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B978-3-437-22422-5.00003-8

10.1016/B978-3-437-22422-5.00003-8

978-3-437-22422-5

Rettungsgriff nach RautekRautek-RettungsgriffRautek-Rettungsgriff

[L190]

HelmabnehmenHelmabnehmenHelmabnehmen

[L157]

Lebensrettende Basismaßnahmen beim Kind

[F781–005]

Extrathorakale HerzdruckmassageHerzdruckmassagebei Erwachsenen

[A300–106]

Esmarch-Handgriff Esmarch-Handgriffbei Erwachsenen

[A300–106]

Halbautomatische Defibrillation

[L157]

Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern

[F781–005]

MaskenbeatmungMaskenbeatmung und Extension bei Maskenbeatmung

[A300–106]

Herzdruckmassage beim Säugling Herzdruckmassagebeim Säugling

[A300–157]

Erweiterte Reanimationsmaßnahmen bei Herz-Kreislauf-Stillstand

Modularer Aufbau: In sich abgeschlossene Trainingssequenzen, Abfolge der Modulblöcke gemäß der individuellen Situation am Notfallort.

[F781–006]

Differenzialdiagnostische „HITS“ (www.erc.edu)

[vgl. F781–007]

a) Elektrodenposition bei Defibrillation eines Schrittmacherpatienten b) Elektrodenposition bei transkutaner Schrittmacherstimulation

[A300–106]

Technik der Defibrillation

[A300–106]

Reanimation bei Kammerflimmern

[L190]

Behandlungsalgorithmus Anaphylaxie

[F781–007]

Erster Überblick bei der Patientenbeurteilung

[A300–106]

Zweiter Überblick bei der Patientenbeurteilung

[A300–106]

Zeitpunkt des Notrufs 112NotrufNotrufPhone FirstNotrufPhone Fast

Tab. 3.1
Phone First Phone Fast
Erwachsene, kardiale Notfälle Kinder, respiratorische Notfälle
Nach dem Notruf Beginn der CPR Vor Notruf 5 × beatmen und 1 Min. CPR

Maskengrößen im Kindesalter

Tab. 3.2
Alter Maskengröße
Neugeborenes 0 (Rendell Baker)
Säugling (≤ 1 J.) 1 (Rendell Baker)
> 1 J. 2 (Rendell Baker)
> 4 J. 3 (Rendell Baker)
Größere Kinder 1 (Erwachsenen-Maske)

Kinder-Notfalltabelle

Tab. 3.3
Alter [Jahre] ¼ ½ 1 2 4 6 8 10 12
Größe [cm] 62 66 80 90 105 115 130 140 150
Gewicht [kg] 5,5 7 10 12 16 20 25 34 40
Tubus ID [mm] 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0
Intubationstiefe ab Zahnreihe [cm] 10 11 12 14 15 17 19 20 21
Adrenalin 1 : 10 000 [ml], 1 ml = 0,1 mg 0,5 0,75 1,0 1,25 1,5 2,0 2,5 3,0 4,0
Atropin [ml] (1 ml = 0,5 mg) 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 1,0 1,0 1,0
Defibrillation initial [J = Ws] 10 15 20 25 30 40 50 60 80
Flüssigkeitsbolus initial [ml] 50 75 100 125 150 200 250 300 400
Lidocain 2 % [ml] (1 ml = 20 mg) 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 1,0 1,3 1,5 2,0
Diazepam i. v. [ml] (1 ml = 5 mg) 0,1 0,2 0,25 0,3 0,4 0,5 0,6 0,75 1,0
Diazepam rektal [mg] 2,5 5 5 5 10 10 10 10 10
Glukose 20 oder 25 % [ml] 10 15 20 25 30 40 50 60 80
Alle Dosierungen für intravenöse und intraossäre Medikamente sind als Volumina [ml], die rektale Applikation für Diazepam ist in mg angegeben.

Notfallmanagement

Martina Heßbrügge

  • 3.1

    Verhalten am Notfallort72

  • 3.2

    Retten und Lagern72

    • 3.2.1

      Rettungsgriff nach Rautek73

    • 3.2.2

      Prinzipien der Lagerung73

    • 3.2.3

      Helmabnehmen bei Motorradfahrern74

  • 3.3

    Notfalluntersuchung75

    • 3.3.1

      Notfallcheck75

    • 3.3.2

      Anamnese beim Notfall76

  • 3.4

    Kardiopulmonale Reanimation (CPR)78

    • 3.4.1

      Erkennen des Kreislaufstillstands78

    • 3.4.2

      Herzdruckmassage78

    • 3.4.3

      Beatmung79

    • 3.4.4

      Frühe Defibrillation83

    • 3.4.5

      Kardiopulmonale Reanimation bei Kindern84

  • 3.5

    Kardiopulmonale Reanimation im Rettungswagen90

    • 3.5.1

      Defibrillation90

  • 3.6

    Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen95

  • 3.7

    Schock95

    • 3.7.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick95

    • 3.7.2

      Leitbefunde96

    • 3.7.3

      Sofortmaßnahmen bei Schock96

  • 3.8

    Polytrauma: Patientenbeurteilung und Sofortmaßnahmen99

  • 3.9

    Der Notfall im Flugzeug103

Verhalten am Notfallort

NotfallmanagementIm Allgemeinen werden bei Verkehrs- oder Betriebsunfällen unverzüglich Polizei bzw. Feuerwehr und Notarztwagen alarmiert, grundsätzlich kann aber auch der ärztliche Bereitschaftsdienst mit derartigen Situationen konfrontiert werden.
Immer wenn die Notfallmeldung eine Reanimationssituation vermuten lässt (z. B. Pat. ist „blau“; Sturz aus großer Höhe) oder deren Eintreten wahrscheinlich macht (z. B. dringender V. a. Herzinfarkt) sofort Rettungsdienst/Notarzt benachrichtigen bzw. alarmieren lassen; immer aber selbst ebenfalls losfahren (auch aus rechtlichen Gründen, 1.4.1).
Bis zum Eintreffen von NAW oder RTW ist der ärztliche Bereitschaftsdienst ein Einzelkämpfer. Er hat an Notfallausrüstung immer nur so viel bei sich, wie er tragen kann, und ist bis auf wenige Ausnahmen (z. B. Arzthelferin fährt mit oder es sind Erste-Hilfe-kundige Laien am Unfallort) auf die Ein-Helfer-Methoden angewiesen.
VorgehenDas Management beginnt bei der Ankunft am Unfallort bzw. beim Betreten der Wohnung.
  • Überblick: Art des Unfalls, Anzahl der Verletzten. ggf. Taschenlampe bereithalten.

  • Selbstschutz: Unfallstelle absperren, Verkehr umleiten, auf hängende Lasten oder Stolperfallen, Gas-, Benzinaustritt, CO-Austritt, Abgase etc. achten.

  • Blickdiagnose: Vitalfunktionen des Pat. sichten, bei Einschränkung oder drohender Verschlechterung sofort telefonisch 112 NAW alarmieren o. Notruf deligieren.

  • Schnelle Anfahrt von Rettungsfahrzeugen unterstützen. Wegbeschreibung, ggf. NAW oder Hubschrauberbesatzung abholen bzw. abholen lassen. Angehörige oder andere anwesende Personen zur Mithilfe anleiten: Haus/Hausnummer kenntlich machen o. beleuchten, Freiräumen des Rettungswegs (z. B. Treppenhaus, Flur). Eventuell Alarmierung weiterer spezieller Hilfe, z. B. Polizei, THW, Feuerwehr, DLRG.

  • Beurteilung der Notfallsituation – z. B. bei Unfällen: Wer ist noch gefährdet? Wer kann Angaben zum Hergang machen? Besondere Umstände (die z. B. auf kriminelle Handlung hindeuten)? Erhebung von Fremdanamnese, Informationen von Helfern, Angehörigen, Zeugen.

  • Pat. und Angehörige ggf. beruhigen.

  • Befunde, eigenes Vorgehen dokumentieren, Personalien feststellen, evtl. auch die von Zeugen. Sicherstellen z. B. von Tablettenresten oder -schachteln bei Suizidhandlungen.

  • Sind Angehörige oder Freunde zu benachrichtigen?

  • Möglichst knappe und möglichst umfassende Information an NAW oder Hubschrauber-Kollegen über: (Fremd-)Anamnese, erhobene Befunde, bereits eingeleitete Maßnahmen, Dauer.

  • Gegebenenfalls weitere Mithilfe im Rettungsteam.

  • Gegebenenfalls Transportbegleitung.

Retten und Lagern

RettenRetten, also das direkte Befreien von Menschen aus Lebensgefahr, kommt im ärztlichen Bereitschaftsdienst eher selten vor. Meist sind NAW, Feuerwehr und Polizei vor Ort. Ist das nicht der Fall, muss man mit einigen grundsätzlichen Maßnahmen die Zeit bis zu deren Eintreffen überbrücken. Eigensicherung dabei nicht vernachlässigen: z. B. brennende oder einsturzgefährdete Gebäude nicht betreten.
  • Bei Verkehrsunfällen: Unfallstelle absichern lassen, Personen unter Schock beruhigen, Personen aus Gefahrenzone retten.

