© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22422-5.00002-6

10.1016/B978-3-437-22422-5.00002-6

978-3-437-22422-5

Stirnrunzeln und Lidschluss bei peripherer FazialispareseFazialisparese links

[A300–106]

ReflexprüfungReflexprüfung

[A300–106]

Dermatome

[L190]

Injektion i. m. nach von Hochstetter (von Hochstetter, Injektion n.Injektionventrogluteale nach von Hochstetterventrogluteal)

[A300–157]

Fixieren einer Venenverweilkanüle

[A300–190]

Periphere Zugangswege beim Säugling

[A300–215]

Intraossäre Punktion beim Kleinkind

[A300–157]

Pleurapunktion. a Haltung des Pat. und b Punktionsstelle

[A300–106]

Geschlossener SpannungspneumothoraxSpannungspneumothoraxgeschlossener

[A300]

AszitespunktionAszitespunktionAszitespunktion

[A300–106]

Leitungsanästhesie nach Oberst

[A300–106]

NahttechnikenNahttechnikenNaht, chirurgischeNahttechniken

[A300–106]

Friedrich-WundexzisionFriedrich-WundexzisionNaht, chirurgischeFriedrich-Wundexzision

[A300–157]

Inzision des Nagelwalls bei Paronychie

[A300–106]

Anal- und Rektumprolaps

[A300–157]

Glasgow-Coma-Scale (GCS)Glasgow-Coma-Scale

Tab. 2.1
Augen öffnen Verbale Reaktion Motorische Reaktion auf Schmerzreize
4 Spontan 5 Orientiert 6 Befolgt Aufforderung
3 Öffnen auf Ansprechen 4 Verwirrt, desorientiert 5 Gezielte Schmerzabwehr
2 Öffnen auf Schmerzreiz 3 Unzusammenhängende Worte 4 Massenbewegungen
1 Keine Reaktion 2 Unverständliche Laute 3 Beugesynergien
1 Keine verbale Reaktion 2 Strecksynergien
1 Keine Reaktion

Die Summe ergibt den Coma-Score und ermöglicht eine standardisierte Einschätzung des Schweregrads: 14–15 P. = leicht, 9–13 P. = mittel, 3–8 P. = schwer

Beurteilung des Komagrads

Tab. 2.2
Coma-Score Zustand des Patienten Grad
6–8 Gezielte Abwehr auf Schmerz, Pupillomotorik intakt, okulozephaler Reflex positiv I
5–6 Ungerichtete Abwehr auf Schmerz, Massenbewegungen, Bulbi divergent II
4 Keine Abwehr, Streck- und Beugesynergismen, Muskeltonus erhöht, okulozephaler Reflex negativ, Pupillenreaktion abgeschwächt III
3 Keine Schmerzreaktion, Muskeltonus schlaff, Ausfall der Hirnstammreflexe in kraniokaudaler Richtung (Lichtreaktion der Pupillen – Kornealreflex – Würgereflex), Pupille weit und reaktionslos IV

Venenverweilkanülen im Kindesalter

Tab. 2.3
Alter Kanülengröße (G)
Säuglinge (bis 1 J.) 22 (hellblau) oder 24 (hellgelb)
Kleinkinder (1–6 J.) 22 (hellblau)
Schulkinder (ab 6 J.) 22 (hellblau) bis 14 (orange)

Untersuchungs- und Arbeitstechniken

Gabriele Fobbe

Martina Heßbrügge

Michael Masrour

Hermann C. Römer

  • 2.1

    Untersuchungstechniken Gabriele Fobbe38

    • 2.1.1

      Allgemeinmedizinische Basisuntersuchung38

    • 2.1.2

      Neurologische Zusatzuntersuchung40

  • 2.2

    Injektionen Martina Heßbrügge44

    • 2.2.1

      Vorbereitungen44

    • 2.2.2

      Intrakutane Injektion44

    • 2.2.3

      Subkutane Injektion44

    • 2.2.4

      Intramuskuläre Injektion45

    • 2.2.5

      Intravenöse Injektion46

  • 2.3

    Venöse Zugänge Martina Heßbrügge47

    • 2.3.1

      Venenverweilkanüle/Anlegen einer Infusion47

    • 2.3.2

      Implantierbare Port-Systeme48

  • 2.4

    Parenterale Zugangswege bei Kindern Martina Heßbrügge48

    • 2.4.1

      Venöser Zugang49

    • 2.4.2

      Intraossärer Zugang50

  • 2.5

    Blasenkatheter Gabriele Fobbe51

    • 2.5.1

      Transurethraler Blasenkatheter51

    • 2.5.2

      Suprapubische Blasenkatheter53

  • 2.6

    Ernährungssonden Gabriele Fobbe53

    • 2.6.1

      Magensonde54

    • 2.6.2

      Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)54

  • 2.7

    Pleurapunktion Martina Heßbrügge55

    • 2.7.1

      Pleurapunktion bei Erguss55

    • 2.7.2

      Pleurapunktion bei Spannungspneumothorax56

  • 2.8

    Aszitespunktion Gabriele Fobbe57

  • 2.9

    Wundversorgung Michael Masrour58

    • 2.9.1

      Lokalanästhesie58

    • 2.9.2

      Primärversorgung59

    • 2.9.3

      Die chirurgische Naht60

    • 2.9.4

      Tetanusimpfung62

  • 2.10

    Kleine chirurgische Eingriffe Michael Masrour63

    • 2.10.1

      Abszesseröffnung63

    • 2.10.2

      Panaritium und Paronychie64

    • 2.10.3

      Analvenenthrombose64

    • 2.10.4

      Fissura ani65

    • 2.10.5

      Entfernung kleiner kutaner Fremdkörper65

  • 2.11

    Verbandtechniken Hermann C. Römer66

    • 2.11.1

      Wundverbände66

    • 2.11.2

      Druckverbände67

    • 2.11.3

      Wund- und Verbandkontrolle, Gipskontrolle67

  • 2.12

    Reposition von Hernien Hermann C. Römer68

  • 2.13

    Reposition eines Rektumprolapses Hermann C. Römer69

  • 2.14

    Digitale Mastdarmausräumung Hermann C. Römer69

Untersuchungstechniken

Gabriele Fobbe

Allgemeinmedizinische Basisuntersuchung

Untersuchungallgemeinmed. BasisuntersuchungGeht über die symptomorientierte Untersuchung und den Notfallcheck (3.3.1) bei einem hochakuten Notfall hinaus. Schafft einen Überblick über die Funktion aller wichtigen Organsysteme. Es hängt vom jeweiligen Notfall ab und liegt letztlich im Ermessen des Arztes, in welchem Umfang er die Untersuchung durchführt.

Indikation

  • Fehlen vordergründig erkennbarer Symptome.

  • Zusätzlicher Informationsbedarf: Vorhandene Symptome sind für Verdachtsdiagnose und Erstellung eines Behandlungskonzepts nicht ausreichend.

  • Gefahr, auf den ersten Blick nicht erkennbare Zweiterkr. zu übersehen (Pat. kann „Läuse und Flöhe“ haben).

  • Erkennen und Vermeiden abwendbar gefährlicher Verläufe.

  • Eigene Absicherung: Je lückenloser Untersuchung und Dokumentation, desto besser ist der Schutz vor gerechtfertigter und ungerechtfertigter Beschuldigung.

Erster Überblick
  • Gegebenenfalls Gefahrenquellen ausschalten, Pat. retten.

  • Aktuelle Anamnese: Was ist passiert? Art, Intensität und Lokalisation der Beschwerden? Grad der Beeinträchtigung?

  • Bewusstseinslage/Orientierung (3.3.2), neurologische Zusatzuntersuchung.

  • Bedrohliche Verletzungen: Bei V. a. Wirbelsäulenverletzung Pat. nicht bewegen! Bei Perforationsverletzung Fremdkörper belassen!

  • Gegebenenfalls Blutverlust abschätzen.

  • Schockgefahr: Blutdruckabfall, Kollaps, kalter Schweiß, Blässe, Akrozyanose, schwacher, nicht tastbarer Puls, meist Tachypnoe, Bewusstseinstrübung. Cave: Schockindex ist unzuverlässiger Parameter.

  • Erweiterte Anamnese: Grund- und Begleiterkr.? Medikamenteneinnahme, Drogenkonsum? Fremdanamnese?

Untersuchung
Kopf und Hals: Untersuchung Kopf Untersuchung Hals
  • Pupillen: Isokorie; Konvergenz; direkte und konsensuelle Lichtreaktion.

  • Mundhöhle: Rötung/Entzündung, z. B. Zahnfleisch, Tonsillen? Zahnstatus (orientierend); Gaumensegeldeviation? Soor? Foetor?

  • Kopf: Druck-, klopfschmerzhaft (auch NNH)? Verletzungen? Stufenbildung der Kalotte?

  • Hals: Struma? Gestaute Halsvenen? LK-Schwellung?

Haut und Schleimhäute: Untersuchung Schleimhäute Untersuchung Haut
  • Exsikkosezeichen: „Stehende“ Hautfalten? Trockene, borkige Zunge? Weiche Bulbi?

  • Zyanose?

  • Ikterus? Gelbfärbung der Skleren ab einem Serum-Bili > 2 mg/dl.

  • Juckreiz, z. B. bei Cholestase, Ekzem?

  • Anämie? Konjunktiven erscheinen ab einem Hb von etwa 8 g/dl blass.

  • Temperatur? Im Nacken fühlen; Temperatur messen.

  • Verletzungen/Wunden?

  • Hauteffloreszenzen?

  • Leberhautzeichen: Spider naevi, Bauchglatze?

Herz/Kreislauf: Untersuchung Kreislauf Untersuchung Herz
  • Puls: Seitengleich? Frequenz, Rhythmus (regelmäßig/unregelmäßig)? Bei fehlendem Radialispuls Femoralis-/Karotispuls palpieren.

  • Blutdruck: Seitendifferenz (> 20 mmHg pathol.)? Cave: Nicht am gelähmten Arm messen; bei Dialysepat. nie am Shuntarm messen, bei mastektomierten Pat. nicht auf der operierten Seite.

Auskultation des Herzens:
  • Rhythmus: Frequenz; Regelmäßigkeit; peripheres Pulsdefizit (Hinweis auf Vorhofflimmern).

  • Herztöne:Herztöne

    • 1. Herzton laut bei Fieber, Anämie, Gravidität; paukend bei Mitralstenose; gedämpft bei Kontraktilitätsverminderung, z. B. Myokarditis, Infarkt, Insuff., Perikarderguss; hörbar gespalten bei Schenkelblöcken und Extrasystolen.

    • 2. Herzton: Laut bei Aortensklerose, Hypertonus; gedämpft oder fehlend bei Aortenstenose.

  • Herzgeräusche?

Thorax: Untersuchung Thorax
  • Inspektion: Deformation? Fassthorax? Einziehung/Vorwölbung? Atemexkursion symmetrisch? Offene Verletzung, Prellmarken? Hautemphysem („Schneeballknistern“)?

