
Nierenkolik:SchmerzmusterTypisch für die Nierenkolik ist eine Schmerzausstrahlung von der Flanke oder dem seitlichen Mittelbauch (Nierenlager) in die Leiste („from the loin to the groin“), in das Skrotum oder die großen Labien, je nachdem, wie tief das Urinabflusshindernis liegt.
Welche sonstigen Schmerzausstrahlungsmuster helfen diagnostisch weiter?
Strahlen die Flankenschmerzen eher in den Rücken aus, ist das häufig ein Hinweis auf Beschwerden der LWS, aber auch auf ein mögliches Aortenaneurysma oder Pankreaserkrankungen. Gallenblasenerkrankungen schmerzen vor allem im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung in die rechte Schulter. Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre projizieren Schmerzen in den Bauch und/oder in den Rücken.
Welche Fragen sind außer der Schmerzanamnese zu stellen? Worauf können entsprechende Antworten hinweisen?
  • Vorerkrankungen (Tuberkulose, Endometriose, Radiatio)?

  • unfreiwilliger Gewichtsverlust in letzter Zeit, Nachschweiß (Tumor, Infektion)?

  • durchgemachte Traumata oder Operationen (Milz-, Nierenverletzung, Narbenbildungen mit Harnleitereinengung)?

  • Dauermedikation (Antihypertensiva, Antikoagulanzien, Medikamente mit eventuellen ulzerogenen Nebenwirkungen, Analgetikanephropathie mit nachfolgenden Papillennekrosen)?

Wie sieht die rationelle körperliche Untersuchung in diesem Fall aus, um unter Zeitdruck zu verantwortbarem Handeln zu gelangen?
Nierenkolik:Untersuchung, körperlicheNach der Überprüfung der Vitalfunktionen, hier konkret Messung von Blutdruck und Puls, folgen die Palpation des Abdomens, z. B. Abwehrspannung als Hinweis für eine peritoneale Reizung, Prüfung von Durchtrittspforten auf Hernien; nur selten werden pulsierende Massen periumbilikal (Aortenaneurysma) gegen eine normale Aortenpulsation abgrenzbar sein; Druck-, evtl. Klopfschmerzhaftigkeit der Nierenlager. Die Wirbelsäule wird durch Inspektion, Palpation und – soweit möglich – auf Mobilitätseinschränkungen, Klopf- oder Bewegungsschmerzen geprüft. Die Inspektion und Palpation der Hoden (Torsion, Entzündung, Tumor) schließen die Untersuchung ab.
Wie sollten Sie nach der körperlichen Untersuchung weiter vorgehen?
Untersuchung des Urins auf Nitrit und Leukozyten (Pyelonephritis-Verdacht), Erythrozyten (Nieren- oder Harnleiterstein, Nierentumor) sowie eine Proteinurie (Infekt, Urinabflussstörungen).
Mehr Diagnostik ist unter den Bedingungen eines Hausbesuchs nicht möglich. Die Urinanalyse entfällt, wenn das Wasserlassen in der akuten Schmerzsymptomatik nicht möglich ist. Dann sollte baldmöglichst eine Urinuntersuchung, z. B. in der Praxis, nachgeholt werden. In dringenden Fällen darf katheterisiert, notfalls bei Blasenobstruktion supravesikal durch die Bauchdecke punktiert werden (Fallbericht).

Die Basisuntersuchungen (Anamnese, körperliche Untersuchung, Urin-Teststreifen) ergeben bei dem Patienten keinen Hinweis auf eine Erkrankung innerer Organe, speziell von Nieren und harnleitendem System, sondern erhärten Ihren Erstverdacht eines akuten Rückenschmerzes mit Ausstrahlung.

Welche weiterführenden diagnostischen Maßnahmen sind erforderlich zum Ausschluss abwendbar gefährlicher Verläufe?
Keine. Es ist gerechtfertigt, zunächst nach den Empfehlungen für unkomplizierte Kreuzschmerzen vorzugehen (Kap. 16.6).
Was würden Sie bei Flankenschmerz mit Fieber von ca. 39 °C (rektal gemessen) sowie Schüttelfrost machen?
Umgehend stationär auf eine urologische Abteilung einweisen, da der Verdacht auf eine Pyelonephritis, aber auch auf einen Harnstau mit konsekutiver Infektion und Urosepsis besteht.
Bei welchen anderen möglichen Ursachen eines Flankenschmerzes besteht – unabhängig vom Fallbeispiel – die Indikation für eine notfallmäßige Krankenhauseinweisung?
Bei V. a.:
  • symptomatisches Aortenaneurysma

  • stumpfes Nieren- oder Milztrauma

  • Pankreatitis

  • perforiertes Ulcus ventriculi et duodeni

  • stielgedrehte Ovarialzyste

  • Extrauteringravidität (bei Ausbleiben der Regelblutung in Verbindung mit heftigen Flankenschmerzen)

Der Patient erwartet – zu Recht – vor der stationären Einweisung eine Linderung seiner Schmerzen.
Wie gehen Sie bei diesen Verdachtsfällen für einen unklaren, möglicherweise abdominal ausgelösten Flankenschmerz konkret vor?
Man sollte versuchen, eine möglichst plausible Arbeitsdiagnose zu stellen, wenn der Zeitverlust tolerabel erscheint (z. B. nicht beim Verdacht auf ein dissezierendes Aortenaneurysma). Erst dann sollte mit Schmerzmedikamenten behandelt werden. Eine Schmerzmedikation sollte bei kreislauflabilen Patienten am besten über einen venösen Zugang erfolgen. Persistierende Schmerzen verstärken die Schocksituation. Die diagnostischen Möglichkeiten der Klinik (Sonografie, CT) werden durch eine frühzeitige Analgetikagabe i. d. R. nicht behindert.
Worauf ist bei der abdominalen Sonografie wegen eines Flankenschmerzes besonders zu achten?
Sonografie:FlankenschmerzAuf Hinweise auf einen Nierentumor oder große Nierenzysten, einen Harnstau, Nierensteine, ein Aortenaneurysma, Milzveränderungen in Größe und Struktur, Pankreaserkrankungen, pathologische Prozesse im kleinen Becken. Bei rechtsseitigen Flankenschmerzen sind Leber und Gallenblase gezielt zu schallen. Flüssigkeit im Douglas-Raum kann ein Hinweis auf einen entzündlichen Prozess im kleinen Becken (Appendizitis, stielgedrehte Ovarialzyste) sein.
Welche sonografischen Kriterien für einen Harnstau kennen Sie?
Sonografie:HarnstauErweiterungen des Nierenbeckenkelchsystems in verschiedenen Schweregraden.
Wenn Basisuntersuchungen und Sonografie keine Klärung der Diagnose ermöglichen, ist ein (Spiral-)CT zur Klärung der Differenzialdiagnose von Flankenschmerzen geeignet. Was wissen Sie über das Untersuchungsverfahren bez. seine Vor- und Nachteile?
Computertomografie:FlankenschmerzDas (Spiral-)CT mit Kontrastmitteln hat zunehmend das intravenöse Urogramm ersetzt. Die Strahlenbelastung und die Kosten sind höher als bei Sono- und Urografie (bei allerdings geringeren Folgekosten wegen guter Aussagekraft). Ein (Spiral-)CT ist jedoch nicht überall verfügbar.
Warum wird das abdominale Aortenaneurysma auch als „U-Boot des Bauches“ bezeichnet?
AortenaneurysmaWeil es „tief, still und tödlich“ sein kann. Die Gefahr einer Aortenruptur besteht vor allem ab einer Größe von 5–6 cm Durchmesser. Ab einem Alter von etwa 50–60 Jahren muss das Aortenaneurysma differenzialdiagnostisch miterwogen werden. Die Prävalenz von asymptomatischen Aortenaneurysmen > 3 cm liegt bei Männern zwischen dem 65. und 85. Lebensjahr in etwa zwischen 4 und 7 %, die Inzidenz bei > 85-jährigen Männern bei ca. 280/100.000.
Welche weitere, zwar seltene, aber sofort stationär behandlungsbedürftige Ursache des Flankenschmerzes müssen Sie bedenken?
Akute NierenarterienstenoseNierenarterienstenose.
Welche Befunde lenken Ihren Verdacht in diese Richtung?
Klinisch ist der Gefäßverschluss nicht zu diagnostizieren, hier ist die Anamnese entscheidend. Ein vorbestehendes Aortenaneurysma, eine bekannte ausgeprägte Gefäßsklerose, ein Vorhofflimmern ohne suffiziente Antikoagulation oder Voroperationen in diesem Bereich sollten an diese Diagnose denken lassen.

Literatur

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz“, 2015

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz“ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-007.html 2015

Schöppler et al., 2012

G. Schöppler J. Heinzelbecker H.J. Michaely Stellenwert des Ultraschalls in der Urologie Urologe 51 2012 81 97

Zaak et al., 2003

D. Zaak E. Hungerhuber U. Müller-Lisse Urologische Notfälle Urologe 42 2003 849 864

Nierenkolik

Fallbericht

NierensteinNierenkolikSie erhalten einen Anruf von einem ca. 10 km entfernten Campingplatz: „Kommen Sie schnell, mein Mann hat furchtbare Schmerzen im Rücken und hat schon zweimal erbrochen. Er hält es nicht mehr aus.“ Auf der Fahrt zu dem Campingplatz

haben Sie Zeit, Ihr Vorgehen zu planen. Beim Eintreffen ist die Untersuchung in dem engen Wohnwagen schwierig, der Patient stöhnt vor Schmerzen, stemmt die linke Hand in seine Flanke und ist kaum zum Hinlegen zu bewegen. Seine Haut wirkt blass und schwitzig, wobei eine schlechte Beleuchtung die Beurteilung schwierig macht.

Welche Ursachen sind häufig verantwortlich für die beschriebene Symptomatik?
Eine Obstruktion der Harnwege durch einen Nieren- oder Harnleiterstein ist die häufigste Ursache. Möglich sind auch Blutkoagel (z. B. bei einem Nierentumor), eine Ureterstriktur oder eine Ureterkompression von außen (Tumor).
Wie häufig tritt eine Nierensteinbildung auf?
NephrolithiasisDie Häufigkeit des Harnsteinleidens hat in den letzten Jahrzehnten weiter zugenommen. Ernährung und Lebensführung sind mitverursachend. Symptomatische Nierensteine haben in Deutschland eine Prävalenz von etwa 5 %. Die jährliche Inzidenz beträgt rund 1,5 %. Die Inzidenz ist bei Männern höher als bei Frauen.
Welche volkswirtschaftliche Bedeutung haben Harnsteinleiden?
Man rechnet pro Jahr mit etwa 600 Mio. Euro ambulanten und stationären Behandlungskosten und fast 6 Mio. Arbeits-Ausfalltagen in Deutschland.
Wie sehen Ihre Erstmaßnahmen bei diesem schmerzgeplagten Patienten aus?
Nierenkolik:ErstmaßnahmnenDiagnostik und Therapie gehen Hand in Hand: Zunächst werden die Vitalfunktionen überprüft, da keine Bewusstlosigkeit vorliegt, also Blutdruck und Puls. Vor weiteren diagnostischen Maßnahmen sollte wegen der Gefahr des Kreislaufschocks ein ausreichend dimensionierter Zugang gelegt und als Erstmaßnahme mit der Infusion einer Ringer-Laktat-Lösung begonnen werden. Parallel dazu erfolgen die Notfallanamnese und die zielgerichtete körperliche Untersuchung.
Welche Fragen müssen während der ersten Maßnahmen gestellt werden?
  • Wie sind die Schmerzen: gleichmäßig, kolikartig, progredient?

  • Strahlen die Schmerzen aus? Wenn ja, wohin?

  • Bestehen Begleitsymptome (Fieber, bei Frauen: mögliche Schwangerschaft)?

  • Welche Vorerkrankungen sind bekannt?

  • Hatte der Patient in den letzten Tagen einen Unfall?

  • Operationen/Bestrahlung in dieser Region?

Welche Hinweise lassen sich aus der Schmerzanalyse beim Flankenschmerz ableiten?
Wellenartige Schmerzen (Koliken), verbunden mit Übelkeit, Unruhe, starkem Schwitzen und Schmerzausstrahlung sind typisch für eine Obstruktion der ableitenden Harnwege. Dabei wandert der Schmerz mit dem Tieferrutschen des Steins im Ureter vom Nierenlager in die Leiste, ins Skrotum oder in die Labien.
Sie finden eine Abwehrspannung im Abdomen. Welche weiteren diagnostischen Schritte ergreifen Sie?
AbwehrspannungBei Zeichen einer Peritonitis (Abwehrspannung, Loslassschmerz, u. U. brettharter Bauch) sind weitere diagnostische Maßnahmen vor Ort nicht sinnvoll. Der Patient muss mit laufender Infusion umgehend stationär eingewiesen werden, möglichst unter Arztbegleitung durch Sie oder den hinzugerufenen Notarzt.
Was können die Ursachen eines Flankenschmerzes mit gleichzeitigen Zeichen der Peritonitis sein?
Ein Nierengefäßverschluss, ein Nierenabszess, ein abdominales Aortenaneurysma, ein Mesenterialinfarkt, die Perforation eines Dickdarmdivertikels oder Kolonkarzinoms, bei Frauen eine rupturierte Extrauteringravidität, eine Milz- oder Lebererkrankung oder -verletzung (z. B. eine zweizeitige traumatische Milzruptur oder eine Milzruptur bei einer Mononukleose).
Dürfen Sie in dieser Situation ein Analgetikum geben? Begründen Sie Ihre Aussage.
Ja, nach der Untersuchung des Patienten und Stellen der Verdachtsdiagnose ist die frühere Sorge vor einer Verschleierung des Krankheitsbilds durch die Gabe von Analgetika unbegründet.
Welches Analgetikum ist beim unklaren akuten Abdomen am Notfallort sinnvoll?
Die sehr langsame intravenöse Gabe von z. B. 1(–2,5) g Novaminsulfon oder 5–10 mg Morphin fraktioniert, zusammen mit einem Antiemetikum (Metoclopramid).
Welchen Stellenwert hat die Urinanalyse bei Verdacht auf eine Nierenkolik in der Akutdiagnostik?
Ca. 80 % der Patienten mit einer Nephrolithiasis haben eine Hämaturie:NephrolithiasisHämaturie. Eine fehlende Hämaturie schließt somit einen Nieren- oder Harnleiterstein nicht aus. Umgekehrt ist wegen der Häufigkeit einer Mikrohämaturie ohne Steinnachweis der prädiktive Wert der Hämaturie begrenzt.
Welche Analgetika sind bei Verdacht auf Nierenkolik erste Wahl?
Nierenkolik:AnalgetikaAnalgetika:NierenkolikIn der Regel empfiehlt sich die rektale oder langsame intravenöse Gabe von Novaminsulfon (1–2,5 g), eventuell (unsichere Evidenz) in Kombination mit Butylscopolamin (z. B. Buscopan®). Nach verschiedenen Studien ist die Gabe eines nichtsteroidalen Antiphlogistikums, z. B. Diclofenac 100 mg rektal, erfolgversprechend, jedoch nach deutschen Arzneimittelzulassungen nur als Off-Label-Use mit allen damit verbundenen Risiken möglich. Bei sehr schweren Schmerzen ist die Gabe eines Opiats zusammen mit einem Spasmolytikum (z. B. Morphium plus Atropin oder Buscopan®) notwendig. Nach Linderung der akuten Schmerzattacke sind NSAID oral oder rektal Mittel der Wahl zur Verhütung erneuter Schmerzen bis zum Steinabgang.
Wie sieht Ihr weiteres diagnostisches Vorgehen nach Erstuntersuchung und Ersttherapie bei Verdacht auf eine Nierenkolik aus?
Bei Verdacht auf eine Nephrolithiasis sind sowohl eine bildgebende Diagnostik zur Diagnosesicherung wie auch zum Ausschluss von Komplikationen (Harnstau) erforderlich, ebenso eine spätere metabolische Abklärung mit Steinanalyse und Blutuntersuchungen.
Welche bildgebenden Verfahren werden empfohlen? Begründen Sie Ihre Aussage.
Zunächst empfiehlt sich die Sonografie:NierensteinSonografie. Die Sensitivität der Sonografie für den Nierensteinnachweis (ca. 80 %) ist größer als die der Abdomen-Leeraufnahme im Röntgenbild, für die Feststellung einer Sonografie:HydronephroseHydronephroseHydronephrose erreicht sie die Trefferquote eines i. v. Pyelogramms oder (Spiral-)CTs. Harnleitersteine sind sonografisch schlecht zu erfassen. Für den direkten Steinnachweis besitzt die Spiral-CT die beste Sensitivität. Außerdem ist sie gut geeignet, andere Ursachen eines Flankenschmerzes zu differenzieren.
Woran müssen Sie bei der Nierensteindiagnostik von Diabetikern besonders denken?
Diabetes mellitus:NierensteindiagnostikDiabetes mellitus:KontrastmittelIn Abstimmung mit den Radiologen oder Urologen sollte der Kreatininwert bei mit Metformin behandelten Diabetikern vor einer Kontrastmittelgabe und 48 Stunden danach gemessen und die Metformin-Einnahme bis zum Ablauf von 48 Stunden (und bei normalen Kreatininwerten) nach der Kontrastmittelgabe gestoppt werden. Bei reduzierter Nierenfunktion müssen nach Absetzen des Metformins noch 48 Stunden bis zur Kontrastmittelgabe abgewartet werden, oder es muss alternativ ein anderes bildgebendes Verfahren angewandt werden.
Welche Symptome wecken Ihren Verdacht auf eine Metformin-induzierte Laktatazidose?
Metformin:LaktatazidoseLaktatazidoseErbrechen, Schläfrigkeit, Oberbauchschmerz, Durchfall, Durst, Hyperpnoe.
Haben die nachgewiesene Steingröße und Steinlage einen Einfluss auf die Prognose der Nephrolithiasis? Begründen Sie Ihre Aussage.
Ja, Steine < 4 mm Größe gehen zu etwa 80 % spontan ab, ab einer Größe von 6 mm geschieht das überwiegend nicht mehr. Dabei spielt auch die Lage des Steins im Nierenbecken oder Ureter eine Rolle. Die Faustformel lautet: Je weiter distal die Lage, umso größer die Chance eines spontanen Steinabgangs.
Was sagen Sie zu der Empfehlung, zur Steinaustreibung die Trinkmenge stark zu erhöhen?
Diese Empfehlung ist unbegründet, im Gegenteil: Durch eine zu große Trinkmenge nimmt der Druck im Nierenbecken zu, das erhöht die Schmerzen und die Gefahr einer Nierenbeckenkelchruptur. Eine Trinkmenge entsprechend dem Durstgefühl des Patienten ist ausreichend. Bei starkem Erbrechen und Kreislaufinstabilität ist allerdings eine Infusionstherapie erforderlich.
Wann sollten Sie einen Patienten mit Nierenkolik stationär einweisen?
  • Schmerzen, die trotz Therapie mehr als eine Stunde persistieren