  • In Räumen: auf Gas- oder Benzingeruch achten, Räume belüften. Cave: bei V. a. auf Gasaustritt keine Lichtschalter oder Klingeln betätigen.

Rettungsgriff nach Rautek

Zur Rettung von liegenden oder sitzenden Pat. aus einer Gefahrenzone (Abb. 3.1).
Durchführung
  • Rautek-Rettungsgriffliegender PatientLiegender Patient: von hinten mit gespreizten Beinen neben den Kopf des Pat. treten, Nacken umfassen und Pat. in sitzende Stellung aufrichten, dabei Schultern abstützen. Von dorsal mit den Armen durch beide Achseln des Pat. greifen und einen (nicht verletzten) Unterarm mit dem Affengriff umfassen (Daumen nach oben). Mit Schwung Pat. auf die eigenen Oberschenkel ziehen und mit Rückwärtsschritten aus der Gefahrenzone bewegen.

  • Rautek-Rettungsgriffsitzender PatientSitzender Patient (z. B. Rettung aus Kfz): überprüfen ob Extremitäten eingeklemmt sind, notfalls Beine aus den Autopedalen lösen. Beide Hüften umfassen und Pat. so drehen, dass sein Rücken zum Helfer zeigt. Weiteres Vorgehen wie nach Aufsetzen eines liegenden Pat. Beim Retten aus Kfz auf Glasscherben achten. Unbedingt 2. Helfer für die Beine in Bereitschaft halten. Cave: beim Aufrichten des Pat. Schultern abstützen, sonst Gefahr des Vornüberfallens.

  • V. a. WS-Verletzungen → stabilisieren, Pat. möglichst nicht bewegen.

  • V. a. Thoraxverletzungen → schonend vorgehen und Thoraxkompression vermeiden.

  • V. a. Beinverletzungen → Beine durch Helfer vorsichtig anheben und halten lassen.

Prinzipien der Lagerung

Stabile Seitenlage
IndikationenStabile SeitenlageLagerungLagerungstabile SeitenlagerungLagerungbei BewusstlosigkeitAlle Pat., die bewusstlos oder bewusstseinsgetrübt sind, solange sie nicht intubiert sind.
DurchführungSeitlich an den Pat. herantreten, das Becken anheben und den gleichseitigen Arm des Pat. gestreckt unter das Gesäß schieben. Bein der gleichen Seite im Knie und Hüftgelenk abwinkeln und die Ferse dabei möglichst nahe an das Gesäß des Pat. stellen. Pat. an Schulter und Hüfte der Gegenseite fassen und mit leichtem Schwung zu sich herüberziehen. Kopf im Nacken überstrecken, Hand des vorn liegenden Arms zur Fixierung unter das Kinn schieben, anderen Arm im Ellenbogengelenk abwinkeln.
Bei V. a. HWS-Verletzung Stabilisierung mit HWS-Schiene, Stifneck® o. Kissen. Kopf in Seitenlage überstrecken, sonst Verlegung der Atemwege möglich. Bei Thoraxtrauma Lagerung auf die verletzte Seite. Kombination mit Kopf-Tieflage möglich.
Schocklagerung
IndikationenSchockLagerungLagerungbei SchockAlle Schockformen außer kardiogenem Schock.
DurchführungBeine etwa um 30° anheben und geeignete Gegenstände (Kissen, Stuhl) unterlegen. Kombination mit stabiler Seitenlage möglich.
Oberkörperhochlagerung
IndikationenOberkörperhochlagerungLagerungOberkörperhochlagerungInternistische Notfälle m. erhaltenem Bewusstein, z. B. hypertone Krise, kardiogener Schock, Dyspnoe, Thoraxtrauma, SHT, Glaukomanfall.
DurchführungDecken oder sonstige, geeignete Gegenstände unter den Rücken schieben; evtl. Laienhelfer beauftragen, geeignete Gegenstände (Autokissen o. Ä.) zu besorgen.
  • Lungenödem: Sitzende Position (80°–90°), möglichst mit herabhängenden Beinen.

  • SHT: 30° Oberkörperhochlagerung; kein Abknicken der Kopf-Thorax-Abdomen-Achse.

Lagerung bei Wirbelsäulenverletzung
Lage des Pat. nicht verändern, Umlagern nur mit ausreichend Helfern möglichst auf Vakuummatratze → auf das Eintreffen von NAW/RTW warten. Ruhigstellung, um weitere Schäden zu vermeiden.
Lagerung bei Extremitätenverletzung
Lagerungbei ExtremitätentraumaRuhigstellung, evtl. Schocklagerung, Blutstillung, Schmerzlinderung. Vermeiden weiterer Schäden. Warten auf NAW oder Rettungswagen mit Vakuumschienen → Einrichten der Knochenbrüche (6.1.8) mit VakuumschieneVakuumschiene. Wenn NAW und RTW verzögert eintreffen:
  • Erkennbare Deformierungen unter Längszug ausrichten.

  • Provisorische Schienung mit dem SAM-SPLINT®.

  • Kurzfristig kann auf unkonventionelle Art eine FrakturSchienungSchienung versucht werden, z. B. auf der Streckseite der Extremität eine stabile Zeitschrift mit elastischer Binde anwickeln.

Helmabnehmen bei Motorradfahrern

IndikationenBei Unfällen von Zweiradfahrern, wenn ein weiterer Helfer zur Stelle ist, bei Bewusstlosigkeit, Beeinträchtigung von Vitalfunktionen, Erbrechen (Aspirationsgefahr).
DurchführungErster Helfer kniet hinter dem Kopf des Pat., zweiter Helfer kniet neben dem Pat., Visier des Helms öffnen, evtl. Brille abnehmen (Abb. 3.2). Der erste Helfer fixiert Kopf des Pat., indem er Helmunterrand und Unterkiefer erfasst und Längszug ausübt. Der zweite Helfer öffnet den Helmverschluss und übernimmt die Fixierung des Kopfs, indem er mit den langen Fingern Hinterkopf und Nacken stützt, die Daumen auf den Unterkiefer auflegt und Längszug ausübt.
Nun entfernt der erste Helfer vorsichtig den Helm, indem er ihn erst im Nackenbereich bewegt und dann mit Kippbewegung über die Nase zieht. Anschließend übernimmt der erste Helfer den Kopf unter Längszug und der zweite Helfer legt eine Stabilisierung o. einen Immobilisationskragen, z. B. Stifneck an.

Es gibt viele unterschiedliche, komplizierte Helmverschlüsse → Kinnriemen durchschneiden.

Notfalluntersuchung

Notfallcheck

UntersuchungNotfallcheckNotfalluntersuchungBasischeckZiel ist es, in kürzester Zeit abzuklären, ob der Pat. vital bedroht ist.
Durchführung
  • Reaktion: prüfen, ob d. Pat. reagiert, mit Namen ansprechen, Weckreiz ausüben.

  • Atemwege: Atemwege frei machen, Mundhöhle leeren, Kopf überstrecken.

  • Atmung: sehen, hören, fühlen, 10 s, bei Atemstillstand oder -insuffizienz Pat. umgehend beatmen (3.4.3).

  • Kreislauf: Puls tasten, prüfen auf Bradykardie, Tachykardie, Arrhythmie, max. 10 s Zeit investieren, bei Pulslosigkeit sofort mit Herzdruckmassage (3.4.2) beginnen. Cave: Missdeutung des eigenen Pulses als Puls des Pat.

Schockzeichen
  • SchockZeichenVeränderte Bewusstseinslage: Unruhe, Angst, Apathie, Somnolenz, Koma.

  • Tachykardie (cave: Keine Betablocker geben!), erniedrigte RR-Amplitude (pulsus celer et parvus).

  • Erniedrigter systolischer RR (90 mmHg).

  • Schockindex: Puls/RRsyst. 1,0 (normal 0,5); unzuverlässiger Parameter!

  • Zeichen der Zentralisation: kalte, feuchte, blassgraue Extremitäten (Ausnahme: Septischer Schock in der Frühphase).

  • Periphere Zyanose, cave: bei CO-Vergiftung rosarote Haut, bei Anämie keine Zyanose.

  • Hyperventilation, Dyspnoe bei metabolischer Azidose.

  • Oligurie.

Allgemeinbefund
  • Haut, Schleimhaut: Blässe, Zyanose, Ikterus. Foetor (Alkohol, Azeton).

  • Prellmarken, Wunden, Blutspuren, Achsenabweichungen, Sturzereignis.

  • Pupillenreaktion im Seitenvergleich (Neurologische Zusatzuntersuchung bei Koma und Bewusstlosigkeit, 2.1.2).

  • Temperatur: Auskühlung, Fieber, Hyperthermie.

  • Dehydratation: Haut in Falten abhebbar, trockene Zunge.

  • Auskultation von Herz, Lunge, RR-Messung.

  • Palpation des Abdomens.

Anamnese beim Notfall

Anamnese Bei vital bedrohlichem Zustand zunächst auf Anamnese verzichten, sondern sofort mit Überlebenskette beginnen: Hilfe rufen – frühe kardiopulmonale Reanimation starten um Zeit zu gewinnen, erst dann Umgebungsanalyse und Fremdanamnese.