  • Palpation: Stufenbildung? Druck-/Kompressionsschmerz? Krepitation?

  • Perkussion: Hypersonorer Klopfschall (z. B. Pneumothorax, Emphysem, Kavernen), Dämpfung (z. B. Hämatothorax, Pleuraerguss, Pneumonie). Atemverschieblichkeit?

  • Auskultation der Lunge: Abgeschwächtes Atemgeräusch, z. B. Hämatothorax, Pleuraerguss, Atelektase, Pneumothorax? Pleuritische Reibegeräusche? Feuchte Rasselgeräusche, z. B. Lungenstauung? Pneumonie? Trockene Rasselgeräusche bei Obstruktion, z. B. Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Bronchitis? Darmgeräusche, z. B. Zwerchfellruptur, Hiatushernie?

  • Auskultation des Herzens s. Herz/Kreislauf.

Abdomen: Untersuchung Abdomen
  • Inspektion: Prellmarken? Schürfungen? Hämatome? Narben? Verletzungen? Zeichen einer Lebererkrankung, z. B. Abdominalglatze, Caput medusae? Aufgetriebener Bauch (Faustregel zur DD: Fett, Fötus, Fäzes, Flatus).

  • Auskultation: verstärkte Peristaltik, z. B. bei Gastroenteritis? Ohrnahe, klingende, hochfrequent metallische Darmgeräusche, z. B. bei Ileus? Spärliche oder keine Darmgeräusche, „Grabesstille“, z. B. bei Darmparalyse, reflektorisch bei Perforation oder retroperitonealem Hämatom?

  • Palpation: Abwehrspannung? Druck-/Loslassschmerz? Klopf- und Rüttelschmerz? Schmerzausstrahlung?

  • Perkussion: Lebergröße? Tympanitischer Klopfschall, z. B. gasgefüllte Darmschlingen, freie Luft bei Perforation? Dämpfung des Klopfschalls, z. B. bei Aszites, bei Harnstau in der Blasenregion, bei Beckenringfraktur mit Hämatombildung?

  • Rektale Untersuchung: Blut am Fingerling? Schmerzen? Fissur? Tastbarer Tumor?

  • Auch Genitalregion inspizieren!

Nieren und ableitende Harnwege: Untersuchung Harnwege
  • Nierenlager palpieren: Tumor? Klopfschmerz?

  • Nierengefäßgeräusch periumbilikal?

  • Blase gefüllt tastbar?

Wirbelsäule: Untersuchung Wirbelsäule
  • Stauch-, Klopfschmerz? Muskelverspannungen? Eingeschränkte Beweglichkeit?

  • Cave: Bei V. a. WS-Verletzungen Pat. nicht bewegen.

Lymphknoten: Untersuchung Lymphknoten
  • Vergrößerte LK tastbar (aurikulär, submandibulär, nuchal, zervikal, supra-/infraklavikulär, axillär, inguinal, kubital, popliteal)?

  • Lage, Form, Größe, Verschieblichkeit, Schmerzhaftigkeit, Abgrenzbarkeit?

Gelenke: Untersuchung Gelenke
  • Eingeschränkte aktive/passive Beweglichkeit?

  • Deformationen? Verletzungen? Ödeme? Erguss? Entzündung? Empyem?

Extremitäten (nur bei entsprechender Anamnese untersuchen):UntersuchungExtremitäten
  • Kolorit im Seitenvergleich, z. B. livide marmoriert, blass, hochrot.

  • Schwellung? Venenfüllung?

  • Temperatur?

  • Pulse?

  • Verletzungen? Achsenfehlstellung? Phlebitis? Tiefer Kompressionsschmerz?

Neurologische Zusatzuntersuchung

Untersuchungneurologischeneurologische ZusatzuntersuchungBei Polytrauma, SHT, Verletzungen von Wirbelsäule oder Extremitäten, Krampfanfall, Bewusstseinsstörungen, TIA, Paresen, Sensibilitätsstörungen, akut aufgetretenen Bewegungsstörungen, psychischen Auffälligkeiten, neurologischen/psychischen Erkr. in der Vorgeschichte.

Für eine orientierende neurologische Untersuchung sind zumindest ein Reflexhammer und eine Untersuchungslampe erforderlich.

AnamneseSpeziell nach neurologischen/psychiatrischen Erkr. (auch in der Familie), Medikamenten- und Drogenabusus fragen.
Bewusstseinslage/Orientierung
  • Bewusstseinslage

    • BenommenheitBenommenheit: geringfügige BewusstseinsstörungEinteilungVerlangsamung des Denkens, etwas erschwerte Auffassung.

    • Somnolenz (BewusstseinseintrübungBewusstseinseintrübung): schläfrig, aber erweckbar, Orientierung (für Raum, Zeit, Personen und Zusammenhänge) unscharf, verlangsamtes Denken, herabgesetzte Aufmerksamkeit, erschwerte Auffassung.

    • Sopor (SoporForm tiefster Somnolenz): tiefschlafähnlicher Zustand, kurzzeitige Erweckbarkeit nur durch lautes Anrufen oder stärkste Schmerzreize (dabei auch gezielte Abwehrbewegungen), keine Spontanbewegung.

    • Koma (Komatiefe Bewusstlosigkeit): nicht erweckbar, keine oder nur sehr schwache/ungezielte Reaktion auf Schmerzreize (Tab. 2.1 u. Tab. 2.2).

    • Stupor: Aktivitätsverlust bei wachem Bewusstseinszustand.

    • Synkope (Synkope 4.9): kurz dauernde Bewusstlosigkeit.

  • Orientierung zu Zeit, Ort, Person, Situation?

  • Sprache: Artikulation, Quantität, Geschwindigkeit?

  • Denkvermögen: logisch zusammenhängend, formale Denkstörung?

  • Gedankeninhalte: Zwänge, Wahninhalte, Halluzinationen?

  • Gedächtnis: Kurzzeitgedächtnis (vor 1 h), Langzeitgedächtnis (ältere persönliche Daten)?

HerdsymptomeZ. B. Dysarthrie, Aphasie, Agnosie, Apraxie, Hemiparese.
Pupillomotorik Untersuchung Pupillomotorik Pupillomotorik
  • Normal: Pupillen sind rund, isokor, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion.

  • AnisokorieAnisokorie = einseitige Pupillenerweiterung mit träger Reaktion auf direkten oder konsensuellen Lichteinfall: V. a. intrakranielle Raumforderung, z. B. Blutung, Tumor. DD bei Anisokorie und Lichtstarre: Optikusschaden, Okulomotoriusläsion, Augenkontusion, Z. n. Augen-OP, Augenprothese, Horner-Syndrom, Migräne, Glaukomanfall, Z. n. Applikation atropinhaltiger Augentropfen.

  • Beidseitige Störung der Pupillomotorik: Z. B. bei Hirnstammschädigung/Dezerebration, intrakranielle Drucksteigerung. DD: Z. n. zerebralem Krampfanfall, Medikamenten-NW, Intoxikation.

Okulomotorik Untersuchung Okulomotorik Okulomotorik
  • Nach Doppelbildern fragen, Finger zählen lassen. Pat. mit den Augen Finger des Untersuchers folgen lassen, Blickdeviation, Nystagmus?

  • Gesichtsfeldprüfung 11.1.

Motorik Untersuchung Motorik
Bei wachem, ansprechbarem Pat.:
  • Willkürmotorik beobachten, grobe Kraft im Seitenvergleich prüfen, z. B. Händedruck; Arme/Hände/Beine/Füße gegen Widerstand des Untersuchers bewegen lassen.

  • Arm-/Beinhalteversuch.

  • Fazialisprüfung (Abb. 2.1): Stirnrunzeln, Augenschluss, Zähne fletschen, Grimassieren, Backen aufblasen.

DD periphere und zentrale Fazialislähmung: Stirnast ist bei zentraler Lähmung nur minimal betroffen.

Bei Pat., der keiner Aufforderung folgt:
  • Spontanbewegung beobachten: Wird z. B. eine Seite weniger bewegt?

  • Reaktion auf seitengleiche Schmerzreize an den Innenseiten von Oberamen und Oberschenkeln: Reaktion symmetrisch? Fluchtbewegung? Gezielte Abwehrbewegung? Streckkrämpfe?

Koordination
  • Finger-Nase-Versuch, Finger-Nase-VersuchKnie-Hacken-Versuch, mit geschlossenen Augen durchführen.

  • Ataxie, Intentionstremor, Dysmetrie?

ReflexprüfungReflexprüfung(Abb. 2.2)
  • UntersuchungEigenreflexeEigenreflexe: Aufgehoben z. B. bei Tabes dorsales, Myelitis, Neuritis; gesteigert bei Funktionsstörung der Pyramidenbahnen.

    • Arme: Brachioradialis-, Bizeps-, Trizepssehnenreflex.

    • Beine: Achilles- und Patellarsehnenreflex.

  • UntersuchungFremdreflexeFremdreflexe: Ziliarreflex; Bauchdecken- und Kremasterreflex (sind bei frischen Paresen abgeschwächt oder fehlen).

  • Untersuchungpathologische ReflexePathologische Reflexe (z. B. Babinski-,Babinski-Reflex Gordon-Gordon-Reflex Oppenheimer-Reflexund Oppenheimer-Reflex) sind Ausdruck einer Pyramidenbahnschädigung.

SensibilitätsprüfungSensibilitätsprüfungOrientierende Prüfung durch bestreichen der Haut (Abb. 2.3), z. B. mit Wattestäbchen, Griff des Reflexhammers, evtl. auch mit bloßem Finger. Geprüft werden: Berührungs-, Schmerz-, Temperatur-, Vibrations- und Bewegungsempfinden. Seitenvergleich!

Injektionen

Martina Heßbrügge

Vorbereitungen

  • InjektionIndikation der Applikationsform sowie Dosis streng prüfen.

  • Patienten zu Vorgehen und mögl. NW aufklären, Dokumentation.

  • Medikament bereitstellen (inkl. Kontrolle von Haltbarkeit und Beschriftung).

  • Steriles Arbeiten, Haut- und Händedesinfektion, Wundverband/Pflaster.

  • Lagekontrolle der Nadel durch Aspiration.

  • Einmalhandschuhe schützen nicht vor Stichverletzungen.

  • Sicherheitskanülen mit klappbarer Schutzkappe sind obligat.

  • Lose Schutzhülle niemals zurück auf die gebrauchte Kanüle stülpen.

  • Kanülen und Nadeln nach Gebrauch sofort in Abwurfbehälter entsorgen.

Intrakutane Injektion

IndikationenInjektionintrakutane (i. c.)i. c. Schmerztherapie, spez. Impfungen, Allergie- und Tuberkulosetestung.
KontraindikationenEntzündung im Einstichbereich, allerg. Reaktion in der Anamnese.
Durchführung
  • Injektionsort: Dermis, bevorz. Rücken, Arm.

  • Material: Spritze (0,5–2 ml), feine Kanüle (25 G/0,5 braun, Dental-Kanülen).

