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B978-3-437-22447-8.00033-0

10.1016/B978-3-437-22447-8.00033-0

978-3-437-22447-8

Praxisbesonderheiten, ArzneimittelverordnungArzneimittelverordnungPraxisbesonderheitenPraxisbesonderheiten

Tab. 33.1
Praxisbesonderheiten Ja Nein
Vermehrte Betreuung von Pat. in Alten- u. Pflegeheimen x
Große Zahl amb. Operationen x
Hoher Anteil chron./schwer Erkrankter x
Altersstruktur (sehr alte multimorbide Pat.) x
Kleine Fallzahl x
Erhöhter Rentneranteil∗∗ x
Anfängerpraxis x
Hoher Anteil neuer Pat. x
Vermehrte Auftrags-/Überweisungsleistungen x
Gemeinschaftspraxis x
Weiterbildungsassistent x
Besonderheiten in der Praxisführung (Samstagssprechstunde, kein Urlaub) x
Vermehrte Notdienste x
Lage der Praxis x
Hoher Ausländeranteil x
Besondere Praxisausstattung (insb. apparativ) x
Zusatzbezeichnung x

Von der Rechtsprechung tendenziell anerkannt o. nicht anerkannt. Entscheidend ist die individuelle konkrete Situation.

∗∗

Die Werte sind „rentnergewichtet“, d. h., der Durchschnittswert der Fachgruppe berücksichtigt den Rentneranteil des Arztes.

Beispiele für schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen Unerwünschte ArzneimittelwirkungenschwereArzneimittelwirkungenunerwünschte schwere

Tab. 33.2
Zentrales Nervensystem
  • Zerebrovaskuläre Erkr.

  • Koma, Verwirrtheit

  • Abhängigkeit, Entzugssy.

  • Depression, Halluzinationen, Psychose, Anorexia nervosa

  • Epilepsie (inkl. Exazerbation)

  • Extrapyramidale Bewegungsstörungen

  • Hyperpyrexie, malignes neuroleptisches Syndrom

  • Erhöhter intrakranieller Druck

  • Myasthenie, Katatonie, Neuropathie

Malignität
  • Jegliche Erkrankung

Immunologisch
  • Anaphylaxie

  • Arteriitis

  • Drug Fever

  • Transplantatabstoßung

  • Lupus-Sy.

  • Panarteriitis nodosa

  • Vaskulitis

Kardiovaskulär
  • HRST, plötzlicher Herztod

  • Herzstillstand, Herz-/Kreislaufversagen, Schock

  • Kardiomyopathie

  • Hypertonie, Hypotonie

  • Myokardischämie/Myokardinfarkt

Muskuloskelettal
  • Arthropathie

  • Aseptische Knochennekrose

  • Osteomalazie

  • Path. Fraktur

Gastrointestinal
  • Kolitis, Ileus, Pseudoobstruktion

  • Blutung

  • Leberfibrose, -zirrhose, Leberfunktionsstörungen

  • Pankreatitis

  • Perforation, Peritonitis (inkl. fibrosierend)

Respiratorisch
  • Alveolitis (allergisch, fibrosierend)

  • Bronchospasmus (inkl. Exazerbation)

  • Pneumonitis

  • Respiratorische Insuff.

  • Thrombembolie

Renal
  • Niereninsuff.

  • Harnverhalt

Reproduktion
  • Spontanabort, Infertilität

  • Hämorrhagie ante partum

  • Kongenitale Fehlbildungen

  • Eklampsie, Präeklampsie

  • Uterusblutung, Perforation

Blut
  • Panmyelopathien

  • Koagulopathien

  • Hämolytische Anämien

Haut
  • Angioödem

  • Eruptio bullosa

  • Epidermale Nekrolyse, Exfoliation (generalisiert)

Metabolisch
  • Azidose

  • Nebennierendysfunktion

  • Diabetes

  • Ca ↑, Ca ↓

  • K ↓, Na ↓

  • Hypophysenstörungen

  • Porphyrie

  • Schilddrüsendysfunktion

Auge/Ohr
  • Katarakt

  • Hornhauttrübung

  • Glaukom

  • Hörverlust

  • Vestibuläre Störungen

  • Sehverlust

Beispiele für Arzneimittelsteuerung Arzneimittelsteuerung

Tab. 33.3
Arzneimittel Serumspiegel, Laborkontrollen Sonstige Kontrolluntersuchungen
Amiodaron Serumspiegel, EKG Augenärztl. Unters., Lufu
Carbamazepin, Phenytoin, andere Antiepileptika Serumspiegel, Leberwerte, z. T. E’lyte Neurolog. Kontrollen, ggf. EEG
Digitoxin, Digoxin Serumspiegel Bei V. a. medikamenteninduzierte HRST: EKG, LZ-EKG
Marcumar, Coumadin Steuerung nach INR, Leberwerte
Steroide, langfristig Blutzucker Osteoporosediagnostik, Blutdruckkontrollen, augenärztl. Kontrollen (cave: Katarakt)

Anregungen für QM-Standard bzgl. Recall(-System)Antikoagulanzien-ManagementAntikoagulationsmanagement/-therapieQM-StandardThrombin-InhibitorenFaktor-Xa-Antagonisten

Tab. 33.4
INR (statt Quick-Wert) anwenden Vergleichbarkeit zwischen Labors nur bei INR (International Normierte Ratio) gegeben; INR ist internationaler Standard
Ind. u. KI klären Ausführliche Beratung u. Abstimmung mit Pat. u. Angehörigen! Kann Pat. Komplikationssituation verlässlich managen? Cave: Sturzgefahr
Therapieaufklärung standardisieren u. gut dokumentieren
  • Infoblatt u. -broschüre für Pat.

  • Dokumentationsstandard in Praxissoftware

  • Antikoagulanzienausweis

  • Hinweise für Selbstmedikation (ASS, NSAR)

  • WW mit Nahrungsmitteln (keine Innereien)

  • WW mit Medikamenten

  • Sonstiges Verhalten (z. B. bei Durchfallerkr., Fastenkuren nur nach Abstimmung)

  • Injektionen: möglichst keine i. m. Inj. (s. c. Impfungen sind bei den meisten Impfstoffen möglich, s. Beipackzettel ). Cave: intraartikuläre Inj. z. B. durch Orthopäden

  • Infos über periop. Management inkl. Zahnbehandlungen

PC-gestützte Dosierungsdokumentation Sehr sinnvoll: EDV-gestütztes Dokument zur fortlaufenden Dokumentation der Dosierung (wie Quick-Ausweis), das auch für Pat. ausgedruckt werden kann; Telefonnummern des Pat. auf dem Dokument routinemäßig dokumentieren, ebenso Ind. u. ggf. vorgesehene Therapiedauer; Wochendosierung
Bei befristeter Ther.: Therapieende direkt festlegen Reminder in EDV-Akte zum Therapieende
Klären, ob Selbstmanagement sinnvoll Lokale Schulungszentren abrufbar unter: www.roche.de
Recall-System Standard festlegen: Wenn Pat nicht zur INR-Messung erscheint, sofort aktiver Recall seitens der Praxis, der gut dokumentiert wird
Bei Pat. mit stark schwankenden Werten o. „Ausrutschern“ Auch wenn mühsam: unbedingt Ursachenklärung wg. Risiken bei wiederholtem Auftreten:
  • Ggf. alle Medikamente mitbringen lassen, auch Selbstmedikation

  • Säfte; Nahrungsergänzungsmittel

  • Ernährungsprotokoll

  • Ablaufschilderung der Medikamentenvorbereitung u. -einnahme

  • Mögliche Verordnung von Präparat mit anderem Namen (z. B. in Vertretungspraxis) mit Zuordnungsschwierigkeiten seitens des Pat. prüfen!

  • An Möglichkeit intermittierender (Rechts-)Herzinsuff. mit verändertem Lebermetabolismus denken

Quartalsweise Alle Pat. mit VKA durchsehen, ob regelmäßige Kontrollen erfolgen u. ob Ther.-Ind. noch besteht
Bei Schwierigkeiten mit VKA Einsatz möglicher Alternativen prüfen: Faktor-Xa-Antagonisten (s. u.), dir. Thrombin-Inhibitoren (s. u.)

Präoperative Risikostratifizierung bei Dauertherapie mit oralen AntikoagulanzienBridgingAntikoagulationsmanagement/-therapieperioperatives

Tab. 33.5
Perioperatives Blutungsrisiko niedrig
Beispiele:
  • Zahnextraktion (Ausnahme: mehrere Zähne)

  • Gastro- o. Koloskopie (ohne Polypektomien!)

  • Katarakt-OP

  • Haut-OP

  • Bronchoskopie

  • Beckenkammpunktion

  • Leistenbruch-OP

Vorgehen: keine Veränderungen der Antikoagulation nötig: INR um 2 ist ausreichend
Perioperatives Blutungsrisiko hoch: Vorgehen richtet sich nach Risiko für Thrombembolie; Einteilung in 3 Risikogruppen
Hohes Risiko (> 10 % Thrombembolien/J.):
  • Venenthrombose in letzten 3 Mon.

  • Lungenembolie in letzten 3 Mon.

  • Vorhofflimmern u. CHADS 2 ≥ 4

  • Vorhofflimmern mit Insult in letzten 3 Mon.

  • Mitralkunstklappe

  • Nicht bikuspide Aortenkunstklappe

  • Rheumatische Klappenerkr.

  • Schwere Blutgerinnungsstörung

Vorgehen: Bridging mit Heparin in ther. Dosierung, sobald INR < 2
Mittleres Risiko (5–10 % Thrombembolien/J.):
  • Venenthrombose vor 3–12 Mon.

  • Lungenembolie vor 3–12 Mon.

  • Wiederholte Thrombembolien

  • Vorhofflimmern u. CHADS2-Score von 3 o. 4

  • Vorhofflimmern mit Insult vor > 3 Mon.

  • Bikuspide Aortenkunstklappe u. CHADS2 > 0

  • Tumorerkr. unter Ther. (Zuordnung nicht einheitlich)

Bridging mit Heparin in halbther. Dosierung, sobald INR < 2 Ausnahme: wenn hohes individuelles Blutungsrisiko (pos. Anamnese, NSAR, Patientenpräferenz) → dann wie bei Risikogruppe niedrig
Niedriges Risiko (< 5 % Thrombembolien/J.)
  • Venenthrombose vor > 12 Mon.

  • Lungenembolie vor > 12 Mon.

  • Vorhofflimmern u. CHADS2 ≤ 2 ohne Insult in der Vorgeschichte

  • Bikuspide Aortenkunstklappe u. CHADS2 = 0

  • Tumorerkr. unter Ther. (Zuordnung nicht einheitlich)

Unterbrechung ohne Bridging

Abschätzung des allgemeinen und perioperativen Thrombembolierisikos und Indikationen für prophylaktische ThrombembolieProphylaxeThrombembolieexpositionelles RisikoThrombemboliedispositionelles RisikoHeparinprophylaktische GabeHeparingabe

Tab. 33.6
Dispositionelles Risiko für venöse Thrombembolien (VTE)
Niedrig Mittel Hoch
  • Stark ausgeprägte Varikose

  • Schwangerschaft u. Postpartalperiode

  • Nephrotisches Sy.

  • Höheres Lebensalter (> 60 J., Risikozunahme mit dem Alter)

  • Thrombembolisches Ereignis bei Verwandten 1. Grades

  • Bekannte Thrombophilie (je nach Hämostasedefekt: geringes bis hohes Risiko)

  • Herzinsuff., Z. n. Herzinfarkt

  • Übergewicht (BMI > 30)

  • Schwere Inf., entzündliche Erkr. mit Immobilisation

  • Maligne Erkr.

  • Ther. mit o. Blockade von Sexualhormonen (zur Kontrazeption, postmenopausal), Tumorbehandlung: substanzspez. Risiko gering bis hoch (s. Fachinfos der jeweiligen Substanz)

  • Früheres thrombembolisches Ereignis (TVT/Lungenembolie)

  • Thrombophilie mit früherem thrombembolischem Ereignis

  • Bekannte Thrombophilie (je nach Hämostasedefekt: geringes bis hohes Risiko)

  • Maligne Erkr.

Expositionelles Thrombembolierisiko
Operative Medizin
  • Kleine op. Eingriffe

  • Verletzung ohne o. mit geringem Weichteilschaden

  • Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Kategorie

  • Länger dauernde OPs

  • Gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband

  • Arthroskopisch assistierte Gelenk-OP der unteren Extremität

  • Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Kategorie

  • Größere OPs in Bauch u. Becken bei malignen Tumoren o. entzündlichen Erkr.

  • Polytrauma, schwerere Verletzungen von WS, Becken u./o. unterer Extremität

  • Größere OPs an WS, Becken, Hüft- o. Kniegelenk

  • Größere OPs in Brust-, Bauch-, Beckenregion

Nichtoperative Medizin
  • Inf. o. akut entzündliche Erkr. ohne Bettlägerigkeit

  • ZVK/Portkatheter

  • Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

  • Akute Herzinsuff. (NYHA III/IV)

  • Akut dekompensierte schwere COPD ohne Beatmung

  • Inf. o. akut entzündliche Erkr. mit strikter Bettlägerigkeit

  • Stationär behandlungsbedürftige maligne Erkr.

  • Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Kategorie

  • Schlaganfall mit Beinparese

  • Akut dekompensierte schwere COPD mit Beatmung

  • Sepsis

  • Schwer Erkrankte auf Intensivstation

HeparineHeparinThromboseprophylaxe zur ThrombembolieProphylaxeThrombembolieprophylaxe

Tab. 33.7
Wirkstoff (Beispiele) Handelsname (z. B.) Tagesdosierung zur Thromboseprophylaxe (IE s. c.)
Mittleres Risiko Hohes Risiko
Heparin Heparin-Natrium-ratiopharm® FS 3 × 5.000 3 × 7.500
Dalteparin Fragmin® 1 × 2.500 1 × 5.000
Enoxaparin Clexane® 1 × 2.000 1 × 4.000
Nadroparin Fraxiparine® 1 × 2.850 1 × 5.700

Übersicht Glukokortikosteroid-Therapie GlukokortikosteroideTherapie, ÜbersichtMineralokortikoide

Tab. 33.9
Substanz Handelsname® (z. B.) Biol. HWZ (h) Glukokort. Potenz Mineralokort. Potenz Cushing-Schwellendosis (mg)
Glukokortikosteroide
Hydrokortison
Kortison
Ebenol®-Creme 1 %
Hydrocortison GALEN® 10 mg Tbl.
8–12 1 1 30
Prednison
Prednisolon
Decortin®
Decortin H®
12–36 4 0,6 7,5
Methylprednisolon
Fluocortolon
Triamcinolon
Urbason®
Ultralan®
Volon A®
12–36 5 6
Dexamethason Fortecortin® 36–72 30 1,5
Betamethason Betnesol®
Celestan®
36–72 35 1
Mineralokortikoide
Fludrokortison Astonin H® 8–12 10 125

Beispiel für hausärztliche Auswahl von Psychopharmakahausärztliche AuswahlPsychopharmaka

Tab. 33.10
Wirkstoffgruppe Wirkstoffwahl
Antipsychotikum, schwach potent (vorwiegend sedierend) Promethazin
Antipsychotikum, hoch potent (vorwiegend antipsychotisch) Haloperidol (bei Dyskinesien: plus Biperiden)
Benzodiazepin, mittlere HWZ (cave: Sturzgefahr, Hangover) Temazepam, Oxazepam
Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika für Kurzzeittherapie Zopiclon
Trizyklische Antidepressiva (TZA) vom Amitriptylin-Typ (v. a. sedierend, anxiolytisch) Amitriptylin
TZA vom Imipramin-Typ (v. a. stimmungsaufhellend) Trimipramin
SSRI Fluoxetin
SSNRI Citalopram
Phytopharmakon gegen Depression Johanniskraut (Dosierung u. Präparation beachten)

SSRI: selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren; SSNRI: selektive Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren

Vorgehen für Patientenberatungen über PhytopharmakaPhytopharmaka/-therapieNaturheilverfahrenPatientenberatung

Tab. 33.11
Produktqualität Wirksamkeit Sicherheit Klinische Empfehlung
vorhandenundnachgewiesenundnachgewiesenempfehlen
unsicheroderunsicheroderunsicherberaten, zur Vorsicht mahnen
fehlendoderineffektivoderunsicherabraten

Therapie häufiger Erkrankungen in der Schwangerschaft Schwangerschafthäufige Erkrankungen, TherapieHyperemesis gravidarumAntibiotikaSchwangerschaft/StillzeitAsthmaSchwangerschaft/StillzeitDepressionSchwangerschaf/StillzeitÜbelkeitSchwangerschaft/StillzeitHypertonieSchwangerschaft/StillzeitHypothyreoseSchwangerschaft/StillzeitMigräneSchwangerschaft/StillzeitObstipationSchwangerschaft/StillzeitEpilepsieSchwangerschaft/StillzeitRefluxösophagitis, Schwangerschaft/StillzeitSchmerzenSchwangerschaft/StillzeitFieberSchwangerschaft/StillzeitDiabetes mellitusSchwangerschaft/StillzeitImpfungSchwangerschaft/StillzeitAntidepressivaSchwangerschaft/Stillzeit

Modifiziert nach: Schaefer, Spielmann, Vetter (2006). Arzneiverordnungen in Schwangerschaft u. Stillzeit. 7. A. München: Elsevier Urban & Fischer; www.embryotox.de (letzter Zugriff: 12.3.2016)

Tab. 33.12
Erkrankung/Wirkstoffgruppe Therapie in der Schwangerschaft
Antibiotika
  • Penicilline sind Mittel der 1. Wahl (nach Keimspektrum)

  • Cephalosporine, bevorzugt länger bekannte Substanzen wie Cefalexin u. Cefuroxim

  • Ursachenbehandlung

  • Nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Wadenwickel

Asthma
  • Salbutamol (Mittel der 1. Wahl); auch andere Sympathomimetika nach Asthma-Stufenplan (am Ende der Schwangerschaft: Absprache mit Gyn wg. möglicher Wehenhemmung)

  • Inhalierbare Glukokortikosteroide nach Asthmastufenplan, bevorzugt Budesonid, da am besten untersucht; systemische Glukokortikosteroide, wenn nötig, rasch reduzieren u. Geburtshelfer wg. möglicher Stoffwechselwirkungen beim NG informieren

Depression
  • Sorgfältige Abwägung, ob depressive Reaktion (Episode) o. endogene Depression

  • Stützende Maßnahmen: Psychother., soziale Maßnahmen

  • Nur wenn nötig, Medikamente in Absprache mit Gyn u. Psychiater: TZA o. SSRI möglichst als Monotherapie, wobei Amitriptylin, Desipramin, Imipramin, Nortriptylin bzw. Sertralin u. Citalopram am besten untersucht u. zu bevorzugen sind

  • Monitoring von Serumkonz. sinnvoll

Emesis u. Hyperemesis gravidarum In D derzeit kein Mittel, das für diese Ind. zugelassen ist. Meclozin, das Antiemetikum der 1. Wahl, ist in D nicht mehr erhältlich. Laut www.embryotox.de: Doxylamin ist derzeit in D das Mittel der Wahl, jedoch nur als Schlafmittel verfügbar. Alternativen: Dimenhydrinat (z. B. Vomex A®), Diphenhydramin (als Schlafmittel verfügbar, z. B. Sediat ®Tbl.). Alternativen: Pyridoxin, Ingwer, Metoclopramid (cave: extrapyramidalmotorische Effekte)
Fieber
  • Ursachenklärung

  • Flüssigkeitszufuhr

  • Paracetamol ist Medikament der Wahl

Heparine/Antikoagulation
  • Heparine, auch niedermolekulare, bei entsprechender Ind.

