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B978-3-437-22422-5.00016-6

10.1016/B978-3-437-22422-5.00016-6

978-3-437-22422-5

Nebenwirkungsrate bei älteren Patienten mit BeispielenMedikamentennebenwirkungenbei älteren Patienten

Tab. 16.1
Substanzklasse Häufigkeit (%) Symptome
Antihypertensiva 13,1 Orthostase, Bronchospasmen
Parkinson-Mittel 13,0 Psychosen, On-off-Phänomen
Antidepressiva, Psychopharmaka 12,1 Schwindel, Fallneigung, Stürze, Gewöhnung
Digitalisglykoside 11,5 Bradykardie, Übelkeit
Diuretika 8,0 Schlafstörung durch Nykturie, Exsikkose
Hypnotika, Sedativa, Antiepileptika 7,1 Fallneigung, Stürze, Gewöhnung
Analgetika, Antipyretika 5,0 Gastrointestinale Blutungen, Gewöhnung

CDC-Klassifikation der HIV-Infektion (CDC, Atlanta, USA)CDC-KlassifikationCDC-KlassifikationAIDSHIV-InfektionKlassifikation

Tab. 16.2
Immunologische Kategorie Klinische Kategorie
A B C
Asymptomatisch, akute HIV-Infektion, persistierende Lymphadenopathie HIV-assoziierte Erkrankungen (weder A noch C) AIDS-definierende Erkrankung (s. u.)
1 (CD4+-Zellen > 500/µl) A1 B1 C1
2 (CD4+-Zellen 200–500/µl) A2 B2 C2
3 (CD4+-Zellen < 200 µl) A3 B3 C3
Kategorie C AIDS-definierende Erkrankungen Opportunistische Infektionen
Bakteriell:
  • Tuberkulose, alle Formen (pulmonal, extrapulmonal, disseminiert)

  • Atypische Mykobakteriosen, disseminierte Formen

  • Rezidivierende bakterielle Pneumonien

  • Rezidivierende Salmonella-Bakteriämien

Viral:
  • CMV-Krankheit, disseminiert, Retinitis, ZNS, GI-Trakt

  • Ulzerierende Herpes-simplex-Infektionen (> 1 Mon.)

  • Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)

Protozoal:
  • Pneumocystis-carinii-Pneumonie

  • Toxoplasmose-Enzephalitis

  • Chronische (> Monate) gastrointestinale Kryptosporidiose

  • Strongyloidiasis

  • Isosporidiose

Mykotisch:
  • Candidiasis (ösophageal, tracheobronchial)

  • Kryptokokkose (disseminiert, extrapulmonal, Meningoenzephalitis)

  • Histoplasmose (disseminiert, extrapulmonal, Meningoenzephalitis)

  • Kokzidioidomykose (disseminiert, extrapulmonal)

  • Wasting-Syndrom

  • Opportunistische Tumoren

  • Sarkome: Kaposi-Sarkom, alle Formen

  • Lymphome

    • Non-Hodgkin-Lymphome

    • Hochmaligne (B-Zell-Typ), EBV-assoziiert, primär zerebrale NHL

    • Karzinome

    • Zervixkarzinom

Notdienstprobleme bei chronisch kranken und multimorbiden Patienten

Dorothea Dehnen

Stefan Esser

Christoph Gerhard

Harald Messner

Hermann C. Römer

  • 16.1

    Diabetes mellitus Dorothea Dehnen464

    • 16.1.1

      Entgleisung des Blutzuckers464

    • 16.1.2

      Häufige Komplikationen bei Diabetikern467

  • 16.2

    Patienten mit Antikoagulanzien Dorothea Dehnen467

    • 16.2.1

      Thrombose oder Embolie trotz Antikoagulation467

    • 16.2.2

      Blutung unter Antikoagulation, Spontanhämatome469

  • 16.3

    HIV-positive Patienten Stefan Esser471

    • 16.3.1

      Für den ärztlichen Notdienst relevante HIV-assoziierte Erkrankungen471

    • 16.3.2

      Häufige Symptome und deren Differenzialdiagnostik473

    • 16.3.3

      Nebenwirkungen der antiretroviralen Therapie478

    • 16.3.4

      Postexpositionsprophylaxe481

  • 16.4

    Multiple Sklerose Christoph Gerhard482

  • 16.5

    Parkinson-Krise Christoph Gerhard483

  • 16.6

    Multiresistente Keime Hermann C. Römer484

Medikamentennebenwirkungenbei multimorbiden PatientenMedikamentennebenwirkungen durch Dauer- und Mehrfachverordnungen nehmen mit dem Alter der Pat. überproportional zu und können zu Problemen führen, mit denen der Bereitschaftsdienst konfrontiert wird (Tab. 16.1).

Bei chron. Kranken sind alle Beschwerden zunächst darauf zu überprüfen, ob sie als Medikamentennebenwirkung infrage kommen und durch Dosisreduktion oder Absetzen behandelt werden können, bevor weitere Medikamente verschrieben werden!

Diabetes mellitus

Dorothea Dehnen

Entgleisung des Blutzuckers

Angestrebte Blutzuckereinstellungen (Zielwerte, venös)

  • Diabetes mellitusDiabetes mellitusBlutzuckerzielwerteJunge Pat.: < 126 mg/dl nüchtern und < 200 mg/dl postprandial.

  • Ältere Pat.: 100–180 mg/dl nüchtern und < 250 mg/dl postprandial wegen des Risikos folgenreicher Stürze bei hypoglykämischem Kollaps und der geringeren Relevanz von Spätfolgen.

Symptome
  • Hypoglykämie: HypoglykämieDiabetes mellitusHypoglykämie beiHypoglykämiebei Diabetes mellitusSymptome unterschiedlich:

    • Leicht (Selbsthilfe möglich): Heißhunger, Unruhe, Schwitzen, Schwindel, Schwäche, Herzklopfen, Müdigkeit.

    • Schwer (Fremdhilfe nötig): Aggressivität, ungezieltes Umhergehen, Verkennen von Personen, inadäquates Verhalten, Somnolenz, Krampfanfall, Koma.

  • Hyperglykämie: HyperglykämieDiabetes mellitusHyperglykämie beiErbrechen, Polydipsie, Polyurie, Exsikkose; Somnolenz, Verwirrtheit, Bewusstlosigkeit; bei Ketoazidose zudem: Azetongeruch, tiefe und starke gleichmäßige Atmung.

Das diabetische Koma ist oft die Erstmanifestation der Erkr.!

Kurzanamnese
  • Einnahme von oralen Antidiabetika (OAD) mit Hypoglykämierisiko: Sulfonylharnstoffe (z. B. Glibenclamid, Glimepirid, Gliquidon) Repaglinid, Nateglinid?

  • Verwendung von Insulinspritzen oder -pen (z. B. Humaninsulin normal, Huminsulin® normal, Actrapid®, Insuman® rapid, Humaninsulin basal, Huminsulin® basal, Protaphane®, Insuman® basal, Liprolog®, Humalog®, NovoRapid®, Apidra®, Levemir®, Lantus®, Toujeo®, Tresiba® [zurzeit nicht auf dem dt. Markt erhältlich, Stand: 1/2016], Actraphane®, Insuman®Comp, Humalog®Mix, NovoMix®)?

  • Einnahme von Antidiabetika mit geringem oder keinem Hypoglykämierisiko: z. B. Metformin, Pioglitazon, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin [zurzeit nicht auf dem dt. Markt erhältlich, Stand: 1/2016], Exenatid, Dulaglutid, Liraglutid, Acarbose, Miglitol, Dapagliflozin, Canagliflozin [zurzeit nicht auf dem dt. Markt erhältlich, Stand: 1/2016], Empagliflozin?

  • Kombination von Insulin Degludec (Tresiba®) und Liraglutid (Victoza®): Xyltophy®?

  • Medikamentenverwechselung? Falsche Dosierung?

  • Mögliche Diätfehler? Diätform?

  • Fieberhafte interkurrente Erkr.? Gastroenteritis? Niereninsuffizienz? Lebersynthesestörung?

  • Alkoholkonsum? (DD: alkoholische Ketoazidose)?

SofortdiagnostikBZ-Stix.

Bei allen Blutzuckermessgeräteoptischen Blutzuckermessgeräten gilt: Wenn der Blutstropfen das Messfeld nicht völlig bedeckt, werden extrem niedrige, falsche Werte angezeigt!

