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B978-3-437-22422-5.00015-4

10.1016/B978-3-437-22422-5.00015-4

978-3-437-22422-5

Empfohlene Psychopharmaka im Bereitschaftsdienst

Tab. 15.1
Wirkstoff Handelsnamen z. B. Applikationsform u. a. Auswahl einiger NW/WW
Diazepam1 Diazepam-ratiopharm®
  • 5 mg Tbl.

  • 10 mg/2 ml Injektionslsg.

  • Lange HWZ, Abhängigkeitsrisiko

  • Bei i. v. Gabe Atemdepression, nicht i. v. geben unter Clozapin-Therapie

Lorazepam1
  • Tavor® Expidet

  • Tavor® 1,0

  • 1 und 2,5 mg Schmelztbl.

  • 1 mg Tbl.

Abhängigkeitsrisiko
Opipramol Opipramol AL® 50 mg Tbl. QTc-Zeit ↑2, nicht mit MAO-Hemmern kombinieren, kein Abhängigkeitspotenzial
Zopiclon Zopiclon CT® 7,5 mg Tbl. Abhängigkeitsentwicklung seltener als bei Benzodiazepinen
Zolpidem Zolpidem 1A® 10 mg Tbl.
Haloperidol1 Haldol®-Janssen
  • 5 mg Tbl.

  • Tr.: 1 ml = 20 Tr. = 2 mg

  • 5 mg/1 ml Injektionslsg.

  • Extrapyramidalmotorische Störungen, KI: Parkinson, Hypotonie, QTc-Zeit ↑2,

  • Injektion nur i. m., nicht i. v.!

Olanzapin1 Zyprexa® Velotab 5 und 10 mg Schmelztbl. Extrapyramidalmotorische Störungen seltener, KI: Parkinson, QTc-Zeit ↑2
Risperidon
  • Risperdal® Quicklet

  • Risperidon Hexal®

  • Risperdal® Lösung

  • 1 mg Schmelztbl.

  • 0,5 und 1 mg Tbl.

  • Lösung 1 ml = 1 mg

Zugelassen für die Kurzzeit-therapie von Verhaltensstörungen bei Demenz
Promethazin Atosil® Tr.: 1 ml = 20 Tr. = 20 mg Sedierendes Antihistaminikum, QTc-Zeit ↑2; nicht bei alten Pat.
Melperon Melperon-neuraxpharm®
  • 25 mg Tbl.

  • Lsg.: 1 ml = 5 mg

QTc-Zeit ↑2
Mirtazepin Mirtazepin beta® 15 mg Tbl. Sedierendes Antidepressivum, QTc-Zeit ↑2, keine Kombination mit MAO-Hemmern

1

Arzneimittel ggf. zur Sofortanwendung in oraler und/oder parenteraler Applikationsform im Koffer mitführen

2

QTc-Zeit ↑ = Keine Kombination mit QTc-Zeit-verlängernden Arzneimitteln

Psychiatrische Probleme

Eva Strüwer

  • 15.1

    Anamnese und Gesprächsführung438

  • 15.2

    Psychopathologische Befunderhebung438

  • 15.3

    Körperliche Untersuchung440

  • 15.4

    Therapie mit Psychopharmaka440

  • 15.5

    Depressive Störungen442

  • 15.6

    Suizidalität444

  • 15.7

    Erregungszustände446

    • 15.7.1

      Akut psychotische Symptomatik446

    • 15.7.2

      Akute Angst/Panik447

    • 15.7.3

      Psychomotorische Erregtheit und Aggression449

  • 15.8

    Delir450

  • 15.9

    Verwirrtheit452

  • 15.10

    Stuporöse Zustände454

  • 15.11

    Schlafstörungen455

  • 15.12

    Demenz457

    • 15.12.1

      Grundlagen457

    • 15.12.2

      Häufige Probleme bei dementen Patienten458

  • 15.13

    Suchtpatienten459

    • 15.13.1

      Alkoholabhängigkeit459

    • 15.13.2

      Der Drogennotfall461

    • 15.13.3

      Medikamentenabhängige462

Anamnese und Gesprächsführung

GesprächsführungDer psychiatrische Notfall erfordert v. a. Zeit, Geduld und eine möglichst ungestörte Gesprächssituation. Eine nicht wertende, offene und freundliche Grundhaltung ist Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung. Der Pat. sollte spüren, dass der Arzt versucht, seine subjektive Sicht der Dinge zu verstehen.

Keine korrigierenden oder herabsetzenden Äußerungen! Auch nicht, wenn der Pat. sich gegenüber dem Bereitschaftsdienst so äußert.

  • Vorerkr.: Organische, z. B. Hyperthyreose; psychische, z. B. depressive Episoden, Suizidversuche.

  • Aktuelle Erkr.: Beginn, Auslöser, Symptome? Stürze?

  • Aktuelle Medikation?

  • Drogenkonsum?

  • Aktuelle Lebenssituation, z. B. in Schule, Beruf, Ehe, Beziehung, Familie.

  • Kurzbiografie: fragen nach wichtigsten Lebensstationen, traumatische Erlebnisse?

  • Hinweise auf andauernde, das Leben bestimmende Konflikte?

  • Gegebenenfalls kurze Sexualanamnese.

  • Psychiatrische Erkr. in der Familie (bei Verwandten 1. Grades).

  • Fremdanamnese: Angehörige, Freunde, hinzugerufene Personen (z. B. Polizei, Sanitäter).

Nicht immer lassen sich in einer Notfallsituation alle genannten Bereiche lückenlos ausleuchten.

Bei Bewusstseinsstörungen oder mangelnder Fähigkeit/Bereitschaft des Pat. zum Gespräch:

  • Fremdanamnese erheben.

  • Besonders sorgfältige schriftliche Beurteilung und Dokumentation des aktuellen Zustands.

Psychopathologische Befunderhebung

BewusstseinslageUntersuchungBewusstseinslagePsychopathologischer BefundReaktion auf Ansprache, Aufforderungen oder Schmerzreize:
  • Pat. wach und ansprechbar (Normalbefund).

  • Somnolenz: Pat. schläfrig, Augenöffnung auf lautes Anrufen, Befolgen einfacher Anweisungen.

  • Sopor: tiefschlafähnlicher Zustand, Pat. nur durch starke Schmerzreize für kurze Zeit erweckbar, kein Befolgen von Anweisungen mehr.

  • Koma: Pat. nicht erweckbar (4.10).

OrientierungNach UntersuchungOrientierungNamen, Wochentag oder Datum, Ort fragen: Erkennt der Patient die Situation korrekt? Unscharf orientiert? Desorientiert?
Aufmerksamkeit und GedächtnisUntersuchungGedächtnisStörung z. B. bei Psychosen und hirnorganischen Erkr. möglich → einfache Rechenaufgaben, Erklären von Sprichwörtern: Auffassungsstörung? Konzentrationsstörung? Störung des Gedächtnisses? Konfabulationen?
Denkstörungen
  • Formale Denkstörung: UntersuchungDenkablaufDenkstörungformalez. B. bei Psychosen → Wie spricht der Pat.? Ist das Gesagte zusammenhängend und logisch? Unterbrechungen des Gedankenablaufs?

    • Gehemmt, verlangsamt, umständlich, eingeengt.

    • Perseveration, Ideenflucht, Vorbeireden.

    • Zerfahren, inkohärent, Gedankenabreißen.

  • Inhaltliche Denkstörung: DenkstörunginhaltlicheWahnWahn z. B. Verfolgungswahn, Beziehungswahn, Eifersuchtswahn, Größenwahn, Verarmungswahn, hypochondrischer Wahn.

    • Wahnstimmung: WahnstimmungVorstadium des Wahns mit eigentümlicher emotionaler Gespanntheit, Außenwelt wird als verändert erlebt.

    • Wahnwahrnehmung: WahnwahrnehmungEiner realen Wahrnehmung wird eine abnorme Bedeutung beigemessen und in Beziehung zur eigenen Person gesetzt.

    • Systematisierter Wahn: WahnsystematisierterEinzelne Wahngedanken werden durch Verknüpfungen zu einem komplexen Wahngebäude ausgestaltet.

Bei Pat. mit Wahn behutsame Befunderhebung. Offene Gesprächsführung häufig nicht möglich. Pat. empfindet Arzt evtl. als Angreifer oder Gegner!

Wahrnehmung
  • Halluzinationen WahrnehmungsstörungenHalluzination (optisch, akustisch, olfaktorisch): Wahrnehmung ohne existierendes Objekt oder real vorkommende Begebenheit.

  • Illusionen: IllusionSinnestäuschungen, durch die Wahrnehmungen realer Objekte oder Begebenheiten krankhaft verfälscht werden.

Befürchtungen, Zwang
  • Zwangsdenken, Zwangshandlungen: ZwangMuss der Pat. bestimmte Dinge immer wieder denken oder tun, obwohl er weiß, dass sie eigentlich unsinnig sind?

  • Hypochondrie: HypochondrieZustand krankhafter Neigung zur Selbstbeobachtung und ängstlich getönter Beziehung zum eigenen Körper.

  • Phobie: Phobieexzessive Angst vor bestimmten Situationen (z. B. auf die Straße zu gehen) oder Objekten (z. B. Spinnen, Mäuse).

  • Panikstörung: Panikstörungdurch (vermeintliche) Gefahr hervorgerufene Angst, die den Pat. derart lähmt, dass es zu einem Zusammenbruch des gesamten Denkens und Handelns kommt.

Stimmung, AffektAffektUntersuchungAffektWie wirkt der Pat.? Ist der gezeigte Affekt situationsangemessen? Wie schätzt der Pat. selbst seine Stimmung ein?
  • Niedergeschlagen, freudlos, Gefühl der inneren Leere.

  • Innere Unruhe, Gereiztheit.