  • reduzierter Allgemeinzustand

  • Anurie

  • Zeichen der Infektion (Fieber, Pyurie)

  • unzureichende häusliche Unterstützung

  • vorbestehender Verlust oder Funktionslosigkeit einer Niere

  • Frauen mit der Möglichkeit einer Extrauteringravidität

  • Patienten > 60 Jahre (Risiko des Aortenaneurysmas)

  • Wunsch des Patienten nach einer stationären Betreuung

Wann sollten Sie einen Patienten mit Nierenkolik dem Urologen vorstellen?
Bei suffizienter bildgebender (in Kooperation mit einem Radiologen) sowie metabolischer Diagnostik kann der Patient bei kleinen Steinen (kleiner als 6 mm) und fehlenden Hinweisen auf Komplikationen auch zunächst in hausärztlicher Betreuung bleiben. Bei fehlendem Steinabgang innerhalb von 2–4 Wochen, unzureichender Schmerzkontrolle, Nierenfunktionsstörung oder Hinweisen auf einen der in der vorherigen Frage genannten Faktoren sollte unverzüglich zum Urologen überwiesen oder in eine Fachabteilung eingewiesen werden. Patienten mit Steinrezidiven sollten ebenfalls dem Urologen vorgestellt werden.
Welche Untersuchungen sind beim Nierensteinleiden erforderlich?
Beim erstmaligen Auftreten eines Nierensteins ist, wenn möglich, eine Steinanalyse zu veranlassen. Dazu muss der Patient jeden Urin durch ein feines Sieb oder durch eine Kaffeefiltertüte laufen lassen. Außerdem werden einmalig Kreatinin, Kalzium, Phosphat und Harnsäure im Serum bestimmt, bei erhöhtem Kalzium auch das Parathormom. Im Urin wird der pH-Wert gemessen, im Sediment nach Zystinkristallen gesucht. Eine bakteriologische Urinuntersuchung sollte ebenfalls erfolgen. Bei Rezidivsteinen ist eine Analyse des 24-Stunden-Sammelurins angezeigt, i. d. R. aber erst nach Steinabgang unter gewohnten Lebens- und Kostbedingungen.
Welche Zusammensetzung haben Nierensteine?
Nierenstein:ZusammensetzungRund 85 % der Steine bestehen aus Kalziumoxalat oder Kalziumphosphat. Der Rest sind Harnsäuresteine, Tripelphosphatsteine und die seltenen familiären Zystinsteine.
Eine der wichtigsten hausärztlichen Aufgaben ist die Krankheitsprävention. Welche Maßnahmen zur Harnsteinprävention sind sinnvoll?
Nierenstein:PräventionEine Primärprävention ist nur für wenige, genetisch vorbestimmte Steinbildungen sinnvoll, z. B. die Zystinurie und die primäre Hyperoxalurie. Sehr viel wichtiger ist die Erfassung der Patienten, die ein hohes Rezidivrisiko haben.
Welche Patientengruppen zählen dazu?
Patienten mit rezidivierender Steinbildung und primäre „Hochrisiko-Erststeinbildner“. Etwa 15 % aller Patienten nach Urolithiasis hatten radiologisch erneut ein Steinwachstum oder eine Steinneubildung oder Grießabgang in den darauffolgenden drei Jahren. Hochrisiko-Erststeinbildner sind Kinder mit Nierensteinen, Patienten mit einer Familienanamnese von Harnsteinbildung, Patienten mit chronischem Durchfall oder chronischen Darmerkrankungen, Malabsorptionssyndromen, pathologischen Frakturen, Osteoporose, Nephrokalzinose, Harnsäure-, Zystin- oder Struvitsteinbildung.
Welche Empfehlungen geben Sie Ihren Nierensteinpatienten zur Rezidivprophylaxe?
  • Nierenstein:RezidivprophylaxeBei allen Steinen ist (möglichst auch in der Nacht) eine hohe Flüssigkeitszufuhr (> 2,5 l/24 h) anzustreben, die ein Harnvolumen von mindestens 2 l/d ergibt, sofern keine Kontraindikationen (z. B. Herzinsuffizienz) bestehen. Faustregel: Der Urin sollte hellgelb, also wenig konzentriert sein.

  • Kalzium- und Harnsäuresteine erfordern eine ausgewogene Mischkost.

  • Eine rein vegetarische Ernährung führt zur Harnalkalisierung und begünstigt dadurch die Bildung von Tripelphosphatsteinen. Phosphatreiche Nahrungsmittel wie Käse, Kakao, Nüsse und Hülsenfrüchte sollten hier gemieden werden.

  • Bei den seltenen Zystinsteinen sollte neben einer ausgewogenen Mischkost eine noch höhere Flüssigkeitsaufnahme (3–4 l/d) angestrebt und gleichmäßig über den Tag verteilt werden (500 ml Flüssigkeit auch vor dem Zubettgehen und noch einmal in der Nacht).

Wie stark sollte bei Kalziumsteinen die Kalziumzufuhr eingeschränkt werden? Begründen Sie Ihre Aussage.
Gar nicht. Eine kalziumarme Diät bedingt über eine gesteigerte Oxalsäureaufnahme und -ausscheidung eher eine erhöhte Steinbildungsrate und verstärkt zudem das Risiko einer Osteoporose.
Welchen Einfluss hat das Körpergewicht auf die Harnsteinbildung?
Übergewicht fördert die Harnsteinbildung. Die idiopathische Harnsteinbildung ist möglicherweise Teil des metabolischen Syndroms. Verminderte Kochsalz- und Eiweißaufnahme vermindern das Rückfallrisiko bei Harnsteinleiden.
Wie können Sie medikamentös und diätetisch die Rezidivrate der Nierensteinbildung verringern?
  • Eine ausgewogene, ballaststoffreiche, kochsalzarme (4–5 g/Tag), kaliumreiche und eiweißkontrollierte Ernährung mit maximal 1 g tierischem Eiweiß/kg KG/Tag ist anzustreben.

  • Bei Harnsäuresteinen ist bei bestehender Hyperurikämie die Gabe von Allopurinol sinnvoll. Die Harnalkalisierung mit Kaliumzitrat (Ziel: pH > 6,5) oder hohem vegetabilem Nahrungsanteil erhöht die Harnsäurelöslichkeit wesentlich und kann zur Auflösung von Harnsäuresteinen führen.

  • Die Gabe von Thiazid-Diuretika bei kalziumhaltigen Steinen zur Senkung der Kalziumausscheidung ist von begrenztem Wert und angesichts der möglichen Nebenwirkungen nur sehr kritisch zu erwägen.

Welche Medikamente besitzen eine lithogene Wirkung?
Schleifendiuretika, Antazida, Acetazolamid, Kortison, Theophyllin, Aspirin, Vitamin C (Vitamin D unklar; Vitamin C wohl nur bei Männern assoziiert mit Nierensteinen; Ferraro et al. 2016).
Welche Komplikationen sind bei der Nephrolithiasis möglich?
Nierenstein:KomplikationenPyelonephritis, Urosepsis, Hydronephrose, chronisches Nierenversagen, perinephritischer Abszess, paralytischer Ileus, Abriss des Harnleiters.
Welche therapeutischen Möglichkeiten bestehen, wenn ein Steinabgang nicht spontan erfolgt?
  • Einlage einer Ureterschiene zur Drainage und einer Ureterschlinge zum möglichst schmerzlosen Steinabgang

  • perkutane oder endoskopische LithotripsieLithotripsie, z. B. durch Stoßwellen

  • die heute seltene offene operative Lithektomie

Literatur

AWMF-S2k-Leitlinie „Urolithiasis, 2015

AWMF-S2k-Leitlinie „Urolithiasis: Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe“ Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-025.html 2015

Ferraro et al., 2016

P.M. Ferraro G.C. Curhan G. Ganbaro Total, Dietary, and Supplemental Vitamin C Intake and Risk of Incident Kidney Stones Am J Kidney Dis 67 3 2016 400 407

Fisang et al., 2015

C. Fisang R. Anding S.C. Müller Urolithiasis – interdisziplinäre Herausforderung in Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe Dtsch Arztebl 112 2015 83 91

Kochen, 2013

M. Kochen DEGAM-Benefits: Welche Medikamente helfen bei Nierenkolik? Z Allg Med 89 6 2013 248

Türk et al., 2015

C. Türk T. Knoll A. Petrik Guidelines on Urolithiasis 2015 European Association of Urology (EAU) http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/

Harnverhalt

Fallbericht

HarnverhaltUnangemeldet kommt ein Ihnen bekannter Patient, ein stämmiger Landwirt, in die Morgensprechstunde. Er glaubt, einen Darmverschluss zu haben. Seit dem Vortag könne er nicht mehr auf die Toilette, der Urin komme auch nur noch tröpfchenweise, und er verspüre einen starken Druck im Bauch. Die typische Vorgeschichte, die bei der abdominalen Palpation fast bis zum Nabel reichende Resistenz sowie das sonografische Bild machen die Diagnose leicht: Harnverhalt.

Welche Ursachen können hinter diesem akuten Krankheitsbild stecken?
Die häufigste Ursache dieses Notfalls ist ein länger bestehendes Prostatahyperplasie, benignebenignes Prostatasyndrom (BPS), dem ätiologisch meist eine benigne Prostatahyperplasie (BPH) zugrunde liegt. Als auslösend bedacht werden müssen auch Prostatakarzinome, Harnröhrenstrikturen und anticholinerge Wirkungen von z. B. Antidepressiva, Antihistaminika, Antiepileptika, Parkinsonmedikamenten.
Welche Symptome sind beim Harnverhalt wegweisend?
Meist unerträglicher Harndrang, starke, auch krampf- oder wehenartige Unterbauchschmerzen, daneben Allgemeinsymptome wie Unruhe, Schweißausbruch, Blässe. Bei neurogenen Blasenstörungen kann der Harnverhalt auch schmerzlos sein.
Wie sieht Ihre Erstbehandlung aus?
Wegen des hohen Leidensdrucks ist eine sofortige Entlastung durch transurethrale Katheterisierung erforderlich. Ist die transurethrale Passage technisch nicht durchführbar, ist abzuwägen zwischen einer suprapubischen Blasenpunktion, suprapubischeBlasenpunktion zur Entlastung (1–2 Querfinger oberhalb der Symphyse in der Mittellinie, senkrecht zur Bauchwand) und einer direkten Zuweisung zum Urologen oder einer Krankenhauseinweisung nach Gabe von Analgetika und Spasmolytika.
Welche anamnestischen Angaben lenken Ihren Verdacht auf eine Harnröhrenstriktur?
HarnröhrenstrikturZurückliegende Dauerkatheterisierung oder Unfälle mit Verletzungen im Harnröhrenbereich, rezidivierende Harnwegsinfekte, venerische Erkrankungen, dünner, veränderter Harnstrahl. Die genaue Abklärung ist jedoch Aufgabe eines Urologen.
Welche Leitsymptome und Befunde finden sich bei einem benignen Prostatasyndrom (BPS)?
  • Pollakisurie, teilweise imperativer Harndrang, u. U. mit Dranginkontinenz, schmerzhaftes Wasserlassen

  • Nykturie

Daneben die Symptome der Obstruktion der Ausflussbahn:
  • verzögerter Miktionsbeginn

  • Nachträufeln

  • Restharnbildung

  • Überlauf-Harninkontinenz

  • Harnverhalt

Durch Ruptur erweiterter Blasenhalsvenen sind auch Mikro- und Makrohämaturien möglich.
Welche therapeutischen Möglichkeiten hätten bei dem Patienten die Auswirkungen eines BPS mindern können (ohne letztlich den akuten Harnverhalt zu verhindern)? Mit welchen Nebenwirkungen ist zu rechnen?
Grundsätzlich sind folgende Therapiemaßnahmen möglich:
  • beobachtendes Abwarten: angemessen bei Patienten mit milden und tolerablen Symptomen

  • Bei stärkerer Symptomatik sind α1-Rezeptor-Blocker (z. B. Doxazosin, Tamsulosin) Mittel der ersten Wahl. Nebenwirkungen sind v. a. Hypotonie, Orthostasereaktion, reflektorische Tachykardie, Müdigkeit.

  • Ein 5α-Reduktase-Hemmer (Finasterid) ist bei Nebenwirkungen der α-Rezeptor-Blockade und mittelstarker Symptomatik eine medikamentöse Alternative. Nebenwirkungen sind v. a. sexuelle Funktionsstörungen und, häufig erwünscht, ein verminderter Verlust von Haupthaaren.

  • Als Phytopharmaka werden vor allem Serenoa-repens-(Zwergsägepalme-)Extrakte, außerdem Extrakte aus Brennnesseln, Kürbissamen, Blütenpollen sowie β-Sitosterin verwendet. Alle Produkte sind nebenwirkungsarm, ihre Evidenzbasierung ist jedoch schwach.

  • Bei ausgeprägter Restharnbildung > 100 ml und/oder Harnverhalt ist die transurethrale Prostataresektion das Standardverfahren. Nebenwirkungen sind Impotenz (14 %) und Harninkontinenz (1–2 %, teilweise Angaben bis 10 %); die perioperative Mortalität beträgt 0,3–1,7 %.

  • Neuere Methoden sind Laserresektion, transurethrale Mikrowellentherapie (TUMT) und transurethrale Nadelablation der Prostata (TUNA).

Wovon hängt die Therapiewahl ab?
Die Therapieentscheidung hängt von folgenden Faktoren ab:
  • Beschwerden des Patienten (Miktionsfrequenz, Dysurie, Harnwegsinfekte)

  • Restharn

  • evtl. Rückstau und Dilatation des oberen Harntrakts

  • Komorbidität und damit verbundene Risiken bei bestimmten Therapien

Was wissen Sie zum Wirkungsbeginn und Wirkungsmaximum der α-Rezeptoren-Blocker?
AlpharezeptorenblockerDie Wirkung beginnt nach einigen Tagen, der volle Effekt wird nach 4–6 Wochen erzielt.
Wann tritt die Wirkung von Finasterid ein?
FinasteridNach 3–6 Monaten.
Welche Kontrollen sind bei der Therapie des BPS erforderlich?
Jährliche rektale Untersuchungen, eine sonografische Kontrolle des oberen Harntrakts, der Prostatagröße und der gefüllten Blase mit anschließender Restharnbestimmung, sowie evtl. eine PSA-Bestimmung sind sinnvoll.
Eine medikamentöse Therapie mit α-Rezeptor-Blockern erfordert Blutdruckkontrollen in der Einstellungsphase sowie Symptomevaluation (z. B. mit dem Internationalen Prostata Symptom Score, IPSS) Internationaler Prostata Symptom Score (IPSS)und Befragung nach Nebenwirkungen sowie Urinanalyse, Blutbild-, Leberwert- und Kreatininkontrolle, anfangs in etwa 6-monatigen Abständen.
Welche Symptome erfasst der Internationale Prostata Symptom Score (IPSS)?
  • Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung

  • Pollakisurie

  • gestörten Harnfluss

  • Harndrang

  • abgeschwächten Harnstrahl

  • Notwendigkeit des Mitpressens beim Wasserlassen

  • Nykturie

Zusätzlich werden die Einflüsse der Miktionsstörung auf die allgemeine Lebensqualität erfragt.
Wann sollten Sie einen Patienten mit BPS zum Urologen überweisen?
Bei folgenden Symptomen oder Befunden:
  • Harnverhalt

  • tastbarer Blase oder ausgeprägtem Restharn

  • Harninkontinenz

  • Hämaturie

  • Harnwegsinfekt

  • dauerhaft belästigenden Symptomen

  • Blasensteinen

  • suspekten Prostatapalpationsbefunden (hart, irregulär, höckrig)

  • PSA-Wert über 4 ng/ml (> 2 ng/ml, wenn mit 5α-Reduktase-Hemmern behandelt wird)

Fallbericht

Ein 69-jähriger Patient sucht Sie in der Praxis auf. Bei seiner jährlichen Krebsfrüherkennungsuntersuchung beim Urologen wurde ein PSA-PSA-WertWert von 12 ng/ml gemessen. Der Urologe riet ihm dringend zu einer Abklärung des Prostatakarzinom-Verdachts mittels Biopsie. Er habe keine Beschwerden außer einer einmaligen Nykturie sowie gelegentlichem Harndrang. Bei der rektalen Untersuchung hatte ihm der Urologe noch mitgeteilt, dass bis auf eine leichte altersbedingte Vergrößerung der Prostata „alles in Ordnung“ sei. Allerdings ist der Vater des Patienten an einem Prostatakarzinom verstorben. Nun sollen Sie ihn zum weiteren Vorgehen beraten, bittet er.