  • Bei Kinderwunsch: rechtzeitige Umstellung von teratogen wirkenden VKA (Cumarine) auf Heparine

Husten Nur bei sehr starkem trockenem Husten medikamentöse Behandlung nötig: Codein (s. o.)
Hypertonie
  • Alpha-Methyldopa ist Mittel der 1. Wahl (z. B. Presinol®/-mite/-500)

  • Mittel der 2. Wahl: Nifedipin; Metoprolol auch möglich, aber fetale Wachstumsrestriktion wird diskutiert (perinatal: Einfluss auf HF bei Mutter u. Kind beachten, Geburtshelfer informieren)

  • Andere Mittel: nach sorgfältiger Abwägung

Hypothyreose bei Autoimmunthyreoiditis
  • Jod wird in Schwangerschaft eingesetzt, auch bei Autoimmunthyreoiditis

  • Kontrollen des TSH-Spiegels in jedem Trimenon empfohlen

  • Ggf. Mitbehandlung durch Endokrinologen

Impfungen
  • Totimpfstoffe (z. B. Influenza, Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Hep. A u. B): Schwangerschaft ist keine KI

  • Lebendimpfungen (z. B. MMR, Varizellen, Röteln) sind in der Schwangerschaft grundsätzlich kontraindiziert

  • Nach Impfung mit Lebendimpfstoff sichere Antikonzeption für 3 Mon. nötig; versehentliche Impfung mit Lebendimpfstoff in o. kurz vor einer Schwangerschaft ist nach nationalen u. internationalen Empfehlungen keine Ind. zur Abruptio

Impfungen
  • Da maternale IgG auch den Fetus schützen, können bei Sonderind. (z. B. Fernreise) Reiseimpfung durchgeführt werden, jedoch nur nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung, ggf. Tropenmediziner hinzuziehen

Insulintherapie
  • Humaninsuline sind Mittel der 1. Wahl!

  • Bei Typ-1-Diabetes gute Einstellung anstreben!

  • Langzeitanaloga: Studienlage unzureichend, umsetzen auf Humaninsulin!

  • Wenn Einstellung mit Humaninsulinen schwierig: Analoga möglich, aber Absprache mit Embryonaltoxikologen

Migräne
  • Wird in der Schwangerschaft oft besser

  • Paracetamol

  • Bis 30. SSW auch: Ibuprofen

  • Bei schwerer Migräneattacke: Sumatriptan

Obstipation
  • 1. Wahl: nicht resorbierbare Quellstoffe wie Leinsamen, Weizenkleie, indische Flohsamenschalen (Plantago ovata)

  • 2. Wahl, wenn nicht ausreichend: Laktulose

  • Reserven: Macrogol, Bisacodyl

Refluxbeschwerden/-ösophagitis
  • Antazida, MCP

  • Unter den Al-haltigen Antazida sind Magraldrat u. Sucralfat wg. geringerer Al-Resorption zu bevorzugen; wenn nicht ausreichend: Ranitidin

  • Nur bei starker Refluxösophagitis: Omeprazol

Schmerzen
  • Ursachenabklärung!

  • Paracetamol (1.–3. Trimenon) ist das Mittel der Wahl!

  • Nur 1. u. 2. Trimenon: Ibuprofen, Diclofenac (Gefahr: Ductus-arteriosus-Verschluss), ASS nur im 2. Trimenon

  • Codein o. Paracetamol/Codein-Komb. (cave: perinatale Atemdepression)

Epilepsie
  • Antiepileptika besitzen ein embryotoxisches Potenzial: Durchschnittlich ist das Risiko für große Fehlbildungen um das 2- bis 3-fache erhöht (höchstes Risiko: Valproinsäure); andererseits leidet etwa jede 200. Schwangere an Epilepsie bzw. wird behandelt. Grundsätzlich gilt: sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung in Absprache mit den Mitbehandlern u. spezialisierten Zentren

  • Mittel der Wahl: Lamotrigin (falls ausreichend wirksam)

Für Absprachen einige Hinweise:
  • Kontrazeption bei Antiepileptika zur Verhinderung von Spontanschwangerschaften

  • Ind. sehr sorgfältig prüfen. Wenn möglich, reduzieren o. absetzen!

  • Wenn indiziert: möglichst Monotherapie

  • Während der Organogenese: Dosierungen so niedrig wie möglich halten u. auf 2–4 Einzeldosen/d verteilen

  • Regelmäßige Bestimmung der freien, d. h. nicht an Proteine gebundenen Wirkstoffkonzentration

  • Erweiterte vorgeburtliche Diagnostik inkl. hochauflösendem Ultraschall durch erfahrenen Untersucher

Therapie häufiger Erkrankungen in der Stillzeit Stillzeithäufige Erkrankungen, TherapieAntibiotikaSchwangerschaft/StillzeitAsthmaSchwangerschaft/StillzeitDepressionSchwangerschaf/StillzeitHyperemesis gravidarumÜbelkeitSchwangerschaft/StillzeitHypertonieSchwangerschaft/StillzeitHypothyreoseSchwangerschaft/StillzeitMigräneSchwangerschaft/StillzeitObstipationSchwangerschaft/StillzeitEpilepsieSchwangerschaft/StillzeitRefluxösophagitis, Schwangerschaft/StillzeitSchmerzenSchwangerschaft/StillzeitFieberSchwangerschaft/StillzeitDiabetes mellitusSchwangerschaft/StillzeitImpfungSchwangerschaft/StillzeitAntidepressivaSchwangerschaft/Stillzeit

Nach: Schaefer, Spielmann, Vetter (2006). Arzneiverordnungen in Schwangerschaft u. Stillzeit. 7. A. München: Elsevier Urban & Fischer

Tab. 33.13
Erkrankung/Wirkstoff Therapie in der Stillzeit
Antibiotika Penicilline u. Cephalosporine sind Mittel der Wahl, falls bei Keimspektrum sinnvoll
Asthma
  • Inhalative Glukokortikosteroide in Komb. mit Salbutamol u. Terbutalin sind Mittel der Wahl

  • Formoterol o. Salmeterol sind möglich

  • Bei systemischer Behandlung: Prednisolon o. Prednison möglich

Depression
  • Nichtmedikamentöse Behandlung bevorzugen

  • Wenn nötig: Monotherapie mit Amitriptylin, Nortriptylin, Imipramin, Desipramin, Sertralin, Citalopram; immer nur in Kooperation mit erfahrenem Mitbehandler o. Zentrum

Diabetes Insulingabe u. Metformin unproblematisch
Emesis Mittel der Wahl: Meclocin (aber in D nicht erhältlich), Dimenhydrinat; befristet: Metoclopramid möglich
Epilepsie
  • Monotherapien mit Phenytoin, Valproat o. Carbamazepin möglich

  • Auf jeden Fall in Absprache mit erfahrenem Mitbehandler o. Zentren, auch bzgl. Konzentrationsbestimmungen i. S. bei Mutter u. Kind

Fieber Paracetamol, Ibuprofen: Mittel der Wahl
Antikoagulation
  • Phenprocoumon u. Warfarin möglich

  • Sicherheitshalber sollte der Sgl. in den ersten Lebenswo. Vit. K erhalten, ggf. Diagnostik

  • Nur in Absprache mit Pädiater!

Hypertonie
  • Mittel der Wahl: Alpha-Methyldopa

  • Alternativen: Metoprolol (wenige Einzelfälle mit Bradykardie des Kindes), Nifedipin

  • Weitere nach Einzelprüfung

Hypothyreose (z. B. bei Autoimmunthyreoiditis) Normale Substitution mit L-Thyroxin zur Gewährleistung der physiolog. normalen Verhältnisse
Impfungen Impfungen mit Lebend- u. Totimpfstoffen sind uneingeschränkt möglich, wenn Ind. bei der Mutter besteht
Insulintherapie Insulingaben sind unproblematisch
Migräne
  • Ibuprofen o. Paracetamol, auch in Komb. mit Dimenhydrinat o. Metoclopramid

  • Wenn dies nicht hilft: Sumatriptan o. ASS kurzfristig möglich

Obstipation
  • Umstellung der Ernährungsgewohnheiten zunächst probieren

  • Füll- u. Quellstoffe wie Leinsamen, Weizenkleie, ind. Flohsamen o. Laktulose

Psychotische Episoden
  • Haloperidol möglich

  • Atypische Antipsychotika: Clozapin o. Risperidon möglich, in Kooperation mit entsprechenden Spezialisten!

Refluxbeschwerden/-ösophagitis, Gastritis
  • Magaldrat (Marax®), Algedrat (Maalox®) u. Sucralfat (z. B. Ulcogant®) als aluminiumfreie Präparate sind neben Metoclopramid Mittel der Wahl

  • H2-Blocker (Famotidin); falls nötig: Protonenpumpenhemmer möglich (Omeprazol, Pantozol)

Schmerzen
  • Ursachenklärung!

  • Paracetamol, Ibuprofen: Mittel der Wahl!

  • Möglichst keine Opioide, auch keine codeinhaltigen Analgetika wg. Gefahr der Atemdepression beim Kind!

Einfluss verschiedener Medikamente auf die LaktationLaktation, Medikamente mit Einfluss aufMedikamenteEinfluss auf Laktation

Nach: Schaefer, Spielmann, Vetter (2006). Arzneiverordnungen in Schwangerschaft u. Stillzeit. 7. A. München: Elsevier Urban & Fischer

Tab. 33.14
Laktation … Medikamente
wird gefördert
  • Phenothiazine

  • Antipsychotika wie Haloperidol, Sulpirid, Risperidon

  • Alpha-Methyldopa

  • Domperidon, Metoclopramid

  • Oxytocin

wird reduziert
  • Diuretika

  • Östrogene, Bromocriptin, Cabergolin

  • Alkohol, Opiate

Arzneimittel, deren Verwendung bei Senioren häufig zu Problemen führt, und Alternativen Medikamenteproblematische bei Senioren

Nach Holt, Schmiedl, Thürmann 2010. Siehe auch im Internet: www.priscus.net

Tab. 33.15
Potenziell inadäquate Medikation für ältere Patienten Begründung Alternative
Analgetika, Antiphlogistika
  • Indometacin

  • Acemetacin

  • Ketoprofen

  • Piroxicam

  • Meloxicam

  • Phenylbutazon

  • Etoricoxib

  • Ulkusneigung ↑

  • ZNS-UAW ↑

  • Etoricoxib: kardiovaskuläres Risiko ↑, bes. bei weiteren RF (z. B. Hypertonus)

  • Physikalische Maßnahmen (Entlastung, Kühlung)

  • Paracetamol, Ibuprofen, Metamizol

Opioid-Analgetika
Pethidin Delirrisiko ↑, bes. bei postop. Gabe
  • Paracetamol, Ibuprofen, Metamizol

  • Opioide mit niedrigerem Delirrisiko (Tilidin/Naloxon, Oxycodon, Hydromorphon, Buprenorphin, Morphin)

Antiarrhythmika
  • Chinidin

  • Flecainid

  • Mortalität ↑

  • ZNS-UAW ↑

  • Betablocker

  • Verapamil, Diltiazem

  • Amiodaron

  • Defibrillator-Implantation

Sotalol
  • Kardioselektive Betablocker (Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol)

  • Amiodaron

  • Propafenon

Digoxin
  • Kumulation bei altersbedingter Einschränkung der Nierenfunktion

  • Sturzrisiko ↑

  • Digitoxin

  • Bei Tachykardie, Vorhofflimmern: Betablocker

  • Bei Herzinsuff.: ACE-Hemmer, Diuretika etc.

Antibiotika
Nitrofurantoin
  • Krea ↑

  • Leberfunktion ↓

  • Pulmonale UAW ↑

  • Cephalosporine, Co-trimoxazol, Trimethoprim u. a. Antibiotika

  • Nichtmedikamentöse Maßnahmen (Inkontinenzhilfe, Trinkmenge ↑, Dauerkatheter)

Antihistaminika
  • Clemastin, Hydroxyzin, Dimetinden

  • Chlorphenamin

  • Triprolodin

  • Kognitive Leistung ↓

  • ZNS-UAW ↑ (Krämpfe)

  • Kardiovaskuläre UAW ↑ (Kollapsneigung ↑, RR ↓)

Nichtsedierende Antihistaminika ohne anticholinerge Eigenschaften: Cetirizin, Loratadin, Desloratadin, Ebastin, Mizolastin
Urologische Spasmolytika
  • Oxybutynin (retard. u. nichtretard.)

  • Tolterodin (nichtretard.)

  • Solifenacin

  • Kognitive Leistung ↓

  • Anticholinerge ZNS-UAW ↑

  • Mundtrockenheit

  • Nichtmedikamentöse Maßnahmen (Beckenbodengymnastik, PT, Verhaltensther.)

  • Trospium

Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer
  • Ticlopidin

  • Prasugrel

Letales Blutungsrisiko ↑
  • ASS

  • Clopidogrel

Klassische Antidepressiva
  • Amitriptylin

  • Doxepin

  • Imipramin

  • Clomipramin

  • Maprotilin

  • Trimipramin

  • Anticholinerge UAW ↑

  • Sturzrisiko ↑

  • Delirrisiko ↑

  • Thrombembolierisiko ↑

  • Trimipramin zusätzl.: HRST ↑, Reizleitungsstörungen ↑

  • Mirtazapin

  • SSRI (Citalopram, Escitalopram, Sertralin)

SSRI
Fluoxetin
  • Übelkeit

  • Schlafstörungen

  • Na ↓

  • Nichtmedikamentöse Verfahren (z. B. Verhaltensther.)

  • Mirtazapin

  • Trazodon

  • Andere SSRI (z. B. Citalopram, Sertralin)

Antiemetika
Dimenhydrinat
  • HRST ↑

  • Leberfunktion ↓

  • K ↓, Mg ↓

  • Domperidon

  • Metoclopramid

Alphablocker
  • Doxazosin

  • Prazosin

  • Terazosin

  • Apoplexrisiko ↑

  • KHK-Risiko ↑

  • ACE-Hemmer

  • Betablocker

  • AT1-Blocker

  • Kalziumantagonisten

Andere kardiovaskuläre Arzneimittel
  • Clonidin

  • Reserpin

  • Methyldopa

  • Kognitive Leistungen ↓

  • Depression ↑

  • Kollapsneigung ↑

  • ACE-Hemmer

  • Betablocker

  • AT1-Blocker

  • Kalziumantagonisten

Kalziumantagonisten
Nifedipin (nichtretard.) Lebenserwartung ↓
  • ACE-Hemmer

  • Betablocker

Antipsychotika
  • Thioridazin

  • Fluphenazin

  • Levomepromazin

  • Perphenazin

  • Haloperidol

  • Hüftfrakturrisiko ↑

  • Anticholinerge UAW ↑

  • Extrapyramidale UAW ↑ (Parkinsonismus, Spätdyskinesien)

  • RR ↓

  • Risiko ventrikulärer Arrhythmien ↑

  • Atyp. Antipsychotika (Risperidon)

  • Melperon

  • Pipamperon

  • Andere Sedativa

  • Olanzapin

  • Bei > 75 J. u. bestehender Demenz Risiko für zerebrovaskuläres Ereignis ↑

  • Sterblichkeitsrisiko ↑

  • Clozapin

  • Agranulozytoserisiko ↑

  • Myokarditisrisiko ↑

  • Tachykardie ↑

Laxanzien
Dickflüssiges Paraffin
  • Aspirationsrisiko ↑

  • Lipid-Pneumonie ↑

  • Macrogol

  • Laktulose

Muskelrelaxanzien
  • Baclofen

  • Tetrazepam

  • ZNS-UAW ↑

  • Kumulation bei Niereninsuff.

  • Kumulation bei Leberinsuff.

  • Risiko psychotischer Zustände ↑

  • GIT-Ulzera ↑ (Baclofen)

  • Myoklonien ↑

  • Bewegungs- u. Gangunsicherheit ↑ (Tetrazepam)

  • Atemdepression ↑ (v. a. Tetrazepam)

  • PT

  • Tolperison

  • Tizanidin

  • Alternative zu Tetrazepam: kurz- u. mittellang wirksame Benzodiazepine (Oxazepam, Lorazepam, Lormetazepam, Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon)

Lang wirkende Benzodiazepine
  • Chlordiazepoxid

  • Diazepam

  • Flurazepam

  • Dikaliumclorazepat

  • Bromazepam

  • Prazepam

  • Clobazam

  • Nitrazepam

  • Flunitrazepam

  • Medazepam

  • HWZ bei Älteren verlängert auf mehrere Tage

  • Sedierung

  • Kognitive Leistung ↓

  • Sturzgefahr ↑

  • Kurz wirkende Benzodiazepine, falls nötig (s. o.)