  • Vorgehen: Kanüle flach zur Hautoberfläche mit Schliff nach unten einführen, Aspirationsversuch: unblutig, dann vorsichtige Infiltration 0,1–0,2 ml, Haut wird weißlich.

Subkutane Injektion

IndikationenInjektionsubkutane (s. c.)s. c. Thromboseprophylaxe, Insulingabe, spez. Impfungen, Med. z. B. Morphin.
Kontraindikationenlokale Hauterkrankungen, Hämatome.
Durchführung
  • Injektionsort: Subkutis, bevorz. Oberschenkel, Unterbauch, evtl. Rücken.

  • Material: Spritze (0,5–2 ml), mittl.-feine Kanüle (23 G/0,6 blau oder 25 G/0,5 braun).

  • Vorgehen: Hautfalte leicht anheben und Kanüle im Winkel von 45° einstechen, Aspirationsversuch: unblutig, vorsichtige Injektion, ggf. Druck oder Brennschmerz.

Intramuskuläre Injektion

IndikationInjektionintramuskuläre (i. m.)i. m., spez. Impfungen, akute Schmerztherapie, Vitamin-B-Gabe, Medikamentengabe mit Depotwirkung.
KontraindikationenSchock (3.7), V. a. Herzinfarkt (4.7.2), Lungenembolie (4.6.7), Thrombose (7.7), wegen möglicher späterer Lysetherapie; Entzündungen, Hämatome und Ödeme im Injektionsgebiet, Koagulopathie, Vorbehandlung mit Antikoagulanzien, Allergie.

Die Indikation zur i. m. Gabe von Medikamenten ist eng zu stellen, insbes. wenn andere Applikationsformen, z. B. p. o., möglich sind. Die Mehrzahl der Zwischenfälle bei intramuskulärer Injektion ist auf unsachgemäße Durchführung zurückzuführen.

Ventrogluteale Injektion nach von Hochstetter
Durchführung
  • InjektionventroglutealeMaterial: Spritze 0,5–5 ml, gelbe Kanüle (20 G, 38 mm).

  • Vorgehen: Injektion im Stehen wg. Synkope nach Möglichkeit vermeiden; o. Pat. gut abstützen lassen, Injektionsseite soll Spielbein sein. Injektion im Liegen (Abb. 2.4):

    • Re: Zeigefinger auf Spina iliaca ant. sup., Mittelfinger auf Crista iliaca legen.

    • Li: Zeigefingerspitze auf den Unterrand der Crista iliaca, Mittelfinger auf Spina iliaca ant. sup. legen.

  • In das so entstandene Dreieck (oberer äußerer Quadrant) in Höhe der Fingergrundglieder 2–3 cm tief senkrecht in den M. gluteus med. einstechen; Aspirationsversuch: unblutig, langsame Injektion.

KomplikationenVon allen Injektionen höchstes Infektionsrisiko → Spritzenabszess, Gewebenekrosen bei Verletzung der Aa. glutealis superior oder inferior, Verletzung des N. gluteus sup. mit Lähmung des M. tensor fasciae latae. Die Gefahr der Verletzung des N. ischiadicus ist geringer als bei der Injektion in den M. gluteus max.!
Injektion in den Oberschenkelmuskel
IndikationenInjektionin den OberschenkelmuskelAlternative z. B. bei immobilisierten Pat., bei kachektischen Pat. (geringere Gefahr den Knochen zu treffen), bei Pat., die sehr häufig Spritzen bekommen.
Durchführung
  • Material: blaue Kanüle 23 G/30 mm.

  • Vorgehen: Oberschenkel im Hüftgelenk leicht gebeugt und innenrotiert. Injektion senkrecht in Vastus lateralis nach unblutiger Aspiration. Cave: Infektionsrisiko höher als bei Injektion nach von Hochstetter.

KomplikationGefäßverletzung, Hämatom, Infektion, Schmerz bei Knochenkontakt.
Ventrogluteale Injektion nach Sachtleben (Crista-Methode)
Sachtleben, Injektion nachInjektionventrogluteale n. SachtlebenIndikationBei Säuglingen und Kleinkindern, Impfungen.
Durchführung
  • Material: blaue Kanüle 23 G1, Spritze 0,5–2 ml.

  • Vorgehen:

    • Entspannte Atmosphäre, Erklärung des Vorgehens.

    • Größere Kinder: Seitenlage.

    • Säuglinge und Kleinkinder: Hilfsperson nimmt Kind auf den Arm, umfasst Oberschenkel und Rücken, Arzt umfasst die Taille des Kindes.

  • Injektionspunkt liegt unterhalb der Crista iliaca auf einer gedachten Linie zwischen Eminentia cristae und Trochanter major:

    • Bei Säuglingen einen Fingerbreit unterhalb der Crista iliaca.

    • Bei Kleinkindern zwei Fingerbreit unterhalb der Crista iliaca.

  • Nach Hautdesinfektion senkrecht einstechen, unblutig aspirieren und langsam injizieren, danach Kanüle ruckartig entfernen, Injektionsstelle komprimieren und mit Pflaster abdecken.

Vor jeder i. m. Injektion Antikoagulanzieneinnahme und Allergien abfragen.

Intravenöse Injektion

Indikationenwenn schneller Wirkungseintritt einer Substanz erforderlich ist; vital bedrohliche Zustände; akute Schmerzen.
Durchführung
  • Material: Butterfly grün oder Kanüle blau, gelb, Spritze, Stauschlauch (RR-Manschette).

  • Injektionsort: Ellenbeuge, Unterarm, Handrücken, V. jugularis externa. Ultima Ratio: Fußrücken. Cave: Thrombosegefahr. Bei Dialysepat. oder solchen, die evtl. dialysepflichtig werden, Armvenen schonen; bei Pat., die einer Intensivbehandlung zugeführt werden, direkt Venenverweilkanüle anlegen!

  • Vorgehen: Oberhalb der ausgewählten Punktionsstelle Stauschlauch anlegen (außer bei V. jugularis externa), nicht zu fest (Puls sollte tastbar sein → RR-Manschette vorsichtig über diastolischen Druck einstellen), Vene palpieren, Haut großzügig desinfizieren (Venen treten besser hervor), Kanüle mit Öffnung nach oben in leichtem Winkel (etwa 30°) in die Vene führen, gleichzeitig mit der anderen Hand die Haut im Bereich der Vene nach distal fixieren, nach Lagekontrolle durch Blutaspiration Stauschlauch öffnen, Nadel am Ansatz gut festhalten, grundsätzlich langsam injizieren (auch spezifische Medikamentenvorschriften beachten). Tupfer auflegen, nach Herausziehen der Nadel Einstichstelle komprimieren – Arm nicht beugen lassen! Beim Wechseln der Spritze zur Gabe mehrerer Medikamente, Tupfer unter die Kanüle legen (Blut tropft sonst ins Bett). Stets erneut aspirieren, um stabile intravenöse Lage zu kontrollieren.

KomplikationenHämatom (häufig; Pat. i. d. R. Aufklärung vorbeugend darauf hinweisen), Nachblutung, Nervenverletzung, AV-Fistel (selten), paravasale Injektion.

Tupfer einmal falten, über Einstichstelle legen, mit Pflasterstreifen unter Zug festkleben.

Venöse Zugänge

Martina Heßbrügge

Venenverweilkanüle/Anlegen einer Infusion

IndikationenVenenverweilkanülebei ErwachsenenInfusion, Anlegeni. v. Gabe mehrerer Medikamente und/oder Infusion, Notfallausstattung.
MaterialVerweilkanülen z. B. 17 G oder 18 G, Haut schonendes Pflaster, evtl. Mandrin zum Verschließen, Adapter, Stauschlauch.
PunktionsortVenenverweilkanülePunktionsort beim ErwachsenenGut sichtbare/tastbare Vene an den oberen Extremitäten, Handrücken, Unterarm, Ellenbeuge. Cave: Art. brachialis. Ideal: ausgeprägte Y-Gabelung der Handvenen.

Mögl. keine Venenpunktion auf d. Seite einer Parese, Verletzung, Shuntanlage, LK-Entf.

Vorgehen
  • Desinfektion, Haut über Vene straff spannen, Vene mit Verweilkanüle im 30°-Winkel punktieren, zeigt sich Blut am transparenten Ende der Kanüle Stahlmandrin zurückziehen, gleichzeitig Kunstoffkatheter unter Fixieren der Haut einige Millimeter, bei fehlendem Widerstand bis zum Anschlag, vorschieben, Mandrin entfernen.

  • Kanüle mit Pflasterstreifen sichern. (Abb. 2.5).

  • Vene oberhalb der Kanüle mit Daumen komprimieren, Verschlussstöpsel oder Infusion steril aufschrauben.

  • Infusionsschlauch mit Pflaster gegen Zug sichern.

  • Bei missglückter Punktion Kanüle u. Stau belassen und andere Vene wählen.

  • Bei schwierigen Venenverhältnissen: klopfen, reiben, besprühen, Stau erneuern.

  • Pat. trinken lassen, lagern: je tiefer der Arm, desto voller die Vene.

Implantierbare Port-Systeme

Port-SystemSubkutan implantierte Injektionskammer mit zentralem Venenkatheter.
  • Vorteile: völlig von Haut bedeckt, daher problemlose Körperpflege, geringe Infektionsgefahr.

  • Nachteile: Anstechen nur mit Spezialnadeln (Hubernadeln mit 90° gewinkelter Kanüle, z. B. Farmacia-Gripper®-Nadeln). Pat. muss „gepiekst“ werden; maximal zwei Kammern → mögliches Infusionsvolumen dadurch etwas limitiert.

  • Cave: Auf keinen Fall normale Kanülen verwenden, da diese Stanzdefekte verursachen.

Hinweise für den Umgang

  • Steril arbeiten! Beach-chair-Position, Rücken angelehnt.

  • Zum Anstechen nur Portnadeln verwenden, 2–5 ml-Spritzen

  • Geschlossene luftfreie Systeme anschließen. Cave: Luftembolie!

  • Vor Herausziehen der Nadel den Port mit 5 ml Kochsalz-Lösung spülen.

Parenterale Zugangswege bei Kindern

Martina Heßbrügge

Mögliche Zugangswege

  • Venöser Zugang (2.4.1).

  • Intraossärer Zugang (2.4.2): wenn es schnell gehen muss, sichere Alternative zur Venenverweilkanüle.

  • Zungenmuskel: Atropin kann im Notfall in den Zungenunterrand injiziert werden.

Venöser Zugang

VorgehenVenenverweilkanülePunktionsort beim Kind Prinzipiell gleicht das Vorgehen dem beim Erwachsenen; die kleineren anatomischen Verhältnisse und die oft unruhigen und unkooperativen Kinder erfordern besondere Sorgfalt (Abb. 2.6 u. Tab. 2.3).
In Ruhe EMLA-Pflaster auf beste Vene, z. B. Handrücken, Ellbeuge, Fußrücken, aufbringen und einwirken lassen. Bei Säuglingen Kopfvene, im Notfall V. jugularis externa. Kind mit Hilfsperson beruhigen, ablenken, fixieren.