DifferenzialdiagnosenAlle anderen Komaursachen 4.10.1, z. B. Apoplex.
Maßnahmen
Hypoglykämie:
  • HypoglykämieMaßnahmen bei Diabetes mellitusPat. schnell 4–6 Stück Traubenzuckertabletten oder Würfelzucker essen lassen, hilfsweise Trauben-, Apfelsaft etc. (keine Diabetikersäfte), anschließend Butterbrote o. Ä.

  • Bei unkooperativem Pat. zunächst 50–100 ml Glukose 40 % i. v. geben oder eine Fertigspritze Glukagon i. m. (wirkt nur bei vollen Glykogenspeichern), dann wie vorstehend.

  • Bei Insulinpumpenträgern zunächst Katheternadel aus der Haut ziehen!

  • Erneuter Blutzuckerabfall bei zuvor verabreichter, noch wirksamer Insulin- oder Sulfonylharnstoffmedikation! → Pat. muss für mind. 12 h von sachkundiger Person (z. B. Ehepartner) beobachtet werden.

  • Auch an Suizidversuch mit Insulin denken.

  • Klinikeinweisung bei schweren Begleiterkr., z. B. hoch fieberhafter Infekt, oder Bewusstseinsstörung.

  • Vorstellung beim HA bei rascher Besserung des AZ.

BZ 300–500 mg/dl:
  • HyperglykämieMaßnahmen bei Diabetes mellitusPat. normal ansprechbar und wach, normale Atmung.

    • Wahrscheinlich „normale“ BZ-Entgleisung bei Diätfehler etc. → 2 Fl. Mineralwasser innerhalb von 2 h trinken lassen.

    • BZ-Kontrollen alle 15–30 Min. bis der Wert < 200 mg/dl fällt.

    • Pat. muss von sachkundiger Person überwacht werden (regelmäßige BZ-Kontrollen).

  • Pat. somnolent, gesteigerte Atmung oder Azetongeruch: wahrscheinlich Ketoazidose.

  • Klinikeinweisung bei Bewusstseinsstörung, gesteigerter Atmung, Azetongeruch.

  • Wiedervorstellung beim Bereitschaftsdienst, wenn BZ-Wert nicht von Messung zu Messung abnimmt; ansonsten beim HA am nächsten Werktag.

BZ > 500 mg/dl: HyperglykämieMaßnahmen bei Diabetes mellitusAuch bei noch wachem und normal ansprechbarem Pat. besteht die Gefahr des raschen Umschlagens in ein hyperosmolares Koma.
  • Viel trinken lassen (2–3 Fl. Mineralwasser).

  • Großlumigen i. v. Zugang legen.

  • Reichlich Volumenzufuhr mit Halb- oder Vollelektrolytlösung.

Klinikeinweisung sofort mit NAW.

BZ > 800 mg/dl:
  • HyperglykämieMaßnahmen bei Diabetes mellitusGefahr des hyperosmolaren Komas.

  • Großlumigen Zugang legen.

  • Rasche Volumenzufuhr mit Halb- oder Vollelektrolytlösung.

Klinikeinweisung sofort mit NAW.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Koma; Krampfanfälle mit Verletzungen; bei vorbestehender Herzinsuffizienz Gefahr der Dekompensation durch Volumenzufuhr.

Behandlungsziel bei Altersdiabetes

AltersdiabetesDiabetes mellitusbei alten PatientenBei Pat. > 65. J. nach Konsensus:
  • Symptomfreiheit und Wohlbefinden.

  • Normoglykämie nicht um jeden Preis (aber: hohe BZ-Werte nicht unbedenklich).

  • Prävention akuter Stoffwechselentgleisungen: keine ständigen postprandialen Hyperglykämien > 250 mg/dl; unbedingt Vermeidung von Hypoglykämie (u. a. Kollaps, Sturz).

  • Prävention des diabetischen Fußes.

Häufige Komplikationen bei Diabetikern

  • Gespritzt und nicht gegessen: Diabetes mellitusKomplikationenCompliance-, Verständnis- und Gedächtnisproblem. Häufige Ursache von Hypoglykämien am späten Vormittag mit und ohne Kollaps (cave: bei älteren Pat. Gefahr eines Schenkelhalsbruchs). Schlimmster und folgenreichster Fehler der Diabeteseinstellung bei Senioren. Wenn die Mitarbeit des Pat. nicht sicher ist, lieber vorsichtigere Medikation oder völliger Verzicht auf Medikamente.

  • Luftblasen aufgezogen: Bei Sehstörungen u. a. durch diabetische Retinopathie werden in der Insulinspritze unbemerkt auch größere Luftblasen mit aufgezogen und dadurch weniger Insulin gespritzt. Führt zu völlig unerklärlichen unregelmäßigen Blutzuckerspitzen. Abhilfen: Aufstecklupe, Insulin-Pen, Aufziehen der Spritzen durch andere Personen.

  • Autonome diabetische Polyneuropathie mit unregelmäßiger Nahrungsresorption: Völlig ungeordnete und unregelmäßige Magen- und Darmpassage und -verweilzeiten lassen die Kohlenhydratresorption aus einer definierten Mahlzeit unberechenbar werden.

  • Periphere Polyneuropathie: Diabetes mellitusPolyneuropathie beiTaubheitsgefühl der Füße, Sturzgefahr. Unbemerkte Wunden an den gefühllosen Füßen führen zu Gangrän und sind unbedingt sofort zu behandeln! Wundheilungsstörungen häufig! Cave: Frühsymptom der Polyneuropathie sind schweißlose Füße.

Patienten mit Antikoagulanzien

Dorothea Dehnen

Thrombose oder Embolie trotz Antikoagulation

Symptome
  • Arterielle Embolie (4.6.9): Lungenemboliebei Antikoagulanzientherapiepulslose, weiße Extremität, Temperaturdifferenz, Ischämieschmerz.

  • Venöse Thrombose Venenthrombosebei Antikoagulanzientherapie(auch 7.5): eher livide Extremität, anschwellend, Schwellungsgefühl, tiefer Kompressionsschmerz, bei oberflächennaher Phlebitis schmerzhafter Strang tastbar.

Kurzanamnese
  • Einnahme von Marcumar®, Coumadin®, Phenpro ratio®, Falithrom®, Marcuphen von ct®? Einnahme von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK): Pradaxa® (Dabigatran), Xarelto® (Rivaroxaban), Eliquis® (Apixaban), Lixiana® (Edoxaban)?

  • Heparininjektionen?

  • Alkohol? Rauchen?

  • Einnahme von Ovulationshemmern?

  • Lange Flug- oder Busreise vorausgegangen?

Bei oraler Antikoagulation:
  • Emboliebei AntikoagulanzientherapieAntikoagulanzientherapieZielwerteMarcumar-Pass einsehen. Aktuelle Kontrollwerte vorhanden? Entsprechen die Werte den risikoabhängigen Zielbereichen?

    • Zielbereich INR 2,0–3,0 bei postoperativer Prophylaxe tiefer Venenthrombosen, längerer Immobilisation nach Hüftchirurgie/OP von Femurfrakturen, Ther. (auch rezid.) von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien, TIA, Apoplex, Vorhofflimmern und biologischem Herzklappenersatz.

    • Zielbereich INR 2,0–3,5 bei Herzklappenersatz mit Kunststoffklappe.

  • Medikamente, die die Marcumar-Wirkung reduzieren: z. B. Azathioprin, Barbiturate, Carbamazepin, Colestyramin, Digitalis, Diuretika, Glukokortikoide, Griseofulvin, Johanniskraut, Laxanzien, Mercaptopurin, Metformin, Neuroleptika, Ovulationshemmer, Rifampicin, Thyreostatika, Vit.-K-Präparate.

  • Medikamente, die die Wirkung von Eliquis®, Lixiana®, Pradaxa®, Xarelto® reduzieren: z. B. Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut, und andere starke Induktoren von Cyp 3A4 und P-Glykoprotein. Aktivkohle.

  • Regelmäßige Einnahme der oralen Antikoagulation?

  • Chron. Alkoholabusus?

