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B978-3-437-22422-5.00014-2

10.1016/B978-3-437-22422-5.00014-2

978-3-437-22422-5

Meilensteine der EntwicklungKinderEntwicklung, MeilensteineKinderEntwicklung, Meilensteine

[A300–190]

Hinweise zur Schätzung des KörpergewichtsKinderKörpergewicht

[A300]

Untersuchung auf Nackensteifigkeit

[A300–157]

Für Kinder im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen empfohlene Schutzimpfungen (Stand 2/2016, www.rki.de/impfen):KinderSchutzimpfungen bei

Tab. 14.1
Alter U Impfungen
6 Wo. Rotaviren
2–3 Mon. U4 Tetanus, Diphtherie, Polio, Pertussis, HIB, Hepatits B, Pneumokokken, Rotaviren
3–4 Mon. Tetanus, Diphtherie, Polio, Pertussis, HIB, Hepatitis B, Rotaviren
5–6 Mon. U5 Tetanus, Diphtherie, Polio, Pertussis, HIB, Hepatitis B, Pneumokokken
1 J. U6 Masern, Mumps, Röteln, Varizellen
13–15 Mon. Tetanus, Diphtherie, Polio, Pertussis, HIB, Hepatitis B, Pneumokokken
13–15 Mon. Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Meningokokken C
5–7 J. U9 Auffrischung: Tetanus, Diphtherie, Pertussis
ab 9 J. HPV-Impfung für Mädchen
10–12 J. Auffrischung: Tetanus, Diphtherie, Polio, Pertussis

HIB = Haemophilus influenzae B, Meningokokken B nur bei erhöhtem Risiko empfohlen

Tolerable Grenzen für Herz- und AtemfrequenzKinderHerzfrequenz beiKinderAtemfrequenz bei

Tab. 14.2
Alter Wachzustand Schlafzustand Bei Anstrengung/Fieber
Herzfrequenz Neugeborenes 100–180 80–160 < 220
1 Wo.–3 Mon. 100–220 80–200 < 220
2 Mon.–2. Lj. 80–150 70–120 < 220
2.–10. Lj. 70–110 60–90 < 220
> 10. Lj. 55–90 50–90 < 220
Atemfrequenz Neugeborenes 50–60 40–50
6–12 Mon. 58–75 22–31
1.–2. Lj. 30–40 17–23
2.–4. Lj. 23–42 16–25
4.–6. Lj. 19–36 14–23
6.–8. Lj. 15–30 13–23
8.–10. Lj. 15–31 14–23
10.–12. Lj. 15–28 13–19
12.–14. Lj. 18–26 15–18

Modifizierter Glasgow Coma Scale für KleinkinderKinderGlasgow-Coma-Scale fürGlasgow-Coma-Scalefür Kleinkinder

Tab. 14.3
Parameter Reaktion Punktwert
Augenöffnen Spontan 4
Auf Anruf 3
Auf Schmerzreiz 2
Kein Augenöffnen auf Schmerzreiz 1
Motorische Antwort Gezieltes Greifen nach Gegenständen 6
Auf Schmerzreize: gezielte Abwehr 5
Normale Beugung 4
Atypische Beugung 3
Strecksynergismen 2
Keine Reaktion 1
Verbale Antwort Jede Antwort, Lachen, Weinen, Erkennen von Angehörigen, Fixieren, bzw. bei älteren Kindern verständliche Sprache oder volle Orientierung 5
Unsicheres Erkennen von Angehörigen, keine Fixierung 4
Zeitweise weckbar 3
Motorische Unruhe, nicht weckbar 2
Keine Reaktion auf Schmerzreiz 1
Maximale Punktsumme 15

Schweregrade des Flüssigkeitsverlusts im KindesalterKinderDehydratation beiDehydratationbei Kindern

Tab. 14.4
Dehydratation Leicht Mittelschwer Schwer
Gewichtsverlust < 5 % 5–10 % > 10 %
Allgemeinzustand Unruhig, durstig Sehr ruhig Somnolent, peripher kalt
Puls Normal Frequent Tachykard
Hautturgor Normal bis reduziert Reduziert Stehende Hautfalten
Schleimhäute Feucht Trocken Sehr trocken
Fontanelle Im Schädelniveau Leicht eingesunken Tief eingesunken
Augen Im Niveau Eingesunken Haloniert
Tränen Normal Fehlend Fehlend
Urinproduktion Normal Oligurie Oligo-, Anurie

Schweregradeinteilung Schädel-Hirn-TraumaSchädel-Hirn-TraumaSchweregradeinteilung

Tab. 14.5
Grad Klinik Glasgow-Coma-Score
I (leicht)
  • Bewusstseinsstörung ≤ 1 h

  • Vollständige Erholung

  • Kein fokales neurologisches Defizit

14–15
II (mittelschwer)
  • Bewusstseinsstörung ≤ 24 h

  • Fokales neurologisches Defizit möglich

9–13
III (Schwer)
  • Bewusstlosigkeit > 24 h; Bewusstlosigkeit < 24 h mit Zeichen der Hirnstammdysfunktion

  • Hirnorganisches Psychosyndrom > 24 h

3–8

Pädiatrische Notfälle

Christian Schleuss

  • 14.1

    Besonderheiten388

    • 14.1.1

      Umgang mit Kindern und Eltern388

    • 14.1.2

      Pädiatrische Therapien388

  • 14.2

    Kindliche Entwicklung389

  • 14.3

    Pädiatrische Untersuchung391

    • 14.3.1

      Allgemeine Regeln391

    • 14.3.2

      Leitfragen392

    • 14.3.3

      Leitbefunde Gesamteindruck392

    • 14.3.4

      Organbezogene Leitbefunde394

  • 14.4

    Infektionskrankheiten399

    • 14.4.1

      Fieber399

    • 14.4.2

      Infektionskrankheiten ohne Exanthem401

    • 14.4.3

      Infektionskrankheiten mit Exanthem406

  • 14.5

    Verdauungstrakt409

    • 14.5.1

      Erbrechen409

    • 14.5.2

      Durchfall413

    • 14.5.3

      Bauchschmerz414

  • 14.6

    Husten und Atemnot417

    • 14.6.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick417

    • 14.6.2

      Viraler Luftwegsinfekt418

    • 14.6.3

      Bronchitis419

    • 14.6.4

      Pneumonie420

    • 14.6.5

      Asthma bronchiale421

    • 14.6.6

      Krupp-Syndrom/Epiglottitis422

  • 14.7

    Haut/Allergische Reaktionen423

    • 14.7.1

      Infektiöse Haut-/Schleimhautveränderungen424

    • 14.7.2

      Nichtinfektiöse Hautveränderungen426

    • 14.7.3

      Anaphylaktische Reaktion428

  • 14.8

    Neurologie429

    • 14.8.1

      Krampfanfall429

    • 14.8.2

      Allgemeinmaßnahmen bei Krampfanfällen430

    • 14.8.3

      Bewusstseinsstörung und Bewusstlosigkeit431

    • 14.8.4

      Sofortmaßnahmen bei Bewusstlosigkeit432

    • 14.8.5

      Commotio/Schädel-Hirn-Trauma433

    • 14.8.6

      Kopfschmerz433

    • 14.8.7

      SID (plötzlicher Kindstod) und Near-missed SID435

Besonderheiten

  • Kinder KinderBesonderheitensind keine kleinen Erwachsenen.

  • Kinder zeigen ihre Symptome meist ehrlich und offen.

  • Ein spielendes lachendes Kind, das isst und trinkt, ist kein Notfallpatient.

  • Eltern schildern im Notfall sehr unterschiedlich von massiver Untertreibung bis zur Panikmache → genau auf das Kind schauen!

  • Kinder mit schlechtem AZ immer zügig in pädiatrische Versorgung, je jünger das Kind, umso schneller.

  • Kleine Kinder können Beschwerden nicht in Worte fassen, daher immer komplette Untersuchung obligat! Einige Bauchschmerzen sind eine Otitis, Pneumonie oder ein Scharlach.

Klinikeinweisung: Bei bedrohlich erscheinender Erkrankung Vitalfunktionen sichern und Transport mit NAW (wenn vorhanden ggf. Baby-NAW). Bei Unsicherheit telefonischen Rat bei pädiatrischem Kollegen in nächster Kinderklinik holen.

Umgang mit Kindern und Eltern

  • KinderUmgang mitKinder lieben klare freundliche ehrliche Worte und verzeihen keine Lügen. Sie haben in fremder Umgebung meist Angst und suchen Sicherheit bei Eltern und Bekanntem („das Hörrohr hat dein Kinderarzt doch bestimmt auch“).

  • Im Untersuchungsgang dem Kind anpassen (Abhören, wenn Kind möglichst ruhig, Racheninspektion am Schluss etc.), jedoch nicht von Abwehr des Kindes von nötigen Untersuchungen abbringen lassen.

  • Eltern reagieren in Sorge und Stress manchmal abwehrend und aggressiv, auf jeden Fall aber nervös. → Auf eigene ruhige Sprache achten und verständlich die Notwendigkeit der Maßnahmen erklären.

  • Eltern immer beim Kind lassen. → Viele Kinder lassen sich auf dem Arm besser untersuchen.

  • Verständnis zeigen und Sorgen ernst nehmen. → Die Aussagen der Eltern bewahren oft vor entscheidenden Fehlern!

  • Eltern fremder Kulturkreise haben mit ihren Kindern spezielle Erwartungen, häufig einzig Antibiotikawunsch, viele Medikamente = gute Medizin, genauere Erklärungen häufig schwierig (1.3.2).

  • Bei unsicherer Diagnose oder Sorge auf AZ-Verschlechterung klare Angaben an die Eltern: wann wieder vorstellen, wann direkt in die Klinik, wie viel muss das Kind trinken.

Pädiatrische Therapien

  • Altersentsprechende Darreichungsformen: Zäpfchen für Säugl., Säfte bis ins Schulalter, Tropfen oder Tabletten. Verschiedene Inhalierhilfen für Säuglinge, Kinder und Jugendliche. Eltern müssen die Medikamente verabreichen können. Für Compliance entscheidend: gut schmeckend, einfach zu geben, sichere Dosierung (möglichst in ml) und mögl. seltene Frequenz.

  • MedikamentenverordnungKinderMedikamente bei immer nach Körpergewicht:

    • Wirkstoffmengen sind in verschiedenen Säften unterschiedlich, selbst Messlöffel unterscheiden sich.

    • Rezeptierung im Bereitschaftsdienst mit Angabe der Dosis (z. B. Amoxicillin 3 × 500 mg/d für 7 d) hilft dem Apotheker. Auch die Eltern benötigen klare Angaben (z. B. 7 d lang 3 × 1 Messlöffel nach dem Essen).

  • Viele Medikamente haben für die ersten Lebensjahre keine Zulassung. Einige sind altersentsprechend kontraindiziert (z. B. Aspirin®, Codein®, MCP®, Tetracycline etc.). Andere (z. B. Decortin®) haben deutlich höhere Dosierungen. Cave: Kind ≠ ½ Dosis!

  • Antibiosen sehr zurückhaltend und möglichst schmal einsetzen, eher keine Breitbandantibiotika. Je nach Alter verschiedene Erreger (z. B. 1. Lj. staphylokokkenwirksam, Kleinkind meist Amoxicillin, Schulkind auch Mykoplasmen).

  • Kleinere Körpervolumen reagieren auf Elektrolyt- und Flüssigkeitsverschiebungen viel schneller.

  • Schmerztherapie wird meist zu zurückhaltend durchgeführt, Antipyrese und Antibiose dagegen meist zu viel. Auch kindlicher Juckreiz wird eher unterschätzt.

  • Beatmung eines Säuglings/Kleinkinds über gute Maskenbeatmung und 100 % Sauerstoff besser als ungeübte Intubationsversuche.

  • Infusionen können bei Säuglingen gut an Kopf- oder Handvenen gelegt werden (klein aber meist stabil). Alternativ Tibiapunktion (2.4.2).

  • Reanimation: Erwachsentypische Herz-Kreislauf-Probleme treten selbst bei Kindern mit Herzfehlern praktisch nie auf. Das Myokard ist gesund. Ein Kreislaufstillstand ist fast immer hypoxisch bedingt, daher vorrangiges Ziel effektive Sauerstoffbeatmung. Eine Reanimation bei Kindern ist in der Praxis extrem selten, hat dann aber schlechte Erfolgaussichten (3.4.2).

Im Notfall immer zügig Hilfe anfordern und eigene Fähigkeiten nicht überschätzen.

Kindliche Entwicklung

KinderAltersstufenKinder werden in verschiedene Altersstufen eingeteilt, weil sie jeweils ihre eigene Physiologie haben und sich die Arzneimittel- und Flüssigkeitstherapie streng nach Alter und Gewicht richtet (Abb. 14.1):
  • Neugeborenes: ≤ 2 d.

  • Säugling: ≤ 1 J.

  • Kleinkind: 1–6 J.

  • Schulkind: 6–12 J.

Pädiatrische Untersuchung

Allgemeine Regeln

KinderUntersuchungKleine Kinder kühlen schnell aus, sind dann unruhig und lassen sich schlechter untersuchen (auch keine Venen mehr). → Möglichst lange bekleidet lassen, zudecken und mit Heizung oder Wärmelampe warme Umgebung schaffen. Man kann auch unter dem Pulli abhören und dann erst entkleiden. Warme Hände und Instrumente.
Ein Kind lässt dem Untersucher häufig nur eine Chance der Untersuchung, somit zügig untersuchen und möglichst immer gleiches Schema einhalten, um nichts zu übersehen. Immer komplette Untersuchung! Symptome können sehr unterschiedliche Ursachen haben (z. B. Erbrechen bei Otitis). Bewährter Untersuchungsablauf: erst Auskultation und Bauchuntersuchung, dann von Kopf nach Fuß, zum Ende Ohren/Rachen und Meningismusprüfung.

Untersuchungstipps bei Kindern

  • Im 1. Lj.: Satte Kinder sind am ausgeglichensten.

  • Ab 6. Mon. bis 4. Lj.: Untersuchung am besten auf dem Schoß oder über der Schulter der Begleitperson.

  • 1.–4. Lj.: spielerische Einbeziehung des Kindes (z. B. Untersuchung an sich selbst oder Teddy zeigen bzw. durchführen lassen).

  • 3.–6. Lj.: Komplimente! Erzählen lassen. Alles erklären, auch wenn nicht alles verstanden wird. Keine falschen Versprechungen.

  • > 7. Lj.: Untersuchungsschritte erklären. Oft Untersuchung wie bei Erwachsenen möglich.

Leitfragen

  • AnamnesepädiatrischeAktueller Vorstellungsgrund?

  • Was ist anders, seit wann Beschwerden, Verschlechterung?

  • Ess-/Trinkverhalten, wie viel, wann getrunken, was, wie viel, wann gegessen?

  • Verhalten anders als sonst, schlapper, weinerlich, oder „fit wie immer“?

  • Symptome direkt abfragen, Fieber, Erbrechen, Durchfall, Husten etc.

  • Fieber: seit wann und wie hoch? Wo gemessen? Durch Antipyretika beeinflussbar?

  • Impfstatus (Tab. 14.1): „Alles geimpft“ heißt nicht kompletter Impfschutz! Im Zweifel immer Impfpass zeigen lassen. Cave: Pertussisschutz erst nach der 4. Impfung komplett, Varizellenschutz nur etwa 80–90 %.

  • Bei bekanntem zyanotischem Herzfehler oder herzoperierten Kindern Indikationen der Endokarditisprophylaxe abfragen.

  • Urin/Stuhl: letzter Abgang, Farbe, Geruch?

  • Vorerkrankungen/Allergien (z. B. Medikamentenunverträglichkeiten)?

  • Welche Maßnahmen/Medikamentengaben bereits durchgeführt?

Eltern mit erstem Kind und insbesondere Säuglingen haben keinen Vergleich und sind meist ängstlicher.

Leitbefunde Gesamteindruck

KinderAllgemeinzustandBereits bei der Anamnese Kind beobachten → Kind noch in sicherer Atmosphäre natürlicher.
  • Passt das Alter zu den Reaktionen des Kindes (14.1, 14.2)?

  • Fallen direkt akute Probleme auf (Atemstörung, Zyanose, Bewusstseinsstörung)?

  • Wie gehen die Eltern mit dem Kind um (sehr ängstlich oder eher verharmlosend)?

Zeichen für guten AZ
  • Allgemein gutes Trinkverhalten.

  • Säuglinge: rosig, ggf. schreiend (wenn ein Säugling schreit, geht es ihm eher gut).

  • Kleinkind: spontanes Spielverhalten, Essen und Trinken (Abb. 14.2).

  • Fieber auch > 40 °C ist bei Kindern nicht selten und stellt allein keine vitale Bedrohung dar.

  • Ein schreiendes Kind, das sich heftig wehrt, ist trotz aller Dramatik meist nicht gefährdet.

  • Bei stillen teilnahmslosen Kindern ist höchste Vorsicht geboten.

  • Kinder haben erstaunliche Kompensationsfähigkeiten, daher kann es zu kurzfristiger Dekompensation mit rascher AZ-Verschlechterung kommen.

  • Auskühlung: Je kleiner ein Kind ist, umso schneller kühlt es durch die große Körperoberfläche aus. Die meiste Wärme verliert der Kopf.

Zeichen für schlechten AZ
  • Neugeborenes, wichtige KrankheitszeichenKlagendes Wimmern.

  • Lustlose, in sich zusammengesunkene Kinder, kaum Kontaktaufnahme möglich.

  • Appetitlosigkeit: v. a. bei Säuglingen (Abb. 14.2).

  • Trinkschwäche: Das Kind trinkt mehrere Mahlzeiten hintereinander nicht richtig, d. h. es schläft nach wenigen Schlucken wieder ein.

