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B978-3-437-22447-8.00004-4

10.1016/B978-3-437-22447-8.00004-4

978-3-437-22447-8

HautspaltlinienHautspaltlinien

[A300]

NahttechnikenNahttechniken

[L106]

Zwei-Bindfäden-Methode zur Entfernung eines Ringentfernung, BindfadenmethodeRinges

[L106]

Transport eines AmputattransportAmputats

[L106]

WundreinigungWundreinigung bei aseptischen und septischen Wunden

[L106]

Friedrich-Friedrich-WundexzisionWundexzision (li). Inzision bei subkutanem Fingerabszess (re)

[L157]

Ruhigstellung der HandRuhigstellungHand

[L157]

Ausmaß von VerbrennungNeuner-RegelVerbrennungen: Neuner-Neuner-RegelRegel

[L106]

FingerInfektionenFingerinfektionen

[L106]

Inzision bei ParonychieParonychie

[L106]

PlantarwarzePlantarwarze

[L157]

Warzenwetzsteinförmige UmschneidungWetzsteinförmige Umschneidung

[L106]

Nageltrepanation

[L157]

Entfernung eines subungualen Fremdkörpers

[L106]

InfiltrationsanästhesieInfiltrationsanästhesie

[L157]

Leitungsanästhesie nach Oberst an Finger und Oberst-LeitungsanästhesieAnästhesieOberst-LeitungsanästhesieZehe

[L106]

NahtmaterialienNahtmaterialien

Tab. 4.1
Resorbierbares Fadenmaterial Polyglykolsäure (Safil®, Vicryl®)
Nicht resorbierbares Fadenmaterial
  • Polyester (Mersilene®, Ethibond®, Dagrofil®)

  • Polyamid = Nylon (Dafilon®, Supramid®)

  • Polypropylen (Premilene®)

AnwendungsbeispieleNahtmaterialien

Tab. 4.2
Kopfplatzwunde 4/0 Supramid®, 4/0 Premilene®
Gesicht, Finger, Intrakutannaht 4/0 Supramid®, Premilene®
Subkutannaht, Umstechung eines Gefäßes 2/0 Safil®
Lippe, Zunge, Wangenschleimhaut 4/0 Vicryl rapid®
Sekundärnaht 4/0 Supramid®, 4/0 Premilene®
Annaht einer Drainage o. Cystofix 3/0 Dagrofil®
Proktologische Eingriffe 2/0 Safil®, Vicryl®

WunddesinfizienzienWunddesinfizienzien

Tab. 4.3
Haut- u. Wunddesinfektion Oberflächliche Wunddesinfektion (Schürfwunden) Wundspülung
  • Kodan®-Tinktur-forte-Lsg.

  • Mercuchrom-Jod®-Lsg.

  • Mercuchrom-Jod®-Lsg.

  • Octenisept®

  • Polysept®-Lsg.

  • H2O2, physiolog. Kochsalz-Lsg.

  • Braunol® 7,5% Lsg.

  • Mercuchrom-Jod®-Lsg.

AmideAmide, Lokalanästhesie für die LokalanästhesieLokalanästhetikaAmide

Tab. 4.4
Freiname Handelsname®, z. B. Wirkungseintritt, Wirkdauer Erhältliche Konz. mg/ml Max. Dosis
Lidocain Xylocain®, Xylocitin®-loc rasch, 60–120 Min. 0,5 % (nur Xylocitin); 1 %; 2 % 5; 10; 20 Jgl. > 15J., Erw.: 300 mgKinder: 5 mg/kg KG
Prilocain Xylonest® rel. rasch, 90–180 Min. 0,5 %; 1 %; 2 % 5; 10; 20 Jgl. > 15 J., Erw.: 600 mgKinder: 8,5 mg/kg KG
Mepivacain Meaverin® rel. rasch, 90–180 Min. 0,5 %; 1 %; 2 %; Mund-, Kieferbereich: 3% (nur Meaverin®) 5; 10; 20 4 mg/kg KG
Scandicain® Jgl. > 15 J., Erw.: je nach Anästhesieform 3–6 mg/kg KGKinder: 5 mg/kg KG
Bupivacain Bupivacain-Jenapharm®, Carbostesin® langsam, 4–12 h 0,25 %; 0,5 %. Cave: Carbostesin® 0,5 % auch hyperbar 2,64; 5 2 mg/kg KG

Chirurgie

Thomas M. Schmid

Martina Heßbrügge

  • 4.1

    Grundlegende Techniken Thomas Schmid142

  • 4.2

    Wundversorgung Thomas Schmid143

    • 4.2.1

      Anamnese144

    • 4.2.2

      Wunduntersuchung144

    • 4.2.3

      Durchführung einer Wundversorgung145

    • 4.2.4

      Weiterbehandlung nach Wundversorgung148

    • 4.2.5

      Versorgung kleiner Verletzungen149

  • 4.3

    Wund- und Hautinfektionen Thomas Schmid153

    • 4.3.1

      Wundinfektion153

    • 4.3.2

      Abszess154

    • 4.3.3

      Follikulitis, Furunkel, Karbunkel155

    • 4.3.4

      Phlegmone155

    • 4.3.5

      Gasbrand156

    • 4.3.6

      Infektionen der Hand156

  • 4.4

    Kleine chirurgische Eingriffe Thomas Schmid158

    • 4.4.1

      Warzen158

    • 4.4.2

      Hauttumoren160

    • 4.4.3

      Weichteiltumoren161

    • 4.4.4

      Unguis incarnatus163

    • 4.4.5

      Subunguales Hämatom164

    • 4.4.6

      Splitter unter dem Fingernagel165

  • 4.5

    Narkosevoruntersuchungen Martina Heßbrügge165

  • 4.6

    Lokalanästhesie Martina Heßbrügge166

    • 4.6.1

      Indikationen und Kontraindikationen166

    • 4.6.2

      Lokalanästhetika: Eigenschaften und Komplikationen167

    • 4.6.3

      Lokalanästhesieverfahren169

Grundlegende Techniken

Thomas Schmid
SchnittführungSchnittführungHautfalten verlaufen i. d. R. senkrecht zur Faserrichtung der darunter liegenden Muskulatur u. längs zu den Hautspaltlinien (Abb. 4.1). Schnitte, die in diesen Falten verlaufen, ergeben meist die unauffälligsten Narben u. bewirken i. d. R. gleichzeitig den geringsten Funktionsverlust.
Im Bereich eines Gelenks soll die Schnittführung parallel zur Gelenkbeugefalte verlaufen. Cave: erhöhte Kontrakturneigung bei gelenknaher OP.
WundverschlussWundversorgungWundverschlussNahttechniken (Abb. 4.2) u. Nahtmaterialien (Tab. 4.1, Tab. 4.2):
  • Einfache EinzelknopfnahtEinzelknopfnaht: einfachste Naht bei problemloser Wundrandadaptation o. Situationsnaht.

  • Rückstichnaht nach Donati: bei Rückstichnaht (Donati)Donati-Rückstichnahtungleich langen Wundrändern o. erhöhter Nahtspannung (Standardnaht)

  • IntrakutannahtIntrakutannaht: kosmetisch bes. gutes Ergebnis, erfordert Übung

  • Verschluss kleiner, glattrandiger, sauberer Wunden mit Steri Strip® o. Histoacryl® (Lagerung im Kühlschrank)

Wundversorgung

Thomas Schmid

Steriles Instrumentenset für eine Wundversorgung

Tupferklemme WundversorgungInstrumentezum Desinfizieren der Haut, Gefäß für Desinfektionsmittel, Tupfer, Tuch u. Lochtuch zum Abdecken, chir. Pinzette, Nadelhalter, gebogene Schere, Nadeln, Knopfkanüle zur Spülung taschenreicher Wunden, Skalpellgriff.
Steril anreichen lassen: Fäden, ggf. atraumatische Nadel-Faden-Komb., Histoacryl®-Kleber, Steri Strip®, Verbandsmaterial: Kompressen, Pflaster u. a.

Anamnese

  • AnamneseWundenOrt u. Zeitpunkt der Verletzung (prim. Wundnaht nur innerhalb der ersten 6–8 h)

  • Unfallhergang, verletzender Gegenstand (Messer, Kreissäge, Bissverletzung, 4.2.5)

  • Arbeitsunfall? (Wegeunfall, Schule, Kindergarten, Kinderheim, Kurunfall: D-Arzt-Verfahren 1.5.8)

  • Nicht sichtbarer Fremdkörper in der Wunde?

  • Tetanusschutz überprüfen (möglichst Impfpass) (9.2.3)

  • Bei Kopfwunden nach Bewusstlosigkeit, Gedächtnislücke, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel fragen, Verhalten beurteilen; ggf. Fremdanamnese erheben: Commotio cerebri (5.3.2)?

Wunduntersuchung

Entfernen von Ringen, Armreifen und Uhren

WunduntersuchungBei Verletzungen von Fingern o. Hand immer Fingerringe, Armreife o. Uhren wg. Schwellneigung sofort entfernen! Um das Durchtrennen des Schmuckstücks zu vermeiden, kann mit einem stärkeren Faden der schon festsitzende Ring nahezu schmerzfrei entfernt werden. Dabei werden beide Enden des Fadens unter Zug nach distal kreisend unter dem Ring rund um den Finger bewegt (Abb. 4.3). Polysept®-Salbe erhöht die Gleitfähigkeit.
Vorgehen
  • Ggf. Wundreinigung (Spülung mit steriler NaCl-Lsg.)

  • Desinf. (z. B. Mercuchrom-Jod®-Lsg.)

  • Wundinspektion auf Verletzung von Sehnen, Knochen, Gefäßen, Nerven o. Bursae, Fremdkörper. Cave: Freiliegende Gefäße u. Nerven nicht mit Pinzette o. Klemmen fassen. Zusätzliche Verletzungsgefahr

  • MDS peripher prüfen

  • Gelenkstabilität (path. Aufklappbarkeit, z. B. bei Seitenbandläsion)

  • Sehnen intakt? (aktive Bewegung in benachbarten Gelenken, z. B. Beugung u. Streckung der Finger in End- u. Mittelgelenk)

  • Cave: Genauere Unters. bei starken Schmerzen erst nach LA (4.6) durchführen

FA-ÜW → Chirurgie o. Klinik nach Erstversorgung (z. B. mit Schiene o. Druckverband) v. a. bei:

  • V. a. knöcherne Verletzung, Mitverletzung von Nerven, Sehnen, Bändern o. Bursae

  • Art. (spritzender) o. starker venöser bzw. diffuser Blutung

  • Fremdkörperverletzung mit Infektionszeichen o. fraglichem Restfremdkörper in der Wunde

  • Tiefen Wunden mit Verletzung der Faszie

  • Infizierten Wunden mit Lymphangitis

  • Verletzungen an Hand o. Gesicht

  • Arbeitsunfällen, wenn AU von > 1 d folgt

  • Schweren Quetschverletzungen u. Verletzungen mit kosmetischen Problemen

  • Amputationsverletzung

Versorgung eines Amputats

Amputat in Plastikbeutel legen u. den Beutel verschließen, dann in einen 2. Plastikbeutel mit Eiswürfeln u. Wasser geben, den 2. Beutel ebenfalls verschließen u. mit dem Pat. einer schnellstmöglichen Versorgung zuführen (Abb. 4.4). Kein direkter Amputat-Eis-Kontakt!

