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B978-3-437-22422-5.00001-4

10.1016/B978-3-437-22422-5.00001-4

978-3-437-22422-5

Entscheidungsfindung Patientenwille

[P234]

Todesart und Folgen

[P234]

NotfallscheinNotfallschein

[W181]

Kassenrezept (o.): Ausschluss von „aut idem“ durch Vermerk „NGN“ (1) oder Durchstreichen von „aut idem“ (2); Privatrezept (u.)

[W188]

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Muster 1

[W181]

Formular F1050 „Ärztliche Unfallmeldung“ http://www.dguv.de/formtexte/index.jsp (Stand August 2016)

[W876]

Grundausstattung Bereitschaftstasche

Tab. 1.1
Diagnostik Atemwege
  • Mundspatel (einzeln verpackt!)

  • Stethoskop

  • Pulsoxymeter

Kreislauf Blutdruckmessgerät (normal, groß)
Neurologie
  • Diagnostikleuchte

  • Reflexhammer

  • Bluzuckermessgerät

Sonstiges
  • Otoskop, Einwegtrichter

  • Fieberthermometer

  • Stimmgabel (Rydel Seiffer)

Maßband 1,5 m
Therapie Paket „Atemwege“ (blau)
  • Oropharyngealtubus (Guedel, Gr. 2, 3, 4)

  • Nasopharyngealtubus (Wendl, CH 18, 20, 24)

  • Beatmungsbeutel, Reservoirbeutel

  • Beatmungsmaske (Gr. 3, 4, 5)

  • Larynxtubus-Set (Gr. 3, 4, 5)

Paket „i. v. Zugang/Blutentnahme“ (rot)
  • Stauschlauch

  • Hautdesinfektion

  • Einwegtupfer (unsteril)

  • Zugang i. v. (je 5 Stk.: 22 G, 20 G, 18 G)

  • Mandrin (je 5 Stk.: 22 G, 20 G, 18 G)

  • Pflaster

  • Butterfly-Kanülen (5 Stk.)

  • Spritzen (2 × 20 ml, 5 × 10 ml, 10 × 5 ml, 5 × 2 ml)

  • Kanülen

  • Monovetten (3× Serum, 3× Citrat, 3× EDTA)

Paket „Trauma/Wunden“ (grün)
  • Schleimhaut-/Wunddesinfektion

  • Wundschnellverband (1 Rolle)

  • Sterile Kompressen (5 Stk.)

  • Mullbinden (5 Stk.)

  • Dreiecktuch (1 Stk.)

  • Sam-Splint®-Schiene

  • Pflasterstreifen (z. B. Leukosilk®)

  • Steristripes (5 Pack.)

  • Transparentverband Rolle 10 × 10 cm

  • Cool-Pack (2 Stk.)

  • Verband- und Kleiderschere

  • Fadenziehset (1 Stk.)

  • Einwegpinzette (2 Stk.)

  • Einwegskalpell (2 Stk.)

  • Sterile Einweghandschuhe

  • Hydrogel-/Schaumstoff-Wundauflage (4 Stk.).

Sonstiges
  • Einmalhandschuhe

  • Rettungsdecke

  • Infusionsbesteck (5 Stk.)

  • NaCl 250 ml (2 Stk.)

  • Glukose 20 % 250 ml (1 Stk.)

  • Müllbeutel für Abfälle

  • Spitzabwurf

  • Einwegmundstücke für Dosieraerosole

Dokumentation Allgemein
  • Transportscheine

  • Einweisungsscheine

  • Kassenrezepte

  • Privatrezepte

  • Notfallbehandlungsscheine

  • Kartenlesegerät

  • Notizblock, Kugelschreiber

  • Diktiergerät

Todesfall
  • Totenscheine

  • Kontaktnummern Notfallseelsorge

Medikamente Bereitschaftstasche

Tab. 1.2
Einsatzgebiet Wirkstoff Handelsname (Bsp.) Darreichung Applikation Einsatzgebiet
Atemwege Salbutamol SalbuHexal® 0,1 mg/Hub inhal. Bronchiale Obstruktion
Reproterol Bronchospasmin® 0,09 mg/Amp. à 1 ml i. v. Bronchiale Obstruktion
Dexamethason Fortecortin® 8 mg/Amp. i. v. Bronchiale Entzündungsreaktion
Herz-Kreislauf Amiodaron Cordarex® 150 mg/Amp. à 3 ml i. v. Herz-Kreislauf-Stillstand, Rhythmusstörungen
Urapidil Ebrantil® 100 mg/Amp. à 10 ml i. v. Hypertensive Krise/Notfall
Methyldopa Presinol® 250 mg/Tbl. p. o. Schwangerschaftshypertonie
Atropin Atropinsulfat® 0,5 mg/Amp. à 1 ml i. v. Bradykardie, AV-Block
Cafedrin + Theodrenalin Akrinor® 200/10 mg/Amp. i. m., i. v. Hypotonie (nicht bei absol. Vol.-Mangel)
Furosemid Lasix® 20 mg/Amp. à 2 ml i. v. Ödeme
Glyceroltrinitrat Nitrolingual® 0,4 mg/Hub s. l. Angina pectoris, Hypertonie (off label use)
NaCl 0,9 % 250/500 ml/Infusion i. v. Infusionstherapie
Glucose 20 % 500 ml/Infusion i. v. Infusionstherapie, Hypoglykämie
Psychiatrie/Neurologie Haloperidol Haldol® 5 mg/Amp. à 1 ml i. v. Akute Psychose
Promethazin Atosil® 50 mg/Amp. à 2 ml i. v. Unruhezustände, Angst, Aggressivität (Allergie, Übelkeit)
Acetylsalicylsäure Aspirin® 500 mg Trockensubst. + 5 ml Aqua dest. i. v. Schmerzen, Migräne
Analgesie Paracetamol Perfalgan® 10 mg/ml Inf.-Lsg. Schmerzen, Fieber
Diclofenac Diclac® 75 mg/Amp. à 2 ml i. v. Akuter Gichtanfall, rheumatische Beschwerden, Neuralgien
Metamizol Novalgin® 1000 mg/Amp. i. v. Schmerzen, Koliken, therapieresist. Migräneanfall, Fieber
Morphin MSI Mundipharma® 20 mg/Amp. à 1 ml i. v. Schwere Schmerzzustände
Sedierung Midazolam Dormicum® 5 ml/Amp. à 5 ml i. v. Sedierung, Krampfanfall
Lorazepam Tavor Expidet® 2,5 mg/Tbl. p. o., bukk. Angstzustände, Status epilepticus, Schlafstörungen (kurzfristig!)
Diazepam Diazepam ratio® 5/10 mg/Rektaltube rektal Krampfanfälle, Fieberkrampf, Status epilepticus
Antikoagulation Acetylsalicylsäure Aspirin® 500 mg Trockensubst. + 5 ml Aqua dest. i. v. Myokardinfarkt
Heparin Heparin-Calcium-ratioph.® 5000 IE/Amp. à 0,2 ml i. v. Lungenembolie, Myokardinfarkt, Thrombose
Anaphylaxie Adrenalin Suprarenin® 1 mg/Amp. à 1 ml o. 25 mg/25 ml i. v., i. m., inhal. Herz-Kreislauf-Stillstand, Anaphylaxie
Dimetinden Fenistil® 4 mg/Amp. à 4 ml i. v. Allergische Reaktion
Prednisolon Solu-Decortin® 250 mg/Amp. i. v. Allergische Reaktion
Prednisolon Rectodelt® 100 mg/Supp. rektal Allergische Reaktion
GI-Trakt Butylscopolamin Buscopan® 20 mg/Amp. à 1 ml i. v. Spasmen der glatten Muskulatur (Magen, Darm, Gallen- und Harnwege, weibl. Genitalorgane)
Pantoprazol Pantozol® 40 mg/Amp. i. v. Ulcus duodeni/ventriculi, Refluxösophagitis
Dimenhydrinat Vomex A® 62 mg/Amp. à 10 ml i. v. Schwindel, Übelkeit/Erbrechen, Reisekrankheit
Pädiatrie Ibuprofen Nurofen® Saft 100/200/5 ml p. o. Fieber, Schmerzen
Antidote Flumazenil Anexate® 1 mg/Amp. à 10 ml i. v. Benzodiazepinintoxikation
Naloxon Naloxon® 0,4 mg/Amp. à 4 ml i. v. Opiatintoxikation
Phytomedanion (Vit. K1) Konakion® 10 mg/Amp. à 1 ml i. v. Unstillbare Blutungen durch Vit.-K-Antagonisten

Indikationskatalog Notarzteinsatz (BÄK, Stand: 22.2.2013)

Tab. 1.3
Funktion Zustand Beispiel
Bewusstsein Reagiert nicht oder nicht adäquat auf Ansprechen und Rütteln Schädel-Hirn-Trauma (SHT), Schlaganfall, Vergiftungen, Krampfanfall, Koma
Atmung Keine normale Atmung, ausgeprägte oder zunehmende Atemnot, Atemstillstand Asthmaanfall, Lungenödem, Aspiration
Herz/Kreislauf Akuter Brustschmerz, ausgeprägte oder zunehmende Kreislaufinsuffizienz, Kreislaufstillstand Herzinfarkt, Angina pectoris, akutes Koronarsyndrom (ACS), Herzrhythmusstörungen, hypertone Krise, Schock
Sonstige Schädigungen mit Wirkung auf die Vitalfunktionen Schwere Verletzung, schwere Blutung, starke akute Schmerzen, akute Lähmungen Thorax-/Bauchtrauma, SHT, größere Amputationen, Ösophagusvarizenblutung, Verbrennungen, Frakturen mit deutlicher Fehlstellung, Pfählungsverletzungen, Vergiftungen, Schlaganfall
Schmerz Akute starke und/oder zunehmende Schmerzen Trauma, Herzinfarkt, Kolik

Tipps für den Bereitschaftsdienst

Andreas Fidrich

Hermann C. Römer

Christine Wienstroth

  • 1.1

    Organisation des Bereitschaftsdienstes Andreas Fidrich und Hermann C. Römer2

    • 1.1.1

      Grundsätzliches2

    • 1.1.2

      Organisation der eigenen Praxis Hermann C. Römer3

    • 1.1.3

      Die Bereitschaftstasche Andreas Fidrich und Hermann C. Römer5

  • 1.2

    Zusammenarbeit mit anderen Organisationen Andreas Fidrich und Hermann C. Römer10

    • 1.2.1

      Rettungsdienst10

    • 1.2.2

      Krankenhäuser11

    • 1.2.3

      Fachärzte11

    • 1.2.4

      Pflegedienste12

    • 1.2.5

      Alten- und Pflegeheime12

    • 1.2.6

      Notapotheken12

  • 1.3

    Besondere Patientengruppen Andreas Fidrich, Hermann C. Römer und Christine Wienstroth13

    • 1.3.1

      Patienten fremder Kulturkreise Andreas Fidrich und Hermann C. Römer13

    • 1.3.2

      Asylbewerber und Flüchtlinge Andreas Fidrich und Hermann C. Römer15

    • 1.3.3

      Obdachlose und wohnungslose Patienten Christine Wienstroth17

    • 1.3.4

      Sterben und Tod Andreas Fidrich und Hermann C. Römer19

  • 1.4

    Juristische Aspekte Andreas Fidrich und Hermann C. Römer21

    • 1.4.1

      Rechtliche Grundlagen des Bereitschaftsdienstes21

    • 1.4.2

      Zwangseinweisung22

    • 1.4.3

      Palliativmedizinische Aspekte23

    • 1.4.4

      Leichenschau25

  • 1.5

    Formulare Andreas Fidrich und Hermann C. Römer29

    • 1.5.1

      Die Chipkarte29

    • 1.5.2

      Notfallschein Muster 19 a–c29

    • 1.5.3

      Rezepte31

    • 1.5.4

      Krankenhauseinweisung (Muster 2)33

    • 1.5.5

      Transportschein (Muster 4)33

    • 1.5.6

      Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Muster 1)33

    • 1.5.7

      Ärztliche Unfallmeldung F1050 an die Berufsgenossenschaften34

    • 1.5.8

      Bescheinigung der Haftfähigkeit36

    • 1.5.9

      Totenschein36

Organisation des Bereitschaftsdienstes

Andreas Fidrich und Hermann C. Römer

Grundsätzliches

Ob an Werktagen, außerhalb der täglichen Praxissprechzeiten oder an Sonn- und Feiertagen, Patienten suchen zu jeder Tages- und Nachtzeit ärztlichen Rat und Behandlung. Die kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als Dachorganisation und ihre kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) müssen diesen Bedarf, dem Sozialgesetzbuch (SGB V, § 75, Abs. 1) entsprechend, decken und die vertragsärztliche Versorgung auch zu sprechstundenfreien Zeiten sicherstellen (Notdienst). Bei der örtlichen Umsetzung der Organisation ergeben sich aufgrund unterschiedlicher Infrastrukturen individuelle Unterschiede. Grundsätzlich kann der Bereitschaftsdienst in Fahr- und Sitzdienst unterteilt werden. Die Zuweisung erfolgt über die Telefonzentrale.