  • Apathie: Kind schwer weckbar, wacht bei Hunger nicht auf. Cave: Alarmzeichen!

  • Tachypnoe: normale Frequenz 40–50/Min. bei Säugl., 15–30/Min. bei Schulkind (Tab. 14.2); beim Schreien viel höher, verdächtig ist eine Ruhefrequenz von ≥ 60/Min. bei Säugl. und > 40/Min. bei Schulkind. (Hinweis auf Pneumonie, Asthma, Sepsis, seltener Herzinsuffizienz bei Vitium).

  • Atemsynchrone Einziehungen des Sternums, interkostal oder jugulär → Hinweis auf respiratorische Insuffizienz.

  • Haut:

    • Grau-blass: Hinweis auf gestörte Mikrozirkulation bzw. Hypoxämie z. B. bei Schock, Sepsis, Hypoglykämie, Anämie; erstes Zeichen ist oft ein leicht bläuliches Munddreieck (Bereich zwischen Nase, Nasolabialfalten und Oberlippe), später auf Extremitäten und Stamm übergreifend.

    • Blass: Schock, Anämie.

    • Zyanose: periphere Zyanose bei hohem Fieber häufig durch Zentralisation, aber z. B. auch als Hinweis auf Hypothermie, evtl. Sepsis. Stets alarmierend ist eine zentrale Zyanose (auch Körperstamm und Zunge blau), Hinweis auf respiratorische Insuffizienz oder zyanotischen Herzfehler.

Organbezogene Leitbefunde

Thorax/Lunge
KinderLungenuntersuchung beiZu Beginn der Untersuchung, da Kind meist noch am ehesten ruhig. Lunge und Herz können auch unter dem Pulli oder „Body“ auskultiert werden, anschließend Thoraxbeurteilung. Bei einem Kind, das auf dem Arm der Mutter schreit, Inspiration zur Beurteilung nutzen.

Perkussion bei kleineren Kindern wenig sinnvoll.

  • Atemgeräusche bei Säuglingen und Kleinkindern intensiver, mehr bronchial, Ausatmung länger. Cave: Bronchialatmen beim Säugling nicht mit Pneumonie verwechseln.

  • Atemfrequenz altersangepasst beurteilen (Tab. 14.2).

    • Erhöht: Pneumonie, Asthma, Hyperventilation, Atemnotsyndrom beim Neugeb.

    • Erniedrigt: Meningitis, Hirnödem, Hirnblutung, Intoxikation, neuromuskuläre Erkrankungen, Schock.

Zeichen akuter Atemnot
  • Dyspnoebei KindernKinderAtemnot beiNeugeb./Säugl.: thorakale und juguläre Einziehungen, Nasenflügeln, Tachypnoe (Tab. 14.2), Blässe/Zyanose. DD: obstruktive Bronchitis, RS-Virus-Bronchiolitis (Nov.–März), Sepsis, Atemnotsyndrom, bronchopulmonale Fehlbildungen, Zwerchfellhernie, persistierender fetaler Kreislauf.

  • Ältere Kinder: thorakale und juguläre Einziehungen, Tachypnoe (Tab. 14.2), Atemhilfsmuskulatur, Orthopnoe, Blässe/Zyanose. DD: Asthma, Pneumonie, Krupp-Syndrom, Fremdkörper, Atelektase, Pneumothorax, Pleuraerguss. Cave: bei Jugendlichen nicht mit Hyperventilation verwechseln.

Pathologische Befunde bei der Lungenauskultation
  • Feuchte RG: häufig; meist fortgeleitet aus den oberen Luftwegen → auf Seitenunterschiede achten.

  • Feinblasige RG: v. a. bei Einseitigkeit Hinweis auf bakterielle Bronchitis/Pneumonie (14.6.3 und 14.6.4).

  • Exspiratorisches Giemen bei obstruktiver Bronchitis/Asthma bronchiale (14.6.5).

  • Verlängerte Exspiration bei obstruktiver Bronchitis/Asthma bronchiale (14.6.5), Dyspnoe?

  • Allgemein abgeschwächtes Atemgeräusch. Cave: Notfall! Stille Obstruktion.

  • Einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch: Pneumonie (14.6.4), Aspiration (4.6.14), Atelektase, Pneumothorax (4.6.13), Erguss (4.7.6).

  • Lokal oder einseitig verschärftes Atemgeräusch: Pneumonie, Fremdkörper (4.6.14).

  • Inspiratorisch pfeifendes Atemgeräusch (Stridor): Krupp-Syndrom/Epiglottitis (14.6.6), Laryngitis, Tracheitis, Fremdkörper, Tonsillitis, beim Säugl. Tracheomalazie.

Herz/Kreislauf
  • Auskultation (Tab. 14.2)KinderHerzuntersuchung bei:

    • Von der hohen Herzfrequenz beim Säugling v. a. bei Fieber nicht verwirren lassen!

    • Akzidenzielles Systolikum bei Kleinkindern häufig, Kontrolle beim Kinderarzt.

    • Extrasystolen (bis 5/Min.) sind meist supraventrikulären Ursprungs und ungefährlich.

    • Ausgeprägte atemabhängige Sinusarrhythmien sind insbes. beim Schulkind/Jugendlichen normal.

    • Sonst Befunderhebung wie beim Erwachsenen.

  • Inspektion: Hautdurchblutung beurteilen, periphere Pulse tasten, Blutdruck nur mit altersangepasster Manschette beurteilen.

Abdomen
Bei Säuglingen und KinderBauchuntersuchung beiKleinkindern ist die Beurteilung des Bauchs oft schwierig. Bei angehobenem Oberkörper entspannt sich auch beim schreienden Kind die Bauchdecke und die Palpation wird möglich, ggf. Einatemphase nutzen. Mögl. mit warmen Händen untersuchen.
  • Inspektion:

    • Bauch gebläht, eingefallen, ausladend, Diskrepanz Ober-/Unterbauch (14.5.1).

    • Säuglingsbauch eher luftgefüllt, v. a. seitlich ausladend; Kleinkind häufig „dick“, aber nicht überbläht.

    • Hernien (v. a. Leistenregion)?

    • Nabel: nässend? Hinweis auf Infektion? Cave: Bei Neugeb. ggf. Sepsisgefahr!

  • Auskultation:

    • Plätschernde Darmgeräusche als möglicher Hinweis auf eine beginnende Gastroenteritis.

    • Vermehrte Darmgeräusche: beim Säugling durch Meteorismus normal, oft bei hungrigen Kindern.

    • Sonst Zeichen wie beim Erwachsenen.

  • Palpation:

    • Abwehrspannung? Druckschmerz (diffus, lokal, Intensität)?

    • Vermehrte Flüssigkeit, quatschende Darmschlingen?

    • Pathologische Resistenzen?

    • Leber: beim Säugling meist 1–2 cm unterm Rippenbogen. Scheinbare Vergrößerung durch tief stehendes Zwerchfell möglich, z. B. bei Atemwegsobstruktion.

    • Milz: normalerweise nur bei tiefer Inspiration tastbar, sonst Vergrößerung.

    • Schwappendes Gefühl bei Aszites?

  • Perkussion: Meteorismus? Nierenlager klopfschmerzhaft?

Bei obstipierten Kinder oft Skybala im linken Unterbauch tastbar.

Kopf und Hals
  • Verletzungen? Asymmetrie des Schädels?

  • FontanellenFontanellen: Größe, pathologisch: vor 6 Mon. geschlossen, über 18 Mon. offen, Niveau, Spannung (erhöht bei Hirndruck, z. B. Meningitis – aber nicht immer!). Cave: eingesunkene Fontanelle ist Spätsymptom der Exsikkose.

Schreiende Kinder haben gespannte Fontanellen. Leichte Pulsationen sind normal.

  • Meningismusprüfung: KinderMeningismuspüfung beiMeningismuspüfungImmer bei Fieber, Kopfschmerzen, neurologischen Symptomen. Je kleiner das Kind, desto unzuverlässiger!

    • Nackensteifigkeit: Schmerzen und Widerstand beim passiven Anheben des Kopfs in Rückenlage (Abb. 14.3), Gesamtreaktion beachten. DD: bei hoch fiebernden Kindern manchmal nicht klinisch auszuschließen (LP bringt Sicherheit), Tonsillitis/Lymphadenitis colli zeigen manchmal scheinbare Nackensteifigkeit (auch bei Seitneigung).

    • KniekussKniekuss: beim älteren Kind aktiv (Kind soll sein Knie küssen), beim kleineren Kind passiv (Kind wird in den Kniekehlen und im Nacken gefasst und passiv gebeugt, bis die Stirn die Knie berührt), nicht möglich/Schmerzensschreie des Säuglings gelten als Hinweis auf Meningismus.

    • Weiterer Hinweis: Kind will seitlich liegen → evtl. opisthotone Kopfhaltung.

  • Bei Meningitisbeim SäuglingSäuglingen ist häufig kein Meningismus auslösbar. Hinweise auf Meningitis → schlechter AZ, blasses Hautkolorit, Berührungsempfindlichkeit, Apnoe, Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle.

  • Meningismus → V. a. Meningitis oder Enzephalitis (andere Ursachen z. B. Subarachnoidalblutung, Hirntumoren sind selten!).

Klinikeinweisung: Bei Meningismus direkt und möglichst mit Voranmeldung in Pädiatrie, bei reduziertem AZ mit NAW.

Nervensystem
  • Beobachtung: Hypo-/Hyperkinesie, Apathie, Unruhe, Hyperexzitabilität, neugierig oder desinteressiert, Haltung, Spontanbewegungen, Muskeltonus.

  • Hirnnerven, Fremd- und Eigenreflexe prüfen.

  • Bei akut kranken Kindern ist eine entwicklungsneurologische Untersuchung nicht sinnvoll; der V. a. „Retardierung“ erweist sich oft als falsch.

Haut
  • Turgor: stehende Hautfalten bei Exsikkose.

  • Exanthem: Ekzeme oder andere chron. Hauterkr., z. B. atopische Dermatitis, Nävi, Mongolenflecken.

  • Petechien: bei schlechtem AZ Hinweis auf Sepsis, Meningitis. Im Gesicht durch massives Husten (z. B. bei Pertussis) oder Erbrechen. Am Körper Gerinnungsproblematik (z. B. idiopath. thrombozytopen. Purpura, ITP).

  • KinderHämatome beiHämatome: hämorrhagische Diathese, Sepsis, Leukose, Misshandlung? Bei Kleinkindern ab etwa 10 Mon. bis 2 J. häufig Hämatome an der Stirn durch „normale“ Stürze; bei Kleinkindern bis etwa 5 J. meist Hämatome an der Vorderseite der Unterschenkel. Hämatome an Rücken, Gesäß und Hinterkopf bedürfen glaubhaftem Unfall, hier an Misshandlung denken, insbes. wenn versch. alte Hämatome und keine glaubhafte Ursache, im Zweifel stationär abklären.

Windeluntersuchung
UntersuchungWindelnWindeluntersuchungKinderWindeluntersuchungObligatorisch! Beseitigt manchmal schlagartig Unklarheiten.

Ein wunder Po kann sich so dramatisch wie ein akutes Abdomen auswirken.

  • „Wasserpegel“: Ist er hoch, droht zumindest keine Exsikkose. Ist die Windel trocken, fragen, wann zuletzt gewechselt wurde. Ist sie beim Säugling länger als 6 h trocken, kann dies auf eine Exsikkose hinweisen → Trinkanamnese, Durchfall, Erbrechen?

  • StuhlgangKinderStuhlgang: wässriger, grünlich breiiger oder auffallend stinkender Stuhl als Hinweis auf Gastroenteritis. Beim gestillten Säugling sind breiige Stühle normal (dann meist senfgelb mit kleinen Bröckchen). Je nach Flaschennahrung kann aber grüner Stuhl normal sein. Die Stuhlfrequenz ist bei gestillten Kindern weniger aussagekräftig: Zwischen 1 × in 10 Tagen und 5 × an einem Tag ist normal.

  • Auch Penis (inkl. Unterseite) und Schamlippen anschauen, schmerzhafte Hautmazeration möglich. Cave: Windeldermatitis/Soor.

Genitale
  • Mädchen: Infektionen, Fehlbildungen, Fremdkörper, Hinweise auf Misshandlung? Grad der Pubertätsentwicklung.

  • Jungen: Infektionen, Fehlbildungen, Hoden deszendiert (obligat zum 1. Geburtstag.), Phimose bis etwa zum 6. Lj. physiologisch! Hinweise auf Misshandlung? Grad der Pubertätsentwicklung.

Ohren
  • Otoskopiebeim KindKinderOtoskopie beiKind gut fixieren, tobende Kinder am besten flach hinlegen, damit sie leichter festgehalten werden können. Beim Ohrenspiegeln mit abgespreizten Fingern gut am Schädel des Kindes abstützen, um Verletzungen durch plötzliche Bewegungen zu vermeiden.

  • Bei älteren Kindern Ohr nach hinten oben ziehen, beim Säugling kein Zug am Ohr nötig, aber entsprechend kleine Ohrtrichter verwenden.

  • Achten auf: gerötete Trommelfelle (TF) einseitig/beidseitig, Paukenerguss, mattes TF als Zeichen einer Tubenbelüftungsstörung, eitriger Ausfluss oder nur Cerumen, Retraktion, Narben, Fremdkörper. Leichte Rötung nach längerem Schreien und bei hohem Fieber ist normal.

Mundhöhle, Rachen
  • KinderRacheninspektion beiRacheninspektionBei älteren Kindern klappt es meist gut mit den Anweisungen: „Ääh sagen“, „Zunge raus, wie ein Löwe“, bei Kleinkindern selbst vormachen.

  • Bei jüngeren Kindern wird fast immer Würgreflex ausgelöst → mit Händen an den Wangen abstützen und Mundspatel ggf. erst seitwärts zwischen den Zähnen einführen, Hinterkopf von Mutter stützen lassen oder hinlegen. Bei manchen Kindern kann man beim Schreien den Rachen ausreichend beurteilen. Ein kurzer Blick muss meist genügen.

  • Weiße Beläge beim Säugling durch SoorSoor (cave: nicht mit Milchresten nach Trinken verwechseln), geröteter Rachenring und/oder gesamter Pharynx, z. B. bei Virusinfekt. Beim älteren Kind vergrößerte Tonsillen bei vielen Infekten, tiefroter Rachen mit hoch fieberndem Kind bei Streptokokkenangina, extreme Vergrößerung bei einer Epstein-Barr-Virusinfektion (EBV).

  • Bei V. a. Epiglottitis (14.6.6): schwer krankes Kind, hohes Fieber, starker Speichelfluss, Schluckstörungen, meist starke Halsschwellung. Keine Racheninspektion, da reflektorisch Herz-/Atemstillstand ausgelöst werden kann.

Zunge
  • Erdbeer- oder HimbeerzungeHimbeerzunge (vorstehende, leuchtend rote Papillen) typisch bei Scharlach, kommt aber auch bei anderen Infektionen vor.

  • Belegte Zunge: unspezifisches Krankheitszeichen.

  • Landkartenzunge: anlagebedingt, kein Krankheitswert

Infektionskrankheiten

Fieber

KinderFieber beiFieberFieber ist das wirksamste antivirale Mittel der Kinder. Die Fieberursache und die Gefahr der Exsikkose können gefährlich sein, nicht das Fieber! Oft > 40 °C bei Kleinkindern und banalen viralen Infekten. Klare Diagnose. Eltern von der Notwendigkeit des Fiebers überzeugen. Antipyretika nur zu Verbesserung der Lebensqualität.

Aktuelle Fieberhöhe wird von Eltern meist überbewertet.

Fieber beim Säugling

≤ 38,0 °C normal, (rektal) ≤ 38,5 °C erhöhte Temperatur, > 38,5 °C Fieber.
Sofortdiagnostik
  • Ziel: Fieberursache klären, dabei Ausschluss von Erkrankungen mit akutem, bedrohlichem Verlauf.

  • Trinkverhalten/Exsikkosegrad des Kindes beurteilen.

  • Immer selbst Temperatur kontrollieren → rektale Messung am zuverlässigsten (v. a. bei Säuglingen). Im Bereitschaftsdienst auch Messung im Gehörgang bei Kindern ausreichend und hygienischer.

  • Im Fieberanstieg: Frösteln, Peripherie kühl, Bauch warm (Kreislaufzentralisation), im Fieberabfall: Schwitzen, gesamter Körper warm.

Nahrungsaufnahme, emotionale Erregung und körperliche Aktivität erhöhen die Temperatur auf bis zu 38 °C.

Alarmzeichen
  • BFieberAlarmzeichen beim Kindewusstseinsstörungen: z. B. bei Sepsis, Enzephalitis, Meningitis.

  • Nackensteifigkeit und Schonhaltung des Kopfs (Meningismus): z. B. Meningitis.

  • Krampfanfälle und Krampfbereitschaft, Übererregbarkeit, erhöhter Muskeltonus, Lichtscheu: z. B. bei Meningitis und Enzephalitis.

  • Petechien: V. a. septischen Verlauf mit Mikroembolie oder Thrombozytopenie, z. B. bei Meningokokkensepsis, Leukämie.

  • Schocksymptomatik mit kühler, marmorierter Haut, schwachem Puls: z. B. bei septischem Schock oder bei Exsikkose (bei länger bestehenden Infektionskrankheiten nicht so selten).

  • Anhaltendes Erbrechen.

Fieber Allgemeinmaßnahmen bei Kindern Allgemeinmaßnahmen
Physikalische Antipyrese:
  • FieberAllgemeinmaßnahmen bei KindernFieberAntipyrese bei KindernMöglichst häufig und viel trinken lassen, auch kalte Getränke.

  • Leichte Bekleidung, nur dünne Decke, frische Luft (kein Zug!).

  • Ruhige Umgebung.