  • Zusätzliche Thromboserisiken: z. B. durch Varizen, Bettlägerigkeit, Bewegungsmangel, langes Stehen oder Sitzen, Übergewicht, Hormoneinnahme, Rauchen, Entzündungen, Verletzungen, Fieber, Diarrhö, Diurese, Hypothyreose, kardiale Rekompensation, kalte Jahreszeit.

Bei Heparintherapie:
  • Thrombosebei AntikoagulanzientherapieWarum wurde Pat. Heparin verordnet?

  • Bettlägerigkeit nach chirurgischem Eingriff? Bettlägerigkeit bei fieberhafter Erkr.?

  • Kontraindikationen gegen Marcumar, DOAK (perioperativ, Schwangerschaft etc.)?

  • Immobilisation z. B. im Unterschenkelgips?

  • Oberflächliche Phlebitis?

Thrombosen unter Heparintherapie

Sind häufig als Zeichen einer Unterdosierung missverstanden worden. Etwa 3 % der mit Heparin behandelten Pat. entwickeln binnen der ersten 14 Behandlungstage eine pathologische Thromboseneigung, die an einer Thrombozytopenie < 100 000/µl erkennbar ist → nach Blutbildkontrollen (alle 3 d) fragen. Cave: Bei pathologischen Thrombosen unter Heparin beträgt die Letalität 20–30 %, die Amputationsrate 10–20 %!
Außerdem kommen unter Heparintherapie vor: lokale Hautnekrosen an der Einstichstelle, Osteoporose, Hyperkaliämie.
SofortdiagnostikPulse kontrollieren.
DifferenzialdiagnosenWurzelreizsyndrom, Polyneuropathie, Muskelzerrung, Muskelfaserriss, Kompartmentsyndrom.
Maßnahmen
  • Pat. muss liegen und darf nicht mehr aufstehen.

  • Bei „Marcumar-, DOAK-versagen“ Heparin 5000–10 000 IE i. v.

  • Bei pathologischer Thrombose unter Heparin: falls vorhanden Hirudingabe.

Klinikeinweisung sofort mit RTW im Liegen.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Lungenembolie, Extremitätengangrän, dauerhafter Gefäßverschluss.

Blutung unter Antikoagulation, Spontanhämatome

Kurzanamnese
  • AntikoagulanzientherapieBlutung beiAntikoagulanzientherapieBlutung beiAntikoagulanzientherapieBlutung beiHämatombei AntikoagulanzientherapieHämatombei AntikoagulanzientherapieEinnahme von Marcumar®, Coumadin®, Phenpro ratio®, Falithrom®, Marcuphen von ct®, Pradaxa® (Dabigatran), Xarelto® (Rivaroxaban), Eliquis® (Apixaban), Lixiana® (Edoxaban)?

  • Heparininjektionen? Dosierung?

  • Einnahme von ASS, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel, rezeptfreien Schmerztabletten?

  • Teerstuhl? Magenschmerz?

  • Sehstörung? Retinablutung?

Bei Marcumar-Therapie (oder Generika):
  • Marcumar-Pass einsehen, aktuelle Kontrollwerte vorhanden? Einstellung zu „scharf“?

    • Zielbereich INR 2,0–3,0 bei postoperativer Prophylaxe tiefer Venenthrombosen, längerer Immobilisation nach Hüftchirurgie/OP von Femurfrakturen, Ther. (auch rezid.) von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien, TIA, Apoplex, Vorhofflimmern und biologischem Herzklappenersatz.

    • Zielbereich INR 2,0–3,5 bei Herzklappenersatz mit Kunststoffklappe.

  • Medikament seit der letzten Kontrolle weiter regelmäßig eingenommen? Einnahmefehler?

  • Medikamente, die die Marcumar-Wirkung verstärken können: z. B. Allopurinol, Amiodaron, anabole Steroide, bestimmte Antibiotika (z. B. Amoxicillin m./o. Clavulansäure, Cephalosporine, Co-trimoxazol u. andere Sulfonamide, Levofloxacin, Lincosamide (z. B. Clindamycin), Makrolide (z. B. Clarithromycin, Erythromycin), Tetrazykline), Capecitabin, Chinidin, Clopidogrel, Disulfiram, Fibrate, Heparin, Leflunomid, NSAID (z. B. ASS, Phenylbutazon, Piroxicam, selektive Coxibe), Phenytoin, Prasugrel, Propafenon, Schilddrüsenhormone, Statine, Tamoxifen, Testosteron („Anti-Aging“), Ticagrelor, trizyklische Antidepressiva und andere Substrate der CYP2C9- und CYP3A4-Zytochrome.

Bei DOAK:
  • Medikamente, die die Wirkung von Eliquis®, Xarelto® verstärken können: z. B. Azol-Antimykotika (Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol), HIV-Proteaseinhibitoren (z. B. Ritonavir), Dronedaron, Diltiazem, Naproxen, Amiodaron, Verapamil, Clarithromycin, Erythromycin und andere Inhibitoren von Cyp 3A4 und P-Glykoprotein (P-GP).

  • Medikamente, die die Wirkung von Lixiana® verstärken können: z. B. Ciclosporin, Dronedaron, Erythromycin, Ketoconazol, Chinidin, Verapamil, Amiodaron, NSAR.

  • Medikamente, die die Wirkung von Pradaxa® verstärken können: z. B. Dronedaron, Amiodaron, Chinidin, Verapamil, Clarithromycin, SSRI, SNRI, Ketoconazol und andere P-GP-Inhibitoren.

  • Bei allen DOAK erhöhtes Blutungsrisiko bei: Niereninsuffizienz (v. a. GFR < 30 ml/Min., bei Pradaxa® bereits bei GFR 30–50 ml/Min.), niedrigem Körpergewicht (< 60 kg, bei Pradaxa® < 50 kg), höherem Lebensalter (≥ 75 J.).

Cave: DOAK dürfen nicht bei valvulärem Vorhofflimmern und nicht bei Herzklappenersatz eingesetzt werden! Eher nicht bei Compliancestörungen einsetzen, da keine Möglichkeit der Kontrolle besteht!

  • Allgemein zusätzliche Risikofaktoren für Blutungen: z. B. angeborene/erworbene Blutgerinnungsstörungen; nicht eingestellter schwerer arterieller Hypertonus; Verletzungen; Stürze; Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (z. B. Magenulkus, entzündl. Darmerkr., Ösophagitis, Kolondivertikulose/-polypen); Blutungsanamnese; Atherosklerose; NSAID (einschl. ASS), Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel, Heparin; Leberschaden, Leberzirrhose; Alkoholgenuss mit unregelmäßiger Nahrungsaufnahme; Strahlentherapie; Unterernährung; kardiale Dekompensation; Hyperthyreose; vaskuläre Retinopathie.

Sofortdiagnostik
  • Notfallcheck (3.3.1), ggf. allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1), Kreislaufkontrolle (Puls, RR).

  • Blässe? Blutgefäße der Konjunktiven sichtbar?

  • Blutungsmenge abschätzen.

  • Bei Hämatomen: Größe abschätzen (ein geschlossenes Oberschenkelhämatom kann 3–4 l Blut enthalten).

Maßnahmen
  • Vorgehen bei Blutungsgefahr ohne Blutung: HämatomMaßnahmen bei AntikoagulanzientherapieBlutungMaßnahmen bei AntikoagulanzientherapieMarcumar reduzieren oder absetzen, evtl. Vit. K (Konakion®Konakion) als Tr. oder i. v. Injektion, DOAK reduzieren oder absetzen, Verletzungsprophylaxe.

  • Vorgehen bei geringer Blutung: Wundversorgung (2.9), z. B. Nebacetin-Sprühverband®; evtl. Extremität hochlagern, Druckverband, lokale Hämostyptika.

  • Vorgehen bei stärkerer Blutung, Kreislaufschwäche oder V. a. innere Blutung (z. B. bei Hämatemesis, Teerstuhl, Retinablutung): Kreislaufstabilisierung, großlumigen i. v. Zugang legen, Volumengabe.

  • Klinikeinweisung sofort mit NAW bei stärkerer Blutung, V. a. innere Blutung, Schockgefahr.

  • Vorstellung noch beim Bereitschaftsdienst bei Verschlechterung, sonst beim HA am nächsten Werktag.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Inneres oder äußeres Verbluten, Hirnmassenblutung, Retinablutung, Hämarthros.