Durchführung einer Wundversorgung

Wunddesinfektion
WundversorgungDesinfektionWunddesinfektionZielKeimreduktion u. Vermeidung von Sekundärinf.
Wunddesinfizienzien Tab. 4.3.

Bei Verbandwechsel, Fädenziehen etc. farblose Desinfektionsmittel benutzen (wird vom Pat. besser akzeptiert), vor Wundversorgung gefärbte Desinfektionsmittel (Kontrolle der vollständigen Desinfektion).

Offene Wundbehandlung
DefinitionWundversorgungoffene WundbehandlungWundbehandlung ohne Wundnaht, z. B. bei Schürfung, oberflächlicher Hautablederung, alten u. infizierten Wunden.
Vorgehen
  • Oberflächliche Schürfwunden: Reinigung Schürfwundemit Lokaldesinfizienzien, z. B. Kodan®-Tinktur

  • Bei tiefen Schürfungen u. nicht deckbaren HautablederungenHautAblederung ist nach Wundreinigung (Spülung mit Knopfkanüle) ein Verband mit Fettgaze (z. B. Oleo-Tüll®) u. Polyvidon-Jod-Salbe (z. B. Braunovidon®) erforderlich, tägl. Verbandwechsel

  • Infektionsgefährdete Wunden (4.2.5)

Wundreinigung bei aseptischen u. septischen Wunden Abb. 4.5.
Primäre Wundnaht

Die Wundränder kleiner, oberflächlicher, glatt berandeter Wunden an geeigneten Körperstellen (z. B. Stirn) können v. a. bei Kindern durch starke Pflasterstreifen (z. B. Steri Strip®) o. Wundkleber (z. B. Histoacryl®) ohne LA adaptiert werden.

IndikationAlleWundnahtprimäre Wunden, für die keine KI vorliegen (s. u.).
KontraindikationenFür die primäre Wundnaht:
  • Alte Wunden (6–8 h, max. 12 h überschritten; s. u.)

  • Wunden mit Infektionszeichen (4.3.1)

  • Bisswunden (4.2.5)

  • Wunden von Fleischermessern o. ähnlich potenziell kontaminierten Instrumenten

  • Überweisungspflichtige Wunden (4.3)

LagerungLiegender Pat., Wunde gut zugänglich.
SedierungWg. Übertragung der Erregung von den Eltern auf das Kind sind Kinder oft ohne Eltern leichter zu versorgen, wenn jemand das Vertrauen des Kindes gewinnen kann. Einfühlsames Verhalten des Arztes ist hilfreich für eine gelungene Wundversorgung. Ggf. Gabe von Midazolam (Midazolam-ratiopharm®) rektal (mit Adapter). NW: Müdigkeit, Schleimhautreizung. Dos.: 0,5 mg/kg KG.
HautdesinfektionHautdesinfektion
  • Am behaarten Kopf o. stark behaarter Haut Rasur eines ca. 1 cm breiten Saums. Cave: Keine Rasur der Augenbrauen! (wachsen evtl. nicht nach)

  • Dreimalige Desinf. z. B. mit gefärbtem Kodan®, bei bekannter Allergie gegen dieses Desinfektionsmittel kann auch Polysept®-Lsg. verwendet werden

  • Bei Desinf. in Wundnähe u. an Schleimhäuten z. B. Braunol® verwenden (brennt kaum)

LokalanästhesieI. d. R. Infiltration (4.6.3).
VorbereitungInstrumente (Nadelhalter, Skalpellgriff, Skalpellklinge, Nahtschere, chir. Pinzette), Abdecktücher, Nahtmaterial auf kleinem Instrumententisch bereitlegen.
Auf gute Beleuchtung achten.
  • Ohne Helfer: steriles Tuch ausbreiten, Instrumente u. Material steril auf Tuch fallen lassen, Handschuhe anziehen, Material ordnen, Pat. abdecken

  • Mit Helfer: Handschuhe anziehen, steriles Tuch anreichen lassen, Instrumente u. Material steril anreichen lassen u. auf Tuch ablegen, Pat. abdecken

Durchführung
  • Unters. in Anästhesie nach Fremdkörpern, Taschenbildung, Sehnen-, Knochen-, Bursabeteiligung, Gefäßverletzung

  • Devitalisiertes Gewebe abtragen (bei Riss-/Quetschwunden)

  • Ggf. Friedrich-WundexzisionFriedrich-Wundexzision mit Skalpell (Abb. 4.6); cave: nicht an Fingern u. im Gesicht. Ziel: glatte Wundränder, frisches, gesundes Gewebe an allen Wundflächen

  • Wunde mit 0,9 % NaCl spülen

  • Möglichkeit der Versorgung mit Histoacryl® o. Steri Strip® prüfen

  • Möglichst spannungsfreie prim. Wundrandadaptation (Abb. 4.2) mit nicht resorbierbarem Fadenmaterial (4.1)

Sekundäre Wundnaht
IndikationWundnahtsekundäreAlte Wunden (> 8 h). Nach offener Wundbehandlung ist nach 5–7 d eine sek. Wundnaht zur Verkürzung der Wundheilungszeit möglich.
Voraussetzungen
  • Wunde von gut durchblutetem Granulationsgewebe ausgekleidet

  • Keine Infektionszeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung, „Pochen“)

VorgehenWundausschneidung (Abb. 4.6), Nahtabstand größer als bei prim. Naht, Einzelknopfnaht ohne Rückstich.
Wundverband und Verbandwechsel

Obligat WundversorgungVerbandsind sterile Abdeckung u. deren Fixierung. Schonung. Bei Handinf. (infizierte Wunde, Panaritium u. Ä.; 4.3.6) o. in Gelenknähe zusätzlich Ruhigstellung in der sog. Funktionsstellung (Abb. 4.7), z. B. mit Aluschiene.

SalbenverbandAuf WundverbändeVerbandwechselSalbenverbandsterile Kompresse einen Salbenstrang aufbringen, ohne die Kompresse mit der Tube zu berühren. Geeignete Salbe: z. B. Polysept®-Salbe. Cave: Bei Jodüberempfindlichkeit keine PVJ-haltigen Salben. Alternativ z. B. Flammazine®- o. Rivanol®-Salbe. Generell keine Lokalantibiotika! Salbenkompresse auf Wunde auflegen, Salbe durch leichte Bewegungen etwas verteilen, Kompresse anwickeln.
SalbengazeverbandBei VerbandSalbengazeSalbengazeverbandnur oberflächlichen Wunden alternativ zum Salbenverband geeignet. Reine Fettgaze (z. B. Oleo Tüll®) verhindert Ankleben des Verbands (z. B. bei Schürfungen), antiinfektiös wirken mit Antiseptika versetzte Gazen (z. B. Braunovidon®).

Nach Wundversorgung, falls erforderlich, Tetanusimpfung (9.2.3) durchführen!

Weiterbehandlung nach Wundversorgung

AU nur für den Zeitraum ausstellen, in dem durch die Wundnaht eine wesentliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit besteht bzw. von der Arbeitstätigkeit eine große Infektionsgefahr für die Wunde ausgeht, z. B. Schnittverletzung der Hand bei einer Reinigungskraft. Häufig ist keine AU erforderlich, v. a. bei nicht an den Extremitäten befindlichen Wunden (z. B. kleine Schnittverletzung an der Stirn).

Anleitungen für den Patienten
  • Bei guter Wundrandadaptation u. sauberer Wunde kann Duschen (nicht Baden!) ab Tag 3 erlaubt werden, bei Kopfplatzwunden ab Tag 2. Sonst kein Wasser an die Naht kommen lassen, solange die Fäden liegen.

  • Bei Verletzungen an den Extremitäten (bes. streckseitig) in den ersten Tagen kaum Bewegungen mit verletztem Körperteil durchführen. Eine Ruhigstellung ist nur in seltenen Fällen erforderlich.

WundkontrolleWundversorgungWundkontrolleAn Tag 2 u. 7 sowie zum Fädenziehen (s. u.). Pat. ausdrücklich darauf aufmerksam machen: bei Rötung, Schwellung, Überwärmung, Pochen u. Fieber sofortige Wiedervorstellung.
Bei Wundinf. Fäden vorzeitig ziehen (s. u.) u. offene Wundbehandlung (4.2.3).

Lösen eines fest haftenden Verbands

5 Min. vor Verbandwechsel Kompresse über wasserdichter Unterlage mit steriler NaCl-Lsg. übergießen, bis sie triefend nass ist, u. einweichen lassen.
FädenziehenHinweise WundversorgungFädenziehenFädenziehenim Arztbrief des zurücküberweisenden FA/der Klinik beachten.

Faustregeln zum Fädenziehen

  • Rumpf: nach 10–14 d

  • Extremitäten: nach 8–10 d, streckseitig 10–12 d

  • Kopf u. Gesicht: nach 7–10 d

  • Kinder: nach 5–7 d

MaterialFarbloses Desinfektionsmittel (z. B. Kodan®), sterile anatomische Pinzette, sterile Schere/Skalpell, steriler Tupfer, ggf. Pflaster.
Technik
  • EinzelknopfnahtEinzelknopfnaht: Desinf., Knoten durch Ziehen an einem Fadenende anheben, einen Faden unter dem Knoten durchtrennen, Faden herausziehen

  • IntrakutannahtIntrakutannaht: Desinf., ein Ende der Naht hochziehen u. durchtrennen. Den Faden am anderen Ende mit einer Pinzette fassen u. durch vorsichtiges tangentiales Ziehen entfernen. Evtl. Faden mit einer Klemme fassen u. langsam aufwickeln

Faden vollständig entfernen. Ein in der Narbe zurückgebliebener Rest kann zu Inf. o. Bildung eines Fadengranuloms führen.

