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B978-3-437-22422-5.00007-5

10.1016/B978-3-437-22422-5.00007-5

978-3-437-22422-5

Painful ArcPainful Arc

[A300–157]

FlaschenzeichenFlaschenzeichen

[L157]

Klinische Klassifikation nach HWS-Beschleunigungsverletzung (Quebec Task Force, QTF)

Tab. 7.1
Schweregrad klinisches Erscheinungsbild
0 Keine HWS-Beschwerden, keine objektivierbaren Ausfälle
I Schmerzen, Steifigkeitsgefühl oder Überempfindlichkeit, keine objektivierbaren Ausfälle
II Wie I + muskuloskelettale Befunde, Bewegungseinschränkung und palpatorische Überempfindlichkeit
III Wie I + neurologische Befunde, abgeschwächte/aufgehobene MER, Paresen, sensible Defizite
IV Wie I + HWS-Fraktur oder -Dislokation

Synopsis von Wurzelreizsyndromen im HWS-Bereich WurzelsyndromezervikaleWurzelsyndromebrachiale

Tab. 7.2
Wurzel Dermatom Kennmuskeln Reflexe
C 3/4 Schmerz bzw. Hypalgesie im Schulterbereich Partielle oder totale Zwerchfellparese Keine fassbaren Reflexstörungen
C 5 Schmerz bzw. Hypalgesie etwa über dem Bereich des M. deltoideus Innervationsstörungen der Mm. deltoideus und biceps brachii (Schulterabduktion ↓, Flexion im Ellenbogen ↓) BSR abgeschwächt
C 6 Radialseite des Ober- und Vorderarms, bis zum Daumen abwärts ziehend Parese der Mm. biceps brachii und brachioradialis ↓ Abschwächung oder Ausfall des BSR und des Radiusperiostreflexes
C 7 Dermatom lateral-dorsal vom C6-Dermatom, zum II.–IV. Finger ziehend (insbes. III. Finger) Parese der Mm. triceps brachii, pronator teres und gelegentlich der Fingerbeuger (Ellenbogenextension ↓, Flexion im Handgelenk ↓), oft sichtbare Atrophie des Daumenballens Abschwächung oder Ausfall des TSR
C 8 Dermatom dorsal neben C7, zieht zum Kleinfinger Parese der kleinen Handmuskeln (Fingerabduktion und -adduktion ↓), sichtbare Atrophie insbes. des Kleinfingerballens Abschwächung des TSR

Red Flags/Warnhinweise bei Kreuzschmerz

Tab. 7.3
Spezifische Ursache Warnhinweis
Fraktur
  • Trauma

  • Bagatelltrauma bei Osteoporose

  • Höheres Lebensalter

  • Systemische Steroidtherapie

Tumorleiden
  • Tumorleiden in der Vorgeschichte

  • Allgemeinsymptome (Gewichtsverlust, Ermüdbarkeit)

  • Schmerzen nehmen nachts oder in Rückenlage zu

Infektiöser Prozess
  • Allgemeinsymptome (Fieber, Schüttelfrost)

  • Durchgemachte bakterielle Infektion

  • Immunsuppression

  • Drogenabusus i. v.

  • Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule

  • Starker nächtlicher Schmerz

Radikuläre Kompression
  • Schmerz, Parästhesein und Schwächegefühl in einem oder beiden Beinen

  • Ausgeprägtes oder zunehmendes neurologisches Defizit

  • Kauda-Syndrom

  • Zunehmende Lähmung bei nachlassendem Schmerz

Synopsis der lumbalen WurzelsyndromeWurzelsyndromelumbale

Tab. 7.4
Wurzel Dermatom Motorik Reflexe
L 3 Schmerz, Sensibilitätsstörung quer über Oberschenkelvorderseite zum Condylus med. ziehend Parese des M. quadriceps und der Hüftadduktion (Kniestreckung ↓, Hüftadduktion ↓) PSR fehlend oder abgeschwächt
L 4 Oberschenkelaußenseite über Patella und Innenseite des Unterschenkels Parese der Mm. quadriceps und tibialis anterior (Kniestreckung ↓, Supination ↓) PSR fehlend oder abgeschwächt
L 5 Knieaußenseite, ventrolateraler Unterschenkel, Fußrücken, Großzehe Parese der Mm. extensor hallucis longus und extensor digitorum brevis (Fersengang ↓, Fußheber ↓, Zehenheber ↓) Tibialis-posterior-Reflex fehlend oder abgeschwächt
S 1 Laterodorsaler Ober- und Unterschenkel, Ferse, Kleinzehe Parese der Mm. triceps surae, peroneus und gluteus max. (Zehengang ↓, Fußsenker ↓, Pronation ↓) ASR fehlend oder abgeschwächt

Wells ScoreWells Score (Wells et al., 1995)

Tab. 7.5
Klinische Charakteristik Score
Aktive Tumorerkrankung 1,0
Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine 1,0
Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen 1,0
Schwellung ganzes Bein 1,0
Unterschenkelschwellung > 3 cm gegenüber Gegenseite 1,0
Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1,0
Kollateralvenen 1,0
Frühere, dokumentierte TVT 1,0
Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie TVT −2,0

Beschwerden des Bewegungsapparats

Gabriele Fobbe

  • 7.1

    Schmerzen in Nacken, Brustkorb, Schulter und Arm258

    • 7.1.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick258

    • 7.1.2

      Kraniozervikales Beschleunigungstrauma259

    • 7.1.3

      Rotatorenmanschettenruptur261

    • 7.1.4

      Bizepssehnenruptur262

    • 7.1.5

      Zervikale Radikulopathie262

    • 7.1.6

      HWS-Blockierung264

    • 7.1.7

      Brustwandsyndrom264

    • 7.1.8

      Subakromiale Engpass-Syndrome265

    • 7.1.9

      Epicondylitis humeri266

    • 7.1.10

      Sehnenscheidenentzündung267

    • 7.1.11

      Karpaltunnelsyndrom268

  • 7.2

    Rücken- und Beinschmerzen269

    • 7.2.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick269

    • 7.2.2

      Kreuzschmerz270

    • 7.2.3

      Lumbale Radikulopathie272

    • 7.2.4

      Spondylodiszitis273

    • 7.2.5

      Endoprothesenlockerung274

    • 7.2.6

      Coxitis fugax274

    • 7.2.7

      Muskelfaserriss275

    • 7.2.8

      Tarsaltunnelsyndrom275

  • 7.3

    Arthritiden276

  • 7.4

    Aktivierte sekundäre Arthrose277

  • 7.5

    Extraartikuläre Beinschmerzen277

    • 7.5.1

      Muskelkrämpfe277

    • 7.5.2

      Thrombophlebitis278

    • 7.5.3

      Tiefe Venenthrombose279

    • 7.5.4

      Arterieller Gefäßverschluss280

    • 7.5.5

      Akute Lymphangitis281

Schmerzen in Nacken, Brustkorb, Schulter und Arm

Differenzialdiagnostischer Überblick

Nach Trauma
  • Kraniozervikales Beschleunigungstrauma (7.1.2): SchmerzenNackenNackenschmerzennach TraumaNackenschmerzenDD Schulterschmerzen, DDSchmerzenSchulterSchmerzhafte SchmerzenArmArmschmerzen, DDBewegungseinschränkung der HWS, z. B. nach Auffahrunfall, lokaler Druckschmerz und Hartspann der paravertebralen Halsmuskulatur, häufig vegetative Begleitsymptomatik.

  • Rotatorenmanschettenruptur (7.1.3): häufig nach Sturz auf ausgestreckten Arm, bei Vorschädigung auch nach Bagatelltrauma. Heftiger Schmerz der Schulterkappe mit Ausstrahlung in den M. deltoideus; Schmerzverstärkung nachts, Unfähigkeit, den Arm zu heben (Pseudoparalyse).

  • Bizepssehnenruptur (7.1.4): meist nach plötzlicher Beugebeanspruchung des Ellbogengelenks Schmerzen im ventralen Oberarm, Muskelbauch kugelförmig am Oberarm sicht- und tastbar.

  • Fraktur, Luxation, Subluxation 6.1.7, 6.1.8.

Vertebragen/Diskogen
  • Zervikaler Bandscheibenvorfall (7.1.5): NackenschmerzenvertebrageneNackenschmerzendiskogeneHWS-/Armschmerz (diffus/radikulär) bis in die Finger; Parästhesien. Bei fortgeschrittener Nervenkompression abgeschwächte bis fehlende Reflexe und/oder Paresen. Aktive und passive Bewegungseinschränkung der HWS.

