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B978-3-437-22422-5.00012-9

10.1016/B978-3-437-22422-5.00012-9

978-3-437-22422-5

Reposition einer ParaphimoseParaphimoseReposition

[A300–106]

Differenzialdiagnosen

Tab. 12.1
Ätiologie Pollakisurie Dysurie
Akute Zystitis (12.1.1) + +
Urethritis (12.1.1) + +
Blasen-, Urethraneoplasie + (+)
Akute Prostatitis (12.1.2) + +
Prostataadenom, -karzinom +
Urethrastrikturen, Schrumpfblase +
Akute Pyelonephritis (12.1.1) (+) (+)

Urologische Notfälle

Edgar Strauch

  • 12.1

    Dysurie und Pollakisurie352

    • 12.1.1

      Entzündungen der ableitenden Harnwege352

    • 12.1.2

      Prostatitis353

  • 12.2

    Schmerzen in Hoden und Penis353

    • 12.2.1

      Differenzialdiagnostischer Überblick353

    • 12.2.2

      Hodentorsion354

    • 12.2.3

      Akute Epididymitis355

    • 12.2.4

      Paraphimose356

    • 12.2.5

      Priapismus356

    • 12.2.6

      Fournier-Gangrän357

Dysurie und Pollakisurie

Differenzialdiagnosen sind in Tab. 12.1 aufgeführt.

Bei Frauen mittleren Alters häufig funktionelle Pollakisurie, typischerweise ohne Nykturie.

Entzündungen der ableitenden Harnwege

Symptome
  • DysuriePlötzlicher PolyurieErkrankungsbeginn Entzündungenmit schweremZystitis Krankheitsgefühl.

  • Übelkeit, PyelonephritisErbrechen, HarnwegsinfektHarnwegsinfektSymptome Abgeschlagenheit, BlasenentzündungFieber und Schüttelfrost.

  • Zunehmende Rückenschmerzen.

  • Pollakisurie (häufiges Wasserlassen, geringe Menge), Dysurie (schmerzhaftes Wasserlassen).

Kurzanamnese
  • Nephrolithiasis oder Harnwegsobstruktionen bekannt?

  • Risikofaktoren: Gravidität, Diab. mell., zytostatische Therapie, Kokkeninfektion, neurogene Blasenentleerungsstörungen.

  • Schmerzmittelabusus (Phenazetine) bekannt?

  • Kindliche Pyelonephritis: Hinweisendes Symptom ist Enuresis mit Fieber. Urogenitale Fehlbildungen, vesikorenaler Reflux bekannt?

Sofortdiagnostik
  • HarnwegsinfektDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), Kreislaufkontrolle (RR, Puls), Temperatur messen.

  • Palpation: Rücken- und Flankenschmerz, Nierenlager-Klopfschmerz, prall gefüllte Blase?

  • Abdomenauskultation: evtl. reflektorische Magen-Darm-Atonie (paralytischer Ileus).

DifferenzialdiagnosenSiehe „akuter Bauch“ (4.2.1), zusätzlich Epididymitis (12.2.3), Salpingitis (13.4.1).
Maßnahmen
  • HarnwegsinfektMaßnahmenPat. soll möglichst > 3 l/d trinken.

  • Analgesie mit Tramadol 100 mg i. v. (z. B. Tramal®) oder Buscopan plus® 2–3 × 1 Supp./d.

  • Antibiotikatherapie einleiten: Z. B. Amoxicillin 3 × 500–1 000 mg/d p. o. (z. B. Infectomax® 1 000 Tbl.), Co-trimoxazol 2 × 960 mg/d p. o. (z. B. Cotrim forte ratio® 2 × 1 Tbl.), Gyrasehemmer, wie Ofloxacin 2 × 200 mg/d (z. B. Tarivid®) über 5–7 d.

  • Klinikeinweisung bei schlechtem AZ erwägen.

  • Vorstellung beim HA zur Kontrolle am nächsten Werktag.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Urosepsis, Pyonephrose bei unerkanntem, schleichendem Verlauf.