Versorgung kleiner Verletzungen

Kopfplatzwunden
DiagnostikWundversorgungKopfplatzwundePlatzwunde, KopfKopfplatzwundeI. d. R. Inspektion. Zusatzverletzungen ausschließen: Druckschmerz, Stufenbildung an Kalotte o. über Jochbogen bzw. Nasenbein (Fraktur?). Orientierender Neurostatus (Commotio cerebri?), HWS frei beweglich (Distorsion, Fraktur?), Unters. von Mundhöhle, Augen, Gehörgang, Trommelfell u. des N. facialis (21.10.2), Tetanusschutz überprüfen (9.2.3). Rö nur bei wirklichem Frakturverdacht o. erheblicher Gewalteinwirkung. Cave: Bes. strenge Rö-Ind. bei Kindern!
TherapieDurchgreifende, alle Schichten fassende Wundnaht i. d. R. mit Polypropylen atraumatisch 3/0 (Blutstillung), Sprühverband (z. B. Hansaplast Sprühpflaster®).
Gelockerter oder luxierter Zahn
  • Zahngelockert/luxiertBei gelockerten Zähnen keine Manipulationen (Gefahr der Luxation), Kompresse auf betroffene Zahnreihe legen u. Pat. zubeißen lassen

  • Bei luxierten Zähnen, die noch an Weichteilen hängen, Repositionsversuch, Weiterbehandlung wie bei gelockertem Zahn

  • Vollständig luxierte Zähne (auch bei Verschmutzung) mit isotoner Lsg. (Ringer-Laktat, NaCl) spülen u. asservieren. Cave: Zahn nicht an der Wurzel fassen!

  • ÜW → Zahnarzt bei jedem Zahnschaden

  • ÜW → Chirurg o. Kieferchirurg bei Verletzungen im Gesichtsbereich, die über eine oberflächliche Hautverletzung hinausgehen, z. B. bei V. a. Fraktur

  • ÜW → Augenarzt bei V. a. Augenverletzung, an HNO bei V. a. Nasenbeinfraktur (23.5.6)

Insektenstich
KlinikInsektenstichRötung, Schwellung, Juckreiz, zentrale Einstichstelle; bei Allergikern evtl. übermäßige Lokalreaktion, Atemnot u. Schockzeichen (3.4).
DiagnostikVerursachendes Insekt (z. B. Biene, WespeWespenstich, HornisseHornissenstich) u. allergische Reaktionen in der Vorgeschichte erfragen. Auf Kreislaufreaktion achten!
Therapie
  • Nach BienenstichBienenstich Desinf. u. Stachelextraktion mit Pinzette (cave: Anhängende Giftdrüse nicht ausdrücken!)

  • Bei jedem Stich: Hautkühlung, Antihistamin-Gel (möglichst zuvor im Kühlschrank gelagert, z. B. Fenistil®-Gel)

  • Übermäßige Lokalreaktion (Schwellung über zwei benachbarte Gelenke): Antihistaminika oral, z. B. Loratadin (z. B. Loratadin AL® 10 mg 1 × 1 Tbl./d)

  • Pat. über mögliche Spätreaktion aufklären u. zur Wiedervorstellung auffordern. Tetanusschutz überprüfen (9.2.3)

Komplikationen und ihre Therapie
  • Allergische Reaktion (Ödem, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall): Clemastin (z. B. Tavegil®) 2–4 mg i. v., Prednisolon (z. B. Solu-Decortin H®) bis 250 mg i. v.; ggf. Klinikeinweisung

  • Anaphylaktischer Schock (3.4.3)

  • Sekundärinf.: Rivanol®-Umschläge (4.2.3) o. Polyvidon-Jod-Salbenverband (z. B. Polysept®), Ruhigstellung

  • Bei phlegmonöser Entzündung Antibiose für 7 d mit Amoxicillin 3 × 1.000 mg/d o. Ofloxacin (z. B. Oflox CT®) 2 × 1 Tbl. à 200 mg/d

Zeckenstich
KlinikZeckenstichMeist reizlos in der Hautoberfläche sitzende Zecke, häufig Teilentfernung durch Pat. o. Angehörige, selten Schmerz u. lokale Wundinf.
TherapieEntfernung der Zecke in toto: Mit feiner anatomischer Pinzette möglichst hautnah fassen u. gegen den Uhrzeigersinn unter leichtem Zug herausdrehen. Desinf., Pflasterverband. Tetanusschutz überprüfen (9.2.3). Wundkontrolle bei lokalen Beschwerden erforderlich. Pat. zur Wiedervorstellung bei KO (Schwellung, Inf., Erythem, Arthritis) auffordern.
Komplikationen
  • Wundinf.: Rivanol®-Umschläge (4.2.3) o. Polyvidon-Jod-Salbenverband (z. B. Polysept®), Ruhigstellung

  • Bei phlegmonöser Entzündung Antibiose für 7 d mit Amoxicillin 3 × 1.000 mg/d o. 5 d mit Ofloxacin (z. B. Oflox CT®) 2 × 1 Tbl. à 200 mg/d

  • BorrelioseBorreliose: Erstsymptom ist das Erythema chronicum migransErythemachronicum migrans. An der Bissstelle entsteht erhabene Rötung, die sich ringförmig in die Umgebung ausbreitet. Durch Abblassen des Zentrums entsteht die charakteristische Ringform, zusätzlich Missempfindungen im Bereich des Erythems, Fieber, Krankheitsgefühl, Lymphadenitis, Meningitis. Latenz bis zu 5 Mon. Ther.: 9.3.4.

  • FSME: prophylaktische u. postexpositionelle Immunisierung (9.2.3), Klinik u. Ther. 9.4.7

Im Frühjahr die aktuelle Situation z. B. beim RKI (www.rki.de/DE/Content/InfAZ/F/FSME/FSME_node.html), Impfstoffhersteller (9.2.3) o. bei einem nahe gelegenen virolog. Institut erfragen. Häufige Anfragen von Eltern, v. a. im Wochenenddienst, bzgl. der postexpositionellen Immunisierung. Sinnvoll nur in Endemiegebieten!

Kaktusstacheln
KaktusstachelverletzungMultiple, v. a. sehr feine Kakteenstacheln können an unbehaarter Haut schmerzfrei entfernt werden, indem man Haushaltskleber, z. B. Uhu®, auf den befallenen Stellen antrocknen lässt u. mit den „eingeklebten“ Stacheln wieder entfernt.
Angelhaken
AngelhakenverletzungWiderhaken nicht aufsuchen o. zurückziehen, sondern drehend nach vorn weiterschieben. Hat der Haken die Haut zum 2. Mal durchstochen, Haken fassen u. am Ansatz abkneifen.
Bissverletzung
WundversorgungBissverletzungBissverletzungTiefe Gewebsquetschungen bei geringfügigen Hautverletzungen bilden den Boden für Wundinf.
Therapie
  • Kein prim. Wundverschluss (Mischinf.). Bei zuverlässigen Pat. kann eine Adaptation der Wundränder nach Wundexzision (Abb. 4.6) u. gründlicher Spülung durchgeführt werden. Einfache Einzelknopfnaht. Tägl. Wundkontrollen!

  • Ausschluss von Begleitverletzungen, Wundspülung (4.2.3)

  • Polyvidon-Jod-Salbenverband (z. B. Polysept®), engmaschige Wundkontrollen

  • Tetanusschutz überprüfen (9.2.3) u. kompromisslose Simultanprophylaxe bei fehlendem Impfausweis

Cave: Bei einem Haustier Tollwutimpfstatus des Tieres klären, evtl. Amtstierarzt einschalten. Bei jedem Tollwutverdacht (Biss eines Wild- o. auffälligen Haustiers) Tollwutimmunisierung beginnen (9.2.3).
FA-ÜW → Chirurgie bei Unsicherheit über Wundverschluss u. bei entstellenden Wunden, ggf. sofort handchir. o. plastisch-chir. Versorgung einleiten.
Metzgerverletzung
Therapie
  • MetzgerverletzungBei Verletzungen durch Instrumente, die mit Fleisch- u. Wurstwaren in Kontakt waren, keinen prim. Wundverschluss durchführen (Rotlauf-Gefahr)

  • Ausschluss von Begleitverletzungen, Wundspülung, Polyvidon-Jod-Salbenverband (z. B. Polysept®), engmaschige Wundkontrollen

  • Tetanusschutz überprüfen (9.2.3)

  • FA-ÜW → Chirurgie bei entstellenden Wunden o. zum D-Arzt bei Arbeitsunfällen (1.5.8), wenn AU > 1 d

Kleine Verbrennungen und Verbrühungen
KlinikRötung, Schwellung, Schmerz, Blasen, Nekrosen. WundversorgungVerbrennung/VerbrühungVerbrühungen, kleinereVerbrennungkleinere
Erstmaßnahmen
  • Initial Kühlung mit reichlich fließendem Leitungswasser (cave: Unterkühlung)

  • Bei Inhalationstrauma z. B. Ventolair®-Dosier-Aerosol u. Klinikeinweisung, s. Notfalltherapie 12.1.1

Weitere Therapie
  • Wundreinigung mit Oleo Tüll® (kleine Blasen u. Nekrosen können belassen werden, solange sie trocken u. blande sind)

  • Flammazine®-Verband bei Verbrennungen im Gesicht, an Gelenken u. bei Kindern (Flammazine® am besten aus dem Kühlschrank). Bei anderen Lokalisationen Oleo Tüll®, Polyvidon-Jod-Salbenverband (z. B. Polysept®)

  • Tägl. Verbandwechsel

  • Tetanusschutz überprüfen (9.2.3)

Klinikeinweisung in Chirurgie bei Verbrennungen > 15 % KOF bei Erw., > 5–8 % bei Kindern u. bei Inhalationstrauma (Abb. 4.8, s. auch 12.1.1). Volumenersatz u. Analgesie schon vor Transport.
Kleine Erfrierungen
KlinikGefäßspasmus WundversorgungErfrierungenErfrierungkleinemit kalter, weißer Haut. Charakteristisch ist der Gefäßschaden mit Durchblutungsstörungen der Akren. Ggf. Unterkühlung der Gesamtperson ausschließen.
TherapieLangsames Erwärmen im Wasserbad, steriler Verband, ggf. Wundreinigung mit Oleo Tüll®, Polyvidon-Jod-Salbenverband (z. B. Polysept®), tägl. Verbandwechsel. Tetanusschutz überprüfen (9.2.3). FA-ÜW/Klinikeinweisung bei Erfrierungen 3. Grades (evtl. Amputationsindikation). Trockene Demarkierung möglich.
Klinikeinweisung bei V. a. Unterkühlung u. großflächiger Erfrierung (> 15 % KOF).