  • Dysphorie.

  • Klagsam, Insuffizienz- und Schuldgefühle.

  • Euphorie, gesteigertes Selbstwertgefühl.

  • Affektstarr, affektlabil, mangelnde Affektkontrolle.

  • Ambivalent: Zwiespältigkeit, innere Zerrissenheit (z. B. Gefühle von Liebe und Hass gleichzeitig).

Antrieb
  • UntersuchungAntriebAntriebsarm, gehemmt, Stupor (motorische Bewegungslosigkeit).

  • Mutismus Mutismus(Pat. spricht nicht), z. B. bei Entwicklungsverzögerung, Autismus, Psychosen, depressiven Störungen.

  • Antriebssteigerung, motorische Unruhe, Logorrhö, z. B. bei Manie, agitierter Depression, Alkoholentzug.

  • Stereotypien, Automatismen, z. B. bei Demenz.

Ich-ErlebenUntersuchungIch-ErlebenHat der Pat. Veränderungen an sich oder seiner Umgebung bemerkt? Glaubt er, von außen beeinflusst zu werden?
  • Depersonalisation:Depersonalisation Pat. empfindet die eigene Person als merkwürdig verändert, unwirklich und fremd.

  • Derealisation: DerealisationUmgebung erscheint dem Pat. fremd und verändert.

  • Gedankenausbreitung (andere Personen können Gedanken des Patienten lesen), Gedankenentzug, -eingebung.

  • Andere Fremdbeeinflussungserlebnisse: FremdbeeinflussungGefühl der Bestimmung eigener Gefühle und eigenen Handelns von außen.

Selbst- und Fremdgefährdung
  • Suizidalität: gezielte Exploration der Gefährdung für eine Suizidhandlung (15.6).

  • Selbstbeschädigung: Verletzung des eigenen Körpers ohne Suizidabsichten, z. B. gegen Wände schlagen, Schnittverletzungen mit Rasierklingen, oft in Zusammenhang mit Anspannung.

  • Aggressivität: Beschimpfungen, Zerstörung von Gegenständen, Gewalt gegen Personen.

Körperliche Untersuchung

Auch eine körperliche Untersuchung (orientiert an der „allgemeinmedizinischen Basisuntersuchung“, 2.1.1, und „neurologischen Zusatzuntersuchung“, 2.1.2) gehört zur vollständigen Analyse einer „psychiatrischen Notfallsituation“. Dabei sollte besonders auf folgende Aspekte geachtet werden:
  • Verletzungszeichen: insbes. Hinweise auf Schädelprellungen? Selbstverletzungen, z. B. Schnitte an den Handgelenken.

  • Hinweise auf Intoxikation (19): Einstichstellen?

  • Neurologische Herdzeichen, z. B. Anisokorie, Hemiparese, Aphasie, Apraxie.

  • Hinweise auf metabolische Störungen, z. B. Hypoglykämie (16.1).

  • Ateminsuffizienz, Störungen der Herzleistung, Blutdruck (z. B. Bewusstseinsstörungen durch Hypotonie, Verwirrtheit durch Hypoxie oder Exsikkose).

  • Anämiezeichen (blasse Schleimhaut der Unterlidinnenseiten).

  • Bei V. a. Intoxikation Blut und Urin asservieren.

Ein folgenschwerer Fehler ist es, bei einer auf den ersten Blick scheinbar eindeutigen „psychiatrischen Notfallsituation“ eine somatische Ursache zu übersehen!

Therapie mit Psychopharmaka

Bei der medikamentösen Therapie mit Psychopharmaka müssen Begleiterkr. und psychiatrische wie internistische Vormedikation im Hinblick auf mögliche Kontraindikationen/Wechselwirkungen berücksichtigt werden.
  • Daher auf wenige vertraute Substanzen mit geringem NW-Potenzial beschränken.

  • Wenn möglich, Anwendung p. o. bevorzugen (Beteilung des Patienten, geringere NW). Gegebenenfalls Schmelztabletten einsetzen (Tab. 15.1).

  • Vor allem wenn Suizidalität oder Substanzmissbrauch nicht auszuschließen sind, nur Kleinpackungen verordnen.

Depressive Störungen

Differenzialdiagnostischer Überblick
  • Akute Belastungsreaktion (z. B. Trauerreaktion): TrauerreaktionTrauerreaktionDepressionBelastungsreaktion, akuteDepressionDDdepressive Verstimmung, Angst, Antriebsdefizit, Verlangsamung der Denkabläufe, mangelndes Selbstwertgefühl, vegetative Symptome. Cave: häufig im ärztlichen Bereitschaftsdienst.

  • Organische Erkrankungen mit depressiver Symptomatik: Depressionorganische Genesedepressive Verstimmung ist Symptom der Erkr. (z. B. Hypothyreose, Erkr. des ZNS) oder Reaktion auf die damit verbundene Ausweglosigkeit der Lebensumstände (z. B. Suchterkr. (15.13), HIV, terminale Herzinsuff. oder COPD, chron. Schmerzzustände).

  • Arzneimittelnebenwirkungen, Intoxikation (19): Depressionals NebenwirkungDrogen; Medikamente (z. B. Betablocker, Moxonidin, Antiepileptika).

Depressionen im engeren Sinne werden im ICD-10 deskriptiv nach dem Schweregrad und dem Verlauf eingeteilt:
  • Depressive Episode (leicht, mittel, schwer): affektive Symptome, ggf. auch somatische und psychotische Symptome.

  • Manische Episode: gehobene Stimmung, gesteigerte Aktivität.

  • Rezidivierende depressive Störung: wiederkehrende depressive Episoden, keine manischen Phasen.

  • Bipolare affektive Störung: bipolare affektive Störungmanisch depressive Erkrankung mit Wechsel von manischen und depressiven Phasen. Cave: suizidales Risiko bei Phasenwechsel.

  • Dysthymia bzw. ZyklothymiaZyklothymie: leichtere Erkrankungen mit lang andauernder depressiver bzw. schwankender Stimmungslage.

Depressionen entstehen durch ein Zusammenspiel von biologischen und psychosozialen Faktoren. Nach dem aktuellen „Vulnerabilitäts-Stress-Modell“ treffen dabei ungünstige Lebensumstände auf eine anlagebedingte Verletzlichkeit.

Symptome
  • DepressionSymptomeDepressive Verstimmung: z. B. Herabgestimmtheit, Freudlosigkeit, Gefühllosigkeit, Versteinerung.

  • Angst: z. B. vor der Zukunft, vor Versagen im Alltag, vor Verlust von Personen.

  • Kognition: z. B. Verzerrung in der Bewertung von Ereignissen und Fähigkeiten; Verlangsamung der Denkabläufe bis zur Denkhemmung; Störungen bei der Aufnahme und Verarbeitung neuer Informationen.

  • Antriebsstörung: z. B. Verlust von Schwung und Initiative, Antriebshemmung; aber auch innere Unruhe, Rastlosigkeit, Agitiertheit.

  • Vitalstörung: z. B. Druck- und Engegefühl in der Brust, Schweregefühl des Körpers, Schmerzen.

  • Vegetative Störungen: z. B. Schlafstörungen, Herzrhythmusstörungen, Appetitverlust, Gewichtsabnahme, Libidoverlust.

  • Zusätzlich psychotische Symptome: Wahn mit stimmungskongruenten Themen, z. B. Verschuldung, Verarmung, Versündigung, selten Halluzinationen; depressiver Stupor.

  • Suizidalität (15.6).

Kurzanamnese
  • Auslöser eruierbar?

  • Treten diese Störungen häufiger auf?

  • Bereits in psychiatrischer/psychotherapeutischer Behandlung?

  • Sind in der Familie derartige Störungen bekannt?

  • Medikamenteneinnahme?

  • Drogen-/Alkoholabusus?

  • Suizidversuch in der Vorgeschichte?

  • Chronische organische Erkr. bekannt (z. B. HIV, Diab. mell.)?

Allgemeine Maßnahmen bei depressiven Störungen
  • !

    Somatische Grunderkrankung behandeln.

  • Psychotherapeutisches Gespräch (15.1): Behutsame Exploration. Kein vordergründiger TrostDepressionMaßnahmen, keine unhaltbaren Versprechungen (z. B. „Morgen sieht alles schon ganz anders aus“).

  • Möglichkeiten der Betreuung des Patienten durch die soziale Umgebung erkunden und organisieren.

Medikamentöse Therapie:

Bei der Auswahl der geeigneten antidepressiven Therapie müssen neben der Art der affektiven Störung Vorerkrankungen und -medikation sowie zu erwartende NW berücksichtigt werden; mit dem Eintritt der stimmungsaufhellenden Wirkung ist frühestens nach 14 d zu rechnen. Daher wird man sich im Bereitschaftsdienst i. d. R. auf die Behandlung der akuten Symptomatik und die Besprechung/Organisation des weiteren Prozedere beschränken.

  • Bei Angst und/oder Agitiertheit:

    • Benzodiazepine: Lorazepam 1–2 mg als (Schmelztbl. Tavor® Expidet 1,0) oder, stärker und länger wirksam, Diazepam Diazepam5–10 mg p. o. oder i. m., ggf. zur Überbrückung für wenige Tage Weiterverordnung von Diazepam bis zu 10 mg/d. Cave: fehlende Fahrtüchtigkeit.

    • Niederpotente Neuroleptika: PromethazinPromethazin 20–30 mg p. o. zur Nacht, bei ungenügender Wirksamkeit 40–100 mg/d verteilt auf mehrere Einzeldosen (z. B. Atosil®, Promethazin-neuraxpharm®), nicht bei älteren Pat.

  • Bei Schlafstörungen: sedierendes Antidepressivum z. B. Mirtazapin 7,5–15 mg zur Nacht, Vormedikation beachten!

