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B978-3-437-22447-8.00002-0

10.1016/B978-3-437-22447-8.00002-0

978-3-437-22447-8

Ventrogluteale InjektionVentrogluteale Injektion nach von Hochstetter im Liegen Injektionventrogluteal (von Hochstetter)

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Injektion in den OberschenkelmuskelInjektionOberschenkelmuskel

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Legen einer intravenösen VerweilkanüleTechnikVerweilkanüle

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PortsystemPortsystem

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Intraossäre InjektionintraossärInjektion bei Kindern

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Kapilläre Kapilläre BlutentnahmeBlutentnahme. Punktionsstellen an Fuß und Hand

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PleurapunktionPleurapunktion. Haltung des Pat. Punktionsstelle: dorsolateral, in der hinteren Axillar- oder Skapularlinie, unterhalb des Ergussdämpfungsrands am Oberrand der Rippe, da Interkostalnerven/-gefäße am Unterrand verlaufen

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AszitesPunktionAszitespunktion

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Legen eines Blasenkatheters beim BlasenkatheterTechnik beim MannMann

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Desault- und Gilchrist-Gilchrist-VerbandDesault-VerbandVerband

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RucksackverbandRucksackverband

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TapeverbandSprunggelenkTapeverband am Sprunggelenk

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GipsverbandGips(verband)

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Dorsale UnterarmgipsschieneUnterarmgipsschiene, dorsale

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Vorgehen bei der Hautdesinfektion (Auszug aus Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO), 2.12) HautdesinfektionRisikogruppen

Tab. 2.1
Punktionsart Tupferart Zusätzlicher Schutz
Risikogruppe RG 1:
Einfacher Punktionsverlauf, geringes Risiko einer punktionsassoziierten Infektion
i.c. Inj. keimarm
s. c. Inj. durch med. Personal keimarm
Lanzettenblutentnahme keimarm keimarme med. Handschuhe
i. m. Inj. keimarm
i. v. Inj. (Arzt) keimarm keimarme med. Handschuhe
Risikogruppe RG 2:
Einfacher Punktionsverlauf, geringe Infektionsgefahr, aber in der Literatur dokumentierte schwerwiegende Infektionsfolgen beim (seltenen) Eintritt einer Infektion
s. c. Inj. mit Dauerapplikation steril keimarme med. Handschuhe
i. m. Inj. bei Risikopat., Inj. von Kortikoiden u. Ä. steril keimarme med. Handschuhe
Shunt-Punktion steril keimarme med. Handschuhe
Port-Punktion steril sterile Handschuhe
Punktion eines Ommaya- o. Rickham-Reservoirs steril sterile Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz bei Punktion mit Spritzenwechsel
Diagn. Blasenpunktion steril sterile Handschuhe
Pleurapunktion, Aszitespunktion steril sterile Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz
Risikogruppe RG 3:
Punktion von Organen, Hohlräumen o. komplexer Punktionsablauf mit Notwendigkeit der zwischenzeitlichen Ablage von sterilem Punktionszubehör
Gelenkpunktion (diagn. o. mit Einzelinj.) steril steriles Lochtuch; sterile Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz
Risikogruppe RG 4:
Komplexe Punktion mit Notwendigkeit der zwischenzeitlichen Ablage von sterilem Punktionszubehör u. steriler Anreichungen durch eine Assistenzperson u./o. Einbringung von Kathetern bzw. Fremdmaterial in Körperhöhlen o. tiefe Gewebsräume; für die allgemeinmed. Praxis i. d. R. nicht relevant

Risikobewertung und Einstufung von MedizinproduktenMedizinprodukteRisikobewertung“)MedizinprodukteAufbereitung (nach der Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI und des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte [BfArM] zu den „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“); A = ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung; B = mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung; C = mit besonders hohen Anforderungen an die Aufbereitung HygieneAufbereitung von Medizinprodukten

Tab. 2.2
Einstufung Medizinprodukt Vorbehandlung Reinigung/Desinf. Sterilisation Kritische Verfahrensschritte, bes. Anforderungen
Unkritisch: Kontakt nur mit intakter Haut z. B. EKG-Elektroden, Stethoskop X
Semikritisch: Kontakt mit Schleimhaut o. krankhaft veränderter Haut
A z. B. Spekulum, Ohrspülspritze, Ohrtrichter (X) X (X) Mind. Desinf. mit geprüften Mitteln/Verfahren
B z. B. flexibles Endoskop Vorreinigung unmittelbar nach Anwendung X (X) Spezielle Aufbereitung, bevorzugt maschinelle Reinigung u. Desinf.
Kritisch: Medizinprodukte zur Anwendung von Blut, Blutprodukten u. a. sterilen Arzneimitteln u. Medizinprodukten, die die Haut o. Schleimhaut durchdringen u. dabei in Kontakt mit Blut, inneren Geweben o. Organen kommen, inkl. Wunden
A z. B. Wundhaken, Nadelhalter, Klemme, Schere, Pinzette (X) X X Bevorzugt maschinelle Reinigung u. Desinf.; Dampfsterilisation
B z. B. MIC-Trokar Vorreinigung unmittelbar nach Anwendung X X Nachweis einer anerkannten Ausbildung zum Sterilgut-Assistenten des mit der Aufbereitung Betrauten. In jedem Fall maschinelle therm. Reinigung/Desinf. aller Teile mit dir. Gewebekontakt in Reinigungs- u. Desinfektionsgeräten. Dampfsterilisation aller Teile mit Gewebekontakt
C Für die allgemeinmed. Praxis i. d. R. nicht relevant

BlutentnahmeröhrchenBlutentnahmeröhrchen

Tab. 2.3
Zusätze Zweck
Plastikkügelchen/Gel Serologie, Kreuzprobe, klinische Chemie
Na-Zitrat 3,8 % Gerinnungstests, BSG
Na-Heparin Blutgase, HLA-Typisierung, ionisiertes Ca2+
EDTA Hämatologie

Merkmale von VerweilkanüleMerkmaleVerweilkanülen

Tab. 2.4
Gauge 24 G 22 G 20 G 18 G 17 G 16 G 14 G
Farbe gelb blau rosa grün weiß grau orange
Außendurchmesser (mm) 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 2,2
Innendurchmesser (mm) 0,4 0,6 0,8 1,0 1,1 1,3 1,7
Durchfluss (ml NaCl 0,9 %/Min., druckabhängig) 13 36 61 96 128 196 343
Verwendung Kinderheilkunde
Erwachsene
dünne Venen Infusionen, Transfusionen Notfälle, hohe Infusionsrate

Kalorienberechnung (Umrechnung: 1 kcal = 4,2 kJ)KalorienberechnungGrundumsatz

Tab. 2.5
Grundumsatz ca. 25 kcal/kg tägl.
1 g Eiweiß = 4,1 kcal (17,2 kJ) 1 g Fett 9,3 kcal (39,1 kJ)
1 g Kohlenhydrat (KH) = 4,1 kcal (17,2 kJ) 1 g Alkohol 7 kcal (29,3 kJ)
1 BE = 12 g KH (ca. 50 kcal) ≙ ca. 1 Scheibe Brot o. ½ Brötchen

Tägl. ErhaltungsbedarfErhaltungsbedarf (Wasser und Elektrolyte) von Wasser und Elektrolyten des Erw. (70 kg)

Tab. 2.6
Wasser 1.700–2.500 ml Kalzium 50–60 mval
Natrium 70–100 mval Chlorid 70–100 mval
Kalium 40–60 mval Phosphor 50–70 mval

Vor- und Nachteile bildgebender SzintigrafieVor- und NachteileSonografieVor- und NachteileRöntgenVor- und NachteilePositronenemissionstomografie (PET), Vor- und NachteilePET (Positronenemissionstomografie), Vor- und NachteileMRTVor- und NachteileEndoskopieVor- und NachteileCTVor- und NachteileBildgebende VerfahrenVor- und NachteileVerfahren

Tab. 2.7
Verfahren Vorteile Nachteile
Sonografie Keine Strahlenbelastung, in (Allg.-)
Praxis durchführbar, gute Darstellung von Weichteilen, Gefäßen, Spezialverfahren (Doppler, Duplex, Farbcodierung, Flussmessungen etc.)
Eingeschränkte Darstellung von knöchernen Strukturen u. Lunge
Endoskopie Optimale Methode für Magen, Darm. Möglichkeit der Biopsie u. ggf. der ther. Intervention (Polypektomie) Nur bei Hohlorganen anwendbar. Mögliche Komplikationen: Blutung, Verletzung, Perforation
Röntgen Gute Darstellung knöcherner Strukturen, kalkhaltiger Steine u. a. Verkalkungen, Lungendarstellung, spez. Verfahren (konv. Tomografie u. a.), Verfügbarkeit Strahlenbelastung
CT Schichtbilder, auch koronare Schnittbilder, gute Darstellung knöcherner Strukturen u. der Lunge; spez. Verfahren (Spiral-CT u. a.) Untersuchungsdauer, problematisch bei Klaustrophobie, Strahlenbelastung
MRT Sehr gute Weichteildiagnostik, speziell Gehirn, Myelon u. a., keine Strahlenbelastung Untersuchungsdauer, problematisch bei Klaustrophobie; KI: (ferromagnetische) Metalle im Körper, Herzschrittmacher
Szintigrafie Topografische Funktionsbestimmungen (z. B. SD), Diagnostik knöcherner Prozesse, spez. Entzündungen, Knochenprozesse; Darstellung des ganzen Skeletts Strahlenbelastung
PET Basierend auf dem Prinzip der Szintigrafie unter Verwendung von Radionukliden; Primärstaging, Staging u. Restaging bei Ca (v. a. kleinzelliges Bronchial-Ca, Ösophagus-Ca, kolorektales Ca, steigender CEA-Wert, Lymphom, Melanom, metastasierendes Mamma-Ca, Kopf-Hals-Ca, follikuläres Schilddrüsen-Ca); frühe DD bei V. a. M. Parkinson, Frühdiagnostik bei V. a. primäre Demenz u. a. Strahlenbelastung

Einsatz von bildgebenden Verfahren bei verschiedenen Fragestellungen Bildgebende VerfahrenIndikationen

Tab. 2.8
Topografische Region/Organ/Fragestellung Verfahren
Knöcherner Schädel CT, Rö
NNH Rö, CT, MRT
Orbita MRT, CT
Endokrine Orbitopathie MRT
Zerebrum
SHT CT, MRT
Apoplex CT, MRT
Zerebraler TU, entzündliche u. demyelinisierende Prozesse, Anomalie u. a. MRT, CT
Gefäße Angiografie, MRT, CT
Hals
Halsweichteile Sono, MRT
Sialolithiasis Sono, CT
Gefäße Sono, Doppler-Sono, MRT
Schilddrüse Sono, Szinti, spez. Fragestellung: MRT, CT
Thorax
Thorax Rö, CT, MRT, spez. Fragestellung: Szinti, Sono
Pleuraerguss Sono
Herz Sono (Echokardiografie), MRT, Rö, spez. Fragestellung: CT, Szinti
Mamma Sono, Mammografie, MRT
Abdomen
Gastrointestinaltrakt Endo, spez. Fragestellung: Rö mit KM (KE, Ös-Rö, Magen-Rö)
Gesamt-Abdomen Sono, CT, MRT
Gallengänge Sono, ERCP (Rö), MRT
Leber Sono, CT, MRT, Szinti bei spez. Fragestellung
Pankreas Sono, CT, MRT
Nieren Sono, CT, MRT, Nierenszinti
Nebennieren CT, MRT, Sono
Becken
Beckenorgane (gyn.) Endo-Sono, Sono, CT, MRT
Beckenskelett CT, Rö, Knochen-Szinti
Skelettsystem
Gesamt-Skelett Szinti
Skelett-Teile Rö, CT, Szinti
Mikrofrakturen MRT, Szinti
Weichteile MRT
Gelenke MRT, Sono
TEP-Kontrolle Rö, Szinti
Wirbelsäule Rö, CT, MRT, Szinti
Wirbelkörper CT, Rö
Myelon MRT
Bandscheiben, Wurzelkompression MRT
Sonstige
(Periphere) Gefäße Sono, Doppler-Sono (D-Mode), Duplex-Sono (B-Mode), Angio, MRT, CT
Tumorstaging (Tab. 2.7) CT, MRT, PET

Befunde Oberbauchsonografie SonografieOberbauch, BefundeSludgeRestharnbestimmungCaroli-Syndrom

Tab. 2.9
Größe in der MCL Echogenität Echostruktur Kontur (kaudaler Leberrand) Bemerkung
Leber
Normalbefund bis 13 cm (kraniokaudal) etwas dichter als Nierenparenchym feine Reflexe, gleichmäßige Verteilung glatt berandet, spitzwinklig (≤ 45°) elastische Verformbarkeit durch Palpation
Gefäße: Lebervenen an Einmündung in V. cava (im Subkostalschnitt sog. Lebervenenstern) < 1,0 cm. V. portae < 1,5 cm. V. cava < 2 cm. Intrahepatische Äste der V. portae zeigen an den Rändern helle Reflexstreifen. Lebervenen erscheinen wie ausgestanzt ohne Randreflexe. Intrahepatische Gallengänge bei guter Auflösung i. d. R. (in Hilusnähe) ventral der Äste der V. portae als echofreie Bänder erkennbar
Diffuse Parenchymveränderungen
Akute Hep. ↑ (in 65 %) wenig verändert wenig verändert evtl. echoarme Lk im Leberhilus
Sonografische „Fettleber“ vergröbert, gleichmäßig verdichtet stumpfwinklig, Dorsalfläche konvex, Kontur evtl. unscharf, aber glatt rel. häufiger Befund; keine gute Korrelation zwischen Sonobefund, Histologie u. Transaminasen. Typischer Befund bei länger bestehendem Diab. mell.
Leberzirrhose zunächst ↑; Verhältnis von Lobus caudatus zu re Leberlappen > 0,55. Im Spätstadium ↓ vergröbert, unregelmäßig verdichtet, z. T. knotige Strukturen, Kapseldiskontinuität verklumpt, Kontur feinwellig bis höckrig o. eingezogen Gefäße unregelmäßig, Kalibersprünge, evtl. Aszites u. Verbreiterung der V. portae
Fokale Läsionen
Metastasen meist unregelmäßig „Rundherde“, aber auch unregelmäßig o. infiltrativ ca. 30 % echodicht (mit echoarmem Randsaum), ca. 60 % echoarm meist unregelmäßig Auftreten solitär o. multipel. Morphologie lässt keinen Rückschluss auf Histologie zu
Primäres Leberzell-Ca unregelmäßig unregelmäßig ca. 60 % echoreich, Rest echoarm/komplex unregelmäßig, evtl. echoarme Nekrosezonen häufig multifokales Wachstum, meist bei vorbestehender Leberzirrhose
Hämangiom glatt rund-oval echoreich (kleine Tumoren); seltener atypisch wolkig-echoarm (größere Tumoren) Konturverklumpung nur bei oberflächennahen Tumoren kein echoarmer Randsaum (DD zur Metastase). In 10 % multiples Vorkommen; relativ häufiger Zufallsbefund; benigne
Fokale Verfettung meist scharf begrenzt rundlich o. geometrisch konfiguriert echodicht meist regelmäßig typische Lokalisation periportal u. Gallenblasenbett. Normaler Verlauf u. Weite der Lebergefäße
Leberadenom glatt, manchmal polyzyklisch rund-oval variabel regelmäßig, kleinere Gefäße keine sicheren Sonokriterien → weiterführende Diagn.
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) höckerig, bucklig rund-oval meist echoarm relativ homogen FNH bei F nach langjähriger Einnahme von Ovulationshemmern häufiger
Kongenitale Zyste glatt rund, ovalär, manchmal polyzyklisch echofrei, „dorsale Schallverstärkung“ echofrei in 30 % multiples Auftreten, häufiger Zufallsbefund; benigne
Echinokokkus E. cysticus: glatt rundlich, evtl. Tochterzysten, in Nestern beieinanderliegend typischerweise girlandenförmige o. speichenradförmige Binnenstruktur. Häufig Verkalkungen der Zystenwand DD zur kongenitalen Zyste: verdickte Wand
E. alveolaris: unscharf unregelmäßig, raumfordernd zentrale reflexfreie Höhlensysteme, evtl. schollige Verkalkungen
Liquide Prozesse (Hämatom, Abszess) meist unscharf unregelmäßig echoarm, jedoch meist Binnenechos (DD zur Zyste) bei Hämatom mit Organisationsgrad zunehmende echoreiche Binnenreflexe
Sonstige fokale Leberveränderungen Intrahepatischer Gallengangstein, intrahepatische Verkalkungen, Caroli-Sy. (kongenitale, segmentäre Erweiterungen der intrahepatischen Gallengänge), Aerobilie (Luft in den Gallengängen; perlschnurartige Echos in Portalfeldprojektion)
Gallenblase
Normalbefund
  • Größe: Länge 6–10 cm, Dicke: < 4 cm

  • Wanddicke: ≤ 3 mm, in kontrahiertem Zustand bis 5 mm (evtl. Doppelkontur)

  • Form: sehr variabel, schlank, gestreckt, rundlich, geknickt (evtl. „phrygische Mütze“), Lumen: echoleer

„Fehlende“ Gallenblase Z. n. Cholezystektomie, postprandiale Kontraktion, Schrumpfgallenblase bei chron. Cholezystitis, steinvolle Gallenblase, Dystopie, Agenesie, leere Gallenblase (Ventilverschluss D. cysticus o. Infundibulum)
Sludge Echoreichere Ablagerungen; feines Reflexmuster; meist mit Spiegelbildung entsprechend der Schwerkraft; Änderung des Spiegels bei Umlagerung; häufiger Befund, meist keine path. Bedeutung
Gallenstein
  • Echodichter intravesikaler Reflex, Nachweisgrenze ca. 2 mm

  • Schallschatten (manchmal fehlend)

  • Lageveränderlichkeit kann Ursache für das Übersehen einer Cholezystolithiasis sein: solitärer Stein im Ductus cysticus, kleine Steine ohne Schallschatten, Stein(e) im Gallenblasenfundus bei Darmluftüberlagerung

Gallenblasenhydrops Große Gallenblase; keine Komprimierbarkeit; lokaler Druckschmerz; evtl. Konkrement im D. cysticus nachweisbar. Größe längs meist > 10 cm, quer > 4 cm
Polypen
  • 1.