Welche epidemiologische Bedeutung hat das Prostatakarzinom?
Karzinom:ProstataDas Prostatakarzinom ist der häufigste Krebs des Mannes und eine der häufigsten Todesursachen.
Bestehen genetische Einflüsse beim Prostatakarzinom?
Ja, bei Verwandten 1. oder 2. Grades mit einem Prostatakarzinom verdoppelt sich für Angehörige das Risiko für ein Prostatakarzinom gegenüber der Normalbevölkerung.
Was sagen Sie dem Patienten?
Als normal galten bei einem 69-jährigen Patienten bisher Prostataspezifisches Antigen (PSA)PSA-Werte bis etwa 4 ng/ml. Es ist jedoch wichtig, das jeweilig verwendete Messverfahren und diesbezügliche Grenzwerte individuell zu berücksichtigen, da es je nach verwendeter Messmethode unterschiedliche Grenzwerte gibt. Es gibt keinen Schwellenwert, ab dem eine sprunghafte Zunahme an Prostatakarzinomen zu beobachten ist, jedoch eine lineare Beziehung zwischen der Höhe des PSA-Werts und der Prostatakarzinom-Inzidenz. Bei wiederholten Messungen wird auch die PSA-Wert-Dynamik berücksichtigt. Sollte hier ein jährlicher Anstieg zwischen 0,35 und 0,75 ng/dl gefunden werden, kann eine Biopsie-Indikation individuell erwogen werden. Da das individuelle Vorgehen vom Alter des Patienten (es verbleiben dem Patienten mehr als zehn Jahre allgemeine Lebenserwartung) und von der Ausbreitung des Tumors abhängt, wird dem Patienten eine Abklärung des Krebsverdachts durch eine Prostatabiopsie empfohlen und bei positivem Ausfall der Biopsie ein weiteres Staging.
Sollten Sie Ihre Patienten auffordern, regelmäßig als Vorsorge ein PSA-Screening durchzuführen? Würde die gesetzliche Krankenversicherung diese Tests bezahlen?
Der Nutzeffekt eines regelmäßigen Screenings ist sehr umstritten, da viele Patienten bereits latente Prostatakarzinome haben, der Effekt einer Therapie in diesem Stadium aber unklar ist. Bei Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als zehn Jahren ist die Bestimmung eher kontraproduktiv, da einer symptomlosen PSA-Erhöhung in der Regel keine spezifische Therapie folgen würde. Der Patient würde also beunruhigt, die Prognose seines Prostatakarzinoms würde sich aber nicht ändern. Würden Sie dann Ihren PSA-Wert wissen wollen? Kassenleistung ist die PSA-Bestimmung nur bei begründetem Tumorverdacht oder in der Nachkontrolle eines Prostatakarzinoms.

Nach der von Ihnen empfohlenen Prostatabiopsie mit leider positivem Befund (Gleason-Score primär Stadium 3, sekundär Stadium 3) hat der behandelnde Urologe dem Patienten eine Operation nahegelegt.

Erneut befragt der Patient Sie als Hausarzt, diesmal, wie Sie denn seine Chancen bei einer Operation einschätzen?
Prostatakarzinom:BiopsieDie aus den USA stammenden Nomogramme zur Tumorausbreitung und zur Vorhersage eines Rezidivrisikos nach Prostatakarzinom-OP (Kattan, Partin-Tables, allerdings nur für einen 5-Jahres-Zeitraum) lassen sich auf deutsche Verhältnisse übertragen, wobei das Kattan-Nomogramm eine größere Genauigkeit hat. Die Nomogramme basieren dabei auf der klinischen Stadieneinteilung, dem PSA-Wert und der Einteilung der ProstatabiopsieProstatabiopsie (Gleason-Score). Die Berechnungen lassen sich leicht mit einer kleinen Software durchführen („Prostate Nomogram“ des Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Homepage: www.mskcc.org/cancer-care/adult/prostate/prediction-tools).
Welche Befunde bei der rektalen Palpation sind verdächtig auf ein Prostatakarzinom?
Prostatakarzinom:BefundeKnoten, Verhärtungen, Asymmetrien.
Welche Ausgangsbefunde werden unter therapeutischen Gesichtspunkten unterschieden?
Grundsätzlich werden unter therapeutischen Gesichtspunkten drei Ausgangssituationen unterschieden:
  • lokal begrenztes Prostatakarzinom

  • lokal fortgeschrittenes (T3) Prostatakarzinom

  • metastasiertes Prostatakarzinom

Welche therapeutischen Möglichkeiten stehen bei einem lokal begrenzten Prostatakarzinom zur Verfügung?
  • Prostatakarzinom:lokal begrenztesausschließlich aufmerksames Beobachten mit Monitoring von PSA und rektalem Befund

  • radikale Prostatektomie

  • Strahlenbehandlung

  • Hormontherapie mit Androgenentzug

  • Andere Verfahren bei Low-Grade-Tumoren, wie Kryotherapie oder HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) werden angewendet, jedoch fehlen noch valide Langzeitergebnisse.

Bietet eine der genannten Optionen Vorteile gegenüber den anderen?
Nein, eine eindeutige Evidenz für den Vorteil einer dieser Therapieformen besteht nicht. Daher muss individuell entschieden werden, und die Nebenwirkungen der jeweiligen Therapie sind zu berücksichtigen.
Welche Aussagen können Sie dem Patienten gegenüber machen, wenn er Sie nach Ihrer Meinung zur Operation fragt?
Die Wahl der Therapie ist stark vom Alter des Patienten, Komorbiditäten und Aggressivität des Tumors abhängig. Das Prostatakarzinom ist ein eher langsam und schubweise wachsender Tumor. Bei einer voraussichtlichen Lebenserwartung von über 10 Jahren besteht möglicherweise ein Vorteil durch eine radikale Prostatektomie. Die Operation senkt in diesen Fällen die prostatakarzinombedingte Sterblichkeit auf etwa die Hälfte; auch die Rate der Fernmetastasen ist deutlich geringer (Holmberg 2002). Die Gesamtmortalität bleibt jedoch etwa gleich. In der operierten Gruppe bestehen aber eine wesentlich höhere Rate an mäßiger und schwerer Harninkontinenz (18 % versus 2 %) sowie eine höhere Rate an sexuellen Funktionsstörungen. Oft haben junge Patienten aggressivere Tumore als Männer über 65 Jahren.
Welche therapeutischen Möglichkeiten bestehen bei einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom?
Prostatakarzinom:lokal fortgeschrittenesDurch Androgenentzug von der Diagnosestellung an wird das Tumorwachstum verzögert und in vielen Fällen die Überlebenszeit erhöht. Die Kombination von Androgenentzug und Bestrahlung verbessert die Prognose. Die radikale Prostatektomie ist eine Therapieoption beim lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom. Alle Nebenwirkungen sowie der Nutzeffekt sind aber sorgfältig mit dem Patienten zu diskutieren.
Welche Möglichkeiten des Androgenentzugs bestehen?
  • Prostatakarzinom:Androgenentzugchirurgische Kastration

  • Gabe von GnRH-Analoga (Goserelin, Buserelin)

  • Anti-Androgene (z. B. Flutamid)

  • synthetische Östrogene, wie Fosfestrol

  • Gestagene (Medroxyprogesteron)

Mit welchen Nebenwirkungen muss beim Androgenentzug bzw. der Androgenblockade gerechnet werden?
Impotenz, Hitzewallungen, Gynäkomastie, Osteoporose, selten auch Leberschädigung. Bei der Östrogentherapie muss mit einer erhöhten Rate an Thromboembolien gerechnet werden.
Wie stellen Sie nach einer radikalen Prostataresektion ein Tumorrezidiv am ehesten fest?
Prostatakarzinom:TumorrezidivIm Wiederanstieg des vorher unter die Nachweisgrenze gefallenen PSA-Werts.
Wohin metastasiert das Prostatakarzinom?
Prostatakarzinom:MetastasierungMetastasierung:ProstatakarzinomMetastasen bilden sich vornehmlich in regionalen Lymphknoten sowie im Skelett.
Welche Symptome treten bei einem metastasierten, nichtresezierten Prostatakarzinom auf?
Symptome sind in diesem Krankheitsstadium Hämaturie, Blasenobstruktion, Ödeme der unteren Extremität, Anämie sowie Knochenschmerzen und pathologische Frakturen.
Was wissen Sie zur Therapie beim metastasierenden Prostatakarzinom?
Hormonentzug sowie Strahlentherapie und Bisphosphonatgabe bei osteoklastischen Knochenmetastasen besitzen nur palliativen Charakter, können jedoch häufig für 2–4 Jahre den Krankheitsverlauf aufhalten, bis ein hormonrefraktäres Stadium eintritt.
Welche therapeutischen Möglichkeiten bestehen beim hormonrefraktären Prostatakarzinom?
Bisher war eine Chemotherapie nicht lebensverlängernd, eventuell aber palliativ wirksam. Docetaxel (plus Prednisolon) hat bisher als einziges Chemotherapeutikum eine Überlebensverlängerung erreicht (von durchschnittlich 2,5 Monaten) und gilt damit als Standardtherapie in einer möglichen Mono- oder Kombinationstherapie. Einzelheiten der Therapieplanung sind den Spezialisten vorbehalten.

Literatur

AWMF-S2e-Leitline „Benignes Prostatasyndrom (BPS) and Differenzialdiagnostik“, 2009

AWMF-S2e-Leitline „Benignes Prostatasyndrom (BPS), Diagnostik und Differenzialdiagnostik“ Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-034.html 2009

AWMF-S3-Leitlinie „Prostatakarzinom; Früherkennung, 2014

AWMF-S3-Leitlinie „Prostatakarzinom; Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien“ Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-022OL.html 2014

Bill-Axelson et al., 2014

A. Bill-Axelson L. Holmberg H. Garmo Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Early Prostate Cancer N Engl J Med 370 2014 932 942

Gravas et al., 2016

S. Gravas T. Bach A. Bachmann EAU Guidelines on non-neurogenic male LUTS including benign prostate obstruction 2016 European Association of Urology (EAU) http://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

Memorial Sloan-Kettering Cancer Centers

Memorial Sloan-Kettering Cancer Centers Prostata cancer prediction tools www.mskcc.org/nomograms/prostate

Mottet et al., 2016

N. Mottet J. Bellmunt E. Briers Guidelines on Prostate Cancer 2016 European Association of Urology (EAU) http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Hodenschwellung/-veränderungen

Fallbericht

HodenveränderungenHodenschwellung„Herr Doktor, könnten Sie sich auch mal meinen Hoden ansehen. Ich glaube, der ist zu groß.“ So leitet ein 17-jähriger Patient das Gespräch von dem zunächst beklagten grippalen Infekt auf sein wohl wichtigeres Anliegen. Bei der körperlichen Untersuchung, die am besten im Stehen durchgeführt wird, war der rechte Hoden gut faustgroß, nicht druckschmerzhaft und nicht von Nebenhoden und Samenstrang abgrenzbar. Weiteres Befragen klärt, dass diese Vergrößerung schon seit fast zwei Jahren besteht und ihn dieses Handicap und die Scham vor seinen Sportkollegen zum Rückzug von seinem geliebten Fußballspielen veranlasst haben.

Worauf sollten Sie bei der Untersuchung eines Patienten mit Skrotalschwellung achten?
SkrotalschwellungEs muss geklärt werden, ob es sich um eine Schwellung der Hoden selbst handelt oder ob die Schwellung außerhalb des Hodens besteht. Anamnestisch wichtig sind außerdem die zeitliche Entwicklung der Schwellung, vorhandene Begleiterkrankungen und eventuell erlittene Traumata im Genitalbereich.
Welche ernsthaften Erkrankungen sollten Sie erkennen können?
Hodentumoren, Hodentorsionen, Epididymitis, Orchitis (Fallbericht S. 402).
Welche Ursachen kommen infrage, wenn die Schwellung außerhalb des Hodens liegt?
Eine Hydrozele, inguinoskrotale (bis ins Skrotum reichende) Hernie, Hydatide, Varikozele, Adenoidtumor, Zystadenom sowie eine Spermatozele.
Welche Bedeutung haben Hydatiden?
HydatideSie sind embryonale Reste des Müller-Gangs ohne Funktion und liegen am oberen Hodenpol oder am Nebenhoden. Wenn sie keine Beschwerden machen, können sie belassen werden. Selten kann es durch Drehung des Hydatidenstiels zu Schmerzen und hämorrhagischen Infarzierungen kommen.
Was ist eine Hydrozele?
HydrozeleEine Flüssigkeitsansammlung innerhalb der Tunica vaginalis, die den Hoden und die Appendix testis umgibt.
Was sind die Ursachen einer Hydrozele?
Die meisten Hydrozelen sind idiopathisch, jedoch können auch Begleithydrozelen sekundär bei Leistenhernien, Entzündungen oder Tumoren von Hoden oder Nebenhoden entstehen. Daher sollte, zumindest bei Erwachsenen, ein Hodentumor abgegrenzt werden.
Wie können Sie den Verdacht auf eine Hydrozele erhärten?
Durch die Diaphanoskopie. Im Dunkeln wird das Skrotum mit einer starken Lichtquelle – z. B. dem Endoskopielicht – durchstrahlt. Die Hydrozele wird dabei vom Licht durchdrungen, ein solider Tumor nicht. Gesichert wird die Diagnose zumeist durch eine Ultraschalluntersuchung, bei Zweifelsfällen kann auch die NMR-Untersuchung weiterhelfen. Bleiben jedoch Unsicherheiten, muss eine operative Exploration erfolgen.
Wodurch unterscheidet sich eine Spermatozele von einer Hydrozele?
SpermatozeleDie Spermatozele, eine mit Sperma gefüllte Retentionszyste, die mit dem Nebenhoden verbunden ist, imponiert in der Regel als weicher Knoten und lässt sich deutlich vom Hoden abgrenzen. Bei einer größeren Hydrozele hingegen ist der Hoden unter Umständen nicht mehr sicher palpabel.
Welche Bedeutung haben Spermatozelen?
Sie sind meist asymptomatisch. Eine Therapieindikation besteht nur bei Schmerzen oder bei bestimmten Fertilitätsstörungen.
Welche Therapie sollten Sie unserem jugendlichen Patienten empfehlen, bei dem der klinische Befund und die Diaphanoskopie für eine Hydrozele sprechen?
Ein Abpunktieren ist nicht sinnvoll, ein reines Abwarten, was bei kleinen Hydrozelen zunächst möglich ist, verbietet sich angesichts der sehr belastenden Größe. Hier ist nur die Operation sinnvoll, bei der entweder die Tunica vaginalis umgeschlagen und fixiert (OP nach Winkelmann) oder reseziert wird (OP nach von Bergmann).
Welchen Befund hätten Sie bei einer Hernie erwartet?
LeistenhernieHernie:LeisteSchwellung und Vorwölbung aus dem Leistenkanal, Repositionsmöglichkeit, vor allem im Liegen, unter Umständen auskultierbare Darmgeräusche im Skrotum. Wird die Hernie eingeklemmt, treten heftige Schmerzen und oft vegetative Begleitreaktionen auf. Dieser Notfall muss rasch versorgt werden.
Welcher Befund spricht für einen Hodentumor?
HodentumorEin insgesamt vergrößerter oder verhärteter Hoden oder ein knotiger Hoden. Leistenlymphknoten sind meist nicht mitbefallen, da das Lymphabflussgebiet der Hoden parailiakal und paraaortal verläuft. Eine regelmäßige Eigenuntersuchung des Hodens sollte nahegelegt werden, um eine Entartung frühzeitiger zu erkennen.
Wie gehen Sie vor bei Verdacht auf einen Hodentumor?
Jeder vergrößerte Hoden und jeder Hodenknoten ist bis zum Beweis des Gegenteils zunächst tumorverdächtig, insbesondere bei Schmerzlosigkeit. Bleiben klinisch und sonografisch Zweifel, bedarf jede unklare Hodenvergrößerung der operativen Freilegung. Der Patient ist also zur weiteren Diagnostik zu überweisen.
Welche epidemiologische Bedeutung haben Hodentumore?
In Deutschland treten pro Jahr pro 100.000 Männer etwa sieben neue Hodentumore auf. Bei 20- bis 30-Jährigen sind sie die häufigste Tumorart, insgesamt machen sie jedoch nur ca. 1 % aller Tumore bei Männern aus.
Welche Hodentumorarten gibt es? Wie groß ist ihr Anteil?
10 % der Hodentumore gehen vom Stroma (Stromatumore) aus, 90 % der Tumore von den männlichen Keimzellen (Keimzelltumore) aus, davon sind etwa die Hälfte Seminome. Die Nichtseminome umfassen eine Reihe verschiedener histologischer Typen. In der Altersgruppe der 30- bis 35-Jährigen dominieren die Seminome, bei den 25- bis 29-Jährigen die Nichtseminome.
Welche Risikofaktoren bestehen für einen Hodentumor?
Hodentumor:RisikofaktorenEin- oder doppelseitig fehlender Hoden (angeborener Kryptorchismus), daneben auch angeborene Leistenbrüche. Verwandte ersten Grades mit Hodentumor stellen ebenfalls einen Risikofaktor dar, Umweltfaktoren, Strahlenbelastung und sitzende Lebensweise werden als Belastungsfaktoren diskutiert.
Wie sehen Therapie und Prognose der Hodentumore aus?
Neben der immer durchzuführenden operativen Entfernung des Hodens sind differenzierte stadien- und tumorgerechte Behandlungsprotokolle mit Bestrahlung und Chemotherapie Grundlage der Therapie. Empfohlen wird die retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA) bei einem Teil der Patienten mit nichtseminomatösen Hodentumoren nach den aktuellen europäischen Leitlinien
  • im Stadium I (keine Metastasen nachweisbar) bei Patienten, die sich nicht für die primäre Chemotherapie eignen oder dagegen entscheiden (trotz Überlegenheit),

  • im Stadium II A (retroperitoneale Metastasen < 2 cm) bei Markerfreiheit als Option,

  • im Stadium II A/B ohne Markererhöhung zur Histologiesicherung.

