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978-3-437-22447-8
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Praxisbesonderheiten, ArzneimittelverordnungArzneimittelverordnungPraxisbesonderheitenPraxisbesonderheiten
Praxisbesonderheiten∗ | Ja | Nein |
Vermehrte Betreuung von Pat. in Alten- u. Pflegeheimen | x | |
Große Zahl amb. Operationen | x | |
Hoher Anteil chron./schwer Erkrankter | x | |
Altersstruktur (sehr alte multimorbide Pat.) | x | |
Kleine Fallzahl | x | |
Erhöhter Rentneranteil∗∗ | x | |
Anfängerpraxis | x | |
Hoher Anteil neuer Pat. | x | |
Vermehrte Auftrags-/Überweisungsleistungen | x | |
Gemeinschaftspraxis | x | |
Weiterbildungsassistent | x | |
Besonderheiten in der Praxisführung (Samstagssprechstunde, kein Urlaub) | x | |
Vermehrte Notdienste | x | |
Lage der Praxis | x | |
Hoher Ausländeranteil | x | |
Besondere Praxisausstattung (insb. apparativ) | x | |
Zusatzbezeichnung | x |
∗
Von der Rechtsprechung tendenziell anerkannt o. nicht anerkannt. Entscheidend ist die individuelle konkrete Situation.
∗∗
Die Werte sind „rentnergewichtet“, d. h., der Durchschnittswert der Fachgruppe berücksichtigt den Rentneranteil des Arztes.
Beispiele für schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen Unerwünschte ArzneimittelwirkungenschwereArzneimittelwirkungenunerwünschte schwere
Zentrales Nervensystem
|
Malignität
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Immunologisch
|
|
Kardiovaskulär
|
Muskuloskelettal
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Gastrointestinal
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Respiratorisch
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Renal
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Reproduktion
|
Blut
|
Haut
|
Metabolisch
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Auge/Ohr
|
Beispiele für Arzneimittelsteuerung Arzneimittelsteuerung
Arzneimittel | Serumspiegel, Laborkontrollen | Sonstige Kontrolluntersuchungen |
Amiodaron | Serumspiegel, EKG | Augenärztl. Unters., Lufu |
Carbamazepin, Phenytoin, andere Antiepileptika | Serumspiegel, Leberwerte, z. T. E’lyte | Neurolog. Kontrollen, ggf. EEG |
Digitoxin, Digoxin | Serumspiegel | Bei V. a. medikamenteninduzierte HRST: EKG, LZ-EKG |
Marcumar, Coumadin | Steuerung nach INR, Leberwerte | |
Steroide, langfristig | Blutzucker | Osteoporosediagnostik, Blutdruckkontrollen, augenärztl. Kontrollen (cave: Katarakt) |
Anregungen für QM-Standard bzgl. Recall(-System)Antikoagulanzien-ManagementAntikoagulationsmanagement/-therapieQM-StandardThrombin-InhibitorenFaktor-Xa-Antagonisten
INR (statt Quick-Wert) anwenden | Vergleichbarkeit zwischen Labors nur bei INR (International Normierte Ratio) gegeben; INR ist internationaler Standard |
Ind. u. KI klären | Ausführliche Beratung u. Abstimmung mit Pat. u. Angehörigen! Kann Pat. Komplikationssituation verlässlich managen? Cave: Sturzgefahr |
Therapieaufklärung standardisieren u. gut dokumentieren |
|
PC-gestützte Dosierungsdokumentation | Sehr sinnvoll: EDV-gestütztes Dokument zur fortlaufenden Dokumentation der Dosierung (wie Quick-Ausweis), das auch für Pat. ausgedruckt werden kann; Telefonnummern des Pat. auf dem Dokument routinemäßig dokumentieren, ebenso Ind. u. ggf. vorgesehene Therapiedauer; Wochendosierung |
Bei befristeter Ther.: Therapieende direkt festlegen | Reminder in EDV-Akte zum Therapieende |
Klären, ob Selbstmanagement sinnvoll | Lokale Schulungszentren abrufbar unter: www.roche.de |
Recall-System | Standard festlegen: Wenn Pat nicht zur INR-Messung erscheint, sofort aktiver Recall seitens der Praxis, der gut dokumentiert wird |
Bei Pat. mit stark schwankenden Werten o. „Ausrutschern“ | Auch wenn mühsam: unbedingt Ursachenklärung wg. Risiken bei wiederholtem Auftreten:
|
Quartalsweise | Alle Pat. mit VKA durchsehen, ob regelmäßige Kontrollen erfolgen u. ob Ther.-Ind. noch besteht |
Bei Schwierigkeiten mit VKA | Einsatz möglicher Alternativen prüfen: Faktor-Xa-Antagonisten (s. u.), dir. Thrombin-Inhibitoren (s. u.) |
Präoperative Risikostratifizierung bei Dauertherapie mit oralen AntikoagulanzienBridgingAntikoagulationsmanagement/-therapieperioperatives
Perioperatives Blutungsrisiko niedrig | |
Beispiele:
|
Vorgehen: keine Veränderungen der Antikoagulation nötig: INR um 2 ist ausreichend |
Perioperatives Blutungsrisiko hoch: Vorgehen richtet sich nach Risiko für Thrombembolie; Einteilung in 3 Risikogruppen | |
Hohes Risiko (> 10 % Thrombembolien/J.):
|
Vorgehen: Bridging mit Heparin in ther. Dosierung, sobald INR < 2 |
Mittleres Risiko (5–10 % Thrombembolien/J.):
|
Bridging mit Heparin in halbther. Dosierung, sobald INR < 2 Ausnahme: wenn hohes individuelles Blutungsrisiko (pos. Anamnese, NSAR, Patientenpräferenz) → dann wie bei Risikogruppe niedrig |
Niedriges Risiko (< 5 % Thrombembolien/J.)
|
Unterbrechung ohne Bridging |
Abschätzung des allgemeinen und perioperativen Thrombembolierisikos und Indikationen für prophylaktische ThrombembolieProphylaxeThrombembolieexpositionelles RisikoThrombemboliedispositionelles RisikoHeparinprophylaktische GabeHeparingabe
Dispositionelles Risiko für venöse Thrombembolien (VTE) | ||
Niedrig | Mittel | Hoch |
|
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Expositionelles Thrombembolierisiko | ||
Operative Medizin | ||
|
|
|
Nichtoperative Medizin | ||
|
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|
HeparineHeparinThromboseprophylaxe zur ThrombembolieProphylaxeThrombembolieprophylaxe
Wirkstoff (Beispiele) | Handelsname (z. B.) | Tagesdosierung zur Thromboseprophylaxe (IE s. c.) | |
Mittleres Risiko | Hohes Risiko | ||
Heparin | Heparin-Natrium-ratiopharm® FS | 3 × 5.000 | 3 × 7.500 |
Dalteparin | Fragmin® | 1 × 2.500 | 1 × 5.000 |
Enoxaparin | Clexane® | 1 × 2.000 | 1 × 4.000 |
Nadroparin | Fraxiparine® | 1 × 2.850 | 1 × 5.700 |
Übersicht Glukokortikosteroid-Therapie GlukokortikosteroideTherapie, ÜbersichtMineralokortikoide
Substanz | Handelsname® (z. B.) | Biol. HWZ (h) | Glukokort. Potenz | Mineralokort. Potenz | Cushing-Schwellendosis (mg) |
Glukokortikosteroide | |||||
Hydrokortison
Kortison |
Ebenol®-Creme 1 % Hydrocortison GALEN® 10 mg Tbl. |
8–12 | 1 | 1 | 30 |
Prednison
Prednisolon |
Decortin® Decortin H® |
12–36 | 4 | 0,6 | 7,5 |
Methylprednisolon
Fluocortolon Triamcinolon |
Urbason® Ultralan® Volon A® |
12–36 | 5 | – | 6 |
Dexamethason | Fortecortin® | 36–72 | 30 | – | 1,5 |
Betamethason | Betnesol® Celestan® |
36–72 | 35 | – | 1 |
Mineralokortikoide | |||||
Fludrokortison | Astonin H® | 8–12 | 10 | 125 | – |
Beispiel für hausärztliche Auswahl von Psychopharmakahausärztliche AuswahlPsychopharmaka
Wirkstoffgruppe | Wirkstoffwahl |
Antipsychotikum, schwach potent (vorwiegend sedierend) | Promethazin |
Antipsychotikum, hoch potent (vorwiegend antipsychotisch) | Haloperidol (bei Dyskinesien: plus Biperiden) |
Benzodiazepin, mittlere HWZ (cave: Sturzgefahr, Hangover) | Temazepam, Oxazepam |
Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika für Kurzzeittherapie | Zopiclon |
Trizyklische Antidepressiva (TZA) vom Amitriptylin-Typ (v. a. sedierend, anxiolytisch) | Amitriptylin |
TZA vom Imipramin-Typ (v. a. stimmungsaufhellend) | Trimipramin |
SSRI | Fluoxetin |
SSNRI | Citalopram |
Phytopharmakon gegen Depression | Johanniskraut (Dosierung u. Präparation beachten) |
SSRI: selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren; SSNRI: selektive Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren
Vorgehen für Patientenberatungen über PhytopharmakaPhytopharmaka/-therapieNaturheilverfahrenPatientenberatung
Produktqualität | Wirksamkeit | Sicherheit | Klinische Empfehlung | ||
vorhanden | und | nachgewiesen | und | nachgewiesen | empfehlen |
unsicher | oder | unsicher | oder | unsicher | beraten, zur Vorsicht mahnen |
fehlend | oder | ineffektiv | oder | unsicher | abraten |
