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B978-3-437-42501-1.50236-2

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978-3-437-42501-1

Knollenblätterpilz.

Toxische Leberschäden

M.M. Dollinger

Zur Orientierung

Toxische Leberschäden sind akute oder chronische Lebererkrankungen, die auf eine medikamentös-, industriell- oder alimentär-toxische Substanz zurückzuführen sind.

Das meist verbreitete Toxin ist Alkohol; Medikamente stellen die häufigste Ursache eines akuten Leberversagens in der westlichen Welt dar.

Einteilung und Formen

Der Leberschaden wird durch den Fremdstoff selbst oder ein im Körper entstehendes Abbauprodukt verursacht. Pathogenetisch werden unterteilt:
  • Direkt wirkende Hepatotoxine: Leberschädigung obligat und dosisabhängig innerhalb einer Woche (z. B. Paracetamol)

  • Idiosynkratische Hepatotoxine: Leberschädigung fakultativ und dosisunabhängig

    • immuno-allergisch: assoziiert mit Fieber, Exanthem und Autoantikörpern; Auftreten innerhalb von 1–5 Wochen (z. B. Phenytoin)

    • metabolisch: bedingt durch genetische Unterschiede im Stoffwechsel; Auftreten variabel nach 1–100 Wochen (z. B. Valproinsäure).

Prognostisch entscheidend ist das Schädigungsmuster.

Schädigungsmuster toxischer Leberschäden

Pathologie klinisches Bild Labor Beispiel
Hepatitis
  • Übelkeit

  • Enzephalo-pathie

  • ALAT/ASAT > 5fach

  • AP < 2fach

  • Paracetamol

  • Knollenblätter pilz

Cholestase Ikterus/Juckreiz
  • AP > 2fach

  • ALAT/ASAT < 5fach

  • Erythromycin

  • Clavulansäure

cholestatische Hepatitis (Mischtyp)
  • Übelkeit

  • Ikterus/Juckreiz

  • ALAT/ASAT > 3fach

  • AP > 2fach

  • Marcumar

  • Penicilline

mikrovesiku-läre Fettleber
  • Übelkeit

  • Enzephalo- pathie

  • ALAT/ASAT 5–25fach

  • AP 1 –3fach

  • Tetracyclin

  • Salycilate

makrovesiku-läre Fettleber
  • asymptomatisch

  • Druckgefühl im Abdomen

  • ALAT/ASAT 1 – 5fach

  • AP 11 –3fach

  • Alkohol

  • Amiodaron

vaskuläre Veränderungen
  • Druckgefühl im Abdomen

  • Aszites

  • Bilirubin/ALAT/ASAT

  • Cyclophos-phamid

  • Pyrrolizidin (Huflattich)

Tumoren Leberrundherd variabel
  • Aflatoxin

  • Östrogene

Therapie

Allgemeine Therapiemaßnahmen

Die wichtigste Maßnahme ist die Elimination der Noxe, ggf. müssen alle verdächtigen Substanzen oder Medikamente abgesetzt werden. Bei akuten Vergiftungen kann die orale Gabe von Aktivkohle oder eine Hämodialyse indiziert sein. Führt das Absetzen der Noxe nicht zu einer raschen Besserung der Symptome, kann bei vorrangig cholestatischen Verläufen eine Therapie mit Ursodesoxycholsäure versucht werden, bei immunologisch idiosynkratischer Genese (hepatitischer Verlauf) mit Kortikosteroiden . Für beide Medikamente fehlen aber Studien, die die Wirksamkeit belegen. Therapieansätze für eine mikrovesikuläre Fettleber fehlen bisher .

Spezielle Therapiemaßnahmen

Nur für wenige Toxine existieren spezielle Therapiemaßnahmen oder Antidote.
Eine Paracetamolvergiftung ist häufig ein Suizidversuch und kann in der Frühphase bei noch messbarem Paracetamol-Spiegel im Blut mit dem Antidot N-Acetylcystein behandelt werden.
Hauptsächlich zwischen August und Oktober verursachen hitzestabile Amatoxine die Knollenblätterpilzvergiftung (Abb. 1) . Nach neuesten Studien sollte nur noch das Antidot Silibinin eingesetzt werden.
Die alkoholtoxische (makrovaskuläre) Fettleber ist bei alleiniger Abstinenz regredient, die Steatohepatitis kann bei schweren Verläufen ( Kap. Fettleber) antientzündlich mit Steroiden und Pentoxyphyllin behandelt werden . Die Langzeitprognose verbessert sich durch eine hochkalorische ente-rale Ernährung.
Eine Budd-Chiari-Syndrom (Lebervenenthrombose) kann mit einem chirurgischen oder interventionellen Shunt (Pfortader – Vena cava) umgangen werden, um die Leberdurchblutung zu entlasten. Bei einer intrahepatischen Venen-verschlusskrankheit sollten Defibrotide eingesetzt werden.
Toxine können sowohl benigne als auch maligne Tumoren induzieren, die je nach Stadium chirurgisch oder onkologisch-internistisch behandelt werden müssen .

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen sind:
  • Akutes Leberversagen: Alarmsymptome sind steigende Bilirubin- und Kreatininwerte, ein fallender Quick sowie eine Enzephalopathie. Bei direkt wirkenden Toxinen (Paracetamol, Knollenblätterpilz u. a.) tritt erst eine Latenzphase (24 – 48 h nach Einnahme) mit Besserung der Symptome auf. Einzige Therapie ist die sofortige Lebertransplantation.

  • Leberzirrhose ( Kap. Leberzirrhose)

  • Chronische Cholangiopathie: seltene Komplikation mit Destruktion der großen oder kleinen Gallenwege, einzige Therapie mit langfristigem Erfolg ist die Transplantation.

Abkürzungen:
ALAT = Alaninaminotransferase
ASAT = Aspartataminotransferase
AP = alkalische Phosphatase

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