  • Schlafhygiene (29.6)

  • Psychiatrisch-psychother. Behandlung

  • Ggf. niedrig dosierte Antidepressiva mit sedierender Wirkung (Mirtazapin)

  • Opipramol

  • Niederpotente Antipsychotika (Melperon, Pipamperon)

Kurz und mittellang wirksame Benzodiazepine, Z-Substanzen
  • Alprazolam

  • Temazepam

  • Triazolam

  • Lorazepam

  • Oxazepam

  • Lormetazepam

  • Brotizolam

  • Zolpidem

  • Zopiclon

  • Zaleplon

  • Sedierung

  • Kognitive Leistung ↓

  • Sturzrisiko ↑

  • RR ↓

  • Kardiale KO ↑

  • Schlafhygiene

  • Baldrian

  • Sedierende Antidepressiva (Trazodon, Mianserin, Mirtazapin)

  • Zolpidem

  • Opipramol

  • Niederpotente Antipsychotika (Melperon, Pipamperon)

Antidementiva, Vasodilatatoren, durchblutungsfördernde Medikamente
  • Pentoxifyllin

  • Naftidrofuryl

  • Nicergolin

  • Piracetam

Lt. Studienlage keine signifikante Besserung kognitiver Leistungen u. Demenz
  • Ind. Alzheimer-Demenz: ACE-Hemmer

  • Memantin

Norm-GFR (bezogen auf 1,73 m2 KOF)

Tab. 33.16
Alter (J.) Männer (ml/Min.) Frauen (ml/Min.)
ca. 25 95–140 70–100
ca. 50 70–115 50–100
ca. 75 50–80 35–60

Beispiel für Medikamentenanpassung bei NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzDosierung von Arzneimitteln

Tab. 33.17
Substanz Dosis in % Normaldosis bei Glomerulumfiltrat von Dosierungsintervall (in h)
> 50 ml/Min. 50–10 ml/Min. < 10 ml/Min.
Gabapentin 100 50–25 25–10 8
Berechnung der gewünschten Dosierung bei Nierengesundem: Gabapentin 3 × 400 mg
Pat.: GFR von 10 ml/Min: 400 mg × 0,25 = Gabapentin 3 × 100 mg

Die 9 häufigsten Arzneimittelinteraktionen nach einer englischen Studie von über 30 Mio. MedikamenteninteraktionenhäufigeVerordnungen

Nach Peng CC, et al. J Managed Care Pharm 2003; 9(6): 513–522

Tab. 33.18
Arzneimittelinteraktion Mechanismus
Makrolidantibiotika – Statine CYP3A4: Abbau von Statinen vermindert
Warfarin/Phenprocoumon – Amiodaron CYP2C9: Abbau von Antikoagulanzien reduziert, Blutungsgefahr steigt
Warfarin/Phenprocoumon – Sulfonamide CYP2C9: Abbau von Antikoagulanzien reduziert, Blutungsgefahr steigt
Warfarin/Phenprocoumon – Schilddrüsenpräparate Pharmakodynamik von Antikoagulanzien beschleunigt, INR sinkt
Digoxin – Amiodaron Amiodaron hemmt renale P-Glykoprotein-Transporter: Digoxinspiegel steigt
Digoxin – Schleifendiuretika Renale Kaliumausscheidung erhöht Risiko von HRST
Kaliumsparende Diuretika – Kalium Gefahr: Hyperkaliämie
Verapamil – Betablocker Neg. chronotrope Wirkung verstärkt
Sumatriptan – SSRI Synergistische Wirkung des Serotonin-Agonisten → Serotonin-Sy.: Verwirrtheit, Hypertonie, Agitation, Hyperthermie

Wechselwirkungen von Phytopharmaka und verordnungspflichtigen Phytopharmaka/-therapieWW mit anderen ArzneimittelnArzneimitteln

Tab. 33.19
Phytopharmakon Potenziell schädliche Wirkung und Wechselwirkungen
Johanniskraut Beschleunigt Medikamentenabbau durch Enzyminduktion von Cytochrom-P450-Enzymen
Zwischenblutungen u. Wirkungsverlust mancher oraler Kontrazeptiva (Ethinylestradiol, Desogestrel)
Erniedrigte Wirkspiegel von: Ciclosporin, Amitriptylin, Digoxin, Indinavir, Phenprocoumon, Coumadin, Theophyllin, Midazolam
Leichte serotonerge Reaktionen in Komb. mit SSRI wie Sertralin, Paroxetin, Nefazodon
Ginkgo Hemmt die Thrombozytenaggregation
Blutungen bei Komb. mit Coumadin, NSAR, ASS
Erhöhter Blutdruck unter Thiaziddiuretika
Koma in Komb. mit Trazodon
Knoblauch WW mit Paracetamol beschrieben
Vermindert Blutkonz. von Cumarinen (Warfarin)
Hypoglykämien in Komb. mit Chlorpropamid
Ginseng Vermindert Wirkung von Cumarinen (Warfarin) u. Alkohol
Ephedra z. B. als TCM-Mittel zur Gewichtsreduktion eingesetzt
Hypertonie, Arrhythmien, Herzinfarkt, Schlaganfall, epileptische Anfälle

Wechselwirkungen zwischen Nahrungsmitteln und ArzneimittelnNahrungsmittelWW mit ArzneimittelnMedikamenteWW mit Nahrungsmitteln

Tab. 33.20
Nahrungsmittel WW mit Arzneimittel
Grapefruitsaft (CYP3A4-Inhibition) Hemmt Abbau von Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ: Wirkungsverstärkung (Hypotonie), Ciclosporin, Statine
Milch Tetrazykline, Gyrasehemmer, Bisphosphonate
Vit.-K-haltige Lebensmittel (Vit.-Tbl., -säfte; auch natürliche Vit.-K-Quellen wie Innereien, Kohlarten) Vitamin-K-Antagonisten (VKA)
Kaffee, Tee Resorptionsminderung eisenhaltiger Präparate
Salami, Blauschimmelkäse, Sauerkraut, Rotwein, Kaviar, Salzheringe MAO-Hemmer
Lakritz (ab ca. 50 g, entspricht ca. 3–5 Lakritzschnecken) Diuretika → Kaliumverluste ↑

Checkliste: Hausärztliches ArzneimittelmanagementCheckliste für die HA-PraxisArzneimittelmanagement

Tab. 33.21
1 Medikamentenauswahl Praxisinterne Medikamentenliste: Auswahl sicherer Medikamente, mit denen man gut vertraut ist
Rationale, evidenzbasierte Pharmakotherapie ist zugleich wirtschaftlich
2 Ablauforganisation rund um Rezepte Definierte Praxisabläufe für Einmal- u. Wiederholungsrezepte
3 Polypharmakotherapie Schriftliche Einnahmeverordnungen für alle Pat., die bei jeder Änderung erneuert wird:
  • Aktives Abfragen von Selbstmedikation

  • Erfassen der Fremdmedikation durch Mitbehandler

  • EDV-gestützte Interaktionsanalysen

4 Besondere Patientengruppen Bes. gefährdete Patientengruppen bes. aktiv managen:
  • Senioren

  • Schwangere

  • Stillende

  • Kinder

  • Pat. mit Leber- u. Niereninsuff.

5 Besondere Arzneimittel Recall bei Dauermedikation von Arzneimitteln mit geringer ther. Breite (z. B. Marcumar, Amiodaron) o. hohem Risiko von Interaktionen (z. B. alle Leberenzyminduktoren)
6 Medikamentencompliance/-adhärenz Durch Kommunikation zur Kooperation:
  • Einnahmeverhalten thematisieren („Sie nehmen viele Arzneimittel: Wie schaffen Sie das?“)

  • Tagesroutinen der Pat. besprechen (Medikation beim Zahnputzbecher, ...)

  • „Brown Bag“ (alle Medikamente mitbringen lassen u. mit Pat. durchgehen)

7 Ärztliche Unabhängigkeit als Teil des professionellen Selbstverständnisses Althergebrachtes hinterfragen:
  • Nutzen Medikamentenschrank (Muster)

  • Pharmavertreterkontakte

  • Transparenz der Unabhängigkeit als Informationsstrategie ggü. Pat.: werbungsfreie Praxis

8 Transparenz für Pat. über das Arzneimittelkonzept u. Arzneimittelmanagement der Praxis Gut definierte Abläufe:
  • Persönliche Übergabe des Rezepts

  • Abfragen der Verträglichkeit

  • Ind. für Dauermedikamente periodisch überprüfen

9 Therapie- u. Patientensicherheit in Zeiten sich ändernder Rahmenbedingungen Rechtliche Aspekte beachten:
  • Haftungsrisiken bei Off-Label-Use, auch von Impfstoffen

  • Apotheken-Substitution durch Rabattverträge

10 Pharmakovigilanz
  • Formular zur Meldung von UAW/WW in Praxis-EDV

  • Jeden Verdacht melden (BfAM, AKdÄ)

11 Medizinischer Fortschritt
  • Unabhängige Informationsquellen

  • Bes. Aufmerksamkeit für UAW u. WW gilt beim Einsatz von Neueinführungen auf dem Arzneimittelmarkt innerhalb der ersten Jahre

Arzneimitteltherapie in der Praxis

Birgitta Weltermann

Stefan Gesenhues

  • 33.1

    Arzneimittelverordnung in der Hausarztpraxis1642

    • 33.1.1

      Allgemeines1642

    • 33.1.2

      Medikamentenauswahl1642

    • 33.1.3

      Praxisabläufe rund um Rezepte1643

    • 33.1.4

      Adhärenz in der Arzneitherapie1643

    • 33.1.5

      Arzneimittelverordnung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): wichtige Begriffe von A bis Z1645

  • 33.2

    Praxisrelevante Hinweise zu Arzneimitteln1648

    • 33.2.1

      Pharmakovigilanz und Arzneimittelsteuerung1648

    • 33.2.2

      Antikoagulation1652

    • 33.2.3

      Glukokortikosteroid-Therapie1662

    • 33.2.4

      Herzglykoside1663

    • 33.2.5

      Psychopharmaka, Benzodiazepine, Antidepressiva, Sedativa1663

    • 33.2.6

      Biologicals1664

    • 33.2.7

      Antibiotika1665

    • 33.2.8

      Evidenzbasierte Phytotherapie1665

  • 33.3

    Sondersituationen1666

    • 33.3.1

      Arzneimittel in der Schwangerschaft1666

    • 33.3.2

      Arzneimittel in der Stillzeit1670

    • 33.3.3

      Arzneimitteltherapie bei Kindern1672

    • 33.3.4

      Arzneitherapie bei multimorbiden Senioren1673

    • 33.3.5

      Arzneimittel bei Niereninsuffizienz1678

    • 33.3.6

      Arzneimittel bei Leberschädigung1679

  • 33.4

    Polypharmakotherapie in der Hausarztpraxis1679

    • 33.4.1

      Strategien zum Umgang mit Polypharmakotherapie1679

    • 33.4.2

      Häufige Arzneimittelinteraktionen1680

    • 33.4.3

      Wechselwirkungen mit Phytopharmaka1681

    • 33.4.4

      Wechselwirkung mit Nahrungsmitteln1682

  • 33.5

    Arzneimittelmanagement im Wandel1682

    • 33.5.1

      Patientensicherheit und Arzthaftung im Kontext veränderter Rahmenbedingungen1682

    • 33.5.2

      Fortschritt in der Arzneitherapie: Fortbildung und Unabhängigkeit1683

  • 33.6

    Checkliste: Arzneimittelmanagement in der Hausarztpraxis1685

Arzneimittelverordnung in der Hausarztpraxis

Allgemeines

ArzneimittelArzneimitteltherapiePharmakotherapie siehe Arzneimitteltherapie sind eine der wirkungsvollsten Arzneimitteltherapiein der Praxishausärztl. Therapien: Sie sollen rational, sicher u. zugleich wirtschaftlich verordnet werden. Praxen benötigen ein umfassendes Qualitätsmanagement (QM) für die Arzneimitteltherapie. Ziele: Qualitätsverbesserung, Fehlervermeidung.
Wichtige Aspekte:
  • Medikamentenauswahl: rational, evidenzbasiert, wirtschaftlich, sicher

  • Patientenbezogene Abläufe: Organisation rund um Rezepte standardisieren

  • Medikamentenadhärenz: durch Information zur Kooperation

  • Management von Spezialsituationen: bes. Arzneimittel, bes. Patientengruppen, Polymedikation

  • Informationsmanagement rund um Arzneimittel: med. Fortschritt u. Fortbildung, Patienteninformationen über Pharmaka u. gesetzliche Regelungen

  • Pharmakother. im Kontext veränderter Rahmenbedingungen: ärztl. Unabhängigkeit, Ther.- u. Patientensicherheit, ärztl. Haftung

Die rationale Arzneither. in der HA-Praxis soll von einer verantwortlichen Nutzen-/Risiko-Abwägung unter allg. Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit bestimmt sein: „There are no safe drugs, there are only safe doctors.“

Medikamentenauswahl

ArzneimittelverordnungMedikamentenauswahlEine gut überlegte Medikamentenvorauswahl („MedikamentePraxislisteInterne Liste“, „Kleine Liste“, „Praxisliste“) ist ArzneimittelverordnungTipps für die Praxiswichtigster Schritte zur Medikamentensicherheit:
  • Einsatz eines überschaubaren Arzneimittelsortiments (100–200 Medikamente), deren Wirkungen, UAW u. WW bekannt sind

  • Vermeidung von Medikamenten, die gehäuft zu stat. Aufnahmen wg. Arzneimittelproblemen geführt haben (33.3); Alternativpräparate auswählen; z. B. Digitoxin statt Digoxin zur Vermeidung einer Kumulation bei Niereninsuff.

  • Möglichst Generika (Vorsicht bei Schilddrüsenpräparaten: präparat-, nicht wirkstoffbezogene Wirksamkeit) u. Substanzen mit geringer ther. Breite (z. B. Cumarine)

  • Verzicht auf unbegründeten Wechsel bekannter Wirkstoffe wg. Verlust wichtiger ther. Erfahrungen: Dosisanpassung oft ausreichend

  • Ind. zur Arzneither. nicht durch spezielle Verordnungswünsche der Pat. bestimmen lassen (Furcht vor Patientenverlusten unbegründet), sondern Kommunikation mit Pat.

  • Kenntnis der wichtigsten Risikoarzneistoffe u. deren WW: z. B. Antiarrhythmika, Antiepileptika, Antikoagulanzien, Digoxin, Glukokortikosteroide, Immunsuppressiva, Lithium, MAO-Hemmer, orale Kontrazeptiva, Theophyllin, Zytostatika

  • Innovative Präparate auf dem Arzneimittelmarkt in den ersten Jahren nur zurückhaltend einsetzen, da viele UAW erst nach Neuzulassung bekannt werden. Auf jeden Fall bes. Aufmerksamkeit bzgl. UAW, WW! (33.2.1)

  • Bei V. a. UAW: Meldung an AkdÄ

  • Bei multimorbiden Senioren: Listen nach BeerBeers-Kriterien, Medikation im Seniorenalter, Priscus, FORTA Priscus-Listeu. Studien über potenziell inadäquate Medikamente (PIM, potentially inappropriate medication) beachten (33.3.4)

  • Evidenzbasierte Medizin ist bester Schutz vor Regressen! (33.1.4)

Praxisabläufe rund um Rezepte

Ein Muss für jeden Hausarzt: Festlegung fehlervermeidender Abläufe bei der Rezeptierung. MedikamenteVerordnungRezept(ierung)

Grundsätzlich sinnvoll:
  • Standardabläufe, die das gesamte Team und die Pat. kennen u. die immer eingehalten werden; am besten: QM-Ablaufschema im Team festlegen

  • Keine Blankorezepte, nur fertig Gedrucktes unterschreiben

  • Keine Kürzel bei mündlichen Anordnungen an MFA wg. Verwechslungsgefahr

  • Pat. bei Übergabe des Rezepts immer mit Namen ansprechen

  • Nur sinnvolle Medikamentenmuster von Pharmavertretern annehmen; statt Hochglanzbroschüren: nach offiziellen Fachinfos fragen

  • Möglichst Rezepte nur EDV-gestützt verordnen; nach Hausbesuchen nachtragen, falls Rückfragen o. Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • Schriftliche Einnahmeverordnung mit Datum für jeden Pat.; Differenzierung: Medikation durch den HA, durch andere Ärzte, Selbstmedikation, befristete zusätzliche Medikation, Bedarfsmedikation

  • Bei jeder (!) Medikationsänderung: gesamte Einnahmeverordnung mit neuem Datum ausdrucken, alten Plan archivieren; ab 1.10.2016 bundeseinheitlicher Medikationsplan (www.akdae.de)

  • Großdruck für Ältere; ggf. hinzuschreiben, für welchen Zweck die Tabletten sind

Beinahefehler u. Fehlersituationen rund um die Arzneimittelverordnung in Hausarztpraxen inkl. möglicher Lösungsansätze findet man unter: www.jeder-fehler-zaehlt.de.

Adhärenz in der Arzneitherapie

Die Anleitung zu möglichst guter Therapietreue ist Complianceeine uralte u. zugleich aktuelle AdhärenzHerausforderung für jeden Arzt. Gerade bei chron. Erkr. wie z. B. KHK u. rheumatischen Erkr. ist das langfristige Gesundheitsergebnis von konsequenter Einhaltung ärztl. Empfehlungen abhängig. Auch lebensnotwendige Medikamente werden von über 30 % der Pat. nicht regelmäßig eingenommen.
MedikamentenadhärenzHinweis: Der Begriff „Compliance“ besitzt eine negative Bedeutung, wonach die Verantwortung für den Therapieerfolg einseitig beim Pat. liegt, daher heute Medikamentenadhärenzden Begriff „Adhärenz“ verwenden, 1.8.2.
Def.: Einhaltung der gemeinsam von Pat. u. Arzt festgesetzten Therapieziele.
Diese modernere Sicht fokussiert auf:
  • Individuelle Bedürfnisse des Pat.

