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B978-3-437-42501-1.50193-9

10.1016/B978-3-437-42501-1.50193-9

978-3-437-42501-1

Meningitis

A. Schwartz

Zur Orientierung

Die Meningitis ist eine Entzündung der Hirnhäute. Eine eitrige Entzündung der harten Hirnhaut z. B. durch offene Schädel-Hirn-Verletzung wird als Pachymeningitis bezeichnet. Eine Entzündung der weichen Hirnhäute, eine Leptomenin-gitis, führt häufig zu einer Ausbreitung auf das Hirnparenchym.

Nackensteifigkeit und im weiteren meningeale Dehnungszeichen wie Lasgue-, Kernig- und Brudzinski-Zeichen nach einem Prodromalstadium mit Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Inappetenz zusammen mit Kopfschmerzen und Fieber lassen eine Meningitis vermuten. Bei Verdacht auf Meningitis sollte eine Liquorpunktion vorgenommen werden, gleichzeitig auch ein Differenzialblutbild und in der Folge CRP-Verlaufskontrollen. Die Erregersuche im peripheren Blut und apparative Bildgebung mit CT und/oder MRT sind ebenfalls obligat .

Formen

  • Virale Meningitis: häufigste ZNS-Entzündung überhaupt, die nach uncharakteristischem Prodromalstadium im Verlauf von 2 Wochen in der überwiegenden Zahl der Fälle spontan abklingt.

  • Bakterielle Meningitis: zweithäufigste Meningitisform. Der Verlauf ist abhängig vom Erreger. Während bei Erwachsenen meist Pneumokokken (ca. 50) und Meningokokken (ca. 30) gefunden werden, sind es bei Säuglingen und Kleinkindern überwiegend gramnegative Enterobakterien oder Hämophilus influenzae. Bei älteren Kindern und Jugendlichen finden sich in fast der Hälfte der Fälle Meningokokken.

  • Pilzmeningitis: am häufigsten durch Kryptococcus neofor-mans, Aspergillus fumigatus und Actinomyces israelii, seltener Histoplasma capsulatum oder Candida albicans. Die Haupteintrittspforte ist die Lunge mit sekundärer hämato-gener Streuung. Nicht selten kann es zu einer zerebralen Abszedierung kommen.

  • Parasitäre Meningitiden durch Protozoen oder durch Würmer sind charakterisiert durch meningitische Zeichen zu Beginn, der subakut verläuft. Die meisten chronischen Meningitisfälle sind parasitär bedingt.

Therapie

  • Bakterielle Meningitis: Es muss so früh wie möglich eine antibiotische Therapie begonnen werden. Ein mikroskopischer Nachweis von Kokken oder ein Antibiogramm sind schnell anzustreben. Wenn bei Erwachsenen der Erreger unbekannt ist, wird die Therapie zunächst mit einer Kombination aus Breitspektrum-Penicillin, Cephalosporin der 3. Generation und einem Aminoglykosid eingeleitet. Sind bereits Kokken nachgewiesen, kann auch mit Penicillin G allein begonnen werden. Allgemeine Therapiemaßnahmen sind: Fiebersenkung und Analgesie, ggf. Sedierung, Therapie des Hirnödems mit hyperosmolaren Substanzen (z. B. Sorbit) und ggf. antikonvulsive Einstellung (z. B. Phenytoin-Infusionen). Bei Entwicklung eines Verschlusshydrozephalus kann eine externe Ventrikeldrainage notwendig werden.

  • Parasitäre Meningitis: Protozoen wie Toxoplasma gon-dii werden mit Folsäure-Antagonisten (Pyrimethamin) Sulfonamid (Sulfadiazin) Folsäure behandelt, Trypano-somen mit Pentamidin oder Nitrofuranen, Würmer wie As-cariden mit Mebendazol, Toxocara canis, Taenia solium und Schistosomen mit Breitspektrum-Anthelminthika.

  • Pilzmeningitis: Die Basisbehandlung wird mit intravenöser Gabe von Amphotericin B durchgeführt. Bei immuninkompetenten Patienten sollte eine Kombination mit Flucy-tosin oder Fluconazol angestrebt werden. Raumfordernde Abszesse oder Pilzgranulome erfordern eine neurochirurgische Sanierung, ggf. unter gleichzeitiger Chemotherapie.

  • Virale Meningitis: symptomatische Therapie durch Fiebersenkung mit physikalischen Maßnahmen (z. B. kalte Umschläge) oder Antipyretika (z. B. Paracetamol) sowie Kopfschmerztherapie. Selten ist die Therapie eines Hirnödems notwendig. Bei Verdacht auf eine Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) nach Zeckenbissen in Endemiegebieten kann innerhalb der ersten 3 Tage noch eine Postexpositionsprophylaxe nachgeholt werden (passive Immunisierung mit Immunglobulin).

Komplikationen

Bei einer Meningitis kann es zu zahlreichen Komplikationen kommen, schlimmstenfalls zur Sepsis und zum septischen Schock. Unbehandelt verläuft die bakterielle Meningitis oft tödlich, auch unter Therapie beträgt die Sterblichkeit je nach Art der Erkrankung 5–30. Eine gefürchtete Komplikation ist das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom.

Charakteristische Befunde bei Meningitis

Diagnose Häufigkeit charakteristische Befunde
virale Meningitis
  • Blut: CRP spät und gering erhöht, Lympho-zytose

  • Liquor: klar, wenige bis 1000/l lympho-monozytäre Zellen, Gesamteiweiß gering erhöht, Zucker unauffällig

bakterielle Meningitis
  • Blut: CRP , neutrophile Granulozytose, ggf. Bakterien in der Blutkultur

  • Liquor: trüb bis eitrig, 400–4000/l neutrophile Granulozyten, Gesamteiweiß > 1 g/l, Albuminkonzentration Liquor/Plasma > 20, Glukose erniedrigt, Laktat erhöht, ggf. Erreger

  • MRT: ggf. Anfärbung der Meningen bzw. der Ventrikelwände, Ausschluss Hydrozephalus (!)

parasitäre Meningitis ()
  • Blut: CRP , leichte Leukozytose, ggf. Eosinophilie und Stuhlbefund bei Würmern

  • Liquor: leichte Pleozytose und Eiweißerhöhung, Eosinophilie bei Würmern

  • MRT, CT:

    • > Toxoplasmose: unspezifische, multifokale Herde, chronisch Verkalkungen v.a. periventri-kulär

    • > Zystizerkose: Zysten mit Kontrastmittelaufnahme und Ödem

Pilzmeningitis ()
  • Blut: CRP spät und gering erhöht, vereinzelt Eosinophile

  • Liquor: lymphomonozytäre Pleozytose (30–300 Zellen/l), Direktnachweis durch Spezialfärbungen, mäßige Eiweißerhöhung, erniedrigte Glukose, passager oligoklonale IgG-Banden

  • MRT: intrazerebrale Abszesse oder Granulome

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