Wund- und Hautinfektionen

Thomas Schmid

Wundinfektion

ÄtiologieWundinfektionGroße, verschmutzte Wunde; großer Weichteilschaden durch Kontusion; Fremdkörper in der Wunde; schlechte Durchblutung (pAVK, Diab. mell., schlechte Nahttechnik); schlechter AZ.
KlinikRötung, Schwellung, Schmerz, Überwärmung, (eitrige) Sekretion, Fieber.
DiagnostikKlinisch. Erregernachweis normalerweise nicht erforderlich.
Therapie
  • Rivanol®-Umschläge (Rivanol®-Salbe o. Rivanol®-Tbl. 1 g zum Auflösen in 1 l Wasser), tägl. Verbandwechsel

  • Bei oberflächlichen Wundinf. Mercuchrom-Jod®-Pinselung u. Oleo Tüll®-Schutzverband.

  • Bei liegender Hautnaht: Einzelne Fäden (z. B. jeden zweiten) entfernen, Wundspreizung, offene Wundbehandlung mit Polyvidon-Jod-Salbenverband (z. B. Polysept®, s. auch 4.2.4). Kompressenzipfel, Jodoformmull®-Gaze o. Drainage in Wunde einlegen u. tägl. Drainage- u. Verbandwechsel, bis Wunde zugranuliert; antibiotische Ther. i. d. R. nicht erforderlich, Einlagerung von Leukase® N-Kegeln gelegentlich hilfreich

  • Drainagestreifen durch Zerschneiden von sterilen Latex-Handschuhen herstellen. Vor Einlegen Handschuhpuder mit steriler NaCl-Lsg. o. feuchter Kompresse entfernen. Mit sterilen Sicherheitsnadeln gegen „Verschwinden“ sichern!

  • FA-ÜW → Chirurgie bei ausbleibender Besserung, tiefer Wundhöhle, septischen Symptomen (Fieber, Schüttelfrost), Lymphangitis, phlegmonöser Infektionsausbreitung (4.3.4)

Rivanol® macht kaum zu entfernende Flecken. Feuchte Rivanol®-Verbände nässen nicht durch u. bleiben länger feucht, wenn man sie mit Frischhaltefolie (Haushaltsrolle) sichert. Cave: feuchte Kammer.

Abszess

DefinitionEiteransammlung Abszessallgemeinin einer nicht präformierten Höhle (z. B. Mamma-, Spritzen-, periproktitischer Abszess, Schweißdrüsenabszess der Axilla, Wundabszess). Err. meist Staphylok.
KlinikSchwellung, Rötung, Überwärmung, klopfender u. Druckschmerz, Fluktuation, evtl. (eitrige) Sekretion, selten Allgemeinsympt. (Fieber, Abgeschlagenheit).
DifferenzialdiagnoseInfiziertes Atherom (4.4.3).
DiagnostikKlinisch.
Therapie
  • Großzügige Spaltung, auch schon vor Einschmelzung (s. Kasten)

  • Offene Wundbehandlung mit Polyvidon-Jod-Salbenverband (z. B. Polysept®). Bei großer Abszesshöhle Jodoformmull®-Gaze o. Laschendrainage einlegen

  • Tägl. Wundspülung u. Verbandwechsel

  • Ruhigstellung, wenn in Gelenknähe gelegen

  • Meist keine Antibiose nötig („Lokale Inf. werden lokal behandelt“)

  • FA-ÜW → Chirurgie bei Allgemeinsympt. (Fieber, Schüttelfrost, Lymphadenitis, Lymphangitis), Abszessen im Gesichts- u. Halsbereich sowie über Gelenken

KomplikationenSepsis, Tetanus auch hier möglich (9.2.3)

Abszessspaltung

Instrumentenset für eine Abszessspaltung
AbszessSpaltungTupfer, Tuch u. Lochtuch zum Abdecken, chir. Pinzette, Skalpell, scharfer Löffel, Knopfkanüle, Einmalspritze, Latex-Handschuhe.
Technik der Abszessspaltung
  • Hautdesinf. (2.1.3)

  • Leitungsanästhesie

  • Oberflächenanästhesie mit Chlorethyl-Spray (Infiltrationsanästhesie abszessnah kontraindiziert)

  • Spaltung:

    • Kleiner Abszess (Ø bis 1 cm): Stichinzision mit Skalpell (Klinge Nr. 11, tief genug)

    • Größerer Abszess: Über max. Fluktuation kreuzförmig einschneiden u. die zentralen Spitzen kappen, sodass im Zentrum eine Öffnung entsteht. Alternativ: Inzision u. Gegeninzision

    • Länglicher u. großer Abszess: Stichinzision am Abszessrand u. Gegeninzision am gegenüberliegenden Rand. Gummilasche durch Inzision einführen u. durch Gegeninzision ausleiten

  • Abszesshöhle säubern: Mit Knopfkanüle u. NaCl 0,9 % spülen. Gründlich mit scharfem Löffel ausräumen (Kürettage). Abschließend nochmals spülen. Cave: bei größeren Abszessen vor der ersten Spülung Wundabstrich zur Err.-, ggf. Resistenzbestimmung

Bei Furunkel, Abszess o. Phlegmone im Gesicht, v. a. an Oberlippe, Nase, Stirn, Oberkiefer, besteht die Gefahr der Keimverschleppung über die V. angularis in den Sinus cavernosus mit septischer Sinus-cavernosus-Sinus-cavernosus-ThromboseThrombose, Letalität bis 50 %!

Cave: Keine Manipulation am Abszess (z. B. Ausdrücken), Klinikeinweisung zur i. v. Antibiose; Sprechverbot, Kauverbot, flüssige Kost über Strohhalm.

Follikulitis, Furunkel, Karbunkel

Klinik Karbunkel Furunkel Follikulitis
  • Follikulitis: Entzündung eines Haarfollikels, spitzkugelige, gelblich-grüne, linsengroße Papulopustel. Prädilektionsstellen: Bart, Rücken, Oberschenkelinnenseite, Gesäß

  • Furunkel: akut eitrige Entzündung eines Haarbalgs u./o. seiner Talgdrüse

  • Schmerzhafter bis walnussgroßer Knoten mit zentralem Eiterpfropf, Überwärmung, Fluktuation. Prädilektionsstellen: Nacken, Gesäß, Oberschenkelinnenseiten, Oberlippe

  • Karbunkel: mehrere konfluierende Furunkel (s. o.), Prädilektionsstellen: Nacken u. Rücken

Diab. mell., chron. Inf. u. Leukämie (19.4), ggf. AIDS (9.9) ausschließen, bes. bei Auftreten mehrerer Furunkel bzw. bei häufigen Rezidiven („Furunkulose“).

DiagnostikKlinisch. Bei massivem Befund BSG u. Leukos ↑.
Therapie
  • Follikulitis: antiseptisch; sorgfältige Körperhygiene, desinfizierende Bäder (z. B. Chinosol®) o. Lösungen (Linosept®, Octenisept®)

  • Furunkel (noch nicht fluktuierend):

    • Ruhigstellung, Manipulationsverbot (v. a. im Gesicht Gefahr der Sinusvenenthrombose!), lokal desinfizierende/antibiotische Salben

    • Ammoniumbituminosulfonat-Salbenverband (z. B. Schwarze Salbe® Lichtenstein 20 %, 50 %, Ichtholan® 10 %/20 %, 50 %)

    • Verbandwechsel jeden 2. d bis zum Abtrocknen

  • Furunkel (deutlich fluktuierend):

    • Inzision (4.3.2) u. PVJ-Salbenverband (z. B. Polysept®)

    • Kompressenzipfel, Jodoformmull® Gaze o. Drainage in Wunde einlegen, ggf. Leukase® N-Kegel einlegen, tägl. Verbandwechsel

    • Ggf. Einstellung eines Diab. mell. (17.1)

    • Antibiose ggf. mit Cefalexin, Flucloxacillin, Clindamycin

  • Karbunkel: Klinikeinweisung in Chirurgie, wenn Narkosemöglichkeit fehlt

KomplikationenLymphangitis, -adenitis.

Phlegmone

DefinitionPhlegmoneFlächenhaft fortschreitende eitrige Entzündung des Bindegewebes (subkutan, intramuskulär o. subfaszial). Err. sind meist Streptok., aber auch Staphylok. o. Mischflora. Oft dienen Bagatellverletzungen als Eintrittspforte.
KlinikUnscharf begrenzte Rötung, Schwellung, Überwärmung, Schmerz, seltener Fieber, bei Erysipel immer, verbunden mit schwerem Krankheitsgefühl, Lymphangitisbei PhlegmoneLymphangitis („Blutvergiftung“), Lymphadenitis, Phlebitis.
Therapie
  • Ruhigstellung, Hochlagerung, Rivanol®-Umschläge (4.3.1)

  • Antibiose mit Penicillin 3 × 1,5 Mega/d (z. B. Penicillin V-ratiopharm®1,5 Mega)

  • FA-ÜW → Chirurgie zur Spaltung, wenn kons. Ther. unzureichend

  • Klinikeinweisung in Chirurgie bei reduziertem AZ (Fieber, Schüttelfrost) u. bei Hand- o. Gesichtsphlegmone zur i. v. Antibiose

  • Tetanusschutz überprüfen! (9.2.3)

Gasbrand

DefinitionSchwere GasbrandWundinf. mit hochgradiger Toxämie, ausgedehntem lokalem Ödem u. Blasenbildung. Err.: Clostridium perfringens, IKZ: mehrere h bis 3 d. Vorwiegend tiefe, verzweigte, gequetschte Wunden. Absolute Einweisungsindikation.
Klinik
  • Stark schmerzende Wunde, deutliches Ödem, Knistern im Wundbereich bei Palpation, grün-braune Hautverfärbung, fleischwasserfarbene Sekretion, Fäulnisgeruch

  • Lymphadenitis

  • Akut septisches Bild, stark reduzierter AZ, Puls ↑, RR ↓, Ikterus, Anämie, starke Unruhe

  • Schon vor Transport Volumenersatz u. Schmerzbehandlung

KomplikationenSchock, ANV.
TherapieSofortige Klinikeinweisung in Chirurgie mit Notarzt, tel. Anmeldung in der Klinik! Dort breite Eröffnung, Nekrektomie bis ins Gesunde u. i. v. Antibiose.
PrognoseLetalität 40–60 %! Alles hängt von der frühzeitigen Diagnose ab!