Prostatitis

SymptomeProstatitisProstatitisSymptomeDysurie, Schmerzen im Damm, Defäkationsschmerz, evtl. Fieber.
SofortdiagnostikRektale Untersuchung: Prostata teigig weich, vergrößert, bei akuter Prostatitis sehr schmerzhaft. Urin-Stix.
DifferenzialdiagnosenHarnwegsinfekt (12.1.1), Epididymitis (12.2.3), Prostatopathie (nicht bakteriell bedingt).
Maßnahmen
  • ProstatitisMaßnahmenBei Hinweis auf bakterielle Entzündung (Fieber, eitriges Exprimat): Antibiotikatherapie mit Gyrasehemmer, wie Ciprofloxacin 1 × 500 mg/d p. o. (z. B. Ciprobay 500®) mind. 10 d.

  • Bei aseptischer Prostatitis Antiphlogistika, wie Diclofenac 1 × 50 mg/d Supp. (z. B. Diclac® 50 mg, Ichtho-Bellol®).

  • Klinikeinweisung bei Hinweis auf Abszedierung zur AbszessspaltungAbszessProstata und Drainage.

  • Vorstellung beim Urologen am nächsten Werktag zum sonografischen Ausschluss von Abszessarealen.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Fistelbildung, Abszessbildung bzw. -rezidiv, chronische Prostatitis.

Schmerzen in Hoden und Penis

Differenzialdiagnostischer Überblick

  • SchmerzenPenisSchmerzenPenisSchmerzenHodenSchmerzenHodenPenisschmerzen, DDHodenschmerzen, DDHodentorsion (12.2.2): plötzlich auftretende, stärkste Schmerzen (Vernichtungsschmerz), bis in Leiste ziehend, evtl. Übelkeit, Erbrechen, Schock.

  • Akute Epididymitis (12.2.3): Fieber, zunehmend starke Schmerzen in Nebenhoden, Skrotum, evtl. Pollakisurie/Dysurie.

  • Paraphimose (12.2.4): schmerzhafte ödematöse Schwellung der Glans penis und des Präputiums bei retrahierter Vorhaut.

  • Priapismus (12.2.5): akut auftretende, schmerzhafte Dauererektion; Harnverhalt.

  • Fournier-Gangrän (12.2.6): rasch progrediente Gangrän an Skrotum und Penis.

  • Harnröhrenverletzung: Trauma vorausgegangen, Beckenringfraktur? Fahrrad-/Motorradunfall? Verletzung durch Draht, Stift o. Ä. bei Masturbation.

  • Penisverletzung: Hautablederung bei stumpfem Bauchtrauma, Verletzungen durch „Masturbationshilfen“; Penisfraktur (Ruptur der Corpora cavernosa) nur bei Erektion (z. B. forcierter Koitus) möglich.

  • Hodentrauma: stumpfe Traumen (Tritt, Fahrradunfall u. a.), V. a. Hodenruptur. Offene Verletzungen (Stich-, Spieß-, Schnittverletzungen).

Bei Hinweisen auf Harnröhren-, Hoden- oder Penisverletzungen sofortige Klinikeinweisung.

Hodentorsion

Prädilektionsalter 1.–4. Lj.; außerdem junge Männer vor, während oder kurz nach der Pubertät.
Symptome
  • HodentorsionSymptomePlötzlich auftretende, stärkste Schmerzen (Vernichtungsschmerz) bis in die Leiste ziehend, evtl. mit Abdominalsymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, evtl. Schock).

  • Bei Kleinkindern Bauchschmerzen und Koliken.

Kurzanamnese
  • Eventuell Pendelhoden bekannt.

  • Plötzliches Auftreten, evtl. nach/bei Trauma oder Sport (Springen!), aber auch nachts.

Sofortdiagnostik
  • HodentorsionDiagnostikKreislaufkontrolle (RR, Puls).

  • Inspektion: leicht gerötete und ödematös geschwollene Skrotalhaut, später Anschwellen von Skrotalhaut und Inhalt.

  • Palpation: weiche Bauchdecke, sehr stark druckdolenter Tumor im Skrotum.

  • Initial elastisch fixierter Hodenhochstand (Brunzel-ZeichenBrunzel-Zeichen), Verdrehung oft palpabel.

  • Bei Hodenanhebung Schmerzzunahme.

  • DiaphanoskopieDiaphanoskopie: negativ, d. h. das Licht einer Untersuchungslampe scheint nicht durch das Skrotum hindurch.