    Abgrenzung zwischen Cholesterinpolypen u. Adenomen manchmal schwierig

  • 2.

    Cholesterolpolypen: typischerweise wandständige echoreiche Strukturen (meist multiples Vorkommen) ohne Schallschatten. Größe meist < 5 mm

  • 3.

    Adenome sind meist solitär, nicht direkt wandassoziiert (gestielt), Größe meist > 5 mm

Gallenblasen-Ca Sonografische Verdachtsmomente:
  • 1.

    Wandassoziierte, breitbasige polypoide Läsion

  • 2.

    Wandverdickung mit inhomogener Echostruktur, unregelmäßig begrenzt

  • 3.

    Vollständig von inhomogenen Reflexen ausgefüllte Gallenblase

  • 4.

    Meist Konkrementnachweis. Cave: keine spez. Malignitätskriterien, DD zur chron. Cholezystitis schwierig, Infiltration in die Leber

Akute Cholezystitis Wandverdickung (> 4 mm). Im Initialstadium dreischichtiger Wandaufbau, danach echoreiche Wand mit echoarmem Randsaum (Pericholezystitis). Meist Volumenzunahme (a. p. Durchmesser > 4 cm), Druckdolenz bei Palpation, Sludge. Bei Gallenblasenempyem flockige Verdichtungen im Sludge, evtl. membranartige Reflexbänder
Chron. Cholezystitis
  • Inhomogene echoreiche Wandverdickung (ohne kontinuierliche Schichtung)

  • Konkrementnachweis

  • Verminderte Kontraktilität

  • Echoreiche Wandverkalkung

  • Lumenfüllende Reflexe („echogene Gallenblase“)

  • Größenminderung (Schrumpfgallenblase)

  • Evtl. lamelläre Wandkalzifikationen („Porzellangallenblase“)

Gallengänge
Normalbefund
  • 1.

    D. hepatocholedochus

  • 2.

    Weite: proximal (Hepatikusgabel): 2–4 mm, distal 4–6 mm (innerer Durchmesser)

  • 3.

    Bei Z. n. Cholezystektomie Erweiterung bis max. 9–11 mm tolerabel

  • 4.

    Intrahepatische Gallengänge meist ab Hepatikusgabel darstellbar: evtl. hilusnah als feine, echofreie Streifen parallel der Pfortaderäste darstellbar

Dilatation der Gallengänge
  • Intrahepatisch: Erweiterung der parallel zu den Pfortaderästen verlaufenden Gallengänge, sog. Doppelflinten-Phänomen; im ausgeprägten Stadium deutliche Aufweitung der intrahepatischen Gallengänge, Bild der „knorrigen Eiche“

  • Extrahepatisch: Erweiterung des D. hepatocholedochus, evtl. Gallenblasenhydrops. Ursachen: Choledochusstein; Papillenstenose; Papillentumor; Pankreatitis; Pankreaskopftumor; Gallengang-Ca

Pankreas
Normalbefund Homogene Echostruktur. Echogenität altersabhängig, etwas echoreicher als gesunde Leber. A. p. Durchmesser (Pankreaskopf) 2–3 cm, Korpus (ventral der A. mesenterica sup.) 1,5–2 cm, Weite des D. pancreaticus < 3–4 mm
Pankreaslipomatose Erhöhte Echogenität durch Fetteinlagerungen; bei Adipositas, Diab. mell., Fettstoffwechselstörungen; im Alter
Akute Pankreatitis Sonografische Stadieneinteilung (nach Gladisch):
  • Stadium I: unauffälliges Organ, evtl. Vergrößerung u./o. leicht verminderte Echogenität

  • Stadium II: unscharfe Kontur, Organdurchmesser ↑, Echogenität ↓, Echostruktur homogen bis heterogen, peripankreatische, perilienale, pararenale Flüssigkeitsansammlungen

  • Stadium III: zerfließende Organkontur, Echostruktur inhomogen-scheckig mit reflexarmen bis -freien Arealen, Nekrosestraßen, Pseudozysten

Chron. Pankreatitis Inhomogenes Reflexmuster, unregelmäßig, perlschnurartig erweiterter Pankreasgang. Evtl. Retentionszysten. In frühen Stadien manchmal erhöhter Organdurchmesser, später Schrumpfung, Zunahme der Echogenität, evtl. schollige Verkalkungen
Pankreas-Ca Lokalisation: 70 % Kopf, 25 % Korpus. Umschriebene Organvergrößerung, evtl. Konturunschärfe. Echogenität meist etwas herabgesetzt, Echostruktur homogen. Evtl. dilatierter D. pancreaticus. Cave: keine typischen Malignitätskriterien, aber oft Infiltration der V. lienalis durch lokoregionale Metastasen; schwierige DD: segmentäre Pankreatitis
Nieren
Normalbefund Größe u. Form sehr variabel. Grenzwerte für Längsdurchmesser: 10–12 cm. Hilusdurchmesser 5–7 cm. Verhältnis Parenchym : Pyelon ca. 2 : 1. Im Alter ca. 1 : 1. Nierenbecken u. Ureter: normalerweise nicht abgrenzbar
Normvarianten (10 %)
  • Einseitige Agenesie (1 ‰), meist linksseitig

  • Hypoplasie: Nierengröße < 50 % der Norm. Regelrechte Parenchymstruktur, regelrechte Parenchym-Sinus-Relation. Kompensatorische Hypertrophie der kontralateralen Niere

  • Nierenektopie: z. B. Beckenniere

  • Hufeisenniere: Parenchymbrücke ventral der Aorta

  • Doppelt angelegtes Nierenhohlraumsystem: Parenchymbrücke durch den Sinus renalis

  • Nierenbuckel: meist linksseitig am lateralen Parenchymsaum

  • Hypertrophische Columnae renales: rundliche Vorwölbung in den Sinus renalis

  • Renkulierung (3–4 %): lateraler Parenchymsaum glattwellig konturiert, polyzyklische Parenchymstruktur

  • Fetale Lappung (inkomplette Lappenfusion): meist im kranialen Abschnitt Demarkierung eines Parenchymsegments durch echodichten Reflexsaum

Nierenzysten
  • Häufigster „path.“ Sonobefund der Nieren (ohne Krankheitswert)

  • Vorkommen solitär o. multipel. Lokalisation innerhalb des Parenchyms (kortikal) o. diesem aufsitzend (pararenal). Parapelvine Zysten liegen im Sinus renalis

Schrumpfniere Verkleinerte Nieren, schwer abgrenzbar, wellige Kontur, Parenchymverschmälerung (häufig im Alter)
Nephrolithiasis Echoreicher Reflex zentral o. peripher im Sinus renalis. Häufig ist nur Schallschatten nachweisbar (da Sinus renalis ebenfalls reflexreich ist); evtl. Konkremente in einem Kelch mit Kelchaufweitung; Nierenbeckenausgussstein mit großem Steinreflex u. großem Schallschatten
Harnstauungsniere
  • Zunächst echoarme Aufweitung des Nierenbeckens, dann auch der Kelche. Zunehmende Verschmälerung des Parenchymsaums

  • Stadium I: echoleere Dilatation der flüssigkeitsgefüllten Nierenkelche, Erweiterung des Nierenbeckens

  • Stadium II: zentral große, zystische, konfluierende Erweiterungen; deutlich erweitertes Nierenbecken; beginnende Parenchymverschmälerung

  • Stadium III: hydronephrotische Sackniere; flüssigkeitsgefülltes, sackartiges Gebilde, evtl. noch geringer Parenchymsaum erkennbar. Abhängig vom Ausmaß der Stauung u. von der Lokalisation einer Obstruktion lässt sich ein dilatierter Ureter in seinem proximalen Anteil o. evtl. sogar im ganzen Verlauf bis zur Einmündung in die Blase darstellen

Angiomyolipom Häufigster gutartiger Nierentumor. Glatt begrenzte, echoreiche Raumforderung, meist homogene Echostruktur, Größe meist < 3 cm. Andere Nierentumoren: Adenom, Lipom, Fibrom, Hämangiom, Sarkom, Lymphom, Metastasen, Nierenbecken-Ca
Nierenzellkarzinom Ab ca. 2 cm Größe sonografisch erkennbar; sehr vielfältige Sono-Morphologie: rundliche bis polyzyklische Begrenzung meist unregelmäßig, evtl. mit zipfligen Ausziehungen. Meist relative Echoarmut o. Isoechogenität. Echostruktur homogen bis unregelmäßig, evtl. schollige Verdichtungen, ggf. mit Schallschatten. Evtl. Thromben in V. renalis o. V. cava
Milz
Normalbefund
  • Untersuchung in Exspiration (wg. Überlagerung durch die Lunge). Größe u. Form der Milz sehr variabel. Grenzwerte: Dicke (Tiefe): 4 cm, Breite: 7 cm, Länge: 11 cm („4711-Regel“). Für die Diagnose „Splenomegalie“ müssen mind. 2 der 3 Parameter vergrößert sein

  • Normvariante: Nebenmilz, oft multiples Vorkommen. Lokalisation meist im Milzhilus, kugelige Form, Echokriterien wie normales Milzparenchym

Milzinfarkt Keilförmige Binnenstruktur, zunächst isoechogen, dann echoarm bis echoleer. Im Verlauf der Organisation echoreiche Reflexe, als Residuen, Kalzifikationen, Pseudozysten, Einziehung der Oberfläche
Trauma
  • Intralienales Hämatom: echoarme bis -freie Läsion mit unregelmäßiger Begrenzung

  • Milzruptur: echoarme bis -freie perilienale Raumforderung in Milzloge; Frühstadium: evtl. nur diskreter echoarmer perilienaler Randsaum. Ruptur selbst oft nicht darstellbar

Aorta
Normalbefund Lumenweite im oberen Anteil < 2,5 cm, in Bifurkationshöhe < 2 cm; herzschlagsynchrone Pulsation, nicht komprimierbar
Aortensklerose Echodichte Plaques, der Wand anliegend; Wandunregelmäßigkeiten; evtl. dorsaler Schallschatten. Im Alter oft geschlängelter Verlauf („Kinking“)
Aortenaneurysma Konzentrische o. exzentrische Aufweitung > 3,0 cm, umschrieben, sackförmig, disseziierend; meist infrarenal, evtl. teilthrombosiert
Venen
Normalbefund V. cava bis 2 cm Lumenweite (physiolog., atemabhängige Kaliberschwankung; Doppelpulsation), V. portae < 1,4 cm Lumenweite; Venen sind komprimierbar
Venöse Dilatation Aufhebung der Doppelpulsation, fehlende atemabhängige Kaliberschwankung u. Komprimierbarkeit; meist auch erweiterte Lebervenen; bei unterer Einflussstauung (z. B. Rechtsherzinsuff.). Sonstiges: Thrombenbildung in den Venen, speziell bei malignen Erkr., evtl. Ausbildung von Tumorzapfen, Lumeneinengungen
Harnblase
Normalbefund Darstellung im suprapubischen Quer- u. Längsschnitt, möglichst bei gut gefüllter Blase. Größe u. Form je nach Füllungszustand sehr variabel. I. d. R. im Querschnitt ellipsoid bis rechteckig, im Längsschnitt dreieckig. Glatte Wandkontur, Wanddicke füllungsabhängig
Chron./rezid. Zystitis
  • Verdickte Harnblasenwand, Kapazität ↓, Divertikel, evtl. vesikorenaler Reflux

  • Ödematöse Auflockerung bei massiver Entzündung

Steine
  • Echodichter, intravesikaler Reflex mit dorsalem Schallschatten

  • Bei Umlagerung Lageveränderung

Divertikel
  • Rundliche o. ovale, echoleere Ausstülpung der Blasenwand

  • Divertikelhals (Verbindung zum Blasenlumen) meist darstellbar

  • Ggf. Untersuchung bei verschiedenen Füllungszuständen

Tumor
  • Polypöse, wandständige, intravesikale Struktur unterschiedlicher Echogenität

  • Umschriebene o. flächige Wandverdickung

Blutung/Empyem
  • Koagel: flottierende Raumforderung ohne Schallschatten

  • Eiter: Verdacht bei diffusen Binnenechos im Blasenlumen

Restharnbestimmung Bestimmung der 3 Maximaldurchmesser (a: longitudinal, b: transversal, c: sagittal) V = 0,52 × a × b × c. Restharnbestimmung: Volumenbestimmung nach Blasenentleerung; normal: kein Restharn
Prostata
Normalbefund Darstellung durch die gefüllte Harnblase. Querschnitt bis 5 cm, Längsschnitt bis 3 cm. Rundliche bis dreieckige Form. Echoreiche Kapsel; regelmäßiges, echoarmes, feines Binnenreflexmuster. Dorsaler, strichförmiger Reflex (Harnröhre). Im Querschnitt (ventrokranial der Prostata der Blasenwand anliegend) echoarme Samenbläschen
Benigne Prostatahyperplasie
  • Gleichmäßige o. asymmetrische Organvergrößerung

  • Evtl. Echogenitätsminderung

  • Bei Mittellappenhyperplasie zapfenförmige Impression der Harnblase

Chron. Prostatitis
  • Gleichmäßige o. asymmetrische Organvergrößerung möglich

  • Inhomogenes, vergröbertes Reflexmuster

  • Evtl. Verkalkungen (echodicht mit Schallschatten)

Prostata-Ca
  • Echogenität kann erhöht o. erniedrigt sein

  • Unregelmäßige, unscharfe Randbegrenzung

  • Kapsel evtl. nicht mehr abgrenzbar

  • Evtl. Verkalkungen (echodicht mit Schallschatten)

Uterus
Normalbefund Untersuchung durch die gefüllte Blase, Größe variabel (klein bei Nullipara, bei Multipara bis 10 × 7 × 7 cm). Zyklusabhängige Organgröße u. Endometriumdicke. Bei IUP intrauteriner, echoreicher Reflex
Uterusmyom
  • Echogenität vermindert, z. T. schalenartige Muster

  • Organvergrößerung meist umschrieben

  • Evtl. Verkalkungen (echoreich mit Schallschatten)

Uterus-Ca
  • Echogenität verstärkt o. vermindert

  • Evtl. Verkalkungen (echoreich mit Schallschatten)

  • Unregelmäßige Begrenzung, evtl. über Organgrenzen hinaus

  • Verdacht bei jeder Endometriumgesamtdicke ≥ 8–10 mm u. Endometriumanteil an a. p. Durchmesser des Uterus ≥ 30 % in der Postmenopause

