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B978-3-437-42501-1.50227-1

10.1016/B978-3-437-42501-1.50227-1

978-3-437-42501-1

Rheumatoide Arthritis. Symmetrische Schwellung der proximalen Fingergelenke (a) und Ulnardeviation (b)

Rheumatoide Arthritis

I.H. Tarner

Zur Orientierung

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine autoimmun vermittelte Polyarthritis mit entzündlicher Erosion von Knorpel und Knochen. Zugrunde liegt eine entzündliche Aktivierung des Synovialgewebes unklarer Ursache. Typisch sind Schmerz und Schwellung der meist symmetrisch befallenen Gelenke (v. a. proximale kleine Gelenke der Hände und Füße; Abb. 1), langdauernde Morgensteifigkeit und chronisch-progredienter, schubartiger Verlauf. Auch die Wirbelsäule, Sehnen, Sehnenscheiden und Bursen werden befallen. Die RA kann als Systemerkrankung unspezifische Allgemeinsymptome (Müdigkeit, Fieber) bewirken und innere Organe betreffen (Vaskulitis, Neuropathie, Beteiligung von Herz, Lunge, Augen).

Die Diagnose wird anhand der Symptomatik sowie verschiedener Laboruntersuchungen (u. a. Entzündungszeichen, immunologische Befunde) und bildgebender Verfahren (Röntgen, Sonographie, Szintigraphie, MRT) gestellt.

Stadieneinteilung

Eine Stadieneinteilung erfolgt gemäß radiologischer Kriterien. Eine funktionelle Einteilung des American College of Rheumatology (ACR) bewertet das Ausmaß der Einschränkung in Beruf, Freizeit und Selbstversorgung.

Stadieneinteilung der rheumatoiden Arthritis

Stadium radiologische Kriterien (Steinbrocker) funktioneller Status (ACR)
I gelenknahe Entkalkung keine Einschränkung des täglichen Lebens
II beginnende Knorpel- und Knochendestruktion Einschränkung der Freizeitaktivitäten
III Knochendestruktion, Osteoporose, Subluxationen Einschränkung von Freizeitaktivitäten und Beruf; Selbstversorgung noch möglich
IV fortgeschrittene Gelenkzerstörungen, Luxationen, Ankylosen Einschränkung aller Aktivitäten
Zur Beurteilung von Krankheitsaktivität und therapeutischem Ansprechen kann der Disease Acitivity Score 28 (DAS28) herangezogen werden. Er berechnet sich aus der Anzahl schmerzhafter und geschwollener Gelenke (28 Gelenke), der BSG (1. Stunde) und der Einschätzung der Krankheitsaktivität durch den Patienten (DAS28-Formular unter http://dgrh.de//kriterienassessments.html).

Disease Acitivity Score 28

DAS28-Wert Bedeutung
>5,1 starke Aktivität
> 3,2 5,1 mäßige Aktivität
3,2 geringe Aktivität
<2,6 Remission
Rückgang um > 1,2 in 4 Monaten bzw. > 3,2 in 12 Monaten signifikantes Ansprechen

Therapie

Wichtigste Therapieziele sind eine Entzündungshemmung zur Besserung von Schmerz und Beweglichkeit sowie das Aufhalten der Gelenkzerstörung zum Erhalt von Funktion und Lebensqualität.
Allgemeine Therapiemaßnahmen umfassen nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) und Analgetika (bei schweren Verläufen auch Opiate), physikalische Therapie mit lokaler Kühlung im akuten Schub, Wärme im chronischen Stadium, niederfrequenten Strömen zur Analgesie und Krankengymnastik zur Gelenkstabilisierung und zum Erhalt der Beweglichkeit sowie Ergotherapie mit Hilfsmittelversorgung .
Entscheidend ist die frühestmögliche Einleitung einer Basistherapie. Steroide sind unverzichtbar im akuten Schub und bei systemischer Beteiligung, sehr gut geeignet zur Überbrückung der Wirklatenz der Basistherapeutika und nachgewiesen gelenkprotektiv. Das Risiko langfristiger Kumulativdosen gebietet eine frühestmögliche Dosisreduktion . Methotrexatist bei der Basistherapie der Goldstandard. Bei Unverträglichkeit oder unzureichendem Ansprechen erfolgt eine Umsetzung auf andere Monotherapien oder eine Kombinationstherapie, . Für Biologika, gilt derzeit noch eine Indikation bei therapierefraktären Verläufen. Ein früher Einsatz ist jedoch bei hoher Aktivität sinnvoll . Bei langfristig gutem Ansprechen kann eine Dosisreduktionder Basistherapie versucht werden. Invasive Maßnahmen (Gelenkpunktion, Radiosynoviorthese, operativer Gelenkersatz) sind besonders bei mangelndem Ansprechen einzelner Gelenke indiziert.

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