DifferenzialdiagnosenInkarzerierte Hernie (4.2.8), Epididymitis (12.2.3), Appendizitis (4.2.4), Harnleiterstein (4.2.11); weitere DD 4.2.1.
Maßnahmen
  • HodentorsionMaßnahmenAnalgesie: Tramadol 1,5 mg/kg i. v. (z. B. Tramal®, Tramadol von ct®), evtl. zusätzlich Metamizol 10–20 mg/kg i. v. (z. B. Novalgin®, Novaminsulfon ratio®), 1 Amp. à 1/2,5 g bei etwa 70 kg langsam i. v.

  • Gegebenenfalls Kreislaufstabilisierung: i. v. Zugang mit Infusion (z. B. Ringer-Lsg.).

Klinikeinweisung sofort zur Detorquierung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Schock (3.7), Nekrose, Infertilität. Operative Freilegung muss innerhalb von 4–6 h erfolgen, sonst akute Gefahr einer Hodenatrophie mit irreversibler Schädigung der Spermiogenese.

Akute Epididymitis

Symptome
  • Epididymitis, akuteEpididymitis, akuteSymptomeEventuell Fieber mit Schüttelfrost.

  • Zunehmend starke Schmerzen im Hoden, Skrotum; in die Leistenbeuge ausstrahlend.

  • Oft Pollakisurie/Dysurie.

Kurzanamnese
  • Frühere Harnwegsinfekte?

  • Urogenitale Fehlbildungen?

  • Instrumentelle Untersuchungen vorausgegangen?

  • Harnblasenkatheter?

Sofortdiagnostik
  • Epididymitis, akuteDiagnostikKreislaufkontrolle (RR, Puls).

  • Inspektion: Skrotum gerötet.

  • Palpation: Druckdolenz von Nebenhoden und Samenstrang, Schwellung des Nebenhodens mit unklarer Abgrenzbarkeit zum Hoden.

  • Ödematös-entzündlich verdickter Samenstrang.

  • Bruchpforten offen?

  • Diaphanoskopie: keine Transparenz.

  • Oft entzündliche BegleithydrozeleHydrozele; cave: Dann aber Transparenz bei Diaphanoskopie, d. h. das Licht einer Untersuchungslampe scheint durch das Skrotum hindurch.

Maßnahmen
  • Epididymitis, akuteMaßnahmenAnalgesie, z. B. Tramadol 100 mg i. v. (z. B. Tramal®, Tramadol von ct®).

  • Gegebenenfalls Kreislaufstabilisierung: i. v. Zugang, Infusion (z. B. Ringer-Lsg.).

  • Antibiose mit Breitspektrumantibiotikum: Gyrasehemmer, wie Ofloxacin 2 × 200 mg/d p. o. (z. B. Tarivid®), Ciprofloxacin 2 × 250–500 mg/d p. o. (Ciprobay®) für 10 d.

  • Antiphlogistikum, wie Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. (z. B. Voltaren®, Diclo 50 von ct®).

  • Bettruhe, Kühlung, Hochlagerung (HodenbänkchenHodenbänkchen aus zusammengerolltem feuchtem Waschlappen).

  • Klinikeinweisung i. d. R. nicht erforderlich.

  • Vorstellung beim HA oder Urologen am nächsten Tag.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Urosepsis, chron. Epididymitis, spätere Infertilität.

Paraphimose

SymptomeParaphimoseParaphimoseSymptomeSchmerzhaft ödematöse Schwellung der Glans penis bei retrahierter, enger Vorhaut.
Kurzanamnese
  • Bekannte Einengung der Vorhaut?

  • Entzündliche Veränderungen/Erkr.? Z. n. Verletzung/OP?

  • Auftreten während oder nach Koitus, Masturbation?

Sofortdiagnostik
  • ParaphimoseDiagnostikKreislaufkontrolle (RR, Puls).

  • Blickdiagnose: „Kragen, spanischerSpanischer Kragen“, blaurote, geschwollene Glans penis.

Maßnahmen
  • ParaphimoseMaßnahmenAnalgesie mit Tramadol 100 mg i. v. (z. B. Tramal®, Tramadol von ct®). Eventuell (sehr vorsichtiger) ParaphimoseRepositionRepositionsversuch (Abb. 12.1): am liegenden Pat. beidhändig mit 2. und 3. Finger Sulcus coronarius umfassen und mit beiden Daumen das Ödem von Glans und Präputium ausdrücken und dabei versuchen, die Vorhaut wieder zu reponieren (Gleitmittel verwenden!).

