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B978-3-437-42501-1.50039-9

10.1016/B978-3-437-42501-1.50039-9

978-3-437-42501-1

Makrovesikuläre Fettleber.

Mikrovesikuläre Fettleber.

Steatohepatitis mit entzündlicher Infiltration.

Fettleber

M.M. Dollinger

Definition

Einlagerung von Triglyzeriden in den Leberzellen, häufig makrovesikulär oder gemischt makro- und mikrovesikulär (Abb. 1) mit potenziell chronisch progredientem Verlauf, selten rein mikrovesikulär (Abb. 2) mit akutem Leberschaden. Liegt eine Entzündungsreaktion vor spricht man von Steatohepatitis (Abb. 3).

Die Fettleber ist die häufigste pathologische Leberveränderung in Industrieländern (20–25 der Bevölkerung).

Anamnese

Die makrovesikuläre Fettleber ist meist asymptomatisch, gelegentlich treten ein Druckgefühl im rechten Oberbauch, Übelkeit oder ein Ikterus auf. Die mikrovesikuläre Verfettung führt akut zu Übelkeit und Erbrechen sowie einer Enzephalopathie .
Die häufigsten Ursachen sind übermäßiger Alkoholkonsum (Männer > 40 g/d; Frauen > 20 g/d) und die Insulinresistenz beim metabolischen Syndrom. Die Anamnese ist die sensitivste Untersuchungsmethode des Alkoholabusus, Fragen sollten aber vorwurfsfrei gestellt werden. Weitere Ursachen sind angeborene oder diätetische Stoffwechselstörungen, Toxine sowie virale Hepatitiden.

Untersuchungen

Palpatorisch und sonographisch imponiert eine Hepatomegalie mit homogen verdichtetem (hellem) Echomuster, seltener fokale oder landkartenähnliche echodichte Areale. Klinisch wegweisend sind die Leberwerte im Serum .
  • Normale Werte oder eine isoliert erhöhte -GT sind typisch für die makrovesikuläre Verfettung ohne Entzündung. Mäßig erhöhte Transaminasen oder ein erhöhtes Bilirubin deuten auf eine prognostisch ungünstigere Steatohepatitis hin. Im Verlauf sollte immer eine fortschreitende Fibrose ausgeschlossen werden.

  • Die mikrovesikuläre Verfettung ist gekennzeichnet durch hohe Transaminasen und steigendes Bilirubin. Nach kausaler Therapie ist der Leberschaden komplett regredient.

Die weitere Differenzialdiagnose basiert auf Anamnese und Laborbefunden, eine histologische Differenzierung der Ätiologie ist nicht möglich. Eine Biopsie wird aber benötigt, um das Ausmaß des Leberschadens oder ein fehlendes Therapieansprechen abzuklären. Auch können mehrere Erkrankungen gleichzeitig vorliegen. Die Diagnostik sollte daher bedarfsorientiert durchgeführt werden.

Makrovesikuläre Fettleber

Als typisch für eine alkoholische Fettleber gelten ein de-Ritis-Quotient (ASAT:ALAT) > 1 sowie ein erhöhtes MCV und IgA. Zusätzlich kann Alkohol im Blut direkt oder mittels Carbohydrate-Deficient-Transferrin bestimmt werden.
Bei der nichtalkoholischen Fettleber ist der de-Ritis-Quotient < 1. Häufigste Ursache ist die Insulinresistenz , die im oralen Glukosetoleranztest bestätigt wird. Anamnestisch eindeutig sind diätetische Stoffwechselstörungen bei Proteinmangelernährung, raschem Gewichtsverlust, parenteraler Ernährung oder veränderter Dünndarmanatomie (Adipositaschirurgie, Kurzdarmsyndrom). Potenziell verantwortliche Medikamente (Amiodaron, Kortikosteroide, Östrogene u.v. a.m.) sollten versuchsweise abgesetzt werden.
Bei erhöhten Transaminasen muss eine Virushepatitis (HCV, HIV) und bei Kindern und Jugendlichen eine angeborene Stoffwechselerkrankung (z.B. Morbus Wilson) ausgeschlossen werden.

Mikrovesikuläre Fettleber

Anamnestisch typisch sind Lipidspeicherkrankheiten bei Neugeborenen und die akute Schwangerschaftsfettleber . Häufigste Ursachen sind Medikamente und Toxine (Tetra-zykline, Valproinsäure, Kokain u.a.). Bei Kindern und Jugendlichen können Salicylate (z. B. Acetylsalicylsäure) das Reye-Syndrom auslösen und sind daher im Kindesalter nicht zugelassen.

Differenzialdiagnosen

Ursachen einer Fettleber

Mögliche Erkrankungen Häufigkeit Weiterführende Untersuchungen
alkoholische Fettleber Anamnese, -GT , de-Ritis-Quotient > 1, MCV , IgA , Alkohol im Blut und CDT
nichtalkoholische Fettleber bei Insulinresistenz Anamnese, de-Ritis-Quotient < 1, oraler Glukosetoleranztest
diätetische Stoffwechselstörung Anamnese
Medikamente und Chemikalien Anamnese
Virushepatitis Serologie
akute Schwangerschaftsfettleber Anamnese
angeborene Stoffwechselerkrankung spezifische Labordiagnostik

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