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B978-3-437-22447-8.00015-9

10.1016/B978-3-437-22447-8.00015-9

978-3-437-22447-8

FundusständeSchwangerschaftFundusstandFundusstand

[L157]

Richtiges Anlegen des Sicherheitsgurts während der SchwangerschaftSchwangerschaftSicherheitsgurt, richtiges Anlegen

[L157]

DammschutzDammschutz

[L157]

Credé-Credé-HandgriffHandgriff

[L157]

Schweregradeinteilung der PräeklampsiePräeklampsie

Tab. 15.1
Punkte 0 1 2 3
RRsyst(mmHg) < 140 140–160 160–180 > 180
RRdiast(mmHg) < 90 90–100 100–110 > 110
Protein i. U. (g/l) < 0,3 0,3–1 1–3 > 3

1–3 Punkte leichte, 4–6 mittelschwere, 7–9 schwere Gestose;

im 24-h-Sammelurin

Apgar-Apgar-SchemaSchema

Tab. 15.2
Punkte 0 1 2
Aussehen Blass, blau Stamm rosig, Extremitäten blau Rosig
Puls Keiner < 100/Min. > 100/Min.
Grimassieren beim Absaugen Keines Verziehen des Gesichts Schreien
Aktivität Keine Spontanbewegung Geringe Flexion der Extremitäten Aktive Bewegungen
Respiration Keine Langsam, unregelmäßig Kräftiges Schreien

Bewertung:

9–10 = optimal lebensfrisch; 7–8 = normal lebensfrisch; 5–6 = leichter Depressionszustand; 3–4 = mittelgradiger Depressionszustand; 0–2 = schwerer Depressionszustand

Medikamentös unterstütztes AbstillenAbstillen

Tab. 15.3
Zeitpunkt Maßnahme
Prim. Abstillen 1–2 Tbl. Cabergolin 0,5 mg (Dostinex®) in ersten 24 h p. p.
Sek. Abstillen Bromocriptin 2,5 mg (z. B. Pravidel®) 2 ×/d über 14 d

NW:Kreislaufreaktion, Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Teilnahme am Straßenverkehr eingeschränkt

Geburtshilfe

Anne Gesenhues

  • 15.1

    Allgemeines864

  • 15.2

    Schwangerschaftsfeststellung und Schwangerenbetreuung864

    • 15.2.1

      Schwangerschaftsfeststellung864

    • 15.2.2

      Vorgehen nach Schwangerschaftsnachweis864

    • 15.2.3

      Ernährung, Genussmittel, Drogen866

    • 15.2.4

      Risikoschwangerschaft867

  • 15.3

    Schwangerschaftskomplikationen867

    • 15.3.1

      Beschwerden in der Frühschwangerschaft867

    • 15.3.2

      Beschwerden in der Spätschwangerschaft868

    • 15.3.3

      Blutungen in der Schwangerschaft868

    • 15.3.4

      Gestationsdiabetes869

    • 15.3.5

      Hypertensive Komplikationen in der Schwangerschaft870

    • 15.3.6

      Vena-cava-Kompressionssyndrom872

    • 15.3.7

      Drohende Frühgeburt872

  • 15.4

    Spontangeburt (normale Geburt)872

    • 15.4.1

      Vorbereiten/Veranlassen873

    • 15.4.2

      Eröffnungsphase873

    • 15.4.3

      Austreibungsphase873

    • 15.4.4

      Nachgeburtsphase875

  • 15.5

    Wochenbett876

  • 15.6

    Internetadressen877

Allgemeines

Eher seltene Beratungsanlässe in Allgemeinpraxis. Im Zweifel immer FA-ÜW.

Schwangerschaftsfeststellung und Schwangerenbetreuung

Schwangerschaftsfeststellung

Unsichere SchwangerschaftszeichenSchwangerschaftFeststellungAusbleiben Menstruation; morgendliche Übelkeit, häufig mit Erbrechen; Appetitänderung („Gelüste“), fehlender Appetit, Speichelfluss; häufiger Harndrang, Obstipation; Spannungsgefühl/Vergrößerung Mammae; Pigmentvermehrung Mamillenhöfe u. evtl. Linea fusca; livide Farbänderung Introitus, Vagina; Bauchumfang ↑.
Wahrscheinliche u. sichere SchwangerschaftszeichenSchwangerschaftSchwangerschaftstest
  • Pos. SST. Immunolog. Tests (Nachweis des vom Trophoblasten gebildeten β-HCG i. U.). Oft schon an d 1 nach Ausbleiben der Regel anwendbar (Beipackzettel beachten)

  • Anhaltende hypertherme Phase in Basaltemperaturkurve

  • Sonografischer Nachweis Fruchtanlage u. fetale Herzaktion (ab ca. 6. SSW post menstruationem)

  • Kindsbewegungen (ab ca. 20. SSW, bei Mehrgebärenden früher)

SST auch zum Schwangerschaftsausschluss geeignet, z. B. vor Einleitung einer sonst kontraindizierten Ther. Außerdem pos. bei Trophoblasttumor (z. B. Chorionepitheliom).

Vorgehen nach Schwangerschaftsnachweis

I. d. R. FA-ÜW → Gynäkologie zur Erstunters. (evtl. mit Ultraschallnachweis Grav.), Geburtsterminbestimmung, Ausstellung Mutterpass u. weiterer Betreuung (Schwangerenvorsorge, Feststellung Risikoschwangerschaft, ggf. genetische Beratung u. Ä.).