In der Kubitalregion kann man aus Versehen eine Arterie treffen.

Punktion von Kopfhautvenen
KopfhautvenenpunktionHäufig einfacher als am Arm. Wirkt aber auf Eltern sehr brutal, daher die Eltern gut vorbereiten und genau erklären, was man macht und warum.
VorgehenSäugling auf den Rücken legen und Kopf von Hilfsperson/Elternteil festhalten lassen. Falls Venen schlecht zu sehen sind, Kind notfalls zum Schreien bringen. Auch diese Maßnahme unbedingt erklären. Bei Bedarf rasieren, bis Vene gut sichtbar (Kanüle lässt sich dann auch besser mit Pflasterstreifen fixieren). Flussrichtung mittels Ausstreichen und Beobachten der erneuten Füllung feststellen. Punktionsort desinfizieren, Haut mit der nicht dominanten Hand straff spannen und Vene mit einem Finger stauen. Kanüle in Fließrichtung des venösen Blutes legen und gut festkleben.

Wird nach Durchspritzen der Nadel die umgebende Haut weiß, wurde eine Arterie punktiert. Dann Kanüle gleich entfernen, sonst Gefahr von Kopfhautnekrosen.

Intraossärer Zugang

Indikationen im Notfall, im Palliativdienst, Medikamentengabe.
KontraindikationenHautinfektion im Punktionsbereich, offene Fraktur der Tibia.
KomplikationenIntraossärer ZugangKomplikationenTibiafraktur, Kompartmentsyndrom, Osteomyelitis, Verletzungen der Epiphysenfugen mit nachfolgender Wachstumsstörung (deshalb Stichrichtung weg von der Epiphysenfuge), Gewebenekrosen.
Durchführung (Punktion der Tibia, Intraossärer ZugangDurchführungAbb. 2.7).
  • Material: Intraossärnadel C-DIN-16–3,0-T45-DKM-M, für Neugeborene und Säuglinge bis 3 Mon. C-DIN-18–3,0-T45-DKM-M. Sterile Handschuhe, Lochtuch, ggf. Lokalanästhesie.

  • Vorgehen: Bein stabil lagern, Kniegelenk unterpolstern, Schienbeinhöcker und -innenkante tasten. Einstichstelle: Mediale Schienbeinfläche, 1–3 cm unterhalb der Mitte der Tuberositas tibiae. Sprühdesinfektion, Unterschenkel mit Daumen und Zeigefinger der nicht dominanten Hand an der Schienbeininnen- und -vorderkante in Höhe der Einstichstelle fixieren. Nadelgriff mit Daumen und Mittelfinger der anderen Hand umfassen, Zeigefinger auf der Haut neben der Nadelspitze abstützen. Mediale Schienbeinfläche in einem Winkel von 90° mit kräftigem Druck punktieren. Nach Erreichen des Knochens die Nadel mit einer gleichmäßigen Drehbewegung im Uhrzeigersinn und konstantem axialen Druck durch das Knochengewebe bohren, bis ein Widerstandsverlust nach Durchdringen der Kortikalis spürbar ist. Stützplatte der Nadel festhalten und dann Trokar gegen den Uhrzeigersinn drehend aus dem Schaft entfernen. Aspirationstest (Blut, Knochenmark) durchführen.

MedikamentengabeIntraossärer ZugangMedikamentengabeWirkeintritt, Wirkspiegel und Dosierung entsprechen der i. v. Gabe. Ist die Nadel verstopft (meist mit Knochenmark): Nadel entfernen und eine neue in die ursprüngliche Punktionsstelle einstechen. Für eine erfolgreiche rasche Volumensubstitution muss u. U. mit Druck infundiert werden: per Hand oder mit Blutdruckmanschette (bis 300 mmHg aufpumpen). Mit verlängerter Wirksamkeit von Medikamenten durch Depotbildung im Knochenmark rechnen.

Ossäre Punktion ist nicht schmerzhafter als die Anlage einer Venenverweilkanüle, die intraossäre Infusion, insbes. mit Druck ist jedoch sehr schmerzhaft.

Blasenkatheter

Gabriele Fobbe

Transurethraler Blasenkatheter

IndikationenBlasenkathetertransurethralerAkuter Harnverhalt mit hoch stehender Blase und Schmerzen, Verbesserung der Lebensqualität/auf Wunsch bei Palliativpatienten. Im ärztlichen Bereitschaftsdienst nur therapeutisch, nie diagnostisch!
KontraindikationenVerletzung der Harnröhre (erkennbar an Blutung – aber kurzfristige, geringe Blutbeimengung kann vorkommen).
MaterialKatheter (♀10–14 Ch., ♂12–16 Ch., Größe an den Meatus urethrae externus anpassen), bei Einmalkatheterismus Katheter aus PVC, bei Langzeitdrainage aus Vollsilikon. Katheterset mit Schale, Tupfer, sterilen Handschuhen, sterilem Lochtuch; Schleimhautantiseptikum, Oberflächenanästhetikum, sterilem Gleitmittel, Spritze mit Aqua dest. zur Blockung. Steriles und geschlossenes Ableitungssystem.

  • Strenge Asepsis!

  • Keine Gewaltanwendung, bei Widerstand Katheter zurückziehen und drehen, danach erneut vorsichtig vorschieben.

VorbereitungHygienische Händedesinfektion, sterile Materialien auf steriler Fläche bereitlegen.
Vorgehen bei Männern
  • Rückenlage, Becken leicht erhöht lagern.

  • Sterile Handschuhe. Steriles Lochtuch um den Penis platzieren.

  • Rechtshänder fassen mit der linken Hand den Penis und ziehen die Vorhaut zurück. Cave: Die linke Hand ist dann unsteril. Mit der rechten (sterilen) Hand Harnröhrenöffnung und Glans penis desinfizieren, mit 3–4 Tupfern und PVP-Jod-Lösung (z. B. Polysept®).

  • Gleitmittel in die Harnröhre installieren (z. B. Instillagel®) und nach kurzer Einwirkzeit Katheter einführen.

  • Penis mit der linken Hand nach oben strecken und Blasenkatheter etwa 10 cm in die Harnröhre vorschieben. Wird ein leichter Widerstand spürbar, Penis unter leichtem Zug absenken und Katheter weiterschieben bis Urin fließt. Katheter noch 5 cm weiter vorschieben, Ballon mit 5–10 ml Aqua dest. blocken, vorsichtig zurückziehen bis federnder Widerstand spürbar wird.

Wegen Gefahr der Paraphimose Vorhaut reponieren.

Vorgehen bei Frauen
  • Hygienische Händedesinfektion und Vorbereitung der Materialien entsprechen dem Katheterismus beim Mann.

  • Rückenlage, Becken leicht erhöht, Beine aufgestellt und gespreizt.

  • Sterile Handschuhe. Lochtuch so platzieren, dass die Harnröhrenöffnung zu sehen ist.

  • Vulva von ventral nach dorsal desinfizieren, dann mit der linken Hand (Rechtshänder) Labien spreizen. Cave: die linke Hand ist jetzt unsteril. Große und kleine Schamlippen und Harnröhrenöffnung desinfizieren. Der letzte Tupfer wird im Vaginaleingang belassen.

  • Katheter in die Harnröhre einführen bis Urin fließt, Dauerkatheter wenige Zentimeter vorschieben und Blockballon mit 5–10 ml Aqua dest. füllen. Vorsichtig zurückziehen, bis man einen federnden Widerstand spürt. Tupfer aus dem Vaginaleingang entfernen.

KomplikationenKatheter-assoziierte Harnwegsinfektionen, Harnröhrenverletzung.

  • Kein Urin im Beutel: Lage prüfen? Katheter durchgängig? Besteht Anurie?

  • Katheter entblockt? Defekt? Evtl. Katheter neu legen.

  • Urin trübe → V. a. Infektion? Wie lange liegt Katheter schon? Bei Katheter-assoziierter Infektion Katheter zu Beginn der Antibiose wechseln oder entfernen.

  • Blutspuren im Urin nach Selbstentfernungsversuch? Lage prüfen, evtl. entfernen → Indikation überprüfen.

  • Katheter auf Verkrustungen überprüfen → im Rahmen der normalen, täglichen Körperpflege mit Seifenlotion entfernen → Unterweisung der Angehörigen.

Suprapubische Blasenkatheter

BlasenkathetersuprapubischerDas Legen eines suprapubischen Blasenkatheters ist keine Methode des ärztlichen Bereitschaftsdienstes und sollte dem Urologen vorbehalten bleiben. Es kann aber ein liegender suprapubischer Katheter vorgefunden werden, der Probleme macht oder gewechselt werden muss.
IndikationenHarnröhrenstrikturen, bei länger erforderlicher Urinableitung zur Umgehung und Schonung der Harnröhre (Traumatisierung der Urethra mit Entwicklung von Strikturen wird vermieden).
MaterialZystotomie-Set (z. B. Cystofix®), Silikonkatheteter, Verbandszeug (sterile Kompressen und Hautdesinfektionsmittel) meist beim Pat. vorhanden, da täglicher Verbandswechsel zur Katheterpflege gehört.
KomplikationenBei via falsa evtl. Peritonitis (4.2.3).

  • Wenn kein Urin fließt, Katheter vorsichtig anspülen. Katheteröffnung evtl. von Koagel u. Ä. verlegt.

  • Urin getrübt? Hinweis auf Entzündung → Zystitis (12.1.1)?

  • Katheterwechsel regelmäßig durchgeführt (mind. alle 2 Mon. vom Urologen)?

  • Hinweise auf Verkrustungen?

  • Katheterwechsel bei leerer Blase ohne bereitliegenden Ersatzkatheter: Kulissenverschiebung → kein Einführen möglich.

Ernährungssonden

Gabriele Fobbe
ErnährungssondenIm ärztlichen Bereitschaftsdienst können Pat. mit liegenden Ernährungssonden angetroffen werden; meist Patienten mit Demenzerkrankungen oder Schluckstörungen, Tumorpatienten mit gastrointestinaler Obstruktion.
Typen von Ernährungssonden
  • Nasale Ernährungssonde: nur bei Kurzzeiternährung; nasogastrale oder nasointestinale Position.

  • Perkutane Sonden:

    • PEG: gastrale Ernährungssonde.

    • JET-PEG: PEG mit jejunalem Schenkel, der gastrale Schenkel kann bei Magenentleerungsstörungen zur Ableitung von Magensekret genutzt werden.

    • PEJ: jejunale Ernährungssonde.

    • Button/Gastrotube: von außen gelegt bei bereits ausgebildetem Gastrostoma, mit Ballon geblockt.

Magensonde

IndikationenMagensondeIm ärztlichen Bereitschaftsdienst zur Entlastung bei Palliativpatienten mit gastrointestinaler Obstruktion und Erbrechen.
Legen einer Magensonde
  • Information des Patienten. Einverständniserklärung ist erforderlich.

