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B978-3-437-22422-5.00004-X

10.1016/B978-3-437-22422-5.00004-X

978-3-437-22422-5

Schmerzlokalisation zur DD des akuten Abdomens

[A300–106]

Lageanomalien der Appendix Appendix, Lageanomalien

[A300–157]

Steinlokalisation bei Urolithiasis Urolithiasis

[A300–106]

Tubarabort und Tubarruptur

[A300–106]

Heimlich-Handgriff

[A300–157]

Stufenschema der Blutdrucksenkung

[L190]

Geeignete Körperareale zur subkutanen Flüssigkeitsgabe

[L157]

Differenzialdiagnose der chronisch funktionellen Kopfschmerzen SpannungskopfschmerzMigräneKopfschmerzenSpannungskopfschmerzKopfschmerzenprimäreKopfschmerzenMigräneKopfschmerzenCluster-KopfschmerzKopfschmerzenchronisch funktionelleCluster-Kopfschmerz

Tab. 4.1
Form Spannungskopfschmerz Migräne Cluster-Kopfschmerz
Merkmale Diffus, dumpf, bohrend, beidseitig, oft von okzipital nach frontal ausstrahlend Anfallsartig, oft halbseitig mit Foto- und Fonophobie, Brechreiz und Aura Intensiv, meist einseitig periorbital, oft Tränen- und Nasenfluss, Augenrötung; oft nachts. Cave: Suizidalität
Dauer Stunden bis Tage Stunden bis Tage 1–2 h, auch protrahiert
Maximum Untypisch Nach 1–2 h Nach 20 Min.
Häufigkeit Mehrmals pro Wo. oder Mon. Mehrmals pro Wo. oder Mon., auch sporadisch 1–3 ×/d bis Wochenrhythmus
Prävalenz Etwa 10 %; F : M = 3 : 1 Etwa 3 %; F : M = 3 : 1 Etwa 0,1 %; F : M = 1 : 5

SchwindelformenSchwankschwindelLiftschwindelLagerungsschwindel, benigner paroxysmalerDrehschwindel SchwindelLeitfragenSchwindelDrehschwindelSchwindelSchwankschwindelSchwindelLagerungsschwindelSchwindelLiftschwindel

Tab. 4.2
Ungerichteter Schwindel Gerichteter Schwindel
Schwankschwindel Lagerungsschwindel Drehschwindel Liftschwindel
„wie auf einem Schiff“, „als ob der Boden schwanken würde“, Betrunkenheitsgefühl, Benommenheit, z. B. bei Phobien Drehschwindel, nach Kopfbewegung oder Änderung der Körperachse, z. B. bei benignem paroxysmalen Lagerungsschwindel Gefühl als würde sich der Raum ständig drehen, z. B. bei Menière-Krankheit Gefühl zu sinken oder angehoben zu werden

Differenzialdiagnose des Schwindels, nach dem zeitlichen Verlauf SchwindelDD

Tab. 4.3
Schwindelcharakter Begleitsymptome Verdacht auf
  • Drehschwindel

  • Attackendauer < 1 Min.

  • Durch Kopf- oder Körperbewegung auslösbar, ggf. leichte Übelkeit

  • Endet nach Ruhighaltung des Kopfes

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (4.8.2)
  • Dreh- oder Schwankschwindel

  • Attackendauer 15–60 Min.

  • Spontan, durch Bewegungen Verstärkung möglich

  • Evtl. Kopfschmerzen, hemikraniell

  • Evtl. Übelkeit, Erbrechen

  • Evtl. Lichtempfindlichkeit

Vestibuläre Migräne
  • Drehschwindel

  • Attackendauer bis zu mehreren Stunden

  • Ohrsymptome (Druckgefühl auf dem betroffenen Ohr, Tinnitus, Hypakusis)

  • Übelkeit, Erbrechen

Menière-Krankheit (4.8.3)
  • Drehschwindel

  • Attackendauer über Tage

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Gangabweichung, Fallneigung

  • Spontannystagmus

  • Keine Hörstörungen

Neuritis vestibularis (4.8.4)
  • Dreh/Schwank-schwindel

  • Langsam progredient

  • Tinnitus

  • Trigeminus-/Fazialisbeteiligung, evtl. Kleinhirnsymptome, Pyramidenbahnzeichen, Hirndruckzeichen

Akustikusneurinom
  • Schwankschwindel

  • Attacken treten in typischen Angst auslösenden Situationen auf

  • Stand- und Gangunsicherheit, keine Stürze

  • Angst

Phobischer Schwankschwindel (4.8.6)
  • Dauerschwindel

  • Im Sitzen und Liegen kaum Schwindel

  • Verschwommenes Sehen in Bewegung

  • In der Dunkelheit zunehmend

  • Neurologische Störungen

  • Bilaterale Vestibulopathie

  • Apoplex

  • Multiple Sklerose

  • Kleinhirndegeneration

  • Polyneuropathie

  • Internistische Erkr.

RhythmusstörungenHerzrhythmusstörungentachykardeHerzrhythmusstörungenbradykarde

Tab. 4.4
Tachykarde Rhythmusstörungen Herzfrequenz > 100/Min. Bradykarde Rhythmusstörungen Herzfrequenz < 50/Min.
Sinustachykardie, supraventrikuläre Extrasystolie, paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie, Vorhofflimmern mit unregelmäßiger Überleitung, ventrikuläre Tachykardie Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block, SA-Block, Karotissinussyndrom

Zerebrale BlutungEinteilungStammganglienblutungHirnstammblutungHämatomsubduralesHämatomepiduralesHämatomchronisch subduralesBlutungsformen

Tab. 4.5
Blutung Akute Symptomatik Vorgeschichte Wichtigste Differenzialdiagnosen
Supratentorielle Blutung (meist Capsula interna, Stammganglien; meist Aneurysma-/Angiomblutung) Heftigste Kopfschmerzen, Krampfanfälle, rasche Bewusstseinstrübung bis zum Koma, evtl. Hemiparese, Aphasie; bei Ventrikeleinbruch: Streckkrämpfe, enge Pupillen Chronische Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen; evtl. bekanntes Anfallsleiden Apoplektischer Insult (4.10.3), Meningitis (4.5.7), Abszess, Trauma (6.1), Tumorleiden (4.10.8)
Infratentorielle Blutung (Hirnstamm) Rascher Bewusstseinsverlust bis zum Koma, Streckkrämpfe, Miosis, Ausfall okulozephaler Reflexe, oft Störung der Atmung Hypertonie Hirnstammischämie
Subarachnoidalblutung (4.5.8), am häufigsten Aneurysmablutung Schlagartig „vernichtende“ Kopfschmerzen „wie nie zuvor“; Übelkeit, Erbrechen, Somnolenz bis Koma Hämorrhagische Diathese, Leukämie, Trauma, arterielle Hypertonie Meningitis (4.5.7)
Epidurales Hämatom Evtl. primär Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, psychomotorische Unruhe, Bewusstseinsstörung, sekundär progrediente neurologische Herdzeichen: Hemiparese, einseitige Mydriasis (Okulomotoriusparese) Trauma (evtl. nur gering), oft Fraktur der Temporalschuppe; freies Intervall (mind. –12 h) zwischen flüchtiger initialer Bewusstlosigkeit und erneuter progredienter Eintrübung (15–20 %) Kontusionsblutung, akutes subdurales Hämatom, Tumorblutung
Akutes subdurales Hämatom Wie epidurales H., langsamere Entwicklung, weniger dramatisch, innerhalb von Stunden zunehmende Vigilanzstörung Trauma; insbes. bei älteren Pat. auch nach Bagatelltrauma Kontusionsblutung, akutes epidurales Hämatom
Chronisches subdurales Hämatom Motorische Halbseitensymptomatik; fokale, seltener generalisierte Krampfanfälle (4.12), Koma eher selten Trauma vor Wo. bis Mo; langsam zunehmende Kopfschmerzen sowie Bewusstseins-/Antriebsstörung; evtl. langsam fortschreitendes organisches Psychosyndrom mit Apathie, Konzentrationsschwäche, Verwirrtheit Demenz (15.15), TIA (4.10.3), endogene Psychose (15.8)

Lähmungen bei zerebralen LäsionenHemipareseHemiparese

Tab. 4.6
Lokalisation Symptome
Großhirn Kontralaterale Hemiparese, zunächst schlaff, später spastisch, Hemianopsie, Aphasie, Sensibilitätsstörungen, Fazialis-Mundastschwäche; bei kleinerer Läsion auch Monoparese möglich
Hirnstamm Hemiparese an Armen und Beinen kontralateral bei einseitiger Hirnstammläsion, Tetraparese bei bilateraler Hirnstammläsion, zusätzlich Hirnnervenstörung, Pupillenstörung, Augenmuskel- und Blicklähmung, Parese der mimischen Muskeln, Schluckstörung, Dysarthrie, Nystagmus, evtl. Ausfall von Hirnstammreflexen, bei bilateraler Schädigung rasche Progredienz zur Bewusstseinsstörung
Kleinhirn Koordinationsstörung, Ataxie, Dysmetrie, Dysarthrie

Symptome bei RückenmarkläsionenRückenmarksyndromeQuerschnittssyndromKonus-SyndromCauda-SyndromBraun-Séquard-Syndrom RückenmarksyndromeSymptome

Tab. 4.7
Syndrom Ursache Symptomatik
Querschnittssyndrom Meist traumatisch, gelegentlich entzündlich (Querschnittsmyelitis), akute Ischämie (A.-spinalis-anterior-Syndrom), Blutung, Abszess, Tumor Komplette, schlaffe Lähmung unterhalb der Läsion, vollständige Blasenlähmung (atone Überlaufblase), Darmlähmung, Verlust der Potenz, Ausfall der Sensibilität, Areflexie der Eigen- und Fremdreflexe, Ausfall der Gefäßregulation
Braun-Séquard-Syndrom (halbseitige Rückenmarkschädigung) Intramedullärer Tumor, Trauma, Abszess, Myelitis, spinale Ischämie Schlaffe Parese mit Analgesie und Anästhesie in Höhe der Läsion, unterhalb spastische Parese, Aufhebung der Lageempfindung, der Vibrationsempfindung, MER (↑), kontralateral Störung der Schmerz- und Temperaturempfindung (dissoziierte Sensibilitätsstörung) unterhalb der Läsion. Keine Blasen- und Mastdarmlähmung
Zentrale Rückenmarkläsion Intermedulläre Tumoren, Syringomyelie, Contusio spinalis, Durchblutungsstörungen der A. spinalis Bds. dissoziierte Empfindungsstörungen in Läsionshöhe mit segmentaler schlaffer Parese. Spastische Lähmung unterhalb
Konus-Syndrom Tumor, vaskuläre Insuffizienz, Massenprolaps, entzündlich Schlaffe Blasenlähmung, Mastdarminkontinenz, Impotenz, Reithosenanästhesie
Cauda-Syndrom Am häufigsten medialer Massenprolaps, maligner Prozess, gutartige Raumforderung Zunächst radikulärer Schmerz bds., nach Stunden bis Tagen Anästhesie, schlaffe Lähmung, in den Zehen beginnend, zu den Unterschenkeln aufsteigend. Areflexie, Blasen- und Mastdarminkontinenz, Impotenz, fehlender Analreflex
Wurzelkompression durch Diskushernie Prolaps des Nucleus pulposus, Kompression einer Rückenmarkwurzel Segmentale Schmerzen, Hypästhesie und Hypalgesie, Abschwächung des Eigenreflexes, später Taubheitsgefühl mit Lähmung

PuppenkopfphänomenPuppenkopfphänomenLähmungHirnnervenHirnnervenlähmungFazialispareseAnosmieHirnnervenlähmungen

Tab. 4.8
Nerv Symptom Schädigung
I N. olfactorius Anosmie
  • Sinusitis

  • Frontobasales SHT, Tumoren frontobasal, z. B. Menigeom, Meningitis

II N. opticus Visusminderung, Gesichtsfelddefekte, Stauungspapille
  • Raumfordernde intrazerebrale Prozesse, Sinusthrombose

  • Optikusneuritis einseitig bei MS, bei Autoimmunerkrankungen, infektiös

  • Optikusatrophie bei toxischer Schädigung durch Alkohol, Medikamente (z. B. Amiodaron, Chloroquin)

III N. oculomotorius Bulbus steht außen unten Lokaler Druck (z. B. Tumor), Einklemmung bei Hirndruck, epi-/subdurales Hämatom, Hirnarterienaneurysma, Meningitis, Schädelbasisfraktur, diabetische Parese, MS, Basilarisinsuffizienz, Myasthenie, bei Deviation conjugée, Halbseitensymptomatik, Mittelhirnschädigung (Puppenkopfphänomen), Hirnstammschädigung
IV N. trochlearis Doppelbilder beim Blick nach unten Einwärtsschielen
VI N. abducens Bei Schädigung aller Nerven keinerlei Augenbewegung, Licht- und Konvergenzreaktion erloschen
V N. trigeminus
  • Sensibel:

    • V1 Stirn, Nase

    • V2 Wangen, Oberlippe

    • V3 Unterkiefer (Kornealreflex wird durch V1 vermittelt)

  • Motorisch: M. masseter

Tumor, Hirndruck, Blutung des Hirnstamms, Neuritis
VII N. facialis
  • Versorgung der Gesichtsmuskulatur, → fehlender Augenschluss, Pfeifen, Grinsen, Aufblasen der Wangen, Augenzusammenkneifen nicht möglich

  • Periphere Fazialisparese: Stirnrunzeln nicht möglich

  • Zentrale Fazialisparese: Stirnrunzeln möglich, Störung der Tränensekretion, Geschmacksstörung im vorderen Zungendrittel

  • Peripher:

    • Idiopathisch

    • Symptomatisch: entzündlich (z. B. Herpes zoster, Borreliose), fortgeleitete Entzündung, Trauma, lokales Hämatom, Kleinhirnbrückenwinkeltumor, Felsenbeinfraktur

  • Zentral: zerebrale Ischämie, intrazerebrale Blutung

VIII N. vestibulochochlearis Drehschwindel, Nystagmus (Nystagmus ohne Schwindel immer zentral)
  • Peripher: Schädigung des Labyrinths und N. vestibularis

  • Zentral: bei Schädigung des Hirnstammbereichs bei MS und Medikamentenintoxikation

IX N. glossopharyngeus Ausfall der Geschmacksempfindung des hinteren Zungendrittels, Gaumensegelparese (hängt auf der kranken Seite, Zäpfchen zur gesunden Seite) Poliomyelitis, Basilarisaneurysma, Tumor der hinteren Schädelgrube, multiple Ischämien im Hirnstamm
X N. vagus
XI N. accessorius Parese des M. sternocleidomastoideus und M. trapezius Wie IX
XII N. hypoglossus Zungenlähmung, Zunge weicht nach der gelähmten Seite ab Wie IX

Periphere NervenschädenZehengangSteppergangSchwurhandLähmungperiphere NervenFlaschenzeichenFallhand

Tab. 4.9
Schädigung meist durch Trauma, ungünstige Lagerung
Nerv Symptom
N. radialis
  • Distal (proximaler Unterarm): Parese der Fingerextensoren II bis V, Daumenabduktion nicht möglich

  • Mittlerer Bereich (Oberarmdrittel): Fallhand, Pronationsstellung des Unterarms

  • Proximal (Axilla): Streckung im Ellbogen nicht möglich

N. medianus
  • Distaler Unterarm: Opposition und Abduktion des Daumens eingeschränkt, positives Flaschenzeichen (Umgreifen eines runden Gegenstands zwischen Daumen und Zeigefinger nicht möglich)

  • Proximal: Schwurhand

N. ulnaris
  • Distal des Ellbogens: Fingerspreizen und Adduzieren eingeschränkt, Krallenhand

  • Proximal des Ellbogens: abgeschwächte Beugung und Ulnarflexion der Hand

N. peroneus superficialis Supinationsstellung des Fußes, Pronation nicht möglich
N. peroneus profundus Fersengang nicht möglich, Steppergang
N. tibialis Pronationsstellung des Fußes, Zehengang nicht möglich
N. ischiadicus Kombination der Ausfälle Nn. peroneus und tibialis

Differenzialdiagnosen extrapyramidale BewegungsstörungenZahnradphänomenTremorTorticollisspasticusRigorPillendrehenNeuroleptikaNebenwirkungMünzzählenHypokinesieHemiballismusDystonieChoreaBewegungsstörungen, extrapyramidaleBallismusAthetoseAkathisie

Tab. 4.10
Symptome Klinik Häufigste Ursache
Hypokinesie
  • Hypomimie, Dysphagie

  • Verminderte Mitbewegung, kleinschrittig, schlürfender Gang

Parkinson-Syndrom, primär, postenzephalitische (4.5.7) oder arteriosklerotische, Trauma, toxisch (z. B. Mangan)
Tremor Ruhetremor, Kopfzittern, Pillendrehen, Münzzählen, Intentionstremor Parkinson-Syndrom, Ischämie, Blutung, MS (16.4), Wilson-Krankheit
Rigor Steifigkeit, Tonuserhöhung der Muskulatur, Zahnradphänomen Parkinson-Syndrom, Neuroleptikanebenwirkung
Chorea Unwillkürliche, schnelle Bewegung, distal betont; Grimassieren, verstärkt bei seelischer Erregung und intendierter Bewegung Chorea Huntington, Chorea minor
Dystonie Unwillkürliche, länger anhaltende Muskelkontraktionen Genetisch, bei neurodegenerativen Erkrankungen, Neuroleptika, MCP (orofasziale Krämpfe, Zungen- und Schlundkrämpfe)
Athetose Träge, wurmförmige Bewegung, distal betont Kernschädigung durch Asphyxie, Infekte, Kernikterus
Ballismus
  • Unwillkürliche, schleudernde, ausfahrende Bewegung, besonders der proximalen Extremitätenmuskulatur

  • Cave: Verletzungsgefahr

Vaskuläre Hirnschädigung/Blutung
Akathisie Gefühl, „nicht sitzen zu können“, Unruhe, Bewegungsdrang, repetetive Bewegungen Schädigung des Nucleus caudatus

Leitsymptome

Hermann C. Römer

Martina Heßbrügge

Gabriele Fobbe

  • 4.1

    Fieber107

    • 4.1.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick107

    • 4.1.2

      Allgemeinmaßnahmen bei Fieber110

    • 4.1.3

      Sepsis111

    • 4.1.4

      Lyme-Borreliose111

    • 4.1.5

      Reisediarrhö112

    • 4.1.6

      Hepatitis113

    • 4.1.7

      Bilharziose114

    • 4.1.8

      Infektiöse Endokarditis114

    • 4.1.9

      Rheumatische Endokarditis115

    • 4.1.10

      Myokarditis115

  • 4.2

    Bauchschmerzen und der „akute Bauch“116

    • 4.2.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick116

    • 4.2.2

      Maßnahmen bei „akutem Bauch“ und Bauchschmerzen120

    • 4.2.3

      Peritonitis121

    • 4.2.4

      Appendizitis121

    • 4.2.5

      Ileus123

    • 4.2.6

      Mesenterialinfarkt123

    • 4.2.7

      Akute Divertikulitis124

    • 4.2.8

      Inkarzerierte Hernie125

    • 4.2.9

      Perforiertes Ulkus126

    • 4.2.10

      Gallenkolik, Cholezystitis126

    • 4.2.11

      Nieren-/Harnleiterkolik127

    • 4.2.12

      Harnverhalt128

    • 4.2.13

      Pankreatitis129

    • 4.2.14

      Extrauteringravidität130

    • 4.2.15

      Pelvic Inflammatory Disease (PID)131

    • 4.2.16

      Endometriose132

    • 4.2.17

      Stielgedrehte(r) Ovarialzyste/-tumor133

    • 4.2.18

      Rupturierendes Bauchaortenaneurysma134

  • 4.3

    Erbrechen134

    • 4.3.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick134

    • 4.3.2

      Allgemeinmaßnahmen bei Erbrechen136

    • 4.3.3

      Akute Gastritis136

  • 4.4

    Diarrhö137

    • 4.4.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick137

    • 4.4.2

      Allgemeinmaßnahmen bei Diarrhö139

    • 4.4.3

      Morbus Crohn und Colitis ulcerosa139

  • 4.5

    Kopfschmerzen140

    • 4.5.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick140

    • 4.5.2

      Allgemeinmaßnahmen bei Kopfschmerzen141

    • 4.5.3

      Migräne141

    • 4.5.4

      Cluster-Kopfschmerz142

    • 4.5.5

      Arteriitis temporalis143

    • 4.5.6

      Zerebrovaskuläre Durchblutungsstörungen143

    • 4.5.7

      Meningitis und Enzephalitis144

    • 4.5.8

      Subarachnoidalblutung (SAB)145

    • 4.5.9

      Trigeminusneuralgie146

    • 4.5.10

      Sinusvenenthrombose147

    • 4.5.11

      Zervikogener Kopfschmerz148

  • 4.6

    Dyspnoe, Husten, Auswurf Martina Heßbrügge148

    • 4.6.1

      Dyspnoe148

    • 4.6.2

      Allgemeinmaßnahmen bei schwerer Dyspnoe150

    • 4.6.3

      Husten150

    • 4.6.4

      Auswurf; Hämoptysen, Hämoptoe151

    • 4.6.5

      Banaler Infekt der oberen Atemwege153

    • 4.6.6

      Akute Bronchitis154

    • 4.6.7

      Pneumonie ambulant erworben155

    • 4.6.8

      Obstruktive Atemwegserkrankungen156

    • 4.6.9

      Lungenembolie, Cor pulmonale157

    • 4.6.10

      Herzinsuffizienz, Lungenödem158

    • 4.6.11

      Tuberkulose160

    • 4.6.12

      Hyperventilationssyndrom161

    • 4.6.13

      Pneumothorax161

    • 4.6.14

      Aspiration162

  • 4.7

    Thoraxschmerz164

    • 4.7.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick164

    • 4.7.2

      Myokardinfarkt, akutes Koronarsyndrom, instabile Angina pectoris167

    • 4.7.3

      Stabile Angina pectoris169

    • 4.7.4

      Hypertensive Krise170

    • 4.7.5

      Perikarditis171

    • 4.7.6

      Pleuritis172

    • 4.7.7

      Mitralklappenprolaps173

    • 4.7.8

      Aortenstenose174

    • 4.7.9

      Akute Aorteninsuffizienz175

    • 4.7.10

      Aneurysma dissecans der thorakalen Aorta176

    • 4.7.11

      Psychogene Ursachen von Thoraxschmerzen177

  • 4.8

    Schwindel Gabriele Fobbe177

    • 4.8.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick177

    • 4.8.2

      Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel180

    • 4.8.3

      Menière-Krankheit180

    • 4.8.4

      Neuritis vestibularis181

    • 4.8.5

      Hirnstamminfarkt, Kleinhirninfarkt181

    • 4.8.6

      Phobischer Schwankschwindel182

  • 4.9

    Kurze Bewusstseinsverluste183

    • 4.9.1

      Synkope183

    • 4.9.2

      Nicht synkopale Ursachen kurzer Bewusstseinsverluste184

    • 4.9.3

      Herzrhythmusstörungen185

    • 4.9.4

      Hypotone Kreislaufstörungen186

  • 4.10

    Bewusstlosigkeit187

    • 4.10.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick187

    • 4.10.2

      Sofortmaßnahmen bei Bewusstlosigkeit191

    • 4.10.3

      Zerebrale Ischämie191

    • 4.10.4

      Zerebrale Blutung192

    • 4.10.5

      Urämisches Koma194

    • 4.10.6

      Hepatische Enzephalopathie194

    • 4.10.7

      Bewusstseinsstörung bei Hypoxämie und Hyperkapnie195

    • 4.10.8

      Hirntumoren, Hirnmetastasen196

    • 4.10.9

      Hitzebelastung196

    • 4.10.10

      Hyperthyreote Krise197

    • 4.10.11

      Hyperkalzämische Krise198

    • 4.10.12

      Nebennierenrindeninsuffizienz199

    • 4.10.13

      Exsikkose200

  • 4.11

    Lähmungen und Dyskinesien202

    • 4.11.1

      Zerebrale Lähmungen202

    • 4.11.2

      Rückenmarksyndrome203

    • 4.11.3

      Muskelschwäche und generalisierte Lähmungen204

    • 4.11.4

      Plexussyndrome205

    • 4.11.5

      Hirnnervenlähmung und Lähmung peripherer Nerven205

    • 4.11.6

      Extrapyramidale Bewegungsstörungen207

  • 4.12

    Epileptische Anfälle208

Fieber

Fieber bei Kindern 14.4.1.
Eines der häufigsten Symptome im ärztlichen Bereitschaftsdienst; außerdem haben viele Pat. das Gefühl, dass Fieber sie „berechtigt“, den Arzt zu rufen.

Differenzialdiagnostischer Überblick

Begleitsymptome
Fieber und BauchschmerzenFieberDD bei ErwachsenenDer „akute Bauch“ 4.2.
Hohes Fieber und rasche Verschlechterung des AZ
  • Sepsis (4.1.3): hohes, intermittierendes Fieber, graublasser Pat., petechiale Hautblutungen infolge Bakterienembolien, evtl. Exantheme, Bewusstseinstrübung, Tachykardie, RR ↓, evtl. Hyperventilation.

Fieber und Husten, Auswurf, Dyspnoe
  • „Banaler“ Infekt (4.6.5): Schnupfen, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, evtl. Umgebungserkr.

  • Bronchitis (4.6.6), Pneumonie (4.6.7): Verschlechterung einer „Erkältung“.

  • Pleuritis (4.7.6): atemabhängige Thoraxschmerzen, oft trockener Husten.

  • Lungenembolien (4.6.9): evtl. blutig tingierter Auswurf, Dyspnoe, Zyanose.

  • Tbc (4.6.11): Tbcchron. Husten, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, evtl. Bluthusten; abwehrgeschwächte Pat., z. B. Alkoholiker, Obdachlose, HIV-Pat., Drogenabhängige, Flüchtlinge.

Fieber und Diarrhö, Erbrechen
  • Gastroenteritis (4.3): z. B. Salmonellose; oft Umgebungserkr., Erkr. nach Nahrungsmittelgenuss (z. B. Fisch, Geflügel, Eier).

  • Schub einer Colitis ulcerosa oder Enteritis Crohn (4.4.3): Diagnose meist bekannt, blutige, schleimige Stühle; Tenesmen.

Fieber und Kopfschmerzen
  • „Banaler“ Infekt (4.6.5): Husten, Schnupfen, Gliederschmerzen, evtl. Umgebungserkr.

  • Meningitis, Meningoenzephalitis, Enzephalitis (4.5.7): Lichtscheu, Erbrechen, Nackensteifigkeit, schweres Krankheitsgefühl, evtl. Bewusstseinstrübung, evtl. neurologische Ausfälle.

  • Sinusitis (9.4.2): vorausgegangene Erkältung, Klopfschmerz über NNH, verstärkter Kopfschmerz beim Aufrichten aus dem Bücken.

Fieber und OhrenschmerzenOtitis media (9.2.2): Bei Kindern immer in die Ohren sehen!
Fieber und Hauterscheinungen
  • „Kinderkrankheiten“ (14.4): auch im Erwachsenenalter möglich, z. B. Diphtherie durch Impflücken, atypische Verläufe, z. B. Varizellen!

  • Andere Infektionskrankheiten: z. B. Mononukleose (9.7.4) mit zervikaler LK-Schwellung, Splenomegalie; Coxsackie-Viren; Echoviren; Hepatitis, Druck im Oberbauch, evtl. Übelkeit, Erbrechen, Ikterus (4.1.6); tropische Erkr.; Varicella Zoster mit Bläschen entlang eines Dermatoms (8.4.3); Scharlach (14.4.3); Lyme-Borreliose (nach Zeckenbiss, 4.1.4).

  • Erysipel (8.4.4): scharf begrenzte Rötung, meist an Extremitäten von kleiner Verletzung ausgehend.

Fieber und Lymphknotenschwellung
  • Infektionskrankheiten: z. B. Mononukleose (9.7.4); Röteln (14.4.3); Masern (14.4.3); Angina tonsillaris (9.5.3); Zytomegalie; Toxoplasmose; Brucellose (Viehhaltung?); HIV (16.3, evtl. bekannt), Diagnose kann nicht im Bereitschaftsdienst gestellt werden; Lues II, eher nicht akut.

  • Hämatologische Erkrankungen: maligne Lymphome (v. a. abendliche Temp., Gewichtsverlust, Nachtschweiß), Leukämien (Blutungsneigung, Gewichtsverlust, Nachtschweiß), autoimmunhämolytische Anämie (Blässe, Fieber in Schüben, Schwindel, Kopfschmerzen) → bei Verdacht Klinikeinweisung.

  • Sarkoidose: Husten, Arthritis, Erythema nodosum.

Fieber und Gelenkbeschwerden
  • Banaler“ Infekt (4.6.5): Husten, Schnupfen, Kopfschmerzen, evtl. Übelkeit, Erbrechen, evtl. Umgebungserkr.

  • Infektionskrankheiten: z. B. Hepatitis (4.1.6), Röteln (14.4.3), Mumps (14.4.2).

  • Reaktive Arthritis (7.3): z. B. nach Salmonellen-, Shigellen-, Campylobacter-, Yersinien-, Chlamydieninfekt, Borrelien → Allgemeinmaßnahmen (4.1.2), Vorstellung beim HA am nächsten Werktag.

  • Gicht (7.3): hoch akute, schmerzhafte Monoarthritis (stark berührungsempfindlich), bevorzugt Großzehengrundgelenk.

  • Pseudogicht (7.3): Chondrokalzinose; Symptome wie bei Gicht.

  • Rheumatoide Arthritis (7.3, 7.4): Morgensteifigkeit, Weichteilschwellung von mind. drei Gelenken, typische Deformitäten.

Fieber und thorakale Beschwerden, Palpitationen
  • Endokarditis/Myokarditis (4.1.8, 4.1.9): Tachykardie, Schwäche, evtl. Herzgeräusch, Splenomegalie, Embolien (an den Akren sichtbar), Petechien.

  • Perikarditis (4.7.5): stechender, retrosternaler Schmerz, verstärkt im Liegen, bei tiefer Einatmung, Husten; systolisches bzw. systolisch diastolisches, schabendes, ohrnahes Herzgeräusch, evtl. Reibegeräusch.

  • Mediastinitis: meist plötzlich auftretendes Fieber, Angst, Tachykardie, Tachypnoe, Hautemphysem (Knistern bei leichtem Druck auf Hautemphysemdie Haut), v. a. am Schultergürtel/Hals; meist nach Ösophagoskopie, Mediastinoskopie → Klinikeinweisung bei Verdacht.

Fieber und DysurieHarnwegsinfekt (12.1.1): Pollakisurie, evtl. Hämaturie.
Fieber nach MedikamenteneinnahmeZum Beispiel durch Sulfonamide, jodhaltige Medikamente, Barbiturate, Laxanzien, Thiouracil.
Fieber nach ImpfungZum Beispiel Diphtherie, Gelbfieber, Mumps, Pertussis, Pneumokokken, Röteln, Polio oral, Masern, Meningokokken, Influenza, Tollwut; Allgemeinmaßnahmen (4.1.2), bei schlechtem AZ bzw. AZ-Verschlechterung → Klinikeinweisung.
Fieber nach Auslandsaufenthalt
  • MalariaMalaria: starke Kopfschmerzen, Fieber (untypisch, nur selten wie im Lehrbuch), Bauchschmerz, Durchfall, Schüttelfrost, Ikterus, ab 2. Wo. Splenomegalie → Klinikeinweisung bei Verdacht.

  • Reisediarrhö (4.1.5): 1–3 Tage lang > 3 flüssige bis wässrige Stühle ohne Blut, leichtes Fieber und Allgemeinreaktion (auch an Typhus denken).

  • Hepatitis (4.1.6): evtl. Ikterus, evtl. DS der Leber, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Arthralgien.

  • AmöbiasisAmöbiasis: krampfartige Leibschmerzen, blutig schleimige Durchfälle → bei Verdacht Klinikeinweisung.

  • Legionellen: Pneumonie unklarer Genese oder ohne Pontiac-Fieber ohne Lungenbeteiligung.

  • Arboviren: z. B. FSME, Lassa-Fieber, Ebola, Marburg-Virus, außerdem:

    • GelbfieberGelbfieber: durch Moskitos übertragen. Initialstadium (3 d): plötzlicher Beginn mit Fieber bis 40 °C, Schüttelfrost, starken Kopf- und Gliederschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, evtl. Bradykardie. Remissionsstadium: Fieberabfall am 3. oder 4. Tag, evtl. Ausheilung. Bei schwerem Verlauf Hepatitis mit Ikterus und Erbrechen, Nephritis mit Proteinurie, hämorrhagische Diathese mit profusen Blutungen → bei Verdacht Klinikeinweisung.

    • Dengue-FieberDengue-Fieber: durch Moskitos übertragen. Symptome: Fieber, Schüttelfrost, retroorbitale Kopfschmerzen, sehr starke Knochen-, Gelenk- und Muskelschmerzen, evtl. bitterer, metallischer Geschmack, Injektion der Konjunktiven typisch, diffuses, stammbetontes Erythem am 2.–3. Tag, danach morbilliformes Exanthem mit zentripetaler Ausbreitung verbunden mit 2. Fieberschub. Eventuell petechiale Blutungen und Epistaxis, → bei Verdacht Klinikeinweisung.

Fieber ohne ersichtliche UrsacheNachmessen; Allgemeinmaßnahmen (4.1.2), Wiedervorstellung bei AZ-Verschlechterung.
Leitfragen
  • FieberLeitfragenWie lange besteht das Fieber? Konstant (z. B. atypische Pneumonie, Legionellose)? Undulierend (z. B. Brucellose, Tumorfieber, Autoimmunkrankheiten)? Intermittierend (septischer Herd, z. B. Endokarditis, 4.1.8, 4.1.9).

  • Neu aufgetreten oder rezidivierend?

  • Wo gemessen: axillär, rektal?

  • Begleitsymptome? Prodromi?

  • Umgebungserkr. (z. B. „Kinderkrankheiten“, Enteritiden)?

  • Vorausgegangene Impfung?

  • Drogenabhängigkeit?

  • Haustiere (Zoonose, z. B. Brucellose, Schafe/Ziegen/Rinder; Ornithose, Vögel; Listeriose)?

  • Reiseanamnese (tropische Erkr.?).

  • Bekanntes Grundleiden?

  • Medikamenteneinnahme?

  • Hyperthyreosezeichen (4.10.10)?

Auch an Malaria denken.

Leitbefunde
  • FieberLeitbefundeSchlechter AZ? Sepsis?

  • Fieber nachmessen bzw. unter Anwesenheit nachmessen lassen.

Inspektion
  • Haut, z. B. Bläschen → z. B. Windpocken, Varicella Zoster; Petechien → Cave: Waterhouse-Friderichsen bei Meningokokkenmeningitis (4.5.7).

  • Schleimhaut: Koplik-Flecken → Masern (14.4.3).

  • Rachen: halbseitige Gaumensegellähmung → Diphtherie (14.4.2).

  • Ohren: Otoskopie: gerötetes, vorgewölbtes Trommelfell → Otitis media (9.2.2), Tragus-Druckschmerz → Otitis externa acuta (9.2.3).

  • Gelenke: Schwellung, Rötung → z. B. Gicht, rheumatoide Arthritis, bakterielle Arthritis.

Palpation
  • LK-Schwellung: Röteln (14.4.3), Pfeiffer-Drüsenfieber (9.7.4).

  • NNH, z. B. Klopfschmerz → z. B. Sinusitis (9.4.2).

  • Puls: Tachykardie (häufig bei Fieber – außer bei Ruhr).

  • Abdomen: Abwehrspannung → „akuter Bauch“ (4.2.1); Splenomegalie (vorsichtige Palpation) → z. B. Mononukleose; Druckschmerz → z. B. Appendizitis (4.2.4), Adnexitis (4.2.15), Peritonitis (4.2.3); im re. Oberbauch → z. B. Cholezystitis (4.2.10).

  • Hautemphysem → z. B. Mediastinitis.

Auskultation
  • Herz: Herzgeräusch → z. B. Endo-/Myokarditis (4.1.8, 4.1.9), Perikardreiben → z. B. Perikarditis (4.7.5).

  • Abdomen: lebhafte DG → evtl. Gastroenteritis; hochgestellte Darmgeräusche → „akuter Bauch“ (4.2.1).

Allgemeinmaßnahmen bei Fieber

Antipyrese
FieberAllgemeinmaßnahmen bei ErwachsenenAntipyreseAntipyrese bei Kindern (14.4.1).
  • AntipyresephysikalischeAntipyresebei ErwachsenenPhysikalisch: nasskalte Wadenwickel (Beine dann nicht zudecken, damit Hitze auch entweichen kann), Eisbeutel in die Leiste legen, kühle Getränke. Trinkmenge steigern.

  • AntipyresemedikamentöseMedikamentös: Paracetamol (z. B. ben-u-ron®): Einzeldosis 0,5–1 g p. o. oder als Supp. Tageshöchstdosis 4 g. Bei Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht, bzw. Tumorfieber: Metamizol (z. B. Novalgin®); Einzeldosis 0,5–2,5 g p. o., 1–2,5 g langsam i. v., 1–2,5 g langsam i. m. oder als Supp. Cave: Kreislaufkollaps; NW: Agranulozytose (selten, aber gefährlich).

  • Bei schweren Infektionen sollte eine Antibiotikatherapie eingeleitet werden.

Passive Immunisierung
Immunisierung, passiveIst zu erwägen bei:
  • Hepatitis (4.1.6): mit Gammaglobulin (eher kein Problem des Bereitschaftsdienstes).

  • Masern: mit unspezifischem Gammaglobulin.

  • Rötelnpassive ImmunisierungRöteln: bei seronegativen Schwangeren bis zur 16. SSW zur Unterdrückung einer Infektion, z. B. Röteln-Immunglobulin Behring® vor und bis zum 5. Tag nach Exposition; 0,3 ml/kg i. m., mind. 15 ml.

  • Tetanus 2.9.4.

  • Tollwutpassive ImmunisierungTollwut: bei hinreichendem Verdacht, z. B. Tollwutglobulin Mérieux® S 20 IE/kg.