Therapie häufiger Erkrankungen in der Schwangerschaft Schwangerschafthäufige Erkrankungen, TherapieHyperemesis gravidarumAntibiotikaSchwangerschaft/StillzeitAsthmaSchwangerschaft/StillzeitDepressionSchwangerschaf/StillzeitÜbelkeitSchwangerschaft/StillzeitHypertonieSchwangerschaft/StillzeitHypothyreoseSchwangerschaft/StillzeitMigräneSchwangerschaft/StillzeitObstipationSchwangerschaft/StillzeitEpilepsieSchwangerschaft/StillzeitRefluxösophagitis, Schwangerschaft/StillzeitSchmerzenSchwangerschaft/StillzeitFieberSchwangerschaft/StillzeitDiabetes mellitusSchwangerschaft/StillzeitImpfungSchwangerschaft/StillzeitAntidepressivaSchwangerschaft/Stillzeit
Modifiziert nach: Schaefer, Spielmann, Vetter (2006). Arzneiverordnungen in Schwangerschaft u. Stillzeit. 7. A. München: Elsevier Urban & Fischer; www.embryotox.de (letzter Zugriff: 12.3.2016)
Erkrankung/Wirkstoffgruppe | Therapie in der Schwangerschaft |
Antibiotika |
|
Asthma |
|
Depression |
|
Emesis u. Hyperemesis gravidarum | In D derzeit kein Mittel, das für diese Ind. zugelassen ist. Meclozin, das Antiemetikum der 1. Wahl, ist in D nicht mehr erhältlich. Laut www.embryotox.de: Doxylamin ist derzeit in D das Mittel der Wahl, jedoch nur als Schlafmittel verfügbar. Alternativen: Dimenhydrinat (z. B. Vomex A®), Diphenhydramin (als Schlafmittel verfügbar, z. B. Sediat ®Tbl.). Alternativen: Pyridoxin, Ingwer, Metoclopramid (cave: extrapyramidalmotorische Effekte) |
Fieber |
|
Heparine/Antikoagulation |
|
Husten | Nur bei sehr starkem trockenem Husten medikamentöse Behandlung nötig: Codein (s. o.) |
Hypertonie |
|
Hypothyreose bei Autoimmunthyreoiditis |
|
Impfungen |
|
Impfungen |
|
Insulintherapie |
|
Migräne |
|
Obstipation |
|
Refluxbeschwerden/-ösophagitis |
|
Schmerzen |
|
Epilepsie |
|
Therapie häufiger Erkrankungen in der Stillzeit Stillzeithäufige Erkrankungen, TherapieAntibiotikaSchwangerschaft/StillzeitAsthmaSchwangerschaft/StillzeitDepressionSchwangerschaf/StillzeitHyperemesis gravidarumÜbelkeitSchwangerschaft/StillzeitHypertonieSchwangerschaft/StillzeitHypothyreoseSchwangerschaft/StillzeitMigräneSchwangerschaft/StillzeitObstipationSchwangerschaft/StillzeitEpilepsieSchwangerschaft/StillzeitRefluxösophagitis, Schwangerschaft/StillzeitSchmerzenSchwangerschaft/StillzeitFieberSchwangerschaft/StillzeitDiabetes mellitusSchwangerschaft/StillzeitImpfungSchwangerschaft/StillzeitAntidepressivaSchwangerschaft/Stillzeit
Nach: Schaefer, Spielmann, Vetter (2006). Arzneiverordnungen in Schwangerschaft u. Stillzeit. 7. A. München: Elsevier Urban & Fischer
Erkrankung/Wirkstoff | Therapie in der Stillzeit |
Antibiotika | Penicilline u. Cephalosporine sind Mittel der Wahl, falls bei Keimspektrum sinnvoll |
Asthma |
|
Depression |
|
Diabetes | Insulingabe u. Metformin unproblematisch |
Emesis | Mittel der Wahl: Meclocin (aber in D nicht erhältlich), Dimenhydrinat; befristet: Metoclopramid möglich |
Epilepsie |
|
Fieber | Paracetamol, Ibuprofen: Mittel der Wahl |
Antikoagulation |
|
Hypertonie |
|
Hypothyreose (z. B. bei Autoimmunthyreoiditis) | Normale Substitution mit L-Thyroxin zur Gewährleistung der physiolog. normalen Verhältnisse |
Impfungen | Impfungen mit Lebend- u. Totimpfstoffen sind uneingeschränkt möglich, wenn Ind. bei der Mutter besteht |
Insulintherapie | Insulingaben sind unproblematisch |
Migräne |
|
Obstipation |
|
Psychotische Episoden |
|
Refluxbeschwerden/-ösophagitis, Gastritis |
|
Schmerzen |
|
Einfluss verschiedener Medikamente auf die LaktationLaktation, Medikamente mit Einfluss aufMedikamenteEinfluss auf Laktation
Nach: Schaefer, Spielmann, Vetter (2006). Arzneiverordnungen in Schwangerschaft u. Stillzeit. 7. A. München: Elsevier Urban & Fischer
Laktation … | Medikamente |
wird gefördert |
|
wird reduziert |
|
Arzneimittel, deren Verwendung bei Senioren häufig zu Problemen führt, und Alternativen Medikamenteproblematische bei Senioren
Nach Holt, Schmiedl, Thürmann 2010. Siehe auch im Internet: www.priscus.net
Potenziell inadäquate Medikation für ältere Patienten | Begründung | Alternative |
Analgetika, Antiphlogistika | ||
|
|
|
Opioid-Analgetika | ||
Pethidin | Delirrisiko ↑, bes. bei postop. Gabe |
|
Antiarrhythmika | ||
|
|
|
Sotalol |
|
|
Digoxin | ||
|
|
|
Antibiotika | ||
Nitrofurantoin |
|
|
Antihistaminika | ||
|
|
Nichtsedierende Antihistaminika ohne anticholinerge Eigenschaften: Cetirizin, Loratadin, Desloratadin, Ebastin, Mizolastin |
Urologische Spasmolytika | ||
|
|
|
Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer | ||
|
Letales Blutungsrisiko ↑ |
|
Klassische Antidepressiva | ||
|
|
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SSRI | ||
Fluoxetin |
|
|
Antiemetika | ||
Dimenhydrinat |
|
|
Alphablocker | ||
|
|
|
Andere kardiovaskuläre Arzneimittel | ||
|
|
|
Kalziumantagonisten | ||
Nifedipin (nichtretard.) | Lebenserwartung ↓ |
|
Antipsychotika | ||
|
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|
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|
|
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Laxanzien | ||
Dickflüssiges Paraffin |
|
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Muskelrelaxanzien | ||
|
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|
Lang wirkende Benzodiazepine | ||
|
|
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Kurz und mittellang wirksame Benzodiazepine, Z-Substanzen | ||
|
|
|
Antidementiva, Vasodilatatoren, durchblutungsfördernde Medikamente | ||
|
Lt. Studienlage keine signifikante Besserung kognitiver Leistungen u. Demenz |
|
Norm-GFR (bezogen auf 1,73 m2 KOF)
Alter (J.) | Männer (ml/Min.) | Frauen (ml/Min.) |
ca. 25 | 95–140 | 70–100 |
ca. 50 | 70–115 | 50–100 |
ca. 75 | 50–80 | 35–60 |
Beispiel für Medikamentenanpassung bei NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzDosierung von Arzneimitteln
Substanz | Dosis in % Normaldosis bei Glomerulumfiltrat von | Dosierungsintervall (in h) | ||
> 50 ml/Min. | 50–10 ml/Min. | < 10 ml/Min. | ||
Gabapentin | 100 | 50–25 | 25–10 | 8 |
Berechnung der gewünschten Dosierung bei Nierengesundem: Gabapentin 3 × 400 mg Pat.: GFR von 10 ml/Min: 400 mg × 0,25 = Gabapentin 3 × 100 mg |
Die 9 häufigsten Arzneimittelinteraktionen nach einer englischen Studie von über 30 Mio. MedikamenteninteraktionenhäufigeVerordnungen
Nach Peng CC, et al. J Managed Care Pharm 2003; 9(6): 513–522
Arzneimittelinteraktion | Mechanismus |
Makrolidantibiotika – Statine | CYP3A4: Abbau von Statinen vermindert |
Warfarin/Phenprocoumon – Amiodaron | CYP2C9: Abbau von Antikoagulanzien reduziert, Blutungsgefahr steigt |
Warfarin/Phenprocoumon – Sulfonamide | CYP2C9: Abbau von Antikoagulanzien reduziert, Blutungsgefahr steigt |
Warfarin/Phenprocoumon – Schilddrüsenpräparate | Pharmakodynamik von Antikoagulanzien beschleunigt, INR sinkt |
Digoxin – Amiodaron | Amiodaron hemmt renale P-Glykoprotein-Transporter: Digoxinspiegel steigt |
Digoxin – Schleifendiuretika | Renale Kaliumausscheidung erhöht Risiko von HRST |
Kaliumsparende Diuretika – Kalium | Gefahr: Hyperkaliämie |
Verapamil – Betablocker | Neg. chronotrope Wirkung verstärkt |
Sumatriptan – SSRI | Synergistische Wirkung des Serotonin-Agonisten → Serotonin-Sy.: Verwirrtheit, Hypertonie, Agitation, Hyperthermie |
Wechselwirkungen von Phytopharmaka und verordnungspflichtigen Phytopharmaka/-therapieWW mit anderen ArzneimittelnArzneimitteln
Phytopharmakon | Potenziell schädliche Wirkung und Wechselwirkungen |
Johanniskraut | Beschleunigt Medikamentenabbau durch Enzyminduktion von Cytochrom-P450-Enzymen |
Zwischenblutungen u. Wirkungsverlust mancher oraler Kontrazeptiva (Ethinylestradiol, Desogestrel) | |
Erniedrigte Wirkspiegel von: Ciclosporin, Amitriptylin, Digoxin, Indinavir, Phenprocoumon, Coumadin, Theophyllin, Midazolam | |
Leichte serotonerge Reaktionen in Komb. mit SSRI wie Sertralin, Paroxetin, Nefazodon | |
Ginkgo | Hemmt die Thrombozytenaggregation |
Blutungen bei Komb. mit Coumadin, NSAR, ASS | |
Erhöhter Blutdruck unter Thiaziddiuretika | |
Koma in Komb. mit Trazodon | |
Knoblauch | WW mit Paracetamol beschrieben |
Vermindert Blutkonz. von Cumarinen (Warfarin) | |
Hypoglykämien in Komb. mit Chlorpropamid | |
Ginseng | Vermindert Wirkung von Cumarinen (Warfarin) u. Alkohol |
