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B978-3-437-22447-8.00029-9

10.1016/B978-3-437-22447-8.00029-9

978-3-437-22447-8

Elsevier GmbH

Restliche Überlebenszeit (Mon.) in der Gemeinde nach Allgemeinzustand und Alter

[L157/T528]

Esslinger Sturzrisiko-Sturzrisiko-AssessmentAssessmentSturzrisikoAssessment

[O594]

Anhaltspunkte für Beurteilung des Body-Mass-Body-Mass-Indexbei ÄlterenIndex bei Älteren

[L157]

Mini Nutritional Mini Nutritional AssessmentAssessmentMini NutritionalAssessment

[V494]

SchlafhygieneSchlafhygiene

[A300/J787]

Zielhierarchie geriatrischer RehabilitationgeriatrischeRehabilitation

Tab. 29.1
↓	Selbstständiges Leben in vertrauter Umgebung
↓	Leben in vertrauter Umgebung mit Fremdhilfe (z. B. Essen auf Rädern, Haushaltshilfe, Hilfe beim Waschen, Einkaufen) u./o. Hilfsmitteln (z. B. Rollstuhl, Badewannenlifter, Haltegriffe, Notrufeinrichtung);Pflegeversicherung, 31.2.9
↓	Selbstständiges Leben in Seniorenwohnung o. eigener Wohnung in Seniorenwohnanlage, ggf. mit Fremdhilfe
↓	Alten(wohn)heim mit Service für Mahlzeiten, Wäsche, med. Versorgung
↓	Altenpflegeheim mit zunehmender Fremdbestimmung/Versorgung durch Pflegekräfte
Kosten der jeweiligen Versorgungsebenen stehen in umgekehrtem Verhältnis zur Lebensqualität der Bewohner

Einschätzung des Allgemeinzustands älterer Pat.AllgemeinzustandEinschätzung bei ÄlterenGeriatrisches AssessmentAllgemeinzustandHilfsbedürftigkeitPflegebedürftigkeit

Tab. 29.2
0	Gesund, selbstständig Altersgemäße Leistungsfähigkeit u. Aktivität; Gesundheitszustand trotz zahlreicher path. Veränderungen nicht dauerhaft beeinträchtigt. Volle soziale Partizipation (Kontakte, Beschäftigungen) möglich. Jährliche (präventive) Arztbesuche reichen im Prinzip aus
1	Krank Keine Hilfe nötig, aber krank: z. B. Altersemphysem ohne Atemnot, leichte Schwerhörigkeit, Arthrose mit gelegentlichen Schmerzen, regelmäßige Arztbesuche indiziert
2	Chronisch behindert Chron. krank (DMP?), Beschwerden täglich, zeitweise hilfsbedürftig, z. B. bei schwereren Arbeiten, instrumentellen Alltagsaktivitäten wie Verkehrsmittelbenutzung, Fußnägel schneiden, Einkauf, Medikamenteneinnahme, Schriftverkehr. Mehrmals Arztkontakte/Quartal, oft auch HB u. Reha-Maßnahmen nötig
3	Hilfsbedürftig ≅ Pflegestufe I Einmal/d für ca. 90 Min. erforderliche Hilfe: Körperpflege, Ernährung, Mobilität; zusätzlich hauswirtschaftliche Versorgung, davon mind. 45 Min. Grundpflege. Essen auf Rädern; Versorgung durch amb. Pflegedienst o. Wohnen im Heim nötig; meist regelmäßige HB
4	Pflegebedürftig ≅ Pflegestufe II Kann für Stunden allein gelassen werden, aber benötigt mehrmals/d Hilfe – z. B. Bettwäsche wechseln, beim Essen, beim Waschen, Toilettenbenutzung, Anziehen, 2 h Grundpflege
5	Ständige Aufsicht/Pflegebedürftigkeit ≅ Pflegestufe III 4 h Grundpflege nötig, Essen muss angerichtet, Pat. muss gebettet werden o. ist so verwirrt (fällt, läuft weg, gefährdet sich), dass man ihn nur für kurze Zeit allein lassen kann; liegt in KH/Hospiz/Altenpflegestation wg. Pflegebedürftigkeit, Verwirrtheit/akuten Schlaganfalls, schwerer Schmerzzustände

Assessment-Instrumente (Sandholzer 2013) UhrentestTFDD-TestNosger-TestNorton-SkalaMini Nutritional AssessmentMini-Mental-Status-TestKatz-ATL-IndexIADL-SkalaDem TectBehinderungsskalenBarthel-IndexAssessmentGeriatrieGeriatrisches AssessmentInstrumente

