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B978-3-437-22422-5.00018-X

10.1016/B978-3-437-22422-5.00018-X

978-3-437-22422-5

WHO-Stufenschema zur SchmerztherapieSchmerztherapieWHO-Stufenschema

[W203]

BtM-NormalrezeptBetäubungsmittelrezeptnormales

[W329]

BtM-Ausnahmeverschreibung bei Überschreiten der festgesetzten Höchstmenge (A-Rezept) BetäubungsmittelrezeptAusnahmeverschreibung

[W329]

NotfallRezeptBetäubungsmittelrezeptNotfallrezeptNotfallrezept

[W329]

NotfallVerschreibungBetäubungsmittelrezeptNotfallverschreibungNotfallverschreibung (N-RezeptN-Rezept) (Nachgereicht zur Apotheke)

[W329]

Verschiedene Applikationsformen von AnalgetikaAnalgetikaApplikationsformen

Tab. 18.1
Applikationsform Vorteile Nachteile
Tabletten, Kapseln Beste Auswahl, wenn Pat. schlucken kann. Pat. muss möglichst sitzen können und ausreichend Flüssigkeit nachtrinken, um Ösophagusläsionen zu vermeiden Wirkbeginn nach ½–1 h, Wirkdauer je nach Retardierung 4–12 h
Tropfen, Brausetabletten, Lösungen Alternative, wenn Pat. schlecht schlucken kann. Oft magenfreundlicher, schnellerer Wirkungseintritt, genauere Dosierbarkeit, evtl. alkoholhaltig Kaum Retardformen
Zäpfchen Ausweichmöglichkeit bei Magenproblemen und Brechreiz Dauerther. wegen Schleimhautreizungen oft unmöglich
  • s. c. Injektion, Infusion

  • i. m. Injektion

Nur wenn orale Medikation unmöglich, in Palliativbehandlung oder als Notfallmedikation Abhängigkeit vom Pflegedienst, mögl. Blutung o. Infektion, erhöhte Allergie- u. Schockgefahr
i. v. Injektion, Infusion Als Notfallmedikation, schnellster Wirkungseintritt Abhängigkeit vom Arztbesuch, mögl. Kreislaufreaktion
Tragbarer Perfusor, Port Gute Dauerlösung für chronische Schmerzen, wenn orale Medikation nicht ausreicht Nur für ein Medikament (meist Morphin). Cave: Infektionen an Einstichstelle
Pflaster Gute Dauerlösung bei chron. Schmerzkrankheit, akut schlecht steuerbar Nur für Buprenorphin und Fentanyl erhältlich
Lollipops (Lutscher) Schneller Wirkbeginn über Mundschleimhaut b. Schmerzspitzen chron. Schmerzkranker Nur für Fentanyl erhältlich

Analgetika in Tabletten- und Kapselform, Tropfen, Saft, Zäpfchen TramadolTilidin plus NaloxonTilidin plus NaloxonParacetamolNaproxenIndometacinIbuprofenIbuprofenEtoricoxibDihydrocodeinDiclofenacAnalgetikaenterale ApplikationsformenAcetylsalicylsäure

Tab. 18.2
Substanz Handelsnamen (Beispiele) Darreichungsformen Dosierung (Erw.) Tageshöchstdosis Cave
Nicht-Opioide
Paracetamol Paracetamol Abz® Tbl., Kps. à 500 mg 500–1 000 mg alle 4–6 h 4 g Leberfunktionsstörungen
Acetylsalicylsäure Aspirin Bayer® Tbl. à 400, 500 mg 250–1 000 mg alle 4–6 h 4 g Magenbeschwerden, Gerinnungsstörungen
Ibuprofen Ibu AL® Tbl., Drg. à 400, 600, 800 mg 400–600 mg alle 6–8 h 2 400 mg Blutdruck, Niereninsuffizienz, Magenbeschwerden
Metamizol Novaminsulfon ratiopharm® Tbl., Kps. à 500 mg 500–1 000 mg alle 4–8 h 4 g Agranulozytose, Hypotonie
Etoricoxib Arcoxia CC-Pharma® Tbl. à 30, 60, 90, 120 mg 30–120 mg alle 6–24 h 120 mg, max. 8 d Ödeme, Thrombosen1
Indometacin Indo CT® Tbl., Kps. à 25–100 mg 100–200 mg alle 12–24 h 200 mg ZNS-NW, Magenbeschwerden
Diclofenac Diclo CT® Tbl., Kps., Drg. à 25, 50, 75, 100, 150 mg 50–150 mg alle 8–24 h 150 mg Magenulzera, Niereninsuffizienz
Naproxen Proxen® Tbl. à 200, 250, 500, 750 mg 250–500 mg alle 12–24 h 1 250 mg Magenulzera, Niereninsuffizienz. Nicht postop., bei Morbus Crohn, Colitis ulcerosa
Schwache Opioide (nicht BtMVV)
Tramadol Tramal® Kps. à 50, 100, 150, 200 mg 50–100 mg alle 3–5 h 400 mg
  • Reaktionsvermögen ↓ Cave: Fahrtüchtigkeit, Schwindel, Übelkeit, Miosis, Harnretention, Obstipation, Abhängigkeit

