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B978-3-437-42501-1.50237-4

10.1016/B978-3-437-42501-1.50237-4

978-3-437-42501-1

Schwere beidseitige kavernöse Tuberkulose.

Tuberkulöse Pneumonie des rechten Lungen-oberlappens mit großer apikaler Kaverne.

Tuberkulose

W. Harms

Zur Orientierung

Die Tuberkulose (Tbc) wird durch Mycobacterium (M.) tuberculosis und andere Bakterien des M.-tuberculosis-Kom-plexes (z. B. M. bovis) verursacht. Hauptmanifestationsort der Erkrankung ist die Lunge, es kann jedoch auch jedes andere Organ befallen sein (extrapulmonale Tbc). Bei abwehrgeschwächten Erkrankten sind generalisierte Verläufe (Miliartuberkulose bis zur Sepsis) möglich. Neben chronischem Husten (trocken oder produktiv, z. T. Hämoptysen) und auch Dyspnoe (bei ausgeprägtem Lungenbefall) klagen die Erkrankten über unspezifische Allgemeinsymptome wie leichte Ermüdbarkeit.

Zur Basisdiagnostik gehören:

  • Bildgebung (Röntgen, ggf. CT des Thorax)

  • Tuberkulinhauttest

  • Erregernachweis: aus Sputum, Bronchialsekret, Magensaft, Urin oder Biopsaten

    • direktmikroskopisch (säurefeste Stäbchen) und kulturell (lange Anzuchtzeit!)

    • Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT; z. B. PCR): rasche Differenzierung von M. tuberculosis und nichttuberkulösen Mykobakterien, wenn direktmikroskopisch säurefeste Stäbchen nachweisbar sind. Sind säurefeste Stäbchen nicht nachweisbar, beträgt die Sensitivität der NAT nur ca. 50.

  • Resistenztestung.

Therapie

Besteht der Verdacht auf eine Tbc (Abb. 1 und 2) muss der Erregernachweis zur Sicherung der Diagnose angestrebt werden.
Sind säurefeste Stäbchen direktmikroskopisch nachweisbar und NAT auf M. tuberculosis positiv , sollte umgehend mit der Therapie begonnen werden. Der direktmikroskopische Nachweis von säurefesten Stäbchen im Sputum bedeutet Infektiösität und erfordert die Isolierung des Patienten bis der direktmikroskopische Nachweis negativ wird.
Bei Verdacht auf eine Tbc und negativer Direktmikroskopie wird die Therapieentscheidung von der Erkrankungsschwere und der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Tbc (anhand Klinik, Bildgebung und NAT) abhängig gemacht. Bei Patienten mit geringen Beschwerden kann das Ergebnis der Tuberkulosekulturen abgewartet werden . Sind sie positiv, wird die Tbc behandelt ; sind sie negativ, müssen die Diffe-renzialdiagnosen der Tbc abgeklärt werden . Bei schwer kranken Patienten (Abb. 1) oder einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine Tbc sollte bzw. kann mit der Therapie begonnen werden ohne das Kulturergebnis abzuwarten .
Die Standardtherapie der Tbc erfolgt über 6 Monate : 2 Monate als Vierfachkombination mit sog. Erstrangmedikamenten (Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamid oder Streptomycin), anschließend 4 Monate als Zweifachkombination (Isoniazid und Rifampicin). Die Kombinationstherapie ist erforderlich, um die Therapiedauer abzukürzen und die Entwicklung von Resistenzen zu verhindern.
Bei schwer kranken Patienten, tuberkulöser Meningitis (Verlängerung der Gabe der Zweifachkombination auf 10 Monate) oder Perikarditis werden in der Anfangsphase der Therapie zusätzlich Steroide gegeben .
Bei Immungeschwächten (z. B. Diabetiker, AIDS-Kranke) ist eine Therapiedauer von bis zu 9 Monaten (2 Monate Vierfachkombination, 4–7 Monate Zweifachkombination), mitunter sogar länger, notwendig .
Bestehen in der Sensibilitätstestung, die erst nach kultureller Anzüchtung der Tuberkulosebakterien durchgeführt werden kann, Resistenzen gegen die Erstrangmedikamente , ist die Umstellung auf andere Antituberkulostatika (Erst- oder Zweitrangmedikamente) und wegen schlechterer Wirksamkeit die Verlängerung der Therapiedauer auf bis zu 2 Jahre (oder mehr) notwendig. Die Heilungschancen sind geringer als bei sensiblen Erregern. In Ausnahmefällen kann eine Resektion der befallenen Lungenareale die Ausheilung fördern.
Bei fehlendem Therapieansprechen (kultureller Nachweis auch 5 Monate nach Therapiebeginn positiv, keine Rückbildung der Tbc-Manifestationen) muss eine erneute Resistenzprüfung und ggf. Therapieumstellung erfolgen . NAT eignen sich nicht zur Verlaufskontrolle, weil sie lange nach der Ausheilung der Tbc noch positiv bleiben können. Bestehen keine Resistenzen, muss die Compliance des Patienten angezweifelt werden; die Medikamenteneinnahme sollte dann ärztlich überwacht erfolgen .

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