  • HWS-/BWS-Blockierung (7.1.6, 7.1.7): stechender, bohrender Schmerz (bei Inspiration verstärkt), teilweise in Arm und/oder Thorax ausstrahlend (Pat. befürchtet Lungen- oder Herzerkr.). Aktive und passive Einschränkung der segmentalen Beweglichkeit.

  • Spondylodiszitis (7.2.4): Entzündung einer Bandscheibe und angrenzender Wirbelkörper; postoperativ oder nach bakteriellem Infekt (hämatogene Aussaat). Starke, umschriebene Schmerzen, Temperaturerhöhung.

Arthrogen/Tendomyogen
  • Aktivierte sekundäre Arthrose (7.4): NackenschmerzentendomyogeneNackenschmerzenarthrogeneschmerzhaft eingeschränkte Schultergelenkbeweglichkeit aufgrund einer Über- und/oder Fehlbelastung des vorgeschädigten Gelenks, z. T. Schmerzausstrahlung in den Arm bis zur Pseudoparalyse.

  • Insertionstendopathie der Supra- und Infraspinatussehne (7.1.8): schmerzhafte Abduktions- und Außenrotationseinschränkung; akut auftretend bei Bursitis oder Synovitis nach monotoner Armbelastung (z. B. bügeln, polieren); nach längerem Krankheitsverlauf Übergang in eine schmerzhafte Schultersteife.

  • Epicondylopathia humeri („Tennisellenbogen“,7.1.9): lokaler Druck- und Funktionsschmerz am entsprechenden Epikondylus, meist auch in der distalen Muskulatur. Mikrotraumatisierungen infolge Überbeanspruchungen (z. B. Hausarbeit, Tennis, Golf).

  • Tendovaginitis (Sehnenscheidenentzündung,7.1.10): schmerzhafte Schwellung der Hand- und Fingerextensoren sowie -flexoren, Funktionsschmerz, Krepitation „Schneeballknirschen“.

Neurogen
  • Karpaltunnelsyndrom (7.1.11): Parästhesie Nackenschmerzenneurogeneund/oder Schmerz im Ausbreitungsgebiet des N. medianus („Einschlafen“ der Finger D I–III, häufig nachts); häufig bds. Druck- und Provokationsschmerz über dem Karpaltunnel.

  • Sulcus-ulnaris-Syndrom: Sulcus-ulnaris-SyndromParästhesie und/oder Schmerz der ulnaren Finger (D IV und V) und der ulnaren Seite des Unterarms, durch Druck auslösbar → Pat. über die Harmlosigkeit der Erkr. aufklären, Vorstellung beim Orthopäden oder Neurologen, NLG-Messung, ggf. kurzfristige Ruhigstellung in Oberarmschiene, bei positivem NLG-Befund ggf. operative Nervenverlagerung.

EntzündungenRheumatisch/hyperurikämisch/bakteriell (7.3): hochrote, stark schmerzende, geschwollene Gelenke, evtl. Fieber.
Begleitsymptom anderer Erkrankungen
  • Angina pectoris (4.7.3): Nackenschmerzenals Begleitsymptomelinksthorakale Schmerzen mit Ausstrahlung in den Arm, Druck- und Engegefühl in der Brust, Übelkeit, Erbrechen, Angst.

  • Pneumonie (4.6.7): atemabhängiger Schmerz, Husten, evtl. Dyspnoe, Fieber, schweres Krankheitsgefühl.

  • Pleuritis (4.7.6): atemabhängiger Schmerz, ziehend, stechend, Infekt vorausgegangen.

  • Metastasen (v. a. bei Mamma- und Bronchial-Ca, 17): Verdachtsdiagnose bei Knochenschmerzen und bekanntem Tumorleiden.

  • Herpes zoster (8.4.2): neuralgiforme Schmerzen, auf Dermatom beschränkt. Akut evtl. bereits Bläschen sichtbar. Chronisch: Post-Zoster-Neuralgie.

Gefäßerkrankungen
  • Arterieller Gefäßverschluss (7.5.4): Nackenschmerzenbei GefäßerkrankungenSchmerz distal des Verschlusses, Blässe, Parästhesien, Pulslosigkeit, Parese, Schock.

  • Tiefe Venenthrombose (7.5.3): Schmerz- und Spannungsgefühl der betroffenen Extremität, ödematöse Schwellung, evtl. Rötung, Überwärmung.

  • Thrombophlebitis (7.5.2): entzündete Vene als geröteter, schmerzhafter Strang tastbar; lokale Schwellung, Überwärmung.

  • Lymphangitis (7.5.5): Blickdiagnose! Entzündete Lymphbahn als geröteter, scharf abgegrenzter Streifen sichtbar, meist nicht schmerzhaft (!), meist von Hautläsion ausgehend (Eintrittspforte des Erregers).

  • Erysipel (8.4.4): scharf begrenzte Rötung, meist von sichtbarer Eintrittspforte ausgehend; allgemeines Krankheitsgefühl, evtl. Fieber, LK-Schwellung.

Kraniozervikales Beschleunigungstrauma

SchleudertraumaDistorsionHWSBeschleunigungstrauma, zervikalesBelastung der Muskulatur der oberen HWS und des Bandapparats, in schweren Fällen von Gelenken und Skelett, durch unerwartet einwirkende Beschleunigung, die eine Translokations- oder/und Retroflexionsbewegung der HWS auslöst. Typischerweise beim Pkw-Heckaufprall.
Syn.: HWS-Distorsion, Schleudertrauma.
Symptome
  • SchleudertraumaSymptomeBeschleunigungstrauma, zervikalesSymptomeMeist beschwerdefreies Intervall > 1 h bei leichten bis mittleren Schweregraden.

  • Nacken-, Hinterkopfschmerz, Nackensteife, Bewegungseinschränkung.

  • Übelkeit, Erbrechen.

  • Eventuell Schluckbeschwerden, Schwindel, Seh- und Hörstörungen, Bewusstseinsstörungen.

  • Entsprechend der Stadieneinteilung (Tab. 7.1).

Kurzanamnese
  • Alter des Patienten?

  • Gefährlicher Unfallmechanismus?

    • Sturz aus einer Höhe von > 1 m/mehr als 5 Treppenstufen.

    • Hohe Geschwindigkeit > 100 km/h oder Überschlag des Fahrzeugs.

    • Zweiradunfall.

    • Axiale Krafteinwirkung auf den Kopf (z. B. Kopfsprung ins Wasser).

  • Parästhesien in den Extremitäten?

  • Amnesie?

  • Gehfähigkeit?

  • Wegeunfall?

  • Einfluss von Medikamenten, Alkohol und anderen Rauschmitteln?

Begleitendes Schädel-Hirn-Trauma möglich. Auf Eintrübung achten; Bezugsperson entsprechend instruieren. Cave: subdurales Hämatom!

Sofortdiagnostik
  • SchleudertraumaDiagnostikBeschleunigungstrauma, zervikalesDiagnostikRö-HWS und Dens-Spezialaufnahme vor klinischer Untersuchung:

    • Bei allen Patienten > 65. LJ.

    • Bei gefährlichem Unfallmechanismus.

    • Bei Parästhesien in den Extremitäten.

    • Bei vigilanzgeminderten Patienten.

  • Osteomuskulärer Befund:

    • Behutsame (!) aktive Bewegungsprüfung der HWS.

    • Genaue Dokumentation.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2):

    • Hirnnervenstatus (Pupillenreflexe auf Licht und Konvergenz etc.).

    • Muskeleigenreflexe (RPR, BSR, TSR).

    • Grobe Kraft, Sensibilität.

    • Gleichgewichtsprüfung.

  • Psychopathologischer Status → akute Belastungsreaktion?

DifferenzialdiagnosenSchleudertraumaDDBeschleunigungstrauma, zervikalesDDKapsel-/Bandrisse, Diskusverletzungen (Bandscheibenvorfall, 7.1.5), Plexusverletzung, Luxation (6.1.7), Wirbel-/Schädelfraktur, retropharyngeales Hämatom; Commotio/Contusio cerebri (6.1.4, 6.1.9) durch Aufprall auf Frontscheibe oder Kopfstütze.
Maßnahmen
  • SchleudertraumaMaßnahmenBeschleunigungstrauma, zervikalesMaßnahmenAnalgesie, NSAID p. o., wie Ibuprofen 3 × 400 mg/d; Naproxen 2 × 500 mg/d.

  • Gegebenenfalls lokale Wärmeanwendung.

  • Psychoedukation: Hinweis auf die fast immer günstige Prognose.

  • Ruhigstellende Zervikalstützen nicht empfohlen (Ausnahme: massiver Bewegungsschmerz).