Die Prognose ist insgesamt sehr gut; rund 95 % aller Patienten werden geheilt. Selbst in der ungünstigsten Prognosegruppe beträgt die Fünf-Jahres-Überlebensrate noch etwa 50 %.
Auf welche Zweittumore müssen Sie bei Hodentumor-Patienten achten?
Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung haben 5–8 % der Patienten im kontralateralen Hoden bioptisch nachweisbare testikuläre intraepitheliale Neoplasien (TIN), die als obligate Präkanzerose:HodenPräkanzerosen gelten. Bei Patienten unter 30 Jahren und mit einem Hodenvolumen unter 12 ml beträgt die TIN-Rate sogar über 30 %. Daher werden diese jüngeren Patienten auch routinemäßig biopsiert und beim Nachweis von TIN bestrahlt. Damit ist allerdings eine irreversible Infertilität verbunden. Als Folge der Chemotherapie und Bestrahlung besteht nach Jahrzehnten ein erhöhtes Risiko für sekundäre Malignome.
Wie kann vor einer Hodentumor-Operation für einen späteren Kinderwunsch vorgesorgt werden?
Hodentumor:KinderwunschEine mögliche Kryokonservierung des Ejakulats oder eine testikuläre Spermienextraktion (Samengewinnung durch Hodenbiopsie), z. B. bei Verschluss der Samengänge, sollte mit dem Patienten besprochen werden.
Können Patienten mit Hodenmalignomen wieder arbeiten?
Bei der guten Gesamtprognose besteht 2–3 Monate nach Therapieende in der Regel wieder Arbeitsfähigkeit, jedoch sollten schwere körperliche Arbeiten sowie Arbeiten in Nässe und Kälte für zwei Jahre vermieden werden. Dagegen ist in der Regel keine Zeitberentung erforderlich, eher sogar kontraproduktiv wegen der Gefahr der Krankheitsfixierung. Allerdings kommt es auf den Gesamtzustand des Patienten nach der Therapie und auf die ärztliche Einschätzung in der Anschlussheilbehandlung (AHB) an.

Fallbericht

Ein Patient, 35 Jahre alt, Verwaltungsangestellter, sucht Sie auf, weil seine Ehe seit zwei Jahren ungewollt kinderlos ist, und bittet um eine Empfehlung für einen geeigneten Spezialisten. Auch wenn die Anamnese und der Patientenwunsch eine Überweisung zum Spezialisten nahelegen (z. B. Notwendigkeit eines Spermiogramms), nutzen Sie den Erstkontakt für eine Anamnese nach früheren Erkrankungen sowie für eine Gesundheitsuntersuchung, die dem Patienten ab 35 Jahre als Kassenleistung zusteht.Dabei fällt Ihnen im linken Skrotalbereich im Stehen eine knäuelartige Schwellung auf, die im Liegen weitgehend verschwindet. Der Hoden ist palpatorisch unauffällig. Nach Angaben des Patienten besteht diese Veränderung schon viele Jahre und sei von seinem früheren Hausarzt als harmlos beschrieben worden. Beschwerden habe er dadurch auch nicht gehabt, auch keine sexuellen Funktionsstörungen.

Welche Veränderung dürfte hinter diesem Tastbefund stecken?
Wahrscheinlich eine VarikozeleVarikozele.
Wie häufig kommen Varikozelen vor?
In der Normalbevölkerung etwa bei 10 %, bei infertilen Männern etwa in 25 % der Fälle.
Wodurch wird die Varikozele verursacht?
Die Varikozele, eine Erweiterung und Schlängelung der Venen des Plexus pampiniformis, gibt es gewöhnlich nur am linken Hoden. Sie entsteht primär durch eine Klappeninsuffizienz der V. testicularis, die in die linke Nierenvene mündet, kann aber auch selten sekundär rechts oder beidseits durch eine venöse Abflussstörung, z. B. bei einer Venenthrombose entstehen.
Gibt es klinische Hinweise zur Unterscheidung von primärer und sekundärer Varikozele?
Neben der kürzeren Krankheitsdauer bei sekundärer Varikozele ist bei den sekundären Formen keine Entleerung des Venengeflechts durch Druck der untersuchenden Hand oder im Liegen zu erwarten, bei den primären Formen in der Regel schon. Bei der primären (chronischen) Varikozele ist der linke Hoden kleiner und weicher als der rechte.
Könnte ein Zusammenhang zwischen der von dem Patienten beklagten Infertilität und dieser Krampfaderbildung bestehen?
Ja, die Spermienreife wird durch die Abflussstörung des betroffenen Hodens beeinträchtigt. Es bleibt das Ergebnis des Spermiogramms abzuwarten.
Wann sollte eine primäre Varikozele behandelt werden?
Bei Erwachsenen besteht eine relative Behandlungsindikation bei Beschwerden und bei unerfülltem Kinderwunsch sowie gleichzeitig pathologischem, aber behandlungsfähigem Spermiogramm. Die Belege für einen Nutzen auf die Schwangerschaftsrate sind jedoch nicht sehr überzeugend. Außerdem relativiert sich diese Therapieindikation, wenn aus anderen Gründen eine In-vitro-Fertilisation geplant ist. Hier ist für die Behandlungsindikation die Berücksichtigung der Gesamtsituation erforderlich. Bei Jugendlichen sind ein Fortschreiten einer Varikozele, ein Zurückbleiben der Hodenentwicklung auf der betroffenen Seite (> 2 ml Differenz im Sonogramm), was in der Regel auch mit einer Verminderung der Spermienzahl einhergeht, beidseitige Varikozelen, Schmerzen oder sonstige Beschwerden bzgl. der Varikozele Anlass zur Therapie.
Welche Behandlungsmöglichkeiten bestehen?
Die Sklerosierung, die Venenresektion oder die inguinale oder hohe retroperitoneale Ligatur durch den Urologen.

Fallbericht

Aufgeregt bittet morgens um sechs Uhr Frau J. um einen dringenden Hausbesuch bei ihrem 17-jährigen Sohn. Beim Aufstehen habe er plötzlich heftigste Schmerzen in einem Hoden bekommen und sei beinahe ohnmächtig geworden. Beim Eintreffen liegt der Patient blass, schweißgebadet und mit gekrümmten Beinen im Bett, die rechte Skrotumhälfte ist geschwollen, hochgradig spontan- und berührungsschmerzhaft, eine genauere Untersuchung ist wegen der Schmerzhaftigkeit nicht möglich.

Was versteht man unter dem Begriff „akutes Skrotum“?
Skrotum, akutesEinen Komplex von verschiedenen Erkrankungen, die zu den Leitsymptomen akute Schmerzen und Schwellung im Skrotum führen.
Welches sind die möglichen Ursachen?
Wegen der Dringlichkeit ist die wichtigste Differenzialdiagnose die Hodentorsion. Weitere Differenzialdiagnosen sind die Epididymitis, Hydatidentorsion, eingeklemmte Inguinalhernie und das Hodentrauma. Eine Kolik bei einem tief sitzenden Harnleiterstein muss ebenfalls erwogen werden.
Wie klären Sie die Ursache am Krankenbett weiter ab?
Die plötzliche Anamnese und das jugendliche Alter des Patienten lassen am ehesten eine HodentorsionHodentorsion vermuten. Klinische Zeichen, wie das Prehn-ZeichenPrehn-Zeichen (Schmerzabnahme bei einer Epididymitis durch Hochheben des Hodens, Schmerzzunahme bei einer Hodentorsion) oder das Brunzel-ZeichenBrunzel-Zeichen (Hodenhoch- oder Querstand), sind nicht verlässlich. Ein fehlender Kremasterreflex spricht für eine Torsion.
Wegen der Gefahr einer dauerhaften Hodenschädigung ist beim Torsionsverdacht eine definitive Versorgung so rasch wie möglich, spätestens innerhalb von 4–6 Stunden nötig. Zusatzuntersuchungen wie die Farb-Doppler-Sonografie sind hilfreich. Bei einer Torsion wird der Hoden meist operativ freigelegt, gelöst und am distalen Pol am Skrotum fixiert (Orchidopexie). Daher sollte umgehend stationär auf eine urologische Abteilung eingewiesen werden.
Wie sollten Sie bei unserem Patienten vorgehen?
Zur Kreislaufstabilisierung und zum Erhalt eines sicheren venösen Zugangs wird über eine Braunüle eine Infusion mit Ringer-Laktat angelegt und ein Analgetikum injiziert, z. B. langsam (< 500 mg [1 ml] Metamizol-Natrium 1 H2O/min!) 1 g Novaminsulfon i. v. oder 50–100 mg Tramadol i. v. Dabei ist bei Tramadol wegen der dabei zu erwartenden Verstärkung der bereits vorhandenen Übelkeit vorab eine Ampulle Metoclopramid (MCP®, Paspertin®) oder Dimenhydrinat (Vomex A®) sinnvoll. Eine prophylaktische Gabe von Metoclopramid ohne vorhandene Übelkeit ist indikationskonform, allerdings nur bei Chemo- oder Strahlentherapie sowie bei Operationen mit zu erwartender Übelkeit einsetzbar.
Welche Symptomatik erwarten Sie bei einer Epididymitis?
EpididymitisEher langsam zunehmende Schmerzen, Rötung und starke Schwellung des Skrotums, Mattigkeit, unter Umständen Fieber. Bei Anheben des Hodens werden die Beschwerden häufig besser, prädisponierende Faktoren wie eine Katheterisierung, Prostataerkrankungen oder eine Urethritis durch Chlamydien oder Gonokokken verstärken die Verdachtsdiagnose. Auch bei Amiodaron-Tagesdosen über 200 mg muss gelegentlich mit einer medikamenteninduzierten Epididymitis gerechnet werden.
Wie behandeln Sie eine Epididymitis?
Neben Allgemeinmaßnahmen wie Hochlagerung des Skrotums auf einen kleinen Schaumstoffblock (sog. Hodenbänkchen), kühlenden Umschlägen und Gabe von NSAIDs sind Antibiotika:EpididymitisAntibiotika erforderlich, bei älteren Männern mit einem Fluorchinolon (z. B. Ofloxacin oder Levofloxacin). Bei Männern unter 35 Jahren sollte wie bei einer vermutlich durch Gonokokken oder Chlamydien entstandenen Urethritis behandelt werden (Cephalosporin plus Azithromycin oder Doxycyclin, Kap. 15.9). Wenn sich der Verdacht auf eine sexuell übertragene Erkrankung aus der Sexualanamnese oder aus dem Chlamydien- oder Gonokokkennachweis erhärtet bzw. bestätigt, ist natürlich auch eine Partnertherapie erforderlich.
Was ist bei einer Orchitis zu tun?
OrchitisWenn eine Hodentorsion sicher ausgeschlossen ist, dann ist die Orchitis häufig Teil einer gemeinsamen Entzündung von Nebenhoden und Hoden und nach den genannten Prinzipien der Epididymitistherapie zu versorgen.
Bei Therapieresistenz sollte an eine MumpsinfektionMumpsinfektion:Orchitis gedacht werden, die in etwa einem Drittel der Fälle klinisch inapparent verläuft, dennoch aber nicht selten zu einer Begleitorchitis führen kann. Im Vordergrund steht hier die symptomatische Therapie (Schmerzlinderung, Kühlung, Hodenhochlagerung), die Gabe von Kortison oder Interferon wird kontrovers diskutiert.

Fallbericht

In Ihre Sprechstunde kommt eine Ihrer Patientinnen mit ihrem kleinen Sohn: Bei den Vorsorgeuntersuchungen war der Mutter stets mitgeteilt worden, dass er sich prächtig entwickle und alles in Ordnung sei. Nun hatte im Wochenenddienst, den die Mutter wegen eines gastrointestinalen Infekts ihres Sohnes konsultiert hatte, der diensthabende Arzt fast vorwurfsvoll gemahnt, dass der Kleine rasch operiert werden müsse, da ein HodenhochstandHodenhochstand bestehe und sonst Unfruchtbarkeit oder sogar Hodenkrebs drohen würde.

Ist es berufsrechtlich überhaupt zulässig und kollegial, in die Behandlung des sonst betreuenden Pädiaters einzugreifen?
Da einem Patienten das Recht auf eine Zweitmeinung zusteht, wird man sich dem Wunsch der Mutter nicht entziehen können und darf und muss eine eventuell auch abweichende Meinung vertreten. Es empfiehlt sich aber, im Interesse des Patienten eine Abstimmung der Ärzte anzustreben – es sei denn, der ausdrückliche Wille des Patienten steht dem entgegen. In der Regel sind die meisten Patienten mit einer solchen Abstimmung einverstanden.
Wie untersuchen Sie die Lage der Hoden?
Wichtig ist es, in warmer Umgebung und entspannter Atmosphäre zu untersuchen. Ist ein Hoden nicht komplett im Skrotum palpabel, sollte man versuchen, den eventuell im Leistenkanal befindlichen Hoden nach außen zu schieben und zu prüfen, ob er auch im Skrotum bleibt. Gelegentlich hilft eine Untersuchung des in der Badewanne spielenden Kindes, um im warmen Wasser den störenden Kremasterreflex, durch den der Hoden hochgezogen wird, auszuschließen. Beim kleinen Philipp war bereits inspektorisch eine normale Hodenlage erkennbar, allerdings zog sich der rechte Hoden bei der Palpation in den Leistenkanal zurück.
Welche Formen der Hodendystopie kennen Sie?
HodendystopieMan unterscheidet bei der Hodendystopie (Maldescensus testis, mit gering differierender Bedeutung auch als Kryptorchie bezeichnet) Maldescensus testisdas Fehlen eines oder beider Hoden im Hodensack von der Hodenretention und der Hodenektopie. Bei der Hodenretention ist die Wanderung des Hodens von der Bauchhöhle in das Skrotum gestört, der Hoden kann präskrotal, inguinal oder abdominal retiniert sein. Ist der Hoden aus dem physiologischen Deszensusweg verlagert (femoral oder superfaszial), spricht man von einer Hodenektopie. Die häufigste Form der Hodenretention ist der LeistenhodenLeistenhoden mit etwa 90 % aller dystopen Hodenlagen.
Ist der Hodendeszensus mit der Geburt abgeschlossen?
Nein, in mehr als der Hälfte der Fälle deszendiert im ersten Lebensjahr ein bei der Geburt noch dystoper Hoden normal ins Skrotum.
Wie häufig ist die Hodendystopie?
Sie ist die häufigste angeborene genitale Fehlbildung des Jungen. Bei der Geburt beträgt die Rate etwa 3 %, nach einem Jahr noch etwa 1 %.Kryptorchismus
Wie unterscheiden sich Gleithoden und Pendelhoden?
PendelhodenGleithodenDer Gleithoden liegt oberhalb des Skrotums, lässt sich in das Skrotum verlagern, gleitet aber sofort wieder zurück in die Ausgangslage. Der Pendelhoden liegt normalerweise im Hodensack, zieht sich durch den Kremasterreflex zwar zurück, erreicht aber spontan wieder die normale skrotale Lage.
Welche weiterführenden Untersuchungsmöglichkeiten bestehen bei palpatorischen Unklarheiten?
Die Diagnose eines Gleit- oder Pendelhodens wird gestellt durch die Palpation. Sonografie, NMR, eventuell Laparoskopie bringen wesentliche Zusatzinformationen bei leerem Skrotum.
Wie und wann sollte behandelt werden?
Auch wenn die Diskussion über den Zeitpunkt einer Therapie nicht abgeschlossen ist, wird zunehmend empfohlen, nach einem Abwarten des Spontanverlaufs in den ersten 6 Lebensmonaten bis zum Ende des ersten Lebensjahrs eine notwendige Therapie durchzuführen. Gerade beim Verdacht auf eine Hodenagenesie sollte bereits im ersten Lebensjahr ein Spezialist (Kinderurologe) hinzugezogen werden.
Auch der gut ins Skrotum verlagerbare Gleithoden ist eine behandlungsbedürftige Form der Hodenretention.
Der Pendelhoden ist physiologisch und bedarf keiner Behandlung.
Ein medikamentöser hormoneller Therapieversuch ist insbesondere beim Leistenhoden möglich mit GNRH-Analoga (Nasenspray) und/oder HCG-Injektionen (3–5 Injektionen). Bei Therapieresistenz, aber auch als primäre Maßnahme, ist die Operation mit Funikulolyse und Fixierung des Hodens (Orchidopexie) angezeigt. Eine primäre Operation ist nicht unumstritten, da die physiologische Keimepithelentwicklung nur hormonell gefördert werden kann.
Ektope Hoden müssen primär operiert werden.
Welche Folgen kann eine verzögerte Behandlung haben?
Das Entartungsrisiko (auch des nicht betroffenen Hodens) ist deutlich erhöht, die Fertilität kann gestört sein, psychologische Probleme sind zu erwarten. Wie groß der Nutzen der chirurgischen oder hormonellen Therapie in Bezug auf Entartungsrisiko und Fertilität ist, bleibt umstritten. Eine regelmäßige Eigenuntersuchung des Hodens sollte nahegelegt werden, um eine Entartung frühzeitiger zu erkennen.

