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B978-3-437-22422-5.00017-8

10.1016/B978-3-437-22422-5.00017-8

978-3-437-22422-5

Möglichkeiten hochkalorischer Nahrungszufuhr (Beispiele)Ernährung, hochkalorische

Tab. 17.1
530 kcal/l Malzbier, Bier
660 kcal/l Vollmilch, Joghurt
1 500 kcal/l Fortimel Energy®
2 050 kcal/l Eiscreme
3 080 kcal/l (Schlag-)Sahne mit Kakao, Kaffee, Banane, Erdbeeren etc.
3 680 kcal/kg Traubenzucker, Haferflocken
7 520 kcal/kg Butter
9 000 kcal/l Schmalz, Salatöl

Palliativmedizin

Christoph Gerhard

  • 17.1

    Schmerznotfall488

  • 17.2

    Dyspnoeattacken489

  • 17.3

    Übelkeit489

  • 17.4

    Appetitlosigkeit, Fatigue490

  • 17.5

    Rückenmarkkompression491

  • 17.6

    Epileptischer Anfall491

  • 17.7

    Obere Einflussstauung492

  • 17.8

    Sterbephase492

PalliativmedizinPalliativmedizin ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und Angehörigen mit einer fortgeschrittenen lebensbedrohlichen Erkrankung (nicht nur Tumorerkrankung!). Ziel der modernen Palliativversorgung ist es, ein Versterben zu Hause zu ermöglichen. Nur wenn dieses Ziel nicht erreichbar ist, stehen Hospize und Palliativstationen zur Verfügung. Es werden in den meisten Gebieten Teams der spezialisierten PalliativversorgungSpezialisierte Palliativversorgung (SAPV) vorgehalten, die auch über eine Notfallnummer 24 Stunden an 7 Tagen der Woche erreichbar sind. Klinikeinweisungen sollten vermieden werden.

Im Bereitschaftsdienst beim fortgeschrittenen, palliativ zu versorgenden Erkrankten, treten Notfallsituationen zweierlei Art auf:

  • Medizinische Notfallsituationen im engeren Sinne (z. B. akute Blutung, Rückenmarkkompression, epileptischer Anfall).

  • Situationen, die von Patienten und Angehörigen als bedrohliche Notfälle erlebt werden, ohne medizinische Notfälle im engeren Sinne zu sein (z. B. Sterbesituation, ausgeprägte Angst etc.).

Es bedarf daher in der Palliativversorgung eines erweiterten Verständnisses des Begriffs Notfallsituation.

Im Sinne einer guten Palliativversorgung ist es wichtig, bedrohliche Situationen bereits vorausschauend zu bedenken, d. h. für mögliche Krisen und Symptomexazerbationen Bedarfsmedikamente bereits im Voraus zu verordnen und Notrufnummern (z. B. SAPV oder Palliativnetz etc.) zu hinterlegen.

Ziel der Palliativversorgung ist eine radikale Patientenorientierung, d. h. die Autonomie der Betroffenen soll uneingeschränkt Berücksichtigung finden. Deshalb ist nach aktuellen Willensäußerungen zu fragen. Bei kognitiver Veränderung oder Bewusstseinsstörung muss nach dem mutmaßlichen bzw. vorausverfügten Willen gezielt gefragt werden (BGB). Entscheidend ist der Dialog mit Vorsorgebevollmächtigten bzw. gesetzlichen Betreuern, die dem Patientenwillen Ausdruck verschaffen. Patientenverfügungen müssen, ebenso wie Äußerungen zum Patientenwillen, durch Vorsorgebevollmächtigte oder gesetzliche Betreuer berücksichtigt werden.

Gründe für die Überforderung bei Patienten und Angehörigen

  • Stark belastende und schlecht beherrschte Symptome.

  • Psychosoziale Krisen.

  • Erschöpfung der versorgenden Angehörigen.

  • Todesangst.

Schmerznotfall

Kurzanamnese
  • PalliativmedizinSchmerznotfallVorbekannte Schmerzen?

  • Handelt es sich um die gleiche Schmerzart wie bisher?

  • Bisherige Schmerzmedikation?

  • Schmerz kontinuierlich stark oder vorübergehende Exazerbationen (Breakthrough Pain)?

  • Schmerzdurchbrüche durch Bewegung ausgelöst (Incident Pain)?

Sofortdiagnostik
  • Hinweise auf (pathologische) Fraktur?

  • Hinweise auf akutes Abdomen?

  • Hinweise auf akute Rückenmarkkompression?

