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B978-3-437-22422-5.00013-0

10.1016/B978-3-437-22422-5.00013-0

978-3-437-22422-5

Auszüge aus dem Mutterpass

[W257]

Geburtsmechanismus

[A300–157]

DammschutzDammschutz

[A300–157]

EpisiotomieEpisiotomie

[A300–157]

Nabelschnurvorfall, Armvorfall

[A300–157]

Credé-Handgriff Credé-HandgriffCredé-HandgriffCredé-Handgriff

[A300–157]

Abkürzungen im MutterpassMutterpassAbkürzungen

Tab. 13.1
Abkürzung Begriff
BEL Beckenendlage
KL Kopflage
M Mens
N Nabelhöhe (bezogen auf den Uterusstand)
QL Querlage
SL Schädellage
Sp Spontangeburt
SSW Schwangerschaftswoche
VE Vakuumextraktion

Gegenüberstellung Symptome und Klinik wichtiger DD

Tab. 13.2
Appendizitis Adnexitis EU-Gravidität
Schmerz Wandernd, rechts am McBurney-Punkt Beidseits, ziehend Einseitg, stechend, krampfartig
Begleitsymptome Appendizitiszeichen, Übelkeit, Stuhlverhalt Portioschiebeschmerz, Druckschmerz, teigige Resistenz Portio bei Druck schmerzhaft, ggf. Schmierblutung
Fluor Keiner Übel riechend (eitrig) Keiner, evtl. Blut
Regelanamnese Aktuell keine Auffälligkeiten Häufig postmenstrueller Beginn Sekundäre Amenorrhö, evtl. HCG positiv
Temperatur Rektal/axillär: Differenz > 1,0 °C Rektal/axillär: Differenz > 1,0 °C Normal bis gering erhöht, keine Differenz
Leukozyten > 10 000/µl Mäßig erhöht Oft nicht erhöht
Komplikationen Akut: Begleitadnexitis, Perforation Akut: Begleitappendizitis, Peritonitis Akut: abdominale Blutung, Tubarruptur, Schock
Chron.: Adhäsion/Ileus Chron.: Rezidive, EU, Adhäsionen Chron.: Rezidiv-EU bei tubenerhaltender OP

Differenzialdiagnose Blutungen in der Spätschwangerschaft

Tab. 13.3
Vaginale Blutung Schmerz Uterustonus Schocksymptomatik Besonderheiten
Vorzeitige Plazentalösung Kann zunächst fehlen (Blutung in den Uterus hinein) Wehenunabhängig plötzlich auftretender, stechender Unterbauchschmerz Brettharter Uterus + Evtl. Verbrauchskoagulopathie
Placenta praevia Oft hellrot, Nachlassen der Blutung beim Blasensprung Schmerzlos Uterus nicht bretthart Möglich Bei Blutungsbeginn intakte Fruchtblase
Insertio velamentosa Beginn zum Zeitpunkt des Blasensprungs Schmerzlos Uterus nicht bretthart Fetales Blut!
Randsinusblutung Diskontinuierliche, leichtere Blutung Schmerzlos Uterus nicht bretthart Nicht zwingend Wehentätigkeit
Uterusruptur Nicht zwingend; wenn, dann zum Zeitpunkt des nachlassenden Schmerzes Zuvor sich steigernder Wehenschmerz, dann plötzlich nachlassend; „stille“ Ruptur möglich Evtl. kindliche Körperteile durch die Bauchdecke tastbar ++ Kennzeichnend ist nachlassende Wehentätigkeit

APGAR-SchemaAPGAR-Schema

Tab. 13.4
Punkte 0 1 2
Aussehen Blass, blau Stamm rosig, Extremitäten blau Rosig
Puls Keiner < 100/Min. > 100/Min.
Grimassieren beim Absaugen Keines Verziehen des Gesichts Schreien
Aktivität Keine Spontanbewegung Geringe Flexion der Extremitäten Aktive Bewegungen
Respiration Keine Langsam, unregelmäßig Kräftiges Schreien
Bewertung:
9–10 = optimal lebensfrisch
7–8 = normal lebensfrisch
5–6 = leichter Depressionszustand
3–4 = mittelgradiger Depressionszustand
0–2 = schwerer Depressionszustand

Analgetika, Antipyretika, Spasmolytika in Schwangerschaft und StillzeitStillzeitAnalgetika beiStillzeitAnalgetika beiSchwangerschaftAnalgetika beiPiroxicamin der SchwangerschaftPhenylbutazonPethidinin der SchwangerschaftPentazocinParacetamolin der SchwangerschaftN-Butylscopolaminin der SchwangerschaftMorphinin der SchwangerschaftMetamizolin der SchwangerschaftErgotamin in der SchwangerschaftCodein i. d. SchwangerschaftChloroquin in der SchwangerschaftAtropin in der SchwangerschaftAcetylsalicylsäurein der Schwangerschaft

Tab. 13.5
Freiname Handelsname (Auswahl) Schwangerschaft Stillzeit
Acetylsalicylsäure Acesal®
Aspirin®
ASS®
Nicht Mittel der 1. Wahl, ab 28. SSW absetzen, Einzeldosen erfordern keine Konsequenz, ASS 100 möglich, 4 Wo. vor ET absetzen Gelegentliche Einnahme erscheint vertretbar
Atropin Atropinsulfat Injektionslösung (Braun®) Strenge Indikationsstellung; kurzzeitige Anwendung möglich Kurzzeitige Anwendung scheint unbedenklich, Beobachtung des Kindes
Chloroquin
(Malariaprophylaxe und -therapie)
Resochin® In allen Stadien der Schwangerschaft anwendbar Keine Bedenken bei Kurzzeittherapie
Codein In verschiedenen Schmerzmitteln, antitussiv In begründeten Fällen kurzfristig Nur bei zwingenderIndikation kurz
Ergotamintartrat In diversen Migränepräparaten Potenziell toxisch Potenziell toxisch
N-Butylscopolamin Buscopan®
BS ratio®
Strenge Indikationsstellung, keine Bedenken bekannt Strenge Ind.-Stellung, keine Bedenken bekannt
Metamizol Novalgin®
Baralgin®
Novaminsulfon ratio®
Mögliche NW auf Hämatopoese, evtl. vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus Strenge Ind.-Stellung, potenziell toxisch
Morphin (18.3) MST- oder MSR- Mundipharma® Atemdepression, Entzugserscheinungen Konzentration in Muttermilch und Plasma gleich hoch, Kumulation möglich
Paracetamol ben-u-ron®
Enelfa®
Keine Bedenken bekannt In niedriger Dosis unbedenklich
Pethidin Dolantin® Bei subpartaler Gabe Atemdepression möglich Einmalige Gabe unbedenklich, bei wiederholter Gabe Kumulationsgefahr
Phenylbutazon Ambene®
exrheudon®
OPT
Potenziell toxisch Einzelgaben möglich, bei längerfristiger Einnahme vom Stillen abraten
Diclofenac Diclac®
Voltaren®
1. Trimenon unbedenklich, ab dem 2. Trimenon potenziell toxisch, Einzeldosen möglich Nur Einzeldosen

Antihypertensiva in Schwangerschaft und StillzeitUrapidilStillzeitAntihypertensiva beiSchwangerschaftAntihypertensiva beiSchwangerschaftAntihypertensiva beiPropranololNifedipinMetoprololDihydralazinClonidin

Tab. 13.6
Freiname Handelsname (Auswahl) Schwangerschaft Stillzeit
α-Methyldopa Presinol® Mittel der Wahl Keine Bedenken bekannt
Clonidin Catapresan® Möglichst in Schwangerschaft nicht einsetzen Keine Bedenken bekannt
Dihydralazin Nepresol® Kann angewandt werden, maternal häufig vasomotorische NW Keine Bedenken bekannt
Metoprolol Beloc® Ind.: Hochdrucktherapie in der Schwangerschaft, bei Langzeitgabe Wachstumsretardierung, neonatale Hypoglykämie, Herzfrequenzsenkung beim Neugeborenen möglich Schädigungen beim Säugling nicht bekannt, Kreislaufkomplikationen und Hypoglykämien beim Neugeborenen möglich
Nifedipin Adalat® Gehört ab dem 2. Trimenon zu den Mitteln der Wahl, nicht zusammen mit Mg i. v. Keine Bedenken bekannt
Propranolol Dociton® Ind.: Hochdrucktherapie in der Schwangerschaft, bei Langzeitbehandlung Wachstumsretardierung, neonatale Hypoglykämie, Herzfrequenzsenkung beim Neugeborenen möglich Keine Bedenken bekannt
Rauwolfia-Alkaloide Reserpin®
Serpasil®
Möglichst in Schwangerschaft nicht einsetzen Nicht geeignet, Med. umstellen
Urapidil Ebrantil® Nur zur i. v. RR-Senkung im Notfall Nicht geeignet, Med. umstellen