  • Vorbereitung der Sonde: Sonde wird durch vorheriges Anfeuchten gleitfähiger, durch Aufbewahrung im Kühlschrank steifer und lässt sich beim ersten Versuch besser schieben (hat der Pat. Sonde zu Hause, Angehörige entsprechend instruieren).

  • Hygienische Händedesinfektion.

  • Zahnprothesen entfernen, Anästhesie des Nasengangs und der Rachenhinterwand mit Lidocainspray.

  • Sonde beim sitzenden Patienten durch die Nase einführen, zunächst in Extensionsstellung des Kopfes; wenn die Sonde den Mesopharynx erreicht hat, den Kopf auf die Brust legen. In kleinen Schlucken Flüssigkeit über einen Strohhalm trinken lassen.

  • Kontrolle der Sondenlage: Inspektion von Mund- und Rachenraum, Einblasen von Luft mit einer Magenspritze (wenn vorhanden, sonst 20-ml-Spritze) und Auskultation des Luftaustritts im epigastrischen Winkel. Bei Hustenreiz oder Luftnot, Sonde aus der Trachea zurückziehen!

  • Die Sonde hinter das Ohr führen und mehrfach an Nase und Wange fixieren.

Komplikationen Magensonde Komplikationen
  • Aspiration bei Motilitätsstörungen, Erbrechen (4.3).

  • Diarrhö (4.4) durch zu schnelles Einlaufen, zu niedrige Temperatur, zu hohe Konzentration, Störung der Fettverdauung, Laktoseintoleranz, bakterielle Kontamination.

  • Dehydratation, Hypernatriämie durch unzureichende Wasserzufuhr.

  • Druckschäden durch zu langes Liegen der Sonden.

  • Obstruktion der Sonden (besonders nach Applikation von Medikamenten).

  • Abdominalschmerzen (Lagekorrektur).

Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)

Perkutane endoskopische GastrostomieWird nicht im Bereitschaftsdienst gelegt, kann aber Konsultationsanlass aufgrund von Problemen sein.
KomplikationenPerkutane endoskopische GastrostomieKomplikationenWundinfektion, dadurch evtl. Peritonitis (4.2.3). Schmerzen im Bereich des Punktionskanals (Schmerztherapie, 18.1), lokale Blutung (→ lokale Wundbehandlung), Refluxösophagitis, Verstopfen der Sonde.
PflegePerkutane endoskopische GastrostomiePflege
  • Offenhalten durch Gabe von zimmerwarmem Wasser, ca. 40 ml, bei jejunalem Schenkel ggf. mit isotonischer Kochsalzlösung.

  • Regelmäßige Mobilisation der Sonde. Cave: nicht bei Sonden mit jejunalem Schenkel oder jejunalen Sonden.

  • Spülen vor und nach jedem Gebrauch mit frischem Trinkwasser.

  • Bei kontinuierlicher Nahrungszufuhr 2× tgl. spülen.

  • Bei Verstopfung Versuch der Spülung mit kohlensäurehaltigem Wasser oder Pepsinwein. Cave: Keine mechanischen Eröffnungsversuche unternehmen.

Pleurapunktion

Martina Heßbrügge

Pleurapunktion bei Erguss

IndikationenIm ärztlichen bzw. palliativen Bereitschaftsdienst nur im Ausnahmefall, z. B. bei ausgedehnten Ergüssen zur Entlastung des Pat. mit ausgeprägter Dyspnoe.
MaterialPunktionsset mit Rotanda-Spritze oder 50-ml-Spritze mit 3-Wege-Hahn. Punktionskanüle (z. B. Venenverweilkanüle) 16 G/grau oder 17 G/gelb, Lokalanästhetikum (5 ml Lidocain 1 %), Kanüle zur Vorpunktion, großes Gefäß, sterile Handschuhe, Desinfektionslspray, sterile Tupfer, Pflaster.
Durchführung(Abb. 2.8a+b)PleurapunktionDurchführung.
  • Punktionsstelle: Oberrand der Rippe, da Interkostalnerven/-gefäße am Unterrand verlaufen. Dorsolateral in der hinteren Axillar- oder Skapularlinie unterhalb des Ergussdämpfungsrands.

  • Vorgehen:

    • Pat. bequem sitzen lassen. Arme auf Stuhllehne, Kissen unterlegen, Rücken frei. Erguss perkutieren und auskultieren. Punktionsstelle mit Fingernagel markieren, großzügig desinfizieren.

    • Lokalanästhetikum-Depot (5 ml Lidocain 1 %) am oberen knöchernen Rand der Rippe setzen, dann tiefer liegendes Gewebe bis auf die Pleura parietalis infiltrieren, dabei Probepunktion unter Aspiration.

    • Punktionskanüle senkrecht zur Haut am oberen Rippenrand (in das Depot) einstechen. Unter ständiger Aspiration (im leichten Zickzack von oben nach unten) vorschieben. Sobald sich Pleuraflüssigkeit aspirieren lässt, Stahlnadel zurückziehen, Kunststoffschlauch einige Millimeter vorschieben, mit Hautkontakt fixieren.

    • Maximal 1 l abpunktieren, Pflasterverband, Auskultation, RR-Kontrolle.

Pleurapunktion bei starkem Hustenreiz und Unruhe des Pat. abbrechen.

Pleurapunktion bei Spannungspneumothorax

  • Pleurapunktionbei PneumothoraxPneumothorax: Luftansammlung Pneumothoraxim Pleuraspalt (z. B. nach Trauma, iatrogen, Platzen einer Emphysemblase).

  • SpannungspneumothoraxSpannungs- oder VentilpneumothoraxVentilpneumothorax (v. a. nach Trauma; Abb. 2.9): Wenn bei der Inspiration Luft in den Pleuraraum gelangt und aufgrund eines Ventilmechanismus in der Exspiration nicht mehr entweichen kann. Es kommt zu Überdruck, Mediastinalverdrängung zur gesunden Seite → Lebensgefahr!

Lebensrettende Entlastungspunktion bei Pneu im 2. oder 3. ICR ventral in MCL.

MaterialGroßlumige Verweilkanüle, z. B. Größe 14 G/orange oder 16 G/grau.
Durchführung
  • Oberkörperhochlagerung, Hautdesinfektion, Identifikation des 2. bzw. 3. ICR. Infiltration 3. bzw. 4. Rippe in MCL u. des Stichkanals mit 3–5 ml Lidocain 1 %.

  • Senkrechte Hautpunktion durch LA-Quaddel mit Verweilkanüle, dann Vorschieben der Kanüle auf dem Oberrand der 3. bzw. 4. Rippe. Nach Passieren der Rippe und Interkostalmuskulatur Metallkanüle um etwa 5 mm zurückziehen, sodass die scharfkantige Spitze nicht mehr aus der Plastikkanüle hervorragt.

  • Kanüle waagerecht weiterschieben, bis hörbar Luft entweicht → schlagartige Befundbesserung durch Entlastung des Überdrucks im Pleuraraum.

  • Metallkanüle herausziehen, Plastikkanüle fixieren und mit steriler Kompresse abdecken. Das Anbringen eines eingeschnittenen Fingerlings (Tiegel-Kanüle) zur Verhinderung des Lufteinstroms in der Inspiration ist nicht erforderlich, da das primäre Ziel der Notfalltherapie die Druckentlastung und nicht die Lungenentfaltung ist.

Bei weiterbestehender respiratorischer Insuffizienz Intubation (3.4.1).

Aszitespunktion

Gabriele Fobbe
IndikationIm Bereitschaftsdienst nur zur Entlastung bei massivem Aszites (Abb. 2.10).
KontraindikationHämorrhagische Diathese, hepatisches Präkoma, bekannte große Ovarialzysten.
MaterialAszitespunktionMaterialVenenverweilkanüle 18 G/grün, Infusionsbesteck, Auffanggefäß (z. B. Urinbeutel), sterile Kompressen, Pflaster, Lokalanästhetikum, sterile Handschuhe, Desinfektionsmittel.
Vorgehen Aszitespunktion Vorgehen
  • Blase entleeren lassen.

  • Hautdesinfektion.

  • Lokalanästhesie der Haut, Einstichstelle im linken unteren Quadranten des Bauches. Zunächst Hautquaddel, dann Infiltrationsanästhesie. Bei Aspiration von Aszites Nadel entfernen und Stichrichtung und -tiefe merken.

  • Venenverweilkanüle nach hinten, unten und lateral vorschieben, wobei Pat. die Bauchdecke anspannen soll (pressen). Z-Durchstichtechnik, um Nachlaufen des Aszites aus der Punktionsstelle nach Entfernen der Nadel zu vermeiden.

  • Wenn Aszites sichtbar wird, Trokar entfernen und Ableitungssystem mit Drei-Wege-Hahn anschließen.

KomplikationenAszitespunktionKomplikationenDarmverletzung mit konsekutiver lokaler/diffuser Peritonitis (4.2.3), Blutung, Hypovolämie.

Wundversorgung

Michael Masrour
Vor der Durchführung der geplanten Lokalanästhesie unbedingt die Durchblutung, die Motorik und die Sensibilität überprüfen und dokumentieren, da nach der Lokalanästhesie dies nicht mehr aussagekräftig überprüfbar ist. Vor der weiteren genaueren Inspektion der Wundverhältnisse erst die Lokalanästhesie anlegen. Auf Fremdkörper, Taschenbildung, Sehnen-, Knochen-, Bursabeteiligung, Nerven- und Gefäßverletzungen achten.

Lokalanästhesie

Infiltrationsanästhesie
LokalanästhesieInfiltrationsanästhesieWundversorgungLokalanästhesieUnter der Infiltrationsanästhesie versteht man die direkte Infiltration des Operationsgebiets subkutan, intrakutan oder intramuskulär. Diese Art der Anästhesie wird verwendet zur Versorgung kleiner Wunden, Punktionen oder Entfernung oberflächlicher Tumoren.
Eine Sonderform ist der Felderblock als indirekte Anästhesie durch Umspritzen des Versorgungsgebiets, welches selbst nicht infiltriert wird. Diese Art der Anästhesie wird angelegt zur Versorgung einer Wunde, Entfernung kleiner Weichteiltumoren und z. B. Eröffnungen von kleinen Abszessen.
DurchführungNiedrig konzentriertes Lokalanästhetikum wählen, das sich gut im Gewebe ausbreitet, z. B. Lidocain (z. B. Xylocain®) 0,5–1 %, Mepivacain (z. B. Scandicain®) 0,5–1 %. Prilocain (Xylonest®) kann bei hoher Dosierung eine Methämoglobinbildung auslösen → Lippenzyanose. Sind große Volumina nötig, niedrigste Konzentration wählen. Cave: Bei Überschreitung der Maximaldosis oder auch bei intravasaler Applikation sind vegetative und kardiologische Komplikationen möglich.
Nach chirurgischer Hautdesinfektion Nadel seitlich vom OP- bzw. Wundgebiet einstechen, vorschieben, nach Aspiration (intravasale Lage ausschließen) unter vorsichtigem Spritzen ohne Druck bis zum Einstich zurückziehen. Dann die Nadelrichtung ändern, wieder vorschieben und analog unter fächerförmiger Nadelführung das OP-Gebiet um- und unterspritzen.
Bei Infiltrationen größerer Bezirke zuvor einen venösen Zugang legen. Notfallmedikamente und Equipment griffbereit halten.