Frühschwangerschaft (Zufallsbefund) Endometriumdicke bis > 2 cm, evtl. noch kein Fruchtblasennachweis (→ Schwangerschaftsbeginn), Corpus luteum
Ovarien
Normalbefund
  • Größe: ca. 2,5–5 × 1,5–3 × 0,6–1 cm (H × B × D)

  • Zystische Follikel bis 2,5 cm (zyklusabhängig)

Ovarialzysten
  • Zyklusunabhängige, glatt begrenzte, echofreie Strukturen mit dorsaler Schallverstärkung

  • Cave: echogene Zysten bei Endometriose, Corpus-luteum-Zyste, Abszess, malignen u. benignen Tumoren

Ovarial-Ca
  • Unscharf begrenzte Struktur, überwiegend solide o. mit zystischen u. soliden Anteilen

  • Unregelmäßige Zystenwände

  • Verdacht bei Ovarialvolumen > 7,5 cm3 in der Postmenopause

Tuben
Normalbefund Im Abdominalschall nicht abgrenzbar
Extrauteringravidität Evtl. aufgetriebener Tubenabschnitt, Uterus u. Ovar abgrenzbar, Corpus luteum im Ovar, evtl. freie Flüssigkeit, evtl. Herzaktion, keine intrauterine Grav. nachweisbar
Saktosalpinx Zystische Struktur bei gut abgrenzbarem ipsilateralem Ovar; DD: Darmschlingen (→ Peristaltik), Megaureter (→ peristaltische Wellen)

Ärztliche Arbeitstechniken

Anne Gesenhues

Manfred Eissler

  • 2.1

    Hygiene, Desinfektion, Sterilisation64

    • 2.1.1

      Hygienische Händedesinfektion64

    • 2.1.2

      Chirurgische Händedesinfektion64

    • 2.1.3

      Hautdesinfektion65

    • 2.1.4

      Aufbereitung von Medizinprodukten66

  • 2.2

    Injektionstechniken68

    • 2.2.1

      Intrakutane Injektion68

    • 2.2.2

      Subkutane Injektion68

    • 2.2.3

      Intramuskuläre Injektionen68

    • 2.2.4

      Intravenöse Injektion70

  • 2.3

    Diagnostische und therapeutische Punktionen71

    • 2.3.1

      Periphere Venenpunktion bei Erwachsenen71

    • 2.3.2

      Punktion der V. femoralis beim Erwachsenen72

    • 2.3.3

      Periphervenöser Zugang beim Erwachsenen72

    • 2.3.4

      Umgang mit implantierbaren Venenkathetern74

    • 2.3.5

      Punktion beim Säugling und Kleinkind75

    • 2.3.6

      Pleurapunktion77

    • 2.3.7

      Aszitespunktion78

    • 2.3.8

      Gelenkpunktion78

  • 2.4

    Entnahme von Material für bakteriologische Untersuchungen81

    • 2.4.1

      Urin81

    • 2.4.2

      Bronchial- und Trachealsekret81

    • 2.4.3

      Abstriche81

  • 2.5

    Histologie und Zytologie83

  • 2.6

    Sonden und Drainagen84

    • 2.6.1

      Ernährungssonden84

    • 2.6.2

      Drainagen85

    • 2.6.3

      Blasenkatheter86

  • 2.7

    Infusions- und Ernährungstherapie88

    • 2.7.1

      Basiswissen Ernährung88

    • 2.7.2

      Parenterale Ernährung89

    • 2.7.3

      Enterale Ernährung90

  • 2.8

    Verbände91

    • 2.8.1

      Wundverbände91

    • 2.8.2

      Kompressionsverbände92

    • 2.8.3

      Spezielle Bindenverbände und Schienen93

    • 2.8.4

      Funktionelle Tapeverbände95

  • 2.9

    Gipsverbände96

    • 2.9.1

      Rundgipse96

    • 2.9.2

      Volare Finger-Hand-Schiene98

    • 2.9.3

      Volare/dorsale Armschiene98

    • 2.9.4

      Oberarmschiene99

    • 2.9.5

      Unterschenkel-/Oberschenkelschiene99

  • 2.10

    Bildgebende Verfahren: Indikationen99

  • 2.11

    Sonografie in der Allgemeinmedizin102

    • 2.11.1

      Übliche Schallköpfe102

    • 2.11.2

      Allgemeine Beurteilungskriterien103

    • 2.11.3

      Abdomensonografie103

  • 2.12

    Internetadressen115

Hygiene, Desinfektion, Sterilisation

SterilisationDesinfektionHygieneplanHygiene: obligater Bestandteil eines Praxis-QM zur detaillierten Erfassung praxisindividueller Maßnahmen u. Verfahren. Gut sichtbare Anbringung an relevanten Arbeitsplätzen.
Einrichtung:
  • Einhebelmischbatterie mit fließend warmem u. kaltem Wasser

  • Handbedienungsfreie Spender mit Waschlotion u. mit Händedesinfektionsmittel

  • Spender für Einmalhandtücher, Hautpflege-, Hautschutzmittel

Händewaschung

HändewaschungErsetzt keine Händedesinfektion. Falls beides erforderlich, i. d. R. erst Desinf., dann Waschen. Kein Bürsten der Hände u. Arme. Dauer ca. 1 Min.

Hygienische Händedesinfektion

HändedesinfektionhygienischeBevorzugt Mittel auf Wirkstoffbasis von Alkoholen.
Desinfektionsmittel über sämtliche Bereiche der trockenen Hände unter bes. Berücksichtigung der Innen- u. Außenflächen einschl. Handgelenke, Flächen zwischen den Fingern, Fingerspitzen, Nagelfalze u. Daumen reiben. Für die Dauer der Einwirkungszeit feucht halten. Dauer ca. 30 Sek.
Indikation
  • Vor Patientenkontakt (z. B. intensiver Hautkontakt, Untersuchung, Behandlung, Verbandwechsel, cave immunsupprimierte Pat.!)

  • Vor aseptischen Tätigkeiten (z. B. Inj,, Punktionen, Legen eines Katheters, Infusionszubereitung)

  • Nach Kontakt mit potenziell infektiösem Material (z. B. Schleimhautkontakt, Kontakt mit nicht intakter Haut, mit Körperflüssigkeiten, Sekreten, Exkreten; nach Ablegen der Schutzhandschuhe, da Handschuhe keinen absoluten Schutz vor Händekontamination garantieren: mögliche Perforation, ggf. auch Kontamination beim Ablegen!)

  • Nach Patientenkontakt (z. B. nach körperlicher Untersuchung, Verbandanlage, Ablegen der Schutzhandschuhe)

  • Nach Kontakt mit unmittelbarer Patientenumgebung (potenziell kontaminierte Gegenstände, Flüssigkeiten o. Flächen, z. B. Drainagen, Schmutzwäsche, Abfälle, Urinsammelsysteme; nach Ablegen der Schutzhandschuhe)

Chirurgische Händedesinfektion

Durchführung Händedesinfektionchirurgischevor allen op. Eingriffen (Ärzte, instrumentierendes Assistenzpersonal). Fingernägel müssen kurz u. rund geschnitten sein. Es dürfen keine Nagelbettverletzungen o. entzündliche Prozesse vorhanden sein.
Nägel u. Nagelfalze mit weicher desinfizierter Kunststoffbürste u. hygienischem Handwaschpräparat reinigen. Kein Bürsten der Hände u. Unterarme!
DurchführungZuerst Händewaschung ca. 1 Min. Wasser in Richtung Ellenbogen abfließen lassen, Hände dafür leicht angehoben halten. Abtrocknen mit keimarmem Einmalhandtuch o. sterilem Tuch für jeden Arm einzeln von den Händen zum Ellenbogen hin. Zeitl. Abstand Händewaschung zu chir. Händedesinf. möglichst > 10 Min. Dann Händedesinf. mit alkoholischem Präparat (Einwirkzeit des Präparats beachten: mind. 3, besser 5 Min.):
  • Zunächst Hände u. Unterarme bis zum Ellbogen einreiben.

  • Dann halben Unterarm u. Hände einreiben.

  • Dann nur noch die Hände einreiben (nicht vergessen: Daumen, Handkanten, Flächen zwischen den Fingern).

Während der ganzen Zeit müssen die Hände feucht bleiben. Die letzte Portion bis zur Eintrocknung einreiben. Handschuhe erst anziehen, wenn Hände trocken sind.

Hautdesinfektion

Vor dem Eingriff hygienische o. chir. Händedesinf. (Tab. 2.1). Hautdesinf.Hautdesinfektion durch Aufsprühen o. Tupfen (geeignete Tupfer verwenden). Einwirkzeit beachten.

Hände- u. Hautdesinfektionsmittel sind nicht das Gleiche: Händedesinfektionsmittel (z. B. Sterillium®) enthalten rückfettende Zusätze, die bei der Hautdesinf. stören, da sie die Haftung von Pflastern herabsetzen.

Sonstige Formen der DesinfektionDesinf. von GerätenGerätedesinfektion u. Flächen, z. B. Untersuchungsliege, Arbeitsflächen, Toilette, Fußboden: i. d. R. Wischdesinf. mit beim RKI gelisteten Desinfektionsmitteln. Sprühdesinf. nur in Ausnahmefällen, wenn Wischdesinf. nicht möglich.

Aufbereitung von Medizinprodukten

Risikobewertung u. Einstufung von MedizinproduktenMedizinprodukteAufbereitungTab. 2.2.
VorbehandlungReinigung, ggf. Desinf., Spülung, Trocknung.
Verpackungz. B. Klarsichtverpackungen, Sterilisierbehälter, Instrumentenkassette in Abhängigkeit von dem zu sterilisierenden Produkt u. dem Sterilisierungsverfahren. Beachten der Herstellerangaben. Versiegeln mit Indikatorklebeband.
DampfsterilisationDampfsterilisationRKI: Der Anwendung von thermischen Sterilisationsverfahren mit Sattdampf ist aufgrund ihrer zuverlässigeren Wirksamkeit der Vorzug zu geben.
Temp. 134 °C, Dauer je nach Gerät u. Programm ca. 20–45 Min.
Herstellerangaben beachten.
Dokumentation, QualitätsmanagementDokumentationQualitätsmanagementAufbereitung Medizinprodukte von Prozessparametern (Temp., Druck, Dauer etc.), Kontrolle des Farbindikators am Programmende. Validierung u. Routineüberwachung i. R. des Praxis-QM. Mikrobiolog. Überprüfung (Bioindikatoren) aller 400 Chargen o. mind. ½-jährlich empfohlen.

Injektionstechniken

Bei allen Injektionen: Injektionstechniken
  • Haut desinfizieren gem. RG 1 o. RG 2.

  • Bei i. m. Inj. richtige Lage der Kanüle durch Aspiration prüfen; es darf kein Blut aspiriert werden.

  • Grundsätzlich Einmalhandschuhe tragen.

KomplikationenBlutung, Nervenverletzung, Inf.; Ansteckungsgefahr bei Kanülenverletzung (Hep. B, C, HIV, 9.9.8) für Arzt o. AH.

Intrakutane Injektion

IndikationSensibilisierungstests (Pricktest, Tuberkulintest); Schmerzther. (Quaddelung; 27.2.2).
Kontraindikationenz. B. lokale Hauterkr., Entzündung im Einstichbereich.
Injektionsortz. B. Unterarminnenseiten, Rücken.
MaterialApplikator, Spritze, feine Kanüle (25 G/0,5 braun).
VorgehenKanüle sehr flach zur Hautoberfläche mit der Öffnung nach unten einführen, intrakutane Quaddelung setzen: Haut erscheint weißlich, pro Quaddel nur 0,1–0,2 ml applizieren.

Subkutane Injektion

IndikationSubkutane InjektionInjektionsubkutanz. B. Heparin, Insulin.
Kontraindikationenz. B. lokale Hauterkr., Inf. im Einstichbereich.
InjektionsortAlle Körperregionen mit ausgeprägter Subkutis: Oberschenkel, Unterbauch, evtl. Rücken.
MaterialNadel 23 G/0,63 blau o. 25 G/0,5 braun.
VorgehenHautfalte leicht anheben u. im Winkel von 45° einstechen.

Intramuskuläre Injektionen

IndikationIntramuskuläre InjektionInjektionintramuskulärImpfungen; Applikation von ausdrücklich für die i. m. Inj. ausgewiesenen Medikamenten; i. m. Verabreichung von Medikamenten möglichst nur noch im Ausnahmefall (z. B. Depot-Präparate).
KontraindikationenSchock, V. a. Herzinfarkt (CK-Anstieg, KI für Lyse); Inf., Hämatome u. Ödeme im Injektionsgebiet, Koagulopathie u. Antikoagulanzien-Ther.
Ventrogluteale Injektion nach von Hochstetter
MaterialHochstetter, ventrogluteale InjektionInjektionventrogluteal (von Hochstetter)Lange Kanüle: 21 G/0,8 (beim Normalgewichtigen mind. 4 cm, beim Übergewichtigen 7 cm lang); max. 5 ml injizieren.
VorgehenDesinf. gem. RG 1 (2.1.3).
  • Im Stehen: Pat. leicht vorbeugen, soll Gewicht zur Entspannung der Injektionsseite auf Gegenseite verlagern. An Tisch o. Wand abstützen. Cave: vasovagale Synkope.

  • Im Liegen (Abb. 2.1):

    • Re: Zeigefinger auf Spina iliaca ant. sup., Mittelfinger auf Crista iliaca legen.

    • Li: Zeigefingerspitze auf den Unterrand der Crista iliaca, Mittelfinger auf Spina iliaca ant. sup. legen.

    • In das so entstandene Dreieck (oberer äußerer Quadrant) in Höhe der Fingergrundglieder 2–3 cm tief senkrecht einstechen; vor Inj. aspirieren.

KomplikationenVon allen Inj. höchstes Infektionsrisiko → SpritzenabszessSpritzenabszess (4.3.2), Verletzung von N. ischiadicus, großen Gefäßen!
Oberarminjektion
IndikationInjektionOberarmBevorzugt bei Impfungen kleinerer Injektionsmengen, max. 2–3 ml, z. B. Masern, Influenza, Diphtherie, Tetanus, Hep. B, FSME (9.2.3).
MaterialKanüle 20 G/0,8, 4 cm lang, Spritze (oft gibt es Fertigspritzen).
VorgehenSenkrecht zum Humerus in den M. deltoideus bei nicht rotiertem Arm ca. 1–2 cm tief einstechen. Aspiration!
KomplikationenGefäß-Nerven-Verletzung (N. radialis, A. brachialis).
Injektion in den Oberschenkelmuskel
IndikationInjektionOberschenkelmuskelAlternative z. B. bei bettlägerigen, unruhigen Pat. zur Verabreichung von Sedativa.
MaterialKanüle 21 G/0,8.
VorgehenOberschenkel im Hüftgelenk leicht gebeugt u. innenrotiert. Inj. senkrecht auf das Femur in den lateralen Anteil des M. quadriceps femoris in der Mitte einer gedachten Linie zwischen Trochanter major u. Patella (Abb. 2.2).
KomplikationenGefäßverletzung.
Ventrogluteale Injektion nach Sachtleben (Crista-Methode)
IndikationBei Sachtleben (ventrogluteale Injektion)Injektionventrogluteal (Sachtleben)Sgl. u. KK (z. B. Impfungen).
MaterialKanüle 23 G 0,6, Spritze 2 ml.
Vorgehen
  • Hilfsperson (Eltern, AH) immer erforderlich!

  • Hilfreich sind entspannte Atmosphäre u. bei älteren Kindern Erklärung des Vorgangs

  • Position bei größeren Kindern: Seitenlage

  • Sgl. u. KK in aufrechter Stellung auf den Arm nehmen lassen (Hände umfassen Oberschenkel u. Rücken)

  • Arzt umfasst die Taille des Pat. so, dass der Zeigefinger entlang der Crista iliaca liegt. Injektionspunkt liegt unterhalb des proximalen Drittels des Zeigefingers auf einer gedachten Linie zwischen Eminentia cristae u. Trochanter major, u. zwar bei:

    • Sgl.: 1 Fingerbreit unterhalb der Crista iliaca

    • KK: 2 Fingerbreit unterhalb der Crista iliaca

Nach Hautdesinf. (RG 1, 2.1.3) senkrecht einstechen, aspirieren u. langsam injizieren, danach Kanüle ruckartig entfernen, Injektionsstelle komprimieren u. ggf. mit Pflaster bedecken.
KomplikationenWie Methode nach von Hochstetter (s. o.).