Infektionen der Hand

Paronychie
DefinitionEitrigeParonychiePanaritiumHandInfektion Entzündung des Nagelfalzes o. Nagelwalls mit paraungualer Ausbreitung. Meist Sekundärinf. nach Bagatellverletzungen (z. B. bei Maniküre). Err.: Staphylok., Streptok., E. coli o. Proteus, evtl. Candida albicans.
KlinikSchmerz, bes. auf Druck, Rötung, Schwellung, Überwärmung, keine Einschmelzung.
DiagnostikKlinisch.
Panaritium
Erreger und FormenPanaritiumErr. u. Eintrittspforte wie bei Paronychie. Eitrige Fingerentzündung unterschiedlicher Tiefe (Abb. 4.9). Cave: Ausbreitung entlang der Sehnen bis in die Hohlhand (→ Hohlhandphlegmone).
Formen (Abb. 4.9):
  • Oberflächlich: subungual, kutan, subkutan, Kragenknopfpanaritium

  • Tief: Sehnen-, Knochen-, Gelenkbeteiligung, Hohlhandphlegmone

KlinikPulsierender Schmerz, Rötung, Schwellung, Überwärmung, Einschmelzung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Finger o. der Hand, evtl. starker Druckschmerz im Verlauf der Sehnen o. in der Hohlhand.
DiagnostikBSG u. Leukos ↑, Rö zum Ausschluss einer Knochenbeteiligung.
Konservative TherapieNur in eindeutig unkomplizierten Fällen (beginnendes Panaritium ohne tastbare Einschmelzung):
  • Rivanol®-Umschläge, Handbäder (Polysept®; Kamille: z. B. Kamillin Extern Robugen® Lsg.) 1 ×/d

  • Ruhigstellung mit Alufingerschiene, evtl. provisorisch mit Mundspatel o. Unterarmfingergipsschiene

Chirurgische Therapie
  • Paronychie: Abschieben u. Inzision des Nagelwalls (Abb. 4.10) mit Einlage einer Gummilasche, ggf. partielle Nagelresektion (4.4.4)

  • Panaritium: i. d. R. FA-ÜW; Ind.:

    • Im Zweifelsfall immer bei fehlender Erfahrung

    • Keine eindeutige Besserung nach 3 d kons. Ther.

Keine undifferenzierte antibiotische Anbehandlung!

Sofortige FA-ÜW → Chirurgie/Handchirurgie, wenn:
  • V. a. Sehnenbeteiligung, Hohlhandphlegmone: Streckschmerz u. Schonhaltung der Finger, symmetrische Schwellung eines ganzen Fingers u. Handrückenödem, heftiger Druckschmerz u./o. Rötung im Verlauf der Sehnenscheiden der Hohlhand

  • V. a. Osteomyelitis: Ruheschmerz u. Rötung, Schwellung, Überwärmung trotz Ruhigstellung

  • V. a. Gelenkbeteiligung: Gelenkschwellung, Schmerz bei Zug > Stauchung

Schwielenabszess
DefinitionInf. Schwielenabszessdurch Rhagaden unter Schwielen im Mittelhand- o. Fußbereich; oft bei Bauarbeitern.
Klinik
  • Schmerz, Schwellung unter der infizierten Schwiele

  • Schwellung, Rötung der Interdigitalfalte

  • Handrücken-, Fußrückenödem

  • Abspreizung der benachbarten Finger/Zehen

TherapieFA-ÜW → Chirurgie zur op. Ausräumung. Postop. Ruhigstellung nach Vorgabe des Operateurs.

Kleine chirurgische Eingriffe

Thomas Schmid

Warzen

DefinitionWarzenSehr häufige gutartige Neubildung, durch DNA-Viren verursacht, ansteckend. Selbstheilungstendenz in ca. 25 %, hohe Rezidivrate.
Klinik und Diagnostik
  • VerrucaVerruca plantaris/vulgarisvulgaris: v. a. im Kindes- bis frühen Erwachsenenalter auftretende runde, halbkugelige, evtl. papillomatöse Knötchen. Oberfläche rau, trocken u. evtl. rissig. Häufig punktförmige Einblutungen, rasenartige Vermehrung möglich. DD: 26.10

  • Verruca plantaris: Verruca plantaris/vulgarisPlantarwarzeVerruca vulgaris Dornwarzeder Fußsohle. Meist an druckbelasteten Zonen befindliche endophytisch wachsende rundliche Verhärtung. Glatte Oberfläche durch Verlust der Papillarleisten (Abb. 4.11). Druckschmerzhaft. Zentral oft schwarze Punkte durch Einblutung. DD: Klavus (Papillarleisten vorhanden)

Konservative Therapie
Behandlung mit verschiedenen Lösungen:
  • Monochloressigsäure (gesättigte Lsg.): Oberste Hornschicht der Warze mit angespitztem Holzstäbchen (z. B. Zahnstocher) durchstoßen. Monochloressigsäure aufbringen, bis die Warze nichts mehr aufnimmt. Pflasterverband. Nach der Anwendung kann es für 5 d zu einer Hautrötung kommen, Abheilung der Warze in ca. 8 d. Prozedur ggf. wiederholen.

  • Salicylsäure o. 5-Fluorouracil: z. B. Collomack® Topical Lsg. o. Verrumal®-Lsg.: tägl. Pinselung der Warzen bis zum Abheilen, ohne dass Lsg. auf die umgebende Haut kommt. Cave: Gehört nicht in Kinderhand!

  • Salicylsäurepflaster (z. B. Guttaplast®): Ind.: (multiple) Plantarwarzen. Pflaster Salicylsäurepflasterfür 2–3 d belassen, danach mazerierte Haut zusammen mit den Warzen nach Fußbad mit scharfem Löffel ablösen. Cave: Pflaster soll nur die Warze bedecken, Gefahr einer großflächigen Mazeration bei unsachgemäßem Vorgehen! Gesunde Haut mit Vaseline abdecken.

Einfache Methode zur Feststellung, ob die Warze abgeheilt ist: Den Pat. die umgebende Haut zusammendrücken lassen, bei Schmerzlosigkeit ist die Warze abgeheilt, bei Schmerzhaftigkeit noch nicht.

Keine ätzende Lsg. o. Salbe auf gesunde Haut kommen lassen. Saugfähiges Papier zum Aufsaugen von Flüssigkeit bereithalten, die auf die umgebende Haut gelaufen ist.

Suggestive BeeinflussungBetupfen mit einer Farbstofflsg. kann zum Verschwinden eines signifikanten Anteils der Warzen führen.
Kauterisation einer Warze
IndikationWarzenKauterisationBei einzelnen o. mehreren kleinen Warzen.
VorgehenNach Infiltrationsanästhesie (4.6.3) der Warzenbasis mit dem erhitzten Elektrokauter die Warze unter Schonung des umgebenden Gewebes vollständig abtragen. Alternativ Hochfrequenzkoagulation.
Nachbehandlung/VerlaufSterilen Verband anlegen u. zunächst tägl. erneuern. Schmerzther. u. AU s. u. Abheilung nach 2–3 Wo.
KomplikationenNarbenbildung, Rezidiv bei verbleibendem Warzenrest.
Kürettage einer Warze
IndikationWarzenKürettageSolitäre Warze.
VorgehenHautdesinf., Infiltrationsanästhesie (4.6.3) der Warzenbasis, dann scharfen Löffel am Rand der Warze ansetzen u. unter Druck u. Rotation die Warze in toto entfernen. Es bleibt ein bes. sauberes rundes Loch zurück, wenn man vor der Enukleation die umgebenden Hornschichten mit einem kleinen Skalpell kreisrund oberflächlich einritzt. Die Blutung steht meist nach 5-minütiger Kompression, sonst Blutstillung mit Elektrokauter o. Diathermie, in der Praxis auch Höllensteinstift. PVJ-Salbenverband (z. B. Polysept®). Warze zur histolog. Begutachtung einschicken (Versand 2.5).
Nachbehandlung/VerlaufVerbandwechsel zunächst alle 2 d, AU u. Schmerzther. (ggf. Ibuprofen, z. B. Ibuprofen AL® 400, 3 × 1 Ftbl./d) meist nicht erforderlich (AU ggf. zur Entlastung nach Plantarwarzenkürettage). Abheilung nach 2–3 Wo. Bei Wunde an der Fußsohle ist oft ein entlastendes Lochpflaster („Hühneraugenpflaster“) hilfreich.
Exzision einer Warze
IndikationWg. hoher Rezidivrate nur als Ultima Ratio, wenn ein gutes kosmetisches Ergebnis wichtig ist, z. B. Warze im Gesicht.
VorgehenHautdesinf., Infiltrationsanästhesie (4.6.3) der umgebenden Haut, wetzsteinförmige Umschneidung (Abb. 4.12) unter Mitnahme der gesamten Warze, Wundverschluss (4.2.3), Pflasterverband, Einschicken der Warze zur histolog. Begutachtung (Versand 2.5).
Nachbehandlung/VerlaufFädenziehen nach 7–10 d (4.2.4).

Instrumentenset für die Exzision einer Warze

Tupfer, Tuch u. Lochtuch zum Abdecken, chir. Pinzette, Skalpell, spitze Schere, Nadelhalter, atraumatisches Nahtmaterial mit nichtresorbierbarem Faden (z. B. Supramid® 4/0), Gefäß für den Versand des Präparats an die Pathologie (2.5), sterile Latex-Handschuhe.
Kryotherapie einer Warze
ZielSchmerzfreiheit WarzenKryotherapiekomb. mit besten kosmetischen Resultaten.
IndikationIsoliert stehende Warzen.
TherapieVereisung mit flüssigem Stickstoff (Kältesonde o. als Spray, z. B. Histofreezer® Dosierspray).
VerlaufNekrose nach 1–2 d, Abheilung in 1 Wo.

Hauttumoren

(Hauttumoren26.10). Exzision in der Praxis nur bei Hauttumor ohne Malignitätskriterien. Die histolog. Begutachtung des exzidierten Tumors ist obligat.
FA-ÜW → Dermatologie bei:
  • Nävi mit Zeichen der Malignität (V. a. malignes Melanom, 26.10.3): Größenzunahme, Veränderung der Pigmentierung, Ulzeration, Blutung o. Juckreiz. Cave: Biopsie aus einem malignen Melanom ist ein Kunstfehler!

