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B978-3-437-42501-1.50239-8

10.1016/B978-3-437-42501-1.50239-8

978-3-437-42501-1

Bergung eines Harnsteins im Harnleiter mittels Drahtkörbchen.

Geborgenes Kalziumoxalat-Konkrement (ca. 6 mm).

Urolithiasis

A.S. Merseburger

T.R.W. Herrmann

Zur Orientierung

In westlichen Ländern ist die Urolithiasis eine Volkskrankheit, definiert durch jede Art von Konkrementen im Urogenitaltrakt. Erkrankungen wie Hyperoxalurie (Oxalataus-scheidung > l,5–3,0 mmol/d), Hyperkalzurie (Kalziumausscheidung > 4 mg/kg KG/d), Morbus Crohn, renale tubuläre Azidose, Kurzdarmsyndrom, Hyperthyreose, Sarkoidose oder Gicht können zur Urolithiasis führen.

Das Leitsymptom sind kolikartige Schmerzen im Bereich der Nieren und der ableitenden Harnwege.

Die Diagnose wird durch Ultraschall, Röntgen, CT und Inspektion mithilfe der Endoskopie gestellt.

Formen

Folgende Gruppen von Steinarten können auftreten:
  • Kalziumoxalatsteine (75): Kalziumoxalat-Monohydrat (Whewellit) und -Dihydrat (Weddellit) (Abb. 2)

  • Harnsäuresteine (10–15)

  • Infektsteine: Struvit, Ammoniumurat, Karbonatapatit

  • Zystinsteine: bei autosomal-rezessiv vererbbarer tubulärer Transportstörung (lebenslange Nachsorge notwendig!)

  • Xanthinsteine: Rarität, autosomal-rezessiv vererbbare Defekt der Xanthinoxidase (Familienanamnese!).

Je nach Lokalisation der Steine unterscheidet man Nierenbeckensteine (Nephrolithiasis) und Harnleitersteine (Ureterolithiasis).

Therapie

Ziel in der Therapie ist die Steinfreiheit und möglichst lange rezidivfreie Zeit nach der Behandlung.
Die Primärtherapie bei einer Harnleiterkolik sollte in der Schmerzbekämpfung mit gleichzeitiger Spasmolyse (Diclo-fenac, Butylscopolamin, Metamizol) zur Erleichterung eines spontanen Steinabgangs bestehen.
Konkremente < 4 mm (insbesondere bei Lage im oberen Kelchsystem und im distalen Harnleiter) werden meist spontan ausgeschieden und bedürfen daher keiner Therapie; ggf. kann der Steinabgang medikamentös gefördert werden (Chemo-litholyse) .
Bei Konkrementen > 4 mm ist grundsätzlich eine invasive Therapie je nach Lage und Größe des Konkrements zu empfehlen, da es im Verlauf zu Größenzunahme und Komplikationen (s. u.) kommen kann.
  • Für eine Nephrolithiasis ist die Lage im Kelchsystem entscheidend. Vor allem die untere Kelchgruppe zeigt anatomisch bedingt ein schlechtes Ansprechen auf nichtinvasive Therapien (ESWL). Für Steine der mittleren und oberen Kelchgruppen sowie des Nierenbeckens kommen je nach Steingröße sowohl invasive als auch nichtinvasive Verfahren zum Einsatz.

  • Für den Harnleiter ist die Höhe der Steinlage sowie die Größe entscheidend . Entsprechend dieser Kriterien kommt auch hier ein fein ausdifferenziertes Schema zum Einsatz.

Zur invasiven Therapie der Urolithiasis gehören:
  • ESWL (= extrakorporale Stoßwellentherapie): Zertrümmerung der Konkremente durch von außen am Körper wirkende Stoßwellen

  • URS (= semirigide oder flexible ureterrenoskopische Litho-tripsie und Konkrementextraktion): endoskopische Steinentfernung mittels Körbchen (Abb. 1 und 2), Zangen und Zertrümmerungsinstrumenten (Laser)

  • PNL (= perkutane Nephrolithotripsie): Nierenbecken- oder Kelchpunktion mit Steinentfernung.

  • Chemolitholyse: medikamentöse Steinauflösung, z. B. bei Harnsäuresteinen.

Die allgemeine Rezidivprophylaxe zielt darauf ab, die Flüssigkeitsausscheidung zu steigern und somit lithogene Substanzen im Urin zu reduzieren. Dies kann u.a. erreicht werden durch Steigerung der Trinkmenge, Urin-Alkalisierung oder je nach Äthiologie Ansäuerung, Vermeiden von Kaffee, schwarzem Tee und Alkohol, Stuhlregulierung, Vermeiden von tierischen Eiweißen. Auch regelmäßige Steinkontrollen (Anamnese, Urinstatus, Sonographie) sollten erfolgen.

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen sind Nierenkoliken, Schmerzen, rezidivierende Infektionen, postrenales Nierenversagen und Urosepsis.
Obstruktive Nieren- und Harnleiterkoliken sollten bei ausbleibender Schmerzfreiheit (im Extremfall: Status colicus) mittels sofortiger Harnleiterschienung und Spasmoanalgesie (z. B. Butylscopolamin und Metamizol i.v.) therapiert werden. Bei unbehandeltem Krankheitsprogress kann es andernfalls zum postrenalen Nierenversagen und/oder intensivpflichtigem septischen Krankheitsbild kommen. Die notfallmäßige Behandlung besteht primär in einer sofortigen Niederdruck-Harnableitung (Harnleiterschiene, Nierenfistel, Dauerkatheter) und testgerechter Antibiose.
Durch eine vollständige Konkrementsanierung des Harntraktes lassen sich nach antibiotischer Therapie rezidivierende Infektionen meist erfolgreich behandeln.

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