Literatur

Albers et al., 2016

P. Albers W. Albrecht F. Algaba Guidelines on Testicular Cancer 2016 European Association of Urology (EAU) http://uroweb.org/guideline/testicular-cancer/

AWMF-S2k-Leitlinie „Akutes Skrotum im Kindes-und Jugendalter“, 2015

AWMF-S2k-Leitlinie „Akutes Skrotum im Kindes-und Jugendalter“ (Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie, Deutsche Gesellschaft für Urologie www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/006-023.html 2015

Grabe et al., 2016

M. Grabe R. Bartoletti T.E. Bjerklund-Johansen Guidelines on Urological Infections 2016 European Association of Urology (EAU) http://uroweb.org/guideline/urological-infections/

Jungwirth et al., 2015

A. Jungwirth T. Diemer G.R. Dohle Guidelines on Male Infertility 2015 European Association of Urology (EAU) http://uroweb.org/guideline/male-infertility/

Tekgül et al., 2016

S. Tekgül H.S. Dogan P. Hoebeke Guidelines on Paediatric Urology 2016 European Society for Paediatric Urology, European Association of Urology http://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/

Penisveränderungen

Fallbericht

PenisveränderungenWeinend und ängstlich sitzt der kleine Karl mit seiner Mutter vor Ihnen. Beim abendlichen Ausziehen war es passiert: Eine millionenfach segensreiche Errungenschaft der Technik, der Reißverschluss, hatte sich durch Unachtsamkeit zur scheinbar unentrinnbaren Falle für einen Zipfel seiner Vorhaut gewandelt. Zahlreiche Versuche seiner Mutter, den kleinen Kerl aus seiner misslichen Situation zu befreien, hatten die Lage nicht gebessert, die Schmerzen und Ängstlichkeit des Kindes aber nachhaltig vergrößert. Nun bleibt nur der Hausarzt als Retter in abendlicher Not.

Wie helfen Sie dem kleinen Karl am besten?
Randomisierte verblindete Studien zur Lösung dieses Problems scheinen in der Literatur zu fehlen, aus den zahlreichen Einzelfallbeobachtungen lassen sich zusammenfassend folgende Empfehlungen geben:
  • „Gut geschmiert ist halb gewonnen“: Tupfen Sie etwas Kriech- oder Nähmaschinenöl unterhalb der Klemmstelle auf den Zip. Auf die torquierte Haut geben Sie eine lokalanästhesierende Salbe (Xylocain 2 %-Gel, Emla-Salbe) und lassen beides einige Minuten einwirken. Eventuell ist eine Lokalanästhesie der Vorhaut mit einer kleinen Menge Anästhetikum und feiner Nadel erforderlich, um eine ruhigere Behandlungsatmosphäre herzustellen. So können Sie eine Reihe von Fällen im wahrsten Sinne problemlos lösen.

  • Zeigt aber weiterhin der Reißverschluss Ihnen und dem kleinen Patienten die Zähne, so durchtrennen Sie entweder mit einer Kneifzange den Mittelsteg zwischen der oberen und unteren Hälfte des Verschlussgleiters oder weiten den Verschlussspalt, indem Sie den Gleiter seitlich beiderseits mit einer Kombizange zusammendrücken. Die früher gelegentlich beschriebene Ultima Ratio einer Zirkumzision dürfte eine Rarität bleiben.

Mit welchen Erkrankungen im Bereich der Vorhaut müssen Sie in der Hausarztpraxis rechnen?
Mit Balanitiden, mit Phimosen und Paraphimosen und gelegentlich anderen „mechanischen“ Problemen wie Synechien der Präputialblätter oder Blutungen aus einem zu kurzen Frenulum.
Beschreiben Sie das Bild der Phimose und deren Behandlung.
PhimosePenisveränderungen:PhimoseBei einer Phimose oder Vorhautverengung ist das Zurückstreifen der Vorhaut hinter die Glans behindert oder unmöglich. Dabei kann die Entwicklung abgewartet werden, sofern keine Komplikationen auftreten. Mit einem Jahr kann bei etwa 50 % der Jungen die Vorhaut zurückgezogen werden, mit drei Jahren bei etwa 90 %. Bei der Einschulung haben noch etwa 8 %, mit 16–18 Jahren ca. 1 % der Knaben eine Phimose. Eine bleibende Vorhautenge bedarf der Zirkumzision. Da bei der plastischen Operation einer Hypospadie die Vorhaut benutzt wird, sollte vor einer Zirkumzision eine Fehlmündung der Harnröhre ausgeschlossen sein.
Bei sekundären Phimosen, z. B. durch rezidivierende Entzündungen oder Narbenbildungen, ist ebenfalls eine OP-Indikation gegeben. In manchen Fällen balloniert die Miktion sogar die Vorhaut, – sie verdeckt das Orifizium –, was zu Harnwegsinfekten führen kann.
Eine Routine-Zirkumzision zur Peniskarzinom-Prophylaxe ist nicht indiziert. Die religiös und juristisch begründeten kontroversen Diskussionen um die Zirkumzision sollten aus hausärztlicher Sicht beachtet werden, um ggf. angemessen beraten zu können.
Wie entsteht eine Paraphimose, wie wird sie behandelt?
Penisveränderungen:ParaphimoseParaphimoseDie zurückgestreifte Vorhaut schwillt aus mechanischer oder chemisch-allergischer Ursache hinter der Glans penis an und lässt sich durch das entstehende Ödem nicht mehr zurückschieben. Dadurch besteht neben den Schmerzen die Gefahr einer Durchblutungsstörung der Eichel. Die Therapie der Wahl ist die manuelle Reposition: Nach mehrminütigem manuellem Ausdrücken des Ödems wird die Vorhaut mit Zeige- und Mittelfingern beider Hände gefasst und vorsichtig in Richtung Penisspitze vorgezogen, dabei gleichzeitig die Glans mit beiden Daumen in Richtung Peniswurzel zurückgedrückt. Lokalanästhesierende Salben oder Kathetergleitgel erleichtern die Reposition, wenn sie sparsam aufgetragen werden. Ein entstauender zirkulärer Verband, abschwellende Lokalbehandlungen und evtl. kurzzeitige Gabe von NSAR sind anschließend ratsam, da die Penishaut ausgeprägte Ödeme entwickeln kann.
Wenn das Repositionsmanöver nicht erfolgreich ist, muss durch den Urologen in Lokalanästhesie die Vorhaut inzidiert und dann reponiert werden.
Was versteht man unter einer Penisfraktur?
PenisfrakturEinen Riss in der Tunica albuginea, unter Umständen auch der Harnröhre, der nur in erigiertem Zustand möglich ist. Der Patient verspürt dabei einen „Knall“. Das schmerzhafte Hämatom, die eventuelle Hämaturie, der sofortige Turgorverlust und die Anamnese (die allerdings gelegentlich verschleiert wird) klären die Diagnose. Eine sofortige operative Therapie ist erforderlich, um Folgeschäden wie Erektionsstörungen und Penisdeformierung zu vermeiden.
Was ist eine Hypospadie?
Penisveränderungen:HypospadieHypospadieEpispadieDie Hypospadie ist eine Fehlbildung der Harnröhre, die an der Unterseite des Penis (Mündung an der Oberseite des Penis: Epispadie), bei der proximalen Form sogar im Skrotalbereich, mündet und zu Penisverkrümmungen führt (Abb. 15.3). Die Hypospadie ist häufiger mit anderen Fehlbildungen kombiniert, insbesondere in etwa 10 % der Fälle mit einem Maldescensus testis und Leistenhernien. Die Diagnose sollte in der Regel bereits bei der Erstuntersuchung nach der Geburt gestellt werden, die Operationsindikation richtet sich nach den funktionellen und psychologischen Auswirkungen der Fehlbildung.
Wie häufig tritt eine Hypospadie auf?
Bei knapp 1 % der Jungen.

Fallbericht

Besorgt erwartet der 40-jährige Patient Ihre Antwort. Eine akute Rötung der Eichel seit zwei Tagen hatte ihn in Ihre Praxis geführt, wobei seine erste Frage einer möglichen Geschlechtskrankheit als Ursache galt. Daneben störten ihn Brennen und Juckreiz erheblich.

Wie bezeichnet man das Krankheitsbild des Patienten?
Als Penisveränderungen:BalanitisBalanitis:akuteBalanitis, Entzündung der Glans penis oder Balanoposthitis, wenn das innere Vorhautblatt mitbeteiligt ist.
Welche Ursachen kommen infrage?
Es gilt der Versuchung zu widerstehen, vorschnell eine Mykose zu diagnostizieren. Neben Hautreizungen durch mangelnde (Smegma), aber auch zu intensive Hygiene (Reinlichkeitsbalanitis durch zu häufiges Entfetten der Haut mit Seife) können mechanische Faktoren (Sexualleben), allergische Ursachen (Latex, Hautpflegemittel), primäre Hauterkrankungen wie auch eine Entzündung oder Überwuchern der physiologischen Flora (z. B. beim Diabetes mellitus) durch Candida oder Bakterien ursächlich sein.
Welche Untersuchungen sind erforderlich?
Meist hilft bereits eine sorgfältige Anamnese weiter. Ein Therapieversuch ex juvantibus kann unternommen werden, falls keine Kontraindikationen vorliegen. Bei Verdacht auf eine sexuelle Infektion mit Begleitbalanitis, oder wenn bei der Kontrolle nach einer Woche keine deutliche Besserung besteht, sollte ein Abstrich genommen und danach gezielt therapiert, oder der Patient zum Urologen oder Dermatologen überwiesen werden. Der Abstrich sollte zudem kritisch bewertet werden, der Nachweis einer Candida-Mykose beweist z. B. nicht automatisch die Ursache der aktuellen Entzündung. Gelegentlich sind Allergietest:BalanitisAllergietests oder bei Verdacht auf eine maligne Erkrankung eine Biopsie erforderlich, was aber Aufgabe des Spezialisten ist. Ein begünstigender Diabetes mellitus sollte bei Therapieresistenz beachtet bzw. bei klinischen Hinweisen ausgeschlossen werden.
Welche Therapie ist bei einer Balanitis empfehlenswert?
Bei bekannter spezifischer Ursache gezielt, ansonsten Bäder mit Kaliumpermanganat-Granulat (1 : 10.000) – das Penis-Bad sollte eine nicht zu kräftige rosa-violette Färbung annehmen, die Haut verfärbt sich dann nur gering, aber nachhaltig braun (Gerbung). Kortikoidsalbe ist indiziert bei eindeutig allergischer Ursache, sonst bei weißlichen Belägen ein Antimykotikum (z. B. Clotrimazol), bei gelblichen Belägen eine Polyvidon-Jod-Salbe oder Hautantibiotika (z. B. Fusidinsäure). Bei starkem Juckreiz:BalanitisJuckreiz ist eine Kombination aus Antimykotikum plus Kortikoid sinnvoll.
Welche Veränderungen können sich bei einer chronischen Balanitis entwickeln?
Balanitis:chronischeWeißliche, fibrotische Hautverdickungen und narbige Einziehungen mit eventueller sekundärer Phimose (Balanitis xerotica obliterans, Lichen sclerosus). Diese Veränderungen gehen evtl. mit einem erhöhten Malignomrisiko einher. Die genaue Ätiologie ist unklar. Diese Patienten sollten an einen Spezialisten überwiesen werden.
Welches klinische Bild ist verdächtig für ein Peniskarzinom? Wie sieht die Behandlung aus?
PeniskarzinomKarzinom:PenisDas Peniskarzinom ist insgesamt selten (1–2/100.000 Männer, Altersgipfel 60 Jahre). Das klinische Bild kann aus diffusen Infiltrationen, flachen, aber auch blumenkohlartigen Läsionen bestehen, die meist sehr derb sind und exulzerieren können. Es handelt sich in über 90 % der Fälle um Plattenepithelkarzinome. Die Therapie ist stadienabhängig, bei Frühstadien reicht eventuell eine organerhaltende Exzision mit Laserbehandlung aus, bei fortgeschrittenen Fällen sind neben der Penisamputation je nach Tumorstadium Lymphknotenentfernung und Bestrahlung erforderlich. Adjuvante Chemotherapie oder Chemotherapie bei fortgeschrittenen Erkrankungen haben bisher noch wenig Bedeutung.
Welche penilen Präkanzerosen einschließlich ihrer Klinik und Komplikationen kennen Sie?
  • Präkanzerose:PenisPenisveränderungen:PräkanzeroseErythroplasie (Queyrat)Erythroplasie (Queyrat):

    • Klinik: nässende, rötliche Herde am Präputium oder Glans

    • Komplikation: Übergang in ein spinozelluläres Karzinom

  • Morbus Morbus BowenBowen:

    • Klinik: rundliche, schuppige Herde, erheblicher Juckreiz; Zweitkarzinome urogenital und gastrointestinal möglich

    • Komplikation: Carcinoma in situ mit Übergang in ein Karzinom

  • Leukoplakie, PenisLeukoplakie:

    • Klinik: weißliche, hyperkeratotische Hautveränderung am Präputium und Glans penis

    • Komplikation: Übergang in ein spinozelluläres Karzinom

  • Lichen sclerosus et Lichen sclerosus et atrophicus, Penisatrophicus:

    • Klinik: weiße Hautatrophie, Schwund der Elastica, Hyperkeratose an Glans und Präputium. Nachfolgende Phimose und Meatusenge durch narbige Schrumpfung; starker Juckreiz

    • Komplikation: Übergang in ein spinozelluläres Karzinom. Das Risiko für eine maligne Entartung liegt bei etwa 6–8 %.

Fallbericht

Bei der Krebsvorsorge eines beschwerdefreien, 60-jährigen Mannes tasten Sie am Penis eine Verhärtung im Bereich der Corpora cavernosa. Auf Befragung berichtet der Patient über eine Peniskrümmung bei der Erektion, die ihn aber nicht behindere.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Wahrscheinlich handelt es sich um eine Induratio penis Penisveränderungen:Induratio penis plasticaInduratio penis plasticaplastica, deren Ätiologie unbekannt ist, die aber bei Männern jenseits des 60. Lebensjahrs in ca. 9 % vorkommt. Wenn der Patient beschwerdefrei ist, bedarf es keiner Therapie. Daran zu denken ist auch, dass ca. 15 % der Patienten mit einer Induratio penis plastica gleichzeitig eine Dupuytren-Kontraktur haben.