  • Eventuell Sedierung (auf jeden Fall vor Repositionsversuch) mit Diazepam 10 mg i. v. (z. B. Valium®, Diazepam ratio®), fraktioniert.

Klinikeinweisung zur dorsalen Inzision des Schnürrings und Zirkumzision, möglichst in urologische Klinik.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Bei Fortbestehen Gefahr der Gangrän der Glans penis.

Priapismus

Symptome
  • PriapismusPriapismusSymptomeAkut auftretende, schmerzhafte Dauererektion ohne vorherige sexuelle Stimulation und ohne Ejakulation.

  • Schmerzhafter Harnverhalt.

  • Eventuell Tachykardie (schmerzbedingt).

Kurzanamnese
  • Stoffwechselerkr. (z. B. Diabetes mell.)? Bluterkr. bekannt (z. B. Leukämie)?

  • Alkohol- oder Marihuana-Abusus? Medikamente, z. B. Chlorpromazin, Kortison, Trazodon (Thombran®)?

  • Operation vorausgegangen?

  • Peniskarzinom (evtl. Thrombosen im kleinen Becken)? Tumoren im kleinen Becken?

  • Medikamentös: Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT) zur Impotenzbehandlung (Papaverin-Phentolamin, Prostaglandin E1)?

  • Hämodialyse (selten)?

Sofortdiagnostik
  • PriapismusDiagnostikKreislaufkontrolle (RR, Puls).

  • Inspektion: evtl. blauviolette Verfärbung des Präputiums und der Glans penis, des gesamten Penis bei länger bestehendem Priapismus.

  • Palpation: Glans penis und Corpus callosum schlaff.

Maßnahmen
  • PriapismusMaßnahmenGegebenenfalls Kreislaufstabilisierung: i. v. Zugang und Infusion (z. B. Ringer-Lsg.). Analgesie: Metamizol 2,5 g i. v. (z. B. Novalgin®) und Tramadol 100 mg i. v. (z. B. Tramal®, Tramadol von ct®).

  • Eventuell Sedierung mit Diazepam 10 mg (z. B. Valium®, Diazepam ratio®).

Klinikeinweisung sofort, möglichst in Klinik mit urologischer Abteilung zur medikamentösen und/oder chirurgischen Weiterbehandlung (Punktion der Corpora cavernosa zur Aspiration von 10–20 ml Blut und ggf. Injektion von 10–20 µg Epinephrin).

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Behandlungserfolg nur bei Therapiebeginn innerhalb von 24 h, sonst Fibrosierung mit erektiler Impotenz möglich.

Fournier-Gangrän

Fournier-GangränFournier-GangränSymptome Gangrän, PenisRasch progrediente Gangrän an Skrotum und Penis.
SymptomeKurzes Prodromalstadium mit Fieber, Schmerzen, Rötung, Krepitation des Skrotums oder Perineums. Danach Übergang in foudroyante, übel riechende Gangrän bis hin zum septischen Schock.
Kurzanamnese
  • Harnwegsobstruktionen, z. B. Strikturen, Adenom, Karzinom?

  • Infektionen (z. B. Harnwege, ischiorektal)?

  • Operationen (z. B. Vasektomie, plastische Rekonstruktionen)?

  • Injektionen in die Femoralgefäße?

  • Diab. mell.?

  • Chronischer Alkoholabusus?

Sofortdiagnostik
  • Fournier-GangränDiagnostikNotfallcheck (3.3.1), Kreislaufkontrolle (RR, Puls), kapilläre Füllungszeit?

  • Inspektion: Rötung, Ulzerationen, Sekretion, Ausdehnung, Injektionsverletzungen.

Maßnahmen
  • Mindestens 1 großlumiger i. v. Zugang mit Infusion (z. B. Ringer-Lsg. oder HAES).

  • Bei Vollbild des Schocks ggf. Intubation (3.4.1) und Beatmung.

  • Analgesie mit z. B. Tramadol 100 mg i. v. (z. B. Tramal®, Tramadol von ct®).

Klinikeinweisung sofort mit NAW in chirurgische oder urologische Abteilung.

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Sepsis, Hodenverlust, Beteiligung von Penis, Perineum, Bauchwand, Exitus in bis zu 50 % der Fälle.

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