  • FSMEpassive ImmunisierungFSME: Nach Zeckenbiss in Endemiegebiet, in den ersten 48 h p. i. FSME-Immunglobulin (z. B. FSME-Bulin®) 0,2 mg/kg i. m. (10 mg = 10 ml für Pat. mit etwa 50 kg). Cave: derzeit keine Zulassung für Anwendung bei Kindern < 14 J. nach Zeckenbiss. > 96 h nach Zeckenbiss ist die Immunisierung kontraindiziert.

  • Diphtherie: DiphtheriePassive Immunisierungbereits bei Verdacht passive Immunisierung mit Diphtherie-Antitoxin Behring®; 250–2 000 IE/kg, je nach Schwere des Falls; Notapotheke oder bei den Behring-Werken telefonisch nächste Klinik mit Serumdepot erfragen, ggf. RKI.

  • Varizellenpassive ImmunisierungVarizellen: Prävention bei seronegativen Schwangeren; Neugeborene bei Varizellenexposition; Pat. unter zytostatischer Therapie bei Varizellenexposition z. B. Varicellon® 0,2 mg/kg i. m. (je nach Präparat i. m. oder i. v.).

  • Klinikeinweisung immer erforderlich bei:

    • Abdominaler Abwehrspannung (Hinweis auf „akutes Abdomen“).

    • Meningismus.

    • Diphtherieverdacht.

    • Neurologischen Ausfällen, Somnolenz, Störungen der Motorik, Krampfanfällen → V. a. Meningitis, Enzephalitis.

    • Herzgeräusch, Palpitationen, Angina pectoris.

    • Stark reduziertem AZ, z. B. Bewusstseinstrübung, Halluzinationen, ausgeprägte Exsikkose → V. a. Sepsis.

    • Anamnestischen Hinweisen auf eine tropische Krankheit.

    • Risikopat., z. B. ältere Pat., abwehrgeschwächte Pat.

  • Vorstellung: bei hohem Fieber während des Bereitschaftsdienstes zur Verlaufskontrolle (evtl. Telefonat ausreichend); beim HA am nächsten Werktag zur weiteren Diagnostik.

Sepsis

SymptomeFieberSepsisSepsisSepsisSymptomeSchwer kranker Pat., hohes Fieber, Schüttelfrost, Haut kalt, zyanotisch, graublass, sich rasch verschlechternder AZ, Somnolenz/Bewusstseinstrübung, uncharakteristische Exantheme, Blutungen (petechial oder großflächig), evtl. Hepatosplenomegalie, Schock (3.7).
Anamnese
  • Bestehende Infektion? Ausgangsherd?

  • Vorausgegangene Erkr.: eitrige Angina? Harnwegsinfekt? Cholangitis, Abszesse? Bakt. Pneumonie? Infizierte Thrombophlebitis?

  • Prädisposition: Diab. mell., reduzierte Abwehrlage, konsumierende Erkr.?

SofortdiagnostikNotfallcheck (3.3.1). Fortlaufende Kreislaufkontrolle.
DifferenzialdiagnosenSepsisDifferenzialdiagnosenVirusinfektionen (CMV, EBV), Malaria, Typhus, Diarrhö, rheumatoide Arthritis, Intoxikationen (19), Malignome (Leukämie).
MaßnahmenSepsisMaßnahmenKreislaufstabilisierung (venöser Zugang, Ringer-Lsg., zunächst 500 ml), evtl. Schocklagerung, Schockbekämpfung (3.7).

Klinikeinweisung immer sofort mit NAW oder RTW und Sonderrechten.

Lyme-Borreliose

BorrelioseBorrelioseSymptomeÜbertragung durch Zeckenbiss → bei unklarem Fieber dran denken.
SymptomeFieber, evtl. Erythema migrans (2 d bis 3 Wo. nach Zeckenbiss), LK-Schwellung, Abgeschlagenheit, Fieberschübe, Nachtschweiß.
Nicht obligat: Meningopolyneuritis, periphere Neuritis, Hirnnervenlähmungbei BorrelioseHirnnervenschädigung, oft FazialispareseFazialisparesebei Borreliose (bei Kindern häufigste Ursache für Fazialisparese), Augenmuskelparesen.
Eventuell Myokarditis, Pankarditis, Arrhythmien. Flüchtige ArthritidenArthritisbei Borreliose der großen Gelenke (häufig Kniegelenk).
AnamneseZeckenbiss (nicht immer erinnerlich), Hauterscheinungen?
SofortdiagnostikNotfallcheck (3.3.1), Kreislaufkontrolle, LK tasten. Eventuell Bissstelle der Zecke auf kreisförmiges Erythem untersuchen.
DifferenzialdiagnosenDie meisten Infektionskrankheiten, rheumatische Erkr., MS (Diagnose dann aber i. d. R. bekannt).
Maßnahmen
  • BorrelioseMaßnahmenSchon bei Verdacht: Therapie einleiten.

  • Frühstadium mit Erythem: Doxycyclin 2 × 100 mg/d p. o. mind. 14 d lang, bis zur Abheilung des Erythems. Alternativ Roxithromycin 2 × 150 mg/d p. o. (z. B. Rulid®). Bei Kindern < 9 J. Amoxicillin 4 × 10–15 mg/kg/d p. o.

  • Spätstadium: Ambulante oder stationäre i. v. Therapie mit Ceftriaxon 1–2 g/d über 14 d (z. B. Rocephin®), bei Kindern ≤ 12 J. 20–80 mg/kg/d.

Klinikeinweisung: bei leichten Krankheitserscheinungen nicht erforderlich; bei schwerem Krankheitsbild (schlechter AZ) immer → i. v. Therapie erforderlich.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Rezidive, Lähmungen.

Reisediarrhö

ReisediarrhöDiarrhöbei ReisenJeder zweite bis fünfte Reisende ist betroffen, zu 80 % bakteriell (fremde E.-coli-Stämme).
Symptome
  • ReisediarrhöSymptome1–3 Tage lang mehr als drei flüssige bis wässrige Stühle ohne Blut, leichtes Fieber und Allgemeinreaktion.

  • TyphusSonderfall Typhus: unbehandelt charakteristischer 4-wöchigerTyphusSymptome Verlauf:

    1. Wo. stufenweise ansteigendes Fieber, Leibschmerz, Kopfschmerz, Bradykardie, 2. Wo. Verstopfung, Husten, Splenomegalie, Roseolen am Oberbauch, 3. Wo. erbsbreiartige Durchfälle, Somnolenz, 4. Wo. evtl. Besserung.

KurzanamneseAufenthalt in Gegenden mit geringerem Hygienestandard.
SofortdiagnostikFieber, Kreislaufkontrolle (RR > 100/60 mmHg, Puls < 100/Min.), Exsikkose (trockene Zunge, Hautfalten am Handrücken).
DifferenzialdiagnosenDiarrhöen anderer Genese (4.4).
Maßnahmen
  • ReisediarrhöMaßnahmenUnkomplizierte Reisediarrhö: salzreiche Nahrung und viel trinken (z. B. Elotrans® oder Oralpädon®); zur Fortsetzung der Reise z. B. Loperamid (z. B. Imodium lingual®) nach jedem Stuhlgang 1 Tbl./10 Tr./1 ml, max. 12 mg/d. Bei Kindern Apfelpectin (z. B. Diarhoesan®) und Elektrolytlösungen (z. B. Oralpädon®).

  • Komplizierte Reisediarrhö: Ciprofloxacin 2 × 250–750 mg/d (z. B. Ciprobay®) für 3 Tage (Alternative bei Kindern Co-trimoxazol); zusätzlich Loperamid (z. B. Imodium®) 10 Tr. nach jedem Stuhlgang, max. 12 mg/d.

  • Klinikeinweisung bei schlechtem AZ, bei V. a. Typhus.

  • Vorstellung beim HA am nächsten Werktag zur Stuhluntersuchung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Exsikkose (besonders bei Kleinkindern und Senioren).

Bei Diabetikern: Antidiabetika absezten, Insulin um mind. ⅔ reduzieren!

  • Einnahme sonstiger Dauermedikation (Hochdruck, Parkinson etc.) mit Pat. besprechen!

Hepatitis

Vorkommen, Übertragungswege, Inkubationszeiten
  • HepatitisHepatitisFormenHepatitis A: ubiquitär bei mäßigen Hygienestandards, Übertragung: fäkal-oral (ungewaschenes Obst, offene Getränke, Speiseeis), Schmierinfektion, Inkubationszeit: 3 (2–6) Wo.

  • Hepatitis B: ubiquitär, besonders medizinisches Personal, Prostituierte, Drogenabhängige, Übertragung durch virusbelastete Körperflüssigkeiten, benutzte Injektionsnadeln, kontaminiertes OP-Besteck, (Zahn-)Operationen, ungeschützte Sexualkontakte, Inkubationszeit: 3 (1–6) Mon.

  • Hepatitis C: ubiquitär, besonders Drogenabhängige, Dialysepat., Prostituierte, Übertragung wie Hep. B., Inkubationszeit: 2 Wo. bis 6 Mon.

  • Hepatitis D: tritt immer mit Hep. B auf, weltweit sind 5 % der HbsAG-Positiven auch Hep.-D-infiziert, Risiko und Übertragung wie Hep. B, Inkubationszeit 1–6 Mon.

  • Hepatitis E: endemisch in Afrika, Asien, Südamerika, Übertragung: fäkal oral, Inkubationszeit: 2 Wo. bis 2 Mon.

Symptome
  • HepatitisSymptomeProdromalstadium: Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, subfebrile Temperaturen, evtl. Juckreiz, geringer Schmerz, evtl. DS im Leberbereich.

  • Ikterische Phase (nicht obligat): Skleren-, Hautikterus, bierbrauner Urin, heller Stuhl, Beschwerdebesserung.

  • Asymptomatisch bleiben bei Hepatitis A 50–90 %, bei Hepatitis B wenige, bei Hepatitis C viele.

KurzanamneseAuch Partner befragen! Reiseanamnese? Sexualkontakte, ggf. mit Prostituierten? Operationen? Zahnbehandlungen? Drogen?
SofortdiagnostikSklerenikterusIkterusbei Hepatitis? Druckschmerz der Leber? Urinfarbe?
DifferenzialdiagnosenGallensteinikterus (Koliken), Verschlussikterus bei Oberbauchtumor, Lebermetastasierung.

Klinikeinweisung immer bei Verdacht.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Fulminante, tödliche Verläufe bei Hepatitis B oder Hepatitis C und D; Hepatitis A: bei älteren Reisenden ohne Immunität fulminante Verläufe (2,7 % Letalität) möglich.

Bilharziose

BilharzioseDurch im menschlichen Venensystem lebende Egel (Schistosomen) verursacht. Vorwiegend in Afrika, Nahost, Asien, Südamerika. Infektion perkutan beim Baden oder Waten durch Gewässer. Inkubationszeit bis 3 Mon.
SymptomeBlutiger Urin (Blasenbilharziose; Vorkommen: Afrika, mittlerer Osten), ruhrähnliche Kolitis (Darmbilharziose; Vorkommen: v. a. Afrika, aber auch Nahost, Südamerika oder Fernost).
KurzanamneseTropenreise, Süßwassertümpel?

Klinikeinweisung zur Diagnosesicherung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Fisteln, Abszesse.

Infektiöse Endokarditis

SymptomeEndokarditis, infektiöseEndokarditis, infektiöseSymptomeSchwäche, Nachtschweiß, subfebrile Temp. oder Fieber, MikroembolienMikroembolien, bakterielle (Haut, Schleimhaut, Retina, Nagelbett), Embolien, z. B. mit passageren Hemiparesen, Splenomegalie.
KurzanamneseFieber (subfebrile Temp.)? Schwächegefühl, Leistungsknick? Nachtschweiß? Muss Pat. z. B. in der Nacht Schlafanzug wechseln? Vorerkr. (insbes. des Herzens)? Z. n. Herzklappen-OP? Drogenabhängigkeit (Fixer)? Aktuelle Medikation.
Sofortdiagnostik
  • Endokarditis, infektiöseDiagnostikNotfallcheck (3.3.1); ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1): Körpertemperatur erhöht?

  • Blutdruck, Herzfrequenz, Herzrhythmus, Herzauskultation, ggf. Geräusche.

  • Atemfrequenz, Atemtiefe. Suche nach Embolien und Mikroembolien (siehe Symptome).

DifferenzialdiagnosenRheumatische Endokarditis (4.1.9), Libman-Sacks-Endokarditis, Endokardfibrosen (selten).
MaßnahmenEndokarditis, infektiöseMaßnahmenAmbulante Weiterbehandlung nicht möglich, diagnostische und therapeutische Maßnahmen Klinikaufenthalt. Gegebenenfalls Soforttherapie von Begleitsymptomen (z. B. Rhythmusstörungen) vor Transportbeginn erforderlich.

Klinikeinweisung: Immer sofort bei Fieber und neu aufgetretenem Herzgeräusch. Stationäre Diagnostik (Blutkultur, EKG, Echokardiografie) zum Ausschluss einer bakteriellen Endokarditis → Therapie: i. v. Antibiose, evtl. herzchirurgische Intervention.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Herzklappeninsuffizienz, Herzrhythmusstörungen.

Rheumatische Endokarditis

Endokarditis, rheumatischeBetroffen sind hauptsächlich Kinder und Jugendliche.
SymptomeEndokarditis, rheumatischeSymptomeFieber, „wandernde“ Polyarthrose der großen Gelenke, selten Chorea minor (z. B. „plötzliche Ungeschicklichkeit“ bei Kindern), Erythema anulare und/oder nodosum, subkutane Rheumaknötchen.
Kurzanamnese
  • Infekt (mit β-hämolysierenden Streptokokken, z. B. Angina) in den letzten 8–14 d?

  • Schwellungen und Schmerzen der großen Gelenke? Erythematöse Hautveränderungen und/oder subkutanen Knötchen?

  • Andere Vorerkr., insbes. Herzerkr.? Verordnete Medikation?

Sofortdiagnostik
  • Endokarditis, rheumatischeDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1), insbes. Herzauskultation: neu aufgetretenes Herzgeräusch?

  • Labordiagnostik, EKG, Elektrokardiografie → Klinikeinweisung.

DifferenzialdiagnosenAlle anderen Ursachen des Fiebers unklarer Genese (4.1.1).
Maßnahmen

Klinikeinweisung immer sofort.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Herzrythmusstörungen, plötzliche kardiale Dekompensation durch Klappenversagen.

Myokarditis

MyokarditisUnterschieden werden:
  • Virusmyokarditis (meist nach Virusinfekt).

  • Bakterielle Myokarditis.

  • Postinfarkt- und Postkardiotomie-Syndrom (nach Herz-OP oder Myokardinfarkt).

  • Infektallergische, infekttoxische Myokarditis: begleitend bei Infekt oder als Überempfindlichkeitsreaktion nach Gabe von Medikamenten (insbes. Antibiotika oder Chemotherapeutika) oder durch Toxine.

SymptomeMyokarditisSymptomeSchwäche, rasche Ermüdbarkeit, Dyspnoe, Fieber, Myalgien/Arthralgien, Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Palpitationen.
Kurzanamnese
  • Infekte in den letzten 8–14 d (z. B. Diphtherie)?

  • Körperliche Schwäche? Muskel- und/oder Gliederschmerzen? Fieber?

  • Unregelmäßigkeit des Herzrhythmus?

  • Dyspnoe; Begleitsymptome, z. B. Thoraxschmerzen? Angina pectoris → an Herzinfarkt denken.

  • Andere Vorerkr., z. B. KHK?

  • Aktuelle Medikation.

Sofortdiagnostik
  • MyokarditisDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Auskultation zur DD: keine pathologischen Herzgeräusche.

  • RR, Puls (Rhythmusstörungen?).

  • Inspektion: Zeichen einer Herzinsuffizienz? Ödeme, Halsvenenstauung.

DifferenzialdiagnosenHyperkinetisches Herzsyndrom, Kardiomyopathie, Myokardinfarkt (4.7.2), infektiöse oder rheumatische Endokarditis.
MaßnahmenMyokarditisMaßnahmenBettruhe, Behandlung der Grundkrankheit (z. B. antibiotische Behandlung einer bakteriellen Infektion). Therapie von Herzrhythmusstörungen (4.9.3), Herzinsuffizienzbehandlung (4.6.10), ggf. Antikoagulation einleiten. Cave: Ein Effekt von Glukokortikoiden ist nicht sicher nachgewiesen.

Klinikeinweisung immer sofort.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Kardiale Dekompensation.

Bauchschmerzen und der „akute Bauch“

Bauchschmerzen und der „akute Bauch“ bei Kindern 14.5.3.

Differenzialdiagnostischer Überblick

BauchschmerzenDD bei Erwachsenenakutes AbdomenDD bei Erwachsenenakutes AbdomenWichtigste Frage, wenn ein Pat. wegen Bauchbeschwerden den Bereitschaftsdienst ruft (Abb. 4.1): Liegt ein sogenannter „akuter Bauch“ und damit evtl. eine Operationsbedürftigkeit vor? Deswegen gelten alle „Bauchschmerzen“ bis zum „Beweis des Gegenteils“ als „akuter Bauch“!

Der „akute Bauch“ ist ein Sammelbegriff für Krankheitsbilder:

  • akutes AbdomenSymptomeLeitsymptome: Abdominalschmerz, AbwehrspannungAbwehrspannung, schlechter AZ, die eine lebensbedrohliche Entwicklung nehmen können und daher sofortige Intervention erfordern (meist chirurgisch, seltener gynäkologisch oder urologisch).

  • Symptome (fakultativ):

    • Abdominaler Spontanschmerz, DS, reflektorische Abwehrspannung.

    • Erbrechen.

    • Oberflächliche, schmerzhafte Atemexkursionen, Dyspnoe, Schweißausbruch.

    • Angstgefühl, Lethargie, Bewusstseinstrübung.

    • Blässe, kalte Akren, Lippenzyanose.

    • Blässe um Mund und Nase (Facies hippocratica).

Klinikeinweisung: Sofort bei klinisch vorhandenem „akuten Bauch.“

Plötzlicher, massiver Schmerz

Bauchschmerzenplötzliche, massiveAuch Beschwerden, die primär nicht dramatisch wirken, können lebensbedrohlich sein, z. B. kann eine Appendizitis bei alten Menschen oder Diabetikern symptomarm verlaufen bzw. nach starken Schmerzen symptomfreie Phase → mögliche Appendixruptur.

  • Perforiertes Ulcus ventriculi/duodeni (4.2.9): messerstichartiger Schmerz, evtl. Übelkeit und Erbrechen, Peritonitiszeichen (4.2.3), Ulkusanamnese.

  • Hinterwandinfarkt (4.7.2): evtl. Oberbauchschmerzen einziges Symptom, evtl. Dyspnoe, thorakale Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Blässe.

  • Tubarruptur (4.2.14): bei Extrauteringravidität, akuter stärkster Schmerz meist einseitig, Schock, Regel meist ausgeblieben (5–8 Wo.).

  • Invagination (14.5.1): meist Kinder ≤ 2 J., heftigste Schmerzen, Erbrechen, Schreiattacken, rektaler Blutabgang (Spätzeichen).

  • Trauma (6.1): Milz-, Nieren-, Leberruptur.

  • Mesenterialinfarkt (4.2.6): Diskrepanz zwischen schlechtem AZ und relativ unauffälligem Abdominalbefund, evtl. blutiger Stuhl, evtl. Herzrhythmusstörungen, z. B. absolute Arrhythmie (Emboliequelle).

  • Rupturierendes Aortenaneurysma (4.2.18): plötzlich auftretender Abdominal- und/oder Rückenschmerz (Vernichtungsschmerz), fehlende Femoralispulse (zu 50 %), protrahierter Blutungsschock (3.7).

Kolikartige Schmerzen
  • BauchschmerzenkolikartigeGallenkolik (4.2.10): im rechten Oberbauch; nach fettem Essen, gelegentlich Ikterus, evtl. Stuhl hell, Urin bierbraun.

  • Nieren-Ureterkolik (4.2.11): sehr unruhiger Pat.; Flankenschmerz, mit Ausstrahlung in Unterbauch, Hoden oder Schamlippen.

  • Mechanischer Ileus (4.2.5): Stuhlverhalt, klingende Darmgeräusche oder im Spätstadium „Totenstille“.

  • Gastroenteritis (4.3): Erbrechen, Durchfall, gelegentlich Fieber, evtl. Umgebungserkr.

  • Koprostase: letzter Stuhlgang? Skyballa tastbar → digitale Ausräumung.

  • KoprostaseDiabetische Ketoazidose (16.1): „Pseudoperitonitis“, Oberbauchkrämpfe, Erbrechen, Azetongeruch, zuvor evtl. Polydipsie, Polyurie.

Kontinuierlich zunehmende Schmerzen
  • Bauchschmerzenkontinuierlich zunehmendeAppendizitis (4.2.4): Loslassschmerz über McBurney, Temperaturdifferenz rektal/axillär ≥ 0,5 °C.

  • Cholezystitis (4.2.10): Schmerzen im re. Oberbauch; Fieber, evtl. Ikterus.

  • Divertikulitis (4.2.7): Schmerzen im li. Unterbauch (Linksappendizitis).

  • Pankreatitis (4.2.13): sehr heftige Schmerzen, gürtelförmig in den Rücken ausstrahlend, evtl. Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Schock.

  • Peritonitis (4.2.3): brettharter Bauch, Facies hippocratica.

  • Gastritis (4.3.3): epigastrischer Schmerz; Übelkeit, Erbrechen.

  • MeteorismusMeteorismus: verstärkte Darmgeräusche; blähende Kost,Blähungen z. B. „Körnerdiät“, Zwiebeln? → Wärme, z. B. Wärmflasche; evtl. entblähende Medikamente, z. B. Sab simplex®, 30–45 Tr. alle 4–6 h. DD: stenosierender Prozess.

  • Adnexitis (4.2.15): meist einseitig im Unterbauch, Fieber, Fluor? IUP-Trägerin?

  • Basale Pleuropneumonie (4.6.7): Dyspnoe, Husten, feinblasige, meist klingende RG.

  • Inkarzerierte Hernie (4.2.8): Vorwölbung oder Schwellung, tastbare Bruchpforte.

Uncharakteristische Schmerzen
  • BauchschmerzenuncharakteristischeWS-Beschwerden (7.2): selten akut.

  • Akute Rechtsherzinsuffizienz (4.6.10): Halsvenenstauung, periphere Ödeme, Dyspnoe, Zyanose.

  • Infektiöse Mononukleose (9.7.4): Milzruptur (selten), LK-Schwellung, Schluckbeschwerden.

  • HIV-Erkrankung (16.3): Hinweise aus der Anamnese, Krankheit meist bekannt.

  • Intoxikationen (19): z. B. Blei, Medikamente (z. B. Theophyllin) → anamnestische Hinweise? Geruch: Bittermandel → Blausäure, Zyankali; Knoblauch → Phosphor.

Gynäkologische Ursachen
  • EU-Gravidität/Tubarruptur (4.2.14): plötzlicher, massiver Schmerz, meist einseitig; evtl. Schock; Regel meist ausgeblieben (5–8 Wo.).

  • Adnexitis (4.2.15): meist einseitiger Unterleibschmerz, Fieber, Fluor? IUP-Trägerin?

  • Endometriose (4.2.16): krampfartige Schmerzen, i. d. R. nicht akut, zeitlicher Zusammenhang zur Periodenblutung, kein Fieber.

  • Dysmenorrhö (13.5.1): zu Beginn der Menstruation krampfartige Schmerzen, vegetative Symptome (z. B. Kopfschmerz, Übelkeit).

Urologische Ursachen
  • Nieren-Ureterkolik (4.2.11): unruhiger Pat.; Flankenschmerz, mit Ausstrahlung in Unterbauch, Hoden oder Schamlippen.

  • Harnverhalt (4.2.12): kontinuierlich zunehmender Schmerz, hoher Blasenstand, meist ältere Männer.

Seltene Erkrankungen
  • RektushämatomRektushämatom, retroperitoneale BlutungBlutungretroperitoneale: einseitige, schmerzhafte Bauchdeckenwellung, „Gefäß-Pat.“ mit Antikoagulanzientherapie → Klinikeinweisung bei Verdacht.

  • Akute intermittierende PorphyriePorphyrie: abdominale Koliken, gelegentlich Polyneuropathie; rötlicher, im Licht nachdunkelnder Urin (i. d. R. im Bereitschaftsdienst nicht feststellbar). → bei Verdacht Klinikeinweisung.

Leitfragen
  • BauchschmerzenLeitfragenSchmerzanamnese:

    • Beginn, Charakter, Lokalisation?

    • Veränderung? Schmerz erst im Epigastrium, paraumbilikal, dann nach unten gewandert → V. a. Appendizitis (4.2.4).

    • Flankenschmerz, Hämaturie → Nephrolithiasis (4.2.11), Zystitis (12.1.1).

  • Vorerkr.?

    • Ulkusleiden → V. a. Perforation; Cholezystolithiasis (4.2.10); Nephrolithiasis (4.2.11) → Kolik.

    • Kardial → V. a. Myokardinfarkt (4.7.2); Vitien, Rhythmusstörungen → V. a. Mesenterialinfarkt (4.2.6).

    • Systemisch: Diab. mell. (16.1) → V. a. Ketoazidose.

  • Trauma?

  • Z. n. abdominaler OP? → V. a. Bridenileus (4.2.5).

  • Medikamente?

    • Kortison, Antiphlogistika, Antazida → evtl. Ulkusleiden (V. a. Perforation, 4.2.9).

    • Chronischer Laxanzienabusus → V. a. Kolondivertikel (Divertikulitis, 4.2.7), Ileus (4.2.5).

    • Antikoagulanzien → V. a. Blutung.

  • Alkoholabusus? → V. a. Pankreatitis (4.2.13).

  • Fieber? → V. a. Divertikulitis (4.2.7), Peritonitis (4.2.3), Cholezystitis (4.2.10), Pankreatitis (4.2.13).

  • Bei Frauen: Regelanamnese (13.1) → evtl. Dysmenorrhö (13.5.1), Mittelschmerz. EU-Gravidität (4.2.14)?

  • Familienanamnese: familiäres Mittelmeerfieber, Thalassämie, Sichelzellanämie, Porphyrie.

  • Letzter Stuhlgang? Obstipation → evtl. Koprostase, Ileus (4.2.5); Diarrhö → Enteritis; Blutbeimengungen → Enteritis, Kolitis, Ca; Teerstuhl → Ca, Ulkusleiden.

  • Letzte Miktion? → evtl. Harnverhalt (4.2.12), Oligo- bzw. Anurie bei septischem Schock (3.7).

  • Intoxikation (19): verdorbene Lebensmittel (Z. n. Reise in wärmere Region?), Schwermetalle, pflanzliche Gifte, Pflanzenschutzmittel (19.2), perorale Verätzung (6.1.14).

Leitbefunde
  • BauchschmerzenLeitbefundeRektaldigitale Untersuchung: Blut am Fingerling → z. B. Kolitis, Ca.

  • Ikterus → z. B. Cholelithiasis (4.2.10), Malaria (4.1.1), Hepatitis (4.1.6).

  • Temp. rektal und axillär (Differenz ≥ 0,5 °C bei Entzündungen des Darms).

Auskultation
  • Herzrhythmusstörungen → z. B. Herzinfarkt (4.7.2), Mesenterialinfarkt (4.2.6).

  • Lungenauskultation: RG → z. B. Pleuropneumonie (4.6.7, 4.7.6).

  • Hyperperistaltik oder „Totenstille“ über dem Abdomen → z. B. Ileus (4.2.5).

PalpationMöglichst bei leerer Blase, flache Lagerung mit Kissen unter dem Kopf, Hände neben dem Bauch: Abwehrspannung, tastbare Kotwalze → z. B. „akuter Bauch“, Ileus (4.2.5). Cave: Mit warmen Händen die Untersuchung dort beginnen, wo der Schmerz nicht sitzt.
PerkussionKlopfschall tympanitisch? → V. a. Ileus (4.2.5).
DiaphanoskopieDiaphanoskopieAufsetzen einer Lichtquelle (Taschenlampe) auf den Hoden:
  • Positiv: rötliche Transparenz (z. B. Hydrozele, Spermatozele).

  • Negativ: keine Transparenz (bei soliden Prozessen).

Maßnahmen bei „akutem Bauch“ und Bauchschmerzen

Bei akutem Bauch
  • BauchschmerzenMaßnahmen bei Erwachsenenakutes AbdomenMaßnahmenKreislauf stabilisieren: i. v. Zugang legen, Infusion mit Ringer-Lsg.

  • Nahrungskarenz.

  • Keine Medikamentengabe p. o.

  • Keine Flüssigkeitsgabe p. o.

Klinikeinweisung:

  • Sofort mit RTW bzw. Sonderrechten, bei Bauchschmerzen, die die Bedingungen des „akuten Bauchs“ erfüllen.

  • Bei schlechtem AZ, starken Schmerzen, schlechter Kreislaufsituation, unklarer Diagnose.

Bei gutem AZ und mäßigen Bauchschmerzen
Pat. bequem lagern, mit angewinkelten Beinen; Wärmflasche/Heizkissen auf den Bauch legen (zumeist Besserung bei Koliken, Verschlechterung bei Entzündungen).

Erneute Vorstellung beim Bereitschaftsdienst bei Schmerzzunahme und/oder Verschlechterung des AZ.

Schmerzbehandlung
akutes AbdomenSchmerzbehandlungZurückhaltend mit Analgetikagabe bevor die Diagnose gesichert ist, verschleiert späteren Untersuchungsbefund, z. B. bei Klinikeinweisung! Bei eindeutigen klinischen Bildern, v. a. bei Gallen- und Ureterkoliken, spasmolytische und analgetische Therapie sofort einleiten.
  • N-Butylscopolamin 20 mg (z. B. Buscopan BS ratio® 1–2 Amp.) und Pethidin 50 mg (z. B. Dolantin®) als Supp. oder i. m./i. v.

  • Eventuell zusätzlich Nifedipin oder Nitrat 5–20 mg als Zerbeißkapsel oder Nitroglyzerin (z. B. Nitrolingual-Spray®) 2 Hübe; NW: RR-Abfall.

  • Metamizol (z. B. Novaminsulfon ratio®, Novalgin®) 5,0 ml sehr langsam i. v. (Mittel der 2. Wahl).

Peritonitis

PeritonitisLokale oder generalisierte Entzündung des Bauchfells; Ursache z. B. Kolonperforation, Appendixperforation, akute Cholezystitis, Divertikulitis.
SymptomePeritonitisSymptomeSchonhaltung (liegend mit angezogenen Beinen), Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Exsikkose (stehende Hautfalten). Später hypovolämischer/septischer Schock möglich. Facies hippocratica: blasses Nasen-Mund-Dreieck.
Kurzanamnese
  • Seit wann Beschwerden? Vorübergehende Besserung, dann Verschlechterung?

  • Charakter der Schmerzen (dumpf, stechend, kolikartig)? Veränderung des Schmerzcharakters? Wandernde Schmerzlokalisation (z. B. bei Appendizitis, 4.2.4)?

  • Vorerkr.: Gallensteine? Tumorleiden? Magengeschwür/Gastritis? Frühere Operationen?

Sofortdiagnostik
  • PeritonitisDiagnostikNotfallcheck (3.3.1); ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Kreislaufkontrolle (RR ↓, Puls ↑, bereits bestehender oder beginnender Schock?!).

  • Palpation: Abwehrspannung, lokal oder diffus (brettharter Bauch).

  • Perkussion: tympanitischer Klopfschall.

  • Auskultation: klingende, hochgestellte Darmgeräusche/„Totenstille“ → mechanischer/paralytischer Ileus.

  • Rektale Untersuchung (nie vergessen!), i. d. R. kein Blut am Fingerling.

DifferenzialdiagnosenParalytischer oder mechanischer Ileus, Ulkusperforation, perforierte Cholezystitis/Appendizitis/Divertikulitis, Pankreatitis.
MaßnahmenPeritonitisMaßnahmenKreislaufstabilisierung: i. v. Zugang legen und Infusion mit z. B. Ringer-Lsg., zunächst 500 ml.

Klinikeinweisung sofort mit NAW.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Sepsis.

Appendizitis

Symptome („klassisch“, aber nicht obligat)
  • AppendizitisSymptomeKinderAppendizitis beiBlinddarmentzündungAppendizitisInitial Übelkeit, Erbrechen. Bei KindernAppendizitisbei Kindern evtl. Durchfall.

  • Zunächst epigastrische Schmerzen, dann Verlagerung des Schmerzes in den re. Unterbauch. Schmerzen beim Gehen.

  • Fieber meist nicht ≥ 39 °C.

Kurzanamnese
  • Kurze Vorgeschichte, max. 2–3 d.

  • Verlagerung des Schmerzes.

  • Gynäkologische Anamnese (13.1): Zyklus, letzte Regel (EU möglich?), Endometriose (4.2.16)?

SofortdiagnostikTemp., rektal und axillär (bei Appendizitis Differenz ≥ 0,5 °C).
  • Palpation des Abdomens: Druck- und Klopfschmerz im re. Unterbauch.

    • McBurney-PunktMcBurney: Loslassschmerz in der Mitte zwischen Spina iliaca ant. sup. und Nabel.

    • Lanz-PunktLanz: Übergang re. zum mittleren Drittel zwischen der beiden Spinae iliacae ant. sup.

    • BlumbergBlumberg (kontralateraler LoslassschmerzLoslassschmerz): Eindrücken der Bauchdecke auf der Gegenseite und plötzliches Loslassen erzeugt peritonealen Dehnungsschmerz auf der re. Seite (nicht obligat positiv).

    • Rovsing-ZeichenRovsing: retrogrades Ausstreichen des Kolonrahmens führt zu Dehnungsschmerz im Zökalbereich (selten).

    • Psoasdehnungsschmerz: Anheben des re. Beines erzeugt Schmerz durch Dehnung des über dem M. psoas liegenden entzündlich gereizten Peritoneums.

    • Lokale bzw. diffuse heftige Abwehrspannung bei gedeckter bzw. freier Perforation und bei perityphlitischem Infiltrat.

  • Rektale Untersuchung (obligate Untersuchung): Druckschmerz nach rechts, bei Douglas-Abszess fluktuierende Vorwölbung.

  • Auskultation: zunächst vermehrte Darmgeräusche, später abgeschwächt.

DifferenzialdiagnosenPraktisch alle Ursachen des „akuten Abdomens“ (4.2.1).

  • Klinikeinweisung bei hinreichendem Verdacht immer stationär zur Beobachtung.

  • Vorstellung bei subakuter Appendizitis (lange Anamnese von Mon. oder J.); öfter bei Kindern; schubweise Bauchschmerzen stets im re. Unterbauch; häufig Obstipation; beim Bereitschaftsdienst oder beim Hausarzt nach einigen Stunden zur Verlaufskontrolle, Bauch kontrollieren; Bettruhe, Nahrungskarenz.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Appendizitis wegen abnormer Lage (rektale Untersuchung unterlassen; Abb. 4.2) oder Symptomarmut (v. a. bei älteren Pat.) übersehen → Durchbruch mit Peritonitis.

Ileus

Symptome
Mechanischer Ileus: IleusIleusmechanischer
  • Kolikartige Schmerzen, Wind- und Stuhlverhalt, Erbrechen, evtl. Koterbrechen (KoterbrechenMiserereMiserere).

  • Zunächst klingende, „hochgestellte“ DarmgeräuscheDarmgeräusche, klingende, mit zunehmender Dauer Übergang in paralytischen Ileus → „Totenstille“.

Paralytischer Ileus: Ileusparalytischer
  • Gegebenenfalls hypovolämischer Schock mit Elektrolytstörungen.

  • Metabolische Azidose → Kußmaul-Atmung.

  • Sepsis infolge einer Durchwanderungsperitonitis, hohes Fieber, Schüttelfrost, schlechter AZ.

Kurzanamnese
  • Zurückliegende Bauch-OP?

  • Vorerkr.: Gallensteine? Morbus Crohn?

  • Stumpfes Bauchtrauma vorausgegangen?

SofortdiagnostikIleusDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1); Kreislaufsituation.
  • Auskultation:

    • Mechanischer Ileus: klingende „hochgestellte“ Darmgeräusche.

    • Paralytischer Ileus: „Totenstille“.

    • Bei Dickdarmverschluss massiv geblähtes, zunächst wenig druckschmerzhaftes Abdomen.

  • Palpation des Abdomens:

    • Mechanischer Ileus: manchmal äußerlich erkennbare Darmsteifungen.

    • Paralytischer Ileus: stark aufgetriebener, druckempfindlicher Leib, Erbrechen, häufig Singultus, Dehydratation.

Differenzialdiagnosen
  • Mechanischer Ileus: Verschluss, z. B. durch Gallenstein, Karzinom, Adenom, narbige Strikturen.

  • Paralytischer Ileus: z. B. bei Peritonitis, Kolik, Thrombose/Embolie, Darmatonie in der Schwangerschaft.

MaßnahmenKreislaufstabilisierung: i. v. Zugang und Infusion mit z. B. Ringer-Lsg., zunächst 500 ml. Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz.

Klinikeinweisung sofort mit NAW.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Darmnekrose, Sepsis (4.1.3).

Mesenterialinfarkt

SymptomeMesenterialinfarktSymptomeMesenterialinfarktZunächst heftige Schmerzen, dann relative Ruhe („fauler Friedefauler Friede“), schlechter AZ, Meteorismus, evtl. hämorrhagische Diarrhö. Eventuell nur geringe Abwehrspannung (!).
KurzanamneseHöheres Lebensalter (ältere Pat. sind besonders häufig betroffen), kardiovaskuläre Erkr. oder Risikofaktoren (z. B. Adipositas, Nikotinabusus, Hypertonie)? Herzrhythmusstörungen bekannt? Z. n. Myokardinfarkt?
Sofortdiagnostik
  • MesenterialinfarktDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Kreislaufkontrolle: absolute Arrhythmie? (Ursache für Embolie).

  • Palpation des Abdomens: evtl. nur geringe Abwehrspannung.

  • Auskultation: evtl. unauffällige Darmgeräusche.

  • Rektale Untersuchung: evtl. Blut am Fingerling.

MaßnahmenMesenterialinfarktMaßnahmenKreislaufstabilisierung: i. v. Zugang, Infusion mit z. B. Ringer-Lsg., zunächst 500 ml.