Tab. 29.3
Test	Indikation	Zweck, Besonderheiten	Durchführung, Zeitaufwand
Barthel-Index Katz-ATL-Index	Pflegebedürftigkeit, basale Alltagsaktivitäten (Grundpflege)	Teilbereich Funktionsstatus, zu Verlaufskontrollen sinnvoll, empfehlenswert	Fremdrating durch Profis (Ärzte, Schwestern) 5–10 Min.
IADL (Instrumentelle Aktivitäten des tägl. Lebens)	Unklare Alltagskompetenz bei Gesunden bis Hilfsbedürftigen	Teilbereich Funktionsstatus, Frühdiagnose von Hilfsbedürftigkeit	Aufwendiger Test, geschultes Hilfspersonal 10–20 Min.
Nosger	Verlaufsbeobachtung Pflegebedürftigkeit, Demenz	Teilbereich Funktionsstatus, Fremdbeurteilung durch Pflegekräfte (6 Dimensionen)	Beobachtung im Alltag 10 Min.
MMST (Mini-Mental-Status-Test)	Diagnose fortgeschrittener Hirnleistungsstörungen	Empfehlenswert für Teilbereich Kognition; bildungsabhängig; frühe Demenz wird nicht erfasst, für gesunde Ältere nicht akzeptabel	Kurztest, geschultes Hilfspersonal 5–10 Min.
TFDD	Demenzverdacht bei Gesunden bis Pflegebedürftigen	Teilbereich Kognition u. Emotion, Test zur Früherkennung von Demenz mit Depressionsabgrenzung	Geschultes Hilfspersonal 5–10 Min.
Uhrentest	Screeninginstrument für Demenz bei Gesunden bis Pflegebedürftigen	Teilbereich visuokonstruktives Denken, falsch path. bei Apraxien, für gesunde Ältere kaum akzeptabel	Geschultes Hilfspersonal 5–10 Min.
Dem Tect	Demenzverdacht bei Gesunden bis Pflegebedürftigen	Teilbereich Kognition (Screening u. Früherkennung), Akzeptanz problematisch	Geschultes Hilfspersonal 5–10 Min.
Mini Nutritional Assessment (Abb. 29.4)	Unklarer Kräfteverfall, Malnutrition	Second-Line-Instrument nach körperl. Unters., Redundanz mit anderen Assessments, v. a. im stat. Bereich, in HA-Praxis entbehrlich	Geschultes Hilfspersonal 5–10 Min.
Norton-Skala	Bettlägerigkeit, Pflegebedürftigkeit	Erfasst Dekubitusrisiko, oft Bestandteil Pflegedokumentation	Geschultes Hilfspersonal 2–5 Min.
Behinderungsskalen	Geriatrisches Assessment bei Gesunden bis Schwerstpflegebedürftigen	Umfassend, Verlaufskontrolle i. R. hausärztl. Langzeitbetreuung bei bekannten Pat.	Einschätzung durch den HA 2–5 Min.
STEP	Assessment bei Gesunden bis Pflegebedürftigen, deren Status unbekannt ist	Umfassend, diagnostisch, evidenzbasiert; für HA-Praxis zu aufwendig	Fragebogen (Pat., Angehörige, geschultes Hilfspersonal füllt aus) 10–20 Min.
Nürnberger Altersinventar	Grauzone zwischen normalem Altern u. demenzieller Entwicklung	Umfassend, Diagnostik, Verlaufsbeobachtung, Viele Subtests	Arzt, Psychologe 40–45 Min.

Checkliste für Untersuchungsgang und Auswertung des geriatrischen Assessments^∗ Geriatrisches AssessmentUntersuchungsgangGeriatrisches AssessmentAuswertung