  • Nävi mit Entartungstendenz o. schwieriger Abgrenzung zum malignen Melanom: Tierfellnävus, Blauer Nävus (Naevus coeruleus)

  • V. a. Basaliom (26.10.4), V. a. Spinaliom (26.10.6)

  • Alle unklaren, v. a. schnell wachsenden Tumoren

Instrumentenset für die Exstirpation eines Hauttumors

Sterile Handschuhe, Tupfer, Tuch u. Lochtuch zum Abdecken, chir. Pinzette, Skalpell (Klinge Nr. 11 o. 15), Schere spitz-spitz, Moskitoklemme, scharfer Haken, Nadelhalter, nichtresorbierbarer Faden (z. B. Supramid® 3/0 o. 4/0 mit atraumat. Nadel), resorbierbarer Faden (z. B. Vicryl® 4/0), Gefäß mit Formaldehyd 10 % für Histologie. Evtl. Elektrokauter o. Diathermiegerät.
Exstirpation eines Hauttumors
IndikationHauttumorenExstirpationNävi, Histiozytome u. breitbasig aufsitzende Hautveränderungen.
Vorgehen
  • Hautdesinf., Infiltrationsanästhesie (4.6.3)

  • Mundschutz, Händedesinf. u. sterile Handschuhe

  • Betroffenen Hautbereich mit sterilem Lochtuch abdecken

  • Wetzsteinförmige Umschneidung (Abb. 4.12) der Hautveränderung durch Haut u. Subkutis u. keilförmige Exzision

  • Blutstillung bei größeren Blutungen durch Ligatur des Gefäßes mit resorbierbarem Faden

  • Unter Spannung stehende Wundränder mit Schere o. Skalpell subkutan mobilisieren, Adaptation der Wundränder mit Donati-Rückstichnähten o. Intrakutannaht (4.1). Taschenbildung u. große Hautspannung vermeiden, bei großen Defekten kann eine Subkutannaht erforderlich werden (z. B. Vicryl®)

  • Trockener u. steriler Verband mit Pflaster, bei Intrakutannaht zusätzlich Steri Strips® zur besseren Adaptation der Wundränder

  • Präparat zur histolog. Begutachtung einschicken

VerlaufWundinspektion nach 2 d u. zum Fädenziehen, bei KO sofort. Fädenziehen nach 7–10 d (4.2.4), bei gespannter Haut auch erst nach 14–16 d.
KomplikationenInf., Blutung, Dehiszenz nach zu früher Entfernung des Nahtmaterials.
Kauterisation eines Hautanhängsels
IndikationGrößeres gestieltes Fibrom (Fibroma pendulans) Fibroma pendulanso. Papillom.
VorgehenInfiltrationsanästhesie (4.6.3), Abtragung durch Kauterisation mit Schlinge unter der Basis. Hautanhängsel nicht komplett kauterisieren, damit histolog. Begutachtung möglich bleibt.
VerlaufTrockener Pflasterverband; Wundkontrolle, Abheilung nach 1–2 Wo.
KomplikationenNarbenbildung.

Kleine Fibromata pendulantia werden durch Scherenschlag entfernt: Desinf., mit chir. Pinzette fassen, basisnah abschneiden, Blutstillung ggf. mit Höllensteinstift, Pflasterverband.

Weichteiltumoren

Lipom
DefinitionWeichteiltumorLipomGutartige, häufige Fettgewebsgeschwulst, oft multipel am ganzen Körper.
Klinik und DiagnostikWeiche Konsistenz, schmerzfrei. Präop. Größe u. Lagebeziehung zu benachbarten Strukturen beurteilen. Cave: Häufig täuscht der Palpationsbefund, bes. bezüglich der Tiefenausdehnung.
TherapieOp., wenn kosmetische o. mechanische Gründe (Gürtel) vorliegen, gelegentlich auch bei Karzinophobie.
VorgehenExstirpation (stumpfes Ausschälen) mit der Bindegewebskapsel. Cave: Jedes Lipom hat ein versorgendes Blutgefäß in der Tiefe (Blutung sistiert meist unter Kompression, andernfalls Gefäß unterbinden). Keine Höhle hinterlassen! Subkutane Nähte o. tief greifende Hautnaht!
FA-ÜW → Chirurgie bei großem Lipom u./o. unklarer Tiefenausdehnung, bes. in Gelenknähe.
KomplikationenNachblutung, Wundinf.
Atherom
DefinitionAtheromIm Volksmund „Grützbeutel“,Grützbeutel Retentionszyste der Haartalgdrüsen, bis apfelgroß, an behaarten Körperpartien, häufig am Kopf.
Klinik und DiagnostikGlatt begrenzter, prall-elastischer, mit der Haut verschieblicher Knoten, häufig auf der Kuppe ein Komedo. Oft kommt es zu einer eitrigen Einschmelzung des Atherominhalts (infiziertes Atherom) mit Schmerz, Rötung, Überwärmung.
Therapie
  • Nichtinfiziertes Atherom: Exstirpation in toto. Cave: Verbleibende Kapselreste führen zum Rezidiv. Vorgehen: Bei V. a. verbliebene Kapselreste Kürettage der Wundhöhle mit dem scharfen Löffel u. mit Knopfkanüle spülen (NaCl 0,9 %)

  • Infiziertes Atherom: bei Lymphangitis Antibiotika-Ther., Vereisung (Chlorethylspray) u. Eröffnung des Atheroms. Exstirpation nach sek. Wundheilung „zweizeitig“

Exstirpation eines Weichteiltumors
Sämtliche WeichteiltumorExstirpationWeichteiltumoren sollten möglichst intakt u. in toto exzidiert werden, um Wundheilungsstörungen u. Rezidive zu vermeiden.

Instrumentenset für die Exzision eines Weichteiltumors

Sterile Handschuhe, Tupfer, Tuch u. Lochtuch zum Abdecken, chir. Pinzette, Skalpell, gebogene Präparierschere, Fadenschere, Moskitoklemme, scharfer Haken, Nadelhalter, nichtresorbierbarer Faden (z. B. Supramid® 3/0 o. 4/0 mit atraumatischer Nadel), resorbierbarer Faden (z. B. Vicryl 4/0), ggf. Redon-Drainage, Gefäß für Histologie. Elektrokauter o. Diathermiegerät.
Vorgehen
  • Ggf. Haare in der Umgebung rasieren, Hautdesinf.

  • Infiltrationsanästhesie (4.6.3). Tiefenausdehnung nicht unterschätzen, LA-Depot zwischen Haut u. Atheromwand/Zyste injizieren, das erleichtert die Präparation durch Separation der Gewebsschichten, ein weiteres Depot unter die Zyste injizieren. Cave: keine Infiltration bei infiziertem Atherom (s. o.)

  • Mundschutz anlegen, Händedesinf. u. sterile Handschuhe anlegen, sterile Abdeckung mit einem Lochtuch

  • Festlegen der Schnittführung entlang den Hautlinien (Abb. 4.1)

  • Spindelförmiger doppelter Hautschnitt über die gesamte Vorwölbung, bei Atherom um den Komedo. Schnitt muss sicher die gesamte Kutis durchtrennen, darf aber nicht die TU-Kapsel verletzen

  • Spindelmitte (Komedo) mit Moskitoklemme fassen, nach oben ziehen

  • Kleine Zysten o. Lipome können mit dem Finger enukleiert werden, größere Tumoren erfordern eine Präparation mit der gebogenen Schere. Adhäsionen stumpf o. scharf lösen. Blutgefäße mit Moskitoklemme fassen u. mit resorbierbarem Faden (4.1) unterbinden, umstechen o. mit Diathermie koagulieren

  • Präparat zur histolog. Begutachtung einschicken: FA-ÜW → Pathologie

  • Nach der Entfernung eines großen Weichteiltumors Hohlraum durch Subkutannaht mit resorbierbaren Fäden verkleinern o. bei Donati-Naht das tiefe Fettgewebe an der Subkutis fixieren

  • Ggf. Lasche einlegen

  • Adaptation der Wundränder mit Donati-Rückstichnähten (4.1)

  • Trockener u. steriler Pflasterverband

Verlauf
  • Wundinspektion nach 2 d, sofortige Wiedervorstellung bei Rötung, Schwellung, Schmerz.

  • Fädenziehen nach 9–12 d je nach Lokalisation (4.2.4).

  • Bei guter Wundrandadaptation kann kurzes Duschen (nicht Baden!) ab Tag 4 erlaubt werden.

  • Bei OP an Extremitäten Ruhigstellung nicht erforderlich, nur Schonung der Extremität empfehlen.

Zysten
Definition
  • Epithelzysten Epithelzystenentstehen durch traumatische Verschleppung von Epidermisinseln mit Keimepithel in die Subkutis. Lokalisation hauptsächlich Beugeseiten der Finger u. Hohlhand.

  • Epidermoidzysten sind Epidermoidzystenim Gegensatz dazu in die Tiefe verlagerte, zystische Tumoren der Epidermis o. ihrer Anhangsgebilde. Prädilektionsstellen sind Nase, Augen, Stirn u. Steißregion.

TherapieFA-ÜW → Chirurgie zur Exstirpation in toto.

Unguis incarnatus

DefinitionUnguis incarnatusNageleingewachsenerEingewachsener Nagel; häufige u. sehr schmerzhafte Erkr., meist ist die Großzehe fibularseits betroffen.
ÄtiologieZu enges Schuhwerk, falsches Schneiden der Nägel (das vordere Nagelende soll die Zehenkuppe überragen). Der Nagel wächst in den seitlichen Nagelwall ein. Dort entsteht infiziertes Granulationsgewebe.
KlinikRötung, Schwellung, heftiger Druckschmerz u. eitrige Sekretion.
Konservative Therapie
  • Ind.: nur gering entzündeter eingewachsener Zehennagel, nur Rötung u. Schmerz, keine Granulationen

  • Vorgehen: ggf. in Oberst-Leitungsanästhesie (4.6.3) Reinigung des Wundbetts mit Polysept®-Lsg., Abtragen einwachsender Nagelanteile, PVJ-Salbenverband (z. B. Polysept®) u. Fußbäder (z. B. mit Kernseife), Pflasterverband, der den entzündeten Nagelwall vom Nagel wegzieht. Bequemes Schuhwerk

  • Verlauf: Wenn nicht innerhalb 1 Wo. Beschwerderückgang Ind. zur chir. Ther.

Chirurgische Therapie

Instrumentenset: Unguis incarnatus

Tupfer, Tuch u. Lochtuch zum Abdecken, chir. Pinzette, Skalpell, Schere spitz-spitz, Nadelhalter, Fadenschere, gerade Klemme, scharfer Löffel, Gummischlauch zur Verwendung als Tourniquet für Blutsperre.
Vorgehen:
  • Gründliche Hautdesinf. (4.2.3) des betroffenen Zehs u. des Vorfußes

  • Oberst-Leitungsanästhesie (4.6.3)

  • Anlegen Mundschutz, Händedesinf. u. Anlegen von sterilen Handschuhen

  • Sterile Abdeckung mit Abdecktuch, Zeh durch Lochtuch schieben

  • Anlegen der Blutsperre mit einem Gummischlauch als Tourniquet u. Fixierung mit einer Klemme

  • Mit der Schere den betroffenen Rand des Nagels in 2–3 mm Breite parallel zum Nagelwall einschneiden, der Nagelwall mit den Granulationen wird mit dem Skalpell parallel dazu inzidiert. Schnitt bis in die Nagelmatrix verlängern. Entstehenden Gewebekeil bis zum Knochen hinab entfernen. Mit dem scharfen Löffel restliche Granulationen abtragen, Nagelmatrix u. Nagelbett auskratzen (Emmert-PlastikEmmert-Plastik). Gummischlauch entfernen, bei blanden Wundverhältnissen Adaptationsnaht.