  • Waden-, Bein-, Bauch- oder Brustwickel mit angenehm lauwarmen Wasser 25–30 °C, Umschläge regelmäßig wechseln, auch feuchtes T-Shirt bringt Verdunstungskälte (oft alleinig ausreichend).

  • Eltern darauf hinweisen, dass das Kind auch wenn es sich kühl anfühlt, keine Wärme benötigt.

Medikamentöse Antipyrese:
Antipyresebei KindernBei Fieber und stark beeinträchtigtem Allgemeinbefinden (meist in den Abendstunden), je nach Alter und Empfindlichkeit.
  • ParacetamolKinderParacetamol beiParacetamolbei Kindern (z. B. ben-u-ron®) max. alle 6 h:

    • Zäpfchen: Säugl. 0–6 Mon./< 7 kg → 75 mg;

    • Säugl./Kleinkind 6 Mon. bis 2 J./7–12 kg → 125 mg;

    • Kinder 2–8 J./13–25 kg → 250 mg;

    • Schulkind > 8 J./> 26 kg → 500 mg.

    • Saft: Kinder > 7 kg → 10–15 mg/kg/Gabe.

    • Tabletten: Kinder > 11 J./> 33 kg → 500 mg höchstens alle 8 h.

    • Cave: Tageshöchstdosis 60 mg/kg/d. Darüber schwer lebertoxisch!

  • Ibuprofen max. alle 6 hIbuprofenbei KindernKinderIbuprofen bei:

    • Zäpfchen (z. B. Nurofen-Supp®): Säugl./Kleinkind 6 Mon. bis 2 J. → 60 mg; Kinder > 2 J. → 125 mg.

    • Saft (z. B. Nurofen®, Ibuflam®, Ibuhexal®, Dolormin®): → 6 mg/kg/Gabe. Cave: Saft als 2-prozentige und 4-prozentige Lösung erhältlich.

    • Tabletten: Schulkinder/Jugendliche > 6 J. → ca. 6 mg/kg/Gabe. Tabletten als 200, 400, 600 mg, auch Schmelztabletten 200 mg.

  • MetamizolMetamizolbei KindernKinderMetamizol bei (z. B. Novalgin®): nur zurückhaltend eingesetztes Reservemittel. Mittlere Dosis 10–15 mg/kg/Gabe alle 6 h (Tropfen!).

Prophylaxe bei fieberkrampfanfälligen Kindern:
  • Aktuelle Studien zeigen keinen Effekt der frühzeitigen Fiebersenkung (eher Schuldgefühle bei den Eltern, wenn doch Krampf). Sonst physikalische und medikamentöse Antipyrese wie 14.4.1.

  • Bei strenger Indikation (komplizierter Fieberkrampf mit ≥ 2 komplizierenden Faktoren/Vorschädigungen) prophylaktisch Diazepam 0,3–0,5 mg/kg Supp. alle 12 h für 24 h oder 0,33 mg/kg p. o. alle 8 h über < 48 h.

Akuttherapie bei Fieberkrämpfen:
  • FieberkrampfTherapieNicht akut lebensbedrohlich! Eltern und sich beruhigen!

  • Verletzungsgefahren verhindern, Atemwege sichern.

  • Diazepam rektal 0,3–0,5 mg/kg (z. B. Diazepam Desitin rectal tube® 5 oder 10 mg): Neugeborene → 2,5 mg; Kinder ≤ 15 kg → 5 mg; Kinder > 15 kg/> 3. Lj. → 10 mg. Cave: Atemdepressive Wirkung (rektal deutlich geringer als i. v.).

  • Zusätzlich Antipyrese (14.4.1).

  • Bei anhaltendem Krampf > 5 Min. NAW-Ruf (14.8.2).

Klinikeinweisung zum Ausschluss anderer Ursachen.

Infektionskrankheiten ohne Exanthem

  • Infektionskrankheitenohne ExanthemViraler Atemwegsinfekt 14.6.2.

  • Gastroenteritis 14.5.1.

  • Bronchitis 14.6.3, Pneumonie 14.6.4.

  • Epiglottitis 14.6.6.

Tonsillitis
SymptomeRötung TonsillitisTonsillitisSymptomeund Schwellung der Gaumenmandeln, Fieber.
Differenzialdiagnosen
  • TonsillitisDifferenzialdiagnosenHerpangina: Wasserbläschen am Gaumenbogen.

  • EBV: massiver Lokalbefund, LK-Schwellung und eher guter AZ.

  • Angina Plaut-Vincent: einseitig eitriger Belag.

  • Streptokokkenangina: tiefroter blutiger Rachen mit eitrigen Mandeln und deutlich verschlechtertem AZ (Scharlach 14.4.3).

Maßnahmen
  • TonsillitisMaßnahmenLokal lindernde Medikamente (Tonsipret®, Tantum verde ®, Dobendan Dolo® etc.).

  • Antipyrese.

  • Antibiose nur bei schlechtem AZ und V. a. Streptokokken (Penicillin 100 000 IE/kg/d für 10 d) oder sehr schwerem Verlauf mit Superinfektion. Cave: kein Amoxicillin bei V. a. EBV (massives Ampicillin-Exanthem, oft erst nach Tagen generalisiert).

Laryngitis
SymptomeLaryngitisLaryngitisSymptomeHeiserkeit, trockener Husten, ggf. mit Stridor (14.6.5).
MaßnahmenLaryngitisMaßnahmenAusschluss Asthma und Epiglottitis, viel Flüssigkeitszufuhr, feuchte Tücher, Thymian-Hustensaft, Nasentropfen, Antipyrese.

Aufklärung der Eltern über nächtliche Gefahr des Krupp-Syndroms (14.6.6).

Otitis media
SymptomeOtitis mediaSymptomeTrommelfell gerötet, Fieber, Ohrenschmerz.
SofortdiagnostikOtitis mediaDiagnostikEinseitig → zu 80 % viral, beidseitig → eher bakteriell.
Maßnahmen
  • Schmerzstillung Otitis mediaMaßnahmenund abschwellende Nasentropfen.

  • Valsalva-Manöver! → Bei kleineren Kindern ggf. mit Otobar®-Nasenballon üben.

  • AntibiotikaOtitis mediaAntibiotika bei: zurückhaltend, < 1 J. oder perforierte Otitis immer systemische Antibiose Amoxicillin 50 mg/kg/d in 3 Gaben z. B. Amoxi-CT®, alternativ Erythromycin ab 8. Lj. 3 × 500 mg/d, z. B. Erythromycin AL®, bei Perforation Staphylokokken abdecken mit Amoxicillin + Clavulansäure, z. B. Amoxclav SANDOZ® oder Cefalosporin der 2./3. Generation (Cefaclor hat Hämophilus-Lücke), sonst nach AZ initial ohne Antibiose, jedoch Kontrolle am folgenden Tag.

Sinusitis
KinderSinusitis beiSinusitisbei KindernIm Kleinkindesalter selten, Sinus frontales erst mit 7–8 Jahren ausgebildet.
SymptomeFieber, Rhinitis, Kopfschmerz verschlechtert bei Vornüberbeugen, Druckschmerz über Sinus maxillaris oder Nasenwurzel (Siebbeinzellen).
MaßnahmenInitial abschwellende Nasentropfen, Analgesie. Bei größeren Kinder Sinupret® und Feuchtinhalation. Bei Persistenz Antibiose (Amoxicillin).
Pertussis
PertussisKeuchhustenDurch Impfung seltener geworden, Infektionsgefahr bei Säuglingen mit noch nicht ausreichendem Impfschutz und Jugendlichen mit fehlendem oder nicht aufgefrischten Impfschutz.
Symptome
  • PertussisSymptomeKeuchhustenSymptomeInkubationszeit 5–10 d (bis 21 d).

  • Initial unspezifische Infektzeichen, z. B. subfebrile Temperaturen, Abgeschlagenheit, Rhinitis, Konjunktivitis, uncharakteristischer Husten wie bei akuter Bronchitis (14.6.3).

  • Ab 3. Wo. massiver, „bellender“ Husten mit meist heraushängender Zunge und beginnender Gesichtszyanose, oft als Hustenattacken mit Atemnot, und evtl. Erbrechen von Schleim (cave: bei Säugl. oft keine Hustenattacken sondern Apnoeanfälle). Müde, gedunsenes Gesicht (Facies pertussica), subkonjunktivale Blutungen, Petechien im Gesicht.

  • Bei > 1 Wo. heftiger Hustenanfälle ohne Besserung immer an Pertussis denken. Bei geimpften Kindern auch Bordetella parapertussis mit insgesamt milderem Verlauf möglich.

  • Husten kann bis zu 12 Wo. dauern.

  • Meldepflicht bei Todesfall.

  • Nach Kontaktpersonen (v. a. Sgl.) suchen.

Maßnahmen
  • PertussisMaßnahmenKeuchhustenMaßnahmenBei Kleinkindern Erythromycin 50 mg/kg/d über 14 d. Alternativ Clarithromycin 15 mg/kg/d oder Co-trimoxazol (Amoxicillin eliminiert nicht vollständig, Cephalosporine sind unwirksam).

  • Salbutamol und Glukokortikoide können v. a. bei Kleinkindern positiv wirken.

Klinikeinweisung von Säuglingen bei V. a. Pertussis wegen Apnoegefahr zur Monitorüberwachung.

Mumps
MumpsDurch Impfung selten geworden.
Symptome
  • MumpsSymptomeInkubationszeit 14–24 d.

  • Meist einseitige, schmerzhafte, teigige Schwellung im Bereich einer Speicheldrüse.

  • Meist nur leichtes Fieber.

  • Eventuell Kopf- und Halsschmerzen, Bauchschmerzen, Erbrechen.

MaßnahmenMumpsMaßnahmenI. d. R. nur symptomatische Maßnahmen evtl. Antipyrese, lokale Kühlung, ggf. Analgesie.

  • Klinikeinweisung i. d. R. nicht erforderlich.

  • Vorstellung beim Pädiater zur Verlaufskontrolle.

Diphtherie
DiphtherieDurch Impfung selten geworden, trotzdem in Deutschland jedes Jahr sporadische Erkrankung bzw. Kleinepidemien.

Oft relativ späte Diagnosestellung durch mangelnde Kenntnis.

Symptome
  • DiphtherieSymptomeInkubationszeit: 2–5 Tage.

  • Schwere Beeinträchtigung des AZ, mäßig hohes Fieber.

  • Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Heiserkeit.

  • Süßlicher Mundgeruch.

  • Eventuell blutiger Schnupfen.

  • Auch Wunddiphtherie außerhalb des Rachens möglich.

  • Plötzliche Todesfälle durch obstruierende Membranen.

  • Hirnnervenlähmung.

  • Myokarditis.

Sofortdiagnostik
  • DiphtherieDiagnostikAuf Tonsillen grau-gelbe, spinnwebenartige, bei Entfernung blutende Beläge (Pseudomembranen) mit Übergreifen auf Gaumen.

  • Auf Zurückbleiben des Gaumensegels beim „Ah!“-Sagen achten (Gaumensegellähmung).

Maßnahmen
  • DiphtherieMaßnahmenBereits bei Verdacht Gabe von Diphtherie-Antitoxin.

  • Penicillin G 200 000 IE/kg/d in 4–6 Einzeldosen i. v., bei Penicillinallergie: Erythromycin 50 mg/kg/d in 2 Einzeldosen.

  • Bei Kontaktpersonen für Einleitung einer Chemoprophylaxe und Impfung sorgen.

Klinikeinweisung schon bei Verdacht zur Gabe von Diphtherie-Antitoxin.

Meldepflicht bei Verdacht, Erkrankung, Tod.

Meningitis
KinderMeningitis beiMeningitisbei KindernMeist virale Meningitisform, jedoch Ausschluss erst durch Lumbalpunktion. Vor allem eine bakterielle Meningitis ist ein akut bedrohliches Krankheitsbild mit hoher Letalität und häufigen Folgeschäden.
Symptome
  • MeningitisSymptomeKopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Meningismus, Nackensteifigkeit. Cave: Entwicklung vom „banalen Infekt“ zum Vollbild in kürzester Zeit (½ h) möglich.

  • Zusätzlich bei bakterieller Meningitis: gestörte Mikrozirkulation, wächsern aussehende Hände und Füße, schneller Beginn, Petechien, sehr starker Meningismus.

  • Zusätzlich bei viraler Meningitis: eher schleichender Beginn, vorangehende katarrhalische Zeichen, hohes Fieber ohne Zentralisierung, neurologische Begleitsymptome (z. B. Augenmuskelstörungen).

Sofortdiagnostik
  • MeningitisDiagnostikKomplette neurologische Untersuchung.

  • Meningismusprüfung: Kniekuss nicht möglich (14.3.4), Lasègue pos., Glasgow-Coma-Scale (modifiziert für Kinder, Tab. 14.3).

MaßnahmenMeningitisMaßnahmenBei fulminantem Verlauf Sicherung der Vitalfunktion (3.4.2), venösen Zugang legen, NAW rufen.

Klinikeinweisung: Unverzüglich bei jedem noch so kleinen V. a. Meningitis zur Lumbalpunktion, bei septischem Schock (3.7) mit NAW.

Keine Antibiotikagabe vor Sicherung der Keime (durch Liquorpunktion).

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Septischer Schock, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, Krampfanfälle, Hirnabszess, bleibende Hirnschäden, Tod.
Meldepflicht bei Verdacht, Erkrankung, Tod.
Enzephalitis
Enzephalitisbei KindernKinderEnzephalitis beiSelten.
Symptome
  • EnzephalitisSymptomeMeist hohes Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen.

  • Im Gegensatz zu Meningitis meist neurologische Auffälligkeiten, besonders in der Motorik; Fazialisparese; bei überwiegendem Befall des Kleinhirns evtl. nur Ataxie.

  • Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen, Koma.

Sofortdiagnostik
  • EnzephalitisDiagnostikInfekt vorausgegangen oder bestehend (Masern, Mumps, Röteln u. a.)?

  • Komplette neurologische Untersuchung.

  • Meningismusprüfung: Kniekuss nicht möglich (14.3.3), Lasègue pos., Glasgow Coma Scale (modifiziert für Kinder, Tab. 14.3).

MaßnahmenEnzephalitisMaßnahmenAntipyrese (14.4.1), Sicherung der Vitalfunktion (3.4.2).

Klinikeinweisung mit NAW.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen, Koma, septischer Schock, Hirnabszess, bleibende Hirnschäden, Tod.
Meldepflicht bei Verdacht, Erkrankung, Tod.
Sepsis
4.1.3.
Sepsisbei KindernKinderSepsis beiJenseits des Neugeborenenalters selten; beim älteren Kind häufig Risikofaktoren, wie Thalassämie, Z. n. Milzentfernung, Glukokortikoidtherapie.
Symptome
  • SepsisSymptomeSomnolenz, rascher körperlicher Verfall bis hin zum septischen Schock (3.7).

  • Schüttelfrost; sehr hohes Fieber; oft Erbrechen, Durchfall, uncharakteristische Exantheme.

  • Blutungen (petechial oder großflächig) sind Alarmzeichen und Hinweis auf eine beginnende Verbrauchskoagulopathie. Eventuell Hepatosplenomegalie.

Klinikeinweisung mit NAW.

Meldepflicht bei Tod durch puerperale Sepsis.

Harnwegsinfekt

Bei jedem unklaren Fieber UrinStix!

SymptomeHarnwegsinfektbei KindernKinderHarnwegsinfekt beiDysurie, Polyurie, auch nur „komisch riechender Urin“.
SofortdiagnostikUringewinnung mit Klebebeutel, bei größeren Kindern Spontanurin, bei Unklarheit Katheterurin durch Pädiater.
MaßnahmenAntibiotika: ab 6 Mon. Trimethoprim 5 mg/kg/d über 7 d (Infectotrimet-Saft®), alternativ 20 mg/kg KG/d Cefaclor®, sonst nach Antibiogramm.

Klinikeinweisung bei Säuglingen oder V. a. Pyelonephritis zur i. v. Therapie.

Infektionskrankheiten mit Exanthem

Differenzialdiagnostik der Exantheme
  • Makulös/makulopapulös: Infektionskrankheitenmit ExanthemExanthemDifferenzialdiagnosenExanthemHHV6 (Dreitagefieber), Streptokokken (Scharlach), Coxsackie (Hand-Fuß-Mund-Erkr.), Parvoviren (Ringelröteln), Masern, Röteln, CMV.

  • Urtikariell: unspezifisch bzw. pseudoallergisch, EBV, Mumps, Mykoplasmen, alle Wurm- und Parasitenerkr.

  • Vesikulär: Windpocken, Herpes-simplex-Infektion, Staphylokokken, Coxsackie-Viren, Streptokokken.

  • Papulös/nodulär: Warzen, HBV, Mykobakterien, Parasiten, Candida.

  • Petechial/Purpura: (Cave: Meningitisformen) Schoenlein-Henoch (Vaskulitis), CMV, Coxsackieviren, Rotaviren, RSV, Masern, Mykoplasmen, Haemophilus influenzae, Borrelien.

  • Erythema multiforme: Herpes simplex, EBV, Streptokokken, Coxsackieviren, Mykoplasmen, Mumps, Influenza A, Polio, Salmonellen.

  • Erythema nodosum: Streptokokken, Tuberkulose, Herpes simplex, Chlamydien, Campylobacter, Yersinien, Wurmerkr., Salmonellen.

Virusinfekte treten im Säuglings-/Kleinkindesalter oft mit flüchtigen, teils wandernden Exanthemen auf. Meist durch ECHO- oder Coxsackie-Viren. Geringer Leidensdruck, relativ guter AZ, wenn keine andere DD → harmlos.

Windpocken
Symptome
  • Exanthembei WindpockenWindpockenWindpockenSymptomeInkubationszeit 10–21 d(–28 d).

