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B978-3-437-42501-1.50145-9

10.1016/B978-3-437-42501-1.50145-9

978-3-437-42501-1

Sonographischer Nachweis eines typischen Cholesterin-gallenblasensteins (relativ viele interne Echos und klassischer Schallschatten)

Postoperative EPT nach frustraner laparoskopischer Choledochusrevision mit unvollständiger Steinextraktion. Das 5 Tage nach der Operation entzündlich verschwollene Papillenostium wird gespalten und das Konkrement mit dem Dormia-körbchen entfernt. Es imponiert ein gelber Cholesterinstein, der nur in der operativ entfernten Gallenblase entstanden sein kann (sekundärer Gallengangsstein)

Cholelithiasis

F. Lammert

T. Sauerbruch

Zur Orientierung

Gallensteine (Cholelithiasis) treten bei etwa 15–20 der Bevölkerung auf. Prädisponierende Faktoren sind höheres Lebensalter, weibliches Geschlecht, hochkalorische Ernährung, Bewegungsmangel und genetische Faktoren.

Ca. 20–30 der Steinträger haben Beschwerden. Typisch sind Gallenkoliken – Schmerzattacken von mehr als 15 min Dauer im Epigastrium oder rechten Oberbauch, die auch in den Rücken und in die rechte Schulter ausstrahlen können.

Bei typischer Symptomatik werden zur Sicherung der Diagnose eine transkutane Ultraschalluntersuchung (Abb. 1) durchgeführt sowie cholestaseanzeigende und andere Parameter im Blut bestimmt (Blutbild, ALT, -GT, alkalische Phosphatase, Bilirubin, Lipase).

Einteilung

Aufgrund ihrer Lokalisation werden Gallenblasensteine (Cholezystolithiasis) von Gallengangssteinen (Choledocholithiasis) abgegrenzt.
75 der Steine sind Cholesterin-Gallenblasensteine (Abb. 2). Bei Bilirubinsteinen werden die seltenen schwarzen Pigmentsteine, die meist bei chronischen hämolytischen Erkrankungen in der Gallenblase präzipitieren, von den braunen Pigmentsteinen unterschieden, die sich in infizierten Gallenwegen entwickeln.

Therapie

Cholezystolithiasis

Der asymptomatische Gallenblasenstein bedarf keiner Therapie (Ausnahmen bei Karzinomrisiko: Porzellangallenblase, Gallenblasenpolypen 1 cm, Gallenblasensteine > 3 cm). Die laparoskopische Cholezystektomie ist die Standardtherapie für die symptomatische Cholezystolithiasis; dies schließt in der Regel auch Gallenblasensteine mit anderen Komplikationen (Gallenblasenperforation, Abszess, Darmfistel ) ein.
Die medikamentöse Therapie der Gallenkolik erfolgt mit Spasmolytika (z. B. N-Butylscopolamin) in Kombination mit peripher wirksamen Analgetika ; bei schwerer Symptomatik können Opiatderivate (z. B. Pethidin, Buprenorphin) indiziert sein. NSAR (z. B. Diclofenac, Indometacin) beeinflussen die Entzündung günstig, bieten zusätzliche Schmerzlinderung und verringern auch die Wahrscheinlichkeit, im Verlauf einer biliä-ren Kolik eine akute Cholezystitis zu entwickeln.

Choledocholithiasis

Symptomatische Gallengangssteine sind eine Behandlungsindikation. Da asymptomatische Gallengangssteine nur bei maximal 50 der Patienten symptomatisch werden und häufig spontan abgehen, können diese ebenfalls behandelt werden, stellen aber – insbesondere bei älteren Patienten – keine zwingende Indikation zur Steinextraktion dar.
Bei cholezystektomierten Patienten sollte eine endoskopische retrograde Cholangiographie mit endoskopischer Papillotomie (EPT) und Steinextraktion durchgeführt werden. Maßnahme der Wahl bei primär nicht zu extrahierenden Steinen ist die mechanische Lithotripsie. Als adjuvantes Lithotripsiever-fahren beim Versagen der mechanischen Lithotripsie werden – je nach Verfügbarkeit – die extrakorporale Stoßwellenlitho-tripsie (ESWL), die Laserlithotripsie und die elektrohydrau-lische Lithotripsie eingesetzt.
Therapieoptionen bei simultanen Gallengangs- und Gallenblasensteinen sind die prä-, intra- und postoperative ERC (endoskopisch-retrograde Cholangiographie) und die laparoskopische Choledochusrevision (Abb. 2).
Bei hoher Wahrscheinlichkeit einer gleichzeitigen Choledocholithiasis ist das therapeutische Splitting mit präoperativer EPT und Steinextraktion derzeit Therapiestandard.
Bei mäßiger Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis ist die präoperative EPT nicht Standard, sondern es sollten weniger invasive Verfahren wie die Endosonographie oder die MRC (Magnetresonanz-Cholangiographie) vorgeschaltet werden , die eine hohe Sensitivität und Spezifität für Gallengangssteine haben. Nach erfolgreicher Gallengangssanierung sollte bei gleichzeitiger Cholezystolithiasis unter Risikoabwägung möglichst innerhalb von 1–6 Wochen chole-zystektomiert werden , da ein erhöhtes Risiko von Komplikationen seitens der Steingallenblase besteht. Verlaufsbeobachtungen bei Patienten mit funktionstüchtiger und steinfreier Gallenblase erlauben den Schluss, dass nach EPT und Steinextraktion aufgrund des auch im Langzeitverlauf geringen Risikos biliärer Komplikationen ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt ist.

Komplikationen

Zu den wichtigsten Komplikationen der Cholelithiasis zählen die akute Cholezystitis, die Gallenblasenperforation, die akute Cholangitis und die akute biliäre Pankreatitis.

Kriterien für eine simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis

Hohe Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis:

  • 1.

    sonographisch erweiterter Gallengang (> 7–10 mm) Hyperbilirubinämie erhöhte -GT/ALT

  • 2.

    Gallengang > 10 mm Gallenblasensteine Koliken

  • 3.

    direkter sonographischer Steinnachweis im Gallengang

Mäßige Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis: keine hohe oder niedrige Wahrscheinlichkeit

Niedrige Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis:

  • 1.

    Gallengang normal weit

  • 2.

    Cholestaseparameter normwertig

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