Naegele-Regel (Geburtsterminberechnung)

SchwangerschaftNaegele-RegelNaegele-RegelGeburtstermin (Naegele-Regel)1. Tag der letzten Menstruation + 1 J. + 7 d – 3 Mon. ± X = Geburtstermin (X ≙ abweichende d vom 28-tägigen Zyklus).
MutterpassSchwangerschaftMutterpassMutterpassDokumentation von zwei Schwangerschaftsverläufen. Vorteile: schnelle Übersicht über (frühere) Schwangerschaften, bes. im Notfall; hilft Schwangerer, Vorsorgeunters. termingerecht einzuhalten.
SchwangerenbetreuungMutterschutzgesetzMutterschutzgesetz bestimmt Möglichkeiten der Berufstätigkeit u. des Kündigungsschutzes, Mutterschaftsrichtlinien bestimmen den Umfang med. Versorgung in der Grav.
SchwangerenvorsorgeSchwangerschaftSchwangerenvorsorgeTerminplan (klin. häufig angewendet. Keine Vorschrift nach Mutterschaftsrichtlinien!).
  • In den ersten 4 Mon. alle 4 Wo. (Mon. 1–4)

  • In den nächsten 3 Mon. alle 3 Wo. (Mon. 5–7)

  • In den nächsten 2 Mon. alle 2 Wo. (Mon. 8 u. 9)

  • Im letzten Mon. jede Wo. (Mon. 10)

  • Bis zu 7 d, max. 10 d über Termin alle 2 d, spätestens dann Klinikeinweisung zur Geburtseinleitung

UntersuchungenAnamnese, Labor (Urinstix, Hb, Blutgruppe, Rh-Faktor, Ak-Suchtest, Röteln-Titer, HbSAg, Lues, HIV-Test nach Einwilligung), RR, Gew., Fundusstand (Abb. 15.1), vaginale Unters. Je nach Verlauf u. Beschwerden zusätzliche Maßnahmen, z. B. Rh-Prophylaxe (Risikograv. 15.2.4). Geburtshilfliche Sono zwischen 9. u. 12., 19. u. 22., 29. u. 32. SSW, ab 28. SSW Kontrolle kindliche HT (KardiotokografieKardiotokografie). Kindslagebestimmung ab 30. SSW.
SchwangerenberatungSchwangerschaftBeratungInhalte: Ernährung inkl. Genussmittel (s. auch 15.2.3), Berufstätigkeit, Medikamenteneinnahme (33.3.1), Impfungen (9.2.5), Sport, Reisen, sexuelle Aktivität, richtiges Anlegen des Sicherheitsgurts (Abb. 15.2) während Grav. etc.
GeschlechtsverkehrBei normalem Schwangerschaftsverlauf erlaubt. KI: Blutungen, Placenta praevia, Zervixinsuff., habituelle Abortneigung, vorzeitige Wehen, Uterusfehlbildungen. Gefahr durch Uteruskontraktionen (Orgasmus) u. Prostaglandinwirkung (Sperma).
SportEmpfehlungen hängen von Schwangerer ab: gewohnter Sport i. d. R weiter möglich; „niedriger dosieren“.
  • Neue Sportart: Vorsicht immer v. a. 1. Trimenon, letzte SSW

  • Leistungssport, Kraftsport, Kampfsport u. Sportarten, die schlecht unterbrochen werden können (Segeln, Alpinsport, Fliegen, KI für letztere: Höhen > 2.000 m), starke Erschütterungen ganz meiden (z. B. Mountainbiking, Reiten, manche Ballsportarten)

  • Günstig: Fahrradfahren, Schwimmen, Spazierengehen, erschütterungsfreie Gymnastik

Ernährung, Genussmittel, Drogen

ErnährungSchwangerschaftErnährungErnährungSchwangerschaft„Schwangerendiät“ gibt es nicht. Allg. gilt: ausreichende, ausgewogene Ernährung (bes. in der Frühschwangerschaft, s. u.), keinesfalls „Essen für zwei“.
Übergewicht vermeiden, auch keine Abmagerungskur. Vit.- u. Mineralstoffbedarf ⇈, Energiebedarf nur gering ↑. Günstig: ballaststoffreiche Kost (z. B. Brot, Getreideflocken, Reis, Hülsenfrüchte, Gemüse, Salat, Obst) bzw. abwechslungsreiche Mischkost (reichlich pflanzliche, mäßig tierische Lebensmittel).
Heißhunger auf bestimmte Speisen problemlos, solange daraus keine einseitige Ernährung resultiert.
  • Energiebedarf: SchwangerschaftEnergiebedarf19–25 J.: 2.200 kcal/d, ab 4. Mon. 2.500 kcal/d, 26–45 J.: 2.000 kcal/d, ab 4. Mon. 2.300 kcal/d

  • Kalzium: tägl. 1,5 g (z. B. Milch, -produkte, grüne Gemüse, Vollkornprodukte)

  • Eisen: ab 2. Trimenon ↑ (wie Kalzium, außerdem Hülsenfrüchte, Kohl, Hefe, Steinobst). Eisenresorption durch Vit. C verbessert: z. B. zum Nachtisch Obst essen

  • Jod, Fluor: 2 Seefischmahlzeiten/Wo., jodiertes u. fluoriertes Speisesalz (100 μg Jodid/d + Folsäure, z. B. Folsäure-CT® 5 mg)

  • Kochsalz: 10 g/d, meist durch verstecktes Kochsalz in Nahrung schon erreicht

  • Flüssigkeit: mind. 1–1,5 l/d, kalorienreiche Getränke (z. B. Cola) meiden, besser Mineralwasser, ungesüßte Kräuter- u. Früchtetees

  • Vegetarische Ernährung: mit Milch, -produkten u. Eiern bei sorgfältiger Lebensmittelauswahl möglich. Vegane Ernährung ungeeignet

GenussmittelSchwangerschaftGenussmittelGenerelle Verbote können zu Schuldgefühlen o. Ablehnungsreaktionen ggü. dem Ungeborenen führen.
  • Koffein (Kaffee, Tee, Cola): Koffein, Schwangerschaftnicht > 0,5 l/d, da evtl. sonst Risiko fetaler Mangelentwicklungen ↑

  • Alkohol: Alkoholin der SchwangerschaftAbort- u. Fehlbildungsrisiko ab 10 g Alkohol/d (ca. 140 ml Wein/d, 250 ml Bier/d) deutlich ↑. Cave: Auch in geringeren Dosen kann Alkoholtoxizität nicht ausgeschlossen werden!