  • Bei Wahnsymptomatik (z. B. Schuld, Hypochondrie): HaloperidolHaloperidol 5–10 mg p. o.

Bei alten Patienten nur ausnahmsweise Benzodiazepine, dann kurz wirksame Substanzen (z. B. Lorazepam) bevorzugen. NW: Sturzgefahr, paradoxe Reaktion.

Klinikeinweisung:

  • Bei psychotischer Symptomatik oder depressivem Stupor in eine psychiatrische Klinik, bei Suizidalität in die geschlossene Abteilung.

  • Bei V. a. eine organische Genese zur weiteren Abklärung in internist. oder neurol. Fachabteilung.

Vorstellung:

  • Beim HA zur Einleitung oder Veranlassung einer differenzierten antidepressiven Therapie und/oder begleitenden Psychotherapie.

  • Erneut beim Bereitschaftsdienst, wenn z. B. mehrere Feiertage hintereinander folgen.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

  • Suizidalität unterschätzt.

  • Erhöhte Suizidgefahr kann auch während der ersten 3 Wo. der Neueinstellung mit Antidepressiva bestehen, wenn die antriebssteigernde Wirkung vor der stimmungsaufhellenden eintritt. In dieser Phase ggf. Komedikation mit Benzodiazepinen.

Maßnahmen bei Trauerreaktion
  • Stützendes Gespräch. Zuhören! (15.1).

  • Mit Einwilligung des Trauernden Angehörige oder Bekannte hinzuziehen, die sich um ihn kümmern (z. B. auch über Nacht bleiben).

  • Medikamentöse Therapie:

    • !

      Psychopharmaka zurückhaltend einsetzen (wirken einem normalen Trauerablauf entgegen).

    • Tranquilizer: evtl. für wenige Tage, z. B. Diazepam 2,5–10 mg/d p. o. (cave: suchtgefährdete Pat.!). Alternativ Opipramol 3 × 50 mg/d p. o., ggf. auch 50 mg morgens und 100 mg zur Nacht. Kein Abhängigkeitspotenzial, kann ggf. vom HA über einige Wochen fortgeführt werden.

    • Bei Schlafstörungen z. B. Zolpidem 5–10 mg oder, mit etwas längerer Wirkdauer, Zopiclon 3,75–7,5 mg zur Nacht.

Suizidalität

SuizidalitätEtwa 90 % aller Suizide und Suizidversuche sind Folge einer psychischen Erkrankung; daneben gibt es aber auch sog. „Bilanzsuizide“ psychisch gesunder Menschen in schweren Lebenskrisen. Etwa 10 % aller Suizidversuche enden tödlich.

  • Psychiatrische Erkrankungen mit hohem Suizidrisiko: schwere depressive Störungen (bes. mit psychotischen Symptomen), Anorexie, Borderline-Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen.

  • Weitere Risikomerkmale: frühere Suizidversuche, höheres Lebensalter, männliches Geschlecht, fehlende soziale Bindungen.

Es ist schwer, einen Suizid oder Suizidversuch bei einem gegebenen Patienten vorherzusagen. Die Erhebung der genannten Faktoren liefert lediglich eine Entscheidungshilfe zur Einschätzung des Suizidrisikos.
Symptome
  • SuizidalitätSymptomeEinengung der Gedanken und Gefühle sowie der zwischenmenschlichen Beziehungen.

  • Depressive Verstimmung (15.5), Resignation, Verbitterung, Hoffnungslosigkeit.

  • Zukunftsangst, Versagensangst.

  • Mangelndes Selbstwertgefühl, Gedanken eigener Schuld.

  • Ängstlich-agitiertes Verhalten.

  • „Unheimliche Ruhe“ nach Gespanntheit oder Suiziddrohung.

Kurzanamnese
  • SuizidalitätAnamnesePsychiatrische Grunderkr., Suchterkr.?

  • Schwere körperliche Erkr.?

  • Persönliche Krisensituation: z. B. vom Partner verlassen worden?

  • Depressive Verstimmtheit in der Vergangenheit?

  • Frühere Suizidversuche? Suizidversuche in der Familie?

  • Suizidgedanken? Äußert der Pat. Suiziddrohungen oder genaue Vorstellungen von der Durchführung eines Suizids (konkret danach fragen)?

  • Qualität der Beziehungen zur Familie und zu Bekannten, Nachbarn?

  • Hat der Pat. Hoffnung auf Hilfe? Sieht er Chancen für Veränderung?

Die Angst, dass das Ansprechen der Suizidalität einen Suizidversuch auslöst, ist unberechtigt. Im Gegenteil: Es wirkt eher entlastend. Suizidgedanken am besten dann ansprechen, wenn Pat. von innerem Leid durch seine Lebenssituation spricht, z. B.: „Nach allem, was Sie mir erzählt haben, kam Ihnen da schon mal der Gedanke, am liebsten morgens gar nicht mehr aufwachen zu wollen?“

Maßnahmen
  • SuizidalitätMaßnahmenTherapeutisches Gespräch, möglichst mit dem Pat. allein.

  • Gegebenenfalls Vermittlung eines zeitnahen ambulanten Therapieangebots.

  • Unterstützend medikamentöse Therapie mit Lorazepam 2–4 mg/d p. o. erwägen.

  • Die Herstellung einer tragfähigen Beziehung, die den Patienten in der suizidalen Krise stützt, ist im Bereitschaftsdienst nur schwer möglich. Da die Sicherheit des Patienten im Vordergrund steht, wird man sich im Zweifelsfall für eine stationäre Einweisung entscheiden.

Klinikeinweisung:

  • Immer bei akuter Suizidalität, möglichst mit Einverständnis des Pat. Dabei Respekt vor Selbstbestimmung zum Ausdruck bringen, z. B.: „Ich verstehe, dass Sie im Augenblick keine andere Möglichkeit für sich sehen, aber geben Sie sich die Chance, ihre momentane Situation noch einmal mit einem Arzt in der Klinik zu besprechen.“

  • Verweigert Pat. sein Einverständnis: Zwangseinweisung (1.4.2).

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Gefahr einer konkreten Suizidhandlung unterschätzt.

Erregungszustände

Akut psychotische Symptomatik

PsychosePsychotische Pat. machen meist einen verstörten und ängstlichen Eindruck und sind oft gar nicht oder nur bedingt durch Ansprache erreichbar.
Differenzialdiagnostischer Überblick
  • Organische Psychose: PsychoseorganischeErkrankungen des ZNS, z. B. Enzephalitis; Stoffwechsel-störungen, z. B. hepatische Enzephalopathie, thyreotoxische PsychoseDDKrise (4.10.10).

  • Psychotische Symptomatik bei DemenzPsychoseim Alter (15.12): Verfolgungs- oder Bestehlungswahn, wahnhaft erlebte Blicke oder Einflüsse, wahnhafte Begegnungen mit bereits verstorbenen oder nicht anwesenden Personen.

  • AlkoholentzugsdelirPsychosebei Delir (15.8): Unruhe, Erregung, gesteigerte psychomotorische Aktivität, Halluzinationen, Wahnsymptomatik, Bewusstseinsstörungen, Desorientierung, Tremor, Sprachstörungen, Schwitzen, Tachykardie.

  • Schizophrene Psychose: Psychoseschizophreneformale Denkstörungen (z. B. Gedankenabreißen, Wortneubildungen), inhaltliche Denkstörungen (z. B. Wahnstimmung, Wahnwahrnehmung), Ich-Störungen (z. B. Fremdkontrolle des Willens, leibliche Beeinflussung), Halluzinationen.

  • Manische Phase bei manisch-depressiven Erkrankungen.

  • Durch Drogen oder MedikamentePsychosearzneimittelbedingte (z. B. Kortison, Anticholinergika, Anti-Parkinson-Medikamente, Gyrasehemmer) bedingte Psychose, Alkoholhalluzinose.

  • Psychotische EpisodePsychotische Episode bei Pat. mit paranoider oder Borderline-Persönlichkeitsstörung.

  • Akute vorübergehende psychotische Störung: entsteht manchmal nach einer akuten Belastung (Trauerfall, Krieg, sprachfremde Umgebung, aber auch Heirat).

  • Wochenbettpsychose (13.10.4)

Symptome
  • PsychoseSymptomeUnruhe, Erregtheit.

  • Halluzinationen: optisch, akustisch, olfaktorisch.

  • Wahnsymptome: z. B. Verfolgungswahn, Beziehungswahn, Eifersuchtswahn, Größenwahn, Verarmungswahn, hypochondrischer Wahn, Beeinflussungswahn.

  • Formale Denkstörungen: z. B. Zerfahrenheit des Denkens, Gedankenabreißen, Ideenflucht.

  • Katatoner Stupor (15.10): Pat. liegt unbeweglich im Bett und sagt kein Wort.

Kurzanamnese
  • Zeitpunkt des Auftretens der Symptome?

  • Vorerkr. und -behandlungen (insbes. psychiatrische)?

  • Vorangegangene Traumata (z. B. SHT)?

  • Medikation: z. B. können Parkinson-Medikamente wie Amantadin, Levodopa oder Dopaminagonisten eine derartige Symptomatik auslösen.

  • Drogen-, Alkoholkonsum? Koffein (ab etwa 1,5 l Cola oder 15 Tassen Kaffee tgl.).

  • Ggf. Fremdanamnese.

Sofortdiagnostik
  • PsychoseDiagnostikPsychopathologischer Befund (15.2).

  • Körperliche Untersuchung (2.1.1), neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2), scheitert oftmals am Widerstand des Pat.

  • Fieber, Exsikkose (stehende Hautfalten, trockene Zunge)?

Allgemeine Maßnahmen

Klinikeinweisung:

  • Grundsätzlich in psychiatrische Klinik. Besonderheiten bei dementen Pat. (15.12).