  • Bei Wundversorgung wegen Gefahr der Keimverschleppung nie vom inneren Wundrand aus punktieren!

  • Ausgedehnte Infiltration in gut durchbluteten Bezirken (z. B. Gesicht) führt schnell zu hohen Plasmaspiegeln und damit zur Gefahr toxischer NW → zulässige Höchstdosis vorher ausrechnen.

  • Zur Inzision eines Abszesses i. d. R. keine Infiltrationsanästhesie, wenn überhaupt dann Anlage eines Felderblocks: Lokalanästhetika sind bei saurem Gewebe-pH in entzündeten Gebieten nur unzureichend wirksam. Gefahr der Keimverschleppung.

Leitungsanästhesie nach Oberst
IndikationWundversorgungLeitungsanästhesie nach OberstLeitungsanästhesie nach OberstLokalanästhesieLeitungsanästhesie nach OberstFür Versorgung von Wunden an Fingern und Zehen (Abb. 2.11).
DurchführungLeitungsanästhesie nach OberstDurchführungChirurgische Hautdesinfektion. Einstich mit einer 22-G-Nadel dorsalseitig an einer Fingerseite in Höhe der Fingergrundgliedbasis (an den Zehen entsprechend). Betäubung der 1. Einstichstelle durch Setzen einer Hautquaddel.
Dann mit der Nadel vorsichtig tiefer gehen in Richtung Fingernerven vorschieben und nach Aspiration Lokalanästhetikum-Depot (z. B. Lidocain 2 % ohne Adrenalin!) von 1–2 ml setzen. Dann quer auf die Gegenseite stechen und 2. Einstichstelle infiltrieren. Wieder mit der Nadel tiefer gehen, aspirieren und jeweils 1–2 ml LA an die Fingernerven injizieren. Insgesamt maximal 5 ml verwenden. Cave: Nicht mehr als 2 Finger/Zehen gleichzeitig nach Oberst betäuben.
KomplikationenLeitungsanästhesie nach OberstKomplikationenAllergische Reaktion, HRST, Infektion, intravasale Injektion, Nervenverletzung.

Primärversorgung

Desinfektion und Wundreinigung
  • WundversorgungWundreinigungWundreinigungAn behaarten Körperstellen zunächst einen etwa 1 cm breiten Saum rasieren. Cave: Augenbrauen nie rasieren, sie wachsen nicht mehr nach!

  • Wunde und Haut dreimal mit z. B. Betaisodona®, Octenisept ®oder Kodan® reinigen; bei Allergie evtl. Sterilium®. Betaisodona® oder Ocenisept® brennen kaum, deswegen bevorzugt in Wundnähe und an Schleimhäuten verwenden.

  • Taschenreiche Wunden: desinfizierendes Bad mit z. B. Betaisodona®-Lsg., Octenisept® oder Händewaschen mit Betaisodona® und Seife.

  • Vorsichtiges Entfernen von Fremdkörpern, Schmutzpartikeln z. B. mit weicher Bürste.

Offene Wundversorgung
WundversorgungoffeneBlutstillung (evtl. mit Naht oder mit Ligatur, wenn chir. Wundset vorhanden) sonst durch Druckverband (2.11.2). Nach Wundreinigung Wundverband (2.11.1), Ruhigstellung.
Substanzdefekte: frühzeitig plastisch-chirurgische Behandlung einleiten → Klinikeinweisung.
  • Oberflächliche Schürfwunden, Hautablederung: sorgfältig reinigen und desinfizieren → Paraffingaze-Auflage (z. B. Cuticell classic®) oder wasserdampfpermeabler Sprühverband (z. B. Nebacetin® oder Opsite®-Sprühverband).

  • Ältere, nicht mehr frische (> 6 h) oder infizierte Wunden: reinigen und desinfizieren; Wundverband mit lokalen Antiseptika (z. B. PVP-Jod-Salbe®) → Überweisung zum Chirurgen/Hausarzt.

  • Tiefe Schürfungen, nicht deckbare Hautablederungen: Wundreinigung (ggf. Wundspülung mit Knopfkanüle), dann Verband mit Paraffingaze (z. B. Oleotüll®, Cuticell classic®) und Polyvidon-Jod-Salbe (z. B. PVP-Jod-Salbe®, Polysept®).

Die chirurgische Naht

Wundversorgungchirurgische NahtNaht, chirurgischeOb Wunden/Verletzungen im ärztlichen Bereitschaftsdienst mit einer chirurgischen Wundversorgung behandelt werden können, hängt von den vorhandenen chirurgischen Fähigkeiten/Ausbildung des Behandlers und auch davon ab, ob die entsprechende Ausrüstung (Gewicht des chir. Wundsets) mitgeführt wird. Im Großstadtbereich ist es für Ungeübte kein Problem, Wunden zur Versorgung der nächsten chirurgischen Ambulanz oder einem chirurgischen Bereitschaftsarzt zuzuleiten. Bei großen Entfernungen zum nächsten Krankenhaus (auf dem Land) muss zumindest bei unkomplizierten Wunden eine chirurgische Wundversorgung mit Wundnaht vorgenommen werden können.
AusrüstungNaht, chirurgischeAusrüstungSteriles Instrumentenset mit:
  • Tupferklemme (zum Desinfizieren der Haut).

  • Gefäß für Desinfektionsmittel (z. B. Betaisodona®-Lösung).

  • Tupfer.

  • Tuch und Lochtuch zum Abdecken.

  • Chirurgische und anatomische Pinzette.

  • Overholt-Klemme.

  • Nadelhalter.

  • Gebogene Schere.

  • Atraumatische Nadel-Faden-Kombination, z. B. Ethilon® 3–0, 4–0.

  • Histoacryl-Kleber®.

  • Steristrip®.

  • Verbandmaterial.

  • Kompressen.

  • Pflaster.

  • Lokalanästhetikum (z. B. Lidocain® 2 %).

  • Eventuell Knopfkanüle zur Spülung taschenreicher Wunden.

  • Sterile Handschuhe.

  • Paraffingaze.

Durchführung primäre Wundnaht
  • Naht, chirurgischeDurchführungVorbereitung: Vor der Durchführung einer Wundversorgung alles Notwendige in Griffweite bereitstellen. Pat. so lagern, dass die geplante Maßnahme sicher und komfortabel für den Pat. durchgeführt werden kann (eine Versorgung im Liegen ist anzustreben). Desinfektion, Lokalanästhesie anlegen (2.9.1), nochmalige Wunddesinfektion. Steriles Tuch ausbreiten, das Wundversorgungsset auswickeln. Instrumente und Material auf das sterile Tuch fallen lassen. Dann sterile Handschuhe anziehen und Material/Instrumente ordnen. Lochtuch über Op.-Bereich legen.

  • Naht: devitalisiertes Gewebe abtragen. Gegebenenfalls Friedrich-Wundausschneidung (Abb. 2.12) mit Skalpell, um glatte, saubere und frische Wundränder zu erreichen. Cave: Nicht an Fingern und im Gesicht. Wunde mit 0,9 % NaCl spülen. Je nach bevorzugter Nahttechnik Wundverschluss mit Einzelknopfnaht, Rückstichnaht nach Donati oder nach Allgöwer (Abb. 2.13).

    • Bei langen Wunden zur groben Adaption erste Naht in Wundmitte und verbleibende Wundabschnitte mehrfach durch weitere Nähte halbieren.

    • Bei bogenförmigen oder gezackten Wundrändern erst Wundscheitel bzw. -ecken durch Naht adaptieren.

  • Ein- und Ausstrich auf gleicher Höhe in gleicher Entfernung vom Wundrand. Bei Spannung Wundrand mobilisieren oder Entlastungsschnitte durchführen. Nadel nicht in Armierungszone am Nadelende fassen (Schwachstelle), bei hartem Gewebe Nadel nahe der Spitze fassen.

Kontraindikationen für die primäre WundnahtNaht, chirurgischeKontraindikationenAlte Wunden (6–8 h, max. 12 h, Ausnahme evtl. Gesicht), Wunden mit Infektionszeichen, Bisswunden (6.1.2), Wunden von Fleischermessern oder ähnlich potenziell kontaminierten Instrumenten, stark verschmutzte, schlecht zu reinigende Wunden. Tier- und Menschenbissverletzungen bedürfen einer besonderen Maßnahme nach dem Schweregrad der Bissverletzung (Grad I–III nach Rueff). Es wird nach klinischer Untersuchung eine Wundsäuberung und ggf. auch eine Wundspülung durchgeführt. Hiernach chirurgisches Débridement mit Entfernung von avitalem, zerquetschtem Gewebe. Anschließend Entscheidung, ob primärer (im Gesicht anzustreben) oder sekundärer Wundverschluss. Immobilisierung bei Extremitätenbeteiligung. Einleitung einer kalkulierten Antibiotikatherapie und Kontrolle des Impfstatus. Gegebenenfalls Immunisierung Tetanus und Tollwut.

Tetanusimpfung

TetanusimpfungSchutz beginnt 1 Wo. nach 2. Impfung der Grundimmunisierung; Konversionsrate 99 %; Dauer mind. 10 J.
IndikationenTetanusimpfungIndikationenBundesweit öffentlich empfohlene Standardimpfung aller Kinder und Erw. wegen permanenter Infektionsgefahr.
Bei Verletzungen:
  • Bei nachgewiesener und glaubhafter kompletter Grundimmunisierung:

    • Letzte Impfung vor ≤ 5 J.: keine Impfung.

    • Letzte Impfung vor 5–10 J.:

      • Bei sauberen geringfügigen Wunden keine Impfung.

      • Bei allen anderen Verletzungen 1 Impfung.

    • Letzte Impfung vor >10 J.: 1 Impfung.

  • Keine, fragliche oder unvollständige Grundimmunisierung:

    • Bei geringfügigen, sauberen Verletzungen: Beginn oder Vervollständigung der Grundimmunisierung.

    • Bei allen anderen Verletzungen: Impfung + Tetanus-Immunglobulin.

    • Bei 2 Tetanusimpfungen in der Vorgeschichte und wenn die Verletzung nicht länger als 24 h zurückliegt nur Impfung und kein Tetanus-Immunglobulin.

  • In Zweifelsfällen und bei V. a. Unverträglichkeit Titerbestimmung. Impfschutz, wenn Titer > 0,01 IE Antitoxin/ml.

Gehäuft Impfunverträglichkeiten, wenn Titer > 4 IE Antitoxin/ml.