  • Nikotin (auch Passivrauchen): Rauchenin der SchwangerschaftNikotin, Schwangerschaftdurch Gefäßkontraktion Plazentaschäden Mangelentwicklung des Kindes; u. U. bei Geburt Nikotinentzugssymptome. Rauchen in Familie: kindliche Asthmaneigung, Atemwegsinf. ↑, Risiko SIDS (Sudden Infant Death Syndrome)SIDS ↑(16.6.16)

DrogenabhängigkeitDrogenabhängigkeitSchwangerschaftAbhängigkeit(serkrankungen)u. Schwangerschaft(Opiate): SchwangerschaftDrogenabhängigkeitEntzug in Grav.: kindliches Risiko höher als bei weiterer Drogeneinnahme. Mit Methadon substituieren, wenn Kooperation gewährleistet (Grav., Geburt, bis 6 Wo. p. p. sind Verordnungsindikationen für Methadon, regionale Vorschriften beachten!). Eng mit betreuender Drogenberatungsstelle kooperieren. Geburt in Perinatalzentrum mit Kinderklinik (Entzug beim Kind!).

Risikoschwangerschaft

SchwangerschaftRisikoschwangerschaftRisikoschwangerschaftJede Risikoschwangere in entsprechender Sprechstunde betreuen lassen (FA, Frauenkliniken). Risiken entweder schon bekannt (anamnestische Risiken, z. B. Alter, HELLP-Sy., Gestose) o. treten erst im Grav.-Verlauf bzw. unter Geburt auf (z. B. Inf.).

DefinitionRisikoschwangerschaft, -geburt:
Anamnestische Risiken:
    • F < 17. Lj.: Neigung zu hypertensiven KO (Eklampsie); protrahierter Geburtsverlauf, Beckenendlage; i. d. R. hohe psychosoziale Belastung

    • F anamnestisch > 4 Geburten: häufig Plazentainsuff., Placenta praevia, Frühgeburten (Zervixinsuff.), abnorme Kindslagen, atonische Nachblutungen

    • Erstgebärende > 35. Lj.: Plazentainsuff. ↑, hypertensive KO ↑, Fehl-/Frühgeburten, Beckenendlagen, protrahierter Geburtsverlauf

    • F mit vorbestehenden Erkr. u./o. Z. n. OP:

      • Gyn.: Myome (Abort, atonische Nachblutung, Entwicklungsstörungen), Sectio caesarea (Ruptur), Uterusfehlbildungen, Z. n. Abrasiones, früheren Schwangerschafts- o. Geburts-KO (z. B. Aborte, Frühgeburten, HELLP-Sy., Gestose)

      • Nichtgyn.: Herz-, Nierenerkr. (bes. Dialysepflicht), endokrinolog. Erkr. (z. B. Diab. mell.), Z. n. thrombembolischen KO, Anämie, Hyper-/Hypotonie, HIV-Inf., chron. Organinsuff., Adipositas, Antiepileptika-Ther., Lupus erythematodes disseminatus, Thrombophilie-Erkr., z. B. Faktor-V-Leiden-Erkr.

    • F mit behinderten Kindern

    • Schwangere nach Sterilitätsther.

    • Frauen mit Suchtmittel-, Alkohol- u./o. Zigarettenabusus

  • In der Grav. erworbene/auftretende Risiken: Inf., Blutungen, Hypertonie, Pyelonephritis, Schwangerschaftsikterus, Blutgruppeninkompatibilität, Gestationsdiab.; jeder V. a. Schädigung des Embryos/Fetus, Lageanomalien; vorzeitige Geburtsbestrebungen, Übertragung; Mehrlinge

Schwangerschaftskomplikationen

Beschwerden in der Frühschwangerschaft

Schwangerschaftsptyalismus
SchwangerschaftKomplikationenSchwangerschaftPtyalismusPtyalismus gravidarumSpeichelfluss > 1 l/d (Frühgestose); i. d. R. im 2.–4. Schwangerschaftsmon., oft gemeinsam mit Hyperemesis gravidarum (s. u.). Ggf. Therapieversuch mit Kamillen- o. Salbeimundspülung. Alternativ lokale Adstringenzien zum Gurgeln.
Emesis gravidarum
SchwangerschaftErbrechenErbrechenin der SchwangerschaftEmesis gravidarumGelegentliches Erbrechen, meist in Verbindung mit morgendlicher Übelkeit im 1. Trimenon. Guter AZ; i. d. R. keine Ther. notwendig. Empfehlung: Morgens erste Mahlzeit im Liegen einnehmen; über den Tag verteilt 5–6 kleine Mahlzeiten. Wunschkost, jedoch fettarm.
Hyperemesis gravidarum
Hyperemesis gravidarum(FrühgestoseFrühgestose). Unstillbares Erbrechen (meist ab 6. bis 16. SSW) mit massivem Flüssigkeits- u. E’lytverlust (Atem riecht nach Aceton), Gewicht u. AZ ↓. Ätiol.: hohe HCG-Werte, psychosomatisch: starke Ambivalenz o. Ablehnung der Grav.
KomplikationenSomnolenz, Exsikkosedelir, hypochlorämische Alkalose, Leberschädigung (Ikterus); cave: Laktatazidose. DD: Gastroduodenalulkus (bes. wenn Beschwerden anhalten), Pankreatitis (Oberbauchschmerzen, Fieber, Erbrechen), Cholezystitis, weitere DD akutes Abdomen (8.1.6).
Therapie
  • Leichte Hyperemesis: kleine leichte Mahlzeiten (erste möglichst im Liegen). Begleitend stützende Gespräche

  • Schwere Hyperemesis: Klinikeinweisung in Frauenklinik: Infusionsther., Distanz vom sozialen Umfeld (evtl. initial sogar Besuchsverbot)

