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B978-3-437-42501-1.50224-6

10.1016/B978-3-437-42501-1.50224-6

978-3-437-42501-1

Makroskopische Ansicht eines postoperativen Prostat-ektomiepräparats. Rechts die Samenblasen und der Samenleiter, links die Prostatadrüse

Ausscheidungsurographie mit beidseitigen massiven Harnstauungsnieren bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom.

Prostatakarzinom

A.S. Merseburger

M. Seidler

M.A. Kuczyk

Zur Orientierung

Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor des Mannes und ab der 4. Lebensdekade bei 30 aller Männer nachweisbar. Im Frühstadium zeigen sich meist keine Symptome, häufig kommt es erst durch symptomatische Knochenmetastasen zu Beschwerden. Aufgrund von lokalem Tumorwachstum kann es zur Makrohämaturie, Harnstrahlabschwä-chung, Nykturie oder Hämatospermie kommen. Gegenwärtig wird bei asymptomatischen Männern eine Früherkennung ab dem 50. Lebensjahr empfohlen, diese beinhaltet:

  • PSA-Test (PSA = Prostata-spezifisches Antigen)

  • transrektaler Ultraschall (TRUS)

  • digitale rektale Untersuchungn (DRU)

Die Verdachtsdiagnose wird bei positivem DRU-Befund und einem PSA-Wert > 4 ng/dl durch eine transrektale Prostatastanzbiopsie mit histopathologischer Beurteilung gesichert. Bei histologisch nachgewiesenem Prostatakarzinom ist in Abhängigkeit vom PSA-Wert eine weiterführende Diagnostik empfohlen . Die Wertigkeit der Früherkennung durch ein PSA-Screening ist hinsichtlich des Gesamtüberlebens umstritten und sollte im Rahmen der urologischen Vorsorge mit dem Patienten besprochen werden. Fachgesellschaften empfehlen eine erste Bestimmung ab dem 40. Lebensjahr.

Klassifikationen

Das Prostatakarzinom wird histopathologisch nach dem Grading nach WHO (2004), der Tumorarchitektur nach Gleason und der TNM-Klassifikation (UICC 2001) eingeteilt. Der sog. Gleason-Score verwendet ein Punktesystem, das sich am histologischen Differenzierungsmuster orientiert und eine Summe zwischen 2 (niedrigster) und 10 (höchster Malignitätsgrad) ergeben kann. Das histologische Grading nach WHO erfolgt in drei Stufen und beschreibt den Grad der Kernaplasie (gering = G1; mäßig = G2; stark = G3 – 4).

TNM-Klassifikation der Prostataadenokarzinome

(modifiziert)

T- Primärtumor
T0 kein Anhalt für einen Primärtumor
T1 Tumor weder tastbar noch in der Bildgebung sichtbar
T2 auf die Prostata begrenzter Tumor
T3 extrakapsuläre Tumorausbreitung
T4 Tumor ist fixiert oder infiltriert andere benachbarte Strukturen mit Ausnahme der Samenblasen (z. B. Blasenhals, Rektum, Beckenwand)
Lregionäre Lymphknotenmetastasen
N0 kein regionaler LK-Befall
N1 regionäre LK-Metastase(n)
MFernmetastasen
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

Therapie

Das wichtigste Ziel in der Therapie des Prostatakarzinoms sind die frühzeitige Detektion mit nachfolgender Tumorfreiheit und eine möglichst lange rezidivfreie Zeit nach Primärdiagnose. Besonders bei metastasierten, fortgeschrittenen Tumoren spielt die Lebensqualität eine wichtige Rolle.
Beim lokalisierten Prostatakarzinom (T1 – 3, N0, M0) ist die Standardtherapie eine radikale Prostatektomie mit pel-viner Lymphadenektomie (Abb. 1). Nach kompletter R0-Resektion eines auf die Prostata beschränkten Tumors ist keine weitere Therapie, jedoch eine regelmäßige Tumornachsorge mittels PSA-Kontrollen erforderlich . Je nach histologischem Befund und Patientenwunsch ist die Bestrahlung der Prostata (Brachytherapie oder perkutane Radiatio) als gleichwertig zu sehen. Bei gesundheitlich eingeschränkten Patienten oder bei hohem Alter wird bei niedrigem Stadium auch eine Wait & See-Strategie verfolgt.
Bei persistierend hohen PSA-Werten nach Primärtherapie oder PSA-Rezidiv sollte eine adjuvante Androgensuppression mit postoperativer Radiatio erfolgen.
Lokal fortgeschrittene oder metastasierte Prostatakarzinome werden in der Regel nicht mehr operiert. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren ( Abb. 2) kann primär eine Strahlentherapie erfolgen und/oder eine palliative Hormontherapie (Hormonentzug oder -blockade z. B. durch Antiandrogene, LH-RH-Agonisten, Östrogene, etc.) .
Auch bei primär fernmetastasierten Tumoren wird die Therapie mit einer Hormonblockade begonnen .
Kommt es zum erneuten Ansteigen des PSA-Wertes (meist nach 3-4 Jahren) kann die Hormontherapie umgestellt werden, was meist zu einer erneuten PSA-Erniedrigung führt. Bei 3-maligem PSA-Anstieg unter Hormontherapie liegt definitionsgemäß ein hormonresistentes Karzinom vor. Als Sekundärtherapie wird dann eine Chemotherapie empfohlen. Der Einsatz von Taxanen erzielt die höchsten Remissionsraten bei tolerabler Toxizität. Bisphosphonate wirken sowohl zur Schmerzreduktion als auch hemmend auf die Progression von Knochenmetastasen.
Das Prostatakarzinom wird je nach TNM-Stadium nachgesorgt. Bei durchgeführter kurativer Therapie erfolgen halbjährliche PSA-Wert-Kontrollen. Beim fortgeschrittenen Prostatakarzinomleiden sollten je nach Therapiemodalität und Verlauf engmaschige urologische Kontrollen erfolgen.

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen der primären Therapie (Operation/Radiatio) sind Harninkontinenz, Impotenz, Rezidiv, Progress, Metastasen (v. a. Knochenfiliae), Blutungen (meist erst bei lokal fortgeschrittenen Stadien), Anämie, Thrombosen, Embolien.

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