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B978-3-437-42501-1.50194-0

10.1016/B978-3-437-42501-1.50194-0

978-3-437-42501-1

Embolischer Verschluss der A. mesenterica superior bei neu aufgetretener Tachyarrhythmia absoluta. Luft im portovenösen Kreislauf und geringe Mengen freie Luft bei Dünndarmperforation bei Ischämie (A und B). Gaseinschlüsse in der Dünndarmwand als Zeichen der Ischämie (Pneumatosis intestinalis; C). Freie Flüssigkeit perihepatisch und perisple-nisch, entzündlich imbibiertes mesenteriales Fettgewebe (D).

Mesenterialgefäßverschluss

G. Sauter

J. Mayerle

M.M. Lerch

Zur Orientierung

Der Mesenterialgefäßverschluss bezeichnet eine Verlegung arterieller oder venöser Mesenterialgefäße. Akute Verschlüsse können zum Mesenterialinfarkt mit Infarzierung und Ne-krose von Darmabschnitten führen.

Leitsymptom des akuten Mesenterialgefäßverschlusses ist ein plötzlich auftretender starker Bauchschmerz, oft gefolgt von einem symptomarmen Intervall. Entwickelt sich die Stenosierung einer Mesenterialarterie langsam progredient, so können sich Kollateralkreisläufe ausbilden. Schmerzen treten dann oft nur bei einem gesteigerten Blutbedarf des Darms, z. B. nach dem Essen, auf (Angina abdominalis).

Da die Ischämietoleranz des Darms nur wenige Stunden beträgt, ist eine rasche Diagnosestellung lebenswichtig.

Einteilung

Die akute mesenteriale Ischämie wird nach der Ätiologie der Gefäßokklusion unterteilt:
  • Akute arterielle Embolie (ca. 35): Der Embolus entstammt meist dem linken Herzen. In 85 der Fälle ist die A. mesenterica superior betroffen (Abb. 1).

  • Akute arterielle Thrombose (ca. 30): Sie entsteht auf dem Boden arteriosklerotischer Veränderungen. Angina abdomi-nalis und Gewichtsverlust können auf eine vorbestehende chronische Durchblutungsstörung hindeuten.

  • Nichtokklusive mesenteriale Ischämie (NOMI; ca. 25): mesenteriale Vasokonstriktion als Reaktion auf eine vorausgegangene erhebliche Minderperfusion des Stromgebietes (z. B. bei Kreislaufschock, Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, oft übersehen bei Intensivpatienten).

  • Mesenterialvenenthrombose (ca. 10): z. B. bei Thrombo-philie, Reduktion des venösen Blutflusses bei portaler Hypertension, intraabdominellen Tumoren, Verletzungen oder Entzündungen (z. B. Pankreatitis).

Therapie

Besteht klinisch der Verdacht auf einen akuten Mesenterialgefäßverschluss, sollte eine angiographische Abklärung erfolgen. Alternativ ist heute nach Möglichkeit eine Angio-CT vorzuziehen. Wenn sich dieser Verdacht bestätigt, ist die notfallmäßige Laparotomie indiziert . Ist eine bildgebende Diagnostik kurzfristig nicht möglich, reicht der klinisch begründete Verdacht für die Indikation zur explorativen Laparotomie aus. Erscheint intraoperativ eine Gefäßrekonstruktion technisch nicht möglich oder wenig erfolgversprechend, z. B. bei ausgedehnter Gangrän, werden die avitalen Darmabschnitte reseziert. Wird die Möglichkeit einer Erholung des Darms vermutet, wird die arterielle Strombahn mittels Em-bolektomie oder Gefäßrekonstruktion wiederhergestellt . Postoperativ ist eine intensivmedizinische Behandlung mit Kreislaufmonitoring, engmaschigen Laborkontrollen, Antibiotika, Antikoagulation mit Heparin und ggf. eine intraarterielle Spülinfusion mit gefäßerweiternden Substanzen notwendig. Eine sog. Second-look-Operation ist indiziert, wenn sich in der Kontrollangiographie ein Reverschluss zeigt, sich der klinische Zustand des Patienten nicht bessert, das Laktat erhöht bleibt oder wieder ansteigt oder Zeichen der Peritonitis persistieren oder neu auftreten. Häufig erfolgt eine Nachresektion.
Lassen sich angiographisch keine Gefäßverschlüsse aber eine diffuse Engstellung der Mesenterialgefäße nachweisen, spricht man von der sog. nichtokklusiven mesenterialen Ischämie (NOMI). Therapeutisch steht hier die Verbesserung der Kreislaufsituation im Vordergrund. Neben den allgemeinen intensivmedizinischen Maßnahmen besteht die Möglichkeit der direkten Infusion vasodilatierender Medikamente (z. B. Papaverin, Alprostadil) in die A. mesenterica superior . Bei Vorliegen eines Peritonismus muss zusätzlich die Resektion gangränöser Darmanteile erfolgen .

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen nach Darmresektion sind Verdauungs- und Resorptionsstörungen sowie das Kurzdarmsyndrom. Die Letalität des akuten Mesenterialgefäßver-schlusses beträgt bis zu 95.

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