Ephedra | z. B. als TCM-Mittel zur Gewichtsreduktion eingesetzt |
Hypertonie, Arrhythmien, Herzinfarkt, Schlaganfall, epileptische Anfälle |
Wechselwirkungen zwischen Nahrungsmitteln und ArzneimittelnNahrungsmittelWW mit ArzneimittelnMedikamenteWW mit Nahrungsmitteln
Nahrungsmittel | WW mit Arzneimittel |
Grapefruitsaft (CYP3A4-Inhibition) | Hemmt Abbau von Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ: Wirkungsverstärkung (Hypotonie), Ciclosporin, Statine |
Milch | Tetrazykline, Gyrasehemmer, Bisphosphonate |
Vit.-K-haltige Lebensmittel (Vit.-Tbl., -säfte; auch natürliche Vit.-K-Quellen wie Innereien, Kohlarten) | Vitamin-K-Antagonisten (VKA) |
Kaffee, Tee | Resorptionsminderung eisenhaltiger Präparate |
Salami, Blauschimmelkäse, Sauerkraut, Rotwein, Kaviar, Salzheringe | MAO-Hemmer |
Lakritz (ab ca. 50 g, entspricht ca. 3–5 Lakritzschnecken) | Diuretika → Kaliumverluste ↑ |
Checkliste: Hausärztliches ArzneimittelmanagementCheckliste für die HA-PraxisArzneimittelmanagement
1 | Medikamentenauswahl | Praxisinterne Medikamentenliste: Auswahl sicherer Medikamente, mit denen man gut vertraut ist Rationale, evidenzbasierte Pharmakotherapie ist zugleich wirtschaftlich |
2 | Ablauforganisation rund um Rezepte | Definierte Praxisabläufe für Einmal- u. Wiederholungsrezepte |
3 | Polypharmakotherapie | Schriftliche Einnahmeverordnungen für alle Pat., die bei jeder Änderung erneuert wird:
|
4 | Besondere Patientengruppen | Bes. gefährdete Patientengruppen bes. aktiv managen:
|
5 | Besondere Arzneimittel | Recall bei Dauermedikation von Arzneimitteln mit geringer ther. Breite (z. B. Marcumar, Amiodaron) o. hohem Risiko von Interaktionen (z. B. alle Leberenzyminduktoren) |
6 | Medikamentencompliance/-adhärenz | Durch Kommunikation zur Kooperation:
|
7 | Ärztliche Unabhängigkeit als Teil des professionellen Selbstverständnisses | Althergebrachtes hinterfragen:
|
8 | Transparenz für Pat. über das Arzneimittelkonzept u. Arzneimittelmanagement der Praxis | Gut definierte Abläufe:
|
9 | Therapie- u. Patientensicherheit in Zeiten sich ändernder Rahmenbedingungen | Rechtliche Aspekte beachten:
|
10 | Pharmakovigilanz |
|
11 | Medizinischer Fortschritt |
|
Arzneimitteltherapie in der Praxis
-
33.1
Arzneimittelverordnung in der Hausarztpraxis1642
-
33.2
Praxisrelevante Hinweise zu Arzneimitteln1648
-
33.3
Sondersituationen1666
-
33.4
Polypharmakotherapie in der Hausarztpraxis1679
-
33.5
Arzneimittelmanagement im Wandel1682
-
33.6
Checkliste: Arzneimittelmanagement in der Hausarztpraxis1685
33.1
Arzneimittelverordnung in der Hausarztpraxis
33.1.1
Allgemeines
-
•
Medikamentenauswahl: rational, evidenzbasiert, wirtschaftlich, sicher
-
•
Patientenbezogene Abläufe: Organisation rund um Rezepte standardisieren
-
•
Medikamentenadhärenz: durch Information zur Kooperation
-
•
Management von Spezialsituationen: bes. Arzneimittel, bes. Patientengruppen, Polymedikation
-
•
Informationsmanagement rund um Arzneimittel: med. Fortschritt u. Fortbildung, Patienteninformationen über Pharmaka u. gesetzliche Regelungen
-
•
Pharmakother. im Kontext veränderter Rahmenbedingungen: ärztl. Unabhängigkeit, Ther.- u. Patientensicherheit, ärztl. Haftung
Die rationale Arzneither. in der HA-Praxis soll von einer verantwortlichen Nutzen-/Risiko-Abwägung unter allg. Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit bestimmt sein: „There are no safe drugs, there are only safe doctors.“
33.1.2
Medikamentenauswahl
-
•
Einsatz eines überschaubaren Arzneimittelsortiments (100–200 Medikamente), deren Wirkungen, UAW u. WW bekannt sind
-
•
Vermeidung von Medikamenten, die gehäuft zu stat. Aufnahmen wg. Arzneimittelproblemen geführt haben (33.3); Alternativpräparate auswählen; z. B. Digitoxin statt Digoxin zur Vermeidung einer Kumulation bei Niereninsuff.
-
•
Möglichst Generika (Vorsicht bei Schilddrüsenpräparaten: präparat-, nicht wirkstoffbezogene Wirksamkeit) u. Substanzen mit geringer ther. Breite (z. B. Cumarine)
-
•
Verzicht auf unbegründeten Wechsel bekannter Wirkstoffe wg. Verlust wichtiger ther. Erfahrungen: Dosisanpassung oft ausreichend
-
•
Ind. zur Arzneither. nicht durch spezielle Verordnungswünsche der Pat. bestimmen lassen (Furcht vor Patientenverlusten unbegründet), sondern Kommunikation mit Pat.
-
•
Kenntnis der wichtigsten Risikoarzneistoffe u. deren WW: z. B. Antiarrhythmika, Antiepileptika, Antikoagulanzien, Digoxin, Glukokortikosteroide, Immunsuppressiva, Lithium, MAO-Hemmer, orale Kontrazeptiva, Theophyllin, Zytostatika
-
•
Innovative Präparate auf dem Arzneimittelmarkt in den ersten Jahren nur zurückhaltend einsetzen, da viele UAW erst nach Neuzulassung bekannt werden. Auf jeden Fall bes. Aufmerksamkeit bzgl. UAW, WW! (33.2.1)
-
•
Bei V. a. UAW: Meldung an AkdÄ
-
•
Bei multimorbiden Senioren: Listen nach BeerBeers-Kriterien, Medikation im Seniorenalter, Priscus, FORTA Priscus-Listeu. Studien über potenziell inadäquate Medikamente (PIM, potentially inappropriate medication) beachten (33.3.4)
-
•
Evidenzbasierte Medizin ist bester Schutz vor Regressen! (33.1.4)
33.1.3
Praxisabläufe rund um Rezepte
Ein Muss für jeden Hausarzt: Festlegung fehlervermeidender Abläufe bei der Rezeptierung. MedikamenteVerordnungRezept(ierung)
-
•
Standardabläufe, die das gesamte Team und die Pat. kennen u. die immer eingehalten werden; am besten: QM-Ablaufschema im Team festlegen
-
•
Keine Blankorezepte, nur fertig Gedrucktes unterschreiben
-
•
Keine Kürzel bei mündlichen Anordnungen an MFA wg. Verwechslungsgefahr
-
•
Pat. bei Übergabe des Rezepts immer mit Namen ansprechen
-
•
Nur sinnvolle Medikamentenmuster von Pharmavertretern annehmen; statt Hochglanzbroschüren: nach offiziellen Fachinfos fragen
-
•
Möglichst Rezepte nur EDV-gestützt verordnen; nach Hausbesuchen nachtragen, falls Rückfragen o. Wirtschaftlichkeitsprüfung
-
•
Schriftliche Einnahmeverordnung mit Datum für jeden Pat.; Differenzierung: Medikation durch den HA, durch andere Ärzte, Selbstmedikation, befristete zusätzliche Medikation, Bedarfsmedikation
-
•
Bei jeder (!) Medikationsänderung: gesamte Einnahmeverordnung mit neuem Datum ausdrucken, alten Plan archivieren; ab 1.10.2016 bundeseinheitlicher Medikationsplan (www.akdae.de)
-
•
Großdruck für Ältere; ggf. hinzuschreiben, für welchen Zweck die Tabletten sind
Beinahefehler u. Fehlersituationen rund um die Arzneimittelverordnung in Hausarztpraxen inkl. möglicher Lösungsansätze findet man unter: www.jeder-fehler-zaehlt.de.
33.1.4
Adhärenz in der Arzneitherapie
-
•
Individuelle Bedürfnisse des Pat.
-
•
Faktoren, die es dem Pat. erschweren, das Therapieziel zu erreichen
-
•
Maßnahmen, durch die Ärzte u. Versorgungsstrukturen den Pat. bei einer langfristigen Medikamenteneinnahme unterstützen können
-
1.
Sozioökonomische Faktoren: hohe Selbstbehalte bei Privatversicherten, mangelnde Information über Unterstützungsmöglichkeiten für chron. Kranke
-
2.
Patientenabhängige Faktoren:
-
a.
Fehlender Leidensdruck: Diskrepanz zwischen der subjektiven Einschätzung der Schwere der Erkr. (z. B. Hypertonus) u. dem objektiven Befund
-
b.
Abschreckende Wirkung des Beipackzettels: Angst vor UAW u. Medikamentenabhängigkeit
-
c.
Emotionale Faktoren: neg. Arztbild, autoritäre Patientenführung, fehlende Empathie
-
-
3.
Krankheitsbedingte Faktoren: kognitive Einschränkungen, z. B. bei geriatrischen Pat.
-
4.
Therapiebedingte Faktoren: verzögerter Wirkungseintritt der Medikation (bei Retardpräp. gewünscht, Info an Pat.!); reduzierte Lebensqualität durch vorhandene UAW
-
5.
Gesundheitssystem- u. therapeutenabhängige Faktoren: häufige Änderungen der Medikation (z. B. durch Mitbehandler); Erklärung der Medikation unverständlich (z. B. Fachjargon), zu komplizierte Dosierungsschemata, fehlende schriftliche Einnahmeverordnung, Missverständnisse; mangelnde Prioriätensetzung mit zu vielen Medikamenten (PolypragmasiePolypragmasie); Verunsicherung des Pat. durch Angehörige, Heilpraktiker, Medien; fehlender Recall zur gezielten Verlaufsbeobachtung des Pat.