Beschwerden in der Spätschwangerschaft

Wadenkrämpfe
WadenkrämpfeSchwangerschaftSchwangerschaftWadenkrämpfeHäufig nachts. Begünstigend sind Ödeme.
TherapieMagnesiumgabe, z. B. Magnesium-Diasporal® 100 Lutschtbl. 3 × 1/d. Entspannung, z. B. warme Dusche.
Sodbrennen, Reflux
SodbrennenSchwangerschaftRefluxbeschwerden, SchwangerschaftBegünstigt durch tonusmindernde Progesteronwirkung u. im Schwangerschaftsverlauf zunehmende Mageneinengung.
TherapieJe nach Leidensdruck. Beratung: kleine Mahlzeiten; kleine Mengen Milch u./o. Magen-Heilpflanzentees. Scharfe u. süße Speisen, säurehaltige Getränke (Säfte), Alkohol u. Kaffee meiden, nicht flach u. direkt nach Essen schlafen. Ggf. Antazida (Maaloxan®, Talcid®).
Obstipation
SchwangerschaftObstipationObstipationSchwangerschaftBeginnt meist schon in Frühschwangerschaft.
ÄtiologieRelaxierende Progesteronwirkung, zunehmende Unbeweglichkeit der Schwangeren, Hämorrhoiden, Laxanzienabusus, Flüssigkeitsrestriktion (Diagn. 8.1.10).
Therapie
  • Allg.: soweit möglich, körperl. Bewegung; ballaststoffreiche Kost (z. B. Leinsamen, Vollkornprodukte; cave: viel trinken, sonst antagonistischer Effekt)

  • Medikamente: z. B. Glycilax® Supp. abends o. Laxoberal® 6–10 Tr. abends

Blutungen in der Schwangerschaft

I. d. R. SchwangerschaftBlutungBlutungSchwangerschaftAbortdrohenderVerunsicherung u. Angst um Grav.-Fortbestand. Beruhigung u. schnellstmögliche fachärztl. Abklärung der Blutungsursache wichtig, v. a. Ausschluss Notfallsituation.

Blutung im 1. und 2. Trimenon

Jede Blutung in Frühschwangerschaft ist potenzieller drohender Abort. Umgehend FA-Über-, ggf. Klinikeinweisung.

Differenzialdiagnose
  • Leichte bis mäßige schmerzlose Blutung, Muttermund (MM) geschlossen: V. a. drohenden Abort bei intakter Grav.; DD: Extrauteringrav.

  • Stärkere bis massive Blutung, Koagel- o. Gewebeabgang, ziehende Unterbauchschmerzen, MM geöffnet: V. a. in Gang befindlichen bzw. Z. n. Abort. Sofort Klinikeinweisung

  • Blut- u. Koagelabgang, AZ ↓, Fieber: V. a. febrilen (< 38 °C) bzw. septischen Abort (> 38 °C). Notfall! Sofort Klinikeinweisung!

  • Blutung unterschiedlicher Stärke: Kontaktblutung bei Portioektopie meist hellrot (z. B. nach Koitus/Unters.), Zervixpolyp, -Ca (s. auch 14.4.5)

  • V. a. Extrauteringrav. (sehr selten erst im 2. Trimenon sympt.; 14.4.1)

Blutung im 3. Trimenon
Ätiologie„Zeichnen“ bei Geburtsbeginn, Placenta SchwangerschaftPlacenta praeviaPlacenta praeviapraevia, vorzeitige PlazentalösungvorzeitigePlazentalösung (cave: Blutung nach außen kann fehlen → retroplazentares Hämatom), Insertio velamentosa (Insertio velamentosaNabelschnuransatzanomalie mit freiem Gefäßverlauf über die Eihäute), Trauma, Uterusruptur, gyn. Erkr.
SofortdiagnostikRR, Puls (Schockzeichen? 3.4). Cave: keine vaginale Unters. o. Tamponade: Blutung kann sich verstärken.
Weiteres VorgehenPat. beruhigen, in Linksseitenlage bringen, venösen Zugang legen u. Volumen substituieren (z. B. Ringer-Lsg.), ständige Beobachtung (z. B. durch MFA), engmaschige RR- u. Pulskontrollen. Klinikeinweisung in Frauenklinik, bei starker Blutung auch mit Notarzt. Ggf. selbst mitfahren!

Lebensgefahr für Kind trotz gutem AZ der Mutter bei Insertio velamentosa.