Coagucheck®-Selbstmessung (mögliche Probleme)

  • CoagucheckGerinnungs-Selbstkontrolle (Quick, INR) aus Kapillarblut bei Risikopat., die nicht regelmäßig den Arzt aufsuchen können. Geräte: Coagucheck®: Großer (!) Blutstropfen wird auf einen Teststreifen aufgetragen, in dessen Messkammer sich Eisenfeilspäne im Magnetfeld bewegen.

  • Messfehler bei zu starkem Quetschen („Melken“) des Fingers → Wert zu niedrig. Abhilfe: mit anderem Finger wiederholen, andere Stechhilfe, kräftig stechen, Hand vorher heiß waschen, ausschlagen, Staubinde anlegen.

  • Messfehler durch gleichzeitige Gabe von Heparin. Abhilfe: Test mit anderer Methode durchführen.

HIV-positive Patienten

Stefan Esser
HIV-InfektionSeit Einführung der antiretroviralen Kombinationstherapien Mitte der 1990er-Jahre hat sich die Mortalität und Morbidität von HIV-infizierten Patienten dramatisch reduziert. Trotzdem werden AIDS-bedingte lebensbedrohliche Erkrankungen v. a. bei Patienten mit fortgeschrittenem Immundefekt (< 200/µl CD4+-Zellen) weiterhin beobachtet. Auch in Deutschland wird die HIV-Diagnose noch immer häufig erst bei ausgeprägter Immunschwäche oder AIDS-Erkrankung gestellt. Da der klinische Verlauf der HIV-Infektion nach der sofortigen Einleitung einer antiretroviralen Therapie (ART) unabhängig von Immustatus und Viruslast günstiger ist als bei einem verzögerten Therapiestart, wird inzwischen allen HIV-Positiven eine ART angeboten. Besonders bei HIV-Infizierten mit fortgeschrittener Immundefizienz können sich im Rahmen eines Immunrekonstitutionssyndroms gerade nach Einleitung einer erfolgreichen ART opportunistische Erkrankungen demaskieren und sich der klinische Zustand des Patienten vorübergehend verschlechtern. Die ART sollte in diesen Fällen fortgeführt und die opportunistische Erkrankung konsquent behandelt werden.
Aufgrund der verbesserten Lebenserwartung ist inzwischen auch bei HIV-Infizierten vermehrt mit den Erkrankungsbildern wie in der Allgemeinbevölkerung zu rechnen. So beträgt z. B. der Anteil kardiovaskulärer Todesfälle > 10 % der Gesamtsterblichkeit für HIV-Patienten. Eine Koinfektion mit Hepatitis-B- oder -C-Viren ist aufgrund der gemeinsamen Übertragungswege nicht selten und kann durch die bei koinfizierten Patienten häufigere Leberzirrhose zu den klinischen Zeichen der Leberdekompensation (z. B. Ödeme, Aszites, Ösophagusvarizenblutung, hepatische Enzephalopathie) führen.

HIV-assoziierte Symptome und Erkrankungen werden häufig nicht erkannt, weshalb die HIV-Infektion erst spät nicht selten erst bei Ausbruch von AIDS-Erkrankungen diagnostiziert wird, was durch eine rechtzeitige wirksame antiretrovirale Therapie vermeidbar wäre.

Für den ärztlichen Notdienst relevante HIV-assoziierte Erkrankungen

Häufige Symptome und deren Differenzialdiagnostik

Oft hilft der Immunstatus bei der Differenzialdiagnose. Es gilt: Je niedriger die CD4+-Zellen und je höher die Viruslast, desto breiter das Spektrum und desto wahrscheinlicher wird die Notwendigkeit einer stationären Abklärung und Therapie.

Blutungen
Mögliche Ursache
  • HIV-InfektionBlutungenBlutungenHIVImmunthrombozytopenie (Petechien, Nasen- und Zahnfleischbluten), Leberzirrhose, passagere Thrombopenie im Rahmen eines akuten Infekts, medikamentös (z. B. Chemotherapie, Interferon, Heparin).

  • Reduzierter zellulärer Immunstatus: HIV-assoziierte Thrombopenie (Immunthrombozytopenie), Knochenmarkinfiltration (z. B. NHL, atypische Mykobakteriose).

Therapie
  • Bei stärkeren Blutungen ohne Kenntnis der Ursache stationäre Einweisung.

  • Thrombozytopenie: Prednison 50 mg/d oder Immunglobuline i. v., in seltenen Fällen Thrombozytenkonzentrate.

  • Leberzirrhose: bei mukokutanen Blutungen Vitamin K, bei Ösophagusvarizenblutung notfallmäßige endoskopische Versorgung.

Diarrhö
Mögliche Ursache
  • HIV-InfektionDiarrhöDiarrhöHIVInfektiöse Gastroenteritis, medikamentös (alle PIs, Antibiotika [pseudomembranöse Kolitis!], orales Ganciclovir), HIV-assoziierte Diarrhö, Laktoseintoleranz, intestinale Fehlbesiedlung, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, chologene Diarrhö.

  • Reduzierter zellulärer Immunstatus: Krypto-/Mikrosporidien, Mycobacterium-aurium-Komplex, CMV, disseminierte intestinale Kaposi-Sarkome.

TherapieIn der Regel symptomatische Therapie mit Loperamid, orale Elektrolytlösungen.
  • Bei Fieber und profusen Durchfälle: Gyrasehemmer, wie Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d (z. B. Ciprobay®) oder alternativ Co-trimoxazol 2 × 160/800 mg p. o. oder i. v.

  • Bei länger dauernden Durchfällen mit V. a. eine Lambliasis oder Amöbiasis (Reiseanamnese, nächtlich persistierende Diarrhö): Metronidazol 2–3 × 400 mg/d für 10 d (z. B. Clont®).

  • Stationäre Einweisung bei Kachexie, massivem Elektrolytverlust (Azidose, Krämpfe) oder fehlender Fähigkeit zum Ausgleich des Flüssigkeitsverlusts.

Dysphagie
Mögliche Ursachen
  • HIV-InfektionDysphagieDysphagieHIVRefluxösophagitis, Ösophaguskarzinom, Divertikel, Kompression von außen (Struma, Lymphknoten), medikamentös-toxische Ösophagitis (z. B. Tetrazykline, Eisenpräparate).

  • Reduzierter zellulärer Immunstatus: Soor-Ösophagitis, CMV-/HSV-Ösophagitis.

Therapie
  • Protonenpumpenhemmer, wie Omeprazol 20–40 mg/d p. o. (cave: Interaktionen mit den antiretroviralen Medikamenten Atazanavir und Riplivirin), bei fehlender Besserung Ösophagogastroduodenoskopie.

  • Bei Nachweis typischer Soorbeläge bei der oralen Inspektion: Fluconazol (cave: resistente Candidastämme bei Patienten mit häufig rezidivierendem Soor).

Dyspnoe
Mögliche Ursachen
  • HIV-InfektionDyspnoeDyspnoeHIVBakterielle Pneumonie: oft hohes Fieber, Auskultation, meist produktiver Husten.

  • Kardiale Stauung: kein Fieber, Auskultation, kardiale Anamnese.

  • Azidose, d. h. kompensatorische Hyperventilation (Laktat, Bikarbonatverlust durch Diarrhö).

  • Lungenembolie bei tiefer Beinvenenthrombose (akut einsetzende Dyspnoe, Beinödeme). Asthma bronchiale (Anamnese, Auskultation).

Reduzierter zellulärer Immunstatus:
  • Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie: atypische Pneumonie, Auskultation unauffällig, schleichender Verlauf.

  • Histoplasmose: in Europa selten, meist nach Aufenthalt in USA oder Südamerika.

  • CMV-Pneumonie bei schwerer Immunsuppression.

Generell bei deutlicher Dyspnoe Röntgenthorax und Blutgasanalyse veranlassen. Weitergehende Diagnostik (Lungenszintigrafie, Phlebografie) auch aus forensischen Gründen bei Verdacht auf Lungenembolie erforderlich.

Therapie
  • Kardiale Stauung: ggf. Schleifendiuretikum, wie Furosemid 40 mg i. v. (z. B. Lasix®) und Effekt abwarten, kardiale Medikationseinstellung überprüfen.

  • Asthma: bei leichteren Verläufen Versuch mit inhalativer Medikation (β-Mimetika, Budesonid), bei schwereren Verläufen Theophyllinpräparate und Steroide i. v., Nachbeobachtung!