Antihypotonika in Schwangerschaft und StillzeitStillzeitAntihypotonika beiSchwangerschaftAntihypotonika beiOxedrinNorfrenerfinEtilefrinDihydroergotamin

Tab. 13.7
Freiname Handelsname (Auswahl) Schwangerschaft Stillzeit
Dihydroergotamin Dihydergot® Nur bei zwingender Indikation p. o., nicht in den letzten SSW Keine Bedenken bekannt
Etilefrin Effortil® Nicht im 1. Trimenon Abzuraten

Gynäkologische Notfälle

Sandra Niggemeier

  • 13.1

    Gynäkologische Anamnese360

  • 13.2

    Mutterpass361

  • 13.3

    Pille danach362

  • 13.4

    Vaginale Blutungen363

  • 13.5

    Unterbauchschmerzen363

    • 13.5.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick363

  • 13.6

    Notfälle in der Schwangerschaft364

    • 13.6.1

      Blutungen in der Frühschwangerschaft364

    • 13.6.2

      Blutungen in der Spätschwangerschaft365

    • 13.6.3

      Vorzeitige Wehentätigkeit, drohende Frühgeburt367

    • 13.6.4

      Hyperemesis gravidarum368

    • 13.6.5

      Hypertonie, Präeklampsie (Gestose), Eklampsie369

    • 13.6.6

      Vena-cava-Kompressionssyndrom370

    • 13.6.7

      Akutes Abdomen in der Schwangerschaft371

    • 13.6.8

      Unfälle in der Schwangerschaft371

  • 13.7

    Mastitis372

  • 13.8

    Die Geburt373

    • 13.8.1

      Die Spontangeburt373

  • 13.9

    Komplikationen unter der Geburt379

    • 13.9.1

      Vorzeitiger Blasensprung379

    • 13.9.2

      Nabelschnurvorfall, Armvorfall379

  • 13.10

    Notfälle nach der Entbindung380

    • 13.10.1

      Fehlende Spontanatmung380

    • 13.10.2

      Postpartale Blutungen381

    • 13.10.3

      Puerperalfieber382

    • 13.10.4

      Wochenbettpsychose382

  • 13.11

    Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit383

Bei geringer praktischer Erfahrung ist im eigenen Interesse die Indikation zur Weiterbehandlung durch FA oder Klinik zu stellen.

Gynäkologische Anamnese

Auf Diskretion achten. Gespräch möglichst einfühlsam und wenn möglich unter vier Augen führen. Auch heute noch beschämt oder kränkt die Frage nach Schwangerschaft und Genitalorganen möglicherweise einige Frauen.

Eine Frühschwangerschaft ist ohne HCG-Test nie ausgeschlossen.

  • Jetzige Beschwerden, Dauer, Stärke, Art, Lokalisation?

  • Einnahme von Hormonpräparaten? Schwangerschaftsverhütung, IUP-Trägerin?

  • Kontrazeptiva? Andere Medikamente?

  • Vaginaler Fluor? Pruritus?

  • Letzte Vorsorge beim Gynäkologen wann? Auffällig? Unauffällig?

  • Ovarialzysten, Myome bekannt?

  • Endometriose bekannt?

  • Behandlung wegen Sterilität?

  • Vor kurzem Abrasio oder Abort?

  • Frühere EU?

  • Gyn.-OP?

  • Bei anderen Kulturkreisen ggf. an Beschneidung denken.

Regelanamnese
  • RegelanamneseZyklusdauer, Blutungsstärke, immer Schmerzen vor, während oder nach der Regel?

  • Datum der letzten Regel? Erster Tag?

  • Welcher Zeitpunkt jetzt?

  • Auffälligkeiten in der Menstruationsrhythmik (zu oft, zu selten)?

  • Periodenunabhängige Blutungen (z. B. Kohabitationsblutung)?

  • Schmierblutungen?

Geburtshilfliche Anamnese
  • AnamnesegeburtshilflicheWelche Schwangerschaftswoche?

  • Vorausgegangene Geburten oder Fehlgeburten?

  • Komplikationen bei vorausgegangenen Geburten (Wiederholungsrisiko)?

  • Begleiterkr., z. B. Diab. mell., Hypertonie, Nierenerkr.?

  • Besonderheiten im jetzigen Schwangerschaftsverlauf, z. B. Blutungen, Rh-Konstellation, Hypertonie?

Mutterpass

MutterpassEnthält alle wichtigen Daten zum Schwangerschaftsverlauf (Abb. 13.1 u. Tab. 13.1).
  • Schwangerschaftswoche: Angabe in abgeschlossenen Wochen plus der abgelaufenen Tage. Eine Geburt vor Abschluss der 37. SSW gilt als FrühgeburtFrühgeburt. Beispiel: SSW 36 + 3: Pat. ist in der Mitte der 37. SSW → Frühgeburt. Alternativ wird auch der entsprechende Tag in einer bestimmten Woche angegeben (hier: 37/3).

  • Bisherige Schwangerschaften und Entbindungen: S. 4 bzw. 20. Auflistung aller Schwangerschaften inkl. Aborte oder EU (diagnostisch wichtig bei Komplikationen während der aktuellen Schwangerschaft).

  • Auffällige anamnestische Daten, Besonderheiten der jetzigen Schwangerschaft: S. 5 u. 6 bzw. 21 u. 22.

  • Terminbestimmung: S. 6 bzw. 22.

  • Schwangerschaftsverlauf: S. 7–9 bzw. 23–25. In der 24. SSW ist der Uterus mit seinem höchsten Teil, dem Fundus, in Nabelhöhe (Nb) zu tasten; am Entbindungstermin 1–2 Querfinger unter dem Rippenbogen (Rb-1/2).

  • Lage des Fetus und Ultraschalldiagnostik: S. 10 und 11 bzw. 26 u. 27 Normal: Schädellage (SL) bzw. Kopflage (KL). Probleme sind zu erwarten bei Beckenendlage (BEL), Querlage (QL) und Placenta praevia (13.5.3).

Am berechneten Termin kommen nur 4 % der Kinder zur Welt, innerhalb von 7 d um den errechneten Termin herum 26 % und innerhalb von 3 Wo. um den errechneten Termin 66 %. Einleitung spätestens 1 Wo. nach Überschreitung des errechneten Termins (ET).

Pille danach

Notfallkontrazeptivum:
  • Ella one® (30 mg Ulipristalacetat) = aktueller Standard in der Notfallkontrazeption, bis zu 120 h postkoital zugelassen.

  • PiDaNa® (1,5 mg Levonorgestrel) bis zu 72 h postkoital zugelassen.

  • Kupfer IUD (off label use: bis zu 120 h postkoital einsetzbar durch Gynnäkologen).

Voraussetzung für die Anwendung:
  • Geschlechtsverkehr ohne Verhütung.

  • Nach Kondompanne.

  • Nach Pillenpanne, z. B. Pille vergessen, Antibiotikaeinnahme, Diarrhö, Erbrechen.

  • Vergewaltigung: nach psychologischer Erstversorgung sofort gynäkologische Vorstellung zur Einleitung weiterer Maßnahmen.

SofortdiagnostikZyklusanamnese: letze Periode pünktlich? Zeitgerecht? Normale Stärke und Dauer? Wenn nicht, dann gyn. Vorstellung, um eine unentdeckte Schwangerschaft auszuschließen, ggf. HCG-Test im Urin.
Maßnahmen

Nach einem Notzuchtdelikt (6.15.1) sollte Pat. zur Sicherstellung von Beweisen immer eine gynäkologische Ambulanz aufsuchen (vorher nicht waschen).

  • Die „Pille danach“ ist kein Ersatz für die Pille, sondern eine Notlösung. Sie sollte möglichst nur einmal im Zyklus angewandt werden. Über eingeschränkte Wirksamkeit bei übergewichtigen Patientinnen aufklären. Wirksamkeit je nach Zykluszeitpunkt und Einnahmezeitpunkt eingeschränkt. Im Intervall Gynäkologen aufsuchen.

  • Bei Erbrechen binnen 4 h nach Einnahme Dosis wiederholen.

  • Rezeptfreiheit seit dem 15.3.2015, aber: Kassenrezept für 14- bis 20-jährige Patientinnen:

    • < 18 J. ohne Zuzahlung.

    • < 20 J. Kassenrezept mit Zuzahlung.

    • > 20 J. rezeptfrei.

  • 1 Tbl. muss baldmöglichst eingenommen werden.