  • Relativ gesundes Kind, generalisiert kleine blassrote Flecken, die sich schnell zu Bläschen und Pusteln entwickeln („Sternenhimmel“), Pusteln am behaarten Kopf sind so gut wie beweisend.

  • Starker Juckreiz, geringer Rachenbefund.

  • Durch Impfung selten geworden und häufiger leichte Verlaufsformen/Herpes zoster.

MaßnahmenWindpockenMaßnahmenJuckreiz stillen (Tannosynth®, Tanolact®, Anästhesulf®-Lotio, ggf. Fenestil®, Ceterizin®).

Meldepflicht bei Verdacht, Erkrankung und Tod.

  • Keinen Kontakt mit anderen Kindern für 10 d bzw. bis Krusten abgefallen.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung beim Pädiater bei Verschlechterung.

Scharlach
Symptome
  • ScharlachSymptomeScharlachInkubationszeit 2–5 d, plötzlicher Beginn.

  • Reduzierter AZ, um 40 °C.

  • Tiefrotes Rachen-EnanthemExanthembei Scharlach auf Gaumen übergreifend, weiß belegte bis „Himbeerzunge“, feinfleckiges „schleifpapierartiges“ Exanthem beginnend in Leiste und Hals, perioral auffallend blass.

  • Nach Abklingen häufig groblamelläre Schuppung.

MaßnahmenScharlachMaßnahmenBei reduziertem AZ: Penicillin V, 100 000 IE/kg in 2–3 Einzeldosen p. o. (z. B. Infectocillin®) für zehn Tage. Alternativ Erythromycin 50 mg/kg in 2 Einzeldosen (z. B. Infectomycin®). Neue Studien zeigen extrem selten Komplikationen ohne Antibiose, jedoch offizielle Wiederzulassung zur Kita/Schule dann erst nach 6 Wo.

Meldepflicht bei Tod.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Mit Antibiose nach 3 d nicht mehr ansteckend.

Dreitagefieber
Syn.: DreitagefieberExanthema subitumExanthema subitum. Erreger ist das Humane Herpesvirus 6.
Symptome
  • DreitagefieberSymptomeExanthema subitumSymptomatikFür 3–4 d hoch fieberhafter (bis 41 °C) Infekt mit nur leichten Rachenbeschwerden.

  • Bei Entfieberung Auftreten eines meist flüchtigen feinfleckigen blassroten ExanthemsExanthembei Dreitagefieber, von Rumpf nach Extremitäten, geringer Juckreiz.

Häufig durch raschen Fieberanstieg Fieberkrämpfe.

Maßnahmen
Flüssigkeitszufuhr, Antipyrese.
Ringelröteln
Syn.: Exanthema infectiosumExanthema infectiosum. Erreger ist Parvovirus B19.
Symptome
  • Inkubationszeit 6–17 d.

  • RingelrötelnSchmetterlingsförmiges ExanthemExanthembei Ringelröteln an Wangen, girlandenartig konfluierend, teils ringförmig an Extremitäten.

  • Geringes Fieber, leichter Racheninfekt, guter AZ, selten Juckreiz, Begleitarthritiden.

  • Mit Auftreten des Exanthems nicht mehr infektiös.

MaßnahmenKeine kausale Therapie.
Beratung im Notdienst: problematisch für seronegative Schwangere, Kontakte des Kindes der letzten Woche erfragen und Schwangere zum Gynäkologen schicken. Selten Auslöser von aplastischen Krisen bei hämolytischer Anämie und fetaler Anämie mit Abortrisiko, keine Embryopathie wie Röteln.
Hand-Fuß-Mund-Krankheit
Hand-Fuß-Mund-KrankheitCoxsackie A Serotyp 16, meist sommerliche Epidemien im Kleinkindesalter, hoch infektiös.
SymptomeHand-Fuß-Mund-KrankheitSymptomeFlüchtiges makulopapulöses ExanthemExanthembei Hand-Fuß-Mund-Krankheit am Körper und in Hand- und Fußinnenflächen. Rachen deutlich gerötet wie Herpangina mit papulovesikulösen Effloreszenzen, hohes Fieber.
MaßnahmenHand-Fuß-Mund-KrankheitMaßnahmenAnalgesie und Flüssigkeitszufuhr! Bei Nahrungsverweigerung Infusion, rein symptomatische Therapie.
Masern
MasernDurch Impfung selten geworden, aber immer wieder lokale Ausbrüche. DD: Kawasaki-Syndrom.
Symptome
  • MasernSymptomeInkubationszeit 8–14 d, Prodromalstadium mit allgemeinen Krankheitszeichen 3–4 d.

  • Schwer krankes Kind, Fieber bis 41 °C zweigipflig.

  • Weißliche Stippchen in Wangenschleimhaut, Fieber, Konjunktivitis (Lichtscheu).

  • Stark gerötetes großflächig konfluierendes bis 1 cm erhabenes ExanthemExanthembei Masern.

KomplikationenMasernKomplikationen: Enzephalitis (1 : 1 000) mit Krampfanfällen, Otitis, Pneumonie, Krupp-Syndrom, subakute sklerosierende Panenzephalitis.

Maßnahmen
  • MasernMaßnahmenBettruhe, Antipyrese, Schutz vor Superinfektion.

  • Postexponentielle aktive Impfung bis 72 h nach Kontakt möglich.

Meldepflicht bei Verdacht, Erkrankung, Tod.

Klinikeinweisung meist nicht erforderlich.

Vorstellung am Folgetag beim Pädiater mit Voranmeldung durch Eltern (hoch infektiös).

Röteln
RötelnDurch Impfung selten geworden.
Symptome
  • RötelnSymptomeInkubationszeit 14–23 d, schwache Prodromi für 2 d.

  • Zervikale, nuchale LK-Schwellungen, feinfleckig makulös nicht konfluierendes ExanthemExanthembei Röteln („Stecknadelköpfe“), leicht erhaben, dicht stehend, am Kopf beginnend für etwa 3 d. Fieber bis 38 °C.

MaßnahmenAntipyrese, Bettruhe.
Beratung über Komplikationen: Embryopathie bei Erstinfektion der Mutter in der 6.–10. SSW > 50 % Fehlbildungen. Selten Enzephalitis.
Pfeiffer-Drüsenfieber
Syn.: Pfeiffer-DrüsenfieberMononukleoseMononukleose, Kissing Disease. Kissing DiseaseErreger ist Epstein-Barr-Virus, geringe Kontagiosität, Übertragung durch Schleimhautkontakte.
Symptome
  • Pfeiffer-DrüsenfieberSymptomeInkubationszeit 30–50(?) d.

  • Intermittierendes Fieber über Wochen. Angina mit pseudomembranösen Belägen, generalisierte LK-Schwellungen, Splenomegalie.

  • Bei 5 % feinfleckiges Exanthem (bei Amoxicillin-Therapie > 90 %).

MaßnahmenKeine kausale Therapie, Antipyrese, Schonung, keine Antibiose.

Verdauungstrakt

Erbrechen

Differenzialdiagnostischer Überblick

Mögliches ErbrechenDD bei KindernErbrechenBegleit- oder Initialsymptom fast aller Krankheiten.

  • Gastroenteritis: KinderErbrechen beihäufigste Ursache, meist viral, zu Beginn der Erkrankung, im Weiteren darauf oft Durchfall, schnelle Exsikkosegefahr besonders bei Säuglingen.

  • Nahrungsmittelintoxikation: selten! I. d. R. sind im Umfeld weitere Personen erkrankt, meist in engem zeitlichem Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme.

  • Nahrungsmittelintoleranzen/-allergien: im Säuglings- und Kleinkindesalter häufig vorübergehend, aber auch Laktose, Kuhmilchprotein, Gluten (Zöliakie).

  • HiatushernieHiatushernie und gastroösophagealer Reflux: „Spucken“ nach den Mahlzeiten, kleine Mengen, nicht im Schwall, bei guter Gewichtsentwicklung und zufriedenem Kind physiologisch in den ersten 6 Lebenswochen (bis 6. Mon.). Teils durch falsche Füttertechnik, häufigere kleinere Mahlzeiten (statt 4–6, evtl. 6–8), andicken der Nahrung mit pflanzlichem Bindemittel (z. B. 1 % Nestargel®, Anti-Reflux (AR)-Nahrung), Säugling regelmäßig aufstoßen lassen („Bäuerchen“), richtiges Saugersystem.

  • Pylorushyperthrophie Säugl. 4.–8. Lebenswoche, schwallartiges Erbrechen, s. u.

  • Invagination/Volvulus s. u.

  • Appendizitis (4.2.4): Abdominalschmerzen, Fieber, Diarrhö, Tachykardie, lokale Abwehrspannung, Loslassschmerz.

  • Trauma: bei jedem unklaren Erbrechen an Schädelverletzungen (14.8.5) denken (Unfall, Sturz, Misshandlung), auch nach banalen Unfällen bis zum Beweis des Gegenteils V. a. Commotio mit stationärer Überwachung zum Ausschluss Hirnblutung.

  • Meningitis (14.4.2), Enzephalitis (14.4.2): Fieber, Kopfschmerz, Meningismus (14.3.4). Bei Pneumonie (14.6.4)/Pertussis (14.4.2) ist schleimiges Erbrechen häufig, auch bei Otitis media (14.4.3) oder Harnwegsinfekten.

  • Erhöhter Hirndruck: bei Sonnenstich, Hirntumoren oder Kindern mit verstopfter Shuntableitung häufig Erstsymptom.

  • Vergiftung: Antikonvulsiva, Digitalis, Zytostatika, viele Pflanzenteile lösen Bauchschmerz und Brechreiz aus, einige Medikamente haben emetische Zusätze.

  • Diabetische Ketoazidose: Bei unklarer Ursache BZ-Stix.

  • Migräne (14.8.6) meist ab Schulkindalter.

  • Angeborene metabolische Ursachen: z. B. adrenogenitales Syndrom mit Salzverlust, Organazidurien, Niereninsuffizienz.

Leitfragen
  • Seit wann, wie oft erbrochen?

  • Welche Menge (meist von Eltern überschätzt)?

  • Wie wird erbrochen (schlaff, schwallartig, direkt/mit Abstand zur Nahrung)?

  • Was wird erbrochen (schleimig, Nahrung unverdaut, sauer, gallig-gelb, blutbeigemengt)?

  • Trinkverhalten?

  • Weitere Symptome, Unfallgeschehen?

Leituntersuchungen
  • Pädiatrische Untersuchung (14.3.4), insbes. Ausmaß des Flüssigkeitsverlusts abschätzen (Tab. 14.4).

  • Temperatur messen.

  • Ausschluss einer Meningitis (14.4.2).

  • Ausschluss eines akuten Abdomens (14.5.3).

Allgemeinmaßnahmen bei Erbrechen im Kindesalter
Orale Rehydratation bei Exsikkose nach Erbrechen oder Durchfall
Indikationen: Rehydratation, oraleKinderExsikkose beiErbrechenAllgemeinmaßnahmen bei Kindernbei leichter Exsikkose (Verlust < 5 % des KG), jenseits des 6. Lebensmonats, sonst immer stationäre Therapie.
Durchführung:
  • Vorrangiges Ziel: Flüssigkeitsverlust ausgleichen, d. h. normale Trinkmenge + Erbrochenes + Durchfall + Fieberverluste = benötigte Flüssigkeitsmenge, bei Säuglingen am ersten Tag eine Trinkmenge von 150–170 ml/kg anstreben, bei größeren Kindern 120–150 ml/kg.

  • Elektrolytverschiebungen mit 50–100 ml/kg oraler Rehydratationslösung gekühlt (z. B. Oralpädon® Banane/Apfel oder Erdbeere, InfectoDyspept®, Santalyt®) über 6 h verteilt auf kleine Einzelportionen ausgleichen.

  • Nach 6 h Exsikkose-/Gewichtskontrolle. Bei mangelnder Besserung oder gar Verschlimmerung → Klinikeinweisung. Bei noch leichter Dehydratation erneut oraler Rehydratationsversuch für 4–6 h.

  • Frühzeitiger Beginn des oralen Nahrungsaufbaus.

  • Bei Kindern > 1 J. Dimenhydrinat 40 mg, > 6 J. 70 mg Supp. oder 50 mg Tbl. (z. B. Vomacur®, Vomex®) max. 2 ×/d.

  • Kinder trinken bekannte Getränke besser oder verweigern die theoretisch guten Rehydratationslösungen. Individuelle Mischungen, z. B. mit leichter Apfelschorle getrunken, sind besser als nichts! Auch löffelweise können ordentliche Trinkmengen erreicht werden.

  • Cola und Salzstangen sind wegen hoher Osmolarität nicht empfehlenswert. WHO-Tee oder Elotrans® ist für hohe Salzverluste konzipiert, z. B. bei Cholera.

Realimentation nach Erbrechen oder Durchfall
  • Brustkinder: Realimentation bei KindernDiarrhöErnährung Kinder beiparallel zur Rehydratation nach Bedarf weiterstillen.

  • ErbrechenErnährung bei KindernFlaschenkinder: 6–12 h nach Beginn der Rehydratation übliche Milchnahrung mit Wasser 1 : 2–1 : 1 verdünnt.

  • Ältere Säuglinge und Kleinkinder: Tee sowie gewohnte leichte Kost (fett- und zuckerreduziert), z. B. Gemüse, Nudeln, Brot, Vorsicht bei Milch (postenteritische Laktoseunverträglichkeit).

  • Nahrungsaufbau schrittweise je nach Erkrankungsschwere über 2–5 d.

  • Weiterbestehende dünne Stühle sind nicht entscheidend, der Flüssigkeitsverlust sollte jedoch ausgeglichen sein.

  • Heilnahrungen bringen keinen Vorteil.

  • Bei anhaltendem Erbrechen kommt es v. a. bei Säuglingen schnell zur Exsikkose → Hydratationszustand beachten (v. a. regelmäßig wiegen), auf Schockzeichen gefasst sein.

Klinikeinweisung bei Flüssigkeitsverlust > 5 % des KG zur Infusionstherapie.

Gastroenteritis
SymptomeGastroenteritisSymptomeBauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, ggf. Fieber. Wichtig ist der Ausschluss nicht infektiöser Ursachen.
Maßnahmen
  • GastroenteritisMaßnahmen bei KindernGenügend Flüssigkeitszufuhr (Vermeidung einer Exsikkose).

  • Schonkost: meiden fetter und süßer Speisen, keine Diäten.

  • Antiemetika bei > 1 J. (z. B. Vomex®, Vomacur®) als Supp.

  • Elektrolytlösungen (Oralpädon®), Probiotika (Perenterol®, Omniflora®, Lacteol® etc.) zur Verkürzung der Durchfallzeit, bei Schulkindern/Jugendlichen Buscopan® zur Schmerzstillung.

Invagination
InvaginationEinstülpung eines höheren Darmabschnitts in einen tieferen, Säugl. und Kleinkinder betroffen, ⅔ jünger als 2 J.
Symptome
  • InvaginationSymptomeAkut beginnende schwere kolikartige Bauchschmerzen über mehrere Minuten intermittierend, Erbrechen, Blässe, Apathie, schockartiges Bild.

  • Blutig schleimiger Stuhl als Spätsymptom.

Sofortdiagnostik
  • InvaginationDiagnostikBei jedem Kind mit akuten starken Schmerzen daran denken!

  • Klin. Untersuchung mit Rektaluntersuchung (manchmal Invaginationstumor tastbar, Blut am Fingerling).

  • Sonografisch deutliche schießscheibenförmige Kokarde darstellbar.

Klinikeinweisung bei V. a. Invagination immer sofort zur hydrostatischen Reposition bzw. Operation.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Ileus, Perforation, Peritonitis → immer wieder Todesfälle durch zu späte Behandlung.
Azetonämisches Erbrechen
Erbrechenazetonämischesazetonämisches ErbrechenKleinkind- und frühes Schulalter, infektassoziiert. Meist schlanke Kinder betroffen.
Symptomeazetonämisches ErbrechenSymptomeUnstillbares Erbrechen.
Sofortdiagnostik
  • azetonämisches ErbrechenDiagnostikAzetongeruch in der Atemluft.

  • Im Urin stark positive Ketonprobe ohne Glukosurie (DD: Diabetes mellitus).

  • Exsikkosezeichen?

Maßnahmenazetonämisches ErbrechenMaßnahmenMöglichst rasch katabole Stoffwechsellage durchbrechen:
  • Löffelweise kühler Tee mit Maltodextrin (25 g auf 100 ml).

  • Antiemetika: Dimenhydrinat > 1 J. 40 mg, > 6 J. 70 mg Supp. oder 50 mg Tbl., (z. B. Vomex A®-Kinder-Supp.).

  • Schnell wieder kohlenhydratreiche Kost, ggf. Salzverlust ausgleichen (Rehydratationslösungen, Salzstangen).

Klinikeinweisung bei ausbleibendem Erfolg oder deutlichen Exsikkosezeichen zur i. v. Glukose-Elektrolyt-Infusion.

Pylorushypertrophie
PylorushypertrophieSpastik und Hypertrophie des Pylorus in der 4.–8. Lebenswoche, M : W = 5 : 1.
Symptome
  • PylorushypertrophieSymptomeErbrechen im SchwallErbrechenschwallartiges mit Abstand (20–30 Min.) zur Mahlzeit.

  • Schlechtes Gedeihen bis Gewichtsabnahme, oft Exsikkose, durch Verlust der Magensäure Alkalose.

  • Erbrochenes riecht sauer; gelegentlich Hämatinbeimengung, nie Galle.

Sofortdiagnostik
  • PylorushypertrophieDiagnostikUnter der Bauchdecke manchmal sichtbare Magenperistaltik.

  • Exsikkosezeichen? Dystrophiezeichen?

  • Sonografisch zu sichernde Diagnose.

MaßnahmenHäufig kleine Mahlzeiten, Ausschluss anderer Ursachen, frühzeitiges Erkennen einer Alkalose, meist OP nötig.