Vor jeder i. m. Inj. bei unbekannten Pat. nach Antikoagulanzien-Ther. fragen.

Intravenöse Injektion

IndikationIntravenöse InjektionInjektionintravenösMedikamente, für die keine andere Applikationsform erlaubt ist o. wenn schneller Wirkungseintritt einer Substanz erforderlich ist.
KontraindikationenInf. am Injektionsort.
MaterialKanüle 21 G/0,8, Spritze, Stauschlauch.
InjektionsortNach Präferenz, Ellenbeuge, Unterarm, Handrücken, V. jugularis externa. Ultima Ratio: Fußrücken (Thrombosegefahr), V. femoralis (2.3.2).

Bei Dialysepat. o. Pat., der wahrscheinlich dialysepflichtig wird, Armvenen schonen.

VorgehenProximal des Punktionsorts Stauschlauch nicht zu fest anlegen, da sonst art. Zufluss unterbunden wird (art. Pulse müssen tastbar sein). Vene palpieren, Hautdesinf. (RG 1). Punktion der Vene im Winkel von ca. 30° zur Haut (Kanülenöffnung nach oben) bei gleichzeitiger Fixierung der Haut nach distal, Lagekontrolle durch Blutaspiration, Öffnen der Stauung. Langsame Inj. (ca. 1–3 ml/Min.), sofern keine spezielle Medikamentenvorschrift besteht. Trockenen Tupfer auflegen. Nach Herausziehen der Nadel Kompression der Einstichstelle u. Anheben des Arms (Arm nicht beugen → führt zu venösem Stau mit Hämatombildung).
KomplikationenHämatom, Nachblutung, Gefäß- u. Nervenverletzung; bei Inj. im Stehen vagale Synkope.

  • Bei jeder Amp. Kontrolle von: Wirkstoff? Dosis? Verfallsdatum? Inhalt? (Ausfällung? Trübung?)

  • Bei schwierigen Venenverhältnissen: Arm reiben, leicht beklopfen, mehrmaliger Faustschluss vor Anlegen des dünnen Stauschlauchs, großzügig Alkoholspray, Nitrolingual-Spray auf die Haut bei dünnen oberflächlichen Venen wirkt dilatierend (auch lassen sich Venen unter feuchter Haut besser tasten); ebenso warmes Hand-/Armbad o. heiße feuchte Tücher

  • Zur i. v. Inj. bei Sgl. u. KK evtl. einen sicher fixierbaren peripher-venösen Zugang legen (z. B. Multifly®-Kanüle)

Diagnostische und therapeutische Punktionen

Periphere Venenpunktion bei Erwachsenen

IndikationVenenpunktionperiphere Periphere VenenpunktionErwachseneVenenpunktionErwachseneBlutentnahme, Aderlass.
KontraindikationenInf. im Punktionsgebiet.
VorgehenTechnik u. Ort wie bei i. v. Inj. (2.2.4), Stauschlauch nach Beendigung der Blutentnahme lösen; möglich ist auch Blutentnahme ohne Stau.
KomplikationenPlatzen der Vene mit Hämatombildung.
MaterialKanüle 20 G/0,9 gelb, Spritzen, Blutröhrchen bzw. Vakuumsystem. Butterflys (19 G/1,1 weiß, 21 G/0,8 grün, 23 G/0,6 blau). Desinfektionsmittel, Stauschlauch, unsterile Handschuhe, Tupfer, Pflaster; Blutröhrchen mit folgenden Zusätzen (Tab. 2.3):

Hämolyse vermeiden (falsch hohe K+-Werte): Blut langsam aspirieren. Bei langwieriger Venenpunktion zuerst Gerinnung u. E’lyte abnehmen. Beschichtete Röhrchen nach Befüllen mehrmals hin- u. herkippen.

Punktion der V. femoralis beim Erwachsenen

IndikationPunktionV. femoralis (Erw.)Venöse Blutentnahme bei Scheitern an anderen Entnahmestellen; als Notfallzugang.
KontraindikationenLokale Inf., Koagulopathie o. Antikoagulanzien-Ther.
MaterialKanüle 21 G/0,8, u. U. lange Nadel, 20-ml-Spritze, Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel.
Vorgehen

Merke: IVAN = von Innen: Vene, Arterie, Nerv.

  • Pat. in flache Rückenlage bringen, möglichst in Außenrotation u. leichter Abduktion im Hüftgelenk.

  • Desinf. der Leistengegend (RG 1).

  • Femoralarterie mit dem zweiten u. dritten Finger der nicht punktierenden Hand sicher palpieren, fixieren.

  • Punktion ca. 1 cm medial der Arterie auf die Mitte des Leistenbands.

  • Nadel unter Aspiration vorschieben (kommt kein Blut, Kanüle unter Sog langsam zurückziehen, bis Blut angesaugt wird).

  • Nach Beendigung Kanüle zurückziehen u. schnell die Einstichstelle für mind. 3 Min. komprimieren.

KomplikationenArterien-/Nervenläsion mit Hämatom.

Periphervenöser Zugang beim Erwachsenen

IndikationParenteralePeriphervenöser ZugangZugangperiphervenös Zufuhr größerer Volumina von Medikamenten (z. B. Antibiotika) o. Infusionslsg. (mit/ohne Med.). Vorsichtsmaßnahme im Notfall (wenn i. v. Gabe mehrerer Medikamente zu erwarten ist).
KontraindikationenInf., Ödem an Punktionsstelle.
Material2–3 VerweilkanülenVerweilkanüle verschiedener Größen (Standard bei Erw. für wässrige Infusionen: 17 G/weiß o. 18 G/grün, bei dünnen Venen auch 20 G/rosa; Tab. 2.4), Pflasterverband, u. U. Lokalanästhetikum mit 25G-Kanüle u. 2-ml-Spritze, evtl. Mandrin zum Verschließen, Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel, Stauschlauch, unsterile Handschuhe. Zur Blutentnahme entsprechende Röhrchen (2.3.1) u. ggf. Adapter.
PunktionsortBei häufigeren Punktionen mit distalen Venen beginnen, um kaliberstärkere Venen zu schonen. Sinnvolle Reihenfolge: Unterarm, Handrücken, Ellenbeuge; möglichst nicht über Gelenken.
VorgehenEvtl. Haarentfernung (Einmalrasierer); Desinf. (RG 1, 2.1.3). Bei empfindlichen Pat. u. großen Verweilkanülen (< 18 G) LA (0,1 ml 1 % Lidocain i. c.). Vene stauen, möglichst proximal einer Y-Vereinigung, u. Haut fixieren: Im Winkel von 45° zur Hautoberfläche zuerst Haut rasch durchstechen u. Vene flach punktieren (Abb. 2.3). Wenn Blut am transparenten Kanülenansatz einströmt, Verweilkanüle um ca. 5 mm ins Venenlumen vorschieben, Nadel zurückziehen, gleichzeitig Verweilkanüle vorschieben; Stau lösen; Nadel entfernen, dabei mit einem Finger die Vene proximal der Kanülenspitze abdrücken u. Infusion anschließen o. Verweilkanüle mit Stopfen o. Mandrin verschließen; Zugang sicher mit Pflaster fixieren.
Komplikationen
  • Vene platzt: evtl. zu steil punktiert u. Hinterwand durchstochen o. bindegewebsschwache Gefäße bei Pat. unter Glukokortikoid-Ther.

  • Schmerzhafte Punktion: Hautpunktion zu langsam u./o. zu flach o. Punktion durch Desinfektionsmittelpfütze

  • Paralaufen der Infusion, Thrombophlebitis (11.4.5)

  • Vorschieben der Kunststoffkanüle nicht möglich, obwohl sie im Lumen liegt: evtl. Venenklappen: Zugang mit NaCl spülen u. gleichzeitig vorschieben

  • Bei Niereninsuff. Unterarm schonen (Shunt!)

  • Jede an der Punktionsstelle dolente Verweilkanüle sofort entfernen: Pat. hat immer Recht, auch wenn nichts zu sehen ist!

Umgang mit implantierbaren Venenkathetern

Zentrale VenenkatheterimplantierbareZentraler VenenkatheterVenenkatheterVenenkatheterzentraler zum dauerhaften Verbleib. Meist über V. subclavia in V. cava sup. eingeführt.

Indikationen
  • Zugangzentraler VenenkatheterLangzeit-Chemother. (z. B. Leukämien, maligne Lymphome)

  • Schlechte Venenverhältnisse bei Zytostatika-Ther. solider Tumoren

  • Langzeitther. mit venenreizenden Medikamenten (z. B. CMV-Ther. bei AIDS, 9.9.6)

  • Längerfristige parenterale Ernährung

  • Schmerzther. (v. a. bei Tumorpat.)

VorteileJederzeit sicherer i. v. Zugang vorhanden, Pat. muss nicht ständig neu „geplagt“ werden.
NachteileThrombosierung u. Inf. (Kathetersepsis) möglich, v. a. bei nicht sachgemäßer Behandlung des Kathetersystems.
Hickman-KatheterHickman-KatheterWird über Haut nach außen geführt. Direkter Anschluss von Infusionen ans Schlauchende.
  • Vorteile: leichte Handhabung, Pat. braucht nicht „gepikst“ zu werden, mehrere Lumina möglich zum gleichzeitigen Anschluss mehrerer Infusionen/Verabreichung größerer Infusionsvolumina

  • Nachteile: evtl. kosmetisch störend, muss stets steril abgedeckt werden, dadurch Probleme bei der Körperpflege u. höhere Infektionsgefahr

PortsystemPortsystemVollimplantierter Venenkatheter mit subkutaner Injektionskammer (Abb. 2.4).
  • Vorteile: völlig von Haut bedeckt, daher problemlose Körperpflege, geringere Infektionsgefahr

  • Nachteile: etwas schwierigere Handhabung, Anstechen nur mit Spezialnadeln (Huber-Nadeln mit 90° gewinkelter Kanüle. Cave: Auf keinen Fall normale Kanülen verwenden, da diese Stanzdefekte verursachen), Pat. muss „gepikst“ werden, max. zwei Kammern → mögliches Infusionsvolumen dadurch etwas limitiert

Vorgehen
  • Verband entfernen, Desinf. (RG 2), ggf. alte Nadel entfernen (cave Heparin-Block! s. u.), hierbei Port mit der anderen Hand fixieren, Inspektion der Wunde bzw. Injektionsstelle (z. B. Hämatome, Abszess), erneute, großflächige, mehrmalige Desinf.

  • Ab jetzt obligat steriles Arbeiten: Fixieren des Ports unter der Haut u. sicheres Lokalisieren der membranösen Seite; Nadel senkrecht durch Haut u. Membran stechen, bis Kontakt zum Portboden sicher gespürt wird; Inj. von 10 ml NaCl 0,9 %; das Injizieren muss leicht erfolgen, bei möglichem Zweifel an Lokalisation der Nadel evtl. Aspiration von Blut; Anschließen der Infusionen bzw. Inj.

  • Nach Abschluss jeder Manipulation, Inj. o. Infusion obligates Spülen des Portsystems mit 10–20 ml NaCl u. Setzen eines Heparin-Blocks (z. B. 4–5 ml heparinisiertes NaCl: 100 IE Heparin auf 1 ml NaCl 0,9 %), danach Verschluss der Klemme an der Portnadel; Verband (evtl. lokale PVP-Applikation) o. Entfernen der Nadel; Nadel kann bei guten Wundverhältnissen ca. 1 Wo. belassen werden

  • Blutentnahme: Nur, wenn anders nicht möglich! Zunächst mit 10 ml NaCl spülen, die ersten 5 ml Blut verwerfen, dann eigentliche Abnahme, nach Beendigung Spülen mit 10–20 ml NaCl u. Heparin-Block

  • Bei längerem Nichtgebrauch: Spülung alle 4 Wo. mit 10–20 ml NaCl u. Setzen eines Heparin-Blocks

  • Infusionsgeschwindigkeit nicht zu langsam (Thrombosierungsgefahr)

  • System darf ohne Heparin-Block nie unbenutzt bleiben, deshalb Infusion nicht einfach abstellen

  • Sog in herznahen Venen: Gefahr der Luftembolie, daher Schlauchende nie offen lassen, immer abklemmen, nie Nadel ohne aufgesetzte Spritze verwenden. Luftfreie Systeme

  • Beim Port besonders zu beachten: Nadel nur während laufender Inj. des Heparin-Blocks herausziehen

  • Bei KO sofort Kontakt mit Facharzt o. mitbehandelnder Klinik aufnehmen

Punktion beim Säugling und Kleinkind

Periphere Venenpunktion und Legen einer Verweilkanüle
IndikationPunktionVene (Kind)Punktionbeim SäuglingVenenpunktionKindPeriphere VenenpunktionSäugling und Kleinkind Blutentnahme; wenn sofortiger Wirkungseintritt eines Medikaments erwünscht ist u. im Notfall.
KontraindikationenBei V. a. Epiglottitis (16.6.4) mit hochgradigem Angst- u. Erregungszustand keine Punktion (evtl. Verschlechterung).
MaterialButterfly 19 G o. 21 G, Venofix, Venenverweilkanüle 20–26 G, Kanüle 16–20 G, Spritze, Desinfektionsspray, unsterile Handschuhe, Tupfer, Pflaster.
Punktionsort
  • Sgl.: Kopfvenen, Handrücken, Unterarm, V. saphena magna

  • KK: Handrücken, Unterarm, Ellenbeuge

  • Notfall: V. jugularis externa u. V. brachiocephalica (nur für Geübte!), V. femoralis

MethodeStauschlauch wird nicht benötigt. Immer erforderlich ist eine Hilfsperson, die das Kind beruhigt, hält u. an den Extremitäten mit der Hand zugleich staut. Ggf. lokalanästhetische Salbe o. Pflaster (z. B. Xylocain® 2 %, EMLA®-Pflaster, -Creme) zur Minderung des Einstichschmerzes (Einwirkzeit beachten, meist 10–15 Min., Pflaster 1–5 h). Der Punktionsablauf gleicht dem beim Erw. Auf bes. gute Fixierung der Kanüle achten. Bei der Blutentnahme das Blut direkt in die entsprechenden Röhrchen tropfen lassen, da die zarten Venen bei Sog, bes. beim Vakuumblutentnahmesystem, kollabieren.
Punktion der V. femoralis beim Kind
MethodePunktionV. femoralis (Kind)Eine Hilfsperson steht an der Kopfseite über das Kind gebeugt u. hält die flektierten Knie mit Oberschenkeln um etwa 45° abgespreizt u. außenrotiert. Die V. femoralis liegt unmittelbar medial der Arterie (IVAN-Regel, 2.3.2). 2–3 cm unterhalb des Lig. inguinale in Richtung auf die Vene unter einem Winkel von 30–45° von kaudal einstechen, Kanüle unter Aspiration vorschieben, bis Blut aspiriert wird. Kompression der Blutentnahmestelle mit Tupfer für mind. 3 Min.
Komplikationen
  • Vene platzt, zu steil punktiert o. zartes Gefäß

  • Paralaufen der Infusion

  • Hämatom bei Dislokation der Nadel (Butterfly mit liegender Stahlnadel bei unruhigem Kind)

  • Cave: Hohe Infektionsgefahr bei Kanülierung der Femoralvene – Zurückhaltung!

Tibiapunktion
IndikationTibiapunktionPunktionTibia (Kind)Inj./Infusion von Notfallmedikamenten unter Reanimationsbedingungen u. schnelle Rehydratation, wenn Venenpunktion nicht gelingt. Ultima Ratio im Notfall.
KontraindikationenInfekt o. Hautläsion über Punktionsstelle.
Material
  • Spezialnadeln (z. B. Firma Cook Critical Care), bis 2. Lj. 18 G, > 2. Lj. 16 G

  • Evtl. Knochenmarkpunktionsnadeln

  • Spritzen, Desinfektionsmittel, Tupfer

KomplikationenOsteomyelitis nach unzureichender Desinf., Verletzung der Epiphysenfuge, Fett- u. Knochenmarkembolie.