Hinweis auf Notwendigkeit einer Beratung beim Gynäkologen zur dauerhaften Kontrazeption zur Vermeidung von Wiederholungen geben.

KontraindikationenSchwangerschaft, sehr schweres Asthma (Cu-IUP in Erwägung ziehen), schwere Leberfunktionsstörungen, Wirkstoffunverträglichkeit.

Vaginale Blutungen

5.7.
  • Hypermenorrhoe.

  • Abort.

  • Postoperativ (Z. n. gyn. OP).

  • Verletzung oder sexueller Missbrauch.

  • Durchbruch eines Zervix- oder Endometrium-Ca (fortgeschritten).

Unterbauchschmerzen

Bei Frauen mit Unterbauchschmerzen immer die letzte Periode erfragen, Regelanamnese erheben und den aktuellen Zykluszeitpunkt ermitteln.

Differenzialdiagnostischer Überblick

  • EU-Gravidität/Tubarruptur (Tab. 13.2 u. 4.2.14): plötzlicher, massiver Schmerz, meist einseitig, ausgebliebene Regel (meist 5–8 Wo. nach letzter Periode), ggf. Schock.

  • Adnexitis (Tab. 13.2 u. 4.2.15): oft einseitig beginnender Unterleibsschmerz, später seitenbetont bds. ziehend (Fieber, Fluor? IUP-Trägerin?).

  • Stielgedrehte Ovarialzyste/Ovarialtumor (4.2.17): akute, starke, einseitige Unterbauchschmerzen, häufig nach heftiger Bewegung (z. B. Tanzen, Sport).

  • Endometriose (4.2.16): krampfartige Schmerzen, i. d. R. nicht akut, zeitlicher Zusammenhang zur Periodenblutung, kein Fieber.

  • DysmenorrhöDysmenorrhö (5.7.1): zu Beginn der Menstruation krampfartige Schmerzen, vegetative Symptome (z. B. Kopfschmerz, Übelkeit).

  • Alle Differenzialdiagnosen des „akuten Bauchs“ (4.2.1).

Die Möglichkeit eines sexuellen Missbrauchs als Ursache für Unterbauchbeschwerden immer im Hinterkopf behalten.

Notfälle in der Schwangerschaft

In der ganzen Schwangerschaft gilt: Bei jeder ärztlichen Überlegung hat die Mutter Vorrang vor dem Kind. Keine Verzögerung überlebenswichtiger Maßnahmen bei der Mutter!

  • Immer den Mutterpass zeigen lassen.

  • Eine starke Unruhe kann auch auf eine drohende Eklampsie (13.6.5) oder eine Uterusruptur hinweisen.

Blutungen in der Frühschwangerschaft

SchwangerschaftBlutung beiSchwangerschaftBlutung beiBlutungFrühschwangerschaft

  • Jede Blutung in der Frühschwangerschaft (1.–2. Trimenon) muss als drohender Abort angesehen werden → schnellstmögliche Abklärung durch einen Gynäkologen.

  • Anti-D-Prophylaxe bei rh-negativen Frauen!

Differenzialdiagnostischer Überblick
  • Abort: Häufigkeit eines Spontanaborts steigt mit zunehmendem Alter der Pat., 80 % in den ersten 12 SSW.: vaginale Blutung kann unterschiedlich stark sein. Mögliche Komplikationen und DD:

    • AbortfebrilerFebriler Abort (= lokale Endometriuminfektion): Temperaturerhöhungen ≤ 38 °C ohne Kreislaufreaktionen.

    • AbortseptischerSeptischer Abort: Fieber > 38 °C leichte bis stärkere vaginale Blutung, Unterbauchschmerzen, putrider Fluor, Schüttelfrost, Kreislaufkomplikationen, evtl. Oligurie, Anurie, evtl. Bewusstseinstrübung, Unruhe evtl. mit Schockzeichen. Häufiger nach illegal versuchtem Schwangerschaftsabbruch und unvollständiger Kürettage.

  • Extrauteringravidität (EU) (4.2.14): Schmierblutung, ziehende bis stechende, einseitige Unterbauchschmerzen.

  • PortioektopiePortioektopie: leicht verletzliches Zylinderepithel aus der Endozervix auf der Portiooberfläche. Häufig. Meist hellrote Kontaktblutung nach Geschlechtsverkehr oder auch nach gynäkologischer Untersuchung.

  • Zervixkarzinom: bei etwa 1 : 6 000 Schwangerschaften. Die Schwangerschaft selbst hat keinen Einfluss auf den Verlauf der Karzinomerkrankung.

  • Blasenmole: Häufigkeit 1 : 3 000 Schwangerschaften. Ziehende, wehenartige Unterleibsschmerzen, Abgang von Bläschen aus dem Zervikalkanal, häufig Hyperemesis gravidarum.

Symptome
  • Leichte bis mäßige schmerzlose Blutung oder stärkere Blutung mit Koagelabgang → V. a. Abort, an EU denken.

  • Ziehende oder stärkere Unterbauchschmerzen.

  • Abgang von Bläschen aus dem Zervikalkanal → V. a. Blasenmole.

  • Fieber, schlechter AZ, Schüttelfrost → V. a. septischen Abort.

  • Putrider Fluor → V. a. septischen Abort.

Kurzanamnese
  • Schwangerschaftsanamnese. Positive Herzaktion im Mutterpass dokumentiert?

  • Frühere Spontanaborte (Wiederholgungsrisiko)?

  • Frühere EU (Wiederholungsrisiko)?

  • Blutung nach Koitus aufgetreten (z. B. bei Portioektopie)?

  • Möglicherweise Interruptio oder -versuch vorausgegangen (z. B. septischer Abort)?

MaßnahmenGegebenenfalls Kreislaufstützung mit i. v. Zugang und Infusion, z. B. Ringer-Lsg. Cave: Bei langen Transportwegen bedenken: Jede Blutung kann sich unerwartet verstärken!

Klinikeinweisung sofort in gynäkologische Klinik; bei Schocksymptomatik mit NAW.

Blutungen in der Spätschwangerschaft

Differenzialdiagnostischer ÜberblickTab. 13.3.
  • BlutungSpätschwangerschaftPlazentalösungvorzeitigeVorzeitige Plazentalösung: teilweise oder vollständige Ablösung der normal sitzenden Plazenta vor abgeschlossener Geburt des Kindes. Ausbildung eines Hämatoms zwischen Plazenta und Uterus, auch ohne Blutung nach außen. Ursachen: Spätgestose, Diab. mell., Traumata. Gehäuft bei älteren Schwangeren und Multipara.

  • Placenta praeviaPlacenta praevia: Plazenta liegt vor dem inneren Muttermund und versperrt den Geburtsweg. Plazenta löst sich bei Uteruskontraktionen → Blutung aus mütterlichen Gefäßen, aber auch kindliche Gefäße können einreißen. Drohender Verblutungstod bei Mutter und Kind. Gefahr der Luftembolie bei der Mutter.

  • Insertio velamentosaInsertio velamentosa: Aufteilung der Nabelschnurgefäße bereits vor Erreichen der Plazenta mit getrenntem Verlauf in den Eihäuten. Gefäßeinriss beim Blasensprung mit akutem Verblutungstod des Kindes möglich. Dabei AZ der Mutter unbeeinflusst!

  • RandsinusblutungRandsinusblutung: Blutung aus dem Randbereich der Plazenta, die auch bei normal sitzender Plazenta vorkommt → diskontinuierliche, leichtere, schmerz- und wehenfreie Blutung. Tritt i. d. R. erst unter der Geburt auf. 1 % aller Schwangerschaften. Meist keine lebensgefährlichen Komplikationen.

  • UterusrupturUterusruptur: Nach Trauma (6.11) oder unter der Geburt bei Wehensturm oder Querlagen.

Symptome
  • Schocksymptomatik je nach Blutverlust → Placenta praevia, evtl. vorzeitige Plazentalösung.

  • Schmerzen: bei vorzeitiger Plazentalösung vorhanden; bei Placenta praevia und Insertio velamentosa nicht vorhanden.

  • Wehentätigkeit: Dauerkontraktion → V. a. vorzeitige Plazentalösung; keine oder beginnende Wehen → Placenta praevia.

  • Beginn der Blutung gleichzeitig mit Fruchtwasserabgang: Insertio velamentosa.

  • Sistieren der Blutung mit Fruchtwasserabgang → Placenta praevia.

Schwangerschaftsanamnese
  • Präeklampsie, Diab. mell. (vorzeitige Plazentalösung).

  • Im Mutterpass Hinweise auf Placenta praevia durch Ultraschallbefunde auf S. 9 (bzw. 25) oder bei vorzeitiger Plazentalösung auf Hypertonie/Präeklampsie, auf S. 6/7 (bzw. 22/23), Diab. mell. auf S. 5/6 (bzw. 22/21).