Literatur

Hakenberg et al., 2015

O.W. Hakenberg E. Compérat S. Minhas Guidelines on Penile Cancer 2015 European Association of Urology (EAU) http://uroweb.org/guideline/penile-cancer/

Tekgül et al., 2016

S. Tekgül H.S. Dogan P. Hoebeke Guidelines on Paediatric Urology 2016 European Society for Paediatric Urology, European Association of Urology (EAU) http://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/

Spezifische Infektionen

Spezifische genitale Infektionen beim Mann

Fallbericht

Infektion(en):spezifischeGeschlechtskrankheitenSichtlich beunruhigt sitzt ein Patient, 38 Jahre alt, um 20:30 Uhr vor Ihnen. Trotz der fortgeschrittenen Stunde hat er um eine sofortige Beratung gebeten. „Herr Doktor, hoffentlich habe ich keinen Krebs oder eine schlimme Entzündung. Vorhin hatte ich beim Geschlechtsverkehr einen blutigen Samenerguss. Ich bin mir aber“, ergänzt er etwas verlegen, „keiner Schuld bewusst.“

Welche Ursachen für eine Hämospermie/Hämatospermie sollten Sie bedenken?
Häm(at)ospermieGrundsätzlich können systemische Ursachen, wie Gerinnungsstörungen infrage kommen, v. a. aber Infektionen im Bereich von Harnröhre, Prostata und Samenblase, die rund 40 % der Ursachen ausmachen. Belastungen durch Reiten oder Fahrradfahren, Traumata, auch (auto-)erotische, sollten erfragt werden. Divertikel, Strikturen der Urethra, aber auch bösartige Erkrankungen im Bereich von Prostata oder Samenblase sind als seltenere Ursachen möglich. In rund 45 % der Fälle ist keine ätiologische Klärung möglich.
Welche Untersuchungen sollten Sie durchführen?
Wenn die Hämospermie erst- und einmalig ist, reichen eine gezielte Anamnese, körperliche Untersuchung mit Penisinspektion und Palpation des Urethraverlaufs, Palpation von Prostata und Samenstrang, eine Blutdruckmessung sowie eine Urinanalyse und ein kleines Blutbild zur Abklärung aus. Sind diese Untersuchungsbefunde unauffällig, kann der häufig sehr beunruhigte Patient darüber aufgeklärt werden, dass eine Hämospermie, falls nur einmalig, harmlos ist und daher zunächst abgewartet werden darf. Bei erneutem Auftreten sind jedoch eine urologische Abklärung, Differenzialblutbild und Bestimmung der Blutsenkung angezeigt. Spezielle Untersuchungen sind in der Regel Aufgabe des Urologen.

Der Patient ist dankbar, dass die Basisuntersuchungen sofort in der Hausarztpraxis möglich waren und keine krankhaften Befunde ergaben. Erleichtert über den abendlichen Beistand verlässt er die Hausarztpraxis.

Welche Leitsymptome im Urogenitalbereich lassen Sie, eher als eine Hämospermie, an eine sexuell übertragbare Erkrankung (Sexually Transmitted Disease, STD) denken?
Sexually Transmitted Disease (STD)Ausfluss aus der Harnröhre (Urethritis) oder dem Rektum (überwiegend bei homosexuellen Männern) oder aus der Scheide, Erosionen oder Ulzerationen im Genitalbereich, meist mit Lymphknotenschwellungen in den Leisten, genitale Warzenbildung sowie eine Adnexitis (pelvic inflammatory disease) können für eine STD sprechen.
Welche übertragbaren Erkrankungen müssen Sie auch in die Diagnostik einer STD einbeziehen?
Humanes Immundefizienzvirus (HIV), Hepatitis B und C, Humane Papilloma-Viren (HPV), auch eine Skabies sowie eine Pediculosis pubis als Begleitinfektion. Hepatitis-B-Neuinfektionen haben in Deutschland abgenommen und waren von 2009–2011 stabil, die HIV-Neuinfektionsrate ist seit 2007 relativ konstant. Viele Mädchen wurden gegen HPV geimpft, hier sind die Langzeitfolgen noch offen.
Wie gehen Sie als Hausarzt vor, wenn ein Patient eines der o. a. Symptome für eine sexuell übertragbare Erkrankung präsentiert?
Da die Diagnostik und Therapie inzwischen sehr differenziert sind, wird in der Regel eine Überweisung zum Facharzt (Urologie, Venerologie) die sinnvollste Lösung sein. Für den Fall, dass der Patient dieses Vorgehen strikt ablehnt oder eine spezialistische Beratung nicht zeitnah stattfinden kann, sind pragmatische Handlungsoptionen erforderlich.
Welche Daten sollten Sie erheben, wenn Sie bei Verdacht auf eine sexuell übertragbare Erkrankung weiterbehandeln?
Eine Sexualanamnese, die alle Partner der letzten drei Monate erfasst (Einzelheiten s. u.) und eine körperliche Untersuchung bei symptomatischen Patienten. Bei asymptomatischen Patienten und asymptomatischen Partnern reicht eine Testung (Abstrich, Serologie).
Mit welchen psychologischen Reaktionen sollten Sie bei Patienten mit einer STD rechnen?
Angst, Scham, Schutzbehauptungen, unter Umständen Depression. Auch die vor der Infektion bestehende psychische Situation sollte ggf. erfragt werden, da erhöhte und ungeschützte sexuelle Aktivität auch Ausdruck einer psychischen Belastungssituation sein kann.
Zählen Filzläuse (Pediculosis pubis) zu den ausschließlich sexuell übertragbaren Krankheiten?
Pediculosis:pubisFilzläuseNein, denn sie können auch 24 Stunden in Bettwäsche oder Kleidung überleben.
Wie werden Patienten mit einer Pediculosis pubis behandelt?
Der ganze Körper, nicht nur die Genitalbehaarung, wird mit einem vom Umweltbundesamt geprüften und auf der Entwesungsliste geführten Präparat saniert, z. B. wird mit Permethrin (Goldgeist® forte) für zwölf Stunden behandelt, dann abgeduscht. Nach sieben Tagen sollte die Therapie wiederholt werden. Nissen (an den Haaren klebende Läuseeier), lassen sich mit einer Essigwasserlösung (1 Teil Essig, 2 Teile Wasser) leichter ablösen und mit einem feinen Nissenkamm entfernen.

Fallbericht

Ein in der Praxis seit Längerem bekannter 25-jähriger Patient ruft Sie am Samstagmorgen im kassenärztlichen Notdienst an, da er ein Rezept „wegen einer Blasenentzündung brauche“. Für einen Termin in der Notfallsprechstunde habe er keine Zeit, da er am Nachmittag für eine Woche nach Mallorca in den Urlaub fliegen wolle. Auf weiteres Nachfragen berichtet er von Brennen beim Wasserlassen seit einigen Tagen sowie einem gelblichen Tropfen aus der Harnröhre, der an diesem Morgen die Unterwäsche beschmutzt habe.

Wie gehen Sie in dieser Situation weiter vor?
Der vom Patienten angenommene einfache Harnwegsinfekt ist eher unwahrscheinlich, da ein Ausfluss aus der Harnröhre als Symptom einer Urethritis, häufiger Folge einer sexuell übertragenen Erkrankung ist. Der diagnostische Schluss des Patienten, Schmerzen beim Wasserlassen gleich Harnwegsinfekt, ist beim sexuell aktiven Mann nicht zulässig.
Welche spezielle Krankheitsursache vermuten Sie bei dem Patienten?
Die geschilderte Symptomatik lässt eine gonorrhoische UrethritisUrethritis:gonorrhoische vermuten. Eine begleitende oder auch alleinige Chlamydieninfektion ist jedoch möglich, wobei der Ausfluss hier meist nicht eitrig ist. Andere Ursachen einer unspezifischen Urethritis, wie genitale Mykoplasmen oder Trichomonas-vaginalis-Infektionen, sind ebenfalls möglich und rein klinisch nicht zu differenzieren.
Können Sie unter den geschilderten Arbeitsbedingungen (Zeitdruck, Wochenend-Notdienst) überhaupt eine sinnvolle Diagnostik betreiben?
Unter Zeitdruck, z. B. im Wochenend-Notdienst, wird man einen Harnröhrenabstrich entnehmen und zusammen mit einer Urinprobe für die weiterführende Diagnostik im Kühlschrank bei 4 °C aufbewahren. Die Therapie wird in der Regel anhand des klinischen Bildes eingeleitet.
Welche Laboruntersuchungen sichern die Verdachtsdiagnose einer Gonorrhö?
Sexually Transmitted Disease (STD):GonorrhöGonorrhö:LaborEine mikroskopische Beurteilung des Urethralsekrets (Methylenblau- oder Gramfärbung) erhärtet beim Nachweis von Leukozyten mit intrazellulären Diplokokken die Gonorrhö-Diagnose. Ein kultureller Gonokokkennachweis ergänzt die mikroskopische Diagnostik als Methode der Wahl.
Anderenfalls nehmen Sie eine Urinprobe (erste Urinportion, möglichst nach vierstündiger Miktionspause, mindestens 10 ml Urin), die Sie im Fachlabor mithilfe einer DNA-Amplifizierung mit einer Polymerasekettenreaktion sowohl auf Gonokokken als auch auf Chlamydien untersuchen lassen können. Die Therapie soll jedoch sofort und noch vor Erhalt der speziellen Laboruntersuchungen eingeleitet werden.
Wie sieht Ihre Therapie in dieser Situation aus?
Gonorrhö:AntibioseDa eine Gonokokkeninfektion wegen des eitrigen Urethralsekrets und des eventuellen mikroskopischen Befunds sehr wahrscheinlich ist, gleichzeitig etwa ein Drittel der Patienten mit Gonokokkeninfektion mit Chlamydien infiziert sind (der Umkehrschluss einer Gonokokkeninfektion bei Chlamydieninfizierten gilt nicht analog!), wird eine Doppelbehandlung empfohlen: Gegen die Gonokokken-Urethritis 250–500 mg Ceftriaxon i. m. (oder 400 mg Cefixim oral bei Kontraindikationen zur parenteralen Therapie) als Einmaldosis rezeptiert, gegen die evtl. begleitende Chlamydieninfektion:AntibioseChlamydien-Urethritis 1 g Azithromycin oral als Einmaldosis (Therapie der Wahl) oder 2 × 100 mg Doxycyclin oral pro Tag für sieben Tage.
Welche Ratschläge sollten Sie dem Patienten noch mit auf den Weg geben?
Für sieben Tage nach der Behandlung sollte kein Sexualverkehr erfolgen, auch kein Oralsex. (Alle) Sexualpartner sollen nach einem symptombezogenen Zeitraster (s. u.) ebenfalls untersucht und behandelt werden. Es ist sinnvoll, dem Patienten die diagnostischen Erkenntnisse und therapeutischen Empfehlungen zur Weitergabe an die Ärzte der Sexualpartner mitzugeben. Dem Patienten soll bei wechselnden Partnern bzw. riskantem Sex der Gebrauch von Kondomen ans Herz gelegt werden (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Patientenbroschüre). Bei der Identifikation der Infektionsquelle(n) spielt die Inkubationszeit eine Rolle.
Welche Inkubationszeit besteht bei der Gonorrhö?
Gonorrhö:InkubationszeitBeim Mann treten meist zwei bis fünf Tage nach der Ansteckung Symptome auf, bei der Frau ein bis zwei Wochen nach der Exposition.
Wie ist die Inkubationszeit bei Chlamydieninfektionen?
Sexually Transmitted Disease (STD):ChlamydieninfektionChlamydieninfektion:InkubationszeitEin bis drei Wochen, jedoch sind viele Infizierte auch symptomfrei.
Nach welchem Zeitraster sollten die Sexualpartner auf eine STD untersucht werden?
Sexuelly Transmitted Disease (STD):Untersuchung SexualpartnerIn Abhängigkeit von der urethralen Symptomatik und Diagnose des Mannes ist folgendes Zeitraster empfehlenswert (Lazaro 2013):
  • Gonorrhö:

    • Männer mit urethralen Symptomen: alle Sexualpartner der vergangenen zwei Wochen

    • Männer/Frauen ohne Symptome, Männer ohne urethrale Symptome: alle Sexualpartner der vergangenen drei Monate

  • Chlamydieninfektion:

    • Männer mit urethralen Symptomen: alle Sexualpartner der vergangenen vier Wochen

    • alle anderen Männer/Frauen: alle Sexualpartner der vergangenen sechs Monate

  • nichtspezifische Urethritis bei Männern, d. h. weder Gonokokken- noch Chlamydiennachweis:

    • mit Symptomen: alle Sexualpartner der vergangenen vier Wochen

    • ohne Symptome: alle Sexualpartner der vergangenen sechs Monate. In Zweifelsfällen sollten alle Sexualpartner der vergangenen sechs Monate informiert und untersucht werden, was angesichts einer fehlenden Meldepflicht und einer häufigen Tabuisierung durch den Patienten nur eine Wunschvorstellung sein kann. Das Untersuchungsprogramm bei den Sexualpartnern hängt von deren eventuell vorhandener Symptomatik ab. Untersucht wird auf eine Gonorrhö, Chlamydienerkrankung, Syphilis und HIV (Details siehe unten).

Welche weiteren Untersuchungen sind nach der Rückkehr des Patienten von seiner Kurzreise erforderlich?
Es sollte stets auf eine HIV- sowie eine Hepatits-B- und -C-Infektion hin untersucht werden, da die Urethritis des Mannes oft nur „die Spitze des Eisberges“ ist (Zangerle und Fritsch 2006). Zur Therapiekontrolle ist eine Woche nach der Therapie eine Kulturprobe aus dem erneuten Urethralabstrich, drei Wochen nach Therapiebeginn eine Urinprobe für einen DNA-Amplifikationstest erforderlich. Außerdem sollten Sie sich nach der Information und Behandlung der Sexualpartner erkundigen.
Welche Symptome machen genitale Chlamydieninfektionen?
Sexuell transmitted disease (STD):ChlamydieninfektionBei Männern kommt es zu einem wässrigen, später schleimigen Ausfluss aus der Harnröhre, bei Frauen zu Dysurie, Pollakisurie und Fluor vaginalis.
Welche Spätkomplikationen können Chlamydieninfektionen machen?
Bei Männern vor allem eine Epididymitis, bei Frauen eine Endometritis und Salpingitis, unter Umständen mit Eileiterstenosen und einem erhöhten Risiko von Infertilität und Extrauteringravidität.
Welche epidemiologische Bedeutung haben Chlamydieninfektionen?
Sie sind in Europa die häufigste sexuell übertragbare Erkrankung mit den genannten gravierenden Komplikationen in Bezug auf die Fertilität bei Frauen (und Männern).
Welche Labordiagnostik ist zum Nachweis einer Chlamydieninfektion sinnvoll?
Der Erregernachweis mithilfe der Polymerasekettenreaktion ist die Methode der Wahl für die Akutdiagnostik. Sie ist auch im Urin möglich. Bei chronischen Infektionen und in der Mutterschaftsvorsorge hat die Chlamydienserologie eine Bedeutung.
Wie hätte das Vorgehen bei dem o. g. Patienten ausgesehen, wenn die Symptomatik wässriger, nichteitriger Ausfluss und leichtere Beschwerden gewesen wäre und das Methylenblaupräparat negativ wäre?
Sofortiger Therapiebeginn mit der einmaligen oralen Gabe von 1 g Azithromycin oder zweimal 100 mg Doxycyclin täglich für sieben Tage. Die weitere Therapie richtet sich nach dem Ergebnis der weiterführenden Labordiagnostik.

Genitale Erosionen oder Ulzerationen

Fallbericht

Ulkus:genitalesErosion, genitaleEin Patient, 46 Jahre alt, der Sie vorrangig wegen seiner rezidivierenden Kopfschmerzen konsultiert, möchte vor dem Verlassen des Sprechzimmers eher beiläufig eine Salbe für seine „Pilzinfektion am Glied“. Bei der – stets durchzuführenden – Inspektion finden Sie eine nur wenig schmerzende, braun-rote Ulzeration von etwa 5 mm Durchmesser an der Peniseichel. In der Leiste imponiert zudem eine Lymphknotenschwellung.