Klinikeinweisung sofort mit NAW.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Der Mesenterialinfarkt hat mit oder ohne Behandlung eine hohe Letalität, trotzdem so schnell wie möglich in chirurgische Klinik einweisen.

Akute Divertikulitis

Symptome
  • DivertikulitisDivertikulitisSymptomeSchmerzen im li. Unterbauch („Linksappendizitis“)Linksappendizitis, häufig suprapubisch, Blasenschmerz.

  • Fieber, Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Meteorismus, Bleistiftstühle, Schleimbeimengungen im Stuhl, selten auch Blut.

Kurzanamnese
  • Alter des Pat. (betrifft jede Altersgruppe, Mehrzahl der Pat. ≥ 70 J. hat Divertikel)?

  • Schmerzcharakter? Divertikulose bekannt? Früher schon Stuhlunregelmäßigkeiten?

  • Miktionsbeschwerden (Mitbeteiligung der Blase durch Nachbarschaft zum Sigma, Fistelbildung, Luftblasen im Urin)?

Sofortdiagnostik
  • DivertikulitisDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Kreislaufkontrolle (RR, Puls).

  • Palpation: evtl. walzenförmige, druckschmerzhafte Resistenz im li. Unterbauch palpabel, lokale Abwehrspannung.

  • Rektale Untersuchung: i. d. R kein Blut am Fingerling.

DifferenzialdiagnosenKolon- und Rektum-Ca., Zystitis.
Maßnahmen
  • DivertikulitisMaßnahmenBettruhe, evtl. Eisblase, Nahrungskarenz.

  • Abhängig von der Schwere des Krankheitsbilds sofort Antibiose einleiten, z. B. DivertikulitisCiprofloxacin beiCiprofloxacin 2 × 500 mg/d (z. B. Ciprobay®) oder Doxycyclin 2 × 200 mg kombiniert mit MetronidazolDivertikulitisMetronidazol bei 3 × 400 mg/d (z. B. Clont ®).

  • Gegebenenfalls Kreislaufstabilisierung: i. v. Zugang, Infusion mit z. B. Ringer-Lsg. 500 ml.

  • Spasmolytikagabe und Schmerzmedikation.

  • Klinikeinweisung bei akuter Divertikulitis mit V. a. Perforation bzw. peritonitischen Zeichen zur i. v. Antibiose; CT mit rektalem Kontrastmitteleinlauf Diagnostikum der Wahl. Bei Koloskopie erhöhtes Perforationsrisiko.

  • Vorstellung beim Hausarzt am nächsten Werktag auch bei geringeren Beschwerden.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Fisteln in Blase, Scheide, Dünndarm; Ileus; Peritonitis.

Inkarzerierte Hernie

SymptomeHernie, inkarzeriertebei ErwachsenenSchwellung oder Vorwölbung in der Leiste, am Nabel oder an einer Narbe, Übelkeit, Erbrechen, in die Leiste ziehende Schmerzen, evtl. aber auch nur diffuse Bauchbeschwerden.
Kurzanamnese
  • Hernie bekannt? Vorher reponibel?

  • Alte irreponible Hernie? Cave: Entzündliche Prozesse im Abdomen (z. B. Appendizitis) können Inkarzeration vortäuschen.

Sofortdiagnostik
  • Hernie, inkarzerierteDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Kreislaufkontrolle (RR, Puls).

  • Auskultation: Darmgeräusche? V. a. Ileus?

  • Palpation der Bruchpforten, Bruchsack im Leistenkanal?

Maßnahmen
  • Hernie, inkarzerierteMaßnahmenGegebenenfalls Kreislaufstabilisierung: i. v. Zugang, Infusion (Ringer-Lsg.).

  • Hernie, inkarzerierteRepositionsversuchEin Repositionsversuch (2.12) kann gemacht werden, insbes. bei Pat. mit hohem OP-Risiko (oder Verweigerung der OP). KI: Dauer der Einklemmung ≥ 4–6 h. Cave: nach geglückter TaxisTaxis (manuelle Reposition) Klinikeinweisung, um frühzeitig evtl. entstandene Darmnekrosen, eine partielle Reposition oder En-bloc-Reposition zu erkennen.

Klinikeinweisung immer. Letztlich ist OP die Therapie der Wahl.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Scheinreposition (En-bloc-Reposition), Bruchsack mit Inhalt wird nur präperitoneal reponiert → Inkarzeration besteht fort.

Perforiertes Ulkus

SymptomeUlkus, perforiertesUlkus, perforiertesSymptomeHeftigste, messerstichartige Bauchschmerzen, Peritonitis (4.2.3), Erbrechen, evtl. Schock (3.7). Cave: nach Perforation evtl. Schmerzpause durch Entlastung.
KurzanamneseUlkusleiden bekannt? Medikamente (NSAR, Kortikoide)? Alkohol?
Sofortdiagnostik
  • Ulkus, perforiertesDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Kreislaufkontrolle (RR, Puls).

  • Palpation, Auskultation des Abdomens: Abwehrspannung, anfänglich meist lokalisiert.

Maßnahmen
  • Ulkus, perforiertesMaßnahmenGegebenenfalls Kreislaufstabilisierung: i. v. Zugang, Infusion, z. B. mit Ringer-Lsg. (zunächst 500 ml).

  • Analgesie mit Tramadol 100 mg i. v. (z. B. Tramal®) oder 10 mg Morphin i. v.

Klinikeinweisung sofort mit NAW zur chirurgischen Versorgung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Peritonitis, Schock → von der „Schmerzpause“ nicht täuschen lassen und als einfache Gastritis behandeln.

Gallenkolik, Cholezystitis

Symptome
  • GallenkolikSymptomeGallenkolikCholezystitisCholezystitisSymptomeWellenartiger Schmerz, bereits nach wenigen Min. Schmerzmaximum und rasches Abklingen, evtl. in re. Schulterblatt ausstrahlend.

  • Gelegentlich flüchtiger IkterusIkterusbei Cholezystitis (Skleren ansehen).

  • Übelkeit, Erbrechen.

  • Bei Cholezystitis: Temp. ≥ 38,5 °C.

KurzanamneseFettes Essen zuvor? Vorausgegangene Koliken? Farbe des Stuhls (bei Cholestase hell) und des Urins (bei Cholestase dunkel).
Sofortdiagnostik
  • CholezystitisDiagnostikGallenkolikDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Kreislaufkontrolle (RR, Puls).

  • Palpation des Abdomens: Druck- und Klopfschmerz über der Gallenblase. Cave: Gallenblasenhydrops.

DifferenzialdiagnosenAkute Hepatitis (4.1.6), Pyelonephritis (12.1.1), Leberabszess, subdiaphragmatischer Abszess, Cholangitis, Magenulzera.
Maßnahmen
  • CholezystitisMaßnahmenGallenkolikMaßnahmenAnalgesie und Spasmolyse, z. B. mit N-Butylscopolamin 20–40 mg i. v. (z. B. Buscopan®) oder Nitro-Spray 2 Hübe.

  • Antibiose einleiten, z. B. AmpicillinGallenkolikAmpicillin beiCholezystitisAmpicillin bei 3 × 1 000 mg/d p. o. (z. B. Ampicillin Stada®), bei V. a. Anaerobier zusätzlich CholezystitisMetronidazol beiGallenkolikMetronidazol beiMetronidazol 3 × 400 mg/d p. o. über 7–10 d (z. B. Clont®).

  • Klinikeinweisung immer, insbes. bei Koliken mit Ikterus und/oder Fieber ≥ 38,5 °C.

  • Vorstellung beim HA am Folgetag bei gering ausgeprägten Schmerzen, gesicherter Diagnose (Vorgeschichte: wiederholte Koliken) und zuverlässigem Pat.; ambulante Behandlung unter engmaschiger Kontrolle vertretbar.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Gallenblasenperforation mit galliger Peritonitis, Sepsis.

Nieren-/Harnleiterkolik

Symptome
  • NierenkolikHarnleiterkolikNierenkolikSymptomeHarnleiterkolikSymptomePlötzlich einsetzende, schwerste Kolikschmerzen in Flanke und Rücken. Ausstrahlung in Skrotum bzw. Labien, evtl. Schmerzen an der Penisspitze. Unruhe, Umherlaufen.

  • Erbrechen, Meteorismus, reflektorisch Darmatonie, Harndrang.

  • Bei länger bestehender Obstruktion der ableitenden Harnwege entwickelt sich evtl. langsam ein dumpfer Dauerschmerz.

KurzanamneseFrühere Schmerzattacken (evtl. als „Rückenschmerzen“ fehlgedeutet)? Steine bereits bekannt? Medikamente (z. B. alkalisierende Substanzen, Vitamin-D-Präparate)? Erhöhte Flüssigkeitsverluste oder Exsikkose?
Sofortdiagnostik
  • HarnleiterkolikDiagnostikNierenkolikDiagnostikNotfallcheck (3.3.1); ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Kreislaufkontrolle (RR, Puls).

  • Palpation: Nierenlagerklopfschmerz Nierenlagerklopfschmerz(Harnstauung, Entzündung), abdominale Abwehrspannung, Bruchpforten unauffällig?

  • Schmerzausstrahlung HarnleiterkolikSchmerzausstrahlungNierenkolikSchmerzausstrahlung häufig Hinweis auf Lokalisation Konkrement (Abb. 4.3):

    • Schmerzmaximum Nierengegend → Konkrement im Nierenkelch oder -becken.

    • Schmerzmaximum Rücken, Mittel- und Unterbauch ausstrahlend → hoher oder mittlerer Harnleiterstein.

    • Schmerzmaximum Mittel- oder Unterbauch in Blase, Labien oder Hoden ausstrahlend → tiefer UretersteinUreterstein.

  • Auskultation des Abdomens: reflektorische Darmatonie (kaum oder keine Darmgeräusche)?

  • Urin-Stix: Erythrozyten positiv, meist Nitrit negativ.

Differenzialdiagnosen„akuter Bauch“ (4.2.1).
Maßnahmen
  • HarnleiterkolikMaßnahmenNierenkolikMaßnahmenAnalgesie: akutHarnleiterkolikTramadol bei Tramadol 100 mg i. v. (z. B. Tramal®) oder HarnleiterkolikMetamizol beiNierenkolikMetamizol beiMetamizol 1–2,5 g i. v. (z. B. Novalgin®, Novaminsulfon ratio®), Tageshöchstdosis von 2 × 2,5 g nicht überschreiten; anschließend Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. (z. B. Voltaren® dispers).

  • Spasmolytikum: N-Butylscopolamin NierenkolikN-Butylscopolamin beiHarnleiterkolikN-Butylscopolamin bei20–40 mg i. v. (z. B. Buscopan®, BS-ratio®).

  • Bei hoch sitzendem Ureterstein (vorwiegend Flankenschmerz) Versuch mit Nitroglyzerin (z. B. 2 Hub Nitrolingual®-Spray). Cave: RR-Abfall.

  • Eventuell Sedierung: Diazepam 10 mg. i. v. (z. B. Valium®).

  • 2 l Wasser oder Tee trinken lassen, ggf. i. v. Zugang mit Infusion (z. B. Ringer-Lsg.).

  • Klinikeinweisung in urologische Abteilung.

  • Vorstellung am nächsten Werktag beim HA/Urologen bei leichteren Fällen.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Pyelonephritis, Stauungsniere mit Funktionsverlust.

Opiate und Opioide erhöhen den Tonus der glatten Sphinktermuskulatur! Ausnahme: Pethidin (z. B. Dolantin®). Daher nur in Verbindung mit N-Butylscopolamin (z. B. Buscopan®) geben.

Harnverhalt

Symptome
  • HarnverhaltHarnverhaltSymptomeUnruhiger Pat., häufig älterer Mann, mit quälendem Harndrang und stärksten Unterbauchschmerzen.

  • Kaltschweißigkeit, Blässe, Tachykardie.

  • Eventuell Übelkeit und Erbrechen.

  • Eventuell Harnträufeln (Versagen der Schließmuskulatur bei max. Blasendehnung).

Kurzanamnese
  • Subjektiv plötzliches Unvermögen, die volle Harnblase zu entleeren (Transportstörung), z. B. nach ein paar kalten Bieren im Schützenfest-Zelt.

  • Medikamente (Anticholinergika, Neuroleptika, MCP)?

  • Eventuell schon öfter Blasenentleerungsstörungen aufgetreten (Nachträufeln, Urinflecken in der Unterwäsche)? Harnwegsinfekte?

  • Bekannte Vorerkr.:

    • Infravesikal: Prostatadenom/-karzinom, Prostatitis/Prostataabszess (junge Erwachsene!), Harnröhrenstrikturen/-trauma, Fremdkörper (z. B. Steineinklemmung), Veränderung der Miktion, frühere Katheterisierungen.

    • Neurogen: Diskusprolaps (L1–L5), Conus-Cauda-Syndrom, Polyradikulitis, Tumor.

Sofortdiagnostik
  • HarnverhaltDiagnostikNotfallcheck (3.3.1); ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Kreislaufkontrolle (RR, Puls).

  • Inspektion: evtl. bis zum Nabel hochstehender Blasenfundus („Tumor“ im Unterbauch).

  • Palpation: Abwehrspannung des Abdomens, Resistenzen?

  • Perkussion: typische Dämpfung im Unterbauch (Blase).

  • Auskultation: paralytischer Ileus?

DifferenzialdiagnosenBlasentamponadeBlasentamponade: Instrumenteller Eingriff vorausgegangen? Blasenstein, gestielter Blasentumor, akuter Harnwegsinfekt (12.1.1).
Maßnahmen
  • HarnverhaltMaßnahmenGegebenenfalls Kreislaufstabilisierung: 5–10 Tr. Etilefrin (z. B. Effortil®).

  • HarnverhaltHarnblasenkatheter beiHarnblasenkatheter (2.5.1). Bei Urinmengen > 600 ml fraktioniertes Ablassen, sonst droht Blutung ex vacuoBlutungex vacuo. Notfalls (nur im äußersten Notfall, wenn Katheterisierung absolut und auch mit 12 Ch. nicht möglich) suprapubische perkutane Blasenpunktion mit 1er-Nadel (gelb).

  • Analgesie: MetamizolHarnverhaltMetamizol bei 1–2,5 g i. v. (z. B. Novalgin®) und TramadolHarnverhaltTramadol bei 100 mg i. v. (z. B. Tramal®, Tramgit®). Cave: RR-Abfall.

  • Sedierung: Diazepam 10 mg i. v. (z. B. Valium®).

  • Klinikeinweisung immer bei Verletzung der Urethra, bei kreislaufinstabilem Pat. oder Hinweis aufSepsisUrosepsis Urosepsis.

  • Vorstellung beim Urologen kann bei erstmaligem Auftreten nach erfolgreicher Katheterisierung genügen.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Blasenruptur.

Pankreatitis

Symptome (fakultativ)
  • PankreatitisPankreatitisSymptomeAkut einsetzende, heftige Oberbauchschmerzen, gürtelförmig in den Rücken (evtl. auch in re. Schulterblatt) ausstrahlend. Übelkeit und Erbrechen, evtl. Gesichtsrötung (Flush).

  • Bei biliärer Pankreatitis auch IkterusIkterusbei biliärer Pankreatitis.

  • Eventuell Schock und Sepsiszeichen (4.1.3): Hohes Fieber, Schüttelfrost; graublasse, marmorierte Haut.

KurzanamneseFrühere Attacken? Alkohol? Fettreiche Mahlzeiten? Gallensteine? Medikamente? Infekt? Ulkusleiden? Plötzlicher Beginn?
Sofortdiagnostik
  • PankreatitisDiagnostikNotfallcheck (3.3.1); ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Kreislaufkontrolle (RR, Puls).

  • Palpation: gespanntes, pralles, druckschmerzhaftes Abdomen („Gummibauch“Gummibauch).

  • Auskultation: spärliche Darmgeräusche (Subileus).

  • Marmorierte Haut? Flush?

DifferenzialdiagnosenWie akutes Abdomen (4.2.1), Herzinfarkt (4.7.2), Lungenembolie (4.6.9).
Maßnahmen
  • PankreatitisMaßnahmenBei V. a. Schock Kreislaufstabilisierung: i. v. Zugang legen und Infusion z. B. mit Ringer-Lsg., zunächst 500 ml.

  • Bettruhe, Nulldiät, auch keine Medikamente p. o.!

  • Schmerzbekämpfung: z. B. N-Butylscopolamin 20 mg i. v. (= 1 Amp. Buscopan®), Tramadol 100 mg i. v. (z. B. Tramagit®) und evtl. Nifedipin 5–20 mg als Zerbeißkapsel oder Nitroglyzerin (z. B. Nitrolingual® Spray 2 Hübe). Cave: RR-Abfall.

Klinikeinweisung sofort (Ausnahme: leichte Begleitpankreatitis, z. B. bei Mumps). Bei schlechtem AZ oder bei langer Anfahrt → für NAW entscheiden.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Schock (3.7), Sepsis (4.1.3), Begleitperitonitis (4.2.3), paralytischer Ileus (4.2.5), akutes Nierenversagen.

Extrauteringravidität

ExtrauteringraviditätNidation einer befruchteten Eizelle außerhalb des Cavum uteri. Lokalisation fast immer in der Tube. Risikofaktoren für EU sind: Endometriose (4.2.16), Entzündungen der Tube, Spirale, frühere EU oder Aborte, Sterilitätsbehandlung.
  • TubarrupturTubarruptur: Einriss Tubenwand, meist schwere intraabdominale Blutung (Abb. 4.4).

  • TubarabortTubarabort: Ablösung der Frucht von Tubenwand und wehenartiges Ausstoßen in Bauchraum (Abb. 4.4).

SymptomeExtrauteringraviditätSymptomeEinseitige, wehenartige Unterbauchschmerzen, leichte vaginale Blutung, evtl. Schockzeichen.
  • Tubarabort (90 %): eher später auftretend (ab 7.–9. SSW post menstruationem), zunehmende Beschwerden (krampfartige, meist einseitige Unterbauchschmerzen), rezidivierende Blutungen.

  • Tubarruptur (10 %): eher früher auftretend (5.–6. SSW post menstruationem) plötzlicher Beginn, stärkster einseitiger Unterbauchschmerz, vaginale Blutung kann fehlen.

Kurzanamnese/Regelanamnese
  • Schmerzdauer (seit Längerem rezidivierend oder plötzlich?), Stärke, Art (Krämpfe) und Lokalisation (einseitig im Unterbauch)?

  • Dauer und Menge des äußeren Blutverlusts?

  • Schwangerschaft bekannt? Mutterpass bereits vorhanden? Letzte Menstruationsblutung vor 5–9 Wo.?

  • Subjektive Schwangerschaftszeichen: Übelkeit, Erbrechen, Pollakisurie, Spannungsgefühl in der Brust?

  • Risikofaktoren: früher bereits EU-Schwangerschaften? Eileiterentzündungen? Schmerzhafte Menstruationsblutungen (Hinweis auf Endometriose)? Früher oder derzeit intrauterine Spirale? Z. n. Sterilitätsbehandlung?

Sofortdiagnostik
  • ExtrauteringraviditätDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1), Schockzeichen (3.7).

  • Kreislaufkontrolle (Puls, RR).

  • Vorsichtige abdominale Palpation (Punctum maximum der Schmerzen), akutes Abdomen?

  • Inspektion der Vulva (Blutung?).

Maßnahmen
  • ExtrauteringraviditätMaßnahmenGegebenenfalls Schocklagerung.

  • I. v. Zugang mit Infusion (z. B. Ringer-Lsg.).

  • Gegebenenfalls Analgesie mit Opiaten, z. B.ExtrauteringraviditätTramadol bei Tramadol 1–2 mg/kg langsam i. v. (z. B. Tramal®), Spasmolyse mit ExtrauteringraviditätN-Butylscopolamin beiN-Butylscopolamin 20–40 mg i. v. (z. B. Buscopan®) oder ExtrauteringraviditätMetamizol beiMetamizol 1 g i. v. (z. B. Novalgin®).

  • Gegebenenfalls Sedierung mit Diazepam 5–10 mg i. v. (z. B. Valium®).

Klinikeinweisung sofort gynäkologisch.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Massive Blutung mit Volumenmangelschock.

Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Pelvic Inflammatory DiseasePelvic Inflammatory DiseaseDifferenzialdiagnosenDer Begriff fasst eine Gruppe von entzündlichen Krankheitsbildern zusammen, die sich allein durch die Symptomatik nicht unterscheiden lassen: Endomyometritis und ParametritisParametritis (insbes. im Anschluss an eine Schwangerschaft), AdnexitisAdnexitis, TuboovarialabszessTuboovarialabszess, (Pelveo-)PeritonitisPelveoperitonitis, septischer Abort. Abortseptischer
SymptomePelvic Inflammatory DiseaseSymptomeSchmerzen im Unterbauch, Fieber, fötider Ausfluss, Übelkeit und Erbrechen bei Begleitperitonitis.
Kurzanamnese/Regelanamnese
  • Temp.? Schmerzen im Unterbauch in Anschluss an Menses, Abort, Abrasio, Bauchschmerz nachBauchschmerzennach AbrasioAbrasio oder bei liegender Spirale: V. a. Pelvic Inflammatory Disease.

  • Letzte Periode:

    • Noch bestehend? → V. a. Toxic-Shock-Syndrom.

    • Kurz zuvor → V. a. Pelvic Inflammatory Disease? Toxic-Shock-Syndrom?

    • Vor etwa 14 Tagen → V. a. Mittelschmerz.

  • Fötider Ausfluss → Septischer Abort? Pelvic Inflammatory Disease?

  • Subjektive Schwangerschaftszeichen bzw. positiver Schwangerschaftstest → V. a. EU oder septischer Abort.

Sofortdiagnostik
  • Pelvic Inflammatory DiseaseDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1). Schockzeichen? Tampon in der Vulva? Scharlachartiges Exanthem (V. a. Toxic-Shock-Syndrom)? Erhöhte Temperatur?

  • Kreislaufkontrolle (Puls, RR).

  • Abdominale Auskultation und Palpation.

Wichtige DifferenzialdiagnoseToxic-Shock-Syndrom: Toxic-Shock-SyndromPathogeneseToxic-Shock-SyndromDurch hochsaugfähige Tampons ausgelöst, kommt es zur Anreicherung von Staphylococcus aureus und Übertritt des Toxins in die Blutbahn. Cave: keine Schmerzen! Plötzlich auftretender Schock und generalisiertes, scharlachartiges ExanthemExanthembei Toxic-Shock-SyndromToxic-Shock-SyndromExanthem bei mit Neigung zur Erythrodermie, palmoplantarem Erythem, Schleimhautentzündung, Eintrübung, Myalgien. Seltenes Krankheitsbild! → Tampon sofort entfernen und zur bakt. Untersuchung durch Aufnahmeklinik asservieren; möglichst in steriler Tüte (z. B. Verpackung von Spritze, Infusionsbesteck o. Ä.) → sofort Klinikeinweisung. Toxic-Shock-SyndromMaßnahmen bei
Maßnahmen
  • Pelvic Inflammatory DiseaseMaßnahmenGegebenenfalls Schocklage. Eventuell i. v. Zugang mit Infusion (z. B. Ringer-Lsg., ggf. HAES).

  • Bei Bedarf N-Butylscopolamin 20–40 mg langsam i. v. (z. B. Buscopan®). Cave: wegen der Gefahr, die Symptome zu verschleiern, zentral wirksame Analgetika zurückhaltend einsetzen.

Klinikeinweisung bei Verdacht.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Paralytischer Ileus, intravasale Gerinnungsstörungen, septischer Schock, Sterilität.

Endometriose

Nester von Gebärmutterschleimhaut Endometrioseaußerhalb des Uterus, in Tuben, Ovarien, Perineum, Douglas-Raum, aber auch im gesamten Bauchraum, selten extraperitoneal (Nabel, Leistenkanal, Lunge, Gehirn). Diese reagieren auf die zyklische Hormonausschüttung, können aber nicht abbluten.
SymptomeEndometrioseSymptomeKrampfartige Schmerzen im Unterbauch, MenorrhagieMenorrhagie (Blutung > 6 d).
Kurzanamnese
  • Zeitlicher Zusammenhang zur Periodenblutung?

  • Anamnestisch schon länger Unterbauchschmerzen prä- und perimenstruell?

  • Schmerz bei Geschlechtsverkehr (insbes. bei Douglasendometriose).

Sofortdiagnostik
  • EndometrioseDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), Kreislaufkontrolle (RR, Puls).

  • Abdominale Auskultation/Palpation zum Ausschluss von Darmkoliken, Appendizitis (4.2.4) oder Divertikulitis (4.2.7).

  • Perkussion der Nierenlager z. A. Nierenkolik (4.2.11).

  • Temp.: normal.

Die Diagnose kann nur nach sorgfältigem Ausschluss anderer Erkr. (genaue Anamnese) als Verdachtsdiagnose gestellt werden.

DifferenzialdiagnosenSiehe „akuter Bauch“ (4.2.1).
MaßnahmenEndometrioseMaßnahmenEntspannte Lagerung. Spasmolytikum und Schmerzmittel (z. B. Buscopan plus®) bis zu 6 Tbl. oder 4 Supp. täglich. Eventuell nur Spasmolytikum Butylscopolamin 20–40 mg langsam i. v. (z. B. Buscopan®).

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich, wenn Diagnose bereits gesichert ist.

  • Vorstellung beim Gynäkologen zur Diagnostik bei Verdacht (Laparoskopie).

Stielgedrehte(r) Ovarialzyste/-tumor

Ovarialzyste, stielgedrehteOvarialtumor, stielgedrehterBei Ovarialtumoren/-zysten kann es bei heftigen Bewegungen (z. B. Sport, Disco) zur Stieldrehung mit Abschnürung der Gefäßversorgung des Ovars kommen.
SymptomeOvarialzyste, stielgedrehteSymptomePlötzlich einsetzender, einseitiger Unterbauchschmerz, evtl. Schock.
KurzanamneseKurzanamnese/Regelanamnese. Heftige Bewegungen vorausgegangen, z. B. Sport, Tanzen in der Disco? Fieber? → eher V. a. Adnexitis, PID.
SofortdiagnostikOvarialzyste, stielgedrehteDiagnostikNotfallcheck (3.3.1). Schockzeichen: Blässe, Akrozyanose, kalter Schweiß, schwacher bis nicht tastbarer Puls, Angst, Tachypnoe, Bewusstseinstrübung. Kreislaufkontrolle (RR, Puls).
Maßnahmen
  • Ovarialzyste, stielgedrehteMaßnahmenGegebenenfalls Schocklage, entspannte Lagerung mit angewinkelten Beinen.

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringer-Lsg.).

  • Spasmolyse mit N-Butylscopolamin 20–40 mg i. v. (z. B. Buscopan®) oder Ovarialzyste, stielgedrehteMetamizol beiMetamizol 1 g langsam i. v. (z. B. Novalgin®), oder zentral wirksamem Analgetikum, z. B. Ovarialzyste, stielgedrehteTramadol beiTramodol 1–2 mg/kg langsam i. v. (z. B. Tramal®).

Klinikeinweisung sofort gynäkologisch.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Nekrose des Ovars durch Ischämie; Peritonitis.

Rupturierendes Bauchaortenaneurysma

SymptomeBauchaortenaneurysma, rupturiertesSchmerzen im Mittelbauch mit Ausstrahlung in den Rücken und/oder Schultern, Beine, Leisten. Schock (3.7).
KurzanamneseTrauma, schweres Heben oder Bauchpresse vorausgegangen? Arteriosklerotische Vorerkr.? Cave: Manchmal kommt auch eine Spontanruptur vor.
Sofortdiagnostik
  • Notfallcheck (3.3.1); ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Kreislaufkontrolle (RR, Puls) → RR-Differenz zwischen oberer und unterer Extremität.

  • Palpation: fehlende oder abgeschwächte Leistenpulse.

  • Palpation des Abdomens: evtl. pulsierender Tumor zu tasten. Cave: Bei V. a. auf Aortenruptur Abdomen nur sehr vorsichtig palpieren, da Gefahr der sekundär freien Ruptur einer bis dahin gedeckten Ruptur.

MaßnahmenMehrere großlumige Zugänge mit Ringer-Lsg.

Klinikeinweisung sofort mit NAW, evtl. mit Hubschrauber, Voranmeldung in Maximalversorgungsklinik. Eine Überlebenschance besteht nur bei gedeckter Ruptur oder einer unvollständigen Wandruptur (Dissektion).

Erbrechen

Erbrechen bei Kindern 14.5.1.
Vieldeutiges Symptom. Häufiger Konsultationsanlass. Diagnose der Grunderkr. nicht immer möglich.

Säuglinge, Kleinkinder und alte Menschen sind bei massivem Erbrechen durch Wasser- und Elektrolytverlust akut gefährdet.

Differenzialdiagnostischer Überblick

Begleitsymptome
Erbrechen und massive BauchschmerzenErbrechenDDDer „akute Bauch“ 4.2.1.
Erbrechen und Durchfall
  • Gastroenteritis: Fieber, Übelkeit, krampfartige Bauchschmerzen → Allgemeinmaßnahmen (4.3.2). Plötzlicher Beginn (etwa 6 h nach dem Essen), plötzliches Ende.

  • Lebensmittelvergiftung (19): Umgebungserkr.?

  • Gastritis (4.3.3): Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, belegte Zunge.

Erbrechen und Kopfschmerzen/Schwindel(4.5.1).
  • Migräne (4.5.3): anamnestisch bekannt, evtl. neurologische Ausfallerscheinungen, z. B. Sprachstörungen, Sehstörungen, Aura.

  • Meningitis (4.5.7): Fieber, Meningismus.

  • Menière-Krankheit (4.8.3): Hörminderung, Tinnitus, Drehschwindel.

  • Hypertensive Krise (4.7.4): RR ↑↑.

  • Glaukomanfall (11.3.2): Nebelsehen, farbige Ringe? Bulbus hart und schmerzhaft.

  • Erhöhter Hirndruck: z. B. Hirnblutung (4.10.4), Hirntumor/-metastase (4.10.8).

  • Commotio cerebri: Unfall/Trauma in der Anamnese.

Erbrechen und thorakale Schmerzen
  • Herzinfarkt (4.7.2): Erbrechen kann einziges Symptom sein.

  • Angina pectoris (4.7.3): Kardiovaskuläre Erkr., Risikofaktoren?

  • Herzinsuffizienz (4.6.10): Periphere Ödeme, Dyspnoe.

  • Roemheld-SyndromRoemheld-Syndrom: Auftreten pektanginöser Beschwerden nach opulenter Mahlzeit; Ätiologie: Meteorismus; Ther.: häufige kleine Mahlzeiten.

Morgendliches Erbrechen
  • Frühschwangerschaft (13.6.1): Zyklusanamnese.

  • Chron. Alkoholabusus.

Erbrechen als MedikamentennebenwirkungPraktisch bei allen Medikamenten möglich, besonders bei Digitalis, nichtsteroidalen Antiphlogistika, Antibiotika, Opiaten, Zytostatika.
Erbrechen bei Intoxikation(19). Hinweise in der Umgebung? Geruch? Perorale Verfärbungen? Nahrungsmittelallergie?
Hämatemesis(5.4).
  • HämatemesisPeptische Ulzera: meist Duodenum. Ulkusanamnese? Antiphlogistika- oder Glukokortikoideinnahme?

  • Erosive Gastritis: starker Alkoholgenuss? Antiphlogistika-Einnahme? Trauma?

  • Mallory-Weiss-Blutung: zumeist bei Alkoholabhängigen; Einrisse der Magenschleimhaut durch massives Erbrechen.

  • Ösophagusvarizenblutung: oft schwallartige Blutung mit plötzlichem Beginn. Eventuell Leberhautzeichen, Caput medusae, Hepatomegalie als Zeichen der portalen Hypertonie.

Leitfragen
  • ErbrechenLeitfragenZeitpunkt und Häufigkeit des Erbrechens?

    • Im 12- bis 48-h-Rhythmus: bei Magenausgangsstenose oder Syndrom der zuführenden Schlinge.

    • Morgens: Schwangerschaft oder Alkoholismus.

    • Nachts: Ulcus duodeni.

    • Sofort nach dem Essen: akute Gastroenteritis, Hepatitis, psychogen.

  • Beschaffenheit? Beimengungen von Blut, Galle, Kot, Eiter oder Parasiten?

  • Personen in der Umgebung ebenfalls betroffen? Z. B. (Lebensmittel-)Vergiftungen, Salmonellen.

  • Allgemeinbefinden? Kopfschmerzen, z. B. Migräne (4.5.3); Sehstörungen z. B. Glaukomanfall (11.3.2).

  • Medikamenteneinnahme (z. B. Digitalis, NSAID, Opiate)?

  • Alkoholkonsum?

  • Vorerkr./Begleiterkr., z. B. Ulkus (4.2.9), Cholezystitis (4.2.10), Cholezystolithiasis (4.2.10), Hypertonie (4.7.4)?

  • Reiseanamnese, Berufsanamnese?

Leitbefunde
  • ErbrechenLeitbefundeNotfallcheck (3.3.1).

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2), insbes. Meningismus prüfen, wenn möglich Augenhintergrund spiegeln (Stauungspapille?).

  • Kreislaufkontrolle (RR, Puls).

  • Dehydratation: stehende Hautfalten?

  • Temperaturmessung, fieberhafter Infekt?

  • BZ-Stix: Hypoglykämie?

  • Palpation/Auskultation des Abdomens: Hinweise auf ein akutes Abdomen (4.2)?

Allgemeinmaßnahmen bei Erbrechen

  • ErbrechenAllgemeinmaßnahmen beiWenn eindeutige Diagnose möglich: Therapie der Grunderkr.

  • Flüssigkeitssubstitution.

  • Nahrungskarenz, anschließend langsamer Kostaufbau: Empfehlung von Haferschleim o. Ä., Zwieback, kein Fett oder Eiweiß, ausreichende Kochsalzzufuhr.

  • Antiemetika z. B. Metoclopramid 3 × 20 Tr. (z. B. Paspertin®, MCP-ratiopharm®, ggf. auch als Supp.). Bei Brechreiz alle 3 Min. 5 Tr. Metoclopramid auf die Zunge geben bis die gewünschte Dosis erreicht ist.

  • Bei massivem Brechreiz grob zerkautes Eis (z. B. Wassereis, Eiswürfel) herunterschlucken.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

  • Dehydrierung bei Säuglingen und Kleinkindern → hohe Letalität.

  • Erbrechen kann das einzige Symptom eines Herzinfarkts sein – Blutdruck gemessen, Puls gezählt? Nach kardialen Symptomen gefragt? KHK in der Anamnese?

  • Hinweise auf Hirndruckzeichen (4.10) übersehen?

  • Akuter Glaukomanfall (11.3.2) ausgeschlossen?

Akute Gastritis

Symptome
  • Gastritis, akuteSymptomeGastritis, akuteSchmerz/Druckgefühl im Oberbauch.

  • Erbrechen, vorwiegend bei infektiöser Gastritis.

  • Eventuell HämatemesisHämatemesisbei Gastritis (5.4), z. B. bei erosiver Gastritis.

Kurzanamnese
  • Akutes Auftreten (infektiöse Gastritis).

  • Schon früher Gastritis? Ulkus? Chronische Gastritis?

Sofortdiagnostik
  • Gastritis, akuteDiagnostikNotfallcheck (3.3.1); ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Kreislaufkontrolle (RR, Puls auch bei banalen Erkr. nicht vegessen).

  • Palpation: Druckschmerz im Epigastrium.

DifferenzialdiagnosenSiehe „akuter Bauch“ (4.2.1).
Maßnahmen
  • Gastritis, akuteMaßnahmenIn leichten Fällen Nahrungskarenz. Kaffee-, Alkohol- und Nikotinverzicht, entbehrliche Medikamente absetzen.

  • Iberogast-Trpf. 3 × 20 und ggf. H2-Blocker (z. B. Ranitic®) 1 × 300 mg abends, Omeprazol 40 mg 1 ×/d.

  • Klinikeinweisung bei unkomplizierter Gastritis nicht erforderlich.

  • Vorstellung beim HA am nächsten Werktag bei Fortbestehen der Beschwerden.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Gastritis als Verlegenheitsdiagnose angenommen, dadurch z. B. Ulkus oder Appendizitis übersehen.

Diarrhö

DiarrhöUnspezifisches, aber häufiges Symptom.

Eine Diarrhö ist nur dann eine banale Erkrankung, wenn alle nicht banalen Erkrankungen ausgeschlossen sind.

Differenzialdiagnostischer Überblick

Begleitsymptome
Diarrhö und Fieber
  • DiarrhöDD bei ErwachsenenBakterien: E. coli, Salmonellen, Shigellen (Ruhr), Campylobacter jejuni, Yersinien, Clostridium difficile, Vibrio cholerae → Allgemeinmaßnahmen (4.4.2).

  • Viren: Rota-Viren (v. a. bei Kleinkindern), Parvoviren, auch Corona-, Norwalk- und Adenoviren → Allgemeinmaßnahmen (4.4.2).

  • Parasiten: Entamoeba histolytica, Gardia lamblia → Allgemeinmaßnahmen (4.4.2).

  • Klinikeinweisung bei AZ ↓↓.

  • Vorstellung beim HA am nächsten Werktag.

Diarrhö mit Blutbeimengungen
  • Infektiös: Campylobacter jejuni; Shigellen (cave: Shigellen-Ruhr ist meldepflichtig!), Salmonellen; Yersinien (Beschwerdebild wie bei Appendizitis); enteroinvasive E. coli, EHEC; Clostridium difficile (pseudomembranöse Kolitis); Amöben (blutig-schleimige Durchfälle) und Schistosomen (Tropenanamnese); Tbc → Klinikeinweisung.

  • Weitere Ursachen: Divertikulitis (4.2.7), ischämische Kolitis, Colitis ulcerosa, Enteritis Crohn (selten, 4.4.3), inkomplett stenosierende Karzinome, Polypen, Mesenterialinfarkt (4.2.6), Invagination, Volvulus, Endometriose, Intestinalblutung.