  • Ind. Tramadol auch bei neuropath. Schmerz

  • Relative KI bei Suchterkrankungen, chronischer Schmerzkrankheit

Tramal long Grünenthal® Retard-Tbl. à 50, 100, 150, 200 mg 50–100 mg alle 3–5 h 400 mg
Tilidin plus Naloxon Tilidin Hexal Comp® Retard-Tbl. à 50/4, 100/8, 200/16 mg 50–300 mg alle 4 h 600 mg
Dihydrocodein DHC Mundipharma® Ret. Tbl. à 60, 90, 120 mg 60–120 mg alle 12 h 240 mg
Stark wirksame Opioide 18.3

1

Zugelassen nur für Gicht und rheumatische Arthritis und nach Zahn-OP

Analgetika in Form von Tropfen, Lösungen, Brausetabletten

Tab. 18.3
Substanz Handelsnamen, Darreichungsformen (Beispiele) Dosierung Tageshöchstdosis Cave
Nicht-Opioide
Paracetamol Paracetamol 1 A Pharma® Saft, P. ratio ® 500–1 000 mg alle 4–6 h 4 g Leberfunktionsstörungen
Acetylsalicylsäure ASS 500 von CT® Brausetbl. 500–1 000 mg alle 4–6 h 4 g Magenbeschwerden, Gerinnungsstörungen
Ibuprofen Dolormin instant® Sachets Granulat 200 400–600 mg alle 6 h 2400 mg Evtl. Psychosen, Magenbeschwerden
Metamizol Novaminsulfon Lichtenstein® Tropfen 500–1 000 mg alle 4 h 5 g Agranulozytose, psych. NW
Schwache Opioide
Tramadol Tramal®, Generika 20, 50, 100 ml (1 ml = 40 Tr. = 100 mg) 50–100 mg alle 4 h 400 mg Reaktionsvermögen ↓, Abhängigkeit, Nierenfunktion ↓
Tilidin plus Naloxon Valoron®, 10, 20, 50, 100 ml (20 Tr. bzw. 4 Hübe = 0,72 ml = 50 mg) 50–100 mg alle 4 h 600 mg Reaktionsvermögen ↓, Abhängigkeit, BtM-pflichtig
Stark wirksame Opioide als Tropfen 18.3

Analgetika in Form von Zäpfchen AnalgetikaZäpfchen

Tab. 18.4
Substanz Handelsnamen, Darreichungsformen (Beispiele) Dosierung Tageshöchstdosis Cave
Nicht-Opioide
Paracetamol Paracetamol-ratio® Supp. 1 000 mg 1 000 mg alle 4–6 h 4 g Leberfunktionsstörungen
Ibuprofen Ibuprofen 600 Stada® Supp. 600 mg alle 4 h 2400 mg Evtl. Psychosen, Magenbeschwerden
Metamizol Novalgin® Supp. 1 000 mg 1 000 mg alle 4 h 5 g Agranulozytose

Parenterale Applikationsformen von PiroxicamFlupirtinDexketoprofenAnalgetikaparenterale ApplikationsformenAnalgetika

Tab. 18.5
Substanz Injektionsart Handelsname, Darreichungsformen (Beispiele) Dosierung Tageshöchstdosis Cave
Peripher wirkende Analgetika
Acetylsalicylsäure i. v. Aspirin® Amp. à 500 mg 500–1 000 mg 5 g Blutungen, Ulzera
Dexketoprofen i. m., i. v. Sympal® Amp. à 50 mg 50 mg 150 mg Blutungen, Ulzera
Flupirtin i. m. Katadolon® Amp. à 100 mg 100 mg 600–900 mg Lebererkr., Myasthenia gravis
Metamizol i. v. Novaminsulfon ratio® Amp. à 1 und 2,5 g 500–2 500 mg 5 g Langsam injizieren! Kreislaufkollaps; i. m. Injektion möglich, aber recht schmerzhaft!
Diclofenac i. m. Voltaren® (und ≥ 30 Generika) Amp. à 75 mg 75 mg 75 mg Nur einmalig zur Therapieeinleitung erlaubt, 1 h Nachbeobachtung vorgeschrieben!
Piroxicam i. m. Pirox CT® Amp. à 20 mg 20 mg 20 mg Ödeme, RR ↑, Gastrointestinalbeschwerden
Schwach wirksame Opioide
Tramadol i. m., i. v. Tramal® Amp. à 50, 100 mg 50–100 mg 400 mg Schwindel (mehr bei i. v. Gabe), Übelkeit, Reaktionsvermögen ↓
Stark wirksame Opioide 18.3