-
1.
Aufmerksam für mögliche AdhärenzproblemeMedikamentenadhärenzFörderung sein! Informationen über Wirkung mit pos. Formulierungen („bietet Schutz für Ihre Nieren“); pos. Verstärkung von gewünschtem Verhalten; Einnahmeberatung (z. B. Medikation an Zahnputzbecher); regelmäßig nach UAW u. Verträglichkeit fragen: Auch leichte Beschwerden ernst nehmen! Vorteil aufzeigen, wenn HA die Gesamtmedikation inkl. der Selbstmedikation überblickt
-
2.
Informationen über Risiken der Erkr. (z. B. unbehandelte Hypertonie kann zu Demenz führen)
-
3.
Therapievereinfachungen: angenehmes Einnahmeregime (lang wirkende Medikamente, sinnvolle Kombinationspräparate). Bei Multimorbiden: Prioritäten setzen (weniger ist oft mehr!)
-
4.
Organisationshilfen inkl. Remindersysteme: Telefonerinnerungen, Erinnerungssysteme, Recall (Patientensicht: „Meine Behandlung ist meinem Arzt wichtig“!); Wochendispenser o. Fertigblister; wenn nötig: Pflegeverordnung zur Medikamentengabe
-
5.
Monitoring: Möglichkeiten zum Selbstmonitoring, z. B. RR-Selbstmessungen; Telemonitoring; Videomonitoring durch Arzt zur Medikationsanpassung, z.B. bei M. Parkinson.
-
6.
Direkt beobachtete Einnahme: Methadonprogramme
33.1.5
Arzneimittelverordnung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): wichtige Begriffe von A bis Z
-
•
Sog. unwirtschaftliche Arzneimittel, deren ther. Nutzen nicht nachgewiesen ist (sog. erweiterte NegativlisteNegativliste).ArzneimittelverordnungNegativliste
-
•
Arzneimittel für bestimmte Ind., z. B. Mittel gegen Erkältungen, Mund-Rachen-Therapeutika, Abführmittel, Mittel gegen Reisekrankheit, sog. Lifestyle-Präparate (s. u.).
Wenn ein chron. Erkrankter z. B. wg. Umzugs neu in der Praxis ist, dann das Formular mit einem entsprechenden Hinweis versehen; ggf. muss der Versicherte vom Vorbehandler die entsprechende Zeit auf einem zweiten Formular dokumentieren lassen. Erfahrungsgemäß wird dies von den KK anerkannt.
-
•
ReimportarzneimittelReimportarzneimittel: in D hergestellte Arzneimittel, die zunächst exportiert u. dann kostengünstig reimportiert werden. Die Ausgabenminderung ergibt sich durch unterschiedliche Kosten für dieselben Arzneimittel in verschiedenen (europäischen) Ländern.
-
•
ImportarzneimittelImportarzneimittel: Herstellung im Ausland, z. B. bei Töchtern deutscher Pharmaunternehmen. Spezialisierte Importeure: z. B. Kohl-Pharma, MTK-Pharma.
Wirtschaftliche Verordnungsweise (neu) zugelassener Arzneimittel
-
1.
Prüfung ärztl. verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 (AuffälligkeitsprüfungArzneimittelverordnungAuffälligkeitsprüfungAuffälligkeitsprüfung, Arzneimittelverordnung)
-
2.
Prüfung ärztlicher u. ärztlich verordneter Leistungen auf Grundlage von arzt- u. versichertenbezogenen Stichproben; diese umfassen mind. 2% der Ärzte je Quartal (ZufälligkeitsprüfungZufälligkeitsprüfung, ArzneimittelverordnungArzneimittelverordnungZufälligkeitsprüfung).
Auch Blut- u. Harnteststreifen, künstliche Ernährung u. Verbandsmittel fallen unter die Arzneimittelkosten. Mischrezepte, auf denen sowohl Arzneimittel als auch Hilfsmittel verordnet werden, sind nicht zulässig.
33.2
Praxisrelevante Hinweise zu Arzneimitteln
33.2.1
Pharmakovigilanz und Arzneimittelsteuerung
Pharmakovigilanz
Unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW)
-
•
Typ-A-Reaktionen: Ergebnis einer ausgeprägten, aber normalen pharmakolog. Wirkung eines Arzneimittels; charakteristisch: Kontinuum der Schweregrade, dosisabhängiger Effekt, Inzidenz u. Morbidität hoch, Mortalität meist niedrig (z. B. Beinödeme unter Amlodipin infolge Vasodilatation, Bradykardie unter Betablockern).
-
•
Typ-B-Reaktionen: Nicht aus bekannten pharmakolog. Eigenschaften des Präparats abzuleiten (allergische o. idiosynkratische Reaktionen); charakteristisch: schwere Verläufe, häufig bleibende Schäden o. Tod (z. B. maligne Hyperthermie nach Anästhetika, allergische Reaktion auf Penicillin, 1–10 % der Bevölkerung). Idiosynkratische Reaktionen beruhen auf einem genetisch bedingten Defekt/Mutation entweder des Arzneimittelstoffwechsels o. der entsprechenden Rezeptoren.
-
•
Typ-C-Reaktionen: UAW beruht auf kumulativer Dosis (z. B. Hypokaliämie unter Laxanzien).
-
•
Typ-D-Reaktionen: verzögert auftretende Folgen wie Teratogenese, Karzinogenese, tardive Dyskinesie; oft wenig Interventionsmöglichkeiten.
-
•
Typ-E-Reaktionen: UAW tritt nach Absetzen eines Arzneimittels auf (z. B. Opiatentzug).
-
•
Typ-F-Reaktionen: unerwarteter Misserfolg der Therapie, oft durch Interaktionen (z. B. Versagen der Kontrazeption bei gleichzeitiger Einnahme von Johanniskraut).
Unerwünschte Ereignisse (adverse events)
Veralteter Begriff: Nebenwirkung (NW)
Schwere UAW
-
1.
tödlich o. lebensbedrohlich ist,
-
2.
zur Arbeitsunfähigkeit o. dauerhafter Behinderung führt,
-
3.
eine stat. Behandlung o. ihre Verlängerung erfordert,
-
4.
zu einer kongenitalen Anomalie führt o.
-
5.
beinahe zu einer der zuvor genannten Situationen führt (Tab. 33.2).
Arzneimittelsteuerung
-
•
Kontrolle von Serumspiegeln bei Arzneimitteln mit niedriger ther. Breite, z. B. Digoxin, Theophyllin
-
•
Regelmäßige Untersuchung auf mögliche Organschäden, z. B. bei Amiodaron (Lungenfunktionsprüfung, augenärztl. Unters.)
-
•
Zielwertkontrollen, z. B. INR-Zielbereiche unter Antikoagulanzien, RR-Kontrollen unter Antihypertensiva
-
•
Prävention möglicher KO bei Dauermedikation, z. B. Osteoporosether. bei Steroiden
-
•
Kontrolle hinsichtlich renaler o. hepatischer UAW, z. B. Krea- u. E’lytkontrollen nach Dosierungserhöhungen von ACE-Hemmern
-
•
Systematische Kontrolle der eigenen Verordnungen mittels Praxissoftware, z. B. bei wichtigen neuen Erkenntnissen zu Arzneimitteln alle Pat. heraussuchen (Information per Brief, Vermerk in elektronischer Karteikarte, dass Umsetzung geplant ist): Pat. reagieren sehr pos. auf die ärztl. Sorge um bestmögliche Therapie!
33.2.2
Antikoagulation
Antikoagulationsmanagement mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA)
Antikoagulationsmanagement/-therapiePhenprocoumonPhenprocoumon (Marcumar, FehlerquellenMarcumar®), CoumadinCoumadin u. a. AntikoagulanzienAntikoagulanzienVitamin-K-Antagonisten zählen zu den fehlerträchtigsten Arzneimitteln in der Hausarztpraxis.
-
•
Optimal ist INR-Bestimmung durch den Pat. im Selbstmanagement.
-
•
Gute Alternative: INR als Point-of-Care in der Praxis, z. B. mit CoaguChek®, da Pat. dann sofort schriftlich neues Dosierungsschema erhält; Tipp: EBM-Ziffer ansetzen!
-
•
Präanalytik: Bestimmung des INR-Werts (Citrat-Röhrchen muss voll sein).
-
•
Dosierung: Am besten zunächst Wochendosis festlegen, danach auf Tage verteilen.
-
•
Mitteilung des INR-Werts u. der Einnahmeverordnung an den Pat. (telefonisch, schriftlich, via Pflegedienst/Pflegeheimpersonal, SMS); bei telefonischer Mitteilung sollte das Praxispersonal einen Kontrollstandard etablieren (Pat. soll die Einnahmeverordnung wiederholen). Im Zweifelsfall Information lieber schriftlich!
-
•
WW mit anderen Medikamenten beachten, inkl. Medikamenten von Mitbehandlern u. Selbstmedikation des Pat.
-
•
Standardisierte Verhaltensanweisung u. -überwachung von Pat. bei hohem INR mit/ohne Blutungssymptome.
-
•
Patientenmitarbeit: regelmäßige INR-Bestimmungen.
-
•
Präop. Management mit überlappender Heparinisierung (Bridging). Bridging
Abläufe rund um die Antikoagulanzien-Ther. im QM-Prozess standardisieren (Tab. 33.4)!
Verordnungsbegründungen zur Erstattung eines Gerinnungs-Selbstmessungssystems inkl. Schulung durch die GKV (nach Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 21, Bundesanzeiger 147 vom 9.8.2002):
-
•
Medizinische Indikation:
-
–
Erkr., die voraussichtlich lebenslange Antikoagulation erfordert
-
-
•
Patientenbezogene Indikation:
-
–
KO unter konventioneller Betreuung
-
–
Örtliche, berufsbedingte u. gesundheitliche Schwierigkeiten in Bezug auf regelmäßige Arztbesuche
-
–
Schlechte Venenverhältnisse
-
–
Dauerantikoagulierte Kinder
-
–
Stark schwankende Gerinnungswerte o. hohe Antikoagulationsintensität
-
Antikoagulation vor und nach elektiver OP
Heparine und Heparin-Analoga
Kontraindikationen beachten
-
•
Absolut: heparininduzierte Thrombopenie (HIT) Typ II, Heparinallergie, akute zerebrale Blutung, Abortus imminens
-
•
Relativ: akut blutende Magen-Darm-Ulzera, Thrombopenie < 40/nl, subakute Endokarditis, OP am ZNS, frisches SHT, Glaskörperblutung
-
•
Therapiekontrolle: nur bei Kindern o. schwerer Leber- o. Niereninsuff. Kontrolle durch Bestimmung der partiellen Thromboplastinzeit (aPTT, 32.2).