Diarrhö und SchmerzenSchmerzen periumbilikal: eher Dünndarmerkr.; li.-seitige oder sakrale Schmerzen: Eher Dickdarmerkr.
„Reisediarrhö“4.1.5. Anamnese hinweisend; meist leichter Verlauf über wenige Tage (häufig Enterotoxin bildende E. coli, seltener Viren).
Antibiotika-assoziierte KolitisDiarrhöAntibiotika-assoziierte KolitisKolitis, Antibiotika-assoziierteWässrige Durchfälle, evtl. Fieber; während, aber auch bis zu 4 Wo. nach einer Antibiotikatherapie z. B. mit Clindamycin, Cephalosporinen oder Ampicillin → Klinikeinweisung.
LebensmittelvergiftungDiarrhöLebensmittelvergiftungLebensmittelvergiftungEinsetzen der Durchfälle wenige Stunden nach dem Genuss von Nahrungsmitteln (z. B. Tiefkühlkost, Fleisch, Geflügel, Eier, Milchprodukte, Speiseeis!) durch Enterotoxine → Allgemeinmaßnahmen (4.4.2).
Zeitpunkt des Krankheitsbeginns:
  • Staphylococcus aureus: (früh) nach 1–2 h p. i.

  • Clostridium perfringens: 8–20 h p. i.

  • Salmonellen: 12–36 h p. i.

  • Clostridium botulinum 4–48 h p. i. (Doppelbilder; Säuglingsbotulismus! Kein Honig im 1. Lebensjahr: Atemprobleme durch Störung Atemmuskulatur).

  • E. coli: (spät) 24–48 h p. i.

  • Klinikeinweisung bei V. a. Clostridium-botulinum-Infektion.

  • Vorstellung beim HA bei anhaltenden Beschwerden am nächsten Werktag.

Sonstige Diarrhö
  • Medikamentös: Mg-haltige Antazida, Digoxin, Anticholinergika, Laxanzien, Antibiotika, Zytostatika → Klinikeinweisung bei V. a. Intoxikation, bei Zytostatika-NW, bei V. a. pseudomembranöse Kolitis.

  • Toxisch: Pilze, Arsen, Quecksilber, Bakterientoxine → Klinikeinweisung.

  • Nahrungsmittel: z. B. Erdbeeren; Laktasemangel mit Unverträglichkeit von Milch und Milchprodukten (relativ häufig, etwa 10 %), hohe Dosen von Zuckerersatzstoffen wie Sorbitol, Sprue. → Allgemeinmaßnahmen (4.4.2). Auch der maß. Konsum von mit Süßstoff gesüßten Lebensmitteln, wie z. B. Kaugummi etc., kann Diarrhö auslösen (z. B. nach Nikotinentwöhnung).

Vorstellung beim HA am nächsten Werktag.

  • Vegetativ: Angst, Stress → Allgemeinmaßnahmen (4.4.2).

  • Seltenere Ursachen: AIDS-Enteropathie → Klinikeinweisung. Hyperthyreose → Vorstellung beim HA nächsten Werktag.

Cholera, Shigellen-Ruhr, E. coli und Salmonellose sind meldepflichtig!

Leitfragen
  • DiarrhöLeitfragenDauer, Häufigkeit und Farbe der Stühle?

  • Abhängigkeit von Nahrungsmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln (z. B. Magnsium)?

  • Zeitlicher Zusammenhang zur letzten Nahrungsaufnahme (Lebensmittelvergiftung)?

  • Welche Nahrungsmittel? Eis, Mayonnaise (Salmonellose)?

  • Umgebungserkr.?

  • Medikamenteneinahme? Nahrungsergänzungsmittel: Mg, Vitamin C etc.

  • Auslandsaufenthalte („Reisediarrhö“, aber auch an Malaria oder Cholera denken)?

  • HIV-Risiko (Ausbruch einer bisher unbekannten Infektion?)?

  • Bestrahlung, Chemo?

Leitbefunde
  • DiarrhöLeitbefundeHautsymptome: Salmonellen.

  • Gelenkbeschwerden: Enteritis Crohn, Salmonellen, Shigellen.

  • Kopfschmerzen und Roseolen: Salmonella typhi.

  • Stuhlbeschaffenheit: wässrig, blutig (Ruhr, Amöbenenteritis, EHEC)?

Allgemeinmaßnahmen bei Diarrhö

  • DiarrhöAllgemeinmaßnahmen bei ErwachsenenBei Diab. mell. (16.1) nach BZ-Wert.

  • Teefasten, z. B. schwarzer Tee, grüner Tee.

  • Ernährungshinweise: leichte Aufbaukost, kein Fett!

  • Salzreiche Nahrung, zum Flüssigkeits- und Elektrolyt-Ersatz (Maggi®-Brühe), ggf. Verordnung von z. B. Oralpädon®.

  • Bei Bedarf Infusionstherapie: i. v. Zugang, NaCl-Lsg.

  • Motilitätshemmer, z. B. Loperamid (z. B. Imodium®) bis zu 6 × 2 mg bei Erwachsenen. Nur bei leichten Verläufen, nicht bei Kindern ≤ 2 J.

  • Bei Dysenterie: Trimethoprim-Sulfamethoxazol (z. B. Cotrim Forte®) 2 × 1 Tbl./d, oder Gyrasehemmer, z. B. Ciprofloxacin 1 × 500 mg/d (z. B. Ciprobay®).

Keine „blinde“ Antibiotikatherapie (bei EHEC evtl. lebensgefährlich)!

  • Pat. darauf hinweisen, dass bei Diarrhö der Konzeptionsschutz von Ovulationshemmern als aufgehoben zu betrachten ist.

Klinikeinweisung: Kinder und Säuglinge, alte Menschen bei Exsikkose, bei V. a. Sepsis, schlechtem AZ und/oder schwerwiegenden Begleiterkr., z. B. Immunschwäche/HIV.

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Morbus CrohnColitis ulcerosaMorbus Crohnakuter SchubColitis ulcerosaakuter SchubIm Bereitschaftsdienst ist die Diagnose des Morbus Crohn oder der Colitis ulcerosa eher unwahrscheinlich, zumeist ist die Erkr. bekannt.
Therapie des Morbus Crohn im akuten Schub
  • Morbus CrohnTherapie im akuten SchubPrednisolon 60 mg/d p. o., Reduktion über 6 Wo. auf 10 mg/d (auf Magenschutz achten!).

  • Bei Pat. mit Fisteln: Zusätzlich Metronidazol (z. B. Clont®). Cave: für Anwendungen ≥ 10 d nicht zugelassen.

Therapie der Colitis ulcerosa im akuten Schub
  • Colitis ulcerosaTherapie im akuten Schub5-Aminosalicylsäure 4 × 1 g/d p. o. (z. B. Salofalk®) oder Olsalazin (z. B. Dipentum®) oder Sufasalazin 3 × 1 g/d p. o. (z. B. Azufildine®).

  • Bei schwerem Schub zusätzlich Glukokortikoide (z. B. Prednisolon 50 ratio®) initial 60–100 mg. Cave: stufenweise Reduktion, auf Magenschutz achten.

Kopfschmerzen

SchmerzenKopfKopfschmerzKopfschmerzen bei Kindern 14.8.6.
Kopfschmerzen sind ein häufiger Beratungsanlass im ärztlichen Bereitschaftsdienst als Symptom einer Erkrankung (z. B. fieberhafter Infekt, SAB) oder eigenes Krankheitsbild (z. B. Migräne, Spannungskopfschmerz).

Differenzialdiagnostischer Überblick

Primäre Kopfschmerzen (90 % aller Kopfschmerzen)
KopfschmerzenDDChronisch funktionelle Kopfschmerzen (Tab. 4.1). Migräne ohne/mit Aura (4.5.3), Spannungskopfschmerz (4.5.2), Cluster-Kopfschmerz (4.5.4).
Sekundär bedingte Kopfschmerzen
  • KopfschmerzensekundäreOrganische Ursachen: Subarachnoidalblutung (4.5.8), Arteriitis temporalis (4.5.5), Apoplex (4.10.3, 4.10.4).

  • Intrakranielle Druckerhöhung: Hirntumor (4.10.8), Hämatom (4.10.4), Sinusvenenthrombose (4.5.10), Liquorzirkulationsstörung (Hydrozephalus, post punctionem), Abszess.

  • Infektionskrankheiten: Meningitis (4.5.7), Enzephalitis (4.5.7).

  • Verletzungen: Schädel-Hirn-Trauma (6.1.3), HWS-Distorsion (7.1.2).

  • Erkrankungen anderer Organe: Hypertonie (4.7.4), Glaukom (11.3.2), otogene Affektionen (9.2.2, 9.2.3), Sinusitis (9.4.2), Zahnerkrankungen (10.3), zervikogener Kopfschmerz (4.5.11), Neuralgien (4.5.9).

  • Toxisch oder medikamentös induzierter Kopfschmerz (z. B. Nitrate), Medikamente (15.16.3), Alkohol „Kater“ (15.16.1), Kohlenmonoxid (19.2.1).

Leitfragen
  • KopfschmerzenLeitfragenSeit wann?

  • Häufigkeit (häufig, gelegentlich, selten, noch nie)?

  • Beginn des jetzigen Schmerzes (explosionsartig, rasch, allmählich)?

  • Schmerzcharakter, -entwicklung, -lokalisation und -verlauf?

  • Was hat gegen diese Kopfschmerzen früher geholfen?

  • Begleitsymptome: Fieber, Erbrechen, Bewusstseinsstörung? Sehstörungen, Aphasie, Agnosie, Hemiplegie?

  • Kontakt (inhalativ?) zu toxischen Substanzen oder Suchtmitteln (passiv/aktiv)?

  • Grund- und Begleiterkrankungen: z. B. Hypertonie, Migräne, Erythem?

  • Kopfschmerzen prä- und postmenstruell?

Leitbefunde
  • KopfschmerzenLeitbefundeBei Kopfschmerzen ist die neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2) obligat, insbes.:

    • Bewusstseinslage, psychische Auffälligkeiten.

    • Fokale neurologische Defizite.

    • Meningismusprüfung.

    • Pupillengröße, -reaktion, Seitenunterschiede.

    • Nach Möglichkeit Augenspiegelung (Stauungspapille?).

  • Gegebenenfalls allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

Allgemeinmaßnahmen bei Kopfschmerzen

  • KopfschmerzenAllgemeinmaßnahmenVitalzeichen laufend kontrollieren.

  • Therapie der Grunderkr.

  • Behandlung eines Begleitkopfschmerzes (z. B. bei fieberhaftem Infekt) mit ParacetamolKopfschmerzenParacetamol bei bis zu 4 × 500–1 000 mg/d p. o. (z. B. ben-u-ron®, Fensum 500®) oder ASSKopfschmerzenAcetylsalicylsäure bei bis zu 4 × 500–1 000 mg/d p. o. (z. B. Aspirin®, ASS 500 Hexal®, Delgesic® 1 000 mg Pulver).

  • Pat. sollte durch erwachsene Person beaufsichtigt werden.

  • Klinikeinweisung bei schlechtem AZ, insbes. bei Somnolenz, Bewusstlosigkeit, neurologischen Ausfällen, nicht beherrschbaren Schmerzzuständen. Bei der Auswahl des Transportmittels bedenken, dass sich bei V. a. zerebrale Blutung/Ischämie der Zustand plötzlich verschlechtern kann.

  • Wiedervorstellung beim Bereitschaftsdienst, wenn zusätzliche Symptome auftreten oder die Kopfschmerzen sich nicht bessern bzw. stärker werden.

Migräne

SymptomeMigräneSymptomeKopfschmerz oft halbseitig, Erbrechen, Übelkeit, Lichtscheu, evtl. neurologische Begeitsymptome (z. B. Sensibilitätsstörungen, Sehstörungen). Rezidive sind die Regel.
KurzanamneseSiehe auch Leitfragen (4.5.1).
  • Migräne bekannt? Neigung zu Kopfschmerzen? Familienanamnese?

  • Trauma vorausgegangen? Infekt? Foramen ovale?

  • Medikamentenanamnese?

SofortdiagnostikMigräneDiagnostikNeurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2), speziell Meningismus prüfen, Pupillomotorik, Reflexe, grobe Kraft, Sensibilität. Eventuell allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).
Maßnahmen
  • MigräneMaßnahmenDunkle Räume, möglichst wenig visuelle und/oder akustische Reize. Kein Alkohol und/oder Nikotin.

  • Kälte (z. B. kühler Waschlappen) auf der Stirn wird oft als angenehm empfunden (manchmal aber auch Wärme).

  • MigräneMetoclopramid beiMetoclopramid 5–10 mg p. o. oder 10–20 mg als Supp. (z. B. Paspertin®) bei gleichzeitig bestehender Übelkeit oder als Prokinetikum zur Verbesserung der Resorption bei oraler Analgetikagabe.

  • Analgetika:

    • MigräneParacetamol beiParacetamol 3–4 × 500–1 000 mg/d p. o. (z. B. ben-u-ron®, Fensum®) oder:

    • MigräneAcetylsalicylsäure beiAcetylsalicylsäure 0,5 g i. v. (z. B. Aspisol®) oder bis zu 3 × 500–1 000 mg/d p. o. (z. B. Aspirin®, ASS 500 Hexal®) oder:

    • Novaminsulfon 1,0–2,5 g langsam (!) i. v. oder 500 mg p. o. (z. B. 1 Tbl. oder 20 Tr. oder 1 Supp. Novalgin®. Cave: Vorher nach Allergie fragen) oder:

    • MigräneTritpane beiTriptane, wie RizatriptanRizatriptan 10 mg Schmelztbl. (Maxalt®) oder SumatriptanSumatriptan 20 mg als Nasenspray (Imigran®) oder Zolmitriptan 2,5 mg Schmelztbl. (AscoTop®) oder FovatriptanFovatriptan 2,5 mg p. o. (Allegro®) bei lange anhaltenden Attacken. Cave: nicht bei KHK- oder TIA-Anamnese sowie bei hemiplegischer, ophthalmoplegischer und Basilaris-Migräne. Bei Einsatz von Triptanen über NW informieren!

    • Bei prä- und perimenstrueller Migräne hat sich MigräneNaproxen beiNaproxen 3 × 250 mg/d (z. B. Naproxen Hexal®) bewährt.

  • Entspannungsübungen (z. B. progressive Muskelentspannung) empfehlen und Stressmanagement anraten.

Triptane nicht mit Ergotamin kombinieren!

  • Frei verkäufliches Triptan (Naratriptan 2,5, Formigran®).

  • Klinikeinweisung i. d. R. nicht erforderlich.

  • Vorstellung nur bei erstmaligem Auftreten am nächsten Werktag beim HA.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Bewusstseinsstörung, Kreislaufstörungen.

Cluster-Kopfschmerz

Symptome
  • Cluster-KopfschmerzSymptomeSehr intensiver, einschießender Schmerz, stechend, immer einseitig in der Schläfen-Augenregion, ggf. mit Ptosis, Miosis, Lakrimation, Rhinorrhö.

  • Übelkeit, Lichtscheu (beides selten).

  • Anfallsartiges Auftreten innerhalb von etwa 20 Min., häufig nachts, klingt nach 1–3 h ab.

KurzanamneseBereits früher ähnliche Schmerzen (evtl. auch vor Jahren)? Psychische Belastungen? Trauma? Infekt?
SofortdiagnostikCluster-KopfschmerzDiagnostikNeurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2), speziell Hirnnervenprüfung, Reflexstatus, Meningismus, Motorik/Sensibilität. Eventuell allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).
Maßnahmen
  • Cluster-KopfschmerzMaßnahmenO2-Gabe über Maske (7 l/Min.).

  • Cluster-KopfschmerzTriptane beiSumatriptan (Imigran®) 100 mg p. o. (Tageshöchstdosis: 300 mg) oder 6 mg s. c. Rizatriptan 10 mg (Maxalt®) Schmelztbl. Cave: nicht bei KHK- oder TIA-Anamnese; nicht mit Ergotamin kombinieren!

Klinikeinweisung bei geringstem V. a. Ischämie/Blutung, bei neurologischen Ausfällen, nicht beherrschbaren Schmerzen.

Arteriitis temporalis

Arteriitis temporalisKopfschmerzenArteriitis temporalisOft kombiniert mit Polymyalgia rheumatica, i. d. R. ältere Pat.
SymptomeArteriitis temporalisSymptomeLang anhaltender temporaler Kopfschmerz, Schmerzen beim Kauen, ggf. Fieber.
KurzanamneseLeitfragen (4.5.1). Muskelschmerzen? Fieber? Leistungsminderung?
Sofortdiagnostik
  • Arteriitis temporalisDiagnostikInspektion: Typisch gerötete und geschlängelte Temporalarterie.

  • Neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2), speziell Motorik, Sensibilität, Meninigismusprüfung.

  • Eventuell allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

Maßnahmen
  • Arteriitis temporalisMaßnahmenArteriitis temporalisPrednisolon beiWegen der Gefahr der Erblindung sofort mit Glukokortikoidther. beginnen: Prednisolon 80 mg/d p. o. (z. B. Decortin®, Prednisolon ratio 50 mg®); sofortiges Ansprechen „bestätigt“ die Diagnose.

  • Arterienbiopsie veranlassen (mit Kortisongabe aber sofort beginnen!).

  • Zusätzlich symptomatisch: Paracetamol bis zu 4 × 500–1 000 mg/d als Supp. (z. B. ben-u-ron®, Fensum®) oder ASS bis zu 4 × 500–1 000 mg/d p. o. (z. B. Aspirin®, ASS 500 Hexal®).

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Erblindung.

Zerebrovaskuläre Durchblutungsstörungen

SymptomeKopfschmerzenDurchblutungsstörungenDurchblutungsstörungen, zerebrovaskuläreDurchblutungsstörungen, zerebrovaskuläreSymptomeKopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Sehstörungen, Verwirrtheit. Bewusstseinsstörungen/Lähmungen (bei schweren Durchblutungsstörungen → apoplektischer Insult, PRIND, TIA 4.10.3).
KurzanamneseSiehe auch Leitfragen (4.5.1).
  • Bereits vorher kurzzeitige neurologische Ausfälle? Drop Attacks?

  • Kardiovaskuläre Erkr.? Risikofaktoren (z. B. Hypertonie, Nikotinabusus, Adipositas)?

Sofortdiagnostik
  • Durchblutungsstörungen, zerebrovaskuläreDiagnostikRR-Kontrolle (hypertensive Krise?).

  • Neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2), speziell Motorik, Sensibilität, Hirnnervenprüfung, stehende Hautfalte bei älteren Pat. (Flüssigkeitsdefizit).

  • Eventuell allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Klinikeinweisung zur Abklärung in internistische (wenn Herz-Kreislauf-Ursache vermutet wird) oder neurologische Fachabteilung.

  • Ausnahmen: z. B. geriatrische Pat. oder Tumorpat., die zu Hause sterben möchten → Acetylsalicylsäure 100 mg/d p. o. (z. B. Aspirin®100, ASS 100 von CT®).

Diskrete (Anfangs-)Symptome, wie Kopfschmerzen, können innerhalb weniger Stunden oder Min. weitere neurologische Ausfälle nach sich ziehen; TIA oder PRIND können sich zu einem manifesten apoplektischen Insult entwickeln.

Meningitis und Enzephalitis

Symptome
  • Enzephalitisbei ErwachsenenMeningitisbei ErwachsenenMeningitis: ansteigendes Fieber, Kopfschmerzen, allgemeine Reizüberempfindlichkeit (Licht-, Schmerzreize), Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörung, evtl. Hirnnervenausfälle, symptomatische Psychosen, Sensibilitätsstörungen, gelegentlich fokale oder generalisierte epileptische Anfälle. Cave: Bei älteren und resistenzgeschwächten Pat., aber auch bei Kindern, können Meningismus und Fieber fehlen.

  • Enzephalitis: Lichtscheu, Somnolenz, Hirnnervenausfälle, evtl. Krampfanfälle. Cave: Eine Enzephalitis geht nur bei Beteiligung der Meningen mit einem Meningismus einher (Meningoenzephalitis).

Kurzanamnese
  • Siehe auch Leitfragen (4.5.1).

  • Meningitis: akut innerhalb einer Stunde aufgetretenes Krankheitsbild.

  • Enzephalitis: Infekt vorausgegangen, Zeckenbiss?

Sofortdiagnostik
  • EnzephalitisDiagnostikMeningitisDiagnostikBei dringendem Verdacht und raschem Handlungsbedarf nur Notfallcheck (3.3.1).

  • Neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2), speziell Meningismusprüfung. Nackensteifigkeit mit Brudzinski- und Kernig-Zeichen.

  • Eventuell allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1): Herzauskultation (Vitien?), Lungenauskultation (Pneumonien?), Ohr-/Naseninspektion: Liquorrhö? BZ-Stick bei Bewusstseinsstörung.

DifferenzialdiagnosenEnzephalitis, Subarachnoidalblutung (4.5.8), meningitische Reizung (z. B. bei Hyperthermie, 4.10.9; Urämie, Meningeosis carcinomatosa).
Maßnahmen
  • EnzephalitisMaßnahmenMeningitisMaßnahmenPat. liegend lagern, bei Erbrechen stabile Seitenlage. Überwachung und Stabilisierung von Atmung und Kreislauf.

  • I. v. Zugang (unbedingt Handschuhe tragen!). Flüssigkeitsersatz (500 ml physiologische Kochsalz-Lsg./Ringer-Lsg.).

  • Bei Übelkeit oder Erbrechen Gabe von EnzephalitisDimenhydrinat beiMeningitisDimenhydrinat beiDimenhydrinat 62 mg langsam i. v. (1 Amp. à 10 ml Vomex A®).

  • EnzephalitisAnalgesie beiMeningitisAnalgesie beiAnalgesie mit Tramadol 100 mg i. v. (z. B. Tramal®) oder Metamizol 1 g langsam i. v. (z. B. Novalgin®, Novaminsulfon ratio®).

  • Bei Bedarf EnzephalitisSedierung beiMeningitisSedierung beiSedierung mit Diazepam 5–10 mg langsam i. v. (z. B. Valium®, D. ratio®).

  • RR zwischen 130 und 160 mmHg halten (Gefahr des Hirnödems). Cave: Sedierung!

Klinikeinweisung sofort unverzüglich mit NAW.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Aspiration, Krampfanfall mit Sekundärverletzungen, bleibender Hirnschäden.
Wichtige Sonderformen
Herpes-simplex-EnzephalitisEnzephalitisdurch das Herpes-simplex-VirusBiphasischer Herpes-simplex-EnzephalitisVerlauf, uncharakteristisch fieberhafter katarrhalischer Infekt; nach wenigen Tagen zweiter Fieberanstieg mit rasch progredienten psychotischen Symptomen. Geruchs- und Geschmackshalluzinationen; epileptische, oft psychomotorische Anfälle; Augen- und Blickparesen; Halbseitenparese.
Frühsommer-MeningoenzephalitisFrühsommer-MeningoenzephalitisFSMEDurch Zeckenbiss (Ixodes ricinus) auf den Menschen übertragen. Endemisch in Teilen von Süddeutschland und Österreich, der Tschechischen Republik, der Slowakei, Ungarns, Ex-Jugoslawiens, der Schweiz, Polens, Südschwedens und Südfinnlands.
Nach Inkubationszeit von 3 d bis 3 Wo. biphasischer Verlauf. Prodromi: uncharakteristische Kopf-, Rücken-, Gliederschmerzen, Fieber, bei gleichzeitiger Borrelieninfektion Erythema migrans der Bissstelle mit Anschwellen der örtlichen LK. Später hohes Fieber, Kopfschmerzen, Schwindel, Bewusstseinsstörung, delirante Psychosen, zerebrale Herdsymptome. DD: Lyme-Borreliose.

Subarachnoidalblutung (SAB)

SymptomeSubarachnoidalblutungSymptomeSubarachnoidalblutungHeftigste, „vernichtende“ KopfschmerzenKopfschmerzenvernichtende, „wie nie zuvor“, mit schlagartigem Beginn. Meningismus, Übelkeit, Erbrechen, oft Somnolenz, evtl. Koma.
KurzanamneseSiehe auch Leitfragen (4.5.1).
  • Typisch ist das plötzliche Auftreten, häufig nach Anstrengung, z. B. nach schwerem Heben und Bücken, nach Defäkation, Miktion.

  • Hypertonieanamnese?

  • Begleiterkr. mit erhöhtem Blutungsrisiko, z. B. hämatologische Erkr., Hirnmetastasen, hämorrhagische Diathese; zerebrales Aneurysma bekannt?

DifferenzialdiagnosenHWS-Distorsion (7.1.2), Meningitis (4.5.7), Migräne (4.5.3), akutes subdurales Hämatom (4.10.4).
Sofortdiagnostik
  • SubarachnoidalblutungDiagnostikBei dringendem Verdacht und raschem Handlungsbedarf nur Notfallcheck (3.3.1).

  • Neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2) → Meningismus, pos. Lasègue, Herdsymptome: Halbseitenzeichen, Hirnstammsymptome, Reflexdifferenzen.

  • Gegebenenfalls allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1): BZ-Stix, Blutdruckerhöhung (kann sekundär durch intrakranielle Druckerhöhung auftreten).

Maßnahmen
  • SubarachnoidalblutungMaßnahmenWegen V. a. Hirndruck (Übelkeit und Erbrechen) Kopf und Oberkörper etwa 30° angehoben, v. a. wenn Pat. in erhöhter Position Linderung der Übelkeit und Schmerzsymptomatik angibt.

  • Atemwege frei halten. I. v. Zugang.

  • SubarachnoidalblutungBlutdruckregulation beiRR-Regulation: bei Hypertonie auf systolische Werte zwischen 160 und 180 mmHg, z. B. mit Nifedipin (z. B. Adalat®) in 10-mg-Schritten p. o. Bei Hypotonie auf > 100 mmHg, z. B. mit Ringer-Lsg., NaCl 0,9 % i. v.

  • Antiemetika, z. B. Dimenhydrinat 62 mg langsam i. v. (1 Amp. Vomex A®).

  • SubarachnoidalblutungSedierung beiSedierung mit Diazepam 5–10 mg langsam i. v. (z. B. Valium®), wenn ausreichende Klarheit über klinische Situation besteht!

  • Analgesie mit Morphin 10–20 mg i. v.

Keine Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. ASS).

Klinikeinweisung sofort mit NAW, ggf. mit Hubschrauber in Klinik mit Neurochirurgie.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Aspiration, Koma.

Trigeminusneuralgie

Symptome
  • TrigeminusneuralgieTrigeminusneuralgieSymptomeBlitzartig einschießende, einseitige, stärkste Schmerzen infraorbital (V2) oder perioral (V3) von wenigen Sekunden Dauer, häufig mit tonischen oder klonischen Krämpfen der mimischen Muskulatur. Nach den Attacken oft Rötung der Hautbezirke und Sekretion von Tränen-, Nasen- und Speicheldrüsen.

  • Auslöser: Kauen, Sprechen. Grimassieren, Berührung, Kältereiz.

  • Keine neurologischen Ausfälle.

  • Eventuell HyperpathieHyperpathie: unangenehmer, oft brennender Schmerz bei leichten Berührungen, Einsetzen des Schmerzes mit Latenz, Ausbreitung auf benachbarte Areale, oft kombiniert mit Hypästhesie.

Kurzanamnese
  • Häufiger vergleichbare Schmerzepisoden? Multiple Sklerose bekannt?

  • Nach typischer, o. g. Symptomatik fragen.

  • Hinweise auf Entzündungen oder Tumoren nasopharyngeal oder im Schädelbasisbereich?

Sofortdiagnostik
  • TrigeminusneuralgieDiagnostikNeurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2), insbes. Motorik, Sensibilität, Hirnnervenprüfung.

  • Allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1) meist nicht erforderlich.

DifferenzialdiagnosenCluster-Kopfschmerz (4.5.4), Migräne (4.5.3), Sinusitis (9.4.2), otogene Affektionen (9.2.2).
Maßnahmen
  • TrigeminusneuralgieMaßnahmenTrigeminusneuralgieCarbamazepin beiCarbamazepin bis zu 1 200 mg/d p. o. (z. B. Tegretal®, Carba 200 von ct®) oder

  • TrigeminusneuralgiePhenytoin beiPhenytoin 300 mg/d p. o. (z. B. Phenhydan®) oder

  • Neuraltherapie (wenn sie beherrscht wird!).

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung beim HA/Neurologen zur weiteren Abklärung, Medikamenteneinstellung. OP nur bei Versagen der medikamentösen Therapie.

Sinusvenenthrombose

Symptome
  • SinusvenenthromboseblandeSinusvenenthromboseBlande Sinusvenenthrombose: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen; langsam beginnend; häufig als Migräne verkannt, oft fokale oder generalisierte Anfälle. Eventuell bilaterale Herdsymptome, psychische Verlangsamung/Agitiertheit, Verwirrtheit, Vigilanzsstörungen.

  • SinusvenenthromboseseptischeSeptische Sinusvenenthrombose: Fieber, Kopfschmerzen, Rötung und Schwellung der Haut über dem betroffenen Sinus, Chemosis und Exophthalmus, multiple Hirnnervenausfälle.

Kurzanamnese
  • Akute Begleiterkr.: z. B. Entzündungen der Nasennebenhöhlen/des Mittelohrs, Nasenfurunkel (insbes. bei Diab. mell.)? → V. a. septische Sinusvenenthrombose.

  • Chron. Begleiterkr.: z. B. Kachexie bei Infektions- und Tumorerkr., SHT, Hirntumor, Kollagenosen, Polyglobulie, Thrombophilie? → V. a. blande Sinusvenenthrombose.

  • Weitere Risikofaktoren (blande Sinusvenenthrombose): Schwangerschaft, Ovulationshemmer, Exsikkose, Z. n. OP.

Sofortdiagnostik
  • SinusvenenthromboseDiagnostikNotfallcheck (3.3.1).

  • Neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2), insbes. Hirnnervenprüfung.

  • Inspektion: evtl. Chemosis und Exophthalmus; Rötung und Schwellung über dem betroffenen Sinus.

  • Palpation: evtl. Klopfschmerz über den Nasennebenhöhlen.

DifferenzialdiagnosenMigraine accompagnée (4.5.3), Herpes-Meningoenzephalitis (4.5.7), zerebrale Ischämie/Blutung (4.10.3, 4.10.4).
Maßnahmen
  • SinusvenenthromboseMaßnahmenBei Krämpfen symptomatische Therapie (4.12): Diazepam 5–10 mg i. v., evtl. rektal (z. B. Valium®, Diazepam Desitin 5/10 rectal Tube®).

  • I. v. Zugang, Flüssigkeitssubstitution mit z. B. 500 ml NaCl.

Klinikeinweisung immer sofort zur Diagnostik (Labor, EEG, LP, CCT, evtl. MRT) und Therapie.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Koma, bleibende neurologische Ausfälle.

Zervikogener Kopfschmerz

Symptome
  • KopfschmerzenzervikogeneBeginn der Schmerzen in der Hals- und Okzipitalregion, uni- oder bilateral, stundenlang anhaltend mit Ausstrahlung in andere Bereiche (bis frontal) des Kopfs oder des Nackens möglich.

  • Der Schmerz muss sich durch reproduzierbare aktive oder passive Manöver im HWS-Bereich provozieren lassen.

  • Häufig kraniozervikale Dystonien.

Kurzanamnese
  • Durch bestimmte Halsbewegung ausgelöster okzipitaler und/oder nuchaler Schmerz. Häufig bekanntes Provokationsmuster.

  • Konstanter Schmerzcharakter, oft mit überlagernden Attacken.

SofortdiagnostikBeweglichkeit der HWS? Abnorme Kopfhaltung? Hinweis auf kraniozervikale Dystonie?
DifferenzialdiagnoseHWS-Bandscheibenprolaps.
Maßnahmen
  • Bei starken Schmerzen Diclofenac 3 × 50 mg/d (z. B. Diclofenac dispers®) oder Ibuprofen 3 × 400–800 mg/d p. o. (z. B. Aktren®) oder Indometacin retard 2 × 1 mg/d. Cave: Asthma bronchiale, Ulkusanamnese.

  • Wärmeanwendung symptomatisch.

  • Bei kraniozervikaler Dystonie kurzfristige Vorstellung in Spezialsprechstunde.

Dyspnoe, Husten, Auswurf

Martina Heßbrügge

Bei Angabe von Dyspnoe ist es obligat, den Patienten persönlich zu untersuchen!

Dyspnoe

Akut einsetzende Ruhedyspnoe
Pulmonale Ursachen Ruhedyspnoe pulmonale Ursachen Dyspnoe DD bei Erwachsenen Ruhedyspnoe DD bei Erwachsenen
  • Asthma bronchiale (4.6.8): produktiver Husten, zäher Auswurf, Giemen, Brummen, Pfeifen, exspiratorischer Stridor, Angst, Tachykardie, Zyanose.

  • Lungenembolie (4.6.11): Thoraxschmerz, trockener Husten, Tachypnoe, evtl. Hämoptoe, Tachykardie, Kaltschweißigkeit, Todesangst.

  • Lungenödem (4.6.12): produktiver Husten, schaumiger Auswurf, feuchte RG über beiden Lungenseiten, bei Herzinfarkt oft mit Schmerzen verbunden, Erstickungsangst (bei Lungenödem kann sich die Dyspnoe auch langsamer entwickeln).

  • Hyperventilation (4.6.14): Tachypnoe, Kribbelparästhesien perioral und im Bereich der Extremitäten, Tetanie, Angst, Unruhe.

  • Pneumothorax (4.6.15): trockener Husten, einseitig stechender Thoraxschmerz, einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch mit hypersonorem Klopfschall, Angst.

  • Massive Aspiration (4.6.16): Husten, Stridor, Giemen, Brummen, ggf. artifizielle Atemgeräusche, evtl. einseitig aufgehobenes Atemgeräusch, Zyanose, Angst.

  • Epiglottitis (Kind) (14.6.6): stark beeinträchtigter AZ, Schluckstörung, Speichelfluss, Fieber, wenig Husten, inspiratorischer Stridor, Halsschwellung.

Extrapulmonale Ursachen Ruhedyspnoe extrapulmonale Ursachen
  • Herzinfarkt (4.7.2): Thoraxschmerz, evtl. Ausstrahlung in d. Arme, Schultern, Rücken, Unterkiefer, Oberbauch, Engegefühl, Todesangst, Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Herzrhythmusstörungen, Schock; Persistenz nach Nitro-Gabe.

  • Intoxikation (19.2): Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Bewusstlosigkeit.

Langsam zunehmende Belastungsdyspnoe
Pulmonale Ursachen Belastungsdyspnoe, DD bei Erwachsenen
  • Pneumonie (4.6.7): Husten, Auswurf, Fieber, klingende RG.

  • Chronische Bronchitis, COPD (4.6.8): Husten, Auswurf, Giemen, Brummen.

  • Lungenemphysem: evtl. Silent Chest, hypersonorer Klopfschall.

  • Pleuraerguss (4.7.6): Perkutorische Dämpfung, kein Schmerz, kein Pleurareiben.

  • Lungentumor: Husten, Hämoptoe, pulmonale Infekte, Gewichtsverlust, obere Einflussstauung, Hals-LK-Schwellung, Horner-Syndrom, Schulterschmerz.

  • Pleuratumor: Thoraxschmerz, Husten, Gewichtsabnahme, Fieber.

  • Cor pulmonale.

  • SARSSARS (schweres akutes respiratorisches Syndrom): hohes Fieber, trockener Husten, z. B. Corona-Viren-Infekt, 2–7 Tage Inkubationszeit. Fernostreise? Isolation bei Verdacht.

  • Schweinegrippe, Mexiko-Grippe: hohes Fieber, starke Gliederschmerzen, trockener Husten, Schwäche, Auswurf, Inkubation 1–4 Tage, hohe Letalität bei Multimorbiden, Mexiko-, USA-Reise, Kontakt zu Rückkehrern, Meldepflicht, Pat. isolieren, Tamiflu®.

Extrapulmonale Ursachen
  • Herzinsuffizienz (4.6.10): Husten, feuchte RG.

  • Anämie: rasche Ermüdbarkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Schlaflosigkeit, Kälteempfindlichkeit, Angina pectoris, Tachykardie, Blässe.

  • Niereninsuffizienz (20.1): Schwäche, Hypertonie, Perikarditis/Perikarderguss, Lungenödem/Pleuritis, Dyspnoe, Übelkeit/Erbrechen, Diarrhö, Müdigkeit, Verwirrtheit, Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit, Pruritus, Knochenschmerzen.

  • ZNS: z. B. Hirntumor, Enzephalitis, ischämischer Insult, Kopfschmerzen, Schwindel, epileptische Anfälle, Wesensveränderungen, Apathie.

  • Intoxikation (19): z. B. Opiate, Atropin, Scopolamin, Barbiturate, Lokalanästhetika, Äther, Chloroform, Bewusstseinsstörung, Sehstörung, Übelkeit, Agitation.

  • Neuromuskulär (4.11): z. B. Myasthenia gravis, Guillain-Barré-Syndrom, Poliomyelitis, amyotrophe Lateralsklerose, Phrenikusparese o. Intoxikation (z. B. Strychnin, Curare, Anticholinesterase, Tetanus, Botulismus), Schwäche, Paresen, Ermüdbarkeit der Willkürmuskulatur, myokardiale Beteiligung, Doppelbilder, Dysarthrie, Dysphagie.

  • Andere mögliche Ursachen von Dyspnoe: metabolische Azidose, Laryngospasmus, Krupp, Pseudo-Krupp (bei Kindern häufiger!), Quincke-Ödem, Tracheomalazie, Roemheld-Syndrom (bei Adipositas), diabetisches Koma, Metastasen.

Allgemeinmaßnahmen bei schwerer Dyspnoe

Die Prinzipien der Weiterbehandlung richten sich nach der gestellten (Verdachts-)Diagnose.

  • DyspnoeAllgemeinmaßnahmenPat. (und sich selbst) beruhigen.

  • Oberkörperhochlagerung (wenn keine KI vorliegen und Pat. nicht bewusstlos ist).

  • 2–4 l/Min. O2, falls vorhanden (ggf. Intubation, Maskenbeatmung).

  • Venöser Zugang (je nach Schwere der Erkr.).

  • Bei Agitiertheit ggf. Sedierung mit Diazepam 2,5–5 mg langsam i. v. (z. B. Valium®). Cave: Atemdepression.

  • Analgesie bei Bedarf mit Tramadol 50–100 mg langsam i. v. (z. B. Tramal®).