Analgetische SalbenAnalgetikaExterna

Tab. 18.6
Substanz Verordnung (Beispiele)
Diclofenac Voltaren® Gel, diclophenac-ratiopharm® Gel
Indometacin Indomet ratiopharm® Gel
Dimethylsulfoxid Dolobene® Gel (auch zur Iontophorese geeignet)
Ibuprofen Dolgit® Mikrogel/Creme
Capsaicin (bei zosterartigen Schmerzen) Rheumamed® Salbe, Caye® Rheuma Balsam (1 Wo. lang starkes Brennen beim Auftragen, danach sehr gute analgetische Wirkung)
Lidocain Hydrogelpflaster Versatis® bei neuropathischen Schmerzen, z. B. Zosterneuralgie
Ketoprofen Phardol® Schmerzgel

BtM-pflichtige Opioide

Tab. 18.7
Substanz1 Handelsnamen (Beispiele) Stückzahl in der Packung BtM-Gehalt je Stück Max. Stückzahl pro Rezept ohne „A“ Höchstmenge für 30 d
Tabletten und Kapseln
Buprenorphin Temgesic® subl. Tbl. Tbl.: 24 o. 48 Stück 0,216 mg 694 800 mg
Temgesic forte® Tbl. Tbl.: 24 o. 48 Stück 0,432 mg 347
Hydromorphon Palladon® 1,3 mg Kps. Kps.: 20 o. 50 Stück 1,3 mg 3 846 5 000 mg
Palladon® 2,6 mg Kps. 2,6 mg 1 923
Palladon® 4 mg Ret. Kps. Ret. Kps.: 20, 50 o. 100 Stück 4 mg 1 250
Palladon® 8 mg Ret. Kps. 8 mg 625
Palladon® 16 mg Ret. Kps. 16 mg 312
Palladon® 24 mg Ret. Kps. 24 mg 208
Oxycodon Oxygesic® 5 mg Ret. Tbl. Ret. Tbl.: 20, 50 o. 100 Stück 3 000 15 000 mg
Oxygesic® 10 mg Ret. Tbl. 1 500
Oxygesic® 20 mg Ret. Tbl. 750
Oxygesic® 40 mg Ret. Tbl. 375
Oxygesic® 80 mg Ret. Tbl. 187
Oxycodon/Naloxon Targin® 10/5 mg Ret. Tbl. Ret. Tbl.: 20, 50 o. 100 Stück 9 mg 1 666 15 000 mg
Targin® 20/10 mg Ret. Tbl. 18 mg 833 15 000 mg
Tapentadol Palexia® ret. Tbl. 50, 100, 150, 200 mg Ret. Tbl. 24, 54, 100 Tbl 300, 150, 100, 75 15 000 mg
Tabletten und Kapseln
Fentanyl Actiq® Lutschtabletten mit Applikator: 3 o. 30 Stück 200, 400, 600, 800, 1 200, 1 600 µg 5 000, 2 500, 1 666, 1 250, 833, 650 500 mg
Tropfen, Lösungen, Granulat
L-Methadon L-Polamidon® 1 Flasche (20 ml) 100 mg 15 1500 mg
Pethidin Dolantin® 1 Flasche (20 ml) 1 000 mg 10 10 000 mg
Zäpfchen
Pethidin Dolantin® Supp. 5 o. 25 Stück 100 mg 100 10 000 mg
Opioidhaltige Pflaster
Buprenorphin Transtec® Pro Matrixpflaster 4, 5, 8, 10, 16, 20 Stück 35 µg/h ≙ 20 mg 40 Pflaster 800 mg
52,5 µg/h ≙ 30 mg 20 Pflaster
70 µg/h ≙ 40 mg 15 Pflaster
Buprenorphin Norspan® 5/10/20 2, 4, 8 o. 12 Pflaster 5 µg ≙ 5 mg
10 µg ≙ 10 mg
20 µg ≙ 20 mg
160
80
40
800 mg
Fentanyl2 Durogesic® SMAT-Matrixpflaster 5, 10 o. 20 Stück 12 µg/h 500 mg
25 μ/h ≙ 4,2 mg 80
50 µg/h ≙ 8,4 mg 40
75 µg/h ≙ 12,6 mg 26
100 µg/h ≙ 16,8 mg 20
Ampullen
Buprenorphin Temgesic® Amp. Inj.-Lsg. à 0,324 mg Amp. 5 × 1 ml 0,3 mg 462 800 mg
Ampullen
Pethidin Dolantin® Amp. 20 × 1 ml 50 mg 200 10 000 mg
Amp. 5 × 2 ml 100 mg 100
Amp. 20 × 2 ml 100 mg 100
Piritramid Dipidolor® Amp. 5 × 2 ml 15 mg 400 6 000