Umgebungsanalyse
  • UmgebungsanalyseUmgebungsanalysebei UnfällenBei Unfällen: Hinweise auf Unfallhergang und -mechanismus? Abschätzung nicht direkt erkennbarer Unfallfolgen, z. B. auf oder gegen welche Gegenstände könnte Pat. gestürzt sein? Ist z. B. bei einem Auffahrunfall der Fahrer auf das Armaturenbrett geprallt oder ist ein Radfahrer mit dem Kopf auf das Pflaster geprallt? Hinweise auf stumpfe Traumata mit inneren Verletzungen, z. B. Prellmarken?

  • Umgebungsanalysein WohnungenIn Wohnungen: lebt Pat. allein? Hinweise auf Sucht, z. B. leere Flaschen? Ist Pat. leblos aufgefunden worden? Anzeichen für Verwahrlosung? Kampf? Blut in der Umgebung des Pat.? Tablettenschachteln? Suizidversuch? Auffälliger Geruch? Vergiftung?

Fremdanamnese
  • Zeitlichen Ablauf des Notfallgeschehens erfragen, z. B. Äußerungen von Schwindel, Übelkeit bereits vor Sturz, Unfall? Beschwerden/Zustand seit wann?

  • Vorerkr., z. B. Diab. mell., Krampfanfälle? Medikamente? Psychische Probleme?

  • Letzte Mahlzeit? Trinkmenge?

  • Drogen- oder Medikamentenmissbrauch?

  • Bei weibl. Pat. letzte Periode, Schwangerschaft

  • Regelmäßige ärztliche Betreuung? Eventuell Hausarzt kontaktieren (lassen).

  • Dokumente einsehen: Arztberichte, Impf-, SM-, Allergie-, Marcumar-, Diabetiker-, Dialyse-, Epilepsieausweis, Mutterpass.

Die Fremdanamnese ruhig und empathisch erheben, nicht ablenken lassen, gezielte Fragen stellen, Orientierungspunkte anbieten, aktiv zuhören, dokumentieren.

Kardiopulmonale Reanimation (CPR)

ReanimationEine erfolgreiche Reanimation wird umso wahrscheinlicher, je kürzer der Kreislaufstillstand besteht (Tab. 3.1). Die Hypoxietoleranz des Gehirns beträgt 3–5 Min., bei Kindern länger, ebenso bei Ertrinkungsunfällen, Lawinenunfällen, Unterkühlungen (Abb. 3.3).

Erkennen des Kreislaufstillstands

Schlüsselsymptome: fehlende Reaktion, nicht normale Atmung, z. B. Schnappatmung.
Die UntersuchungPulsprüfungÜberprüfung des Karotispulses ist häufig ungenau, deshalb nicht mehr als 10 s für die Pulsprüfung verwenden und im Zweifel mit CPR beginnen.

Herzdruckmassage

  • Bei beobachtetem Herz-Kreislauf-Stillstand besteht eine gewisse Sauerstoffreserve, sodass die HerzdruckmassageHerzdruckmassage als höherwertig im Vergleich zur Ventilation angesehen werden kann.

  • Die Herzdruckmassage kann als einzige Maßnahme bis zum Eintreffen professioneller Hilfe angewandt werden („Chest compression only is better than no CPR“). Für professionelle Helfer wird empfohlen, die Reanimation mit Thoraxkompressionen statt mit Beatmung zu beginnen.

Durchführung
  • HerzdruckmassageDurchführungDruckpunkt: Mitte des Brustkorbs auf der unteren Hälfte des Sternums (Abb. 3.4).

  • Drucktiefe 5 cm bei Erwachsenen.

  • HerzdruckmassageFrequenzDruckfrequenz 100–200/Min., Unterbrechungen minimieren.

  • Kompressions-Entlastungs-Verhältnis 1 : 1.

  • Lagerung auf festem Untergrund.

  • Feedback und Sprachführung bei der Wiederbelebung verbessern das Überleben.

Druckpunkt

Erwachsene: untere Hälfte des Sternums.

Verhältnis Herzmassage : Beatmung = 30 : 2!

Der präkordiale Faustschlag
präkordialer FaustschlagFaustschlag, präkordialerReanimationpräkordialer FaustschlagProfessionelle Helfer können, falls der Herz-Kreislauf-Stillstand beobachtet oder am Monitor erkannt wurde, vor Anwendung eines Defibrillators einen einzelnen präkordialen Faustschlag durchführen. Es ist allerdings unwahrscheinlich, später als 30 s nach einem Herzstillstand damit noch Erfolg zu haben.
KontraindikationenKleinkinder und Säuglinge; instabiler Thorax.
DurchführungMit der Faust ausholen und kräftig auf die Mitte des Brustbeins schlagen.
KomplikationenVerletzungen von Brustbein, Rippen, Herz und Lungen.

Beatmung

IndikationenAtemstillstand, Schnappatmung, Ateminsuffizienz, Schaukelatmung. Es gilt, zunächst die Atemwege frei zu machen. Stabilisiert sich die Eigenatmung, können Handgriffe oder Hilfsmittel zum Freihalten der Atemwege ausreichen. Bei fehlender Stabilisierung, insuffizienter Spontanatmung oder Atemstillstand sind Maskenbeatmung und Intubation und die Gabe von Sauerstoff indiziert. Cave: Notfallpatienten sind potenziell nicht nüchtern, es besteht Aspirationsgefahr.
Freimachen der Atemwege
Hand auf die Stirn des Pat. legen und den Kopf leicht nach hinten ziehen, das Kinn des Pat. anheben, Esmarch-Handgriff (Abb. 3.5), Mund des Pat. öffnen, inspizieren, Fremdkörper u. Prothesen entfernen, mit Taschentuch oder Tupfer Blut und Erbrochenes auswischen, Kontrolle der Atmung 10 s, Pat. zur Beatmung auf den Rücken drehen.
Mund-zu-Mund-BeatmungBeatmungbei ErwachsenenMund-zu-Mund-Beatmungbei ErwachsenenKopf überstreckt halten, mit einer Hand die Nase des Pat. verschließen, mit der anderen Hand den Mund des Pat. durch Herabziehen des Kinns leicht öffnen, dann mit eigenem Mund fest umschließen. Beatmen mit normaler Atemstärke von ca. 500 ml, sodass sich der Brustkorb hebt. Ausatmung erfolgt passiv.
Mund-zu-Nase-BeatmungMund-zu-Nase-Beatmungbei ErwachsenenBesser als Mund-zu-Mund-Beatmung. Kopf überstrecken, Mund d. Pat. verschließen. Nase d. Pat. mit Mund fest umschließen. Beatmen mit normaler Atemstärke von ca. 500 ml, sodass sich der Brustkorb hebt. Ausatmung erfolgt passiv.
Freihalten der Atemwege mit Hilfsmitteln
Wendel-Tubus (Nasopharyngealtubus)Wendel-Tubusbei ErwachsenenWendel-Tuben werden auch von Pat. mit erhaltenen Schutzreflexen toleriert. Im Vergleich zum Guedel-Tubus geringere Reizung der Rachenhinterwand. Tubus anfeuchten. Bei drehender Bewegung ohne Gewaltanwendung steil durch Nasenloch vorschieben. Bei starkem Widerstand oder Hindernis, durch anderes Nasenloch versuchen. Komplikationen: Verletzung der Nasenschleimhaut, Blutung. Cave: kein Aspirationsschutz!
Guedel-TubusGuedel-Tubusbei ErwachsenenAnwenden bei komatösen Pat. zur Unterstützung der Maskenbeatmung o. als Bissschutz nach Intubation. Männer Gr. 4, Frauen Gr. 3, Mund durch Druck auf Kinn oder untere Schneidezähne öffnen. Guedel-Tubus mit pharyngealer Öffnung nach kranial (entgegen der Zungenwölbung) einführen. Tubus vorschieben und an Rachenhinterwand um 180° drehen. Komplikationen: Reizung der Rachenhinterwand, Auslösen von Erbrechen bei wachen Pat., Verlegung der Atemwege bei falsch gewählter Tubusgröße.

Ein Pat. der den Guedel-Tubus toleriert, ist eigentlich intubationspflichtig. Bei mangelnder Übung jedoch auf endotracheale Intubation verzichten und die Zeit bis zum Eintreffen des NAW mit Wendel oder Guedel und Maske überbrücken.

Maskenbeatmung
Auswahl der richtigen MaskengrößeMaskenbeatmungbei ErwachsenenErwachsene Gr. 3–4, Maske muss mit ihrem Randwulst Nasenwurzel, beide Mundwinkel und den Unterkiefer zwischen Kinnspitze und Unterlippe umschließen. Maske fest auf den Ansatz des Beatmungsbeutels aufstecken (Masken- und Beutelachse stehen rechtwinklig zueinander). Wenn O2-Reservoir vorhanden ist, dieses mit dem Beutel verbinden (10 l/Min.).
DurchführungKopf in Schnüffelposition lagern durch Unterlegen einer etwa 10 cm dicken, festen Unterlage. Vom Kopfende mittels Esmarch-Handgriff Kopf überstrecken und in dieser Stellung mit C-Griff Kiefer anheben und Maske aufsetzen (Finger 3–5 und Daumen der li. Hand) → Luftwege sind max. weit und offen.
Mit der re. Hand BeatmungsbeutelBeatmungsbeutel Ambubeutelbei ErwachsenenAmbubeutelbei Erwachsenenkomprimieren. Frequenz 10–12/Min.