Gestationsdiabetes

Internet: 15.6. Gestationsdiabetes
EpidemiologieInzidenz in D: 7–20 % aller Schwangeren.
DiagnoseNeu in SchwangerenvorsorgeSchwangerenvorsorge: oraler Glukosetoleranztest (oGTT) 24 + 0 bis 27 + 6 SSW für alle Schwangeren; BZ-Messung unabhängig von letzter Mahlzeit, nicht nüchtern, 50 g Glukoselsg. trinken lassen, nach 60 Min. Bestimmung BZ. Normwerte vor Belastung bis max. 135 mg/dl (7,5 mmol/l), nach Belastung bis 200 mg/dl (bis 11,1 mmol/l).
Werden diese Werte überschritten, zeitnah oGTT mit 75 g Glukoselsg. nach Einhaltung von mind. 8 h Nahrungskarenz durchführen.
(17.1.5). Diagnose Gestationsdiab., wenn nur einer der nachfolgend genannten Werte erreicht bzw. überschritten wird: nüchtern ≥ 92 mg/dl (5,5 mmol/l), nach 1 h > 180 mg/dl (10,0 mmol/l), nach 2 h ≥ 153 mg/dl (8,5 mmol/l).
RisikofaktorenBei anamnestischen Risikofaktoren bereits in Frühschwangerschaft Gelegenheitsglukosemessungen veranlassen, unabhängig vom Zeitpunkt der letzten Mahlzeit. Risikopat. sind: Alter > 45 J., BMI > 30 kg/m2, präkonzeptionell diab. Stoffwechsellage, Diab. mell. in der Familie, Z. n. Geburt eines Kindes > 4.500 g, Z. n. Gestationsdiab., PCO-Sy., Einnahme von kontrainsulinären Medikamenten (z. B. Glukokortikosteroide, Betablocker, einige Antidepressiva), Fettstoffwechselstörungen, Hypercholesterinämie, RR > 140/90 mmHg, KHK, pAVK, körperl. Inaktivität, ethnische Risikopopulationen wie z. B. Asiatinnen o. Lateinamerikanerinnen.
KomplikationenUnbehandelter, nicht erkannter Gestationsdiab.: Risiko ↑ für: Fehlbildungen, verzögerte Organreife (z. B. Lunge), fetale Makrosomie, Frühgeburt, Geburtskomplikationen, Plazentafunktionsbeeinträchtigung mit fetaler Mangelversorgung, kindliche Hypoglykämie p. p., Diabetesentwicklung beim NG, Inf. in Schwangerschaft, Schwangerschaftshypertonie, Geburtsverletzung nach Entbindung eines makrosomen Kindes, Sectioentbindung. 50 % Wiederholungsrisiko in Folgeschwangerschaft, 50 % Wahrscheinlichkeit für Entwicklung Typ-2-Diab. im Laufe des Lebens.
TherapieErnährungsschulung: ca. 80 % aller Schwangeren erreichen Normalisierung der BZ-Werte. Insulinther.: Betreuung der Schwangeren als Risikoschwangere mit ÜW zur differenzierten Ultraschallunters. sowie Doppler-Sono, Ausschluss Plazentainsuffizienzzeichen. Regelmäßig HbA1c, RR, Ausschluss Proteinurie, Augenhintergrund; CTG-, Fetometrie-Kontrollen, Doppler-Sono bei Wachstumsretardierung.
PostpartalmanagementI.d.R. Beendigung der Insulinther. möglich. oGTT-Kontrolle 6–12 Wo. p. p.

Hypertensive Komplikationen in der Schwangerschaft

Definition
Schwangerschafthypertensive KomplikationenHypertonieSchwangerschaftÜberbegriff für SpätgestosenSpätgestosen: EPH-Gestose (Syn. SIH: schwangerschaftsinduzierte SIH (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie)Hypertonie, Präeklampsie), eklamptischer Anfall, HELLP-Sy. HELLP-Syndrom(schwere Gestose-Sonderform mit Leberenzymen ↑, Thrombos ↓, Hämolyse; hohe Letalität von Mutter u. Kind).
Präeklampsie (früher: EPH-Gestose)
SchwangerschaftEPH-GestosePräeklampsieEPH-GestoseCa. 5 % aller Schwangeren betroffen, davon in 10 % schwerer Verlauf. Ätiol.: nicht geklärt.
Prädisposition: sehr junge o. alte Erstgebärende, Z. n. SIH, Mehrlingsgrav., Diab. mell., vorbestehende Hypertonie u. Nierenerkr., pos. Eigen- u./o. Familienanamnese, SLE, BMI > 30, afroamerikan. Herkunft.
KlinikSchweregrad Tab. 15.1.
  • Generalisierte Ö(E)demneigung (periphere Ödeme allein → kein Risiko), Gewichtszunahme im 3. Trimenon von > 500 g/Wo. (Mutterpass)

  • Proteinurie > 0,3 g/l/24 h (bis 0,3 g/l physiolog. Schwangerschaftsproteinurie; ggf. schon im Teststreifen nachweisbar)

  • Hypertonie: RR ≥ 140/90 mmHg o. RR-Anstieg von systolisch ≥ 30 u. diastolisch ≥ 15 mmHg im Vergleich zum Beginn der Grav. (mehrere Messkontrollen)

Vorgehen
  • Bei anamnestischen Risikofaktoren (s. o.) FA-ÜW → Risikosprechstunde zur weiteren Betreuung bis zur Geburt

  • Bei plötzlich auftretenden erhöhten RR-Werten u./o. Proteinurie beim Routinecheck engmaschige Kontrollen vereinbaren. Sorgfältige Anamnese neu auftretender Beschwerden (s. u.); Thrombos i. S. kontrollieren (Abfall weist auf mögliche Entwicklung des HELLP-Sy. hin). Bei persistierend path. Werten FA-ÜW → Risikosprechstunde zur weiteren Diagn. u. ggf. Ther.

Drohende Eklampsie
KlinikEklampsie, drohendeWie bei EPH-Gestose (s. o.); zusätzlich: Kopfschmerzen, Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Augenflimmern, Ohrensausen, Parästhesien, Hyperreflexie, motorische Unruhe (auch vor Uterusruptur!), Somnolenz, Oligurie (es müssen nicht alle Sympt. ausgeprägt sein).
VorgehenSofortige Klinikeinweisung mit Notarzt ohne Blaulicht/Martinshorn zur Intensivüberwachung u. Ther. Bis dahin Oberkörperhochlagerung, Raum abdunkeln, für Ruhe sorgen, i. v. Zugang legen u. langsame Infusion z. B. von Ringer-Lsg. Sonst Pat. möglichst in Ruhe lassen. Ständige Beobachtung. Ggf. Sedierung: sehr langsam 5–10 mg Diazepam (z. B. Diazepam-ratiopharm®) i. v. injizieren.

Jeder äußere Reiz (Aufregung, Licht, Geräusche) kann eklamptischen Anfall auslösen. Höchste Gefährdung von Mutter u. Kind.

Eklamptischer Anfall
Krampfanfallin der SchwangerschaftAnfalleklamptischerMeist im letzten Grav.-Drittel, aber u. U. auch erst mehrere Tage p. p. Gefährdung von Mutter u. Kind durch Minderperfusion lebenswichtiger Organe u. Gerinnungsstörungen. Mütterliche Letalität bei Anfall 5 %, mit Zahl weiterer Anfälle stark ↑. Kindliche Letalität 10–25 %.
Klinik
  • Prodromalsymptome s. o. (drohende Eklampsie)

  • Tonisch-klonische Krämpfe, Bewusstlosigkeit, Zyanose, nachfolgend Koma; evtl. initial Zungenbiss

VorgehenKrampfende Pat. vor Verletzungen schützen, Oberkörper hochlagern, abs. Reizabschirmung, langsame Infusion von Ringer-Lsg. Sedierung mit 10 mg Diazepam sehr langsam i. v., O2-Gabe, Mg2+ langsam i. v., falls zur Hand. Sofortige Einweisung in Frauenklinik mit Notarzt zur Intensivther., ggf. selbst mitfahren.