Der ärztliche Notdienst wird in der Bevölkerung häufig mit dem Notarztdienst gleichgesetzt. Die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes obliegt jedoch nicht der KBV (1.2.1).

Organisation des Bereitschaftsdienstes durch die Kassenärztliche Vereinigung oder die ÄrztekammerOrganisation des Dienstesdurch Kassenärztliche Vereinigungeher in Städten:
  • Dienstplanschema: Es wird für die beteiligten niedergelassenen Ärzte bzw. deren Vertreter von der KV ein Dienstplan erstellt. Festlegung i. d. R. quartalsweise, z. T. auch jährlich.

  • Alarmierung: Seit 2015 ist der ärztliche Notdienst unter der kostenfreien und bundeseinheitlichen Rufnummer 116 117 erreichbar. In einigen Regionen bietet die KV eine „Notfalldienst-App“ für Mobilgeräte an (z. B. KV Westfalen-Lippe). Allgemeine Informationen der KBV können Patienten unter www.116117info.de erhalten. In Berlin, Bayern und Frankfurt am Main steht der Notdienst derzeit durchgehend zur Verfügung.

  • Beförderungsmittel: Taxi oder eigener Pkw, z. T. besondere Notdienstfahrzeuge.

Organisation des Bereitschaftsdienstes durch die beteiligten ÄrzteOrganisation des Dienstesdurch ÄrzteEher in ländlichen Regionen; i. d. R. Zusammenschluss der Ärzte zu Notdienstringen, um die zeitliche Belastung zu minimieren.
  • Zumeist ebenfalls Dienstplanschema: Erstellung durch Notdienstring; Veröffentlichung in der örtlichen Presse.

  • Alarmierung: Der Bereitschaftsdienst muss jederzeit erreichbar sein; wie er dies organisiert, bleibt ihm selbst überlassen (1.1.2).

FahrdienstFahrdienstHausbesuchstätigkeit mit ständigem Kontakt zur Telefonzentrale. Einige ländliche Modelle decken hierbei auch Aufgaben des Rettungsdienstes mit ab.
SitzdienstSitzdienstNotfallsprechstunde in einer Praxis bzw. in Notfallpraxen im Stadtzentrum oder in räumlicher Anbindung an ein Krankenhaus. Es stehen evtl. diagnostische Geräte (vom EKG bis zur Röntgeneinrichtung) zur Verfügung, auf die der Fahrdienst i. d. R. nicht zurückgreifen kann. In den Städten existieren meist auch spezielle gebietsärztliche Bereitschaftsdienste, z. B. Augen-, HNO-, Kinderärzte.
TelefonzentraleTelefonzentraleZentrale Stelle zur Annahme der Notrufe. In Städten meist von KV und Kammer mit Arzthelferinnen, teilweise auch mit Ärzten besetzte Einrichtung, die die Pat. je nach Erkr. in die Praxen verteilt oder den Fahrdienst steuert.

Organisation der eigenen Praxis

Hermann C. Römer
Qualifikation von Arzt und Hilfskraft für den Bereitschaftsdienst Bereitschaftsdienst Qualifikation
  • Arzt Generell erfüllt jeder niedergelassene Arzt die Voraussetzungen für die Teilnahme am Bereitschaftsdienst. Möglichkeiten, sich auf den ärztlichen Bereitschaftsdienst vorzubereiten:

    • Zusatzbezeichnung „Arzt im Rettungsdienst“.

    • Teilnahme am Bereitschaftsdienst bei erfahrenem Kollegen (Ausbildung in der KV-Vorbereitungszeit intensiv nutzen!).

    • Hospitation auf NEF oder Intensivstation (nur bedingt geeignet!).

    • Studium entsprechender Literatur (Praxisleitfaden Ärztlicher Bereitschaftsdienst).

  • Hilfskraft Sie muss nicht unbedingt die Qualifikation eines medizinischen Assistenzberufs (Arzthelferin, MTA, Krankenschwester) besitzen, sollte jedoch:

    • Über medizinisches Basiswissen verfügen.

    • In medizinischen Notfallsituationen ruhig und überlegt handeln können.

    • Die Grundregeln des Notfallmanagements beherrschen (Wer? Wo? Was? Wie viel?).

    • Die Dringlichkeit der Hilfsanforderung richtig einschätzen.

    • Kenntnisse über die Struktur des örtlichen Rettungssystems besitzen.

    • Die Therapiemöglichkeiten von Arzt und Praxis kennen.

    • Über Ortskenntnisse verfügen.

    • Einfühlungsvermögen im kommunikativen Umgang zeigen (z. B. Patientenberuhigung).

ErreichbarkeitErreichbarkeitEs besteht die Verpflichtung der Durchführung des ärztlichen Bereitschaftsdienstes vom Praxisort aus. Eine durchgehende telefonische Erreichbarkeit muss sichergestellt werden. Der Hinweis auf die notärztliche Hilfsmöglichkeit durch einen Ansagetext auf dem Anrufbeantworter allein ist nicht ausreichend!

Die Erreichbarkeit über das Mobiltelefon ist nicht überall störungsfrei gewährleistet! Im Zweifelsfall wird das dem Arzt angelastet.

Möglichkeiten, die Erreichbarkeit während des Bereitschaftsdienstes zu sichern:
  • Besetzung des Praxistelefons durch eine Arzthelferin oder eine andere kompetente Hilfskraft, welche wiederum mit dem Bereitschaftsarzt in direkter Verbindung steht.

  • Anrufweiterschaltung auf ein Mobiltelefon (in Arzthand).

Im Gegensatz zum Notarzt gibt es für den ärztlichen Bereitschaftsdienst keine gesetzlich festgelegte „Hilfsfrist“. Die Alarmierungszeiten hängen von Entfernungen, Straßenzustand und Witterung ab. Der Arzt im Bereitschaftsdienst ist ganz normaler Verkehrsteilnehmer, er darf keine Sonder- und Wegerechte in Anspruch nehmen.
SprechzeitenSprechzeitenNeben der Versorgung von Notfallpatienten zu Hause, soll der Bereitschaftsdienst für Pat. (in weniger dringenden Fällen) auch in seiner Praxis erreichbar sein. Hier haben sich sogenannte „Kernsprechzeiten“ zwei- oder dreimal täglich bewährt, die in der örtlichen Presse bekannt gemacht werden. Dies ermöglicht ein effektives und sinnvolles Zeitmanagement.
Ergänzung der PraxisausstattungIm ländlichen Bereich mit einiger Entfernung zum nächsten Krankenhaus wären folgende Diagnose- und Therapiemöglichkeiten ideal:
  • Otoskop, „kleines Labor“ (Blut und Urin), EKG (12-Kanal-Ableitung), Ultraschallgerät (zur Untersuchung des Abdomens und des Urogenitaltrakts).

  • Materialien zur Versorgung geringfügiger Verletzungen (inkl. Möglichkeit zur Wundnaht in Lokalanästhesie; aktive und passive Tetanusimpfung), Anlage von Druckverbänden.

  • Set zur Katheterisierung der Harnblase.

  • Instrumente zur Entfernung von Fremdkörpern (z. B. Pinzette).

  • Subkutane, intramuskuläre und intravenöse Injektionen, Infusionen.

  • Möglichkeit der Erstversorgung lebensbedrohlicher Zustände (Notfallkoffer, 1.1.3).

  • Ein AED (automatisierter externer Defibrillator, 3.5.1).

Labor und apparative Diagnostik im BereitschaftsdienstLaborausrüstungJeder Bereitschaftsarzt wird die Möglichkeiten nutzen, die ihm im Augenblick der Inanspruchnahme zur Verfügung stehen. Je mehr das sind, desto größer ist die Bandbreite der laborchemischen Diagnostik und Ausschlussdiagnostik. Grenzen nach oben gibt es nicht. Der Arzt „im Fahrdienst“ kann meist schon aus Platz- und Gewichtsgründen keine größeren Geräte mit sich herumtragen.

Mindestanforderung für den ärztlichen Bereitschaftsdienst ist die Möglichkeit der Blutzuckeranalyse. Als Ergänzung zur Blutzuckerbestimmung sind sinnvoll:

  • Urinstix: weitere Differenzierung von Erkr. des Urogenitaltrakts.

  • EKG: Objektivierung von Herzrhythmusstörungen und zur Überwachung.

  • „Trockenchemie“-Labor (z. B. Reflotron®): gezielte Bestimmung weiterer Blutparameter wie „Herz-/Leberenzyme“, Retentionswerte der Niere, Harnsäure, Amylase, Hb.

  • Sonografiegerät: Abklärung abdomineller oder urogenitaler Beschwerden.

Alle apparativen und labortechnischen Möglichkeiten ersetzen keinesfalls eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung! Im Zweifelsfall sollte immer der klinische Verdacht das weitere Handeln des Arztes bestimmen!

Die Bereitschaftstasche

Andreas Fidrich und Hermann C. Römer
Eine gut organisierte Notfalltasche ist Grundvoraussetzung für den Bereitschaftsdienst (Tab. 1.1). Für Ausrüstung und mitgeführte Medikamente gibt es derzeit keine verbindlichen Vorgaben. Ob Koffer (z. B. Soehngen EUROMED), Rucksack (Pax® Notfall-Rucksack P5/11 L) oder Tasche (z. B. Pax® Arzt-Tasche L), die Wahl kann nach persönlichen Vorlieben getroffen werden.
Diagnostik und Therapie
Für die Basisdiagnostik und -therapie sollte eine einheitliche Grundausstattung vorgehalten werden. Thematisch separierte Taschen (z. B. Infusions-/Blutentnahmepaket) erlauben im Notfall eine bessere Übersicht und schnellere Auffindung aller Materialeien. Innerhalb der Praxis müssen regelmäßige Kontrollintervalle und deren Umfänge festgelegt werden. Diese müssen die Überprüfung auf Funktionstüchtigkeit, Vollständigkeit und Verfallsdaten beinhalten. Kontrollen sollten anhand einer Checkliste dokumentiert werden. Zur Aufbewahrung von Dokumenten eignen sich separate Dokumentenfächer oder -mappen.
Im Folgenden ist exemplarisch eine Ausstattung nach o. g. Gesichtspunkten aufgeführt. Der dargestellte Inhalt ist lediglich eine Empfehlung und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Individuelle Vorlieben finden keine Berücksichtigung.

Die Reanimationspflichtigkeit eines Patienten stellt im Bereitschaftsdienst eine absolute Ausnahmesituation dar. Bei der Durchführung der kardiopulmonalen Reanimation in der Anfangsphase ist es von besonderer Bedeutung, einen suffizienten Kreislauf durch effiziente Thoraxkompressionen aufzubauen; diese können durch Beatmungen ergänzt werden. Das Legen eines intravenösen Zugangs, eine Medikamentengabe und die definitive Atemwegssicherung haben i. d. R. eine geringe Bedeutung. Der Bereitschaftsdienst sollte sich deshalb bis zum Eintreffen des Rettungsdienstpersonals auf ein effektiven Basic-Life-Support (BLS) gemäß Empfehlungen des European Resuscitation Council (ERC, Leitlinien 2015, 3.4.1) beschränken!

Die endotracheale Intubation gilt als Goldstandard einer definitiven Atemwegssicherung. In den meisten Fällen des Bereitschaftsdienstes ist sie jedoch nicht zwingend notwendig, so ist z. B. bei der Reanimation eine suffiziente Beutel-Masken-Beatmung ausreichend. Die Intubation sollte deshalb Ärzten mit Erfahrung und regelmäßiger Durchführung vorbehalten bleiben (Anästhesisten und erfahrene Notärzte).