1

Morphin Tab. 18.8

2

Generische Fentanyl-Pflaster enthalten bei gleicher Abgaberate eine unterschiedliche, bis zu 40 % geringere Fentanyl-Menge je Pflaster und haben deshalb eine unterschiedliche Höchstverschreibungsmenge nach BtMVV. Pflasterwechsel i. d. R.: Fentanyl alle 3 d, Transtec alle 4 d, Norspan alle 7 d. Cave: Temperaturerhöhung (Fieber, Heizkissen) erhöht Resorptionsrate um bis zu 60 %!

Morphin

Tab. 18.8
Handelsnamen (Beispiele) Stückzahl in der Packung BtM-Gehalt je Stück Max. Stückzahl pro Rezept ohne „A“
Tabletten (nicht retardiert)
Sevredol® 10, 20 20, 50 Stück 10, 20 mg 2 000 à 10 mg, 1 000 à 20 mg
Dragees (retardiert)
MST 10, 30, 60, 100, 200 Mundipharma® 20, 50 o. 100 Stück 10, 30, 60, 100, 200 mg 2 000, 666, 333, 200, 100
Kapseln (Morphin retardiert)
M-long® 10, 30, 60, 100 20, 50 o. 100 Stück 10, 30, 60, 100 mg 2 000, 666, 333, 200
lang retardiert: MST Continus® 30, 60, 100, 200 20, 50 o. 100 Stück 30, 60, 100, 200 mg 666, 333, 200, 100
Tropfen
Morphin Merck® Tr. 0,5 %, 2 % 1 Flasche à 50/100 ml 0,5 %:
  • 50 ml = 250 mg

  • 100 ml = 500 mg

  • 80

  • 40

2 %:
  • 50 ml = 1 000 mg

  • 100 ml = 2 000 mg

  • 20

  • 10

Freie Rezeptur Rp. Morphinum hydrochlor. 0,2 Carboxymethyl-Zellulose 0,1 Aqua dest. ad 10,0 Dos.: 6 × 10–15 Tr./d einnehmen 200 mg (1 Tr. = 1 mg Morphin) 100 ml
Granulat (Morphin retardiert)
MST 20, 30, 60, 100, 200 Retard-Granulat® 20 o. 50 Beutel 20, 30, 60, 100, 200 mg 1 000, 666, 333, 200, 100
Ampullen
Morphin Merck® 10, 20 10 Amp. 10, 20 mg 2 000, 1 000
Morphin Merck 100® 5 Amp. 100 mg (nur für Perfusor) 200
MSI 10/20 Mundipharma® 10 Amp. 10, 20 mg 2 000, 1 000
MSI 100/200 Mundipharma® 5 Amp. 100, 200 mg (nur für Perfusor) 200, 100
Zäpfchen
MSR 10/20/30 Mundipharma® 10 o. 30 Stück 10, 20, 30 mg 2 000, 1 000, 666

Wechsel zwischen Opioiden und Morphin (oral)OpioideDosisäquivalenteMorphinDosisäquivalente

Tab. 18.9
Substanz Wirkbeginn, -maximum, -dauer Dosisäquivalent zu 10 mg Morphin s. c. Verhältnis oral zu parenteral
Morphinlsg., oder Tbl., z. B. Sevredol® 20 Min./1 h/4 h 30 mg 3 : 1 bei Einmalgabe, 7 : 1 bei Dauergabe
Morphin retard 1 h/4 h/10 h 30 mg Nur oral
MST Continus® 1 h/4 h/10 h 30 mg Nur oral
Buprenorphin (Temgesic®) 15 Min./2 h/7 h 0,4–0,8 mg 1,5 : 1
Levomethadon (L-Polamidon®) 30 Min./1 h/7 h 10 mg 2 : 1
Dihydrocodein (DHC) 30 Min./3 h/10 h 120 mg I. v. nicht verfügbar
Tramadol 10 Min./1 h/4 h 100 mg 1,2 : 1
Tilidin/Naloxon 10 Min./1,5 h/5 h 70 mg

Analgetische Äquipotenz stark wirksamer OpioideOpioideanalgetische Äquipotenz

Tab. 18.10
Opioide Analgetische Äquipotenz
Morphin 1
Oxycodon 1–2
Levomethadon 3–4
Piritramid 0,75–1
Pethidin 0,125
Hydromorphon 5–7
Buprenorphin 10–20
Fentanyl > 100

Äquivalenzdosierungen stark und schwach wirksamer OpioideOpioideÄquivalenzdosierungen