  • Verband mit Fettgaze (z. B. Oleo Tüll®) u. Polysept®-Salbe, sterilen Kompressen u. Druckverband

Verlauf:
  • Für 1 d Fuß hochlagern, für 3 d entlasten, tägl. Fußbäder mit Kernseife o. Polysept®-Lsg.

  • Analgetikum verordnen: Ibuprofen (z. B. Ibuprofen AL® 600), Einnahme nach Bedarf, bis zu 2 × 600 mg/d, am ersten Abend ggf. auch Tramadol, z. B. Tramal®, bis zu 4 × 20 Tr.

  • Verbandwechsel nach 2, 5 u. 10 d mit Fettgaze (z. B. Oleo Tüll®) u. Polysept®-Salbe

Subunguales Hämatom

DefinitionSubunguales HämatomHämatom, subungualesQuetschverletzung der Finger o. der Zehen. Typ. Unfallmechanismus: Schlag mit dem Hammer auf den Finger o. Einklemmen eines Fingers in der Autotür.
KlinikHämatomverfärbung unter dem intakten Nagel, pochender Spontanschmerz, verstärkt durch Druck auf das Nagelbett.

Zum Ausschluss einer Sehnenbeteiligung immer Beuge- u. Strecksehnen prüfen (5.3.7).

TherapieKleines Nagelhämatom:NagelHämatom Trepanation des NagelTrepanationNagels über dem Hämatom mit spez. Nagelbohrer o. einer großen Kanüle (Drehbewegung Abb. 4.13). Hämatom entleert sich unter Druck! Spritzt, nicht darüberbeugen! Anlegen eines mäßig straffen Verbands mit sterilen Kompressen u. Finger-Stülpa®. Nach Abfluss des Hämatoms besteht normalerweise Beschwerdefreiheit.
Bei totalem Nagelhämatom (gesamtes Nagelbett betroffen): Oberst-Leitungsanästhesie (4.6.3), Nagel vorsichtig entfernen u. säubern, Hämatom entfernen, Nagel wieder fixieren, Verband mit sterilen Kompressen u. Finger-Stülpa®, Fingerschiene für 3–5 d.
KomplikationenNagelKranzfrakturNagelkranzfraktur: Rö bei totalem Nagelhämatom, nach größerem Trauma u. bei persistierenden Beschwerden nach Trepanation.

Splitter unter dem Fingernagel

TherapieSplitter (Fingernagel)Schmerzarme Extraktion unter Erhaltung des Nagels.
Vorgehen
  • Lokalanästhetikum aufziehen, aufgesetzte Nadel o. Splitterpinzette in den Splitter einhaken u. möglichst weit herausziehen, danach mit dem Lokalanästhetikum spülen u. weitere Splitteranteile anhaken u. herausziehen o. herausspülen. Kontrolle auf komplette Entfernung des Splitters unter Durchleuchtung mit einer kräftigen Lampe von der Fingerkuppe her.

  • Falls dies nicht gelingt o. bei Metall- o. Glassplittern: Nagel distal keilförmig einschneiden, Keil entfernen, Fremdkörper entfernen, Nagelbett spülen (Abb. 4.14).

VerlaufOffene Wundbehandlung (4.2.3). Verband mit Fettgaze (z. B. Oleo Tüll®) u. Polyvidon-Jod-Salbe (z. B. Polysept®), tägl. Verbandwechsel.

Narkosevoruntersuchungen

Martina Heßbrügge
NarkosevoruntersuchungenPräop. Evaluation zur Reduktion des periop. Risikos.
Zeitpunkt: rechtzeitig zur Optimierung des Patientenstatus bis max. 6 Wo. vor OP.
Obligat:
  • Anamnese:Anamnesepräoperative

    • Voroperationen/Narkosen (KO?)

    • Vorerkr. (bes. des Herz-Kreislauf-Systems, Lungen, Nieren, Leber, Stoffwechselerkr., ZNS)

    • Allergien/Unverträglichkeiten (Allergiepass mitbringen)

    • Aktuelle Medikation (Medikamentenname, Dos., Einnahmedauer)

    • Körpergewicht

    • Blutungsanamnese

  • Ganzkörperstatus

Weiterführende Unters. abhängig von Vorerkr., RF u. Schwere des Eingriffs:
  • Labor: Minimalstandard: Hb, Leukos, Thrombos, Na+, K+, INR, PTT, Krea, GPT, GGT; BZ, evtl. TSH

  • Kleine Spirometrie: VC, FEV1: z. B. bei Asthma bronchiale, starken Rauchern (12.2.2)

  • Rö-Thorax: bei relevanter klin. Verdachtsdiagnose, z. B. Erguss, Atelektase

  • 12-Kanal-EKG: Bei > 1 kardialer RF o. klin. Sympt., ggf. Schrittmacherkontrolle

  • Echo: bei instabiler Herzinsuff.

  • Doppler der Karotiden: bei TIA innerhalb der letzten 3 Mon.

Die Entscheidung über Art des Narkoseverfahrens (Allgemeinanästhesie, Regionalanästhesie), die Erklärung desselben, Aufklärung über erforderliche Maßnahmen, mögliche NW u. KO sind Aufgabe des Anästhesisten.

Präoperativer Umgang mit der Dauermedikation

  • Fortführung der Dauermedikation, präoperativer UmgangMedikation für Herz-Kreislauf-Erkr., pulmonale Erkr.

  • Bei unzureichend eingestelltem Hypertonus: RR-Neueinstellung in ausreichendem Abstand zum OP-Termin

  • Präop. Management bei Pat. mit Dauerantikoagulation mit überlappender Heparinisierung (Bridging, 33.2.2)

  • Absetzen von Antikoagulanzien u. Thrombozytenaggregationshemmern erfolgt individuell nach Blutungsrisiko, OP-Lokalisation u. koronarem Risiko (33.2.2)

  • Metformin 48 h präop. absetzenMetforminpräoperativ

Lokalanästhesie

Martina Heßbrügge
DefinitionLeitungsblockade AnästhesieLokalanästhesievon Nerven, Nervenstämmen o. Nervenplexus zur lokalen/regionalen Schmerzausschaltung vor op. Eingriffen o. zur Schmerzther., bei der das Bewusstsein erhalten bleibt.

Indikationen und Kontraindikationen

IndikationEingriffe der kleinen Chirurgie, z. B. Exzisionen, Wundversorgungen, Extremitätenchirurgie, Post-Zosterneuralgie, M. Sudeck.
Kontraindikationen
  • Lokale Inf. am Ort der geplanten Inj.

  • Systemische Inf.

  • Gerinnungsstörungen/Antikoagulanzien-Ther. mit Phenprocoumon (z. B. Marcumar®), Heparin (rel. KI)

  • Allergie gegen Lokalanästhetikum o. Konservierungsmittel (meist Methylparaben), das häufig größeren Mengen (z. B. Flaschen zu 50 ml, Oberflächenanästhetika) sowie vielen Präparaten mit Adrenalinzusatz zugefügt ist (s. auch 4.6.2)

  • Schockzustände (mangelhafte Gewebeperfusion)

  • Unkooperative/verwirrte Pat.: bei starker motorischer Unruhe oft nur Vollnarkose möglich

Vorteile
  • Geringe Gefährdung, bes. bei Risikopat.

  • Keine Aspirationsgefahr (wacher Pat.)

  • Ambulante Behandlung möglich

  • Meist keine anästhesiolog. Überwachung erforderlich (bei Verwendung von geringen Lokalanästhetikamengen)

Nachteile
  • Verletzungsgefahr von Nerven, Blutgefäßen, Pleura o. a. benachbarten Strukturen

  • Gelegentlich ungenügende o. gar fehlende Anästhesie (→ je nach Ursache Nachinj. unter Beachtung der erlaubten Maximaldosis o. Vollnarkose)

  • Rel. hoher Zeitaufwand u. Übung bei peripheren Nervenblockaden erforderlich

Nadeln mit kurzem Anschliff: geringere Gefahr der Nervenverletzung

Lokalanästhetika: Eigenschaften und Komplikationen

Nahezu alle derzeit zur LA gebräuchlichen LokalanästhetikaLokalanästhetika gehören zur Stoffgruppe der Amide (Tab. 4.4). Die bei uns zugelassenen Lokalanästhetika der Estergruppe sind Procain (z. B. Procain 1 %/2 % Jenapharm®, nur zur Infiltrationsanästhesie verwendet) u. Tetracain (z. B. Gingicain®D, Oberflächenanästhetikum). Größter Nachteil der Ester ist ihre allergene Potenz, die durch ihren Metaboliten Paraaminobenzoesäure bedingt ist.

Nebenwirkungen der LokalanästhetikaLokalanästhetikaNebenwirkungen

Je höher die lokal injizierte Dosis eines Lokalanästhetikums ist, desto höher sind der Plasmaspiegel u. die Gefahr toxischer NW!

Auslöser:

  • Versehentliche intravasale Inj. (Arterie/Vene)

  • Absolute/relative Überdosierung des Lokalanästhetikums

Rasche Resorption vom Injektionsort, z. B. Gesichtsbereich

Prophylaxe toxischer NW:
  • Dosisgrenzen beachten. Konz. des Lokalanästhetikums so niedrig wie möglich

  • Prämedikation mit einem Benzodiazepin wie Midazolam (z. B. Dormicum® 7,5 mg) 1–2 Tbl. 30–60 Min. vor OP (alte Pat. ½ Tbl.)

  • Durch Aspiration vor Lokalanästhetikum-Inj. intravasale Lage der Nadel ausschließen

Präkonvulsive Warnzeichen bei Lokalanästhetika-Überdosierung: LokalanästhetikaÜberdosierung
  • Periorale Taubheit, metallischer Geschmack, Somnolenz, verwaschene Sprache, Muskelzittern, Ohrensausen, Schwindel, RR-Abfall, Sehstörungen, Nystagmus

  • Therapie:

    • Abbrechen der Lokalanästhetikum-Inj.! → Tief durchatmen lassen (Hyperventilation erhöht zerebrale Krampfschwelle), O2-Gabe (Prävention einer Hypoxie), Venenzugang legen, Diazepam (z. B. Faustan®, Valium®) 2,5–5 mg i. v.