  • Bei V. a. Pneumonie und reduziertem zellulären Immunstatus ist eine stationäre Einweisung erforderlich, da rapide Verläufe und seltene Erreger häufig sind.

Anämie
Mögliche Ursachen
  • HIV-InfektionAnämieAnämieHIVMedikamentös (z. B. Zidovudin, Pyrimethamin, Isoniazid, Ganciclovir, Ribavirin, Co-trimoxazol), gastrointestinale Blutung (Teerstuhl!), Tumoranämie, Mangel-, Fehlernährung (Verwahrlosung?).

  • Reduzierter zellulärer Immunstatus: Infektanämie bei längeren Infekten (Fe ↓, Ferritin ↑), Malabsorption, Knochenmarkinfiltration (z. B. NHL, Mycobacterium-avium-complex (MAC), Leishmaniose).

TherapieStationäre Einweisung bei V. a. gastrointestinale Blutung (Ulcus ventriculi oder duodeni? Ösophagusvarizen?).
Exanthem
Mögliche Ursachen
  • HIV-InfektionExanthemExanthemHIVAkute HIV-Infektion, akutes retrovirales Syndrom (auch bei Unterbrechungen der antiretroviralen Therapie).

  • Allergische oder toxische Reaktion: z. B. gegen Medikamente wie Efavirenz, Nevirapin, Abacavir, Antibiotika (z. B. Cotrim®!), Nahrungsmittel oder andere Allergene. Cave: kritische Situation, wenn Quaddeln, Blasenbildung, Schleimhautbeteiligung oder systemische Reaktionen wie Fieber, Dyspnoe, Lyell-Syndrom!

  • Virale Exantheme (z. B. disseminierter Herpes zoster bei fortgeschrittenem Immundefekt).

  • Exazerbierte Psoriasis.

  • Skabies (massiver, v. a. nächtlicher Juckreiz; bei stark Immunsupprimierten Kopfhautbefall und Scabies norvegica möglich).

  • Syphilis II (meistens nicht juckend!, palmoplantare Beteiligung).

  • Jarisch-Herxheimer-Reaktion zu Beginn einer effektiven Lues-Therapie.

  • Eosinophile Follikulitis.

  • Prurigo mit disseminierten Kratzexkoriationen.

  • „Akute HIV-Infektion“ (auch bei antiretroviraler Therapiepause).

Reduzierter zellulärer Immunstatus:
  • HIV-assoziierte Dermatose.

  • Disseminierte kutane Kaposi-Sarkome: livide Flecken und Knötchen, flach bis polypoid-ulzeriert, gelblicher oder ödematöser Hof möglich.

Therapie
  • Allergie: Medikation absetzen, Kortikoide und/oder Antihistaminika: p. o. bei leichteren Verläufen, Prednison 1 mg/kg KG i. v. (z. B. Decortin®) bei schwereren Verläufen, ggf. nach einigen Stunden erneute Injektion.

  • Herpes zoster: Aciclovir 4–5 × 800 mg/d p. o. (z. B. Zovirax®) oder Valaciclovir 3 × 1 000 mg/d p. o. (Valtrex®), lokale Therapie in der Bläschen- und Pustel-Phase mit feuchten Umschlägen anschließend z. B. mit antibiotkahaltigen Cremes. Cave: Zoster ophthalmicus.

  • Skabies: Permethrin extern einmalig ggf. Wiederholung nach 14 d, Kleidung und Bettwäsche wechseln, Nahestehende bzw. Angehörige ggf. mitbehandeln. Bei Scabies norvegica, Rezidiven oder therapierefraktärem Verlauf Ivermectin 0,2 mg/kg KG p. o. und Wiederholung nach 14 d.

  • Syphilis II: Diagnose bei Verdacht serologisch sichern, Therapie mit Penicillin immer parenteral (Therapiedauer bei HIV-Infektion 1–3 Wo.).

  • Kaposi-Sarkome: Therapie durch erfahrenen Behandler.

Fieber
HIV-InfektionFieberFieberHIVZahlreiche Differenzialdiagnosen abhängig vom Immunstatus. Sollten in einem spezialisierten Zentrum (Schwerpunktpraxis, spezialisierte Klinikambulanz) zeitnah abgeklärt werden. Bei unklarem Immunstatus oder fortgeschrittener Immundefizienz (CD4-Zellen < 350 Zellen/µl) sollte der Patient umgehend stationär eingewiesen werden.
Mögliche Ursachen
  • Akute bakterielle oder virale Infektionen, Hypersensitivitätsreaktion (Abacavir!), Allergie/Drug Fever (z. B. Cotrim), Herxheimer-Reaktion zu Beginn einer Syphilistherapie, Tuberkulose, B-Symptomatik bei malignen Erkrankungen (v. a. Lymphome).

  • Reduzierter zellulärer Immunstatus: akute opportunistische Infektion wie Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (häufigste AIDS-definierende Erkrankung in Europa), atypische Mykobakteriose (Lymphadenopathie, Splenomegalie, Knochenmarkbefall), Tuberkulose (pulmonal oder systemisch), Kryptokokkose (Meningitis, kutane Ulzera), Leishmaniose (endemisch in Spanien und Indien).

Therapie
  • Antibiose je nach möglichem Zielorgan und zu erwartendem Erreger (z. B. Harnwegsinfekt).

  • Abacavir sofort absetzen, keine Reexposition! Gegebenenfalls Einsatz von Antihistaminika und Kortikoiden.

  • Offene Tuberkulose bedenken und bei Patienten aus Ländern mit hoher Inzidenz (Osteuropa, Afrika) in die DD einbeziehen!

  • Im Zweifelsfall bei schwer kranken Patienten keine Experimente, sondern Einweisung in ein spezialisiertes Krankenhaus.

Ikterus
Mögliche Ursachen
  • HIV-InfektionIkterusIkterusbei HIVIntrahepatische Cholestase: akute virale Hepatitis, medikamentös-toxische Hepatitis (Nevirapin, Abacavir, Tuberkulostatika), medikamentöse Exkretionsstörung des Bilirubins (harmlos; Atazanavir, Indinavir, Raltegravir), Meulengracht-Erkrankung, Syphilis II, fortgeschrittene Leberzirrhose (Aszites, Leberhautzeichen, periphere Ödeme).

  • Extrahepatische Cholestase: Cholangiolithiasis (Kolik!), Gallenwegs- oder Pankreaskarzinom (oft schmerzfrei!), Lymphadenopathie (v. a. atypische Mykobakteriose, NHL, Hodgkin-Lymphom), Hämolyse (medikamentös, z. B. Ribavirin).

Therapie
  • Virale Hepatitis: serologische Sicherung der Diagnose (falls nicht bereits gesichert).

  • Medikamentös-toxische Hepatitis: sofort Medikation absetzen.

  • Meulengracht-Erkrankung: harmlos, keine Intervention erforderlich.

  • Gallenwegsverlegung: ggf. ERCP mit Steinextraktion (zumindest Sonografie und Laborchemie).

Kopfschmerzen
Mögliche Ursachen
  • HIV-InfektionKopfschmerzenKopfschmerzenbei HIVMedikamentös bedingt (v. a. Zidovudin), Spannungskopfschmerz, Migräne (Seitenlokalisation), Migraine accompagnée (mit Begleitsymptomen), Bing-Horton-Kopfschmerz (Begleitkonjunktivitis!), arterielle Hypertonie, akute, chronische Sinusitis, Entzugssymptomatik.

  • Reduzierter zellulärer Immunstatus: zerebrale Toxoplasmose, Meningitis (bakteriell, Kryptokokkose, NHL, Tuberkulose).

TherapieSymptomatische Therapie. Abklärung der Ursache veranlassen (z. B. MRT, LP).
Krampfanfall
Mögliche Ursachen
  • HIV-InfektionKrampfanfallKrampfanfallbei HIVAlkohol-, Benzodiazepin-, Heroinentzug, Kokain, zerebrale Einblutung oder Ischämie, hypertensive Krise, Gestose/Eklampsie, zerebrales NHL.

  • Reduzierter zellulärer Immunstatus: Toxoplasmose, progressive multifokale Leukenzephalopathie, Meningitis (bakteriell, Kryptokokkose, Tbc).

