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B978-3-437-42501-1.50199-X

10.1016/B978-3-437-42501-1.50199-X

978-3-437-42501-1

Morbus Wegener. Pulmonale Granulome (Pfeile), diffuses Infiltrat und Kavernenbildung (Pfeilspitzen)

Morbus Wegener

I.H. Tarner

Zur Orientierung

Der Morbus Wegener ist eine nekrotisierende Vaskulitis der mittleren und kleinen Arterien, Venolen und Arteriolen, seltener größerer Arterien. Typisch ist ein Befall von Respirationstrakt (Abb. 1) und Nieren.

Die typische Klinik bei Befall des Respirationstrakts umfasst Rhinorrhö, blutigen oder eitrigen Schnupfen, nasale oder orale Ulzera, Husten, Dyspnoe, Heiserkeit, Hämoptoe oder pleuritischen Brustschmerz. Die Nierenbeteiligung manifestiert sich als Nierenversagen und mit einem nephritischen Sediment (Erythrozyturie, Erythrozytenzylinder).

Histologisch finden sich Granulombildung, segmental nekrotisierende, pauci-immune Glomerulonephritis und serologisch antineutrophile zytoplasmatische Antikörper mit zytoplasmatischem Fluoreszenzmuster (cANCA).

Verlaufsformen

Man unterscheidet zwei Verlaufsformen:
  • Limitierte Verlaufsform (ca. 25 d. F.) mit ausschließlichem Befall des HNO-Bereichs und/oder der Lungen. In ca. 80 tritt jedoch im Verlauf eine Nierenbeteiligung auf und auch andere Organsysteme können betroffen sein.

  • Generalisierte Verlaufsform mit primärer Beteiligung des Respirationstraktes, der Nieren sowie anderer Organsysteme (Muskeln, Gelenke, Haut, Augen, Nervensystem, Herz, Gastrointestinaltrakt).

Der Verlauf ist bei beiden Formen chronisch progredient. Durch den Befall vitaler Organsysteme verlief die Erkrankung vor der Verfügbarkeit effektiver Therapien in bis zu 90 der Fälle binnen 2 Jahren letal. Heutzutage liegen die Überlebensraten bei 80 nach 5 Jahren und mindestens 65 nach 10 Jahren.

Therapie

Zur Remissionsinduktion bedarf es einer aggressiven, immun-supprimierenden Therapie, im Wesentlichen mit Cyclophosphamid (CYC) und hochdosierten Steroiden in verschiedenen Applikationsformen. Am besten etabliert ist das sog. Fauci-Schema mit täglicher oraler Einnahme von CYC und Prednisolon.
Bei akut lebensbedrohlichen Verläufen (Kreatinin > 2,0 mg/dl, respiratorische Insuffizienz, ZNS-Vaskulitis, Darminfarkt) ist eine Intensivierung durch streng überwachte Dosissteigerung (Leukozytenzahl > 4000/l) möglich. Ergänzend wurde bei Fällen von dialysepflichtiger Nierenbeteiligung und/oder pulmonaler Hämorrhagie auch die Wirksamkeit einer Plasmapherese nachgewiesen.
Alternativ ist eine parenterale Pulstherapie (Austin-Schema) möglich , die geringere Toxizität aber möglicherweise auch verminderte Effektivität besitzt.
Bei leichten Verlaufsformen ist eine Remissionsinduktion mit Methotrexat und Prednisolon möglich , hier sind jedoch Rezidive häufiger.
Parameter zur Beurteilung des Therapieerfolges bzw. der Krankheitsaktivität sind BSG, CRP, Blutbild, Kreatinin, Urinsediment und cANCA-Titer sowie die vorhandenen klinischen Zeichen der betroffenen Organsysteme.
Zur Remissionserhaltung nach 3–6 Monaten (ggf. auch bis zu 12 Monaten) erfolgt die Umstellung auf eine alternative Basistherapie. Parallel wird ein Ausschleichen des Steroids versucht. Als erste Wahl gelten Methotrexat und Azathioprin. Inzwischen ist auch die Wirkung von Mycophenolatmofetil, Leflunomid und Rituximab nachgewiesen. Zur Erhaltungstherapie bei milden Verläufen mit vorwiegendem Befall des HNO-Bereichs und der Lungen ist auch die Anwendung von Trimethoprim/Sulfamethoxazol etabliert. .
Bei rezidivfreiem Verlauf über mindestens 12–24 Monate kann eine schrittweise Dosisreduktion der Basistherapie angestrebt werden.
Zur Rezidivtherapie ist ebenfalls die Kombination von CYC und Prednisolon erste Wahl. Echte Therapierefraktärität gegenüber CYC ist selten, jedoch möglich. In solchen Fällen sollte die Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum erfolgen. Klare, evidenzbasierte Leitlinien existieren bisher nicht. Versucht werden können Leflunomid, Mycophenolatmofetil, Infliximab, Rituximab, Etoposid, Anti-Thymozyten-Globulin oder das in Erprobung befindliche 15-Deoxyspergualin.

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen sind (z. T. irreversible) Organschäden. Dazu zählen terminale Niereninsuffizienz, respiratorische Insuffizienz, neurologische Ausfälle, Myokard-infarkt, erhöhtes Thromboserisiko, Sattelnase, Orbita-Pseudo-tumor und subglottische Stenose.
Daneben sind therapieassoziierte Komplikationen häufig. Manifestationen der CYC-assoziierten Toxizität sind Zystitis, Amenorrhö, opportunistische Infekte, Blasenkarzinom, Myelo-dysplasie und Lymphom. Bei langdauernder, hochdosierter Steroidtherapie können Katarakt, osteoporotische Frakturen, aseptische Knochennekrose, gastrointestinale Blutungen oder Steroiddiabetes auftreten.

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