Klinikeinweisung mit RTW bei neurologischen Ausfällen und V. a. HWS-Verletzung (Stadien III und IV).

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Knöcherne Verletzungen, besonders des Dens axis. Neurale Verletzungen.
Pat. und Bezugsperson informieren: Bei Eintrübung oder Paresen Krankenhaus aufsuchen!

Rotatorenmanschettenruptur

RotatorenmanschettenrupturTeilweise oder vollständige Durchtrennung einer oder mehrerer Sehnen der Rotatorenmanschette bei degenerativer Vorschädigung oder direkter/indirekter Gewalteinwirkung. Supraspinatussehne am häufigsten betroffen.
Symptome
  • RotatorenmanschettenrupturSymptomeSchmerz der Schulterkappe mit Ausstrahlung in M. deltoideus und Oberarm.

  • Nächtlicher Ruheschmerz.

  • Bewegungseinschränkung im Schultergelenk.

  • Drop Arm SignDrop Arm Sign: Unfähigkeit, den Arm zu heben (Pseudoparalyse).

Kurzanamnese
  • Unfallhergang, z. B. Sturz auf den ausgestreckten Arm, beim Inlineskaten, Skifahren.

  • Vorerkrankungen und Belastungen (Sport, beruflich, Überkopfarbeiten).

  • Gegebenenfalls hörbares Rissgeräusch.

Sofortdiagnostik
  • RotatorenmanschettenrupturDiagnostikÄußere Verletzungszeichen.

  • Druckschmerz am Tuberculum majus des Humerus und vorn über dem Processus coracoideus.

  • Bewegungsumfang aktiv und passiv:

    • Verlust der aktiven Elevation des Arms und/oder der Außenrotation. Passive Beweglichkeit nicht eingeschränkt. Evtl. Painful Arc.

    • Drop Arm SignDrop Arm Sign: Arm kann nicht mehr aktiv gehoben werden (Pseudoparalyse).

DifferenzialdiagnosenRotatorenmanschettenrupturDDAktivierte Arthrose (7.4), Impingementsyndrom, frozen shoulder, Entzündung (rheumatisch/hyperurikämisch/bakteriell,7.3), Paralyse durch Läsion des N. axillaris.
Maßnahmen
  • RotatorenmanschettenrupturMaßnahmenAnalgesie, NSAR p. o., wie Ibuprofen 3 × 400 mg/d p. o.

  • Kurzfristige Ruhigstellung bei starken Schmerzen (Gilchrist-Verband).

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung am nächsten Werktag beim Orthopäden, Klärung der OP-Indikation.

Bizepssehnenruptur

Symptome
  • BizepssehnenrupturBizepssehnenrupturSymptomeVerlagerung des Muskelbauchs nach distal bei der überwiegenden proximalen Ruptur der langen Bizepssehne (90 % der Fälle).

  • Bei Ruptur der distalen Bizepssehne, selten (10 %), Proximalisierung des Muskelbauchs.

  • Verlust der maximalen Kraft für die Ellenbogenbeugung.

  • Tastbare Muskellücke.

  • Geringer Schmerz.

KurzanamnesePlötzliche Anspannungs- und/oder Bewegungsbelastung der Oberarmbeuger, z. B. beim Kegeln?
SofortdiagnostikBizepssehnenrupturDiagnostikTastbarer Muskelbauch, minimaler Druckschmerz, Reduktion der max. Kraftentwicklung (im Seitenvergleich gegen Kraft des Untersuchers prüfen).
DifferenzialdiagnosenBizepssehnenrupturDDHämatom, Weichteiltumoren (z. B. Lipom, Fibrom, Metastase).
Maßnahmen
  • LBizepssehnenrupturMaßnahmenagerung des Arms in Abduktion/Anteversion, Ellenbogen gebeugt, z. B. auf dickem Kissen.

  • Kühlen.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung jüngerer und/oder sportlich ambitionierter Pat. bei einem chirurgisch tätigen Orthopäden oder Chirurgen zur Sehnennaht.

Zervikale Radikulopathie

Radikulopathie, zervikaleAkut auftretende Wurzelreiz- und Wurzelausfallsyndrome im HWS-Bereich bei Bandscheibenvorfällen oder degenerativ-knöchernen Veränderungen mit Einengung der Formanina intervertebralia. Bei chronischen Zervikobrachialgien stehen meist Schmerzen im Vordergrund (Tab. 7.2).
SymptomeRadikulopathie, zervikaleSymptomeAkut oder subakut einschießender Schmerz HWS/Schultergürtel/Arme, Kribbelparästhesien, Fehlhaltung (Zwangsschiefhaltung des Kopfs). Steilstellung, paravertebraler Hartspann.
Kurzanamnese
  • Vorerkrankungen: Trauma, maligne Erkrankung in der Vorgeschichte, bekannte Osteoporose, Langzeitmedikation mit Steroiden.

  • Schmerzcharakteristik: Schmerzausbreitung im Dermatom, Schmerzausstrahlung zur HWS, durch Kopfbewegung Linderung oder Provokation möglich.

  • Neurologische Defizite: dermatombezogen/dermatomübergreifend, Taubheitsgefühl, Parästhesien, motorische Ausfälle: progredient, schlechter als 3/5-Parese?

Sofortdiagnostik
  • Radikulopathie, zervikaleDiagnostikInspektion: Fehlhaltung, Zoster-Effloreszenzen.

  • Klopfschmerz.

  • Bewegungseinschränkung.

  • Provakation von radikulären Schmerzen/Reizsymptomen durch Kopfbewegung.

  • Reflex-, Sensibilitäts-, Kraftprüfung (Kennmuskeln!).

Differenzialdiagnosen Radikulopathie, zervikaleDDPlexusläsion, Radikulitis z. B. bei Herpes zoster, Meningeosis neoplastica, periphere Nervenkompressionssyndrome, pseudoradikuläre Beschwerden.
Maßnahmen
  • Radikulopathie, zervikaleMaßnahmenSchmerzlinderung durch Paracetamol p. o. 2–3 × 500–1 000 mg p. o., NSAID p. o., wie Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. (z. B. Voltaren dispers®) Ibuprofen 3 × 600 mg/d p. o. oder Tramadol retard bis 2 × 200 mg/d p. o.

  • Gegebenenfalls kurzfristiges Tragen einer Zervikalstütze, Physiotherapie mit Mobilisation und Stabilisation.

  • Klinikeinweisung bei therapieresisten Schmerzen oder progredienten motorischen Ausfällen zur Überprüfung der OP-Indikation.

  • Vorstellung beim Neurologen am Folgetag, ggf. neurografische Abklärung, Bildgebung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Fortschreitende Paresen, Myelonkompression.

HWS-Blockierung

HWS-BlockierungMuskulär bedingte Zwangshaltung der HWS. Lokales HWS-Syndrom, bei dem Fehlhaltung und Bewegungseinschränkung im Vordergrund stehen.
Symptome
  • HWS-BlockierungSymptomeSchmerzhaft eingeschränkte aktive und passive Beweglichkeit.

  • Muskelhartspann.

  • Häufig verhärtete Schultermuskulatur.

Kurzanamnese
  • Plötzliche, ruckartige, ungewohnte Bewegungen der HWS?

  • Ungünstige Lagerung (z. B. auf der Couch beim Mittagsschlaf)?

  • Trauma, Sturz (Verletzung durch Dritte, Schlag?)?

Sofortdiagnostik
  • HWS-BlockierungDiagnostikPrüfung der aktiven und passiven Beweglichkeit.

  • Muskeltonus HWS und Schultergürtel.

DifferenzialdiagnosenZervikale Radikulopathie, Knochenmetastasen im HWS-Bereich.
Maßnahmen
  • HWS-BlockierungMaßnahmenManuelle Traktion.

  • NSAID p. o.: Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. oder Ibuprofen 3 × 400 mg/d p. o.

  • Wärme: Rotlicht (4 × 10 Min./d), Wärmflasche, heiße Wickel etc.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung am nächsten Werktag beim HA oder Orthopäden, evtl. Rö-HWS, evtl. physikalische Therapie.

Brustwandsyndrom

BrustwandsyndromDurch chron. Fehlhaltung/-beanspruchung, muskuläre Dysbalance, Gefügestörung oder segmentale Hypermobilität ausgelöste Schmerzen und Bewegungseinschränkung im Bereich von BWS und Brustkorb. Syn.: BWS-SyndromBWS-Syndrom, Interkostalneuralgie.
Symptome
  • BrustwandsyndromSymptomeLokalisierte Muskelverspannung.

  • Stechender Schmerz.

  • Schmerzverstärkung bei Inspiration und Bewegung, bei Erschütterung.