  • Mögliche organische Ursachen müssen stationär ausgeschlossen werden.

  • Bei Eigen- oder Fremdgefährdung ggf. Zwangseinweisung (1.4.2).

Medikamentöse Behandlung

  • Keine voreilige Medikation! Gabe von Psychopharmaka vor Klinikeinweisung möglichst nur bei bekannter Genese, da insbes. bei Intoxikationen, Delir oder organischer Grunderkrankung Gefahr von NW: RR ↓, Atemdepression.

  • Ist die Gabe einer sedierenden Substanz bei ätiologisch unklarem Erregungszustand aber dringend, ist bei Haloperidol (5–10 mg p. o. oder i. m.) die Gefahr zusätzlicher Komplikationen am geringsten.

  • Manische oder schizophrene Psychose: Olanzapin 10 mg (bei alten Pat. 5 mg) p. o. als Schmelztbl. (z. B. Zyprexa® Velotab). Alternativ Haloperidol 5–10 mg p. o. als Tr. bei Notwendigkeit der parenteralen Applikation Haloperidol 5–10 mg i. m. (bei alten Pat. 0,5–2 mg p. o. oder i. m.). Haloperidol kann bei Bedarf zur stärkeren Sedierung mit Lorazepam 1–2 mg p. o. als Schmelztbl. (Tavor® Expidet 1,0) kombiniert werden.

  • Psychotische Symptomatik bei Demenz (15.12): Risperidon 0,25–1 mg p. o./d in 2 Einzeldosen.

  • Psychosen durch Suchtmittelabusus: Haloperidol 5 mg p. o. oder i. m.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Selbst- und/oder Fremdgefährdung unterschätzt.

Akute Angst/Panik

AngststörungAngst und/oder Panik können bei sehr vielen Erkr. und Syndromen symptomatisch auftreten. „Angstpatienten“ sind im ärztlichen Bereitschaftsdienst sehr häufig.
  • Angst: Affektzustand in einer tatsächlichen oder vermeintlichen Gefahrensituation.

  • Panik: anfallsartig auftretende, massive Angst. Der Betroffene verliert die Kontrolle über Denken und Handeln.

Differenzialdiagnostischer Überblick
  • Nahezu alle psychiatrischen Erkr.

  • Angststörungen:

    • Spezifische Phobie: übermäßige Angst vor klar umgrenzten Objekten oder Situationen.

    • Panikstörung: unerwartet auftretende Panikattacken mit Todesangst; häufig verbunden mit Agoraphobie (Angst in Menschenmengen).

    • Generalisierte Angststörung: Angstgefühle, die ohne äußeren Grund auftreten, sowie ständige Besorgnisse und Vorahnungen.

  • Entzug (15.8): z. B. Alkohol, Drogen, Psychopharmaka.

  • Medikamente, v. a. bei Überdosierung (19): z. B. Neuroleptika, Digitalis, Antidepressiva, Anticholinergika, Sympathomimetika, Parkinsonmedikamente.

  • Psychotrope Substanzen: Koffein, Cannabis, Kokain, andere Psychostimulanzien.

  • Herz-Kreislauf-Erkr.: z. B. Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, hypotone Kreislaufdysregulation.

  • Hypoxie (4.10.7): z. B. Asthmaanfall, COPD.

Symptome
  • AngststörungSymptomePanikstörungSymptomeUnruhe, Angespanntheit.

  • Affektlabilität, Agitiertheit bis hin zum Zustand höchster Erregung, Reizbarkeit, Aggressivität.

  • Gefühl des drohenden Unheils, Sorgen, Schlafstörungen, Albträume.

  • Bei chron. Angstzuständen auch Freudlosigkeit, Resignation, Verzweiflung.

  • Vegetative Beschwerden: z. B. Kopfschmerz oder -druck, Ohrensausen, Schwindel (Angst vor plötzlicher Ohnmacht), Herzrasen, Herzstolpern, Gefühl der Brustenge, Globusgefühl, Atemnot, Erstickungsangst, Verschwommensehen, Kribbelparästhesien.

  • Zittern, Anstieg von Blutdruck, Herzfrequenz, ggf. Hyperventilation.

  • Stupor (selten) ohne jede Reaktion auf Reize von außen.

Kurzanamnese
  • Angst oder Panik schon einmal aufgetreten?

  • Kann Pat. Auslöser benennen? Angst kann auch eine angemessene Reaktion auf eine real existierende Bedrohung sein.

  • Begleitsymptome?

  • Drogen, Alkohol, Medikamente?

Sofortdiagnostik
  • AngststörungDiagnostikPanikstörungDiagnostikAllgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2).

  • Psychopathologische Befunderhebung (15.2).

Maßnahmen
  • AngststörungMaßnahmenPanikstörungMaßnahmenGegebenenfalls Behandlung der Grunderkrankung.

  • Therapeutisches Gespräch (15.1): Ruhe bewahren und vermitteln (Talking Down), sachlich bleiben, Sicherheit geben.

  • Symptomatische medikamentöse Therapie wenn Gespräch allein nicht ausreicht:

    • Lorazepam 1–2 mg als Schmelztbl. (Tavor® Expidet 1,0).

    • Alternativ mit längerer Wirkdauer Diazepam Diazepam5–10 mg p. o. oder i. m. Cave: keine i. m. Injektion bei V. a. Myokardinfarkt.

  • Hilfe durch soziales Umfeld organisieren.

  • Klinikeinweisung:

    • Wenn bedrohliche organische Ursache nicht sicher ausgeschlossen werden kann (z. B. Myokardinfarkt).

    • Bei Eigen- oder Fremdgefährdung (ggf. Zwangseinweisung 1.4.2).

  • Vorstellung beim HA zur Abklärung organischer Ursachen, die akut nicht therapiebedürftig sind, bzw. zur Einleitung einer medikamentösen Behandlung und/oder unterstützenden Psychotherapie bei Angststörungen.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

  • Organische Ursache übersehen.

  • Eigen- oder Fremdgefährdung nicht erkannt.

Psychomotorische Erregtheit und Aggression

ErregtheitAggression Erregtheit ist ein Symptom zahlreicher psychischer Erkr. und oft mit Angst kombiniert.

Differenzialdiagnostischer Überblick
  • ErregtheitDDAggressionDDÜberschießende Reaktion bei Auseinandersetzungen.

  • Drogen-/Alkoholrausch (häufig; 15.13), Intoxikationen (19).

  • Delir unterschiedlicher Genese (15.8).

  • Schizophrenie (15.7.1), agitierte Depression (15.5), Manie.

  • Hirnorganische Erkr.: z. B. Demenz, Z. n. Hirnschädigung, Intelligenzminderung.

  • Zerebrales Anfallsleiden (z. B. postiktale Psychose).

  • Impulsdurchbruch bei Persönlichkeitsstörungen (z. B. Borderline-Störung).

SymptomeAggressives, tobendes Verhalten, Attackieren von Personen, Beschädigen von Gegenständen.
Kurzanamnese
Gegebenenfalls Fremdanamnese.
  • Erregungszustände schon einmal aufgetreten?

  • Frage bzw. Suche nach weiteren Symptomen.

  • Auslöser? Vorerkr.?

  • Drogen-/Alkoholabusus? Medikamente?

  • Fehlendes Schlafbedürfnis (→ V. a. Manie).

Maßnahmen
  • ErregtheitMaßnahmenAggressionMaßnahmenGefährdete Personen in Sicherheit bringen.

  • Eventuell Beteiligte an einem vorangegangenen Streit wegbringen lassen.

  • Beruhigende und sachliche Gesprächsführung (Talking Down), Verständnis signalisieren (therapeutisches Gespräch, 15.1).

  • Bestimmt, aber nicht aggressiv auftreten.

  • Hinzuziehen von Hilfspersonen (z. B. Polizei, Familie, Nachbarn), falls erforderlich.

  • Keine voreilige Medikation! Bes. bei Intoxikationen, Delir oder organischer Grunderkrankung Gefahr von NW: RR ↓, Atemdepression.

  • Ist die Gabe einer sedierenden Substanz bei ätiologisch unklarem Erregungszustand aber dringend, ist bei Haloperidol (5–10 mg p. o. oder i. m.) die Gefahr zusätzlicher Komplikationen noch am geringsten.

Medikamentöse Therapie:
  • !

    Oft wird eine Medikamentengabe vor Ort misslingen und erst in der Klinik möglich sein.

  • Bei reaktiven Erregungszuständen und Persönlichkeitsstörungen: Lorazepam 1–2 mg als Schmelztbl. (Tavor® Expidet 1,0), alternativ mit längerer Wirkdauer Diazepam Diazepam5–10 mg p. o. oder i. m.

  • Bei Alkoholintoxikation: Haloperidol 5–10 mg p. o. als Tr. oder i. m. Keine Benzodiazepine. Cave: Atemdepression.

  • Bei demenziellen Erkr.: Melperon 25(–50) mg p. o. als Initialdosis (z. B. Melperon-CT® 25 mg/5 ml), dann in Abhängigkeit vom Ansprechen 25–100 mg/d in 1–3 Einzeldosen.

  • Bei Erkr. aus dem schizophrenen Formenkreis oder Manie: Olanzapin 10 mg (bei alten Pat. 5 mg) p. o. als Schmelztbl. (z. B. Zyprexa® Velotab). Alternativ Haloperidol 5–10 mg p. o. als Tr.; bei Notwendigkeit der parenteralen Applikation Haloperidol 5–10 mg i. m., evtl. nach 30 Min. wiederholen (bei alten Pat. 0,5–2 mg p. o. oder i. m.). Haloperidol kann bei Bedarf zur stärkeren Sedierung mit Lorazepam 1–2 mg p. o. als Schmelztbl. (Tavor Expidet® 1,0) kombiniert werden.