-
•
Wg. der Gefahr einer HIT (typisch: 1–3 Wo. nach Therapiebeginn): Kontrolle der Thrombozytenzahl vor u. kurz nach Therapiebeginn, dann 1–2 ×/Wo. während der ersten 3 Wo. u. bei Therapieende. Kriterium: Abfall der Thrombozyten um 30–50 % des Ausgangswerts.
-
•
Normalpersonen benötigen keine Reisethromboseprophylaxe! Allg. Empfehlungen für Langstreckenflüge: viel trinken (kein Alkohol), kein Nikotin, stündlich aufstehen, im Sitzen: Beine bewegen, lockere Kleidung; bei Varikose Kompressionsstrümpfe weitertragen
-
•
Low-Dose-Heparin (z. B. Fraxodi®): nur bei erhöhtem Risiko für Beinvenenthrombose, z. B. frühere Venenthrombose, bestimmte Gerinnungsstörungen
-
•
ASS bietet keinen Schutz!
Neue orale Antikoagulanzien (NOAKs)
-
•
Faktor-Xa-InhibitorenFaktor-Xa-Inhibitoren: Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) u. Edoxaban (Lixiana®)
-
•
Direkte Thrombin-InhibitorenThrombin-Inhibitorendirekte: Dabigatran (Pradaxa®).
-
1.
Befristete Anwendung:
-
–
Prophylaxe venöser Thrombembolien nach elektivem Hüft- o. Kniegelenkersatz (zugelassen sind alle außer Edoxaban)
-
–
Behandlung von TVT u. Lungenembolien (hier nicht ausgeführt, da i. d. R. stat. Ther.; s. Fachinfos)
-
-
2.
Dauerhafte Anwendung:
-
–
Prophylaxe von Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei Pat. mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie sympt. Herzinsuff. (NYHA ≥ 2), Hypertonie, Alter ≥ 75 J., Diab. mell., Schlaganfall o. TIA in der Anamnese
-
–
Prophylaxe von rezid. venösen Thrombembolien u. Lungenembolien bei Erw.
-
Faktor-Xa-Antagonisten (Xabane)
Rivaroxaban (Xarelto®)
-
•
Prophylaxe von Schlaganfällen o. systemischen Embolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie kongestive Herzinsuff., Hypertonie, Alter ab 75 J., Diab. mell., Schlaganfall o. TIA in der Anamnese: 1 × 20 mg/d; Dosisreduzierung auf 1 × 15 mg/d, wenn Krea-Clearance 15–49 ml/Min.
-
•
Primärprävention von VTE nach elektivem Hüft- o. Kniegelenkersatz: 1 × 10 mg/d
Apixaban (Eliquis®)
-
•
Ind.: Prophylaxe von Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie kongestive Herzinsuff., Hypertonie, Alter ab 75 J., Diab. mell., Schlaganfall o. TIA in der Anamnese: 2 × 5 mg/d; Dosisreduzierung auf 2 × 2,5 mg/d, wenn mind. 2 der folgenden Kriterien: Alter ≥ 80 J., KG < 60 kg, Krea ≥ 1,5 ml/dl o. Krea-Clearance < 15–30 ml/min. Vergleichsstudie mit Marcumar®: derzeit wohl beste Datenlage für Apixaban, aber Benefit minimal
-
•
Ind.: Primärprävention von VTE nach elektivem Hüft- o. Kniegelenkersatz: 2 × 2,5 mg/d
Edoxaban (Lixiana®)
Direkte Thrombin-Inhibitoren
Dabigatranetexilat (Pradaxa®)
-
•
Ind.: Prophylaxe von Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie kongestive Herzinsuff., Hypertonie, Alter ab 75 J., Diab. mell., Schlaganfall oder TIA in der Anamnese: 2 × 150 mg/d; Dosisreduzierung auf 2 × 110 mg/d bei Pat. ≥ 80 J., gleichzeitiger Einnahme von Verapamil u. a. Medikamenten (s. WW); Dosisreduzierung auch erwägen bei Pat. > 75 J., bei erhöhtem Blutungsrisiko, Gastritis, Ösophagitis, GERD; Krea-Clearance 30–50 ml/Min., bei Komedikation mit ASS, Clopidogrel o. NSAR; bei Pat. mit erhöhtem Talspiegel bei Blutspiegelmessung.
-
•
Ind.: Primärprävention von VTE nach elektivem Hüft- o. Kniegelenkersatz: 1 × 220 mg/d (= 2 Kps. je 110 mg); Beginn 1–4 h postop. mit 1 Kps. zu 110 mg, danach weiter mit 220 mg/d. Details u. zugelassene Therapiedauer s. Fachinfo. Dosisreduktion auf 150 mg/d (= 2 Kps. je 75 mg) wenn: Krea-Clearance < 30–50 ml/Min.; gleichzeitige Gabe von Verapamil, Amiodaron, Chinidin.
Dabigatran ist das erste NOAK, für das Ende 2015 mit Idarucizumab (Praxbind) ein spez. Antidot verfügbar ist; dies ist ein monoklonaler Dabigatran-Ak. Ind.:unstillbare Blutung unter Dabigatran, nicht aufschiebbare OP. Antidote für andere NOAK in Entwicklung. Dabigatran(etexilat)Antidot
-
•
Cave: NOAKs verursachen ca. 20-mal höhere Therapiekosten als Cumarine. Bei gut auf Cumarine eingestellten Pat. sind keine Vorteile nachweisbar.
-
•
Bei KHK-Pat.:Cumarine vorteilhaft, da bei Arteriosklerose kein ASS zusätzlich nötig; Blutungsrisiko steigt bei NOAK plus ASS; keine Studien zu Tripel-Ther.
-
•
Bei allen NOAKs: KI zur Lysether. im Falle eines Schlaganfalls.
-
•
KI für NOAKs:mechanische Herzklappe, duale Thrombozytenaggregtionshemmung, schwere Lebererkr., schwere Niereninsuff. (CrCl < 30–15 ml/Min.)
-
•
Ind. für NOAKs: schwierige Einstellung auf VKA (schwankende INR-Werte), KI für VKA, keine INR-Kontrollen möglich, evtl. nach stattgehabter Hirnblutung
-
•
Laut AkdÄ:Pat. müssen über Schwierigkeiten der Antagonisierung vor Notfall-OPs aufgeklärt werden.
-
•
! Antidot derzeit nur gegen Dabigatran verfügbar: Mit Idarucizumab (Praxbind®) hat Ende 2015 ein Antidot gegen Dabigatran (Pradaxa®) im beschleunigtem Prüfverfahren die Zulassung für Europa erhalten. Wirkmechanismus: spez. monoklonaler Ak; Ind: unstillbare Blutung o. unaufschiebbare OP unter Dabigatran. Antidote für andere NOAKs in Entwicklung, Fachpresse beobachten!
Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel)
-
•
ASS 100 mg ist Standard bei entsprechender Ind. (KHK, andere atherosklerotische Gefäßerkr.).
-
•
Duale ThrombozytenaggregationshemmungThrombozytenaggregationshemmer/-ungduale (ASS 100 mg + Clopidogrel 75 mg) nur bei bestimmten Ind. sinnvoll u. zulasten der GKV rezeptierbar, z. B. bei akutem Koronarsy. mit Stent befristet (aktuelle Empfehlungen beachten! 10.4).
-
•
Bei Magenbeschwerden unter ASS 100 mg: Omeprazol in niedriger Dos. zusätzlich; angeblicher Vorteil von Clopidogrel in Bezug auf gastrointestinale UAW nicht belegt; weitere Optionen nicht gut evaluiert: Aspirin protect®, ASS mini (50 mg), ASS 30 mg, ASS 100 mg jeden 2. d (Mo-Mi-Fr).
-
•
Monother. mit Clopidogrel (ohne ASS) zulasten der GKV nur rezeptierbar zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse nach Herzinfarkt, ischämischem Schlaganfall u. nachgewiesener pAVK, wenn zusätzlich folgende Konstellation:
-
–
pAVK-bedingte Amputation o. Gefäßintervention,
-
–
Diagnostisch eindeutig gesicherte typische Claudicatio intermittens mit Schmerzrückbildung in < 10 Min. in Ruhe o.
-
–
ASS-Unverträglichkeit, wenn keine wirtschaftlicheren Alternativen (ASS + Omeprazol) gegeben sind.
-
-
•
Bei elektiven Eingriffen: ASS o. Clopidogrel 7–10 d präop. absetzen, wenn Risiko der Thrombozytenaggregation vertretbar; manche Eingriffe, z. B. Herzkatheter, zahnärztl. Eingriffe auch mit diesen Medikamenten möglich; Absprache mit Operateur sinnvoll
-
•
Sog. Tripel-TherapieThrombozytenaggregationshemmer/-ungTripel-Therapie für KHK-Patienten mit Stent u. Vorhofflimmern (ASS, Clopidogrel, orale Antikoagulanzien) gehen mit deutlich erhöhtem Blutungsrisiko einher; strenge Indikationsstellung u. befristete Gabe in Absprache mit Operateur unter Beachtung aktueller Empfehlungen (10.4).