Methode der intraossären Injektion

  • Injektionsort: InjektionintraossärBei Kindern bis 6 J. proximale Tibia an der medialen flachen Fläche, etwa 1–3 cm unterhalb der Tuberositas tibiae (Einstichwinkel 45° von kranial); bei Kindern > 6 J. distale Tibia, dir. oberhalb des Knöchels (Einstichwinkel 45° von kaudal), Abb. 2.5

  • Desinf. RG 2 (2.1.3)

  • Kanüle mit Druck im oben angegebenen Winkel einführen

  • Distanz Haut–Knochenmark selten > 1 cm

  • Nach erfolgreicher Punktion zunächst etwas physiolog. Kochsalzlsg. spritzen, dann Substanz injizieren bzw. Infusion anlegen

Kapilläre Blutentnahme
Kapilläre BlutentnahmeBlutentnahmekapillär (Kind)Möglich bei BB- u. Glukosebestimmung. Geduld u. Geschicklichkeit des Untersuchers sind unabdingbar. Falls möglich, sollte Kind über jeden vorgesehenen Schritt informiert werden. Keine falschen Versprechungen – Schmerz bzw. kleiner Stich sollten angekündigt werden, ggf. Miteinbeziehen des Kindes durch anschaulich-spielerische Erklärung der Technik. Hilfreich ist u. U. LA (27.2.2). Punktionsstellen Abb. 2.6.

Pleurapunktion

IndikationPleurapunktionPunktionPleuraBegrenzt auf ausgedehnte Ergüsse bekannter Ätiol., v. a. Herzinsuff., Malignom), zur Entlastung u. somit Besserung der durch den Erguss hervorgerufenen Symptome.
KontraindikationenHämorrhagische Diathese, Antikoagulanzien-Ther.
MaterialEntweder Punktionsset mit Rotanda-Spritze o. 50-ml-Spritze mit Dreiwegehahn u. zwei steril montierten Verbindungsschläuchen, zwei Punktionskanülen (z. B. Abbocath®, Braunüle®) 16 G/grau o. 17 G/gelb, 20-ml-Spritze, 10 ml Lidocain 1% mit 2 Kanülen (25 G/braun u. 21 G/grün), großes Gefäß, 2 Paar sterile Handschuhe, Desinf.-Lsg., braunes Pflaster, sterile Tupfer, Skalpell für Hautinzision, steriles Lochtuch, Mundschutz.
Vorgehen(Abb. 2.7). Erguss sonografisch darstellen u. Punktionsstelle sonografisch festlegen. Hautdesinf. RG 2 (2.1.3).
KomplikationenPneumothorax, Hämatothorax, Inf., Verletzung der Interkostalgefäße, Lungenödem (e vacuo) bei zu schneller Punktion durch Unterdruck, Verletzung intraabdom. Organe (Leber u. Milz), Inf. (Pleuritis, Pleuraempyem).

Untersuchung des Pleurapunktats i. d. R. auf:

  • Proteingehalt, spez. Gew. (Transsudat? Exsudat?), Glukose, Laktat, Chol., LDH (nur Pleuraflüssigkeit bei V. a. Tumor), Zellzahl u. Diff-BB

  • Bakteriolog. Kulturen, Tbc- u. Pilzkulturen

Bei V. a. maligne Erkr.: Zytologie (Labor benachrichtigen, Punktat zentrifugieren)
Zusätzlich bei Aszites: bei V. a. Pankreatitis: Amylase, Lipase.

Aszitespunktion

IndikationAszitesPunktionPunktionAszitesIn der Allgemeinpraxis nur bei bekanntem karzinomatösem Erguss o. Aszites bei portaler Hypertension zur Entlastung.
KontraindikationenHämorrhagische Diathese, z. B. Pat. mit Leberzirrhose u. Gerinnungsstörung, hepatisches Präkoma, große Ovarialzyste, Grav., Hydronephrose, multiple Abdom.-OP o. Peritonitis in der Anamnese (Adhäsionen).
MaterialBraunüle 18 G/grün, Infusionsbesteck, Auffanggefäß, sterile Kompressen, Pflaster, LA, Einmalskalpell, sterile Handschuhe, ggf. beschriftete Untersuchungsröhrchen (klin. Chemie, Pathologie, Mikrobiologie).
Vorgehen(Abb. 2.8). Aszites sonografisch darstellen u. Punktionsstelle sonografisch festlegen. Hautdesinf. RG 2 (2.1.3).
Komplikationen
  • Darmverletzung mit konsekutiver lokaler/diffuser Peritonitis

  • Hämatom bei Verletzung der A. epigastrica

  • Ödembildung durch Eiweißverlust

  • Volumenmangelschock

Gelenkpunktion

  • PunktionGelenkGelenkPunktionStrenge Indikationsstellung (erhebliche Infektionsgefahr)

  • Aufklärung des Pat. über die Risiken

  • Streckseitiger Zugang ist i. d. R. vorzuziehen, da die Synovialtasche der Haut am nächsten ist u. von den größeren Nerven, Arterien u. Venen am weitesten entfernt liegt. Der kürzere Injektionsweg birgt jedoch größere Infektionsgefahr

  • Bei V. a. Gelenkinf. keine Inj. von Glukokortikosteroiden

  • Bei Diabetikern erhöhte Infektionsgefahr!

IndikationTher.: Entleerung von Ergüssen (serös-blutig), zur Entlastung des Gelenks, Instillation von Medikamenten; diagn.: Gewinnung von Synovialflüssigkeit zur DD unklarer Arthritiden.
KontraindikationenInf., Hautschäden u. Hauterkr. in Umgebung der Punktionsstelle (cave: iatrogene Inf.!).
MaterialDesinfektionsmittel, sterile Tupfer, steriles Tuch (Einmalunterlage), steriles Lochtuch, ggf. LA: 14er-Nadel u. 1 % Scandicain®, (11er-)Skalpell, Einmalhandschuhe, 20-ml-Spritzen, Nadel 20 G, 4 o. 6 cm, Laborgefäße, sterile Kompressen.
VorgehenGelenkpunktion unter streng aseptischen Kautelen vornehmen! Haare im Punktionsbereich mit Einmalrasierer entfernen, Hautdesinf. RG 3 (2.1.3), chir. Händedesinf., OP-Handschuhe anziehen u. Gelenkbereich mit Schlitztuch abdecken. Stichinzision mit spitzem (11er-) Skalpell, ggf. vorher LA mit Scandicain® 1 % u. 14er-Nadel. Kanüle bis ins Gelenk vorschieben. Aspiration von Erguss bzw. Probeninjektion von 0,9-proz. NaCl-Lsg. o. Lokalanästhetikum, um Fehlinjektionen ins Weichteilgewebe zu vermeiden. Nach Punktion: sterile Kompressen u. Pflasterverband. Nach Applikation von Medikamenten Gelenk mehrmals durchbewegen. Pat. eindringlich unterrichten, sich bei Beschwerden unverzüglich vorzustellen!
Punktion des Schultergelenks
Dorsaler Zugang zur InjektionSchulter(gelenk)PunktionPat. sitzt in entspannter Körperhaltung, Arm am Körperstamm adduziert u. Unterarm ventralseitig am Bauch angelegt. Hinter dem Pat. stehend mit Daumen u. Zeigefinger der nicht punktierenden Hand das Schultergelenk u. die Spina scapulae palpieren. Etwa 1 QF unterhalb der Biegung (Angulus acromialis) Infiltration. Dann Hautpunktion, Kanüle ca. 1,5–2 cm in Richtung Proc. coracoideus vorschieben bis zur Gelenkkapsel (derb-elastischer Widerstand). Mit einem kleinen Ruck diese durchstoßen u. aspirieren. Pat. darf keinerlei Missempfindungen haben.
Ventraler Zugang zur PunktionSchultergelenk liegt hier oberflächlicher, etwa 1 cm tief. Pat. in Rückenlage, Oberarm leicht außenrotiert u. abduziert. Einstichstelle befindet sich 1 cm kaudal u. lateral der Spitze des Proc. coracoideus, Stichrichtung leicht nach medial.
Punktion des Ellenbogengelenks

Zur kompletten Entleerung bei Erguss sind i. d. R. beide Punktionswege – lateral u. dorsal – erforderlich.

Lateraler ZugangEllenbogen(gelenk)PunktionUnterarm in Pronationsstellung auflegen. Unter Rotation den Gelenkspalt zwischen Radiusköpfchen u. Capitulum humeri tasten.
Dorsaler ZugangBei gebeugtem Ellenbogengelenk an der proximalen Olekranonspitze den Trizepssehnenansatz durchstechen.
Punktion des Handgelenks
Dorsoradialer Zugang bevorzugtHandgelenkpunktionDie Hand um 20–30° flektieren, lateral der Sehne des Extensor pollicis, senkrecht in die Gelenkhöhle 1–2 cm tief direkt distal des Proc. styloideus radii injizieren.
Punktion des Kniegelenks
Ventromedialer ZugangKniegelenk(beschwerden)PunktionVom Pat. am angenehmsten empfunden, bietet sich bes. zur Inj. an. Pat. sitzt, Unterschenkel hängt, Fuß leicht außenrotiert (Alternative: liegend mit gebeugtem, unterpolstertem Kniegelenk). Dreieck Tibiakante – Femurkondylus – Patellarsehne aufsuchen (sog. inneres KnieaugeKnieauge, inneres) u. senkrecht in leicht kraniomedialer Stichrichtung punktieren u. Kanüle vorschieben. Knochenkontakt vermeiden (Knorpelschaden).
Medialer ZugangZur Punktion Pat. in Rückenlage, Knie gestreckt, bei entspannter Muskulatur u. locker verschieblicher Patella. Punktion in der Mitte des Dreiecks, die mediale Patellarandmitte, Epicondylus femoralis medialis u. medialer Tibiakondylus bilden. Erleichterung der Punktion: Patella von lateral der stechenden Nadel entgegenschieben. Stichrichtung zeigt horizontal auf die Kniescheibenmitte u. leicht nach dorsal. Analog ist die Punktion von lateral möglich.
Lateroproximaler Zugang bei starkem ErgussPunktion des prominenten Recessus ca. 1,5 cm proximolateral der Patella. Durch Druck auf unteren Patellapol Erguss nach proximal schieben. Lateromedialer Zugang möglich.
Punktion des oberen Sprunggelenks
Punktion von medioventralZwischenSprunggelenkoberes, Punktion Malleolus medialis, Tibiagelenkfläche u. Talus in Richtung Art. talocruralis ca. 3 cm tief einstechen.
Punktion von lateroventralAn vorderer Kante des Malleolus lateralis, 2–3 QF proximal u. ventral der Spitze des Malleolus die Nadel in Richtung des Malleolus medialis unter der Tibiakante einführen. Gelenk liegt in etwa 3 cm Tiefe.

Entnahme von Material für bakteriologische Untersuchungen

Urin

Katheterurin
  • KatheterurinUringewinnungBakteriologische UntersuchungUrinIn Ausnahmefällen u. bei dringlicher Ind., wenn kein MSU zu gewinnen ist, unter sterilen Kautelen die Einmalkatheterisierung durchführen (2.6.3). Cave Keimverschleppung

  • Bei Dauerkatheterträgern: Urin mit steriler Spritze aus dem vorher desinfizierten Entnahmestutzen abziehen

Uringewinnung bei Säuglingen und Kleinkindern
UringewinnungSäuglingeGenitale mit feuchten Tupfern sorgfältig reinigen (Cremereste verhindern das Haften der Beutel). Einmalklebebeutel, Urinbeutel für Kinder um das Genitale befestigen. Erfolgt die Miktion nicht sofort, Sgl. u. KK wieder wickeln u. nach Ablenkung – Spaziergänge o. Spiel – Prozedur wiederholen.

Bronchial- und Trachealsekret

IndikationTrachealsekretI. d. R. BronchialsekretBakteriologische UntersuchungBronchialsekretSekretgewinnung bei Tracheostoma-Pat. (23.4.4).
MaterialSteriler Absaugkatheter 12–16 Ch, steriles Röhrchen.
VorgehenBei Kanülen- o. Tubuswechsel sterilen Absaugkatheter einführen, Sekret aspirieren, Katheterspitze mit steriler Schere abschneiden u. ebenfalls in steriles Röhrchen geben.

Abstriche

AbstricheBakteriologische UntersuchungAbstricheMit sterilen Abstrichtupfern o. Ösen das Material nur unter Sicht von verdächtigen Stellen entnehmen. Für den Transport ins Labor Abstrichmaterial in speziellen Trägermedien aufbewahren. Diese erhält man i. d. R. vom jeweiligen Labor. Bei spez. Fragen vorab Kontakt mit dem Labor aufnehmen. Die von den Herstellern angegebenen Überlebenszeiten in den Transportmedien betragen je nach Spezies 24–48 h.

Nasopharyngealabstrich
IndikationNasopharyngealabstrichV. a. Pertussis im Stadium catarrhale, Diphtherie, MRSA (9.3.11).
Kontraindikationen(V. a.) Epiglottitis.
MaterialSterile Ösen/Tupfer, Transportmedium in Röhrchen/Hustenplatte.
VorgehenSterilen Tupfer in Nasenöffnung bzw. p.o. bis Rachenwand einführen, evtl. vorhandene Membranen (V. a. Diphtherie) anheben u. Material vom Grund entnehmen.
Rachen-/Tonsillenabstrich
IndikationRachenAbstrichTonsillenabstrichV. a. Scharlach, Diphtherie, Pertussis, rezid. Angina tonsillaris.
Kontraindikationen(V. a.) Epiglottitis.
MaterialSteriler Tupfer, Transportmedium u./o. Streptokokken-Selektiv-Elektiv(SSE-)Agar, Brutschrank.
VorgehenZunge mit Spatel herunterdrücken u. mit sterilem Tupfer Material von entzündeten o. mit Sekret bedeckten Bereichen entnehmen. Beim Zurückziehen des Tupfers Berührung anderer Schleimhäute vermeiden.
Gehörgangsabstrich
IndikationGehörgangsabstrichKomplizierte Otitis media, Rezidive, Trommelfelldefekte mit laufendem Ohr, Antibiotikaresistenz, V. a. Otomykose.
MaterialSteriler Wattetupfer/Öse, steriles Röhrchen (Transportmedium).
VorgehenBei „laufendem Ohr“: direkt Sekret aus Gehörgang entnehmen o. unter Sicht mittels indirekter Otoskopie (23.2.4) aus Gehörgang o. vom Trommelfell. Bei V. a. Mykose Hautschuppen mit sterilem Spatel abheben u. in sterilem Röhrchen einsenden.
Harnröhrenabstrich
IndikationHarnröhrenabstrichFluor, V. a. Gonorrhö o. Chlamydieninf.
MaterialSteriler Tupfer, Transportmedium; bei V. a. Gonorrhö spezielles Set mit Transgrow®, Stuart-Transportmedium; bei V. a. Chlamydien spezielles Transportmedium: Imagen® (intrazelluläre Parasiten, Anzucht nur in Gewebekulturen).
VorgehenGenitale säubern (13.2.1). Möglichst morgens vor dem ersten Wasserlassen, sonst nicht vor Ablauf 1 h nach dem Wasserlassen Harnröhrenausfluss mit Tupfer aufnehmen u. in Transportmedium einbringen. Bei fehlendem Ausfluss Tupfer mit dünnem Stiel ca. 2 cm drehend in die Urethra einführen.
Zervixabstrich 14.2.2.
Material aus geschlossenen Prozessen
IndikationZystenpunktionAbszessPunktionAbszesse, Zysten.
KontraindikationenV. a. Malignom, Tbc.
MaterialDesinfektionsmittel, Kanüle 21 G/0,8, Spritze (steril), sterile Handschuhe.
VorgehenDesinf. RG 2 (2.1.3), Punktion nach Tastbefund (Fluktuation?) o. Sono. Material in Röhrchen mit Transportmedium einbringen u. bei Raumtemperatur lagern. Bei V. a. Anaerobier-Inf. Eiter in geeignetes Medium geben (ggf. Labor kontaktieren).
Material aus offenen Prozessen
IndikationWundabstrichUlkusAbstrichUlzera, infizierte Wunden.
MaterialSterile Tupfer, Transportmedium.
VorgehenMit Abstrichtupfer Sekret aus der Tiefe der Wunde entnehmen. Vorher oberflächliche Schorfe o. Sekrete (enthalten Umgebungskeime) entfernen.