  • Haltung immer wieder korrigieren. Die Überstreckung lässt meist unbeabsichtigt nach!

  • Ein Leck wird meist gehört oder gefühlt → Maske umsetzen, neu positionieren.

  • Bei Bartträgern, adipösen und zahnlosen Pat. ist die Beatmung schwierig. Ist ein Helfer da, der den Beutel betätigen kann, werden Kiefer und Maske beidhändig gehalten.

  • Maske nicht zu stark auf das Gesicht drücken → Hand verkrampft und ermüdet.

  • Bei Verletzungen im Gesichtsbereich oder kraniofazialen Fehlbildungen kann eine Maskenbeatmung unmöglich sein → Intubationsversuch, Einlage Larynxtubus.

  • Kompression des Beutels gegen ein Widerlager erleichtert die Insufflation eines adäquaten Atemzugvolumens → im Knien Beutel gegen den Oberschenkel, im Stehen gegen den Rumpf oder den auf die Trage angehobenen Oberschenkel ausdrücken.

  • Aspirationsgefahr, insbes. wenn der Ösophagusverschlussdruck aufgrund von Mageninsufflation erreicht wird. Bei hohem Beatmungsdruck Kopf besser überstrecken. Helfer Krikoiddruck ausüben lassen.

Intubation
IndikationenIntubationIst die Maskenbeatmung unmöglich, muss intubiert werden.
Einlegen eines Larynxtubus (LT)
MaterialLarynxtubus im Set mit Blockerspritze, Gr. 4, rot (Erw.), (Kinder Gr. 0–3), Fixierband, Beißschutz, Beatmungsbeutel, ggf. Absaugvorrichtung.
Check: Ventilöffner entfernen, Cuff prüfen und wieder entlüften, Tubus anfeuchten.
Vorgehen
  • Patienten in Rückenlage bringen, hinter Kopf kniend arbeiten.

  • Mund des Patienten mit Kreuzgriff (li. Hand) öffnen. LT in re. Hand nehmen.

  • LT mittig in den Mund des Patienten u. am harten Gaumen entlang („auf Kreisbahn“) in den Rachen vorschieben, bis schwarzer Balken auf Höhe der oberen Zahnreihe liegt.

  • Cuff mit Blockerspritze entspr. farbl. Markierung blocken.

  • Patienten beatmen, auf seitengleiches Heben und Senken des Brustkorbs achten.

  • Beißschutz einlegen, LT fixieren.

Der LT bietet keinen sicheren Aspirationsschutz. Erbrochenes oder erhaltene Schutzreflexe sind rel. KI zur Anlage. Bei Fehllage oder unzur. Beatmung trotz Lagekorrektur LT entfernen u. Maskenbeatmung fortsetzen.

Intubation endotracheal
MaterialIntubationMaterialLaryngoskop mit Macintosh-Spateln der Gr. 3 (normal) und 4 (Übergröße), Endotrachealtuben (Typ Magill) 7–8 mm ID, Führungsstab, evtl. Absaugvorrichtung/Pumpe mit konnektiertem Absaugkatheter, Fixiermaterial, Beatmungsmaske und -beutel, 10 ml Spritze luftgefüllt zum Blocken des Cuffs.
Vorgehen
  • Check: Tubus mit Führungsstab ausstatten, dann Tubuscuff mit luftgefüllter 10 ml-Spritze auf Dichtigkeit prüfen und Cuff wieder vollständig entlüften.

  • Lichtquelle des Laryngoskops prüfen. Ersatztuben in kleineren Größen bereitlegen.

  • Kopf in sog. Jackson-PositionIntubationJackson-Position lagern durch Unterlegen einer etwa 10 cm dicken, festen Unterlage. Vom Kopfende mittels Esmarch-Handgriff Kopf überstrecken. Pat. noch einige Atemzüge mit Maske geben. Cave: Aspiration. Kopf mit re. Hand leicht reklinieren, Laryngoskopgriff mit li. Hand fassen. Wenn Helfer vorhanden: Druck auf Ringknorpel → Regurgitation durch sog. Krikoiddruck verhindern.

  • Mit der re. Hand (Rechtshänder) mittels Kreuzgriff den Mund öffnen: Kuppe des gestreckten Daumens auf die unteren Schneidezähne und Kuppe des gebeugten Zeigefingers auf die oberen Schneidezähne aufsetzen. Finger gegeneinander spreizen. Notfalls Esmarch-Handgriff anwenden (Abb. 3.5).

  • Spatel des Laryngoskops in den re. Mundwinkel einführen. Zunge nach li. drängen und langsam über die Zunge in die Tiefe gleiten bis Epiglottis sichtbar wird. Dabei immer die Spatelspitze unter Sicht behalten. Spatelspitze in die epiglottische Spalte einführen und den Zungengrund durch Zug nach ventral und oben (d. h. also in Richtung auf den Laryngoskopgriff) vorsichtig ziehen (nicht hebeln!) → Epiglottis „richtet sich auf“ und man kann den Kehlkopf einsehen.

  • Mit re. Hand (Rechtshänder) Tubus (ID: Männer 8,0–8,5; Frauen 7,0–7,5) unter Sicht zwischen Stimmbändern durchschieben, bis Cuff die Glottis passiert hat. Mit 5–10 ml Luft blocken. Krikoiddruck lösen. Tubus in einem Mundwinkel direkt an der Zahnreihe gut festhalten und Tubuslage kontrollieren (s. u.). Nach Bestätigung der korrekten Tubuslage mit der regelm. Beatmung beginnen und Tubus sorgfältig fixieren.

  • Beißschutz einbringen, z. B. Guedel-Tubus oder – möglichst mit Pflaster umwickelte – Mullbinde in Originalverpackung. Bei feuchter Haut oder Bart ungenügende Pflasterhaftung → Tubus und Beißschutz mit max. 6 cm breiter Mullbinde mit einem Knoten gesichert fest verbinden. Binde um den Nacken bzw. Hinterkopfbereich führen und seitlich verknoten.

Kontrolle der TubuslageTubusLagekontrolleIntubationKontrolle der TubuslageDie korrekte Lage des Tubus (Tubusspitze im mittleren Drittel der Trachea) muss nach Intubation und nach jeder Umlagerung überprüft werden. Bei unsicherer Tubuslage den Tubus sofort wieder entfernen („In doubt take it out“) und mit Maske weiterbeatmen.
  • Auskultation bei kräftigen Beatmungshüben mit dem Beatmungsbeutel bereits beim 1. Hub Epigastrium auskultieren:

    • „Blubbern“ → ösophageale Fehllage.

    • Kein „Blubbern“ → beide Lungen möglichst hoch in der MCL auskultieren. Bei Seitendifferenz Tubustiefe überprüfen (cm-Markierung), evtl. zurückziehen. Wenn bei 20 cm (Erwachsene) Seitendifferenz fortbesteht, DD erwägen (z. B. Pneu).

    • !

      Fehlerbehaftetes Verfahren, besonders in lauter Umgebung und bei vorheriger Mageninsufflation nach Maskenbeatmung, bei Adipositas oder Emphysem.

  • Inspektion: Bei korrekter Intubation und Beatmung hebt und senkt sich der obere Thorax (infraklavikuläres Dreieck) seitengleich.

Verschlechtert sich die Hautfarbe nach Intubation und bei Beatmung → immer auch an Tubusfehllage denken.

Komplikationen
  • IntubationKomplikationenVerletzung der Zähne → iatrogene Verletzungen dokumentieren. Cave: Aspiration.

  • Wegen Hypoxiegefahr Intubation verzögerungsfrei durchführen. Bei langwieriger Intubation immer wieder mit Maske zwischenbeatmen bzw. ganz auf Maskenbeatmung beschränken (Zeit wird leicht unterschätzt, evtl. Uhr mit Sekundenzeiger neben sich legen).

  • Tubusfehllage → nur bei eindeutig dargestellter Stimmritze Tubus vorschieben, immer nach Intubation Lagekontrolle (s. o.).

  • Vagale Kreislaufreaktion.

  • Erbrechen, Aspiration, Laryngo- oder Bronchospasmus.

  • Tubusobstruktion (durch Abknickung, Sekret): Tubusverlauf kontrollieren.

  • Einseitige Intubation eines Hauptbronchus (differierendes Atemgeräusch) → Tubus entblocken und zurückziehen auf 22–24 (Mann) bzw. 20–22 cm (Frau) ab Zahnreihe.

  • !

    Unerfahrene intubieren oft zu tief.

Frühe Defibrillation

Eine DefibrillationDefibrillation innerhalb der ersten 5 Min. verbessert die Überlebenschance um 50 %. Dies unterstreicht die Bedeutung der Verbreitung von automatischen externen automatische externe DefibrillationDefibrillatoren (AED) sowie deren Anwendung durch Ersthelfer im weiteren Sinne der Public Access DefibrillationPublic Access Defibrillation.
Automatische Defibrillation mit AED

Die Reanimationautomatische externe DefibrillationDefibrillationautomatische mit AEDDefibrillation mit einem AED gehört zu den Basismaßnahmen der Reanimation. Die steigende Verfügbarkeit an öffentlichen Plätzen, im Rettungsdienst und in Arztpraxen erfordert die Einweisung aller BLS-Helfer in die Handhabung.