KontraindikationenTetanusimpfungKontraindikationenKeine besonderen, allgemeine Kontraindikationen. Sehr gut verträglicher Impfstoff.
Durchführung
  • Impfstoff: TetanusimpfungDurchführungTotimpfstoff, Toxoid. Der Standardimpfstoff zur Grundimmunisierung und für den Verletzungsfall enthält 40 IE Tetanus-Toxoid. Impfstoffe mit 2 IE Tetanus-Toxoid (z. B. Tetamun SSW®) sind nur zur Auffrischimpfung bei abgeschlossener Grundimmunisierung geeignet. Auch als Kombinationsimpfstoffe DT, DPT und Td (nach dem 7. Lj.).

  • Impfmodus: Grundimmunisierung ab vollendetem 2. Lebensmon. mit 3 Injektionen (z. B. Tetanol®) à 0,5 ml i. m.

  • Impfschema: TetanusimpfungImpfschema0/4–8 Wo./7–12 Mon. Bei Kindern mit Kombinationsimpfstoff gegen Diphtherie (D), Tetanus (T), Haem. infl. Typ B (HiB), Pertussis (P), Hep. B. Auffrischung im 10. Lj., Wiederholung alle 10 J.

  • Simultanimpfung: TetanusimpfungsimultaneSimultan und kontralateral zur Impfinjektion 250 IE Antitoxin (z. B. Tetagam N® 1 Amp.). Bei schweren Blutverlusten, vernachlässigten Wunden oder ausgedehnten Verbrennungen 500 IE Antitoxin (z. B. Tetagam N® 2 Amp.), anschließend Grundimmunisierung vervollständigen. Im Zweifelsfall und bei V. a. Unverträglichkeit Titer bestimmen.

  • Wiederimpfung: Im 10. Lj., dann alle 10 J. 1 Impfdosis (0,5 ml i. m.), vorzugsweise mit Td-Impfstoff (z. B. Td-Vaccinol®, „d“: Diphtherie).

Bei Antikoagulanzienther. kann das Antitoxin Tetagam N® auch s. c. appliziert werden.

NebenwirkungenTetanusimpfungNebenwirkungenStärkere Lokalreaktion, mitunter starke Induration mit Rötung, Schwellung und Überwärmung bei Hyperimmunisierung.

Kleine chirurgische Eingriffe

Michael Masrour

Abszesseröffnung

  • Abszess: AbszessEröffnungEiteransammlung in einer nicht präformierten Höhle (z. B. Mamma-, Spritzen-, Schweißdrüsenabszess, Wundabszess). Häufigster Erreger: Staphylokokken.

  • Follikulitis: FollikulitisEntzündung eines Haarfollikels.

  • Furunkel: FurunkelInfektion von Haarbalg und/oder Talgdrüse.

  • Karbunkel: KarbunkelMehrere dicht beieinander stehende und ineinander übergehende Furunkel, Einschmelzung mehrerer Follikulitis- oder Furunkelherde und Nekrosenbildung.

DifferenzialdiagnosenErysipel (8.4.4), Phlegmone (unscharf begrenzte Rötung).
Konservative MaßnahmenKonservativ bei nicht fluktuierenden Entzündungen mit lokalen, feuchten, desinfizierenden Umschlägen, z. B. mit kühlenden alkoholischen Verbänden oder Betaisodona®.
AbszessspaltungAbszessSpaltungHautdesinfektion (2.9.2). Gegebenenfalls Leitungsanästhesie (2.9.1) oder Oberflächenanästhesie mit Chloräthyl-Spray (Infiltrationsanästhesie abszessnah kontrainidiziert).
  • Abszessdurchmesser ≤ 1 cm: Stichinzision mit Skalpell (z. B. Klinge Nr. 11).

  • Abszessdurchmesser ≥ 1 cm: über maximaler Fluktuation kreuzförmig einschneiden.

  • Abszess ausgedehnt oder länglich: Stichinzision am Abszessrand, Gegeninzision, Drainage einlegen (z. B. Gummilasche, Stück vom sterilen Einmalhandschuh).

Abszesshöhle säubern, dazu mit Knopfkanüle und NaCl 0,9 % oder Jodlösung, z. B. Polysept® spülen. Überweisung zur Wundkontrolle beim Chirurgen/Hausarzt.

Sonderfall: Abszesse im Gesichtsbereich

AbszessGesichtsbereichEs besteht immer die Gefahr einer Sinusvenenthrombose, daher:
  • Antibiotikahaltige Salbe, z. B. Chlor-Tetrazyklin-HCl (z. B. Aureomycinsalbe®).

  • Systemische Gabe eines Staphylokokkenantibiotikums, z. B. Dicloxacillin-Na 4 × 0,5 g/d i. v. (z. B. Infectostaph®) oder Flucloxacillin-Na 3 × 1 g/d i. v. (z. B. Staphylex®) für 8 d; Flanamox 500® 3 × 500 mg/d p. o. oder Infectostaph®-Kps.

  • Pat. soll sich ruhig verhalten, z. B. bei Nasenfurunkel flüssige Ernährung, Breikost, wenig reden.

  • Bei V. a. Thrombophlebitis/Phlebothrombose immer sofortige Klinikeinweisung.

Panaritium und Paronychie

PanaritiumParonychieMeist Sekundärinfektion nach Bagatellverletzung, z. B. Maniküre.
  • Paronychie: eitrige Entzündung des Nagelfalzes oder Nagelwalls.

  • Panaritium: eitrige Fingerentzündung unterschiedlicher Tiefe.

Konservative MaßnahmenNur in eindeutig unkomplizierten Fällen (beginnendes Panaritium ohne tastbare Einschmelzung) alkoholische Verbände/Umschläge mit z. B. Ethacridinlaktat (Rivanol®) oder Isopropylalkohol 70 %, Handbäder (z. B. Betaisodona®, Kamille), Ruhigstellung mit Alufingerschiene, evtl. provisorisch mit Mundspatel.
ChirurgischLeitungsanästhesie nach Oberst (2.9.1).
  • Paronychie: abschieben und Inzision des Nagelwalls, Hockeyschlägerschnitt (Abb. 2.14), Einlage einer Gummilasche, ggf. partielle Nagelresektion.

  • Panaritium: distale Keilexzision, türflügelartige Inzision und Abheben des prox. Nagelwalls vom Nagel.

Überweisung zum Chirurgen/zur Vorstellung in chirurgischer Ambulanz bei Unsicherheiten.

Analvenenthrombose

AnalvenenthromboseThrombose und begleitendes Hämatom aus Venen des Plexus haemorrhoidalis inf. – häufig junge Pat., nach starkem Pressen beim Stuhlgang, nach längerem Radfahren, nach Alkoholexzessen, nach Durchfallerkrankungen, oft auch in der Schwangerschaft anzutreffen.
SofortdiagnostikAnalvenenthromboseDiagnostikNach typischer Anamnese, Beschwerdebild. Inspektion der Analgegend: bläulich livider Knoten am Analrand, gelegentlich mit zentraler Öffnung bei spontaner Perforation. DD: Abszess, Hämorrhoidalprolaps, Tumor.
MaßnahmenAnalvenenthromboseMaßnahmenMeist Beruhigung des Pat. über die relative Harmlosigkeit erforderlich. Allenfalls sehr vorsichtige digitale Austastung, da äußerst schmerzhaft.
  • Konservativ: anästhesierende Salben und Zäpfchen (z. B. Posterisan® akut Rektalsalbe), damit wird meist ein deutlicher Beschwerderückgang nach 2–3 d erreicht. Häufig bleibt eine Hautfalte (Mariske) zurück.

  • Chirurgisch: Bei starken Beschwerden kann eine rasche Beschwerdefreiheit durch Inzision erreicht werden → dankbarer Pat. aber hohe Rezidivquote (50 % in 6–12 Mon., v. a. bei Thrombose ≥ 2 cm), bei Infektionszeichen oder Rezidiv Klinikeinweisung Chirurgie.

    • Vorgehen bei InzisionAnalvenenthromboseInzision: Pat. mit angezogenen Beinen in Linksseitenlage. Desinfektion. Eine Infiltationsanästhesie mit dünner Nadel mit z. B. Lidocain 1–2 % kann sehr hilfreich sein und sollte angestrebt werden. Mit spitzem Skalpell Stichinzision der Haut über der Thrombose, Exprimierung des Thrombus, ggf. Entfernung mit einer Pinzette. Besser als die Entlastung ist aber die Exzision (weniger Rezidivquote). Suche nach weiteren Thromben, diese auch exprimieren. Kein Wundverschluss, Jodsalbe, reichlich Mull.

Fissura ani

KurzanamneseFissura aniAnalfissurHarter Stuhlgang.
Symptome
  • Heftigste Schmerzen beim Stuhlgang, einige Stunden anhaltend.

  • Perianale Blutung, hellrotes Blut am Toilettenpapier.

SofortdiagnostikFissura aniDiagnostikAnalfissurDiagnostikInspektion unter leichtem Spreizen der Gesäßfalten. Vorsichtige digitale Austastung: hoher Sphinktertonus, Druckschmerz, indurierter Randwall. Eine eingehende perianale/rektale Untersuchung ist oft schmerzbedingt nicht möglich. Daher Vorstellung in einer Proktologie sinnvoll.
Maßnahmen
  • Fissura aniMaßnahmenAnalfissurMaßnahmenSalben und Zäpfchen mit anästhesierenden Wirkstoffen (z. B. Dolo-Posterine®, Faktu®, Anaesthesin®) oder mullstreifenarmierte Zäpfchen (z. B. DoloPosterine N Haemotamp®).

  • Dehnungsbehandlung mit Finger oder Analdehner mit Faktu®-Salbe für 5 Min. (2 ×/d) oder Behandlung mit z. B. Pakumed Anokryo® führt i. d. R. zum Abheilen der Fissur.