  • Druckschmerz paravertebral, aber auch am sternalen Rippenknorpel möglich.

  • Eventuell Hyper- oder Hypästhesie im entsprechenden Segment.

  • Pat. vermutet häufig Lungenentzündung und/oder Herzinfarkt.

Kurzanamnese
  • Auslösende Situation.

  • Krankheitsvermutung des Patienten.

  • Schmerzanamnese: Schmerzcharakter? Auslöser? Atem-, bewegungs-, belastungsabhängig oder in Ruhe, nachts?

  • Vor- oder Begleiterkr., z. B. Wirbelsäulenerkr. (z. B. Spondylitis, Osteochondrose), Osteoporose, Tumorerkrankung.

Sofortdiagnostik
  • BrustwandsyndromDiagnostikInspektion:

    • Skoliose?

    • Fehlhaltungen?

    • Zoster-typische Effloreszenzen (Bläschenbildung einseitig im betroffenen Segment)?

  • Aktive und passive Beweglichkeit (Inklination, Reklination, Seitneigung, Rotation)?

  • Sensibilitätsprüfung: Hypästhesie? Hyperästhesie?

  • Palpation: Muskeltonus, typischerweise Schmerz durch Palpation reproduzierbar, Triggerpunkte, Klopfschmerz.

  • Bei Unklarheit allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

DifferenzialdiagnosenBrustwandsyndromDDAkutes Koronarsyndrom (4.7.2), Ösophagitis, Lungenembolie (4.6.9), osteoporotische Sinterung, beginnender Herpes zoster (8.4.2), Pleuritis (4.7.6).
Maßnahmen
  • BrustwandsyndromMaßnahmenParacetamol 2–3 × 500–1 000 mg p. o., NSAID, wie Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. (z. B. Voltaren dispers®) Ibuprofen 3 × 600 mg/d p. o.

  • Wärme.

  • Klinikeinweisung, wenn abwendbar gefährliche Verläufe nicht auszuschließen sind.

  • Vorstellung beim HA am nächsten Werktag zur weiteren Diagnostik und Therapie.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Zeichen für gravierende Erkr. (z. B. Myokardinfarkt, Lungenembolie) übersehen. Chronifizierung.

Subakromiale Engpass-Syndrome

Engpass-Syndrome, subakromialeReizung subakromialer Weichteile. Syn.: Impingement-SyndromImpingement-Syndrom, Myotendinose der Rotatorenmanschette mit Beteiligung der Supraspinatussehne.
Symptome
  • Engpass-Syndrome, subakromialeSymptomeBewegungsabhängiger chron. Schulterschmerz.

  • Schmerzen bei Elevation und Abduktion.

  • Nächtliche Schmerzen, besonders in Seitenlage.

Kurzanamnese
  • Auslöser: ruckartige Beanspruchung, z. B. Koffer, Eimer anheben, Tennisaufschlag.

  • Schmerzzunahme nach monotoner Bewegung, z. B. Hecke schneiden, Auto polieren, bügeln, Arbeiten über Kopf.

Sofortdiagnostik
  • Engpass-Syndrome, subakromialeDiagnostikSchmerzhafte Elevation und Abduktion (Abb. 7.1).

  • Druckschmerzhafte Schulter.

  • Kraftlosigkeit.

Immer auch Bewegungsprüfung der HWS: Häufig Überlagerung subakromialer und zervikobrachialer Symptome.

Maßnahmen
  • Engpass-Syndrome, subakromialeMaßnahmenSportreduktion im Schulterbereich.

  • Kälteanwendung.

  • Lokale Externa, z. B. Diclofenac-Gel.

  • Kurzfristig NSAID, z. B. Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. oder Ibuprofen 3 × 400 mg/d p. o.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung am nächsten Werktag beim Orthopäden oder HA; evtl. Sonografie, Rö, subakromiale Infiltration, Physiotherapie zur Beseitigung musk. Dysbalancen.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Rotatorenmanschettenruptur.

Epicondylitis humeri

Epicondylitis humeriÜberbeanspruchung und Degeneration im Ansatzbereich der an den Epikondylen entspringenden Muskulatur. Syn.: TennisellenbogenTennisellenbogen (radiale Extensoren betroffen), Golferellenbogen (ulnare Fingerbeuger betroffen).
Symptome
  • Epicondylitis humeriSymptomeSchmerzen, z. B. beim Heben, Händeschütteln.

  • Ausstrahlung in Ober-und Unterarm.

KurzanamneseÜberlastung der Hand- und Unterarmmuskulatur durch gleichförmige Beanspruchung, z. B. bügeln, hämmern, Schrauben drehen.
SofortdiagnostikDruck- und Anspannungsschmerz im Bereich der Epikondylen.

Provokationsmanöver bei Epikondylitis

  • Epicondylitis radialisEpicondylitis humeriProvokationsmanöver:

    • Chair-TestChair-Test: Schmerz bei Anheben eines Stuhls an der Lehne mit pronierter Hand.

    • StrecktestStrecktest: Schmerzen bei Streckung der zur Faust geballten Hand im Handgelenk gegen Widerstand.

  • Epicondylitis ulnaris: Beugung der zur Faust gebeugten Hand im Handgelenk gegen Widerstand schmerzhaft.

DifferenzialdiagnosenEpicondylitis humeriDDZervikalsyndrom, Nervenkompressionssyndrom, Bursitis olecrani.
Maßnahmen
  • Epicondylitis humeriMaßnahmenSchonung.

  • Kryotherapie im akuten Stadium.

  • Wärme bei chronischen Beschwerden.

  • Kinesio-Tape.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung beim Orthopäden oder HA am nächsten Werktag, evtl. Iontophorese, Ultraschall, Infiltration des Sehnenansatzes mit einem Gemisch aus Lokalanästhetikum und Kortikoid. Prüfen der OP-Indikation.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Verschlechterung der Symptomatik durch fortgesetzte Fehlbelastung.

Sehnenscheidenentzündung

SehnenscheidenentzündungReaktive, schmerzhafte Entzündungsreaktion mit Schwellung und Verdickung des Sehnengleitgewebes. Syn.: Tendovaginitis, Paratenonitis.
Symptome
  • SehnenscheidenentzündungSymptomeDruckschmerzhafte Schwellung, häufigste Lokalisation Hand- und Fingerextensoren.

  • Zuerst Anlaufschmerzen, dann anhaltende Schmerzen unter Belastung.

KurzanamneseMonotone Bewegungen der Hand- und/oder Fingergelenke, z. B. Rückschnitt im Garten.
Sofortdiagnostik
  • SehnenscheidenentzündungDiagnostikInspektion: Schwellung über dem Sehnenlager.

  • Druckschmerz, palpable Krepitation („Schneeballknirschen“ Schneeballknirschen).

DifferenzialdiagnosenSehnenscheidenentzündungDDRA, Karpaltunnelsyndrom, Tendovaginitis stenosans.
Maßnahmen
  • SehnenscheidenentzündungMaßnahmenEntlastung.

  • NSAID, wie Ibuprofen 3 × 400 mg/d p. o für 2–3 d, antiphlogistische Verbände mit Diclofenac Gel, z. B. Diclac Schmerzgel®.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung im Verlauf beim HA.

Karpaltunnelsyndrom

KarpaltunnelsyndromDruckschädigung des N. medianus im Karpaltunnel.
ÄtiologieKarpaltunnelsyndromÄtiologieSchwellungszustände des Sehnengleitgewebes durch degenerative, rheumatische, hormonelle und stoffwechselbedingte Erkrankungen (Myxödem, Akromegalie), bei Dialysepatienten, nach Traumata (Radiusfraktur, posttraumatische Arthrose des Handgelenks), in der Schwangerschaft.
Symptome
  • KarpaltunnelsyndromSymptomeLeitsymptom „die Hände schlafen ein“:

    • Kribbeln und einschießende Missempfindungen der Finger D I–III.

    • Ausstrahlung in den Arm ist möglich.

    • Häufig nachts oder gegen Morgen.

  • Atrophie des Thenars.

Kurzanamnese
  • Besonders nächtliche Parästhesien.

  • Auftreten bei typischen Tätigkeiten, z. B. Radfahren, Telefonieren.

  • Linderung nach Schütteln oder Reiben.

Sofortdiagnostik
  • KarpaltunnelsyndromDiagnostikInspektion und Palpation: Atrophie des Thenars?

  • Prüfung der Sensibilität:

    • Oberflächensensibilität: Bestreichen mit Wattebausch.

    • Stereoästhesie: Aufsammeln und Erkennen z. B. von Büroklammern.

  • Prüfung der Motorik: verminderte aktive Abduktion des Daumens, „Flaschenzeichen“ (Abb. 7.2).

