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B978-3-437-42501-1.50159-9

10.1016/B978-3-437-42501-1.50159-9

978-3-437-42501-1

Erworbene Herzklappenfehler

U. Landmesser

Zur Orientierung

Erworbene Herzklappenfehler bei Erwachsenen betreffen am häufigsten die Aorten- und Mitralklappe (> 80) und sind meist auf degenerative Klappenveränderungen zurückzuführen. Zur Beurteilung des therapeutischen Managments sind die Erhebung der Symptomatik und die echokardiogra-phische Beurteilung des Schweregrads des Klappenvitiums entscheidend.

Formen und Stadien

Die häufigsten in Europa vorkommenden erworbenen Herzklappenfehler sind:
  • Aortenklappenstenose: Eine schwere Aortenklappenstenose ist definiert durch eine Klappenöffnungsfiäche < 1,0 cm2 bzw. < 0,6 cm2/m2 Körperoberfiäche. Eine schwere Form ist bei einem mittleren Gradienten < 50 mmHg unwahrscheinlich, wenn eine normale linksventrikuläre Funktion besteht. Die klassischen Symptome der Aortenstenose sind belas-tungsinduzierte Dyspnoe, Angina pectoris und Schwindel bzw. Synkope.

  • Mitralklappenstenose: Eine signifikante Mitralstenose liegt bei einer Mitralöffnungsfiäche < 1,5 cm2 vor. Führende Symptome sind Belastungsdyspnoe und tachykardes Vorhofflimmern.

  • Aortenklappeninsuffizienz und Mitralklappeninsuffizienz: Der Schweregrad der Aorten- und Mitralklappeninsuffizienz wird anhand verschiedener echokardiographischer Kriterien insbesondere bezüglich der Ausprägung des Regurgitationsjets beurteilt. Aorteninsuffizienz und Mi-tralinsuffizienz werden häufig durch eine verminderte körperliche Belastbarkeit symptomatisch.

Therapie

Bei Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose ist mit dem Auftreten von Symptomen die Operationsindikation gegeben, da ab diesem Zeitpunkt ohne Operation eine sehr schlechte Prognose zu erwarten ist. Wird zu diesem Zeitpunkt ein Aortenklappenersatz durchgeführt, ist ein ausgezeichneter weiterer Verlauf erreichbar. Bei asymptomatischen Patienten ist eine Operation (Klappenersatz) bei reduzierter linksventrikulärer Funktion (LV-EF < 50) zu empfehlen . Bei asymptomatischen Patienten ohne reduzierte LV-Funktion empfiehlt sich eine Verlaufskontrolle in 6 – 12 Monaten.
Bei Patienten mit einer schweren Aortenklappeninsuffizienz ist die Operationsindikation (Klappenrekonstruktion oder -ersatz) gegeben, wenn eine Belastungsdyspnoe (= NYHA II), eine relevante Einschränkung der linksventriku-lären Funktion (LV-EF < 50) oder eine erhebliche linksventrikuläre Dilatation (Durchmesser LV-endsystolisch > 50 mm oder LV-enddiastolisch > 70 mm) vorliegen . Wenn diese Kriterien nicht erfüllt sind, werden in der Regel Verlaufskontrollen und evtl. eine konservative Therapie durchgeführt .
Bei Patienten mit schwerer Mitralklappeninsuffizienz ist eine Operation indiziert, wenn Symptome auftreten (Belastungsdyspnoe, Flüssigkeitsretention) und keine schwer reduzierte LV-Funktion (LV-EF > 30) vorliegt . Bei asymptomatischen Patienten wird eine Operation empfohlen, wenn Anzeichen einer Abnahme der LV-Funktion (EF < 60 oder LV-endsystolisch > 45 mm) und/oder eine sekundäre pulmonale Hypertonie (systolischer PA-Druck > 50 mmHg) oder neu aufgetretenes Vorhofflimmern bestehen. Bei Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz und schwer reduzierter linksventrikulärer Funktion (LV-EF < 30) ist eine Operation zu erwägen, wenn eine ausreichende Rekompensation mit der medikamentösen Therapie nicht zu erreichen und das Operationsrisiko vertretbar ist. Ansonsten wird in der Regel eine konservative Therapie erfolgen .
Bei einer symptomatischen Mitralklappenstenose mit einer mindestens mittelschweren Stenose (Öffnungsfläche < 1,5 cm2) empfiehlt sich heute eine Mitralvalvuloplastie . Sie ist auch zu erwägen bei asymptomatischen Patienten mit bereits stattgehabter Embolie, paroxysmalem Vorhofflimmern oder pulmonaler Hypertonie (systolischer PA-Druck > 50 mmHg). Liegen Ausschlusskriterien für eine Valvuloplastie vor, sollte bereits bei leicht symptomatischer (NYHA II), aber hämodynamisch schwerer Mitralstenose (Öffnungsfläche < 1 cm2) oder bei erheblich symptomatischer (NYHA III-IV) und hämodynamisch wenig fortgeschrittener Mitralstenose (< 1,5 cm2) eine chirurgische Intervention (Kommissurotomie/Klappenersatz) erwogen werden. Liegen diese Kriterien nicht vor, erfolgt in der Regel eine jährliche Verlaufskontrolle (klinisch und echokardiographisch) .

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