Pharmakologische Eigenschaften von Phenprocoumon vs. NOAKs (aus: Leitfaden der AkDÄ: Empfehlungen zum Einsatz der neuen Antikoagulanzien (2012); Fachinformationen) NOAKs (neue orale Antikoagulanzien)Antikoagulanzienneue orale (NOAKs)Phenprocoumon
Phenprocoumon | Dabigatran | Rivaroxaban | Apixaban | Edoxaban | |
Marcumar® | Pradaxa® | Xarelto® | Eliquis® | Lixiana® | |
Dosierung zur Schlaganfallprävention bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 o. g. RF | Nach INR | 2 × 150 mg/d | 1 × 20 mg/d | 2 × 5 mg/d | 1 × 60 mg/d |
Dosisreduktion (weitere Details s. jeweilige Substanz) | 2 × 110 mg/d z. B. wenn: Alter ≥ 80 J.; GFR 30–50 ml; NSAR | 1 × 15 mg/d, wenn GFR ↓ | 2 × 2,5 mg/d, wenn Alter: ≥ 80 J.; GFR < 30 ml; KG ≤ 60 kg | 1 × 30 mg/d, Lean GRR 15–50 ml | |
Eingeschränkte Nierenfunktion | Rel. KI | GFR < 30 ml: kontraindiziert; 30–50 ml/min: 2 × 110 mg/d | GFR < 15 ml: kontraindiziert 15–49 ml/min: 1 × 15 mg/d |
GFR < 15 ml: kontraindiziert 15–29 ml/min: 2 × 2,5 mg/d |
GFR < 15 ml: kontraindiziert 15–50 ml/min: 1 × 30 mg/d |
Eingeschränkte Leberfunktion | Rel. KI: Lebererk. mit erhöhter Blutungsneigung | KI: Lebererkrank. mit Koagulopathie | KI: Lebererkr. mit Koagulopathie | KI: Lebererkr. mit Koagulopathie | KI: Lebererkr. mit Koagulopathie |
HWZ | ca. 6,5 d | 12–14 h; bei Nierenfunktionsstörung verlängert; regelmäßige Einnahme nötig | 7–11 h, regelmäßige Einnahme nötig | 12 h; regelmäßige Einnahme nötig | 10–14 h |
Wirkeintritt | Nach 2–3 d | Nach ca. 2 h | Nach ca. 2–4 h | Nach 3–4 h | Nach 1–2 h |
Präoperative Vorbereitung | 5–6 d vor OP absetzen, evtl. Bridging mit Heparin | 2–5 d vorher absetzen; akute Eingriffe verschieben bis mind. 12 h nach letzter Dosis | Mind. 24–48 h vorher absetzen | Mind. 24–48 h vorher absetzen | Mind. 24 h vorher absetzen |
Normalisierung der Gerinnung nach Absetzen | Nach 7–10 d, hängt von Vit.-K-Gabe u. Leberfunktion ab | Nach 12 h bis mehreren d, je nach Nierenfunktion | Nach 12 h bis mehreren d, je nach Nierenfunktion | Nach 12 h bis mehreren d, je nach Nierenfunktion |
33.2.3
Glukokortikosteroid-Therapie
-
•
Oral: Zur Entzündungshemmung bei oraler Medikation PrednisolonPrednisolon einsetzen, potentere Glukokortikosteroide bieten keine Vorteile. Steroide mit stärkerer mineralokortikoider Wirkung vermeiden.
-
•
Lokal: Bei lokaler Applikation hochpotente Steroide (z. B. Betamethason) bevorzugen, auf optimale Darreichungsform (Tr., Gel, Creme) achten. Zur Hautther. überwiegend Hydrokortison sinnvoll, v. a. um Schäden bei Überdosierung zu minimieren.
-
•
Inhalativ: hochpotente Steroide über Dosieraerosole. Cave: bei hohen inhalativen Dos. auch systemische Wirkung inkl. Osteoporosegefahr.
-
•
1. Phase: 3 Tbl. à 20 mg
-
•
2. Phase: 2 Tbl. à 20 mg
-
•
3. Phase: 1 Tbl. à 20 mg
-
•
4. Phase: ½ Tbl. à 20 mg
-
•
Geringste mineralokortikoide Wirkung bevorzugen
-
•
Kurz wirksame Präparate bevorzugen (HWZ 12–36 h)
-
•
Keine Depotpräparate i. m. (Gefahr der Atrophie des M. gluteus; Kunstfehler)
-
•
Prim. topische Ther. (inhalativ, intraartikulär, Haut, rektal), wenn möglich
-
•
Bei oraler Medikation: immer morgens vor 8 Uhr systemisch geben (zirkadiane Rhythmik)
-
•
Höher dosierte Stoßther. ist kurzzeitig problemlos: Bei Gabe unter 2 Wo., z. B. bei asthmoider Bronchitis kein Ausschleichen nötig (z. B. Prednisolon 20 mg 1. Wo.: 1–0–0, 2. Wo.: ½–0–0, dann absetzen)
-
•
Nach Langzeitther.: immer ausschleichend dosieren. Hierbei stufenweise vorgehen: z. B. Dosisreduktion in 2,5- bis 5-mg-Schritten Prednisolonäquivalent alle 1–2 Wo. Auf Zeichen einer NNR-Insuff. achten (Muskelschwäche, Hypotonie, Inappetenz), meist ist endogener Regelkreis noch intakt. Bei V. a. NNR-Insuff.: Kortisol i. S., endokrinolog. Abklärung, Reduktion in kleineren Schritten, z. B. 0,5–1 mg Prednisolonäquivalent alle 2–4 Wo. o. Gabe von z. B. 30 mg Hydrokortison, ggf. FA-ÜW → Endokrinologie
-
•
Bei Langzeitther.: kleinste wirksame Dosierung wählen; auf UAW achten: RR-Messung, BZ u. Serum-E’lyte bestimmen; Infekthäufung, Magenulzera, Osteoporose, FA-ÜW → → Augenheilkunde
33.2.4
Herzglykoside
33.2.5
Psychopharmaka, Benzodiazepine, Antidepressiva, Sedativa
SedativaVerordnungstippsPsychopharmakaVerordnungstippsBenzodiazepineVerordnungstippsAntidepressivaVerordnungstippsVor jeder Verordnung: unbedingt genaue psychiatrische Diagnose stellen!
Suizidgefahr bei Antidepressiva anfangs erhöht.
Volle Wirkung bei Antidepressiva erst nach ca. 3 Wo. KI u. UAW beachten; Kontrollen von EKG u. E’lyten bei einigen Substanzen nötig, WW über Leberstoffwechsel beachten!
33.2.6
Biologicals
-
•
Bei Lymphomen u. rheumatoider Arthritis: z. B. Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade®): TNF-alpha-Ak. Infliximab (MabThera®): Rheumatoide ArthritisBiologicalsLymphomBiologicalsblockiert CD20+ B-Zellen → antientzündliche Wirkung. Ind: follikuläres Lymphom mit o. ohne Komb. mit Chemother., CD20+ diffuses großzelliges B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom in Komb. mit Chemother., CLL in Komb. mit Chemother., rheumatoide Arthritis. Zulassungshinweise beachten.
-
•
Bei Karzinomen: z. B. Cetuximab (Erbitux®): monoklonaler Ak gegen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor (EGFR). Ind.: EGRF-exprimierende metastasierende kolorektale Karzinome (in Komb. mit Irinotecan).
33.2.7
Antibiotika
-
•
Antibiotika sind keine Antipyretika: Fieber allein ist keine Ind.
-
•
Empirische Antibiotika nach Kenntnis des typischen Erregerspektrums, ggf. Besonderheiten im lokalen Labor abfragen.
-
•
Keimisolierung anstreben, wenn komplizierte Situation (z. B. erneuter HWI nach invasivem Eingriff o. mangelndes Ansprechen nach 3–4 d).
-
•
Statt Lokalantibiotika sind lokal wirkende Antiseptika fast immer sinnvoller.
-
•
Mikroskopische Präparate (Sputum, Punktat, Urin etc.) geben oft am schnellsten Hinweise auf Erregerspektrum: Auf ÜW entsprechend Sofortbefund anfordern, falls im Kooperationslabor keine Routine.
-
•
Pat. informieren, dass auch bei gezielter Antibiotika-Gabe meist 2–3 d zur Entfieberung vergehen; meist ist Gabe 3–5 d bis nach Entfieberung ausreichend.
-
•
Klassische, gut bekannte Präparate ggü. neuesten Substanzen bevorzugen, da diese oft nur bei Spezialind. sinnvoll sind.
-
•
Allergien vor Gabe ausschließen; anamnestisch angegebene Penicillinallergien sind häufig keine, ggf. testen; WW mit Dauermedikation beachten.
-
•
Dosisanpassung bei Nieren- u. Leberinsuff.
-
•
Die Feststellung einer Empfindlichkeit im Antibiogramm heißt nicht, dass die Substanz auch wirksam sein muss. Bis zu 20 % treten falsch pos. o. falsch neg. Ergebnisse auf, daher unbedingt typisches Erregerspektrum mit abdecken.
Häufigste Ursachen für fehlendes Ansprechen einer Antibiotika-Ther. nach 3–4 d:
-
•
Falsche Substanz
-
•
Substanz erreicht Infektionsort nicht (z. B. Liquor)
-
•
Falscher Erreger (Viren, Pilze)
-
•
Abszess
-
•
Drug Fever
-
•
Fremdkörper inkl. infizierter Zugänge u. Katheter
33.2.8
Evidenzbasierte Phytotherapie
-
•
Phytotherapie sollte möglichst evidenzbasiert sein.
-
•
Phytotherapeutika ohne Wirknachweis nicht anstelle von evidenzbasierter Standardtherapie bevorzugen.
-
•
Keine Phytotherapeutika mit alkoholhaltigem Lösungsmittel für Schwangere, Stillende, Hirngeschädigte, Kinder, Epileptiker, Alkoholiker, Pat. mit Leberparenchymschaden.
-
•
Vorsicht in Schwangerschaft u. Stillzeit, da meist keine Studien vorliegen!
33.3
Sondersituationen
33.3.1
Arzneimittel in der Schwangerschaft
-
1.
Art, Dosierung, Applikationsform des Arzneimittels (übliche Dosis-Wirkungs-Beziehungen gelten)
-
2.
Genotyp des Kindes (leider unbekannt, trotzdem bedeutsam)
-
3.
Entwicklungsstadium des Embryos zum Zeitpunkt der Behandlung
-
4.
Wirkmechanismus des embryotoxischen Stoffs
-
5.