Medikamente
Es ist sinnvoll, die Auswahl und die Anzahl der Medikamente anhand der am häufigsten auftretenden, regionalen Leitsymptome und Erkrankungen im Bereitschaftsdienst zu bemessen. Unökonomischer Medikamentenverfall kann so verhindert werden. Um eine unbeabsichtigte Beschädigung zu vermeiden, können Medikamente in einem bruchfesten Ampullarium mitgeführt werden.
Im Folgenden ist eine Auswahl von Notfallmedikamenten aufgeführt. Spezielle Medikamente können entsprechend persönlicher Erfahrungen angepasst werden (Tab. 1.2).

Zusammenarbeit mit anderen Organisationen

Andreas Fidrich und Hermann C. Römer

Rettungsdienst

Träger des Rettungsdienstes in Deutschland sind Kreise und kreisfreie Städte (z. B. NRW), in ländlichen Bereichen auch Hilfsorganisationen (z. B. BaWü). Regelungen zu Organisation und Durchführung sind in regionalen Rettungsgesetzen geregelt (z. B. RettG NRW). Der Rettungsdienst umfasst grundsätzlich die Durchführung des Krankentransports und der Notfallrettung. Die Koordination erfolgt über eine zentrale Rettungsleitstelle. Zusätzlich zu medizinischen Rettungsmitteln kann über die Leitstelle auch technische Hilfe angefordert werden (Feuerwehr, Technisches Hilfswerk).
Folgende Rettungsmittel lassen sich unterscheiden:
  • Krankentransportwagen (KTW): Krankentransport ohne vitale Gefährdung.

  • Rettungswagen (RTW): dringender Notfalltransport, Überwachungsbedarf ohne die Notwendigkeit einer ärztlichen Begleitung.

  • Notarzteinsatzfahrzeug (NEF): Notarztzubringer im „Rendezvous-System“ bei Notwendigkeit einer ärztlichen Begleitung, mit vitaler Gefährdung.

  • Rettungshubschrauber (RTH): Notfalltransport mit Arztbegleitung über weite Strecken (z. B. in Verbrennungszentren), Träger sind u. a. DRF, ADAC und die Bundeswehr.

Die Auswahl des Rettungsmittels erfolgt i. d. R. durch die Leitstelle entsprechend der Notfallsituation. Deshalb ist es wichtig, möglichst genaue Angaben zum Zustand des Patienten zu machen. Sie können der Leitstelle eine Empfehlung des Rettungsmittels aufgrund der Einschätzung vor Ort mitteilen, letztlich wird diese aber nach dem örtlichen Indikationskatalog für den Notarzteinsatz entscheiden. Einen Überblick gibt Tab. 1.3.
TransportorganisationEhe man einen Transport anfordert, muss klar sein, in welche Fachabteilung der Pat. gebracht werden soll und ob eine ärztliche Begleitung erforderlich ist. Letztendlich entscheidet die Leitstelle oder die Besatzung des Rettungsmittels über das Zielkrankenhaus. Entweder aufgrund der benötigten Fachabteilung oder regionaler Zuständigkeitsbereiche der Kliniken.

Grundsätzlich obliegt die Verantwortung für den Patienten dem einweisenden Arzt bis zur definitiven Übergabe an die Besatzung des Rettungsmittels! Eine Notfalleinweisung und einen Transportschein auszustellen und den Patienten in der Akutsituation allein zu lassen, ist keine Option!

Transport agitierter/aggressiver PatientenTransportagitierter PatientPatientenagitierteDie Frage, ob ein agitierter und/oder aggressiver Pat. vor Transportbeginn sediert werden sollte, kann nur im Einzelfall entschieden werden.
  • Vorteil: Transport ist für den Pat. u. das Begleitpersonal angenehmer, weil stressärmer.

  • Nachteil: Symptomatik wird durch Medikation so verändert, dass das ärztliche Personal in der Klinik kein realistisches Bild mehr vom „Ausgangszustand“ des Pat. erhält u. so zu anderen Schlussfolgerungen kommen kann als der Bereitschaftsdienst.

  • Eine Sedierung gegen den Willen des Pat. sollte nicht ohne entsprechende richterliche Beschlüsse vorgenommen werden!

  • Wird im Rahmen einer Zwangseinweisung (1.4.2) der Transport vom Pat. verweigert, ist es ratsam, dass der Bereitschaftsdienst über die Rettungsleitstelle (Einsatzzentrale des RTW/NAW) „Amtshilfe“ durch die Polizei anfordert.

Krankenhäuser

Entscheidend für die Zuweisung sind Entfernung und Ausstattung der umliegenden Krankenhäuser. Insbesondere:
  • Vorhandene Fachabteilungen.

  • Blut-, Serum- und Medikamentendepots.

  • Behandlungs- und Operationsmöglichkeiten.

  • Intensivbehandlungsplätze.

Pat. beim zuständigen Klinikarzt anmelden und ihn informieren über vorgefundene Situation, Krankengeschichte, Medikation, eingeleitete Erstmaßnahmen.

Fachärzte

In einigen Bezirken gibt es spezielle Bereitschaftsdienste für einzelne Fachrichtungen z. B.:
  • Augenärztlicher Bereitschaftsdienst.

  • Kinderärztlicher Bereitschaftsdienst.

  • Zahnärztlicher Bereitschaftsdienst.

  • HNO-ärztlicher Bereitschaftsdienst.Facharzt-Bereitschaftsdienst

Die Rufnummern der speziellen ärztlichen Bereitschaftsdienste sollten Sie vor Dienstbeginn in Erfahrung bringen (z. B. Telefonbuch) und notieren. Sie sind i. d. R. über regionale Rufnummern zu erreichen (in Zukunft in allgemeine Hotline integriert).

Pflegedienste

Die meisten örtlichen PflegedienstePflegedienste unterhalten an Sonn- und Feiertagen „Notbesetzungen“. Bei entsprechender Qualifikation können diese übernehmen (genaue Anweisung auf Kassenformular notieren):
  • Dringende Pflegeleistungen.

  • Überwachung von Kreislauffunktion und Blutzucker.

  • Injektionen (z. B. Heparin, Insulin, aber keine i. v. Injektionen).

  • Verbandwechsel.

  • Überwachung der Medikamenteneinnahme.

  • Einläufe.

  • Harnblasenkatheterisierung.

Die Rufnummern der Pflegedienste stehen im örtlichen Telefonbuch. Funktelefonnummer des Bereitschaftspersonals dort erfragen.

Alten- und Pflegeheime

Alten- und PflegeheimeHäufiges Ziel im Bereitschaftsdienst.
  • Vorteile: Meist sind ausgebildete Altenpfleger als Ansprechpartner vorhanden, die angeordnete Medikation verabreichen oder Temperatur, Blutdruck und Blutzucker überwachen können. Auch Pflegehilfsmittel sind vorhanden.

  • Probleme:

    • Personalüberlastung durch Kostendruck, pflegeintensive Pat. werden gern ins Krankenhaus geschickt.

    • Verordnete Medikamente können wegen Personalmangel nicht aus der Notapotheke geholt werden (evtl. durch Taxi besorgen lassen).

    • Oft schwerstkranke multimorbide oder demente Pat.

Medikamente im Notfall von anderen Bewohnern „ausleihen“, Vorräte auf geeignete Präparate durchsehen, Antibiotika allerdings meist nicht vorhanden.

Notapotheken

Auch die Apotheken eines Bezirks haben für die Nacht sowie für Sonn- und Feiertage einen Bereitschaftsdienst. Aktuelle Informationen und Dienstpläne können der lokalen Presse, speziellen Applikationen für Mobiltelefone oder den folgenden Internetseiten entnommen werden:
Bei älteren Patienten, die keinen Zugang zu den neuen Medien haben, sollte Hilfe bei der Suche nach und beim Kontakt zu den regionalen Notapotheken angeboten werden.

Besondere Patientengruppen

Andreas Fidrich, Hermann C. Römer und Christine Wienstroth

Patienten fremder Kulturkreise

Andreas Fidrich und Hermann C. Römer
Allgemeine Hinweise
  • fremdländische PatientenPatientenfremdländischeGegenseitige Achtung und Akzeptanz sind die wichtigsten Grundlagen einer therapeutischen Beziehung.

  • Feste soziale Ordnung gibt Halt in der Fremde. Das führt manchmal zur Idealisierung traditioneller Werte bis hin zum Antimodernismus. Integration erscheint manchem als Identitätsverlust.

  • Zum kulturellen kommt oft der soziale Unterschied. Zugewanderte der ersten Generation sind häufig ungelernte Landflüchtige, die auch in der Heimat sozial entwurzelt waren und gehören heute als ältere, multimorbide Patienten zu unseren Problemfällen.

  • Kein „Pidgin-Deutsch“, kein Du, sondern langsames akzentfreies Hochdeutsch.

Achtung bei der Nutzung von Handgesten

Vorsicht bei der nonverbalen Verständigung mit Patienten fremder Kulturen. Um Pat. oder Angehörigen z. B. zu signalisieren „Alles o. k.“ oder „prima/gut“, wird in westlichen Ländern häufig der gehobene Daumen oder der „Daumen-Zeigefinger-Ring“ (vgl. Tauchen) angewandt. Vor allem letztere Geste kann in anderen Kulturen allerdings eine obszöne und beleidigende Geste darstellen. „Daumen hoch“ gilt u. a. in Syrien, dem Libanon und in Saudi-Arabien als Aufforderung zum Geschlechtsakt, in Afghanistan, Irak, Iran wird er als Beleidigung empfunden.
Wichtige Hintergrundinformationen
ÜbersetzungÜbersetzungIn der Regel kann eine Person aus der Familie oder der Nachbarschaft übersetzen. Bei psychischen oder gynäkologischen Erkrankungen besteht evtl. ein ausgeprägtes Schamgefühl und ein fehlendes Vertrauen in den Übersetzer. Häufig wird erwartet, dass der Arzt die Diagnose ohne Unterstützung der Kranken stellen kann. Deutsche Ärzte erwarten eine exakte und differenzierte, lokalisierbare Beschreibung der Beschwerden, einige ausländischen Pat. dagegen erwarten häufig eine aktive und intensive Beschwerdeerfragung. In vielen Kulturen wird Krankheit als Schicksalsschlag, als verdiente oder unverdiente Strafe angesehen.
Symbolik einzelner SymptomeSymptomsymbolik, kulturelleKopfschmerz bei Türkinnen, Kältegefühl bei Süditalienerinnen können landestypischer Ausdruck der Depression sein. Magenschmerzen drücken oft Überforderung aus oder sie werden fälschlicherweise als Herzschmerzen gedeutet. Unsere anatomischen Organe werden in den Landessprachen oft nicht begrifflich unterschieden (Leber/Lunge auf türkisch oder persisch), das führt zu Verwechslungen. Nicht zu unterschätzen ist ein möglicher „sekundärer Krankheitsgewinn“ (Zuwendung).
Umgang mit TrauerTrauerrituale, kulturelleTrauerrituale sind häufig anders. Lautes und heftiges Klagen, es ist erlaubt, sich gehen zu lassen, und dieses Gehenlassen kann eine Erleichterung bedeuten.
AufklärungAufklärungausländischer PatientenTumorpatienten werden oft bis zum Schluss nicht aufgeklärt, Informationen sind häufig nur von Angehörigen zu erhalten.
ÜbertragungIn einigen Ländern kommt es häufig vor, dass aus Gründen familiärer Verehrung, familiäre Frustrationen auf Personen außerhalb der eigenen Gruppe übertragen werden (z. B. Vietnam, Südkorea). Dies kann ggf. Probleme bereiten, da sich aufgebrachte Aggressionen auch gegen herbeigerufenes ärztliches oder pflegerisches Personal richten können.
MedikamenteneinnahmeDie Medikamentenanamnese sollte auch gezielt auf frei verkäufliche, von der Nachbarschaft „geliehene“ oder preisgünstig im Heimatland beschaffte Medikamente ausgedehnt werden. Bei unbekannten ausländischen Medikamenten kann die nächste Notapotheke kontaktiert werden. Vorsicht bei Medikamenten aus der Dritten Welt: häufige Fehldeklarationen oder Fälschungen! In vielen ausländischen Familien gehören Medikamente zur täglichen Alltagsbewältigung.
RamadanRamadanMuslimischer Fastenmonat. Kann ein medizinischer Problemfall werden. Gläubige Muslime verzichten in dieser Zeit während der Tageslichtstunden auf Essen, Trinken und Sex, holen das Versäumte aber während der Nachtstunden ausgiebig nach. Im Bereitschaftsdienst können nächtlich diabetische Komata, tagsüber schwere Hypoglykämien, hypertensive Krisen, Exsikkosen, Infarkte, Apoplexe oder Magenulzera auftreten. Hier müssen alle Medikamente (z. B. Antidiabetika) angepasst werden. Obwohl der Koran den Kranken eindeutig von der Fastenpflicht ausnimmt, fasten dennoch viele chronisch kranke Patienten und lassen z. T. unkontrolliert die Medikamente weg.
VolksmedizinVolksmedizinGern wird die westliche ärztliche Versorgung mit volksmedizinischen Heilverfahren der Heimat kombiniert. Verschiedene Zeichen können darauf hinweisen: z. B. das Muska, ein mit Koranversen beschriebenes, in Stoff eingewickeltes Papierstück, das um den Hals, am Rücken oder unter dem Arm getragen wird. Häufig sind auch Aderlässe, Blutegel, Fontanellen (künstlich gesetzte und offen gehaltene Wunden), z. B. unter der Zunge, die von traditionellen Heilern gesetzt werden.
DrogenproblemeDrogenproblemeNeben den körperlichen, psychischen und sozialen Folgen müssen ausländische Jugendliche, auch wenn sie in Deutschland geboren und aufgewachsen sind, mit der Ausweisung rechnen, wenn sie wegen eines Drogendelikts auffällig werden. In der Bundesrepublik gibt es mehr als 1 800 ambulante Suchtberatungsstellen und ca. 800 stationäre Suchthilfeeinrichtungen. Ein Verzeichnis und alle notwendigen Informationen können unter den folgenden Internetadressen abgerufen werden:
BeschneidungBeschneidungenBeschneidung können auch in Deutschland zu einem akuten Notfall werden. Genitale Verstümmelungen werden häufig durch nicht ärztliche Personen oder Verwandte unter schlechten hygienischen Bedingungen durchgeführt. Akute Komplikationen sind v. a. starke nicht stillbare Blutungen oder Bewusstseinsstörungen durch unsachgemäßen Gebrauch von Narkotika. Längerfristig kann es zu Impotenz, Gefühlsstörungen, Störungen in der Ausführung des Geschlechtsakts und zu psychischen Folgeschäden kommen.
  • Mädchen: Female Genital Mutilation (FGM)

    In Deutschland leben ca. 35 715 betroffene Mädchen und ca. 5 956 Bedrohte, die Dunkelziffer liegt wahrscheinlich deutlich höher (Quellen: Statistisches Bundesamt, 25.2.2015; TERRE DES FEMMES www.frauenrechte.de/online/index.php/themen-und-aktionen/weibliche-genitalverstuemmelung2/allgemeine-informationen/fgm-in-asien). Die Beschneidungen reichen von der reinen Entfernung der Klitoris bis hin zur vollständigen Entfernung der äußeren Geschlechtsteile inkl. Schamlippen. In einigen Fällen werden äußere Öffnungen vernäht oder verätzt. In Deutschland ist FGM, als eine Form der Menschenrechtsverletzung, seit 2013 ein Straftatbestand gem. § 226a StGB.

  • Jungen: nicht medizinisch indizierte Zirkumzision

    Die medizinisch nicht indizierte Zirkumzision von Jungen jüdischen oder muslimischen Glaubens erfolgt nicht selten in häuslicher Umgebung durch nicht ärztliche Personen. Hierbei wird v. a. die Vorhaut entweder Freihand oder mit einer Hilfsapparatur entfernt. Die männliche Beschneidung ist gem. § 1631d BGB derzeit erlaubt, solange sie „nach den Regeln der ärztlichen Kunst“, „möglichst schonend und mit einer angemessenen und effektiven Schmerzbehandlung“ durchgeführt wird.

Asylbewerber und Flüchtlinge

Andreas Fidrich und Hermann C. Römer
AsylbewerberDie Zahl der FlüchtlingeFlüchtling in Deutschland nimmt stetig zu und mit ihnen auch die Zahl behandlungsbedürftiger Erkrankungen. Laut Bundesamt für Migration und Flüchtlinge sind die Hauptherkunftsländer Asylsuchender derzeit Syrien, westlicher Balkan, Eritrea, Nigeria, Irak, Afghanistan, Pakistan und Georgien (Stand Sommer 2015). Hinzu kommt ein enormer Bedarf psychologischer und psychotherapeutischer Betreuung aufgrund von Traumatisierungen durch Krieg, Folter und Flucht aus dem Heimatland.
Rechtliche Grundlagen
Asylverfahrensgesetz (AsylVfG)§ 62 AsylVfG besagt: Für den Zeitraum der Unterbringung in einer Erstaufnahmeeinrichtung oder Gemeinschaftseinrichtung müssen Asylbewerber eine ärztliche Untersuchung entsprechend den Vorgaben der Landesbehörde dulden. Diese beinhaltet auch eine Röntgenaufnahme des Thorax zum Tuberkulose-Screening. Die Ergebnisse der Untersuchung müssen der für die Unterbringung zuständigen Behörde mitgeteilt werden.
Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)§ 4 AsylbLG bessagt: Leistungsberechtigte gem. AsylbLG sind nicht über die GKV versichert und haben, begrenzt auf 15 Monate, lediglich Anspruch auf beschränkte medizinische Versorgung. Diese beinhaltet:
  • 1.

    Amtlich empfohlene Schutzimpfungen.

  • 2.

    Akute Erkrankungen und Schmerzzustände, inkl. Arznei- und Verbandmittel.

  • 3.

    Ärztliche und pflegerische Hilfe und Betreuung, Hebammenhilfe sowie Arznei-, Verbandmittel für Schwangere und Wöchnerinnen.

Nach Ablauf der 15 Monate besteht Anspruch auf medizinische Leistungen auf GKV-Niveau.

Gemäß § 6 AsylbLG können auch weitere (ärztliche) Leistungen erbracht werden. Diese können im Einzelfall gewährt werden, wenn sie zur Sicherung der Gesundheit unerlässlich sind. Sie bedürfen einer Genehmigung der Sozialbehörde (z. B. Brillen und andere Hilfsmittel).
Infektionsschutzgesetz (IfSG)Liegt nach den o. g. Untersuchungen eine Meldepflicht gem. §§ 6,7 IfSG vor, so muss zusätzlich das Bundesamt informiert werden (§ 62 AsylVfG Abs. 2).

Leistungsberechtigte gem. AsylbLG sind per Gesetz von Zuzahlungen befreit. Ein gesonderter Vermerk ist nicht notwendig. Um Missverständnisse zu vermeiden, empfiehlt es sich allerdings, grundsätzlich „Gebühr frei“ anzukreuzen.

Impfungen
Impfstatuskontrollen dienen der Aufdeckung von Impflücken und somit der effektiven Prävention von eingeführten Infektionskrankheiten (Masern, Varizellen etc.). Unvollständige Impfungen müssen unverzüglich komplettiert und fehlende Impfungen gem. § 4 AsylbLgG nachgeholt werden.

Bei unklarer Immunität keine Titer-Bestimmung, sondern direkte Impfung. Bei Bedarf dürfen auch hier Kombinationsimpfstoffe eingesetzt werden.

Die Kosten für behördlich empfohlene Impfungen werden durch den Sozialversicherungsträger gedeckt. Der Impfstoff wird auf Muster 16 (Kassenrezept) verordnet. Eine Entnahme aus dem Praxisbestand ist nicht erlaubt.
Infektionskrankheiten
Aufgrund der physischen Belastungen durch Flucht und Verfolgung haben Flüchtlinge häufig einen reduzierten Allgemein- und Ernährungszustand. Die daraus resultierende Immunschwäche in Verbindung mit der Unterbringung in Flüchtlingslagern und Gemeinschaftseinrichtungen führt zwangsläufig zu Infektionskrankheiten. Hinzu kommt ein fehlender Impfschutz impfpräventabler Erkrankungen. Die auftretenden Erkrankungen lassen sich grob wie folgt einteilen:
  • 1.

    Regionale/saisonale Erkrankungen

    • Grippale Infekte.

    • „Kinderkrankheiten“.

  • 2.

    Erkrankungen bedingt durch Reise und Flucht

    • Schlechte Lebensmittel-/Wasserhygiene: Gastroenteritiden.

    • Unterkühlung/gedrängte Bedingungen: Atemwegsinfekte.

    • Transiterkrankungen: gehäuftes Auftreten von Malaria.

    • Schlechte Hygienische Verhältnisse: parasitäre Erkr. (v. a. Skabies).

  • 3.

    Herkunftsland-assoziierte Erkrankungen („Umgekehrte Reisekrankheiten“): gehäuftes Auftreten von Tuberkulose und Malaria.

Nach Aussagen des Robert Koch-Instituts (RKI) handelt es sich bei den häufigsten Erkrankungen um die unter Punkt 1 genannten Infektionen, wie sie auch in der ortsansässigen Bevölkerung vorkommen. Spezielle Erkrankungen der Herkunftsländer stellen eine Ausnahme dar. Von einer Ausbreitung in der Allgemeinbevölkerung geht das RKI vorerst nicht aus (RKI, Epidemiologisches Bulletin 38/2015).

Beim Umgang mit Flüchtlingen sind grundlegende Kenntnisse in Impf- und Reisemedizin von großem Vorteil. Ein besonderes Augenmerk sollte bei der Anamnese auf Herkunfts- und Transitländer gelegt werden. Entsprechende Informationen zu speziellen Krankheitsbildern und aktuellen Statistiken erhalten sie unter:

www.rki.de (Robert Koch-Institut)

www.bmg.bund.de (Bundesministerium für Gesundheit)

www.reisemed-experten.de (Referenzhandbuch Impf-und Reisemedizin 2016)

Abrechnung
Die Honorierung der ärztlichen Leistung erfolgt bundesweit uneinheitlich. Hierzu müssen notwendige Information bei den zuständigen KVen erfragt werden. Einige grundsätzliche Regelungen sind allgemeingültig.
Als Grundlage zur Abrechnung dient entweder der mitgeführte Behandlungsschein (sog. „grüner Schein“) oder eine Gesundheitskarte. Die Bescheinigung wird durch das Sozialamt ausgegeben und muss dem behandelnden Arzt vorliegen.

Asylbewerber oder Flüchtlinge, die bereits über eine elektronische Gesundheitskarte (eGK) verfügen, haben das Recht auf den gleichen Leistungsumfang wie GKV-Versicherte. Abrechnung und Verordnungen können analog erfolgen. Krankenbehandlungsscheine haben entweder quartals- oder termingebunden Gültigkeit! Achten Sie unbedingt auf die Gültigkeit! Außerdem können Leistungseinschränkungen vermerkt sein!

Obdachlose und wohnungslose Patienten

Christine Wienstroth
Obdachlosenicht sesshafte PatientenPatientennicht sesshafte„Personen, bei denen besondere Lebensverhältnisse mit sozialen Schwierigkeiten verbunden sind …“, wie sie in § 67 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) – Sozialhilfe – beschrieben werden, Männer und Frauen, die obdach-/wohnungslos sind, bilden eine Randgruppe im Rahmen des ärztlichen Bereitschaftsdienstes.
LebenssituationObdachloseLebenssituationWohnungslose Personen sind Teil der Armutsbevölkerung. Ihre Lebenssituation ist gekennzeichnet durch das Fehlen einer ausreichenden materiellen und finanziellen Existenzgrundlage, Langzeitarbeitslosigkeit, das Fehlen tragfähiger sozialer Beziehungen, gesellschaftliche Ausgrenzung, einen reduzierten Gesundheitszustand.
Wohnungslosigkeit ist Endpunkt einer biografischen Talfahrt, behaftet mit persönlichem Verletztsein, physischen und/oder psychischen Auffälligkeiten/Erkrankungen. Bei den Betroffenen können resignative, wie auch aggressionsgeladene Verhaltensweisen auftreten.
Personen unterschiedlicher gesellschaftlicher Herkunft, Nationalität und Schul-/Berufsausbildung können zum Wohnungsnotfall werden. Ursachen für den sozialen Abstieg sind neben der Wohnungslosigkeit: Verschuldung, Verlust des Arbeitsplatzes, Existenzsorgen, Trennung/Scheidung, Tod des Partners, (Sucht-)Krankheiten, Migration/Flucht.
Erkrankungen bei Obdachlosen/WohnungslosenObdachloseErkrankungen beiKälte, Frost und Nässe, mangelnde Körperhygiene, sowie unregelmäßige und unausgewogene Mahlzeiten begünstigen die Entstehung und erschweren die Behandlung von Krankheiten. Außerdem wird dadurch das Ausheilen von Erkrankungen erschwert. Die Lebensumstände führen zu einem reduzierten Gesundheitsbewusstsein. Gesundheitliche Mängel werden als solche nicht wahrgenommen und daraus resultierende Erkrankungen unbehandelt akzeptiert.
Häufige Erkrankungen:
  • Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparats.

