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B978-3-437-42501-1.50146-0

10.1016/B978-3-437-42501-1.50146-0

978-3-437-42501-1

Akute Cholezystitis. Ödem im Leberbett bei Zystikusstein (koronare CT-Rekonstruktion).

Eitrige Cholangitis. Im Rahmen der ERC (einliegender Führungsdraht) entleert sich aus dem Gallengang nach Papillotomie reichlich Eiter.

Cholezystitis und Cholangitis

F. Lammert

T. Sauerbruch

Zur Orientierung

Akute Entzündungen der Gallenblase (Cholezystitis) und der Gallenwege (Cholangitis) werden meist durch Gallensteine ausgelöst. Die Abflussstörung der Galle durch den Stein begünstigt sekundär eine Bakterieninvasion. Die häufigsten Keime sind E. coli, Klebsiellen und Enterokokken.

Die akute Cholezystitis ist durch biliäre Schmerzen, die länger als 6 h anhalten, Fieber bzw. Leukozytose und Gallenblasenwandödem (Ultraschall) in Kombination mit lokalem Druckschmerz (klinisches oder sonographisches Murphy-Zeichen) gekennzeichnet.

Das klinische Bild der akuten Cholangitis ist geprägt durch die Charcot-Trias: Fieber Ikterus Oberbauchschmerz. Im Labor sind bei der akuten Cholangitis außer den Entzündungswerten die Cholestaseparameter (-GT, alkalische Phosphatase, Bilirubin) erhöht. Wenn der transkutane sonographische Nachweis von Gallengangssteinen bei erweiterten Gallenwegen nicht gelingt, stehen zur Diagnostik endoskopisch-retrograde Cholangiographie (ERC), Endosonographie und Magnetresonanz-Cholangiographie (MRC) zur Verfügung ( Kap. Cholelithiasis, Abb. 2).

Akute Cholezystitis

Therapie

Die akute steinbedingte Cholezystitis ist bei rechtzeitiger Diagnose eine Indikation zur frühelektiven laparoskopischen Cholezystektomie (möglichst innerhalb von 72 h nach Diagnosestellung) . Bis zur Operation sollte der Patient konservativ durch Flüssigkeitssubstitution, Elektrolytausgleich und Antibiotika behandelt werden. Kann wegen verzögerter Vorstellung oder Diagnosestellung oder aus anderen medizinischen Gründen (zu hohes OP-Risiko) der Patient nicht frühelektiv operiert werden, sollte die Cholezystektomie im Intervall erst nach 6 Wochen erfolgen .
Bei älteren Patienten oder erhöhtem Operationsrisiko kann alternativ eine perkutane Drainage der Gallenblase (Cholezystostomie) mit niedrigen Letalitäts- und hohen Erfolgsraten erwogen werden.
Die konservative Therapie der akuten Cholezystitis ist bei mildem Verlauf zwar möglich, allerdings kommt es nach alleiniger konservativer Behandlung bei über einem Drittel dieser Patienten zu Komplikationen oder Notaufnahmen wegen biliärer Schmerzen, und bei 30 wird im weiteren Verlauf eine Cholezystektomie erforderlich.

Komplikationen

Bei 10–30 der Patienten, die nicht primär operiert werden, treten Komplikationen wie Gallenblasengangrän, -em-pyem oder -perforation auf. In diesen Situationen kann vor der (offenen) Cholezystektomie eine CT (Abb. 1) hilfreiche Informationen liefern. Fisteln zwischen der Gallenblase und dem Gastrointestinaltrakt sind oft asymptomatisch; wenn größere Steine durch die Fisteln abgehen, kann es zum Bild des Gallensteinileus kommen. Fisteln und Gallensteinileus erfordern eine (zweizeitige) operative Revision mit Cholezystektomie.

Akute Cholangitis

Therapie

Die akute steinbedingte Cholangitis sollte so rasch wie möglich (bei septischen Zeichen notfallmäßig) durch endoskopische Beseitigung des Steines mittels endoskopischer retrograder Cholangiographie (ERC) und endoskopischer Papillotomie (EPT) behandelt werden (Abb. 2) . Eine antibiotische Begleittherapie ist angezeigt; die alleinige antibiotische Behandlung ohne adäquate Drainage ist unzureichend.
Ist die endoskopische Steinextraktion nicht möglich, müssen Drainagemaßnahmen mittels Stent oder nasobiliärer Sonde ergriffen werden .
Falls die endoskopischen Maßnahmen nicht gelingen, kann über einen perkutan-transhepatischen Zugang eine Chole-dochusdrainage (PTCD) gelegt werden .
Nach erfolgreicher endoskopischer oder perkutaner Gallengangssanierung sollte bei Cholezystolithiasis unter Risikoabwägung möglichst innerhalb von 6 Wochen eine Cholezystektomie erfolgen . Bei funktionstüchtiger steinfreier Gallenblase ist aufgrund des im Langzeitverlauf sehr geringen Risikos erneuter biliärer Komplikationen ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt, obgleich kontrollierte Studien hierzu nicht vorliegen.

Komplikationen

Die Komplikationsrate der EPT liegt bei 10. Die wichtigsten Komplikationen sind Blutung (2–3), Pankreatitis (1–4) und Duodenalperforation (< 1).

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