  • Faktoren, die es dem Pat. erschweren, das Therapieziel zu erreichen

  • Maßnahmen, durch die Ärzte u. Versorgungsstrukturen den Pat. bei einer langfristigen Medikamenteneinnahme unterstützen können

Fünf Dimensionen der Adhärenz(nach WHO 2003):
  • 1.

    Sozioökonomische Faktoren: hohe Selbstbehalte bei Privatversicherten, mangelnde Information über Unterstützungsmöglichkeiten für chron. Kranke

  • 2.

    Patientenabhängige Faktoren:

    • a.

      Fehlender Leidensdruck: Diskrepanz zwischen der subjektiven Einschätzung der Schwere der Erkr. (z. B. Hypertonus) u. dem objektiven Befund

    • b.

      Abschreckende Wirkung des Beipackzettels: Angst vor UAW u. Medikamentenabhängigkeit

    • c.

      Emotionale Faktoren: neg. Arztbild, autoritäre Patientenführung, fehlende Empathie

  • 3.

    Krankheitsbedingte Faktoren: kognitive Einschränkungen, z. B. bei geriatrischen Pat.

  • 4.

    Therapiebedingte Faktoren: verzögerter Wirkungseintritt der Medikation (bei Retardpräp. gewünscht, Info an Pat.!); reduzierte Lebensqualität durch vorhandene UAW

  • 5.

    Gesundheitssystem- u. therapeutenabhängige Faktoren: häufige Änderungen der Medikation (z. B. durch Mitbehandler); Erklärung der Medikation unverständlich (z. B. Fachjargon), zu komplizierte Dosierungsschemata, fehlende schriftliche Einnahmeverordnung, Missverständnisse; mangelnde Prioriätensetzung mit zu vielen Medikamenten (PolypragmasiePolypragmasie); Verunsicherung des Pat. durch Angehörige, Heilpraktiker, Medien; fehlender Recall zur gezielten Verlaufsbeobachtung des Pat.

Strategien zur Förderung der Medikamentenadhärenz
  • 1.

    Aufmerksam für mögliche AdhärenzproblemeMedikamentenadhärenzFörderung sein! Informationen über Wirkung mit pos. Formulierungen („bietet Schutz für Ihre Nieren“); pos. Verstärkung von gewünschtem Verhalten; Einnahmeberatung (z. B. Medikation an Zahnputzbecher); regelmäßig nach UAW u. Verträglichkeit fragen: Auch leichte Beschwerden ernst nehmen! Vorteil aufzeigen, wenn HA die Gesamtmedikation inkl. der Selbstmedikation überblickt

  • 2.

    Informationen über Risiken der Erkr. (z. B. unbehandelte Hypertonie kann zu Demenz führen)

  • 3.

    Therapievereinfachungen: angenehmes Einnahmeregime (lang wirkende Medikamente, sinnvolle Kombinationspräparate). Bei Multimorbiden: Prioritäten setzen (weniger ist oft mehr!)

  • 4.

    Organisationshilfen inkl. Remindersysteme: Telefonerinnerungen, Erinnerungssysteme, Recall (Patientensicht: „Meine Behandlung ist meinem Arzt wichtig“!); Wochendispenser o. Fertigblister; wenn nötig: Pflegeverordnung zur Medikamentengabe

  • 5.

    Monitoring: Möglichkeiten zum Selbstmonitoring, z. B. RR-Selbstmessungen; Telemonitoring; Videomonitoring durch Arzt zur Medikationsanpassung, z.B. bei M. Parkinson.

  • 6.

    Direkt beobachtete Einnahme: Methadonprogramme

Arzneimittelverordnung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): wichtige Begriffe von A bis Z

Gesetzliche Krankenversicherung, ArzneimittelverordnungHausärzte sind die wichtigsten Verordner des Systems. Arzneimittelverordnunggesetzliche KrankenversicherungGemeinsam mit haus- u. fachärztl. Internisten verantworten sie über 70 % aller Medikamentenverordnungen. Da die Kosten für Arzneimittel heute der zweitgrößte Posten im Gesundheitswesen sind, ist es nicht verwunderlich, dass der Gesetzgeber u. andere Steuerungsverantwortliche unter dem Gebot der Wirtschaftlichkeit diverse Steuerungsinstrumente nutzen.
Rund um Arzneimittel, Arzneimittelmarkt u. Kostensteuerung ist eine Reihe von Fachbegriffen u. Regelungen etabliert. Auch einige private Krankenversicherungen orientieren sich in Bezug auf die medikamentöse Verordnungsweise an den folgenden gesetzlichen Bestimmungen: Sozialgesetzbuch (SGB) V, Arzneimittelrichtlinien, Bundesmantelvertrag, Prüfvereinbarungen zwischen KK-Verbänden u. KVen, Berufsordnung: § 24 Meldung von UAW.
ArzneimittelrichtlinienZusammenfassung aller rechtlichen Vorgaben zur Verordnungs- u. Erstattungsfähigkeit rezeptpflichtiger Arzneimitteln in der GKV;Arzneimittelrichtlinien beinhaltet u. a. den Ausschluss der Verordnung sog. Bagatell-Arzneimittel für Erwachsene, z. B. bei Husten, Erkältungskrankheiten u. grippalen Infekten.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verabschiedet Therapiehinweise zu einzelnen Wirkstoffen. Sie enthalten eine Nutzenbewertung der Arzneistoffe u. die aktuelle Studienlage (www.g-ba.de), die bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen relevant sind.
Arzneimittelkommission der Deutschen ÄrzteschaftDie AkdÄ erstellt Leitlinien zu Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)verschiedenen Behandlungsbereichen (www.akdae.de), deren Beachtung in den Arzneimittelrichtlinien empfohlen wird. Leitlinien von Fachgesellschaften sind keine verbindliche Vorgabe für die Behandlung in der GKV (www.awmf.org). Die AkdÄ ist neben dem Bundesinstitut für Arzneimittel u. Medizinprodukte (BFArM) eine Meldestelle für UAW, pflegt entsprechende Datenbanken u. gibt Auskünfte z. B. zur Häufigkeit von UAWs.
„Aut-idem“-RegelungSchließt der Arzt auf dem Rezept (1.3.5) die Substitution eines verordneten Arzneimittels nicht aus, darf der Apotheker ArzneimittelverordnungAut-idem-RegelungAut-idem-Regelung, Arzneimittelverordnungein kostengünstiges, wirkstoffgleiches Arzneimittel herausgeben. Bei klin.-pharmakolog. problematischen Arzneimitteln (z. B. bei Phenytoin, Cumarine, SD-Präparate) gilt die Substitutions-Ausschlussliste (Anlage VII Arzneimittel-Richtlinie, Teil B).
Ausgeschlossene Arznei-, Heil- u. Hilfsmittel (§ 34 SGB V)Per Gesetz von der Verordnung zulasten der GKV ausgeschlossen sind:
  • Sog. unwirtschaftliche Arzneimittel, deren ther. Nutzen nicht nachgewiesen ist (sog. erweiterte NegativlisteNegativliste).ArzneimittelverordnungNegativliste

  • Arzneimittel für bestimmte Ind., z. B. Mittel gegen Erkältungen, Mund-Rachen-Therapeutika, Abführmittel, Mittel gegen Reisekrankheit, sog. Lifestyle-Präparate (s. u.).

Verantwortlich ist der G-BA (www.g-ba.de), Veröffentlichung erfolgt im Bundesanzeiger. Arzneimittel für solche Ind. können nur auf Privatrezept o. sog. grünem Rezept verordnet werden (www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/17/).
„Chroniker“-RegelungNach § 62 SGB V erhalten gesetzlich Versicherte die Zuzahlungen von ihrer KK erstattet, wenn diese 2 % der jährlichen ArzneimittelverordnungChroniker-RegelungBruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt übersteigen. Auf Antrag: Chron. Erkrankte erhalten die Befreiung von der Zuzahlung bereits bei Überschreiten der Belastungsgrenze von 1 %; sog. Chroniker-Bescheinigung: Arzt muss dokumentieren, dass Pat. in den vergangenen 4 Quartalen wg. derselben chron. Erkr. in Behandlung war.

Wenn ein chron. Erkrankter z. B. wg. Umzugs neu in der Praxis ist, dann das Formular mit einem entsprechenden Hinweis versehen; ggf. muss der Versicherte vom Vorbehandler die entsprechende Zeit auf einem zweiten Formular dokumentieren lassen. Erfahrungsgemäß wird dies von den KK anerkannt.

Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel (SGB V § 35)Festgelegte Höchstbeträge der Erstattungsfähigkeit für bestimmte Gruppen von Arzneimitteln. Bei Verordnung von Medikamenten oberhalb des Festbetrags ArzneimittelverordnungFestbeträgemuss der Versicherte die verbleibende Preisdifferenz zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung bezahlen.
Importarzneimittel ohne ZulassungDie GKVen sind nicht verpflichtet, Arzneimittel ohne deutsche o. EU-weite Zulassung zu erstatten. ImportarzneimittelArzneimittelverordnungImportarzneimittelAusnahme: Mittel zur Behandlung seltener Erkrankungen, bei denen eine systematische Erforschung ausscheidet. Dann Sonderanträge über KK notwendig.
Lifestyle-PräparateHierunter fallen z. B. Potenzmittel, Raucherentwöhnungs- u. Abmagerungsmittel; werden nicht von den gesetzlichen Lifestyle-PräparateKK erstattet. ArzneimittelverordnungLifestyle-Präparate
„Me-too“-Präparate (Analogpräparate)Patentgeschützte Fertigarzneimittel mit keinem o. nur marginalen Unterschieden Me-too-PräparateArzneimittelverordnungAnalogpräparateArzneimittelverordnungMe-too-Präparatezu bereits eingeführten Präparaten. Sie sind i. d. R. Analogpräparatedeutlich teurer als die pharmakolog.-ther. gleichwertigen, oft bereits als Generika erhältlichen Alternativen. Durch gezielte Bewerbung marginaler Unterschiede wird versucht, einen Markt für ein solches Nachahmerprodukt zu kreieren. Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2006 ist bei zwei gleichwertigen Alternativen die preisgünstigere zu bevorzugen. Sonderregelungen können durch Rabattverträge zwischen Herstellern u. KK vereinbart werden. In einigen KV-Regionen sind Me-too-Quoten Teil der Arzneimittelvereinbarungen; wichtig: bei jeweiliger KV erkundigen.
Off-Label-UseArzneimittelverordnungOff-Label-UseArzneimittel dürfen nur in zugelassenen Ind. zulasten der GKV verordnet werden. Ausnahme: fehlende Alternative bei lebensbedrohlichen Off-Label-UseErkr.
Grundsätzlich kann der Arzt auf eigene Verantwortung ein Arzneimittel für eine Ther. einsetzen, für die es nicht zugelassen ist. Eine Kostenübernahmepflicht der GKV besteht jedoch nicht. Aus haftungsrechtlichen Gründen muss der Arzt den Pat. ausführlich über den Off-Label-Use informieren, dies gut dokumentieren u. – am besten – auch vom Pat. unterschreiben lassen. Wichtig: Das gilt auch für Impfstoffe!
OTC-Ausnahme-ListeOTC-Produkte (engl. over the counter) sind nicht verschreibungspflichtige OTC-Ausnahme-ListeArzneimittelverordnungOTC-ProdukteArzneimittel, die vom Pat. ohne Rezept gekauft werden können u. OTC-Produktevon den KK nicht erstattet werden (§ 34 SGB V). Ausnahmen: Kinder < 12 J. o. Jgl. mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lj.
Der G-BA erstellt die OTC-Ausnahme-Liste mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, die bei Erw. für spezielle Ind. von den GKV erstattet werden (z. B. Abführmittel bei Opioid-Ther.).
Diese Liste ist abschließend u. lässt dem Arzt keinen Ermessensspielraum (www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/17/).
Rabattverträge (§ 130c SGB V)Die gesetzlichen KK o. ihre Verbände können mit pharmazeutischen Unternehmern (zusätzlich zu den gesetzlich ArzneimittelverordnungRabattverträgefestgelegten Abschlägen) Rabatte vereinbaren. Dabei können ein jährliches Umsatzvolumen sowie Abstaffelungen vereinbart werden. Für die Apotheken besteht eine Substitutionspflicht, außer wenn der Arzt „Aut idem“ ankreuzt. Fragen der Arzthaftung 33.5.1.
Reimportarzneimittel und ImportarzneimittelSind vom Gesetzgeber gewollt, wenn der Verkaufspreis nachweislich unter dem vergleichbaren inländischen Präparat liegt.
  • ReimportarzneimittelReimportarzneimittel: in D hergestellte Arzneimittel, die zunächst exportiert u. dann kostengünstig reimportiert werden. Die Ausgabenminderung ergibt sich durch unterschiedliche Kosten für dieselben Arzneimittel in verschiedenen (europäischen) Ländern.

  • ImportarzneimittelImportarzneimittel: Herstellung im Ausland, z. B. bei Töchtern deutscher Pharmaunternehmen. Spezialisierte Importeure: z. B. Kohl-Pharma, MTK-Pharma.

Wirtschaftlichkeitsprüfung und RegressDer niedergelassene Arzt unterliegt bei der ArzneimittelverordnungWirtschaftlichkeitsgebot-/prüfungArzneimittelverordnung Regress, Arzneimittelverordnungdem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig u. wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Für die Wirtschaftlichkeit einer Arzneimittelverordnung ist jedoch vor dem Preis der ther. Nutzen entscheidend. Die wirtschaftliche Verordnungsweise wird von KV u. gesetzlichen KK kontrolliert.

Wirtschaftliche Verordnungsweise (neu) zugelassener Arzneimittel

Arzneimittelinformationsdienst (AIS): Sinnvolle Nutzen-Risiko-Bewertungen veröffentlicht die KBV: www.kbv.de/ais/12905.html. Orientierung an diesen Empfehlungen ist sinnvoll zur Therapiesicherheit u. Regressvermeidung.
Es gibt zwei Arten der arztbezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V):
  • 1.

    Prüfung ärztl. verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 (AuffälligkeitsprüfungArzneimittelverordnungAuffälligkeitsprüfungAuffälligkeitsprüfung, Arzneimittelverordnung)

  • 2.

    Prüfung ärztlicher u. ärztlich verordneter Leistungen auf Grundlage von arzt- u. versichertenbezogenen Stichproben; diese umfassen mind. 2% der Ärzte je Quartal (ZufälligkeitsprüfungZufälligkeitsprüfung, ArzneimittelverordnungArzneimittelverordnungZufälligkeitsprüfung).

KVen u. die Landesverbände der KK u. Ersatzkassen beschließen gemeinsam u. einheitlich entsprechende Arzneimittelvereinbarungen. In den regionalen Vereinbarungen werden auch Kriterien für Wirtschaftlichkeitsprüfungen u. Regresse festgelegt. Es ist üblich, dass bei geringeren Überschreitungen zunächst Beratungen stattfinden („Beratung vor Bestrafung“). Auf jeden Fall ist es im Fall eines Regresses hilfreich, Besonderheiten der Praxis darzustellen, die die Abweichung vom Durchschnitt begründen (Tab. 33.1). Tipp: Lokale Regelungen bei zuständiger KV anfragen.

Auch Blut- u. Harnteststreifen, künstliche Ernährung u. Verbandsmittel fallen unter die Arzneimittelkosten. Mischrezepte, auf denen sowohl Arzneimittel als auch Hilfsmittel verordnet werden, sind nicht zulässig.

Zuzahlungspflicht bei verschreibungspflichtigen ArzneimittelnArzneimittelverordnungZuzahlungspflichtZuzahlungspflichtig sind alle Pflicht- u. Familienversicherte, die das 18. Lj. vollendet haben. Außer bei Kindern < 18Zuzahlungspflicht J. gibt es keine Ausnahme von der Zuzahlungspflicht.
Die Höhe der Zuzahlung für Arznei-, Verband- u. Hilfsmittel beträgt 10 % des Preises, höchstens € 10, mind. € 5. Bei Kosten des Arzneimittels < € 5 gilt der tatsächliche Preis (§§ 31, 61 SGB V).