Klinikeinweisung:

  • In psychiatrische Klinik bei V. a. Erkr. aus dem schizophrenen Formenkreis, V. a. Manie, nicht beherrschbaren Erregungszuständen.

  • Bei V. a. organische Genese in entsprechende Fachklinik zur weiteren Diagnostik.

  • Gegebenenfalls Zwangseinweisung (1.4.2).

Abwendbar gefährlicher Verlauf

  • Eigen- oder Fremdgefährdung unterschätzt.

  • Selbstschutz ist wichtiger als Patientenbehandlung!

Delir

DelirRelativ akut auftretende psychische Störung auf dem Boden einer organischen Ursache, häufig auch multifaktoriell. Kennzeichnend ist der fluktuierende Verlauf. Das hypoaktive Delir ist besonders schwer zu diagnostizieren.
Differenzialdiagnostischer Überblick
  • DelirDDAlkoholentzugsdelir („Delirium tremens“): häufig!, Auslöser: oft interkurrente Erkr., Beginn meist 3–4 d nach Abstinenz: ausgeprägte vegetative Symptome: Schwitzen, Tremor, Tachykardie, Hypertonie, Erbrechen. Evtl. zerebrale Krampfanfälle.

  • Delir des älteren Menschen: „akuter Verwirrtheitszustand“, häufigste psychische Störung im Alter!

    • Risikofaktoren: vorbestehende kognitive Beeinträchtigung, Multimorbidität, Polypharmazie, Benzodiazepine, Seh- und Hörstörungen, soziale Isolation.

    • Auslöser: Operationen („Durchgangssyndrom“), anticholinerge Medikamente, Psychopharmaka, akute Infektionen (z. B. HWI), Hyponatriämie, Exsikkose, Hypoxie, Schmerzen bei Harnverhalt oder Frakturen, Immobilisierung.

  • Arzneimittelnebenwirkungen (19): z. B. Amphetamine, Psychopharmaka (insbes. Neuroleptika, Barbiturate, Antidepressiva), Opiate, Koffein, Anticholinergika.

  • Intoxikationen (19): Drogen, Medikamente, Alkohol.

  • Entzug psychotroper Substanzen: z. B. Benzodiazepine, Amphetamine, Kokain.

  • Neurologische Erkr.: z. B. Meningitis/Enzephalitis (4.5.7), Hirnabszess, Neoplasien des ZNS, SAB (4.5.8), subdurales Hämatom (4.10.4), postiktal bei Epilepsie.

  • Endokrine und metabolische Störungen: z. B. hepatische Enzephalopathie (4.10.6), (v. a. akute) Elektrolytstörung, Ketoazidose, Urämie, Hyperthyreose.

Symptome
  • DelirSymptomeUnruhe, Schreckhaftigkeit, gesteigerte psychomotorische Aktivität (z. B. Nesteln), Wechsel zwischen Übererregbarkeit und Ruhe.

  • Wechselnde Bewusstseinslage (leichte Schläfrigkeit bis Koma).

  • Kognitive Beeinträchtigung: Weitschweifigkeit, leichte Ablenkbarkeit, Desorientierung.

  • Wahrnehmungsstörungen mit meist optischen Halluzinationen (z. B. „kleine krabbelnde Tiere“ in der Umgebung des Pat.).

  • Wahnideen (Pat. kann sich bedroht oder verfolgt fühlen).

  • Schwere Schlafstörungen, Albträume.

  • Vegetative Symptome: Tachykardie, Hypertonie, Schwitzen.

  • Eventuell zerebrale Krampfanfälle.

Das Delir ist ein lebensbedrohlicher psychiatrischer Notfall!

Kurzanamnese
  • Seit wann besteht die Symptomatik?

  • Auslöser bekannt?

  • Vor- und Begleiterkr., vorbestehende kognitive Einschränkung? Infekte?

  • Drogen- und Alkoholkonsum, „normale“ Menge, letzte Einnahme, Entzug möglich?

  • Trauma, insbes. SHT (subdurales Hämatom)?

  • Intoxikationen, Arzneimittelnebenwirkungen möglich?

Sofortdiagnostik
  • DelirDiagnostikPsychopathologischer Befund (15.2).

  • Allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1), insbes. Fieber und BZ messen!

  • Neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2), insbes. Pupillengröße: Miosis, z. B. durch Sympathikolytika, Parasympathikomimetika; Mydriasis, z. B. durch Kokain, Alkohol, Parasympathikolytika.

Maßnahmen

Klinikeinweisung sofort mit NAWDelirMaßnahmen.

Überwachung der Vitalparameter, ggf. Sedierung vor Transport:
  • Alkohoholentzugsdelir: Diazepam 5–10 mg i. m. oder langsam i. v.

  • Andere Delirformen und Intoxikationen (Alkohol, Benzodiazepine etc.): Psychopharmaka zurückhaltend einsetzen, v. a. bei älteren Patienten; ggf. Haloperidol 2–10 mg p. o. oder i. m.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

  • Komplikationen: Aspiration, Exsikkose, Hyperthermie, Krampfanfälle.

  • Beim Alkoholentzugsdelir andere, gleichzeitig bestehende lebensbedrohliche Erkrankungen übersehen wie z. B. SHT, Sepsis, Hypoglykämie!

Verwirrtheit

Differenzialdiagnostischer Überblick
  • Nächtliche Verwirrtheit bei älteren Menschen VerwirrtheitVerwirrtheitDDdurch RR-Abfall und zerebrale Hypoxie sowie verminderte Orientierungsfähigkeit im Dunkeln, verstärkt durch abendliche Gabe von Sedativa.

  • Demenz (15.12): DemenzVerwirrtheitbei DemenzDemenzVerwirrtheit beiz. B. Alzheimer-Krankheit, vaskuläre Demenz: Anfänglich Vergesslichkeit, Verlangsamung, Initiative ↓, Interesse ↓, inhaltliche Einengung der Gedanken, Depression. Später zunehmende Vernachlässigung, Desorientiertheit, Konfabulation/Perseveration, Antriebslosigkeit oder Unruhe. Im fortgeschrittenen Stadium psychotische Symptome und neurologische Ausfallerscheinungen möglich. Akute Verschlechterung als Ausdruck eines Delirs bei Demenz (15.8) möglich.

  • Psychosen (15.7.1): Verwirrtheitbei PsychosePsychoseVerwirrtheit beiUnruhe, Erregtheit, Halluzinationen, Wahnsymptome, formale Denkstörungen (z. B. Zerfahrenheit des Denkens, Gedankenabreißen, Ideenflucht).

  • Delir Verwirrtheitbei DelirDelirVerwirrtheit bei (15.8): v. a. Alkoholentzugsdelir: Unruhe, Erregtheit, vegetative Symptome (z. B. Schwitzen, Tachykardie, Zittern), evtl. zerebrale Krampfanfälle, Halluzinationen (z. B. „kleine krabbelnde Tiere“), Wahnsymptomatik (Pat. kann sich bedroht oder verfolgt fühlen), Bewusstseinsstörung, Desorientierung.

  • Intoxikationen, Arzneimittelnebenwirkungen (19): z. B. Digitalis, Antihypertensiva, als paradoxe Reaktion auf Psychopharmaka (z. B. Benzodiazepine), Diuretika, Anticholinergika, Parkinson-Medikamente (16.5).

Neurologische Erkrankungen:
  • Posttraumatisch: chronisch subdurales Hämatom (noch nach Mon., v. a. bei älteren Pat. daran denken), epi-/subdurales Hämatom (4.10.4), Commotio/Contusio cerebri (6.1.3).

  • Zerebrale Ischämie (4.10.3): z. B. TIA, PRIND, mit neurologischem Defizit (z. B. Aphasie, Paresen).

  • Transiente globale AmnesieAmnesietransiente globaleTransiente globale Amnesie (amnestische Episode): Akut beginnende, 1–24 h andauernde Neugedächtnisstörung. Pat. sind wach, kontaktfähig, ratlos, beunruhigt, desorientiert zu Zeit und Situation. Keine fokal-neurologischen Störungen, kein vorangegangenes Trauma oder Epilepsie. Genese unklar.

  • Krampfanfälle (4.12): z. B. Temporalhirnepilepsie, Absencen, postiktaler Verwirrtheitszustand.

  • Meningitis/Enzephalitis/Hirnabszess (4.5.7): Meningismus, Übelkeit, Erbrechen, evtl. Infekt in der Vorgeschichte.

  • Hirntumoren/Metastasen (4.10.8): Tumoranamnese, evtl. Lähmungen, Erbrechen, Kopfschmerzen, Eintrübung.

  • Sinusvenenthrombose (4.5.10): Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, evtl. Infekt in der Vorgeschichte, Agitiertheit, Verlangsamung, evtl. generalisierte Krampfanfälle.

Internistische Erkrankungen:
  • Hypoxie: Begleitsymptome je nach Genese, z. B. Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie, Blässe bei begleitender Anämie.

  • Elektrolytentgleisungen: v. a. bei älteren Pat. an Exsikkose denken (4.10.13).

  • Hypoglykämie (16.1): HypoglykämieVerwirrtheit beiVerwirrtheitbei HypoglykämieKonzentrationsstörungen, Unruhe, Gereiztheit, Schwitzen, Tremor, Tachykardie. Aber auch Hemiparese, paranoide Symptomatik möglich. Kann fast jede neurologisch-psychiatrische Störung imitieren, daher immer ausschließen!

  • Hyperglykämie durch begleitende Exsikkose.

SymptomeVerwirrtheitSymptomeAllgemeine Verlangsamung, dabei aber oft vermehrter Bewegungsdrang, Unsicherheit, Desorientierung, situationsinadäquate Handlungen, Anspannung, Gereiztheit bis hin zu Aggression.
Kurzanamnese
  • Seit wann besteht die Symptomatik?

