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B978-3-437-42501-1.50126-5

10.1016/B978-3-437-42501-1.50126-5

978-3-437-42501-1

Angiodysplasie (A) und Sigmadivertikel (B), häufige Blutungsquellen im unteren Gastrointestinaltrakt.

Untere gastrointestinale Blutung

S. Gölder

H. Messmann

Definition

Eine gastrointestinale Blutung mit Ursprung zwischen terminalen Ileum und Rektum wird als untere gastrointestinale (GI-) Blutung bezeichnet. Dabei kommt es typisch erweise zur Hämatochezie (peranaler Abgang von rotem oder dunkelrotem Blut sowie Koageln).

Anamnese

Zur richtigen Einschätzung der klinischen Prognose ist die Beurteilung der Intensität und der Ursache von großer Bedeutung. Oftmals erlaubt allein die exakte Anamnese eine Verdachtsdiagnose, diese gilt es endoskopisch zu sichern und entsprechend zu therapieren. Die Blutungsintensität lässt sich neben klinischen Symptomen wie Schwindel, Schwäche, Kalt-schweißigkeit, Herzrasen etc. auch durch die Menge der peranal abgesetzten Blutmenge abschätzen. Als Faustregel gilt: Je hellroter die Farbe des abgesetzten Blutes, desto weiter distal, d. h. peranal, die Blutungsquelle.
Berichtet ein Patient über den Abgang von hellrotem Blut, findet sich die Blutungsquelle meist im linksseitigen Kolon zwischen linker Flexur und Rektum. Eine aktive Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt kann jedoch, insbesondere bei hämo-dynamisch instabilen Patienten ebenfalls zum Abgang von frischem Blut per anum führen. Befindet sich die Blutungsquelle zwischen terminalem Ileum und linker Flexur, berichtet der Patient über dunkelrotes Blut, Koagel und mit Stuhl vermischtes Blut. Dabei erfordert die aktive Blutung aus dem unteren Gastrointestinaltrakt wie die aus dem oberen Gastrointestinaltrakt ( Kap. Obere gastrointestinale Blutung) eine rasche Ermittlung der Blutungsquelle. Die diagnostische Abklärung sollte nach Möglichkeit bei hämodynamisch stabilen Patienten durchgeführt werden .
Alter, Medikamente wie nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Voroperationen, vorausgegangene Bestrahlungen, Familienanamnese, z. B. Kolonneoplasien, Polypektomien innerhalb der letzen 2–3 Wochen, Schmerzen, Gewichtsverlust, Reiseanamnese und Nahrungsmittelanamnese, rezidivierende Blutungen sind wertvolle anamnestische Hinweise .
Blutungsquellen im Kolon

Untersuchungen

Beim Auftreten einer Hämatochezie sollte initial eine Öso-phagogastroduodenoskopie (ÖGD) ( Kap. Obere gastrointestinale Blutung) durchgeführt werden . Lässt sich eine Blutungsquelle im oberen Gastrointestinaltrakt ausschließen, folgen eine Proktoskopie und bei negativem Befund eine Sigmoidoskopie .
Lässt sich die Blutung stillen , schließen sich im Weiteren konservative Therapien an, die sich nach der Blutungsquelle richten.
Kann jedoch keine Blutungsquelle lokalisiert werden und ist der Patient hämodynamisch stabil , erfolgt eine frühelektive Koloskopie nach Vorbereitung des Kolons.
Die nächste weiterführende Untersuchung bei hämodynamisch instabilen Patienten ist die Angiographie mit der Möglichkeit zur Intervention. In seltenen Fällen ist eine Notfalloperation unvermeidlich. Es sollte versucht werden, die Lokalisation der Blutungsquelle vor der Operation einzugrenzen.

Differenzialdiagnosen

Ursachen unterer gastrointestinaler Blutungen

Erkrankungen Häufigkeit Weiterführende Untersuchungen und Therapie
Divertikel (Abb. 1) Koloskopie, ggf. Clip; Angiographie
Angiodysplasien (Abb. 1) Koloskopie mit Argon-Plasma-Koagulation (APC, Thermoablations-verfahren), hormonelle Therapie unwirksam
Post-Polypektomie Koloskopie und Clip/Loop
Karzinom/Polypen positive Familienanamnese, Koloskopie mit Polypektomie bzw. APC
Colitis ulcerosa, Morbus Crohn Koloskopie, meist keine sinnvolle therapeutische Intervention, da diffuse Blutungen
infektiöse Colitis Reise- und Nahrungsmittelanamnese, Koloskopie, Stuhlkulturen, ggf. anti-biotische Therapie
Strahlenenteritis Koloskopie, bei chronischer Enteritis APC-Therapie
ischämische Kolitis Koloskopie, ggf. CT-Angiographie zur Diagnosestellung
Tabelle einschließlich Klinik

Blutungsquellen im Kolon

Die Kolondivertikulose ist insgesamt die häufigste Ursache für eine untere gastrointestinale Blutung (30 – 50) im Alter. Etwa die Hälfte der Patienten hatte bereits eine Blutung aus Diver-tikeln. Dies sollte in der Anamnese des Patienten gezielt erfragt werden. Wurde bei dem Patienten zuletzt (ca. 14 Tage) eine endoskopische Polypenentfernung durchgeführt, könnte auch die Abtragungsstelle für die Blutung verantwortlich sein. Angiodysplasien sind für ca. 20 – 30 der unteren gastrointestinalen Blutungen verantwortlich und finden sich vermehrt bei älteren Patienten (über 65 Jahre) ( Tab.).

Blutungsquellen im Kolon in Abhängigkeit von Lebensalter und Häufigkeit

< 25 Jahre 25–60 Jahre 60 Jahre
Colitis ulcerosa, Morbus Crohn Divertikulose Angiodysplasie
Polypen Colitis ulcerosa, Morbus Crohn Divertikulose
Polypen Karzinom
Karzinom Polypen
Angiodysplasie ischämische Kolitis

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