  • WundabstrichUlkusAbstrichMaterialentnahme, wenn möglich, vor antibiotischer Ther.

  • Bei speziellen Transportproblemen (körperwarme Proben) Probenabholdienst des Labors benachrichtigen

  • Mikrobiolog. Probengefäße, Transportsets u. spezielle selektive Medien beim Labor anfordern, ggf. Rücksprache

  • Alternative zum Nasopharynxabstrich bei V. a. Pertussis: sicherer Nachweis der Inf. durch Serologie (ELISA IgA) in der 2. Krankheitswo.

  • Hilfreich zur raschen Orientierung bei Streptok.-Inf.: Latex-Schnelltest (Antistreptolysin-O-Reaktion) → Ergebnis in 5 Min. (Cave: Schnelltests auf GAS-Antigen im Rachenabstrich ggü. Kultur: Spezifität ca. 95 %, Sensitivität nur ca. 70–90 % → Testergebnis pos.: Streptok.-Inf. Serotyp A wahrscheinlich → Behandlung beginnen. Testergebnis neg./nicht eindeutig: Kultur zur Festlegung des Prozederes vs. Vermeidung einer überflüssigen antibiotischen Ther. veranlassen)

  • Chlamydien, KultivierungChlamydien-Kultivierung ist aufwendig u. teuer, daher nur in Ausnahmefällen anfordern

  • Alternative: dir. Antigen-Nachweis mit fluoreszierenden konjugierten monoklonalen Ak – IF IgG, IF IgA (Sprühfixierung des Materials [z. B. Merckofix®] auf Spezialobjektträger)

  • Enzymimmunolog. Diagn.: V. a. Gonokokken: Transport gonokokkenhaltigen Materials (Postversand) an Speziallabor unproblematisch. Nachgewiesen werden nicht mehr vermehrungsfähige Gonokokken (Gonozyme®) durch enzymimmunolog. Verfahren. V. a. Chlamydien: Chlamydiazyme®

Stuhl 32.1.5, Tbc-Diagn. 12.3.6

Histologie und Zytologie

HistologieHistologie, ProbenvorbereitungIn der kleinen Chirurgie entnommene GewebsprobenGewebsprobe (Atherome, Fibrome u. a.) sofort in vorgesehene Versandgefäße des jeweiligen path. Instituts bringen. Diese enthalten üblicherweise Formol (etwa 4-proz. Formalin-Lsg.). Formol härtet u. fixiert. Substrat darf nicht an der Wand o. am Verschluss des Gefäßes trocken hängen, Verhältnis Gewebemasse/Formol sollte mind. 1 : 20 betragen; i. d. R. Postversand möglich.
ZytologieZytologie, ProbenvorbereitungZellausstriche, ZervixabstrichZervix- u. Vaginalabstriche auf Objektträger ausstreichen, je nach Fragestellung (z. B. Krebsfrüherkennung) mit einem flüssigen o. Sprühfixatum (Merckofix®, bei Färbung nach PapanicolaouPapanicolaou-Färbung) fixieren o. lufttrocknen (bei May-Grünwald-Eosin- u. Giemsa(MGG-)Färbung MGG-Färbung; evtl. mit Labor vorher abklären, welche Färbungen durchgeführt werden) u. möglichst noch am gleichen Tag an Pathologie/Zytologie versenden. Nativabstrich (14.2.2).

Sonden und Drainagen

Ernährungssonden

Magensonde
IndikationSondenDrainagenMagensondeZufuhr von Sondennahrung bei Kau- o. SchluckstörungErnährungssonde (Schwäche, Kachexie, neurolog. Erkr.), Magenentleerung bei Ileus, GIT-Blutung u. Ä.
MaterialWeiche Sonden aus Silikonkautschuk o. Polyurethan (Freka®-Sonde, Pfrimmer-Nutricia Flocare Nutri Soft®, Liegezeit bis 1 J.), 12–16 Ch; im Kühlschrank aufbewahrte Sonden lassen sich besser einführen; Gleitgel, Blasenspritze, Auffangbeutel, Pflasterstreifen, Nierenschale.
VorgehenPat. das Vorgehen erklären, Zahnprothese entfernen, ggf. LA des Mund- bzw. Nasenraums mit Lidocain-Spray. Pat. sitzt aufrecht, Kopf leicht nach vorn geneigt. Gleitmittel (z. B. Lidocain 2 % Gel) o. Anfeuchten macht Sonde gängiger. Sonde vorzugsweise durch Nase (unterer Nasengang) o. Mund schieben u. Pat. während des Schiebens zum Schlucken auffordern. Kooperative Pat. können nach Passage des Nasen-Rachen-Raums einen Schluck Wasser in den Mund nehmen u. beim nächsten Schub mit der Sonde nach Aufforderung schlucken. Einführen der Sonde bis zur Markierung (ca. 50–60 cm), Lagekontrolle durch Aspiration von Sekret, Luftinsufflation mit Blasenspritze u. Auskultation des Luftaustritts im epigastrischen Winkel.

Bei Hustenreiz o. Zyanose: Sondenlage in der Trachea o. vor dem Kehlkopf. Sonde sofort zurückziehen!

Sonde entfernen: am aufrecht sitzenden Pat. Sonde abklemmen u. durch gleichmäßigen Zug entfernen.
Komplikationen
  • Refluxösophagitis (8.3.1) mit konsekutiver Ös.-Stenose

  • Sondendislokation mit Verschlingung u. Verknotung

  • Aspiration

  • Druckulzera an Nasen-/Rachenwand

Dünndarmsonde

DünndarmsondeAnlage i. d. R. durch Internisten mit gastroenterolog. Erfahrung.

IndikationLängerfristige enterale Sondenernährung (Flüssigkeit u. niedermolekulare, chem. definierte Diäten) z. B. bei Colitis ulcerosa, M. Crohn, SondenernährungMalnutrition.
MaterialPolyurethan-Sonde, z. B. Teleflex Medical Ruesch Okklus. Kath. Wiruthan®, o. Sonde aus Silikonkautschuk mit Spiralmandrin, z. B. Duodenalsonde nach Levin.
VorgehenFA-ÜW → Innere Medizin/Gastroenterologie; nasoenterale Sonden werden i. d. R. endoskopisch unter Röntgenkontrolle über einen Führungsdraht gelegt.
Komplikationen(s. Magensonde) Perforation.
Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)

PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie)Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)Anlage durch Internisten bzw. in der Klinik.

PrinzipDir., transkutane, endoskopisch kontrollierte Sondeneinleitung in Magen o. Dünndarm als Alternative zur nasogastralen/enteralen Applikation.
IndikationMalnutrition im Alter o. palliativ bei fortgeschrittenen NPL, seniler Demenz, Schluckstörungen bei neurolog. Erkr., Tumoren im Oropharynx u. Ös. Liegezeiten von 1–2 J. möglich.
KontraindikationenIleus, Peritonitis, Gerinnungsstörung.
MaterialStandardsets.
VorgehenPEG-Anlage unter stationären Bedingungen, endoskopisch in LA mit 24-h-Kreislaufüberwachung.
KomplikationenWundinf., dadurch Peritonitis; Schmerzen im Bereich des Punktionskanals; lokale Blutung; Refluxösophagitis.
Pflege von Sonden und PEG
  • SondenPflegeVerbandwechsel aseptisch

  • Offenhalten durch Gabe von lauwarmer Flüssigkeit, z. B. Tee

  • Verstopfungsgefahr: Spülen vor u. nach Nahrungs- u. Medikamentengabe (in gelöster Form) mit je 50 ml Tee/Wasser

  • Bei kontinuierlicher Nahrungszufuhr alle 2 h spülen

  • Nasenschleimhautpflege mit Dexpanthenol-Salbe

  • Ind. zur Ernährung über SondenernährungIndikationSonde kritisch stellen: Seitens des Pat. bzw. der Angehörigen muss gewährleistet sein, dass Sondenhygiene eingehalten wird u. Manipulationen am System unterbleiben, ggf. Klinikeinweisung

  • Ernährungsschwestern, teils an Kliniken angestellt, teils auf kommerzieller Basis arbeitend, betreuen u. beraten die Pat. u. stellen sondenspez. Materialien zur Verfügung

Drainagen

Aseptische Verhältnisse (nach OP)
IndikationSekretdrainageDrainagenAbleitung von Wundsekret, Blut u. Eiter.
Material
  • Redon-Saugdrainage:Redon-Saugdrainage Ableitung postop. Serome/Hämatome, z. B. Leistenhernie, Struma, Osteosynthese, Arthroplastik u. a.

  • Sekretdrainagen: werden (i. d. R. in der Klinik) nach 24–48 h unter aseptischen Bedingungen mobilisiert, sollten nicht länger als 5–6 d liegen

VorgehenIntraop., unter aseptischen Verhältnissen gelegte u. meist mit Naht fixierte Drainagen nach 2, spätestens nach 3 d entfernen: Ableitung abklemmen, Desinf. von Haut u. Drainage, anschließend Ziehen von Faden u. Drainage. Drainage auf Vollständigkeit überprüfen.
Septische Verhältnisse: Wunden, Abszesse
IndikationAbleitung von Wundsekret, Blut u. Eiter.
MaterialHalbrohrdrainagenHalbrohrdrainage/GummilaschenGummilasche bei kleiner Abszesshöhle o. Phlegmone; Jodoformgaze.
VorgehenDrainagen an der tiefsten Stelle der Wunde (ggf. Gegeninzision) legen (4.3.2). Sicherung der Drainage durch Naht o. sterile Sicherheitsnadel. Regelmäßige Wundkontrolle u. Verbandwechsel.

Blasenkatheter

Transurethraler Dauerkatheter
IndikationDauerkatheter, transurethralerBlasenkathetertransurethralerHarnverhaltHarnverhalt (Prostatahyperplasie), Makrohämaturie, Urininkontinenz, Überlaufblase u. a.
KontraindikationenHarnröhrenstriktur, Urethritis, Prostatitis, Epididymitis, Harnröhrenriss.
MaterialVerweilkatheter, ein- o. doppelläufig, mit Blockballon, Desinfektionsmittel (z. B. Octenisept®), steriles Katheterset (mit Schale, steriler Fasszange, Urinbeutel, Tupfer, sterilen Handschuhen, Unterlage mit Lochtuch, Spritze mit Lidocain-Oberflächenanästhetikum u. Gleitmittel, 2 sterilen Dauerkathetern), Spritze mit 5 o. 10 ml, Aqua dest. zur Blockade.
Vorgehen bei Männern(Abb. 2.9).
  • BlasenkatheterTechnik beim MannKathetergröße: 14–18 Ch (1 Ch ≙ 0,33 mm Außendurchmesser).

  • Rückenlage, äußeres Genitale desinfizieren (ohne sterilen Handschuh), Lochtuch so platzieren, dass Harnröhrenöffnung sichtbar ist.

  • Mit sterilem Handschuh Penis halten, Vorhaut zurückstreifen u. Harnröhrenöffnung spreizen. Glans penis u. Meatus urethrae dreimal mit Tupfer desinfizieren.

  • Urethrale Oberflächenanästhesie mit Lidocain-Gel-Spritze, z. B. ca. 10 ml Instillagel®, 60 Sek. warten (Penis dabei hochhalten u. darauf achten, dass Lidocain-Gel nicht wieder herausläuft).

  • Spitze des Katheters mit sterilem Gleitmittel versehen.

  • Katheter mit der li Hand am hinteren Ende greifen u. mit der re Hand mit einer sterilen Pinzette 5 cm von der Spitze entfernt fassen.

  • Katheterende zwischen kleinem u. Ringfinger der re Hand einklemmen.

  • Penis mit der li Hand nach oben strecken u. Blasenkatheter mit Pinzette ca. 15 cm in die Harnröhre vorschieben (Krümmung der Katheterspitze bei Thiemann-Katheter nach kranial). Wird Widerstand spürbar, Penis unter Strecken absenken u. Katheter weiterschieben, bis Urin fließt. Ggf. Thiemann-Katheterkleineren Katheter verwenden. Alternativ: Innere Plastikhülle um Katheter belassen u. mit der Hand anfassen. Dann Katheter schrittweise aus der Hülle heraus- u. in die Harnröhre hineinschieben.

  • Fließt Urin, Katheter ca. 5 cm weiter vorschieben. Ballon mit 5 o. 10 ml Aqua dest. blocken. Vorsichtig zurückziehen, bis man federnden Widerstand spürt.

Cave: Präputium wg. Gefahr der Paraphimose reponieren.
Vorgehen bei Frauen
  • BlasenkatheterTechnik bei der FrauKathetergröße: 14 Ch.

  • Rückenlage, Fersen zusammenstellen, Knie nach außen.

  • Lochtuch so platzieren, dass Harnröhrenöffnung sichtbar ist.

  • Zuerst Vulva von ventral nach dorsal desinfizieren. Dann mit li Hand (sterile Handschuhe) Labien spreizen u. kleine Schamlippen dreimal desinfizieren. Zuletzt Harnröhrenöffnung desinfizieren. Der letzte Tupfer wird in den Vaginaleingang gebracht. Desinfektionstupfer mit Pinzette halten, nur einmal verwenden.

  • Mit neuer Pinzette Katheter in Harnröhre einführen. Blockballon mit 5 o. 10 ml Aqua dest. füllen. Vorsichtig zurückziehen, bis man federnden Widerstand spürt. Alternativ: Innere Plastikhülle um Katheter belassen u. mit der Hand anfassen. Dann schrittweise Katheter aus der Hülle heraus u. in die Harnröhre schieben.

  • Tupfer aus dem Vaginaleingang entfernen.

KomplikationenKeimverschleppung, aszendierende Inf., Harnröhrenverletzung.
Transurethraler Einmalkatheter
IndikationEinmalkatheter, transurethralerHarnretention (neurogener Genese), Selbstkatheterisierung Querschnittsgelähmter, Gewinnung von sterilem Blasenurin nach strenger Ind.
Kontraindikationens. Dauerkatheter.
Materials. Dauerkatheter.
VorgehenDurchführung wie Legen eines DK, jedoch ohne Ballonblockade. Cave: Gleitmittel bzw. Lidocain-Gel kann bakterizid wirken.
KomplikationenKeimverschleppung, Harnröhrenverletzung.
Suprapubischer Blasenkatheter
BlasenkathetersuprapubischerAnlage durch Urologen (FA-ÜW).
IndikationHarnröhrenstrikturen, länger dauernde Urinableitung. Nachteil der transurethralen ggü. suprapubischer Urinableitung ist Traumatisierung der Urethra mit Strikturenbildung; deshalb ist langfristig suprapubische Urinableitung vorzuziehen. Infektionsrate ist bei beiden gleich.
KontraindikationenV. a. Blasen-Ca, Koagulopathie, Hauterkr. im Bereich der Punktionsstelle, sonografisch nicht sicher abgrenzbare Strukturen.
MaterialZystotomie-Set (z. B. Cystofix®).
KomplikationenBlutung, Peritonitis bei Via falsa.

  • Nicht mit physiolog. Kochsalz-Lsg. blocken wg. Gefahr der Ventilverkrustung (stattdessen Aqua dest.).

  • Wenn immer möglich, Einmalkatheterisierung vorziehen.

  • Widerstand beim Einführen des Katheters → Harnröhrenstriktur? Urolog. Behandlung veranlassen.

  • Wenn trotz problemloser Einführung des Katheters kein Urin fließt, Katheter vorsichtig anspülen, evtl. wird Katheteröffnung nur von kleinem Koagel o. Ä. verlegt.

  • Bei Blutung aus Urethra nach Ziehen eines geblockten DK (z. B. verwirrter Pat.) möglichst bald neuen DK legen → Urethra wird sonst evtl. von Koageln verlegt u. entsprechend schwierig zu katheterisieren.

  • Bei Urinmengen > 600 ml fraktioniertes Ablassen zur Vermeidung einer Blutung e vacuo. Katheter für 2–3 d belassen, danach Auslassversuch u. Restharnkontrolle.

Pflege von Blasenkathetern

  • Geschlossenes, BlasenkatheterPflegesteriles System verwenden, Katheter möglichst nicht abstöpseln o. abklemmen, Urinbeutel nicht hochhängen.

  • Keine Routinespülungen.

  • Pat. u. Angehörige anleiten: 2 × tägl. gründliche Intimpflege, Sekretabsonderungen, Verkrustungen mit Schleimhautdesinfektionsmittel (z. B. Octenisept®) entfernen.