Praxisrelevante Hinweise zu Arzneimitteln

Pharmakovigilanz und Arzneimittelsteuerung

Pharmakovigilanz
PharmakovigilanzÜberwachung der Arzneimittelsicherheit ausgehend von der klin. Entwicklung eines Arzneimittels bis zur fortlaufenden Anwendungskontrolle nach der ZulassungArzneimittelsteuerung. Gemäß WHO-Def. beinhaltet sie auch das Risikomanagement, die Vorbeugung von Therapiefehlern, Vermittlung von Arzneimittelinformationen u. die Förderung der rationalen Pharmakotherapie (Literaturempfehlung: Download kostenfreies Sonderheft Pharmakovigilanz, AkdÄ: www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/A-Z/index.html).
Zum Zeitpunkt der Zulassung sind Arzneimittel durchschnittlich an 1.500, höchstens an 3.000–5.000 hochgradig selektierten Personen untersucht worden, um die Wirksamkeit nachzuweisen. Diese auf Wirksamkeit angelegten Studien reichen aus, um häufige UAW zu erfassen. Man muss davon ausgehen, dass seltene UAW vor der Zulassung nicht auftreten bzw. nicht erkannt werden. Begrenzt aussagekräftig sind die zulassungsrelevanten Studien auch durch den Ausschluss bestimmter Patientengruppen, z. B. Kinder, Frauen, multimorbide u. alte Menschen sowie die zeitlich begrenzte Beobachtungszeit (meist keine Langzeitstudien zum Zulassungszeitpunkt). Bes. Aufmerksamkeit ist daher bei chron. Anwendung u. möglichen WW mit anderen Arzneimitteln geboten.
Von allen neu zugelassenen Arzneimitteln werden in den ersten 2 Jahren bis zu 20 % wg. gravierender UAW wieder vom Markt genommen. Schätzungsweise treten bei 5 % der medikamentös behandelten Pat. UAW auf. Seit der Thalidomid-Katastrophe wurden weltweit verschiedene Meldesysteme etabliert. In D wurden über die AkdÄ u. das BFArM Spontanmeldesysteme initiiert u. getragen. Allerdings melden nur wenige Ärzte UAW. Selbst für schwere UAW liegt die Meldequote schätzungsweise nur bei 5–10 %!
Unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW)
Gemäß WHO-Def. eine Reaktion auf ein Unerwünschte ArzneimittelwirkungenArzneimittel, die schädlich u. unbeabsichtigt ist (engl. adverse reaction/effect) u. bei ArzneimittelwirkungenunerwünschteDosierungen auftritt, wie sie beim Menschen zur Prophylaxe, Diagnose u. Therapie eingesetzt werden. Sie weist auf eine Gefahr durch zukünftigen Gebrauch hin u. erfordert Prävention im Sinne einer Änderung der Dosierung o. eines Absetzens des Präparats.
Zu unterscheiden sind:
  • Typ-A-Reaktionen: Ergebnis einer ausgeprägten, aber normalen pharmakolog. Wirkung eines Arzneimittels; charakteristisch: Kontinuum der Schweregrade, dosisabhängiger Effekt, Inzidenz u. Morbidität hoch, Mortalität meist niedrig (z. B. Beinödeme unter Amlodipin infolge Vasodilatation, Bradykardie unter Betablockern).

  • Typ-B-Reaktionen: Nicht aus bekannten pharmakolog. Eigenschaften des Präparats abzuleiten (allergische o. idiosynkratische Reaktionen); charakteristisch: schwere Verläufe, häufig bleibende Schäden o. Tod (z. B. maligne Hyperthermie nach Anästhetika, allergische Reaktion auf Penicillin, 1–10 % der Bevölkerung). Idiosynkratische Reaktionen beruhen auf einem genetisch bedingten Defekt/Mutation entweder des Arzneimittelstoffwechsels o. der entsprechenden Rezeptoren.

  • Typ-C-Reaktionen: UAW beruht auf kumulativer Dosis (z. B. Hypokaliämie unter Laxanzien).

  • Typ-D-Reaktionen: verzögert auftretende Folgen wie Teratogenese, Karzinogenese, tardive Dyskinesie; oft wenig Interventionsmöglichkeiten.

  • Typ-E-Reaktionen: UAW tritt nach Absetzen eines Arzneimittels auf (z. B. Opiatentzug).

  • Typ-F-Reaktionen: unerwarteter Misserfolg der Therapie, oft durch Interaktionen (z. B. Versagen der Kontrazeption bei gleichzeitiger Einnahme von Johanniskraut).

Unerwünschte Ereignisse (adverse events)
Alle Befindlichkeitsstörungen, subjektiven u. objektiven Krankheitssymptome, die während einer medikamentösen Unerwünschtes EreignisTher. unabhängig von einer möglichen Kausalität beobachtet werden; Begriff wird üblicherweise für (nichtkausale) Ereignisse innerhalb einer klin. Studie verwendet (z. B. Autounfall eines Pat. i. R. einer klin. Studie).
Veralteter Begriff: Nebenwirkung (NW)
Veralteter Begriff: Gemäß WHO ein nicht beabsichtigter Effekt eines in normaler Dosierung eingesetzten Arzneimittels, der Nebenwirkungenaus pharmakolog. Eigenschaften des Arzneimittels resultiert. Eine NW ist immer im Hinblick auf eine bestimmte Ind. definiert (z. B. Müdigkeit unter einem Antihistamin ist bei Einsatz als Schlafmittel erwünscht, bei Einsatz als Antiallergikum jedoch nicht). Cave: NW ≠ UAW.
Schwere UAW
UAW werden in nicht schwere u. schwere UAW unterteilt. Nach Europäischer Arzneimittelbehörde (EMA) gilt eine UAW als schwer, wenn sie Unerwünschte ArzneimittelwirkungenschwereArzneimittelwirkungenunerwünschte schwere
  • 1.

    tödlich o. lebensbedrohlich ist,

  • 2.

    zur Arbeitsunfähigkeit o. dauerhafter Behinderung führt,

  • 3.

    eine stat. Behandlung o. ihre Verlängerung erfordert,

  • 4.

    zu einer kongenitalen Anomalie führt o.

  • 5.

    beinahe zu einer der zuvor genannten Situationen führt (Tab. 33.2).

Arzneimittelsteuerung
ArzneimittelsteuerungArzneimittelsteuerung ist vielschichtig u. umfasst:
  • Kontrolle von Serumspiegeln bei Arzneimitteln mit niedriger ther. Breite, z. B. Digoxin, Theophyllin

  • Regelmäßige Untersuchung auf mögliche Organschäden, z. B. bei Amiodaron (Lungenfunktionsprüfung, augenärztl. Unters.)

  • Zielwertkontrollen, z. B. INR-Zielbereiche unter Antikoagulanzien, RR-Kontrollen unter Antihypertensiva

  • Prävention möglicher KO bei Dauermedikation, z. B. Osteoporosether. bei Steroiden

  • Kontrolle hinsichtlich renaler o. hepatischer UAW, z. B. Krea- u. E’lytkontrollen nach Dosierungserhöhungen von ACE-Hemmern

  • Systematische Kontrolle der eigenen Verordnungen mittels Praxissoftware, z. B. bei wichtigen neuen Erkenntnissen zu Arzneimitteln alle Pat. heraussuchen (Information per Brief, Vermerk in elektronischer Karteikarte, dass Umsetzung geplant ist): Pat. reagieren sehr pos. auf die ärztl. Sorge um bestmögliche Therapie!

Beispiele Tab. 33.3.
Bei verschiedenen Erkr. gelten unterschiedliche Zielwerte für einen optimalen Therapieerfolg. Teilweise muss dasselbe Medikament bei unterschiedlichen Erkr. andersartig gesteuert werden. Beispiele: differierende INR-Zielwerte in Abhängigkeit von der Erkr., RR-Zielwerte je nach Folgeerkr., SD-Präparate je nach SD-Erkr.

Antikoagulation

Antikoagulationsmanagement mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA)

Antikoagulationsmanagement/-therapiePhenprocoumonPhenprocoumon (Marcumar, FehlerquellenMarcumar®), CoumadinCoumadin u. a. AntikoagulanzienAntikoagulanzienVitamin-K-Antagonisten zählen zu den fehlerträchtigsten Arzneimitteln in der Hausarztpraxis.

Vermeidung möglicher FehlerquellenVitamin-K-Antagonisten, Fehlerquellen
  • Optimal ist INR-Bestimmung durch den Pat. im Selbstmanagement.

  • Gute Alternative: INR als Point-of-Care in der Praxis, z. B. mit CoaguChek®, da Pat. dann sofort schriftlich neues Dosierungsschema erhält; Tipp: EBM-Ziffer ansetzen!

  • Präanalytik: Bestimmung des INR-Werts (Citrat-Röhrchen muss voll sein).

  • Dosierung: Am besten zunächst Wochendosis festlegen, danach auf Tage verteilen.

  • Mitteilung des INR-Werts u. der Einnahmeverordnung an den Pat. (telefonisch, schriftlich, via Pflegedienst/Pflegeheimpersonal, SMS); bei telefonischer Mitteilung sollte das Praxispersonal einen Kontrollstandard etablieren (Pat. soll die Einnahmeverordnung wiederholen). Im Zweifelsfall Information lieber schriftlich!

  • WW mit anderen Medikamenten beachten, inkl. Medikamenten von Mitbehandlern u. Selbstmedikation des Pat.

  • Standardisierte Verhaltensanweisung u. -überwachung von Pat. bei hohem INR mit/ohne Blutungssymptome.

  • Patientenmitarbeit: regelmäßige INR-Bestimmungen.

  • Präop. Management mit überlappender Heparinisierung (Bridging). Bridging

Abläufe rund um die Antikoagulanzien-Ther. im QM-Prozess standardisieren (Tab. 33.4)!

GerinnungsselbstmanagementDurch den Pat. mithilfe von Handgeräten (z. B. CoaguCheck®-System). Studien zeigen, dass Normalpersonen GerinnungsselbstmanagementMessung u. Dosierung verlässlich durchführen können. Unter bestimmten Umständen werden die Kosten für das Gerät, die Schulung u. die Teststreifen auch von der GKV übernommen: Antrag mit med. u. patientenbezogener Ind. nötig; Pat. o. Betreuungsperson muss dafür psychisch u. physisch geeignet sein (kognitive Fähigkeiten, Sehschärfe, Feinmotorik!). Alternative: Faktor-Xa-Antagonisten, direkte Thrombin-Inhibitoren (s. u.). Thrombin-InhibitorenFaktor-Xa-Antagonisten

Verordnungsbegründungen zur Erstattung eines Gerinnungs-Selbstmessungssystems inkl. Schulung durch die GKV (nach Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 21, Bundesanzeiger 147 vom 9.8.2002):

  • Medizinische Indikation:

    • Erkr., die voraussichtlich lebenslange Antikoagulation erfordert

  • Patientenbezogene Indikation:

    • KO unter konventioneller Betreuung

    • Örtliche, berufsbedingte u. gesundheitliche Schwierigkeiten in Bezug auf regelmäßige Arztbesuche

    • Schlechte Venenverhältnisse

    • Dauerantikoagulierte Kinder

    • Stark schwankende Gerinnungswerte o. hohe Antikoagulationsintensität

INR (International Normalized Ratio)INR (International Normalized Ratio)Internationaler Standard zur AntikoagulanzienINRTherapieüberwachung der CumarineCumarine (standardisiert mit WHO-Referenz-ThromboplastinThromboplastin), da Quick-Wert aufgrund unterschiedlicher Thromboplastine in den verschiedenen Test-Kits schwankt.
Vorgehen bei ÜberdosierungCumarinderivate absetzen, ggf. 5–10 mg Vit. K1, auch Phytomenadion (z. B. 1–10 Tr. Konakion® N) p. o., Wirkungseintritt nach ca. 6–12 h; bei Blutungssympt.: sofort ins Krankenhaus, Kontrolle INR-Wert, Lokalther., FFP plus Vit. K.
Antikoagulation vor und nach elektiver OP
Periop. Antikoagulationsmanagement heißt patientenbezogenes Abwägen des operativen Blutungsrisikos Antikoagulationsmanagement/-therapieperioperativesu. des ThrombembolierisikosThrombembolieProphylaxe. Aktuelle Empfehlungen Tab. 33.5.
Heparine und Heparin-Analoga
AntikoagulanzienHeparin/-AnalogaHeparine werden zur Prävention venöser Heparinprophylaktische GabeThrombembolienThrombembolieProphylaxe (VTE) inkl. Lungenembolien eingesetzt; Venöse Thrombembolie (VTE)Risikostratifizierung nach Patientenrisiko ≙ dispositionelles VTE (venöse Thrombembolie)Risiko (angeb. u. erw. personenbezogene Faktoren) + expositionelle RF (Art der OP, des Traumas). Ind.: mittleres u. hohes Thrombembolierisiko (Tab. 33.6). Bei niedrigem Risiko keine medikamentöse Prophylaxe, da UAW den erzielten Nutzen überwiegen.

Kontraindikationen beachten

  • Absolut: heparininduzierte Thrombopenie (HIT) Typ II, Heparinallergie, akute zerebrale Blutung, Abortus imminens

  • Relativ: akut blutende Magen-Darm-Ulzera, Thrombopenie < 40/nl, subakute Endokarditis, OP am ZNS, frisches SHT, Glaskörperblutung

SubstanzauswahlEs ist eine Reihe niedermolekularer Substanzen verfügbar (Tab. 33.7). Für die Praxis am besten eine Substanz auswählen, die hinsichtlich ggf. erforderlicher Dosisanpassung bei Niereninsuff. u. Adipösen (Fachinfos) bes. praktikabel ist.
  • Therapiekontrolle: nur bei Kindern o. schwerer Leber- o. Niereninsuff. Kontrolle durch Bestimmung der partiellen Thromboplastinzeit (aPTT, 32.2).

  • Wg. der Gefahr einer HIT (typisch: 1–3 Wo. nach Therapiebeginn): Kontrolle der Thrombozytenzahl vor u. kurz nach Therapiebeginn, dann 1–2 ×/Wo. während der ersten 3 Wo. u. bei Therapieende. Kriterium: Abfall der Thrombozyten um 30–50 % des Ausgangswerts.

ReisethromboseprophylaxeReisenThromboseprophylaxe
  • Normalpersonen benötigen keine Reisethromboseprophylaxe! Allg. Empfehlungen für Langstreckenflüge: viel trinken (kein Alkohol), kein Nikotin, stündlich aufstehen, im Sitzen: Beine bewegen, lockere Kleidung; bei Varikose Kompressionsstrümpfe weitertragen

  • Low-Dose-Heparin (z. B. Fraxodi®): nur bei erhöhtem Risiko für Beinvenenthrombose, z. B. frühere Venenthrombose, bestimmte Gerinnungsstörungen

  • ASS bietet keinen Schutz!

Heparin-Analogon mit selektiver Faktor-Xa-HemmungFondaparinux (FondaparinuxFaktor-Xa-AntagonistenArixtra®): Heparin-Analogon mit selektiver Faktor-Xa-Hemmung; 2,5 mg Fertigspritze 1 ×/d. Applikation s. c., sinnvoll bei kutanen Unverträglichkeiten o. Leberwerterhöhungen unter Heparinen; für HIT Typ II keine Studien, obwohl z. T. eingesetzt. Cave: Auf jeden Fall Thrombozyten kontrollieren. KI:Niereninsuff. mit GFR < 30 ml/min; bakt. Endokarditis; Blutung. Zulassung:für periop. Antikoagulation bis max. 24 d; d. h. vollständige Mobilisation z. B. nach Hüft-TEP soll erreicht werden können.
Neue orale Antikoagulanzien (NOAKs)
NOAKs unterscheiden sich nach Wirkmechanismus: NOAKs (neue orale Antikoagulanzien)Antikoagulanzienneue orale (NOAKs)
  • Faktor-Xa-InhibitorenFaktor-Xa-Inhibitoren: Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) u. Edoxaban (Lixiana®)

  • Direkte Thrombin-InhibitorenThrombin-Inhibitorendirekte: Dabigatran (Pradaxa®).

NOAKs sind – je nach Dosierung – bei Erw. zugelassen für:
  • 1.

    Befristete Anwendung:

    • Prophylaxe venöser Thrombembolien nach elektivem Hüft- o. Kniegelenkersatz (zugelassen sind alle außer Edoxaban)

    • Behandlung von TVT u. Lungenembolien (hier nicht ausgeführt, da i. d. R. stat. Ther.; s. Fachinfos)

  • 2.

    Dauerhafte Anwendung:

    • Prophylaxe von Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei Pat. mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie sympt. Herzinsuff. (NYHA ≥ 2), Hypertonie, Alter ≥ 75 J., Diab. mell., Schlaganfall o. TIA in der Anamnese

    • Prophylaxe von rezid. venösen Thrombembolien u. Lungenembolien bei Erw.

Faktor-Xa-Antagonisten (Xabane)
Rivaroxaban (Xarelto®)
AntikoagulanzienFaktor-Xa-AntagonistenOral applizierter dir. Faktor-Xa-Antagonist; max. Plasmakonz. 2–4 h nach Einnahme; HWZ 7–11 hRivaroxaban. XabaneFaktor-Xa-Antagonisten
Indikation und Dosierung
  • Prophylaxe von Schlaganfällen o. systemischen Embolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie kongestive Herzinsuff., Hypertonie, Alter ab 75 J., Diab. mell., Schlaganfall o. TIA in der Anamnese: 1 × 20 mg/d; Dosisreduzierung auf 1 × 15 mg/d, wenn Krea-Clearance 15–49 ml/Min.

