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B978-3-437-42501-1.50229-5

10.1016/B978-3-437-42501-1.50229-5

978-3-437-42501-1

Schlaganfalldarstellung im MRT (T2-Wichtung).

  • a)

    Ischämie

  • b)

    Blutung

Multiple akute Embolien in der MRT-Diffusions-wichtung.

Schlaganfall

P. Berlit

Zur Orientierung

85 der Schlaganfälle kommen durch eine zerebrale Durchblutungsstörung zustande, meist embolisch aus vorgeschalteten Gefäßabschnitten (zerebrale Makroangiopathie mit arterioarterieller Embolie) oder dem Herzen (kardiogene Embolie). Seltene Ursachen sind Koagulopathien und nicht-arteriosklerotische Vasopathien. Die zerebrale Mikroangiopathie führt zu lakunären Infarkten und subkortikaler arteriosklerotischer Enzephalopathie (Gang- und Blasenstörung, Demenz). Blutungen sind für 15 aller Schlaganfälle verantwortlich (Abb. 1 und 2).

Die wichtigsten Risikofaktoren sind Hypertonie (Odds Ratio, OR = 5), Diabetes mellitus (OR = 2) und absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern (OR = 5 18).

Leitsymptom ist das akute neurologische Defizit. Dabei kann es sich um Lähmungen, Sensibilitätsstörungen, Sprachoder Sprechprobleme sowie Sehschwierigkeiten handeln. Be-wusstseinsstörungen (Basilaris!) oder Kopfschmerzen (Dissektion, Subarachnoidalblutung, Sinusvenenthrombose) können begleitend auftreten. Vor einem Hirninfarkt treten häufig flüchtige Ischämien (TIA = transitorische ischämische Attacke, Amaurosis fugax) auf (jährliche Schlaganfallrate nach flüchtiger Ischämie: 5 –10).

Diagnostisch erfolgen CT und MRT zum Infarktnachweis und Blutungsausschluss, Ultraschallmethoden (extra- und transkranielle Duplexsonographie) und CTA/MRT zum Nachweis einer Makroangiopathie sowie die Herzdiagnostik (Langzeit-EKG, TEE) zum Nachweis kardialer Emboliequel-len . Differenzialdiagnostisch müssen Hypoglykämien, eine Todd-Symptomatik nach epileptischem Anfall, Tumoren oder Enzephalitiden bedacht werden.

Formen

  • Mediainfarkt (bis zu 65 aller Hirninfarkte): kontralaterale, sensomotorische, brachiofazial betonte Hemiparese und ggf. Aphasie, Dysarthrie

  • Anteriorinfarkt (< 5): kontralaterale, beinbetonte Hemiparese

  • Posteriorinfarkt (10): homonyme Hemianopsie zur Gegenseite, oft mit Neglect

  • Kleinhirninfarkt (< 5): ipsilaterale Ataxie

  • Hirnstamminfarkt (bis zu 10): gekreuzte Symptomatik mit Hirnnervensymptomen ipsilateral und Extremitätensymptomen kontralateral

  • Lakunäre Syndrome (bis zu 25): rein motorische oder rein sensible Halbseitensymptomatik, Dysarthria-clumsy-hand-Syndrom.

Therapie

Jeder akute Schlaganfall (< 24 h) sollte notfallmäßig in eine Stroke Unit eingewiesen werden . Die Behandlung auf einer Stroke Unit mit multidisziplinärem Team reduziert die Mortalität um 18 – 46, Tod oder Abhängigkeit um 29 und Pflegebedürftigkeit um 25.
Entscheidend für therapeutische Entscheidungen ist das Zeitfenster:
Die intravenöse Lyse mit rtPA (10 der Gesamtdosis als Bolus, die restlichen 90 als Infusion über 60 min) ist bis zu 4,5 Stunden nach Symptombeginn möglich .
Akute Basilarisverschlüsse und Mediahauptstammverschlüsse können außerhalb dieses Zeitfensters auch lokal ly-siert werden.
Beim akuten Hirninfarkt sind wichtig: keine Blutdrucksenkung, frühe Rezidivprophylaxe mit ASS und Atorvastatin. Weiterhin sollten eine frühzeitige Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie erfolgen, außerdem Frühmobilisation und low-dose-Heparin s. c. zur Thromboseprophylaxe .
In der Sekundärprophylaxe müssen stets die Risikofaktoren behandelt werden (Hypertonie, Diabetes) . Je nach Ursache sind Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulation, TEA (Thrombendarteriektomie) oder Stent-PTA (perkutane transluminale Angioplastie) indiziert:
  • Aggregationshemmer: ASS 100 mg senkt das Rezidivrisiko um 11–15. ASS Dipyridamol sollte bei Ereignis unter ASS allein, Clopidogrel bei > 2 Risikofaktoren, KHK oder pAVK eingesetzt werden .

  • Antikoagulation (INR 2–3): bei Patienten mit kardialer Emboliequelle (z. B. Vorhofflimmern), Dissektion oder Sinusvenenthrombose .

  • Karotis-TEA bei symptomatischer Internastenose > 70. Stent-PTA bei Rezidivstenosen nach TEA, radiogenen Stenosen, im Einzelfall auch bei symptomatischen Vertebralis-stenosen oder symptomatischen intrakraniellen Stenosen .

Komplikationen

Interkurrente Infektionen (Pneumonie, Harnwegsinfekt) sollten früh antibiotisch behandelt werden, bei Inkontinenz muss ein Blasenkatheter angelegt werden. Bei epileptischen Krampfanfällen sind Antikonvulsiva indiziert (akut Lorazepam oder Diazepam, danach Valproinsäure, Lamotrigin oder Levetiracetam), eine Entlastungskraniektomie bei raumfordernden zerebellären oder Mediainfarkten.
Abbildungen weitere Infarktdarstellungen im MRT

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