Klinikeinweisung und NAW bei schwerer Dyspnoe; plötzlichem Auftreten der Symptomatik; Begleitsymptomatik wie Thoraxschmerz, Zyanose, Halsvenenstauung; schlechtem Ansprechen auf eingeleitete Therapie vor Ort; schlechter Versorgung des Pat. zu Hause.

Eintreffen des NAW abwarten und Patienten persönlich übergeben.

Husten

Pulmonale Ursachen
  • HustenDD bei ErwachsenenBanaler Infekt der oberen Atemwege (4.6.5): AZ ↓, Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Husten, evtl. gelbl.-schleimiger AuswurfAuswurf, DD.

  • Sinubronchiales SyndromSinubronchiales Syndrom: Husten, gelbl. Auswurf, Schnupfen, Kopfschmerzen, Fieber, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Abgeschlagenheit, Bauchschmerzen → Maßnahmen 4.6.5.

  • Akute Bronchitis (4.6.6): Husten, Fieber, eitriger Auswurf, trockene RG.

  • Grippetracheitis: Husten, brennende retrosternale Schmerzen, evtl. Auswurf → Inhalation (Kamillendampf, Emser®Sole), Nasentropfen (z. B. Olynth® 0,1 %).

  • Pneumonie (4.6.7): Husten mit Auswurf, Fieber, klingende RG.

  • Keuchhusten (14.4.2): trockener bellender Husten, Stridor, Fieber, Erbrechen, kurze Apnoe (bei Säuglingen), Petechien, Nasenbluten, Zyanose, periorbitale Ödeme.

  • „Raucherhusten“: Husten mit gräul. Auswurf (oft morgens besonders ausgeprägt), Belastungsdyspnoe, Nikotinkarenz.

  • Chronische Bronchitis: Husten, gräul.-gelbl. Auswurf, Giemen, Brummen.

  • Reizung des Bronchialsystems nach Bronchitis: meist Hustenattacken ohne Auswurf, heilt i. d. R. ohne Med. nach 2–4 Wochen ab.

  • Lungenembolie (4.6.9): Thoraxschmerz, Husten, Todesangst, Dyspnoe Tachypnoe, Hämoptoe, Tachykardie, Kaltschweißigkeit.

  • Aspiration (massiv) (4.6.14): Blutungen der oberen Luftwege, Husten, Stridor, Giemen, Brummen, ggf. artifizielle Atemgeräusche, evtl. einseitig aufgehobenes Atemgeräusch und Zyanose, Dyspnoe, Angst.

  • Pleuritis (4.7.6): starke atemabh. Schmerzen (bei Erguss Schmerz ↓), Fieber, Husten.

  • Lungentuberkulose (4.6.11): „grippale“ Symptome, Leistungsknick, subfebrile Temp., Nachtschweiß, Husten, Auswurf, Hämoptysen, Pleuraerguss, Erythema nodosum.

  • Sarkoidose: AZ ↓, Husten, Belastungsdyspnoe, ggf. Fieber.

  • Reizgasinhalation, Rauch-/Staubinhalation: trockener Reizhusten, subjektive Luftnot, keine RG → Pulmicort® Dosieraerosol.

  • Tumoren: Lungentumor, Metastasen (4.7.6), Husten, Hämoptoe, Dyspnoe, pulmonale Infekte, Gewichtsverlust, obere Einflussstauung, Hals-Lk-Schwellung; Pleuratumor (4.7.6), Thoraxschmerz, Dyspnoe, trockener Husten, Gewichtsabnahme, Fieber.

  • Bronchiektasen: Husten, Auswurf (evtl. blutig), Fieber → Lagerungsdrainage (Knie-Ellenbogen-Lage); bei AZ ↓ Klinikeinweisung (Antibiogramm vor Antibiose!).

  • Pneumothorax (4.6.13): Hustenreiz, Dyspnoe, einseitig stechender Thoraxschmerz, einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch mit hypersonorem Klopfschall, Angstgefühl.

Extrapulmonale Ursachen
  • Herzinsuffizienz/Lungenödem (4.6.10): Husten, wenig Auswurf, feuchte RG über beiden Lungenseiten, bei Herzinfarkt oft mit Schmerzen verbunden, Erstickungsangst (bei Lungenödem kann sich die Dyspnoe auch langsamer entwickeln).

  • Medikamentennebenwirkung: trockener Husten, z. B. ACE-Hemmer, Amiodaron, Betablocker, ASS, Barbiturate, Cromoglicinsäure (inhalative Anwendung).

  • Psychogen: Zum Beispiel „Tic“, Adoleszentenkrise, häufig bei neurotischen Störungen.

  • Refluxkrankheit: Sodbrennen, epigastrischer/retrosternaler Schmerz, saures Aufstoßen, Dysphagie, Erbrechen, Schmerzen beim Essen, chronischer Husten (durch wiederholte Aspiration) → akut Lansoprazol 30 mg/d p. o. (z. B. Agopton®); schlafen mit erhöhtem Oberkörper, kleine Mahlzeiten; Vorstellung beim HA.

Akuter Husten ohne schwere Begleitsymptome erfordert keine technische Diagnostik.

  • Chronischen Husten (> 8 Wo.) diagnostisch mittels Rö-Thorax und LUFU abklären.

Cave: Der postinfektiöse Husten dauert oft mehrere Wochen bis er spontan abklingt!

Auswurf; Hämoptysen, Hämoptoe

  • Auswurf weißlich, schleimig bei viralen Infekten, Mukoviszidose.

  • Serös-schaumig, z. B. bei Lungenödem, chron. Bronchitis.

  • Purulent, putrid, gelb-grünlich bei Infektionen, z. B. bakterieller Bronchitis, Tbc, Bronchiektasen, aber auch Asthma, eosinophiler Bronchitis, Mukoviszidose.

  • Hellgelb im Lösungsstadium einer Pneumonie.

  • Bräunlich bei starken Rauchern, Kohlearbeitern.

  • Fötide riechend bei Lungenabszess, einschmelzenden Tumoren.

  • HämoptysenHämoptysen (Aushusten von hellrotem, schaumigem Blut aus Rachen, Tracheobronchialbaum oder Alveolarraum), HämoptoeHämoptoe (massive Hämoptyse). Cave: Hämoptysen unbedingt v. Hämatemesis (5.4) abgrenzen, die sich durch Erbrechen v. dunkelrotem, klumpigem Blut zeigt u. Blutungsquelle in Magen o. Ösophagus hat!

Pulmonale UrsachenBlutig bei akuter und chron. Bronchitis, Pneumonie, Tbc, Bronchial-Ca, Bronchiektasen, Bronchusadenom, Lungenabszess, Lungenembolie, restriktive Lungenerkr. m. schrumpfungsbed. Parenchymrissen.
Extrapulmonale Ursachen
  • Kardial: Mitralstenose, Lungenödem (blutige „Herzzellen“, schaumiger Auswurf).

  • Gefäßerkr.: arteriovenöse Fistel, Osler-Krankheit.

  • Hämorrhagische Diathese (oder durch therapeutische Antikoagulation!).

  • Zustand nach therapeutischen Eingriffen, z. B. Bronchoskopie.

  • Systemerkr., z. B. Goodpasture-Syndrom, Panarteriitis nodosa, Wegener-Granulomatose, idiopathische Lungenhämosiderose.

  • Thoraxtrauma.

Blutbeimengungen im Sputum können auch aus Nase, NNH oder vom Zahnfleisch stammen. Sie sind aber immer alarmierend und bedürfen bei Persistenz der Abklärung!

Leitfragen zu Dyspnoe, Husten, Auswurf
  • DyspnoeLeitfragenWann? Seit wann? Beginn, akut, anfallsartig, allmählich, freies Intervall.

  • Wie? Subj. Empfinden? Husten trocken o. prod.? Auswurf Farbe, Blut,? Thoraxschmerz Stärke, Auftreten, Ausstrahlung?

  • Wodurch? Z. B. körperliche Anstrengung, Stress, erstmalige Einnahme eines Medikaments, Gasinhalation, Trauma, Aspiration?

  • Begleitsymptome, z. B. Schwindel, Übelkeit, Angst, Fieber, Leistungsknick?

  • Vorerkrankungen, z. B. Allergie (Pollen, Med., Tiere), Diab. mell., Niereninsuffizienz, Herzerkr., Anämie, neuromuskuläre Erkr., ZNS-Erkr., Rauchen, OP, Immobilisation?

  • Medikamente?

    • Atemdepression, z. B. Opiate, Atropin, Scopolamin, Barbiturate, Lokalanästhetika, Betablocker, Augentropfen.

    • Reizhusten, z. B. ACE-Hemmer, ASS, Barbiturate, Cromoglicinsäure als inhalative Anwendung.

  • Gifteinnahme, z. B. Strychnin, Curare, Anticholinesterase-Gifte, Tetanus, Botulismus.

  • Inhalation, z. B, Reizgas, Reinigungsmittel?

  • Fremdkörperaspiration möglich?

Leitbefunde
  • Dyspnoe Leitbefunde Inspektion:

    • Mundhöhle, z. B. Fremdkörper, Schleim, Foetor (uraemicus oder hepaticus).

    • Halsvenen: obere Einflussstauung bei akuter Rechtsherzbelastung.

    • Lippenbremse: obstruktive Atemwegserkrankungen.

    • Zyanose: periphere Zyanose bei Kälte, Ausschöpfung, Linksherzinsuffizienz, zentrale Zyanose bei Atemwegsobstruktion, Vitien, Polyglobulie.

    • Stridor, Distanzrasseln: inspirat. bei Glottisödem/Epiglottitis, Pseudo-Krupp, exspirat. bei massivem Lungenödem.

    • Paradoxe Atmung bei instabilem Thorax nach Trauma.

    • Fassthorax bei Emphysem.

    • Beinödeme (symmetrisch) bei rechts- oder biventrikulärer Herzinsuffizienz.

  • Lungenperkussion und -auskultation:

    • Sonorer Klopfschall u. Vesikuläratmen ohne RG auch bei Dyspnoe möglich.

    • Bronchialatmen bei Bronchitis o. über Infiltraten.

    • Giemen, Brummen und Pfeifen bei Obstruktion, gelegentlich auch Silent Lung Silent Lungbei ausgeprägtem Emphysem o. Asthma bronchiale.

    • Feuchte RG bei Lungenödem, Pneumonie.

    • Abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch bei Pneu o. Erguss.

    • Pleurareiben, Lederknarren bei Pleuritis.

    • Hypersonorer Klopfschall bei Lungenemphysem, dazu perkutorisch tief stehende und wenig verschiebliche Lungengrenzen.

    • Gedämpfter Klopfschall über Infiltrat, Erguss, Tumor.

  • Begleitsymptome, Fieber, Schmerzen, Erguss, Lk-Schwellung, AZ ↓, Nachtschweiß.

  • Blutdruck: Hypertonie ist meist Ausdruck der sympathoadrenergen Reaktion/Angst, Normotonie schließt eine kardiale Ursache nicht aus, Hypotonie insbes. bei Lungenembolie und kardiogenem Schock.

  • Bewusstseinslage: Agitiertheit, z. B. bei Hyperventilationssyndrom; Somnolenz oder Verlangsamung sind Zeichen einer schweren Störung, bei zunehmender Hypoxie und CO2-Retention; Koma, z. B. bei kardiogenem Schock.

Banaler Infekt der oberen Atemwege

Symptomegrippaler Infektbei ErwachsenenHusten, evtl. Auswurf, Schnupfen, Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, AZ↓.
Kurzanamnese
  • Infekte in der Familie, Umgebung? Allergie? Berufsanamnese bzgl. AU.

  • Wie lange bestehen die Symptome schon? Wie begann die Erkr.?

  • Abwehrschwäche bekannt (z. B. AIDS, immunsuppressive Therapie)?

Sofortdiagnostik grippaler Infekt Diagnostik
  • Racheninspektion, Lungenauskultation, Otoskopie, Temperaturkontrolle.

  • Bei starken Kopfschmerzen Meningismus prüfen.

  • Bei Unklarheit allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

Maßnahmen grippaler Infekt Maßnahmen
  • Körperliche Schonung, bei Fieber Bettruhe, frische Luft, Trinkmenge 2–3 l/d.

  • Dampfinhalation 2 × tgl. mit Kamille-Lsg. o. NaCl-Lsg.

  • Brusteinreibungen (z. B. mit Bronchoforton® N Salbe).

  • Abschwellende Nasentropfen (z. B. Olynth®).

  • Antipyretika ggf. symptomatisch oder bei schweren Vorerkr., insbes. des Herz-Kreislauf-Systems mit Paracetamol 3–4 × 500–1 000 mg/d p. o. (z. B. ben-u-ron®) oder Acetylsalicylsäure 2–3 × 500–1 000 mg/d p. o. (z. B. Aspirin®, ASS 500 Hexal®).

Verlaufskontrolle beim HA am nächsten Werktag; bei Verschlechterung noch während desselben Bereitschaftsdienstes. Bei immungeschwächten Pat. oder bei Pat. mit schweren Grunderkr. engmaschig!

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Pneumonie, Meningitis.

Akute Bronchitis

SymptomeBronchitis, akutebei ErwachsenenHusten, eitriger Auswurf, Fieber.
Kurzanamnese
  • Infekte in der Umgebung? Viraler Infekt vorausgegangen?

  • Häufiger Bronchitiden? Allergie bekannt? Nikotinabusus?

  • Abwehrschwäche bekannt, z. B. AIDS, immunsuppressive Therapie?

Sofortdiagnostik Bronchitis, akute Diagnostik
  • Racheninspektion, LK, NAP, bei Kindern Otoskopie.

  • Lungenauskultation: Trockene RG, z. B. Giemen, Brummen, Pfeifen.

  • Bei Unklarheit allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

Maßnahmen Bronchitis, akute Maßnahmen
  • Körperliche Schonung, bei Fieber Bettruhe, frische Luft, Trinkmenge 2–3 l.

  • Nikotinkarenz.

  • Dampfinhalation 2 × tgl. mit Kamille-Lsg., NaCl-Lsg.

  • Brusteinreibungen (z. B. mit Bronchoforton® N Salbe).

  • Bronchitis, akuteAntitussiva beiCodein z. N. bei starkem Hustenreiz (z. B. Codipront® ret. mono Tr. 60 mg für Erw.).

  • Bronchitis, akuteAntipyretika beiAntipyretika bei Fieber ≥ 38,5 °C u./o. bei starkem Begleitschmerz mit Paracetamol 3–4 × 500–1 000 mg/d p. o. (z. B. ben-u-ron®) oder Acetylsalicylsäure 2–3 × 500–1 000 mg/d p. o. (z. B. ASS 500 Hexal®).

  • Die akute Bronchitis ist keine Indikation für die regelhafte Gabe von Antibiotika.

Seltene Indikation von Antibiotika bei akuter Bronchitis

  • Kleinkinder bis zum Ende des 1. Lebensjahrs 14.6.3.

  • Pat. mit schweren kardialen, respiratorischen oder nephrologischen Grunderkr.

    • Amoxicillin 2–3 × 1 g/d bei Erwachsenen (z. B. Amoxypen®, amoxi 1 000 von ct®).

    • Co-trimoxazol 2 × 1 Tbl. tgl. für Erwachsene (z. B. Cotrim forte ratio®).

    • Doxycyclin 1 × 100 mg/d p. o. für Erwachsene (z. B. Doxy Hexal 100®).

    • Cefaclor 3 × 500 mg tgl. für Erwachsene (z. B. Cefaclor AL®).

    • Reservemittel: Augmentan® 2–3 × 1 Tbl. tgl. für Erwachsene.

Vorstellung beim HA am nächsten Werktag.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Bronchopneumonie. Komplizierter Verlauf bei Pat. mit Lungenemphysem, Herzinsuffizienz, Bronchiektasen, restriktiven oder obstruktiven Lungenerkrankungen.

Pneumonie ambulant erworben

Die ambulant erworbene Pneumonie zeigt die Symptome „zu Hause“, während die nosokomial erworbene Pneumonie im Zusammenhang mit einem stationären Aufenthalt bis zu 4 Wochen nach Entlassung steht.
Symptome
  • AZ ↓ („malaise“), Fieber, evtl. Pneumoniebei ErwachsenenSchüttelfrost, Hypothermie.

  • Husten mit (eitrigem) Auswurf (bei atypischen Pneumonien evtl. nur Reizhusten), evtl. Hämoptysen. Dyspnoe, Thoraxschmerz bei Begleitpleuritis.

  • Myalgien, Arthralgien, Zephalgien.

Kurzanamnese
  • Beschwerden seit wann? Zunehmend?

  • Infekte vorausgegangen oder in der Umgebung?

  • Häufiger Infekte? Nikotinabusus?

  • Abwehrschwäche bekannt (z. B. AIDS, immunsuppressive Therapie)?

  • Andere Begleiterkr. (z. B. Allergie, COLD, Diab. mell., KHK)?

  • Stationäre Aufenthalte oder OP in den letzten 4 Wochen?

Sofortdiagnostik Pneumonie Diagnostik
  • Notfallcheck (3.3.1).

  • Lungenauskultation: Bronchialatmen, bei Inspiration ohrnah klingende RG, Knistern, evtl. Giemen/Brummen, selten fein- bis mittelblasige Rasselgeräusche. Cave: Bei atypischer Pneumonie auch normaler Lungenbefund möglich!

  • Perkussion/Palpation: Klopfschalldämpfung, verstärkter Stimmfremitus.

CRB-65-Score (für jedes festgestellte Kriterium wird ein Punkt vergeben):

  • Atemfrequenz ≥ 30/Min.

  • RR diast. ≤ 60 mmHg u./o. RR syst. ≤ 90 mmHg.

  • Bewusstseinstrübung/Desorientiertheit.

  • Alter ≥ 65 J.

(Punkte und Behandlung: 0 – ambulant, 1–2 stationär, 3–4 Intensiv).

Maßnahmen Pneumonie Maßnahmen
  • Bettruhe in gut belüftetem Zimmer, 2–3 l tgl. trinken. Nikotinkarenz.

  • PneumonieAntipyretika beiAntipyretika bei Fieber ≥ 38,5 °C, bei starkem Begleitschmerz mit Paracetamol 3–4 × 500–1 000 mg/d p. o. (z. B. ben-u-ron®) oder Acetylsalicylsäure 2–3 × 500–1 000 mg/d p. o. (z. B. ASS 500 Hexal®).

  • PneumonieAntitussiva beiAntitussiva, b. Bed. zur Nacht bei erheblichem Hustenreiz Codein (z. B. Codipront® 60 mg für Erwachsene).

  • Bei älteren und/oder länger bettlägerigen Pat. Thromboseprophylaxe erwägen (z. B. Fraxiparin 0,3® 1 × tgl. s. c.).

Antibiotikatherapie: Antibiotikabei PneumoniePneumonieAntibiotika bei
  • Amoxicillin 3 × 1 000 mg/d p. o. f. Erw. (z. B. Amoxicillin 1 000 Heumann Net®).

  • Moxifloxacin 1 × 400 mg/d p. o. (z. B. Avalox® 400) für Erwachsene.

  • Cefaclor 3 × 500 mg/d p. o. für Erwachsene (z. B. Cefaclor AL®).

  • Augmentan® 2 × 1 Tbl. tgl. b. unklarem Bild und schwer krankem Pat. Cave: Allergie.

  • Klinikeinweisung, Rö-Thorax bei:

    • AZ ↓, lokalisiertem Auskultationsbefund o. Dämpfung, Rezidiv, unklarer DD.

    • Fehlender Entfieberung unter Antibiose (nach 4 Tagen).

    • Immunsuppressiver Therapie oder abwehrgeschwächten Pat.

  • Vorstellung:

    • Am nächsten Werktag beim HA zur Kontrolle.

    • Beim Bereitschaftsdienst bei Verschlechterung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Komplizierter Verlauf bei Vorerkrankungen der Lunge o. Herzinsuffizienz, atypische Pneumonie Pneumocystis jiroveci(z. B. Pneumocystis jiroveci), Tbc.

Obstruktive Atemwegserkrankungen

Symptome
  • Asthma bronchiale: anfallsartig, Dyspnoe, Husten, Auswurf von zähem weißem Schleim oft erschwert, exspiratorischer Stridor, Angst.

  • Chronische Bronchitis: produktiver Husten an den meisten Tagen des Jahres mind. 3 Mon. in 2 aufeinanderfolgenden Jahren.

  • Chronisch obstruktive Bronchitis: chron. prod. Husten, verlängertes Exspirium, Belastungsdyspnoe.

  • Lungenemphysem: Dyspnoe, Husten, eher wenig Auswurf, verlängertes Exspirium, Lippenbremse, Fassthorax.

Kurzanamnese
  • Wann begann Symptomatik? Zunehmende Tendenz? Anfallsweise?

  • Asthma bronchiale oder Obstruktionsneigung bekannt? Rezidivierende Infekte?

  • Nikotinabusus? Berufsanamnese.

  • Begleiterkr. (z. B. Herzerkr., Diab. mell. Abwehrschwäche, Allergien, Medikamente)?

Sofortdiagnostik Asthma bronchiale Diagnostik Bronchitis, obstruktive Diagnostik
  • Notfallcheck (3.3.1). Bradykardie: Alarmzeichen!

  • Inspektion:

    • Zeichen der Dyspnoe: Orthopnoe, Tachypnoe, Angst.

    • Zeichen der Obstruktion: verlängertes Exspirium, Lippenbremse, Fassthorax.

    • Zeichen der Chronizität: Uhrglasnägel, Blue Bloater oder Pink Puffer.

    • Zeichen der Rechtsherzbelastung: gestaute Halsvenen, Zyanose.

  • Lungenauskultation/Thoraxperkussion:

    • Asthma bronchiale: verlängertes Exspirium, Pfeifen, Giemen, Brummen, hypersonorer Klopfschall, Zwerchfelltiefstand, verminderte Atemverschieblichkeit.

    • Chronische/obstruktive Bronchitis: Giemen, Brummen, hypersonorer Klopfschall, verkleinerte Herzdämpfung, leise Herztöne, geringe Atemverschieblichkeit.

  • Allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1), wenn die klinische Situation es erlaubt (i. d. R. ist die Therapie vorrangig).

Ein vermindertes Atemgeräusch (Silent chest) ist ein Alarmzeichen.

Maßnahmen Asthma bronchiale Maßnahmen Bronchitis, obstruktive Maßnahmen
  • Ruhige Situation schaffen.

  • Oberkörperhochlagerung (bei wachen Pat.), beengende Kleidung öffnen.

  • 2–4 l/Min. O2, nasal oder per Maske, Atemwegssicherung, ggf. Intubation (3.4.1).

  • I. v. Zugang, NaCl 0,9 % 500 ml.

  • Gabe von kurz wirksamen inhal. β2-Sympathomimetika (Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin) (z. B. 2–3 Hub Berotec®) und/oder s. c. Injektion (z. B. Bricanyl® 0,5 mg). Cave: Pat. hat Spray meist schon exzessiv benutzt!

  • Gabe von inhalativen Anticholinergika, z. B. Ipratropiumbromid HEXAL® DA.

  • Gabe v. Glukokortikoiden, wie Prednisolon 250–1 000 mg i. v. (z. B. Solu-Decortin H®).

  • Gabe von Theophyllin 200 mg 5–10 Min. i. v. (z. B. Euphyllin®) wenn ohne Vormed.

  • Inhalation von β2-Sympathomimetika zur Sekretolyse.

  • Gegebenenfalls Sedierung (cave: Atemdepression!) mit Diazepam 2,5–5 mg i. v. (z. B. Valium®).

  • Die Weiterbehandlung richtet sich nach dem klinischen Verlauf (inhal. lang wirksame β2-Sympathomimetika, inhalative oder p. o. Glukokortikoide, ggf. Sekretolytika).

Klinikeinweisung per NAW bei schwerer Dyspnoe, hohem Alter, rascher Verschlechterung bzw. mangelnder Besserung, Bewusstseinstrübung, Zunahme von Ödemen und Zyanose, diagnostischer Unklarheit, unzureichender häuslicher Betreuung.

  • Bronchitis, obstruktiveAntibiotika beiAsthma bronchialeAntibiotika beiAntibiotikabei Asthma bronchialeAntibiose bei inf. Sputumverfärbung, z. B. Amoxicillin/Clavulansäure 2–3 × 875/125 mg (z. B. Amoxclav SANDOZ®), Doxycyclin 1 × 200 mg/d p. o. (z. B. Doxy Wolff® 200) oder Clarithromycin 2 × 250–500 mg/d p. o. (z. B. Klacid®) oder Cefaclor 3 × 500 mg/d (z. B. Cefaclor AL®).

Abwendbar gefährlicher Verlauf

  • Ateminsuffizienz, Koma.

  • Komplizierter Verlauf bei Herzinsuffizienz, bei älteren oder abwehrgeschwächten Pat. und bei immunsuppressiver Therapie → rechtzeitig Klinikeinweisung.

Lungenembolie, Cor pulmonale

SymptomeCor pulmonaleSymptomeLungenembolieSymptomeThoraxschmerz, Husten, Dyspnoe (plötzlich einsetzend), Tachypnoe, Hämoptoe, Tachykardie, Schwindel, Synkope, Kaltschweißigkeit, Todesangst.
Kurzanamnese
  • Auslöser z. B. plötzliche körperliche Anstrengung, Druckerhöhung bei Defäkation.

  • Erkr. des Venensystems der Beine z. B. Varikosis, Phlebothrombose, TVT.

  • Immobilität, z. B. Bettlägerigkeit, längere Reisen in Bus/Flugzeug, zirkuläre Verbände.

  • Chronische Herzinsuffizienz, Lungenerkr., Medikation zeigen lassen!

  • Veränderung der Blutgerinnung z. B. durch Schwangerschaft, postpartal, hormonelle Kontrazeption in Verbindung mit Nikotinabusus, Malignom.

  • Rezidivierende Lungenembolien.

Sofortdiagnostik Cor pulmonale Diagnostik
  • Notfallcheck (3.3.1): HF > 110/Min., RR < 100 mmHg.

  • Inspektion: Zyanose? Einflussstauung, oberebei LungenembolieGestaute Halsvenen? Halsvenen, gestauteTachypnoe (≥ 30 Einflussstauung, oberebei Cor pulmonaleAtemzüge/Min.)?

  • Auskultation:

    • Lunge: Entfaltungsknistern, seltener lokalisiertes Giemen, Pleurareiben, basale Dämpfung; oft auch normaler Auskultationsbefund.

    • Herz: Evtl. gespaltener 2. Herzton, Galopprhythmus.

  • Allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1), wenn die klinische Situation es erlaubt (i. d. R. steht die Therapie im Vordergrund).

Maßnahmen Cor pulmonale Maßnahmen
  • Oberkörperhochlagerung (bei wachen Pat.), strikte Immobilisierung.

  • O2-Gabe, 2–4 l/Min. (bei bewusstlosem Pat. oder Atemstillstand Intubation, wenn sie beherrscht wird, sonst Maskenbeatmung), wenn O2 mitgeführt wird.

  • I. v. Zugang, NaCl 0,9 % 500 ml langsam i. v.

  • Heparin 5 000–10 000 IE Bolus i. v. b. hohem Verdacht und niedr. Blutungsrisiko.

  • Gegebenenfalls Sedierung (cave: Atemdepression!) mit Diazepam 2,5–5 mg i. v. (z. B. Valium®).

  • Gegebenenfalls Analgesie mit fraktionierten Gaben von Morphin 2 mg i. v.

Klinikeinweisung sofort mit NAW! Cave: keine i. m. Injektion!

Herzinsuffizienz, Lungenödem

Herzinsuffizienz, dekompensiert
Die anamnestisch bekannte und behandelte, kompensierte Herzinsuffizienz beschäftigt den ärztlichen Bereitschaftsdienst sehr selten.

Oft führt das Weglassen der verordneten Medikation zur Dekompensation einer chronischen und bereits ausreichend behandelten Herzinsuffizienz!

Maßnahmen
  • Notfallcheck (3.3.1), Ursachenklärung.

  • Medikamentöse Therapie wie bei Lungenödem (s. u.).

Lungenödem
Die Frage nach der Ursache einer plötzlichen Dekompensation der Herzleistung (z. B. ein Myokardinfarkt) ist für die Therapieentscheidungen von Bedeutung.

Ein LungenödemLungenödem muss nicht zwingend eine kardiale Ursache haben! Nicht kardiale Ursachen sind Überwässerung bei Niereninsuffizienz, Toxine (z. B. Reizgasinhalation), Kapillarleck (z. B. bei Heroinlunge, nephrotischem Syndrom).

Symptome Lungenödem Symptome
  • Dyspnoe, Tachypnoe, Orthopnoe, Husten, evtl. mit schaumig rotem Auswurf.

  • Unruhe, Kaltschweißigkeit, Fieber.

  • Zyanose, Blässe.

  • Tachykardie, Ödeme, Schwächegefühl.

  • Schwächegefühl, Verwirrtheit (v. a. ältere Menschen), Bewusstseinsstörungen bis hin zur Bewusstlosigkeit.

Kurzanamnese
  • Beginn: schleichend, symptomfreies Intervall, akut.

  • Auslöser: z. B. körperliche Anstrengung, Aufregung, Medikamenteneinnahme o. fehlende Compliance, Reizgasinhalation, akute Erkr., z. B. Infekt.

  • Begleitsymptome: Nykturie, Ödeme, Synkopen, Müdigkeit.

  • Vorerkr. zur diff.diagn. Klärung: KHK, Klappenvitien, Rhythmusstörungen, Lungenerkr., Bluthochdruck, Nierenerkr., vorausgegangene OP, Varizen, Thrombose.

  • Medikation: Welche Medikamente? Seit wann? Seit wann und warum abgesetzt?

Sofortdiagnostik Lungenödem Diagnostik
  • Notfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Herzfrequenz, Herzrhythmus, Blutdruck.

  • Atemfrequenz, Atemtiefe.

  • Bewusstseinslage (2.1.2).

  • Inspektion: Halsvenenstauung? Zyanose, Blässe? Ödeme?

  • Auskultation:

    • Lunge: Basale Dämpfung (bei Ergussbildung), feuchte RG (bis hin zur „kochenden Lunge“), ggf. Giemen („Asthma cardiale“), verlängertes Exspirium.

    • Herz: Vitientypische Geräusche.

DifferenzialdiagnosenHerzinfarkt (4.7.2), Lungenembolie (4.6.9), Pneumonie (4.6.7), siehe auch „Differenzialdiagnostischer Überblick“ Dyspnoe (4.6.1), Thoraxschmerz (4.7).
Maßnahmen Lungenödem Maßnahmen
  • Oberkörper hoch, Beine tief lagern, „Herzbett“.

  • 2–6 l/Min. O2, falls mitgeführt.

  • I. v. Zugang, NaCl 0,9 % 500 ml langsame Tropfgeschwindigkeit. Cave: Nur minimale Flüssigkeitsmengen infundieren, sonst Verschlechterung der klinischen Situation!

  • Nitrolingual®-Spray 2–3 Hübe s. l., sofern RRsyst. ≥ 100 mmHg.

  • Furosemid 20–40 mg i. v. (z. B. Lasix®, Furorese®), wenn möglich langsam, ototoxisch!

  • Gegebenenfalls Sedierung mit Diazepam 5–10 mg langsam i. v. (z. B. Valium®).

  • Gegebenenfalls Analgesie mit MorphinLungenödemMorphin bei 5–10 mg i. v. (z. B. Morphin Merck®) in 2-mg-Boli. Morphin besitzt neben der analgetischen auch eine vorlastsenkende Eigenschaft! Cave: additive hypotensive Wirkung mehrerer vorlastsenkender Medikamente wie Furosemid, Nitrolingual® und Morphin beachten!

  • Bei ausgeprägter Bronchospastik FenoterolLungenödemFenoterol bei 2 Hübe (z. B. Berotec®) oder Theophyllin 200 mg langsam i. v. (z. B. Bronchoparat®). Cave: Tachykardie.

  • Gegebenenfalls Behandlung von Herzrhythmusstörungen (4.9.2).

Indikation für Intubation und Beatmung Intubation Indikation Beatmung Indikation
  • Respiratorische Insuffizienz (Beurteilung ohne Möglichkeit der Blutgasanalyse nur nach subjektivem Eindruck, sonst SaO2 ≤ 75 %).

  • Bradypnoe (meist nach vorhergehender Tachypnoe).

  • Massives Lungenödem (nach Auskultationsbefund und klinischem Zustand).

Klinikeinweisung sofort mit NAW; auch nach Besserung der Symptomatik zur Kontrolle; Weigerung des Pat. schriftlich bestätigen lassen → vom Pat. abgesetzte Medikamente unbedingt wieder ansetzen, Kontrollbesuch.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Ateminsuffizienz, Koma.

Tuberkulose

Symptome Tuberkulose Symptome
  • Grippeähnlicher Verlauf, Fieber, LK-Schwellung.

  • Husten, Hamoptoe, Thoraxschmerz.

  • Bei schwerem Verlauf zusätzlich: Nachtschweiß, Leistungsknick, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Pleuraerguss, Erythema nodosum.

Kurzanamnese
  • Erkr. mit o. g. Symptomen oder „nasse Rippenfellentzündung“ in der Umgebung.

  • Begleiterkr., Immunschwäche, Herkunftsland, Beruf.

DifferenzialdiagnosenPneumonie anderer Genese (4.6.7), konsumierende Erkr. (z. B. maligne Lymphome, Bronchial-Ca), Bronchiektasen, Sarkoidose, HIV.
SofortdiagnostikTuberkuloseDiagnostikAllgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1) mit Schwerpunkt auf:
  • Lungenperkussion: tympanitischer Klopfschall oder Metallklang bei Kavernen.

  • Lungenauskultation: klingende RG; evtl. „Kavernenjuchzen“.

  • LK-Schwellungen nuchal, zervikal, infraklavikulär, axillär.

Klinikeinweisung bei Verdacht, möglichst in Klinik mit pulmonologischer Abteilung. Erkr. und Tod sind meldepflichtig! Kontaktpersonen erfassen.

Hyperventilationssyndrom

Symptome Hyperventilationssyndrom Symptome
  • Tachypnoe, subjektiv Dyspnoe, Tachykardie.

  • KribbelparästhesienKribbelparästhesien perioral und im Bereich der Akren, Tetanie, „Pfötchenstellung“.

  • Angst, Unruhe, Blässe, Schwitzen, Brustschmerz, Synkope (selten).

Kurzanamnese
  • Auslöser, z. B. „psychische Stresssituation“, rezidivierend.

  • Besserung durch Anstrengung oder Ablenkung.

SofortdiagnostikAllgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1) → i. d. R. unauffällig.
MaßnahmenHyperventilationssyndromMaßnahmenPat. beruhigen und zum bewussten, langsamen Atmen auffordern. Gegebenenfalls Diazepam 5–10 mg langsam i. v. (z. B. Valium®). Cave: Die alternierende Rückatmung (Plastiktüte/Raumluft) erfordert sehr viel Geduld und Zeitaufwand und gelingt selten!

Vorstellung beim HA zur weiteren Betreuung und evtl. Einleitung einer Psychotherapie.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Fixierung des Pat. auf Luftnot, regelmäßigen Notruf u. „notwendige Spritze“.

Pneumothorax

Einteilung Pneumothorax Pneumothorax Einteilung
  • Idiopathischer Spontanpneumothorax: Meist schlanke Männer zwischen 20 und 40 J.

  • Symptomatischer Spontanpneumothorax: Pat. zwischen 55 und 65 J. mit Vorerkr. wie Asthma, Tbc, Bronchial-Ca, Emphysem, Mukoviszidose, Lungenabszess, Lungenfibrose.

  • Traumatischer Pneumothorax: Unfallanamnese.

SymptomePneumothoraxSymptomeHustenreiz, Dyspnoe, einseitig stechender Thoraxschmerz, einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch mit hypersonorem Klopfschall. Oft starkes Angstgefühl.
Kurzanamnese Pneumothorax Diagnostik
  • Plötzlicher Beginn!

  • Auslöser, z. B. Trauma, körperliche Anstrengung wie schwere Arbeit, Husten, Niesen, Pressen, Defäkation.

  • Vorerkr., z. B. Asthma, Tbc, Bronchial-Ca, Mukoviszidose, Lungenabszess, Emphysem, Lungenfibrose.

Sofortdiagnostik
  • Notfallcheck (3.3.1), wenn stabil allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Herzfrequenz, RR (bei Spannungspneumothorax Puls ↑, RR ↓).

  • Inspektion: obere Einflussstauung bei Spannungspneumothorax.

  • Zyanose, Verletzungszeichen, Prellmarken, paradoxe Atmung.

  • Perkussion: hypersonorer oder tympanitischer Klopfschall auf der betroffenen Seite.

  • Auskultation der Lunge: Abgeschwächtes oder völlig fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite, insbes. apikal in sitzender Position.

Maßnahmen Pneumothorax Maßnahmen
  • Pat. beruhigen, Oberkörperhochlagerung.

  • O2-Gabe, falls O2 mitgeführt wird.

  • I. v. Zugang, NaCl 0,9 % 500 ml i. v.

  • Gegebenenfalls Sedierung (cave: Atemdepression!) mit Diazepam 2,5–5 mg i. v. (z. B. Valium®).

  • Gegebenenfalls Analgesie mit Tramadol 50–100 mg i. v. (z. B. Tramal®).

  • Traumatischer Pneumothorax: Behandlung der Begleitverletzungen, bei instabilem Thorax ggf. Intubation und Beatmung.

  • Spannungspneumothorax: Pleurapunktion (2.7.2).

Klinikeinweisung sofort mit NAW.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Pneumothorax bds. mit stgl. Befund. Ateminsuffizienz; kardiale Dekompensation durch Verlagerung des Mediastinums.

Aspiration

ÄtiologieAspirationÄtiologieInsbes. FremdkörperaspirationFremdkörperaspiration bei Pat. mit fehlenden Schutzreflexen bei neurol. Störungen, Intoxikation, SHT, Koma, ösophagotrachealer Fistel. Aspiriert werden Fremdkörper (z. B. Zahnprothesen), Speisen (Nüsse, Erbsen, Fischgräten), Magensaft.
Symptome Aspiration Symptome Fremdkörperaspiration Symptome
  • Dyspnoe, Husten, Auswurf, evtl. Hämoptysen, Stridor, Giemen, Brummen, ggf. artifizielle Atemgeräusche, evtl. einseitig aufgehobenes Atemgeräusch. Selten Atemstillstand. Angst, Zyanose.