Verlaufsform der jeweiligen Schädigung (breites Spektrum: Reparatur von Defekten mit Normalentwicklung, Organfehlbildung, Wachstumshemmung, Störungen einzelner Organfunktionen, Absterben des Embryos, Tumorentwicklung, Keimzellmutationen mit Folgen für die übernächste Generation)
-
•
Medikamente erreichen in der fetalen Plazenta 20–80 % der mütterlichen Konz.
-
•
Wg. niedriger Molekularmasse passieren die meisten Arzneimittel leicht die Plazenta (fettlösliche Substanzen noch besser als wasserlösliche).
-
•
Nierengängige Arzneimittel reichern sich bei intaktem fetalem Kreislauf im Fruchtwasser an; Embryo kann diese nur durch Schlucken in den fetomaternalen Kreislauf zurückbringen (Konz. im Fruchtwasser wird z. B. bei der HIV-Prophylaxe mit Zidovudin pos. genutzt).
-
•
ZNS-Schädigungen möglich wg. unzureichend entwickelter Blut-Hirn-Schranke u. bes. starker ZNS-Perfusion.
Regeln für Arzneimittelverordnungen bei Frauen im gebärfähigen Alter und Schwangere
-
•
Frauen im gebärfähigen Alter wg. der Möglichkeit einer Frühschwangerschaft immer nach möglicher Schwangerschaft fragen. Im Zweifelsfall: unbedenkliche Arzneimittel o. erst Schwangerschaftstest.
-
•
Bei Langzeitbehandlung mit Medikamenten mit embryotoxischem Potenzial wie Antiepileptika u. Cumarinen: sichere Kontrazeption bzw. bei Kinderwunsch rechtzeitiges Umstellen der Medikation.
-
•
Die „Pille“ kann durch die hepatische Enzyminduktion unwirksam werden, z. B. durch Antiepileptika, Johanniskraut.
-
•
Bei Umstellung von klassischen zu atypischen Antipsychotika: Wegfall der antikonzeptiv wirkenden Hyperprolaktinämie: ungewollte Schwangerschaften möglich.
-
•
Behandlung von Schwangeren nur mit nichtembryotoxischen Arzneimitteln, die seit Jahren bekannt sind.
-
•
Möglichst nur Monotherapie.
-
•
So niedrig wie möglich dosieren!
-
•
Falls pharmakologisch möglich: lieber mehrfach niedrigere Dosierungen, um Spitzenkonz. gering zu halten.
-
•
Immer nichtmedikamentöse Behandlungsoptionen in Betracht ziehen.
-
•
Manche Erkr. sind selbst ein Risiko für die Schwangerschaft (z. B. Asthma bronchiale, Hypertonie), sodass notwendige Therapien nicht unterlassen werden dürfen.
-
•
Pharmakovigilanz- u. Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Spandauer Damm 130, Haus 10, 14050 Berlin, Tel: 030–30308111; Fax: 030–30308122, E-Mail: mail@embryotox.de; www.embryotox.de
-
•
Krankenhaus St. Elisabeth, Elisabethenstr. 17, 88212 Ravensburg, Tel: 0751–872799, Fax: 0751–872798, E-Mail; paulus@reprotox.de; www.reprotox.de
Schwangerschafthäufige Erkrankungen, TherapieBei der Auswahl von Wirkstoffen innerhalb einer Wirkstoffgruppe sollten „ältere“ Wirkstoffe bevorzugt werden, soweit dies vom Wirkungs- u. UAW-Profil vertretbar ist: durch längeren Beobachtungszeitraum ist eine bessere Risikoabschätzung möglich!
33.3.2
Arzneimittel in der Stillzeit
-
1.
Welche Gefahren bestehen für den Sgl.?
-
2.
Wird die Milchproduktion beeinflusst?
-
•
Mütterlicherseits:
-
–
Verfügbarkeit der über den mütterlichen Magen-Darm-Trakt aufgenommenen Menge
-
–
Mütterlicherseits metabolisierte u./o. renal ausgeschiedene Menge
-
–
Übertritt in die Muttermilch, z. T. mittels Diffusion, z. T. mittels aktiven Transports
-
–
Gute Fettlöslichkeit, geringe Molekularmasse, alkalische Reaktion, geringe Ionisation u. niedrige Eiweißbindung begünstigen den Übertritt in die Muttermilch
-
-
•
Kindlicherseits:
-
–
Resorption im Magen-Darm-Trakt: Viele Medikamente wie Heparin o. Insulin werden bereits dort abgebaut. Prinzipiell sind es alle Medikamente, die der Mutter gerade aus diesem Grund parenteral verabreicht werden. Tetrazykline werden an das Kalzium der Milch gebunden u. dadurch kaum resorbiert.
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Andererseits sind einige Organfunktionen noch nicht voll ausgeprägt, sodass die Resorption eher begünstigt wird: Verweildauer im Magen-Darm-Trakt ist verlängert, höherer pH der Magensäure, Darmwand ist noch durchlässiger für größere Moleküle, Entgiftungsfunktion von Leber u. Niere reift erst in den ersten Mon., weniger Pankreasenzyme u. Gallensäuren.
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Dauergabe von Medikamenten problematischer als Einzeldosierungen
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Keine Anwendung von:
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Zytostatika
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Radionukliden
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Komb.-Ther. aus mehreren Psychopharmaka o. Antiepileptika
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Jodhaltigen Kontrastmitteln
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Jodhaltigen Expektoranzien
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Großflächig jodhaltiger Desinfektion
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Bei der Auswahl von Wirkstoffen innerhalb einer Wirkstoffgruppe sollten „ältere“ Wirkstoffe bevorzugt werden, weil durch den längeren Beobachtungszeitraum eine bessere Risikoabschätzung möglich ist!
Medikamente mit Einfluss auf die Milchproduktion
33.3.3
Arzneimitteltherapie bei Kindern
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Arzneimittel möglichst oral; bis zum SK-Alter am besten als Tr. o. Saft
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Suppositorien nur in bes. Situationen: bei Erbrechen, epileptischem Anfall (Technik muss den Eltern gezeigt werden)
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Dosisanpassung üblicherweise nach KG, selten KOF
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Wg. oftmals fehlender Arzneimittelstudien im Kindesalter: Viele Medikamente sind nicht für Kinder zugelassen o. stehen nicht in kindgerechter Darreichungsform o. Stärke zur Verfügung
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Bes. Vorsicht bei Neueinführungen auf dem Arzneimittelmarkt: lieber seit Jahren bekannte Präparate verordnen!
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Intramuskuläre Inj. lediglich bei Impfungen, sonst vermeiden
Fieber im Kindesalter
Atemwegsinfekte im Kindesalter
Bei akut aufgetretenen Atembeschwerden mit hörbarem Atemgeräusch im Kindesalter an Epiglottitis, spastischen Krupp, Pseudokrupp, akute Laryngotracheitis denken u. sofort Behandlung, ggf. auch stationär, einleiten.
Magen-Darm-Infekte im Kindesalter
Antibiotika im Kindesalter
33.3.4
Arzneitherapie bei multimorbiden Senioren
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Abnahme des Gesamtkörperwassers u. der Muskelmasse, Zunahme des Fettgewebes: z. B. Hangover nach Benzodiazepinen
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Reduzierung der Serumalbumine: um 20 % vermindert bei Pat. im 80. Lj.: Phenprocoumon, ASS, Phenytoin
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Zunehmende Funktionseinschränkung der Niere mit reduzierter Exkretion wasserlöslicher Arzneimittel, z. B. Digoxin, Ampicillin, Benzylpenicillin, Captopril, Cefotaxim, Cefuroxim, Cimetidin, Furosemid, Theophyllin; Krea-Clearance berechnen 33.3.5.
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Häufige Selbstmedikation
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Häufige Einnahme von Vit. u. Vitaminsäften; cave: z. B. WW Grapefruitsaft mit Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ
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Intermittierende Rechtsherzinsuff. Cave: starke Wirkungsschwankungen der Cumarine; tägl. Gewichtsmonitoring u. kurzfristige INR-Bestimmungen nötig
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Gefahr: Rezept statt Zuwendung
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Polymedikation: Mut zur Priorisierung! 33.5
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Einschränkung kognitiver Funktionen: Schwierigkeiten, gerade in Zeiten der Arzneimittelsubstitution durch Apotheken, die Medikamente der Einnahmeverordnung zuzuordnen u. regelmäßig einzunehmen
33.3.5
Arzneimittel bei Niereninsuffizienz
Parameter zur Bestimmung der Niereninsuffizienz
Vom Labor die errechnete GFR (eGFR) gemeinsam mit Krea-Wert elektronisch übertragen lassen!
Auswahl von Medikamenten und Anpassung der Dosierung
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Nur gut bekannte Medikamente ohne nephrotoxische Wirkung verwenden NiereninsuffizienzDosierung von Arzneimitteln
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Medikamentenspiegel bestimmen, wenn sinnvoll
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Dosierungen wie folgt anpassen (Beispiel Tab. 33.17):
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Abschätzen der GFR mittels berechneter Krea-Clearance
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Dosis u. ggf. Dosierungsintervalle entsprechend eGFR anpassen (s. Fachinformationen)
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Internet-Rechner zur Berechnung von Dosisanpassungen für Medikamente: www.dosing.de/
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33.3.6
Arzneimittel bei Leberschädigung
Pathomechanismen, die die Arzneimittelwirkung verändern
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Hypoproteinämie: Toxizität ↑ bei Pharmaka mit hoher Proteinbindung
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Veränderte Pharmakokinetik durch drei hepatische Pathomechanismen:
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Hepatischer Blutfluss ↓ (Shunt-Phänomene) mit reduziertem hepatischem First-Pass-Effekt: z. B. Fentanyl, Nitrate, Pethidin, Triamteren, Metoprolol; besser Medikamente mit niedriger hepatischer Extraktion wählen
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Oxidative Abbauprozesse ↓
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Konjugationsprozesse (Glukuronidierung) ↓
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Hämorrhagische Diathese: Vorsicht bei Antikoagulation u. antiphlogistischer Ther.