  • Klinikeinweisung großzügig bei Verdacht und v. a. bei Alkalose/Exsikkose zur i. v. Rehydratation und Operation (Pylorotomie).

  • Vorstellung beim Kinderarzt am nächsten Tag.

Durchfall

Differenzialdiagnostischer Überblick
  • Gastroenteritis: DiarrhöDD bei KindernKinderDurchfall beihäufigste Ursache, meist viral (Noro-, Rota-, Adenoviren), seltener bakt. (Salmonellen, Shigellen, E. coli, Campylobacter), schnelle Exsikkosegefahr besonders bei Säugl. Im Umfeld sind häufig weitere Personen erkrankt.

  • Nahrungsmittelintoxikation: selten! Meist sind im Umfeld weitere Personen erkrankt, oft in engem zeitlichem Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme.

  • Nahrungsmittelunverträglichkeiten: postinfektiöse Malabsorption, Kuhmilchproteinintoleranz, IgE-vermittelte Nahrungsproteinintoleranz, Laktoseintoleranz, Fruktosemalabsorption, Zöliakie.

  • Chronische Erkrankungen: Mukoviszidose, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, irritables Kolon des Kleinkindes.

  • Begleiterscheinung bei extraintestinalen Infektionen, z. B. Otitis media (9.2.2), Pyelonephritis (12.1.1).

  • Appendizitis (4.2.4): Abdominalschmerzen, Fieber, Erbrechen, Tachykardie, lokale Abwehrspannung. Loslassschmerz.

  • Hämolytisch urämisches Syndrom: tritt nach E.-coli- oder Shigelleninfektion auf. Oligurie, blutige Diarrhö.

  • Pseudomembranöse Enterokolitis: durch Clostridium difficile unter Antibiotika, Fieber, blutige Diarrhö (cave: leichte Diarrhö bei Antibiotika häufig).

  • Obstipation mit Überlauf-Koprese, z. B. bei Hirschsprung-Krankheit.

Leitfragen
  • Seit wann, wie oft?

  • Konsistenz/Farbe/Geruch (wässrig, schleimig, blutig, entfärbt, übel riechend)?

  • Trinkverhalten?

  • Begleitende Übelkeit, Bauchschmerz, Erbrechen, Fieber etc.?

  • Allgemeinzustand, z. B. Kind weinerlich, Nahrungsverweigerung, Blässe?

  • Fieber?

  • Geblähtes, hyperperistaltisches Abdomen?

  • Fütterungs- und Ernährungsgewohnheiten, Diätfehler?

  • Infektionsmöglichkeiten: Erkrankte in der Umgebung, Reisen?

  • Medikamenteneinname, z. B. Antibiotika?

  • Begleitende Erkrankungen, z. B. Ohrenschmerzen?

Leitbefunde
  • Ausmaß des Flüssigkeitsverlusts abschätzen (Tab. 14.4).

  • Inspektion des Stuhls:

    • Blutspuren im Stuhl deuten auf invasive (häufig bakterielle) Erreger.

    • Schaumig-saure Stühle auf Gärungsprozesse (Malabsorption).

Allgemeinmaßnahmen bei Durchfall im Kindesalter
DiarrhöAllgemeinmaßnahmen bei KindernDie Therapie bei Durchfall der viralen Gastroenteritis ist rein symptomatisch. Wichtigstes Ziel ist die Verhinderung lebensbedrohlicher Wasser- und Elektrolytverschiebungen.
  • Rehydratation, Realimentation (14.5.1).

  • Probiotika verkürzen die Krankheitsdauer.

  • Muttermilch wird immer vertragen.

  • Fett-/zucker-/laktosearme Kost.

  • Bei ausgeprägter Exsikkose: i. v. Zugang und Infusion (z. B. Ringer-Lsg.).

Keine Gabe von Antibiotika, motilitätshemmenden Substanzen, Adsorbenzien, oder Sekretionshemmern.

  • Klinikeinweisung: immer bei Säuglingen und Kleinkindern mit Exsikkose sowie bei Blutbeimengungen und bei Flüssigkeitsverlust > 5 % des KG.

  • Vorstellung:

    • Noch während des Bereitschaftsdienstes, wenn Entwicklung nicht abzusehen ist.

    • Am nächsten Werktag beim Pädiater zwecks Ausschluss einer Exsikkose, Malabsorption oder Nahrungsmittelunverträglichkeit.

Bauchschmerz

Differenzialdiagnostischer Überblick
Intestinale Ursachen
  • Akute Gastroenteritis: Gastroenteritisbei KindernKinderBauchschmerzen beiKinderBauchschmerzen beiKinderakutes AbdomenBauchschmerzenDD bei Kindernakutes AbdomenDD bei KindernInsbesondere größere Kinder und Jugendliche haben kolikartige Bauchschmerzen bei Gastroenteritis, hyperperistaltisches geblähtes Abdomen, Fieber, Diarrhö (oft mit Verzögerung, teils auch als Obstipation), Erbrechen → Allgemeinmaßnahmen.

  • Appendizitis (4.2.4): häufige Ursache! Initial Bauchschmerz über gesamtes Abdomen, später re. Unterbauch, dann Abwehrspannung, bei kleineren Kindern häufig Lanz/McBurney und Lasègue nicht eindeutig, Erbrechen, Fieber, Diarrhö, Tachykardie.

  • Akute Obstipation: Obstipationbei KindernKinderObstipation beihäufige Ursache im Kleinkindesalter, nach Nahrungsumstellungen, Druckschmerz im li. Unterbauch meist mit Skybala tastbar. Stuhlanamnese! Nach Klistier (Microlax®, Babylax®, bei größeren Kindern evtl. ½ Klistier) spontane Besserung, im weiteren Verlauf Laktulose, Macrogol (Movicol junior®), Wiedervorstellung zur weiteren Abklärung beim Kinderarzt.

  • Invagination: Einstülpung eines höheren Darmabschnitts in einen tieferen, meist beim Kleinkind (14.5.1).

Seltene Ursachen:
  • Nahrungsmittelintoxikation: Umgebungserkr., Erbrechen, Diarrhö → Allgemeinmaßnahmen (14.5.1).

  • Peritonitis (4.2.3): vorgewölbtes Abdomen, diffuse Abwehrspannung, Fieber, geringe Peristaltik.

  • Mechanischer Ileus (4.2.5): Briden, voroperierte Patienten, bei Fehlbildungen, metallisch klingende Darmgeräusche.

  • Paralytischer Ileus (4.2.5): nach OP oder bei Hypokaliämie.

  • Nahrungsmittelintoleranz/-allergie: meist auf Kuhmilch; Erbrechen, Diarrhö → Vorstellung beim Pädiater am nächsten Werktag.

Extraintestinale Ursachen
  • Pyelonephritis: Fieber, Erbrechen, Schmerzen im Nierenbereich, Ausstrahlung ins Abdomen möglich. Immer Urin-Stix!

  • Pneumonie: Husten, Fieber, reduzierter AZ, erhöhte Atemfrequenz, geblähtes Abdomen („Pneumoniebauch“), auskultatorisch Knistern, feinblasige RG.

  • Ketoazidose: Bauchschmerzen bis zur Pseudoperitonitis diabetica.

  • Hodentorsion: Vernichtungsschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Anheben des Testis bringt keine Entlastung. Akute Einweisungsindikation.

Bei Neugeborenen
  • Pylorushypertrophie (14.5.1): schlechtes Gedeihen, Erbrechen im Schwall, Exsikkose.

  • Darmatresien und -stenosen: Darmatresienmechanischer Ileus (4.2.5) → Klinikeinweisung bei Verdacht!

  • Mekoniumileus: bei Mukoviszidose → Klinikeinweisung bei Verdacht!

  • Volvulus: galliges Erbrechen, Fieber, vorgewölbtes Abdomen, akuter Beginn.

  • Nekrotisierende Enterokolitis: nekrotisierende Enterokolitismeist zwischen 3. und 10. Lebenstag, gallige Magenreste, geblähtes Abdomen, blutig schleimige Diarrhö, Darmgeräusche vermindert → Klinikeinweisung in Kinderchirurgie!

  • Gallenwegszysten, Cholangitis: Fieber, Ikterus; häufig bei sklerosierender Cholangitis oder Gallengangsanomalien → Klinikeinweisung bei Verdacht!

Leitfragen
  • Seit wann?

  • Schmerzcharakter („mal schlimm, mal besser“, „die ganze Zeit“, „wird immer schlimmer“)?

  • Lokalisation (um Bauchnabel eher harmlos, je lateraler, umso ernster)?

  • Ess- und Trinkverhalten?

  • Durchfall (14.5.2), Übelkeit/Erbrechen (14.5.1), Fieber? Durchschlafen?

  • Fütterungs- und Ernährungsgewohnheiten, Diätfehler?

  • Infektionsmöglichkeiten: Erkrankte in der Umgebung, Reisen?

  • Medikamenteneinname, z. B. Antibiotika?

  • Begleitende Erkrankungen, z. B. Ohrenschmerzen?

  • Anhaltendes aber auch intermittierendes Schreien eines Säuglings, das sich nicht unterbrechen lässt, ist bis zum Beweis des Gegenteils verdächtig auf ein akutes Abdomen. Andererseits können gerade beim Säugling auch lebensbedrohliche Störungen im Bereich des Abdomens ohne wesentliche klinische Symptome auftreten.

  • Akuter Bauchschmerz mit reduziertem AZ benötigt immer eine zeitnahe Abklärung.

  • Bauchschmerz seit Tagen/Wochen mit gut essendem Kind ohne Durchfall, das nachts durchschläft und den Schmerz paraumbilikal angibt, ist fast immer funktionell und harmlos.

  • Kleinere Kinder können den Schmerz nicht lokalisieren (Bauchschmerz bei Otitis).

  • Wichtig ist der Ausschluss akut bedrohlicher Erkrankungen. Oft ergibt sich die Ursache erst im Verlauf. Daher großzügig Wiedervorstellung empfehlen.

Allgemeinmaßnahmen bei Bauchschmerz
  • Bauchmassage im Uhrzeigersinn.

  • Wärme/ggf. auch Kälte nach Empfinden des Kindes.

  • Schonkost (fett- und zuckerarm).

  • Viel Flüssigkeit (Kamille-/Fenchel-/Kümmeltee).

  • Krampflösung mit Butylscopolamin (z. B. Buscopan®, BS-ratiopharm®) als Supp. oder Tbl. ab Schulalter, sonst Spascupreel®-Supp. und Tbl. Cave: Metoclopramid (MCP) bei Kindern kontraindiziert!

Säuglingskoliken
SäuglingskolikDreimonatskolikAusschlussdiagnose! Bei enormer Trinkmenge und noch uneffektiver Darmperistaltik in den ersten 3–6 Lebensmonaten.
SymptomeDreimonatskolikSymptomeSäuglingskolikSymptomeHäufig schmerzhafter Meteorismus. Krümmen, Anziehen der Beine, Schreien.
Sofortdiagnostik
  • Hochnehmen und bäuchlings über die Schulter legen → Kind beruhigt sich.

  • Wieder hinlegen → Symptome treten wieder auf.

Maßnahmen
  • DreimonatskolikMaßnahmenSäuglingskolikMaßnahmenEltern beruhigen.

  • Bauchmassage im Uhrzeigersinn am effektivsten (mit Beinen „Fahrrad fahren“), Kind häufig tragen („Fliegergriff“) und schaukeln lassen, evtl. Tragetuch einsetzen.

  • Medikamente ohne sicheren Wirknachweis: Simeticon (z. B. Sab simplex®), Kümmelzäpfchen (z. B. Carum carvi supp.®), Kümmel-, Anis- oder Fencheltee, feuchtwarme Leibwickel mit Kamille.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich.

  • Vorstellung in den nächsten Tagen beim Kinderarzt zur weiteren Betreuung.

Volvulus
VolvulusDrehung des Darms um seine Achse; 1. Häufigkeitsgipfel im Neugeborenen- und frühen Säuglingsalter, 2. Häufigkeitsgipfel bei Schulkindern.
Symptome
  • VolvulusSymptomeMeist akuter Beginn. Reduzierter AZ, blasses, schwer krankes Kind, Schmerzen, galliges Erbrechen.

  • Eventuell peritonitische Zeichen: Fieber, vorgewölbtes Abdomen.

Sofortdiagnostik
  • VolvulusDiagnostikRektale Untersuchung: Blut am Fingerling.

  • Bei Schulkindern (vorwiegend Jungen) oft Sigmoid betroffen: Druckschmerz in der Sigmaregion (ohne Abwehrspannung, ohne Ausstrahlung).

Klinikeinweisung sofort.

Leistenhernie
LeistenhernieHernie, inkarzeriertebei KindernKinderLeistenhernie beiIm Kindesalter fast ausschließlich indirekte Leistenhernien durch fehlenden Verschluss des Proc. vaginalis peritonei, etwa 2 % aller Kinder.

Häufig werden Kinder erst nach Inkarzeration auffällig.

Symptome
  • LeistenhernieSymptomeDurch Husten oder Pressen (Schreien) provozierbare inguinale Vorwölbung.

  • Massive Schwellung vor dem äußeren Leistenring bis zum Skrotum bzw. den großen Labien.

  • Bauchschmerzen treten oft nach Schreien auf.

  • Nahrungsverweigerung, Erbrechen, Ileus.

MaßnahmenLeistenhernieMaßnahmenSanfter LeistenhernieRepositionsversuchRepositionsversuch bei Jungen möglich (auch in Badewanne), bei Mädchen nie manipulieren, da möglicherweise Ovar im Bruchsack.

  • Klinikeinweisung bei ausbleibender Reposition/V. a. Inkarzeration zur dringenden OP.

  • Vorstellung beim Pädiater/Kinderchirurg nach erfolgreicher Reposition am nächsten Werktag zur OP-Planung.

  • Direkte Wiedervorstellung bei erneuter Schwellung im Leistenbereich.

Husten und Atemnot

Differenzialdiagnostischer Überblick

  • Viraler Luftwegsinfekt (14.6.2): AtemnotDyspnoeDD bei KindernHustenDD bei KindernFieber, katarrhalische Symptomatik, Unruhe, Trinkschwäche.

  • Bronchitis (14.6.3): leichtes Fieber, Husten mit Auswurf, Gefahr der bakteriellen Superinfektion.

  • Pneumonie (14.6.4): erhöhte Atemfrequenz! Fieber, Auskultation: Knistern, feinblasige RG, häufig Seitendifferenz.

  • Asthma bronchiale (14.6.5): Dyspnoe, Auskultation: Giemen, Brummen; Atemgeräusch evtl. abgeschwächt oder fehlend.

  • Tracheitis/Laryngitis: Heiserkeit, trockener Husten.

  • Krupp-Syndrom (14.6.6): meist guter AZ, bellender Husten, inspiratorischer Stridor, Tachypnoe, Tachykardie.

  • Fremdkörperaspiration: asymmetrisches Atemgeräusch, lokalisierter Stridor bzw. Giemen.

  • RSV-Bronchiolitis: akut obstruktiv hustender Säugling, insbes. Frühgeborene Okt.–März.

  • Pertussis (14.4.2): stakkatoartiger Husten. Selten, Impfstatus!

  • Pneumothorax: akuter Thoraxschmerz, Tachy-/Dyspnoe.

  • Pleuritis: atemabhängige Schmerzen, Pleurareiben.

  • Lungenödem: bei entspr. Grundkrankheit, feinbl. RG, Dyspnoe.

  • Tumor: Thymom, Hodgkin-Lymphom, Rundherde.

  • Epiglottitis (14.6.6): schwer krankes Kind, hohes Fieber, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, starker Speichelfluss, zunehmende Atemnot, selten Husten.

  • Kehlkopfdiphtherie (14.4.2): Heiserkeit, Stridor, Atemnot. Impfstatus!

  • Mukoviszidose: Mukoviszidoseobstruktive Atemwegserkrankung, häufige Infekte; reichlich zähes Sekret, durch Schweißtest auszuschließen.

Viraler Luftwegsinfekt

Symptome
  • Kindergrippaler Infekt beigrippaler Infektbei KindernAtemwegsinfektbei KindernKatarrhalische Entzündung der oberen Luftwege, seröser Schnupfen.

  • Fieber, Husten, Halsweh, Abgeschlagenheit.

  • Eventuell Trinkschwäche, Unruhe.

SofortdiagnostikKörperliche Untersuchung (14.3.4) → AZ gut, fortgeleitete RG.
Maßnahmen
  • grippaler InfektMaßnahmen bei KindernViel Flüssigkeit, Anfeuchtung der Raumluft (Wäscheständer ins Kinderzimmer).

  • NaCl-Nasentropfen großzügig, abschwellende Nasentropfen bei Tubenbelüftungsstörung oder Trinkschwierigkeiten (z. B. Nasivin® 0,01 % Baby, 0,025 % Kleinkind, 0,05 % Schulkind).

  • Bei Tonsillitis/Pharyngitis Linderung mit Salbeitee, Thymiansaft (z. B. als Melrosum®, Aspecton®, Bronchicum®), Meditonsin®, Tonsipret® Tabletten (schon kleinere Kinder lutschen lassen).

  • Bei ausgeprägtem Halsschmerz lokale Schmerzstillung (z. B. Tantum verde®, Dobendan®) und systemisch mit Paracetamol oder Ibuprofen (14.4.1).

  • Obere Atemwege: sekretolytisch Thymiansaft (z. B. als Melrosum®, Aspecton®, Bronchicum®).

  • Frischluft, körperliche Schonung.

  • Gegebenenfalls Antipyrese (14.4.1).

  • Möglichst keine Antitussiva, freie Nase und feuchte Luft zur Nacht sehr effektiv; nur in Ausnahmen: Neo-Tussan®, Sedotussin-Hustenstiller®, Capval®.

  • Klinikeinweisung nicht erforderlich, außer bei ausgeprägter Trinkschwäche und drohender Exsikkose.

  • Vorstellung beim Pädiater falls keine Befundbesserung eintritt.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Bronchitis, Otitis, Pneumonie, Sinusitis.

Bronchitis

KinderBronchitis, akute beiBronchitis, akutebei KindernHäufige Atemwegsinfektion bei Kleinkindern, meist viral, häufig mehrmals im Jahr, im Anschluss an einen grippalen Infekt.
Symptome
  • Bronchitis, akuteSymptomeGegebenenfalls leichtes Fieber für wenige Tage.

  • Anfangs trockener Reizhusten, dann produktiver Husten mit weißlichem Auswurf, bei bakterieller Superinfektion gelb-grünlicher Auswurf (wird meist heruntergeschluckt).

  • Bei Säuglingen und disponierten Kindern nach dem Husten Erbrechen und Bauchschmerz.

Kurzanamnese
  • Beginn der Symptome?

  • Anfangs Schnupfen? Fieber? Reizhusten?

  • Trinkverhalten, spielt das Kind?

  • Infektneigung, häufige Antibiosen?

  • Kind hat bereits inhaliert? Asthma bronchiale?

Sofortdiagnostik
  • Bronchitis, akuteDiagnostikEventuell verschärftes Atemgeräusch.

  • Mit der Sekretproduktion einhergehend mittel- bis grobblasige, nicht klingende RG, die nach Abhusten verschwinden.

  • Gegebenenfalls passager diskretes Giemen und Brummen. Cave: häufig Obstruktion (14.6.5).

Maßnahmen
  • Bronchitis, akuteMaßnahmenViel Flüssigkeit, Anfeuchtung der Raumluft (Wäscheständer ins Kinderzimmer).

  • Wenn vorhanden auch NaCl-Inhalation hilfreich.

  • Sekretolytisch unterstützend mit Efeu (z. B. Prospan®, Efeu-ratiopharm®), Acetylcystein (z. B. Fluimucil®), Ambroxol (z. B. Ambroxol-ratiopharm®).

  • Antitussiva bei schleimigem Husten kontraindiziert (Sekretretention).

  • Bei Giemen großzügig Salbutamol-Inhalation über Spacer (14.6.5).

  • Frischluft, körperliche Schonung.

  • Gegebenenfalls Antipyrese (14.4.1).

  • Lavendel-Brustwickel, Kamillen-/Salbeitee beruhigen.

  • Antibiotika: bei ausgebliebener Besserung trotz Therapie mit Anzeichen der bakteriellen Infektion, AZ-Verschlechterung, bei anhaltend hohem Fieber, bei eitrigem Sputum sowie bei primär gefährdeten Kindern. Amoxicillin, Erythromycin, keine Breitband-Cephalosporine.

Sekretolytika und Mukolytika nicht mit Antitussiva kombinieren.

Klinikeinweisung bei schwerem Verlauf, Nahrungsverweigerung (insbes. bei Säuglingen oder Kleinkindern).

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Obstruktion der Atemwege, Pneumonie, Nahrungsverweigerung, Fehldeutung einer Fremdkörperaspiration (4.6.14).

Pneumonie

Pneumoniebei KindernKinderPneumonie beiAm häufigsten Bronchopneumonie infolge eines viralen Infekts der oberen Luftwege, evtl. mit bakterieller Superinfektion.
Symptome
  • PneumonieSymptomatik bei KindernReduzierter AZ, Fieber (kann bei Säuglingen fehlen).

  • Husten, erhöhte Atemfrequenz (Tab. 14.2): Säugl. ≥ 60–75; Kleinkinder ≥ 40; Schulkinder ≥ 30, Nasenflügelatmen.

  • Feinblasig knisternde Atemgeräusche, meist seitendifferent.

  • Endexspiratorisch „anstoßende“, stöhnende Atmung.

  • Weißliches bis rotbraunes Sputum (wird oft verschluckt).

  • Periorale Zyanose (bei Säuglingen auch Blässe).

KurzanamneseInfekt der oberen Luftwege vorausgegangen?
Sofortdiagnostik
  • PneumonieDiagnostikAuskultation: Knistern, feinblasige RG, häufig seitendifferent.

  • Perkussion: lokale Dämpfung bei Jugendlichen.

  • Bei Kleinkindern und Säuglingen manchmal nur verstärktes Bronchialatmen.

Maßnahmen
  • Kühle, feuchte Frischluft, viel trinken.

  • Gegebenenfalls Antipyrese (14.4.1).

  • Lagerung mit leicht erhöhtem Oberkörper (bei Säuglingen keine Bauchlage), häufiger Lagerungswechsel zur Sekretmobilisierung.

  • Gegebenenfalls Salbutamol-Inhalation über Spacer (14.6.5).

  • Inhalation mit NaCl 0,9 %, Sekretolytika bei manifester Pneumonie eher nicht nützlich.

  • Antitussiva: nur zu Beginn bei schmerzhafter Begleitpleuritis in Kombination mit Analgesie (z. B. Capval®). Cave: Sekretretention.

  • Altersangepasste Antibiotikagabe Antibiotikabei KindernKinderAntibiotika beinach Erregerwahrscheinlichkeit:

    • Säuglinge mit Pneumonie: Ampicillin/Oxacillin oder Cephalosporin der 3. Generation i. v.

    • 1.–5. Lj. (meist Pneumokokken, Haemophilus influenzae): Amoxicillin 50(–100) mg/kg/d in 3–4 Einzeldosen (z. B. AmoxiHexal® Saft), alternativ Oralcephalosporin der 2. Generation (z. B. Infectocef® Saft), Erythromycin (z. B. Infektomycin®).

    • > 5. Lj. (häufig Mykoplasmen, Chlamydien): Erythromycin 50 mg/kg/d (z. B. Infectomycin® Saft), ggf. auch Clarithromycin (Klacid®) mit erweitertem Wirkspektrum.

    • Bei Jugendlichen auch Doxycyclin möglich.

  • Klinikeinweisung bei Säuglingen immer, bei älteren Kindern nur bei schlechtem AZ, bei unzuverlässigen oder sehr ängstlichen Eltern, oder bei ausgeprägter Dyspnoe.

  • Vorstellung zur Kontrolle beim Kinderarzt ist bei zuverlässigen Eltern i. d. R. ausreichend.

Asthma bronchiale

KinderAsthma bronchiale beiAsthma bronchialebei KindernReversible AtemwegsobstruktionBronchitis, obstruktivebei Kindern bei hyperreagiblem Bronchialsystem durch verschiedenste Auslöser (Allergene, respiratorische Virusinfekte, körperliche Anstrengung, kalte Luft, inhalative Schadstoffe (Rauchen!) und Reizstoffe, psychische Auslöser). Im Säuglingsalter fast immer infektbedingt, mit zunehmendem Alter eher allergisch und durch Irritation bedingt.
Symptome
  • Asthma bronchialeSymptomeNächtlicher trockener Husten. Anfallsartig.

  • Erschwerte Ausatmung mit exspiratorischem Pfeifen.

  • Verschlechterung unter Anstrengung.

  • Bauchschmerzen (besonders bei Kleinkindern) durch vermehrte Atemarbeit.

  • Juguläre, interkostale und subkostale Einziehungen.

  • Dyspnoe, Zyanose, Tachy-/Orthopnoe.

  • Veränderte Bewusstseinslage: Unruhe, Somnolenz.

  • Erschwertes Sprechen, nur in kurzen Sätzen, einzelnen Worten.

Kurzanamnese
  • Seit wann erschwerte Ausatmung?

  • Nachts deutlich schlechter? Cave: Nächste Nacht wird wieder schlechter.

  • Kam es zu einer schnellen Verschlechterung?

  • Obstruktionen der Atemwege bereits bekannt?

  • Bereits β2-Mimetika inhaliert oder Dauertherapie?

  • Fieber, sonstige Symptome (DD Pneumonie)?

  • Allergien?

  • Häufigkeit der Exazerbationen, d. h. wie oft zum Kinderarzt, in die Klinik in letzter Zeit?

  • Frühere schwere Anfälle mit Notarzt/Intensivstation/Beatmung?

Sofortdiagnostik
  • Asthma bronchialeDiagnostikInspektion: juguläre, interkostale und sternale Einziehungen, verlängertes „pumpendes“ Ausatmen, Nasenflügeln, Distanzgiemen ohne Stethoskop zu hören.

  • Auskultation: verlängertes Exspirium mit exspiratorischem Brummen und Giemen, d. h. pfeifendes, quietschendes, sehr wechselndes RG über beiden Lungen durch schwingende Sekretfäden. Cave: im schweren Asthmaanfall Atemgeräusch evtl. abgeschwächt oder fehlend.

  • Kreislaufkontrolle (Puls, RR).

  • Bei red. AZ wenn möglich Pulsoxymetrie.

Maßnahmen
  • Asthma bronchialeMaßnahmenInhalation mit Salbutamol-Spray über Spacer (Aerochamber®orange bei Säugl., gelb bei Kleinkind, blau bei Schulkind, Vortex®, Babyhaler®) 1 Hub/10 Atemzüge 2 ×(–4 ×), oder Pulverinhalator (z. B. Ventilastin®) bei Jugendlichen mit gutem Atemzug. Bei Besserung 3–4 ×/d 1 Hub inhalieren.

  • Kortison als Zäpfchen (Rectodelt®, Klysmacort®), Saft (Infektodexakrupp®, Celestamine®) oder Tabletten, Decortin 2–4 mg/kg p. o. akut (oder Prednisolon 2 mg/kg i. v.).

  • Bei schlechtem AZ O2-Gabe.

  • Lagerung: sitzende Position, Unterstützung der Atemhilfsmuskulatur.

  • Inhalationen mit Feuchtverneblern (5 Tr.+ 1 Tr./Lj.) Salbutamol (max. 15 Tr. auf [1–]2 ml NaCl) möglich, jedoch kein Wirkvorteil zur Spacerinhalation.

  • Antibiotika bei bakterieller Superinfektion, z. B. Amoxicillin oder Erythromycin.

Inhalative Glukokortikoide und Leukotrienantagonisten haben akut eher geringe Wirkung, sind aber wichtig in der Anfallsprophylaxe.

Klinikeinweisung und zur intensivierten Therapie in die Kinderklinik bei schlechtem AZ trotz Therapie, bei akuter Atemnot mit NAW.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Fehleinschätzung des Schweregrads, verzögerte stationäre Einweisung.

Krupp-Syndrom/Epiglottitis

Bei V. a. Epiglottis besteht akute Lebensgefahr, jede weitere Manipulation nur auf Intensivstation unter Intubationsbereitschaft.

Krupp-Syndrom
Krupp-SyndromKinderKrupp-Syndrom beiStenosierende Laryngitis mit inspiratorischer Einengung der Atemwege (Stridor), durch Viren ausgelöst und durch Luftverschmutzung (Rauchen! Verkehr, Kohleofen) verstärkt, vorwiegend nachts und im Herbst auftretend. Bevorzugtes Alter: 6 Mon. bis 3 J. (und älter).
Symptome
  • Krupp-SyndromSymptomeMeist akuter Beginn nachts und in den frühen Morgenstunden mit Heiserkeit, bellendem Husten und inspiratorischem Stridor.

  • Guter AZ, leichte Temperaturerhöhung, evtl. banaler Infekt vorausgehend.

  • Einteilung:

    • Grad I: bellender Husten, Heiserkeit, leichter inspiratorischer Stridor.

    • Grad II: zusätzlich stärkerer Stridor, leichte Atemnot.

    • Grad III: starker Stridor, Ruhedyspnoe, Einziehungen.

    • Grad IV: starke Dyspnoe, Zyanose, beginnende Ateminsuffizienz.

Maßnahmen nach Schwere des AnfallsKrupp-SyndromMaßnahmenGenerell möglichst jede Aufregung für das Kind vermeiden, auch Eltern (und sich selbst) beruhigen, keine unnötigen Untersuchungen, möglichst keine i. v. Zugänge.
  • Grad I: Feuchtigkeit (z. B. Nebel der heißen Dusche inhalieren), frische kalte Luft (auf Balkon gehen, vor den offenen Kühlschrank setzen), Beruhigung des Kindes (Buch vorlesen), ggf. Kortison (Rectodelt®, Klysmacort®-Zäpfchen).

  • Grad II: wie Grad I plus Kortison (Rectodelt®, Klysmacort®-Zäpfchen), Adrenalin-Inhalation (0,5–2 ml Adrenalin 1 : 1 000 auf 0,5–2 ml NaCl im Pariboy vernebeln), auch Epinephrin (InfektoKrupp Inhal® über Pariboy), Adrenalin kann auch über Sauerstoffvernebler inhaliert werden.

Die meisten Anfälle sind mit einfachen Maßnahmen (Grad I) zu beherrschen, auch sind schnelle Verschlechterungen eher selten. Grad III + IV sind sehr selten.

Klinikeinweisung bei Grad III und VI, bei Grad IV mit NAW.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Krupp verschlechtert sich durch Stress → Aufregungen vermeiden!
Epiglottitis
EpiglottitisDurch Haemophilus influenzae B, seit Impfung sehr selten geworden. Keine Infekthinweise, ganzjährig, ganztägig, meist 2–5 J., hohe Mortalität.
Symptome
  • EpiglottitisSymptomeAkute Atemnot und hohes Fieber von 39–40 °C.

  • Starker Speichelfluss, kaum Heiserkeit und Husten.

  • Starke Halsschwellung, leise kloßige Sprache.

Sofortdiagnostik
  • Trinken kurz zuvor spricht gegen Diagnose.

  • Schwacher, tachykarder Puls weist auf die Bedrohlichkeit des Krankheitsbilds hin.

Maßnahmen

EpiglottitisMaßnahmenKlinikeinweisung mit NAW in die nächste Kinderklinik; mit Voranmeldung und Bezugsperson als Begleitung. Sitzender Transport.

  • Kind in jedem Fall nüchtern lassen (Aspirationsgefahr bei evtl. später erforderlicher Intubation).

  • Wenn vorhanden: O2-Gabe.

  • Lagerung in der Haltung, die dem Kind am angenehmsten ist, z. B. auf dem Schoß der Mutter sitzen lassen.

  • Bei Atemstillstand bzw. schwerer Dyspnoe mit Zyanose: Maskenbeatmung (3.4.2), ggf. Koniotomie, Tracheotomie durch Notarzt.

Keine Racheninspektion, keine Intubationsversuche, keine Infusion anlegen → Gefahr des reflektorischen Atem- oder Herzstillstands.

Haut/Allergische Reaktionen

  • Ein Exanthem wird erst durch einen schlechten Allgemeinzustand „gefährlich“.

  • Auch allergische Hautreaktionen sind ohne weitere Symptome (3.7) nicht akut bedrohlich.

  • Bei gutem AZ ist selten eine akute Intervention nötig. Bei plötzlichem Auftreten rufen Eltern aber doch öfter den ärztlichen Bereitschaftsdienst.

  • Immer das gesamte Integument inkl. Mundschleimhaut und Genitalien untersuchen. Cave: schwere Schleimhautveränderungen.

Infektiöse Haut-/Schleimhautveränderungen

Exanthem bei Kinderkrankheiten (14.4.3).
Windeldermatitis/Soor
WindeldermatitisSoorAuf den Windelbereich beschränkte entzündliche Reizung, toxisch-irritativ (Dermatitis) oder infektiös (Soor),
SymptomeSoorSymptomeWindeldermatitisSymptomeRötung, Papeln, Mazeration, Erosionen und ekzemähnliche Hautveränderung. Bei Soor-Befall typische randständige Schuppung, evtl. mit Mundsoor.
Kurzanamnese
  • Bereits häufiger aufgetreten?

  • Verwendete Hautsalben?

  • Ernährung? Säfte?

Maßnahmen
  • SoorMaßnahmenWindeldermatitisMaßnahmenBei V. a. Soor: Nystatin (z. B. Candiohermal®) oder Miconazol (z. B. Mycoderm-Miconazol®, Infektosoor®) hauchdünn auftragen und nach Abheilen noch 3–4 d weiter behandeln. Immer auch Mundsoor ausschließen oder mitbehandeln.

  • Keine Feuchttücher, trocknen (vorsichtig mit dem Föhn), Kind oft nackt liegen oder krabbeln lassen.

  • Häufiger Windelwechsel/ggf. Windelmarke wechseln.

  • Reinigen mit Wasser oder schwarzem Tee.

  • Pflege mit Zinkpaste (z. B. Mirfulan®).

  • Bei massivem Befall an Zeichen der Vernachlässigung denken.

Vorstellung beim Kinderarzt, falls keine Besserung eintritt, bei Superinfektion, rezidivierendem Auftreten.

Mundsoor
MundsoorHefepilzbefall der Mundhöhle. Bei jungen Säuglingen häufig.

Immer nach gleichzeitigem Windelsoor suchen, bei größeren Kindern auch an Begleiterkr. und Abwehrschwäche denken.

SymptomeMundsoorSymptomeWeiße, konfluierende Beläge in den Wangen, Lippen und auf der Zunge, die sich mit Mundspatel nicht abschaben lassen (DD zum Milchbelag).
Maßnahmen
  • MundsoorMaßnahmenLokale Anwendung von Nystatin (z. B. Moronal®-Gel) oder Miconazol (z. B. Mycoderm-Mundgel®): nach jeder Mahlzeit in den Mund geben bis 4 d keine Effloreszenzen mehr zu sehen sind.

  • Bei stillenden Müttern Brustwarzen mit gleichem Medikament behandeln, Sauger und Schnuller auskochen, ggf. austauschen.