Tab. 29.4
	Untersuchungsgang	Zu veranlassende Maßnahme
A	Behandlungsanamnese
	1. Impfungen	Pneumokokken, Influenza, TD
	2. Vorsorgeuntersuchung	Alle 2 J. kardiovaskulärer Check-up, Hautkrebsscreening, jährlich KFU, Hämoccult-Test/alle 10 J. Koloskopie
	3. KH-Aufenthalte	Mortalität ↑, engmaschige Überwachung
	4. Chron. Erkrankungen	Therapiekontrollen
	5. Medikation	Möglichst auf 4 begrenzen, Hausapotheke sichten (Selbstmedikation)
B	Aktuelle Anamnese
	1. Zähne: Gebiss?	Gewichtsverlust? → Zahnarzt
	2. Schlafstörung	Schlafmittelgebrauch kontrollieren
	3. > 2 Stürze?	KG, Wohnraumanpassung, Medikamente durchsehen, RR-Kontrolle, neurolog. Diagnostik, LZ-EKG, BZ-Tagesprofil, Exsikkose? Genussmittel?
	4. Sehvermögen: Kleingedrucktes lesbar?	Sturzgefahr, FA-ÜW → Augenheilkunde
	5. Atemnot	Abklären, oft Herzinsuff. (> 20 %)
	6. Schmerzen	NSAR? Abklären, wo behandeln (RF für Funktionsverlust!)
	7. Thoraxschmerz	Einbestellung zum Check-up, EKG, Ausschluss Infarkt, Embolie
	8. Claudicatio intermittens	Einbestellung zum Check-up, Ratschow-Test/Doppler, Gehtraining, RF-Optimierung, ASS
	9. Alltagsaktivitäten (Freizeit, Ernährung, Mobilität, Hygiene, Hausarbeiten)	Zu Aktivität raten, überprotektive Angehörige bremsen, ggf. Krankenpflege/Pflegeversicherungsantrag
	10. Angehörige: Kontakte/Hilfe/Belastung	Stützung, künftige Versorgungsmöglichkeiten
C	Untersuchung, ggf. HB
	Größe, Gewicht, Ernährungszustand	Bei Schwäche körperl. Training, KG, Ernährungsberatung, Medikamente (Appetitlosigkeit) überprüfen
	Hörvermögen (Flüstersprache 99, 66)	Hörhilfe
	RR, Puls	Vorhofflimmern? Hypertonie? Hypotonie?
	Barthel-Index (> 90)	Supportive Pflege, Rehabilitation
	Gehfähigkeit-/Test (Sturzrisiko)	s. B3
	Demenz (Uhrentest, MMST > 22)	Antizipatorische Beratung
	Wohnen/Wohnsituation	Sturzrisiken, Hausapotheke, Anpassungen Bad/Toilette/Treppen

∗

Nach Leipziger Heft für das Blockpraktikum Allgemeinmedizin, Leipzig 2013

IADL-Skala (Instrumental Activities of Daily Living) nach Lawton und Brody IADL-SkalaGeriatrisches AssessmentIADL-SkalaAlltagsaktivitätenIADL-Skala

Tab. 29.5
Funktion	Punkte
Telefon
Benutzt Telefon aus eigener Initiative	1
Wählt einige bekannte Nummern	1
Nimmt ab, wählt aber nicht selbstständig	1
Benutzt das Telefon gar nicht mehr	0
Einkaufen
Kauft selbstständig die meisten Dinge ein	1
Macht wenige Einkäufe	0
Benötigt beim Einkaufen Begleitung	0
Kann nicht einkaufen	0
Kochen
Plant u. kocht die nötigen Mahlzeiten selbstständig	1
Kocht nötige Mahlzeiten nur nach Vorbereitung durch Dritte	0
Kocht selbstständig, hält aber benötigte Diät nicht ein	0
Benötigt vorbereitete u. servierte Mahlzeiten	0
Haushalt
Hält Haushalt in Ordnung bzw. benötigt Assistenz bei schweren Arbeiten	1
Führt selbstständig kleine Hausarbeiten aus	1
Kann kleine Hausarbeiten ausführen, aber nicht die Wohnung sauber halten	1
Benötigt Hilfe in allen Haushaltsverrichtungen	1
Kann keine täglichen Arbeiten im Haushalt mehr ausführen	0
Wäsche
Wäscht sämtliche eigene Wäsche	1
Wäscht kleine Sachen	1
Gesamte Wäsche muss fremdorganisiert werden	0
Verkehrsmittel
Benutzt unabhängig öffentliche Verkehrsmittel, eigenes Auto	1
Bestellt u. benutzt Taxi, aber keine öffentlichen Verkehrsmittel	1
Verkehrsmittel
Benutzt öffentliche Verkehrsmittel in Begleitung	1
In beschränktem Umfang Fahrten im Taxi o. Auto in Beleitung	0
Verkehrsmittel
Benutzt überhaupt keine Verkehrsmittel mehr	0
Medikamente
Nimmt Medikamente selbstständig zur richtigen Zeit in richtiger Dosierung	1
Nimmt vorbereitete Medikamente korrekt	0
Kann Medikamente nicht mehr korrekt einnehmen	0
Geldgeschäfte
Regelt Geldgeschäfte selbstständig (Budget/Überweisungen/Gang zur Bank)	1
Erledigt täglich kleine Ausgaben; benötigt Hilfe bei Bankgeschäften	1
Kann nicht mehr mit Geld umgehen	0