Durchführungautomatische externe DefibrillationDurchführungAutomatische externe Defibrillatoren (AED) sind externe Defibrillatoren, die über ein Modul für die Herzrhythmusanalyse verfügen (Abb. 3.6). Akustische oder visuelle Anweisungen führen den Benutzer durch die notwendigen Bedienungsschritte.
Die AED funktionieren als Entscheidungshilfen und verlangen weitere Bedienungsschritte wie das Drücken der Analyse-Taste für die Rhythmusanalyse und das Drücken der Schock- und/oder Entlade-Taste für die effektive Defibrillation. Nach der Rhythmusanalyse geben sie eine Empfehlung zur Defibrillation ab, die Defibrillation selbst muss aber durch den Anwender ausgelöst werden:
  • Lassen Sie sich den AED bringen, während die CPR fortgeführt wird.

  • Unterbrechen Sie die CPR für max. 10 s.

  • Schalten Sie den AED ein.

  • Kleben Sie die Elektroden auf den Thorax des Pat.

  • Folgen Sie den Sprach- oder Bildschirmanweisungen des AED.

  • Achten Sie darauf, dass niemand den Pat. berührt, wenn Sie den Schock auslösen.

  • Führen Sie die CPR unverzüglich fort.

Kardiopulmonale Reanimation bei Kindern

Reanimationbei KindernPrinzipiell erfolgt die Reanimation bei Kindern genauso wie bei Erwachsenen. Es gilt aber einige Besonderheiten zu beachten (Abb. 3.7). Bei Kindern liegt einem Herz-Kreislauf-Stillstand meist eine Atemstörung mit Hypoxie zugrunde, ganz selten ein primär kardiales Problem. Deshalb beginnt die CPR bei Kindern mit fünf initialen Beatmungshüben.

Ursachen eines Kreislaufstillstands bei Kindern

  • Unfälle, Ertrinken.

  • Atemwegsobstruktion, z. B. Fremdkörperaspiration (4.6.14), Epiglottitis (14.6.6), Asthma (14.6.5).

  • Sepsis (Infektion der Atemwege, der Harnwege, des ZNS).

  • Akute intrakranielle Drucksteigerung (Hirnödem bei Infektion, Blutung).

  • Sudden Infant Death Syndrome (SIDS, 14.8.7).

Eventuell lohnt sich die Einrichtung eines separaten Kinder-Notfallkoffers.

Beatmung bei Kindern

  • Wache Kinder mit Atemnot nehmen spontan die für sie optimale Körperhaltung ein. Kinder nie gegen ihren Willen zum Hinlegen zwingen. Abwehrreaktionen steigern den Sauerstoffbedarf weiter. Die Kinder sind oft am besten auf dem Schoß eines Elternteils aufgehoben, Sauerstoffmaske lediglich vor Mund und Nase halten. Kind mit Atemnot nie sedieren.

  • Somnolente oder bewusstlose Kinder haben oft obstruierte Atemwege aufgrund einer zurückgesunkenen Zunge, eines verlagerten weichen Gaumens oder durch Schleim, Blut o. Ä. im Rachenraum. Stabile Seitenlage bei eingeschränktem Bewusstsein nur, wenn kein Hinweis auf ein Wirbelsäulentrauma vorliegt. Wenn ein leichtes Überstrecken des Kopfs mit Vorziehen des Kinns (Esmarch-Handgriff, Abb. 3.5) und das Freimachen der Atemwege (ggf. Absaugen und O2-Gabe) zu keiner adäquaten Atmung führen, sollte mit assistierender Maskenbeatmung begonnen werden.

Freihalten der Atemwege
  • Tubusbei KindernGuedel-Tubusbei KindernGuedel-Tubus (3.4.1) ist beim bewusstlosen Kind selten hilfreich. Bei nicht tief bewusstlosen Kindern provoziert er Würgen und Brechreiz. Faustregel für die Größe: Abstand Lippen-Kieferwinkel.

  • Wendel-Tubusbei KindernWendel-Tubus (3.4.1) wird meistens besser toleriert. Der richtige Durchmesser: Tubus passt gerade gut durch das Nasenloch. Einführungslänge: Abstand von der Nasenspitze bis zum Tragus des Ohrs. Cave: Das Einführen des Tubus durch die Nase kann Blutungen aus dem Nasopharynxraum auslösen, die die Atemwegsobstruktion weiter verschlechtern. Ein dünner Tubus kann leicht mit Sekreten verstopfen.

Sauerstoffgabe
Wenn mitgeführt, soll unbedingt Sauerstoff gegeben werden, möglichst während der gesamten Stabilisierungs- und Transportphase, um unvorhersehbare Verschlechterung zu vermeiden. Cave: Durch die O2-Gabe kann der Atemantrieb bei Kindern mit chronischer Lungenkrankheit und erhöhtem pCO2 (z. B. bei zystischer Fibrose, bronchopulmonaler Dysplasie) vermindert werden.
Mund-zu-Mund-/Mund-zu-Nase-Beatmung bei Kindern
ReanimationAtemspende bei KindernMund-zu-Mund-Beatmungbei Kindern „Schnüffelposition“, Kopf flach, leicht überstreckt, Kinn leicht angehoben. Bis zum 3. Lj. Mund-zu-Mund und -Nase. Darauf achten, dass sich Thorax ausreichend hebt. Bei größeren Kindern Mund-zu-Mund- oder Mund-zu-Nase-Beatmung.
Maskenbeatmung bei Kindern
Material
  • ReanimationMaskenbeatmung bei KindernKindermasken Gr. 0, 1, 2, 3, eher kleiner wählen (Tab. 3.2).

  • Ambubeutelbei KindernAmbubeutel: Die Mindestgröße von 450 ml ohne Überdruckventil bzw. mit verschließbarem Ventil (Neugeborenen-Ambubeutel) 250 ml sind selbst für reife Neugeborene schon knapp bemessen, um ein ausreichendes Atemzugvolumen und eine längere Inspirationszeit zu erreichen. Oft werden deutlich höhere Beatmungsdrücke gebraucht, als die am Ventil einstellbare Grenze. Cave: Ein Überdruckventil kann während der Reanimation die Zufuhr eines ausreichenden Atemzugvolumens verhindern. Bei Verwendung eines Erwachsenen-Beutels darauf achten, nur so viel Kraft und Atemzugvolumen zu geben, dass sich der Thorax ausreichend hebt. Zur zusätzlichen Sauerstoffapplikation beim spontan atmenden Kind ist ein Ambubeutel mit einem Auslassventil nicht geeignet. Bei flacher Inspiration öffnet sich das Ventil nicht, das Kind erhält keinen Sauerstoff.

    • Flow für Kinder-Ambubeutel ohne Reservoir mind. 10 l/Min.

    • Flow für Erwachsenen-Ambubeutel ohne Reservoir mind. 15 l/Min.

Die Intubation beim Kind ist risikoreich, sie sollte Geübten vorbehalten bleiben. Eine suffizierte Maskenbeatmung ist besser als ein nach erfolglosen Intubationsversuchen zuschwellender und blutender Larynx.

DurchführungDer optimale Lagerung des Kopfs während der Maskenbeatmung ist beim Kind meist die neutrale und eher flache „Schnüffelposition“ (Abb. 3.8). Hyperextension oder zu dicke Unterlage führt oft zu Atemwegsverlegung. Während der Beatmung die optimale Position in verschiedenen Extensionsgraden ausprobieren.
Die Maske mit einer Hand mit Daumen und Zeigefinger gut dicht halten, mit dem Mittelfinger Kinn nur an den Mandibulae leicht nach oben ziehen (C-Griff), dabei keinesfalls den Mundboden eindrücken. Sind mehrere Helfer anwesend, kann einer mit beiden Händen die Maske oft besser dicht halten und ein zweiter den Beatmungsbeutel bedienen.
  • Assistierende Maskenbeatmung: Der Einatmungsimpuls des Kindes wird synchron mit einem zunächst geringen, später höheren Hub aus dem Beatmungsbeutel unterstützt, bis eine ausreichende Thoraxexkursion zu sehen ist.

  • Wenn der Thorax sich nicht hebt, ist das Kind nicht ventiliert. Man muss die Atembewegungen des Kindes sehen können, d. h. evtl. Oberkörper frei machen. Den womöglich noch vorhandenen Einatmungsversuch des Kindes erkennt man an der Abdomenhebung, evtl. an interkostalen und sternalen Einziehungen.

  • Zur Verringerung der Aspirationsgefahr durch das oft unvermeidbare Aufblasen des Magens beim bewusstlosen Kind ist eine längere Inspirationszeit und damit ein niedrigerer Beatmungsspitzendruck günstig.