  • Spätfolgen unzureichend behandelter Verletzungen, Ulcera cruris.

  • Bronchitis, Lungenemphysem.

  • Arterielle Verschlusskrankheit, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Hypertonie, koronare Herzerkrankung, Herzinfarkt, Gefäßerkrankung.

  • Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankung, Fettstoffwechselstörungen.

  • Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts.

  • Erkrankungen an Haut, Atemwegen, Urogenitalorganen.

  • Infektionserkrankungen, z. B. Hepatitis, Tuberkulose.

  • Krebserkrankungen, Prostataerkrankungen, gynäkologische Erkrankungen.

  • Parasitenbefall, z. B. Läuse, Krätzmilben, Flöhe.

  • Schlechter Zahnstatus.

  • Augenerkrankungen, Schädigung des Gehörs.

  • Psychische Störungen, neurologische Erkrankungen, Anfallsleiden.

  • Suchtmittelerkrankungen (Alkohol, Drogen) mit allen Folgeerscheinungen.

Obdachlose/wohnungslose Personen leiden meist unter Abwehrschwäche, die in Verbindung mit mangelnder Hygiene bei Abszessen, Infektionen und Frakturen zu einem schlechten Heilverlauf und zahlreichen Komplikationen führt.
Häufig liegen Mehrfacherkrankungen vor. Die prekären Lebensbedingungen bieten kaum Voraussetzungen Krankheiten auszukurieren. Die Krankheitsverläufe sind daher i. d. R. heftiger und langwieriger als bei Personen in geregelten Wohnverhältnissen.
In einigen Städten gibt es Projekte und Initiativen zur medizinischen und pflegerischen Versorgung Obdachloser/Wohnungsloser als ergänzendes Angebot zur Regelversorgung. Sollte ein solches Angebot in der Stadt bestehen, wohnungslose Personen, die nicht anderweitig medizinisch versorgt werden können, zur Weiterbehandlung dorthin verweisen (www.mgepa.nrw.de und www.bagw.de).
Warum werden die etablierten medizinischen Angebote nicht genutzt?Obdachloseund GesundheitssystemStrukturelle und individuelle Zugangshemmnisse erschweren Wohnungslosen die Inanspruchnahme des medizinischen Regelversorgungssystems. Aufgrund von Zuzahlungserfordernissen, ungeklärtem Krankenversicherungsschutz, eingeschränktem Krankheitsbewusstsein, mangelnder Versorgungsmöglichkeiten im hygienischen Bereich, erlebter Kommunikationsstörungen in früheren Behandlungskontakten stehen die Betroffenen dem Gesundheitssystem reserviert gegenüber. Bestehende Schwellenängste werden meist nicht überwunden.
Krankheiten bei Wohnungslosen gelten in den Klinikambulanzen und Praxen meist nur als medizinisch nicht lösbare Sozialprobleme. Die Behandlung ist oft zeitaufwendig. Es besteht die Befürchtung, dass andere Patienten durch das nicht übliche Erscheinungsbild und das auffällige Verhalten abgeschreckt werden. Wohnungslosen Menschen werden aus Unkenntnis ihrer Lebensumstände von anderen Personen häufig Vorurteile entgegengebracht.
All dies bleibt den Wohnungslosen nicht verborgen und sie gehen mit ihren Krankheiten nicht mehr zum Arzt. Deshalb wird ärztliche Versorgung häufig aus persönlichen wie auch finanziellen Überlegungen nur in Form akuter Kriseninterventionen in Anspruch genommen: der „Hausbesuch“ des Bereitschaftsdienstes in der Notunterkunft, im Übernachtungsasyl oder auf der Platte.

Wichtige Hinweise zur Behandlung Obdachloser/Wohnungsloser

  • ObdachloseBehandlung vonWohnungsloseBehandlung vonWohnungslose nicht weiterverweisen oder wieder einbestellen, sondern sofort und so umfassend wie möglich behandeln. Folgetermine werden i. d. R. nicht wahrgenommen.

  • Keine Berührungsängste zeigen. Es gibt Schlimmeres als Schmutz und unangenehmen Geruch.

  • Wohnungslose sind durch erlebte Kränkungen oft sehr sensibel. Sie müssen als Person und mit ihren Krankheitsproblemen vor dem Hintergrund ihrer Lebenssituation ernst genommen werden (respektvoll begegnen, nicht abwerten, kein „Du“).

  • Häufig Defizite in der psychosozialen Kompetenz → oft Fehlen üblicher Verhaltensweisen.

  • Ihre besonderen Probleme müssen berücksichtigt werden: In den Übernachtungsasylen wird häufig gestohlen. Medikamente, Versichertenkarte, Ausweise müssen oft neu beschafft werden, Duschmöglichkeiten werden unregelmäßig genutzt.

  • Das Leben auf der Straße setzt andere Prioritäten: Schlafplatz, Essen, Sicherheit und häufig Suchtmittelkonsum. Erst danach wird an Krankheitsbehandlung gedacht.

  • Der gesundheitliche Zustand ist nur ein Teil aus dem Problemkomplex der Lebenslage dieser Personengruppe.

KrankenversicherungsschutzObdachloseKrankenversicherungsschutzKrankenversicherungsschutz genießen wohnungslose Personen, die Leistungen beziehen aus einer Rentenversicherung, nach den Sozialgesetzbüchern Zweites Buch (SGB II) – Grundsicherung für Arbeitsuchende –, Drittes Buch (SGB III) – Arbeitsförderung –, Zwölftes Buch (SGB XII) – Sozialhilfe – oder aus Erwerbstätigkeit.

Sterben und Tod

Andreas Fidrich und Hermann C. Römer
SterbenTod90 % aller Menschen wollen zu Hause in der eigenen Wohnung sterben, nur 10 % wird es ermöglicht. Voraussetzung ist die uneingeschränkte Unterstützung des Hausarztes und – in dessen Abwesenheit – des ärztlichen Bereitschaftsdienstes. Das ist nur möglich, wenn der Arzt neben der „Heilung“ auch die Begleitung des Menschen durch Krankheit und Sterben als seine Aufgabe ansieht.
Probleme und Konflikte seitens der Angehörigen
Es gibt keine Angehörigen, die die Versorgung übernehmen könnten.SterbenProbleme und KonflikteHilfestellung: akut keine Lösungsmöglichkeit; gemeinsam mit dem Pat. überlegen, wer z. B. auch gegen Bezahlung bei der Versorgung helfen könnte (z. B. Freunde, Nachbarn).
Angst, etwas falsch zu machen, Komplikationen zu verursachen.Hilfestellung: erklären, dass ja immer der Hausarzt im Hintergrund erreichbar ist (nur wenn dessen Einverständnis klar ist); auf Pflegekurse der Pflegeversicherung hinweisen.
Angst, bei Komplikationen allein gelassen zu werden.Hilfestellung: Über mögliche Unterstützung aufklären; Organisation muss allerdings Hausarzt oder Angehörigen überlassen werden, z. B. Pflegedienst, Haushaltshilfe, regelmäßige Besuche z. B. von Freunden, Seelsorger.
Angst vor dem „Tabuthema“ Sterben und Tod.Hilfestellung: Angst besteht meist auf beiden Seiten; gemeinsames Gespräch mit allen Beteiligten herbeiführen; z. B. beginnen mit „Wie stellen Sie sich den Ablauf der nächsten Tage/Woche vor? Wie wird die Krankheit weitergehen? Gibt es etwas, das Sie dringend regeln müssen?“, evtl. auch ganz direkt „Macht Ihnen der Gedanke zu sterben Angst?“. Zur intensiven Trauer ermutigen, nicht davor zurückschrecken, sie ist eine „ritualisierte Verarbeitung“ des Abschieds. Unterstützungsmöglichkeiten für Angehörige, z.B. Griffin GD, Umann P, Der letzte Wintertag, Oldib Verlag, Köln.
Psychische und körperliche Überlastung.Hilfestellung: Gespräch anbieten; Leistung würdigen; nach Entlastungsmöglichkeiten suchen (Freunde, weitere Angehörige, Sitzwache); Verteilung der Arbeitsbelastung.
Kritik durch Angehörige, die sich nicht an Pflege beteiligen.Hilfestellung: Maßnahmen erklären; die Pflegenden „in Schutz“ nehmen; „Kritiker“ auffordern, einen Teil der Pflege zu übernehmen.
Probleme und Konflikte seitens des Pflegepersonals
Drängen auf intensivere Versorgung und Diagnostik (die nur in der Klinik möglich ist).Hilfestellung: noch einmal allen Beteiligten erklären, dass es Ziel aller Bemühungen ist, dem Pat. ein „menschenwürdiges“ Sterben zu Hause zu ermöglichen und, dass weitere Untersuchungen/Maßnamen nicht zwangsläufig hilfreich sind. Pflegekraft darauf aufmerksam machen, dass Angehörige durch ihr Verhalten das Gefühl bekommen, den Pat. unzureichend/schlecht zu versorgen.
Indikationen zur Krankenhauseinweisung Sterbender
  • SterbenKrankenhauseinweisung b.Der Sterbende wird objektiv schlecht versorgt, ein Hospiz steht nicht zur Verfügung und in der Klinik könnte er seine letzten Tage menschenwürdiger verbringen als zu Hause. Cave: dabei die Situation in der Klinik immer auch mit den Augen des Pat. sehen: Mehrbettzimmer; fremde, unpersönliche Umgebung; Abhängigkeit von fremden, meist überlasteten Pflegepersonen, andere Ärzte etc.

  • Der Sterbende möchte in die Klinik. Cave: Dieser Wunsch wird oft nur geäußert, um die Angehörigen zu entlasten → zunächst alle Möglichkeiten zur Verbesserung der häuslichen Pflegesituation ausschöpfen (17).

  • Der Sterbende wird misshandelt. Wenn Pflegepersonen ihre Machtstellung missbrauchen und ihre eigenen Vorstellungen rücksichtslos gegen die Wünsche des Pat. durchsetzen (6.2), sollte auch an eine Einweisung in eine Klinik oder ein Hospiz gedacht werden.

  • Komplikationen, die in der Klinik rasch überwunden werden können, sofern für den Pat. danach eine rasche Entlassung möglich ist. Cave: Oft finden Ärzte in Kliniken immer noch etwas Behandelbares, was die Entlassung immer wieder hinauszögert, bis der Pat. doch in der Klinik verstirbt; evtl. Wunsch des Pat. bereits auf der Einweisung vermerken.

Juristische Aspekte

Andreas Fidrich und Hermann C. Römer

Rechtliche Grundlagen des Bereitschaftsdienstes

SicherstellungsauftragEntsprechend des Sicherstellungsauftrags der KVen verpflichten sich ausnahmslos alle Vertragsärzte, unabhängig von ihrer Fachrichtung, zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst (§ 26 MBO-Ä 1997, Fassung 2015). Die Teilnahme am Bereitschaftsdienst ist Bestandteil der Verträge mit der KV. Eine Verpflichtung besteht auch für Partner einer Berufsausübungsgemeinschaft und für Angestellte einer Arztpraxis oder eines medizinischen Versorgungszentrums. Familiäre und gesundheitliche Hindernisse oder ein Mangel an Kenntnissen/Fortbildungen befreien nicht von der grundsätzlichen Teilhabe am ärztlichen Bereitschaftsdienst.
FortbildungspflichtDie Fortbildungspflicht besteht sowohl für jeden niedergelassenen Arzt als auch für nicht vertragsärztlich Tätige (§ 4 MBO-Ä 1997, Fassung 2015). Sie setzt sich wie folgt zusammen:
  • Allgemeine Fortbildung: Fortbildung innerhalb des eigenen Fachbereichs.

  • Spezielle Fortbildung: Erlangung, Aktualisierung und Erhalt spezieller Kenntnisse des allgemeinen Bereitschaftsdienstes.

Laut KV und Gesetzgeber ist grundsätzlich jeder Facharzt befähigt im Bereitschaftsdienst tätig zu sein. Es befähigt aber nicht zwangsläufig jede Facharztausbildung zur Ausübung des Bereitschaftsdienstes. Man muss davon ausgehen, dass lediglich Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin fachlich adäquat auf das Portfolio der Krankheitsbilder im Bereitschaftsdienst vorbereitet sind. Mitunter führt diese Haltung zu Angst vor Bereitschaftsdiensten.