Tab. 18.11
Wirkstoff Äquivalenzdosierungen
Dihydrocodein retard 150 mg/d 300 mg/d 450 mg/d 600 mg/d
Tilidin/Naloxon retard 150 mg/d 300 mg/d 450 mg/d 600 mg/ds
Tramadol retard p. o. 150 mg/d 300 mg/d 450 mg/d 600 mg/d
Morphin retard p. o. 30 mg/d 60 mg/d 90 mg/d 120 mg/d
Morphin retard s. c., i. v. 10 mg/d 20 mg/d 30 mg/d 40 mg/d
Hydromorphon p. o. 4 mg/d 8 mg/d 12 mg/d 16 mg/d
Oxycodon p. o. 30 mg/d 60 mg/d
Fentanyl TTS transdermal 25 µg/h 50 µg/h
Buprenorphin sublingual 0,4 mg/d 0,8 mg/d 1,2 mg/d 1,6 mg/d
Buprenorphin s. c., i. v. 0,3 mg/d 0,6 mg/d 0,9 mg/d 1,2 mg/d
Buprenorphin transdermal 35 µg/h 35 µg/h 52,5 µg/h 70 µg/h

Dauertherapie und Akuttherapie von Durchbruchschmerzen mit Opioiden

Tab. 18.12
Substanz Dauertherapie: Retardopioide (Handelspräparate) Durchbruchschmerzen: schnell und kurz wirksame Opioide (Handelspräparate) Mittlere Wirkdauer (h) Analgetische Äquipotenz zu Morphin
Morphin Morphin retard® Morphin Lsg. 8–12(–24)
4
1
Tramadol Tramadol retard® Tramadol Tr. 8–12
4
1/10
Oxycodon Oxygesic® Kann wegen raschen Wirkeintritts und anschließender Depotwirkung auch bei Durchbruchschmerzen gegeben werden 8–12 2
Buprenorphin Temgesic® Temgesic® sublingual 8–12 40
Transtec®Pro 48–96 40
Fentanyl Fentanyl transdermal (Durogesic® SMAT) 72 100
Fentanyl Lutschtabletten (Actiq®), alternativ Morphin Lsg. bis 1 100

Schmerztherapie

Martina Heßbrügge

  • 18.1

    Grundsätze der Schmerztherapie496

  • 18.2

    Applikationsformen von Schmerzmedikamenten497

    • 18.2.1

      Enterale Applikationsformen von Analgetika497

    • 18.2.2

      Parenterale Applikationsformen von Analgetika499

    • 18.2.3

      Salben500

  • 18.3

    BtM-pflichtige Analgetika501

    • 18.3.1

      Das Betäubungsmittelrezept501

    • 18.3.2

      BtM-pflichtige Opioide504

  • 18.4

    Therapie bei besonderen Schmerzen509

    • 18.4.1

      Leitsätze der Schmerztherapie511

Grundsätze der Schmerztherapie

  • Orale Arzneimittelgabe anstreben („by mouth“).

  • Festes Zeitschema angeben („by the clock“).

  • Präzise Einnahmeanleitung (vor, zu oder nach den Mahlzeiten).

  • Möglichst nach Stufenschema behandeln.

  • Individuelle Dosierung und kontrollierte Dosisanpassung anstreben.

  • Primär keine Kombinationspräparate anwenden (individuelle Dosierung von Einzelsubstanzen sonst schwierig).

  • Wirkungen und Nebenwirkungen zusätzlicher Medikation beachten.

  • Komedikation zur Prophylaxe von NW (z. B. Antiemetika und Laxanzien) u.

  • Koanalgetika (z. B. Antidepressiva, Neuroleptika, Kortikoide, Kalzitonin) erwägen.

  • Bei akuten Schmerzen und Analgetikagabe Verschleierung des Verlaufs beachten.

  • Bei Kindern mit fieberhaftem Infekt und Schmerzen Paracetamol oder Ibuprofen statt Acetylsalicylsäure (Gefahr Reye-Syndrom).

Applikationsformen von Schmerzmedikamenten

Vorsicht bei den beliebten (und von Pat. oft geforderten) „Schmerzspritzen“ mit Diclofenac etc.! Laut Vorschrift müssen Pat. nach der Injektion 1 h nachbeobachtet werden → stattdessen besser 1–2 schnell auflösende Voltaren dispers® Tbl. geben.

Enterale Applikationsformen von Analgetika

Parenterale Applikationsformen von Analgetika

Für Pat., die nicht schlucken können bzw. wenn sofortiger Wirkungseintritt erforderlich ist.

Salben

SchmerzsalbenBei oberflächennahen Schmerzen (z. B. Rücken, Rippen, Arme, Beine) ist es oft sinnvoll, ein Analgetikum auf zwei Wegen an den Wirkort zu bringen. Vorteil: Durchblutungsförderung lokal, geringe Magenbelastung und hoher Wirkspiegel. Nicht verschreibungspflichtig (Tab. 18.6).