Herzdruckmassage bei Kindern
IndikationenHerzdruckmassagebei KindernFehlende Lebenszeichen (Fehlen von Spontanbewegungen, Husten, normaler Atmung), kein Puls über A. carotis, brachialis oder femoralis tastbar oder Bradykardie ≤ 60/Min. (unsicheres Zeichen, Zeit zum Prüfen max. 10 s), Beginn nach fünf initialen (Sauerstoff-)Beatmungshüben.
DurchführungLagerung auf harter Unterlage (Brett, Boden). Falls Sie allein vor Ort sind, reanimieren Sie für 1 Min., bevor Sie weitere Hilfe rufen und führen Sie dann die Maßnahmen ohne Unterbrechung bis zum Eintreffen weiterer Helfer durch.
Druckpunkt
  • Beim Säugling: Brustkorb mit beiden Händen umfassen, Daumen drückt auf die untere Brustbeinhälfte, Fingerspitzen bilden ein Widerlager unter dem Rücken. Etwa 2 cm tief drücken, Brustkorb bis in die Ausgangsposition wieder entfalten lassen (Abb. 3.9).

  • Beim Kleinkind und Schulkind ebenfalls Druckpunkt untere Sternumhälfte. Mit dem Handballen etwa ⅓ der Thoraxdicke ca. 4 cm eindrücken. Die Rippen von Kindern brechen nicht so leicht wie beim Erwachsenen.

Frequenz:
  • Bei Maskenbeatmung Verhältnis Herzdruckmassage : Beatmung = 15 : 2, dabei 100–120 Kompressionen/Min.

  • Bei Intubation: kontinuierliche Herzdruckmassage, möglichst 100 Kompressionen/Min.

Medikamentendosierungen bei der Reanimation von Kindern
  • ReanimationMedikamentendosierungen bei KindernDie in Tab. 3.3 angeführten Dosierungen für die kreislaufwirksamen Substanzen beziehen sich auf die Reanimationssituation.

  • Zur endobronchialen Gabe sind die angegebenen i. v. Dosierungen zu verdoppeln, bei Adrenalin evtl. auch zu verzehnfachen.

  • Ab 14 J. kann man ungefähr wie beim Erwachsenen dosieren. Immer individuell nach Wirkung dosieren, nicht nur nach Schema.

  • Bei Säuglingen zur genaueren Dosierung Adrenalin 1 : 10 000 (mit 0,9 % NaCl verdünnt) und Atropin in Insulinspritzen abfüllen.

Transport nach Stabilisierung der Vitalfunktionen
  • Besonders Kinder sind vor weiterem Auskühlen zu schützen (Decken, Metallinefolie, Standheizung, Inkubator).

  • Beatmung mit 100 % O2 fortführen, bzw. sicherstellen.

  • Bei unruhigen, intubierten Kindern: (Analgo-)Sedierung, z. B. mit Midazolam 0,05–0,1 mg/kg i. v. initial (z. B. Dormicum®), zusätzlich bei Bedarf Fentanyl 0,005 mg/kg i. v. insbes. bei traumatisierten Kindern.

  • i. v. Zugang, ausreichende Volumensubstituierung mit NaCl 0,9 %, kontinuierliches Kreislaufmonitoring EKG, Puls, Sauerstoffsättigung.

  • Vor Applikation von Notfallmedikamenten suffiziente Ventilation sicherstellen. Ausschluss von Tubusfehllage, Pneumothorax, Hypovolämie.

  • Häufigster Fehler, insbes. bei Säuglingen/Neugeborenen: Es wird zu viel Zeit auf das Legen eines i. v. Zugangs verwendet, anstatt zügig mit der Beatmung zu beginnen.

Kardiopulmonale Reanimation im Rettungswagen

Reanimationim RettungswagenInsbes. in nicht großstädtischen Gebieten kann es vorkommen, dass kein Notarzt frei ist und die Rettungsleitstelle stattdessen einen Rettungswagen schickt. Dann stellt der kassenärztliche Bereitschaftsdienst die Besatzung und das Equipment des Rettungswagens, darunter EKG und Defibrillator zur Verfügung.
Die Indikation zur Intubation (3.4.1) kann leichter gestellt werden, da sie mit geübtem Rettungsassistenten als Helfer rascher und reibungsloser durchzuführen ist. Die extrathorakale Herzdruckmassage (3.4.2) ist mit der Zwei-Helfer-Methode möglich.
Der ALS-Algorithmus des Advanced Life Support (Abb. 3.10a; Abb. 3.10b) verdeutlicht die erweiterten Maßnahmen (ALS) beim Herz-Kreislauf-Stillstand.

Defibrillation

Indikationen
  • Defibrillationim RettungswagenKammerflimmern (VF), pulslose Kammertachykardie (VT), pulslose elektrische Aktivität.

  • Synchronisierte Defibrillation (Kardioversion): Tachykardie, hämodynamisch instabile Rhythmusstörungen (RRsyst. ≤ 80 mmHg, Bewusstseinstrübung, Herzinfarkt, Lungenödem) nach erfolgloser medikamentöser Therapie.

Durchführung

CPR 30 : 2 fortsetzen, bis Defibrillator eingetroffen und geladen ist und Elektroden angebracht sind.

  • Vorbereitung: Oberkörper des Pat. frei machen und ggf. trocknen, Nitropflaster (falls vorhanden) entfernen. Inspektion: Hinweise auf Schrittmacher (Abb. 3.11)? Narbe?

  • Vorgehen (Abb. 3.12 u. Abb. 3.13):

  • Pat. flach und trocken auf dem Rücken lagern, bei Nässe Auflage nutzen.

  • Klebeelektroden anlegen, Defibrillator laden, CPR auf laute Ansage kurz pausieren.

    Erste Defibrillation 150 J auslösen, CPR sofort ohne Pulskontrolle weiterführen.

    • Bei Schrittmacherpat. Abstand der Elektroden zum Aggregat ≥ 10 cm.

    • Bei Kardioversion Ableitung mit max. R-Amplitude wählen und Synchronisationstaste drücken (R-Zacken-Triggerung).

      Zweite und folgende Defibrillation nach 2 Min. CPR und Rhythmuskontrolle 150–360 J.

  • Die Betriebsart „synchron“ wird bei den meisten Defibrillatoren nach erfolgter Impulsabgabe automatisch wieder auf „asynchron“ umgeschaltet.

  • Nässebrücken wie Schweiß oder Elektrodengel auf dem Thorax des Pat. erzeugen Kurzschlussströme → linke Thoraxhälfte vor der Defibrillation abtrocknen.

Defibrillation bei Kindern

Defibrillationbei KindernIndikation: Ventrikuläre pulslose Rhythmusstörungen.
Durchführung: Für Kinder < 10 kg (bis etwa 1 J.) die kleinen, für größere Kinder die normalen Erwachsenen-Paddles oder -Klebeelektroden verwenden. Die Paddles so platzieren, dass das Herz genau dazwischenliegt, üblicherweise eines auf der rechten Thoraxhälfte unterhalb der Klavikula, das andere lateral der linken Brustwarze.
  • Initiale Dosis 2 J/kg, bei Erfolglosigkeit Herzdruckmassage und →

  • Nächste Dosis: 4 J/kg, bei Erfolglosigkeit Herzdruckmassage und →

  • Erneute Dosis: 4 J/kg, in rascher Abfolge.

Wenn noch kein Erfolg Herzdruckmassage (Abb. 3.4).

KinderHerzrhythmusstörungenHerzrhythmusstörungenbei Kindern Arrhythmien sind bei Kindern fast immer Folge von Hypoxie, Azidose und Hypotonie (Volumenmangel). Kammerflimmern fast nur bei Kindern mit angeborenen Herzerkr. oder nach Elektrounfällen.

Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen

HypoxieKreislaustillstandKreislaustillstandbesondere Umstände durch Ersticken ist bei Erwachsenen seltener als bei Kindern.
ElektrolytstörungenAm häufigsten aufgrund von Hyperkaliämie, z. B. Dialysepat.
HypothermieIst die Hypothermie vor Auftreten der Asphyxie eingetreten, schützt sie Herz und Gehirn länger vor Folgeschäden. „Nobody is dead, until he is warm and dead.“
HyperthermieBei Hitzestress bis Hitzschlag und folg. Kreislaufversagen werden kühlende Maßnahmen bereits präklinisch begonnen.
HypovolämiePotenziell behandelbare Ursachen des Kreislaufstillstands wie Blutung oder Vasodilation, sofortige Volumensubstitution bzw. Blutstillung einleiten.
AnaphylaxieGabe von Adrenalin i. m. oder i. v. frühzeitig bei lebensbedrohlichen ABC-Problemen.
TraumaHohe Mortalität, Priorität neben der CPR hat die sofortige Behandlung der Ursache (Thoraxdrainage, Thorakotomie, Blutungskontrolle), da sonst Herzdruckmassage ineffektiv.
LungenembolieFortlaufende CPR auch unter Fibrinolyse für mind. 60–90 Min.
IntoxikationMaßnahmen der Dekontamination und Gabe von Antidots können den Erfolg der CPR verbessern. Cave: gesicherte Atemwege.
ErtrinkungsunfallDie Überlebenskette fördert die schnelle Behandlung der Hypoxie:
  • Notlage erkennen, Hilferuf absetzen.

  • Schwimmhilfe bereitstellen, Untertauchen verhindern.

  • aus dem Wasser retten, ohne Selbstgefährdung.

  • Atemwege frei machen, fünf initiale Beatmungen, CPR 30 : 2, AED.

SportunfallKreislaufstillstand oft kardialer Ursache, Defibrillation vor Umlagern.
StromunfallZuerst Stromquelle ausschalten, jeden bewusstlosen Pat. mit Strommarke oder Fiederung wie Stromunfall behandeln.

Schock

Lebensbedrohlicher Zustand mit schweren Kreislaufstörungen, verminderter Kapillarperfusion und Sauerstoffunterversorgung der Organe.

Differenzialdiagnostischer Überblick

  • Kardiogener Schock: Myokardinfarkt (4.7.2), Herzbeuteltamponade, Spontanpneu (4.6.13), ausgedehnte Lungenembolie (4.6.9) → Dyspnoe, gestaute Halsvenen.

  • Schockanaphylaktischeranaphylaktischer SchockAnaphylaktischer Schock: Allergieanamnese, Allergenexposition → Juckreiz, Urtikaria, Dyspnoe, Asthmaanfall.

  • VolumenmangelschockSchockVolumenmangel-Volumenmangelschock: innere oder äußere Blutungen; ab 20–30 % intravasalem Flüssigkeitsverlust → Blässe, Verletzungszeichen.

  • Schockseptischerseptischer SchockSeptischer Schock: Peritonitis, Immuninsuff., → Fieber, Schüttelfrost, Haut initial warm und trocken (4.1.3).

  • VerbrennungsschockVerbrennungsschockSchockVerbrennungs-: Verbrühung oder Verbrennung II.–III.° > 10 % der Körperoberfläche (6.1.14); s. a. Volumenmangelschock.

  • Neurogener Schockneurogener SchockSchockneurogener: Meningitis, Trauma, Tumor → Schwindel, Parästhesien, Paresen.

  • MedikamentenintoxikationMedikamentenintoxikation (19): Barbiturate, Drogen → Miosis, Midriasis, Somnolenz.

Besonderheiten bei Kindern
  • Hypovolämischer SchockSchockbei Kindern: Blutverlust, Dehydratation und Verbrennung führen bei Kindern rasch zum Schock.

  • Septischer Schock: z. B. primär bei Meningokokkensepsis, sekundär bei Meningitis, Pneumonie, Pyelonephritis.

  • Kardiogener Schock: bei Kindern selten; meist ist dann eine Herzerkr. oder ein Vitium bekannt.

Leitbefunde

  • Red Flags: Blutdruckabfall, Kollaps, kalter Schweiß, Blässe, Akrozyanose, schwacher bis nicht tastbarer Puls, Tachykardie, Angst, Tachypnoe, Bewusstseinstrübung.

  • Schockindex (Puls/RRsyst. > 1,0) ist ein unzuverlässiger Parameter!

  • Begleitsymptome: gestaute Halsvenen (kardiogener Schock), Dyspnoe, Fieber, Schüttelfrost, Hautreaktionen.

Besonderheiten bei Kindern
  • Blasses bis blaues Hautkolorit (bei Säuglingen grau).

  • Kühle Extremitäten, marmorierte Haut.

  • Angst, Unruhe als Zeichen der zerebralen Hypoperfusion.

  • Tachypnoe, Azidoseatmung.

  • Eventuell Ateminsuffizienz.

  • Oligo- bis Anurie.

  • Schwitzen (kardiogener Schock).

  • Kreislauf (Spätzeichen): Tachykardie, kleine Pulsamplitude, leise Herztöne, Blutdruck normal bis erniedrigt, Apathie bis Bewusstseinstrübung, evtl. Koma.

Sofortmaßnahmen bei Schock

Notfallmaßnahmen bei Schock

  • SchockNotfallmaßnahmenGegebenenfalls CPR (3.4).

  • NAW und RTW alarmieren (lassen).

  • Sauerstoffangebot optimieren, ggf. Maskenbeatmung, ev. intubieren.

  • I. v. Zugang legen (2.3).

  • Volumenmangel behandeln. Cave: Bei kardiogenem Schock keine Volumengabe.

    • Initial 20 ml/kg NaCl 0,9 % als Infusion.

    • Neubeurteilung des Perfusionszustands: kapilläre Füllungszeit?

    • Keine Besserung → erneut Bolus 10–20 ml/kg NaCl 0,9 %, evtl. BZ-Kontrolle.

    • Isotone und kolloidale Lösung im Verhältnis 1 : 3, z. B. HAES-steril® 6 % (mind. 500 ml, max. 1 500 ml; Kinder etwa 10 ml/kg).

  • Pat. warm halten.

Hypovolämischer Schock
  • SchockhypovolämischerSchocklage (3.2.2).

  • Infusionstherapie isoton (s. o.), ggf. über 2 periphere Zugänge.

  • Kolloidale Lösungen: Initial 10–20 ml/kg, dann nach Wirkung. max. 2 000 ml/d.

Kardiogener Schock
  • SchockkardiogenerSitzende Position, keine Volumenzufuhr, vorsichtig Nitroglyzerin s. l. (RR-Kontrolle), Erwachsene: Furosemid 20–40 mg i. v., Kinder 1–3 mg/kg. Cave: Nur bei ausreichendem RR. Bei Hypotonie Dobutamin 2,5 µg/kg/Min. i. v.

  • Wenn vorhanden O2-Gabe.

  • Schmerzreduktion, z. B. Tramadol CT® 100 mg i. v.

  • Tachykardie: vagale Manöver, z. B. Eisauflage auf Stirn, einseitiger Karotisdruck. Cave: nicht mit Fieber oder Volumenmangel-Tachykardie verwechseln.

Anaphylaktischer Schock
  • SchockanaphylaktischerAllergen entfernen oder vermeiden (Abb. 3.14).

  • Erwachsene: Clemastin (z. B. Tavegil®) oder Dimetinden (z. B. Fenistil®) 1 Amp. langsam i. v. Kinder: Dimetinden 0,1 mg/kg.

  • Bei Bronchospasmus, Kehlkopfödem: Adrenalin (z. B. Suprarenin®) 1 ml mit 9 ml NaCl 0,9 % verdünnen, davon fraktioniert alle 3–5 Min. 1–2 ml i. v. bei Erw., 0,03 ml/kg bei Kindern, oder β-2-Mimetikum inhalativ.

  • Bei fehlendem i. v. Zugang: Adrenalin subkutan, z. B. Adrenalin Min Jet®. Alternativ Adrenalin unverdünnt (z. B. Suprarenin®) s. c. (0,01 ml/kg); max. Einzeldosis 0,5 mg (= 0,5 ml); bei liegendem endotrachealem Tubus: Adrenalin endobronchial in 1- bis 2-facher i. v. Dosis (Infectokrupp®-Spray).

  • Glukokortikoide, z. B. Dexamethason bei Erwachsenen 1 mg/kg i. v. oder Prednisolon (z. B. Urbason solubile forte®) bei Erw. 250–1 000 mg, bei Kindern 2–5 mg/kg i. v.

  • Gegebenenfalls Reanimation.

  • Aggressive isotone Volumentherapie NaCl 0,9 % i. v.

Septischer Schock
  • SchockseptischerHohe Volumenzufuhr 20–40 ml/kg NaCl 0,9 % über 15–30 Min., ggf. repetitiv.

  • Katecholamine bei volumenrefraktärem Schock; evtl. Adrenalin i. v., 1 : 10 verdünnt, fraktioniert nach Wirkung (in 1-ml-Schritten).

Besonderheiten bei Kindern

  • KinderBlutdruck beiDer Blutdruck kann bei Kindern aufgrund ihrer ausgeprägten Fähigkeit zur Vasokonstriktion noch im Normalbereich sein, obwohl das Herzminutenvolumen bereits deutlich eingeschränkt ist. Daher besser Perfusionszustand anhand der kapillären Füllungszeit beobachten. Die Hypotonie ist ein spätes und plötzliches Zeichen der Kreislaufdekompensation → Errechnen des Schockindex wie beim Erwachsenen ist nutzlos.

  • Die passende Blutdruckmanschette soll ⅔ des Oberarms des Kinds bedecken. Häufig stehen jedoch genau passende Blutdruckmanschetten nicht zur Verfügung (falsch niedrige Werte bei zu breiter Manschette).

  • Ein kräftiger Puls an der A. radialis, A. brachialis oder A. femoralis spricht für einen suffizienten Kreislauf.

  • Gesunde Kinder haben warme Extremitäten und rosige Haut.

Polytrauma: Patientenbeurteilung und Sofortmaßnahmen

Erster ÜberblickTriageerster ÜberblickDer erste Überblick zielt darauf ab, alle lebensbedrohlichen Verletzungen und Funktionsstörungen des Pat. so rasch als möglich zu erkennen und zu behandeln. Die Behebung lebensbedrohlicher Verletzungen und Funktionsstörungen muss allen weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen vorausgehen. Der Erkennung einer vitalen Störung folgt daher unmittelbar eine Therapiemaßnahme, in der Reihenfolge von:
  • A Airway (Atemweg).

  • B Breathing (Atemfunktion).

  • C Circulation (Kreislauf).

Nach der Beurteilung des Bewusstseinszustands (Ansprechen, Schmerzreiz) geht man nach dem Raster in Abb. 3.15 vor.
Es geht beim ersten Überblick nicht in erster Linie um die Suche nach der Ursache der Funktionsstörung, sondern um die rasche Identifikation derselben und um das sofortige Einleiten meist unspezifischer lebensrettender Maßnahmen.
Durch eine erfolgreiche Behandlung lebensbedrohlicher Zustände wird der Pat. soweit stabilisiert, dass er die nächsten Minuten übersteht bzw. dass Zeit für weitere Maßnahmen (z. B. Rettung, weitere Diagnostik) gewonnen wird.
Zweiter ÜberblickTriagezweiter ÜberblickDer zweite Überblick verschafft dem Helfer eine Übersicht über alle weiteren, nicht lebensbedrohlichen, hinsichtlich des Überlebens sekundären Verletzungen des Patienten. Dabei handelt es sich um eine rasche Erhebung weiterer schwerwiegender Verletzungen, die unter ständiger Überwachung der Vitalfunktionen erfolgt. Der zweite Überblick erfolgt nach dem in Abb. 3.16 gezeigten Ablauf.
PolytraumaAnamnese beiDie Anamnese kann nach folgendem Schema durchgeführt werden:
  • Blickinspektion des Unfallorts: Sturz von der Leiter, aus dem Fenster?

  • Art des Unfalls: Autounfall? Fahrradunfall?

  • Wenn möglich, Pat. befragen: Wo hat er Schmerzen? Begleitsymptome, z. B. Übelkeit, Schwindel, Sensibilitätsstörungen?

  • Befragung von Unfallbeteiligten oder Zeugen zur Klärung des Unfallmechanismus.

  • Bei Autounfällen: War der Verletzte angeschnallt? HWS-Schleudertrauma möglich?

  • Bei Fahrradstürzen: Wurde ein Helm getragen? Schädelfraktur, Commotio cerebri (6.1.3)?

  • Sturz aus großer Höhe (z. B. aus Fenster) → z. B. Becken-/Bein-/WS-Fraktur (6.1.8).

  • Weitere Verletzte?

  • Angehörigen befragen: Vorerkrankungen, Behinderungen, Medikamente, Allergien?

Besonderheiten bei Kindern

  • PolytraumaBesonderheiten bei KindernDas Skelett ist sehr elastisch → auch bei schweren inneren Verletzungen oft geringe äußere Traumazeichen.

  • Eventuell geringer Thoraxkompressionsschmerz trotz Lungenkontusion oder Pneumothorax.

  • Auskultation und Perkussion des Thorax unter Notfallbedingungen oft sehr schwierig.

  • Bei Problemen mit venösen Zugängen und vitaler Indikation: an intraossäre Nadel denken (2.4.2).

  • Venöse Zugänge bei Kindern immer besonders gut sichern, da lebenswichtig und nicht leicht zu bekommen!

  • Blutverluste, die unbedeutend aussehen, können dennoch für das kleine Kind relativ hoch sein.

  • Gegenstände bei Stich- und Pfählungsverletzungen nicht entfernen, höchstens auf Transportmaß kürzen.

UntersuchungPolytraumaUntersuchungBei Extremitätenverletzungen wird eine DMS-Kontrolle durchgeführt, d. h. distal der Verletzung werden Durchblutung, Motorik und Sensibilität überprüft (2.1.1).
Erforderlich ist die Behandlung einer Verletzung dann, wenn die Transportfähigkeit des Patienten dadurch wesentlich verbessert wird. Dies kann z. B. die Stabilisierung einer Fraktur oder eine ausreichende Analgesie sein. Maßnahmen, die zur wesentlichen Verbesserung der Transportfähigkeit nichts beitragen, bedeuten im Rahmen einer Notfallsituation einen Zeitverlust und stellen eine Gefährdung des Patienten dar.
Verhältnis von erstem Überblick zu zweitem ÜberblickBei der Betreuung eines Polytraumatisierten ist es wichtig, eine Lebensbedrohung zu erkennen und zu beheben. Daraus ergibt sich die Forderung, dass ein Secondary Survey erst gemacht werden soll, wenn aufgrund des Primary Survey der Patient als stabil, d. h. als nicht mehr vital gefährdet, beurteilt wurde.

Traumatisch bedingter Kreislaufstillstand

[F781–007]

Wird der Patient am Ende eines ersten Überblicks als nicht stabil beurteilt, so muss im Rahmen eines erneuten ersten Überblicks versucht werden, eine Stabilisierung zu erreichen. Bleibt der Patient im Weiteren trotz aller ergriffenen, zur Verfügung stehenden Maßnahmen vital gefährdet (zunehmende Verschlechterung des Bewusstseins; nicht behebbare Atem- oder Kreislaufinsuffizienz), so muss man zum Schluss kommen, dass die eigenen Möglichkeiten, die Lebensbedrohung zu beheben, nicht ausreichen. In diesem Fall erhält der möglichst rasche Transport des Patienten in eine Institution mit entsprechend besseren Möglichkeiten (im Allgemeinen eine Klinik) die höchste Priorität. Weitere Versuche, die Situation vor Ort zu verbessern, kosten Zeit und reduzieren die Überlebenschancen, sodass gilt:

„Scoop and run, not stay and play!“

Der Notfall im Flugzeug

„Ist hier ein Arzt an Bord?“

Notfallim FlugzeugFlugzeug, NotfallBei 40 Mio. Flugpassagieren jährlich ist mit ca. 4 000 akuten Erkrankungen und etwa 40 Todesfällen im Flugzeug zu rechnen. Bei ⅔ aller Flüge ist ein Arzt an Bord, der nach deutschem Recht zur Hilfeleistung verpflichtet ist (international unterschiedlich). 65 % aller Ärzte haben bereits Notfälle an Bord erlebt.
Besondere ProblemeFlugzeug, NotfallBesonderheitenDer Arzt kennt weder den Patienten noch die vorhandene Ausrüstung noch die med. Qualifikation der Flugbegleiter und ist u. U. nicht mit den besonderen Risiken der Situation vertraut. Hierzu gehören:
  • Niedriger Luftdruck: schmerzhafte Druckausgleichsprobleme bei Sinusitis, frischer Zahnfüllung, nach Tauchgängen (Maledivenflüge!); retinale Blutungen; hämolytische Krise bei Sichelzellanämie.

  • Niedriger Sauerstoffpartialdruck: Höhenkrankheit Höhenkrankheitmit hypobarer Hypoxämie bis zur Höhe von 2 500 m (der eingestellte Kabinendruck entspricht meist max. dieser Höhe) nur bei Vorerkrankungen, wie Emphysem, Z. n. Lungenoperationen, mittleren und schweren Formen der Herzinsuffizienz, koronaren oder zerebralen Ischämien.

  • Trockene Kabinenluft: Schleimhautreizung, Exsikkose, deshalb heftigere Wirkung alkoholischer Getränke. In Verbindung mit Polyglobulie zum Ausgleich des niedrigen O2-Partialdrucks kommt es zu erhöhtem Hämatokrit und Embolien, Thrombosen einschl. Apoplex und Infarkt (Pille, Rauchen, andere Zusatzfaktoren).

  • Langes Sitzen: Beinödeme, Thrombosen, Ischialgien, auch Platzangst.

  • Zeitverschiebung: ergibt mögliche Wirkungslücken bei Antidiabetika, Antiepileptika, Kontrazeptiva, Antihypertensiva etc., bei falsch geplanter Zwischendosierung auch evtl. Hypoglykämien.

Häufige Ursachen unklarer Bewusstlosigkeit im Flugzeug: Hypoglykämie, Krampfanfall, kardiale Synkope, verschluckter Bolus. In 30 % der Fälle liegt ein defibrillierbarer Rhythmus vor.

AusrüstungIst in jeder Airline anders. Die großen Fluggesellschaften (z. B. Lufthansa) haben mit „Doctors Kit“ und „Medical Kit“ fast die Ausrüstung eines RTW mit Intubation, AED und Medikamenten. Immer vorhanden ist Sauerstoff, von dem reichlich Gebrauch gemacht werden sollte. Es besteht auch ggf. die Möglichkeit, den niedrigen Kabinendruck in Richtung Normaldruck anzuheben (kostet Treibstoff). Zwischenlandungen kann der Arzt dem Kapitän bei med. Notwendigkeit empfehlen – kosten aber bis zu 100 000,– Euro und einige Stunden Zeitverzug, die Airline ist dankbar, wenn der Arzt dies verhindern kann.
KabinenpersonalGroße Airlines lassen ihr Kabinenpersonal regelmäßig in Erster Hilfe und Reanimation schulen. Dennoch handelt es sich natürlich nicht um routinierte Rettungsassistenten, deshalb steht auch ihnen bei einer Reanimation der kalte Schweiß auf der Stirn. Die Crew-Mitglieder wissen aber in jedem Fall, wo der beste Platz zur Behandlung ist, wo die Ausrüstung liegt und wie man die blockierte Toilettentür von außen öffnet.

In Zweifelsfällen ist immer eine Beratung über Funk mit flugmedizinisch erfahrenen Ärzten einer Flughafenklinik oder einer rund um die Uhr besetzten fliegerärztlichen Beratungsstelle möglich.

Versicherungsschutz und HaftpflichtDeutscher Arzt, englischer Patient, französisches Flugzeug, spanischer Luftraum resultieren in unklarer Rechtslage. Die großen Airlines haben deshalb eine spezielle Haftpflicht- und Rechtschutzversicherung für an Bord helfende Ärzte abgeschlossen, die (außer Vorsatz) alle Eventualitäten abdeckt.

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