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B978-3-437-42501-1.50184-8

10.1016/B978-3-437-42501-1.50184-8

978-3-437-42501-1

Ischiassyndrom. Mediolateraler Bandscheibenvorfall LWK5/SWK1 rechts (Pfeil)

Ischiassyndrom

P. Brunotte

Zur Orientierung

Das Ischiassyndrom wird häufig als Sammelbegriff verwendet für Schmerzen im Lumbalbereich mit umschriebener Schmerzlokalisation (Lumbago oder Lumbalgie) oder auch mit radikulärer Schmerzausstrahlung ins Gesäß und/oder Bein (Ischialgie bzw. Lumboischialgie). Streng genommen bezieht sich das Ischiassyndrom nur auf eine Schmerzausstrahlung im Versorgungsbereich des N. ischiadicus, eine radikuläre Schmerzausstrahlung in den Oberschenkel ist eine Femoralgie.

Als Ursachen kommen am häufigsten Bandscheibenvorfälle (Abb. 1) und knöchern degenerative Veränderungen (z. B. Spondylose, Spondylarthrose) vor, außerdem lokale Raumforderungen wie z. B. Tumoren, Metastasen, intraspinale Prozesse (Ependymome, Hämatom), entzündliche Veränderungen (Spondylodiszitis, Lyme-Radikulitis, Zoster, spinaler Abszess) oder Veränderungen im Rahmen einer Meningeosis carcinomatosa. Eine Sonderform ist die Lumbalstenose mit gehstreckenabhängigen Beschwerden.

Leitsymptom ist die radikuläre Schmerzausstrahlung.

Die Diagnose eines Ischiassyndroms wird nach Anamnese und neurologischem Befund gestellt, gesichert durch die Schnittbildgebung mittels MRT oder CT, nur ausnahmsweise durch die Myelographie. Ergänzend ist gelegentlich bei entzündlichen oder tumorösen Prozessen noch eine Liquordia-gnostik erforderlich.

Leitsymptome der am häufigsten geschädigten lumbalen Nervenwurzeln

Segment Wurzel motorische Störung (Kennmuskell) Sensibilitätsstörung Schmerzen Reflex minderung Reflexverlust Dehnungszeichen
LWK3/4 L4 Knie-strecker Tibiakante Vorderseite Oberschenkel Patellar-sehnen-reflex umgekehrter Lasgue
LWK4/5 L5 Fußheber Fußrücken Außenseite Unterschenkel Tibialis-posterior-Reflex Lasgue
LWK5/SWK1 S1 Fußsenker Fußaußenrand Beinrückenseite Achilles-sehnenreflex Lasgue

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache.
Lumbale Radikulopathien infolge eines Bandscheibenvorfalls oder degenerativer Veränderungen werden ähnlich behandelt. Bei leichten neurologischen Ausfällen oder Reizerscheinungen können ca. 90 der Fälle mit einer konservativen (nichtinvasiven) Therapie beherrscht werden . Ziel ist dabei zunächst eine Schmerzlinderung und anschließend eine funktionelle Normalisierung der Rückenmuskulatur. Operative Behandlungen sind nur bei schweren neurologischen Defiziten (Kaudasyndrom mit akuter Paraparese durch Massenvorfall oder pathologischer Wirbelkörperfraktur, Blasen-und Mastdarmlähmung, progrediente motorische Ausfälle) und bei Versagen der konservativen Therapie bei gesicherter Wurzelkompression indiziert. Die konservative und operative Behandlung beinhalten im Einzelnen:
  • Konservativ: keine längerfristige Ruhigstellung und Entlastung, Physiotherapie, Rückenschule zur Kräftigung der Rücken- und Beckenmuskulatur, lokale Wärmeanwendung, medikamentöse Therapie mit Analgetika (Paracetamol), NSAR (Diclofenac, Ibuprofen), in seltenen Fällen Tramadol oder Opioide, Myotonolytika für kurze Zeit.

  • Operativ: offene Nukleotomie in mikrochirurgischer Technik; alternativ kommen bei bestimmten Konstellationen auch minimal invasive Verfahren in Frage.

Lumbale Radikulopathien anderer Genese erfordern zusätzlich spezielle Therapiemaßnahmen :
  • Tumoröser Wirbelkörperprozess: Operation, Radiatio und Chemotherapie je nach Art, Fortschritt und Ausbreitung der Erkrankung .

  • Intraspinale Prozesse: operative Entlastung bei Hämatom , Operation und Radiatio bei Ependymom .

  • Entzündliche Erkrankung: ausreichend lange antiinfektiöse Therapie bei Zosterradikulitis und Lyme-Borreliose ; Spondylodiszitis nach Antibiogramm, ggf. chirurgisch .

  • Meningeosis carcinomatosa: Radiatio, intrathekale und systemische Chemotherapie in Abhängigkeit von Ausbreitung, Nachweis von Hirnmetastasen und extrazerebraler Tumormanifestation

  • Lumbalstenose: konservative Therapie bei leichten und mittelschweren Symptomen, sonst operative Entlastung .

Komplikationen

Besondere Verlaufsform eines lumbalen Bandscheibenvorfalles ist der drohende Wurzeltod mit rascher Schmerzabnahme und gleichzeitig hochgradigem bis komplettem Ausfall der Nervenwurzelfunktion (z operative Sofortbehandlung). Das Kaudasyndrom mit akuter Paraparese bei lumbalem Massenvorfall ist ein neurochirurgischer Notfall.

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