BtM-pflichtige Analgetika

Das Betäubungsmittelrezept

BetäubungsmittelrezeptAnalgetikaBtM-pflichtigeAnforderung des arztgebundenen dreiteiligen Formulars unter Mitsendung einer beglaubigten Kopie der Approbationsurkunde beim Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte, Bundesopiumstelle, Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn.

Die Liste der Medikamente, die der BtMVV unterstehen sowie die verschreibbaren Höchstmengen findet man in der Roten Liste® (rosa Seiten ganz hinten).

Ausstellen eines BtM-Rezepts
  • BetäubungsmittelrezeptausstellenPatientendaten: Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift, ggf. Hinweis „privat“ (Abb. 18.2).

  • Arztdaten: Name, Berufsbezeichnung, Anschrift, Telefon (möglichst Stempel).

  • Im Vertretungsfall Unterschrift und Name des Arztes mit dem Zusatz „in Vertretung“.

  • Ausstellungsdatum, max. Gültigkeit 7 Tage.

  • Eindeutige Arzneimittelbezeichnung, Packungsgröße N reicht nicht aus.

  • Menge des Arzneimittels in g, ml o. Stückzahl, ggf. Beladungsmenge (z. B. bei TTS).

  • Einzel- und Tagesgabe, oder „gemäß schriftl. Anweisung“, ggf. Reichdauer in Tagen.

  • Bei Überschreiten d. Höchstmenge/30 d „A“ (Abb. 18.3), bei Nachreichen e. Notfallverschreibung „N“ (Abb. 18.4 u. Abb. 18.5), bei Substitutionsbeh. „S“ hinzufügen.

  • An einem Tag dürfen zwei Betäubungsmittel auf einem Rezept verordnet werden.

  • Verschiedene Darreichungsformen derselben Substanz (Morphin Supp., Tbl., Amp.) können auf demselben Rezept erscheinen.

  • Nicht-BtM-Medikamente dürfen mitverordnet werden.

  • Änderungen o. Korrekturen m. Unterschrift bestätigen.

  • Im Notdienst (z. B. Hausbesuch) kann auf jedem Rezept oder beliebigem Papier mit dem Zusatz „Notfallverschreibung“ nur der unmittelbare Notfallbedarf rezeptiert werden. Der Apotheker muss vor der Abgabe mit dem verschreibenden Arzt telefonisch Kontakt aufnehmen. Ein BtM-Rezept, gekennzeichnet mit dem Buchstaben „N“ (Notfall), muss nachgereicht werden. Eine Notfallverschreibung für Substitutionsmittel ist nicht möglich.

  • BtM-Rezepte persönlich aushändigen, Ausnahme Hospiz, SAPV.

  • Die Substitution u. das Rp. für Opiatabhängige erfordert suchttherapeutische Qualifikation.

  • Das BtM-Rp. muss innerhalb von 8 Tagen in einer deutschen Apotheke eingelöst werden.

Gegebenenfalls Handy- oder Telefonnummer der Notfallpraxis auf dem Rezept angeben.

BtM-pflichtige Opioide

Die Applikation der Pflaster ist einfach und kann meistens vom Pat. selbstständig durchgeführt werden. Nach Entfernen eines Pflasters enthält die Haut noch ein Wirksubstanzdepot von bis zu 12 h!

  • Die Matrixpflaster können – falls kleinere Wirkstoffmengen sinnvoll sind – in kleinere Pflasterteile zerschnitten werden. Hierbei verhindert die Matrixtechnologie eine unkontrollierte Freisetzung der Wirksubstanzen. Off label use! Für die Dosierung werden 2 feste Wochentage vorgesehen, z. B. dienstags und freitags (Transtec Pro Pflaster sollte spätestens alle 96 h ersetzt werden).

Relative Wirkstärken von Morphin in Abhängigkeit von der Applikationsart (bei Wechsel berücksichtigen)

MorphinäquivalenteGleich starke Wirkung haben: 1 200 mg (100 %) p. o. = 400 mg (30 %) i. v./s. c. = 66,6 mg (5 %) peridural = 7 mg (0,5 %) intrathekal.

Neueinstellung mit transdermalen Opioiden (Fentanyl oder Buprenorphin): In den ersten 12 h nach Pflasterapplikation liegt die Wirkstoffkonzentration unter der gewünschten Zieldosis, daher ist für diesen Zeitraum eine Fortführung der Initialtherapie erforderlich!

Die Therapie bei Durchbruchschmerzen orientiert sich an der Dauertherapie: Als diesbezüglich geeigneter Anhaltswert gilt 1/6 der Tagesdosierung des Retardopioids in einer schnell und kurz wirksamen Form.