  • Traumaanamnese?

Sofortdiagnostik
  • Notfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1), Puls, RR.

  • Schockzeichen? → V. a. vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia, Uterusruptur.

  • Inspektion: Beurteilung der äußeren Blutung an Vulva, Vorlage und Slip. Blut dickflüssig oder wässrig (Blasensprung)?

  • Palpation: weicher Uterus → Placenta praevia, Insertio velamentosa; brettharter, schmerzhafter Uterus → vorzeitige Plazentalösung?

  • Nach Wehensturm plötzlich nachlassender Schmerz und Schock evtl. auch ohne Vorboten (Uterusruptur)?

Sofortmaßnahmen
  • I. v. Zugang, Volumengabe.

  • Bei V. a. vorzeitige Plazentalösung: Linksseitenlage, bei Durchschneiden kindlicher Teile durch Introitus schnellstmögliche Entbindung (13.9.1).

  • Bei V. a. Placenta praevia, Insertio velamentosa: Beckenhochlagerung in Linksseitenlage.

Klinikeinweisung sofort mit NAW; schonender Transport, Voranmeldung in gynäkologischer Ambulanz.

Vorzeitige Wehentätigkeit, drohende Frühgeburt

Vorzeitige WehenFrühgeburt, drohendeWehenvorzeitigeGeburtsbestrebungen vor vollendeter 37. SSW.
Symptome
  • Vorzeitige WehenSymptomeFrühgeburt, drohendeSymptomeSchmerzen im Unterleib, ggf. harter Uterus (≥ 6 Wehen/h von etwa 30 s Dauer).

  • Vorzeitiger Blasensprung mit Fruchtwasserabgang.

  • Zervixinsuffizienz.

  • Zeichnen (Abgang blutig tingierten Schleims).

Kurzanamnese
  • Schwangerschaftsanamnese (13.1, 13.2).

  • Risikofaktoren: Früh- und Fehlgeburten sowie Abrasiones in der Anamnese, Uterusfehlbildungen und Myome, Hydramnion, Lageanomalien, Mehrlinge, Alter ≤ 18 J. oder ≥ 35 J., Nikotinabusus, starke psychische und physische Belastungen, niedriger sozialer Status.

  • Erkr. der Schwangeren (z. B. Infekte, endokrine und renale Erkr., Präeklampsie), Plazentaanomalien.

  • Trauma?

  • Medikamente (z. B. Betablocker, ätherische Öle).

Frühgeburt, drohendeDiagnostikVorzeitige WehenDiagnostikSofortdiagnostikMutterpass einsehen, Notfallcheck (3.3.1), RR, Puls; Hinweis auf Präeklampsie (Hypertonie, Ödeme, starke Gewichtszunahme in den letzten Wo., Bewusstseinsstörungen, 13.6.5)?
Maßnahmen
  • Vorzeitige WehenMaßnahmenFrühgeburt, drohendeMaßnahmenPat. beruhigen und mit erhöhtem Becken hinlegen lassen (Linksseitenlage).

  • Gegebenenfalls Wehenhemmung mit Salbutamol-Spray (z. B. Sultanol®-100 Dosier-Aerosol), 2 Hübe alle 5 Min., nach Wirkung, evtl. Dosis erhöhen; NW: Tachykardie, Schwindel.

  • Ultima Ratio: Nifedipin sublingual (z. B. Adalat® Kps. à 10 mg) alle 20 Min.

Klinikeinweisung sofort mit NAW in geburtshilfliche Klinik (wenn möglich mit Neonatologie); Voranmeldung, ggf. selbst mitfahren!

Abwendbar gefährlicher Verlauf

  • Mutter: Infektion bei Blasensprung.

  • Kind: intrauterine Asphyxie, Atemnotsyndrom, Hirnblutungen und Infektion.

Hyperemesis gravidarum

SchwangerschaftErbrechen beiHyperemesis gravidarumTritt im 1. Trimenon, ErbrechenSchwangerschaftmeist in der 6.–8. SSW ein. Teilweise ausgelöst durch endokrine Faktoren mit hoher HCG-Bildung (Blasenmole, Mehrlingsschwangerschaft). Ambivalenz gegen Mutterschaft kann das Krankheitsbild verstärken.
Symptome
  • Hyperemesis gravidarumSymptomeHäufiges (5–10 ×/d), unstillbares Erbrechen im 1. Trimenon, unabhängig von der Nahrungsaufnahme.

  • Brennender Durst durch Wasserverlust, Exsikkose, Temperaturanstieg (Durstfieber).

  • Gewichtsverlust, Verschlechterung des Allgemeinbefindens.

  • Übel riechender Atem (Acetongeruch).

  • Eventuell Ikterus und ZNS-Symptomatik (Somnolenz, Delirium).

Kurzanamnese
  • Beginn des Erbrechens? Diarrhö (DD Gastroenteritis)?

  • Schwangerschaft bekannt? Letzte Periode? Welche SSW?

  • Erkr. in der Umgebung (DD: z. B. Gastroenteritis, 4.3, Hepatitis, 4.1.6)?

Nicht verwechseln mit morgendlichem Erbrechen in der Frühschwangerschaft, das meist keiner Therapie bedarf.

SofortdiagnostikHyperemesis gravidarumDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), evtl. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1), Kreislaufkontrolle (Puls, RR), Urin-Stix.
Maßnahmen
  • Hyperemesis gravidarumMaßnahmenNahrungskarenz.

  • Antiemetika, z. B. Dimenhydrinat bis zu 4 ×/d (z. B. Vomex® A Supp.).

  • I. v. Zugang und Infusion (z. B. Ringer®-Lsg., Glukose 5 % Lsg.), nur bei schwerem Krankheitsbild und Exsikkosezeichen.

  • Klinikeinweisung nur bei schwerem Krankheitsbild.

  • Vorstellung beim Gynäkologen am nächsten Werktag.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Exsikkose, Kreislaufprobleme.

Hypertonie, Präeklampsie (Gestose), Eklampsie

SchwangerschaftHypertonie beiEin Bluthochdruck kommt bei etwa 10 % aller Schwangeren vor, eine Präeklampsie (sog. Schwangerschaftsvergiftung, früher Gestose genannt) in 2 %. Risikogruppe: sehr junge (≤ 16 J.) und ältere (≥ 35 J.) Erstgravidae, Mehrlingsschwangerschaft, Diabetes mell., Hypertonie, Nierenerkr., positive Eigen-/Familienanamnese.
  • Hypertonie: Mikrozirkulationsstörungen durch generalisierte Vasospasmen mit Endothelschädigungen und erhöhter Gerinnungsaktivität (Ätiol. unklar).

  • EklampsieGestosePräeklampsie, Eklampsie: Meistens in der Spätschwangerschaft (im letzten Trimenon), aber auch in den ersten Wochenbetttagen.

  • HELLP-SyndromHELLP-Syndrom: Sonderform der Präeklampsie mit Hämolyse (H), erhöhten Leberenzymen (EL) und niedrigen Thrombozytenzahlen (LP). Diagnose kann nur laborchemisch, also in der Klinik, gesichert werden. Beim reinen HELLP-Syndrom fehlt die Hypertonie.

Symptome
Eklampsie Symptome Gestose Symptome Präeklampsie:
  • Hypertonie ≥ 140/90 mmHg; ≥ 180/110 mmHg → Grad III.

  • Zusätzlich evtl. Proteinurie (≥ 0,5 g/l, Mutterpass) → Urin schäumt.

  • Ödeme: Bei der Präeklampsie geht es immer um generalisierte Ödeme.

  • Eine wöchentliche Gewichtszunahme von mehr als 500 g (Mutterpass) deutet auf Wassereinlagerung hin.

Eklampsie drohende Drohende Eklampsie (schwere Präeklampsie):
  • Zentrale Symptomatik mit Kopfschmerzen, Augenflimmern, Gesichtsfeldausfällen, Ohrensausen, motorische Unruhe.

  • Oberbauchbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen.

  • Parästhesien an den Händen.

  • Reflexzonen verbreitert, Reflexe verstärkt und klonisch.

Eklampsie: Bewusstlosigkeit, tonisch klonische Krämpfe, evtl. Zungenbiss, Zyanose.
Kurzanamnese
  • Bei Bewusstlosigkeit Fremdanamnese.

  • Nach Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Parästhesien in den Händen, Kopfschmerzen, Augenflimmern fragen. Cave: eklamptischer Anfall steht unmittelbar bevor.

