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B978-3-437-42501-1.50139-3

10.1016/B978-3-437-42501-1.50139-3

978-3-437-42501-1

Akuter thrombembolischer Gefäßverschluss.

  • a)

    Ausgangsbefund.

  • b)

    Nach ersten Aspirationsmanövern.

  • c)

    Abschließendes Ergebnis nach Aspirationsthrombektomie und lokaler Lyse mit rtPA.

Akuter Gefäßverschluss der Extremitäten

H.-P. Lorenzen

Zur Orientierung

Ein akuter Gefäßverschluss verursacht im Falle ungenügender präformierter arterieller Kollateralwege und in Abhängigkeit der Lokalisation eine kritische Extremitätenischämie, die unbehandelt zum Gewebeuntergang und Gliedmaßenverlust führt.

Ca. 70–80 der akuten Gefäßverschlüsse sind embolischer und ca. 20–30 thrombotischer Genese. Seltenere Auslöser sind Dissektionen oder Gefäßverletzungen.

Leitsymtome einer kompletten Ischämie sind Blässe, Kältegefühl, Schmerzen, Sensibilitätsstörung und eingeschränkte oder aufgehobene Motorik. Bei einer inkompletten Ischämie mit noch vorhandener Restperfusion treten die Symptome abgemildert oder zeitlich verzögert auf. Für eine embolische Genese sprechen folgende Angaben: plötzliches Einsetzen der Beschwerden, bislang keine Claudicatio, kontralateral gut palpable Pulse, eindeutige Emboliequelle bzw. Embolieanamnese, Arrhythmie.

Stadieneinteilung

Klinische Stadieneinteilung erfolgt nach Rutherford et al. (TASC = Trans Atlantic Society Convention):

Stadien der akuten Extremitätenischämie

(adaptiert nach TASC 2000)

Stadium 1Stadium IIaStadium IIbStadium III
Prognose der Extremitätnicht unmittelbar bedrohtmarginal bedroht bei sofortiger Therapieunmittelbar bedroht – sofortige Revaskularisation notwendigirreversible Ischämie
Sensorikminimal eingeschränkt (Zehen)eingeschränkt, Ruheschmerzenkomplett aufgehoben
Motorikeingeschränktkomplett aufgehoben
Dopplersignal
  • arteriell

  • venös

  • nachweisbar

  • nachweisbar

  • häufig nicht mehr nachweisbar

  • nachweisbar

  • nicht nachweisbar

  • nachweisbar

  • nicht nachweisbar

  • nicht nachweisbar

Therapie

Bei klinischem Verdacht auf eine akute Ischämie sollte die betroffene Extremität tief gelagert und ein Wattestrumpf angelegt werden . Eine Antikoagulation mit Heparin soll ein appositionelles Wachstum des Thrombus verhindern.
Die Behandlung erfolgt in Abhängigkeit von der Genese und der Dringlichkeit, die vom Schweregrad und von der Dauer der Ischämie bestimmt wird.
Die Differenzierung zwischen embolischer oder thrombotischer Ursache erfolgt klinisch anhand der Anamnese und dem Untersuchungsbefund . Ergänzend kann eine farbkodierte Duplexsonographie durchgeführt werden, Zeitverzögerungen sind jedoch zu vermeiden.
Bei mehr zentral gelegenen embolischen Verschlüssen (Leistenpuls fehlend) ist eine chirurgische Embolektomie anzustreben. Bei ausgeprägter und typischer Klinik kann auf eine weiterführende Diagnostik (z. B. Angiographie) verzichtet werden. Bei Verfügbarkeit einer intraoperativen Angiographie können endovaskuläre Maßnahmen wie Ballondilatation oder Stentimplantation kombiniert werden. Bei infrainguinalen embolischen Verschlüssen sind neben dem chirurgischen Vorgehen alternativ endovaskuläre Verfahren mit vergleichbar guten Ergebnissen einsetzbar .
Ist eine thrombotische Genese nicht sicher auszuschließen, sollte eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) erfolgen . Im Anschluss können neben einem chirurgischen Vorgehen auch alternativ eine Katheterlyse oder eine perkutane mechanische Thrombektomie erfolgen. Die über mehrere Stunden erfolgende Katheterlyse ist nur für milde Ischämien geeignet . Mechanische Thrombektomieverfahren ermöglichen eine raschere Reperfusion und bieten den Vorteil besserer Steuerbarkeit als chirurgische Fogarty-Manöver (): Bei der Aspira-tionsthrombektomie (Abb. 1) wird das thrombembolische Material mithilfe großlumiger Katheter fragmentiert und abgesaugt. Apparativ aufwändiger sind Rotations- oder Rezirku-lationsthrombektomie. Bei bereits länger andauernder kritischer Ischämie ist aufgrund der Gefahr eines Kompartment-syndroms zusätzlich zur Revaskularisation eine Fasziotomie durchzuführen . Ausgedehnte irreversible Gewebeschädigungen machen eine Amputation unumgänglich .
Nach Wiederherstellung einer ausreichenden Extremitäten-perfusion ist es notwendig, die Ursache des Gefäßverschlusses abzuklären und zu behandeln.

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