DiagnostikBei fehlender Anfallsanamnese ist eine bildgebende Diagnostik und ggf. eine Liquorpunktion zwingend erforderlich.
TherapieSymptomatische antikonvulsive Therapie mit kurz wirksamen Benzodiazepinen (z. B. Clonazepam). Atemwege frei halten. Eventuell Beißkeil zum Vermeiden von Verletzungen.
Ödeme
Mögliche Ursachen
  • HIV-InfektionÖdemÖdembei HIVLeber/Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Hypothyreose, Medikamente (Kortikoide, Glitazone, Wachstumshormon), Lymphödem, nephrotisches Syndrom, tiefe Beinvenenthrombose.

  • Reduzierter zellulärer Immunstatus: enteraler Eiweißverlust (z. B. chronische Kolitis, atypische Mykobakteriose), disseminiertes Kaposi-Sarkom, HIV-assoziierte Nephropathie.

TherapieSymptomatische Therapie mit Diuretika (z. B. Hydrochlorothiazid oder Furosemid), falls ursächlich behandelbare Erkrankungen ausgeschlossen sind. Gegebenenfalls Lymphdrainage.
Sehstörungen
Mögliche Ursachen
  • HIV-InfektionSehstörungenSehstörungenbei HIVGlaukom, multiple Sklerose, medikamentös (z. B. Ethambutol), Syphilis (Gummen? Retinitis), Hirninfarkte durch Kokain, Hirnblutung oder -ischämie, Migraine accompagnée.

  • Reduzierter zellulärer Immunstatus: CMV-Retinitis, Toxoplasmose-Retinitis oder zerebrale Toxoplasmose, Tumoren oder Entzündungen im Bereich der Sehbahn (Toxoplasmose, Kryptokokkenmeningitis, NHL, progressive multifokale Polyneuropathie, HIV-Enzephalopathie), okuläre Beteiligung bei Syphilis.

TherapieAbklärung durch Augenarzt erforderlich. Bei reduziertem Immunstatus dringliche Abklärung, da ein irreversibler Verlust der Sehfähigkeit möglich ist.
Übelkeit
Mögliche Ursachen
  • HIV-InfektionÜbelkeitÜbelkeitbei HIVMedikamentös (antiretrovirale Therapie, Chemotherapeutika, Antibiotika, Opiate etc.).

  • Ulcus ventriculi oder duodeni.

  • Gastrointestinaler Infekt: Salmonellen, Campylobacter, Lamblien, Amöben, enterotoxische E. coli, Staph. aureus (Toxin), Clostridien-Toxine, Adeno-, Rota-, Norwalk-Viren, Kryptosporidien etc.

  • Laktoseintoleranz, Nahrungsmittelallergien.

  • Alkoholabusus.

  • Chron. Pyelonephritis.

TherapieSymptomatische Therapie mit Metoclopramid oder Domperidon. Bei Chemotherapie induzierter Übelkeit Einsatz von H3-Antagonisten. Protonenpumpenhemmer (cave: Interaktionen). Je nach Klinik zuvor ÖGD.

Nebenwirkungen der antiretroviralen Therapie

antiretrovirale TherapieNebenwirkungenHAARTHAART = hoch aktive antiretrovirale Therapie.
Die meisten HIV-Positiven erhalten eine antiretrovirale Dreifachkombinationstherapie bestehend aus zwei Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) und einer Drittsubstanz aus einer anderen Substanzklasse (Integrase-Inhibitoren, Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren oder Protease-Inhibitoren). Protease-Inhibitoren und ein Integrase-Inhibitor werden zur Verbesserung der Medikamentenspiegel im Blut durch die Hemmung des Zytochroms P450 der Leber mit Ritonavir (Norvir®) oder Cobicistat (Tybost®) geboostert eingesetzt. Arzneimittelinteraktionen sind beim Einsatz von Medikamenten in antiretroviral behandelten HIV-positiven Patienten zu berücksichtigen (www.hiv-druginteractions.org).
Komplikationen, die ein sofortiges Absetzen der antiretroviralen Therapie erfordern
  • Abacavir-enthaltende Medikamente (Ziagen®; Kivexa®, Trizivir®, Triumeq®): Hypersensitivitätssyndrom in den ersten 6 Wo. der Behandlung mit Fieber, Abdominalbeschwerden, Exanthemen und Myalgien. Ein Fortführen der Medikation kann zu lebensbedrohlichen Schockreaktionen führen.

  • Didanosin (Videx®): akute Pankreatitis, die zu einem Absetzen der Medikation und einer engmaschigen Überwachung zwingt.

  • Nevirapin (Viramune®), Efavirenz (Sustiva®, Atripla®), Etravirin (Intelence®) und Delavirdin (Rescriptor®): Arzneimittelexantheme, die bei systemischer Begleitreaktion (Fieber, Myalgien, Konjunktivitis, Eosinophilie, Leberwerterhöhungen) ein sofortiges Beenden der Therapie und den höher dosierten Einsatz von Glukokortikoiden (z. B. Prednisolon) oder bei Blasenbildung bis hin zum Lyell-Syndrom hoch dosierten Einsatz von Immunglobulinen erfordern.

  • Insbesondere Kombinationstherapie mit Stavudin (Zerit®) und Didanosin (Videx®), aber auch hier Stavudin (Zerit®) in Kombination mit anderen Medikamenten: Laktatazidose, primär mit Dyspnoe und Schwäche bis hin zum Schock.

  • Indinavir (Crixivan®): Kristallbildung in den Harnwegen → Nierensteine mit renalen Koliken.

Eine Umstellung der antiretroviralen Therapie, die sich in ständigem Wandel befindet, sollte durch einen erfahrenen Spezialisten erfolgen und ist nicht Gegenstand des ärztlichen Notdienstes.

Wechselwirkungen der antiretroviralen TherapieTab. 16.2.
  • antiretrovirale TherapieWechselwirkungenRitonavir (Norvir®; Kaletra®), Cobicistat (Tybost®, Stribild®, Genvoya®): durch Inhibition des Zytochromstoffwechsels erhebliche Verlängerung der Halbwertszeiten hepatisch eliminierter Medikamente möglich, v. a. von Sedativa, Antikonvulsiva, Antihistaminika und Antiarrhythmika.

  • Nevirapin (Viramune®) und Efavirenz (Sustiva®): beschleunigter Abbau hepatisch eliminierter Substanzen durch Induktion des Zytochromsystems.

  • Atazanavir (Reyataz®), Indinavir (Crixivan®) und Raltegravir (Isentress®): Inhibition Uridine 5'-diphospho-glucuronosyltransferase (UGT-1A1).

  • Atazanavir (Reyataz®) und Riplivirin (Edurant® sowie Eviplera®, eine Substanz in der Fixed-dose Combination im Single Tablet Regimen) werden bei gleichzeitiger Einnahme von Protonenpumpenhemmern (PPI) nicht ausreichend resorbiert, wobei der Wirkungsverlust mit einem erhöhten Risiko für eine Resistenzentwicklung einhergeht.

Dosierung und häufige Nebenwirkungen der antiretroviralen TherapieZalcitabinTenofovirStavudinSaquinavirRitonavirNevirapinLopinavirIndinavirFos-AmprenavirEnfurtivitideEmtricitabinEfavirenzDidanosinDelavirdinantiretrovirale TherapieDosierungAmprenavirAmprenavirAbacavir Zidovudin