  • Primärprävention von VTE nach elektivem Hüft- o. Kniegelenkersatz: 1 × 10 mg/d

KontraindikationenGFR < 15ml/min; gleichzeitige Gabe von Azol-Antimykotika (Ketoconazol, Itraconazol etc.) o. HIV-Proteaseinhibitoren (z. B. Ritonavir); akute, klin. relevante Blutung, Lebererkr., die mit Koagulopathie u. klin. relevantem Blutungsrisiko verbunden ist; Konstellationen mit erhöhter Blutungsgefahr, z. B. gastrointestinale Ulzera, vaskuläre Aneurysmen etc.
Präoperatives AbsetzenMind. 24 h vor elektivem Eingriff (s. Fachinfo).
Apixaban (Eliquis®)
Orales Antithrombotikum.
IndikationWie bei Rivaroxaban.
Dosierung
  • Ind.: Prophylaxe von Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie kongestive Herzinsuff., Hypertonie, Alter ab 75 J., Diab. mell., Schlaganfall o. TIA in der Anamnese: 2 × 5 mg/d; Dosisreduzierung auf 2 × 2,5 mg/d, wenn mind. 2 der folgenden Kriterien: Alter ≥ 80 J., KG < 60 kg, Krea ≥ 1,5 ml/dl o. Krea-Clearance < 15–30 ml/min. Vergleichsstudie mit Marcumar®: derzeit wohl beste Datenlage für Apixaban, aber Benefit minimal

  • Ind.: Primärprävention von VTE nach elektivem Hüft- o. Kniegelenkersatz: 2 × 2,5 mg/d

KontraindikationenGFR < 15 ml/Min., akute klin. relevante Blutung, Lebererkr., die mit Koagulopathie u. klin. relevantem Blutungsrisiko verbunden ist; Konstellationen mit erhöhter Blutungsgefahr, z. B. gastrointestinale Ulzera, vaskuläre Aneurysmen etc.
Wechselwirkungen↑ Wirkung durch Ketoconazol, Itraconazol, Ritonavir etc. ; ↓ Wirkung durch: P-Glykoproteininduktoren (z. B. Rifampicin, Johanniskraut, Carbamazepin, Phenytoin).
Präoperatives AbsetzenMind. 24 h vor OPs mit niedrigem Blutungsrisiko; mind. 48 h vor OPs mit mittlerem bis hohem Blutungsrisiko.
Edoxaban (Lixiana®)
IndikationProphylaxe von Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie kongestive Herzinsuff., Hypertonie, Alter ab 75 J., Diab. mell., Schlaganfall oder TIA in der Anamnese: 1 × 60 mg/d; Dosisreduzierung auf 1 × 30 mg/d, wenn Krea-Clearance 15–50 ml/Min., KG ≤ 60 kg, gleichzeitige Einnahme von folgenden P-Glykoprotein (P-gp)-Inhibitoren: Ciclosporin, Dronedaron, Erythromycin, Ketoconazol.
KontraindikationenGFR < 15ml/Min., akute klin. relevante Blutung, Lebererkr., die mit Koagulopathie u. klin. relevantem Blutungsrisiko verbunden ist; Konstellationen mit erhöhter Blutungsgefahr, z. B. gastrointestinale Ulzera, vaskuläre Aneurysmen etc.
Wechselwirkungen↑ Wirkung bei gleichzeitiger Gabe von Ciclosporin, Dronedaron, Erythromycin u. Ketoconazol.
PräoperativMind. 24 h vor elektiven Eingriffen absetzen (s. Fachinfo).
Direkte Thrombin-Inhibitoren
Dabigatranetexilat (Pradaxa®)
Thrombin-InhibitorenAntikoagulanzienThrombin-InhibitorenProdrug, das durch Hydrolyse in Leber u. Plasma zum Wirkstoff Dabigatran umgewandelt wird. Dabigatran(etexilat)
Dosierung
  • Ind.: Prophylaxe von Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie kongestive Herzinsuff., Hypertonie, Alter ab 75 J., Diab. mell., Schlaganfall oder TIA in der Anamnese: 2 × 150 mg/d; Dosisreduzierung auf 2 × 110 mg/d bei Pat. ≥ 80 J., gleichzeitiger Einnahme von Verapamil u. a. Medikamenten (s. WW); Dosisreduzierung auch erwägen bei Pat. > 75 J., bei erhöhtem Blutungsrisiko, Gastritis, Ösophagitis, GERD; Krea-Clearance 30–50 ml/Min., bei Komedikation mit ASS, Clopidogrel o. NSAR; bei Pat. mit erhöhtem Talspiegel bei Blutspiegelmessung.

  • Ind.: Primärprävention von VTE nach elektivem Hüft- o. Kniegelenkersatz: 1 × 220 mg/d (= 2 Kps. je 110 mg); Beginn 1–4 h postop. mit 1 Kps. zu 110 mg, danach weiter mit 220 mg/d. Details u. zugelassene Therapiedauer s. Fachinfo. Dosisreduktion auf 150 mg/d (= 2 Kps. je 75 mg) wenn: Krea-Clearance < 30–50 ml/Min.; gleichzeitige Gabe von Verapamil, Amiodaron, Chinidin.

KontraindikationenSchwere Nieren- u./o. Leberinsuff.; akute, klin. relevante Blutungen; erhöhtes Blutungsrisiko durch Organschäden o. Einschränkungen der Hämostase; schwere Lebererkr.; Krea-Clearance < 30 ml/Min.; gleichzeitige Behandlung mit Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol o. Tacrolimus.
Wechselwirkungen↑ Wirkung durch Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer (u. a. ASS, NSAR), P-Glykoproteinhemmer (Amiodaron, Verapamil, Chinidin, Ketoconazol, Clarithromycin); ↓ Wirkung durch: P-Glykoproteininduktoren (z. B. Rifampicin, Johanniskraut, Carbamazepin, Phenytoin); Blutungsrisiko ↑ bei gleichzeitiger Gabe von SSRI o. SNRI.
Präoperativ2–5 d vor elektiven Eingriffen absetzen (je nach Nierenfunktion u. Größe des Eingriffs); bei akutem Eingriff: möglichst 12 h bis nach letzter Einnahme warten; neuerdings: Antidot (s. u.).

Dabigatran ist das erste NOAK, für das Ende 2015 mit Idarucizumab (Praxbind) ein spez. Antidot verfügbar ist; dies ist ein monoklonaler Dabigatran-Ak. Ind.:unstillbare Blutung unter Dabigatran, nicht aufschiebbare OP. Antidote für andere NOAK in Entwicklung. Dabigatran(etexilat)Antidot

  • Cave: NOAKs verursachen ca. 20-mal höhere Therapiekosten als Cumarine. Bei gut auf Cumarine eingestellten Pat. sind keine Vorteile nachweisbar.

  • Bei KHK-Pat.:Cumarine vorteilhaft, da bei Arteriosklerose kein ASS zusätzlich nötig; Blutungsrisiko steigt bei NOAK plus ASS; keine Studien zu Tripel-Ther.

  • Bei allen NOAKs: KI zur Lysether. im Falle eines Schlaganfalls.

  • KI für NOAKs:mechanische Herzklappe, duale Thrombozytenaggregtionshemmung, schwere Lebererkr., schwere Niereninsuff. (CrCl < 30–15 ml/Min.)

  • Ind. für NOAKs: schwierige Einstellung auf VKA (schwankende INR-Werte), KI für VKA, keine INR-Kontrollen möglich, evtl. nach stattgehabter Hirnblutung

  • Laut AkdÄ:Pat. müssen über Schwierigkeiten der Antagonisierung vor Notfall-OPs aufgeklärt werden.

  • ! Antidot derzeit nur gegen Dabigatran verfügbar: Mit Idarucizumab (Praxbind®) hat Ende 2015 ein Antidot gegen Dabigatran (Pradaxa®) im beschleunigtem Prüfverfahren die Zulassung für Europa erhalten. Wirkmechanismus: spez. monoklonaler Ak; Ind: unstillbare Blutung o. unaufschiebbare OP unter Dabigatran. Antidote für andere NOAKs in Entwicklung, Fachpresse beobachten!

Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel)
AntikoagulanzienThrombozytenaggregationshemmerBei ClopidogrelAcetylsalicylsäure, ThrombozytenaggregationThrombozytenaggregationshemmer/-ung Einsatz von ASS u. Clopidogrel beachten:
  • ASS 100 mg ist Standard bei entsprechender Ind. (KHK, andere atherosklerotische Gefäßerkr.).

  • Duale ThrombozytenaggregationshemmungThrombozytenaggregationshemmer/-ungduale (ASS 100 mg + Clopidogrel 75 mg) nur bei bestimmten Ind. sinnvoll u. zulasten der GKV rezeptierbar, z. B. bei akutem Koronarsy. mit Stent befristet (aktuelle Empfehlungen beachten! 10.4).

  • Bei Magenbeschwerden unter ASS 100 mg: Omeprazol in niedriger Dos. zusätzlich; angeblicher Vorteil von Clopidogrel in Bezug auf gastrointestinale UAW nicht belegt; weitere Optionen nicht gut evaluiert: Aspirin protect®, ASS mini (50 mg), ASS 30 mg, ASS 100 mg jeden 2. d (Mo-Mi-Fr).

  • Monother. mit Clopidogrel (ohne ASS) zulasten der GKV nur rezeptierbar zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse nach Herzinfarkt, ischämischem Schlaganfall u. nachgewiesener pAVK, wenn zusätzlich folgende Konstellation:

    • pAVK-bedingte Amputation o. Gefäßintervention,

    • Diagnostisch eindeutig gesicherte typische Claudicatio intermittens mit Schmerzrückbildung in < 10 Min. in Ruhe o.

    • ASS-Unverträglichkeit, wenn keine wirtschaftlicheren Alternativen (ASS + Omeprazol) gegeben sind.

  • Bei elektiven Eingriffen: ASS o. Clopidogrel 7–10 d präop. absetzen, wenn Risiko der Thrombozytenaggregation vertretbar; manche Eingriffe, z. B. Herzkatheter, zahnärztl. Eingriffe auch mit diesen Medikamenten möglich; Absprache mit Operateur sinnvoll

  • Sog. Tripel-TherapieThrombozytenaggregationshemmer/-ungTripel-Therapie für KHK-Patienten mit Stent u. Vorhofflimmern (ASS, Clopidogrel, orale Antikoagulanzien) gehen mit deutlich erhöhtem Blutungsrisiko einher; strenge Indikationsstellung u. befristete Gabe in Absprache mit Operateur unter Beachtung aktueller Empfehlungen (10.4).

Pharmakologische Eigenschaften von Phenprocoumon vs. NOAKs (aus: Leitfaden der AkDÄ: Empfehlungen zum Einsatz der neuen Antikoagulanzien (2012); Fachinformationen) NOAKs (neue orale Antikoagulanzien)Antikoagulanzienneue orale (NOAKs)Phenprocoumon

Tab. 33.8
Phenprocoumon Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Marcumar® Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Lixiana®
Dosierung zur Schlaganfallprävention bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 o. g. RF Nach INR 2 × 150 mg/d 1 × 20 mg/d 2 × 5 mg/d 1 × 60 mg/d
Dosisreduktion (weitere Details s. jeweilige Substanz) 2 × 110 mg/d z. B. wenn: Alter ≥ 80 J.; GFR 30–50 ml; NSAR 1 × 15 mg/d, wenn GFR ↓ 2 × 2,5 mg/d, wenn Alter: ≥ 80 J.; GFR < 30 ml; KG ≤ 60 kg 1 × 30 mg/d, Lean GRR 15–50 ml
Eingeschränkte Nierenfunktion Rel. KI GFR < 30 ml: kontraindiziert; 30–50 ml/min: 2 × 110 mg/d GFR < 15 ml: kontraindiziert
15–49 ml/min: 1 × 15 mg/d
GFR < 15 ml: kontraindiziert
15–29 ml/min: 2 × 2,5 mg/d
GFR < 15 ml: kontraindiziert
15–50 ml/min: 1 × 30 mg/d
Eingeschränkte Leberfunktion Rel. KI: Lebererk. mit erhöhter Blutungsneigung KI: Lebererkrank. mit Koagulopathie KI: Lebererkr. mit Koagulopathie KI: Lebererkr. mit Koagulopathie KI: Lebererkr. mit Koagulopathie
HWZ ca. 6,5 d 12–14 h; bei Nierenfunktionsstörung verlängert; regelmäßige Einnahme nötig 7–11 h, regelmäßige Einnahme nötig 12 h; regelmäßige Einnahme nötig 10–14 h
Wirkeintritt Nach 2–3 d Nach ca. 2 h Nach ca. 2–4 h Nach 3–4 h Nach 1–2 h
Präoperative Vorbereitung 5–6 d vor OP absetzen, evtl. Bridging mit Heparin 2–5 d vorher absetzen; akute Eingriffe verschieben bis mind. 12 h nach letzter Dosis Mind. 24–48 h vorher absetzen Mind. 24–48 h vorher absetzen Mind. 24 h vorher absetzen
Normalisierung der Gerinnung nach Absetzen Nach 7–10 d, hängt von Vit.-K-Gabe u. Leberfunktion ab Nach 12 h bis mehreren d, je nach Nierenfunktion Nach 12 h bis mehreren d, je nach Nierenfunktion Nach 12 h bis mehreren d, je nach Nierenfunktion

Glukokortikosteroid-Therapie

SubstanzauswahlGlukokortikosteroideVerordnungstipps
  • Oral: Zur Entzündungshemmung bei oraler Medikation PrednisolonPrednisolon einsetzen, potentere Glukokortikosteroide bieten keine Vorteile. Steroide mit stärkerer mineralokortikoider Wirkung vermeiden.

  • Lokal: Bei lokaler Applikation hochpotente Steroide (z. B. Betamethason) bevorzugen, auf optimale Darreichungsform (Tr., Gel, Creme) achten. Zur Hautther. überwiegend Hydrokortison sinnvoll, v. a. um Schäden bei Überdosierung zu minimieren.

  • Inhalativ: hochpotente Steroide über Dosieraerosole. Cave: bei hohen inhalativen Dos. auch systemische Wirkung inkl. Osteoporosegefahr.

Übersicht Glukokortikosteroid-Ther. Tab. 33.9.
Behandlungsschema (Beispiel)Abfangen eines entzündlichen Schubs unter Erhaltungsther. (z. B. bei Asthma bronchiale, rheumatoider Arthritis, Colitis ulcerosa, u. a.) mit Prednisolon:
  • 1. Phase: 3 Tbl. à 20 mg

  • 2. Phase: 2 Tbl. à 20 mg

  • 3. Phase: 1 Tbl. à 20 mg

  • 4. Phase: ½ Tbl. à 20 mg

Danach zur Erhaltungsdosis unterhalb der Cushing-Schwelle zurückkehren! Höhe der Anfangsdos. u. Dauer der jeweiligen Stoßtherapie richten sich nach Art u. Verlauf der Erkr.
Leitlinien für die Glukokortikosteroid-PharmakotherapieGlukokortikosteroideLeitlinien
  • Geringste mineralokortikoide Wirkung bevorzugen

  • Kurz wirksame Präparate bevorzugen (HWZ 12–36 h)

  • Keine Depotpräparate i. m. (Gefahr der Atrophie des M. gluteus; Kunstfehler)

  • Prim. topische Ther. (inhalativ, intraartikulär, Haut, rektal), wenn möglich

  • Bei oraler Medikation: immer morgens vor 8 Uhr systemisch geben (zirkadiane Rhythmik)

  • Höher dosierte Stoßther. ist kurzzeitig problemlos: Bei Gabe unter 2 Wo., z. B. bei asthmoider Bronchitis kein Ausschleichen nötig (z. B. Prednisolon 20 mg 1. Wo.: 1–0–0, 2. Wo.: ½–0–0, dann absetzen)

  • Nach Langzeitther.: immer ausschleichend dosieren. Hierbei stufenweise vorgehen: z. B. Dosisreduktion in 2,5- bis 5-mg-Schritten Prednisolonäquivalent alle 1–2 Wo. Auf Zeichen einer NNR-Insuff. achten (Muskelschwäche, Hypotonie, Inappetenz), meist ist endogener Regelkreis noch intakt. Bei V. a. NNR-Insuff.: Kortisol i. S., endokrinolog. Abklärung, Reduktion in kleineren Schritten, z. B. 0,5–1 mg Prednisolonäquivalent alle 2–4 Wo. o. Gabe von z. B. 30 mg Hydrokortison, ggf. FA-ÜW → Endokrinologie

  • Bei Langzeitther.: kleinste wirksame Dosierung wählen; auf UAW achten: RR-Messung, BZ u. Serum-E’lyte bestimmen; Infekthäufung, Magenulzera, Osteoporose, FA-ÜW → → Augenheilkunde

Herzglykoside

HerzglykosideVerordnungstippsHäufiges Problem, das zu unnötigen Krankenhausaufnahmen führt: Kumulation des renal eliminierten Digoxins bei Senioren durch altersbedingte Reduktion der Nierenfunktion. Sinnvolle Präventivstrategie: Digitoxin statt Digoxin einsetzen, da Digitoxin hepatisch eliminiert wird (Ausnahme: Leberinsuff.).

Psychopharmaka, Benzodiazepine, Antidepressiva, Sedativa

SedativaVerordnungstippsPsychopharmakaVerordnungstippsBenzodiazepineVerordnungstippsAntidepressivaVerordnungstippsVor jeder Verordnung: unbedingt genaue psychiatrische Diagnose stellen!

Kooperation mit Psychiatern zur Langzeitmitbehandlung der Pat. In der HA-Praxis auf möglichst wenige Präparate beschränken, die man gut kennt (Tab. 33.10). Oft ist es sinnvoller, die Dosierung zu modifizieren als die Substanz zu wechseln.

Suizidgefahr bei Antidepressiva anfangs erhöht.

Volle Wirkung bei Antidepressiva erst nach ca. 3 Wo. KI u. UAW beachten; Kontrollen von EKG u. E’lyten bei einigen Substanzen nötig, WW über Leberstoffwechsel beachten!

Biologicals

Bio- bzw. gentechnologisch hergestellte Proteine, die eine neue Generation von Medikamenten darstellen. Diese Eiweißstoffe Biologicalsähneln körpereigenen Substanzen, sodass sie über verschiedene Regulationsmechanismen fördernd o. hemmend den Krankheitsverlauf beeinflussen können. Mithilfe von Biologicals versucht man gezielter, in immunpath. Prozesse einzugreifen, als es mit herkömmlichen Behandlungen möglich ist. Zunehmend Einsatz zur Ther. verschiedener immunolog. Erkr. wie rheumatoider Arthritis u. M. Crohn, aber auch als Zytostatika bei malignen Erkr. u. zur Prophylaxe von Transplantatabstoßungen.
Ind. u. Therapiebegleitung üblicherweise über jeweilige Spezialisten; Allgemeinmediziner soll wg. hausärztl. Gesamtbetreuung u. möglicher WW, UAW, Infektgefahr etc. informiert sein. Langzeitstudien (Karzinomrisiken?) fehlen oft!
Gemeinsam mit neueren Chemotherapeutika sind Biologicals für Kostensteigerungen bei Arzneimitteln verantwortlich. Beispiele:
  • Bei Lymphomen u. rheumatoider Arthritis: z. B. Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade®): TNF-alpha-Ak. Infliximab (MabThera®): Rheumatoide ArthritisBiologicalsLymphomBiologicalsblockiert CD20+ B-Zellen → antientzündliche Wirkung. Ind: follikuläres Lymphom mit o. ohne Komb. mit Chemother., CD20+ diffuses großzelliges B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom in Komb. mit Chemother., CLL in Komb. mit Chemother., rheumatoide Arthritis. Zulassungshinweise beachten.

  • Bei Karzinomen: z. B. Cetuximab (Erbitux®): monoklonaler Ak gegen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor (EGFR). Ind.: EGRF-exprimierende metastasierende kolorektale Karzinome (in Komb. mit Irinotecan).