Therapie bei besonderen Schmerzen

Schmerztherapiebei besonderen SchmerzformenIn alphabetischer Reihenfolge.
Akute IschialgieSchmerztherapiebei IschialgieIschialgieKurzinfusion mit Aspirin® 500 mg und Tramadol® 100 mg je 1 Amp., evtl. mit Dexamethason 4–8 mg (z. B. Dexa CT®). Bei paravertebralem Triggerpunkt: Lidocain (z. B. Lidocain Braun® 2 % 5 ml) infiltrieren. Lagerung im Stufenbett.
Hirnmetastasen
  • HirnmetastasenSchmerztherapieHirnmetatstasenHirndruckzeichen, Meningismus:

    • Dexamethason (z. B. Dexa CT): Dosis in Abhängigkeit von Ursache und Schweregrad: Initial 8–10 mg (bis 80 mg) i. v., anschl. 16–24 mg/d (bis 48 mg/d) verteilt auf 3–4(6) ED i. v. oder p. o. über 4–8 d. Eine längerfristige, niedriger dos. Gabe von Dexamethason kann während der Bestrahlung sowie bei konservativen Ther. inoperabler Hirntumoren erforderlich sein.

    • Paracetamol 3 × 1 000 mg/d Supp. (Generika).

  • Gegebenenfalls Antikonvulsiva, wie Phenytoin 2–4 × 100 mg/d p. o. (z. B. Phenhydan®), Einstellung nach klinischen Erfordernissen und unter Kontrolle der Phenytoin-Plasmakonzentration.

IschämieschmerzIschämieschmerzSchmerztherapiebei IschämieschmerzBei arteriellem oder venösem Verschluss. Falls OP nicht möglich ASS, Vasodilatatoren (Nitrate) zur Förderung der Kollateralenbildung. Bei Akutschmerz vor invasiver Diagnostik und Therapie möglichst parenterale Gabe von Analgetika, wie Morphin 5–10 mg, Metamizol 1 g langsam i. v. (z. B. Novalgin®).
Koliken

Schmerztherapiebei KolikenKolikenKein Morphin verabreichen; kann u. U. durch Peristaltiklähmung und härtere Stuhlkonsistenz den Kolikschmerz bei Passagehindernissen verstärken; verursacht selbst Spasmen des Gallen-, Pankreasgangs und der Bronchien sowie Tonusverstärkung der Harnblase. Bei Morphindauertherapie evtl. versuchen, die Dosis zu reduzieren. Möglichst nur Opioide ohne Einfluss auf den Sphincter Oddi (Pankreatitis) wie Buprenorphin (Temgesic®).

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    Lokale Wärme (z. B. Wärmflasche) wirkt oft am schnellsten.

  • Spasmolyse mit Butylscopolamin (z. B. Buscopan®, 3 × 1 Drg./d, cave: Obstipation), Metamizol.

  • Cave: Mechanischer Ileus, Bridenileus!

  • Bei Schmerzen, die wie einschießende Neuralgien imponieren, Versuch mit Carbamazepin (z. B. Tegretal®) Beginn mit 200–400 mg, Erhaltungsdosis 400–800 mg.

Unter Spasmolytikatherapie können in der Rö-Abdomenübersicht im Stehen Spiegel wie bei einem Ileus auftreten! → Medikation immer in der Einweisung angeben!

KnochenmetastasenKnochenmetastasenSchmerztherapiebei KnochenmetastasenSchmerzreduzierend wirken häufig Pamidonsäure-Dinatriumsalz 3–4 × 60–90 mg/Wo. i. v. über 2 h (z. B. Aredia®) oder Kalzitonin (z. B. Karil®) als Injektion oder Nasenspray, Dos.: 100 IE/d (= 1 Amp.) über 2–4 Wo. oder z. B. Ostac® 520 2–4 Tbl./d zur Osteoklastenhemmung. Strahlentherapie kann ggf. auch ambulant durchgeführt werden. Bei pathologischen Frakturen: Ruhiglagerung, fixierende Verbände. Bevorzugt periphere Analgetika, zusätzlich Opiate nach Stufenschema.
MagenschmerzMagenschmerzSchmerztherapieMagenschmerzSchmerzenMagenReduktion der NSAID (falls Auslöser) und Gabe von Omeprazol (Generika), evtl. Umstellung auf Opioide, Novaminsulfon. Bei Magenkrämpfen Metoclopramid 10–20 mg i. v. (z. B. Paspertin®).
Muskelschmerz
  • MuskelschmerzSchmerztherapiebei MuskelschmerzMedikamentöse Therapie: Methocarbamol (Ortoton K. I. S.®) i. m. oder als Kurzinfusion i. v., Baclofen 2–3 × 10 mg/d p. o. (z. B. Baclofen ratio®), Flupirtin 3 × 100 mg/d p. o. (Katadolon®), evtl. Diazepam 2–2–5 mg/d p. o. (z. B. Valium®), Magnesium.