  • Verlauf evtl. zunächst klinisch stumm, erst später Dyspnoe, Hustenreiz, Fieber.

Aspirationen kommen am häufigsten bei Kindern zwischen dem 2. und 3. Lj., Säuglingen (wenn sie von älteren Geschwistern gefüttert werden), alten Menschen oder solchen mit entsprechenden schweren Behinderungen (z. B. Schluckstörungen) vor.

SofortdiagnostikAspirationDiagnostikFremdkörperaspirationDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), Bewusstseinslage, Puls, RR.
  • Inspektion: paradoxe Atmung, asymmetrische Thoraxexkursionen, Zyanose.

  • Perkussion des Thorax: auf der Seite der Aspiration hypersonorer Klopfschall.

  • Auskultation der Lunge: Seitendifferenz bei einseitiger Bronchusverlegung, lokalisierter Stridor/lokalisiertes Giemen; evtl. Ventilgeräusch, in- und exspiratorisch wechselndes Giemen.

Patienten über die Gefahr einer Aspirationspneumonie aufklären.

Maßnahmen Aspiration Maßnahmen
  • I. v. Zugang, NaCl 0,9 % 500 ml.

  • Sedierung wenn erforderlich mit Diazepam 5–10 mg langsam i. v. (z. B. Valium®).

  • Frei machen d. ob. Atemwege, digital o. Absaugen, evtl. unter laryngoskopischer Sicht.

  • Heimlich-HandgriffHeimlich-Manöverbei ErwachsenenFremdkörperaspirationHeimlich-Handgriff beiAspirationHeimlich-Handgriff beiHeimlich-Manöver (bei vitaler Bedrohung, Abb. 4.5): Arzt umfasst den Pat. von hinten, Hände liegen im Epigastrium → mehrere kräftige Stöße in Richtung Zwerchfell.

  • Intubation, Koniotomie als Ultima Ratio.

Vorgehen bei Koniotomie
  • FremdkörperaspirationKoniotomie beiAspirationKoniotomie beiKopf des Pat. leicht überstreckt festhalten lassen.

  • Material: Großlumige Venenverweilkanüle, 10 ml NaCl 0,9 %-Spritze, spitzes Skalpell, Tubus 3,0 oder 6,0 mm ID.

  • Punktion d. Membrana cricothyreoidea (zwischen Schild- und Ringknorpel des Kehlkopfs) mittig im Winkel von 45° von kranial nach kaudal bis Luft zu aspirieren ist.

  • Die Nadel entfernen, dabei die Kanüle in die Trachea vorschieben.

  • Ansatzstück eines 3 mm (ID) Tubus auf die Kanüle aufsetzen o. entlang der Kanüle Stichinzision, Spreizen mit Klemme, Tubus (6,0) einführen.

Klinikeinweisung u. Bronchoskopie, wenn sich der Fremdkörper nicht rasch entfernen lässt.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Aspirationspneumonie, Mediastinitis, Herz-Kreislauf-Stillstand (→ Reanimation, 3.4.1, 3.4.2), Magen-, Leber-, Pankreas-, Aortenruptur, Regurgitation bei Heimlich-Handgriff.
Entfernung aspirierter Fremdkörper bei Kindern

Heimlich-ManöverHeimlich-Manöverbei Säuglingen bei Säuglingen wegen der Gefahr einer Leberruptur unterlassen.

  • Fremdkörperaspirationbei SäuglingenAspirationbei SäuglingenAspirationbei KindernFremdkörperaspirationbei KindernSäuglinge: In Bauch- und Kopftieflage auf den Unterarm legen, mit den Fingern den Mund aufhalten und 5–10 Schläge mit der flachen Hand auf den Rücken geben. Bei Erfolglosigkeit Säugling in Rücken- und Kopftieflage fünf Kompressionen (Druckpunkt wie zur Herzdruckmassage, 3.4.2) auf das untere Drittel des Sternums geben.

  • Kleinkinder: In Rückenlage auf einer festen Unterlage 5–10 Stöße in das obere Abdomen geben. Cave: Erbrechen.

  • Schulkinder: Wenn Entfernungs-Manöver nicht erfolgreich waren:

    • Mit Maske beatmen.

    • Laryngoskopie und erneuter Versuch der Bolus-Entfernung mit Magill-Zange.

    • Als Ultima Ratio Intubation und Fremdkörper in einen Hauptbronchus vorschieben, Beatmung nach Zurückziehen des Tubus über den „offenen“ Bronchus.

    • Bei Lage des nicht entfernbaren Fremdkörpers oberhalb des Krikoids: Koniotomie als Ultima Ratio mit großlumiger Verweilkanüle.

Thoraxschmerz

Häufiger Grund SchmerzenThoraxfür die Alarmierung des ärztlichen Bereitschaftsdienstes. Die große Bandbreite der möglichen Ursachen, von einer harmlosen Interkostalneuralgie bis hin zum Myokardinfarkt, macht eine sorgfältige Diagnostik erforderlich.

Jeder Thoraxschmerz macht eine unverzügliche und persönliche Untersuchung erforderlich!

Differenzialdiagnostischer Überblick

Häufige Ursachen
  • ThoraxschmerzenDDMyokardinfarkt, akutes Koronarsyndrom (4.7.2): retrosternale und/oder linksthorakale Schmerzen, anhaltendes Druck- und Engegefühl; evtl. Ausstrahlung in den li. oder in beide Arme, Schultern, Unterkiefer, Oberbauch, Rücken; Todesangst, Dyspnoe, Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Erbrechen, evtl. Linksherzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Schock, Persistenz der Beschwerden nach Nitro-Gabe.

  • Angina pectoris (4.7.2, 4.7.3): wie bei Myokardinfarkt, jedoch kaum Übelkeit und Erbrechen, selten Rhythmusstörungen, evtl. RR ↑, wenig Kreislaufbeeinträchtigung, keine Schockzustände, meist schnelle Besserung nach Nitro-Gabe.

  • Hypertensive Krise (4.7.4): RR ↑↑, Kopfschmerzen, Verschwommensehen, Verwirrtheit, evtl. Bewusstseinstrübung, retrosternale Schmerzen, evtl. Linksherzdekompensation, Übelkeit.

  • Pneumonie (4.6.7): Dyspnoe, Husten, Fieber, Auswurf, Thoraxschmerz.

  • Aneurysma dissecans der thorakalen Aorta (4.7.10): plötzlicher Thoraxschmerz, der sich entsprechend der Dissektion verlagert, Husten, Dyspnoe, Dysphagie, Hemiparese, Extremitätenischämie, akutes Abdomen, akutes Nierenversagen, Verwirrtheit, Schock.

  • Lungenembolie (4.6.9): akute Dyspnoe/Tachypnoe, Zyanose, Thoraxschmerz, besonders bei Inspiration, Hustenreiz/Hämoptoe, Tachykardie, Thrombosehinweise, Schweißausbruch, ggf. RR ↓, Schock. Anamnestisch in letzter Zeit wenig Bewegung.

  • Pneumothorax (4.6.13): Husten, Dyspnoe, Zyanose, Thoraxschmerz, vegetative Unruhe, Tachykardie; evtl. Trauma in der Anamnese.

  • Pleuritis (4.7.6): atemabhängiger umschriebener Thoraxschmerz, meist sekundär bei Pneumonie, Tbc, Bronchial-Ca oder Lungeninfarkt, Z. n. Bronchitis.

  • RefluxkrankheitÖsophagitisRefluxkrankheit/Ösophagitis, Hiatushernie: retrosternale Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken, Sodbrennen, Dysphagie, Ösophagusspasmen (Besserung durch Antazida-Gabe oder Speisen/schluckwarmes Wasser oder Provokation von Aufstoßen bei Hernie) → Vorstellung beim HA am nächsten Werktag.

  • Gastritis (4.3.3): dumpfe oder brennende Schmerzen im Oberbauch oder retrosternal, Völlegefühl, Übelkeit/Erbrechen, Nahrungsmittelunverträglichkeit.

  • Gastroduodenalulzera (4.2.9): Oberbauchschmerzen, lokale Resistenz, bei Perforation Ausstrahlung in Rücken und Thorax möglich, Erbrechen/Hämatemesis, ggf. Schock.

  • Gallenkolik (4.2.10): kolikartige Schmerzen im rechten Mittel-/Oberbauch, evtl. mit Ausstrahlung in die re. Schulter, Übelkeit, Völlegefühl, ggf. Ikterus.

  • Pankreatitis (4.2.13): gürtelförmige Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in Rücken und Thorax, Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus, Flush, Schweißausbruch, bei schwerem Verlauf Schock.

  • Aortenstenose (4.7.8): Angina pectoris, rasche Ermüdbarkeit, Belastungsdyspnoe, RR ↓, Schwindel, Synkopen, Linksherzinsuffizienz.

  • Akute Aorteninsuffizienz (4.7.9): Schwindel, Kollaps, rasche Ermüdbarkeit, Angina pectoris, pulssynchrone Kopfbewegungen, hoher, schneller Puls, Herzinsuffizienz, Dyspnoe, Schock.

  • Akutes BWS-Syndrom (7.1.7): Schmerzpunkte paravertebral, Schmerz segmental, oft halbseitig, Schmerzverstärkung durch Bewegung, starre Schonhaltung.

  • Interkostalneuralgie (7.2.3): Thoraxschmerz bei Erschütterung, Bewegung der Arme und beim Atmen; lokaler interkostaler Druckschmerz und/oder im Bereich der BWS, evtl. Hyper- oder Hypästhesie im entsprechenden Segment.

  • Herpes zoster (8.4.2): heftiger segmentaler Spontan- und Berührungsschmerz mit Verstärkung b. Bewegung, meist streng einseitig, Schmerz häufig vor Bläschenbildung.

  • Herzneurose, somatisierte Depression (4.7.11): Schmerzen, meist umschrieben präkordial, Unruhe, Tachykardie, Pat. ängstlich und besorgt, Schmerzen treten meist rezidivierend und ohne Belastung auf.

  • Perikarditis (4.7.5): schweres Krankheitsgefühl, Schwäche, Dyspnoe, präkordialer atemabhängiger Schmerz, trockener Husten, Tachykardie, Fieber, Myalgien, Arthralgien, evtl. Herzinsuffizienz.

  • MediastinitisMediastinitis: AZ ↓↓, retrosternaler Schmerz, Schluckbeschwerden, Fieber; meist nach Durchbruch eines Ösophagus-Ca oder durch Übergreifen von Infektionen aus Lunge/Pleura oder Halsbereich → Klinikeinweisung bei Verdacht.

  • Mitralklappenprolaps (4.7.7): Minuten bis Stunden anhaltende, belastungsabhängige linksthorakale Schmerzen (sprechen nicht auf Nitro an!), Leistungsminderung, Schwindel, Synkopen, Dyspnoe, Hypotonie, Rhythmusstörungen.

Seltene Ursachen
Tachykarde Herzrhythmusstörung (4.9.2), hypertrophe Kardiomyopathie, Osteoporose, Osteomalazie, Rippenfraktur und Kallusbildung, Thoraxprellung, Periostitis der Rippen, Tietze-Syndrom, Morbus Bechterew, Bronchialkarzinom, Pleuramesotheliom, Pancoast-Tumor, Mammakarzinom, Pleurodynie-Bornholm, Boerhaave-Syndrom, Rückenmarktumor, Neurofibromatose Recklinghausen, Tabes dorsalis, Roemheld-Syndrom.
Leitfragen
  • Schmerzauslöser, -beginn

    • Körperliche Anstrengung, Sport; Aufregung, Stress; voller Magen; Kälte (oft bei kardialen Ursachen), Trauma, instabiler Thorax (auch Spontanfraktur bei Metastasen möglich).

    • Schmerzauslösende Bewegungen der Wirbelsäule oder der Schultergelenke.

  • Schmerzlokalisation:

    • Retrosternal, seitl. thorakal, diaphragmal, dorsal.

    • Genau zeigen lassen!

  • Atemabhängigkeit:

    • Schmerzen atemabhängig → eher pulmonale oder orthopädische Ursachen.

    • Schmerzen nicht atemabhängig → eher kardiale Ursachen oder Ösophagitis.

    • Oft auch nur Druck- und/oder Engegefühl im Brustkorb.

  • Schmerzausstrahlung:

    • Hals und Unterkiefer → oft bei kardialer Genese.

    • Schulter → kardiale und orthopädische Ursache möglich (in die re. Schulter u. Skapula auch bei Cholelithiasis).

    • Linker Arm → neurogene, orthopädische und kardiale Ursache möglich.

    • Oberbauch → oft bei Hinterwandinfarkt, öfter bei Frauen.

    • Rücken → unspezifisch.

  • Vorerkrankungen, insbes. Herzerkr., Lungenerkr., Bluthochdruck, Erkr. der Oberbauchorgane (z. B. Pankreatitis, Cholelithiasis, Magen- oder Duodenalulzera); Bluterkr. (z. B. Anämie, auch durch Blutverlust); Leukämie (CML); orthopädische Erkr. (z. B. Diskopathie, Brachialgia nocturna, Polymyalgia rheumatica).

    • Vorausgegangene OP?

    • Varizen, Thrombose?

    • Tumoren (Prostata, Mamma, Ovar)?

    • Neigung zu Depression oder Ängsten mit körperlichen Beschwerden?

    • Vormedikation: Welche Medikamente? Seit wann?

Begleitbefunde
  • ThoraxschmerzenBegleitbefundeDyspnoe: Häufiges Begleitsymptom (4.6.1)

  • Kaltschweißigkeit, Unruhe, Angst, Engegefühl, häufig bei kardialen Ursachen.

  • Husten, bei pulmonalen, pleuralen und kardialen Ursachen (4.6.3).

  • Zyanose: bei pulmonalen, pleuralen und kardialen Ursachen; auch bei Polycythaemia vera, Methämoglobinämie, Polyglobulie, durch bestimmte Medikamente (z. B. Phenacetin, Sulfonamide) oder Silofuttergase.

  • Übelkeit, Erbrechen: bei kardialer oder zerebraler Genese, Pankreatitis, Oberbauch.

  • Stauungszeichen, gestaute Halsvenen, Beinödeme, bei Herzinsuffizienz, Hypertonie.

  • Synkope, Kollaps bis Schock (3.7); bedrohliches Symptom verschiedener Erkr., wie Myokardinfarkt, Trauma, allergische Reaktion, Sepsis, Intoxikation, Stoffwechselstörungen, Lungenembolie.

  • Herzrhythmusstörungen, kardial, Intoxikation, zerebral.

  • Blutdruckentgleisungen → RR-Messung in regelmäßigen Abständen wiederholen.

  • Bewegungsstörungen, Funktionsprüfung der (Brust-)Wirbelsäule auf Blockaden.

  • Hautveränderungen, Bläschen im Bereich des Thorax → Herpes zoster.

  • Prellmarken, Verletzungszeichen, Ursache oder Folge?

  • Auskultation des Herzens: Vitientypische Geräusche?

  • Auskultation der Lungen:

    • Abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch → z. B. Pleuraerguss.

    • Giemen und Brummen → z. B. Asthma bronchiale, evtl. auch beim Lungenödem.

    • Feuchte RG → z. B. Lungenstauung.

    • Trockene RG (Reiben und Knarren) → pleurale Genese.

  • Perkussion der Lungen: Bestimmung der Lungengrenzen, z. B. basale Dämpfung und nach kranial verschobene Lungengrenzen → Hinweis für Lungenstauung/-ödem.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Kardiogener Schock, Lungenödem, maligne Herzrhythmusstörungen, Tod.

Untersuchung des Abdomens nicht vergessen! Fast alle Ursachen eines akuten Abdomens (4.2.1) können sich in einer überwiegend thorakalen Symptomatik äußern und umgekehrt!

Myokardinfarkt, akutes Koronarsyndrom, instabile Angina pectoris

Das akute KoronarsyndromKoronarsyndrom, akutes ist eine lebensbedrohliche, rasch progrediente Form der KHK. Subsumiert werden der akute Myokardinfarkt mit (STEMI) und ohne (NSTEMI) ST-Hebung sowie die instabile Angina pectoris.
Symptome Myokardinfarkt Symptome Koronarsyndrom, akutes Symptome Myokardinfarkt Herzinfarkt

„Stummer“ MyokardinfarktMyokardinfarktstummer bei Diabetikern und im Alter möglich.

  • Retrosternale und/oder linksthorakale Schmerzen, auch anhaltendes Druck- und Engegefühl, > 30 Min. anhaltend, Schmerzausstrahlung in den li. oder in beide Arme, Schultern, Unterkiefer, Oberbauch, Rücken.

  • Todesangst, Dyspnoe, Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Erbrechen.

  • Eventuell Linksherzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Synkope, Schock (3.7).

  • Persistenz der Beschwerden nach Nitro-Gabe. Cave: Kein sicheres Diagnosekriterium!

Kurzanamnese
  • Beginn, Stärke, Dauer, Auslöser, Ausstrahlung, Atemabhängigkeit. (Leitfragen).

  • Kardiale Ereignisse (anamnest. in ca. 50 %).

  • Angina pectoris, kardiovaskuläre Erkr., OP, Stent.

  • Risikofaktoren: Hypertonie, Adipositas, Nikotinabusus, Diab. mell., Hyperlipidämie, Stress, Bewegungsarmut, familiäre Disposition.

  • Medikamentenanamnese, Sildelafil.

Sofortdiagnostik
  • Notfallcheck (3.3.1), Bewusstseinslage prüfen (2.1.2), Kreislaufkontrolle, in regelmäßigen Abständen wiederholen.

  • Inspektion: Blässe, Zyanose. StauungszeichenEinflussstauung, oberebei Herzinfarkt, Ödeme, gestaute Halsvenen. Angst.

  • Auskultation:

    • Herz: Rhythmusstörungen, Herzgeräusch, Fortleitung.

    • Lungen: Dämpfungs- oder Stauungszeichen, unauff. Befund möglich.

  • EKG, wenn vorhanden, lediglich zur Überwachung des Herzrhythmus geeignet.

  • Bei RRsyst. ≥ 100 mmHg 2 Hub Nitro-Spray: Bei Myokardinfarkt i. d. R. keine Besserung (cave: kein sicheres Diagnosekriterium!).

  • Nitro: wenn RRsyst. ≥ 100 mmHg können 2 Hub Nitrolingual aus der Sprayflasche gegeben werden → bei Angina pectoris meist Besserung in Sek. bis Min.; bei Myokardinfarkt i. d. R. keine Besserung (cave: kein sicheres Diagnosekriterium!).

  • EKG: Das Anfertigen eines EKGs unter ambulanten Bedingungen ist nur zur Überwachung des Herzrhythmus sinnvoll.

Untersuchung des Abdomens nicht vergessen! Fast alle Ursachen eines akuten Abdomens (4.2) können sich in einer überwiegend thorakalen Symptomatik äußern und umgekehrt!

Maßnahmen Myokardinfarkt Maßnahmen Koronarsyndrom, akutes Maßnahmen

Keine i. m. Injektion bei V. a. Myokardinfarkt wegen evtl. Lysetherapie. Heparingabe und Lysetherapie nur durch Notarzt bzw. in der Klinik.

  • Beruhigender Zuspruch, Oberkörper hoch lagern.

  • 2 Hub Nitrolingualspray, sofern RRsyst. ≥ 100 mmHg; je nach Symptomatik und RR wiederholen. Vorsicht mit Nitro bei HWI!

  • 2–4 l/Min. O2, sofern vorhanden. Bei Bewusstlosigkeit Intubation oder Maskenbeatmung (3.4.1). Cave: Aspiration.

  • I. v. Zugang, NaCl 0,9 % 500 ml langsam i. v.

  • Analgesie mit Morphin 5 mg i. v., ggf. Nachinjektion von 2-mg-Boli bis zur Schmerzfreiheit. Cave: Atemdepression, RR-Abfall durch Schmerzreduktion.

  • Gegebenenfalls Sedierung mit Diazepam 5–10 mg i. v. (z. B. Valium®).

  • ASS 300–500 mg i. v. (Aspisol®) oder Clopridogel 500 mg p. o. nach Rücksprache mit der Klinik und wenn keine KI besteht.

  • Heparin 5 000–10 000 IE i. v. (z. B. Liquemin®) als Bolus evtl. nach Rücksprache m. Klinik.

  • Bei Bradykardie Atropin 0,5–1 mg i. v., bei fehlender Wirkung (z. B. aufgrund Betablockade) Orciprenalin 0,1–0,5 mg i. v. (z. B. Alupent®).

  • Bei symptomat. ventrikulärer Tachykardie (VT) Amiodaron 5 mg/kg KG i. v. über 3 Min.

  • Bei Kammerflimmern Defibrillation (3.5.1, falls vorhanden), sonst Reanimation (3.4.1).

  • Bei Zeichen der Linksherzinsuffizienz Furosemid 20–40 mg i. v. (z. B. Lasix®).

  • Lungenödem 4.6.10, Schocktherapie (3.7), hypertensive Krise (4.7.4).

Pat. unter oraler Antikoagulation bekommen präklinisch a. e. Acetylsalicylsäure 500 mg i. v., die Gabe weiterer antithrombotisch wirksamer Medikamente erfolgt in der Klinik.

Klinikeinweisung sofort mit NAW.

Stabile Angina pectoris

Symptome Angina pectoris Symptome
  • Wie bei Myokardinfarkt, jedoch kaum Übelkeit und Erbrechen, selten Rhythmusstörungen, Dauer wenige Minuten.

  • Eventuell RR ↑, sonst wenig Kreislaufbeeinträchtigung, keine Schockzustände.

  • Meist schnelle Besserung nach Nitro-Gabe. Cave: kein sicheres Diagnosekriterium.

KurzanamneseDifferenzialdiagnostisch unbedingt wie Myokardinfarkt abklären (4.7.2).
SofortdiagnostikNotfallcheck (3.3.1). Kreislaufkontrolle, regelmäßig wiederholen.

Untersuchung des Abdomens nicht vergessen! Fast alle Ursachen eines akuten Abdomens (4.2.1) können sich in einer überwiegend thorakalen Symptomatik äußern und umgekehrt!

Maßnahmen Angina pectoris Maßnahmen
  • Beruhigender Zuspruch.

  • 2 Hub Nitrolingualspray.

  • 2–4 l/Min. O2-Gabe, sofern vorhanden.

  • Bei hypertensivem Notfall (4.7.4), rasche symptomatische RR-Abfälle möglich → Medikamente vorsichtig dosieren.

  • Verschwinden die Beschwerden nach dieser Behandlung nicht innerhalb von wenigen Min. → Therapie wie bei Myokardinfarkt (4.7.2).

Klinikeinweisung bei erstmaligem Ereignis, rezidivierenden Angina-pectoris-Anfällen oder einer „Crescendo“-Angina-pectoris innerhalb einer Dienstzeit.

Kriterien für eine ambulante Behandlung

  • Belastungsabhängiger Thoraxschmerz bekannt und anfallsartig, nachlassen unter Ruhe und Nitrogabe bei bekannter KHK.

  • Erwachsene Aufsichtsperson bleibt in der Nähe des Pat.

  • Gegebenenfalls Kontrollbesuch, Veranlassen weiterer kardiol. Diagnostik über HA.

Hypertensive Krise

Hypertensive KriseKrisehypertensiveHypertensive KriseSymptomeRRdiast. ≥ 130 mmHg in Verbindung mit klinischen Symptomen.
Symptome
  • Übelkeit, Nasenbluten, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schwindel.

  • Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen, Koma, fokale oder generalisierte Krampfanfälle.

  • Thorakales Druck- oder Engegefühl, retrosternale Schmerzen, Dyspnoe, Herzstolpern.

Kurzanamnese
  • Hypertonie bekannt, RR-Medikamente.

  • Vorerkr., kardial, endokrin, nephrol., neurol., psych. Cave: sekundäre Hypertonie.

  • Blutdrucksteigernde Medikamente wie Ovulationshemmer, NSAID, Kortison.

  • Kokainintoxikation möglich (19), Lakritzabusus.

  • Risikofaktoren kardiovaskulär.

Sofortdiagnostik Hypertensive Krise Diagnostik
  • Neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2), insbes. Bewusstseinslage prüfen, Paresen, oft nur als Minderung der groben Kraft auffällig, Pupillendifferenz als Hinweis auf Hirnödem oder intrakranielle Blutung.

  • Puls, Rhythmusstörungen, RR-Messung (an beiden Armen messen!).

  • Inspektion: Halsvenenstauung, Beinödeme, Nasenbluten, Zyanose.

  • Lungenauskultation: feuchte, aber nicht klingende RG → Lungenstauung.

Maßnahmen Hypertensive Krise Maßnahmen
Therapieindikation: Begleitsymptome, z. B. Sehstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen, Erbrechen, Angina pectoris, Linksherzdekompensation (absoluter RR-Wert ist nicht ausschlaggebend). RR-Zielwert ist etwa 160/110 mmHg.
Vorgehen:
  • Beruhigender Zuspruch, Oberkörper hochlagern.

  • Antihypertensives Stufenschema (Abb. 4.6): Nitrendipin 5 mg p. o. (z. B. Bayotensin Akut Phiole®), alternativ, v. a. bei kardialer Symptomatik 2–4 Hub Nitro-Spray, bei Bedarf nach 30 Min. wiederholen.

  • I. v. Zugang, NaCl 0,9 % 500 ml langsam i. v.

  • Urapidil 5–20 mg i. v. (z. B. Ebrantil®), ggf. Clonidin 0,15 mg in 100 ml NaCl 0,9 % i. v. (z. B. Clonidin ratio® Amp.).

  • Bei Stauungszeichen Furosemid 20–40 mg i. v. (z. B. Lasix®).

  • 4–6 l/Min. O2, falls vorhanden.

  • Symptomatische Therapie der Begleitsymptome, z. B. Behandlung von Kopfschmerzen (4.5.2), Übelkeit, Erbrechen (4.3.2).

Blutdruck nie zu rasch senken. Nicht mehr als 30–60 mmHg in den ersten 30 Min. Gefahr der Endorganschädigung durch Minderperfusion (Krämpfe, Infarkt, Paresen).

  • Bei V. a. apoplektischen Insult oder intrakranielle Blutung (mit reaktivem Blutdruckanstieg) vorsichtige RR-Senkung!

  • Nifedipin-Kps. wegen schlechter Steuerbarkeit vermeiden, kontraind. bei KHK!

  • Bei Schwangeren zur Blutdrucksenkung Dihydralazin verwenden!

  • Klinikeinweisung bei Vigilanzstörungen, weiterhin unzureichender Wirkung oder schnellem Wiederanstieg des Blutdrucks.

  • Vorstellung: Bei Ansprechen auf die Therapie Wiederholungsbesuche durch Bereitschaftsdienst zur Kontrolle; Überwachung des Pat. durch kompetente erwachsene Person in der Nähe, anschließend beim HA zur diagnostischen Abklärung und Weiterbehandlung.

Perikarditis

PerikarditisHäufig gleichzeitig Endo- und Myokarditis (4.1.10) und von einem PerikardergussPerikarderguss begleitet.
Wichtigste Ursachen Perikarditis Ursachen
  • Infektiös: viral, bakteriell, Tbc, mykotisch.

  • Mitreaktion bei Pleuritis, Peritonitis, Mediastinalerkr.

  • Urämisch, rheumatisch.

  • Nach Myokardinfarkt, als Postinfarkt- oder Postperikardiotomiesyndrom.

  • Traumatisch, Überbelastung, Sportler.

  • Nach Strahlentherapie.

  • Medikamenteninduzierte Perikarditis (z. B. Dihydralazin, Methysergid, Minoxidil).

Symptome Perikarditis Symptome
  • Schweres Krankheitsgefühl, Schwäche, Fieber.

  • Dyspnoe, Zyanose, trockener Husten.

  • Präkordialer atemabhängiger Schmerz (Schmerzverstärkung durch Bewegung, Husten oder Atmen) oder Beklemmungsgefühl (im Liegen stärker).

  • Tachykardie, evtl. Herzinsuffizienz, obere Einflussstauung, Hypotonie, evtl. Schock.

  • Myalgien, Arthralgien.

Kurzanamnese
  • Beginn und Verlauf der Symptomatik plötzlich oder schleichend.

  • Schmerzen atem- und/oder bewegungsabhängig.

  • Fieber, allgemeine Entzündungszeichen, Infekte.

Sofortdiagnostik Perikarditis Diagnostik
  • RR und Fieber messen.

  • Auskultation: Perikardreiben mit p. m. über der Herzbasis (nur bei trockener Perikarditis), Herztöne oft leise. Tachykardie. Pulsus paradoxus. Pleurareiben.

  • Obere Einflussstauung, Ödeme.

  • Eventuell ergänzend allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • EKG, falls vorhanden (im Akutstadium ST-Hebung wie bei Infarkt, Niedervoltage).

MaßnahmenPerikarditisMaßnahmenHerz-Kreislauf-Überwachung. Behandlung von Herzrhythmusstörungen (4.9.2), Schock (3.6). Cave: Eine Perikarditis ist bei plötzlichem Beginn klinisch ohne weitere Diagnostik nicht von einem Myokardinfarkt zu unterscheiden → Sofortmaßnahmen (4.7.2).

Klinikeinweisung: EKG, Rö-Thorax, Echokardiografie, Labor, ggf. Perikardpunktion wegen eines drohenden Perikardergusses mit der Gefahr einer Herzbeuteltamponade.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Perikarderguss/-tamponade mit Kreislaufdepression/Schock.

Pleuritis

SymptomePleuritisPleuritisSymptomeThoraxschmerz, atemabhängig, morgens stärker, bei Erguss↓, Husten, evtl. Hämoptysen, Dyspnoe, evtl. Fieber.
Kurzanamnese
  • Schleichender oder plötzlicher Beginn der pulm. Symptomatik.

  • Infekte vorausgegangen oder in der Umgebung.

  • Abwehrschwäche, Vor- und Begleiterkr. (Pneumonie, Tbc, Z. n. Herzinfarkt, Pleuramesotheliom/Bronchial-Ca, Cholezystitis, Tietze-Syndrom), Malignome.

Sofortdiagnostik Pleuritis Diagnostik
  • Allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Lungenauskultation: In- und exspiratorisches PleurareibenPleurareiben („Lederknarren“); bei Begleitpneumonie (4.6.7) evtl. zusätzlich feuchte und klingende RG.

Maßnahmen
  • Schmerztherapie, Paracetamol Comp. AL® (Paracetamol und Codein) 3 × 1–2 Tbl./d oder Tramadol 50–100 mg p. o. oder i. m. (z. B. Tramal®); alternativ bei sehr starken Schmerzen oder Tumorpat. Morphin 10–20 mg s. c. oder i. m. (z. B. Morphin Merck®).

  • Antibiose bei Pneumonie (4.6.5).

Klinikeinweisung z. Diagnostik und Behandlung der Grunderkr., bei hohem Fieber und AZ↓

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Pleuraerguss, Abszess, Sepsis.

Mitralklappenprolaps

MitralklappenprolapsMeist asymptomatisch und daher selten Fall für den ärztlichen Bereitschaftsdienst.
Symptome (fakultativ) Mitralklappenprolaps Symptome
  • Linksthorakale Schmerzen (belastungsabhängig, anhaltend), mit plötzlichem Beginn und Ende, häufig von Tachykardie begleitet, die nicht auf Nitro anspricht!

  • Leistungsminderung, Hypotonie, Schwindel, Synkopen, Dyspnoe.

KurzanamneseEin Mitralklappenprolaps ist „ein diagnostisches Chamäleon“ mit variablen Befunden und/oder Begleiter anderer Erkr. Es existiert kein charakteristisches Symptom → versuchen, alle akut bedrohlichen Erkr. weitgehend auszuschließen (4.7.1).
SofortdiagnostikMitralklappenprolapsDiagnostikRR-Messung und EKG, falls vorhanden (oft normales EKG).
Inspektion:
  • Meist Personen mit asthenischem Habitus betroffen, v. a. junge Frauen.

  • Hinweise auf Bindegewebsschwäche (z. B. Marfan-Syndr.).

  • Konstitutionsanomalien (geringer Thoraxdurchmesser, Pectus excavatum, Flachrücken, Kyphose, Skoliose).

Herzauskultation: MitralklappenprolapsAuskultationsbefund
  • 3. und 4. Herzton vorhanden (bei Jugendlichen fakultativ physiologisch).

  • „Systolischer Klick“ (dezenter, kurzer, heller Ton, meist unmittelbar nach dem 1. Herzton), evtl. auch multiple „Klicks“.

  • Mitt- bis endsystolisches Geräusch zwischen „Klick“ und 2. Herzton (Variabilität des Geräuschs möglich) in der vorderen Axillarlinie links zu hören.

Maßnahmen Mitralklappenprolaps Maßnahmen
  • Symptome sind nicht sicher einzuordnen → ggf. Ther. wie bei Myokardinfarkt (4.7.2).

  • Bei bekannter und ausreichend diagnostizierter Erkr.: bei Rhythmusstörungen und Angina pectoris Metoprolol 95 mg/d p. o. morgens (z. B. Beloc ZOK® Herz).

Klinikeinweisung zur Sicherung der Diagnose (EKG, Rö-Thorax, Myokardszintigrafie, Echokardiografie, Doppler-Sonografie) in kardiologische Fachabteilung.

Ambulante Vorstellung beim HA oder Kardiologen bei bekanntem Mitralklappenprolaps zur Therapieoptimierung.

Aortenstenose

AortenstenoseEinteilung: Kongenital, rheumatisch, kalzifiziert und primär degenerativ kalzifiziert (senil).
Symptome Aortenstenose Symptome

Typisch ist die lange Beschwerdefreiheit. Jede Symptomatik deutet auf eine höhergradige Stenosierung hin und macht eine umgehende Diagnostik und Therapie erforderlich!

  • Rasche Ermüdbarkeit, Belastungsdyspnoe, Hypotonie, Schwindel, Synkopen.

  • Herzrhythmusstörungen Angina pectoris, Blässe, Fieber.

Kurzanamnese Aortenstenose Anamnese
  • Zeichen einer infektiösen Endokarditis (plötzliche klinische Verschlechterung, unklares Fieber, progrediente Herzinsuffizienz, arterielle Embolien).

  • Vor- oder Begleiterkr., KHK, Diab. mell., art. Hypertonie, AVK, rheumat. Fieber.

  • Vormedikation.

Sofortdiagnostik Aortenstenose Diagnostik
  • RR-Kontrolle bds.

  • Puls: Pulsus parvus et tardus („klein und spät“), träger Pulsanstieg, systolische Vibration über den Karotiden.

  • Palpation: Hebender, nach links verschobener und verbreiteter Herzspitzenstoß, „Schwirren“ im 2. ICR beim Vornüberbeugen des Pat.

  • Auskultation: 1. Herzton normal oder abgeschwächt, 2. Herzton kann völlig fehlen oder gespalten sein, 3. Herzton bei kardialer Dekompensation, 4. Herzton fast immer vorhanden, spindelförmiges Systolikum beginnt nach dem 1. Herzton und endet vor dem 2. (p. m. über der Herzbasis), Diastolikum häufig vorhanden (da oft kombiniertes Aortenvitium). Cave: Ein lautes Geräusch ist immer mit einer schweren Stenose verbunden, eine schwere Stenose aber nicht immer mit lautem Geräusch.

  • EKG (falls vorhanden): Linkslagetyp oder überdrehter Linkslagetyp, P sinistroatriale, AV-Überleitungsstörungen, evtl. Vorhofflimmern, ventrikuläre Arrhythmien, evtl. normales EKG bei Jugendlichen mit Aortenstenose.

Maßnahmen Aortenstenose Maßnahmen
  • Bei akuter Herzinsuffinzienz: 4.6.10 (cave: Digitalis nicht ausreichend wirksam, ACE-Hemmer kontraindiziert!).

  • Bei Angina pectoris (4.7.3).

  • Bei Herzrhythmusstörungen (4.9.2).

  • Körperliche Schonung.

  • Klinikeinweisung zur weiteren Abklärung in Klinik mit kardiologischer Fachabteilung (EKG, Rö-Thorax, Echokardiografie, ggf. Linksherzkatheter).

  • Vorstellung beim HA oder Kardiologen bei gutem AZ und bekannter Erkr.

Akute Aorteninsuffizienz

Die chronische Aorten(klappen)insuffizienzAorteninsuffizienz beschäftigt den Bereitschaftsdienst nur bei akuter Dekompensation (4.6.10).
Häufigste UrsachenAorteninsuffizienzUrsachenInfektiöse Endokarditis, paravalvuläres Leck (einer Aortenprothese), postop. (iatrogene) Aorteninsuffizienz, Aortendissektion, Thoraxtrauma, Spontanrupturen.
Symptome Aorteninsuffizienz Symptome
  • Schwindel, Kollaps, rasche Ermüdbarkeit, nächtl. Unruhe.

  • Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Angina pectoris, trockener Husten.

  • Pulssynchrone Kopfbewegungen, hoher schneller Puls, Palpitationen.

Kurzanamnese Aorteninsuffizienz Diagnostik
  • Leistungsminderung, Lufthunger.

  • Plötzlicher oder schleichender Beginn.

  • Vor- oder Begleiterkr., KHK, Hypertonie, Infekte, Alkoholabusus, Medikamente.

  • Z. n. Herzklappen-OP oder anderen invasiven Eingriffen am Herzen (z. B. Ballonvalvuloplastie). Z. n. Thoraxtrauma.

Sofortdiagnostik
  • Notfallcheck (3.3.1).

  • Inspektion:

    • „Marfan-Stigmata“ Marfan-Syndrom(Langschädel, Madonnenfinger, Trichterbrust, Skoliose, Striae).

    • Zeichen einer infektiösen Endokarditis (4.1.8).

    • Akute Ischämie der Extremitäten (z. B. bei Aortendissektion).

    • Zerebraler Insult.

    • Kardiogener Schock.

  • Auskultation: AorteninsuffizienzAuskultationsbefund

    • 1. Herzton fehlt oder ist sehr leise, 2. Herzton fehlt (wenn die Klappe weitgehend zerstört oder immobil ist), 3. Herzton evtl. vorhanden (z. B. bei Tachykardie).

    • Systolisches Geräusch (relativ leise).

    • Diastolisches Regurgitationsgeräusch (kurz dauernd, Beginn mit dem 2. Herzton).