  • Auslöser bekannt? Fieber?

  • Vor- und Begleiterkr., auch Infekte?

  • Drogen- und Alkoholkonsum, „normale“ Menge, letzte Einnahme, Entzug möglich?

  • Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme? Medikamenteneinnahme? Insulin?

  • Trauma vorangegangen (insbes. SHT)?

Sofortdiagnostik
  • VerwirrtheitDiagnostikPsychopathologischer Befund (15.3).

  • Allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2).

Maßnahmen

VerwirrtheitMaßnahmen Ältere und/oder chronisch kranke Pat., deren Erkr. bereits ausreichend diagnostisch abgeklärt ist, sollten bei Verwirrtheit (auch in Kombination mit Angst oder Erregung) wenn möglich in ihrer häuslichen und vertrauten Umgebung belassen werden!

  • Organische Grunderkr./Auslöser suchen. Medikation und Medikamentendosierung überprüfen (Nieren-/Leberinsuffizienz? Medikamenteninteraktionen?)

  • Soweit möglich, org. Grunderkrankung amb. behandeln bzw. Auslöser beseitigen.

  • Eine ggf. notwendige symptomatische medikamentöse Therapie richtet sich nach der o. g. Grunderkrankung sowie der führenden Symptomatik → siehe entsprechende Kapitel.

  • Klinikeinweisung zur Abklärung eines akuten Verwirrtheitszustands unklarer Genese in internistisch/neurologische Abteilung mit Intensivstation, bei bek. psychiatrischer Grunderkrankung in psychiatrische Klinik.

  • Vorstellung bei geklärter Genese und gering ausgeprägter Symptomatik evtl. erneut beim Bereitschaftsdienst, um die Wirksamkeit der Maßnahmen zu überprüfen, ansonsten beim HA zur weiteren Behandlung am nächsten Werktag (evtl. telefonische Rücksprache).

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Eigen- oder Fremdgefährdung unterschätzt. Verschlimmerung der Grunderkr., z. B. Hypoglykämie bei Diab. mell., Zunahme der Exsikkose mit Koma.

Stuporöse Zustände

StuporStupor ist der Extremfall einer Antriebshemmung, es kommt zur Erstarrung und Regungslosigkeit. Trotz wacher Bewusstseinslage gelingt es nicht, mit dem Pat. Kontakt aufzunehmen.
Differenzialdiagnostischer Überblick
  • StuporDDPsychiatrische Erkrankungen, z. B.:

    • Katatone Schizophrenie, kann im Extremfall lebensbedrohlich sein.

    • Depressiver Stupor im Rahmen einer schweren depressiven Episode.

    • Dissoziativer Stupor („Totstellreflex“) im Rahmen von Konversionsstörungen: plötzliches Auftreten nach belastendem Ereignis (Fremdanamnese), häufig liegt eine auffällige Persönlichkeitsstruktur zugrunde.

  • Arzneimittelnebenwirkungen: z. B. malignes neuroleptisches Syndrom: malignes neuroleptisches Syndromgefürchtete, wenn auch seltene Komplikation der Therapie mit hochpotenten typischen Neuroleptika (z. B. Haloperidol, Benperidol); kann aber auch unter den atypischen Antipsychotika auftreten. Meist nach Neuansetzen oder Dosissteigerung.

  • Intoxikationen (19): z. B. Halluzinogene.

  • Metabolische Störungen, z. B.:

    • Hypoglykämie.

    • Enzephalopathie bei Leberinsuffizienz (4.10.6).

    • Elektrolytstörungen: z. B. Addison-Krise, hyperkalzämische Krise.

  • Neurologische Erkrankungen, z. B.:

    • Akinetische Krise bei Parkinson-Syndrom (16.5): meist ausgelöst durch Absetzen, Reduktion oder Wirkungsabschwächung der Parkinson-Medikation.

    • Frontal- oder Temporallappenläsion des ZNS, z. B. durch Tumoren.

    • Akute Enzephalitis (4.5.7).

    • Epilepsie (4.12), z. B. Petit-Mal-Status, postiktaler Dämmerzustand.

Symptome
  • StuporSymptomeStarrer Gesichtsausdruck, Fehlen jeglichen Gefühlsausdrucks, Pat. spricht nicht.

  • Pat. sitzt oder liegt regungslos.

  • Rigor.

  • Eventuell Fieber, Tachykardie, Tachypnoe (v. a. bei malignem neuroleptischem Syndrom).

Kurzanamnese
  • Seit wann besteht die Symptomatik?

  • Auslöser bekannt?

  • Vor- und Begleiterkr. (z. B. Parkinson, Leberinsuff., Alkoholabusus, Diab. mell.).

  • Aktuelle Medikation (Neuroleptika?).

  • Intoxikation möglich?

Sofortdiagnostik
  • StuporDiagnostikPsychopathologischer Befund (15.2).

  • Allgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2).

  • BZ messen.

Maßnahmen
  • StuporMaßnahmenSicherung und Stabilisierung der Vitalfunktionen (3.4.1).

  • Bei organischer Genese: Therapie der Grunderkrankung, ggf. Klinikeinweisung.

  • Bei malignem neuroleptischen Syndrom: sofortiges Absetzen der Neuroleptika, venöser Zugang, Infusion von Elektrolytlösungen.

  • Nach Ausschluss organischer Ursachen und Intoxikationen bei bekannter psychiatrischer Erkr.: bei schizophrenen Störungen und depressivem Stupor Akutbehandlung mit Lorazepam p. o. 1–2 mg (als Schmelztabl. Tavor® Expidet 1,0).

  • Bei dissoziativem Stupor als Reaktion auf Trauma/Belastung: Reaktionen nicht mit Gewalt erzwingen, alle diagn. Maßnahmen ankündigen, Pat. abschirmen, Gespräch in ruhiger Umgebung suchen, ggf. Lorazepam p. o. 1–2 mg (als Schmelztabl. Tavor® Expidet 1,0) zur Anxiolyse. Stationäre Aufnahme zum Ausschluss organischer Ursachen aber oft notwendig.

  • Klinikeinweisung immer bei nicht gesicherter Diagnose sowie bei malignem neuroleptischem Syndrom (mit NAW).

  • Stuporöse Zustandsbilder im Rahmen von psychiatrischen Erkrankungen stellen eine schwere Zuspitzung der Grundkrankheit dar und müssen daher i. d. R. stationär weiterbehandelt werden → Einweisung in psychiatrische Klinik mit ärztlicher Begleitung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Grunderkr. übersehen.

Schlafstörungen

Differenzialdiagnostischer Überblick
  • SchlafstörungenDDÄußere Ursachen:

    • Ungünstiger Schlafrhythmus: Schichtarbeit, Jetlag, Nickerchen am frühen Abend.

    • Störende Einflüsse: Licht, Lärm (schnarchender Partner!).

    • Schwere Mahlzeiten, aufregende Aktivitäten, Alkohol oder Kaffee am Abend.

  • Psychosoziale Belastungsfaktoren: beruflicher Stress, Prüfungen, Paarkonflikt, persönlichkeitsbedingtes Nichtabschaltenkönnen. Bei Kindern Schulangst.

  • Organische Erkrankungen:

    • Nächtliche Dyspnoe bei Herzinsuff., Asthma, COPD.

    • Nykturie bei Prostatahyperplasie, Reizblase, Herzinsuff., Diab. mell.

    • Schmerzen jeglicher Genese, nachts bes. bei rheumatischen Erkrankungen, PNP.

    • Unruhe bei Hyperthyreose, Restless-legs-Syndrom.

  • Psychiatrische Erkrankungen: Depressionen, Manie, Angststörungen, Schizophrenie, posttraumatische Belastungsstörung, Demenz, Medikamenten- und/oder Suchtmittelabusus (15.13.3).

  • Arzneimittelnebenwirkungen: z. B. Bronchodilatatoren, Theophyllin, Kortison, antriebssteigernde Antidepressiva, Parkinson-Mittel, Antidementiva; Rebound-Phänomen nach plötzlichem Absetzen von Benzodiazepinen.

Symptome
  • Einschlafstörung: SchlafstörungenSymptomeEinschlafstörungPat. liegt vor beabsichtigtem Schlaf länger als 30 Min. wach, häufig bei akuten psychosozialen Belastungssituationen.

  • Durchschlafstörung: Durchschlafstörunghäufiges Aufwachen nach dem ersten Einschlafen, oberflächlicher, wenig erholsamer Schlaf, häufiger bei chron. Schlafstörungen.

  • Nach frühmorgendlichem Erwachen kein erneutes Einschlafen möglich, häufig bei Depressionen.

  • Gestörte Tagesbefindlichkeit: Müdigkeit, Konzentrationsstörung, depressive Verstimmung, Muskelschmerzen.

Kurzanamnese
  • Schlafzeiten und -dauer der letzten Tage und Wochen?

  • Begleitsymptome wie z. B. Schmerzen, Angst, Luftnot, Nykturie, unruhige Beine, Herzpalpitationen?

  • Mögliche äußere Ursachen für Schlafstörung erfragen.

  • Internistische, neurologische oder psychiatrische Vorerkrankungen?

  • Medikamentenanamnese.

  • Bisherige Therapieversuche durch Pat. oder Arzt?

Sofortdiagnostik
  • SchlafstörungenDiagnostikAllgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1).

  • Neurologische Zusatzuntersuchung (2.1.2).

MaßnahmenSchlafstörungenMaßnahmen Behandlung einer zugrunde liegenden organischen oder psychischen Erkr. einleiten bzw. veranlassen.

  • Nicht jede schlaflose Nacht erfordert eine medikamentöse Behandlung.

  • Maßnahmen zur Schlafhygiene mit Pat. besprechen: Beratung über erforderliche Schlafdauer, Lebensführung, regelmäßige Schlafzeiten, angenehme Schlafbedingungen.