  • Physikalische Therapie: heiße Packung, Wärmflasche, Krankengymnastik, Bäder.

NeuralgienNeuralgienSchmerztherapiebei NeuralgienAmitriptylin 25–100 mg/d (z. B. Amitriptylin Neurax®) Carbamazepin 2 × 200 mg/d p. o. (z. B. Carba 200 v. ct®), GabapentinGabapentin 3 × 300 mg/d p.o (z. B. Gabapentin ct®), PhenytoinPhenytoin 3 × 100 mg/d p. o. (z. B. Phenhydan®). Bei oberflächlichem Dauerschmerz lokal Capsaicin-Salbe (z. B. Capsamol Salbe®) oder Lidocain-Pflaster (z. B. Versatis®).
Osteoporotischer SchmerzOsteoporoseSchmerztherapiebei OsteoporoseKalzitonin s. c. (z. B. Karil 100®) oder Kalzitonin ratio® Nasenspray, Bisphosphonate (z. B. Fosamax®, Actonel®), NSAID.
PhantomschmerzPhantomschmerzSchmerztherapiebei PhantomschmerzTastbare, knotige Nervendurchtrennungsstellen: Infiltration mit Lidocain (z. B. Lidocain Braun® 2 %, Xylocain® 2 %) sinnvoll.
  • Akute Schmerzattacke: schwach oder stark wirkende Opioide.

  • Chron. Schmerzen: Opioide, Amitriptylin 25–50 mg/d p. o. (z. B. Saroten®).

  • Einschießende Schmerzen: Carbamazepin 2 × 200 mg/d p. o. (z. B. Tegretal®), transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS).

PolyneuropathienPolyneuropathieSchmerztherapiePolyneuropathieAmitriptylin 25–100 mg/d (z. B. Amitriptylin Neurax®), Alphaliponsäure initial 300–600 mg i. v., später 600 mg/d p. o. (z. B. Thioctacid®), evtl. mit Benfotiamin 300 mg/d (z. B. Benfo®) oder kombiniert Neuro Stada uno®, Dos.: 1 × 1, Gabapentin 2–4 × 300 mg/d p. o. (Neurontin®) oder Pregabalin 150–600 mg/d (z. B. Lyrica®).
Sympathische Reflexdystrophie (Komplexes regionales Schmerzsyndrom)SchmerztherapieReflexdystrophieReflexdystrophieVersuch mit Kalzitonin, ausreichende Analgesie mit NSAID, schwach oder stark wirkende Opioide, evtl. kurzfristig Sedativa (z. B. Diazepam).

Soforttherapie bei schwersten SchmerzattackenSchmerztherapiebei schwersten Schmerzattacken, Schmerzdurchbrüchen bei Dauertherapie:

  • Morphin 10–20 mg s. c. oder langsam i. v., unter bestehender Morphindauertherapie auch mehr (15 % der Tagesdosis).

  • MetamizolMetamizol zusätzlich 2,5 mg langsam i. v. (z. B. Novalgin®), evtl. Diazepam 10 mg fraktioniert i. v. (cave: Atemlähmung).

Zosterschmerz
  • Akut: ZosterschmerzSchmerztherapieZosterschmerzfrühe Behandlung mit Brivudin 1 × 125 mg/d p. o. (z. B. Zostex®) für 7 d oder Aciclovir 5 × 800 mg/d p. o. (z. B. Zovirax®) für 7 d (cave: Kreatinin), dazu z. B. Paracetamol/Codein (Paracetamol comp. AL®) 3 × 2 Tbl./d, ggf. zusätzl. Tramadol 200–400 mg/d (z. B. Tramadol CT®), s. Neuralgien.

  • Chronisch: bei intakter Haut ASS-Schüttelmix auftragen (Rp.: ASS 500–1 000 mg in Diethylether ad 100,0), Lidocain-Hydrogel-Pflaster Versatis®; Amitriptylin 10–150 mg/d p. o. (z. B. Saroten®).

Leitsätze der Schmerztherapie

AkutschmerzRasche und ausreichende Schmerzlinderung, ggf. parenterale Applikation. Kombination (z. B. bei Koliken) mit Spasmolytika (z. B. Buscopan®) häufig sinnvoll!
Chronischer SchmerzSchmerztherapiechronische SchmerzenDauerschmerzAnalgetikagabe nach festem, pharmakodynamisch begründetem Zeitschema. Applikationsweise wenn möglich p. o., retardiert, da Langzeitwirkung wichtig, Komedikation.
Chronifizierter SchmerzMultimodales Therapiekonzept.

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