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B978-3-437-42501-1.50149-6

10.1016/B978-3-437-42501-1.50149-6

978-3-437-42501-1

Peripherer Blutausstrich bei CML mit pathologischer Linksverschiebung und Basophilie.

Peripherer Blutausstrich bei Blastenkrise (Pfeile = Blasten)

Chronische myeloische Leukämie

Ph. Schafhausen

Zur Orientierung

Das Leitsymptom der chronischen myeloischen Leukämie (CML) ist eine dauerhafte und im Verlauf zunehmende Vermehrung der Leukozyten im peripheren Blut. Im Gegensatz zu akuten Leukämien ist der Krankheitsverlauf protra-hiert und erstrecktsichmeistübermehrere Jahre. Diagnostisch wegweisend ist die Untersuchung des peripheren Blutausstriches mit Nachweis einer pathologischen Linksverschiebung bis zum Blasten und einer Basophilie. Zusätzlich besteht eine Thrombozytose und die Milz ist bei der Palpation deutlich vergrößert. Zwingend erforderlich zur Einleitung einer spezifischen Therapie ist der Nachweis des BCR-ABL-Gen-rearrangements mittels Zytogenetik oder PCR .

Stadieneinteilung

Kennzeichnend für die CML ist der Nachweis der sog. Philadelphia(Ph)-Translokation: t(9;22)(q34;q11). Das hieraus entstehende Fusionsgen BCR-ABL führt zur Synthese einer Tyrosinkinase mit gesteigerter Aktivität. Folge ist eine Stimulation der Zellproliferation verbunden mit einer verminderten Apoptosefähigkeit und einem Verlust der Zelladhäsion und somit Ausschwemmung von zellulären Vorstufen in das periphere Blut. Typisch ist ein dreiphasiger Krankheitsverlauf:

Stadieneinteilung der CML

chronische Phase (Abb. 1)
  • schleichender Beginn, oft über Jahre andauernd, ggf. unspezifische Allgemeinsymptome

  • Leukozytose und pathologische Linksverschiebung, Thrombozytose, Basophilie, hyperzelluläres Knochenmark mit Hyperplasie der Myelopoese, Splenomegalie

akzelerierte Phase
  • wenige Monate andauernd, B-Symptome, zunehmende Splenomegalie

  • 15–29 Blasten in Knochenmark (KM) oder periphe-rem Blut (PB)

  • > 30 Blasten und Promyelozyten in KM oder PB, aber insgesamt < 30 Blasten

  • 20 Basophile

  • persistierende, nicht therapieassoziierte Thrombozytopenie (< 100000/l)

Blastenkrise (Abb. 2)
  • Terminalstadium, gleicht dem Bild einer akuten Leukämie

  • > 30 Blasten in KM oder PB

  • extramedulläre Blastenproliferation (Chlorom)

Therapie

Durch die Einführung des spezifisch gegen das BCR-ABL-Fu-sionsprotein gerichteten Tyrosinkinaseinhibitors (TKI) Imatinib hat sich die Therapie der CML einschneidend geändert. Im Vergleich zur früheren Standardtherapie mit Interferon- konnte die Prognose durch Imatinib deutlich gebessert werden.
Bei neu diagnostizierter CML in der chronischen Phase wird initial meist zur schnellen Zytoreduktion Hydroxyurea eingesetzt. Im Verlauf erfolgt dann rasch eine Umstellung auf Imatinib als primäre Standardtherapie . Bei sehr jungen Patienten (< 20 Jahre) sollte frühzeitig als wahrscheinlich einziges kuratives Therapieverfahren eine allogene Stammzelltransplantation (SCT) angestrebt werden.
Das Ansprechen auf die Therapie wird durch regelmäßige Verlaufskontrollen auf drei Ebenen überprüft: hämatologisch (peripheres Blut, Klinik), zytogenetisch (Ph-Translokation im Knochenmark) und molekular mittels quantitativer PCR (BCR-ABL im peripheren Blut). Spricht der Patient optimal auf die Therapie an, wird diese weiterhin mit Imatinib fortgeführt . Bei suboptimalem Ansprechen oder bei Therapieversagen muss eine Imatinib-Resistenz vermutet werden, die u. a. durch Mutationen in der BCR-ABL-Tyrosinkinase verursacht ist. In Abhängigkeit von der Mutationsanalyse stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung: Dosiserhöhung von Imatinib, Einsatz neuer TKI (Dasatinib und Nilotinib) oder eine allogene SCT bei geeigneten Patienten (Alter, Karnofsky, Komorbidität, Spenderverfügbarkeit) .
Bei einer CML in der akzelerierten Phase oder Blastenkrise ist ebenfalls eine Therapie mit Imatinib indiziert, allerdings in höherer Dosierung; vermehrt werden auch die neuen TKI Dasatinib und Nilotinib eingesetzt . Nach Erreichen einer Remission sollte bei geeigneten Patienten schnellstmöglich eine allogene SCT angestrebt werden, da ansonsten mit einer hohen Rückfallrate gerechnet werden muss.

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen sind:
  • Leukostasesymptome bei extremer Leukozytose mit neurologischen Ausfallerscheinungen, respiratorischer Insuffizienz etc. .

  • massive Splenomegalie mit Gefahr der Milzruptur .

  • in den fortgeschrittenen Stadien Knochenmarkinsuffizienz mit ausgeprägter Thrombozytopenie und Anämie.

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