  • Gespräch über belastende und damit möglicherweise auslösende Lebenssituation.

Medikamentöse Therapie
  • SchlafstörungenArzneimitteltherapieBei leichten Störungen Versuch mit pflanzlichen Präparaten, die Baldrian und Hopfen enthalten (z. B. Ardeysedon Nacht®, Baldrian Dispert Nacht®).

  • Zolpidem 5–10 mg oder, mit etwas längerer Wirkdauer, Zopiclon 3,75–7,5 mg zur Nacht.

  • Möglichst keine Benzodiazepine (cave: Abhängigkeitsentwicklung!). Bei hartnäckigen Durchschlafstörungen trotz Zolpidem oder Zoplicon: Temazepam 10–20 mg zur Nacht (z. B. Temazep-CT® 10 mg, Remestan® mite 10 mg).

  • Nächtliche Unruhezustände bei geriatrischen Pat. (15.12): Melperon 25–50 mg p. o. zur Nacht (z. B. Melperon-CT® 25 mg/5 ml).

  • Schlafstörung im Rahmen einer Depression: sedierendes Antidepressivum, z. B. Mirtazapin 7,5–15 mg zur Nacht.

  • Psychotische Störung mit begleitender Schlafstörung: zunächst Umverteilung der Antipsychotika, abendliche Dosis erhöhen.

  • Erklären, dass die Einnahme von Schlafmitteln eine vorübergehende Maßnahme ist.

  • Auf mögliche Einschränkung der Fahrtüchtigkeit hinweisen.

  • Vorstellung beim HA bei Fortbestehen des Problems empfehlen: Umstellung der Medikation, Einleitung anderer Therapiemaßnahmen, z. B. Erlernen eines Entspannungsverfahrens.

Demenz

Grundlagen

DemenzAls Folge einer chron. Krankheit des Gehirns auftretendes Syndrom mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, die zur Einschränkung der Alltagskompetenz führt: Abnahme der Gedächtnisleistung, des Denk- und Lernvermögens und der Urteilsfähigkeit, später auch Beeinträchtigung der Orientierung, Verminderung des Antriebs und der Affektkontrolle, Vergröberung des Sozialverhaltens. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Die Symptome müssen für die Diagnosestellung mind. 6 Mon. vorliegen.
In Deutschland leben ca. 1,4 Mio. Demenzkranke, Prävalenz altersabhängig, von den 80- bis 84-Jährigen sind ca. 15 % betroffen.
Differenzialdiagnostischer Überblick
  • Mild Cognitive Impariment (MCI): DemenzDDleichte kognitive Störung ohne Alltagsbeeinträchtigung.

  • Alzheimer-Demenz: primär degenerative Erkrankung mit charakteristischen neuropathologischen Merkmalen.

  • Vaskuläre Demenz: Folge zerebrovaskulärer Veränderungen, z. B. mehrere Insulte oder chron. Marklagerschädigung durch art. Hypertonie.

  • Lewy-Body-Demenz: Fluktuation der Kognition, optische Halluzinationen, Parkinson-Symptome. Cave: ausgeprägte Neuroleptikaüberempfindlichkeit.

  • Demenz bei Parkinson: betrifft im Verlauf der Erkrankung ca. 30 % der Patienten.

  • Sekundäre Demenzformen, potenziell reversibel: Normaldruckhydrozephalus, Hypothyreose, Vit.-B12-Mangel u. a.

Hinweise für den Umgang mit Demenzkranken

  • In einfachen, kurzen Sätzen sprechen; langsam, aber deutlich und bestimmt.

  • Wichtige Informationen bei Bedarf wiederholen.

  • Dem Patienten Zeit lassen, zu reagieren.

  • Nicht mit dem Patienten diskutieren; ggf. ablenken.

Häufige Probleme bei dementen Patienten

Demenzassoziierte Verhaltensstörungen
Verhaltensstörungen, demenzassoziierteNächtliche Unruhe, zielloses Umherlaufen, Agitiertheit oder psychotische Symptome können zu einer erheblichen Belastung der Pflegenden führen.
Sofortdiagnostik
  • Verhaltensstörungen, demenzassoziierteDiagnostikAllgemeinmedizinische Basisuntersuchung (2.1.1), insbes. auf Hypotonie, Exsikkosezeichen; Infekt, z. B. Pneumonie, HWI; Harnverhalt, Obstipation; Dekubitus (Rücken, Gesäß, Fersen inspizieren); Schmerzen.

  • Medikationsplan auf mögliche Auslöser durchsehen: z. B. neu verordnete Antidementiva, Digitalis, Antihypertensiva, paradoxe Reaktion auf Psychopharmaka (z. B. Benzodiazepine), Diuretika, Anticholinergika, Parkinson-Medikamente (16.5).

Sowohl Agitiertheit als auch Vigilanzminderung können Ausdruck eines Delirs bei Demenz sein, ausgelöst durch eine interkurrente Erkrankung (15.8). Daher gründliche körperliche Untersuchung.

Maßnahmen
  • Verhaltensstörungen, demenzassoziierteMaßnahmenBehandlung von auslösenden Erkr.: Schmerztherapie, Exsikkoseausgleich, Antibiose.

  • Bei V. a. Medikamentennebenwirkung: verantwortliches Medikament absetzen oder reduzieren (wenn medizinisch vertretbar).

  • Nicht medikamentöse Maßnahmen mit den Pflegenden besprechen: Zuwendung, Orientierungshilfen, Tagesstrukturierung, Möglichkeit zur Bewegung geben.

  • Symptomatische medikamentöse Therapie:

    • Schlafstörungen: Melperon 25–50 mg, Mirtazapin 7,5–15 mg zur Nacht.

    • Leichte bis mittelgradige psychomotorische Unruhe: Melperon 50–100 mg/d, verteilt auf mehrere Einzeldosen.

    • Paranoid-halluzinatorische Symptome, schwere Agitiertheit, Aggression: Risperidon 0,25–1 mg/d in 2 Einzeldosen, als Saft oder Schmelztbl. Cave: nicht bei Parkinson oder Lewy-Body-Demenz.

Benzodiazepine nur in Ausnahmefällen (dann als Einzeldosis), Risiko der starken Sedierung, Sturzgefahr, paradoxe Reaktion.

  • Klinikeinweisung: Ältere Patienten mit kognitiven Einschränkungen sollten wenn möglich in ihrer häuslichen und vertrauten Umgebung belassen werden! Die Krankenhausaufnahme an sich kann schon ein Delir auslösen.

  • Vorstellung beim HA zur Überprüfung der weiteren Notwendigkeit der antipsychotischen/sedierenden Medikation.

Mangelnde Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
Häufiges Problem bei fortgeschrittener Demenz, bes. bei interkurrenten Erkrankungen oder hohen Außentemperaturen im Sommer. Problematisch ist i. d. R. eine Trinkmenge < 1 000–1 500 ml über mehrere Tage.
Sofortdiagnostik
  • Bei Vigilanzminderung auslösende Ursache suchen: Infekt? Exsikkose? Sedierende Medikation?

  • Stomatitis? Schlecht sitzendes Gebiss?

  • Schluckstörung? Pat. aufsetzen und vorsichtig schluckweise Wasser geben. Bei V. a. Aspiration keine orale Zufuhr mehr.

Maßnahmen
  • Ursächliches Problem behandeln.

  • Zur Überbrückung für einige Tage Flüssigkeitsdefizit durch s. c. Gabe ausgleichen: 500–2 000 ml NaCl 0,9 % oder Tutofusin®, ca. 100 bis max. 250 ml/h über Butterfly oder dünne Venenverweilkanüle in Bauchhaut (bevorzugt li. Unterbauch) oder Oberschenkel.

  • Klinikeinweisung: bei ambulant nicht behandelbarer Begleiterkrankung, schwerer Exsikkose oder neu aufgetretener Schluckstörung.

  • Vorstellung beim HA zur Entscheidung über weiteres Prozedere bei anhaltendem Ernährungsproblem.

Suchtpatienten

Alkoholabhängigkeit

AlkoholabhängigkeitEtwa 1,3 Mio. Menschen in Deutschland gelten als alkoholabhängig.
Differenzialdiagnostischer Überblick:
  • Akute Intoxikation (Rausch): AlkoholabhängigkeitDDtritt je nach Gewöhnung ab 0,5–2 ‰ auf. Alkoholgeruch („Fahne“), Enthemmung, Erregtheit oder Sedierung; Koordinationsstörung beim Sprechen und Gehen, Gesichtsrötung, Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen; bei höheren Dosen Bewusstseinsstörung: Benommenheit bis Koma.

  • Pathologischer Rausch: seltene Form des Alkoholrausches, häufiger bei Jugendlichen, Vorkommen schon bei relativ geringer Alkoholmenge: Desorientiertheit, Aggressivität, anschließend Dämmerzustand mit schlagartigem Beginn.

  • Abhängigkeitssymptome: starkes Verlangen nach Alkohol, Toleranzentwicklung, heimliches Trinken, oft schon morgens, Entzugssymptome bei Alkoholkarenz.

  • Entzugssymptome: Tachykardie, Tremor, Schwitzen, Durchfälle, Schlafstörungen, Unruhe, ggf. Halluzinationen, Krampfanfall. Gefahr eines Alkoholentzugsdelirs (15.8).

Hinweise für den Umgang mit alkoholisierten Patienten

  • Pat. durch besänftigende Sprechweise (den gesprochenen Inhalt erfasst er oft nicht) beruhigen, nicht die Stimme heben, nicht offen widersprechen.

  • Während der Behandlung alle Tätigkeiten ankündigen und positiv kommentieren.

Häufige Probleme bei alkoholabhängigen Patienten
Aggression
  • Aggressionbei AlkoholabhängigkeitAlkoholabhängigkeitAggression beiGespräch mit Pat. über Einweisung zur sofortigen stationären Entgiftung.