Transurethrale Blasenkatheter
  • Dauerkatheterwechsel mind. alle 2 Wo., bei trübem Urin o. Hinweis auf Inf. sofort.

  • Silastik-Langzeitkatheter kann für ca. 3 Mon. belassen werden.

Suprapubische Blasenkatheter
  • Tägl. Verbandwechsel mit sterilen Kompressen u. Hautdesinf.

  • Katheterwechsel mind. alle 2 Mon. (ggf. FA-ÜW → Urologie)

  • Cave: Katheterwechsel bei leerer Blase ohne bereitliegenden Ersatzkatheter. Kulissenverschiebung → kein Einführen möglich

Infusions- und Ernährungstherapie

Basiswissen Ernährung

ErnährungstherapieInfusionstherapieBei normaler ErnährungErnährungBasiswissen decken die drei Grundnahrungsstoffe Eiweiß, Fett u. KH im Verhältnis 25 : 35 : 40 den tägl. Energiebedarf (Tab. 2.5).
Energiezufuhr
Tägl.Energiezufuhr Bedarf des Menschen liegt bei ca. 120 kJ/kg (30 kcal/kg). 8er-Regel:
  • Basal: 24 kcal/kg

  • Ruhe: 32 kcal/kg

  • Mittlere Arbeit: 40 kcal/kg

  • Schwere Arbeit: 48 kcal/kg

Bei Übergewicht 15 kcal/kg, bei Untergewicht 30–35 kcal/kg anstreben.
Tägl. ErhaltungsbedarfErhaltungsbedarf (Wasser und Elektrolyte) von Wasser u. Elektrolyten des Erw. Tab. 2.6.
Einteilung der Sondennahrungen
  • SondennahrungenNährstoffdefinierte DiätenDiätnährstoffdefinierte: Vollständig bilanziert, aus hochwertigem Eiweiß, Glukose, Oligosacchariden u. Fett (oft auch mittelkettige Fettsäuren: MCT)

  • Chem. definierte DiätDiätchemisch definierte (Elementardiät, AstronautenkostAstronautenkost), Zusammensetzung aus L-Aminosäuren bzw. Oligopeptiden, TG u. Glukose-Oligosacchariden. Enthält keine Ballaststoffe, frei von Allergenen. Osmolalität muss < 800 mosmol/l liegen, sonst Auftreten osmotisch bedingter Durchfälle

Parenterale Ernährung

Flüssigkeitsersatz
IndikationParenterale ErnährungInfusion (parenterale Ernährung)Bei mangelnder Flüssigkeits- u. Nahrungsaufnahme (geriatrische Pat., FlüssigkeitsersatzPalliativmed.). Applikation i. v. oder s. c.
KontraindikationenFortgeschrittene Leber- u. Niereninsuff., dekompensierte Herzinsuff. Wg. stark schwankender BZ-Werte evtl. auch Diab. mell. u. Hyperglykämie.
VoraussetzungKooperative Angehörige, Ausfuhrkontrolle, Labor: E’lyte, BB, BZ, Krea, Harnstoff.
Material
  • i. v. Appl.: Fertig-Infusionslsg., z. B. Normofundin® mit Glukose 5 %.

  • s. c. Appl.: NaCl 0,9 %, Glukose 5 %.

VorgehenButterfly, im 45°-Winkel subkutan eingestochen; bevorzugter Applikationsort Oberschenkel ventral, lateral, Bauchdecke. Max. 500–1.000 ml/d/Injektionsstelle. Anschließend Butterfly ziehen. Durchführung durch Pflegekräfte auf Anordnung des Arztes möglich.
Vollständige parenterale Ernährung
SynonymHome Parenteral NutritionHome Parenteral Nutrition.
IndikationMalassimilation, z. B. Kurzdarmsy.
VoraussetzungWg. hoher Osmolarität der Lsg. zentraler Zugang o. Port erforderlich; ausreichende Compliance des Pat. bzw. der Angehörigen, Schulung im Krankenhaus u. regelmäßige Betreuung durch eine Ernährungsambulanz bzw. enge Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus notwendig.

Enterale Ernährung

Orale Nährstoffzufuhr
IndikationEnterale ErnährungErnährungenteralErkr. ohne Nährstoffverwertungs- o. Verdauungsstörungen bei wachen u. kooperativen Pat. mit erhaltenem Schluckakt, z. B. Pankreasinsuff., Colitis ulcerosa. Zusatznahrung bei kachektischen o. betagten Pat., die über normale Ernährung unzureichend Nährstoffe aufnehmen.
MaterialFlüssige o. pulverisierte Trinknahrung verschiedenster Geschmacksrichtungen mit/ohne Ballaststoffe, z. B. Biosorb® Drink, Biosorb® plus, TrinknahrungFresubin®, Meritene® (alle 1 kcal/ml).
VorgehenBasisbedarf bei ausschließlicher Ernährung: 30 kcal/kg/d, einschleichende Dos. Gesamtmenge auf 5 Mahlzeiten verteilen.
Gastrale Nährstoffzufuhr (Magensonde/PEG)
IndikationMagensondeNährstoffzufuhrPEG (perkutane endoskopische Gastrostomie)NährstoffzufuhrErnährunggastralBei Kau- u. Schluckstörungen (Z. n. neurolog. Erkr., OP im Mund-, Kiefer-, Larynxbereich u. oberen GIT); Tumorkachexie, „Wasting“ bei AIDS, Kurzdarmsy., prolongiertes Koma, Z. n. Polytrauma, Malnutrition bei geriatrischen Pat.
Material
  • Einfache Formuladiäten: bei normaler Motilität, Digestion u. Absorption. Zusammensetzung: Eiweiß, KH, Fett, v. a. langkettige TG (LCT), E’lyte u. Vit., z. B. Nutrison®

  • Spezielle Formuladiäten: bei eingeschränkter Digestion u. Absorption (z. B. chron. Pankreasinsuff.). Zusammensetzung: KH vorwiegend als Oligosaccharide, Fette vorwiegend als mittelkettige TG (MCT), z. B. Biosorbin® MCT; häufig laktosearm/-frei, z. B. Fresubin® soya fibre

VorgehenJe nach Bedarf bis max. 2–3 l/d; Applikation als Bolus: 100–300 ml innerhalb weniger Min. mit Pausen von ca. 1–2 h. Mit ca. 20 ml Wasser nachspülen: verhindert Verstopfen der Sonde. Magensonde etwa ½ h vor Applikation öffnen. Bei Pat. mit erhaltenem Bewusstsein Nachtpause einhalten. Allmählicher Übergang zu oraler Ernährung.
AlternativeKontinuierlich über Tropfinfusion o. mit Pumpe, z. B. Nutromat® (Fa. Pfrimmer).
Jejunale Nahrungszufuhr (Dünndarmsonde/PEJ)
IndikationDünndarmsondeNahrungszufuhrPEJErnährungjejunalSchwere Nährstoffverwertungsstörungen, z. B. M. Crohn, Colitis ulcerosa, MAS, Zytostatika-Ther. Dünndarmmotilität u. Absorptionskapazität müssen erhalten sein.
MaterialAstronautenkost bzw. Elementardiät aus chem. definierten Bausteinen. Ziel ist Resorption unabhängig von Verdauungsleistung des Dünndarms.
  • Niedermolekulare Formeldiät (Peptiddiät), z. B. Nutrison® advanced Peptisorb, Survimed® OPD

  • Monomolekulare Formeldiät (wg. zu hoher Osmolalität nicht zu empfehlen)

VorgehenKontinuierliche Zufuhr über Pumpe: Beginn mit ca. 25–30 ml/h, bei guter Verträglichkeit langsame Steigerung bis max. ca. 150 ml/h (25–50–100 ml). Nahrungsaufbau sollte immer stufenweise über mehrere d erfolgen. Osmolalität sollte nicht > 400 mosmol/l liegen (Gefahr der osmotischen Diarrhö). Ggf. 2–6 mg Loperamid pro Liter Diätnahrung bei starkem Durchfall; auf Exsikkosezeichen achten; bei mehrere d anhaltenden Durchfällen u. schlechtem AZ evtl. Klinikeinweisung zum (Diät-) Nahrungsaufbau.
Komplikationen bei Sondenernährung
  • SondenernährungKomplikationenAspiration bei Motilitätsstörungen (Diabetiker: Gastroparese!), Erbrechen

  • Diarrhö durch zu schnelles Einlaufen, zu niedrige Temperatur, osmotisch durch zu hohe Konz., Störung der Fettverdauung, Laktoseintoleranz, bakt. Kontamination

  • Dehydratation, Hypernatriämie durch unzureichende Wasserzufuhr

  • Druckschäden durch zu langes Liegen der Sonden

  • Obstruktion der Sonden (v. a. Antazida u. Peptide verklumpen)

  • Abdominalschmerzen

  • Dumping-Sy.

  • Untergewicht bei fehlender Gewichtskontrolle

  • Sondennahrung anwärmen.

  • Vor jeder Bolusgabe: Aspiration.

  • Oberkörperhochlagerung.

  • Ausreichende Flüssigkeitsgabe – Tee (beugt auch Obstruktion vor).

  • Kontinuierliche Verabreichung über Pumpsysteme vermindert Diarrhö.

  • Defäkationsfrequenz etwa 1 × in 5–6 d normal, da keine Ballaststoffe in Sondennahrung. Cave: nicht mit Obstipation verwechseln.

  • Bei langfristiger Sondenernährung Gabe von Ballaststoffen bei nährstoffdefinierter Diät: Nutrison® multi fibre, Biosorb® plus.

  • Für häusliche Dauerbehandlung können sowohl Sondennahrung als auch Pumpen verordnet werden.

  • Freka® Nasenolive: Ungenutzte Sonde kann unsichtbar getragen werden.

  • Diabetiker: Sondenkost für Diabetiker (u. a. Stoffwechselerkr.), z. B. Fa. Fresenius.

Verbände

Wundverbände

Geschlossene Wunden
VerbandWunde WundverbändeWundversorgungVerbandWundegeschlossenemit saugfähiger, steriler Mullkompresse abdecken u. mit elastischem Klebeverband (z. B. Fixomull stretch®) o. Mullbinde fixieren. Nicht unter Spannung aufkleben → Spannungsblasen. Ein steriler OP-Verband ist ein sehr guter Schutz gegen Keime, deshalb Verband ohne Anlass nicht zu früh wechseln (Tag 2–4 postop.). Verband soll luftdurchlässig sein, um feuchte (Brut-)Kammer zu vermeiden. Sobald Wunde trocken (nach ca. 2–3 d), Verband entfernen u. offene Wundbehandlung, auch bei noch liegenden Wundfäden. An Gliedmaßen evtl. zusätzl. elast. Kompressionsverband. Im Gesicht kein Wundverband nötig, wg. rascher Wundheilung u. schwieriger Verbandsfixation. Ggf. Sprühverband (z. B. flint® MED steriles Wundreinigungsspray).
Nässende, offene Wunden
Wundeoffene Mit Fettgaze (z. B. Oleo-Tüll®) bedecken, um Verkleben des Verbands mit Wunde zu verhindern. Bei Ulcus cruris (11.4.4, 26.16) u. Dekubitus (29.11) Hydrokolloid- u. HydrogelverbändeHydrokolloidverbandHydrogelverband (z. B. Varihesive®, Hydrosorb®). Zuschneiden der Verbandsplatte (muss die Wundränder 1–2 cm überragen). Tiefe Wunden: ggf. Schaumstoff auf Verbandsplatte (dir. Wundkontakt). Kompressionsbinden. Verbandwechsel, wenn sich über der Wunde im Pflaster eine Blase (o. Verfärbung) bildet, spätestens nach 7 d. Effekt: Wundsekret u. Pflaster bilden Gel, das Sogwirkung auf Schmutz u. Bakterien ausübt u. Wundsekretion anregt.
Infizierte Wunden
Durch Drainage (2.6.2) für WundeinfizierteInfizierte Wundenkontinuierlichen Abfluss des Wundsekrets sorgen. Evtl. Auflegen von mit NaCl-Lsg. o. Rivanol® getränkten Kompressen (Effekte: Kühlung durch Verdunstung; Feuchtigkeitsstrom von sezernierender Wunde bis zur Wundoberfläche).

  • HydrokolloidverbändeHydrokolloidverband teuer, jedoch geringerer Arbeitsaufwand; wasserdicht (Pat. kann gebadet werden, v. a. bei Inkontinenz u. DekubitusDekubitus), geringere Infektionsraten

  • Wunden bei Verbandwechsel mit sterilem NaCl anfeuchten: Kompressen lösen sich leichter u. schmerzfreier

Kompressionsverbände

IndikationKompressionsverbandThromboseprophylaxe, Thrombophlebitis, Ulcus cruris, Z. n. Varizen-OP, Ödemverringerung bei Wunden, bei Stauung.
MaterialKurzzugbindenKurzzugbinden, Verbandsklammern o. Heftpflaster.
VorgehenVenösen Blutstau beseitigen (Extremitäten für Min. hochhalten, ggf. herzwärts ausstreichen – nicht bei art. Durchblutungsstörungen), ggf. Knochenvorsprünge (Schienbein, Knöchel) u. Körpermulden (zwischen Knöchel u. Achillessehne, Kniekehle) polstern. Zehen frei lassen (Durchblutung, Sensorik, Mobilität kontrollieren), Fuß in 90°-Stellung bringen. Ferse mit einwickeln (sonst Fensterödem), Kompression von distal nach proximal gleichmäßig vermindern, Binde beim Anwickeln zu ¾ bis ganz dehnen (Kompression), in natürlicher Laufrichtung abrollen (Schnürfurchen), Binde schließen, Oberschenkel nach Möglichkeit einbeziehen. Die Binden sollen sich etwa zur Hälfte überlappen. An Gelenken u. bei stark konischen Verbänden (z. B. Unterarm) in Achtertouren wickeln, um Faltenbildung zu vermeiden → KornährenverbandKornährenverband.
Sonderform PütterverbandBes. starke Kompression bei geringem Ruhedruck, daher auch nachts tragbar. Erreicht auch tiefe Venen; erhaltene Mobilität im Sprunggelenk, passt in den Schuh.
MaterialPütter® Flex mit Verbandklammern.
VorgehenFuß rechtwinklig, mit erster Bindentour von innen nach außen an Zehengrundgelenken beginnen. Mit je einer weiteren Tour, zuerst oben, dann unten, Ränder der ersten Fersentour zusätzlich fixieren. Nach einer weiteren Tour um den Mittelfuß Binde über Sprunggelenksbeuge zur Fessel zurückführen. Nach 2–3 Touren um den Mittelfuß herum mit Binde Ferse umschließen u. über Innenknöchel zum Rist zurückführen. Anschließend der Form des Beins folgend in steilen Touren Wade umschließen. Binde nur in Abrollrichtung anziehen! Von Kniekehle läuft Binde einmal um das Bein herum, führt wieder nach unten u. schließt vorhandene Lücken im Verband. Zwei weitere Touren fixieren zuerst oberen, dann unteren Rand dieser Fersentour. Zweite Binde gegenläufig von außen nach innen am Knöchel ansetzen u. mit der ersten Tour über Ferse zum Fußrücken zurückführen. Anschließend läuft Binde noch einmal um Mittelfuß u. dann in gleicher Weise wie die erste steil nach oben u. wieder zurück. Fertigen Verband mit Klammern o. Fixierpflaster an Außenseite des Verbandes fixieren.
Komplikationen
  • Blässe o. Blauverfärbung der Zehen: Verband mit geringerer Kompression anlegen

  • Störungen der Sensorik o. Motorik: Polsterung verbessern, ggf. Verband mit geringerer Kompression anlegen

  • Anschwellen der Zehen: Mobilisation verbessern, ggf. Einschnürungen beseitigen, Kompression überprüfen (proximal abnehmend)

Spezielle Bindenverbände und Schienen

IndikationBindenverbandRuhigstellung bei (infizierten) Wunden, Distorsion, Fraktur, Z. n. Luxation, Tendovaginitis.
MaterialSchienenSchienen (Kramer-, Alu-Finger-, Braun-Schiene), Schlauchverband, Klebebinde (z. B. Peha-Haftbinde®, Zinkleim-/Stärkebinden).
Vorgehen
  • SchienenverbändeSchienenverbände zur Ruhigstellung von Fingern u./o. Hand, z. B. Fingerschiene mit Holzspatel, Fingerschiene nach Böhler®, Link Finger Splint® (Schiene nach Stack) o. biegsame, auf gewünschte Länge kürzbare, gepolsterte Aluminiumschienen. Bei Fingerverletzungen immer Handgelenk mit fixieren; Gelenke in Funktionsstellung, Schiene mit elastischer Binde anwickeln