Max. erreichbarer Scorewert:8 Punkte

Barthel-Index (ATL: Alltagsaktivitäten) Barthel-IndexGeriatrisches AssessmentBarthel-IndexAlltagsaktivitätenBarthel-Index

Tab. 29.6
Funktion	Punkte
Essen
Unfähig, allein zu essen	0
Braucht etwas Hilfe, z. B. beim Fleischschneiden, Butterauftragen	5
Selbstständig, benötigt keine Hilfe	10
Baden
Abhängig von fremder Hilfe	0
Selbstständig, benötigt keine Hilfe	5
Körperpflege (Rasieren, Kämmen, Zähneputzen)
Abhängig von fremder Hilfe	0
Selbstständig, benötigt keine Hilfe	5
An- und Auskleiden
Unfähig, sich allein an- u. auszuziehen	0
Braucht etwas Hilfe, kann aber ca. 50 % allein durchführen	5
Selbstständig, benötigt keine Hilfe	10
Stuhlkontrolle
Inkontinent	0
Gelegentlich inkontinent (max. 1 × pro Woche)	5
Ständig kontinent	10
Urinkontrolle
Inkontinent	0
Gelegentlich inkontinent (max. 1 × pro Tag)	5
Ständig kontinent	10
Toilettenbenutzung
Abhängig von fremder Hilfe	0
Benötigt Hilfe (fehlendes Gleichgewichts, beim Ausziehen)	5
Selbstständig, benötigt keine Hilfe	10
Bett- bzw. Stuhltransfer
Abhängig von fremder Hilfe, fehlende Sitzbalance	0
Erhebliche physische Hilfe beim Transfer erforderlich, Sitzen selbstständig	5
Geringe physische bzw. verbale Hilfe o. Beaufsichtigung erforderlich	10
Selbstständig, benötigt keine Hilfe	15
Mobilität
Immobil bzw. Strecke < 50 m	0
Unabhängig mit Rollstuhl, inkl. Ecken, Strecke > 50 m	5
Unterstütztes Gehen möglich, Strecke > 50 m	10
Selbstständiges Gehen möglich (Hilfsmittel erlaubt), Strecke > 50 m	15
Treppensteigen
Unfähig, allein Treppen zu steigen	0
Benötigt Hilfe o. Überwachung beim Treppensteigen	5
Selbstständiges Treppensteigen möglich	10
Maximal erreichbarer Scorewert: 100 Punkte.
Bewertung Defizit (Barthel-Index) Gesamtpunktzahl/100 Sehr schwer 0/100 Schwer 35/100 Mäßig 60/100 Gering 85/100

Checkliste für den Hausbesuch (Sandholzer 2013)HausbesuchGeriatrie

Tab. 29.7
Wohnumfeld	Können Nachbarn helfen? Zeichen von Vandalismus, Erreichbarkeit von Arzt, Apotheke, Geschäften, Verkehrsmittel, Risiken im Straßenverkehr, ist Hausnummer u. Klingelfeld für Notdienste gut erkennbar?
Wohnungseingang	Zugang, Begehbarkeit, rollstuhltauglich? Hinweise auf sozioökonomischen Status, Treppen/Stock, notwendige Anpassungen
Anwesende Personen	Hauptbezugsperson, Möglichkeit der Pflege, Verhalten dem Pat. gegenüber, infrage kommende Hilfspersonen, die außerhalb des Haushalts wohnen (Hausnotruf?)
Wohnzimmer	Stolperquellen, Sauberkeit, notwendige Anpassungen
Schlafzimmer	Krankenbett/Lagerungsmöglichkeiten, Telefon für nächtl. Notfälle, Sauberkeit, Inkontinenzhilfen, notwendige Anpassungen
Küche	Gasherd? Notwendige Anpassungen
Bad	Dusche vorhanden, Stolperquellen, Sauberkeit, notwendige Anpassungen (Griffe, rutschfeste Unterlagen)
Toilette	Erreichbarkeit vom Bett aus, notwendige Toilettensitzerhöhung
Hausapotheke	Veraltete Packungen, Trennung der Medikation von Ehepaaren, Selbstmedikationsrisiken: NSAR; Schlafmittel, insges. > 4 Medikamente/d?
Behandlung	Therapieplan vorhanden? Ersatzbedarf (z. B. für Kathetherisierung) vorhanden? Pflegedokumentation der Sozialstation, Eintrag ärztl. Anweisungen

Ausgewählte Arzneimittel, die häufiger zum GewichtsverlustGewichtsverlust führen können