  • Mutterpass: nach Vorboten suchen, S. 6 (bzw. 22) Ziff. 46, 47 und 48, sowie unter „stationäre Aufenthalte“. Auf S. 7 und 8 (bzw. 23 und 24) die Spalten Ödeme, Gewicht, RR, Eiweiß im Urin und sonstige Befunde.

Sofortdiagnostik
  • Notfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1), Kreislaufkontrolle (Puls, RR).

  • Bewusstlosigkeit? Tonisch klonische Krämpfe (4.12)? Zungenbiss?

  • Reflexstatus: Reflexzonen verbreitert? Reflexe gesteigert?

Maßnahmen
Krampfanfall Schwangerschaft eklamptischer Anfall eklamptischer Anfall Maßnahmen Eklampsie Maßnahmen Eklamptischer Anfall:

6–8 ml Magnesium aus einer Ampulle Mg-5-Sulfat 50 % unverdünnt langsam i. v. geben.

  • Oberkörperhochlagerung.

  • Harte Gegenstände entfernen oder mit Kissen abpolstern, grelles Licht abdunkeln, für Ruhe sorgen, nur unbedingt erforderliche Manipulationen an der Pat. vornehmen.

  • I. v. Zugang mit langsamer Infusion (z. B. Ringer-Lsg.).

  • Gegebenenfalls Sedierung mit Diazepam 10–20–40 mg sehr langsam i. v. (z. B. Valium®, falls kein Mg zur Hand. Cave: Atemstillstand), evtl. Intubationsbereitschaft.

Klinikeinweisung sofort mit NAW in Frauenklinik (möglichst mit Perinatalzentrum).

EklampsiedrohendeDrohende Eklampsie: Zusätzlich RR-Senkung bei Werten > 180/110 mmHg, max. um 20 % und höchstens auf 160/100 mmHg, da sonst die Perfusion von Plazenta und mütterlichen Organen gefährdet ist. Dihydralazin 2,5 mg langsam i. v. (z. B. Nepresol®), ersatzweise Nifedipin 5–10 mg s. l. (z. B. Adalat®).

Klinikeinweisung sofort in Frauenklinik (möglichst mit Perinatalzentrum).

Abschirmung der Patientin in abgedunkeltem Raum, äußere Reize minimieren (Licht, Geräusche). Beruhigend auf die Patientin und deren Angehörige einwirken.

Hypertonie ohne Begleitsymptome:
  • RR ≥ 140/90 mmHg.

  • Leichtere Fälle: α-Methyldopa 0,5–2 g/d p. o. (z. B. Presinol®). Alternativ Betablocker, wie Metoprolol max. 200 mg/d p. o. (z. B. Beloc®). Cave: Plazentainsuffizienz.

Vorstellung sofort beim Gynäkologen.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Mütterliche Letalität im eklamptischen Anfall 5 %, kindliche Letalität 10–25 %.

Vena-cava-Kompressionssyndrom

Vena-cava-KompressionssyndromBei Rückenlage der Patientin Kompression der V. cava. → verminderter venöser Rückfluss zum Herzen und durch relativen Volumenmangel Minderperfusion des mütterlichen Gehirns und der Plazenta.
SymptomeVena-cava-KompressionssyndromSymptomeHypotonie, Tachykardie, Blässe, Zyanose, Kaltschweißigkeit, Schwindel, Schwächegefühl, Übelkeit, Schock, Bewusstlosigkeit.
Sofortdiagnostik
  • Vena-cava-KompressionssyndromDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), Puls, RR (Schockgefahr!).

  • Indirekte Bestätigung der Verdachtsdiagnose durch sofortige klinische Besserung in Linksseitenlage.

Maßnahmen
  • Vena-cava-KompressionssyndromMaßnahmenUnverzüglich Seitenlage, nach Möglichkeit Linksseitenlage.

  • Eventuell Schocklagerung, d. h. Linksseitenlage und Beine hochlagern.

  • Jede Schwangere in der 2. Schwangerschaftshälfte muss in Linksseitenlage transportiert werden.

  • Klinikeinweisung erforderlich bei ausbleibender Besserung innerhalb 1 Min.: venösen Zugang mit Infusion (z. B. Ringer-Lsg.) legen, Mutterpass mitgeben. Bei Störung der Vitalfunktionen mit NAW.

  • Vorstellung sofort beim Gynäkologen zur Kontrolle des kindliche Zustands.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Drohende Eklampsie (RR ↑↑?), Schock anderer Ursache (z. B. Volumenmangelschock bei vorzeitiger Plazentalösung) übersehen.

Akutes Abdomen in der Schwangerschaft

Differenzialdiagnostischer Überblick
  • WehenSchwangerschaftakutes Abdomen beiBauchschmerzenin der Schwangerschaftakutes Abdomenin der SchwangerschaftGeburtswehen: Krampfartiger Schmerz mit Ausstrahlung in Rücken, Pressdrang, evtl. Blasensprung (13.8.1), Kopfschmerzen.

  • Drohende Eklampsie (13.6.5): Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, RR ↑↑, evtl. neurologische Symptome, Bewusstseinsstörungen.

  • Vorzeitige Plazentalösung ohne/mit Blutung (13.6.2): brettharter, druckschmerzhafter, dauerkontrahierter Uterus, Schock (3.7).

  • Stieldrehung einer Ovarialzyste oder eines gestielten Myoms (4.2.17): plötzlich eintretende, lokalisierte Schmerzen, einseitig, evtl. Schock.

  • MyomerweichungMyomerweichung: Bei vorbestehenden Myomen kann es in der Schwangerschaft zu einem deutlichen Wachstum mit Erweichung, Nekrosen und anderen degenerativen Veränderungen kommen. Damit einher geht ein langsam entstehender lokalisierter Schmerz, evtl. Schock.

  • Uterusruptur: Wehen bis zum Wehensturm, sich steigernder suprasymphysärer Schmerz, der plötzlich verschwindet, danach Schock (3.7).

  • Alle Differenzialdiagnosen des „akuten Bauchs“ (4.2.1).

Klinikeinweisung sofort mit NAW in nächste Entbindungsklinik.

Unfälle in der Schwangerschaft

SymptomeTrauma in der SchwangerschaftSchwangerschaftUnfall beiAbhängig von der Art des Unfalls (Verkehrsunfall, Sturz, Sportverletzung).
Kurzanamnese
  • Art und Ausmaß des Unfalls?

  • Atemnot? Schmerzen? Abdominale Schmerzen?

  • Schwangerschaftsanamnese (welche Woche? Mutterpass dabei?).

  • Fruchtwasserabgang? Vaginale Blutung?

Sofortdiagnostik
  • Notfallcheck (3.3.1), Kreislaufkontrolle (Puls, RR), Schockzeichen?

  • Prellmarken über dem Uterus (Kontusion?)? Gurtmarken?

  • Inspektion der Vulva: Abgang von Blut (vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia, Insertio velamentosa, Uterusruptur) oder Fruchtwasser (Flüssigkeit an Vulva oder Slip, die nicht nach Urin riecht: vorzeitiger Blasensprung).

  • Palpation: Abdominale Schmerzen oder „Holzuterus“ (schmerzhafte, tastbare Dauerkontraktion: Vorzeitige Plazentalösung)?

Keine vaginale Untersuchung wegen Verschlimmerung von Verletzungen und plazentaren Blutungen sowie Infektionsgefahr.

Maßnahmen
  • Lagerung in Seitenlage, möglichst Linksseitenlage, ggf. Schocklage.

  • Blutende Wunden versorgen.

  • I. v. Zugang mit Infusion (z. B. Ringer-Lsg., ggf. HAES).

  • Mögliche Verletzungen, z. B. geschlossene Fraktur, können später in der Klinik versorgt werden.

  • Kleinere Haut-/Weichteilverletzungen außerhalb der Schwangerschaft versorgen.

  • Gegebenenfalls Analgesie (13.8).

  • Gegebenenfalls Sedierung mit Diazepam 5–10 mg i. v. (z. B. Valium®, Diazepam ratio®).

Klinikeinweisung ggf. Transport mit NAW in die Klinik veranlassen. Bei lebensbedrohlichen Verletzungen in Chirurgie, sonst in Entbindungsklinik.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

  • Wegen Versorgung banaler Verletzungen drohenden Abort „übersehen“.

  • Vorzeitige Plazentalösung v. a. bei Autounfällen abklären.

Mastitis

MastitisTritt hauptsächlich in den ersten 2–3 Wo. nach der Entbindung auf, kann aber zu jeder Zeit während des Stillens auftreten.
Symptome
  • MastitisSymptomeErstsymptom: dolenter, umschriebener Knoten.

  • Rötung, Überwärmung.

  • Fieber, oft > 40 °C ansteigend.

  • Schmerzhafte axilläre LK-Schwellung.

  • Eventuell Abszedierung, Fluktuation.