Tab. 16.3
Antiretrovirales Medikament Dosierung Häufige Nebenwirkungen
Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)
Zidovudin (Retrovir®) 2 × 250–300 mg Kopfschmerzen, Übelkeit, Anämie, Lipoatrophie
Lamivudin (Epivir®) 1 × 300 mg oder 2 × 150 mg Keine spezifischen Nebenwirkungen
Stavudin (Zerit®) 2 × 30–40 mg Sensorische Polyneuropathie, Lipoatrophie
Tenofovir (Viread®) 1 × 245 mg Tubuläre Nephrotoxizität, Osteomalazie
Didanosin (Videx®) 1 × 250–400 mg Pankreatitis, sensorische Polyneuropathie, Mundtrockenheit
Abacavir (Ziagen®) 2 × 300 mg Hypersensitivitätsreaktion (Fieber, Schwäche, abdominale Beschwerden, Exanthem) während der ersten Therapiewochen auftretend, Gefahr schwerer Schockreaktionen, keine Reexposition!, Einsatz nur bei neg. HLA-B*57:01-Test, erhöhte Myokardinfarktrate bei Einleitung von Abacavir in Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko
Emtricitabin (Emtriva®) 1 × 200 mg Keine spezifischen Nebenwirkungen
Kombinationspräparate aus 2–3 NRTI
Zidovudin/Lamiduvin (Combivir®) 2 × 300/150 mg s. o.
Zidovudin/Lamiduvin/Abacavir (Trizivir®) 2 × 300/150/300 mg s. o.
Tenofovir (TDF)/Emtricitabin (Truvada®) 1 × 245/200 mg s. o.
Tenofovir (TAF)/Emtricitabin (Descovy®) 1 × 25 oder 10/200 mg s. o.
Abacavir/Lamivudin (Kivexa®) 1 × 600/300 mg s. o.
Intergrase-Inhibitoren (INI)
Raltegravir (Isentress®) 2 × 400 mg Transaminasen-Anstieg, CK-Erhöhungen
Dolutegravir (Tivicay®) 1 × 50 mg, bei bekannten INI-Resistenzen 2 × 50 mg Transaminasen-Anstieg, CK-Erhöhungen
Kombinationspräparate 2 NRTI/INI ± Booster
Tenofovir (TDF)/Emtricitabin/Cobicistat/Elvitegravir (Stribild®) 1 × 245/200/150/150 mg Nephrotoxizität, Boosterung mit Cobicistat zur Spiegelanhebung (Interaktionen mit dem Zytochrom P450)
Tenofovir (TAF)/Emtricitabin/Cobicistat/Elvitegravir (Genvoya®) 1 × 245/200/150/10 mg s. o.
Abacavir/Lamivudin/Dolutegravir (Triumeq®) 1 × 600/300/50 mg s. o.
Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)
Efavirenz (Sustiva®) 1 × 600 mg Schwindel, Durchschlafstörungen, depressive Verstimmung, Benommenheit, Exanthem (während der ersten Wochen der Therapie)
Nevirapin (Viramune®)
  • Tag 1–14: 1 × 200 mg

  • Ab Tag 14: 1 × 400 mg

Exanthem (während der ersten Wochen der Therapie), toxische Hepatitis
Etravirin (Intelence®) 2 × 200 mg Exanthem
Riplivirin 1 × 25 mg mit fettreicher Mahlzeit Exanthem, bei Überdosierung QT-Zeit-Verlängerung
Delavirdin (Rescriptor®) 2 × 600 mg Exanthem, Durchschlafstörungen
Kombinationspräparate 2 NRTI/NNRTI
Tenofovir/Emtricitabin/Efavirenz 1 × 245/200/600 mg (Atripla®) s. o.
Tenofovir/Emtricitabin/Riplivirin 1 × 245/200/25 mg (Eviplera®) s. o.
HIV-Proteaseinhibitoren (PI)
Ritonavir (Norvir®)
  • 2 × 400–600 mg (antiretrovirale Dosierung)

  • 1–2 × 100–200 mg (als Booster zur Spiegelanhebung anderer HIV-Medikamente)

Übelkeit, Durchfall Geschmacksveränderungen, trockene Haut. Cave: Interaktionen!
Saquinavir (Invirase®) Meist: 2 × 1 000 mg in Kombination mit Ritonavir 2 × 100 mg Gastrointestinale Nebenwirkungen
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) 2 × 400/100 mg – Ritonavir Gastrointestinale Nebenwirkungen, Geschmacksveränderungen
Fosamprenavir (Telzir®, Lexiva®) 2 × 700/100 mg Ritonavir, 1 × 1400/200 mg Ritonavir Durchfall, Exanthem
Atazanavir (Reyataz®) 1 × 400 mg, 1 × 300 mg/100 mg Ritonavir Hyperbilirubinämie, Übelkeit
Darunavir (Prezista®) 2 × 600/100 mg Ritonavir, 1 × 800/100 mg Ritonavir Gastrointestinale Nebenwirkungen, cave bei Sulfonamidallergie
Tipranavir (Aptivus®) 2 × 500/200 mg Ritonavir Durchfall, Transaminasenerhöhung
Indinavir (Crixivan®) 3 × 400 mg, 2 × 400–00 mg/100 mg Ritonavir Nephrolithiasis, Hyperbilirubinämie, Haarausfall, trockene Haut
Entryinhibitoren: Fusionsinhibitoren (FI), CCR5-Chemokinrezeptorantagonisten
Enfurtivitide (Fuzeon®) 2 × 90 mg s. c. Entzündliche Reaktionen an der Einstichstelle
Maraviroc (Celsentri®) Standarddosis 2 × 300 mg, Dosismodifikationen Transaminasenanstieg

Postexpositionsprophylaxe

PostexpositionsprophylaxeHIVHIV-InfektionPostexpositionsprophylaxeBezüglich der Postexpositionsprophylaxe werden vom Robert Koch-Institut und der deutschen AIDS-Gesellschaft regelmäßig aktualisierte Leitlinien herausgegeben (www.rki.de, www.daignet.de) auch die Federal Drug Administration (FDA) der USA veröffentlicht spezifische Richtlinien (www.fda.gov).

  • Allgemein gilt, dass eine Postexpositionsprophylaxe nur bei sicherem relevantem Kontakt mit potenziell oder gesichert infektiösem Material in Betracht gezogen werden sollte. Im medizinischen Zusammenhang ist dies Blut.

  • Das Risiko einer HIV-Infektion bei einer einfachen Stichverletzung mit einer blutigen Kanüle von einem unbehandelten HIV-positiven Patienten liegt bei etwa 0,5 %.

  • Je höher die HI-Viruslast im Blut der Indexperson ist, desto höher liegt das Ansteckungsrisiko bei Risikokontakten.

DurchführungDie Postexpositionsprophylaxe sollte zeitnah in den ersten Stunden erfolgen. Eine Behandlung > 72 h nach der Exposition ist nicht mehr sinnvoll. Die Behandlungsdauer liegt bei mind. 2 Wo. Generell werden 4 Wo. empfohlen, was aber aufgrund von Intoleranzen nicht immer erreicht wird.
Derzeit Dreifachkombinationsbehandlung: Die Wahl der Medikamente sollte, wenn möglich unter Berücksichtigung des Status der möglichen Übertragungsperson erfolgen (aktuelle antiretrovirale Therapie, Resistenzprofil). Dies erschwert ein schematisches Vorgehen. Wenn möglich ist es deshalb ratsam einen erfahrenen HIV-Behandler einzubeziehen, der meist auch Zugriff auf die erforderliche Medikation hat. Falls dies nicht möglich ist, sollten die genannten Websites bezüglich des aktuellen Standes der Medikamentenwahl kontaktiert werden.
Derzeit (2016) empfohlene Kombinationen bestehen aus Truvada® 1 × 1 Tabl./d + Isentress® 2 × 1 à 400 mg Tbl./d oder alternativ + Kaletra® 2 × 2 à 200/50 mg Tbl./d oder Prezista® 800 mg 1 × 1 Tabl./d mit Norvir 100 mg 1 × 1 Tabl/d für 4 Wo.
Nebenwirkungen (s. o.) werden bei der Postexpositionsprophylaxe deutlich häufiger beschrieben als bei HIV-infizierten Patienten. Bei mit Ritonavir oder Cobocistat geboosterten Medikamenten sind Interaktionen zu beachten.

  • Wegen der gemeinsamen Übertragungswege sollte auch an eine gleichzeitige Exposition gegenüber dem Hepatitis-B- oder -C-Virus und entsprechende Maßnahmen (passive und aktive Vakzination gegen Hepatitis B) gedacht werden.

  • Andere Proteaseinhibitoren als Kaletra® sowie andere Integraseinhibitoren als Isentress® sind alternativ auch für die Postexpositionsprophylaxe geeignet.

Multiple Sklerose

Christoph Gerhard
multiple SkleroseHäufigkeit: ca. 150 Erkrankungsfälle pro 100 000 Einwohner. Erkrankungsalter zwischen 20. und 45. Lj. Ungeklärte Ätiologie. Verlaufsformen: Schubförmig mit Remission – RRMS (85 %) mit vollständiger, unvollständiger Rückbildung oder sekundärer Progredienz – SPMS (Hälfte der Fälle mit RRMS), primär chronisch progredient (15 %).
Symptome(nach Häufigkeit im Krankheitsverlauf)
  • Sensibilitätsstörungen (86 %).

