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B978-3-437-42501-1.50060-0

10.1016/B978-3-437-42501-1.50060-0

978-3-437-42501-1

Multiple posttraumatische Blutungen im Hypophysenbereich als Ursache eines zentralen Diabetes insipidus

Hypernatriämie

G. Meyer

Definition

Die Natriumkonzentration im Serum (Angaben zum Normalbereich schwanken) steigt an, wenn im Extrazellulärraum im Verhältnis zur Natriummenge zu wenig Wasser vorhanden ist.

Anamnese

Klinisch stehen bei Hypernatriämie neurologische Symptome im Vordergrund (Lethargie, Schwäche, Krämpfe, Koma) .

Pathophysiologie

Die Abnahme des Volumens der Gehirnzellen durch den Abstrom von Wasser entlang des osmotischen Gradienten in den Extrazellulärraum führt zu intrazerebralen Blutungen und neuronalem Zelltod. Ob und in welchem Ausmaß sich diese Veränderungen entwickeln, hängt nicht nur vom Grad der Hypernatriämie (Symptome meist erst > 158mmol/l), sondern vor allem davon ab, wie rasch sich diese entwickelt. Ein Anstieg der extrazellulären Osmolarität führt zur Aufnahme sogenannter organischer Osmolyte (z. B. Myoinositol) in die Gehirnzelle bis ein neues osmotisches Äquilibrium zwischen Intra-und Extrazellulärraum hergestellt und das intrazelluläre Volumen wieder normalisiert wird. Dieser Prozess benötigt jedoch einige Tage, akute Änderungen der Serum-Natriumkonzentration sind daher wesentlich gefährlicher als chronische, die häufig sogar asymptomatisch verlaufen.
Eine Hypernatriämie sollte unter normalen Umständen umgehend durch eine gesteigerte Zufuhr von Wasser korrigiert werden. Nur wenn dies nicht möglich (Immobilisation, Kleinkinder, bettlägerige Menschen) oder das Durstempfinden gestört ist (neurologische oder psychiatrische Erkrankungen), kann eine Hypernatriämie persistieren. Eine Reduktion der Aktivität des ADH-Systems prädisponiert zwar zur Hypernatriämie, aber selbst bei einem völligen Ausfall des Hormons kann durch eine Zunahme der Trinkmenge die Serum-Natriumkonzentration im Normbereich gehalten werden, die Patienten beklagen sich über Polyurie und Polydipsie, nicht jedoch über Symptome der Hypernatriämie .

Untersuchungen

Weil erst Immobilisation und/oder Störungen der Durstempfindung die Persistenz der Hypernatriämie ermöglichen, sind prädisponierende Erkrankungen vielfältig .
Sollte anamnestisch die Diagnose nicht klar sein, empfiehlt sich zur Differenzialdiagnose die Bestimmung der Harnosmo-larität .
Bei einer Serumosmolarität über 295 mosmol/l sollte das ADH-System maximal aktiviert sein und ein konzentrierter Harn ausgeschieden werden (Harnosmolarität > 800 mosmol/l) . Ist dies der Fall, wird entweder Wasser extrarenal verloren (die Harnnatriumkonzentration ist wegen des begleitenden Volumenmangels häufig erniedrigt) oder es wird überschießend zugeführtes Natrium renal eliminiert (Harnnatriumkonzentration > 100 mmol/l) .
Einen Harnosmolaritätswert unter demjenigen des Serums findet man de facto nur bei einem kompletten Diabetes insipidus, intermediäre Harnosmolaritäten (300–800 mosmol/l) sind typisch für inkomplette Formen. Die Gabe von Vasopressin ermöglicht die Differenzialdiagnose zwischen renalem und zentralem Diabetes insipidus (Abb. 1). Auch bei osmotischer Diurese liegt die Harnosmolarität meist zwischen 300 und 800 mosmol/l .

Differenzialdiagnosen

Mögliche Ursachen einer Hypernatriämie

Erkrankung Häufigkeit Diagnose
Verlust einer im Verhältnis zum Serum hyponatriämen Flüssigkeit:
  • über Haut oder Atmung (heißes Klima, körperliche Anstrengung, Fieber, Atemwegsinfektionen, Verbrennungen)

  • Anamnese

  • über die Niere (Diabetes insipidus, osmotische Diurese)

  • Polyurie, Polydipsie, eventuell Durstversuch

  • über den Gastrointestinaltrakt (osmotische Diarrhö)

  • Anamnese

hypothalamische Störungen (primäre Hypodipsie, reset Osmostat, essenzielle Hypernatriämie) Anamnese (Hypernatriämie ohne Durstgefühl), keine Korrektur der Hypernatriämie nach Zufuhr freien Wassers
Verschiebung von Wasser in den Intrazellulärraum (Krämpfe, Rhabdomyolyse) Anamnese
Zufuhr einer im Verhältnis zum Serum hypernatriämen Flüssigkeit bzw. Salzvergiftung Anamnese, Überprüfung der Therapie

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