Antibiotika

GrundprinzipienAntibiotikaVerordnungstipps
  • Antibiotika sind keine Antipyretika: Fieber allein ist keine Ind.

  • Empirische Antibiotika nach Kenntnis des typischen Erregerspektrums, ggf. Besonderheiten im lokalen Labor abfragen.

  • Keimisolierung anstreben, wenn komplizierte Situation (z. B. erneuter HWI nach invasivem Eingriff o. mangelndes Ansprechen nach 3–4 d).

  • Statt Lokalantibiotika sind lokal wirkende Antiseptika fast immer sinnvoller.

  • Mikroskopische Präparate (Sputum, Punktat, Urin etc.) geben oft am schnellsten Hinweise auf Erregerspektrum: Auf ÜW entsprechend Sofortbefund anfordern, falls im Kooperationslabor keine Routine.

  • Pat. informieren, dass auch bei gezielter Antibiotika-Gabe meist 2–3 d zur Entfieberung vergehen; meist ist Gabe 3–5 d bis nach Entfieberung ausreichend.

  • Klassische, gut bekannte Präparate ggü. neuesten Substanzen bevorzugen, da diese oft nur bei Spezialind. sinnvoll sind.

  • Allergien vor Gabe ausschließen; anamnestisch angegebene Penicillinallergien sind häufig keine, ggf. testen; WW mit Dauermedikation beachten.

  • Dosisanpassung bei Nieren- u. Leberinsuff.

  • Die Feststellung einer Empfindlichkeit im Antibiogramm heißt nicht, dass die Substanz auch wirksam sein muss. Bis zu 20 % treten falsch pos. o. falsch neg. Ergebnisse auf, daher unbedingt typisches Erregerspektrum mit abdecken.

Häufigste Ursachen für fehlendes Ansprechen einer Antibiotika-Ther. nach 3–4 d:

  • Falsche Substanz

  • Substanz erreicht Infektionsort nicht (z. B. Liquor)

  • Falscher Erreger (Viren, Pilze)

  • Abszess

  • Drug Fever

  • Fremdkörper inkl. infizierter Zugänge u. Katheter

IndikationenEmpirische Antibiotika-Ther.: Auswahlkriterium ist das wahrscheinlichste Erregerspektrum für Pat. u. Inf. (Details s. entsprechende Kapitel).

Evidenzbasierte Phytotherapie

NaturheilverfahrenevidenzbasiertePhytopharmaka sind i. d. R. deutlich schlechter untersucht als synthetisch hergestellte Arzneimittel. Dennoch werden Phytopharmaka/-therapieevidenzbasiertesie gern u. häufig von Pat. angewendet u. von Ärzten verordnet. Die Gründe dafür sind vielfältig: Einsatz oft bei chron. Beschwerden, für die die Schulmedizin keine Heilung o. keine einfache Antwort hat (z. B. Arthrose); oft wird fälschlicherweise angenommen, dass ein „pflanzliches“ o. „natürliches Mittel“ sicherer, harmloser u. mit weniger UAW verbunden sei.

  • Phytotherapie sollte möglichst evidenzbasiert sein.

  • Phytotherapeutika ohne Wirknachweis nicht anstelle von evidenzbasierter Standardtherapie bevorzugen.

  • Keine Phytotherapeutika mit alkoholhaltigem Lösungsmittel für Schwangere, Stillende, Hirngeschädigte, Kinder, Epileptiker, Alkoholiker, Pat. mit Leberparenchymschaden.

  • Vorsicht in Schwangerschaft u. Stillzeit, da meist keine Studien vorliegen!

Differenzierte Beratung durch den Arzt ist auch bei PhytopharmakaPhytopharmaka/-therapieWirksamkeit sinnvoll (Tab. 33.11).
Herausforderung ist die Informationsbeschaffung; in den letzten Jahren zunehmend auch evidenzbasierte Studien zur Komplementärmedizin, z. B. antidepressive Wirkung von manchen Johanniskrautzubereitungen nachgewiesen (WW 33.4.3).
Hinweis für Literaturrecherchen: komplementärmed. Datenbank des National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) 33.5.2.

Sondersituationen

Arzneimittel in der Schwangerschaft

Embryo o. Fetus werden durch jede SchwangerschaftArzneimittelArzneimittelther. in der Schwangerschaft „unbeabsichtigt“ ArzneimitteltherapieSchwangerschaft/StillzeitMedikamenteSchwangerschaft/Stillzeitmitbehandelt. Dieser „zusätzliche Pat.“ erfordert eine bes. strenge Indikationsstellung.
GrundsätzlichesSchädigung des Embryos o. Fetus hängt von 5 Faktoren ab:
  • 1.

    Art, Dosierung, Applikationsform des Arzneimittels (übliche Dosis-Wirkungs-Beziehungen gelten)

  • 2.

    Genotyp des Kindes (leider unbekannt, trotzdem bedeutsam)

  • 3.

    Entwicklungsstadium des Embryos zum Zeitpunkt der Behandlung

  • 4.

    Wirkmechanismus des embryotoxischen Stoffs

  • 5.

    Verlaufsform der jeweiligen Schädigung (breites Spektrum: Reparatur von Defekten mit Normalentwicklung, Organfehlbildung, Wachstumshemmung, Störungen einzelner Organfunktionen, Absterben des Embryos, Tumorentwicklung, Keimzellmutationen mit Folgen für die übernächste Generation)

Physiologische Grundprinzipien
  • Medikamente erreichen in der fetalen Plazenta 20–80 % der mütterlichen Konz.

  • Wg. niedriger Molekularmasse passieren die meisten Arzneimittel leicht die Plazenta (fettlösliche Substanzen noch besser als wasserlösliche).

  • Nierengängige Arzneimittel reichern sich bei intaktem fetalem Kreislauf im Fruchtwasser an; Embryo kann diese nur durch Schlucken in den fetomaternalen Kreislauf zurückbringen (Konz. im Fruchtwasser wird z. B. bei der HIV-Prophylaxe mit Zidovudin pos. genutzt).

  • ZNS-Schädigungen möglich wg. unzureichend entwickelter Blut-Hirn-Schranke u. bes. starker ZNS-Perfusion.

Regeln für Arzneimittelverordnungen bei Frauen im gebärfähigen Alter und Schwangere

Arzneimitteltherapie Frauen im gebärfähigen Alter
  • Frauen im gebärfähigen Alter wg. der Möglichkeit einer Frühschwangerschaft immer nach möglicher Schwangerschaft fragen. Im Zweifelsfall: unbedenkliche Arzneimittel o. erst Schwangerschaftstest.

  • Bei Langzeitbehandlung mit Medikamenten mit embryotoxischem Potenzial wie Antiepileptika u. Cumarinen: sichere Kontrazeption bzw. bei Kinderwunsch rechtzeitiges Umstellen der Medikation.

  • Die „Pille“ kann durch die hepatische Enzyminduktion unwirksam werden, z. B. durch Antiepileptika, Johanniskraut.

  • Bei Umstellung von klassischen zu atypischen Antipsychotika: Wegfall der antikonzeptiv wirkenden Hyperprolaktinämie: ungewollte Schwangerschaften möglich.

  • Behandlung von Schwangeren nur mit nichtembryotoxischen Arzneimitteln, die seit Jahren bekannt sind.

  • Möglichst nur Monotherapie.

  • So niedrig wie möglich dosieren!

  • Falls pharmakologisch möglich: lieber mehrfach niedrigere Dosierungen, um Spitzenkonz. gering zu halten.

  • Immer nichtmedikamentöse Behandlungsoptionen in Betracht ziehen.

  • Manche Erkr. sind selbst ein Risiko für die Schwangerschaft (z. B. Asthma bronchiale, Hypertonie), sodass notwendige Therapien nicht unterlassen werden dürfen.

Informationen sind erhältlich: In jeder Fachinfo, in der Roten Liste u. bei den Beratungsstellen des European Network of Teratology Information Services (ENTIS):
  • Pharmakovigilanz- u. Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Spandauer Damm 130, Haus 10, 14050 Berlin, Tel: 030–30308111; Fax: 030–30308122, E-Mail: mail@embryotox.de; www.embryotox.de

  • Krankenhaus St. Elisabeth, Elisabethenstr. 17, 88212 Ravensburg, Tel: 0751–872799, Fax: 0751–872798, E-Mail; paulus@reprotox.de; www.reprotox.de

Therapie häufiger Erkrankungen in der Schwangerschaft

Schwangerschafthäufige Erkrankungen, TherapieBei der Auswahl von Wirkstoffen innerhalb einer Wirkstoffgruppe sollten „ältere“ Wirkstoffe bevorzugt werden, soweit dies vom Wirkungs- u. UAW-Profil vertretbar ist: durch längeren Beobachtungszeitraum ist eine bessere Risikoabschätzung möglich!

Folgende Hinweise (Tab. 33.12) dienen zur Orientierung, Einzelfallprüfung notwendig: Substitution durch ähnliche Wirkstoffe ist problematisch (!) u. sollte auf jeden Fall vorher geprüft werden.

Arzneimittel in der Stillzeit

ArzneimitteltherapieSchwangerschaft/StillzeitMedikamenteSchwangerschaft/StillzeitBei Medikamentengaben in der Stillzeit stellen sichStillzeitMedikamente 2 Fragen:
  • 1.

    Welche Gefahren bestehen für den Sgl.?

  • 2.

    Wird die Milchproduktion beeinflusst?

Physiologische GrundprinzipienEs gibt eine Reihe von Barrieren für ein Arzneimittel, bevor es im Organismus des gestillten Sgl. wirksam werden kann:
  • Mütterlicherseits:

    • Verfügbarkeit der über den mütterlichen Magen-Darm-Trakt aufgenommenen Menge

    • Mütterlicherseits metabolisierte u./o. renal ausgeschiedene Menge

    • Übertritt in die Muttermilch, z. T. mittels Diffusion, z. T. mittels aktiven Transports

    • Gute Fettlöslichkeit, geringe Molekularmasse, alkalische Reaktion, geringe Ionisation u. niedrige Eiweißbindung begünstigen den Übertritt in die Muttermilch

  • Kindlicherseits:

    • Resorption im Magen-Darm-Trakt: Viele Medikamente wie Heparin o. Insulin werden bereits dort abgebaut. Prinzipiell sind es alle Medikamente, die der Mutter gerade aus diesem Grund parenteral verabreicht werden. Tetrazykline werden an das Kalzium der Milch gebunden u. dadurch kaum resorbiert.

    • Andererseits sind einige Organfunktionen noch nicht voll ausgeprägt, sodass die Resorption eher begünstigt wird: Verweildauer im Magen-Darm-Trakt ist verlängert, höherer pH der Magensäure, Darmwand ist noch durchlässiger für größere Moleküle, Entgiftungsfunktion von Leber u. Niere reift erst in den ersten Mon., weniger Pankreasenzyme u. Gallensäuren.

Praktische ÜberlegungenDie meisten Medikamente finden sich in der Muttermilch in Konzentrationsbereichen, die für den Sgl. weit unter der ther. Dosis liegen. Tendenziell wird die Gefahr von den Pat. eher überschätzt.
Dennoch unbedingt sorgfältige Einzelabwägung durchführen:
  • Dauergabe von Medikamenten problematischer als Einzeldosierungen

  • Keine Anwendung von:

    • Zytostatika

    • Radionukliden

    • Komb.-Ther. aus mehreren Psychopharmaka o. Antiepileptika

    • Jodhaltigen Kontrastmitteln

    • Jodhaltigen Expektoranzien

    • Großflächig jodhaltiger Desinfektion

Wenn eine Anwendung nicht verschoben werden kann, dann muss im Einzelfall entschieden werden, ob passager o. endgültig auf das Stillen verzichtet werden sollte.
Therapie häufiger Erkrankungen in der Stillzeit Stillzeit häufige Erkrankungen, Therapie

Bei der Auswahl von Wirkstoffen innerhalb einer Wirkstoffgruppe sollten „ältere“ Wirkstoffe bevorzugt werden, weil durch den längeren Beobachtungszeitraum eine bessere Risikoabschätzung möglich ist!

Folgende Hinweise (Tab. 33.13) dienen zur Orientierung, Einzelfallprüfung ist notwendig: Eine Substitution durch ähnliche Wirkstoffe ist problematisch (!!) u. sollte auf jeden Fall vorher geprüft werden!
Medikamente mit Einfluss auf die Milchproduktion
Medikamente können einen hemmenden, aber auch einen fördernden Einfluss auf die Laktation haben (Tab. 33.14).Laktation, Medikamente mit Einfluss aufMedikamenteEinfluss auf Laktation

Arzneimitteltherapie bei Kindern

ArzneimitteltherapieKinderDie Ind. für Arzneimitteltherapien sind bei Kindern KindArzneimitteltherapienicht grundsätzlich anders als bei Erw. Allerdings: Wirkung unterscheidet sich aufgrund von Wachstum (Veränderungen von Körpergewicht (KG), -länge, -oberfläche [KOF]), Entwicklung von Organfunktionen u. psychischen Reifungsprozessen.
Zu beachten:
  • Arzneimittel möglichst oral; bis zum SK-Alter am besten als Tr. o. Saft

  • Suppositorien nur in bes. Situationen: bei Erbrechen, epileptischem Anfall (Technik muss den Eltern gezeigt werden)

  • Dosisanpassung üblicherweise nach KG, selten KOF

  • Wg. oftmals fehlender Arzneimittelstudien im Kindesalter: Viele Medikamente sind nicht für Kinder zugelassen o. stehen nicht in kindgerechter Darreichungsform o. Stärke zur Verfügung

  • Bes. Vorsicht bei Neueinführungen auf dem Arzneimittelmarkt: lieber seit Jahren bekannte Präparate verordnen!

  • Intramuskuläre Inj. lediglich bei Impfungen, sonst vermeiden

Fieber im Kindesalter
Fieberbeim KindHäufigstes Krankheitszeichen im Kindesalter. Untersuchung, ob bakt. o. virale Inf.; zunächst nichtmedikamentöse Maßnahmen (dünne Kleidung, mehr trinken, lauwarm abwaschen), Paracetamol o. – zunehmend häufiger eingesetzt, da weniger toxisch bei akzidenteller Überdosierung – Ibuprofen. Frühzeitige Gabe von Antipyretika bei bekannten Fieberkrämpfen. Antibiotika nur bei bakt. Inf.
Atemwegsinfekte im Kindesalter
Meist viral bedingt, Antibiotika oft unnötigerweise verordnet. Durch sorgfältige Untersuchung: Atemwegserkrankungenbeim KindUrsachenklärung, Information der Bezugspersonen.

Bei akut aufgetretenen Atembeschwerden mit hörbarem Atemgeräusch im Kindesalter an Epiglottitis, spastischen Krupp, Pseudokrupp, akute Laryngotracheitis denken u. sofort Behandlung, ggf. auch stationär, einleiten.

Magen-Darm-Infekte im Kindesalter
DurchfallDiarrhöbeim Kind ist häufigste Magen-Darm-Erkr. im Kindesalter; je kleiner die Kinder, desto höher ist der Wasseranteil am Magen-Darm-Infekte beim KindKörpergewicht. Bes. dehydratationsgefährdet sind daher Kinder im 1. Lj., bes. in den ersten 6 Mon. Sgl. mit entsprechenden klin. Zeichen (trockene Haut u. Schleimhäute, marmorierte Haut, halonierte Augen, fehlender Tränenfluss beim Weinen, eingesunkene Fontanelle, aufgehobene Hautfalte [Bauchhaut] bleibt zeltförmig stehen, trockene Windel, herabgesetzte Vigilanz) unbedingt stationär einweisen!
Meist amb. Ther. ausreichend. Faustregel: 50–100 ml/kg Flüssigkeit pro 24 h. Wichtig ist die Flüssigkeitsmenge, weniger die Art der Flüssigkeit: Lieblingsgetränk des Kindes, z. B. Limonade 1 : 1 mit Wasser verdünnt; teurere Alternative: orale Rehydratationslsg.; möglichst rasch zu normaler Ernährung übergehen.
Übelkeit u. Erbrechen klingen oft spontan mit löffelweiser Flüssigkeitsgabe ab; Behandlung mit Antiemetika wg. der sedierenden Komponente nur in schweren Fällen: ab dem 2. Lj. Dimenhydrinat, nur kurzfristige Gabe!
Antibiotika im Kindesalter
AntibiotikaKinderAntibiotika nur bei begründetem V. a. bakt. Inf., evtl. Probengewinnung, Schnelltestung bei V. a. KindAntibiotikaStreptokokken, dann empirische Therapie nach vermutetem Erregerspektrum (sog. Blindtherapie).

Arzneitherapie bei multimorbiden Senioren

ArzneimitteltherapieSenioren, multimorbideStatistisch gesehen nehmen Senioren die SeniorenArzneitherapiemeisten Arzneimittel ein, insb. die über 80-Jährigen. Bei weitgehend unveränderter Resorption betreffen altersbedingte Veränderungen der Pharmakodynamik v. a. die Verteilung u. die renale Exkretion:
  • Abnahme des Gesamtkörperwassers u. der Muskelmasse, Zunahme des Fettgewebes: z. B. Hangover nach Benzodiazepinen

  • Reduzierung der Serumalbumine: um 20 % vermindert bei Pat. im 80. Lj.: Phenprocoumon, ASS, Phenytoin

  • Zunehmende Funktionseinschränkung der Niere mit reduzierter Exkretion wasserlöslicher Arzneimittel, z. B. Digoxin, Ampicillin, Benzylpenicillin, Captopril, Cefotaxim, Cefuroxim, Cimetidin, Furosemid, Theophyllin; Krea-Clearance berechnen 33.3.5.