  • Hoffmann-Tinel-Zeichen: Hoffmann-Tinel-ZeichenBeklopfen des Retinaculum flexorum löst einen elektrisierenden, in die Hand einstrahlenden Schmerz aus.

  • Phalen-Test: HG werden in max. Flexion gehalten zur Provokation von Parästhesien im Verorgungsgebiet des N. medianus.

DifferenzialdiagnosenKarpaltunnelsyndromDDZervikale Radikulopathie C6 und C7, PNP.
Maßnahmen
  • KarpaltunnelsyndromMaßnahmenBei starken Beschwerden evtl. NSAID, z. B. Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o.; allerdings unzureichende Evidenz.

  • Nachts Handgelenkschiene anlegen.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung beim HA sowie beim Neurologen zur Messung der NLG, Prüfen der OP-Indikation.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Atrophie des Thenars, irreversible Schädigung des N. medianus.

Rücken- und Beinschmerzen

Differenzialdiagnostischer Überblick

Nach Trauma
  • RückenschmerzenDDBeinschmerzenDDBeinschmerzenSchmerzenBeinRückenschmerzenSchmerzenRücken Rückenschmerzennach TraumaBeinschmerzennach TraumaAseptische Knochennekrosen, z. B. Köhler I, Köhler II.

  • MarschfrakturMarschfraktur: MFK-II/III-Fraktur nach Ausdauersport, zunehmende Schmerzen ohne Unfall → bei Verdacht Klinikeinweisung zur Diagnosesicherung.

  • Fraktur, Luxation, Subluxation 6.1.7, 6.1.8.

Vertebragen/Diskogen
  • Kreuzschmerz (7.2.2): Durch Verhebetrauma, Unterkühlung, Zwangshaltung etc. entsteht ein gürtelförmiger, lumbaler Schmerz, meist mit Fehlhaltung. Häufig lokaler Druck- und Klopfschmerz. Keine radikuläre Schmerzausstrahlung.

  • Lumbaler Bandscheibenprolaps (7.2.3): Durch Verhebe- und/oder Rotationstrauma plötzlich auftretende lumbale Schmerzen, meist als Beinschmerz imponierend; Parästhesien in den entsprechenden Dermatomen. Zunahme der Beschwerden bei Steigerung des intraabdominellen Drucks (z. B. Husten, Niesen, Pressen).

  • Spondylodiszitis (7.2.4): Entzündung einer Bandscheibe und der angrenzenden Wirbelkörper postoperativ oder nach bakteriellem Infekt (hämatogene Aussaat); starke, umschriebene Schmerzen, Temperaturerhöhung.

Arthrogen/Tendomyogen
  • Koxarthrose, aktivierte (7.4): RückenschmerzenarthrogeneBeinschmerzenarthrogeneRückenschmerzentendomyogeneBeinschmerzentendomyogeneHüftrotation schmerzhaft eingeschränkt.

  • Gonarthrose, aktivierte (7.4): Knirschen, Erguss, Überwärmung.

  • Obere Sprunggelenkarthrose, aktivierte (7.4): Erguss, Überwärmung.

  • Metatarsalgie: Anfallsartige „elektrisch brennende“ Schmerzen, Pat. muss Schuh ausziehen.

  • Fersensporn: Schmerzpunkt plantar vor dem Kalkaneus.

  • Epiphysiolyse: bei Kindern, Röntgendiagnose → Klinikeinweisung bei Verdacht.

  • Muskelfaserriss (7.2.7): bei größeren Muskelteilen evtl. harter Muskelbauch und -lücke tastbar, sonst wie starke Zerrung.

  • Endoprothesenlockerung (7.2.5): Belastungsschmerz, Stauchungsschmerz.

Begleitsymptom anderer Erkrankungen
  • Gicht (7.3): Rückenschmerzenals BegleitsymptomeBeinschmerzenals Begleitsymptomehochakute, enorm schmerzhafte Monarthritis (häufig Großzehengrundgelenk = Podagra).

  • Zystitis, Pyelonephritis, Nierenstein (4.2.11): evtl. kolikartige Schmerzen, i. d. R. Miktionsbeschwerden, Polyurie, Dysurie, Fieber.

  • Kolitis (4.4.3), Gastritis (4.3.3), Gallenblasenerkr. (4.2.10), Pankreaserkr. (4.2.13): i. d. R. auch gastrointestinale Beschwerden, z. B. Übelkeit, Erbrechen, Stuhlveränderungen (Diarrhö, Entfärbung → Cholestase; Fettstühle → Pankreatitis).

  • Herpes zoster (8.4.2): neuralgiforme Schmerzen, auf Dermatom beschränkt. Akut: evtl. bereits Bläschen sichtbar. Chronisch: Post-Zoster-Neuralgie.

  • Metastasen (17): Verdachtsdiagnose bei Knochenschmerzen und bekanntem Tumorleiden; insbes. Plasmozytom, alle ossär streuenden Malignome.

Gefäßerkrankungen
  • Arterieller Gefäßverschluss (7.5.4): Rückenschmerzenbei GefäßerkrankungenBeinschmerzenbei GefäßerkrankungenSchmerz distal des Verschlusses, Blässe, Parästhesien, Pulslosigkeit, Parese, Schock.

  • Tiefe Venenthrombose (7.5.3): Schmerz- und Spannungsgefühl der betroffenen Extremität, Fußsohlenschmerz beim Gehen, ödematöse Schwellung, evtl. Rötung, Überwärmung; im Stand Zyanose des Beins/livide Färbung.

  • Thrombophlebitis (7.5.2): entzündete Vene als geröteter, schmerzhafter Strang tastbar; lokale Schwellung, Überwärmung.

  • Lymphangitis (7.5.5): Blickdiagnose! Entzündete Lymphbahn als geröteter, scharf abgegrenzter Streifen sichtbar, meist nicht schmerzhaft (!), meist von Hautläsion ausgehend (Eintrittspforte des Erregers).

  • pAVK: arterielle VerschlusskrankheitSymptome treten i. d. R. erst bei einem über 80-prozentigen Verschluss der Arterie auf; häufig bei Diabetikern, Rauchern. Oft generelle Gefäßsklerose. Belastungsschmerz (Claudicatio intermittens), Ruheschmerz (Durchblutungsdruck nimmt durch Horizontallage ab); auf Ulzera achten → Vorstellung beim HA am nächsten Werktag.

Entzündungen
  • Rheumatisch/hyperurikämisch/bakteriell (7.3): RückenschmerzenentzündlicheBeinschmerzenentzündlichehochrote, stark schmerzende, geschwollene Gelenke, evtl. Fieber.

  • „Hüftschnupfen“, Coxitis fugax (7.2.6): plötzlicher Hüftschmerz mit Bewegungseinschränkung, Hinken, Schonhaltung, meist Kinder.

Neurogen Tarsaltunnelsyndrom (7.2.8): TarsaltunnelsyndromTarsaltunnelsyndromParästhesien am medialen Fußrand durch Kompression des N. tibialis posterior hinter dem Innenknöchel → Vorstellung bei Verdacht beim Neurologen am nächsten Werktag.

Kreuzschmerz

KreuzschmerzLWS-SyndromakutesLumbalgieLumbagoIschialgieSchmerzen im Rückenbereich unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalten, mit oder ohne Ausstrahlung, ohne Hinweis auf spezifische Ursachen. Syn.: Lumbago, akutes LWS-Syndrom, nicht spezifischer Kreuzschmerz.
HauptursacheMuskuläre Dysbalancen, degenerative Veränderungen der LWS.
SymptomeLumbagoSymptomeErstmalig akut auftretende oder akute Episode rezidivierender Kreuzschmerzen.
Kurzananmnese
  • Auslösendes Ereignis.

  • Schmerzcharakteristik.

  • Bisheriger Krankheitsverlauf.

  • Beeinträchtigung im Alltag.

  • Bisheriger Schmerzmittelkonsum.

  • Red Flags: Warnhinweise auf eine spezifische Ursache mit dringendem Handlungsbedarf (Tab. 7.3).

  • Yellow Flags: psychosoziale Risikofaktoren für eine Chronifizierung (Depressivität, Disstress, passiv-vermeidendes Schmerzverhalten).

Sofortdiagnostik
  • LumbagoDiagnostikInspektion: WS-Fehlhaltung in Flexion.

  • Palpation: ein- oder beidseitig ausgebildeter Muskelhartspann, Druck- und Klopfschmerz.

  • Bewegungsprüfung: schmerzhaft eingeschränkte Rumpfflexion und -extension.

  • Neurologische Untersuchung, Hinweise auf lumbosakrales Kompressionssyndrom: Sensibilität, Paresen, MER, Wurzeldehnungszeichen (Lasègue)?