    • Klinikeinweisung mit Notarzt vorbereiten, Telefonat durch MFA

    • Zum Offenhalten des Venenzugangs Infusion einer kristalloiden Lsg. (z. B. NaCl 0,9 %, Tutofusin HG 5®)

    • Notfallzubehör, Beatmungskoffer, Atropin, Suprarenin, Defi bereitstellen

Zur Erkennung der präkonvulsiven Warnzeichen verbalen Kontakt zum Pat. halten! Cave: Eine tiefere Sedierung kann die Sympt. verschleiern.

Zerebrale NW: LokalanästhetikaNebenwirkungen
  • Unruhe, generalisierte tonisch-klonische Krämpfe, Bewusstlosigkeit, unregelmäßige Atmung, zentrale Atemlähmung, unbehandelt Exitus

  • Ther.: Diazepam (z. B. Faustan®, Valium®) 2,5–5–30 mg i. v., O2-Gabe, bei Atemstillstand zunächst Maskenbeatmung mit O2 u. Hyperventilation, Intubation zur sichereren Weiterbeatmung (3.2.4), frühzeitige Notarztalarmierung mit RTW zur notfallmäßigen Klinikeinweisung

Kardiovaskuläre NW:
  • Meist komb. mit zerebralen Krämpfen. Sinusbradykardie, RR-Abfall, Kreislaufkollaps, Asystolie/Kammerflimmern

  • Ther.: wie zerebrale NW (s. o.). Zusätzlich Kopftieflage/Beine anheben, über Venenzugang rasche Volumenzufuhr (kristalloide o. kolloidale Lsg., z. B. Ringer-Laktat, nur in Ausnahmefällen HAES-steril® 6 %, 3.4.1). Je nach Schweregrad der kardiovaskulären Störung Atropin (z. B. Atropinsulfat 100 mg®) initial 5–10–100 mg (Kinder 0,1 mg/kg KG) i. v., Adrenalin (z. B. Suprarenin®): 1 ml auf das 10-Fache verdünnen, davon 5–10 ml (0,5–1 mg Epinephrin) i. v. (3.4.2), ggf. andere pos. inotrope Medikamente wie Dopamin; bei Herzstillstand CPR (3.2). Cave: Das lang wirkende Bupivacain ist relativ kardiotoxisch. Verwendung zur lokalen u. regionalen Nervenblockade u. zur Spinalanästhesie, nicht zur Infiltrationsanästhesie

Allergische NW: durch veresterte Lokalanästhetika o. Methylparaben: prinzipiell alle Stufen allergischer Reaktionen von Hauterscheinungen (Juckreiz, Exanthem, Urtikaria) bis hin zu schwerem Schockzustand, Bronchospasmus u. Anaphylaxie möglich.

In der Praxis am besten nur Lokalanästhetika ohne Konservierungsmittel anschaffen, z. B. Lidocain Braun® 1 % 5-ml-Amp., Xylocitin® 0,5 %/1 % 10-ml-Amp., Scandicain® 0,5 %/1 % 5-ml-Amp., Xylonest® 0,5 %/1 % 10-ml-Amp., Carbostesin® 0,25 %/0,5 % 5-ml-, 20 ml-Amp.

Vasokonstriktorzusatz
WirkungLokalanästhetikaVasokonstriktorzusatzBewirkt Resorptionsverzögerung des Lokalanästhetikums → Wirkdauer verlängert, verringerte systemische Toxizität. Einige Lokalanästhetika mit vom Hersteller zugefügtem Adrenalin enthalten Konservierungsmittel (z. B. Xylocain® 2 % mit Adrenalin). Empfehlenswert z. B. bei Wundversorgung/Exzision im Kopfbereich (stark blutend!).
KontraindikationenAnwendung an Akren (Finger, Zehen, Ohren, Nase, Penis), keine zirkuläre Inj. an Extremitäten, KHK, Herzmuskelerkr., art. Hypertonie, Arteriosklerose, Thyreotoxikose, Diab. mell., Einnahme trizyklischer Antidepressiva (sympathische Wirkung verstärkt). NW: Unruhe, Angst, Kaltschweißigkeit, RR-Anstieg bis hypertone Krise, Tachykardie, Tachyarrhythmie, Kammerflimmern (Symptome der Adrenalin-Intox.).
Therapie der NebenwirkungenO2-Gabe, über Venenzugang Diazepam (z. B. Faustan®, Valium®) 5–10 mg i. v. Entsprechend der Symptomatik Betablocker wie Metoprolol (z. B. Beloc®) 5(–15) mg i. v., Infusion (z. B. E’lytlsg., NaCl 0,9 %). CPR (3.2).

Lokalanästhesieverfahren

Oberflächenanästhesie
OberflächenanästhesieDefinitionLokalanästhesieVerfahrenAnästhesieOberflächenanästhesieBetäubung von Schleimhäuten (Nase, Mund, Rachen, Tracheobronchialsystem, Genitaltrakt u. a.) o. Haut durch direktes Benetzen mit dem Lokalanästhetikum. Diese Präparate enthalten z. T. Konservierungsstoffe.
SchleimhautanästhesieSchleimhautanästhesie
  • Als Spray: Lidocain (z. B. Xylocain® Pumpspray)

  • Als Gel: Lidocain (z. B. Xylocain® 2 %)

Wirkungseintritt nach 5 Min., Wirkdauer bis 30 Min.
Ind.: diagn. u. ther. Eingriffe wie Harnröhrenkatheterisierung, Ösophago-/Gastroskopie, Magensondierung, Bronchoskopie u. Ä. Zur Wundversorgung nicht geeignet. Cave: Evtl. rasch toxische Plasmaspiegel (4.6.2). Dosierungshinweise beachten.
HautanästhesieZHautAnästhesie. B. dicke Emla®-Cremeschicht (Lidocain-Prilocain-Creme) wird auf Haut aufgetragen u. mit Okklusivverband (z. B. Tegaderm®) abgedeckt. Wirkungseintritt nach 30–60 Min., Wirkdauer mit Okklusivverband bis 5 h. EMLA®-Pflaster (Lidocain-Prilocain) Wirkungseintritt nach 60 Min., Wirkdauer bis 5 h.
Ind.: LA der (intakten) Haut vor Blutabnahmen, Venenkatheterisierung u. chir. Eingriffen an der Hautoberfläche, bes. bei Kindern.
KI: Appl. auf Wunden u. Schleimhäute; atopische Dermatitis.
KryoanästhesieKryoanästhesieVereisen“ mit z. B. Chlorethyl „Dr. Henning®“; Wirkungseintritt sofort nach Auftreten leichter Reifbildung; Wirkdauer max. 10 Min.
Ind.: oberflächliche Eingriffe, z. B. Eröffnung von Blasen.
Infiltrationsanästhesie
DefinitionInfiltrationsanästhesieAnästhesieInfiltrationÖrtliche Um- u. Unterspritzung des Operationsgebiets mit Lokalanästhetikum (Abb. 4.15).
IndikationKleine chir. u. op. Eingriffe (4.2.5), z. B. Wundversorgung, Exzisionen kleiner Tumoren, schmerzhafte Punktionen mit dicklumigen Kanülen.
VorgehenLokalanästhetikum niedriger Konz. mit guten Ausbreitungseigenschaften im Gewebe wählen, z. B. Lidocain (z. B. Xylocitin®) 0,5–1 %, Mepivacain (z. B. Scandicain®) 0,5–1 %. Sind große Volumina nötig, die niedrigere Konz. (0,5 %) wählen. Cave: kardiolog. KO bei Überschreiten der Maximaldosis (4.6.2).
Nach chir. Hautdesinf. (2.1.3) Nadel vom Einstichort aus seitlich des zu exzidierenden Gewebes vorschieben, nach Aspiration (intravasale Lage ausschließen!) unter Spritzen bis zum Einstich zurückziehen. Nun die Nadelrichtung ändern, wieder vorschieben u. analog unter fächerförmiger Nadelführung das OP-Gebiet um- u. unterspritzen.

  • Bei Wundversorgungen wg. Gefahr der Keimverschleppung nie vom inneren Wundrand aus punktieren!

  • Ausgedehnte Infiltration in gut durchbluteten Bezirken (z. B. Gesicht) führt schnell zu hohen Plasmaspiegeln u. damit zur Gefahr toxischer NW → zulässige Höchstdosis vorher ausrechnen (4.6.2)!

  • Zur Inzision eines Abszesses i. d. R. keine Infiltrationsanästhesie: Lokalanästhetika sind bei saurem Gewebs-pH in entzündeten Gebieten nur unzureichend wirksam. Gefahr der Keimverschleppung. Geeigneter sind Leitungsanästhesie o. Vollnarkose.

Periphere Nervenblockaden
DefinitionInj. NervenBlockaden, periphereeiner geringen Menge Lokalanästhetikum in Nervennähe. Rascher Wirkungseintritt, lange Wirkdauer.
SubstanzenLokalanästhetika für die Nervenblockade: Lidocain (z. B. Xylocitin®) 1 %, 2 %, Prilocain (z. B. Xylonest®) 1 %, Mepivacain (z. B. Scandicain®) 1 %, Bupivacain (z. B. Carbostesin®) 0,25 %, 0,5 %.
Leitungsanästhesie nach Oberst(Abb. 4.16):
  • Ind.: AnästhesieOberst-Leitungsanästhesieop. Oberst-LeitungsanästhesieEingriffe an Fingern u. Zehen wie Nagelbetteingriffe (4.4.4), periphere Wundversorgung, akrale Panaritien

  • Durchführung: chir. Hautdesinf. (2.1.3). Einstich mit einer 22G-Nadel dorsalseitig an einer Fingerseite in Fingerbasishöhe. Setzen einer Hautquaddel. Dann Nadel in Richtung Nerv (N. digitalis dorsalis) vorschieben u. nach Aspiration LA-Depot (z. B. Lidocain 2 % ohne Adrenalin 1–2 ml) setzen. Nun Nadel zurück-, aber nicht aus der Haut herausziehen u. dann volar zum N. digitalis palmaris profundus schieben u. wieder nach Aspiration LA-Depot spritzen. Nadel entfernen u. analog die andere Fingerseite betäuben

  • KO: intravasale Inj., Nervenverletzung

Nicht mehr als 2 Finger/Zehen gleichzeitig nach Oberst betäuben. Dann besser Hand-/Fußblock (i. d. R. durch FA).

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