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B978-3-437-42501-1.50207-6

10.1016/B978-3-437-42501-1.50207-6

978-3-437-42501-1

Nierenzellkarzinom (4 4 cm) der rechten Niere im CT.

Nephrektomie-Präparat eines ausgedehnten Nierenzellkarzinoms am Unterpol.

Nierenzellkarzinom

M. Fahlbusch

Zur Orientierung

Das Nierenzellkarzinom ist mit 85 der häufigste maligne Primärtumor der Niere und betrifft 2–3 aller Krebserkrankungen. Das Nierenzellkarzinom verursacht im Frühstadium keine Symptome. Mit zunehmendem Tumorwachstum können Hämaturie und Flankenschmerzen auftreten. Die Diagnose wird zumeist zufällig durch Abdomensonographie oder -CT gestellt (Abb. 1).

Klassifikation und Einteilung

Das Nierenzellkarzinom wird gemäß der TNM-Klassifikation (2002) eingeteilt.

TNM-Klassifikation des Nierenzellkarzinoms

T- Primärtumor
T1a Tumor < 4 cm auf die Niere begrenzt
T1b Tumor 4–7 cm auf die Niere begrenzt
T2 Tumor > 7 cm auf die Niere begrenzt
T3a Tumor infiltriert perirenales Gewebe innerhalb der Gerota-Faszie oder Nebenniere
T3b Tumorthrombus in Nierenvene oder V. cava unterhalb des Zwerchfells
T3c Tumorthrombus oberhalb des Zwerchfells
T4 Tumor außerhalb der Gerota-Faszie
Nregionäre Lymphknotenmetastasen
N1 Befall eines regionalen LK
N2 Befall > ein regionaler LK
MFernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Man unterscheidet drei histologische Subtypen: chromo-phobes (4–5; beste Prognose), papilläres NZK (10–15) und klarzelliges Nierenzellkarzinom (80-90; schlechteste Prognose).

Therapie

Die Operation ist der einzige kurative Therapieansatz. Die Operationsmethode richtet sich nach Größe und Lage des Tumors.
Es herrscht allgemein Konsens, dass Tumoren bis zu einer Größe von 4 cm (= lokal begrenzt) nierenerhaltend operiert werden sollten. Die Tumorexzision kann offen oder laparosko-pisch (nur in Kompetenzzentren) durchgeführt werden . Mit steigender Erfahrung der Operateure werden heute auch größere Tumoren erfolgreich exzidiert. Das onkologische Ergebnis scheint dabei der radikalen Nephrektomie gleichwertig zu sein.
Als zurzeit noch experimentelle Alternativen zur Exzision stehen die Radio-Frequenz-Ablation und die Kryotherapie zur Verfügung . Bei diesen wenig invasiven Verfahren werden die Tumoren nach Punktion mit einer Sonde entweder erfroren oder durch elektromagnetische Wellen zerstört.
Bei größeren Tumoren stellt die radikale Nephrektomie die Methode der Wahl dar . Die Niere wird mitsamt der Fettkapsel und ggf. der Nebennniere (Oberpoltumoren) entfernt (Abb. 2). Eine routinemäßige Lymphadenektomie ist bei inspektorisch und palpatorisch unauffälligen LK nicht erforderlich.
Hat der Tumor einen Thrombus in der Vena cava gebildet, wird konventionell offen operiert und der Thrombus nach Kavotomie entfernt . Reicht der Thrombus bis oberhalb des Zwerchfells oder sogar in den rechten Vorhof, kann der Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine notwendig werden.
Bei resektablen Metastasen ist, wenn möglich, eine Operation anzustreben. Wegen der fehlenden therapeutischen Alternativen sollte hier die Indikation je nach Allgemeinzustand großzügig gestellt werden .
Im fortgeschrittenen metastasierten Stadium scheint die Kombination aus Nephrektomie und medikamentöser Therapie den Patienten einen Überlebensvorteil zu bieten . Seit Anfang 2007 sind für diese Indikation in Europa Multi-Thyrosin-kinase-Inhibitoren (Sunitinib, Sorafenib) zugelassen, die höhere Ansprechraten erreichen als die klassischen Immun-therapeutika Interferon, Interleukin, 5-FU.
Tritt in der Nachsorge ein Rezidiv auf, ist immer auch die operative Resektion des Lokalrezidivs als Option zu prüfen .

Komplikationen

Durch Einbruch des Tumors in das Hohlsystem der Niere kann es zu einer Makrohämaturie und bei Abgang von Blutkoageln über den Harnleiter zur Nierenkolik kommen. Falls der Patient nicht operabel ist, kann man durch eine palliative Embolisation der Niere die Blutung beherrschen. Ein Tumorthrombus kann selten zu ausgedehnten pulmonalen Embolien führen . Paraneoplastische Syndrome zeigen neben Fieberschüben und einer Anämie häufig Leberfunktionsstörungen und eine Hyperkalzämie.

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