An welche Erkrankungen müssen Sie denken, wenn sich ein Mann mit Erosionen oder Ulzerationen im Genitalbereich in der Praxis vorstellt?
Die weitaus häufigste Ursache mit 70–92 % sind Herpes-simplex-Infektionen. Seltenere Ursachen sind eine bakterielle oder mykotische Balanitis, die Syphilis, Peniskarzinome, Tuberkulose, Aphthen beim Morbus Behçet, Zoster, eine Balanitis beim Reiter-Syndrom, Lymphogranuloma inguinale, Milbengänge bei Skabies.
Wodurch unterscheiden sich herpetische von luetischen Ulzera?
Ulkus:LuesUlkus:Herpes genitalisLues:UlkusHerpes:UlkusHerpetische Ulzera sind in der Regel sehr schmerzhaft, vor allem beim primären Befall, sind 2–3 mm groß und treten in Gruppen auf, luetische Ulzera sind zumeist einzeln, schmerzlos oder schmerzarm und 5–15 mm groß.
Einen Überblick über die wichtigsten Ulzera durch sexuell übertragbare Erkrankungen gibt die Tab. 15.1.
Lymphogranuloma inguinaleLymphogranuloma inguinale und Lymphogranuloma venereumLymphogranuloma venereum sind in Europa selten bis sehr selten, sollten wegen Migration und Tourismus aber nicht gänzlich außer Acht gelassen werden.
Wie gehen Sie bei dem Patienten weiter diagnostisch und therapeutisch vor?
Sinnvoll und anzustreben ist eine Überweisung zum Spezialisten, wie schon oben betont. Wenn der Patient dies jedoch ablehnt, sollte der Hausarzt die Grundprinzipien der Versorgung kennen.
Als Minimalstandard sollten eine serologische Syphilis- und Herpes-simplex-Virus-Diagnostik erfolgen. Bei Verdachtsmomenten für andere Ursachen oder bei Therapieresistenz ist die Diagnostik zu erweitern, ggf. auch eine Biopsie zum Tumorausschluss zu erwägen.
Wodurch wird eine Syphilis hervorgerufen?
Treponema pallidumSyphilisDurch die Spirochäte Treponema pallidum.
Wie ist eine Ansteckung mit der Syphilis möglich?
Durch genitalen Geschlechtsverkehr, Oralsex und auch von der Mutter auf den Fetus.
Welche Stadien der Syphilis kennen Sie?
Syphilis:StadienDie klassische Einteilung sieht drei Stadien vor, Primär-, Sekundär- und Tertiärstadium, inzwischen setzt sich eine neue Einteilung durch, die nur noch die infektiöse Frühphase und die nichtinfektiöse Spätphase unterscheidet. Nach der WHO beginnt die Spätphase zwei Jahre, nach den Center of Disease-Kriterien ein Jahr nach der Infektion. Auch im deutschsprachigen Raum wird die Grenze zwischen Früh- und Spätsyphilis üblicherweise ein Jahr nach der Infektion gezogen.
Wie ist das klinische Bild des Primärstadiums der Syphilis?
Im Primärstadium, meist etwa drei bis vier Wochen nach der Infektion, entsteht der Primäraffekt, ein aus einer Papel entstehendes, meist relativ schmerzloses, glatt begrenztes Ulkus im Genitalbereich, gelegentlich auch anal oder in der Mundregion, begleitet von regionalen, nicht schmerzhaften Lymphknotenschwellung:SyphilisLymphknotenschwellungen.
Gibt es Prädilektionsstellen für den Primäraffekt beim Mann?
Syphilis:PrimäraffektGlans und Präputium, die Stellen mit größerer mechanischer Belastung, an denen Epithelläsionen entstehen, sind prädestiniert, hier besonders das Frenulum und der Sulcus coronarius
Mit welchen Symptomen müssen Sie im Sekundärstadium rechnen?
Sechs bis acht Wochen nach der Infektion folgen schubweise grippeähnliche Allgemeinsymptome wie Fieber, Mattigkeit sowie klassischerweise fünf Symptomenkomplexe:
  • generalisierte Lymphknotenschwellungen (auch des sonst nicht anschwellenden Lymphknotens im Sulcus bicipitalis medialis der Ellenbeuge)

  • Exantheme: Die Hauterscheinungen sind primär makulös (Roseola syphilitica), können später fast alle Formen von Hautveränderungen annehmen.

  • Papeln: Typisch und sehr infektiös sind die Condylomata lataCondylomata lata, erosive Papeln im Genitalbereich.

  • reversibler Haarverlust, vornehmlich parietal und okzipital

  • luetisches Leukoderm: Leukoderm, luetischesHypopigmentierungen vornehmlich im Nacken- und Halsbereich. Nicht alle Erscheinungen müssen in gleicher Ausprägung auftreten. In Zeiten der antibiotischen Behandlung handelt es sich um seltene Befunde, wenn auch die Inzidenz der Lues (auf niedrigem Niveau) in den letzten Jahren nicht abgenommen hat.

Nach dem Infektionsschutzgesetz (§ 7) ist der direkte oder indirekte Nachweis von Treponema pallidum meldepflichtig (Bundesministerium für Gesundheit).

Welche Folgen können im Endstadium der Lues auftreten?
LuesDas frühere Tertiärstadium, das nur bei etwa einem Drittel der unbehandelten Patienten nach 10–30 Jahren eintrat, war gekennzeichnet durch den potenziellen Befall kardiovaskulärer Organe (v. a. Aorteninsuffizienz, Aortenaneurysma), des ZNS oder der Haut (flache oder knotige, bräunliche Herde mit Neigung zu Ulzerationen, die „wie ausgestanzt“ aussehen können). Ursache ist wahrscheinlich in erster Linie eine zelluläre Immunreaktion, weniger ein direkter Treponemenbefall.
Welche Diagnostik ist erforderlich bei Verdacht auf eine Syphilis?
Gezielte Sexualanamnese, klinische Untersuchung, serologische Untersuchungen. Die Dunkelfeldmikroskopie mit direktem Spirochätennachweis aus der Läsion bleibt dem Spezialisten überlassen.
Welche serologischen Untersuchungen sind bei Syphilisverdacht sinnvoll?
Syphilis:LabortestsAls Screening eignen sich der Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest (TPHA)Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest (TPHA), der Treponema-pallidum-Partikelagglutinationstest (TPPA)Treponema-pallidum-Partikelagglutinationstest (TPPA) oder auch noch der CardiolipintestCardiolipintest, der bereits drei bis vier Wochen nach der Infektion positiv wird, jedoch auch bei nicht luetischen Erkrankungen falsch positiv sein kann.
Zur Bestätigung der Diagnose dienen der Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest (FTA-ABS-Test)Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest (FTA-ABS-Test) oder der IgG-ELISA. Zu berücksichtigen ist, dass in Einzelfällen (z. B. hohe Borrelien-Antikörper) der FTA-ABS-Test falsch positiv sein kann.
Bei positivem Screening- und Bestätigungstest gilt eine Treponemeninfektion als serologisch gesichert. Zur Kontrolle der Therapie sind quantitative Antikörpertests, z. B. mit dem TPHA-/TPPA-Test oder der Cardiolipin-KBR zwei bis vier Wochen nach Ende der Antibiotikabehandlung möglich. Einzelheiten der serologischen Diagnostik sollten ggf. mit dem Laborarzt besprochen werden.
Wie sollte der Sexualpartner des Patienten, der sich erfreulicherweise in Ihrer Praxis meldet, untersucht werden?
Wenn keine klinischen Hinweise für eine Infektion bestehen, sollte sofort, bei negativem Testausfall erneut nach drei Monaten, der Cardiolipintest durchgeführt und ggf. durch den TPHA-Test bestätigt werden.
Wie sollten Sie die Syphilis therapieren, wenn der Patient die Überweisung zum Spezialisten ausdrücklich ablehnt?
Bei der Frühsyphilis (weniger als ein Jahr): 2,4 Mio. IE Benzathin-Penicillin G i. m. als Einzeldosis, bei Penicillinallergie 2 × tgl. 100 mg Doxycyclin oral für 14 Tage.
Bei der Spätsyphilis mit einer Krankheitsdauer von mehr als einem Jahr sollten 3 × 2,4 Mio. IE Benzathin-Penicillin i. m. im Abstand von je einer Woche gegeben werden. Bei Penicillinallergie ist die Doxycyclintherapie über 28 Tage oral in der gleichen Dosierung wie bei der Frühsyphilis durchzuführen.
Wodurch wird eine genitale Herpesinfektion hervorgerufen?
Herpes:genitalisIn der überwiegenden Zahl der Fälle durch das Herpes-simplex-Virus-Typ 2 (HSV-2), zu etwa 20 % durch HSV-1, das vorwiegend den Oralbereich befällt.
Wie lange ist die Inkubationszeit einer Herpes-genitalis-Infektion?
2–7(–14) Tage.
Unter welchen Symptomen leiden die Patienten bei einer genitalen Herpesinfektion?
Die primäre Herpesinfektion kann asymptomatisch verlaufen (ca. 50 %), bei einem symptomatischen Verlauf treten bei einer Erstinfektion neben Allgemeinsymptomen wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen gruppierte schmerzhafte Bläschen und Ulzerationen im Genitalbereich (Haut oder Schleimhaut) auf, unter Umständen begleitet von Dysurie (ca. 20 %), die teilweise sogar zum Harnverhalt führen kann, und Schwellungen der Leistenlymphknoten. Bei Rezidiven, die individuell verschieden sind und rund 80 % der Patienten befallen, sind die Allgemeinsymptome selten, die Hautläsionen meist einseitig.
Wie lässt sich die klinische Verdachtsdiagnose einer HSV-Infektion erhärten?
Mittels speziell präparierter Abstrichträger lässt sich das Virus kulturell oder durch Antigennachweis feststellen. Die Probe wird durch Reiben der Läsion gewonnen. Antikörpertests können die Infektion bestätigen, nicht jedoch den Infektionsort oder den genauen Infektionszeitpunkt.
Welche therapeutischen Möglichkeiten bestehen bei einer HSV-Infektion?
Symptomatisch können Analgetika, Solebäder oder Lokalanästhetika als zweiprozentige Salbe oder fünfprozentige Öl-Wasser-Emulsion (EMLA: 2,5 % Lidocain und 2,5 % Prilocain) die Beschwerden lindern. Bei schmerzhaftem Harnverhalt hilft unter Umständen die Aufforderung zur Miktion in einem warmen Bad. Systemisch verkürzen Aciclovir (5 × 200 mg pro Tag oral) oder eines der Nachfolgepräparate (Famciclovir, Valaciclovir) für 5–10 Tage den Krankheitsverlauf, am effektivsten bei möglichst frühzeitiger Gabe, lokale Virustatika sind weitgehend nutzlos.
Bei mehr als fünf Herpes-genitalis-Rezidiven pro Jahr senkt eine Dauerbehandlung mit einem dieser Virustatika (z. B. Aciclovir, 2 × 400 mg/Tag) die Rezidivrate um 70–80 %. Nach einem Jahr sollte die Therapie abgesetzt werden.

Genitale Warzen/Papeln

Durch welche Erreger werden die Feigwarzen, Condylomata acuminata, hervorgerufen?
Papeln, genitaleHuman-Papilloma-Virus (HPV)FeigwarzenCondylomata acuminataWarzen:genitaleDurch menschliche Papillomaviren (Human Papillomavirus, HPV), vorwiegend beim Sexualkontakt.
An welchen Stellen finden sich beim Mann Condylomata acuminata?
Wie beim syphilitischen Ulkus hauptsächlich an den mechanisch beanspruchten Epithelien, d. h. am Frenulum, dem Sulcus coronarius und im inneren Präputialblatt.
Welche anderen Hauterkrankungen müssen Sie differenzialdiagnostisch bedenken?
Condylomata lata bei der Syphilis (breitbasig, bräunliche Farbe), Condylomata plana (sehr flache, rote Papeln, ebenfalls durch HPV-Viren hervorgerufen) und die kleinen Hornzipfel (PPP, Pearly Penile Papules) bei 15–40 % der jungen Männer an der Glans penis.
Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es bei Condylomata acuminata?
Podophyllin lokal durch Arzt oder Patient, Imiquimod-Salbe, Exzision, Kryotherapie, Elektrokoagulation und Lasertherapie.
Sind Partneruntersuchungen beim Auftreten von Condylomata acuminata erforderlich?
Ja. Eine kausale Behandlung der HPV-Infektion ist zwar nicht möglich, aber die Suche nach genitalen Warzen und anderen STDs ist beim Sexualpartner sinnvoll. Wegen des möglichen Zusammenhangs von HPV-InfektionenHPV-Infektion und einer erhöhten Rate von Zervixkarzinomen sollten regelmäßige gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen empfohlen werden.
Was wissen Sie über den aktuellen Impfschutz gegen HPV-Infektionen?
Impfung(en):HPVBei etwa 10–15 % der Frauen und Männer liegt eine stumme (inapparente) Infektion ohne sichtbare Feigwarzen vor, allerdings können solche Personen auch Virusüberträger sein. Zwei Impfstoffe sind aktuell in Deutschland zugelassen und für die Regelimpfung von Kindern oder Jugendlichen sowie für Indikationsimpfungen Erwachsener vorgesehen. Bei einer breiten Einführung, die inzwischen begonnen hat, kann man mit einem deutlichen Rückgang des Zervixkarzinoms rechnen (Inzidenz derzeit 9.000/Jahr).
Welche Präventionsmaßnahmen zur Verhütung sexuell übertragbarer Erkrankungen sind in der Hausarztpraxis sinnvoll?
Sexually Transmitted Disease (STD):PräventionAufklärung über Schutzmaßnahmen zur Übertragung, insbesondere den Kondomgebrauch (bei Latexallergien Kondom aus Polyurethan) sowie die Beratung und Behandlung von Sexualpartnern infizierter Patienten. Die Aufklärungsbroschüre „… ist da was?“ der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung kann hier eine gute Hilfe sein, auch bei dem Beratungsgespräch im Rahmen der Jugend- oder der Jugendschutzuntersuchung vor Aufnahme der Berufstätigkeit.
Bei besonders gefährdeten Personengruppen für eine HIV-Infektion, z. B. Männern, die Sex mit Männern haben (MSM) und ungeschützten Analverkehr praktizieren, schätzt die Deutschen AIDS-Gesellschaft (DAIG) es als sinnvoll ein, eine orale Präexpositionsprophylaxe als zusätzlichen/möglichen Präventionsbaustein entsprechenden Personengruppen verfügbar zu machen, sie als Bestandteil der Prävention zu implementieren und zu evaluieren. Allerdings müssen dafür zunächst die Voraussetzungen (z. B. die Zulassung für diese Indikation) geschaffen werden.
Wann sollten Sie an eine HIV-Infektion denken?
Humanes Immundefizienz-Virus (HIV)Generell sollte bei allen Patienten mit einer sexuell übertragbaren Erkrankung eine HIV-Testung erfolgen, jedoch nur nach vorheriger Aufklärung und Zustimmung des Patienten. Weitere Indikationen sind:
  • bestehende Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Infektion

  • möglicher HIV-Kontakt

  • Verdacht auf Symptome einer Erstinfektion (akutes retrovirales Syndrom)

  • Homosexualität mit wechselnden oder unbekannten Partnern

  • Migranten aus Zentralafrika

Retrovirales Syndrom, akutesWird dann ein kombinierter Antigen-Antikörpertest durchgeführt und fällt positiv aus, belegt die Polymerasekettenreaktion immer eine hohe Virämie und Infektiosität bei unbehandelten Patienten.
Wie hoch ist etwa die Zahl der HIV-Infizierten in Deutschland?
Nach der letzten Schätzung des Robert-Koch-Instituts (Ende 2012) leben ca. 78.000 HIV-Infizierte/AIDS-Patienten in Deutschland. Die Zahl der Neuerkrankungen ist auf 3.300 Fälle pro Jahr gesunken (2011) und betrifft zu ca. 65 % Männer, die mit Männern Sex haben.
Wie sieht Ihr weiteres Vorgehen beim Nachweis von HIV-Antikörpern aus?
  • Der Patient muss über das überprüfte Testergebnis und seine Konsequenzen informiert und beraten werden (Kap. 2.7).

  • Ein geeigneter Spezialist oder eine Spezialambulanz ist kurzfristig zu konsultieren, insbesondere zur Frage einer differenzierten medikamentösen Therapie.

  • Auch für den symptomlosen und noch nicht behandlungsbedürftigen Patienten ist eine ärztliche Routinebegleitung zu vereinbaren oder wird vom Spezialisten vorgeschlagen.

  • Wegen der meist hohen Viruslast ist auf die hohe Infektionsgefährdung von Sexualpartnern hinzuweisen. Als ein wesentliches Ziel der Behandlung sinkt die Virämie unter die Nachweisgrenze.

  • Mögliche Warnsymptome (s. u.) und notwendige diagnostische und therapeutische Schritte (u. a. Bestimmung der Virusbelastung und der CD4-Zahl, Prinzipien der antiviralen Therapie, Therapie von Begleiterkrankungen, Besonderheiten bei Lebendimpfstoffen, Prophylaxe von Pneumocystis-jiroveci-Pneumonien, Sexualverhalten) sind mit dem Patienten zu besprechen. Einzelheiten zu Impfungen bei Patienten mit Immunschwäche sind den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu entnehmen.

Welche Punkte sollte der Patient nach dem Erstgespräch, das in ruhiger Atmosphäre und mit ausreichend Zeit geführt werden sollte, nach positiver HIV-Testung wissen?
  • Wie das Virus „krank macht“ (in groben Zügen),

  • was der Unterschied zwischen HIV-infiziert und AIDS-krank ist,

  • die Bedeutung von CD4-Zellen und Viruslast,

  • wie man Dritte anstecken kann und wie nicht,

  • dass jetzt erst recht zusätzliche Geschlechtskrankheiten vermieden werden sollten, weil sie den Verlauf der HIV-Infektion verschlimmern können,

  • dass man sich auch ein zweites Mal mit einem anderen, pathogeneren oder resistenten HIV-Stamm infizieren kann,

  • wo die HIV-Therapie ansetzt und wie gut sie sein kann,

  • dass gesunde Ernährung und körperliches Training sinnvoll sind,

  • dass Rauchen das Risiko für viele Komplikationen erhöht,

  • wo man weitere Informationen erhält und welche Selbsthilfegruppen (AIDS-Hilfe) und Einrichtungen zur Unterstützung HIV-Infizierter bestehen,

  • welche weiteren Untersuchungen weshalb geplant sind.