    • Austin-Flint-GeräuschAustin-Flint-Geräusch (tief frequentes, „rumpelndes“, mitt- bis spätdiastolisches Geräusch über der Herzspitze).

MaßnahmenAorteninsuffizienzMaßnahmenSofortmaßnahmen je nach klinischer Symptomatik.

  • Klinikeinweisung sofort bei akuter Aorteninsuffizienz oder V. a. Endokarditis (4.1.8).

  • Vorstellung beim HA am nächsten Werktag bei chronischer (und ausreichend diagnostizierter) Aorteninsuffizienz und stabilem AZ.

Aneurysma dissecans der thorakalen Aorta

Ohne weitere apparative Diagnostik kaum vom Myokardinfarkt zu unterscheiden! Lebensbedrohliches Krankheitsbild!

Symptome Aneurysma dissecans Symptome
  • Plötzlicher Thoraxschmerz, der sich entsprechend der Dissektion verlagert (z. B. zwischen den Schulterblättern, linksthorakal, abdominal, Rücken).

  • Husten, Dyspnoe, Dysphagie, Heiserkeit.

  • Verwirrtheit, Hemiparese, Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis, Enophthalmus).

  • Einflussstauung, oberebei AortenaneurysmaObere Einflussstauung (selten).

  • Akutes Abdomen, Extremitätenischämie, akutes Nierenversagen, Schock.

Kurzanamnese
  • Kurzanamnese/Myokardinfarkt (4.7.2).

  • Risikofaktoren: Hypertonie, Hyperlipidämie, Diab. mell., Nikotinabusus, AVK, Alkoholabusus, Marfan-Syndr.

  • Gefäß-OP, endoskop. Intervention.

  • Trauma, z. B. Autounfall, Lenkradprellung, Airbag-Aufprall, Absturz.

Sofortdiagnostik Aneurysma dissecans Diagnostik
  • RR-Messung an allen Extremitäten.

  • Auskultation: Strömungsgeräusche entlang der gesunden Aorta und den Karotiden.

Bei V. a. Aneurysma dissecans der Aorta sofort zu therapeutischen Maßnahmen übergehen!

Maßnahmen Aneurysma dissecans Maßnahmen
  • Mehrere großlumige i. v. Zugänge, NaCl 0,9 %, 1 000–2 000 ml.

  • Schmerzbehandlung wie bei Myokardinfarkt (4.7.2).

  • Wenn erforderlich Schockbehandlung (3.7), Intubation und Beatmung (3.4.1).

  • Bei RR↑, kontrollierte RR-Senkung auf Werte von 100–120 mmHg syst. mit Nitroprussid 0,3–0,8 µg/kg/Min. i. v., bei Hypertonie mit gleichzeitiger Tachykardie Metoprolol 5 mg langsam i. v. (z. B. Beloc®) u. Furosemid 20–40 mg i. v. (z. B. Lasix®).

Klinikeinweisung sofort mit NAW oder Hubschrauber in eine Klinik mit Thorax- oder Gefäßchirurgie (Voranmeldung!).

Psychogene Ursachen von Thoraxschmerzen

Thoraxschmerzenpsychogene UrsachenAusschlussdiagnose, mögliche organische Ursachen müssen abgeklärt sein (das ist meist beim ersten Auftreten in einer Notfallsituation ambulant nicht möglich!).

Symptome
  • Schmerzen umschrieben präkordial, treten meist ohne körperliche Belastung auf.

  • Tachykardie, Unruhe, depressive Verstimmung, Ängstlichkeit.

  • Fokussierung auf bestimmte Organe oder Organsysteme (hier Herz). Beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, von einer schweren Herzerkr. (oder anderen körperlichen Erkr.) befallen zu sein.

  • Anhaltende (oder rezidivierende) Beschwerden, normale Empfindungen werden als abnorm interpretiert. Weigerung, nach Untersuchung und ärztlicher Aufklärung das Fehlen somatischer Auffälligkeiten zu akzeptieren.

KurzanamneseAnamnestisch alle anderen infrage kommenden Erkr. mit dem Leitsymptom „Thoraxschmerz“ ausschließen: → „Leitfragen/Thoraxschmerz“ (4.7.1).
Sofortdiagnostik„Leitbefunde/Thoraxschmerz“ (4.7.1).
MaßnahmenPat. beruhigen und gleichzeitig Symptome und Angst ernst nehmen, ggf. Gabe von Diazepam 5 mg p. o. oder langsam i. v. (z. B. Valium®). Cave: Bei V. a. Myokardinfarkt auf keinen Fall i. m. Gabe von Medikamenten!

Schwindel

Gabriele Fobbe
SchwindelSchwindel beschreibt das Gefühl der Unsicherheit im Raum (Tab. 4.2).
Schwindel lässt sich auf eine Vielzahl von Ursachen zurückführen und geht mit vielfältigen Symptomen einher. Mit dem Lebensalter steigt die Prävalenz.

Differenzialdiagnostischer Überblick

  • Physiologischer Reizschwindel:

    • Bewegungsschwindel.

    • Höhenschwindel.

  • Periphere vestibuläre Syndrome:

    • Benigner paroxysmaler LagerungsschwindelLagerungsschwindel, benigner paroxysmaler (4.8.2): Sekunden dauernder, durch Kopfbewegung ausgelöster Drehschwindel mit Nystagmus.

    • Neuronitis vestibularis (4.8.4): akuter einseitiger Vestibularisausfall mit Dauerdrehschwindel, virale Genese wahrscheinlich.

    • Menière-Krankheit (4.8.3): Drehschwindel, einseitige Hörminderung, Tinnitus und Druckgefühl im betroffenen Ohr.

    • Akute Labyrinthläsion.

    • Akustikusneurinom: langsam progrediente einseitige Hörminderung, dann Schwindel, Fallneigung und Nystagmus. Sofortmaßnahmen nur erforderlich bei Hirndruckzeichen (2.1.2) → Weiterbehandlung beim Neurologen bei Verdacht veranlassen.

  • Zentrale vestibuläre Syndrome:

    • Zentraler Lagerungsschwindel: Tumor, Blutung, Ischämie oder Entzündung im Bereich der Vestibulariskerne; Nystagmus (nicht paroxysmal, wenig erschöpflich). Dauerdrehschwindel bei Hirnstammbeteiligung → Klinikeinweisung.

    • Encephalitis disseminata.

    • Vestibuläre Migräne: rez. Schwindelepisoden mit oder ohne migränetypische Symptome, meist pos. Familienanamnese → Klinikeinweisung bei erstmaligem Auftreten zur Diagnosesicherung.

    • Vestibuläre Epilepsie: Attackendrehschwindel, Übelkeit, kein Erbrechen, dystone Bewegungen, häufig akustische Sensationen, sekunden- bis minutenlang.

    • Hirnstamm- und Kleinhirnläsionen.

  • Nicht vestibulärer Schwindel:

    • Phobischer Schwankschwindel (4.8.6): kontextabhängiger Schwank-und Benommenheitsschwindel, subjektive Gang- und Standunsicherheit.

    • Psychogener Schwindel: bei Depression, dissoziativer Störung, Psychose.

    • Medikamentös induzierter Schwindel: Antihypertensiva, Antidepressiva, Anxiolytika, Antiepileptika, Anticholinergika, Dopaminantagonisten → evtl. Medikament absetzen, Vorstellung beim HA am nächsten Werktag.

Schlüssel zur Diagnosefindung beim Leitsymptom Schwindel ist eine sorgfältige Anamneseerhebung.

Leitfragen bei Schwindel
  • SchwindelLeitfragenArt des Schwindels?

    • Mit Richtungskomponente: Karussellschwindel, Liftgefühl → vestibuläre Ursache wahrscheinlich.

    • Schwankschwindel.

    • Benommenheitsschwindel.

  • Zeitlicher Verlauf?

    • Dauerschwindel.

    • Schwindelattacke: Einmalig oder wiederholt, Dauer der Attacke?

  • Auslösende Faktoren?

    • Kopfbewegung → Neuronitis vestibularis (4.8.4).

    • Lagewechsel → benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (4.8.2).

    • Typische Angst auslösende Situation → phobischer Schwankschwindel (4.8.6).

  • Begleitsymptome?

  • Medikamenteneinnahme, Alkoholkonsum?

Diagnostik

SchwindelSchwindelDiagnostik ist für Patienten ein oft als dramatisch und sehr belastend erlebtes Krankheitsgeschehen.

  • Notfallcheck (3.3.1).

  • Hinweise auf internistische Erkrankungen:

    • Kreislaufkontrolle.

    • Auskultation Herz, Lunge, Karotiden.

    • BZ, Hinweise auf Anämie.

  • Neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2):

    • Meningismus.

    • Pupillenreaktion, Okulomotorik.

    • Diadochokinese.

    • Romberg, Unterberger.

    • Finger-Nase-Versuch.

    • Grobe Kraft.

    • Reflexstatus.

    • Stimmgabeltest.

  • Untersuchung des Ohrs:

    • Inspektion des Trommelfells.

    • Orientierende Hörprüfung.

    • Nystagmusprüfung.

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Lagerungsschwindel, benigner paroxysmalerNach bestimmten Kopfbewegungen und Lagewechseln ausgelöste Drehschwindelattacken, auch nachts im Bett auftretend.
Symptome
  • Lagerungsschwindel, benigner paroxysmalerSymptomeDrehschwindel.

  • Eventuell leichte Übelkeit.

  • Eventuell Oszillopsien.

  • Ruhighalten des Kopfes beendet den Schwindel?

Sofortdiagnostik
  • Lagerungsschwindel, benigner paroxysmalerDiagnoseAnamnese.

  • Lagerungsmanöver: Schwindel auslösbar? Nystagmus auslösbar?

Sofortmaßnahmen
  • Lagerungsschwindel, benigner paroxysmalerMaßnahmenLagerungsmanöver nach Epley.

  • Pat. über die günstige Prognose informieren.

  • Keine Antivertiginosa.

Klinikeinweisung bei unsicherer Diagnose in HNO-/neurologische Klinik.

Menière-Krankheit

Menière-KrankheitErkrankung des Innenohrs mit Endolymphhydrops und vestibulokochleären Defiziten.
Symptome
  • Menière-KrankheitSymptomeDrehschwindelattacken mit einer Dauer von mind. 20 Min.

  • Hörminderung, Tinnitus.

  • Ohrdruck im betroffenen Ohr.

  • Starke Übelkeit, Erbrechen.

  • Vegetative Symptome: Blässe, Schwitzen.

  • Gerichtete Fallneigung.

Sofortdiagnostik
  • Menière-KrankheitDiagnostikTypische Anamnese.

  • Kreislaufkontrolle.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2).

  • Audiometrie.

DifferenzialdiagnosenMenière-KrankheitDifferenzialdiagnosenVestibuläre Migräne, Hörsturz (9.3.4).
Maßnahmen
  • Menière-KrankheitMaßnahmenNur in der akuten Phase Dimenhydrinat alle 4–6 h 50 mg p. o. (z. B. Dimenhydrinat AL®) oder 1–2 × 150 mg/d (z. B. Vomex A® 1 Supp.).

  • Betahistindihydrochlorid 3 × 48 mg/d p. o. (z. B. Betavert N® 24 mg Tbl.) über 12 Mon.

Vorstellung beim HNO-ärztlichen Notdient zu Audiometrie und Vestibularisprüfung.

Neuritis vestibularis

Neuritis vestibularisAkuter einseitiger Labyrinthausfall, über Tage bis Wochen anhaltend, dann langsam abklingend. Auslöser meist Herps-simplex-Virus Typ 1.
Symptome
  • Neuritis vestibularisSymptomeHeftiger Dauerdrehschwindel.

  • Stand- und Gangunsicherheit, Fallneigung.

  • Übelkeit, Erbrechen.

  • Keine Hörstörung.

Sofortdiagnostik
  • Neuritis vestibularisDiagnostikAnamnese.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2).

    • Okulomototik.

    • Test der vestibulospinalen Funktion (Romberg, Unterberger).

Maßnahmen
  • Neuritis vestibularisMaßnahmenNur in der akuten Phase Dimenhydrinat alle 4–6 h 50 mg p. o. (z. B. Dimenhydrinat AL®) oder 1–2 × 150 mg/d (z. B. Vomex A® 1 Supp.).

  • Kurz dauernde Glukokortikoidtherapie, Prednisolon 100 mg/d p. o. für 5 d.

  • Frühzeitig Physiotherapie zur Verbesserung der zentralen vestibulären Kompensation.

  • Klinikeinweisung bei massiven Beschwerden oder bei V. a. zentrale Schädigung.

  • Vorstellung beim HNO-Arzt oder HA am nächsten Werktag.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Hirnstammzeichen oder Kleinhirnschäden durch apoplektischen Insult übersehen.

Hirnstamminfarkt, Kleinhirninfarkt

Symptome
  • HirnstamminfarktSymptomeKleinhirninfarktSymptomeDauerdrehschwindel.

  • Nystagmus.

  • Zeichen einer Hirnstamm- oder Kleinhirnschädigung:

    • Bewusstseinstrübung.

    • Ataxie, Gangstörungen.

    • Sensomotorische Ausfälle.

    • Sehstörungen.

    • Dysarthrie.

  • Verschlechterung des Allgemeinzustands.

Entwickelt ein Pat. mit Schwindel nach Stunden bis Tagen Bewusstseinstörungen, immer an Kleinhirninfarkt mit Kompression des 4. Ventrikels oder Hirnstamms und Liquorabflussstörung denken.

Kurzanamnese
  • HirnstamminfarktAnamneseKleinhirninfarktAnamneseDauerschwindel.

  • KleinhirninfarktDiagnostikKardiovaskuläre Risikofaktoren und Erkrankungen, absolute Arrhythmie.

  • Antikoagulanzien.

Sofortdiagnostik
  • HirnstamminfarktDiagnostikKleinhirninfarktDiagnostikNotfallcheck (3.3.1).

  • Kreislaufkontrolle.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2).

Klinikeinweisung immer bei Verdacht.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Zunehmendes neurologisches Defizit. CT oder MRT dringend erforderlich!

Phobischer Schwankschwindel

SchwankschwindelphobischerHäufigste Schwindelform zwischen dem 30. und 50. LJ. Auch bei abklingendem organischen Schwindel als „Verarbeitungsneurose möglich“.
Symptome
  • SchwankschwindelSymptomeSubjektive Gang- und Standunsicherheit.

  • Fallangst ohne Stürze.

  • Verstärkung in typischen Situationen (Brücken, große Plätze, Kaufhäuser).

  • Vermeidungsverhalten.

  • Besserung durch Ablenkung, Sport, leichten Alkoholkonsum.

Sofortdiagnostik
  • SchwankschwindelDiagnostikAnamnese.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2) → dient auch der psych. Entlastung.

Maßnahmen
  • SchwankschwindelMaßnahmenNur in der Akutsituation: Lorazepam 1 mg p. o. (z. B. Tavor® 1,0), Cave: fehlende Fahrtüchtigkeit.

  • Ausführliche Information über die Erkrankung. Entspannungsübungen.

  • Verhaltenstherapie.

  • Begleitende Pharmakotherapie mit SSRI wie Citalopram 1 × 20–40 mg/d p. o. (z. B. Citalopram 1A Pharma®).

  • Klinikeinweisung i. d. R. nicht erforderlich, nur bei massiver Symptomatik oder unsicherer Diagnose.

  • Vorstellung beim HA, Psychiater/Neurologen am nächsten Werktag.

Red Flags bei Schwindel

  • Gestörte Vigilanz.

  • Bewusstseinsverlust.

  • Seh-, Sprech- und Schluckstörungen.

  • Neurologische Defizite.

  • Zoster oticus oder ophthalmicus.

  • Herzrhythmusstörungen.

Kurze Bewusstseinsverluste

Synkope

SynkopeVorübergehender Bewusstseinsverlust gekennzeichnet durch rasches Einsetzen, kurze Dauer und vollständige Erholung.
Klassifikation
Reflexsynkope
Klinische Merkmale Synkope Reflex- Reflexsynkope
  • Langes Stehen, überfüllter, überwärmter Raum.

  • Nach Schmerz oder Belastung, nach emotionaler Erregung, während oder nach einer Mahlzeit.

  • Übelkeit, Erbrechen in Zusammenhang mit der Synkope.

Vasovagale Synkope
SynkopevasovagaleHäufigste Synkopenform, besonders bei jungen Menschen.
  • Typische Prodromi: Verengung des Blickfelds, Schwarzwerden vor den Augen, Übelkeit, Kaltschweißigkeit, Schwindel, Tachypnoe, Schwäche.

  • Emotionale oder orthostatische Belastung vorangehend.

  • Sonderform: pressorische SynkopeSynkopepressorische, bei Miktion, Defäkation, Husten oder Lachen → sofortige Besserung nach Hinlegen.

Karotissinussyndrom
KarotissinussyndromSynkopeKarotissinussyndromAuftreten in bestimmten Situationen wie Reklination oder Drehung des Kopfs (z. B. Rückwärtsfahren im Auto) oder mechanische Reizung des Halses (z. B. Rasieren). Keine Prodromi.
Synkope bei orthostatischer Hypotonie
Synkope bei orthostatischer Hypotonie
  • Nach dem Aufstehen.

  • Langes Stehen, überfüllter, überwärmter Raum.

  • Autonome Neuropathie.

  • Vasodilatative Medikation.

Autonome Dysfunktion
  • Synkopeautonome Dysfuktionautonome DysfuktionNach dem Aufstehen auftretend.

  • Neuropathie bei Morbus Parkinson, Diab. mell., Multisystematrophie.

Medikamententös-induzierte orthostatische Dysregulation
  • Synkopemedikamententös induzierte orthostatische DysregulationHäufig bei alten Menschen.

  • Antihypertensiva, Diuretika, Anticholinergika, Sedativa.

Volumenmangel
  • Erbrechen, Diarrhö.

  • Fieberzustände.

  • Blutverlust.

Kardiogene Synkope
  • Kardiogene SynkopeSynkopekardiogeneStrukturelle Herzerkrankung bekannt.

  • Positive Familienanamnese: plötzlicher Herztod, Ionenkanalerkrankung.

  • Palpitationen während einer Belastung oder im Liegen.

  • Vorausgehende thorakale Schmerzen.

  • EKG-Veränderungen.

  • Tachykardien, Arrhythmien, Blockbilder.

Arrhythmie
  • Sinusbradykardie, AV-Blockierungen II.° und III.°.

  • Kammertachykardien (4.9.3).

  • SM-Fehlfunktionen.

Strukturelle Erkrankungen
Häufigste Ursache für tödliche Verläufe:
  • Klappenvitien, z. B. Aortenklappenstenose (4.7.8).

  • Herzinsuffizienz mit geringer Auswurffraktion.

  • Pulmonale Hypertonie.

  • Lungenembolie.

Erstdiagnostik bei Synkope

  • Sorgfältige Anamnese.

  • Erfassung der Vitalparameter.

  • Körperliche Untersuchung.

  • 12-Kanal-EKG.

  • Ist es eine Synkope?

  • Ist die zugrunde liegende Diagnose geklärt?

  • Gibt es ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko? → Klinikeinweisung.

Nicht synkopale Ursachen kurzer Bewusstseinsverluste

  • Epileptischer Anfall → Klinikeinweisung:

    • Auftreten einer Aura.

    • Zungenbiss.

    • Postiktale Eintrübung.

  • Drop-AttacksDrop-AttacksVorstellung beim HA zur weiteren Diagnostik:

    • Höheres Lebensalter.

    • Erhaltenes Bewusstsein.

    • Sturz bis auf die Knie.

    • Ereignis für den Patienten nicht erklärbar.

  • Vertebrobasiliäre Ischämie → Klinikeinweisung bei Verdacht:

    • Neurologische Ausfälle.

    • Schwindel.

    • Dysarthrie.

    • Verwirrtheitszustände.

  • Hypoglykämie (16.1):

    • Schwitzen, Blässe, Tremor.

    • Heißhunger.

  • Psychogene Pseudosynkope → therapeutisches Gespräch: In-Ohnmacht-Fallen in Stress- oder Konfliktsituationen.

  • In der Schwangerschaft: Vena-cava-Kompressionssyndrom (13.6.6).

  • Commotio cerebri.

Herzrhythmusstörungen

HerzrhythmusstörungenEine therapeutische Intervention ist erforderlich wenn (Tab. 4.4):
  • Bedrohliche hämodynamische Auswirkungen bestehen, d. h. der Kreislauf insuffizient wird oder

  • Rhythmusstörungen Folge einer anderen Erkr., z. B. Herzinfarkt (4.7.2), Hyperthyreose (4.10.10), sind.

Ein Puls > 160/Min. oder < 40/Min. sollte sofortiges Handeln nach sich ziehen. Klinikeinweisung und Transport im NAW.

Differenzialdiagnostischer Überblick
Herzrhythmusstörungen kardiale DD Kardiale Ursachen:
  • KHK und Herzinfarkt (4.7.2): Thoraxschmerz (4.7), evtl. Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Angst, Risikofaktoren?

  • Myokarditis (4.1.10): Zeichen einer Herzinsuffizienz (4.6.10), Infekt?

  • Kardiomyopathien.

  • Herzvitien (4.7.7, 4.7.8): typischer Auskultationsbefund.

Herzrhythmusstörungen extrakardiale DD Extrakardiale Ursachen:
  • Medikamente: z. B. Betablocker, Herzglykoside (Überdosierung häufige Ursache von Bradykardien bei alten Pat.), Antiarrhythmika, Theophyllin.

  • Elektrolytstörungen: Diuretika? Nierenerkr. (20)? Infekt mit Erbrechen, Diarrhö? Laxanzieneinnahme?

  • Hyperthyreose (4.10.10): Wärmeintoleranz, Tremor, Struma. Ther.: Thiamazol (z. B. Thiamazol Hexal®) beginnend mit 20 mg.

  • Fieber (4.1): Allgemeine Infektionszeichen?

  • Anämie: Schwäche, blasse Hautfarbe (Schleimhäute, Konjunktiven ansehen). Teerstuhl? Tumoranamnese? → Vorstellung beim HA am nächsten Werktag.

  • Embolie: Lungenembolie (4.6.9).

  • Hypovolämie: Exsikkose (4.10.13)? Stehende Hautfalten? Diuretikaüberdosierung? Hinweise auf Volumenmangelschock (3.7)?

  • Koffein, Drogen

  • Hirndruck (4.10.8): Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Sehstörungen? → Spiegelung des Augenhintergrunds. Meningismus?

Symptome
  • HerzrhythmusstörungenSymptomePalpitationen.

  • Schwindel, Benommenheit, Synkope, Krämpfe, Angst, Beklemmungsgefühl, Schweißausbruch, Dyspnoe, Übelkeit.

  • Angina pectoris, evtl. kardiogener Schock (3.7).

Kurzanamnese
  • HerzrhythmusstörungenAnamneseVormedikation.

  • Bekannte Herzerkrankungen?

  • Tachykardie, DD Bei Tachykardie:

    • Schilddrüsenüberfunktion?

    • Physische oder psychische Belastung?

    • Koffein-, Drogenabusus?

    • Fieber?

    • Hustenreiz (z. B. bei Lungenembolie)?

  • Bradykardie DD Bei Bradykardie:

    • Digitaliseinnahme.

    • Hypothyreose, Niereninsuffizienz mit Hyperkaliämie?

    • Gestörte Kreislaufregulation (z. B. bei Hirnstamminfarkt; erhöhtem Hirndruck).

Sofortdiagnostik
  • HerzrhythmusstörungenDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), RR, ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1), neurologische Untersuchung (2.1.2).

  • Auskultation: Herzfrequenz? Herzgeräusch?

  • Schockzeichen (3.7)?

Maßnahmen
  • HerzrhythmusstörungenMaßnahmenBeruhigung des Patienten.

  • EKG-Aufzeichnung.

  • Klärung der zugrunde liegenden Ursache.

  • Therapie bei ausgeprägter Symptomatik und hämodynamischer Wirksamkeit.

  • I. v. Zugang.

  • Bei Pulslosigkeit → Reanimation (3.4).

Antiarrhythmika nur unter EKG-Kontrolle im NAW oder stationär geben.

Hypotone Kreislaufstörungen

HypotonieKreislaufstörungen, hypotoneRR-Werte < 100 mmHg systolisch. Hypotonie kann primär (essenziell) oder als Begleitsymptom auftreten.
Differenzialdiagnostischer Überblick
Hypotonie DD Arterielle Hypotonie:
  • Essenzielle Hypertonie: oft bei jungen Frauen.

  • Sekundäre Hypotonie

    • Kardiovaskulär: Linksherzinsuffizienz (4.6.10); Hämodynamisch relevante Rhythmusstörungen (4.9.3).

    • Endokrin: NNR-Insuffizienz; Hypothyreose.

    • Medikamentös: Diuretika; periphere Vasodilatatoren.

    • Hypovolämisch: Polyurie; mangelnde Flüssigkeitszufuhr; Erbrechen (4.3.1); Diarrhö (4.4.1).

    • Immobilisation, längere Bettlägerigkeit.

Orthostatische Hypotonie:
  • Neurogen: diabetische autonome Neuropathie.

  • Inadäquater venöser Rückfluss: Varikosis, postthrombotisches Syndrom.

SymptomeHypotonieSymptomeMattigkeit, Konzentrationsstörung, kalte Akren, Schwindel.
KurzanamneseHypotonieAnamneseOrthostase? Vorerkrankungen? Medikation?
Sofortdiagnostik
  • HypotonieDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Kreislaufkontrolle (evtl. Verlaufskontrolle: Nach 5–10 Min. erneut messen → RR ↑?).

  • Blässe, Hautturgor (Dehydratation bei älteren Menschen?).

Maßnahmen

HypotonieMaßnahmenBei essenzieller Hypotonie: Aufklärung über die Harmlosigkeit.

  • Behandlung der KH-Ursachen bei sekundärer Hypotonie.

  • Allgemeinmaßnahmen: Beruhigung; Beratung zu Kreislauftraining, vermehrter Flüssigkeits- und Salzzufuhr.

  • Klinikeinweisung i. d. R. nicht erforderlich.

  • Vorstellung beim HA.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Grunderkr. übersehen, z. B. Herzinsuffizienz, Aortenstenose, Nebenniereninsuffizienz.

Bewusstlosigkeit

Der Arzt im Bereitschaftsdienst kann und muss

  • Die Tiefe der BewusstlosigkeitBewusstlosigkeit einschätzen (Glasgow-Coma-Scale, 2.1.2).

  • Eine erste Differenzierung der möglichen Ursache treffen.

  • Sofortmaßnahmen entsprechend der Verdachtsdiagnose einleiten.

Differenzialdiagnostischer Überblick

  • BewusstlosigkeitDD bei ErwachsenenKomaDD bei ErwachsenenZerebrale Ischämie/Blutung (4.10.3, 4.10.4): Differenzierung i. d. R. nur durch bildgebende Verfahren möglich, evtl. anamnestische Hinweise (z. B. Antikoagulanzien-Einnahme → eher Blutung; kardiovaskuläre Erkr., Risikofaktoren → eher Ischämie); neurologische Ausfälle in Abhängigkeit von Ausdehnung und Lokalisation der Läsion, z. B. Hemiparese, Aphasie, Pyramidenbahnzeichen, Fazialisparese. Prodromi: Häufig Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, flüchtige Paresen.

  • Zerebrale Hypoxämie (4.10.7).

  • Hirndruck: z. B. bei Hirntumor (4.10.8) (Stauungspapille?), Liquorabflussstörung.

  • Posttraumatisch: SAB (4.5.8), sub-/epidurales Hämatom (4.10.4).

Metabolisch
  • Hyperglykämisches Koma (16.1): Prodromi: Polyurie, Polydipsie. Exsikkose, Hypotonie, Tachykardie, trockene Haut und Schleimhäute, gerötetes Gesicht, Kußmaul-Atmung, Azetongeruch der Atemluft, Pseudoperitonitis diabetica, Erbrechen, Hyporeflexie.

  • Hypoglykämisches Koma (16.1): zuvor Heißhunger, Sehstörungen, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Unruhe, Zittern, Herzklopfen, Übelkeit. Hyperreflexie, Krampfanfälle.

  • Hepatisches Koma (4.10.6): Prodromi: Schläfrigkeit, Flapping Tremor, Foetor hepaticus. Ikterus, Leberhautzeichen, Aszites; Hypo- oder Hyperreflexie.

  • Urämisches Koma (4.10.5): Foetor uraemicus, Kußmaul-Atmung, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, gesteigerte Reflexe, fibrilläre Zuckungen.

  • Thyreotoxisches Koma (4.10.10): Fieber > 40 °C, warme, meist feuchte Haut; Exsikkose. Tachykardie, Diarrhö, Unruhe, Tremor, Verwirrtheitszustände.

  • Hypothyreote KriseKrisehypothyreoteHypothyreote Krise: sehr selten. Prodromi: Antriebsarmut, Verlangsamung, Kälteempfindlichkeit, Obstipation, heisere Stimme, Müdigkeit, Somnolenz, Desorientiertheit, Apathie, Verwirrtheit. Gesichtsödem, periphere Ödeme, ausgeprägte Hypothermie (< 30 °C), Bradykardie, Hypotonie, Hypoventilation mit Hyperkapnie. Cave: Bei älteren Pat. oft uncharakteristischer Verlauf! → Klinikeinweisung bei Verdacht.

  • Koma bei akuter NNR-Insuffizienz (4.10.11): Prodromi: allgemeine Schwäche, Apathie, Übelkeit, Exsikkose, Hypotonie, Oligurie.

Infektiös
  • Enzephalitis (4.5.7): Wesensänderung, Fieber.

  • Sepsis (4.1.3): Temperatur ↑↑, Tachykardie, Krämpfe.

Andere
  • Intoxikationen (19): Psychopharmaka, Sedativa, Analgetika, Antipyretika, Alkohol, Kohlenmonoxid, Drogenanamnese? Cave: bei suizidaler Absicht oft Intoxikation mit verschiedenen Wirkstoffen.

  • Exsikkose (4.10.13): Durst, Oligurie, Verwirrtheit, Lethargie, trockene Schleimhäute.

  • Eklampsie (13.6.5): RR ↑, Proteinurie, Gewichtszunahme ≥ 500 g/Wo. (Mutterpass!).

Leitbefunde
Tiefe der BewusstlosigkeitBewusstlosigkeitLeitbefundeBeurteilung des Komagrads und Einstufung nach Glasgow-Coma-Scale, 2.1.2.
Kreislaufkontrolle
  • Schockzeichen (3.7): RR ↓, Kaltschweißigkeit, Blässe, Akrozyanose, schwacher bis nicht tastbarer Puls, meist Tachykardie, Tachypnoe → Schocktherapie.

  • Bei fehlendem Puls sofort mit Reanimation beginnen (3.4).

BZ-Kontrolle
Atmung
  • Auskultatorisch feuchte RG → V. a. kardiale Dekompensation (4.6.10), Pneumonie (4.6.7) (feuchte klingende RG).

  • Kußmaul-Atmung → V. a. metabolische Azidose, zKußmaul-Atmung. B. Hyperglykämie (16.1).

  • Cheyne-Stokes-AtmungCheyne-Stokes-Atmung → z. B. Intoxikationen (19), Hirndrucksteigerung (4.10.8).

  • HypoventilationHypoventilation → Verlegung der Atemwege (4.6.14), Hypothyreose.

  • HyperventilationHyperventilation → V. a. Thyreotoxikose (4.10.10), Mittelhirnläsion (4.10.3, 4.10.4).

Pupillen
  • MiosisMiosis → z. B. Opiate (19), Sympatholytika, Parasympathomimetika, Ponsblutung (4.10.3, 4.10.4), Horner-Syndrom (zusätzlich Ptose, Enophthalmus).

  • MydriasisMydriasis → z. B. Kokain, Parasympatholytika (z. B. Scopolamin), Sympathomimetika, mit Bewusstseinsstörung, Zeichen einer Einklemmung, zerebraler Krampfanfall (4.12).

  • AnisokorieAnisokorie: intrakranielle Raumforderung, Alkohol (15.16.1), Glaukomanfall (11.3.2), Migräne (4.5.3), Iritis/Iridozyklitis. DD: einseitige Augentropfenbehandlung, Z. n. Augen-OP.

Spontanmotorik
  • BewusstlosigkeitSpontanmotorik beiParese → V. a. zerebrale Ischämie (4.10.3), zerebrale Blutung (4.10.4), Tumor.

  • Hyperkinesen → V. a. metabolische oder toxische Hirnschädigung.

  • Schlaffer Muskeltonus → V. a. Intoxikation mit Barbituraten, Tranquilizern (19).

  • Rigor (akinetische Krise) → V. a. Parkinson-Syndrom (16.5).

BewusstlosigkeitReflexe beiReflexeNur orientierende Reflexprüfung (2.1.2).
  • MER: gesteigert bei Läsionen der Hirnrinde oder der Pyramidenbahnen.

  • Pyramidenbahnzeichen: Babinski-Reflex.

  • Hirnstammreflex: Okulozephaler Reflex, passive Kopfbewegung führt zu gegenläufiger Bulbusbewegung (beim wachen Pat. nicht) → Mittelhirn- oder Hirnstammläsion.

Foetor
  • Alkohol → V. a. Alkoholintoxikation (15.16.1).

  • Azeton/Obst → V. a. Coma diabeticum (16.1).

  • Erdig, leberartig → V. a. Coma hepaticum.

  • Harn → V. a. Coma uraemicum (4.10.5).

Haut
  • BewusstlosigkeitHautbefunde beiSchwitzen → V. a. Hypoglykämie (16.1).

  • Heiße, trockene Haut → V. a. thyreotoxische Krise (4.10.10).

  • Ikterus, Leberhautzeichen → V. a. Coma hepaticum (4.10.6).

  • Schmutzig-braune Haut → V. a. Coma uraemicum (4.10.5).

  • Gesichtsrötung → V. a. Hypertonie (4.7.4), Coma diabeticum (16.1), Sepsis (4.1.3).

  • Blässe → V. a. Schock (3.7), Hypoglykämie (16.1).

  • Petechien → V. a. Meningitis/Enzephalitis (4.5.7).

MeningismusMeningismusV. a. Meningitis, Meningoenzephalitis (4.5.7), SAB (4.5.8), Hirnblutung (4.10.4).

BZ-Stix bei jedem Koma.

Alter des Patienten
  • Alte Menschen: Eher Exsikkose (4.10.13), Hypo-, Hyperglykämie (16.1), zerebrale Ischämie (4.10.3), chronisch subdurales Hämatom (4.10.4).

  • Jugendliche: Eher Intoxikation (19), Drogen, postiktaler Dämmerzustand (4.12), diabetisches ketoazidotisches Koma (16.1), Meningitis/Enzephalitis (4.5.7).

Leitfragen

BewusstlosigkeitLeitfragenNur Fremdanamnese möglich.

Zeitliche Entwicklung
  • Schlagartig: Bewusstlosigkeitzeitliche Entwicklungz. B. nach Anstrengung, schwerem Heben, Defäkation, Miktion → V. a. Hirnblutung (4.10.4), insbes. SAB (4.5.8); zerebrale Ischämie (4.10.3), epileptische Anfälle (4.12), kardiale Dekompensation (z. B. Lungenembolie 4.6.9; Herzrhythmusstörungen 4.9.3).

  • Subakut innerhalb von Stunden: V. a. epidurales Hämatom (4.10.4), Hirnkontusion, hypertensive Krise (4.7.4), Meningitis/Enzephalitis (4.5.7), Sepsis (4.1.3), Alkoholentzugsdelir (15.16.1), Intoxikation (19), Hypoglykämie (16.1).

  • Innerhalb von Tagen: subdurales Hämatom (4.10.4), Elektrolytstörungen, Hyperglykämie (16.1), Medikamentenüberdosierung, Hypoxämie.

Grund- und Begleiterkrankungen
  • Kopfschmerzen:

    • Zusätzlich Übelkeit, Erbrechen → V. a. zerebrale Ischämie (4.10.3), hypertensive Krise (4.7.4), Meningitis/Enzephalitis (4.5.7).

    • Zusätzlich Krämpfe → V. a. zerebrale Blutung (4.10.4).

    • Plötzlicher, massiver Kopfschmerz → V. a. SAB (4.5.8).

  • Diabetiker (16.1) → V. a. Hypoglykämie, Hyperglykämie, Sepsis.

  • Hypertonie → V. a. Hirnblutung (4.10.4), hypertensive Krise (4.7.4).

  • Kardiovaskuläre Erkr., Risikofaktoren → V. a. zerebrale Ischämie (4.10.3).

  • Fieber/Infekt vorausgegangen (z. B. Sinusitis, Rhinitis, Otitis) → V. a. Meningitis/Enzephalitis (4.5.7).

  • Alkoholabusus → V. a. Alkoholintoxikation (15.16.1), chronisch subdurales Hämatom (4.10.4), postiktaler Dämmerzustand (4.12), SHT (6.1.3).

  • Epilepsie → postiktaler Dämmerzustand (4.12).

  • Depression → V. a. Suizidversuch (15.7).

  • Trauma → V. a. epi-/subdurales Hämatom (4.10.4), Contusio/Commotio cerebri.

  • Malignom, Immundefizit → V. a. Hirndruck bei Tumor/Metastasen (4.10.8), Meningitis/Enzephalitis (4.5.7).

  • Schwangerschaft → V. a. EPH-Gestose (13.6.5).

Medikamentenanamnese
  • Antikoagulanzien, z. B. Marcumar®, ASS, NOAK → Blutungsneigung.

  • Neuroleptika, Sedativa, Lithium → Intoxikation möglich.

Ausführliche Medikamentenanamnese schriftlich festhalten und Notarzt mitgeben.

Sofortmaßnahmen bei Bewusstlosigkeit

  • BewusstlosigkeitSofortmaßnahmen bei KindernKlinikeinweisung sofort mit NAW, ggf. Hubschrauber in Klinik mit Intensivstation.

  • Vorstellung, nur nach rasch abgeklungenem Krampfanfall mit kurzem postiktalem Dämmerzustand und bekannter Epilepsie, baldmöglichst ambulant beim Neurologen.

  • BewusstlosigkeitMaßnahmenStabile Seitenlage bei Erbrechen, bei V. a. Hirndruck Oberkörper und Kopf hoch lagern (30–40°).