KurzanamneseZ. n. Entbindung? Erstes Kind? Probleme beim Stillen?
Maßnahmen
  • MastitisMaßnahmenKühle Auflagen (z. B. feuchtkalten Lappen auf die Brust, zweiten in den Kühlschrank legen, abwechseln).

  • Quarkauflagen (Magerquark aus dem Kühlschrank auf die Brust streichen, trocknen lassen, entfernen, 3–4 ×/d).

  • Brust entlasten (z. B. straffer BH, hochbinden); Stress vermeiden.

  • Begleitend Antiphlogistika, wie Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. oder Supp. (z. B. Diclac®), Cefuroxim 500 1–0–1 10–14 d.

  • Außerdem bei beginnender Mastitis Kind die Brust immer ganz leer trinken lassen oder Milch abpumpen.

AbszessMamma Bei Abszedierung keine Anibiotika! Multiple Mikroabszesse möglich.

Klinikeinweisung bei Abszedierung, hohem Fieber und Schüttelfrost (Gynäkologie besser als Chirurgie, Kind kann meist mit aufgenommen werden).

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Chronifizierung, Fistelbildung.

Die Geburt

Die Leitung einer Geburt im Bereitschaftsdienst ist ein äußerst seltenes Ereignis.
Geburtsbeginn: Schleimabgang, Wehen alle 10 Min. mind. 30 Min. oder Blasensprung mit oder ohne Wehen.

Zeitspanne vom Geburtsbeginn bis zur Entbindung:

  • Erstgebärende 10–12 h

  • Mehrgebärende: 6–8 h

Es ist also meist noch Zeit genug, um eine Klinik aufzusuchen.

Die Spontangeburt

  • Normal zwischen 38. und 42. SSW aus vorderer Hinterhauptslage.

  • Eröffnungsphase: immer Klinikgeburt anstreben.

  • Pressperiode: Geburt an Ort und Stelle abwickeln, Hebamme hinzuziehen (nach dem Gesetz Pflicht!), evtl. Gynäkologen.

Maßnahmen
  • SpontangeburtMaßnahmenNAW/RTW anfordern.

  • Wenn möglich Raum auswählen, in dem eine Liege o. Ä. in die Mitte gerückt werden kann.

  • Raum aufheizen lassen, für gute Lichtquelle sorgen.

  • Desinfizierende Lösung (z. B. Octenisept®) bereitstellen.

  • Zur Versorgung des Kindes helle, warme, vor Zug geschützte Ecke des Raums mit warmen, trockenen Tüchern auslegen.

  • Entbindungsset aus angefordertem NAW/RTW entnehmen. Ansonsten bereitlegen: Weiche (Hand-)Tücher und Alufolie, sterile Tupfer und Instrumente: Klemmen oder zwei reißfeste Fäden (für Nabelschnur), stumpfe Schere (Episiotomie, Nabelschnur), sterile Handschuhe, Stethoskop, 2-ml-Spritze mit Nadel (Nabelschnurblut), Blutzuckerstix (Neugeborenes), Einmalkatheter.

  • Schmerzmittel: z. B. Meptazinolhydrochlorid (Meptid) 100–150 mg i. m., Butylscopolamin (z. B. Buscopan®, BS-ratio®) 2 Amp. à 20 mg in 500 ml Ringer-Lsg.

Eröffnungsperiode
SpontangeburtEröffnungsperiodeGeburtsphase vom Wehenbeginn oder Blasensprung bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermunds.

In dieser Phase immer Transport in die Klinik anstreben.

Symptome
  • EröffnungsperiodeSymptomeRegelmäßige Wehen mindestens alle 10 Min., meist häufiger (alle 3–6 Min.).

  • Blasensprung mit Fruchtwasserabgang.

  • Eventuell Abgang blutig tingierten Schleims („Zeichnen“ Zeichnen).

  • Kein Pressdrang oder übermäßiger Druck nach unten, kein heftiges Atmen.

  • Manchmal wird deutliches „Hinunterrutschen“ nach dem Blasensprung gespürt.

Maßnahmen
  • EröffnungsperiodeMaßnahmenPat. beruhigen, wichtig: auch bei eigener Unsicherheit ruhig auftreten, mit der Pat. sprechen ist dabei hilfreich.

  • Auf Wunsch Vertrauensperson (Partner, Mutter) hinzurufen.

  • Kindslage feststellen: Rücken meist sicher zu ertasten.

  • Ist das Köpfchen von außen noch hin- und herschiebbar?

  • Pat. auf die Seite des kindlichen Rückens (Hinterkopfs) legen lassen.

  • Stärkere Blutung, AZ-Verschlechterung, z. B. Fieber, Schwindel, Übelkeit ausschließen.

  • Inspektion des Genitale: Vulva/Anus in der Wehe nicht klaffend.

  • Im Mutterpass nach dokumentierten Risiken, z. B. Placenta praevia, atypische Kindslage, sehen.

  • I. v. Zugang, Ringer-Lsg.

Pressperiode
PressperiodeGeburtPressperiodeIn dieser Phase ist die Geburt nicht mehr hinauszuschieben. Dauer: bei Erstgebärenden etwa 30–40 Min., bei Mehrgebärenden oft erheblich weniger. Muttermund ist vollständig geöffnet (Abb. 13.2). Die Gebärende hat zusätzlich zur Wehe den starken Drang, das Kind nach unten auszupressen.

Bei Eintreten der Eröffnungsphase im RTW, diesen anhalten lassen. Wagen anheizen, Geburtsvorbereitungen treffen.

Symptome
  • PressperiodeSymptomeWehen jetzt alle 2–3 Min.

  • WehenPresswehenPresswehenPresswehen (Druck nach unten): Pat. fühlt, dass sie mitpressen muss und kann nur noch sehr schwer davon abgehalten werden.

  • After und Vulva klaffen in der Wehe.

  • Eventuell kindliches Köpfchen sichtbar.

Maßnahmen
  • PressperiodeMaßnahmenIm RTW: Pat. mit Füßen in Fahrtrichtung lagern.

  • Inkubator über Rettungsleitstelle bestellen lassen.

  • Sterile/saubere Unterlage unter das Becken der Pat. legen. In häuslicher Umgebung genügt evtl. frisch gewaschenes Laken, das aus der Mitte des Wäschestapels genommen wird.

  • Inspektion: Vulva und Anus klaffen in der Wehe; stark vorgewölbter Beckenboden, evtl. ist auch schon das Köpfchen in der Wehe sichtbar.

  • Pat. in den Wehenpausen tief in den Bauch hineinatmen lassen.

  • Harnblase entleeren lassen.

  • Wenn vorhanden: O2 geben.

  • Wehe bis zur vollen Höhe kommen lassen. Pat. anweisen: Beine anziehen, Oberschenkel von außen umfassen, Mund schließen, Kinn auf die Brust senken, tief einatmen und fest und lang wie beim Stuhlgang nach unten pressen. Möglichst 3 ×/Wehe, dazwischen tief Luft holen lassen.

  • Bei Austritt des kindlichen Köpfchens Dammschutz durchführen (Abb. 13.3), um ein Einreißen zu verhindern und Kopfaustritt zu bremsen: nicht führende Hand auf Köpfchen legen, mit der führenden Hand steriles Tuch auf den Damm legen, Dammrand muss sichtbar bleiben.

  • Bei blass werdendem Damm, der einzureißen droht, möglichst in Lokalanästhesie mediolaterale Episiotomie durchführen (Abb. 13.4), Versorgung der Episiotomie nach Erreichen der Klinik meist ausreichend.

  • Entwicklung des Köpfchens erst um die Symphyse, dann über den Damm.

  • Kurze Presspause von max. 1 Min.; Gesicht des Kindes mit sterilem Tuch abwischen; absaugen, falls Mund und Nase sehr verschleimt sind oder bei grünem Fruchtwasser. Orosauger verwenden, oder ein auf max. 200 cmH2O, 200 mbar begrenztes Gerät; wenn nicht vorhanden: Einmalspritze und Urinkatheter. Vorsichtig dosiert weiterpressen lassen.

  • Köpfchen dreht sich von selbst mit weiterem Tiefertreten des Körpers in die richtige Richtung, zuerst Entwicklung der vorderen Schulter um die Symphyse, dazu Köpfchen nach hinten (anuswärts) führen.

  • Dann Entwicklung der hinteren Schulter über den Damm, Kind dazu um die Symphyse herum auf die Bauchdecke der Mutter leiten.

  • Kind unter nur leichtem Pressen kommen lassen.

  • Gegebenenfalls absaugen, trocken reiben (KäseschmiereKäseschmiere belassen). Cave: Kind darf nicht auskühlen!