Therapie
  • Bei kontinuierlicher Schmerzzunahme vorbekannte Schmerzmedikation steigern. Cave: obere Grenzdosen bei Stufe-1- und Stufe-2-Analgetika; ggf. Stufe 2 gegen Stufe 3 austauschen, dann weitersteigern, z. B.: Pat. erhält 600 mg Tilidin und hat darunter starke Schmerzen, deshalb Tilidin absetzen und durch 60 mg Morphin ersetzen (Umrechnung 1 : 10), Morphin dann steigern.

  • Bei Schmerzdurchbruch 1/6 des verordneten Opioids bis zu 6 ×/d als kurz wirksame Einmalgabe (z. B.: Pat. erhält 16 mg Hydromorphon, z. B. Palladon® retardiert, d. h. zur Behandlung des Durchbruchschmerzes bis zu 6 ×/d Palladon® 2,6 nicht retardiert).

  • Bei bewegungsinduzierten Schmerzdurchbrüchen (Incident Pain) wie beim Schmerzdurchbruch kurz wirksame Opioide geben, ggf. schnell wirkendes Fentanylpräparat, Cave: nur für Tumorschmerz zugelassen.

Dyspnoeattacken

Kurzanamnese
  • PalliativmedizinDyspnoeattackenLuftnot auslösende Erkrankung bekannt (Tumorerkrankung, insbesondere Lungenbefall; COPD; Herzinsuffizienz etc.)?

  • Luftnot vorbekannt?

  • Luftnot kontinuierlich verstärkt oder in Form von Attacken?

  • Bisherige Maßnahmen?

SofortdiagnostikHinweise auf Lungenembolie, Exazerbation Herzinsuffizienz, COPD?
Therapie
  • Opioide: vorbekannte Opioidtherapie gegen Schmerzen um 30(–50) % über die Schmerzdosis steigern; bei Opioid-naiven Pat. neu titrieren (z. B. initial alle 8 h Tilidin ret. 50 mg, dann je nach Erfolg steigern), bei Atemnotattacken kurz wirksame Opioide, ggf. schnell wirksame Fentanylpräparate.

  • Sauerstoff hilft nicht gegen Luftnot.

  • Benzodiazepine wirken nicht gegen die Luftnot selbst, sie lindern die begleitende Angst und Panik.

  • Nicht medikamentöse Therapien berücksichtigen: Handventilatoren sind in ihrer Wirkung evidenzbasiert!

Sauerstoffgaben bessern Luftnot nicht!

  • Opioide sind die Standardtherapie.

  • Handventilatoren sind ebenfalls wirksam.

Übelkeit

Pathophysiologie
  • PalliativmedizinÜbelkeitReizung gastrointestinaler Rezeptoren (z. B. abdominaler Tumor).

  • Reizung der Chemorezeptorentriggerzone (z. B. Opioide, Chemotherapie).

  • Reizung des Gleichgewichtssystems oder des Brechzentrums (z. B. Hirnmetastasen, Hirndruck).

Therapie
  • Basisantiemetika je nach Wirkmechanismus:

    • Gastrointestinal: Metoclopramid, z. B. MCP AL® 10–20 mg p. o., s. c.

    • Chemorezeptorentriggerzone: Haloperidol, z. B. Haloperidol Gry® 3 × 5 Tr. p. o.

    • Gleichgewichtssystem, Brechzentrum: Dimenhydrinat, z. B. Vomex® Supp. 150 mg 1–2 ×/d.

  • Breitspektrumantiemetika

    • Spezielle Neuroleptika: Olanzapin (wirkt auch appetitsteigernd), Levomepromazin.

    • Nicht medikamentöse Maßnahmen zielen darauf ab, unangenehme Gerüche vom Pat. fernzuhalten (z. B. bei stark riechenden Wunden Kaffeepulver in einer Schale im Raum aufstellen).

Appetitlosigkeit, Fatigue

  • PalliativmedizinAppetitlosigkeitPalliativmedizinFatigueAusgeprägte Appetitlosigkeit in fortgeschrittenem Krankheitsstadium löst bei Patienten und Angehörigen oft die Angst vor leidvollem „Verhungern“ und „Verdursten“ aus. Tatsächlich schwindet das Hungergefühl recht rasch, weshalb die meisten fortgeschritten Erkrankten trotz mangelhafter Ernährung keinen Hunger leiden. Durstgefühle hängen weniger von der zugeführten Flüssigkeitsmenge, sondern eher von der Mundfeuchtigkeit ab. Daher ist eine der wichtigsten Maßnahmen gegen Durst intensive Mundpflege.

