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B978-3-437-42501-1.50181-2

10.1016/B978-3-437-42501-1.50181-2

978-3-437-42501-1

Mobile Vegetation am posterioren Segel der Mitralklappe in der transthorakalen Echokardiographie.

Infektiöse Endokarditis

A. Khattab

Zur Orientierung

Die infektiöse Endokarditis ist eine Entzündung des Endokards meist mit Beteiligung der Herzklappen (somit häufig Ursache einer Klappendysfunktion). Es handelt sich um eine meist bakteriell bedingte septische Erkrankung, die unbehandelt i. d. R. letal endet. Risikogruppen sind Patienten mit bestimmten Herzvitien und Klappenprothesenträger.

Leitsymptome sind Fieber (zum Teil unklares Fieber), neue Herzgeräusche, Splenomegalie, und arterielle Embolien. Insbesondere bei Risikopatienten sollte bei jeder Erkrankung, die mit Fieber (> 38 C) einhergeht, die Endokarditis als Differenzialdiagnose ausgeschlossen werden.

Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch ein positives Echokardiogramm (z. B. endokarditische Vegetationen, Abb. 1) und positive Blutkulturen.

Verlaufsformen

Der klinische Verlauf wird vom Erreger mitbestimmt.
  • Akuter Verlauf: Durch Erreger hoher Virulenz (z. B. Sta-phylococcus aureus) werden häufig gesunde Herzklappen besiedelt.

  • Subakuter Verlauf: Durch Erreger geringer Virulenz (z. B. Streptococcus viridans: Keim der normalen Mundflora) werden meist vorgeschädigte Herzklappen oder Klappenprothesen befallen.

Therapie

Obwohl der Nachweis typischer Mikroorganismen in Blutkulturen als Hauptkriterium einer definitiven Endokarditis gilt, darf der Therapiebeginn (beim akuten Verlauf) nicht bis zum Vorliegen der Kulturergebnisse verzögert werden. Daher ist häufig ein positiver echokardiographischer Befund entscheidend für die Initiierung der ungezielten antibiotischen Therapie , welche eventuell später nach Vorliegen des Antibio-gramms korrigiert werden kann . In 10 der Fälle bleiben die Kulturen negativ. Der frühzeitige Behandlungsbeginn bestimmt aber die Prognose. Die ungezielte Initialtherapie richtet sich nach der jeweiligen Ausgangssituation (Nativ- oder Pro-thesenklappenendokarditis); in der Regel werden zwei Antibiotika in Kombination empfohlen (Weiteres s. Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft unter www.p-e-g.org) .
Während der Therapie werden regelmäßige Verlaufskontrollen durchgeführt .
Eine chirurgische Intervention ist bei Komplikationen oder bei folgenden Voraussetzungen indiziert: akute Herzinsuffizienz, Pilzendokarditiden, frühe Prothesenendokarditis, Ringabszess der Aortenklappe, zunehmende Klappendysfunktion und persistierende Infektion (trotz Antibiotikatherapie), rezidivierende Embolien, Mikroorganismen mit schlechter Ansprechbarkeit auf Antibiotika, mobile Vegetationen > 10 mm (erhöhtes Embolierisiko).
Bei günstigem Verlauf bzw. nach operativer Sanierung wird die Antibiotikatherapie für insgesamt 4–6 Wochen fortgesetzt . Nach Abschluss der Behandlung erhalten die Patienten einen Endokarditis-Ausweis , der aktuelle Empfehlungen und Behandlungsrichtlinien zur Endokarditisprophylaxe enthält.
Empfehlungen zur Prophylaxe sind (in Anlehnung an die Leitlinien der American Heart Association von 2007):
  • Zielgruppe (nur Hochrisiko-Patienten): Herzklappenprothesen, frühere infektiöse Endokarditis, zyanotische Herzfehler (nichtoperierte), operierte angeborene Herzfehler, Zustand nach Herztransplantation bei Entwicklung einer Klappenerkrankung.

  • Prophylaxebedürftige Eingriffe: Alle zahnärztlichen Eingriffe mit Manipulation an Zahnfleisch, periapikaler Zone der Zähne oder Verletzung der Mundschleimhaut. Eingriffe am Respirationstrakt, welche die Schleimhaut einbeziehen (z. B. Adenotomie, Tonsillektomie).

  • Auswahl der prophylaktischen Antibiotika (Einzeldosis 30–60 min vor Eingriff): Amoxicillin p.o. (Standardempfehlung) oder Ampicillin i.V.; bei Penicillinallergie: Clinda-mycinp.o./i.v.

Komplikationen

  • Klappendestruktion und Dekompensation ( Klappenersatz)

  • Abszessbildung und AV-Blockierungen ( operative Sanierung und Klappenersatz, ggf. Schrittmacherimplantation)

  • Septische Embolien: z. B. in Gehirn, Niere, Milz ( Therapie je nach Lokalisation).

Endocarditis parietalis fibroplastica Löffler. Blick in den rechten Ventrikel mit thrombotischen Auflagerungen (Pfeil) und Endokard-fibröse (Doppelpfeile). [Böcker/Denk/Heitz/Moch]

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