Vena-cava-Kompressionssyndrom

DefinitionSchwangerschaftVena-cava-KompressionssyndromUnzureichender Vena-cava-Kompressionssyndromvenöser Rückfluss zum Herzen durch Kompression der V. cava durch schweren Uterus in Rückenlage. Meist ab 2. Schwangerschaftshälfte.
KlinikRR-Abfall, Tachykardie, Blässe, Zyanose, kalter Schweiß, Übelkeit, Schwindel, Schock.
KO: mütterlicher Volumenmangelschock, kindliche Hypoxie.
DifferenzialdiagnoseEklamptischer Anfall (Bewusstlosigkeit), drohende Eklampsie o. EPH-Gestose (s. o.). Blutung (15.3.3). Weitere DD: Bewusstlosigkeit, Schwindel (21.1.2), Schock (3.4), SVT, dilatative Kardiomyopathie.
TherapiePat. in Linksseitenlage bringen. Umgehende Befundbesserung bestätigt Diagnose. Pat. anschließend entsprechende Verhaltenstipps geben (z. B. in Linksseitenlage schlafen). Je nach Symptomatik immer andere DD ausschließen u. grundsätzlich fetalen Zustand kontrollieren (FA-ÜW o. Klinikeinweisung).

Drohende Frühgeburt

DefinitionFrühgeburt, drohendeGeburtsbestrebungen SchwangerschaftFrühgeburt, drohendevor vollendeter 37. SSW. Risikofaktoren: Früh- u. Fehlgeburten sowie anamnestische Abrasiones, Erkr. der Schwangeren (z. B. Inf.; endokrine u. renale Erkr., Spätgestosen), Plazentaanomalien, Uterusfehlbildungen, Myome, Polyhydramnion, Lageanomalien, Mehrlinge, Nikotinabusus, Alter < 18 o. > 35 J., starke psychische u. physische Belastungen (z. B. Single-Dasein), niedriger sozialer Status, Vaginalinf.
KlinikVorzeitiger Blasensprung, Zervixinsuff., Zeichnen (Abgang blutig tingierten Schleims) o. > 6 Wehen/h von ca. 30 Sek. Dauer vor Ende 37. SSW. Selten asympt. Zervixöffnung u. überstürzte Geburt.
Vorgehen
  • Pat. beruhigen, mit erhöhtem Becken hinlegen lassen (Linksseitenlage)

  • Ggf. Wehenhemmung mit Fenoterol-Spray bis zur 34 + 0 SSW (z. B. Beginn mit Berotec®-100 Dosier-Aerosol 2 Hübe über Inhalierhilfe alle 5 Min., je nach Wirkung Wdh. o. evtl. Dosiserhöhung). NW: Tachykardie, Schwindel

  • Sofortige Einweisung, ggf. mit Notarzt, in geburtshilfliche Klinik (wenn möglich mit Neonatologie). Voranmeldung, ggf. selbst mitfahren!

Komplikationen
  • Mutter: Inf. bei Blasensprung, Lageanomalien

  • Kind: intrauterine Asphyxie, Nabelschnurvorfall, Atemnotsy., Hirnblutungen u. Inf.

Spontangeburt (normale Geburt)

GeburtspontaneAm häufigsten 38.–42. SSW aus vorderer Hinterhauptslage. Sehr selten in Allgemeinpraxis o. beim Hausbesuch. Ausnahme: überstürzte Geburt (< 2 h; meist Mehrgebärende).
  • In Eröffnungsphase immer Klinikgeburt anstreben

  • In Austreibungsphase Geburt an Ort u. Stelle, möglichst FA Gynäkologie u. immer Hebamme dazu holen

Vorbereiten/Veranlassen

  • Raum auswählen: mit gyn. Stuhl o. dort, wo Liege in Mitte gerückt werden kann (2 MFA stützen die Beine). Raum aufheizen. Gute Lichtquelle(n)

  • Schüssel mit warmer desinfizierender Lsg. (z. B. Braunol®)

  • Apotheke erreichbar, die Entbindungsset vorrätig hat? Sonst aus angefordertem RTW nehmen

  • Andernfalls bereitlegen: weiche (Hand-)Tücher, Alufolie, sterile Tupfer. Instrumente: Klemmen o. 2 reißfeste Fäden (für Nabelschnur), stumpfe Schere (Episiotomie, Nabelschnur), sterile Handschuhe, Stethoskop, 2-ml-Spritze mit Nadel (Nabelschnurblut), BZ-Stix (NG). Einmalkatheter

  • Schmerzmittel: Tramadol (z. B. Tramal® 50 Injektionslsg.), Butylscopolamin (z. B. Buscopan®) 2 Amp. à 20 mg in 500 ml Ringer-Lsg.