Stomatitis aphthosa
Syn.: MundfäuleMundfäule, Gingivostomatitis herpetica. Stomatitis aphthosaGingivostomatitis herpeticaHerpes-simplex-ErstinfektionHerpes simplex recidivans in locobei Kindern. Häufigkeitsgipfel 1.–4. Lj. DD: Herpangina (Coxsackie-A-Virus, ähnlicher Verlauf, gleiche Therapie).
Symptome
  • Stomatitis aphthosaSymptomeHohes Fieber (kann fehlen), reduzierter AZ, Nahrungsverweigerung.

  • LK-Schwellung im Kieferwinkel.

  • Geschwollene, stark gerötete, bei Berührung leicht blutende Mund-, Zahn- und Lippenschleimhaut.

  • Im gesamten Mundhöhlenbereich innerhalb von Stunden schubweise auftretende, gruppierte Bläschen, die spontan rupturieren und schmerzhafte, weißlich belegte, linsengroße Ulzera mit gerötetem Hof (Aphthen) hinterlassen.

  • Fötider Mundgeruch.

Maßnahmen
  • Stomatitis aphthosaMaßnahmenFlüssigkeit (alles, was geht) und Analgesie systemisch (Paracetamol und Ibuprofen 14.4.2) und lokal (Dynexan-Gel®, Kamistad-N®, Tantum verde®).

  • Salbeitee trinken oder Dexpanthenol (z. B. Bepanthen®-Lösung) pinseln.

  • Bei Superinfektion: Cephalosporin p. o. (Cefaclor®-Saft).

  • Nur in Ausnahmefällen Aciclovir-Saft.

Eine Herpes-simplex-Erstinfektion scheint bahnend für eine Infektion mit Meningokokken, deshalb immer auf Meningismus prüfen.

  • Klinikeinweisung: Immer bei Exsikkose durch Nahrungsverweigerung zur Rehydrierung.

  • Vorstellung am nächsten Werktag zur Kontrolle beim Kinderarzt.

Erysipel
SymptomeErysipelErysipelSymptomeHochrote scharf begrenzte Hautschwellung durch A-Streptokokken bei kleineren Verletzungen.
MaßnahmenErysipelMaßnahmenPenicillin (50)–100 000 IE/kg/d p. o., ggf. i. v. für 10 d; alternativ Cefaclor (Cefalosporin der 1. Generation).

Vorstellung am nächsten Tag beim Pädiater, ggf. auch zur lokalen Sanierung.

Impetigo contagiosa
Impetigo contagiosaVor allem bei Kleinkindern; meist Staphylo-, gelegentlich Streptokokken, Schmierinfektion.
SymptomeImpetigo contagiosaSymptomeOberflächliche, rasch erodierte Blasen und Pusteln mit honiggelber Kruste, perifokale Rötung.
Maßnahmen
  • Impetigo contagiosaMaßnahmenKleinflächige Läsionen initial lokal desinfizieren (z. B. Fucidine®, Tyrosur®, Infecto-Pyoderm®).

  • Bei stärkerer Ausbreitung frühzeitig staphylokokkenwirksame Antibiotika wie Amoxicillin + Clavulansäure (z. B. Amoclav®, Augmentan®) oder Cephalosporin (z. B. Cefaclor®).

Vorstellung am nächsten Werktag beim Kinderarzt zur weiteren Betreuung.

Bei grobblasigen Hautveränderungen an Lyell-Syndrom (8.2.2) denken.

Insektenstiche/Flohstiche
InsektenstichMücken, Flöhe, Wanzen und Milben können zu Stichen/Bissen führen.
SymptomeInsektenstichSymptomeJuckende Papeln mit zentralem Einstich (evtl. Punktblutung) und perifokaler Rötung, teils in Gruppen, beim Floh in „Straßen“.
MaßnahmenInsektenstichMaßnahmenJuckreiz stillen lokal und ggf. systemisch (Fenistil®, Ceterizin®), Behandlung einer Superinfektion, Umgebungssanierung.

Vorstellung am nächsten Werktag beim Kinderarzt zur weiteren Betreuung.

Skabies
SymptomeSkabiesKrätzeSkabiesSymptomeKrätzeSymptomeStark durch Juckreiz zerkratzte Papeln, Pusteln und gerötete Flecken vermehrt in Fingerzwischenräumen und Beugegelenken, aber generell überall möglich.
MaßnahmenSkabiesMaßnahmenKrätzeMaßnahmenPermethrin (Infectoscab®), lokal und ggf. systemisch Antipruriginosa (Fenistil®, Ceterizin®), Mitbehandlung der Familie, hoch kontagiös.

Vorstellung am nächsten Werktag beim Kinderarzt zur weiteren Betreuung.

Pediculosis
SymptomePediculosisSymptomeJuckende Kopfhaut, Nissen im Haar (meist retroaurikulär), teils lebende Läuse sichtbar.
MaßnahmenPediculosisMaßnahmenInfectopedicul® oder Goldgeist forte®, mit Metallkamm Nissen entfernen und ggf. systemisch Antipruriginosa (Fenistil®, Ceterizin®), Mitbehandlung der Familie.

Vorstellung nach Behandlung und mit nissenfreiem Haar beim Kinderarzt.

Nichtinfektiöse Hautveränderungen

Differenzialdiagnostischer Überblick
  • Petechien: Hautveränderungennichtinfektiöse beim KindPetechienbei gutem AZ im Gesicht/Augenbereich meist harmlos. Bei Erbrechen und Husten häufig. An Beinen und am Gesäß V. a. Purpura Schoenlein-Henoch (allergische Vaskulitis). Bei reduziertem AZ oder Fieber Alarmsignal → V. a. beginnende Verbrauchskoagulopathie (5.1). Petechien mit Ekchymosen oder Ulzerationen → V. a. Waterhouse-Friderichsen-Syndrom bei Meningokokkensepsis → sofort NAW und Klinikeinweisung.

  • Seborrhoische Säuglingsdermatitis: Seborrhoische SäuglingsdermatitisMilchschorfDermatitisseborrhoischeunklare Ätiologie. Gelblich schuppende Hautrötung v. a. am Kopf, selbst ausheilend, nur bei Superinfektion Handlungsbedarf, dann Vorstellung beim Pädiater.

  • Verbrennungen/Verbrühungen: primär 30 Min. mit Wasser kühlen und Analgesie. steril mit Flammazine® abdecken. Auch bei kleinen Läsionen immer pädiatrische Vorstellung (6.1.14).

  • Hitzeausschlag: HitzeausschlagKleine juckende, wasserhelle Bläschen, evtl. mit rotem Hof; oder rötliche, leicht erhabene Papeln. Tritt v. a. nach erhöhter Wärmeexposition bei Säuglingen auf. Ther.: kühle Luft, wirkstofffreie Externa, z. B. Lotio Zinci, Eucerin cum aqua 50 %, ggf. Fenestil®.

  • Urtikarielle Effloreszenzen: flüchtige meist nur wenige Stunden Urtikariabei Kindernbestehende Ödeme mit Rötung und Juckreiz. Häufig virale Auslöser, Medikamentenunverträglichkeit, Nahrungsmittel, sonstige allergische Genese, weitere Hinweise eines anaphylaktischen Schocks (14.7.3) ausschließen. Ther.: Juckreiz stillen lokal und ggf. systemisch (z. B. Fenistil®, Ceterizin®).

Atopische Dermatitis
Syn.: DermatitisatopischeNeurodermitisNeurodermitis. Stark juckende, ekzematöse Hautreaktion mit familiärer Häufung. Ursache: vererbter Filaggrin-Rezeptor-Defekt mit unterschiedlicher Ausprägung, jedoch langfristig mit guter Prognose. Diagnose ist meist bekannt. Eltern kommen i. d. R. nur bei akuter Exazerbation zum ärztlichen Bereitschaftsdienst.
Symptome
  • NeurodermitisSymptomeStarker Juckreiz.

  • Chronischer Verlauf.

  • Typische Effloreszenzen: makulopapulös; flächenhaft gerötet; nässend; Exkoriationen, Kratzeffekte.

  • Gefahr der Superinfektion (bakteriell meist Staphylokokken, viral Herpes simplex).

Kurzanamnese
  • Warum Vorstellung? Befundverschlechterung?

  • Fieber?

  • Allergien bekannt?

  • Welche Medikamente/Salben bereits angewendet?

Maßnahmen
  • NeurodermitisMaßnahmenFeuchte Haut braucht feuchte Therapie, trockene Haut braucht fette Therapie.

  • Basispflege je nach Jahreszeit/Hautbefund von Fett-Salbe über Creme bis feuchte Lotion (z. B. Neuroderm®, Linola®, Essex®, Asche®).

  • Feuchte Stellen mit Schwarzteeumschlägen 24–48 h, anschließend hydrophile Creme.

  • Juckreiz durch kühle Umschläge lindern.

  • Antiinflammatorisch mit modernen Glukokortikoiden (Dermatop®, Advantan®) 1 ×/d dünn auftragen insgesamt max. über 5 d, dann Kontrolle. Im Gesichtsbereich sehr zurückhaltend, im Augenbereich evtl. Pimecrolimus (Elidel®) statt Kortison.

  • Antiseptisch bei Superinfektion (häufig) lokal desinfizierend (z. B. Fucidine®, Infecto-Pyoderm®).

  • Bei leichteren Schüben auch Nachtkerzensamenöl (z. B. Linola-Gamma®) oder Hamamelis (z. B. Hametum®).

  • Harnstoffpräparate wirksam, aber bei Kindern häufig Brennen (z. B. Linola-Urea®).

  • Bei massivem klinischem Bild systemische Antibiotika, wie Amoxicillin + Clavulansäure (z. B. Amoclav®, Augmentan®) oder Cephalosporin (z. B. Cefaclor®).

Die atopische Dermatitis erfordert immer individuelle Therapie. Jedes Kind hat seine Creme, die hilft. Deswegen in diesem Fall evtl. auf spezielle Rezeptwünsche der Eltern eingehen.

  • Klinikeinweisung bei Superinfektion und schlechtem AZ, insbes. bei V. a. Herpes-simplex-Infektion.

  • Vorstellung beim Kinderarzt am nächsten Werktag zur Therapieoptimierung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Superinfektion; therapiebedingte Komplikationen, z. B. Kortikoidfolgen.

Anaphylaktische Reaktion

anaphylaktische Reaktionbei Kindernanaphylaktische ReaktionAkute meist IgE-vermittelte Mastzelldegranulation mit Blutgefäßrelaxation (massiver Volumenverlust) und Bronchialkonstriktion (Atemnot) durch Insektenstiche, Inhalationsallergene, Medikamente (Antibiotika, meist Penicillin, Cephalosporine, Sulfonamide), Lokalanästhetika, Antiarrhythmika, Opiate, Kontrastmittel, Hyposensibilisierungslösungen, Blutprodukte, Lebensmittel.
Symptome
  • Grad I: anaphylaktische ReaktionSymptomeJuckreiz Rötung bis Flush, Quaddeln, Quincke-Ödem, Kopfschmerz, Unruhe.

  • Grad II: RR ↓, Tachykardie, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Heiserkeit, Stridor, beginnender Bronchospasmus, Tachypnoe, leichte Atemnot.

  • Grad III: bedrohliche Dyspnoe, Bronchospasmus, Bewusstseinstrübung.

  • Grad IV: Bewusstlosigkeit, Atemstillstand, Krampfanfall, Herzkreislaufstillstand.

Bei Juckreiz und Urtikaria mit Schluckbeschwerden, Stridor oder verlängertem Exspirium immer daran denken! Die anaphylaktische Reaktion kann mit jedem Schweregrad beginnen und sich schnell verschlechtern!

Akutmaßnahmen(3.7.3)
  • anaphylaktische ReaktionAkutmaßnahmen bei KindernSofort Antigenzufuhr stoppen, direkter NAW-Ruf, flache Lagerung.

  • O2-Gabe über Maske mit max. Flow (mind. 15 l/Min.).

  • Adrenalin: über O2-Vernebler Adrenalin 5 ml unverdünnt 1 : 1 000 inhalieren, bei schwerem Schock und RR ↓↓ 0,1 ml/kg i. v. verdünnt 1 : 10 000. Bei fehlendem i. v. Zugang Adrenalin auch subkutan mit Fastjekt-/Fastjekt-Junior-Autoinjektor®, alternativ auch intramuskulär und intratracheal.

  • Volumengabe: frühzeitig i. v. Zugang mit hoch dosierter Infusion von NaCl 0,9 % (20 ml/kg über 5–30 Min.).

  • Intubation: Frühzeitig besonders bei Larynxödem oder respiratorischer Insuffizienz.

  • Medikamente, wie Kortison oder Antihistaminika, wirken erst mit 15–30 Min. Verzögerung.

  • I. v. Kalzium ist obsolet, da Adrenalinwirkung verzögert wird.

Klinikeinweisung wegen akuter Lebensgefahr sofort mit NAW, da Verschlechterungen innerhalb weniger Minuten auftreten.

Neurologie

Krampfanfall

Krampfanfallbei KindernEin Krampfanfall ist ein relativ häufiges Ereignis bei Kindern, betroffen sind v. a. Kinder ≤ 5 J.

Krampfanfallprolongierter

  • Prolongierter Krampfanfall: länger als 2 Min. KinderKrampfanfall bei

  • Status epilepticusStatus epilepticus: länger als eine ½ h oder wiederholte Krämpfe, ohne dass zwischendurch das Bewusstsein wiedererlangt wird.

  • FieberkrampfFieberkrampf: durch Fieber ausgelöster Krampfanfall ohne nachweisbare Gehirnschäden oder -erkrankung.

Differenzialdiagnostischer Überblick
  • Affektkrämpfe: KrampfanfallDD bei KindernAffektkrämpfeKrampfanfallAffektkrämpfeV. a. Kleinkinder (6 Mon.–3 J.). Auslöser: Wut, Angst, Schmerz, Schrecken, Trotz, seelische Erregung. Kurzes Aussetzen der Atmung während erregten Schreiens; nachfolgend Zyanose, evtl. Zuckungen oder Erschlaffung, meist „sofort wieder da“, dann aber müde, häufig in Verwandtschaft bereits vorkommend.

  • Einfacher Fieberkrampf Fieberkrampfeinfacher(14.4.1): Alter ≥ 6 Mon. und ≤ 5 J., Dauer < 15 Min. (meist 1–2 Min.), tritt meist im Fieberanstieg zu Beginn eines Infekts auf, generalisiert tonisch-klonischer Anfall.

  • Komplizierter Fieberkrampf: FieberkrampfkomplizierterFieberkrampf mit fokalen Symptomen, > 15 Min. Dauer, mehr als 1 Anfall/24 h, pos. Familienanamnese auf Epilepsie.

  • SHT: z. B. Sturz vom Wickeltisch, „Schütteltrauma“.

  • Meningitis, Enzephalitis (14.4.2): Fieber, Kopfschmerz, Meningismus.

  • EpilepsieEpilepsie: bei bekannter Epilepsie evtl. nicht ausreichender Medikamentenspiegel der Dauerantiepileptika (Durchfall, Compliance, aus Dosis herausgewachsen, schwer einstellbares Krampfleiden).

  • Zerebrale Raumforderung: Hydrozephalus, Tumor, Abszess.

  • Metabolische Entgleisung (16.1): z. B. bei Diabetes mellitus.

  • Intoxikation (19): z. B. akzidenzieller Alkoholgenuss.

  • Überwässerung bei Desmopressin-Therapie.

  • Pavor nocturnusPavor nocturnus: Kleinkinder, wachen meist in 1. Nachthälfte in Panik auf, mit großer motorischer Unruhe, reagieren nicht auf Ansprache, allmähliche Beruhigung und wieder Einschlafen, tags darauf wissen sie nichts davon, häufig von Eltern als Epilepsie angesehen, ungefährlich → Ausschluss anderer Ursachen und Aufklärung.

Leitfragen
  • KrampfanfallLeitfragenAlter des Kindes? Typischer Fieberkrampf: ≥ 6 Mon. oder ≤ 5 J.

  • Rezidiv oder Erstmanifestation?

  • Anfallsbeschreibung: Beginn, Ablauf, Dauer des Anfalls?

  • Häufigkeit der Anfälle: einzeln, Serie, Status?

  • Bewusstseinsstörungen, Sprachäußerungen?

  • Bestehender Infekt, Fieber, vorausgehende Erkr., Trauma?

  • Dauermedikation, regelmäßige Einnahme, Erbrechen, Durchfall (Spiegel ↓)?

  • Hinweise auf Intoxikation, z. B. Alkoholfötor, Medikamentenschachtel, Insektizidpackung?

  • Medikamentöse Behandlung wegen Enuresis mit Desmopressin?

Leitbefunde
  • KrampfanfallLeitbefundeStuhl- und/oder Urinabgang?

  • Atmung, Zyanose, Blässe?

  • Temperaturmessung.

  • Neurologische Untersuchung (2.1.2): Vigilanz und Verhalten, Schmerzreaktion, Pupillen- und Bulbusmotorik, Meningismus (14.3.4), Seitendifferenz bei Reflexen, pathologische Reflexe, Tonus und Stellung der Extremitäten, Paresen, vegetative Symptome?

  • Zungenbiss? Sonstige Verletzungen?

  • Exsikkosezeichen?

  • Blutzuckerstix.

Ein Krampfanfall ist akut nicht lebensbedrohlich, bei länger anhaltendem Krampf (Status epilepticus) ist jedoch eine intensivmedizinische Behandlung bis hin zur Beatmung angezeigt. Akute Bedrohung eher durch den Auslöser des Krampfs (Meningitis, Tumor, metabolische Entgleisung etc.).

Allgemeinmaßnahmen bei Krampfanfällen

Kind krampft
  • KrampfanfallMaßnahmen beim KindRuhig arbeiten, das Kind ist im Krampf in den ersten Minuten nicht akut gefährdet.

  • Verletzungsgefahr minimieren, auf den Boden legen, gefährliche Teile wegräumen, ggf. weiche Unterlage.