  • Bei der (Tumor-)Kachexie kommt es zu einer Unfähigkeit des Körpers, angebotene Nahrung zu verwerten. Bloße Ernährung (auch parenteral) ist daher wirkungslos. Die Therapie der der Kachexie zugrunde liegenden immunologischen und endokrinologischen Auslöser mit Dexamethason (z. B. Fortecortin® 4 mg/d, cave: wirkt nur kurzzeitig) oder dem Gestagen Megestrol (z. B. Megestat® 160 mg/d) macht daher mehr Sinn.

  • Müdigkeit ist i. d. R. Symptom der „Fatigue“ und lässt sich ebenso wenig mittels Ernährung, sondern besser mittels angepasster körperlicher Bewegung (z. B. Krankengymnastik, Ausdauersport) behandeln.

Allgemeinmaßnahmen bei Abneigung gegen SpeisenEingehen auf Wünsche (völliger Geschmackswandel ist krankheitstypisch), bevorzugen leicht verdaulicher Speisen (Tab. 17.1): Süßspeisen, Kohlenhydrate, kalorienreiche Getränke, Dexamethason 1,5–4 mg (z. B. Dexamethason Galen®, Fortecortin®), Megestat® 160 mg/d.

Angehörige wünschen oft zur Ernährung Infusionen: Parenterale Ernährung ist in erforderlicher Konzentration und Menge nur über zentralen Venenkatheter möglich und bedeutet ständiges Angebundensein an Infusionsständer. Ähnliches gilt für nasale Magensonden. Bei ausgeprägter Kachexie kann zudem die zugeführte Nahrung vom Körper gar nicht verwertet werden und führt u. U. nur zu quälender Verschleimung etc. Die (ambulante) Anlage einer PEG ist insbes. bei Ösophaguskarzinom oder Schluckstörungen, z. B. bei ALS, frühzeitig im Krankheitsverlauf sinnvoll. In weit fortgeschrittenen Krankheitsstadien ist sie meist ohne Nutzen, aber keineswegs komplikationslos. Bei Alzheimer-Demenz gibt es aktuell keine Evidenzen, die für eine PEG Anlage sprechen!

Bei akuter Exsikkose (z. B. an heißen Tagen, bei rezidivierendem Erbrechen oder fieberhaften Infekten) kann die Flüssigkeit (500–1 000 ml) problemlos s. c. verabreicht werden.

Rückenmarkkompression

UrsachenPalliativmedizinRückenmarkkompressionWirbelkörpermetastasen, Meningeosis neoplastica.
Kurzanamnese
  • Bekannte Tumorerkrankung?

  • Bekannte Skelettmetastasierung?

  • Rückenschmerzen als Vorboten?

  • Leichte Querschnittssymptome als Vorboten (sensibles Niveau, Gangunsicherheit, erschwerte Blasen-Mastdarm-Funktion)?

Maßnahmen
  • Dexamethason (z. B. 3 × 4 mg Dexamethason i. v.).

  • Je nach Prognose und abhängig davon, wie lange das neurologische Defizit besteht: Krankenhauseinweisung zur Diagnostik, Bestrahlung, Operation.

Epileptischer Anfall

Palliativmedizinepileptischer AnfallEpileptische Anfälle können selbst in fortgeschrittenen Krankheitssituationen sehr belastend für das Umfeld und die Betroffenen sein. Insbesondere fokal motorische Anfälle sind für die Patienten mitunter sehr schmerzhaft und werden bei vollem Bewusstsein miterlebt. Eine antikonvulsive Therapie ist hier schon aus palliativer Sicht indiziert.
Kurzanamnese
  • Klassischer Grand-Mal-Anfall?

  • Fokaler Anfall?

  • Anfallsserie oder -status?

Diagnostik
  • Bei Patienten mit längerer Prognose MRT, EEG; bei Auftreten in oder unmittelbar vor der Sterbephase meist keine weitere Diagnostik sinnvoll.

  • Infekt, Fieber, Hypoglykämie, Stoffwechselentgleisung, Alkohol- oder Medikamentenentzug (Benzodiazepine) als Auslöser der Anfälle?

Maßnahmen
  • Bei Status epilepticus oder Anfallsserie Lorazepam als Notfallmedikament (kann auch s. c. oder sublingual verabreicht werden). Alternativ Midazolam (kann auch s. c. oder intranasal verabreicht werden).