Besuchen Sie regelmäßig spezielle Fortbildungsveranstaltungen der KV oder von Fremdanbietern, um für den Bereitschaftsdienst gewappnet zu sein. Eine gute Vorbereitung baut Ängste ab und macht Sie in der Ausübung Ihrer Tätigkeit sicherer!

Vertretung im AllgemeinenGrundsätzlich darf sich jeder Arzt durch einen Kollegen vertreten lassen. Die Vertretung muss rechtzeitig selbstständig organisiert und dem Notdienstbeauftragten frühzeitig mitgeteilt werden. Im Fall einer Vertretung haftet der verpflichtete Arzt für die gewissenhafte und ordnungsgemäße Durchführung des Notdienstes (berufs- und vertragsrechtlich). Deshalb sollte man folgende Dinge unbedingt berücksichtigen. Die Vertretung muss u. a.:
  • Zuverlässig sein.

  • Frei von gravierenden gesundheitlichen Probleme und/oder Abhängigkeiten sein.

  • Die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten für den Notdienst besitzen.

  • Eine abgeschlossene Weiterbildung besitzen oder sich im letzten Weiterbildungsjahr befinden.

Im Zweifel muss der zum Notdienst verpflichtete Arzt für die Fehler seiner Vertretung haften (z. B. BGH Urteil vom 10.3.2009, Az.: VI ZR 39/08).
Verpflichtung zur Bestellung eines geeigneten VertretersJeder Vertragsarzt ist verpflichtet einen geeigneten Vertreter zu bestellen, wenn er persönlich nicht in der Lage ist, im Bereitschaftsdienst tätig zu sein. Mögliche Gründe können sein:
  • Darf nicht teilnehmen: fehlender Fortbildungsnachweis oder Bedenken an fachlicher Kompetenz (z. B. Ausschluss durch KV).

  • Kann nicht teilnehmen: gesundheitliche oder familiäre Probleme, die eine Ausübung verhindern.

Ist der Betroffene nicht in der Lage einen Vertreter zu bestellen, so besteht mindestens die Verpflichtung zur Bezahlung eines für ihn bestellten Vertreters. Eine grundsätzliche, ersatzlose Befreiung unterliegt strengen Maßstäben und ist eine Einzelfallentscheidung.
Befreiung vom BereitschaftsdienstEine uneingeschränkte Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst besteht nicht. In einigen Ausnahmefällen sind sowohl eine teilweise, eine zeitweilige als auch eine vollständige Befreiung möglich. Gründe können z. B. sein:
  • Körperliche Behinderung.

  • Besonders belastende familiäre Verpflichtungen (z. B. Pflege Angehöriger).

  • Schwangerschaft (vom Zeitpunkt der Bekanntgabe, bis 8 Wo. nach der Entbindung).

  • Elternzeit (Befreiung eines Elternteils bis zu 1 J. nach der Entbindung, sofern anderer Elternteil keine Elternzeit in Anspruch nimmt).

  • Hohes Alter (wenn der Arzt seine Praxis nicht weiter ausübt).

Die Kriterien werden regional unterschiedlich gehandhabt und müssen bei der jeweiligen Regional-KV/Ärztekammer erfragt werden.

Eine belegärztliche oder berufspolitische Tätigkeit rechtfertigt für sich allein genommen keine grundsätzliche, ersatzlose Befreiung vom Bereitschaftsdienst.

Entscheidung des Bundessozialgerichts

Mangelnde Kenntnisse in anderen Fachgebieten befreien nicht von der speziellen Fortbildungspflicht oder der Teilnahme am Notdienst. Bei wiederholter Verfehlung der Fortbildungspflicht, ist die KV berechtigt die Fortbildung im Rahmen von Disziplinarmaßnahmen zu erwirken (Bundessozialgericht, Urteil vom 19.8.2015 – B 6 KA 41/14).

Zwangseinweisung

ZwangseinweisungDie Einweisung eines Pat. in eine Klinik gegen seinen erklärten Willen erfordert die Anordnung eines Richters nach Gutachten des Arztes. Sie ist nur möglich bei akuter Eigen- und/oder Fremdgefährdung.
Voraussetzungen
  • ZwangseinweisungVoraussetzungPat. lehnt eine notwendige Behandlungsmaßnahme oder die Klinikeinweisung ab oder kann die Zustimmung aus Gründen eingeschränkter Einsicht in die Notwendigkeit nicht erteilen; Schwerverletzter, der ohne Einsichtsfähigkeit im Schock seine Zustimmung zur Behandlung verweigert oder

  • Pat. ist mit der Behandlungsmaßnahme einverstanden, Einverständnis ist aber nicht mit einer erkennbaren Einsicht verbunden (z. B. Pat. mit bekannter, akut exazerbierter Psychose „bittet“ um Einweisung in eine geschlossene psychiatrische Abteilung).

VorgehenZwangseinweisungVorgehenIn den meisten Bundesländern erfolgt die Anordnung einer „Zwangseinweisung“ durch einen Mitarbeiter des Ordnungsamts. Diese Anordnung ist innerhalb einer bestimmten Frist durch einen Amtsrichter zu überprüfen.
Dem Arzt obliegt die Aufgabe, durch ein Gutachten die Notwendigkeit einer solchen Maßnahme zu bescheinigen. Aus diesem Gutachten muss hervorgehen:
  • An welcher Erkrankung oder Störung der Pat. leidet.

  • Dass akute Selbst- oder Fremdgefährdung vorliegt.

  • Kurzer Befund bzw. Schilderung des Sachverhalts.

  • Ob eine Verständigung mit dem Pat. möglich ist.

  • Ob eine Anhörung der kranken Person möglich ist.

  • Ob und ggf. wie und von wem der Pat. vorbehandelt wurde.

Der dieses Attest ausstellende (Not-)Arzt muss „in der Psychiatrie erfahren“ sein. Was hierunter im Einzelfall verstanden wird, ist regional unterschiedlich und sollte vor Ort geklärt werden.

Die Verabschiedung und Durchführung der Unterbringungsgesetze ist Ländersache und deshalb auch nicht bundeseinheitlich geregelt. Es kann jedem Arzt nur empfohlen werden, sich über das jeweilige Landesrecht vor dem Antritt eines Bereitschaftsdienstes Kenntnis zu verschaffen und die vorgeschriebenen Formulare bereitzuhalten.

Palliativmedizinische Aspekte

Im Rahmen des Notdienstes kommt man zwangsläufig mit schwer kranken Patienten in der letzten Phase ihres Lebens in Kontakt. Der Notdienst wird vor allem aufgrund fehlender Symptomkontrolle alarmiert (17). Vollmacht- und Verfügungsdokumente werden in erster Linie mit Palliativpatienten in Verbindung gebracht, es hat jedoch jeder Bürger die Möglichkeit, sich für den Fall der plötzlichen Geschäftsunfähigkeit oder Hilfsbedürftigkeit abzusichern. Ein solches „Patiententestament“ ist für den Bereitschaftsdienst gültig und bindet ihn in seinen Entscheidungen. Wurde die Verfügung allerdings lange vor Eintritt der aktuellen Komplikation niedergeschrieben, muss der Arzt prüfen, ob die Verfügung weiterhin dem aktuellen Willen des Pat. entspricht. Des Weiteren muss er mit den ihm zur Verfügung stehenden Mitteln feststellen, ob die in der Verfügung aufgeführten Voraussetzungen (z. B. irreversible Erkrankung, minimale Chance auf Wiederherstellung der Selbstbestimmungsfähigkeit etc.) vorliegen.

Über allen Dokumenten steht stets der aktuelle ausgesprochene Wille des geschäftsfähigen Patienten! Auch direkte Angehörige haben nicht automatisch eine gesetzliche Vertretungsvollmacht. Hierfür müssen sie rechtsgeschäftlich bevollmächtigt (Vorsorgevollmacht) oder vom Gericht bestellt sein.

Vorsorgevollmacht
  • VorsorgevollmachtPrivatrechtlich → schriftlich (zivilrechtlicher Vertrag), eigenhändig unterzeichnet.

  • Geschäftsfähigkeit des Vollmachtgebers vorausgesetzt (Erklärung und Widerruf!).

  • Juristische Prüfung und Legitimierung nicht erforderlich.

  • Regelungen zu bestimmten Bereichen des Lebens (z. B. Gesundheitsangelegenheiten, Behördenkontakt, Vermögensverwaltung etc.).

  • Bevollmächtigung eines nahe stehenden Dritten.

Eine Vorsorgevollmacht erlaubt dem Bevollmächtigten nicht freiheitsentziehende Maßnahmen zu ergreifen! Ein Freiheitsentzug darf nur richterlich veranlasst werden, z. B. durch einen gerichtlich bestellten Betreuer.

Betreuungsverfügung
  • BetreuungsverfügungFormfreie Erteilung der Verfügung, schriftlich. Kann beim Betreuungsgericht hinterlegt werden.

  • Gerichtliches Verfahren. Tritt ein, wenn Betreuungsgericht (ehem. Vormundschaftsgericht) aufgrund gesundheitlicher Situation eine Betreuung anordnet.

  • Das Gericht ist verpflichtet, die in der Verfügung vorgeschlagene Person zu berücksichtigen, es darf die Eignung zum Wohle des Pat. prüfen.

  • Der rechtliche Betreuer muss den Willen des Pat. vertreten und dessen Wünsche einer Patientenverfügung erfüllen.

Patientenverfügung
  • PatientenverfügungVerfügung über Durchführung medizinischer Maßnahmen im Falle des Verlusts der Entscheidungsfähigkeit.

  • Keine Vollmacht einer bestimmten Person, sondern Einschränkung des Spektrums med. Maßnahmen.

  • Schriftform, eigenhändige Unterschrift.

  • Kann mit Vorsorgevollmacht kombiniert werden.

Eine notarielle Beurkundung ist fakultativ und wird in einigen Fällen zur Vermeidung von Unstimmigkeiten empfohlen.

Entscheidungen des Bundesgerichtshofs

Entscheidend ist der mutmaßliche Wille des Pat. zum Tatzeitpunkt, wie er sich nach sorgfältiger Abwägung aller Umstände darstellt. Hierbei sind frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen des Pat. ebenso zu berücksichtigen wie seine religiöse Überzeugung, Wertvorstellungen, altersbedingte Lebenserwartung oder das Erleiden von Schmerzen. Objektive Kriterien haben keine eigenständige Bedeutung, sie können lediglich Anhaltspunkte für die Ermittlung des individuellen hypothetischen Willens sein (BGHSt, Bd. 40 (1995) S. 257, 260 ff.).
Die Ausschöpfung intensivmedizinischer Technologie ist, wenn sie dem wirklichen oder anzunehmenden Patientenwillen widerspricht, rechtswidrig (BGHSt, Bd. 37 (1991), S. 376 ff.).
SterbehilfeSterbehilfeBei fortgeschrittener chronischer Erkrankung und zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustands stellt sich für Arzt und Pat. immer häufiger die Frage, ob die zunehmenden Belastungen therapeutischer Eingriffe noch in vernünftigem Verhältnis zur Chance auf Besserung stehen. Letztlich ist dies eine Entscheidung des Pat., der als Betroffener über das Recht auf Selbstbestimmung verfügt. Andererseits ist die Entscheidungsfreiheit des Pat. oft durch Schmerz, Depression, Medikamentennebenwirkungen und Sedierung eingeschränkt.
  • Passive Sterbehilfe

    • Begrenzen, beenden („Behandlungsabbruch“) oder unterlassen einer lebensverlängernden Maßnahme.

    • Nicht strafbar, solange mutmaßlicher oder bekannter Patientenwille berücksichtigt wird (Abb. 1.1), z. B. Unterlassen einer Reanimation, Beendigung einer Sondenernährung.

Missachtet der Arzt den Willen des Patienten, so macht er sich gem. § 223 StGB (Straftatbestand der Körperverletzung) und § 323c StGB (unterlassene Hilfeleistung) strafbar!

  • Aktive Sterbehilfe

    • Direkt: Direkte Tötung durch ärztliches Handeln, z. B. vorsätzliches Spritzen eines Medikaments (z. B. Insulin, Kalium).

    • Indirekt: Inkaufnahme von med. Nebenwirkungen, die Lebensverkürzung herbeiführen, z. B. Analgesie im Finalstadium einer Erkrankung durch Opiate.

Das aktive Töten eines Menschen auf Verlangen ist in Deutschland verboten und eine Straftat (§ 216 StGB)!