Tab. 29.8
(Neben-)Wirkung	Arzneimittel
Anorexie	Chemotherapeutika, Metformin, Nikotin, Opiate, SSRI, Theophyllin, Polypharmakotherapie (> 4 Medikamente)
Trockener Mund, Exsikkose	Anticholinergika, Antihistaminika, Clonidin, Schleifendiuretika
Dysphagie	Anticholinergika, anticholinerg wirksame Antidepressiva, Bisphosphonate, Chemotherapeutika, NSAR
Übelkeit u./o. Erbrechen	Bisphosphonate, Digoxin-Intox., Dopamin-Agonisten, NSAR, Opiate, Phenytoin, SSRI, Statine, Intox. mit Theophyllin, trizyklische Antidepressiva, Zytostatika

Wochenspeiseplan für SeniorenErnährungSenioren

Tab. 29.9
Gruppe		Häufigkeit
1	Getreideprodukte u. Kartoffeln	Mind. 21 × Brot, Kartoffeln, Reis, Teigwaren, davon mind. 14 × Vollkornprodukte u. max. 2 × Kartoffelerzeugnisse wie Pommes frites
2	Gemüse u. Salat	Mind. 21 ×, davon 7 × Rohkost o. Salat
3	Obst	14 ×, davon mind. 7 × frisch o. tiefgekühlt ohne Zuckerzusatz. Jeden Tag 2 Portionen bzw. 250 g Obst (auch tiefgekühlte Produkte, Obstkonserven o. 1 Glas Fruchtsaft am Tag zählen dazu)
4	Milch u. Milchprodukte	Mind. 14 Portionen
5	Fett u. Öle	Rapsöl: Standardöl; möglichst mageres Fleisch, Milch u. Joghurt mit 1,5 %, Käse < 50 % Fettanteil, Quark < 20 % Fett i. Tr., auf fettarme Zubereitung achten
6	Getränke	Trink- o. Mineralwasser, Kräuter- o. Früchtetees, Gemüsesäfte, verdünnte Fruchtsäfte, in Maßen Kaffee o. schwarzer Tee
7	Fisch, Fleisch, Wurst u. Eier	7 ×, davon max. 3 × Fleisch in der Mittagskost; mind. 1 × Seefisch u. 1 × fettreicher Fisch

Täglicher Energiebedarf für überwiegend sitzende Senioren und Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr (nach DGE, ÖGE, SGE). Verteilung: 15 % Protein, 30 % Fett, 55 % SeniorenEnergiebedarfKohlenhydrateErnährungSenioren

Tab. 29.10
Kalorien (kcal)	M: 2.000, F: 1.600.	Vitamin B ₂	1,2 mg
Protein	0,8 g/kg KG	Vitamin B ₁₂	3,0 μg
Fett	≤ 30 %	Folat	400 mg
Kohlenhydrate	≥ 248 g	Vitamin C	110 mg
Ballaststoffe	≥ 30 g	Kalzium	1.000 mg
Vitamin D	20 μg (≙ 800 IE)	Magnesium	350 mg
Vitamin E	12 mg	Eisen	10 mg
Vitamin B ₁	1,0 mg	Jod	180 μg

Differenzialdiagnose des Verwirrtheitszustands nach Lipowski^∗ VerwirrtheitDifferenzialdiagnose

Tab. 29.11
Diagnose	Delir	Demenz	Psychose	Enzephalitis
Beginn	plötzlich	allmählich	plötzlich	subakut
Verlauf über 24 h	fluktuierend, oft nächtl. Zunahme	gleichmäßig, gelegentlich nächtl. Zunahme	gleichbleibend	allmählich zunehmend
Halluzinationen	visuell	keine	akustisch	selten
Illusionäre Verkennungen	häufig, Suggestibilität	selten	systematisch	selten
Bewusstsein	eingeschränkt	normal	normal	oft deutlich gestört
Aufmerksamkeit	deutlich eingeschränkt	meist normal	wechselnd	deutlich gestört
Kognitive Leistungen	sämtlich gestört	sämtlich gestört	selektiv	sämtlich gestört
Psychomotorik	wechselnd gesteigert u. reduziert	meist normal	wechselnd	meist reduziert
Sprache	inkohärent, wechselndes Sprachtempo	Wortfindungsstörung, Perseverationen	normal, selten Neologismen	oft aphasische Symptome
Unwillkürliche Bewegungen	Haltetremor, Asterixis	keine	keine	selten
Epileptische Anfälle	oft vor Beginn der Symptomatik	keine	keine	häufig
Neurologische Herdzeichen	Koordinationsstörung	selten	keine	meist
Fieber	oft nicht	nein	oft nicht	oft

∗

Zentrum für Akutgeriatrie u. Frührehabilitation Klinikum Neuperlach (ZAGF), München. Prof. Heinrich/Dr. Lichti

