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B978-3-437-42501-1.50221-0

10.1016/B978-3-437-42501-1.50221-0

978-3-437-42501-1

Postcholezystektomiesyndrom

H. Tilg

Zur Orientierung

Unter dem sog. Postcholezystektomiesyndrom versteht man sämtliche Beschwerden, die im Anschluss an eine Cholezyst-ektomie (CHE) auftreten bzw. fortbestehen (Häufigkeit: ca. 15–20) und mit der ursprünglichen Diagnose (Gallensteinleiden) häufig nicht in Zusammenhang stehen. Meist handelt es sich dabei um funktionelle Störungen im Gallengangsbereich, wie z. B. eine Störung der Sphinkter-Oddi-Funktion.

Formen

Das echte Postcholezystektomiesyndrom tritt sehr selten auf. Es kann ausgelöst werden durch übersehene Steine, Papillenstenose, übersehene Tumoren, operationsbedingte Verletzung der Gallenwege, postoperative Verwachsungen oder Narbenhernien.
Meist sind bei diesen postoperativen Beschwerden andere Ursachen als das zur CHE führende Gallensteinleiden zu erwägen. Sehr häufig lösen funktionelle Störungen wie eine Sphinkter-Oddi-Dysfunktion (häufig!) , Reizmagen oder psychosomatische Erkrankungen dieses Beschwerdebild aus. Auch Krankheiten der Nachbarorgane (Pankreas, Magen, Leber) bzw. Fehldiagnosen müssen in Erwägung gezogen werden .

Sphinkter-Oddi-Dysfunktion

Die Sphinkter-Oddi-(SO-)Dysfunktion (entweder als Stenose oder Motilitätsstörung) ist beim Postcholezystektomiesyndrom eine sehr wichtige Differenzialdiagnose; sie kann aber auch ohne CHE auftreten (häufiger). Der SO stellt eine muskuläre zirkuläre Struktur an der Mündung von Ductus choledochus/pancreaticus ins Duodenum dar und ist ca. 6–10 mm lang. Er fungiert als physiologische Barriere, um die Gallenblasenfüllung zu garantieren bzw. den duodenalen Reflux zu verhindern. Für Störungen in diesem Bereich wurden unterschiedlichste Nomenklaturen verwendet, u. a. Papillenstenose, sklerosierende Papillitis, biliärer Spasmus, biliäre Dyskinesie bis hin zum Postcholezystektomiesyndrom.
Man unterscheidet zwei klinische Beschwerdebilder: biliärer (d.h. kolikartiger) Schmerz (SO des Ductus choledochus) im rechten Oberbauch und Pankreatitis (SO des Ductus pancreaticus) mit bohrendem Schmerz im Epigastrium, die in den Rücken ausstrahlen.
Die Diagnostik beinhaltet folgende Untersuchungen: zunächst Labor, Sonographie, Endosonographie, MRCP (Nachweis einer Choldedocholithiasis), dann ERCP mit Manometrie. Die Diagnosestellung einer SO-Dysfunktion ist schwierig und verlangt u.a. erhöhte Amylase/Lipase (> 1,5-fach der oberen Norm), erhöhte Transaminasen bzw. GGT/alkalische Phosphatase (> 1,5-fach der oberen Norm), einen dilatierten Pankreasgang bzw. Gallengang und eine verzögerte Kontrastmittelentleerung nach ERCP (> 9 min). Die Diagnose wird durch eine SO-Manometrie gestellt (wichtigster pathologische Befund: erhöhter Basaldruck).

Therapie

Die Therapie richtet sich beim Postcholezystektomiesyndrom nach den möglichen Ursachen. Die Erstdiagnose eines Gallensteinleidens ist immer kritisch zu hinterfragen.
Bei SO-Dysfunktion sollten Galle- und Pankreasfluss verbessert werden; dafür ist eine exakte Diagnose Voraussetzung. Die Patienten sprechen sowohl bei biliärem Schmerz als auch Pankreatitis gut auf eine endoskopisch-interventionelle Therapie (Papillotomie) an . Bei erfahrenem Untersucher und gesicherter Diagnose kann mit Erfolg bei 50 – 60 der Patienten gerechnet werden. Darüber hinaus kann alternativ ein medikamentöser Therapieversuch mit Kalziumantagonisten (Nifedipin) und Nitraten unternommen werden (generell liegen aber nur wenige Studiendaten vor) .
Ein echtes Postcholezystektomiesyndrom muss meist endoskopisch-interventionell therapiert werden (Steinextraktion, Papillotomie) .

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen der Therapie sind: Verletzung des Gallengangs, Blutungen, gallige Peritonitis, Abszess, Fisteln, Strikturen, mechanische Cholestase und Pankreatitis.

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