DifferenzialdiagnosenLumbagoDDWirbelkörperfraktur, ossäre Metastasierung, Plasmozytom, Spondylodiszitis, lumbale Radikulopathie, urologische Erkr. (Nephrolithiasis), Aortenaneurysma.
Maßnahmen
  • LumbagoMaßnahmenInformation und Beratung: körperliche Aktivität beibehalten, gute Prognose.

  • Bildgebung nur bei Vorliegen von Warnhinweisen, Red Flags.

  • Cave: iatrogene Fixierung.

  • Gegebenenfalls Wärmeanwendung.

  • Nur in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzfristig wie möglich: NSAID wie Ibuprofenl 3 × 400 mg/d p. o. oder Naproxen 2 × 250 mg/d p. o., z. B. Naproxen 250 Hexal®.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung am nächsten Werktag beim HA.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Übersehen einer spezifischen Schmerzursache (Red Flag). Chronifizierung.

Lumbale Radikulopathie

Radikulopathie, lumbaleSpezifischer Kreuzschmerz, durch klar definierte Ursache ausgelöst, meist Bandscheibenvorfälle mit Druck auf das hintere Längsband und Kompression der Nervenwurzel (Tab. 7.4). Syn.: lumbaler BandscheibenvorfallBandscheibenvorfall.
Symptome
  • Radikulopathie, lumbaleSymptomeMeist akut einsetzende radikuläre Schmerzen und neurologische Ausfälle: Sensibilitätsstörungen im entsprechenden Dermatom, motorische Ausfälle der Kennmuskeln, Reflexausfälle.

Kurzanamnese
  • Auslösendes Ereignis.

  • Schmerzcharakteristik:

    • Akuter lumbaler Schmerz, „HexenschussHexenschuss“, mit bandförmiger Ausstrahlung in die untere Extremität.

    • Schmerzverstärkung beim Niesen, Pressen, Husten, Drehen und leichtem Heben.

  • Bisheriger Krankheitsverlauf.

  • Beeinträchtigung im Alltag: Immobilität.

  • Bisheriger Schmerzmittelkonsum.

  • Red Flags (7.2.2).

  • Yellow Flags (7.2.2).

Sofortdiagnostik
  • Radikulopathie, lumbaleDiagnostikInspektion: WS-Fehlhaltung in Flexion.

  • Palpation: ein- oder beidseitig ausgebildeter Muskelhartspann, Druck- und Klopfschmerz.

  • Bewegungsprüfung: schmerzhaft eingeschränkte Rumpfflexion und -extension, Pat. Husten lassen → Schmerzverstärkung.

  • Neurologische Untersuchung, Hinweise auf lumbosakrales Kompressionssyndrom?

    • Sensibilität: Hypo-, Hypersensibilität oder Parästhesien (Kribbeln, „Ameisenlaufen“, „Stecknadelstiche“) im Dermatomverlauf.

    • Paresen der Kennmuskeln.

    • MER.

    • Wurzeldehnungszeichen: Lasègue, Bragard positiv.

DifferenzialdiagnosenRadikulopathie, lumbaleDDRadikulopathie bei spinalen Tumoren, entzündlichen Veränderungen (Lyme-Radikulitis, Herpes zoster, Spondylodiszitis) und knöchern-degenerativen Veränderungen, Spinalkanalstenose. Pseudoradikuläre Symptome (unauffälliger neurologischer Befund), Plexusaffektionen (bei Diab. mell, nach Bestrahlung, idiopathisch).
Maßnahmen
  • Radikulopathie, lumbaleMaßnahmenWärmeanwendungen, z. B. Wärmflasche, Heizkissen.

  • Stufenlagerung erklären.

  • Paracetamol 3 × 500–1 000 mg/d p. o., NSAID wie Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. oder Ibuprofen 3 × 600 mg/d p. o., bei Versagen höherpotente Analgetika wie Tramadol retard bis 2 × 100–200 mg/d p. o., z. B. Tramabeta long 100®.

  • Klinikeinweisung bei Kauda-Syndrom, bei Blasen-/Mastdarmlähmung, Reithosenanästhesie, bei progredienten motorischen Ausfällen.

  • Bildgebung veranlassen bei V. a. entzündliche/destruktive Ursachen.

  • Vorstellung beim Orthopäden oder HA.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Irreversible neurologische Ausfälle.

Spondylodiszitis

SpondylodiszitisOsteomyelitis eines Bewegungssegments (Bandscheibe und benachbarte Grund- und Deckplatten) der Wirbelsäule, hämatogen oder nach Operationen/invasiven Eingriffen.
Symptome
  • SpondylodiszitisSymptomeSchweres KH-Gefühl, Fieber, chronifiziert: subfebrile Temp.

  • Spontan-, Druck-, Stauchungsschmerz.

  • Dumpfer Nachtschmerz.

  • Radikuläre Symptomatik.

Kurzanamnese
  • Invasiver Eingriff an der Wirbelsäule.

  • Begünstigende Vorerkrankungen: Tumorerkrankungen, Immunsuppression, Diabetes mellitus, Alkohol- und Drogenabusus.

Sofortdiagnostik
  • SpondylodiszitisDiagnostikUmschriebener Klopfschmerz, meist untere BWS oder obere LWS, axialer Stauchungsschmerz.

  • Radikuläre Symptomatik.

  • Erhöhte Temperatur, reduzierter AZ.

  • Bei Abszedierung mit Reizung der Psoasfaszie evtl. Schmerzen bei Beugung und Streckung im Hüftgelenk.

DifferenzialdiagnosenSpondylodiszitisDDPrimäre und sek. Malignome, Sinterungsfraktur bei Osteoporose.

Klinikeinweisung sofort zur Diagnosesicherung, Immobilisation und Antibiose.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Bleibende neurologische Schäden, Wirbelkörperdestruktion, Abszessbildung, Sepsis.

Endoprothesenlockerung

Symptome
  • EndoprothesenlockerungEndoprothesenlockerungSymptomeMeist belastungsabhängige Schmerzen in Leiste, Oberschenkel oder Knie.

  • Langsam zunehmende Probleme, meist nach Jahren schmerzfreien Gehens.

  • Reduktion der Gehstrecke.

KurzanamneseÄnderung der Beinlänge, Stürze.
Sofortdiagnostik
  • EndoprothesenlockerungDiagnostikHüftrüttelschmerz? → Schaftlockerung möglich.

  • Hüftstauchungsschmerz? → Pfannenlockerung möglich.

DifferenzialdiagnosenEndoprothesenlockerungDDPeriartikuläre Ossifikationen, Bursitis, TEP-Infektion, Wurzelaffektion L3 oder L4.
MaßnahmenEndoprothesenlockerungMaßnahmenAnalgetische Behandlung, z. B. Paracetamol 2–3 × 500–1 000 mg/d p. o. oder Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o.

  • Klinikeinweisung bei V. a. Infektion.

  • Vorstellung beim HA oder Orthopäden am nächsten Werktag zur Rö-Kontrolle und zum Infektausschluss.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Infektion erfordert meist Prothesenentfernung.

Coxitis fugax

Coxitis fugaxAbakterielle Entzündung der Hüftgelenkkapsel, häufig im Anschluss an einen Infekt, Kinder zwischen 4 und 8 J. Syn.: HüftschnupfenHüftschnupfen.
Symptome
  • Coxitis fugaxSymptomePlötzlicher Beginn.

  • Leistenschmerzen, Schmerzen in OS und Knie.

  • Hinken, selten Unfähigkeit, zu gehen.

  • Schonhaltung (Streckung, Anspreizung und Drehung) des betroffenen Beins.

Sofortdiagnostik
  • Coxitis fugaxDiagnostikInnenrotationsschmerz des Hüftgelenks.

  • Druckschmerz inguinal und über Trochanter.

  • Sonografische Darstellung eines Hüftgelenkergusses.

DifferenzialdiagnosenCoxitis fugaxDDBakterielle Koxitis (7.2.6), juvenile Hüftkopfnekrose, rheumatoide Arthritis (7.3), Epiphysiolysis, Prellung.
Maßnahmen
  • Coxitis fugaxMaßnahmenEntlastung durch Unterarmgehstützen, bei jungen Kindern durch Bettruhe.

  • Analgesie mit Ibuprofen-Saft 30 mg/kg/d in 3–4 Einzeldosen, z. B. Ibuprofen-CT 2 % Kindersaft®.

  • Klinikeinweisung bei V. a. eitrigen Erguss sofort.

  • Vorstellung beim HA oder Orthopäden zur Verlaufskontrolle.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Sepsis, Einsteifung.