  • O2-Gabe.

  • Sicherung der Atemwege.

  • Bei Ateminsuffizienz Guedel-/Wendl-Tubus (Aspirationsschutz), Maskenbeatmung, Intubation.

  • I. v. Zugang, Infusion (z. B. 500 ml Ringer-Lsg.).

  • Bei BZ-Entgleisung:

    • Hypoglykämie: 10 ml Glukose 40 % i. v., neben schnell laufender Infusion.

    • Hyperglykämie: 500–1 000 ml NaCl 0,9 % i. v.

  • RRsyst. < 110 mmHg → Volumensubstitution.

  • RRsyst. > 190 mmHg, RRdiast. > 110 mmHg (hypertensive Krise, 4.7.4) → 5 mg Nitrendipin s. l., z. B. Bayotensin Akut®-Phiole, ggf. wiederholen (cave: RR nicht < 160/100 mmHg senken).

  • Bei Opioidintoxikation: Naloxon 0,1–0,2 mg sehr langsam i. v. (z. B. Naloxon ratio®). Cave: Entzugssymptomatik.

  • Bei Hirntumor/-metastasen und begleitendem Hirnödem: Dexamethason 40 mg als Einmaldosis i. v. (z. B. Fortecortin®, Dexa ratio®).

Zerebrale Ischämie

Ischämieformen
  • Zerebrale IschämieEinteilungTIATIA: neurologisches Defizit (z. B. Lähmungen, Aphasie), bildet sich innerhalb von 24 h zurück.

  • PRINDPRIND: neurologisches Defizit (z. B. Lähmungen, Aphasie), hält über 24 h an, bildet sich innerhalb von 7 d vollständig zurück.

  • Ischämischer Schlaganfall: Persistierendes neurologisches Defizit.

Initial können die einzelnen Erscheinungsbilder nicht unterschieden werden. Es besteht primär immer der V. a. einen ischämischen Schlaganfall.

Symptome
  • Zerebrale IschämieSymptomeHemiparese, Augenschluss oft einseitig etwas schwächer, Fazialis-Mundastschwäche, evtl. motorische/sensorische AphasieAphasie, oft Hemihypästhesie.

  • Bewusstseinsstörung bis Koma bei Hirndrucksteigerung.

  • Bei Hirnstammbeteiligung: Pupillenstörungen, Augenmuskel-/Blicklähmung, Fazialisparese, Nystagmus, evtl. Störungen des Atemrhythmus.

Kurzanamnese
  • Zerebrale IschämieAnamneseStattgehabte TIA.

  • Vorerkrankungen:

    • Tumor.

    • Epilepsie (postiktale Parese).

    • Migräne (Migraine accompagnée).

    • Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern (Embolus).

  • Begleitsymptome: Fieber (Enzephalitis, Hirnabszess).

  • Medikamentenanamnese: Antikoagulanzien.

Sofortdiagnostik
  • Zerebrale IschämieDiagnostikLeitbefunde bei Bewusstlosigkeit.

  • Vitalparameter: RR, HF, AF, BZ, Temp.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2).

  • Auskultation: Vitium; Strömungsgeräusch über den Karotiden.

DifferenzialdiagnosenZerebrale IschämieDDHirnblutung (80 % der Hemiparesen durch Hirninfarkt, 20 % intrazerebrale Blutung, präklinisch nicht zu unterscheiden); Hypoglykämie (16.1), Migraine accompagnée (4.5.3), Tumor, Metastase (4.10.8).
Maßnahmen

Keine i. m. Injektion wegen möglicher Lysetherapie.

Zerebrale IschämieMaßnahmenBei symptomfreiem Zustand nach abgelaufener TIA: Klinikeinweisung zur Ursachenklärung.

Klinikeinweisung sofort mit NAW in Klinik mit Intensivstation und Möglichkeit zur CCT und MRT Diagnostik.

Zerebrale Blutung

Sofortdiagnostik
  • Zerebrale BlutungDiagnostikLeitbefunde bei Bewusstlosigkeit (Tab. 4.5).

  • Vitalparameter: RR, HF, AF, BZ.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2).

  • Pupillen: Anisokorie, verzögerte Reaktion z. B. bei epiduralem Hämatom, Hirnstammläsion.

  • Meningismusprüfung: Insbesondere bei V. a. SAB (4.5.8).

  • Hirnstammblutung: Phänomen des Ocular BobbingOcular Bobbing (plötzliche konjugierte Abwärtsbewegung der Augen mit langsamer Rückstellung).

  • Augenspiegelung (sofern möglich): Stauungspapille.

Maßnahmen

Keine Thrombozytenaggregationshemmer vor Ausschluss einer zerebralen Blutung.

  • Zerebrale BlutungMaßnahmenSicherung der Atemwege.

  • O2-Gabe.

  • Bei Ateminsuffizienz Guedel-/Wendl-Tubus (Aspirationsschutz), Maskenbeatmung, Intubation.

  • I. v. Zugang, Infusion (z. B. 500 ml Ringer-Lsg.).

  • RR-Regulation:

    • Ziel-RRsyst. nicht < 160 mmHg.

    • RRsyst. < 110 mmHg → Volumensubstitution.

    • RRsyst. > 190 mmHg → 5 mg Nitrendipin s. l., z. B. Bayotensin Akut®-Phiole, ggf. wiederholen.

  • Symptomatische Maßnahmen bei Krampfanfall (4.12), z. B. Tavor Expidet® 1 mg bukkal, Midazolam 2,5 mg bukkal, z. B. Buccolam® 2,5 mg, Diazepam 5 mg i. v. (z. B. Valium®).

Klinikeinweisung sofort mit NAW, nach Möglichkeit in Klinik mit Neurochirurgie.

Urämisches Koma

Bei chron. Nierenversagen (20.1), akutes Nierenversagen im präklinischen Bereich von geringer Relevanz.
Symptome/Prodromi
  • KomaurämischesUrämisches KomaSymptomeUrämisches KomaNierenversagenAkutes Nierenversagen: rasche Ermüdbarkeit, Übelkeit, Somnolenz, Verwirrtheit, Koma bei Hirnödem.

  • Chronisches Nierenversagen: Schwäche, Pruritus, Kopfschmerz, Café-au-Lait-Farbe der Haut, Konzentrationsschwäche, Somnolenz, Psychosen, tonisch-klonische Krampfanfälle, Koma, evtl. zunehmende Ödeme.

  • Urämischer Foetor.

KurzanamneseBei chronischem Nierenversagen oft Nierenleiden bekannt, Gewichtszunahme.
SofortdiagnostikUrämisches KomaDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), BZ-Stix, Foetor! Neurologische Untersuchung (2.1.2).
DifferenzialdiagnoseHypertensive Enzephalopathie.
MaßnahmenUrämisches KomaMaßnahmenI. v. Zugang (Shuntarm schonen!); Freihalten der Atemwege, RR-Kontrolle, cave: keine Flüssigkeitsgabe.

Klinikeinweisung sofort mit NAW in Klinik mit Dialysestation.

Hepatische Enzephalopathie

Ätiologie
  • hepatisches Komahepatische Enzephalopathiehepatisches KomaLeberzerfallskomahepatisches KomaEinteilungEnzephalopathie, hepatischeLeberzirrhose als Spätfolge verschiedenster Lebererkrankungen.

  • Leberversagen bei malignen Lebertumoren, Metastasen.

  • Akutes Leberversagen, z. B. bei Virushepatitis, toxischem Leberschaden (Paracetamol, Knollenblätterpilz).

Symptome (Stadien der hepatischen Enzephalopathie)
  • hepatisches KomaSymptomehepatische EnzephalopathieSymptomeStadium 1: beginnende Somnolenz, Enzephalopathie, hepatischeSymptomeKonzentrationsschwäche, Verlangsamung, Verwirrung, verwaschene Sprache.

  • Stadium 2: Somnolenz, Apathie, Veränderung der Schriftproben, grobschlägiger Tremor (Flapping Tremor).

  • Stadium 3: schläfrig, noch erweckbar, beginnender Foetor hepaticus, Flapping Tremor noch vorhanden.

  • Stadium 4: Koma, keine Reaktion auf Ansprache und Schmerzreiz, Kornealreflex erloschen, Foetor hepaticus deutlich ausgeprägt, Tremor fehlt.

Kurzanamnese
  • Leberzirrhose unterschiedlicher Genese bekannt?

  • Gastrointestinale Blutung?

  • Fieberhafter Infekt vorangegangen?

  • Eiweißreiches Essen?

  • Diuretikatherapie mit Hypovolämie?

  • Bekannte Malignomerkrankung?

  • Intoxikation möglich?

Sofortdiagnostik
  • Erfassen der Vitalparameter: RR, HF, AF, BZ, Temp.

  • Einschätzung des Stadiums der hepatischen Enzephalopathie.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2).

Maßnahmenhepatisches KomaMaßnahmenhepatische EnzephalopathieMaßnahmenStadium 1: Behandlung der Faktoren, die die Verschlechterung auslösen, Absetzen von Diuretika und Sedativa, Alkoholkarenz, Unterdrückung der Ammoniak bildenden Darmflora durch Laktulose 3 × 20 ml/d p. o. (z. B. Bifiteral®).

Klinikeinweisung in den Stadien 2 bis 4.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Fortschreitendes Leberversagen.

Bewusstseinsstörung bei Hypoxämie und Hyperkapnie

Differenzialdiagnostischer ÜberblickHypoxämieDDHyperkapnieDDI. d. R. stehen die Symptome der Grunderkr. im Vordergrund.
  • Kardiale Erkrankungen: z. B. dekompensierte Herzinsuffizienz (4.6.10).

  • Lungenerkrankungen: z. B. COPD (4.6.8), Pneumonie (4.6.7).

  • Störung des Zentralnervensystems: z. B. ischämischer Schlaganfall (4.10.3), Intoxikation (19).

  • Außerdem: z. B. Rippenserienfrakturen (6.1.11), Pleuraerguss (2.7.1), Pneumothorax (4.6.13), Laryngospasmus, Fremdkörperaspiration (4.6.14), Glottisödem.

SymptomeHypoxämieSymptomeHyperkapnieSymptomeDyspnoe, Zyanose. Unruhe, Tremor, verwaschene Sprache, Koordinationsstörungen, Somnolenz, Koma, Atemstillstand.
KurzanamneseHypoxämieAnamneseHypokapnieAnamneseTypische Verschlechterung bei chron. Erkrankung (z. B. Exazerbation bei chron. obstruktiver Atemwegserkr.).
SofortdiagnostikHypoxämieDiagnostik
  • RR, HF, AF, BZ, Temp., O2-Sättigung.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2).

  • Auskultation: Herztöne, Stauung, Spastik.

  • Bei Bewusstlosigkeit (4.10.1).

MaßnahmenHypoxämieMaßnahmenHyperkapnieMaßnahmenEntsprechend der Grunderkr.

  • Klinikeinweisung bei progredientem Verlauf oder Koma mit NAW.

  • Vorstellung nur bei rascher Besserung beim HA zur Therapiekontrolle/-optimierung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Zunahme der Hypoxämie und Hyperkapnie mit Koma und Atemstillstand.

Hirntumoren, Hirnmetastasen

HirnmetastasenHirntumorMeist Hirnmetastasen, z. B. bei Bronchial- und Mammakarzinom. Primäre Hirntumoren, z. B. Gliome. Verlauf mit zunehmendem Hirndruck.
SymptomeHirnmetastasenSymptomeHirntumorSymptomeBenommenheit, Bewusstseinsstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, morgendliches Erbrechen, Krampfanfälle, psychische Veränderung mit nivellierter Affektivität, Verlangsamung, Apathie, Konzentrations-, Erinnerungs- und Orientierungsstörung, motorische und/oder sensible Ausfälle.
Kurzanamnese
  • Bekannte Tumorerkrankung.

  • Dauer und Progredienz der Symptomatik.

Sofortdiagnostik
  • HirnmetastasenDiagnostikHirntumorDiagnostikErfassen der Vitalparameter: RR, HF, AF, BZ, Temp.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2):

    • Meningismus.

    • Pupillenreaktion.

    • Augenhintergrund (Stauungspapille).

DifferenzialdiagnosenHirnmetastasenDDHirntumorDDHirnödem, hypertensive Krise (4.7.4), Trauma, Hirnvenenthrombose (4.5.10), Hydrozephalus, apoplektischer Insult (4.10.3), Hirnblutung (4.10.4).
Maßnahmen
  • HirnmetastasenMaßnahmenHirntumorMaßnahmenKlärung des Patientenwunsches zur weiteren Therapie oder Therapiebegrenzung.

  • Oberkörperhochlagerung.

  • Dexamethason 3 × 8 mg/d p. o. oder i. v. (z. B. Fortecortin®).

  • Analgesie, z. B. Metamizol 4 × 500 mg/d p. o. (z. B. Novalgin®), weitere Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema (18.1).

Klinikeinweisung bei unklarer oder zunehmender Symptomatik, Bewusstseinsstörung mit NAW.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Zunehmende Hirndrucksymptomatik, Krampfanfälle.

Hitzebelastung

Störung der Thermoregulation durch HitzebelastungHitzebelastungHitzekollapsHyperthermie, verstärkt durch Vasodilatation, Kochsalzverlust und Sonnenbestrahlung auf Kopf und Nacken.
Symptome
  • HitzekollapsHyperthermieSymptomeHitzekollaps: Hypotonie, Schwindel, Übelkeit, Rötung der Haut, Kerntemperatur nicht wesentlich erhöht.

  • Sonnenstich: Schwindel, Übelkeit, Kollaps, Krämpfe, Kerntemperatur normal bis leicht erhöht.

  • Hitzschlag: Schwindel, Kollaps, zunächst rotes, später blasses Hautkolorit, Krämpfe, Schock, erhöhte Kerntemperatur.

  • Salzverarmung: Mattigkeit, Kollaps, Reizbarkeit, Muskelkrämpfe, normale Kerntemperatur.

  • DehydratationDehydratation: Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Unruhe, Koma mit Kerntemperaturanstieg.

KurzanamneseInsolation, körperliche Anstrengung, bei starker Sonneneinstrahlung und hoher LuftfeuchtigkeitHitzekollapsDiagnostik.
SofortdiagnostikHyperthermieDiagnostikBasischeck (3.3.1), ggf. neurologische Untersuchung (2.1.2), Temperaturkontrolle, BZ-Stix.
DifferenzialdiagnosenHyperthermieDDHerzrhythmusstörungen (4.9.3), Epilepsie (4.12), Hypoglykämie (16.1), Hypoxie (4.10.7).
Maßnahmen
  • HitzekollapsMaßnahmenHyperthermieMaßnahmenHitzekollaps: Lagerung in kühler Umgebung, beengende Kleidung lösen, Kreislaufkontrolle, Flachlagerung.

  • Sonnenstich: zusätzlich Haut leicht befeuchten.

  • Hitzschlag: Lagerung in kühler Umgebung, Kreislaufkontrolle, i. v. Zugang und Flüssigkeitsgabe, z. B. NaCl 0,9 % → sofortige Krankenhauseinweisung zur Schocktherapie.

  • Salzverarmung: orale Gabe kochsalzreicher Flüssigkeit, z. B. Brühe, ggf. i. v. Zugang Gabe von. NaCl 0,9 %.

  • Dehydratation: Kreislaufkontrolle, Flüssigkeitsersatz p. o. oder i. v., bei Bewusstseinsstörung → KH-Einweisung.

  • Klinikeinweisung sofort bei Krämpfen, Delirium und Koma mit NAW.

  • Vorstellung in sonstigen Fällen beim HA am nächsten Werktag zur Kontrolle.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Schock mit Multiorganversagen, Hirnödem.

Hyperthyreote Krise

Ätiologie
  • Hyperthyreote KriseNach Beenden thyreostatischer Behandlung.

  • Nach Jodaufnahme bei Schilddrüsenautonomie, z. B. Röntgenkontrastmittel.

  • Nach Operation oder Infekt bei florider Hyperthyreose.

Symptome
Hyperthyreote KriseSymptomeÜbergang von Hyperthyreose zur Krise innerhalb von Stunden oder Tagen:
  • Tachykardie oder Tachyarrhythmia absoluta.

  • Unruhe, delirantes Zustandsbild.

  • Fieber, Schwitzen, Exsikkose.

  • Erbrechen, Diarrhö.

  • Muskelschwäche, Adynamie.

  • Zunehmende Bewusstseinsstörungen.

  • Somnolenz, Koma.

Kurzanamnese
  • Klinische Zeichen einer Hyperthyreose: Unruhe, Schlaflosigkeit, Gewichtsabnahme, Durchfälle, Tachykardie, Tremor.

  • Vorbekannte Hyperthyreose.

  • Medikamentenanamnese.

Sofortdiagnostik
  • Hyperthyreote KriseDiagnostikNotfallcheck, ggf. neurologische Untersuchung (2.1.2), bei ausgeprägter kardialer Symptomatik auch allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Eventuell tast- und hörbares Schwirren über der Schilddrüse.

DifferenzialdiagnosenFebrile Zustände, Psychose (15.8), Missbrauch von Kokain und Amphetaminen (19).
Maßnahmen
  • Hyperthyreote KriseMaßnahmenI. v. Zugang, Flüssigkeitssubstitution mit z. B. NaCl 0,9 %.

Klinikeinweisung sofort mit NAW; Diagnosesicherung und intensivmedizinische Überwachung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Kardiale Dekompensation.

Hyperkalzämische Krise

Gesamtkalzium i. S. > 3,5 mmol/l.
Ätiologie
  • Hyperkalzämische KriseÄtiologieEndokrin bei Hyperparathyreoidismus.

  • Tumorinduziert:

    • Osteolysen durch Knochenmetastasen, z. B. bei Bronchial-, Mamma-, Prostatakarzinom, multiplem Myelom.

    • Paraneoplastisch durch Bildung parathormonverwandter Peptide.

  • Medikamentenbedingt: Vitamin-D-Intoxikation.

Symptome
  • Hyperkalzämische KriseSymptomeÜbelkeit, Erbrechen.

  • Polyurie, Polydipsie, Exsikkose.

  • Muskelschwäche.

  • Herzrhythmusstörungen.

  • Delirante Zustände, Somnolenz, Koma.

Kurzanamnese
  • Bekanntes Tumorleiden.

  • Eingenommene Medikamente.

SofortdiagnostikHyperkalzämische KriseDiagnostikRR, Puls, Temperatur ↑, BZ-Stix. Neurologische Untersuchung (2.1.2).
DifferenzialdiagnosenIntrazerebrale Raumforderungen (z. B. Hirnmetastasen 4.10.8), intrazerebrale Blutung (4.10.4), Hypo- und Hyperglykämie (16.1), Sepsis (4.1.3).
Maßnahmen
  • Hyperkalzämische KriseMaßnahmenI. v. Zugang, 500 ml NaCl 0,9 % mit 40 mg Furosemid (z. B. Lasix®).

  • Sicherung der freien Atemwege.

Klinikeinweisung sofort mit NAW.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Unbehandelt führt die hyperkalzämische Krise zum Tod.

Nebennierenrindeninsuffizienz

NebennierenrindeninsuffizienzLebensbedrohliche akute NNR-Insuffizienz. Im Bereitschaftsdienst eine Seltenheit. Syn.: Hypokortisolismus, Morbus AddisonAddison-KriseAddison-Krise.
Ätiologie
  • NebennierenrindeninsuffizienzÄtiologieAkutes Absetzen der Kortisonsubstitution nach Langzeitbehandlung.

  • NNR-Infarkt bei Sepsis (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom).

  • NNR-Blutung bei Antikoagulanzientherapie.

  • Destruktion der NNR durch Metastasen, Infektionen oder Autoimmunprozess.

Symptome
  • NebennierenrindeninsuffizienzSymptomeSchwäche, rasche Ermüdbarkeit, Hypotonie, Hypoglykämie.

  • Übelkeit, Erbrechen, Pseudoperitonitis, Durchfälle, Oligurie → hypotone Dehydratation.

  • Anfangs Untertemperatur, später Exsikkosefieber.

  • Delir, Koma.

  • Nur bei chronischer Insuffizienz typische Hyperpigmentierung der Haut und Schleimhäute (Braunfärbung der Hand- und Fußlinien).

  • Bei Waterhouse-Friderichsen-SyndromWaterhouse-Friderichsen-Syndrom hohes Fieber, Schock, Meningismus, petechiale Haut- und Schleimhautblutung.

KurzanamneseMedikamentenanamnese: Kortison-Langzeitbehandlung.
SofortdiagnostikNebennierenrindeninsuffizienzDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), BZ-Stix, Temperatur ↑, neurologische Untersuchung (2.1.2), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).
DifferenzialdiagnosenSepsis bei Peritonitis (4.1.3, 4.2.3), Hypoglykämie (ist auch Symptom einer Addison-Krise), Koma bei Exsikkose (4.10.13).
Maßnahmen
  • NebennierenrindeninsuffizienzMaßnahmenAsservieren einer Blutprobe zur Bestimmung von Kortisol und ACTH.

  • I. v. Zugang.

  • Infusion von NaCl 0,9 % oder 5 % Glukose-Lsg., keine kaliumhaltigen Lsg.

  • Hydrocortison 100 mg i. v., z. B. Hydrocortison®.

Klinikeinweisung sofort mit NAW.

Exsikkose

Gefährdet sindExsikkose:
  • Kinder: Dehydratation im Rahmen einer Gastroenteritis.

  • Alte PatientenDehydratationbei Erwachsenen: Exsikkose häufige Ursache für Verwirrtheit und/oder Halluzination.

Symptome
  • ExsikkoseSymptomeDurst, trockene Schleimhäute, trockene Zunge, verminderter Speichelfluss, Hautfalte am Handrücken bleibt stehen (unsicheres Zeichen), Oligurie.

  • Temperatursteigerung, Fieber.

  • Delirante Zustände, Verwirrtheit, Lethargie.

  • Koma, evtl. Krämpfe.

Kurzanamnese
  • Fieber.

  • Erbechen, Diarrhö.

  • TrinkstörungTrink- oder SchluckstörungSchluckstörung: Apoplex, Demenz, Gebrauchsbehinderung der Hände, Vernachlässigung.

  • Vermehrter Wasserverlust, z. B. durch Schwitzen, Fieber, Durchfälle.

  • Begleiterkrankungen: Diabetes mellitus (Hyperglykämie), Diabetes insipidus, kognitive Einschränkungen.

  • Vormedikation: Diuretikaeinnahme?

Sofortdiagnostik
  • ExsikkoseDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), RR, HF, AF, BZ, Temp.

  • Bei Bewusstlosigkeit, 4.10.1.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2).

Maßnahmen
  • ExsikkoseMaßnahmen bei KindernBei Kindern: orale Rehydratationslösungen, die sowohl Natrium als auch Glukose enthalten, z. B. Oralpädon® 240 oder Infectodiarrstopp® Lsg.: kleine Mengen per Löffel oder Spritze verabreichen (2–3 ml/Min.).

  • ExsikkoseMaßnahmenBei Erwachsenen: Flüssigkeitsersatz, Tagestrinkmenge möglichst > 2 l.

  • Bei geriatrischen Patienten:

    • Strukturiertes animiertes Trinkregime.

    • S. c. Infusion von Tutofusin® Lsg., Ringer-Lsg. Cave: off label use.

S. c. Infusion

  • Wo: Flanke, Oberschenkel (Abb. 4.7).

  • Was: Tutofusin® Lsg., Ringer-Lsg, max 1 l in 4–6 h, 1 Tr./s.

  • KI: Schock, massive Ödeme, Antikoagulation, Sterbephase.

  • KO: selten ernste Komplikationen, Schwellung an der Einstichstelle möglich.

Zum Ausgleich des Flüssigkeitsverlusts: Fanconi-Lösung

  • Fanconi-Lösung1 Essl. Zucker und etwas Salz.

  • 500 ml Orangensaft.

  • 500 ml schwarzer Tee.

  • 500 ml Wasser.

Exsikkose bei geriatrischen Patienten

Behandlungsziel Exsikkosebei geriatrischen Patientenin der Geriatrie ist die Erhaltung und Förderung der Selbstständigkeit und Selbstversorgungsfähigkeit → die ambulante Behandlung ist grundsätzlich der Klinikeinweisung vorzuziehen.

  • Klinikeinweisung bei Kindern frühzeitige Einweisung; bei zunehmender Eintrübung; bei alten Pat. Einweisung vermeiden, da Verwirrtheit in fremder Umgebung eher noch zunimmt.

  • Weiterversorgung durch HA bei beherrschbarem Verlauf am nächsten Werktag zur weiteren Therapieplanung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Nierenversagen, Koma.

Lähmungen und Dyskinesien

Zerebrale Lähmungen

Differenzialdiagnostischer Überblick
  • Lähmungbei zerebralen LäsionenZerebrale Ischämie (80 %) oder Blutung (15–20 %) (Tab. 4.6, 4.10.3 u. 4.10.4): zusätzlich meist Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörung; anamnestisch evtl. TIA/PRIND, KHK, Hypertonie.

  • Hirntumor/Metastase (4.10.8): meist bekanntes Tumorleiden, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen.

  • Meningitis/Enzephalitis/Hirnabszess (4.5.7): Fieber, Kopfschmerzen, Meningismus, Übelkeit, Erbrechen, evtl. Bewusstseinsstörungen.

Kurzanamnese
  • Vorerkrankungen: TIA, AA bei Vorhofflimmern → V. a. Embolie, arterielle Hypertonie, Malignom, Krampfleiden, multiple Sklerose.

  • Vormedikation: Antikoagulanzien → erhöhtes Blutungsrisiko.

  • Begleitsymptome: Fieber → V. a. Enzephalitis, Abszess.

Symptome
Sofortdiagnose
  • Kontrolle der Vitalparameter RR, HF, AF, BZ, Temp.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2).

Maßnahmen
  • Aspirationsprophylaxe (stabile Seitenlage).

  • I. v. Zugang.

  • Blutdruckregulation:

    • Wenn RR nicht > 180/100 mmHg → zunächst keine RR Senkung.

    • Bei Hypotonie: Volumensubstitution mit Ringer-Acetat.

    • Bei Hypertonie Urapidil 25 mg i. v., z. B. Ebrantil® ½ Amp.

  • Bei Hypoglykämie 10 ml Glukose 40 % i. v., neben schnell laufender Infusion.

Klinikeinweisung sofort mit NAW.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Progredienz, Koma, Aspiration.

Rückenmarksyndrome

Kurzanamnese
  • RückenmarksyndromeTrauma: Rückenschmerzen mit Verhebetrauma → V. a. BS-Prolaps.

  • Vorerkrankungen:

    • Aneurysma bekannt → V. a. spinale Ischämie.

    • Tumoranamnese → V. a. path. Fraktur.

    • Antikoagulanzien → V. a. Blutung.

  • Begleitsymptome (Tab. 4.7):

    • Fieber → V. a. Abszess, Myelitis.

    • Störungen der Blasen-/Mastdarmfunktion.

Symptome
Sofortdiagnostik
  • RückenmarksyndromeDiagnostikKontrolle der Vitalparameter RR, HF, AF, BZ, Temp.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2).

DifferenzialdiagnosenGuillain-Barré-Syndrom, multiple Sklerose (16.4).
Maßnahmen
  • RückenmarksyndromeMaßnahmenBei Traumaanamnese (z. B. Wirbelsäulentrauma, 6.1.9) möglichst keine Manipulation vornehmen, Transport mit Vakuummatratze, Bewegung nur unter Längszug; ansonsten Rückenlage.

  • Bei Hypotonie (RR < 100 mmHg syst.) Volumenersatz.

Klinikeinweisung sofort mit NAW, schonend, auf Vakuummatratze, in Klinik mit Neurochirurgie.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Kompletter Querschnitt.

Muskelschwäche und generalisierte Lähmungen

Differenzialdiagnostischer Überblick
  • LähmunggeneralisierteGuillain-Barré-Syndrom: Parästhesien und Schmerzen an den Füßen, aufsteigende schlaffe Lähmung, Reflexverlust, Schlucklähmung, Fazialis-, Hypoglossus- und Accessorius-Lähmung. Vollbild mit Tetraparese, Blasen- und Sphinkterlähmung. Vorausgegangener, unspezifischer Infekt → Klinikeinweisung.

  • KrisemyasthenischeMyasthenische Krise: meist Diagnose bekannt. Muskelschwäche, Schluck- und Atemstörung, Blässe, weite Pupillen, Tachykardien, Hypotonie → Klinikeinweisung.

    Cave: Benzodiazepine, Kalziumantagonisten, viele Antibiotika können eine Verschlechterung der Myasthenie auslösen.

  • Krisecholinergecholinerge KriseCholinerge Krise: schwere Muskelschwäche, warme, gerötete Haut, Verschleimung, Atemnot, starkes Schwitzen, Übelkeit, Bauchkrämpfe, Bradykardie → Klinikeinweisung.

  • Dyskaliämische Lähmung: hereditäre myotone Muskelerkrankung, hypo- bis hyperkaliämisch, mit periodischen Paralysen → Klinikeinweisung zur Bestimmung des Kaliumspiegels, EKG zum Ausschluss von Arrhythmien.

SofortdiagnostikNotfallcheck (3.3.1), neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2) → keine segmentale Zuordnung der Lähmungen möglich.
MaßnahmenSichern der Vitalfunktionen.

Klinikeinweisung immer sofort mit NAW.

Plexussyndrome

Ätiologie
  • PlexussyndromeÄtiologiePlexus zervicobrachialis: nach Schulter-Arm-Trauma, z. B. Klavikulafraktur, Zweiradunfall, Schlafen mit erhobenem Arm. Cave: Pancoast-Tumor.

  • Plexus lumbosacralis: Tumorinfiltration, Hämatome nach Beckenfraktur.

SymptomePlexussyndromeSymptomeParesen der betroffenen Extremität, verminderter Reflexstatus, An- und Hypästhesie sowie An- und Hypohidrose, bei Tumorinfiltration neuropathische Schmerzen.
KurzanamneseTrauma, Druckschädigung, Tumorerkrankung.
SofortdiagnostikPlexussyndromeDiagnostikNeurologische Untersuchung (2.1.2): Abgeschwächte MER der betroffenen Extremität → segmentale Zuordnung versuchen.
DifferenzialdiagnosenPlexussyndromeDDNervenwurzelsyndrom, Polyneuropathie.
Maßnahmen
  • PlexussyndromeMaßnahmenGegebenenfalls Ruhigstellung.

  • Entsprechend des Schädigungsmechanismus.

  • Klinikeinweisung bei Zunahme der Parese und unklarer Ätiologie.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Dauerhafte Parese.

Hirnnervenlähmung und Lähmung peripherer Nerven

KurzanamneseTrauma, Entzündung, Tumorerkrankung (Tab. 4.8 u. Tab. 4.9)?
SofortdiagnostikNeurologische Untersuchung (2.1.2).
MaßnahmenSymptomatische Therapie. Bei Hirnnervenschädigung mit zentraler Schädigung und Bewusstseinsverlust: Sicherung der Vitalfunktionen.

  • Klinikeinweisung sofort mit NAW bei zunehmender Atem-/Bewusstseinsstörung.

  • Vorstellung ambulant zur neurologischen Abklärung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Bei zentraler Schädigung Zunahme der Symptomatik mit Bewusstseinsstörungen, Aspiration bei gestörtem Schluckreflex, Ateminsuffizienz bei Beteiligung des N. vagus.

Extrapyramidale Bewegungsstörungen

Bewegungsstörungen, extrapyramidaleNeurodegenerative Störung der dopaminergen Neuronen der Stammganglien (Tab. 4.10).
SymptomeTremor; Brady-, Hypokinesie, Akinese; Rigor; Hyperkinesien; Dystonien.
Kurzanamnese
  • Vorerkrankungen:

    • Parkinson-Syndrome.

    • Demenzielle Erkrankungen.

    • Multisystematrophie.

  • Sorgfältige Medikamentenanamnese, auch länger zurückliegende Neuroleptika-Einnahme.

Stets an Nebenwirkungen von Neuroleptika denken.

SofortdiagnostikBewegungsstörungen, extrapyramidaleDiagnostikNeurologische Untersuchung (2.1.2).
MaßnahmenBewegungsstörungen, extrapyramidaleMaßnahmenJe nach Krankheitsbild, evtl. leichte Sedierung mit Diazepam 2 mg p. o. (z. B. Valium®), Überprüfen der Anti-Parkinson- und Neuroleptika-Medikation.

  • Klinikeinweisung i. d. R. nicht erforderlich. Ausnahme: akinetische Krise (16.5).

  • Vorstellung am nächsten Werktag beim HA/Neurologen zur weiterführenden Therapie.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Akinetische Krise.

Epileptische Anfälle

KrampfanfallAnfälle, epileptischePlötzliche vorübergehende Fehlfunktion des ZNS mit abnormen Entladungen. Variable Klinik. Auftreten als Gelegenheitskrampf (einmaliges Ereignis, 5 % der Bevölkerung haben in ihrem Leben einen Krampfanfall) oder als EpilepsieEpilepsieErwachsene.
Ätiologie
  • KrampfanfallÄtiologieGenetisch: meist bekanntes Anfallsleiden.

  • Strukturell/metabolisch:

    • Bei perinataler Schädigung.

    • Nach Trauma: SHT (6.1.3); chronisch subdurales, epi-/subdurales Hämatom (4.10.4).

    • Hirntumoren/-metastasen (4.10.8).

    • Zerebrale Blutung (4.10.4).

    • Meningitis/Enzephalitis (4.5.7).

    • Metabolische und endokrine Störungen, z. B. Hypoxie (4.10.7), Urämie (4.10.5), Hypoglykämie (16.1), schwere Hepatosen (4.10.6), Hyperthermie (4.10.9).

    • Exsikkose (4.10.13).

    • Eklampsie (13.6.5).

  • Unbekannte Ursache.

Gelgenheitsanfälle

Haben einen Trigger, dessen Vermeidung Anfallsfreiheit garantiert:
  • Fieberkrämpfe bei Kindern (14.4.1).

  • Schlafentzug.

  • Flickerlicht.

  • Drogenabusus (19), Alkohol, Alkoholentzug (15.11).

  • Medikamentennebenwirkung.

Anfallsformen
Krampfanfall Formen Fokale Anfälle
  • Ohne Einschränkung des Bewusstseins oder der Aufmerksamkeit:

    • Mit beobachtbaren motorischen oder autonomen Komponenten: tonisch-klonisch, lokal umschrieben, z. B. Jackson-Anfall.

    • Mit nur subjektiven sensiblen oder sensorischen Komponenten (Aura): Dys-, Parästhesien, Übelkeit, Schwindel, akustische, visuelle, olfaktorische Sensationen.

  • Mit Einschränkung des Bewusstseins oder der Aufmerksamkeit: Bewusstseinsstörung, oromandibuläre Automatismen (Schmatzen, Schlucken), Nesteln, z. B. Temporallappenepilepsie mit Entwicklung zu einem generalisierten Anfall.

Generalisierte Anfälle
  • Tonisch-klonisch:

    • In 90 % abrupter Sturz, oft Initialschrei.

    • Tonische Phase (10–30 s): Strecktonus der Arme und Beine, Opisthotonus, Zungenbiss, apnoebedingte Gesichtszyanose, Pupillen weit, lichtstarr.

    • Klonische Phase (30–50 s): rhythmische Zuckungen, häufig vermehrte Speichelproduktion mit Schaumbildung, evtl. Einnässen.

    • Postiktal: Terminalschlaf, Muskelkater, Amnesie.

  • Absencen: 6.–10. LJ., starrer, abwesender Blick, Lidmyoklonien, Bewusstseinsstörungen, Amnesie.

  • KrampfanfallmyoklonischerMyoklonisch: 12.–14. LJ., einzelne oder salvenartige, kurze Kontraktionen, v. a. der Schultern und Arme („Tasse fällt aus der Hand“), Bewusstsein erhalten, Generalisierung häufig.

  • Klonisch.

  • Atonisch.

Status epilepticus
  • Generalisierter konvulsiver Anfall > 5 Min.

  • 2 Grand-Mal-Anfälle ohne Wiedererlangen des Bewusstseins.

Ein Krampfanfall nach dem 25. Lj. sollte immer als symptomatisch angesehen werden.

Kurzanamnese
  • Bekannte Epilepsie.

  • Antikonvulsiva: Einnahme unterbrochen bzw. gestört (Gastroenteritis).

  • Begleitsymptome: Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen.

  • Vorerkrankungen: Trauma (evtl. auch vor Monaten), Tumorerkrankung, Hirnschäden, Stoffwechselkrankheiten, Alkohol-/Drogenabusus.

  • Weitere Vormedikation.

Sofortdiagnostik
  • KrampfanfallDiagnostikBeurteilung der Bewusstseinslage (2.1.2): oft postiktaler Zustand.

  • Inspektion: Zungenbiss, Einnässen, Sturzverletzungen.

  • Vitalparameter bestimmen: RR, HF, AF, BZ, Temp., O2-Sättigung.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2).

Maßnahmen
  • KrampfanfallMaßnahmenBeim einzelnen Anfall Allgemeinmaßnahmen ausreichend:

    • Pat. vor Selbstgefährdung schützen.

    • Atemwege frei halten.

    • Gegebenenfalls venöser Zugang.

    • Cave: keine medikamentöse Behandlung zur Unterbrechung eines einzelnen Anfalls.

  • Bei Status epilepticus (generaliserter Anfall > 5 Min.):

    • Pat. vor Selbstgefährdung schützen.

    • Atemwege frei halten.

    • Gegebenenfalls O2-Gabe.

    • I. v. Zugang, Gabe von NaCl 0,9 %.

    • Clonazepam 0,05 mg/kg KG, z. B. Rivotril®, Diazepam 5 mg i. v. (z. B. Diazepam ratio®) oder 10 mg rektal, z. B. Diazepam Desitin®, Midazolam 5 mg intranasal oder 2,5 mg bukkal, z. B. Buccolam® 2,5 mg Cave: Atemdepression.

  • Klinikeinweisung immer bei Status epilepticus, anhaltender postiktaler Bewusstseinsstörung, Erstanfall, bei strukturell/metabolischer Genese, bei fehlender Überwachung durch Drittpersonen.

  • Vorstellung beim Neurologen bei bekanntem Krampfleiden zur Kontrolle des Medikamentspiegels.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Status epilepticus.

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