  • Lähmungen (85 %).

  • Spastik (85 %).

  • Koordinationsstörungen (79 %).

  • Sehnervenentzündung (62 %).

  • Blasen- oder Mastdarmstörung (61 %).

  • Psychische Störungen (39 %).

  • Augenbewegungsstörungen (36 %).

  • Befall des N. trigeminus oder N. fazialis (30 %).

Kurzanamnese
  • Seit wann bekannt?

  • Aktuelle MS Therapie?

  • Harnwegsinfekt?

  • Pneumonie?

  • Fieber?

Sofortdiagnostik
  • multiple SkleroseDiagnostikNeurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2).

  • Fieber?

  • Exsikkose?

Maßnahmenmultiple SkleroseMaßnahmenGegebenenfalls Fiebersenkung, Verhinderung von Aspiration, Flüssigkeitsgabe.

  • Klinikeinweisung bei V. a. erneuten Schub oder starke Progredienz. Rücksprache mit der Klinik sinnvoll.

  • Vorstellung bei beherrschbarem Verlauf am nächsten Werktag beim Neurologen.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Aspiration, Ateminsuffizienz, rasch progredienter Schub.

Parkinson-Krise

Christoph Gerhard
Parkinson-SyndromVital gefährdende Komplikation bei Pat. mit fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung durch Unterbrechung oder Wirkungsabschwächung der Medikation.
Symptome
  • Parkinson-KriseSymptomePat. liegt unbeweglich und steif im Bett.

  • Schluckstörung führt zu Unfähigkeit, die Medikamente einzunehmen, und Exsikkose.

  • Fieber bis 40 °C.

KurzanamneseSeit wann bekannter Morbus Parkinson.; akute Medikationsunterbrechung, z. B. durch Brechdurchfall. Plötzliche oder schleichende Entwicklung.
Sofortdiagnostik
  • Neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2).

  • Ausschluss Aspirationspneumonie.

  • Ausschluss anderer akuter neurol. Erkrankung (z. B. Schlaganfall).

MaßnahmenParkinson-KriseMaßnahmenKapselinhalt Madopar® 125–250 mg mit etwas Flüssigkeit in den Mund geben falls Pat. noch sicher schlucken kann.

  • Klinikeinweisung, wenn Medikamenteneinnahme nicht möglich ist.

  • Vorstellung beim HA baldmöglichst.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Tödlicher Verlauf, Aspirationspneumonie, Exsikkose.
Weitere Parkinson-Probleme
  • On-off-Phänomen: On-off-PhänomenParkinson-SyndromOn-off-Phänomenplötzliche Unbeweglichkeit für Sekunden oder Minuten (führt möglicherweise sogar zum Sturz beim Gehen) → Dosiserhöhung z. B. durch Kombinationstherapie mit COMT-Hemmern oder länger wirksamen Dopaminagonisten.

  • End-of-dose-Akinese: End-of-dose-AkineseParkinson-SyndromEnd-of-dose-AkineseMedikamentenwirkung endet vor der nächsten Dosis → kürzere Dosisintervalle (z. B. alle 3 statt alle 4 Stunden), Kombination mit COMT-Hemmern, lang wirkendem Dopaminagonisten.

  • Peak-dose-Dyskinesien: Peak-dose-DyskineseParkinson-SyndromPeak-dose-DyskineseHyperkinese durch passager zu hohe L-Dopa-Konzentration → kürzere Dosisintervalle mit niedrigerer L-Dopa Dosis, Kombinationen mit COMT-Hemmern, lang wirkenden Dopaminagonisten.

  • Psychotische Nebenwirkungen: L-Dopa-PsychoseParkinson-SyndromL-Dopa-Psychoseoptische, szenische Halluzinationen, Erregung, Verwirrtheit bei höherer Dosierung aller Parkinson-Medikamente möglich. Problem: Alle antipsychotischen Medikamente verschlechtern die Parkinson-Symptomatik, Außnahme Clozapin oder Quietapin.

  • Schlafstörungen:

    • Parkinson-SyndromSchlafstörungen beiSchlafstörungenbei Parkinson-SyndromDurch Akinese → retardiertes L-Dopa z. N. oder/und lang wirksame Dopaminagonisten.

    • Durch psychotische Albträume → Therapie mit Clozapin (Leponex®) oder Quietapin, ggf. Melperon.

Multiresistente Keime

Hermann C. Römer
MRSA = Methicillin-resistenter Staph. aureus ≙ ORSAORSA = Oxacillin-resistenter Staph. aureus.
Bei multiresistenten Keimenmultiresistente Keime (MRSAMRSA) unterscheidet man eine Kolonisation (d. h. Wachstum und Persistieren auf Haut und Schleimhaut) oder eine Infektion mit weiteren Symptomen.
MRSA-Keime können sowohl im Krankenhaus (Pflegeeinrichtung, hospital-aquired, ha-MRSA) oder ambulant erworben (community-acquired, ca-MRSA) oder durch Lebensmittel aufgenommen werden (lifestock-associated, la-MRSA). Die Indikation zum Screening und dann möglichen Sanierung wird je nach Patient und Risiko unterschiedlich empfohlen.
Risikogruppenmultiresistente KeimeRisikogruppenDie Unterteilung erfolgt in 4 Risikogruppen:
  • Risikogruppe 1: nachgewiesener MRSA.

  • Risikogruppe 2: erhöhtes Risiko einer Besiedlung mit MRSA → stat. Behandlung in den letzten 6 Mon., mind. 4 d Aufenthalt, sanierte MRSA-Besiedlung in der Vorgeschichte oder chron. Pflegebedürfigkeit und Antibiotikather. in letzten 6 Mon., Katheter, Hauterkr., tiefe Weichteilinfektion, Dialysepflichtigkeit.

  • Risikogruppe 3: geringes Risiko einer Besiedlung mit MRSA → stat. Krankenhausaufenth. ohne Kontakt zu MRSA-Träger oder weitere Risikofaktoren.

  • Risikogruppe 4: kein Risiko einer Besiedlung mit MRSA.

Sanierungmultiresistente KeimeSanierungBei Nachweis von MRSA (Risikogruppe 1 und 2 nach pos. Screening) sollte eine Sanierung durchgeführt werden:
  • 3 ×/d Applikation von antibakterieller Nasensalbe (z. B. Mupirocin®).

  • 3 ×/d Mundpflege.

  • 1 ×/d Desinfektion von Haut und Haaren mit desinfizierender Waschlotion (z. B. Octenisan®).

  • Desinfizierende Maßnahmen im Umfeld und von Gebrauchsgegenständen wie Kamm, Brille, Hörgerät, Zahnprothese, Zahnbürste etc. nach jedem Gebrauch und regelmäßige Händedesinfektion (ggf. auf Einmalprodukte zurückgreifen).

Diese Therapieempfehlung gilt sowohl für Pat. mit Nachweis von MRSA, die ambulant betreut werden, als auch für die Weiterbehandlung von Pat., die mit pos. MRSA in der Klinik anbehandelt und darunter entlassen werden.
Diagnostik
  • multiresistente KeimeDiagnostikAbstrich in beiden Nasenvorhöfen, Rachen und ggf. Wunden oder Kathetereintrittsstellen. Bei trockenen Einnahmestellen ist Tupfer vorher steril anzufeuchten.

  • Kontrollabstrich frühestens 48 h nach Sanierung, dann erneut nach 3–6 und nach 12 Mon. Erst danach gilt der Patient als endgültig saniert.

  • Für die Arztpraxis werden eine regelmäßige hygienische Händedesinfektion und eine Wischinfektion aller Flächen, die mit den Händen berührt werden, empfohlen. Eine Isolierung des MRSA-pos. Patienten oder eine Schutzkleidung mit Mundschutz ist nicht erforderlich (Ausnahme bei Manipulationen der besiedelten Regionen mit Spritzgefahr).

  • Bei Mitarbeitern im Gesundheitswesen, bei denen eine Kolonisation durch MRSA-Keime nachgewiesen wird, ist während der empfohlenen Sanierung ein Einsatz außerhalb der Patientenversorgung sinnvoll (KRINKO).

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