Muskelfaserriss

Symptome
  • MuskelfaserrissSymptomeAkut auftretender stechender Schmerz.

  • Ausführen schneller Bewegungsabläufe nicht möglich.

KurzanamneseTypisch nach sportlicher Belastung.
Sofortdiagnostik
  • MuskelfaserrissDiagonostikInspektion: Schwellung, Hämatom, tastbare Muskellücke.

  • Partieller bis kompletter Funktionsverlust.

DifferenzialdiagnoseMuskelfaserrissDDMuskelzerrung, Luxation.
Maßnahmen
  • MuskelfaserrissMaßnahmenPECH-SchemaPECH-Schema (nach Böhmer):

    • P – Pause, Abbruch der körperlichen Aktivität.

    • E – Eis, Kühlen mit Eis, Kühlspray.

    • C – Compression: Druckverband mit moderatem Druck.

    • H – Hochlagerung.

  • Thromboseprophylaxe mit NMH, z. B. Certoparin, Mono-Embolex® 3 000 IE Prophylaxe.

  • Klinikeinweisung zur operativen Therapie bei zu erwartendem erheblichem Funktionsverlust (Muskelriss bei > ⅓ des Querschnitts), besonders bei Leistungs- oder engagierten Freizeitsportlern.

  • Vorstellung beim HA zur Kontrolle.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Bleibender Funktionsverlust.

Tarsaltunnelsyndrom

TarsaltunnelsyndromNervenengpass-Syndrom mit Schädigung des N. tibialis post. unter dem Retinaculum musculorum flexorum. Syn.: Jogger's FootJogger's Foot.
Symptome
  • TarsaltunnelsyndromSymptomeSchmerz und Parästhesie am medialen Fußrand, Ausstrahlung in Zehen, Ferse, Fußsohle und Wade.

  • Nachts betont.

Kurzanamnese
  • Wiederholte und/oder lange Laufbelastung.

  • Trauma im Fuß- und OSG-Bereich.

Sofortdiagnostik
  • TarsaltunnelsyndromDiagnostikDruckschmerz hinter dem Innenknöchel.

  • Schmerzverstärkung durch Dorsalextension des Fußes im Sprunggelenk.

Maßnahmen
  • TarsaltunnelsyndromMaßnahmenKurzfristig NSAID wie Ibuprofen 3 × 400 mg/d p. o. oder Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o.

  • Einlagenversorgung zur Entlastung des medialen Fußgewölbes.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung beim Neurologen oder Orthopäden bei Persistenz der Beschwerden, ggf. operative Nervendekompression.

Arthritiden

ArthritisSyn.: Entzündliche Gelenkerkr. (Synovialitis) unterschiedlicher Genese (rheumatisch, bakteriell, hyperurikämisch).
SymptomeArthritisSymptomeDie klassischen Entzündungszeichen: Schmerz, Schwellung, Rötung, Überwärmung, Funktionseinschränkung.
Kurzanamnese
  • Entwicklung der Beschwerden innerhalb weniger Stunden.

  • Rheumatisch: akuter Schub bei bekannter rheumatoider Arthritis.

  • Bakteriell: hämatogene oder osteogene Aussaat bei Infekt, iatrogen nach z. B. OP, Injektion, Punktion.

  • Hyperurikämisch: akuter Gichtanfall durch Ansteigen des Harnsäurespiegels meist ≥ 9,0 mg/dl (meist Diätfehler: zu viel tierische Eiweiße, Alkohol, Fasten).

SofortdiagnostikArthritisDiagnostikInspektion des Gelenks (Entzündungszeichen oben) und Funktionsprüfung (schmerzhafte Bewegungseinschränkung).
DifferenzialdiagnosenArthritisDDAktivierte Arthrose (7.4), Thrombophlebitis (7.5.2), Lymphangitis (7.5.5), Erysipel (8.4.4), Phlegmone, Borreliose.
Maßnahmen
  • ArthritisMaßnahmenKryotherapie: Eispack etc. (cave: Kälteschäden bei direktem Hautkontakt).

  • Schonung: lastfreie Bewegung, keine körperliche Anstrengung, ggf. Ruhigstellung des betroffenen Gelenks.

  • NSAID, wie Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. oder Ibuprofen 3 × 400–800 mg/d p. o.

  • Bei rheumatischer Arthritis z. B. Prednisolon 20 mg/d p. o.

  • Klinikeinweisung sofort bei V. a. floride bakterielle Arthritis.

  • Vorstellung am nächsten Werktag beim HA zur Behandlung der Grunderkr., evtl. beim Orthopäden zur Punktion.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Einsteifung und Destruktion des Gelenks.

Aktivierte sekundäre Arthrose

Arthrose, aktivierteZusätzlich zum Gelenkverschleiß Zeichen der akuten Entzündung/Synovitis. I. d. R. Arthrose bekannt.
SymptomeArthrose, aktivierteSymptomeSchmerzen im betroffenen Gelenk (Ruheschmerz, Dauerschmerz, Nachtschmerz), morgendlicher Anlaufschmerz/Steifigkeit.
KurzanamneseAkute Schmerzzunahme eines vorgeschädigten schmerzhaften Gelenks durch Traumatisierung (Überlastung, Sturz, Unterkühlung).
Sofortdiagnostik
  • Arthrose, aktivierteDiagnostikKapselschwellung, GelenkergussGelenkerguss (tastbare Fluktuation).

  • Eventuell Rötung und Überwärmung.

  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung.

DifferenzialdiagnosenArthrose, aktivierteDDDistorsion (6.1.6), Fraktur (6.1.8), akuter Gichtanfall (7.3), rheumatischer Schub (7.3).
Maßnahmen
  • Arthrose, aktivierteMaßnahmenKryotherapie, z. B. Kältekissen, feuchtes Tuch aus Kühlschrank (nicht direkt auf die Haut → Kälteschäden).

  • Externa, z. B. Diclofenac-Gel (gekühlt besonders effektiv).

  • NSAID, wie Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung beim HA oder Orthopäden am nächsten Werktag.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Einsteifung des Gelenks.

Extraartikuläre Beinschmerzen

Muskelkrämpfe

Beinschmerzen, extraartikuläreMuskelkrämpfeAusgeprägte, schmerzhafte und unwillkürliche Kontraktion eines Teils oder der Gesamtheit eines Muskels.
ÄtiologieNach Flüssigkeits- und Elektrolytverlust.
Symptome
  • MuskelkrämpfeSymptomeMuskelkrämpfe meist in Wade und Fuß.

  • Oft in Ruhe oder während der Nacht.

  • Kurz andauernd, selbstlimitierend.

Kurzanamnese
  • Medikamenteneinnahme: Diuretika, Kalziumantagonisten, Cholinergika?

  • Vorerkrankunegn: Varikosis, Durchblutungsstörungen?

  • Flüssigkeitsverlust: starkes Schwitzen bei Arbeit, Sport oder Hitze, Alkoholkonsum?

SofortdiagnostikMuskelkrämpfeDiagnostikTastbare Muskelverhärtung.
DifferenzialdiagnosenMuskelkrämpfeDDTetanie bei Hypokalziämie, Restless-Legs-Syndrom, tiefe Beinvenenthrombose (7.5.3), oberflächliche Phlebitis (7.5.2), Ischialgie, Muskelkater.
Maßnahmen
  • MuskelkrämpfeMaßnahmenIm Krampf: Dorsalextension im Sprunggelenk, z. B. durch Zug an den Enden eines unter dem Fuß hergeführten Handtuchs oder Gürtels.

  • In der Schwangerschaft: Magnesium wirksam, 1–3 × 5 mmol p. o., z. B. Magnesium Sandoz®.

Isotonische Getränke bei körperlicher Anstrengung.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung bei Grunderkr. Je nach Ursache zum HA, Phlebologen, Gefäßchirurgen.

Thrombophlebitis

ThrombophlebitisOberflächliche Venenthrombose, die gesunde (Thrombophlebitis) und varikös veränderte Venen (Varikophlebitis) betreffen kann.
ÄtiologieMeist Varikophlebitis, meist V. saphena magna betreffend; bei liegenden Pat. oder nach Venenkathetern.
SymptomeThrombophlebitisSymptome Entzündetes Venensegment mit Rötung, Schwellung, schmerzhafter Verhärtung.
Kurzanamnese
  • Bekannte Varikosis?

  • Nach längerem Sitzen oder Stehen aufgetreten?

  • I. v. Injektion vorausgegangen?

Sofortdiagnostik
  • ThrombophlebitisDiagnostikInspektion: Varikosis, Rötung, lokale Schwellung/Ödem.