  • Bei akuter Fremdgefährdung (durch aufbrechende familiäre/soziale Konflikte) evtl. Zwangseinweisung (1.4.2).

  • Eventuell Unterbringung von Frau und Kindern in einem Frauenhaus oder bei Bekannten/Verwandten.

  • Bei „Erregung öffentlichen Ärgernisses“ ist die Polizei evtl. bereit, den Pat. nach Bescheinigung der Haftfähigkeit (1.5.8) in eine Ausnüchterungszelle zu verbringen. Die Polizei kann dem aggressiven Pat. evtl. Hausverbot erteilen.

Unfälle
  • Folgen der analgetischen Wirkung von Alkohol: Pat. realisiert Verletzungen und Schmerzen erst spät und nach Absinken des Alkoholspiegels (häufig in den frühen Morgenstunden), dann ist der Unfallhergang oft schwer zu rekonstruieren → gründliche Untersuchung, genaue Dokumentation.

  • Pat. hält z. B. Frakturen (z. B. Beine, Thorax) nicht ruhig → sekundäre Schäden (z. B. Dislokation, Hautdurchspießung, Hämatothorax).

  • Alkoholkranke haben häufig Gerinnungsstörungen (hämorrhagische Diathese bei Leberschaden) → nach Stürzen muss Pat. sorgfältig überwacht werden (Gefahr eines subduralen Hämatoms, des Verblutens durch innere Verletzungen).

Medikamentenverordnung bei Alkoholabhängigen
  • AlkoholabhängigkeitArzneimittel beiKeine sedierende Medikation bei Alkoholintoxikierten (Gefahr der Atemlähmung durch Summationseffekt).

  • Antihypertonika: führen in Verbindung mit Alkohol häufig zum Kollaps.

  • Diabetestherapie: Übermäßiger Alkoholgenuss kann Hypoglykämien verschleiern oder auslösen (Hemmung der Glukoneogenese). Zudem fehlen häufig regelmäßige Mahlzeiten. Bei vermehrten Konsum höhere BZ-Zielwerte anstreben (200 mg/dl).

  • Antikoagulanzien: Durch mangelnde Patientencompliance und bei Leberschaden kann es zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen.

„Katzenjammer“KatzenjammerAlkoholabhängigkeitKatzenjammer beiHäufiges Problem im Bereitschaftsdienst: Mäßig angetrunkener Alkoholiker jammert über sein Schicksal und will aufhören zu trinken. Suchtklinik will ihn nicht aufnehmen, da diese Therapiemotivation meist nicht lange anhält → Arzt soll Aufnahme für den Patienten durchsetzen.
Maßnahmen: Einzige Möglichkeit ist ein beratendes Gespräch, aber nur im Beisein einer Bezugsperson (Pat. wird sich am nächsten Tag nicht mehr daran erinnern):
  • Geklagte Probleme ernst nehmen (es zerbrechen Familie, Arbeitsverhältnis und Selbstachtung).

  • Erklären, dass der Entschluss zur Therapie nur in völlig nüchternem Zustand hinreichend sicher gefasst werden kann.

  • Möglichst Kontakt zu einer Selbsthilfegruppe/Beratungsstelle bahnen, am besten Name und Telefonnummer der Kontaktperson aushändigen.

Vorstellung beim HA wegen weiterer Therapieangebote.

Entzugskrampf
  • AlkoholabhängigkeitEntzugskrampf beiBei langjähriger Alkoholabhängigkeit sehr häufig.

  • Beim einzelnen Anfall Allgemeinmaßnahmen ausreichend (Pat. vor Selbstgefährdung schützen, Atemwege frei halten, ggf. venöser Zugang); bei Anfallsserie oder Status zusätzliche medikamentöse Ther. erforderlich (4.12).

  • Immer Klinikeinweisung zur Überwachung.

Der Drogennotfall

DrogennotfallNeben dem i. v. Drogenkonsum von Opiaten spielen heute Kokain und andere Psychostimulanzien (Amphetamine, Crystal Meth, Ecstasy u. a.) die überwiegend oral konsumiert werden, eine wesentliche Rolle. Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB) findet als Partydroge sowie als „K.-o.-Tropfen“ Verwendung.
Der ärztliche Bereitschaftsdienst wird gerufen bei Intoxikation/Überdosierung, bei Entzugserscheinungen, dem Wunsch nach sofortigem Entzug, Allgemeinerkr. (häufig durch Verwahrlosung begünstigt).

Tipps für den Umgang mit Drogenabhängigen

  • Gleich zu Beginn des Besuchs klären: „Keine Verschreibung von Schlafmitteln!“

  • Medikamente und Rezepte immer im Auge behalten.

  • Freie Zeilen auf Rezepten schließen.

  • Angehörige und Begleitpersonen (die oft sehr fordernd und drängend auftreten) informieren:

    • Kontaktaufnahme zu Suchtberatungsstellen, z. B. die freien Wohlfahrtsträger (Caritas, Diakonie u. a.) empfehlen, ggf. sozialpsychiatrischer Dienst der Gesundheitsämter.

    • Auf nötige Begleitung bei einem Besuch dort hinweisen (Angehörige „wollen etwas tun“). Über Selbsthilfegruppen für Angehörige informieren.

    • Erklären, dass nur Langzeitmaßnahmen tatsächlich Hilfe versprechen und die einmalige Verordnung von Sedativa das Problem nur verstärken würde.

  • Bei Wunsch des Abhängigen nach sofortigem Entzug: Qualifizierte Entzugsbehandlung erfolgt in suchtmedizinischen Abteilungen, sind meist psychiatrischen Kliniken angegliedert. An Beratungsstellen bzw. den HA zur Weitervermittlung verweisen.

Häufige Krankheitsbilder bei Drogenabhängigen
  • Pneumonie (4.6.7).

  • Herzrhythmusstörungen (cave: Häufig Endokarditis, 4.1.8).

  • Abszesse (cave: immer Gefahr der Sepsis).

  • Fieber unklarer Ursache (cave: an Hepatitis und HIV denken!).

  • Epileptische Anfälle (4.12).

  • Bewusstseinsstörungen/Bewusstlosigkeit (4.10), DD: Intoxikation anderer Genese (19).

Sofortmaßnahmen bei V. a. Drogennotfall
  • Bewusstseinsgetrübte/bewusstlose Pat. (4.10.2) mit V. a. Heroinüberdosierung:

    • Stabile Seitenlage, Guedel-/Wendl-Tubus, ggf. Intubation und Beatmung.

    • Alternativ zur Behebung der Ateminsuffizienz: Naloxon 0,4 mg i. v. (z. B. Naloxon ratiopharm® 0,4 mg/ml). Cave: häufig schlagartiges, ungeordnetes Erwachen → unkooperativer Patient. Daher niedrigstmögliche Dosis (am besten titriert) i. v., bei Wiedererlangen der Spontanatmung Antidotgabe unterbrechen. Cave: kurze Wirkdauer, innerhalb von 45–90 Min. erneute Eintrübung möglich.

  • Erregungszustand bei Einnahme von Kokain oder anderen Psychostimulanzien:

    • Kontaktaufnahme und beruhigendes Sprechen (Talking Down).

    • Wenn notwendig, Sedierung/antipsychotische Medikation mit Haloperidol 5–10 mg i. m., ggf. zusätzlich Diazepam 10 mg i. v.

Klinikeinweisung immer, da sich Krankheitsbilder rasch verschlechtern können. Außerdem müssen mögliche Entzugssymptome behandelt werden.

Versuchen, die Substanz sicherzustellen oder Urin aufzufangen. Im Urin können Substanzen rasch durch Schnelltests nachgewiesen werden. Die Verweildauer im Blut hingegen beträgt bei manchen Substanzen nur wenige Min.

Medikamentenabhängige

SehrMedikamentenabhängigkeit oft versuchen Medikamentenabhängige, sich beim Bereitschaftsdienst Rezepte zu besorgen, um das Ausmaß des Missbrauchs vor ihrem HA (oder mehreren verschreibenden Ärzten) zu verbergen. Häufig „fordern“ die Pat.: Tranquilizer, schwache Opioidanalgetika wie Tramadol oder Tilidin, v. a. in Tropfenform (höheres Suchtpotenzial als Retardpräparate), codeinhaltige Präparate. Es werden wohlerprobte und herzerweichende Geschichten erzählt, in denen vergessene Medikamente, verlorene Koffer und plötzlich unerträgliche Schmerzen vorkommen und nur ein bestimmtes Präparat „hilft“.

Hilfen zur Unterscheidung: chronischer Schmerzpatient versus Medikamentenabhängigkeit

  • Entlassungsberichte zeigen lassen: z. B. Tumordiagnose, Indikation zur Schmerztherapie.

  • Eventuell schriftlicher Medikamentenplan vom Hausarzt.

  • Operationsnarben: z. B. nach Tumor- oder Bandscheibenoperationen.

  • Vegetative Entzugssymptome: z. B. Tremor, Schwitzen, enge Pupillen (bei Benzodiazepinabusus noch Wochen nach Absetzen).

  • Psychische Entzugssymptome: z. B. „Craving“ (drängendes, unstillbares Verlangen). Das Medikament „hilft gegen Unwohlsein“ (= Entzug).

  • Negieren der Abhängigkeit, Beschönigen.

  • Angebotene Klinikeinweisung wird abgelehnt, da es nur um Beschaffung eines Suchtmittelrezepts geht.

Maßnahmen
  • Höchstens Verordnung einer Kleinpackung, retardierte Präparate bevorzugen.

  • Rezept so ausstellen, dass es nicht verändert oder ergänzt werden kann.

  • Im Gespräch erwähnen, dass man am nächsten Werktag mit dem HA telefonieren wird.

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