  • Wenn mögl. Atemwege sichern, ggf. Erbrochenes absaugen.

  • Diazepambei KindernDiazepam rektal (z. B. Diazepam Desitin rectal tube®); Neugeborene 2,5 mg = ½ Rektiole 5 mg, Säuglinge oder ≤ 15 kg → 5 mg, Kleinkinder oder ≥ 15 kg → 10 mg. Kann nach 5 Min. einmal wiederholt werden, max. Dosis 20 mg, Risiko der Atemdepression bei rektaler Gabe eher gering, dennoch Überwachung.

  • Bei weiterem Krampfen nach Diazepam → NAW-Ruf.

  • Versuch des i. v. Zugangs, Infusion.

  • BZ-Messung.

Bei fortdauerndem Anfall (sobald venöser Zugang vorhanden)
  • Diazepam 0,25–0,5 mg/kg i. v. bis max. 10 mg/ED (z. B. Valium®) langsam über 5(–10) Min. (cave Atemdepression). Kann 1 × nach etwa 10 Min. wiederholt werden.

  • Bei Versagen der bisherigen Therapie → Clonazepam: Säugling 0,5 mg/ED, Kleinkind 0,5–1 mg/ED, Schulkind 1–2 mg/ED (z. B. Rivotril® 1 Amp. = 2 ml = 1 mg), langsam spritzen (0,25 mg/Min.).

  • Bei Hypoglykämie Glukose 20 % 2–5 ml/kg i. v.

  • Bei weiterer Erfolglosigkeit Therapie auf Intensivstation.

Diazepam und Clonazepam wirken atemdepressiv.

Anfall bei Eintreffen bereits spontan sistiert
  • Beruhigung der Eltern! Eltern berichten häufig unter Schock „ich dachte mein Kind stirbt“.

  • Gute körperliche Untersuchung!

  • Bei Temperatur ≥ 38,5 °C Antipyretika: Paracetamol Supp., Ibuprofen oder physikalisch (Wadenwickel) (14.4.1), Diazepam für erneuten Krampfanfall bereithalten.

  • Bei Exsikkose oder unklarer Situation i. v. Zugang mit Infusion, z. B. Ringer-Lsg. und BZ-Bestimmung.

  • Bei Hypoglykämie: Glukose 0,5–1 g/kg (= 2–5 ml/kg Glukose 20 %) i. v.

Klinikeinweisung immer zur Diagnostik (Meningitis, Tumor, Blutung etc.), Überwachung und ggf. Therapie. Bei weiteren neurologischen Auffälligkeiten immer im NAW.

Bewusstseinsstörung und Bewusstlosigkeit

Differenzialdiagnostischer Überblick
  • Infektionen: BewusstlosigkeitDD bei KindernKinderBewusstlosigkeitBewusstseinsstörungDD bei KindernMeningitis, Enzephalitis, Sepsis.

  • SHT (14.8.5): z. B. Sturz von Wickeltisch, „Schütteltrauma“.

  • Krampfanfälle (14.8.1): intra- und postiktal.

  • Medikamenten- oder Genussmittelintoxikation: z. B. Schlafmittel oder Alkohol, sehr selten CO-Vergiftung.

  • Metabolische Ursachen: z. B. Hypoglykämie, Hyperglykämie, diabetische Ketoazidose, Laktatazidose, angeborene Stoffwechselerkr., akute NNR-Insuffizienz, Urämie (selten).

  • Intrakranielle Raumforderung: Hirntumoren, -abszesse, Hydrozephalus.

  • Schock und Insult: akute Ischämie, akute intrakranielle Blutung.

  • Psychiatrische Erkrankungen: im Kindesalter selten.

Leitfragen
  • BewusstlosigkeitLeitfragenChronische Krankheit, z. B. Diabetes, Epilepsie, Hydrozephalus, bekannt?

  • Kürzlich zurückliegender Unfall, auch „Bagatellunfälle“?

  • Zugang zu Giften oder Drogen? Medikamentenschrank, Putzmittel?

  • Gesundheitszustand in den letzten 24 h?

  • Begleitsymptome, z. B. Krampfanfall?

Leitbefunde
  • BewusstlosigkeitLeitbefundeAtmung: Zyanose, Atemexkursionen?

  • Kreislauf: kapilläre Füllungszeit, Puls, RR.

  • Grad der Bewusstseinsstörung, evtl. nach Glasgow-Coma-Scale (Tab. 14.3).

  • Pupillenstatus, Lichtreaktion, Reflexstatus.

  • Fontanelle: eingesunken bei Exsikkose, prominent bei Hirndruck.

  • Körpertemperatur: Fieber, z. B. bei Meningitis (14.4.2), Exsikkose; Hypothermie, z. B. bei Auskühlung, Ertrinkungsfall.

  • Hinweise auf Trauma: Verletzungen im Kopfbereich (Blutung), Palpation des Schädels: Stufe in der Kalotte (Fraktur), weitere Verletzungszeichen am Körper (Schütteltrauma, „battered child“).

  • Hinweise auf metabolische Störung: Geruch (V. a. Ketoazidose, Intoxikation), Kußmaul-Atmung (V. a. Hyperglykämie), BZ-Stix (Hypo-/Hyperglykämie).

  • Cheyne-Stokes-Atmung: z. B. bei Enzephalitis, Hypoxie.

  • Exanthem, Purpura: Meningokokkensepsis.

Sofortmaßnahmen bei Bewusstlosigkeit

Klinikeinweisung sofort mit NAW.

Vitalfunktionen sichern (ABC-Regel)
  • Airway: BewusstlosigkeitSofortmaßnahmen bei KindernBewusstlosigkeitMaßnahmenBewusstlosigkeitABC-RegelAtemwege frei machen, ggf. Erbrochenes, Fremdkörper entfernen, bei Säugl. Kopf in Neutralposition mit angehobenem Kinn, bei Kind Kopf nur leicht Überstrecken, ab 12 Lj. überstrecken wie beim Erwachsenen.

  • Breathing: Atemfrequenz, Atemtiefe, Zyanose beurteilen und ggf. bei V. a. Insuffizienz großzügige O2-Gabe und ggf. Beatmung Säugl. 20 ×/Min., Kind 12–20 ×/Min., ab 12 Lj. wie Erwachsene bis zum ausreichenden Heben und Senken des Thorax. Gute Maskenbeatmung mit ggf. Absaugung besser, als lange Intubationsversuche!

  • Circulation: bei unklarer Pulslage und fehlenden weiteren Lebenszeichen (Würgen, Husten, Abwehrbewegungen) direkter Beginn der Herz-Lungen-Wiederbelebung: Immer möglichst 100 % O2. Kinder haben immer ein Ventilations-, nie ein Myokardproblem. Druckpunkt ist das untere Sternumdrittel. Initial 5 Beatmungen, dann 15 × Thoraxkompressionen: 2 Beatmungen mit mögl. HF 120/Min. Weiterführen bis Eintreffen NAW (3.4.2).

Bei suffizienter Atmung und gutem Puls
  • BewusstlosigkeitMaßnahmen bei suffizientem KreislaufStabile Seitenlage, laufende Kontrolle der Vitalfunktionen, Wärmeverlust verhindern (z. B. Alufolie).

  • Wenn vorhanden, O2-Gabe.

  • I. v. Zugang mit Infusion (z. B. NaCl 0,9 %, Ringer-Lsg.). Besondere pädiatrische Lösungen (z. B. Päd-I/II/III-Infusion) nicht notwendig.

  • Bei V. a. Hypoglykämie und kein BZ-Stix verfügbar probatorisch Glukose 0,25 g/kg i. v (entspricht 1–2 ml/kg Glukose 20 %). Bei gesicherter Hypoglykämie Glukose 0,5–1 g/kg langsam i. v. (entspricht 2–5 ml/kg Glukose 20 %), BZ-Nachkontrolle, wenn vorhanden kontinuierliche Infusion von Glukose 10 %.

  • Bei V. a. Opiatvergiftung: Naloxonbei KindernNaloxon 0,01 mg/kg i. v. (z. B. Narcanti®), wenn nach 3 Min. keine Wirkung 0,1 mg/kg i. v., wenn erneut keine Wirkung Diagnose der Intoxikation überdenken.

  • Bei V. a. sonstige Vergiftungen 19.

  • Bei Krampfanfall 14.8.1.

Commotio/Schädel-Hirn-Trauma

Leitfragen
  • Schädel-Hirn-Traumabei KindernUnfallhergang (mögl. vom Kind schildern lassen)?

  • Dauer der Bewusstlosigkeit und der Amnesie?

  • Kopfschmerz, Übelkeit/Erbrechen, Verhaltensauffälligkeiten?

Sofortdiagnostik
  • Körperliche Untersuchung und neurologischer Status.

  • Einteilung nach Glasgow-Coma-Scale (Tab. 14.5).

KomplikationenSchädelfraktur, Kontusion, sub- und epidurales Hämatom, intrazerebrale Blutung, Hirndruck, Hirnödem, Herniation, Krampfanfall.
Maßnahmen
  • Schädel-Hirn-TraumaMaßnahmen bei KindernBei Schädelprellung mit V. a. leichte Commotio ohne neurologische Auffälligkeiten und zuverlässigen Eltern ist eine 24-stündige Überwachung durch die Eltern (nachts Kind alle 2 h wecken) ambulant möglich. Bei jeder Auffälligkeit direkte Vorstellung in der Kinderklinik.

  • Bei Unklarheiten, Erbrechen, neurologischen Auffälligkeiten immer stationäre Überwachung.

Klinikeinweisung:

  • Kinder mit mittelschwerem/schwerem SHT sind NAW-Indikation und benötigen intensive stationäre Therapie (Schockbehandlung, frühzeitige Intubation, enges Flüssigkeits- und BZ-Regime).

  • Kinder mit leichtem SHT werden über 24 h stationär überwacht.

Kopfschmerz

Kopfschmerzenbei KindernKopfschmerz ist die häufigste Gesundheitsstörung im Kindes- und Jugendalter, 35 % der Kinder mit 7 Jahren haben wiederholte Kopfschmerzepisoden.
Differenzialdiagnostischer Überblick
  • Spannungskopfschmerz: Spannungskopfschmerzbei KindernKopfschmerzenDD bei Kindern diffuser oder frontookzipitaler Dauerschmerz, meist > 10. Lj., nachmittags, abends, bei Stress, keine Besserung im Schlaf.

  • Migräne: Migränebei Kindernakut einsetzende meist halbseitige, frontal betonte Kopfschmerzen über mehrere Stunden mit Licht- und Geräuschempfindlichkeit, meist mit Pubertät beginnend aber auch schon im Kleinkindesalter möglich, Besserung im Schlaf, häufig auch Übelkeit, Erbrechen, visuelle Aura, bis 80 % positive Familienanamnese, im Kindesalter häufig Mischtypen von Spannungs- und Migräne-Typ.

  • Fortgeleiteter Schmerz: Sinusitis, Otitis, Augenanomalien, Zahnprobleme, HWS-Beschwerden, Pharynxprobleme.

  • Akuter Hirndruck: Schädel-Hirn-Trauma, akute Blutung, verstopfter zerebroabdominaler Shunt, intrakranielle Gefäßanomalie, hypertensive Krise.

  • Chronisch erhöhter Hirndruck: Hydrozephalus, Hirntumor, posttraumatische Blutung, chron. Subduralhämatom, Hirnabszess, Sinusvenenthrombose, Pseudotumor cerebri.

  • Infektionen: Meningitis, Enzephalitis, Sepsis.

  • Psychosomatisch: Depression, Angst, Konversionssymptomatik.

Leitfragen
  • KopfschmerzenLeitfragenKopfschmerzform (dumpf, drückend, pulsierend, bohrend, hämmernd, stechend)?

  • Wann und wie Beginn des Kopfschmerzes?

  • Kopfschmerz gleichbleibend, zunehmend, wiederkehrend?

  • Dauer der Kopfschmerzepisode?

  • Lokalisation?

  • Fieber, Infektsymptome?

  • Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen, Aura, vegetative Symptome)?

  • Medikamenteneinnahme (Analgetika, Ritalin®, Pille)?

  • Familienanamnese?

Sofortdiagnostik
  • KopfschmerzenDiagnostikKomplette körperliche Untersuchung (Ursachen des fortgeleiteten Schmerzes).

  • Neurologische Untersuchung mit Hirnnervenprüfung und Meningismus-Ausschluss.

  • Blutdruckmessung.

Maßnahmen
  • Spannungskopfschmerz: SpannungskopfschmerzMaßnahmen bei KindernEntspannungstechniken (progressive Muskelrelaxation), Pfefferminzöl 10 % auf Schläfen und retroaurikulär, Paracetamol, Ibuprofen (Dosis 14.4.1), cave: Schmerzmittelabusus durch medikamenteninduzierte Kopfschmerzen.

  • Migräne: MigräneMaßnahmen bei KindernRuhe, dunkler Raum, kühle Umschläge, Ibuprofen, Paracetamol (Dosis 14.4.1), Dimenhydrinat (z. B. Vomex®), Metamizol als 2. Wahl (z. B. Novalgin®), Triptane (z. B. Sumatriptan®).

  • Allgemeinmaßnahmen: Kopfschmerztagebuch führen, Tages-/Schlafrhythmus, Biofeedback-Techniken, Fernseh-/Computer-Konsum minimieren.

Vorstellung beim Kinderarzt bei anhaltenden Beschwerden → HNO-Status, Augenhintergrund, kinderneurologische Diagnostik und EEG, ggf. MRT.

Bis zum Ausschluss immer an akut bedrohliche Ursachen (Meningitis, Tumor etc.) denken. Gegebenenfalls auch akute stationäre Abklärung einleiten!

SID (plötzlicher Kindstod) und Near-missed SID

  • SID (Sudden Infant Death): Sudden Infant DeathPlötzlicher KindstodPlötzlicherPlötzlicher KindstodSudden Infant Death (SID) Tod eines Säuglings, der aufgrund der Vorgeschichte unerwartet eintritt und bei dem eine sorgfältige Obduktion keine adäquate Todesursache erbringt (häufigste Todesursache zwischen 1. Lebenswo. und 2. Lj. mit 1,5–2/1 000 Lebendgeborene, Häufigkeitsmaximum 2.–4. Lebensmon.).

  • Near-missed SID: ALTE Plötzlicher KindstodNear-missed SIDNear-missed SID (Apparent Life Threatening Event), ALE (anscheinend lebensbedrohliches Ereignis): akutes Apnoe-Ereignis im Säuglingsalter mit Zyanose, verändertem Muskeltonus und Bradykardie. Risiko für SID nach ALTE um 10–40 % erhöht.

Risikofaktoren
  • Plötzlicher KindstodRisikofaktorenBauchlage.

  • Rauchen in der Familie. Säuglinge drogenabhängiger oder stark rauchender Mütter.

  • Überwärmtes Zimmer.

  • Bruder/Schwester an plötzlichen Kindstod verstorben. Z. n. Near-missed SID.

  • Ehemalige Frühgeborene, besonders bei Geburtsgewicht ≤ 1 500 g, bronchopulmonaler Dysplasie, symptomatischen Apnoen und Bradykardien.

  • Niedriger sozioökonomischer Status der Familie.

Differenzialdiagnosen
  • Plötzlicher KindstodDDKindesmisshandlung.

  • ZNS-Erkrankung (intrakranielle Blutung, Krampfanfall).

  • Infektion (Sepsis, Meningitis, RSV, Pertussis).

  • Kardiale Probleme (Long-QT, WPW).

  • Atemwegsobstruktion.

  • Stoffwechselstörung (Hypoglykämie, Fettsäure-Oxidations-Defekt).

Akutmaßnahmen
  • Plötzlicher KindstodAkutmaßnahmenNAW rufen!

  • Kreislaufkontrolle und direkte Reanimationsmaßnahmen.

  • Häufig reicht eine kurze starke Stimulation (wenn frühzeitig durchgeführt).

  • Near-missed SID ist apnoebedingt, daher wichtig zuerst suffiziente O2-Beatmung.

  • Wärmeverlust ausgleichen („Nobody is dead, until he is warm and dead!“).

  • Bei fehlender Erholung unter Reanimation eigene Maßnahmen prüfen und fortführen.

  • Vor allem kleine Kinder haben besonders bei Unterkühlung enorme Reserven und auch nach längeren Zeiten Reanimationschancen → nicht zu früh aufhören und keine voreiligen Schlüsse ziehen.

  • Beendigung der Reanimation erst auf der Kinderintensivstation!

Klinikeinweisung: Sofort mit NAW.

Psychologische Aspekte

  • Eine Säuglingsreanimation wird schon aus psychologischen Gründen erst in der Klinik beendet (sofern nicht direkte Todeszeichen dagegen sprechen). Damit wurde für das Kind alles Mögliche getan, und es ist nicht in der elterlichen Wohnung verstorben.

  • Im Bereitschaftsdienst ist die Übergabe an den NAW unter Reanimation entscheidend, weitere Vermutungen – auch wenn sie noch so auf der Hand liegen – bringen die Eltern in dieser Situation nicht weiter.

  • Eine häufige DD des plötzlichen Kindstodes ist die Kindesmisshandlung, daher wird in dieser Situation in jedem Fall die Kriminalpolizei eingeschaltet! Todesursache ungeklärt.

  • Meist wird eine gerichtsmedizinische ObduktionPlötzlicher KindstodObduktion bei angeordnet. Dies muss den Eltern bei Beendigung der Reanimation mit Empathie und Mitgefühl, aber klar und verständlich mitgeteilt werden. Auch für die Eltern ist eine Obduktion die Möglichkeit der Ursachenfindung und endgültiger Entlastung (ggf. Hinweis darauf). In den Kinderkliniken werden die Eltern möglichst zeitgleich zur Reanimation vom Seelsorger/Psychologen oder weiterem erfahrenen Kinderarzt parallel betreut.

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