Dosierung und Nebenwirkungen von AntidementivaAntidementiva

Tab. 29.12
Arzneistoff	Start-, Maximaldosis (mg)	Häufige Nebenwirkungen
Donepezil	5–10	Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Muskelkrämpfe, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Schwindel
Galantamin	8–24	Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Muskelkrämpfe, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Schwindel, laufende Nase, Verwirrtheit
Memantin	5–20	Unruhe, Schwindel, Übelkeit
Rivastigmin	3–12	Übelkeit, Erbrechen, Somnolenz, Asthenie, Anorexie, Schwindel

Geriatric Depression Scale (GDS)^∗ Geriatric Depression Scale (GDS)

Tab. 29.13
	Ja	Nein
1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?
2. Haben Sie viele Ihrer Tätigkeiten u. Interessen aufgegeben?
3. Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei leer?
4. Ist Ihnen oft langweilig?
5. Sind Sie meist guter Laune?
6. Befürchten Sie, dass Ihnen etwas Schlechtes zustoßen wird?
7. Sind Sie meist zufrieden?
8. Fühlen Sie sich oft hilflos?
9. Sind Sie lieber zu Hause, statt auszugehen u. etwas zu unternehmen?
10. Glauben Sie, dass Sie mit dem Gedächtnis mehr Schwierigkeiten haben als andere Leute?
11. Finden Sie, es sei wunderbar, jetzt zu leben?
12. Fühlen Sie sich so, wie Sie jetzt sind, eher wertlos?
13. Fühlen Sie sich energiegeladen?
14. Finden Sie, Ihre Lage sei hoffnungslos?
15. Glauben Sie, die meisten anderen Leute haben es besser als Sie?
Gesamt-GDS:

Gezählt wird die Anzahl der Kreuze in den mit •markierten Kästchen, max. erreichbar: 15 Punkte.

Bewertung:

0–5 Punkte: normal; 5–10 Punkte: leichte u. mäßige Depression; 11–15 Punkte: schwere Depression.

∗

Nach Sheikh u. Yesavage (1986); Zentrum für Akutgeriatrie u. Frührehabilitation Klinikum Neuperlach (ZAGF), München, Prof. Dr. R. Heinrich

Anforderung an die Funktion einer Wundauflage^∗ (29.5) WundauflagenDekubitusWundversorgung

Tab. 29.14
Verlaufsphase	Anforderungen an den Wundverband	Beispiele für Wundverband
Reinigungsphase	Förderung der Selbstreinigungsmechanismen der Wunde
Schwarze, trockene Nekrose	• Feuchtigkeit zuführen • Feuchtigkeitsretention • Aufweichung von Nekrosen	Prim. chir. Débridement, ansonsten: • Hydrogele + Deckverband • evtl. Feuchtverbände
Grau-gelbe, feuchte Nekrose	• Ausreichende Absorption • Auflösen von Belägen • Bei tiefen Wunden: Kontakt zur Wundfläche • Erhaltung eines feuchten Wundmilieus	Chir. Débridement, zusätzlich: • Alginate in Kompressenform o. als Tamponade • Polyurethanschäume • Hydrokolloidverband • Hydrogele + Deckverband
Infizierte, belegte Wunde	Aufnahme von Wundsekret, Bakterien u. Eiter • Aktivkohle-Silber-Auflage	• Alginate • Polyurethanschäume • kristalline Kochsalzverbände • Vorsicht bei Okklusivverbänden
Granulationsphase	Förderung der Gewebsneubildung, Schutz des neugebildeten Gewebes
Blass-rosa, schlechte Granulation	• Absorption von Wundsekret • Wärmeisolierung • Erhalt eines feuchten Wundmilieus • Polyurethanschaumauflage • Wundkonditionierung	• Alginate • Hydrokolloide • Kollagenschwämme
Rote feste Granulation	• Schutz vor Austrocknung • Kein Verkleben mit der Wunde	• Hydrokolloide • Hydrogele + Deckverband • Hydropolymere • Kollagenschwämme • Polyurethanschaumauflage
Epithelisierungsphase	Förderung der Zellteilung u. -wanderung im feuchten Milieu
Rosa epithelisierend	• Schutz vor Austrocknung • Mechanischer Schutz der Wunde • Kein Verkleben mit der Wunde	• Dünne Hydrokolloidverbände • Hydrogele + Deckverband • Hydropolymere

∗

Nach: Leitlinie Dekubitus 2015, Herausgeber: Initiative Chronische Wunden (ICW e. V.). Mit frdl. Genehmigung der Fachgesellschaft „ICW e. V.“