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Flüssigkeitsretention, die durch Steroide u. Antiphlogistika verschlimmert werden kann
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Hepatische Enzephalopathie: ↑ Wirkung von zentral wirksamen Pharmaka, Verstärkung auch durch Diuretika
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Keine Arzneimittel mit bekannter Hepatotoxizität u. Verzicht auf solche, die erst durch hepatische Aktivierung wirksam werden (Prodrugs)
33.4
Polypharmakotherapie in der Hausarztpraxis
33.4.1
Strategien zum Umgang mit Polypharmakotherapie
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Arzneimittelanamnese: Medikamenteninkongruenz (Unterschied zwischen dem Informationsstand der Praxis u. dem des Pat.) bei 22–50 % der Pat. Ursachen: u. a. eigenständige Medikamentenänderung durch Pat., unbekannte Neuverordnungen durch Mitbehandler, veraltete o. fehlende schriftliche Medikamentenverordnung, OTC-Selbstmedikation; Inj., Augentropfen, Salben! Cave: Orale Antikonzeption wird von Frauen oft nicht als Medikament gesehen, daher gezielt nach „Pille“ fragen.
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Auswahl der notwendigen Medikamente: Prioritäten setzen! Kriterien sind: Lebensqualität, langfristig progn. wichtige Medikamente wie ASS bei KHK. Bei geringer Lebenserwartung: Medikamente wie Lipidsenker (HMG-CoA-Reduktasehemmer) bei bettlägerigen Senioren absetzen.
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Medikamentenreviews (regelmäßige Erfassung der eingenommenen Medikamente): Eigenen Standard entwickeln, z. B. bei jeder Neuverordnung die bisherige Verordnung aktualisieren; dem Pat. eine Einnahmeverordnung mitgeben u. bitten, diese mit seiner Einnahme zu Hause abzugleichen, Rückmeldung vereinbaren; beim Check-up alle Medikamente auf klin. Relevanz durchsehen; EDV-Vermerk für notwendige Arzneimittelchecks.
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EDV-gestützte Analyse hinsichtlich WW: 33.4.2
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Einnahmeberatung: Adhärenz wird positiv beeinflusst durch Arzneimittel mit raschem Wirkungseintritt, wenigen o. keinen spürbaren UAW sowie nicht zu häufiger Tabletteneinnahme pro Tag.
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Regelmäßige Durchsicht der im Quartal verordneten Medikamente: Bei neg. Nutzen-Risiko-Relation Vermerk in der EDV, damit keine erneute Verordnung erfolgt.
33.4.2
Häufige Arzneimittelinteraktionen
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Es existieren verschiedene Cytochrom-P450-Enzyme, die interindividuell unterschiedlich stark exprimiert werden.
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Häufig kann ein Arzneimittel o. -metabolit über verschiedene P450-Enzyme metabolisiert werden.
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Interindividuelle Unterschiede in der Elimination von Arzneimitteln sind durch Unterschiede in der vorhandenen Enzymmenge bestimmt.
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Genetische Polymorphismen existieren für mehrere P450-Enzyme; 2 häufige Varianten:
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Allelvariante mit Alteration von Cytochrom 2D6: 7–10 % der deutschen Bevölkerung sind sog. langsame Metabolisierer; schwere UAW nach Standarddosis eines über diesen Stoffwechselweg abgebauten Medikaments, u. a. fast alle Antidepressiva, einige Betablocker, Antiarrhythmika, Opioide, Antipsychotika
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Defekt für Cytochrom 2C10: 3–4 % der dt. Bevölkerung; UAW u. a. nach Gabe von: Citalopram, Lansoprazol, Diazepam, Pantoprazol, Omeprazol
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Weitere metabolische Wege wie die Transporter-P-Glykoproteine beeinflussen z. B. die Resorption aus dem GI-Trakt u. die renale Elimination von Arzneimitteln.
33.4.3
Wechselwirkungen mit Phytopharmaka
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Hepatische Enzyminduktion durch Johanniskraut: kann z. B. „die Pille“ u. manche HIV-Medikamente unwirksam machen
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Intraop. Blutungs-KO wg. thrombozytenaggregationshemmender Wirkung von Gingkopräparaten.
Präop. Sicherheitsstrategie: Pat. soll pflanzliche Selbstmedikation 1–2 Wo. vor Eingriffen absetzen.
Im Zweifel gilt: Weniger ist mehr! Lieber ein bekanntes Arzneimittel als ein unbekanntes pflanzliches Präparat. In der Schwangerschaft u. bei Kindern ist aus Sicherheitsgründen bes. Vorsicht geboten!
33.4.4
Wechselwirkung mit Nahrungsmitteln
33.5
Arzneimittelmanagement im Wandel
33.5.1
Patientensicherheit und Arzthaftung im Kontext veränderter Rahmenbedingungen
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Substitution (§ 129 SGB V): Zur Reduktion der Arzneimittelausgaben sind die Apotheken gesetzlich verpflichtet, bei der Verordnung das preisgünstigere Medikament abzugeben. Eine Ausnahme ist gegeben, wenn der Arzt „Aut idemArzneimittelverordnungAut-idem-RegelungAut-idem-Regelung, Arzneimittelverordnung“ ankreuzt. Dies ist med. begründet, wenn ein Pat. z. B. bestimmte Hilfsstoffe eines Arzneimittels nicht verträgt. Praxistipp: Begründung in Patientenakte vermerken.
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Die gesetzlichen Regelungen gehen bei der Auswahl eines Arzneimittels eindeutig von der Verantwortung des Arztes aus, da nur dieser das Fachwissen hat u. den Pat. kennt. Dies schließt auch die Verpflichtung für eine wirtschaftliche Verordnungsweise ein. Allerdings ist der Arzt nicht für die Qualität des Arzneimittels verantwortlich. Sollte ein bedenkliches o. minderwertiges Arzneimittel durch einen Fehler beim Zulassungsverfahren in den Handel gelangen u. dem Arzt dieser Qualitätsmangel nicht konkret bekannt sein, so haftet der pharmazeutische Hersteller.
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Substitutionsausschlussliste (§ 129 Abs. 1a Satz 2 SGB V) : Seit 2014 werden Arzneimittel mit enger ther. Breite, bei denen durch die Substitution klin. relevante Beeinträchtigungen auftreten können, von der Substitution ausgenommen, z. B. Digitoxin, Digoxin, Phenytoin, Levothyroxin-Natrium. Aktuelle Liste: www.g-ba.de/downloads/83-691-392/AM-RL-VII-Aut-idem_2016-01-15.pdf
An solche Möglichkeiten denken u. Pat. bitten, alle Arzneimittel zum „Sortieren“ mitzubringen; Wirkstoffnamen u. Hinweise auf der Einnahmeverordnung dokumentieren; bei Pat. mit kognitiven Einschränkungen: „Aut idem“ ankreuzen u./o. Arzneimittelgabe über Pflegedienste sicherstellen.
33.5.2
Fortschritt in der Arzneitherapie: Fortbildung und Unabhängigkeit
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Arzneiverordnungen (inzwischen 21. Auflage!), hrsg. von der AkdÄ, Deutscher Ärzteverlag.
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Arzneimitteltelegramm: Regelmäßig erscheinende kritische Arzneimittelinformation, auch mit Online-Datenbank: www.arzneitelegramm.de
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Arzneimittelrichtlinien des G-BA Ärzte u. KK: www.g-ba.de
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Therapieempfehlungen der AkdÄ: www.akdae.de. Hinweis: Auf dieser Website sind auch fertige Materialien für Präsentationen in Qualitätszirkeln zu finden!
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Systematische Reviews zu verschiedensten Themen in der Cochrane Library: www.cochrane.de
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Originalliteratur über öffentlichen Zugang der NIH Library: www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed
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Deutsches Ärzteblatt: aktuelle Veröffentlichungen der Arzneimittelkommission
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Offizielle Fachinformation der einzelnen Medikamente
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Evidenzbasierte Leitlinien: z. B. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin: www.degam.de
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Überblick über Arzneiverordnungen in der GKV: Schwabe, Arzneimittelreport (erscheint regelmäßig)
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Website zu Fehlermanagement u. Optimierungsstrategien für Hausarztpraxen: www.jeder-fehler-zaehlt.de
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National Center for Complementary and Alternative Medicine, USA (NCCAM): www.nccam.nih.gov.Phytopharmaka/-therapieevidenzbasierteNaturheilverfahrenevidenzbasierte
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Weitere Datenbank bzgl. Phytopharmaka: http://naturaldatabase.therapeuticresearch.com
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•
Zentrum für Gerontopharmakologie, Universität Heidelberg, Fit-for-the-Aged-Klassifikation: www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/FORTA_Liste_2015_deutsche_Lightversion.pdf
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Schaefer, Spielmann, Vetter, Weber-Schöndorfer (Hrsg.) (2012). Arzneiverordnungen in Schwangerschaft und Stillzeit. 8. A. München: Elsevier Urban & Fischer
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•
Beratungsstellen des European Network of Teratology Information Services (ENTIS): www.entis-org.com
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•
Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Spandauer Damm 130, Haus 10, 14050 Berlin, Tel: 030–30 30 81 11; Fax: 030–30 30 81 22, E-Mail: mail@embryotox.de; www.embryotox.de
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•
Krankenhaus St. Elisabeth, Elisabethenstr. 17, 88212 Ravensburg, Tel: 0751–87 27 99, Fax: 0751–87 27 98, E-Mail: paulus@reprotox.de; www.reprotox.de
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•
ifap-Index (in vielen Praxissoftware-Programmen enthalten)
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Datenbank: www.arzneitelegramm.de
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DIMDI: Abda-Datenbank: www.dimdi.de
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Klinische Pharmakologie, Universitätsklinikum Heidelberg, www.dosing.de
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Newsletter der Arzneimittelkommission: Kostenfrei, Anmeldung unter: www.akdae.de.
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Newsletter des Arzneitelegramms: Im Abo des Arzneitelegramms enthalten. www.arzneitelegramm.de.
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•
Newsletter der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin: Sog. DEGAM-Benefits (für Mitglieder kostenfrei).
Download des Meldeformulars als pdf-Datei für Praxissoftware: www.akdae.de
33.6