  • AbnabelnAbnabeln: Nach etwa 45 s pulslose Nabelschnur unterbinden. Bei blassem Kind Nabelschnur evtl. zum Kind hin ausstreichen; 2 Klemmen (oder 2 sehr feste Fäden) 10–15 cm vom Kind entfernt setzen (etwa 3 cm Abstand voneinander), dazwischen Nabelschnur mit Schere durchtrennen. Auf Bluttrockenheit achten!

  • Bei bisher nicht bekannter Schwangerschafft sofort abnabeln (cave: Rhesusinkompatibilität!).

  • Kind nochmals trocken reiben (unterstützt auch die Atmung). Nach 1, 5 und 10 Min. orientierend untersuchen (APGAR-Schema, Tab. 13.4). Ist das Kind rosig und atmet? Puls um 100/Min.? Geburtsverletzungen? Fehlbildungen?

  • Kind mit trockenem, angewärmtem Tuch warm einpacken und der Mutter auf den Bauch legen, Geschlecht mitteilen. Gratulieren nach Geburt der (vollständigen) Plazenta (s. Nachgeburtsphase).

  • Genaue UhrzeitGeburtszeit festhalten: Geburt des Kopfs = Geburtszeit. Eventuell von Helfer Leitstelle anfunken lassen, da dort meistens genaue Funkuhren vorhanden sind.

  • Im RTW auch Ort (Straße, Hausnummer) feststellen.

Nachgeburtsphase
NachgeburtsphaseZeit von der vollständigen Geburt des Kindes bis zur Geburt der Plazenta sollte 20–30 Min. nicht überschreiten.

Zeit zur Weiterfahrt in die Klinik nutzen!

Maßnahmen
  • NachgeburtsphaseMaßnahmenUterusfundus halten, mit der flachen Hand von kranial auf den Uterus drücken oder über dem Uterus mit der flachen Hand Wehen antreiben.

  • 1 Amp. (3 IE) Oxytocin NachgeburtsphaseOxytocingabelangsam i. v. geben oder 10 IE Oxytocin (z. B. Oxytocin Hexal®) in 500 ml Elektrolytlösung vor und nach Plazentageburt infundieren; bei starker Blutung im Schuss. Alternativ Pat. Brustwarzen zur endogenen Oxytocinausschütung reiben lassen oder Kind anlegen. Cave: Wehenkrämpfe.

  • Zur Kontrolle der Austreibung der Plazenta in Höhe der Vulva sterilen Faden locker um die Nabelschnur binden. Tiefertreten kann so beobachtet werden.

  • Falls Wasserlassen spontan nicht möglich ist oder Plazenta sich nicht löst, noch einmal Harnblase katheterisieren.

Plazentalösung

PlazentalösungNachgeburtsphasePlazentalösung Nicht an der Nabelschnur ziehen.

  • Uterus ist schmal, hart, kantig und nach rechts oben verzogen.

  • Mit der Hand steil hinter der Symphyse eindrücken – zieht sich die Nabelschnur noch zurück, ist die Plazenta nicht gelöst.

  • Faden an der Nabelschnur rückt mit fortschreitender Lösung vor.

  • Gegbenenfalls Plazenta mit Credé-Handgriff manuell exprimieren: Uterusfundus so umfassen, dass der Daumen auf der Vorderseite, die übrigen vier Finger auf der Rückseite liegen. Uterus bei der folgenden Wehe sakralwärts drücken und so die Plazenta exprimieren.

Nach Plazentageburt beachten

  • Plazenta und Eihäute vollständig? → Seite ohne Eihäute (= mütterliche Seite) muss einheitliche Oberfläche haben.

  • Uterus gut kontrahiert? Wiederholt palpieren. Eventuell Credé-Handgriff. Cave: Verwechslung des Uterus mit der prall gefüllten Harnblase.

  • Keine kräftige vaginale Blutung nach außen? (DD: Uterusatonie, Geburtsverletzung). Cave: Eine intrauterine Blutung muss wegen Koagelbildung nicht nach außen sichtbar sein.

  • AZ der Mutter stabil? RR, Wachheit, Umgang mit dem Kind überwachen.

  • Mutter zur Beobachtung der Blutungsmenge in Fritsche-Lagerung (5.7.3) bringen.

  • Umgehender Transport von Mutter und Kind in die Klinik.

Versorgung des Kindes
  • NachgeburtsphaseVersorgung des KindesGegebenenfalls nochmals Mund mit Orosauger oder einem auf 200 cmH2O, 200 mbar begrenzten Sauger absaugen. Cave: Herzfrequenzabfall.

  • Bestimmung des APGAR-Scores (Tab. 13.4) nach 1, 5 und 10 Min.

  • Orientierende Untersuchung des Kindes: Fehlbildungen? Geburtsverletzungen? Nervenschädigungen?

  • Kind erneut trocken reiben, Käseschmiere belassen, in frische, warme, trockene Tücher oder in Rettungsdecke/Alufolie einwickeln, der Mutter auf den Bauch oder in den Inkubator legen (regelmäßig beobachten), Wiederaufwärmen nach Unterkühlung ohne Alufolie nur im Inkubator möglich.

Unterkühlung des Kindes führt zu Hypoxie, Hypoglykämie und Azidose.

NeugeborenentransportNeugeborenentransportNach jeder Entbindung Transport von Mutter und Kind in Entbindungsklinik zur eingehenden Untersuchung. Bei Ablehnung der Mutter und gesundem, reifem Neugeborenen eine Hebamme (falls nicht schon geschehen) und einen Gynäkologen hinzuziehen.

Frühgeborene, Mangelgeborene und kranke Neugeborene grundsätzlich in perinatologisches Zentrum bringen.

  • Mutterpass mitnehmen.

  • Plazenta mitnehmen (Plastikbeutel).

  • Falls das Kind reif und vital ist und der Geburtsverlauf problemlos war, kann der Transport des Kindes bei warmer Umgebungstemperatur auf dem Bauch der Mutter erfolgen.

  • Bei Frühgeborenen, Mangelgeborenen, fehlgebildeten oder deprimierten Kindern Transport im Inkubator ggf. in Kinderklinik (nach Voranmeldung).

Komplikationen unter der Geburt

Ist die Leitung einer Geburt im Bereitschaftsdienst schon äußerst selten, so ist das Auftreten von KomplikationenGeburtKomplikationen unter der Geburt – zum Glück – noch unwahrscheinlicher.

Vorzeitiger Blasensprung

SymptomeBlasensprung, vorzeitigerBlasensprung, vorzeitigerSymptomeVorzeitiger BlasensprungSymptomeSchwallartiger Abgang von Flüssigkeit, die nicht nach Urin riecht.
Sofortdiagnostik
  • Blasensprung, vorzeitigerDiagnostikVorzeitiger BlasensprungDiagnostikMutterpass einsehen.

  • Inspektion von Vulva und Slip: Spuren von Flüssigkeit, die nicht nach Urin riecht.

Maßnahmen

Pat. nicht mehr aufstehen lassen! Linksseitenlage.

Klinikeinweisung sofort in Linksseitenlage in die nächste Frauenklinik.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Nabelschnurvorfall, Armvorfall.

Nabelschnurvorfall, Armvorfall

ArmvorfallNabelschnurvorfallGeburtNabelschnurvorfall beiGeburtArmvorfall beiHat das führende kindliche Teil vor oder während der Eröffnungsperiode noch zu wenig Beziehung zum mütterlichen Becken, so besteht beim Blasensprung die Gefahr eines Nabelschnur- oder Armvorfalls (Abb. 13.5).
SymptomeArmvorfallSymptomeNabelschnurvorfallSymptomeNabelschnur oder Arm vor der Vulva zu sehen.
KurzanamneseFruchtwasserabgang im Schwall?
Sofortdiagnostik
  • NabelschnurvorfallDiagnostikArmvorfallDiagnostikNotfallcheck (3.3.1).

  • Inspektion von Vulva und Slip: Flüssigkeit ohne Uringeruch → Fruchtwasser. Grünes Fruchtwasser → kindliche Asphyxie.

  • Bei sichtbarer Nabelschnur: Pulsation? Zeichen für Vitalität des Kindes.

MaßnahmenI. v. Zugang mit Infusion (z. B. Ringer-Lsg.).
Nabelschnurvorfall Nabelschnurvorfall Maßnahmen :
  • Beckenhochlagerung, z. B. Unterlegen von Kissen oder Decken.

  • Nabelschnur dekomprimieren: mit der dominanten Hand in die Scheide eingehen und vorangehenden Teil hochdrängen, sodass die Nabelschnur wieder pulsieren kann.

  • Die Hand muss bis zur Schnittentbindung belassen werden.

