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B978-3-437-42501-1.50037-5

10.1016/B978-3-437-42501-1.50037-5

978-3-437-42501-1

Corona paraplantaris phlebectatica.

Landkartenförmige Pränekrosen bei kritischer Extremitätenischämie.

Extremitätenschmerz

Th. Weiss

Definition

Schmerz in den Beinen ohne äußeren Anlass.

Anamnese

Schmerzen in den Beinen können vaskulär, muskulär, neuro-gen oder durch die Gelenke bedingt sein. Gezielte Fragen nach Lokalisation und Auslöser können die Ursache eingrenzen . Die Angaben belastungsabhängiger Schmerz beim Gehen und Besserung durch Stehenbleiben, weisen auf eine vaskuläre Genese ( Claudicatio intermittens). Schmerzen beim Gehen, die durch Hinsetzen besser werden, legen eine neurologische Ursache nahe (Claudicatio spinalis). Äußern sich die Beschwerden in Form eines Spannungsgefühls und verstärktem Anschwellen deutet dies auf eine chronisch venöse Insuffizienz. Nächtliche Schmerzen in den Akren, die besser werden durch Herabhängenlassen des Beines aus dem Bett, werden als Ruheschmerz bei PAVK gewertet (PAVK Stadium III, kritische Extremitätenischämie). Werden strumpfförmige Missempfindungen beklagt, weist dies auf eine periphere Neuropathie hin. Nächtliche Sensationen kommen auch im Rahmen eines Restless-Legs-Syndroms vor. Plötzlich ins Bein einschießende Schmerzen sprechen für eine Lumboischialgie. Einlaufschmerz oder direkt den Gelenken zuzuordnender Schmerz treten bei Arthrose auf. Geschwollene und überwärmte Gelenke finden sich bei entzündlichen und rheumatischen Gelenkerkrankungen.

Untersuchungen

Geschwollene, deformierte Gelenke deuten auf ein orthopädisches Problem hin. Knöchelödeme, trophische Störungen am Innenknöchel, verstärkte Venenzeichnung, prominente epi-fasziale Venen weisen auf eine venöse Genese hin (Abb. 1).
Eine kühle, blasse, in fortgeschrittenen Fällen auch livide marmorierte Haut kommt bei arteriellen Durchblutungsstörungen vor. Pränekrosen (Abb. 2) imponieren als kleine livide Areale an den Akren. Die Palpation der Pulse und Gefäßauskultation gehören zur klinischen Prüfung des arteriellen Gefäßstatus. Bei Hinweisen auf ein orthopädisches Problem erfolgt eine Untersuchung der Gelenkfunktion sowie der Wirbelsäulenbeweglichkeit. Die Prüfung der Motorik, Sensibilität und Reflexe ist Gegenstand der neurologischen Untersuchung.
Zur Klärung des Gefäßstatus gehören die Doppler-Druck-messung der peripheren Gefäße, gegebenenfalls ergänzt durch die Oszillographie und direkte sonographische Darstellungen der Becken-/Beingefäße. Eine Reduktion der Doppler-Drucke, die unter Umständen auch erst nach Belastung erkannt werden kann, ist beweisend für die Diagnose PAVK . Die Funktion der Venenklappen der epifaszialen Venen und der Leitvenen kann durch die Doppler-sonographische Messung des Blutflusses oder ebenfalls durch die Duplex-Sonographie geprüft werden. Die Ödemneigung in Verbindung mit insuffizienten Klappen findet sich bei chronisch venöser Insuffizienz . Der Einlaufschmerz verbunden mit schmerzhaft eingeschränkter Beweglichkeit des betreffenden Gelenks weist auf eine Arthrose hin. Der klinische Verdacht wird erhärtet durch Röntgenaufnahmen oder MRT. Auffällige Ergebnisse der klinischen neurologischen Untersuchung in Verbindung mit entsprechenden Laborhinweisen (z.B. Vitamin-B12-Mangel, Diabetes, Alkoholmissbrauch) und Ergebnissen apparativer Messung (z. B. Nervenleitgeschwindigkeit) beweisen die neurogene Genese . Rheumatische und entzündliche Erkrankungen machen entsprechende Laboruntersuchungen notwendig (z.B. Harnsäure, Rheumafaktoren, CRP).

Differenzialdiagnosen

Ursachen des Extremitätenschmerzes

Mögliche Erkrankungen Häufigkeit Weiterführende Untersuchungen
arterielle Durchblutungsstörung Doppier
Gelenkbeschwerden Klinik, Funktionseinschränkung, Röntgen
Polyneuropathie Neurologischer Status, Labor (Diabetes mellitus?, Urämie?, Hypovitaminose?)
vertebragene Beschwerden orthopädisch/neurologische Untersuchung, gegebenenfalls MRT
Claudicatio spinalis Linderung durch Hinsetzen, neurologische Untersuchung
venöse Ursache Schwellneigung, Varikosis, Z. n. Thrombose, Duplex
rheumatisch/entzündliche Erkrankung Klinik, Labor, Röntgen

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