  • Zur Dauertherapie sind zahlreiche Substanzen verfügbar. Für das palliative Setting besonders vorteilhaft ist Levetiracetam, das auch als s. c. Infusion verabreicht werden kann, falls der Pat. nicht schlucken kann (z. B. Keppra® 1 000–1 500 mg 2 ×/d).

Obere Einflussstauung

Palliativmedizinobere EinflussstauungKompression der Vena cava superior und später ggf. auch der benachbarten Arterien und der Trachea durch Tumormassen im Halsbereich (z. B. Bronchialkarzinom, Schilddrüsenkarzinom, pharyngeale Tumoren).
Symptome
  • Schwellung im Kopf-Hals-Bereich, sichtbare Venenzeichnung am Hals, Ödem der Konjunktiven.

  • Ausgeprägte Atemnot, lokale Schmerzen, Kopfschmerzen, Schwindel.

MaßnahmenTherapieversuch mit Steroiden, Symptombehandlung (Opioide gegen Atemnot mit Erstickungsgefühl, oft palliative Sedierung mit Midazolam oder Lorazepam erforderlich).

Sterbephase

DiagnostikPalliativmedizinSterbephaseWie erkennen wir, ob der betroffene Patient bald stirbt? Im Gegensatz zu anderen medizinischen Situationen gibt es keine exakten diagnostischen Kriterien. Neben der klinischen Erfahrung kommt es darauf an, auf z. T. subtile Zeichen zu achten:
  • Zunehmende Schwäche.

  • Vermehrtes Schlafbedürfnis.

  • Abnehmendes Interesse an der Umgebung.

  • Nahrungs- bzw. Flüssigkeitsaufnahme wird reduziert oder eingestellt.

  • Weniger Kontaktaufnahme zur Umgebung.

  • Bewusstseinsstörung.

  • Abnahme von Organfunktionen.

  • Rückgang der Urinausscheidung.

  • Röchelnde oder rasselnde Atmung.

  • Blutdruckabfall.

  • Reduzierter Muskeltonus.

  • „Facies hippocratica“ mit blassgrauer Gesichtshaut, eingefallener Wangen- und Augenpartie, spitzer Nase und vorgeschobenem Kinn.

Symptome

Häufige Symptome in der Sterbephase sind Somnolenz (55 %), Rasselatmung (45 %), Unruhe (43 %), Schmerzen (26 %), Dyspnoe (25 %) und Übelkeit/Erbrechen (14 %).

  • Schmerzen: Es kann sowohl ein geringerer als auch ein höherer Bedarf an Schmerzmedikamenten vorliegen. Deshalb ist eine Dosisanpassung unter engmaschiger Schmerzerfassung/Beobachtung zwingend erforderlich. Durch Stoffwechselfaktoren wie z. B. eine Hyperkalzämie, Ausdehnung der Grunderkrankung (z. B. Tumor) und vermehrte psychische Anspannung kann es zu einer Schmerzverstärkung kommen. Die meist vorliegende Dehydratation führt zur vermehrten Endorphinausschüttung mit der Folge eines geringeren Schmerzmittelbedarfs. Die Verstoffwechselung und Elimination mancher Analgetika ist in der Sterbephase reduziert, was zu einer stärkeren Wirksamkeit führt.

  • Atemnot: Durch zunehmende körperliche Schwäche, Ausdehnung der Grunderkrankung kommt es in der Sterbephase häufig zu einer Zunahme der Atemnot.

  • Rasselatmung: In der Sterbephase geht die Fähigkeit abzuhusten oft verloren, mit der Folge, dass eine Rasselatmung auftritt oder sich verstärkt.

  • Delir: Durch Multiorganversagen, Ausdehnung der Grunderkrankung sind Delirien in der Sterbephase gehäuft anzutreffen.

MaßnahmenIn der Sterbephase bzw. bei Schluckunfähigkeit können fast alle aus palliativer Sicht notwendigen Medikamente s. c. gegeben werden (z. B. mit Spritzenpumpe). Typische Medikamente in der Sterbephase, die alle auch s. c. gegeben werden können, sind:
  • Opioide (z. B. Morphin, Hydromorphon) gegen Schmerz und Atemnot, variable Dosis.

  • Metamizol gegen Schmerz, z. B. Novalgin® 500 mg.

  • Butylscopolamin gegen Rasselatmung, z. B. Buscopan® 20 mg.

  • Haloperidol gegen Übelkeit und Delir, z. B. Haloperidol ratiopharm® 2,5 mg.

  • Midazolam gegen Unruhe, epileptische Anfälle, z. B. Dormicum® 2 mg.

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