  • Wehenhemmung mit Salbultamol-Spray (z. B. Sultanol®), Beginn mit 2 Hüben alle 5 Min. Eventuell wesentlich häufigere Gaben! Cave: Tachykardie.

Klinikeinweisung mit schnellstmöglichem Transport in die nächste Entbindungsklinik mit Voranmeldung zur Sectio.

ArmvorfallArmvorfallMaßnahmen: Beckenhochlagerung, Wehenhemmung mit Salbultamol-Spray (z. B. Sultanol®), Beginn mit 2 Hüben alle 5 Min.

Klinikeinweisung mit notfallmäßigem Transport in nächste Entbindungsklinik nach Voranmeldung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Wird die Nabelschnur durch die Wehen zwischen führendem kindlichen Teil und mütterlichem Becken eingeklemmt, droht der Erstickungstod des Kindes. Armvorfall weist auf Lageanomalie hin. Es drohen Einklemmung des Kindes und Uterusruptur.

Notfälle nach der Entbindung

Fehlende Spontanatmung

Maßnahmen
  • NeugeborenesNotfälleNeugeborenesfehlende SpontanatmungKind nochmals absaugen.

  • Rücken über der Wirbelsäule immer wieder kräftig reiben, Kind mit kaltem Wasser bespritzen.

  • Maskenbeatmung.

  • Sauerstoff (Sauerstoffdusche).

  • Wenn keine kleine Maske vorhanden ist: Mund-zu-Nase-Beatmung 30–40 ×/Min. Beatmungsvolumen 15–20 ml (= normaler Mundhöhleninhalt eines Erwachsenen).

  • Baby-NAW rufen.

  • Gegebenenfalls Reanimation (3.4.2 CRP bei Kindern).

Postpartale Blutungen

  • BlutungpostpartaleVerletzungen der Geburtswege, z. B. Uterusruptur, Zervixriss, Scheidenverletzungen, Vulvaverletzungen, Dammrisse und Episiotomien.

  • Nachblutung, atonischeAtonische Nachblutung, z. B. Harnverhalt, verhindert die Uteruskontraktion, Uterusüberdehnung bei Hydramnion oder Mehrlingen, Plazentaretention (Plazenta nach 30 Min. noch nicht gelöst) oder Retention von Plazentaresten verhindert die Uteruskontraktion, Gerinnungsstörungen.

Symptome
  • Nachblutung, atonischeSymptomeBlutverlust ≥ 250 ml/h post partum.

  • Abschätzen der Blutungsintensität durch Lagerung nach Fritsche (5.7.3).

Kurzanamnese
  • Wann wurde die Harnblase zuletzt entleert?

  • Schwere Geburt? Lageanomalien des Kindes, Verletzungen der Geburtswege?

Sofortdiagnostik
  • Nachblutung, atonischeDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), Kreislaufkontrolle (Puls, RR), im NAW auch EKG. Schockzeichen?

  • Palpation des Uterusfundus: weich und oberhalb des Nabels tastbar (sollte normal relativ hart und etwa auf Nabelhöhe getastet werden können). Cave: Verwechslung mit der prall gefüllten Harnblase möglich.

  • Inspektion der Vulva auf Geburtsverletzungen, z. B. Klitorisriss, Vulvaverletzungen, Dammriss, Episiotomie.

Maßnahmen
  • Nachblutung, atonischeMaßnahmenEntleerung der Harnblase, falls spontan nicht möglich mittels Katheterisierung.

  • Förderung der Uteruskontraktion:

    • Wehen antreiben durch kreisende Massagen über dem Uterusfundus.

    • Credé-Handgriff (Abb. 13.6): Uterusfundus durch die Bauchdecke fassen, sodass der Daumen der Uterusvorderwand, die Finger der Uterushinterwand anliegen, dann Blutkoagel sakralwärts ausdrücken. Cave: schmerzhaft. Danach Uterusfundus weiterhin von oben halten.

  • I. v. Zugang mit Infusion von 10 IE Oxytocin (z. B. Oxytocin Hexal®) in 500 ml Ringer-Lsg. im Schuss.

  • Alternativ Pat. an den Brustwarzen reiben lassen zur endogenen Ausschüttung von Oxytocin.

  • Als Ultima Ratio Aortenkompression.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Volumenmangelschock.

Puerperalfieber

Von Geburtswunden ausgehende Infektion.
Symptome
  • PuerperalfieberPuerperalfieberSymptomeFieber, Schüttelfrost, beeinträchtigter AZ.

  • Stirnkopfschmerz.

  • Unerwartetes Aufhören des Wochenflusses (Verhalt), evtl. Glieder- und Gelenkschmerzen, Ikterus.

  • Übel riechende Lochien.

KurzanamneseEinige Tage zurückliegende Entbindung, evtl. primäres Abstillen.
Sofortdiagnostik
  • PuerperalfieberDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), Kreislaufkontrolle (Puls, RR), Schockzeichen? Temperatur messen.

  • Palpation: bei Subinvolution vergrößerter, weicher, druckdolenter Uterus (Fundus über Nabelhöhe).

  • Peritonitische Zeichen (4.2.3).

Maßnahmen
  • PuerperalfieberMaßnahmenI. v. Zugang mit z. B. Ringer-Lsg., HAES.

  • Bei Schock 3.7.

  • Oxytocin (z. B. Oxytocin Hexal®) 10 IE in 500 ml Ringer-Lsg.

  • Bei Ateminsuffizienz Maskenbeatmung oder Intubation 3.4.1.

  • Bei peritonitischen Zeichen, Magensonde legen 2.6.1.

Klinikeinweisung sofort in die nächstgelegene gynäkologische Klinik.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Septischer Schock mit Herz-Kreislauf-Versagen ist innerhalb von Stunden möglich.

Wochenbettpsychose

Symptome
  • WochenbettpsychoseWochenbettpsychoseSymptomePsychoseWochenbettStarke Erregungszustände mit paranoiden und halluzinatorischen Phänomenen (15.7); v. a. am 3.–4. Wochenbetttag.

  • Endogene Depression (15.5) mit Suizidgefahr; besonders in der 2. Wo.

Kurzanamnese
  • Wann wurde entbunden?

  • Vorbestehend Depressionen? Manien? Paranoia?

  • Suizidgedanken (15.6)?

MaßnahmenWochenbettpsychoseMaßnahmenSedierung mit Diazepam 10 mg langsam i. v. (z. B. Valium®) oder Levomepromazin 25 mg i. m. (z. B. 1 Amp. Neurocil®).

Klinikeinweisung in psychiatrische Klinik. Bei Eigengefährdung oder Fremdgefährdung (Kind!) Zwangseinweisung (1.4.7) notwendig. Unterbringung des Kindes organisieren.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Suizidgefahr unterschätzt.

Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit

StillzeitMedikamente beiSchwangerschaftMedikamente bei

  • Grundsätzlich immer strenge Indikationsstellung, so wenig Medikamente wie möglich.

  • Fast alle Substanzen passieren die Plazenta bzw. gehen in die Muttermilch.

  • Möglichst auf physikalische Anwendungen (z. B. Salben, Hitze-/Kälteapplikation), Entspannungsverfahren und körperliche Schonung zurückgreifen.

Medikamente für häufige Indikationen
AnalgetikaTab. 13.5.
  • Analgetikain der StillzeitStillzeitParacetamol beiSchwangerschaftParacetamol beiAnalgetikain der SchwangerschaftParacetamol: Mittel der Wahl, 500 mg alle 4 h p. o., bis max. 3 g/d.

  • Ibuprofen: Mittel der Wahl nach Paracetamol nur bis 28. SSW, dann absetzen.

Antiallergika, AntihistaminikaLoratadin, Cetirizin, Clemastin.
Antibiotika
  • Penicilline: gehören zu den Antibiotika der Wahl in Schwangerschaft und Stillzeit.

  • Cephalosporine: s. Penicilline.

  • Makrolide (z. B. ErythromycinErythromycin-Wolff®): bei Infektionen mit grampositiven Keimen und Chlamydien. Dosierung: 250–500 mg alle 6 h p. o. Können indikationsgerecht eingesetzt werden, z. B. bei Chlamydieninfektion.

Kontraindizierte Antibiotika: Tetrazykline, Aminoglykosidantibiotika, Chloramphenicol.

AntihypertensivaTab. 13.6.
  • Alpha-Methyldopa: Mittel der Wahl.

  • Nifedipin retard: eingeschränkt geeignet.

  • Selektive β1-Rezeptorblocker (Metoprolol): eingeschränkt geeignet.

  • Dihydralazin.

Kontraindizierte Antihypertensiva: Diuretika, ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten (Sartane).

AntihypotonikaTab. 13.7.

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