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B978-3-437-42501-1.50172-1

10.1016/B978-3-437-42501-1.50172-1

978-3-437-42501-1

Herzinsuffizienz

U. Landmesser

Zur Orientierung

Klinisch liegt eine Herzinsuffizienz vor, wenn typische Symptome (Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe) und Untersuchungsbefunde (Ödeme, pulmonale Stauung, 3. Herzton) bestehen, denen eine kardiale Funktionsstörung zugrunde liegt. Die Diagnose der Herzinsuffizienz wird somit gestellt, wenn die Kombination der typischen Symptome und Untersuchungsbefunde sowie ein objektiver Nachweis einer kardialen Dysfunktion (z. B. Echokardiographie) vorliegen.

Formen und Stadien

Nach der klinischen Präsentation wird eine akute und chronische Herzinsuffizienz unterschieden, wobei die akute Herzinsuffizienz durch den raschen Einsatz der Herzinsuffizienzsymptome als Erstmanifestation oder Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz charakterisiert ist.
Die klinische Stadieneinteilung der chronischen Herzinsuffizienz erfolgt in der Regel nach der NYHA-Klassifikation (New York Heart Association) entsprechend der Leistungsfähigkeit der Patienten:
  • NYHA-Stadium I: normale körperliche Belastbarkeit ohne Dyspnoe oder Palpitationen (unter Therapie)

  • NYHA-Stadium II: klinische Symptome (Dyspnoe, Erschöpfung) bei normaler körperlicher Belastung; leicht eingeschränkte Belastbarkeit

  • NYHA-Stadium III: klinische Symptome (wie Stadium II) bereits bei geringfügiger körperlicher Belastung; stark eingeschränkte Belastbarkeit

  • NYHA-Stadium IV: Symptomatik bereits in Ruhe, weitere Zunahme unter Belastung; Unfähigkeit zu körperlicher Arbeit.

Therapie

Sowohl bei akuter also auch bei chronischer Herzinsuffizienz sollten zunächst kausale Therapieansätze mit Beseitigung der Ursache ausgeschöpft werden (z. B. koronare Revaskularisation bei ischämischer Kardiomyopathie, Therapie eines Herzklappenfehlers, Therapie einer arteriellen Hypertonie). Bei der akuten Herzinsuffizienz ist insbesondere auch an ein akutes Koronarsyndrom, hypertensive Krise, Arrhythmien, dekompensiertes Herzklappenvitium oder Perikarderguss als Ursache zu denken.
Die allgemeinen Therapiemaßnahmen enthalten u.a. eine Limitierung der Trinkmenge bei Patienten mit Flüssig-keitsretention, bei akuter Herzinsuffizienz auch die körperliche Schonung.
Weiterhin ist eine medikamentöse Therapie zur Verbesserung der Symptome und Prognose indiziert.
Bei der akuten Herzinsuffizienz ist häufig Sauerstoffgabe sowie eine diuretische (z. B. Furosemid i.v.) und/oder vasodilatatorische Therapie (z. B. Nitroglycerin) zur Stabilisierung erforderlich .
Bei der chronischen Herzinsuffizienz kommen Medikamente mit symptomatischer Indikation zum Einsatz: Diuretika bei Flüssigkeitsretention, Herzglykoside v. a. bei Patienten mit tachykardem Vorhofflimmern . Darüber hinaus werden prognose-/symptom-verbessernde Medikamente in Form einer Stufentherapie nach dem klinischen Stadium verabreicht. ACE-Hemmer werden bei Patienten mit reduzierter systolischer linksventrikulärer Funktion empfohlen; bei Unverträglichkeit (z. B. Husten) sind AT1-Antagonisten eine geeignete Alternative. Eine zusätzliche Therapie mit -Blockern (Metoprolol-Succinat, Bisoprolol, Cardvedilol, Nebivolol) ist ab NYHA-Stadium II indiziert , bei NYHA-Stadium I werden sie nur bei Z. n. Myokardinfarkt gegeben . Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III – IV) kann durch Aldosteronantagonisten (Spironolacton) zusätzlich die Mortalität gesenkt werden (Cave: Hyperkaliämie!). Die prognostisch günstige Wirkung dieser drei Therapieprinzipien wird unter anderem auf die Reduktion des linksventrikulären Remodel-lings zurückgeführt.
Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, die trotz optimaler medikamentöser Therapie weiter symptomatisch bleiben sowie eine reduzierte systolische linksventrikuläre Funktion (Ejektionsfraktion, EF < 35), Sinusrhythmus und einen verbreiterten QRS-Komlex im EKG ( 120 ms) aufweisen, kann die Symptomatik und Prognose durch eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) mittels eines biventri-kulären Schrittmachers verbessert werden. Weiterhin sollte bei Patienten mit Z. n. Kammerflimmern oder symptomatischer ventrikulärer Tachykardie ein Defibrillator (ICD) implantiert werden, was auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA II/III mit reduzierter LV-Funktion (LV-EF < 35) unter optimaler medikamentöser Therapie erwogen werden sollte.
Bei Patienten mit schwerster therapierefraktärer Herzinsuffizienz mit schlechter Prognose und ohne Kontraindikationen sollte eine Herztransplantation erwogen werden.

Röntgenbild eines Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz. Massive Erweiterung des Herzens (vorwiegend der linken Kammer) und Zeichen der pulmonalen Hypertonie mit deutlich erweiterten zentralen Pulmonalgefäßen. [Classen/Diehl/Kochsiek]

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