Mit welchem klinischen Verlauf müssen Sie bei einer HIV-Infektion rechnen?
Zunächst tritt etwa zwei Wochen nach Exposition das akute retrovirale Syndrom, meist mit Mononukleose-ähnlichen Symptomen, auf („primäre“ HIV-Infektion), aber auch ein symptomloser Verlauf oder ein lebensbedrohliches Krankheitsbild ist möglich.
Die Verdachtsdiagnose wird gestützt durch einen möglichen HIV-Kontakt, ein erythematöses bis makulopapulöses, u. U. auch varizellenähnliches Exanthem, Erosionen an Haut und Schleimhäuten, Lymphknotenschwellungen und nichteitrige Rachenentzündung. Das akute, Mononukleose-ähnliche retrovirale SyndromLymphknotenschwellung:HIV (Exanthem, mukokutane Erosionen, Lymphknotenschwellungen, nichteitrige Rachenentzündung) korreliert mit der Höhe der Virusbelastung.Retrovirales Syndrom, akutes
Nach einem symptomarmen Intervall – in Industrieländern bis 10 ± 2 Jahre – folgen bei 95 % der unbehandelten Betroffenen sog. opportunistische Infektionen durch fakultativ pathogene Keime (Soor, Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie, Toxoplasmose, Tuberkulose), maligne Tumore (Kaposi-Syndrom, Non-Hodgkin-Lymphom, Plattenepithelkarzinom), das HIV-Auszehrungssyndrom und die -Enzephalopathie:HIVHIV-Enzephalopathie. Daneben sind Infektionen des Verdauungstrakts, Leberfunktionsstörungen und Leberinfektionen (Hepatitis B, C), dermatologische Erkrankungen sowie Autoimmunphänomene mit vielfältigen Störungen von Bedeutung.
Rund 5 % der Infizierten sind auch nach zehn Jahren noch symptomfrei und haben im Normbereich liegende CD4+-T-Lymphozyten (Long-Term-Nonprogressors).
Welche Warnsymptome erfordern besondere Aufmerksamkeit?
  • schwerere Verläufe von Infektionserkrankungen, verlängerte Rekonvaleszenzen, unklares Fieber oder unerklärlicher Gewichtsverlust

  • Husten, insbesondere trockener Husten mit Kurzatmigkeit als Hinweis auf eine mögliche Pneumonie:Pneumocystis jiroveciPneumocystis-jiroveci-Pneumonie, eine Tuberkulose oder andere pulmonale Infekte

  • Kopfschmerzen als mögliches Symptom einer zerebralen Toxoplasmose, eines Non-Hodgkin-Lymphoms, Tuberkuloms oder einer Kryptokokken-Meningitis

  • Durchfall sollte Anlass sein, eine Infektion mit Cryptosporidium, Mikrosporidium oder Clostridium difficile auszuschließen. Oft ist allerdings keine spezifische Ursache zu finden und lediglich eine symptomatische Therapie erforderlich.

  • Schluckbeschwerden als mögliche Folge eines Candida-Befalls der Speiseröhre oder Zytomegalievirus-bedingter (CMV) Ulzerationen

  • Sehstörungen durch eine eventuelle CMV-Retinitis

Wann wird bei einer HIV-Infektion eine antivirale Therapie eingeleitet?
Diese Entscheidung ist Aufgabe des Spezialisten. Als Hausarzt sollten Sie aber die Grundlagen kennen. Die Therapieentscheidung hängt von den klinischen Befunden, dem Alter des Patienten und den laborchemischen Progressionsparametern (HIV-RNA-Last im Serum, CD4+-T-Lymphozyten-Zahl im Serum) ab. Üblicherweise wird mit der Therapie begonnen bei symptomatischen Patienten, Patienten mit AIDS und bei asymptomatischen Patienten bei dauerhaften CD4+-Werten < 350/μl. Bei CD4+-Werten zwischen 350 und 500/μl oder auch > 500/μl und Vorliegen eines oder mehrerer Zusatzkriterien (Alter, Koinfektionen, Viruslast, Dynamik [Absinken] der CD4+-T-Zell-Zahl, intendierte Reduktion der Infektiosität) soll ebenfalls eine antivirale Therapie erfolgen. Auch wenn keine Zusatzkriterien vorliegen, kann ein Therapiebeginn erwogen werden.
Wie wird antiretroviral behandelt?
Die Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) ist in der Regel eine Kombinationstherapie aus nukleosidalen/nukleotidalen Reverse Transkriptase-Hemmern (NRTI, NtRTI) wie Tenofovir/Emtricitabin oder Abacavir/Lamivudin (Einsatz von Abacavir mit Vorsicht bei Plasmavirämie und hohem kardiovaskulärem Risiko) mit nicht-nukleosidalen/nukleotidalen Reverse-Transkriptase-Hemmern (NNRTI) wie Efavirenz (kein Einsatz bei Schwangerschaft und Frauen mit Schwangerschaftswunsch) oder Nevirapin (Einsatz mit Vorsicht bei bestehender Lebererkrankung) und Proteasehemmern (PI; bei Erstlinientherapie zusätzliche Gabe von niedrigdosiertem Ritonavir/r) wie Atazanavir/r, Darunavir/r, Fosamprenavir/r, Lopinavir/r oder Saquinavir/r (Alternative BII). Seit kurzem zugelassen ist der Integrasehemmer RaltegravirRaltegravir.
Es sind stets Wirkstoffkombinationen für eine Therapie üblich. Aufgrund der Individualisierung der jeweiligen Kombinationstherapie (z. B. abhängig von der Verträglichkeit) sind auch nicht primär empfohlene Kombinationen möglich. Die Anzahl der täglich einzunehmenden HIV-Medikamente hat jedoch deutlich abgenommen, und der Einnahmemodus wurde vereinfacht.
Welche prophylaktischen Maßnahmen sind beim medizinischen Personal bei einer möglichen Verletzung und Kontamination bei der Behandlung von HIV-positiven Patienten erforderlich?
Bei einer Schnittverletzung sollte zuerst für mehr als eine Minute die Blutung durch Auspressen oberhalb der kontaminierten Verletzung verstärkt werden, danach Spülung mit Betaseptic® oder einem anderen Desinfektionsmittel.
Bei einer Stichverletzung sollte keine Blutung induziert werden, wenn sie nicht spontan entstanden ist.
Bei einer Kontamination von Haut, Auge oder Mundhöhle sollte intensiv mit dem nächstmöglichen Geeigneten gespült werden, z. B. Leitungswasser oder besser Betaseptic-Lösung®, bei Augenbeteiligung mit wässriger Polyvidon-Jod-Lösung.
Das weitere Vorgehen (Testung, Impfung, medikamentöse HIV-Prophylaxe) ist mit einem D-Arzt abzustimmen, jedoch sollte bei Stich- oder Schnittverletzungen eine postexpositionelle medikamentöse Prophylaxe (PEP) in der Regel empfohlen bzw. angeboten und unverzüglich begonnen werden. Ist am Wochenende nicht sofort ein geeigneter Experte erreichbar, kann für drei Tage eine PEP begonnen werden und ggf. nach Expertenrat wieder abgesetzt oder fortgeführt werden. Einzelheiten sind der entsprechenden AWMF-Leitlinie zu entnehmen.

Literatur

AWMF-S2k-Leitlinie „Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion“, 2014

AWMF-S2k-Leitlinie „Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion“ Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/055-001l_Antiretrovirale_Therapie_der_HIV_Infektion__2014-05.pdf 2014

AWMF-S2k-Leitlinie „Deutsch-Österreichische Leitlinien zur postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion“, 2013

AWMF-S2k-Leitlinie „Deutsch-Österreichische Leitlinien zur postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion“ Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/055-004.html 2013

Behrens et al., 2015

G. Behrens H.J. Stellbrink C. Königs Stellungnahme der Deutschen AIDS Gesellschaft (DAIG) zur HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) www.daignet.de/site-content/news-und-presse/newsmeldungen/aktuelle-newsmeldungen-1/Stellungnahme%20der%20DAIG%20zur%20PrEP_15_04_2015_final.pdf 2015

Bundesministerium für Gesundheit

Bundesministerium für Gesundheit: Infektionsschutzgesetz. www.bmg.bund.de

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: „ … ist da was?“ Aktuelle, kostenfrei in mehreren Sprachen anzufordernde Broschüre über STI-Übertragungswege, Schutz- und Behandlungsmöglichkeiten und tabellarische Übersicht über einzelne STI. www.bzga.de, E-Mail: order@bzga.de

Government of Canada, 2013

Government of Canada Public Health Agency of Canada. Genital Ulcer Disease Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections 2013 www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/cgsti-ldcits/section-4-3-eng.php

Lazaro, 2013

N. Lazaro Sexually Transmitted Infections in Primary Care. 2nd ed. Royal College of General Practitioners (RCGP), Sex, Drugs, HIV and Viral Hepatitis Group, British Association for Sexual Health and HIV www.bashh.org/documents/Sexually Transmitted Infections in Primary Care 2013.pdf 2013

Madge et al., 2011

S. Madge P. Matthews S. Surinder Singh HIV in Primary Care. 2nd ed. Medical Foundation for AIDS & Sexual Health www.medfash.org.uk/uploads/files/p17abjng1g9t9193h1rsl75uuk53.pdf 2011

Schaaf and Hower, 2014

B. Schaaf N. Hower Checkliste: Der neue HIV-Patient Ch Hoffmann J. Rockstroh HIV 2014/15 2014 Medizin Fokus Hamburg www.hivbuch.de

Zangerle, 2006

R. Zangerle P. Fritsch Geschlechtskrankheiten – Genitale Kontaktinfektionen P. Reuter Springer Lexikon Diagnose & Therapie 2006 Springer Heidelberg

Erektile Dysfunktion

Fallbericht

Erektile DysfunktionAm Ende einer routinemäßigen Diabetes-Verlaufsuntersuchung im Rahmen des DMP fragt Sie Ihr 72-jähriger Patient, der körperlich und geistig aktiv ist: „Herr Doktor, ich weiß nicht genau, wie ich es sagen soll – aber bei mir und meiner Christa klappt es leider in der letzten Zeit im Bett nicht mehr so richtig! Ich mache mir wirklich Sorgen, dass Christa mir das übel nimmt!“

Was denken Sie?
Der Patient scheint Schwierigkeiten beim Geschlechtsverkehr mit seiner Frau zu haben.
Häufig wird, wie in diesem Fall das Routine-DM-Programm, ein „Türöffner“ gebraucht, bevor das eigentliche Problem des Patienten angesprochen wird. Da die erektile Dysfunktion auch ein Zeichen einer kardiovaskulären Erkrankung oder eines metabolischen Syndroms sein kann, sollte eine offene Ansprache des Sexuallebens und ggf. vorhandener Störungen in der Praxis zur Routine gehören. Um das Problem näher eingrenzen zu können, sollte man erfragen, welcher Art die Schwierigkeiten sind, um z. B. Erektionsstörungen von Ejakulationsproblemen oder Libidoverlust abgrenzen zu können.
Welche Voraussetzungen sollten für die Diagnose „erektile Dysfunktion“ erfüllt sein?
Ist eine penile Erektion, die einen befriedigenden Beischlaf ermöglicht, fortwährend oder überwiegend nicht zu erreichen oder ausreichend lange zu erhalten, und besteht diese Störung seit > 6 Monaten, ist die Diagnose einer erektilen Dysfunktion zu stellen.
Ist das Problem häufig?
Erektionsstörungen sind ein stark altersabhängiges Problem und ein relativ regelmäßiger Beratungsanlass in der hausärztlichen Patientenversorgung. Die Prävalenz von Erektionsstörungen liegt nach der MALES-Studie (fast 28.000 Teilnehmer zwischen 20 und 75 Jahren in 8 Ländern) bei 16 %.
Wie gehen Sie weiter vor?
Zunächst ist die Anamnese zu vervollständigen. Es ist zu erfragen, ob die Erektionsstörungen sich langsam entwickelt haben oder plötzlich aufgetreten sind. Sich langsam entwickelnde Erektionsstörungen haben häufiger eine organische Ursache.
Wie ausgeprägt sind die Erektionsstörungen, und treten sie dauerhaft oder nur sporadisch auf? Kommt es noch zu einer normalen Morgenerektion oder ist die Masturbation ohne Schwierigkeiten möglich, liegt vermutlich kein organisches Leiden zugrunde. Auch eine Abhängigkeit der Erektionsstörung vom Sexualpartner deutet eher auf ein psychisches Problem hin. Weiterhin sind Risikofaktoren, wie ein potenzieller Nikotinkonsum, Alkoholkonsum, weitere chronische und akute Erkrankungen, die aktuelle Stoffwechsel- und Blutdruckeinstellung des Patienten, etwaige psychische Belastungsfaktoren und die Medikamente, die der Patient zurzeit einnimmt, zu erfragen. Übergewicht und Bewegungsmangel stellen ebenfalls Risikofaktoren für die Entwicklung einer erektilen Dysfunktion dar.
Um den Schweregrad der erektilen Dysfunktion zu objektivieren, kann z. B. der standardisierte Fragebogen „International Index of Erectile Function“ (IIEF) verwendet werden.
Auf welche Hinweise achten Sie besonders bei der körperlichen Untersuchung? Leiten Sie ggf. Laboruntersuchungen ein?
Bei der körperlichen Untersuchung achtet man auf Auffälligkeiten im Bereich der äußeren Geschlechtsorgane, z. B. auf die altersentsprechende Entwicklung, Behaarungstyp/-status (z. B. mithilfe der Tanner-Stadieneinteilung). Mithilfe des Kremasterreflexes kann die Funktionsfähigkeit des thorakolumbalen Erektionszentrums getestet werden – das sakrale Erektionszentrum ist jedoch für die Erektionsfunktion wesentlicher. Es sollte auch eine rektale digitale Untersuchung zur Beurteilung der Prostata erfolgen. Des Weiteren ist auf eine Gynäkomastie zu achten: Man untersucht den Körperbau und die Fettverteilung bei dem Patienten im Sinne einer männlichen oder weiblichen Ausprägung (Becken, Schultern etc.).
Die europäische Urologenvereinigung (EAU) empfiehlt einen begrenzten Einsatz diagnostischer Labortests bestehend aus der Bestimmung der Nüchtern-Blutglukose-Konzentration oder eines HbA1c-Werts, eines Lipidprofils und der Gesamt-Testosteron-Bestimmung. Je nach Verdachtsdiagnose oder Risikoprofil können weitere Labortests notwendig sein.
Ihr Patient fragt Sie, ob seine Erektionsbeschwerden ggf. mit dem Betablocker zusammenhängen können, den er zur Blutdrucksenkung seit ca. fünf Jahren einnimmt.
Prinzipiell geht man davon aus, dass ca. ein Viertel der erektilen Dysfunktionen (ED) auf Nebenwirkungen von Arzneimitteln beruhen. Medikamente, bei denen es z. B. zu einer solchen Nebenwirkung kommen kann, sind SSRI, Spironolacton, Thiaziddiuretika, zentral wirkende Antihypertensiva (z. B. Clonidin), Ketoconazol oder Cimetidin. Letztendlich stehen viele Antihypertensiva im Verdacht, eine erektile Dysfunktion mitverursachen zu können. Die herausragende Rolle, die in diesem Zusammenhang aber den Betablockern zugeschrieben wurde, konnte in Studien nicht bestätigt werden. Auch endokrine Störungen können einer ED zugrunde liegen, so z. B. ein Testosteronmangel, eine Hyperprolaktinämie oder eine Hypo- oder Hyperthyreose. Häufig sind Erektionsstörungen jedoch multifaktoriell bedingt.
Welche therapeutischen Möglichkeiten bestehen zur Behandlung der ED bei unserem Patienten?
Neben Lebensstiländerungen, Behandlung von Grunderkrankungen und eventuellen Medikationsumstellungen wird eine spezifische Therapie stufenweise durchgeführt, beginnend mit den am wenigsten eingreifenden Verfahren. Wenn keine Kontraindikationen bestehen (Nitrat-Therapie!), ist in der Regel die Gabe eines Phosphodiesterase-5-Hemmers der erste Schritt. Die verschiedenen Substanzen dieser Medikamentengruppe unterscheiden sich vornehmlich in der Zeit bis zum Wirkbeginn sowie in der Dauer der Wirkung. Phosphodiesterase-5-HemmerPhosphodiesterase-5-Hemmer sind üblicherweise keine Kassenleistung. Eine eventuelle Substitution von Testosteron sowie weitere therapeutische Optionen sind in der Regel mit einem urologischen Fachkollegen abzustimmen.
Auf welche eventuellen Nebenwirkungen der Phosphodiesterase-5-Inhibitoren sollten Sie den Patienten hinweisen?
Flush, Kopfschmerzen, verstopfte Nase, Blutdruckabfall, dyspeptische Beschwerden, vorübergehend blaugetöntes Sehen sind einige der möglichen Nebenwirkungen. Insbesondere die absolute Kontraindikation einer Nitrat-Therapie muss bedacht werden. Analog ist bei Notfällen (Herzinfarkt, Lungenödem, Hochdruckkrise), bei denen eine Nitrat-Therapie erwogen wird, unbedingt vorher nach der Einnahme von Phosphodiesterase-5-Inhibitoren wegen der teilweise langen Wirkdauer auch nach einer Einnahme am Vortag zu fragen.

Literatur

AWMF-S1-Leitlinie „Erektile Dysfunktion, 2012

AWMF-S1-Leitlinie „Erektile Dysfunktion: Diagnostik und Therapie“ Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-112.html 2012

Hatzimouratidis et al., 2016

K. Hatzimouratidis F. Giuliano I. Moncada Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation 2016 European Association of Urology (EAU) http://uroweb.org/guideline/male-sexual-dysfunction/

Rosen et al., 2004

R.C. Rosen W.A. Fisher I. Eardly The multinational Men's Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study: I. Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in the general population Curr Med Opin 20 2004 607 617

Rosen et al., 1997

R.C. Rosen M. Leary J. Altwein The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction Urology 49 1997 822 830

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