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B978-3-437-42501-1.50209-X

10.1016/B978-3-437-42501-1.50209-X

978-3-437-42501-1

Magenulkus mit Forrest-la-Blutung (A) und endoskopische Blutstillung mit Metallclips (B),

Obere gastrointestinale Blutung

S. Gölder

H. Messmann

Definition

Hämatemesis und Melaena sind die typischen Leitsymptome bei Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt (Magen und Duodenum).

Erste Maßnahmen

Um den Blutverlust bei einer aktiven intestinalen Blutung zu minimieren, sind eine rasche Ermittlung der Blutungsquelle und deren Behandlung für den Patienten lebenswichtig. Dennoch sollte die diagnostische Abklärung wenn möglich nur bei hämodynamisch stabilen Patienten durchgeführt werden . Als Allgemeinmaßnahmen empfehlen sich zunächst die Anlage von großlumigen venösen Zugängen und die Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten (Faustregel 10 –Hb = Zahl der benötigten EK) und bei stärkeren Blutungen mit Massentransfusion zusätzlich die Bereitstellung von Fresh Frozen Plasma (1 FFP pro 5 EK) .

Hämatemesis/Melaena

Bei klinischem Verdacht auf eine obere gastrointestinale Blutung sollte eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) unverzüglich durchgeführt werden. Dabei ist eine Lokalisation der Blutungsquelle und ggf. eine endoskopische Therapie möglich.
Zur Vorbereitung auf die Untersuchung sollten bei erwarteter aktiver Blutung oder nicht nüchternem Patienten eine prokinetische Therapie (Förderung der Magen-Darm-Motilität) mit Erythromycin eingeleitet werden.
Bei Verdacht auf Ösophagusvarizenblutung sollte Terlipressin verabreicht werden. Alternativ kommt Somatostatin infrage.
Eine Protonenpumpenhemmergabe erfolgt in der Standarddosierung sofort i. v. und weiter nach ÖGD-Befund, bei verzögerter Durchführung der ÖGD in Standarddosierung 2-mal täglich i. v.

Formen und weitere Maßnahmen

Die weiteren Maßnahmen richten sich im Wesentlichen nach dem Befund der endoskopischen Untersuchung.
Lässt sich zwar die Blutungs quelle nicht, aber frisches Blut bzw. Hämatin im oberen Gastrointestinaltrakt (GIT) nachweisen, erfolgt bei kreislaufstabilen Patienten eine Kontrollgastroskopie nach 12 –24 h . Chirurgische bzw. radiologische Intervention ist bei hämodynamisch instabilen Patienten notwendig .
Bei nicht lokalisierbarer Blutung ohne Blutnachweis kommen bei kreislaufinstabilen Patienten mit Melaena weitere Maßnahmen wie die Koloskopie oder Angiographie infrage . Kreislaufstabile Patienten bluten womöglich an anderer Stelle als im oberen GIT .

Ulkusblutung

Endoskopische Einteilung der Ulkusblutung nach Forrest

Forrest Ia Ulkus mit spritzender arterieller Blutung
Forrest Ib Ulkus mit Sickerblutung
Forrest IIa Ulkus mit Gefäßstumpf
Forrest IIb Ulkus mit Blutkoagel
Forrest IIc Ulkus mit hämatinbelegtem Grund
Forrest III fibrinbelegtes Ulkus
Eine endoskopische Therapie ist bei Ulzera (Abb. 1) im Stadium Forrest Ia – IIb ( Tab. 1) erforderlich. Es sollte während der Endoskopie zusätzlich ein Helicobacter-Schnelltest durchgeführt werden und bei positivem Befund eine Eradikation erfolgen ( Kap. Ulkuskrankheit). Lässt sich keine Blutstillung erreichen, kommen wie bei der Ulkusblutung chirurgische bzw. radiologische Maßnahmen infrage . Wird dagegen eine Hämostase erzielt, richtet sich die weitere konservative Therapie nach der Blutungsquelle .
Die Protonenpumpenhemmertherapie sollte in der Standarddosierung zweimal täglich i. v. für 72 h weitergeführt werden, dann mit der Standarddosis einmal täglich.

Ösophagusvarizenblutung

Bereits initial sollte eine Kombination aus endoskopischer (Ligatur oder Histoacrylinjektion) und medikamentöser Therapie erfolgen (Somatostatin- oder Terlipressingabe) .
Endoskopisch nicht stillbare Varizenblutungen können mit Ballonsonden behandelt werden (Sengstaken-Blakemore bei Ösophagusvarizen, Linton-Nachlass-Sonde bei Magenvarizen) . Auch ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS) oder eine chirurgische Shuntanlage zur Senkung des Pfortaderdrucks ist möglich .
Nach Blutstillung sollte eine Enzephalopathieprophylaxe mit Laktulose und eine Antibiose (z. B. Aminopenicillin/Clavulansäure, Cephalosporin Gr. 3 oder Fluorchinolon Gr. 2 oder 3) begonnen werden .
Als Rezidivprophylaxe werden nichtselektive Betablocker (z. B. Propranolol) einschleichend nach Herzfrequenz und Blutdruck und endoskopische Ligaturbehandlung eingesetzt.

Komplikationen

Bei endoskopisch nicht beherrschbaren Varizenblutungen ist die notfallmäßige Anlage eines TIPS oder eine chirurgische Shuntanlage zur Senkung des Pfortaderdrucks möglich.

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