  • Palpation: schmerzhafte Verhärtung eines Venenstrangs.

DifferenzialdiagnosenThrombophlebitisDDErysipel (8.4.4), tiefe Beinvenenthrombose (7.5.3), Lymphangitis (7.5.5).
Maßnahmen
  • ThrombophlebitisMaßnahmenImmer sonografische Abklärung, um die tatsächliche Ausdehnung des Prozesses festzustellen/Gesamtlänge des Thrombus, Abstand zur Einmündung in das tiefe Venensystem.

  • Bei oberflächlichen Venenthrombosen in kleinkalibrigen Astvarizen: kühlen, Kompressionstherapie.

  • NSAID wie Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. oder Ibuprofen 3 × 400 mg/d p. o.

  • Bei Varikothrombosen der VSM, VSP oder großkalibrige Varizenäste: Antikoagulation mit Fondaparinux 2,5 mg/d s. c., z. B. Arixtra®. Cave: Dosisanpassung bei Nierenfunktionsstörung.

  • Immer sonografische Klärung der Ausdehnung und Verlaufskontrolle.

  • Keine Immobilisierung.

  • Duplex-Sonografie veranlassen.

  • Vorstellung beim HA oder Phlebologen zur Kontrolle.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Tiefe Venenthrombose, Lungenembolie.

Tiefe Venenthrombose

VenenthrombosePartielle oder vollständige Verlegung der tiefen Venen durch ein Blutgerinnsel. Meist Bein- und Beckenvenen betroffen, meist aszendierend (Ursprung in den Venen des US), aber auch transfaszial (beginnend in oberflächlicher Beinvene). Selten obere Extremität (2 %).
Symptome
  • VenenthromboseSymptomeÖdem, Schmerz, Spannungsgefühl in der betroffenen Extremität.

  • Verstärkte Venenzeichnung, Zyanose.

  • Bei bettlägerigen Patienten oft asymptomatisch.

Kurzanamnese
  • Bekannte Thrombophilie, auch in der Familienanamnese.

  • Immobilisation (Fraktur, Gelenkfixation), internistische Erkrankung (z. B. Pneumonie), lange gesessen (Autofahrt, Flug).

  • Langzeitkatheter (z. B. Port-Katheter).

  • Bestimmung des Wells-Scores zur Ermittlung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT (Tab. 7.5): Score ≥ 2,0 → Wahrscheinlichkeit für TVT hoch.

Auch an Arm- und Schultervenen-Thrombose denken (bei Thoracic-outlet-SyndromThoracic-outlet-Syndrom, Überkopfarbeiten, langes Tragen eines Rucksacks).

Sofortdiagnostik
  • Inspektion:

    • VenenthromboseDiagnostikSchwellung des gesamten Beins.

    • Umfangdifferenz im Vergleich zur gesunden Seite.

    • Glänzend gespannte Haut, eindrückbares Ödem.

    • Sichtbare oberflächliche, nicht variköse Kollateralen.

  • Palpation:

    • Pulse an der betroffenen Extremität i. d. R. gut tastbar, außer bei massivem Ödem → Pulsabflachung durch Kompression der Arterie.

    • Untere Extremität: Payr-ZeichenPayr-Zeichen = Fußsohlendruckschmerz, Denecke-ZeichenDenecke-Zeichen = Wadenschmerz bei Plantarflexion.

Anamnese und klinische Untersuchung haben eine zu geringe Sensitivität und Spezifität, um eine Thrombose zu diagnostizieren oder auszuschließen. → Bestimmung der D-Dimer-Konzentration. Cave: auch erhöht bei Entzündung, Trauma, Operation, Schwangerschaft, aktiver Tumorerkrankung, Blutung, da lediglich vermehrte Gerinnungsaktivität angezeigt wird.

Keine i. m. Injektionen wegen notwendiger Antikoagulation.

DifferenzialdiagnosenVenenthromboseDDThrombophlebitis (7.5.2), Phlegmone, Erysipel (8.4.4), Lymphangitis (7.5.5).
Maßnahmen
  • VenenthromboseMaßnahmenAntikoagulation mit NM-Heparinen, z. B. Certoparin, Mono-Embolex® 8 000 IE Therapie, 2 ×/d s. c., Apixaban, Eliquis® 10 mg 2 ×/d für 1 Wo, dann Erhaltungsdosis. Cave: Dosisreduktion bei Risikogruppen.

  • Keine Immobilisation.

  • Analgesie, z. B. mit Tramadol retard 2 × 100 mg/d p. o.

Wenn eine bildgebende Diagnostik notwendig wird, aber nicht zeitgerecht zur Verfügung steht, soll bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit mit einer Antikoagulation begonnen werden.

Klinikeinweisung sofort zur Diagnosesicherung. Kompressionsultraschall als primäre Bildgebung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Lungenembolie, Phlegmasia coerulea dolens.

Arterieller Gefäßverschluss

Gefäßverschluss, arteriellerAkuter Arterienverschluss mit Gefährdung der Extremität, als arterielle Thrombose bei vorbestehender pAVK, arterieller Embolie auf dem Boden einer absoluten Arrhythmie, bei Trauma oder bei Verschluss einer arteriellen Rekonstruktion.
Symptome
  • Gefäßverschluss, arteriellerSymptome6 P: Pain (Schmerz), Pulselessness (Pulslosigkeit), Paleness/Pallor (Blässe), Paralysis (Parese), Paraesthesia (Parästhesien), Prostration (Schock).

  • Die Ausprägung variiert in Abhängigkeit von der Restperfusion stark.

Sofortdiagnostik
  • Gefäßverschluss, arteriellerDiagnostikAnamnese zur Feststellung des zeitlichen Beginns und der relevanten Grundkrankheiten.

  • Prüfung der Pulse (Leiste, Kniekehle, Knöchel).

  • Ultraschall-Doppler-Untersuchung: arterielle Signale vorhanden?

DifferenzialdiagnosenGefäßverschluss, arteriellerDDTiefe Venenthrombose (7.5.3), Phlegmasia coerulea dolens, Kompartmentsyndrom, systemischer Schock.
Maßnahmen
  • Gefäßverschluss, arteriellerMaßnahmenTieflagerung der betroffenen Extremität.

  • Watteverband.

  • O2Gabe.

  • Schmerzlinderung, z. B. mit Morphinsulfat 5–10 mg s. c. oder i. v.

  • Großlumiger venöser Zugang: 5 000–10 000 IE Heparin i. v.

  • Keine i. m. Injektionen, da KI für Lyse.

  • Keine Vasodilatatoren, Gefahr des Steal-Effekts.

  • Keine externe Wärmezufuhr.

Klinikeinweisung sofort mit RTW/NAW in Klinik mit diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten zur Revaskularisation.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Amputation.

Akute Lymphangitis

LymphangitisAkute Entzündung der subkutanen Lymphbahnen, häufig durch Streptococcus pyogenes aber auch Staphylokokken. Ausgehend von infizierten Wunden. Syn.: „BlutvergiftungBlutvergiftung“.
Symptome
  • LymphangitisSymptomeBegrenzte, streifenförmige Rötung, meist an Extremität.

  • Ausgehend von der distal gelegenen infizierten Wunde.

  • Geschwollene regionäre LK, evtl. Fieber.

KurzanamneseHäufig kleine Arbeitsverletzungen, Insektenstiche in der Vorgeschichte.
Sofortdiagnostik
  • LymphangitisDiagnostikInspektion:

    • Scharf abgegrenzter roter Streifen, von einer Hautläsion ausgehend.

    • Peripher gelegener Entzündungsherd.

  • Palpation: LK befallen?

DifferenzialdiagnosenLymphangitisDDThrombophlebitis, Erysipel.
Maßnahmen
  • LymphangitisMaßnahmenExtremität ruhig stellen und hochlagern.

  • Feuchte, antiseptische Umschläge mit z. B. Octenilin® Wundspüllösung.

  • Sanierung/Versorgung der Eintrittspforte.

  • Penicillin G/V 3–4 × 1 Mega/d p. o. insgesamt für 10 d. Bei Penicillinunverträglichkeit Makrolide, wie Clindamycin 4 × 300–450 mg/d p. o.; bei Staphylokokken Flucloxacillin 3× 1 000 mg/d p. o.

  • Pat. beruhigen (oft durch umgangssprachlichen Begriff „Blutvergiftung“ verunsichert).

  • Bei Verletzung: Tetanusschutz überprüfen und ggf. impfen (2.9.4).

  • Klinikeinweisung sofort bei V. a. Sepsis, i. d. R. aber nicht erforderlich.

  • Vorstellung beim HA am nächsten Werktag zur Befundkontrolle.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Sepsis.

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