Leichenschau

Die LeichenschauLeichenschau unterliegt in Deutschland speziellen Verordnungen und Gesetzen (Gesetze des Leichen-/Friedhofs- und Bestattungswesens). Die Leichenschau ist eine ausnahmslos ärztliche Aufgabe (Abb. 1.2). Sie dient folgenden Zwecken:
  • Todesfeststellung (Vermeidung von Scheintodesfall, z. B. bei Vergiftungen).

  • Meldung entdeckter Infektionskrankheiten gem. Infektionsschutzgesetz (InfSG).

  • Wahrnehmung des mutmaßlichen Patientenwillens.

  • Erkennen von Fremdverschuldung (z. B. Mord/Todschlag).

Erst nach mehreren Stunden treten sichere TodeszeichenTodeszeichen auf. Dadurch kann die Todesfeststellung erschwert werden.

Problematik
  • LeichenschauProblematikDer Bereitschaftsdienst kennt oft weder den Pat. noch seine Vorgeschichte → möglichst mit dem Hausarzt Kontakt aufnehmen (Cave: Auch hier gilt nach dem Ableben weiterhin die ärztliche Schweigepflicht!).

  • Die äußere Leichenschau gibt allenfalls Hinweise auf die Todesursache.

  • Scheintod/Vita minima: ScheintodVita minimaUnterkühlung, Zyanose, scheinbarer Atemstillstand, kein tastbarer Puls, Reflexlosigkeit können offenbar unter bestimmten Bedingungen über längere Zeit einen stabilen Zustand darstellen (Barbituratvergiftungen, Erfrieren) und bei der Untersuchung für Todeszeichen gehalten werden. Deshalb nur auf die sicheren Todeszeichen zur Todesfeststellung setzen! Cave: Insbesondere bei Ertrinkenden im kaltem Wasser können noch nach Stunden Reanimationsmaßnahmen indiziert sein.

  • Die Angehörigen rufen meist nach Stillstand der Atmung an → bis zum Auftreten der sicheren Todeszeichen vergehen noch einige Stunden. So lange müsste theoretisch reanimiert werden, was aber das Auftreten von Leichenflecken weiter verhindern würde.

  • Angaben von Angehörigen oder Nachbarn können irreführend sein, wenn Unfälle, Vernachlässigung oder Mutwillen eine Rolle spielen (6.2).

Im ärztlichen Dienst stellen sich dem Unerfahrenen die Fragen: Wer sollte die Leichenschau durchführen, wann und wie?
  • Wer? Jeder approbierte Arzt auf Verlangen. Ausnahme: Notärzte (Sicherstellung Einsatzbereitschaft/Pflichtenkollision) können grundsätzlich von vollständiger Leichenschau befreit sein (regional). In diesen Fällen genügt eine „vorläufige Todesbescheinigung“, diese enthält nur Pflichtangaben (Personalien, Todesfeststellung, Todeszeit, Sterbeort).

Im Falle eines direkten Anschlusseinsatzes des Notarztes (Pflichtenkollision) kann die Leichenschau in Ausnahmefällen auch gänzlich entfallen. Es muss allerdings die Leichenschau durch einen Kollegen sichergestellt werden.

  • Wann? Unverzüglich, ohne schuldhaftes Verzögern. Bei Nachricht auf direktem Weg zum Ort der Todesfeststellung begeben. Nur so kann zwischen sicherem Tod und reanimationspflichtiger Situation unterschieden werden!

Besteht kein sicherer Tod und der Patient könnte durch ärztliche Maßnahmen gerettet werden, so macht sich der Arzt der unterlassenen Hilfeleistung strafbar (§ 323c StGB). Deshalb ist das direkte Aufsuchen des Pat. von großer Bedeutung!

  • Wie? Bei ausreichender Beleuchtung und vollständig entkleidetem Patienten. Untersuchung gründlich von Kopf bis Fuß. Auch Körperöffnungen und behaarten Kopf auf Verletzungen untersuchen, Pflaster und Verbände entfernen. Genaue Dokumentation (1.5.9).

    • 1.

      Personalien: Bei Problemen in der Ermittlung Polizei hinzuziehen.

    • 2.

      Todesfeststellung (mind. 1 sicheres Todeszeichen):

      • Totenflecke: Beginn 15–30 Min. p.m.; wegdrückbar bis 20 h p. m.; kirschrot-homogen: DD CO-Intox./Kälte; grau-braun: Met-Hb-Bildung; Musterabdrücke: Textil, Tascheninhalt, Auflagefläche; Totenflecke in untypischer Lage zur Auffindesituation: postmortale Lageveränderung.

      • Totenstarre: Beginn 2–4 h p. m. (Kiefer); nach 6–8 h vollständig; Lösung von Umgebungstemperatur abhängig.

      • Fäulnis: Farbe, Gasdunsung, Blasenbildung, Ablösung von Haut, Haaren und Nägeln.

      • Nicht mit dem Leben vereinbare Verletzungen, z. B. Enthauptung.

    • 3.

      Todeszeitpunkt: Anhaltspunkte sind Ausprägungen sicherer Todeszeichen und Fremdanamnese.

    • 4.

      Todesursache: Zu berücksichtigen sind Leichenfundort, Umfeld, Zustand der Bekleidung und fremdanamnestische Angaben. Für eine natürliche Todesursache muss eine Kausalkette vorliegen.

Behandelnde Hausärzte sind gegenüber dem Leichenschauarzt auskunftsverpflichtet bezüglich vorbestehender Erkrankungen.

    • 5.

      Todesart:

      • Natürlich: Ein kausaler Zusammenhang zwischen Erkrankung und Tod muss bestehen! Das alleinige Fehlen von Anzeichen äußerer Gewalteinwirkung erlaubt nicht die Bescheinigung „natürlicher Tod“. Annahme/Verdacht reicht nicht aus!

      • Nicht natürlich: Hierbei reicht der Verdacht aus. Kausalketten müssen beachtet werden!

      • Unklar: Hinweis auf eindeutige Todesursache fehlt. Ein Tod unter Infusionstherapie sollte als „unklar“ eingestuft werden!

Mögliche Hinweise auf nicht natürlichen Tod
  • Ersticken: z. B. Strangulationsfurchen am Hals, Würgemale, petechiale Blutungen der Lider und Binde- und Schleimhäute?

  • Schädel-Hirn-Trauma: z. B. Hämatome am Schädel?

  • Stichverletzungen: z. B. Nadelenden unter der Haut?

  • Vergiftungen: z. B. Tablettenreste/Erbrochenes im Mund, leere Blisterstreifen oder Tablettenpackungen, Mundverätzungen?

  • Stromtod: Strommarken an den Eintrittsstellen ähneln kleinen Verbrennungen?

  • Postmortale Veränderungen an der Leiche: Totenflecken an den „falschen“ Stellen?

  • Ertrinken: Schaumpilz vor dem Mund (DD Lungenödem: Schaumpilz fester Konsistenz bei Ertrinken, Protein-Wasser-Luft-Gemisch)?

Häufige Fragen
  • Wann sollte der Patient nicht entkleidet werden?

    • V. a. Tötungsdelikt oder nicht natürlichen Tod (Befunde an bekleideter Leiche oder Auffindesituation/äußere Umstände).

    • Bedingt durch äußere Umstände (Fäulnis, Öffentlichkeit).

Lassen die äußeren Umstände oder die Auffindesituation auf einen Tatort schließen, so ist möglichst wenig an der Situation und der Lage des Toten zu verändern!

  • Wann ist der Arzt verpflichtet die Polizei zu informieren?

    • Nicht natürlicher Tod.

    • Unklare Todesursache.

    • Identität des Toten unbekannt.

  • Wann muss das Gesundheitsamt informiert werden?

    • Die Todesursache war eine übertragbare Krankheit oder der Tote hat an einer übertragbaren Krankheit gem. IfSG gelitten.

    • Der Verdacht genügt.

    • Meldung muss an regionales Amt entsprechend Sterbeort erfolgen (§ 9, Abs. 3 IfSG).

    • Mitteilung muss spätestens innerhalb von 24 h erfolgt sein!

Wann muss die Berufsgenossenschaft informiert werden? Der Tod ist gänzlich oder teilweise durch eine Berufskrankheit bedingt.
Die Leichenschau stellt eine wichtige Pflicht eines jeden Arztes dar. Das dokumentierte Ergebnis entscheidet über den weiteren Umgang mit dem Leichnam.

Nicht natürlicher Tod: Patient stürzt → Oberschenkelhalsbruch → Bettlägerigkeit → Pneumonie → Tod (ursächlich ist in der Kausalkette der Unfall).

Formulare

Andreas Fidrich und Hermann C. Römer

Die Chipkarte

FormulareChipkarteSie weist den Pat. als Mitglied einer Krankenkasse aus und kann bei Hausbesuchen mittels eines Chipkartenlesegeräts für die Tasche eingelesen werden. Ohne ihre Vorlage dürfen keine Rezepte, Einweisungen, Transportscheine zulasten der Kasse ausgestellt werden. Für Beamte, auch bei Post, Bahn, Polizei und Bundeswehr, sowie für Zivildienstleistende, durch das Sozialamt Versicherte, Kriegsopfer und einige Privatversicherte gibt es noch keine Chipkarten.
Die Chipkarte kann nicht eingelesen werdenUnbedingt vollständige Angaben im Adressfeld auf dem Notfallschein (Muster 19, 1.5.2) einschl. Versicherungsnummer, Kassennummer eintragen. Pat. durch Unterschrift die Angaben zu Personalien und Kasse bestätigen lassen. Cave: Bei ungenauen Angaben kommt das Formular nach der Abrechnung von der KV zurück. Der Arzt muss dann Nachforschungen anstellen, welche Krankenkasse gemeint ist (Großfirmen haben z. T. mehrere BKKen an diversen Standorten).
Fehlen der ChipkartePrivatrezepte mit dem Vermerk „mangels Versicherungsnachweis“ ausstellen. Solche Rezepte müssen dann, in angemessener Frist, bei Vorlage der Karte oder eines sonstigen Versicherungsnachweises gegen Kassenrezepte ausgetauscht werden. In Notfällen: Als Kostenträger „unbekannt“ eintragen. 1–5 % der Privatpat. sind wegen unterbliebener Beitragszahlung nicht mehr versichert. Es kommt auch vor, dass sie Erstattungsleistungen nicht dazu verwenden, ihre Arztrechnung zu bezahlen. Zum Teil (z. B. bei Konkurs, Ehescheidung, Sucht) ist dann auch von Inkassobüros oder ärztlichen Verrechnungsstellen nichts mehr zu holen. Im Zweifelsfall lieber sofort kassieren!

Notfallschein Muster 19 a–c

NotfallscheinMusterImmer ausfüllen! Wegen der regional unterschiedlichen Regelungen für das Wegegeld auch zur Abrechnung von Behandlungen eigener Pat. im Bereitschaftsdienst (Abb. 1.3).
  • Bei ortsfremden Besuchern sowohl Heimatanschrift als auch Einsatzort (derzeit bei …) eintragen.

  • Angabe von Personalien und Krankenkasse: erfolgt durch Einlesen der Chipkarte. Ist das nicht möglich bzw. fehlt die Karte, handschriftlich Daten eintragen (1.5.1). Cave: Wird vom Arzt irrtümlich oder fahrlässig eine nicht (mehr) zuständige Krankenkasse eingetragen, muss er selbst für die veranlassten Kosten (z. B. Krankenhausbehandlung) zahlen, sofern keine andere Kasse zur Zahlung verpflichtet ist.

  • In der Datumspalte auch die Uhrzeit des Eintreffens (zur Begründung der Unzeitzuschläge) und ggf. der Abfahrt (zur Begründung für Verweilgebühren etc.) eintragen.

  • Die Angabe des Hausarztes ist wichtig, z. B. bei Komplikationen bzw. für spätere Nachfragen der Klinikärzte.

  • Das Feld „Befunde/Therapie“ ist oft viel zu kurz für die erforderliche Dokumentation. Auf dem 2. und 3. Blatt einen Teil des dreispaltigen Raums für die Abrechnungsziffern nutzen oder Extrablatt verwenden.