  • ZinkleimverbandZinkleimverband zur Kompressionsbehandlung bei allen Schwellungszuständen am Unterschenkel, z. B. nach TVT (11.4.3). Cave: Schnürfurchen (Verband nicht elastisch). Kontrolle des richtigen Sitzes: Zehen o. Finger, die in Ruhestellung evtl. leicht bläulich verfärbt sind, werden nach Umhergehen rosig. Wichtig: Vor Anlegen muss Extremität vollständig abgeschwollen sein. Sonst vorher ca. 2 h hochlagern

  • Verband bei Fixateur externe: Fixateur externe, Verbandtägl. Desinf. der Austrittsstellen u. der Schanz-Schrauben. Schanz-Schrauben mit Kompressen von zentral nach peripher reinigen. Krusten u. Verklebungen lösen, evtl. Bäder in verdünnter Betaisodona®-Lsg. Kurzfristige Kontrollen wichtig; Gefahr der Bohrlochosteomyelitis

  • Desault-Verband: Desault-VerbandZur kurzfristigen postop. Ruhigstellung der Schulter u. des Ellenbogengelenks für max. 1 Wo. (Abb. 2.10)

    • Fixation der Achselpolsterung (3 Kreistouren)

    • Fixation des Oberarms an den Thorax, Außenrotation der Schulter (3 Kreistouren)

    • Fixation des Unterarms in 90°-Stellung. Merksatz für Verlauf der Bindengänge: ASCHE: (gesunde) Achsel – Schulter – Ellenbogen. Binden laufen dabei abwechselnd über Brust u. Rücken. Unterarm evtl. mit Tragegurt sichern

  • Velpeau-Verband: Velpeau-Verbandtechnisch einfachere Variante des Desault-Verbands. Überziehen eines Trikotschlauchs (z. B. TubeGaze®) wie ein T-Shirt, Armöffnungen U-förmig ausschneiden u. Enden über Schulter verknoten. Öffnungen für Fingergrundgelenke u. Daumen einschneiden

  • Gilchrist-Verband: Gilchrist-VerbandBei Z. n. Schulterluxation, AC-Gelenk-Verletzungen, Oberarm-, Schultereck- u. lateralen Klavikulafrakturen, gelegentl. auch nach Schulterarthroskopie. Schlauchmull (Länge: 3 × Strecke: Fingerspitzen – Halsansatz) nach ⅔ quer einschneiden, Arm in das längere Ende einführen. Kurzes Ende um den Hals führen u. schlaufenartig mit Sicherheitsnadel am Handgelenk befestigen. Langes Ende um Rumpf führen u. mit einer Schlaufe am distalen Oberarm fixieren. Schlauchmull im Bereich der Fingergrundgelenke u. des Daumens einschneiden u. Finger aus Verband führen. Polsterung unter der Achsel nicht vergessen. Vorteil von Fertigverbänden (z. B. Tricodur® Gilchrist-Bandage): einfaches Anlegen, waschbar, mehrfach zu verwenden (Abb. 2.10)

  • Rucksackverband: Rucksackverbandzur Ruhigstellung des Schultergürtels nach Klavikulafrakturen (5.3.4). Evtl. nach Schultereckgelenksprengungen o. nach Trichterbrustkorrekturen in der Klinik angelegt. Mit Watte gefüllter schmaler Schlauchmull (Abb. 2.11). Verband tägl. nachspannen (Armdurchblutung: Radialispuls, Blaufärbung). Einfacher anzubringen sind Fertigverbände wie z. B. die Tricodur® Clavicula-Bandage mit Klettverschluss

Funktionelle Tapeverbände

IndikationTapeverbandSchutz u. Stütze, selektive Entlastung u. Bewegungseinschränkung zur Vermeidung von Extrembewegungen, wenn keine totale Immobilisation erforderlich ist, z. B. bei Muskelzerrungen u. -überdehnungen, Tendovaginitiden, Periostitiden, nach Gipsabnahme, bei Kapsel-Band-Insuff., permanenten Überlastungsreizen (Abb. 2.12, Abb. 2.13).
KontraindikationenAusgedehnte Hämatome, großflächige Hautverletzungen, allergische Hautaffektionen.
Material und VorgehenIn der Reihenfolge des Anlegens:
  • Polster: z. B. Schaumstoffpolster zuschneiden

  • Unterzug: Hautschutz (z. B. Gazofix®-Binde)

  • Ankerstreifen: zur „Aufhängung“ der Zügel an den Verbandenden

  • Zügel: tragende Elemente des Verbands. Bestimmen Funktion des Verbands (z. B. Entlastung, Bewegungseinschränkung)

  • Fixierstreifen: verhindern Ablösen von unter Zug stehenden Zügeln (quer zu den Zügeln angebracht)

  • Verschalungsstreifen: Schließen des Verbands, Schaffung eines festen Verbunds

  • Sicherungsstreifen: zusätzlicher Schutz an bes. beanspruchten Stellen

  • Anlegen der Verbände in Funktionsstellung

  • Falls keine Rasur, Unterzug (z. B. Gazofix®-Binde) nicht vergessen: Abziehen des Verbands sonst sehr schmerzhaft

  • Verbände geschlossen u. am Bein mind. vom Großzehengrundgelenk bis Knie reichend bei venöser Abflussstörung

  • Bei Schwellungstendenz nur semizirkuläre Verbände

  • Nach Abnahme des Verbands Haut von Pflasterresten reinigen u. mit Hautcreme pflegen

  • Bei Blau- o. Weißverfärbung von Zehen bzw. Fingern, bei zunehmenden Schmerzen auch unter Hochlagerung Verband sofort entfernen (Hinweis für den Pat.)

Gipsverbände

EinführungGips(verband)Anstelle von Gipsverbänden zunehmend Verwendung von Verbänden aus Cast (CastKunststoffgips)Kunststoffgips: Trägergewebe aus Glasfaser o. Polyester, beschichtet mit Kunstharz.
  • Vorteile: schnelle Aushärtung, frühere Belastbarkeit, höhere Festigkeit, geringeres Gewicht, bessere Luft- u. Wasserdampfdurchlässigkeit, Wasserunempfindlichkeit

  • Nachteile: teuer, Entsorgung schwieriger, rauere Oberfläche, evtl. Allergie auslösend

Rundgipse

IndikationRundgipsKomplette Ruhigstellung von Frakturen, Weichteilverletzungen, Tendoperiostosen u. Entzündungen (Abb. 2.14). In der Allgemeinpraxis v. a. an der oberen Extremität bei Tendoperiostosen u. Entzündungen.
MaterialGipsbinden o. Schnellgipsbinden (z. B. Biplatrix®), Longuetten (5-fach-Longuetten von 20 cm Breite in Rollenform), Wasser (20–25 °C), Polstermaterial, Papierbinden, Schlauchmull, Gipsschere, Rabenschnabel, Gipsspreizer, oszillierende Säge, evtl. Gipstisch.

Gipskontrolle: spätestens nach ca. 24 h Gips(verband)Kontrolleu. sofort, wenn Pat. Beschwerden hat.

Bei Gipsruhigstellung größerer Gliedabschnitte (v. a. Unter- u. Oberschenkel) Thromboseprophylaxe (z. B. 1 ×/d s. c. NMH, z. B. Fraxiparin® 0,3; 33.2.2)

KomplikationenHautmazeration, Druckstellen, Kompartment-Sy.Kompartment-Syndrom, Volkmann-KontrakturVolkmann-Kontraktur, Thrombose, Gelenkeinsteifung, Inaktivitätsatrophie, Verklebung von Sehnenscheiden, M. Sudeck-DystrophieSudeck.
Kontrollieren
  • Schmerz: Wundschmerz, Frakturschmerz, Inf., Zirkulationsbehinderung durch zu engen Verband

  • Innervation u. Motilität: Sensibilität der Zehen u. Finger

  • Zirkulation (Finger- u. Zehenkuppen): Zyanose ≙ venöse Abflussbehinderung; Blässe, Ischämie, zunehmende Schmerzen, Ameisenlaufen (Parästhesien), Kältegefühl, Gefühllosigkeit ≙ art. Durchblutungsstörung

Pat. mit Beschwerden im GipsGips(verband)Beschwerden hat immer Recht. Bei jedem V. a. KO, zu engem Verband o. Druckstellen: Gips entfernen o. fenstern.

Anweisungen an den Patienten
  • 24 h Extremität hochlagern, bei Beschwerden sofortige Vorstellung

  • Tägl. Bewegungsübungen der Nachbargelenke zur Vermeidung unnötiger Versteifungen

Volare Finger-Hand-Schiene

IndikationFinger- o. Finger-Hand-Schiene, volareGipsschienevolare Finger-Hand-SchieneMittelhandfrakturen, nach Wundversorgung über Gelenken, Sehnenverletzungen, Inf. der Hand.
MaterialHautschutz (Schlauchmull), Polsterwatte, Krepppapier, Mullbinde, Gipsschere, Wasser, ggf. Kompressen.
VorgehenHautschutz u. Polsterung. Unterarm in Supination lagern. Bei geplanter straffer Fingerfixierung Mullstreifen zwischen die Finger legen. Doppelt gelegte 5-fach-Longuette wässern, kurz ausdrücken (Enden festhalten) u. volar auflegen (Gelenke in Funktionsstellung). Longuette soll distal die Fingerkuppen knapp überragen, proximal bis zum proximalen Unterarmdrittel reichen. Longuette anmodellieren, Aussparung für Daumen einschneiden, mit Mullbinde fixieren. Nach Gipshärtung Mullbinde dorsal aufschneiden, elastische Binde anwickeln.

Volare/dorsale Armschiene

IndikationArmschiene, volare/dorsaleGipsschieneArmschieneRuhigstellung des Handgelenks (z. B. Tendovaginitiden, Radiusfraktur „loco typico“, Abb. 2.15).
MaterialWie Finger-Hand-Schiene.
VorgehenPrinzipielle Technik wie Finger-Hand-Schiene.
  • Volar: distal bis Metakarpaleköpfchen, proximal bis kurz vor Ellenbeuge. Ellenbogengelenk soll voll beweglich bleiben

  • Dorsal: Fingergrundgelenke bis Ellenbogengelenk. Metakarpaleköpfchen werden knapp überragt, sonst wie volar

Oberarmschiene

IndikationSchwere Tendovaginitis, Bursitis olecrani, Phlegmone o. Lymphangitis des Unterarms, Z. n. größeren op. Eingriffen Oberarmschienean Ellenbogen o. Unterarm.
MaterialWie Finger-Hand-Schiene.
VorgehenPrinzip wie Finger-Hand-Schiene. Unterarm in Supination (Pat. schaut in seine Hand), Ellenbogen 90°, Gips proximal bis Achselhöhle, distal wie Unterarmschiene. Anlage streckseitig.

Unterschenkel-/Oberschenkelschiene

IndikationUnterschenkelschieneOberschenkelschieneGipsschieneBeinschieneUnterschenkelschiene bei fibulotalarer Bandläsion, nach OP am Fuß o. OSG, Entzündungen des Fußes. Oberschenkelschiene nach größeren Eingriffen am Unterschenkel, Kniegelenkarthroskopie u. -distorsion, Patellafraktur o. -luxation.
MaterialWie Finger-Hand-Schiene, jedoch breite Longuetten.
VorgehenPrinzip wie Finger-Hand-Schiene. Pat. in Bauchlage. Winkel Unterschenkel – Fußsohle 90° (sonst Spitzfußgefahr). Gips soll distal Zehen überragen, proximal bis knapp unter Kniekehle reichen (Kniebeugung muss bis 90° möglich sein).
Bei Oberschenkelschiene Unterschenkel durch Unterlage unter Fußrist um ca. 30° anheben. Gips proximal bis handbreit unter Trochanterhöhe. In der Kniekehle zwei Gräten zur Verstärkung bilden.

Bildgebende Verfahren: Indikationen

HinweisBildgebende VerfahrenIndikationenZuordnungen (Tab. 2.7, Tab. 2.8) stellen nur grobe Orientierung dar. Im konkreten Fall sind vielfältige Aspekte zu berücksichtigen. Entscheidung immer fallabhängig u. individuell, welches Verfahren bei welcher Fragestellung richtig ist. Ggf. ist Nachfrage beim durchführenden FA (Rö-FA u. a.) hilfreich.

Sonografie in der Allgemeinmedizin

VoraussetzungUltraschallqualifikation des Allgemeinarztes bzgl. Erbringung u. Abrechnung sonografischer Diagn. gem. Richtlinien der zuständigen KV (Anforderung bei jeweiliger KV!), Geräte-QM.

Übliche Schallköpfe

Verwendete Frequenzen
  • SonografieSchallköpfe3,5 MHz: Abdomen

  • 5,0 MHz: Schilddrüse, Gelenke, Weichteile

  • 7,5 MHz: Schilddrüse, Gelenke, Weichteile, oberflächennahe Strukturen, periphere Gefäße

  • 10 MHz: oberflächennahe Strukturen, periphere Gefäße

Je höher die Frequenz, desto besser die Auflösung, aber geringere Eindringtiefe.
Geometrie der Schallköpfe
  • Lineare Anordnung (linear array)

  • Konvexe Anordnung (curved array)

  • Mechanischer Sektor

  • Elektronischer Sektor (phased array)

Für Abdomen-Sono am besten geeignet ist ein Konvexschallkopf. Ebenfalls geeignet sind Linearschallköpfe u. Schallköpfe mit mechanischem Sektor. Schallköpfe mit elektronischem Sektor werden im Wesentlichen in der Endosono verwendet.
Zur Bilddokumentation Videoprinter, Videorekorder o. Schnittstelle mit Praxissoftware zur Bildarchivierung mit Druckoption. Dokumentationspflicht!

Allgemeine Beurteilungskriterien

  • SonografieBeurteilungskriterienOrganlage (regelrecht, dystop)

  • Organgröße

  • Beziehung zu Nachbarorganen

  • Evtl. Atemverschieblichkeit

  • Organgrenzen, Abgrenzbarkeit

  • Reflexmuster (grob, fein)

  • Echogenität (echoreich, echoarm, echofrei)

  • Verteilung der Reflexe über das Organ (homogen, inhomogen)

  • Umschriebene, abgrenzbare Strukturen im Parenchym (echoarm, echogleich, echoreich im Vergleich zum normalen Organ)

  • Zysten (echofrei, scharf begrenzt, Zystenrandschatten)

  • Knoten (echoreich, echoarm, evtl. mit Randsaum)

  • Verkalkungen, Steine (mit Schallschatten)

Abdomensonografie

VorbereitungAbdomenSonografieSonografieAbdomen
  • Untersuchung möglichst morgens

  • Pat. sollte nüchtern sein (auch keine Zigarette)

  • Am Vortag möglichst keine blähenden, schwer verdaulichen Speisen

  • Evtl. Vorbereitung mit „Entschäumer“; z. B. am Vortag 3 × 2 Tbl. Dimeticon, am Untersuchungstag morgens nüchtern 2 Tbl. Dimeticon

Lagerung
  • Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper

  • Evtl. Seitenlagerung zur besseren Darstellung der lateralen Organe, Arm hinter Kopf legen lassen

  • Evtl. Untersuchung im Stehen: Oberbauchorgane treten tiefer, meist besser darstellbar. Hilfreich auch bei der Differenzierung von Befunden in der Gallenblase (Lageänderungen von Flüssigkeitsspiegeln u. Konkrementen)

UntersuchungsgangGrundsätzlich Aneignung u. Einhaltung eines bestimmten Untersuchungsablaufs, um nichts zu vergessen o. zu übersehen.
Unklare o. path. Befunde (Tab. 2.9) im Anschluss genauer untersuchen u. dokumentieren. Path. Befunde müssen sich immer in mehreren Ebenen abbilden lassen. Untersuchung der Oberbauchorgane möglichst in tiefer Inspiration. Alle Organe möglichst in zwei Ebenen darstellen u. durchschichten.

Internetadressen

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