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B978-3-437-42501-1.50137-X

10.1016/B978-3-437-42501-1.50137-X

978-3-437-42501-1

Blutbild mit zahlreichen unreifen blastären Zellen (in der Mitte ein Stabkerniger). Im Einschub erkennt man in den Zellkernen einen Nukleolus (schwarzer Pfeil) und im Zytoplasma ein Auerstäbchen (roter Pfeil) AML

Deutlich hyperzelluläres Knochenmark mit gleichförmigen, unreif wirkenden Zellen (Kern-Plasma-Ratio deutlich zugunsten des Kerns verschoben) akute Leukämie, in diesem Fall AML.

Akute Leukämie

J. Panse

Zur Orientierung

Akute Leukämien sind klonale Erkrankungen hämatopoetischer Vorläuferzellen (= Blasten), die durch Proliferation, verminderte Apoptose und gestörte Differenzierung in Knochenmark, Blut und anderen Organen akkumulieren.

Symptome ergeben sich aus der Knochenmarkinsuffizienz (Anämie/Schwäche, Neutropenie/Infektion, Thrombopenie/Blutung) und Organinfiltration (Knochenschmerzen, Lymphadenopathie, Hepato/Splenomegalie, mediastinaler Bulk, Gingivahyperplasie etc.).

Die Diagnose erfolgt durch Untersuchungen des Blutes und des Knochenmarks (Zytologie/Zytochemie, Zytogenetik, Immunphänotypisierung, Molekulargenetik).

Formen

Nach der Zelllinienzugehörigkeit unterscheidet man akute lymphatische Leukämie (ALL) und akute myeloische Leukämie (AML Abb. 1 und 2). Selten treten akute biphänoty-pische/undifferenzierte Leukämien (BAL/AUL) auf. Die akuten Leukämien sind wie folgt definiert:
  • AML: 20 Blasten im peripheren Blut und/oder Knochenmark oder Blasten mit Nachweis spezifischer zytogenetischer Anomalien .

  • ALL: 25 Lymphoblasten im Knochenmark .

  • BAL/AUL: Blasten mit mehreren myeloischen und lymphatischen Merkmalen heißen biphänotypisch, ohne Linienmerkmale bezeichnet man sie als undifferenziert (Häufigkeit <1) .

Neben der Linienzugehörigkeit sind eine Reihe zytogenetischer, immunphänotypischer und klinisch (primär vs. sekundär) definierter Untergruppen bekannt, die Prognose und Therapie der akuten Leukämien entscheidend mitbestimmen. Zur genauen Bezeichnung der AML-Untergruppen sowie immunphä-notypische Diagnostik der ALL-Untergruppen Tab. 1, 2 und 3. Die AML wird zunehmend mittels WHO-Klassifikation unterteilt (früher: FAB-Klassifikation), die insbesondere (molekular-)genetische Untergruppen berücksichtigt. Die Einteilung der ALL beruht dagegen noch auf phänotypischen Eigenschaften.

Therapie

Ältere Patienten werden entweder rein supportiv oder nach speziellen Therapieprotokollen, z. B. mit zielgerichteten Therapien, behandelt (Individualentscheidung) . Die Prognose für ältere Patienten mit ALL (> 60 J.) und AML (> 75 J.) ist schlecht, das Überleben in diesen Patientengruppen liegt bei unter 10 in den nächsten 5 Jahren.
Für jüngere Patienten beginnt die Therapie der akuten Leukämie am Diagnosetag nach risikoadaptierten Therapieprotokollen (www.kompetenznetz-leukaemie.de) und gliedert sich in Induktionschemotherapie zur Wiederherstellung normaler Hämatopoese und Intensivierung/Konsolidierung zur Leukämie-Eradikation. Die Konsolidierung besteht bei AML-Patienten je nach Risikoprofil aus Chemotherapie sowie autologer oder allogener Stammzelltransplantation . Spezifika der ALL-Therapie sind die ZNS-Prophylaxe mittels intrathekaler Chemotherapie, die Erhaltungstherapie zur Behandlung minimaler Resterkrankung , die Integration von Tyrosinkinaseinhibitoren bei Ph ALL (Philadelphia-Chromosom positiv) und von Rituximab bei CD20 ALL. Risikopatienten sollten eine allogene Stammzelltansplantation erhalten .
Die akute Promyelozytenleukämie (APL), gekennzeichnet durch einen Differenzierungsstopp auf der Promyelozytenstufe, hat durch Kombination von Chemotherapie mit Alltrans-Retinolsäure (ATRA) die beste Prognose der AML.
Die Behandlung der BAL/AUL erfolgt individuell, meist nach AML-Protokollen .
WICHTIG: Patienten mit akuter Leukämie sterben primär an Infektionen, daher ist die antiinfektiöse (supportive) Therapie und Prophylaxe integraler Bestandteil der Behandlung.
Entscheidende prognostische Marker sind neben Alter und Therapieansprechen Karyotyp sowie zunehmend Gen-Mutationen und -Expressionsänderungen ( Tab. 4). Neue molekulargenetische Erkenntnisse führen in aktuellen Therapieprotokollen zunehmend zur Integration zielgerichteter Therapien (z. B. Tyrokinaseinhibitoren, Antikörper etc.).

Komplikationen

Wichtigste Komplikationen sind:
  • Infektionen ( antiinfektive Therapie bzw. Prophylaxe, Wachstumsfaktoren)

  • Blutungen ( Gerinnungsfaktoren-, Thrombozytengabe)

  • Nierenversagen ( Flüssigkeitsmonitoring/-zufuhr, Allopurinol vor Therapiebeginn)

  • ATRA-Syndrom: Flüssigkeitseinlagerung Fieber ca. 10 Tage nach Therapiebeginn (Therapie mit Dexamethason, ATRA-Pause)

  • Graft versus host disease ( Steroide, Antithymozytenglobulin, Cyclosporin, Mycophenolatmofetil, Tacrolimus [FK-506]).

Tabellen FAB-Klassifikation des AML; WHO-Klassifikation der AML; Einteilung der ALL nach immunphänotypischen Eigenschaften; Prognose von AML und ALL.

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