Sonderfälle
BundeswehrangehörigePatientenBundeswehrBundeswehrangehörige müssen erst die nächst erreichbare Sanitätseinrichtung der Bundeswehr anrufen (auch auf Heimaturlaub). Der Truppenarzt entscheidet dann, ob er selbst behandeln will oder einen speziellen Überweisungsschein ausstellt. Trotzdem vorläufig Muster 19 ausstellen und dem Behandlungsschein beifügen; keine Überweisung möglich, eingeschränkter Anspruch auf Heil-/Hilfsmittel. Truppenarzt sendet auf Antrag einen Bundeswehr-Abrechnungsschein zu. „Ärztliche Bescheinigung zur Vorlage beim Truppenarzt“ ausstellen (www.unibw.de/stosanz/dokumente/Merkblatt-1).
Ausländische BesucherPatientenausländischeBei Behandlung nach dem Auslandsabkommen Muster 80 zusätzlich zu Muster 19 ausstellen und dem Behandlungsschein beifügen; keine Überweisung möglich, eingeschränkter Anspruch auf Heil-/Hilfsmittel.
SozialamtversichertePatientensozialversicherteBei Behandlungen außerhalb des Wohnorts muss vorher eine Genehmigung eingeholt werden, da sie i. d. R. nur an ihrem Wohnort versichert sind.
Arbeitsunfälle, Schul-/Kindergartenunfälle, Studentenunfälle, Unfälle bei Pflegepersonen nach der Pflegeversicherung, WegeunfällePatientenBG-lich versicherteKostenträger ist die zuständige Berufsgenossenschaft. Den meisten Pat. ist nicht bekannt, welcher Berufsgenossenschaft ihr Betrieb angehört → am nächsten Werktag beim Personalbüro des Arbeitgebers/Schulsekretariat nachfragen. Cave: Eigene Gebührenordnung BGNT mit den Ziffern der alten GOÄ für Berufsgenossenschaften und Eigenunfallversicherungen der Gebietskörperschaften (20).

Rezepte

BtM-Rezept 18.3.1.
Das KassenrezeptRezepteKassenrezeptFür das handschriftlich ausgefüllte Rezept im Notfalldienst genügt Name, Vorname, Versicherungsnummer und genaue Kassenangabe sowie Datum im Adressfeld (Abb. 1.4). Ist die Versicherungsnummer nicht bekannt, müssen Geburtsdatum und Adresse angegeben werden. Wenn eine falsche Kasse angegeben ist, werden die Kosten für die verordneten Medikamente als Regress vom ausstellenden Arzt zurückverlangt.
Bei Bundeswehrangehörigen: Dienstgrad, Name, Vorname, Personenkennziffer, Truppenteil, Standort.
Die Kästchen links vom Adressfeld dienen der Angabe der Medikamentenzuzahlungsbefreiung, der Befreiung vom Nacht- und Wochenendzuschlag der Apotheken (noctu) und der Bezeichnung von Unfallfolgen (bei Privatunfällen und Tätlichkeiten wird von der Kasse der Verursacher ermittelt und die Behandlungskosten von ihm zurückverlangt).
Bei Verordnungen wegen Arbeits-, Schul-, Kindergarten-, Studenten- oder Pflegeunfällen ist als Kostenträger die Landesunfallkasse bzw. BG einzutragen und auf dem unteren Rand Unfalltag und Unfallbetrieb/Schule/gepflegte Person anzugeben (20).
Seit 1.1.2004 sind alle Medikamente, die nicht verschreibungspflichtig sind, nur noch für Kinder und Jugendliche bis zum 12. Geburtstag zulasten der GKV verordnungsfähig. Einzelne Ausnahmen wurden von den zuständigen Gremien festgelegt. Alle anderen Medikamente (apothekenpflichtige und frei verkäufliche) nur noch auf Privatrezept!

Gebührenbefreit sind:

  • Pat. unter 18 J.

  • Pat. mit Befreiungsausweis ihrer Krankenkasse.

  • Kriegsopfer (BEG-, LEG-, KOV-Behandlungsschein), Postbeamten A, Arbeits-, Schul- und Wegeunfälle, Berufskrankheiten.

  • Zivildienstleistende, Polizisten, Bundesgrenzschutzbeamte, Bundeswehrangehörige.

  • Sozialamtpatienten.

PrivatrezeptPrivatrezeptFür Privatversicherte, Nichtversicherte, Beamte.
Privatrezeptformulare sind derzeit sehr unterschiedlich. Das blaue Rezeptformular des Verbands der Privatversicherer ist dem roten Kassenrezept stark nachempfunden und vom Verband empfohlen, aber nicht Pflicht.

Privatrezept für Kassenpatienten

  • Bei Kostenerstattungsregelung: Pat. lassen sich beim Arzt nach GOÄ wie Privatpat. behandeln.

  • Bei fehlendem Kassennachweis (z. B. Chipkarte vergessen): Rezepte mit Hinweis „mangels Versicherungsnachweis“ versehen.

  • Für alle nicht verschreibungspflichtigen Medikamente bei Pat. ≥ 12 J.

  • Bei Wunschrezepten ohne medizinische Notwendigkeit (z. B. Schlafmittel, Mittel für Reiseapotheke etc.).

PolizeirezeptPolizeirezeptWichtig ist die Angabe der Personalnummer und der Dienststelle, im Notfall kann auch ein Kassenrezept mit diesen Angaben versehen werden.

Krankenhauseinweisung (Muster 2)

Auf der KrankenhauseinweisungKrankenhauseinweisung die Untersuchungsergebnisse und therapeutische Maßnahmen vermerken, da der Klinikarzt den Notfallschein (Muster 19) nicht erhält. Zusätzlich zu den auf dem Formular geforderten Angaben den behandelnden Hausarzt angeben, damit der Klinikkollege evtl. dort Informationen einholen kann.
Ist auf der Einweisung das Kästchen „Notfall“ ankreuzt, hat der Krankenhausarzt weniger Möglichkeiten, die Aufnahme des Pat. abzulehnen.
Auch bei den Krankenhäusern gibt es Regelungen im Bereitschaftsdienst mit „Aufnahmetagen“ oder für Stadtbezirke mit begrenzter Versorgungspflicht → vor Dienstbeginn den Plan notieren. Außerdem weiß auch die Rettungsleitstelle, welche Klinik „aufnimmt“. Die Dienstregelungen gelten meist nur für die internistische und chirurgische Abteilung, bei Einweisung in andere Abteilungen (z. B. Neurologie, Psychiatrie) ist vorherige telefonische Rücksprache mit dem Arzt vom Dienst anzuraten.

Transportschein (Muster 4)

TransportscheinHier muss das Transportmittel, Start und Ziel angegeben werden.
Die Transportbegleitung durch den Arzt des ärztlichen Bereitschaftsdienstes kann im Einzelfall notwendig sein, ist aber immer problematisch:
  • Der Arzt steht während des Transports für weitere Notfalleinsätze nicht zur Verfügung. Er darf beim Transport auch sein Einsatzgebiet nicht verlassen, wenn kein Vertreter greifbar ist.

  • Der Arzt im Rettungsdienst ist meist mit den Möglichkeiten des RTW vertrauter.

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Muster 1)

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung „Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte aufgrund von Krankheit seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung seiner Erkr. ausführen kann.“
Besteht bei dem Pat. Arbeitsunfähigkeit, muss der Bereitschaftsdienst diese bis zum nächsten Werktag, an dem die hausärztliche Weiterbehandlung einsetzen soll, bescheinigen. Allerdings nur, wenn der Versicherte in dieser Zeit arbeiten müsste. Bei Privatversicherten erfolgt dies als Dienstunfähigkeitsbescheinigung auf Privatrezeptformular.
  • Das Diagnosefeld mit ICD-10-Kürzel ausfüllen, durch Ankreuzen Berufs- oder Privatunfälle für die Kasse kenntlich machen.

  • Blatt 1 geht an die Krankenkasse, Blatt 2 gibt der Pat. unverzüglich bei seinem Arbeitgeber ab.

  • Blatt 3 ist für die Unterlagen des Versicherten, Blatt 4 für die des Arztes.

Bei Erkr. eines Kindes sehen viele Tarifverträge die Möglichkeit eines 1- bis 2-wöchigen Sonderurlaubs pro Jahr vor; nicht jedoch bei Erkr. des Partners (hier jedoch Haushaltshilfe möglich; Formular Muster, Abb. 1.5).

Ärztliche Unfallmeldung F1050 an die Berufsgenossenschaften

Der Formularsatz F1050 besteht aus der UnfallmeldungUnfallmeldung, die nur gebraucht wird, wenn der Pat. nicht dem D-Arzt vorgestellt wird (20), sowie einem weiteren Bogen mit Abrechnungsformalitäten (Abb. 1.6). Das Formular kann nach dem Dienst in der Praxis ausgefüllt werden, wenn im Dienst zusätzlich auf dem Notfallschein Folgendes notiert wurde:
  • Zuständiger Unfallversicherungsträger.

  • Bei Pflegeunfällen: Name des Pflegebedürftigen.

  • Sonst: Unfallbetrieb (Firma mit Anschrift) oder Schule, Kindergarten etc.

  • Unfallort.

  • Beschäftigt als (z. B. Monteur, Schüler).

  • Unfalltag und Uhrzeit.

  • Beginn der Arbeitszeit.

  • Zeitpunkt der Behandlung (auch Uhrzeit).

  • Wenn nicht zum D-Arzt oder Krankenhaus überwiesen wird, außerdem noch Unfallhergang, Befund und Diagnose.

Bescheinigung der Haftfähigkeit

HaftfähigkeitsbescheinigungFür Pat. (häufig alkoholintoxikierte Personen), die in Polizeigewahrsam genommen werden sollen, muss von einem Arzt deren Haftfähigkeit bescheinigt werden.
Zweck
  • HaftfähigkeitsbescheinigungZweckDie Polizei muss sichergehen, dass während des Polizeigewahrsams durch unerkannte Verletzungen keine gefährlichen Komplikationen auftreten.

  • Nicht selten sollen alkoholisierte und enthemmte aggressive Personen auch davon abgehalten werden, ihre Familie oder Hausgemeinschaft zu bedrohen und werden deshalb in die „Ausnüchterungszelle“ gebracht.

Risiken
  • HaftfähigkeitsbescheinigungRisikenDie Polizisten sind zwar in Erster Hilfe ausgebildet, können aber eine ärztliche oder krankenpflegerische Beobachtung nicht ersetzen.

  • Meist wehrt sich der Pat. gegen eine gründliche Untersuchung, die er als Teil der Verhaftung ansieht.

  • Intrakranielle Blutungen als Folge z. B. von Kopfprellungen sind nie sicher auszuschließen. Sie werden z. T. erst nach Stunden symptomatisch und dann lebensbedrohlich. In solchen Fällen eine regelmäßige Beobachtung (alle ½–1 h) anordnen.

  • Milzrupturen mit inneren Blutungen.

  • Auch auf dem Weg in die Zelle könnten noch Verletzungen entstehen, die bei der Untersuchung noch nicht vorlagen (schwierige Beweislast!).

  • Sonderfall alkoholintoxikierte Pat.:

    • Ein Alkoholrausch kann sich noch vertiefen, wenn der Pat. kurz zuvor noch Hochprozentiges getrunken hat.

    • Gleichzeitige Einnahme von Medikamenten.

    • Ersticken an Erbrochenem.

    • Alkoholentzugskrämpfe (z. B. bei langjähriger Alkoholabhängigkeit).

Im Zweifelsfall auch an die Möglichkeit der Überstellung in ein Haftkrankenhaus denken!

Totenschein

TotenscheinSiehe auch 1.4.4.
  • Formular ist bei der zuständigen KV zu beziehen; in einigen Bundesländern gibt es für Notärzte „vorläufige Todesbescheinigungen“.

  • Durchschläge mit Arztstempel versehen oder Taschenstempel mitführen.

  • Formulare in der Bereitschaftstasche deponieren.

  • Abrechnung: Todesbescheinigung und Leichenschau sind keine Kassenleistung → Rechnungsformular bereithalten; Hausbesuch kann über Kasse abgerechnet werden, wenn Pat. bei Anruf noch nicht sicher verstorben war (20); evtl. ist es taktvoller, die Rechnung an den beauftragten Bestatter zu schicken.

  • Nicht natürlicher/ungeklärter Tod: unverzüglich Polizei benachrichtigen.

    • Natürlicher Tod: nur Krankheit, Altersschwäche, angeborene Fehlbildung.

    • Nicht natürlicher Tod: Tötung, Selbstmord, Verletzungsfolgen, auch mittelbare oder Spätfolgen von Unfällen, Behandlungen oder anderen äußeren Einwirkungen.

  • Übertragbare Krankheiten: Es müssen alle ansteckenden Erkr. angegeben werden, nicht nur die meldepflichtigen!

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