Wichtigste Medikamente und ihre Gefahren bei älteren Pat.^∗ (in Ergänzung zu Tab. 33.17) Geriatrische Patientenwichtigste Medikamente

Tab. 29.15
Medikament	Indikation, altersspez. Gefahren, NW, Arzneimittelinteraktionen (AMI), Dosierung bei Niereninsuffizienz
Acetylcystein	Bei COPD in Komb. mit adäquater Flüssigkeitszufuhr, keine alterspez. NW
Acetylsalicylsäure	Nur als „Low-dose“-Prophylaktikum kardiovaskulärer KO, nicht als Schmerzmittel (Ulzera, Niereninsuff.), Blutungsrisiko ↑
Aciclovir	H. zoster, Prävention postherpetische Neuralgie, Reduktion bei Niereninsuff.
Allopurinol	Dosisreduktion bei Niereninsuff.
Amoxicillin	Antibiotikum 1. Wahl, nur bei Niereninsuff. Dosisreduktion
Aminoglykoside	Vermeiden. NW an Hörorgan, Niere. In Komb. mit Cephalosporinen Gefahr eines ANV
Amilorid	Hyperkaliämie, cave: ACE-Hemmer
Atenolol	Keine alterspez. Risiken; bei Niereninsuff. Dosisreduktion, Vorsicht bei okkulter AVK
Carbamazepin	Oft durch Spezialist (Epilepsie, Depression, Koanalgetikum) angesetzt; cave: NW, initial niedrigere Dosis (2 × 100 mg), Plasmaspiegel bestimmen
Cotrimoxazol	Hohes NW-Risiko; WW: Antidiabetika (schwere Hypoglykämien), kurze Therapiedauer anstreben, bei schwerer Niereninsuff. kontraindiziert
Betablocker	Evtl. verringerte RR-senkende Wirkung, insges. vorteilhaft bei hoher Prävalenz von KHK, Herzinsuff.
Butyrophenone	Sturzgefahr, EPMS, tardive Dyskinesie
Ceftriaxon	Reservemittel, i. m./Kurzinfusion, lange HWZ, Dosisreduktion bei Niereninsuff.
Ciprofloxacin	Dosisreduktion bei alten Pat., Niereninsuff., Leberinsuff.; WW: Verstärkung oraler Antikoagulanzien, Theophyllin!
Digoxin/Digitoxin	Frequenzsenkung bei Tachyarrhythmie, senkt Risiko einer dekompensierten Herzinsuffizienz, Dosisreduktion gemäß Plasma-Krea bei Digoxin erforderlich; Toxizität steigt bei niedrigem Kaliumspiegel: HRST, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Sehstörungen, Depression, Verwirrtheitszustände, Myopathie
Diuretika (Chlortalidon, Hydrochlorothiazid)	Antihypertensiva 1. Wahl, einschleichen (jeden 2. Tag 12,5 mg), orthostatische Dysregulation/Sturzgefahr beachten
Doxycyclin	Antibiotikum 1. Wahl, höhere Spiegel, große ther. Breite
Enalapril	Antihypertonikum 1. Wahl, aber erhöhtes Hypotonierisiko, bei Komb. mit Hydrochlorothiazid Clearance ↓↓, Monitoring notw. (Krea, E’lyte, RR)
H ₂ -Blocker	Verwirrtheit möglich (Cimetidin)
Kortikosteroide, Dexamethason	Koanalgetikum bei terminal Schmerzkranken, Hirnödem, hohes NW-Risiko bei längerer Gabe (Osteoporose, Diab., Hypertonie, Ulzera), kleinstnötige Dosis wählen (Dosen > 40 mg Prednisolonäquivalent/d für > 1 Wo.: Delir möglich)
Lithium	Dosisreduktion um 50 %
Makrolidantibiotika	Mittel 2. Wahl bei Älteren. Übelkeit, Interaktion mit Theophyllin, Carbamazepin, oralen Antikoagulanzien, Digitalis, Terfenadin (QT-Zeit!)
Metamizol	Häufig NW bei alten Menschen. Reservepräparat, wenn Alternativen (NSAR, Butylscopolamin, Opioide etc.) mehr Risiken bergen
Morphin	Komedikation mit Laktulose u. Metoclopramid auf BtM-Rezept verordnen u. NW (Verwirrtheit, Obstipation, Nausea) beachten
Nifedipin	Höhere Plasmaspiegel, cave: nichtretardierte Präparate bei (okkulter) KHK
Nitrendipin	Verstärkter RR-Abfall
Paracetamol	Analgetikum 1. Wahl
Parkinsonmedikamente	NW: Verwirrtheitszustand
Phenothiazine	Orthostasereaktionen, EPMS
Propranolol	Ind.: essenzieller Tremor (zentrale Wirksamkeit); NW: Bradykardie, Herzinsuff., akute Bronchialobstruktion
Schleifendiuretika, Furosemid	Vorsichtige Dosierung (Sturz, Orthostase, E’lyte), im Notfall i. v.: verzögerter Wirkungseintritt, cave: akute Hypotonie
Spasmolytika: Butylscopolamin	Periphere anticholinerge NW beachten (Mydriasis, Tachykardie, Mundtrockenheit, Harn- u. Stuhlverhalt)
Spironolacton	Bei eingeschränkter Nierenfunktion u. Vormedikation mit ACE-Hemmern Hyperkaliämiegefahr
Sulfonamide	NW: BZ-Senkung. KI: orale Antidiabetika vom Sulfonylharnstofftyp
Thioxanthen-Derivate	Orthostasereaktionen, EPMS