Eröffnungsphase

DefinitionGeburtEröffnungsphaseGeburtsphase Wehenbeginn o. Blasensprung bis vollständige Eröffnung des MM (bei Unters. nicht mehr tastbar).
AnamneseGebärende hat regelmäßige schmerzhafte Wehen (ca. alle 3–6 Min.), evtl. Z. n. Blasensprung (Abgang reichlich klarer Flüssigkeit im Schwall). Evtl. Abgang blutig tingierten Schleims (Zeichnen). Kein Pressdrang o. übermäßiger Druck nach unten. Gebärende hat nach Blasensprung evtl. deutliches „Hinunterrutschen“ des Kindes gespürt (Kopf ist fest ins Becken eingetreten).
Vorgehen
  • Pat. beruhigen (wichtig bei aller Unsicherheit: ruhiges Auftreten)

  • Feststellung von Kindslage (Rücken meist sicher zu ertasten) u. Beziehung des vorangehenden Teils zum mütterlichen Becken: Köpfchen noch hin- u. herschiebbar? Pat. auf die Seite des kindlichen Rückens (Hinterkopfs) legen lassen (1. Lage: Rücken li → li Seite, 2. Lage: Rücken re → re Seite)

  • Stärkere Blutung, AZ-Verschlechterung (Fieber, Schwindel, Übelkeit) ausschließen

  • Genitalinspektion: Vulva/Anus in Wehe noch geschlossen

  • Im Mutterpass dokumentierte Risiken, Anomalien (z. B. Placenta praevia, atyp. Kindslage) nachsehen

  • Einweisung in Frauenklinik (bei akuten Risiken mit Notarzt in „Geburtsbereitschaft“) veranlassen, ggf. selbst mitfahren

Austreibungsphase

DefinitionGeburtAustreibungsphasePhase nach vollständiger MM-Eröffnung: Gebärende hat zusätzlich zur Wehe starken Drang, Kind nach unten auszupressen. Schmerzbedingt Neigung zu Hyperventilation u. Schreien.
  • Wenn sich Ereignisse so überstürzen, dass Geburt in Praxis o. zu Hause erfolgt, ist i. d. R. mit komplikationsloser Entbindung zu rechnen

  • Utensilien von MFA bereitlegen lassen (s. o.)

  • Hebamme/FA Gynäkologie hinzuziehen, RTW anfordern (mit Entbindungsset)

  • Auf Wunsch Vertrauensperson (Partner, Mutter) hinzurufen

VorgehenGeburtDurchführung
  • Evtl. einige Wehen verhecheln lassen, bis Gebärliege u. Unterlagen hergerichtet sind.

  • Wenn noch möglich, Pat. mit Begleitung auf die Toilette gehen lassen, ggf. katheterisieren (Geburtsverzögerung durch volle Blase möglich).

  • Pat. in geeignetem Raum hinlegen lassen, beruhigen, ggf. Schmerzstillung mit Butylscopolamin (z. B. 2 ml Buscopan®) in 500 ml Ringer-Lsg. i. v.

  • Inspektion: Vulva u. Anus klaffen in Wehe; stark vorgewölbter Beckenboden, ggf. ist auch schon Köpfchen in Wehe sichtbar.

  • Pat. in Wehenpausen tief in Bauch atmen lassen; wenn vorhanden, O2 geben.

  • Wehe bis zur vollen Höhe kommen lassen, Beine anziehen u. Oberschenkel von außen umfassen lassen (ggf. in Hüften der MFA stemmen), Mund schließen, Kinn auf die Brust senken u. fest u. lang wie beim Stuhlgang nach unten pressen lassen.

  • Bei Austritt des kindlichen Köpfchens DammschutzDammschutzGeburtDammschutz durchführen (Abb. 15.3): Li Hand auf Köpfchen legen u. zu schnelles Tiefertreten durch Gegendruck mit der flachen Hand bremsen. Mit re Hand steriles Tuch auf Damm legen, sodass Dammrand noch sichtbar. Mit Daumen re am Damm u. Fingern li am Damm diesen zusammenziehen, um Einreißen zu verhindern u. Kopfaustritt zu bremsen. Cave: schmerzhafter u. stark blutender Klitoriseinriss bei zu starkem Druck des Köpfchens nach vorn.

  • Entwicklung GeburtEntwicklung des Kindesdes Köpfchens erst um Symphyse (dazu das Köpfchen sanft nach hinten, d. h. dammwärts leiten), dann über den Damm.

  • Kurze Presspause von max. 1 Min.; Gesicht des Kindes mit sterilem Tuch abwischen.

  • Vorsichtig dosiert weiterpressen lassen.

  • Köpfchen dreht sich von selbst mit weiterem Tiefertreten des Körpers in richtige Richtung.

  • Entwicklung erst der vorderen Schulter um Symphyse (dazu Köpfchen sanft nach hinten, d. h. dammwärts leiten), dann der hinteren über den Damm.

  • Kind unter nur leichtem Pressen kommen lassen.

  • Von MFA genaue Uhrzeit festhalten lassen.

  • Herzschlag fühlen, um HF abzuschätzen, trockenreiben (Käseschmiere belassen), auf nackte Haut der Mutter legen u. gut zudecken, Kind darf nicht auskühlen.

  • Mutter Geschlecht mitteilen u. gratulieren.

  • GeburtAbnabelnAbnabeln: 2 Klemmen (o. sehr fest 2 Fäden) ca. 10 cm vom Kind entfernt setzen (ca. 3 cm Abstand), dazwischen Nabelschnur mit Schere durchtrennen. Auf Bluttrockenheit achten!

  • Kind nochmals trockenreiben (unterstützt auch Atmung) u. nach 1, 5 u. 10 Min. orientierend untersuchen (Apgar-Schema, Tab. 15.2): Kind atmet, ist rosig, hat Puls um 100/Min. Geburtsverletzungen, Fehlbildungen?

  • Kind warm einpacken (trockenes angewärmtes Tuch) u. Mutter möglichst bald auf Bauch legen, ggf. sofort an Brust anlegen.

Nachgeburtsphase

Zeit NachgeburtsphaseGeburtNachgeburtsphasevon vollständiger Geburt des Kindes bis Geburt der Plazenta. Sollte 30 Min. nicht überschreiten.
  • Nach Kindsgeburt Brustwarzen reiben lassen, um endogene Oxytocinausschüttung u. damit Uteruskontraktionen zu stimulieren o. 1 Amp. Oxytocin i. v. geben (Geburtsset).

  • In Vulvahöhe sterilen Faden locker um Nabelschnur binden.

  • Ggf. noch einmal Harnblase katheterisieren.

  • Lösungszeichen der Plazenta:

    • Ahlfeld-Ahlfeld-ZeichenZeichen: Faden an Nabelschnur rückt mit fortschreitender Lösung vor.

    • Schröder-Schröder-ZeichenZeichen: Uterus schmal, kantig u. nach re oben verzogen.

    • Küstner-Küstner-ZeichenZeichen: Plazenta ist nicht gelöst, wenn sich Nabelschnur bei steil hinter Symphyse eindrückender Handkante noch zurückzieht.

  • Cave: Nie an der Nabelschnur ziehen.

  • Ggf. Plazenta PlazentalösungCredé-Handgriffmit Credé-Credé-HandgriffHandgriff manuell exprimieren (Abb. 15.4): Uterusfundus so umfassen, dass Daumen auf Vorderseite, übrige vier Finger auf Rückseite liegen. Uterus bei folgender Wehe sakralwärts drücken u. so Plazenta exprimieren.

  • Nach Plazentageburt beachten:

    • Plazenta vollständig?

    • Uterus gut kontrahiert (wiederholt palpieren, bis Transport in Klinik gewährleistet)? 3 IE Oxytocin (z. B. Oxytocin HEXAL®) injizieren

    • Keine kräftige vaginale Blutung nach außen (DD: Uterusatonie, Geburtsverletzung)? Cave: Intrauterine Blutung muss wg. Koagelbildung nicht nach außen sichtbar sein! Deshalb:

      • AZ der Mutter stabil (RR, Wachheit, Umgang mit Kind)? Ständig überwachen

      • Mutter zur Beobachtung der Blutungsmenge in Fritsch-Fritsch-LagerungLagerung (14.8) bringen

      • Umgehender Transport von Mutter u. Kind in Klinik

Wochenbett

DefinitionCa. Wochenbett(komplikationen)7 Wo. ab Plazentageburt (endokrine Umstellung, Uterusrückbildung, Wochenfluss). In den ersten 10 d nach komplikationsloser Geburt Betreuung durch Hebamme.
Wochenfluss (Lochien)Lochienänderung LochienWochenflussim Wochenbettverlauf: 1. Wo.: blutig, Ende 1. Wo.: braunrötlich, Ende 2. Wo.: dunkelgelb, Ende 3. Wo.: grauweiß, nach ca. 4–6 Wo. Versiegen.
Stillen u. AbstillenAbstillenMuttermilch bietet optimale Nahrungszusammensetzung u. gewissen Infektionsschutz durch mütterliche Ak. Stillanleitung u. Betreuung von KO (Milchstau, Entzündung) i. d. R. durch Hebamme, FA Gynäkologie o. besser Stillberaterin (z. B. La Leche Liga der AFS [Arbeitsgemeinschaft freier Stillgruppen]).
Wenn Abstillen med. notwendig o. gewünscht: medikamentöse Unterstützung Tab. 15.3. Zusätzliche Maßnahmen: Trinkmenge reduzieren; festsitzender, komprimierender BH.
Komplikationen im WochenbettWochenbett(komplikationen)
Fieber: FieberWochenbett
  • Mammaaffektion: Milcheinschuss (2.–4. d p. p.), Milchstau, Mastitis Mastitispuerperalispuerperalis (14.2.4), wunde Brustwarzen

  • Uterusbedingt: Lochialverhalt (Lochien vermindert/versiegt? Uterus vergrößert?), Endomyometritis (großer druckdolenter Uterus? Uteruskantenschmerz? Lochien vermehrt, übel riechend, blutig?), Puerperalsepsis (septische Temperatur, AZ ⇊)

  • Allg. KO: Thrombose (11.4.3), HWI (13.3.2), Pyelonephritis (13.3.3)

Bei Fieber immer FA-Vorstellung; GAS-Inf. u. U. lebensbedrohlich.

Blutungen: Blutung Wochenbett
  • Prim.: Geburtsverletzung, Plazentareste, Gerinnungsstörung, Uterusatonie

  • Sek.: Nahtdehiszenz, Endomyometritis, funktionell, Plazentareste

  • Ther.: je nach Befund FA-ÜW o. Klinikeinweisung

Unterbauch-, Damm-, Rückenschmerzen:
  • Uterusbedingt: Nachwehen (z. B. beim Stillen, bei Anstrengung), Endomyometritis (s. o.), Lochialverhalt (s. o.)

  • Symphysensprengung (Schmerzen beim Gehen bzw. Treppen steigen, keine Entzündungszeichen), Thrombose (11.4.3)

  • Hämatom, Serom z. B. nach Episiotomie

  • LWS-Sy. bei blockiertem Iliosakralgelenk (durch Lagerung bei Geburt)

Psychische KO:
  • HeultageHeultage“, Maternity Blues (Maternity Bluesca. 50 %): leichte depressive Verstimmung. Beginn meist am 3. d bis ca. 6. Wo. p. p. Ther.: Aufklärung, dass Heultage häufig u. „normal“ sind; Unterstützung durch Familie

  • Postpartale Neurose (bis 15 %): ausgeprägtes Insuffizienzgefühl, Ambivalenz ggü. NG, Anorexie, Weinen, Müdigkeit. Beginn 6. Wo. bis 1 J. p. p. Risikofaktoren: Primipara, < 20. Lj., Probleme mit Grav. (Ambivalenz), mit Partner, im Elternhaus (z. B. „Scheidungskind“), im Beruf. Neigung zur Depression. Ther.: FA-ÜW → Psychotherapie

  • Postpartale PsychosepostpartalePostpartale PsychosePsychose (ca. 0,2 %): Depression, Verwirrtheit, Stimmungslabilität, weitere psychotische Sympt. (s. auch 22.7.6). Risikofaktoren: frühere postpartale Psychose, Psychose in Eigen- o. Familienanamnese (manisch-depressiv, schizophren). KO: Suizidrisiko ⇈, Kindstötungsrisiko ↑. Ther.: Klinikeinweisung in Psychiatrie

  • Postpartale Somatisierungsstörungen häufig (Müdigkeit, Antriebsschwäche, Schlafstörungen), oft nicht als Wochenbett-KO erkannt

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