Engmaschiges Medikamentenmonitoring ist auch wg. weiterer Besonderheiten des höheren Lebensalters sinnvoll:
  • Häufige Selbstmedikation

  • Häufige Einnahme von Vit. u. Vitaminsäften; cave: z. B. WW Grapefruitsaft mit Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ

  • Intermittierende Rechtsherzinsuff. Cave: starke Wirkungsschwankungen der Cumarine; tägl. Gewichtsmonitoring u. kurzfristige INR-Bestimmungen nötig

  • Gefahr: Rezept statt Zuwendung

  • Polymedikation: Mut zur Priorisierung! 33.5

  • Einschränkung kognitiver Funktionen: Schwierigkeiten, gerade in Zeiten der Arzneimittelsubstitution durch Apotheken, die Medikamente der Einnahmeverordnung zuzuordnen u. regelmäßig einzunehmen

Multimorbide Senioren haben stark erhöhtes Risiko für UAW o. toxische Effekte. Häufig zitierte Zusammenstellungen (Beers-Kriterien; kanadische Konsensusliste von McLeod; Priscus-Liste) Beers-Kriterien, Medikation im Seniorenalterzählen Wirkstoffe auf, die bei multimorbiden Senioren gehäuft zu Schwierigkeiten bis hin zur stat. Aufnahme Priscus-Listeführten. Die FORTA-KlassifikationFORTA-Klassifikation, Medikation im Seniorenalter gibt pos. Hinweise für sinnvolle Auswahl von Medikation im Seniorenalter (www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/). Tab. 33.15 enthält eine für hiesige Verhältnisse adaptierte Auswahl dieser Medikamente u. Alternativen.

Arzneimittel bei Niereninsuffizienz

Parameter zur Bestimmung der Niereninsuffizienz
Viele Medikamente NiereninsuffizienzDosierung von Arzneimittelnwerden renal ausgeschieden u. kumulieren bei Niereninsuff. Der Krea-Wert i. S.Medikamentebei Niereninsuffizienz ist nur im Zusammenhang mit Alter, Geschlecht u. Gewicht (stellvertretend für Muskelmasse) als Maß für die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) zu verwenden. Daher sollte die Kreatinin-Clearance (Krea-Clearance) nach der Cockcroft-FormelKreatinin-ClearanceCockcroft-Formel errechnet werden:
Die GFR beträgt bei gesunden jüngeren Erw. 120 ml/Min., bei 70-Jährigen nur noch 50 % dieses Werts, also ca. 60 ml/Min. (Tab. 33.16).GFR Durch Abbau der Muskelmasse beim älteren Pat. bleibt häufig das Krea im Normbereich u. reflektiert nicht die Kreatinin-Clearance!

Vom Labor die errechnete GFR (eGFR) gemeinsam mit Krea-Wert elektronisch übertragen lassen!

Auswahl von Medikamenten und Anpassung der Dosierung
  • Nur gut bekannte Medikamente ohne nephrotoxische Wirkung verwenden NiereninsuffizienzDosierung von Arzneimitteln

  • Medikamentenspiegel bestimmen, wenn sinnvoll

  • Dosierungen wie folgt anpassen (Beispiel Tab. 33.17):

    • Abschätzen der GFR mittels berechneter Krea-Clearance

    • Dosis u. ggf. Dosierungsintervalle entsprechend eGFR anpassen (s. Fachinformationen)

    • Internet-Rechner zur Berechnung von Dosisanpassungen für Medikamente: www.dosing.de/

Arzneimittel bei Leberschädigung

Arzneimitteltherapiebei LeberinsuffizienzAufgrund funktioneller Leberschädigung, Dosierung von ArzneimittelnRestkapazität treten klinisch relevante Beeinträchtigungen der Metabolisierung i. d. R. erst bei schweren Lebererkr. auf; übliche Laborparameter erlauben nur ungenaue Rückschlüsse auf die Metabolisierungskapazität: reduziertes Serumalbumin u./o. verlängerte Prothrombinzeit am besten geeignet.
Pathomechanismen, die die Arzneimittelwirkung verändern
  • Hypoproteinämie: Toxizität ↑ bei Pharmaka mit hoher Proteinbindung

  • Veränderte Pharmakokinetik durch drei hepatische Pathomechanismen:

    • Hepatischer Blutfluss ↓ (Shunt-Phänomene) mit reduziertem hepatischem First-Pass-Effekt: z. B. Fentanyl, Nitrate, Pethidin, Triamteren, Metoprolol; besser Medikamente mit niedriger hepatischer Extraktion wählen

    • Oxidative Abbauprozesse ↓

    • Konjugationsprozesse (Glukuronidierung) ↓

  • Hämorrhagische Diathese: Vorsicht bei Antikoagulation u. antiphlogistischer Ther.

  • Flüssigkeitsretention, die durch Steroide u. Antiphlogistika verschlimmert werden kann

  • Hepatische Enzephalopathie: ↑ Wirkung von zentral wirksamen Pharmaka, Verstärkung auch durch Diuretika

  • Keine Arzneimittel mit bekannter Hepatotoxizität u. Verzicht auf solche, die erst durch hepatische Aktivierung wirksam werden (Prodrugs)

Polypharmakotherapie in der Hausarztpraxis

Strategien zum Umgang mit Polypharmakotherapie

AktivesPolypharmakotherapie Management von Pat. mit MehrfacherkrMultimorbidität, Arzneimittelmanagement. u. Polymedikation ist zeitlich aufwendig u. inhaltlich anspruchsvoll:
  • Arzneimittelanamnese: Medikamenteninkongruenz (Unterschied zwischen dem Informationsstand der Praxis u. dem des Pat.) bei 22–50 % der Pat. Ursachen: u. a. eigenständige Medikamentenänderung durch Pat., unbekannte Neuverordnungen durch Mitbehandler, veraltete o. fehlende schriftliche Medikamentenverordnung, OTC-Selbstmedikation; Inj., Augentropfen, Salben! Cave: Orale Antikonzeption wird von Frauen oft nicht als Medikament gesehen, daher gezielt nach „Pille“ fragen.

  • Auswahl der notwendigen Medikamente: Prioritäten setzen! Kriterien sind: Lebensqualität, langfristig progn. wichtige Medikamente wie ASS bei KHK. Bei geringer Lebenserwartung: Medikamente wie Lipidsenker (HMG-CoA-Reduktasehemmer) bei bettlägerigen Senioren absetzen.

  • Medikamentenreviews (regelmäßige Erfassung der eingenommenen Medikamente): Eigenen Standard entwickeln, z. B. bei jeder Neuverordnung die bisherige Verordnung aktualisieren; dem Pat. eine Einnahmeverordnung mitgeben u. bitten, diese mit seiner Einnahme zu Hause abzugleichen, Rückmeldung vereinbaren; beim Check-up alle Medikamente auf klin. Relevanz durchsehen; EDV-Vermerk für notwendige Arzneimittelchecks.

  • EDV-gestützte Analyse hinsichtlich WW: 33.4.2

  • Einnahmeberatung: Adhärenz wird positiv beeinflusst durch Arzneimittel mit raschem Wirkungseintritt, wenigen o. keinen spürbaren UAW sowie nicht zu häufiger Tabletteneinnahme pro Tag.

  • Regelmäßige Durchsicht der im Quartal verordneten Medikamente: Bei neg. Nutzen-Risiko-Relation Vermerk in der EDV, damit keine erneute Verordnung erfolgt.

Häufige Arzneimittelinteraktionen

ArzneimittelmanagementMultimorbiditätVor allem lipophile Arzneimittel werden durch Cytochrom-P450-Enzyme zu löslicheren Substanzen Medikamenteninteraktionenhäufigemetabolisiert. Die Mehrzahl aller Arzneimittelinteraktionen, die auf Änderungen des Metabolismus beruhen, sind Resultate metabolischer Veränderungen über diese Enzymwege (Tab. 33.18).
  • Es existieren verschiedene Cytochrom-P450-Enzyme, die interindividuell unterschiedlich stark exprimiert werden.

  • Häufig kann ein Arzneimittel o. -metabolit über verschiedene P450-Enzyme metabolisiert werden.

  • Interindividuelle Unterschiede in der Elimination von Arzneimitteln sind durch Unterschiede in der vorhandenen Enzymmenge bestimmt.

  • Genetische Polymorphismen existieren für mehrere P450-Enzyme; 2 häufige Varianten:

    • Allelvariante mit Alteration von Cytochrom 2D6: 7–10 % der deutschen Bevölkerung sind sog. langsame Metabolisierer; schwere UAW nach Standarddosis eines über diesen Stoffwechselweg abgebauten Medikaments, u. a. fast alle Antidepressiva, einige Betablocker, Antiarrhythmika, Opioide, Antipsychotika

    • Defekt für Cytochrom 2C10: 3–4 % der dt. Bevölkerung; UAW u. a. nach Gabe von: Citalopram, Lansoprazol, Diazepam, Pantoprazol, Omeprazol

  • Weitere metabolische Wege wie die Transporter-P-Glykoproteine beeinflussen z. B. die Resorption aus dem GI-Trakt u. die renale Elimination von Arzneimitteln.

Wechselwirkungen mit Phytopharmaka

Zytostatika(therapie)WW mit pflanzl. MedikamentenPhytopharmaka/-therapieWW mit anderen ArzneimittelnDie meisten Pat. halten freiverkäufliche Phytopharmaka für harmlos: daher gezieltes Nachfragen nach Selbstmedikation, um WW mit verordnungspflichtigen Präparaten zu erkennen. Wichtige Beispiele sind:
  • Hepatische Enzyminduktion durch Johanniskraut: kann z. B. „die Pille“ u. manche HIV-Medikamente unwirksam machen

  • Intraop. Blutungs-KO wg. thrombozytenaggregationshemmender Wirkung von Gingkopräparaten.

Wirkmechanismen u. WW von häufig verwendeten pflanzlichen Medikamenten Tab. 33.19.

Präop. Sicherheitsstrategie: Pat. soll pflanzliche Selbstmedikation 1–2 Wo. vor Eingriffen absetzen.

Bei Chemother.: Nicht zu unterschätzen sind WW zwischen ChemotherapeutikaChemotherapeutika siehe Zytostatika(therapie) u. pflanzlichen Medikamenten durch Enzyminduktion o. Einflüsse auf Medikamententransportsysteme, z. B. bei Johanniskraut. Therapieversager werden z. T. auf die unkontrollierte Einnahme von pflanzlichen Präparaten zurückgeführt.

Im Zweifel gilt: Weniger ist mehr! Lieber ein bekanntes Arzneimittel als ein unbekanntes pflanzliches Präparat. In der Schwangerschaft u. bei Kindern ist aus Sicherheitsgründen bes. Vorsicht geboten!

Wechselwirkung mit Nahrungsmitteln

NahrungsmittelWW mit ArzneimittelnEinige Nahrungsmittel beeinflussen den Metabolismus o. die Bioverfügbarkeit von MedikamenteWW mit NahrungsmittelnArzneimitteln. Gezielte Hinweise für Patienten sind sinnvoll (Tab. 33.20).

Arzneimittelmanagement im Wandel

Patientensicherheit und Arzthaftung im Kontext veränderter Rahmenbedingungen

ArzneimittelmanagementPatientensicherheitArzneimittelmanagementArzthaftungVeränderte Rahmenbedingungen (z. B. durch Rabattverträge) verändern nicht nur das Arzt-ArzneimittelverordnungPatientensicherheit und ArzthaftungPat.-Verhältnis, sondern auch Fragen der Arzthaftung u. der Patientensicherheit.
  • Substitution (§ 129 SGB V): Zur Reduktion der Arzneimittelausgaben sind die Apotheken gesetzlich verpflichtet, bei der Verordnung das preisgünstigere Medikament abzugeben. Eine Ausnahme ist gegeben, wenn der Arzt „Aut idemArzneimittelverordnungAut-idem-RegelungAut-idem-Regelung, Arzneimittelverordnung“ ankreuzt. Dies ist med. begründet, wenn ein Pat. z. B. bestimmte Hilfsstoffe eines Arzneimittels nicht verträgt. Praxistipp: Begründung in Patientenakte vermerken.

  • Die gesetzlichen Regelungen gehen bei der Auswahl eines Arzneimittels eindeutig von der Verantwortung des Arztes aus, da nur dieser das Fachwissen hat u. den Pat. kennt. Dies schließt auch die Verpflichtung für eine wirtschaftliche Verordnungsweise ein. Allerdings ist der Arzt nicht für die Qualität des Arzneimittels verantwortlich. Sollte ein bedenkliches o. minderwertiges Arzneimittel durch einen Fehler beim Zulassungsverfahren in den Handel gelangen u. dem Arzt dieser Qualitätsmangel nicht konkret bekannt sein, so haftet der pharmazeutische Hersteller.

  • Substitutionsausschlussliste (§ 129 Abs. 1a Satz 2 SGB V) : Seit 2014 werden Arzneimittel mit enger ther. Breite, bei denen durch die Substitution klin. relevante Beeinträchtigungen auftreten können, von der Substitution ausgenommen, z. B. Digitoxin, Digoxin, Phenytoin, Levothyroxin-Natrium. Aktuelle Liste: www.g-ba.de/downloads/83-691-392/AM-RL-VII-Aut-idem_2016-01-15.pdf

An solche Möglichkeiten denken u. Pat. bitten, alle Arzneimittel zum „Sortieren“ mitzubringen; Wirkstoffnamen u. Hinweise auf der Einnahmeverordnung dokumentieren; bei Pat. mit kognitiven Einschränkungen: „Aut idem“ ankreuzen u./o. Arzneimittelgabe über Pflegedienste sicherstellen.

Fortschritt in der Arzneitherapie: Fortbildung und Unabhängigkeit

Unabhängigkeit ist ein wichtiges ArzneimitteltherapieFortbildungKennzeichen ärztlicher Professionalität. Empfehlung: Fortbildungen FortbildungArzneimitteltherapieunabhängig organisieren, Pharmavertreterbesuche auf Minimum reduzieren, nur offizielle Fachinformationen annehmen; werbungsfreie Praxis als Marketingstrategie!
Studien zeigen: Informationspräsentationen von Pharmafirmen z. T. beschönigend. Typische Strategie: visuelle Darstellung relativer statt absoluter Risiken. Bsp.: Diät reduziert KG um 1 kg, Medikament Y um 1,5 kg in einer Studienpopulation: Die Präsentation des Herstellers von Y zeigt, dass Medikament Y das KG um 50 % mehr senkt. Das scheint beeindruckend, obwohl die absoluten Zahlen die Fragwürdigkeit zeigen.
Informationen über evidenzbasierte PharmakotherapieFolgende ArzneimitteltherapieInformationsquellenZeitschriften, Bücher, Datenbanken, Institutionen u. Webseiten sind empfehlenswert:
  • Arzneiverordnungen (inzwischen 21. Auflage!), hrsg. von der AkdÄ, Deutscher Ärzteverlag.

  • Arzneimitteltelegramm: Regelmäßig erscheinende kritische Arzneimittelinformation, auch mit Online-Datenbank: www.arzneitelegramm.de

  • Arzneimittelrichtlinien des G-BA Ärzte u. KK: www.g-ba.de

  • Therapieempfehlungen der AkdÄ: www.akdae.de. Hinweis: Auf dieser Website sind auch fertige Materialien für Präsentationen in Qualitätszirkeln zu finden!

  • Systematische Reviews zu verschiedensten Themen in der Cochrane Library: www.cochrane.de

  • Originalliteratur über öffentlichen Zugang der NIH Library: www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed

  • Deutsches Ärzteblatt: aktuelle Veröffentlichungen der Arzneimittelkommission

  • Offizielle Fachinformation der einzelnen Medikamente

  • Evidenzbasierte Leitlinien: z. B. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin: www.degam.de

  • Überblick über Arzneiverordnungen in der GKV: Schwabe, Arzneimittelreport (erscheint regelmäßig)

  • Website zu Fehlermanagement u. Optimierungsstrategien für Hausarztpraxen: www.jeder-fehler-zaehlt.de

Informationen für evidenzbasierte Phytotherapie
Arzneimittel für Senioren
Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit
  • Schaefer, Spielmann, Vetter, Weber-Schöndorfer (Hrsg.) (2012). Arzneiverordnungen in Schwangerschaft und Stillzeit. 8. A. München: Elsevier Urban & Fischer

  • Beratungsstellen des European Network of Teratology Information Services (ENTIS): www.entis-org.com

  • Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Spandauer Damm 130, Haus 10, 14050 Berlin, Tel: 030–30 30 81 11; Fax: 030–30 30 81 22, E-Mail: mail@embryotox.de; www.embryotox.de

  • Krankenhaus St. Elisabeth, Elisabethenstr. 17, 88212 Ravensburg, Tel: 0751–87 27 99, Fax: 0751–87 27 98, E-Mail: paulus@reprotox.de; www.reprotox.de

ArzneimittelinteraktionscheckMedikamenteninteraktionenInformationsquellen
Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz: internetbasierter Rechners
  • Klinische Pharmakologie, Universitätsklinikum Heidelberg, www.dosing.de

Newsletter über Pharmaka und evidenzbasierte Medizin
  • Newsletter der Arzneimittelkommission: Kostenfrei, Anmeldung unter: www.akdae.de.

  • Newsletter des Arzneitelegramms: Im Abo des Arzneitelegramms enthalten. www.arzneitelegramm.de.

  • Newsletter der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin: Sog. DEGAM-Benefits (für Mitglieder kostenfrei).

Meldeformular für UAW/WWMeldungen von Arzneimittel-UAWUAW (unerwünschte Arzneimittelwirkungen), Meldeformular an Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (www.akdae.de) o. Bundesagentur für MedikamenteMeldeformular für UAWArzneimittel (BfArM); Meldung von Impfreaktionen an das Paul-Ehrlich-Institut: www.pei.de

Download des Meldeformulars als pdf-Datei für Praxissoftware: www.akdae.de

Checkliste: Arzneimittelmanagement in der Hausarztpraxis

Qualitätsmanagement verbessert das Arzneimittelmanagement in HA-Praxen; Ziele: Qualitätsverbesserung, ArzneimittelmanagementCheckliste für die HA-PraxisFehlervermeidung. Eine Checkliste für den Alltag findet sich in Tab. 33.21.

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