Entfernung kleiner kutaner Fremdkörper

Kaktusstacheln
FremdkörperkutaneDie sehr feinen KaktusstachelnKaktusstacheln, Entfernung können an unbehaarter Haut entfernt werden, indem man Haushaltskleber z. B. Uhu® auf den befallenen Stellen dick antrocknen lässt und dann mit den eingeklebten Stacheln wieder entfernt. Alternativ Leukoplast® aufkleben und entgegen der Einstichrichtung wieder abziehen. Tetanusschutz prüfen.
Angelhaken
Angelhaken, EntfernungWiderhaken nicht aufsuchen oder zurückziehen, sondern drehend nach vorn weiterschieben. Hat der Haken die Haut zum zweiten Mal durchstochen, Haken fassen und abkneifen und den Hakenrest herausziehen. Tetanusschutz prüfen.
Splitter unter dem Fingernagel
Splitter, EntfernungSchmerzarme Extraktion unter Erhaltung des Nagels. Dazu Lokalanästhetikum aufziehen, aufgesetzte Nadel oder Splitterpinzette in den Splitter einhaken und so weit es geht, herausziehen, mit dem Lokalanästhetikum spülen und weitere Splitteranteile anhaken und herausziehen oder herausspülen. Kontrolle auf komplette Entfernung des Splitters: Durchleuchtung der Fingerspitze mit kräftiger Lampe von der Fingerkuppe her.
Bei Misslingen oder bei Metall- bzw. Glassplittern Anlage einer Oberst-Leitungsanalgesie und Nagel distal keilförmig einschneiden, Keil entfernen, Fremdkörper entfernen, Nagelbett spülen.
Verband mit Paraffingaze (z. B. Oleotüll®) und Polyvidon-Salbe (z. B. Freka-cid®). Tetanusschutz prüfen.
Zeckenentfernung
ZeckenentfernungEntfernung der Zecke in toto: alle „todsicheren“ Tipps wie Beträufeln der Zecke mit Uhu, Olivenöl oder Benzin vergessen. Zecke mit der anatomischen Pinzette vorsichtig, möglichst hautnah fassen und mit einer leichten „Hebelbewegung“ sehr langsam (> 30 s) herausziehen. Gegen Lichtquelle halten und auf Vollständigkeit überprüfen. Bei Misslingen chirurgisches Vorgehen mit Hautdesinfektion, Infiltrationsanalgesie und Exzision.
Desinfektion (2.9.2), Pflasterverband, mit Jodsalbe (z. B. Freka-cid®), Tetanusschutz (2.9.4) überprüfen. Aufklärung über FSME und Borelliose, bei beginnendem Erythema migrans Doxycyclin (400 mg/d). FSME-Immunisierung nur in Endemiegebieten (Zeckenkarte).

FSME-Impfung nach Exposition

FSMEImpfung nach ExpositionAls Endemiegebiete gelten (einige Staaten machen keine Angaben): Teile Thüringens, Vorpommern, Bayrischer Wald, Schwarzwald, Donautal, Teile Österreichs, Schweiz, Tschechische Republik, Slowakei, Ungarn, Ex-Jugoslawien, Polen, Südschweden, Südfinnland. 10 % der Infizierten entwickeln eine Meningoenzephalitis. Die aktive Immunisierung ist umstritten (häufige Impfkomplikationen gegenüber geringem Infektionsrisiko). Bei Zeckenbiss in Endemiegebieten ist evtl. passive Immunisierung nach Exposition sinnvoll.
Durchführung passive Immunisierung: FSME-Immunglobulin 0,2 ml/kg i. m. (z. B. FSME-Bulin®), bis 96 h nach Zeckenbiss; da genauer Zeitpunkt des Bisses kaum zu ermitteln ist, immer so bald wie möglich nach Entdeckung impfen. Cave: Kinder < 14 J. dürfen nicht geimpft werden.

Verbandtechniken

Hermann C. Römer

Wundverbände

  • WundverbändeWundverbändegeschlossene WundeVerbandtechnikenGeschlossene Wunden: Mit saugfähiger, steriler Mullkompresse abdecken und mit elastischem Klebeverband oder Mullbinde fixieren.

  • Wundverbändeoffene WundeOffene Wunden: Mit Fettgaze (z. B. Sofratüll®) bedecken, darüber Verbandplatte (muss die Wundränder um 1–2 cm überragen), mit Kompressionsbinde fixieren.

  • WundverbändeUlcus crurisUlcus cruris, Dekubitus: Je nach Wundstadium und Exsudation mit Hydrokolloid- und Hydrogelverbänden, z. B. Draco Algin Wundauflage®, Draco Focum®, Draco Hydrokolloid Wundverband®, bedecken; Zuschneiden der Verbandplatte: muss die Wundränder 1–2 cm überragen; infizierte Wunden vorher reinigen und ggf. mit Silberalginatplatte (Ascina®) bedecken.

Druckverbände

Druckverband bei akuter Blutung
DurchführungDruckverbändeZunächst normalen Wundverband anlegen, dann Druckpolster (z. B. Verbandpäckchen) auf den Wundverband legen. Druckpolster mit Binde kräftig von distal nach proximal anwickeln, um venöse Stauung bzw. Schmerzen zu vermeiden. Wenn Blutung noch nicht steht, weitere Lage mit Druckpolster und Binde darüberwickeln. Blutende Finger oder Füße maximal hochhalten lassen. Cave: Thrombosegefahr bei venöser Stauung, deswegen: Gesamte Extremität distal des Druckverbands straff wickeln!
Venen-Kompressionsverband
IndikationenKompressionsverbandThrombophlebitis, Ulcus cruris (im Bereitschaftsdienst selten), Varizenblutung.
Durchführung
  • Material: Kurzzugbinden, Pflaster.

  • Vorgehen: Venösen Blutstau beseitigen, Extremität einige Zeit hochhalten, Fuß in 90°-Stellung bringen (Pat. stellt Fuß gegen den Oberschenkel des Verbindenden, unmittelbar über dem Knie. Cave: Haltung korrigieren, Pat. neigen zur Spitzfußstellung), wenn möglich Mulden zwischen Knöchel und Achillessehnen polstern, Ferse mit einwickeln, Kompression von distal nach proximal gleichmäßig vermindern, Binde beim Anwickeln zu ¾ bis ganz dehnen, in natürlicher Laufrichtung abrollen, Binde mit Leukosilk® fixieren.

Komplikationen
  • Blauverfärbung der Zehen: Verband mit geringerer Kompression erneuern.

  • Störungen der Sensorik oder Motorik: Gegebenenfalls Polsterung verbessern, evtl. Verband mit geringerer Kompression anlegen.

  • Anschwellen der Zehen: Überprüfen ob Einschnürungen vorhanden, Mobilisation verbessern, Kompression prüfen (wirklich von distal nach proximal abnehmend?).

Das Anlegen von Venen-Kompressionsverbänden im Bereitschaftsdienst ist die Ausnahme. Sind Pat. oder Angehörige nicht in der Lage, zu wickeln → lieber selbst machen, dabei demonstrieren, wie es gemacht wird.

Wund- und Verbandkontrolle, Gipskontrolle

GipskontrolleIm Bereitschaftsdienst kommen in der Woche versorgte Pat. zur Kontrolle von Wunden und/oder Verbänden.
Verbände
  • WundverbändeKontrolleKontrolle auf starke bzw. weiterbestehende Blutung – evtl. Blutstillung, neuer Verband/Druckverband (2.11.2).

  • Zustand des Verbands – nur in Ausnahmefällen (starke Verschmutzung, totale Lockerung) wechseln.

  • Sitz des Verbands: Zu stramm? Zu locker? Distale Zirkulationsstörung? Schwellung? Thrombose?

Wunden
Hinweis auf Infektion (Rötung, Schwellung, pulsierende Schmerzen) → evtl. Wundrevision, Wunddrainage: lokale Antibiotikagabe (z. B. Leukase®), bei Hinweis auf Lymphangitis feuchter Verband und orale Penicillingabe (z. B. Megacillin oral 1.5® 3 × 1 Tbl.).
Gips
  • Livide Verfärbung von Fingern oder Zehen? → Gipslockerung, soweit möglich Hochlagerung, sonst → Klinikeinweisung.

  • Schmerzen, Kribbeln, Taubheitsgefühl in Fingern oder Zehen? → Gipslockerung, Gipspolsterung, soweit möglich, sonst → Klinikeinweisung.

  • Thromboseprophylaxe mit Heparin prüfen (16.2).

  • Bei Heparinprophylaxe Blutbild, Thrombozyten kontrollieren.

Reposition von Hernien

Hermann C. Römer
IndikationenHernienrepositionHernien werden i. d. R. der Operation zugeführt. Bei Inkarzeration oder bei Pat. mit sehr hohem Operationsrisiko kann eine manuelle Reposition (Taxis) versucht werden.
KontraindikationenHernienrepositionKontraindikationenDauer der Einklemmung ≥ 4–6 h, peritoneale Reizerscheinungen, Zeichen der Bakteriämie/Septikämie, Zeichen des paralytischen Ileus (fehlende Darmgeräusche), enge Bruchpforte ohne Aussicht auf Repositionserfolg. Cave: Bruchband ist obsolet (Ausnahme: Inoperabilität).
VorgehenHernienrepositionVorgehenAnalgesie z. B. mit 100 mg Tramadol (z. B. Tramal®), evtl. zur Sedierung Diazepam 5–10 mg i. v. Für entspannte Bauchdecke sorgen (Beine anwinkeln lassen, warmes Bad oder Sedativa); Blase und Darm sollten entleert sein. Trichterförmiges Umfassen des Bruchs bis zum Bruchring mit der linken Hand und massierendes Ausstreichen des Bruchinhalts zur Bauchhöhle. Wenn nach 5 Min. keine Reposition möglich → Klinikeinweisung zur OP.
Nach geglückter Reposition Klinikeinweisung zur stationären Überwachung und chirurgischen Weiterbehandlung. Da evtl. psychologisch schwierig, den Pat. nach erfolgreicher Reposition von einer Krankenhauseinweisung zu überzeugen, alternativ engmaschige Kontrolle durch Re-Besuche (wenn zeitlich möglich).
KomplikationenHernienrepositionKomplikationenDarmnekrosen, partielle Reposition oder En-bloc-Reposition.

Reposition eines Rektumprolapses

Hermann C. Römer
  • Analprolaps: AnalprolapsAnalprolapsRepositionAusstülpung der Analhaut bzw. der Analschleimhaut, Sphinkterapparat meist intakt, wenn auch mit vermindertem Tonus.

  • Rektumprolaps: RektumprolapsRektumprolapsRepositionVorfall aller Wandschichten des Rektums, Sphinkter inkontinent. Ein Rektumprolaps kann akut reponiert werden (Abb. 2.15).

Beim Rektumprolaps verlaufen die Falten zirkulär („Rektum = rund“), beim Analprolaps verlaufen die Falten radiär.

Durchführung
  • Material: Handschuhe, Vaseline oder Gleitgel.

  • Vorgehen: Pat. beruhigen. Vorfall vorsichtig mit gut eingefetteten Handschuhen zurückdrücken. Gegebenenfalls Ödem vorsichtig ausdrücken. Der chirurgischen Versorgung zuführen.

Digitale Mastdarmausräumung

Hermann C. Römer
Die digitale Mastdarmausräumung Mastdarmausräumung, digitaleist, ebenso wie der Einlauf, eine Tätigkeit, die in aller Regel vom Pflegepersonal durchgeführt wird. Klagt der Pat. aber sehr und/oder ist keine Pflegekraft verfügbar, kann es geraten sein, die digitale Ausräumung selbst durchzuführen.
IndikationenKoprostase mit Skybala-Bildung.
Durchführung
  • Material: Handschuhe, Fingerling(e), Vaseline, Unterlage, ausreichende Mengen Zellstoff.

  • Vorgehen: Pat. wird in Linksseitenlage gebracht. Handschuhe zum Eigenschutz anziehen, Fingerling darüber, gründlich mit Vaseline einreiben, Gesäßbacken spreizen, Finger mit Fingerling und Vaseline vorsichtig einführen. Mit Fingerspitzengefühl Kotballen aus der Ampulle entfernen.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen