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B978-3-437-42501-1.50140-X

10.1016/B978-3-437-42501-1.50140-X

978-3-437-42501-1

Akutes Nierenversagen

J. Gerth

G. Wolf

Zur Orientierung

Unter einem akuten Nierenversagen (ANV) versteht man die akute, prinzipiell reversible Verminderung der Entgiftungsfunktion der Nieren und/oder der Urinausscheidung über einen Zeitraum von 1–7 Tagen. Folgen sind die Retention von Stoffwechselabbauprodukten (z. B. der Retentionspara-meter Kreatinin und Harnstoff) und die Akkumulation von Flüssigkeit. Die Mehrzahl der ANV tritt bei schwerstkranken Patienten auf Intensivstationen im Rahmen von Multiorgan-versagen auf. Für die Diagnose und Stadieneinteilung werden sowohl die Einschränkung der Diurese als auch der Anstieg der Nierenretentionsparameter herangezogen.

Einteilung und Stadien

Man unterscheidet: ( Kap. Anurie/Oligurie):
  • prärenales ANV (z. B. Volumenmangel)

  • postrenales ANV (z. B. Obstruktion der ableitenden Harnwege)

  • intrarenales ANV (z. B. Nierenparenchymschädigung). Klinisch wird zwischen oligurischem (Diuresemenge < 500 ml/d) und nichtoligurischem ANV differenziert. Der klassische Verlauf eines ANV umfasst: initiale Schädigungsphase Oli-gurie/Anurie Polyurie Restitutio. Differenzialdiagnose Kap. Anurie/Oligurie.

Therapie

Die Behandlung des ANV orientiert sich an der Ursache.
Das prärenale ANV bedarf der Flüssigkeitssubstitution . Dies gilt auch für einen relativen Flüssigkeitsmangel, welcher durch eine erhöhte Kapazität des Gefäßsystems bedingt ist, z. B. im Rahmen eines septischen Schocks. Krankheitsbilder, die aufgrund einer Umverteilung des Körperwassers ins Interstitium bzw. in seröse Höhlen (z. B. Aszites bei Leberzirrhose) gekennzeichnet sind, müssen je nach klinischen Erfordernissen mit Volumentherapie, gelegentlich auch mit Diuretika behandelt werden .
Die Behandlung des postrenalen ANV hat die Wiederherstellung des Harnabflusses zum Ziel .
Intrarenale ANV sollten schnellstmöglich diagnostiziert werden. Nach duplexsonographischem Ausschluss eines arteriellen Verschlusses müssen weitergehende Labor- und Urinuntersuchungen eingeleitet werden (u. a. Urinsediment, Auto-Antikörper etc.), um die Diagnose einzugrenzen. Erhärtet sich der Verdacht auf eine akute Glomerulonephritis (nephritisches Urinsediment mit Zylindurie, Nachweis von Akanfhozyten) oder spezifische Laborparameter (z. B. von Autoantikörpern), sollte eine Nierenbiopsie erfolgen. Die Therapie richtet sich nach der in den Speziallaboruntersuchungen und der Biopsie gesicherten Diagnose ( Kap. Anurie/Oligurie) .

Komplikationen

Die Folgen des ANV entsprechen denen einer terminalen chronischen Niereninsuffizienz. Es kommt zur Akkumulation von Flüssigkeit (Ödeme, Pleura- und Perikardergüsse, Aszites, Lungenödem). Die mangelhafte Exkretion von Stoffwechselabbauprodukten führt zur Urämie mit Übelkeit, Erbrechen, urämischem Fötor, Polyserositis (Perikarditis, Pleuritis). Ferner kommt es zur metabolischen Azidose; diese kann eine Hy-perkaliämie verstärken, die die Gefahr maligner Herzrhythmusstörungen erhöht. Eine renale Anämie und ein sekundärer Hyperparathyreoidismus treten bei länger bestehendem Nierenversagen hinzu.
Die konservative Therapie des ANV sollte sich am Flüssigkeitshaushalt orientieren und einen relativen bzw. absoluten Flüssigkeitsmangel beheben. Bei initial überwässertem Patienten sollte eine diuretische Therapie mit Schleifendiuretika zum Einsatz kommen, solange der Patient das Stadium der Anurie noch nicht erreicht hat. Eine metabolische Azidose muss durch Natriumbikarbonat ausgeglichen werden (dient auch der Therapie der Hyperkaliämie). Supportivmaßnahmen bestehen in der Vermeidung nephrotoxischer Substanzen, der Optimierung des Sauerstofftransports (Zielhämatokrit > 30) und einer hochkalorischen, kaliumarmen Ernährung.
Bei fehlender Wirkung der konservativen Therapie stellen eine therapierefraktäre Hyperkaliämie, eine lebensbedrohliche Hypervolämie, eine schwere metabolische Azidose und urämische Komplikationen Indikationen zur maschinellen Nierenersatztherapie dar (ggf. als kontinuierliche Therapie bei kreislaufinstabilen Patienten) .

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