∗

nach Leipziger Heft, Lehrleitfaden, 2. A.; Abt. Allgemeinmedizin 2013

Medikamente, die bei älteren Pat. akute Verwirrtheit auslösen können Verwirrtheitdurch Arzneimittel

Tab. 29.16
Risikowahrscheinlichkeit	Medikament	Anmerkung
Hoch	Analgetika	v. a. Morphin u. Derivate
Mittel	Antidepressiva	Erhöhtes Risiko bei stark sedierenden Medikamenten
	Benzodiazepine	Entzug kann ebenfalls delirante Symptome auslösen
	Kortikosteroide	v. a. bei Dosen > 40 mg Prednisolonäquivalent/d für > 1 Wo.
	Antipsychotika	Erhöhtes Risiko bei stark sedierenden Medikamenten
	Parkinsonmittel	Anticholinerge > dopaminerge Medikamente
Gering	Antiarrhythmika	v. a. bei Lidocain
	Antirheumatika (NSAR)
	Digitalis
	H₂-Blocker	maximal bei Cimetidin
	Theophyllin

10 wichtigste Nebenwirkungen bei älteren, ambulant behandelten Pat. Geriatrische Patientenwichtigste Medikamentennebenwirkungen

Tab. 29.17
Gruppe	Beispiel	Fazit, Bemerkungen
NSAR, COX-2-Inhibitoren, Diclofenac	Etoricoxib, Celecoxib, Diclofenac	Risikominimierung anstreben. Sorgfältige Patientenauswahl u. Monitoring, Intervallther., Alternativen (reine Analgetika) erwägen. Beworbener Scheinvorteil (weniger Ulzera) provoziert Sorglosigkeit bzgl. sonstiger Risiken (kardiovaskuläre NW, Niereninsuff.)
Lipidsenker, HMG-CoA-Hemmer	Atorvastatin, Pravastatin, Fluvastatin, Rosuvastatin, Simvastatin	Ind. muss stimmen. Lipidsenkung bei älteren Menschen umstritten, am ehesten Pat. mit KHK u. voraussichtlich langer Lebensdauer
Antipsychotika (Neuroleptika)	Risperidon, Quetiapin	Keine Verordnung (nur bei zwingender Ind.). Meist Verordnung durch Spezialisten; gleichgerichtete Kardiotoxizität (QT-Zeit) Komedikation beachten. In terminaler Demenzphase NW bei zwingender Ind. unvermeidbar
Reserveantibiotika	Moxifloxacin, Levofloxazin, Ciprofloxazin	Nur bei zwingender Ind. Standardantibiotika verwenden, Arzneimittelinteraktionen mit Komedikation beachten
Antidementiva	Donezepil, Rivastigmin	I. d. R. keine Verordnung. Eher ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis
Opiate	Fentanyl, Buprenorphin	Risikominimierung anstreben. NW sind in terminaler Schmerzbehandlung nicht zu vermeiden; HA sollte die Präparate verordnen, die er kennt
Antiarrhythmika	Amiodaron	Verordnung nur bei zwingender Ind.: tachykarde supraventrikuläre HRST; sympt. tachykarde ventrikuläre HRST (Pat., die auf Behandlung mit anderen Antiarrhythmika nicht ansprechen o. bei denen andere Antiarrhythmika nicht angezeigt sind); Ind. durch FA Kardiologie
Antikoagulanzien, Aggregationshemmer	Phenprocoumon, Faktor-Xa-Antagonisten (Xabane, z. B.: Fondaparinux, Rivaroxaban, Apixaban), dir. Thrombin-Inhibitoren (Dabigatranetexilat), ASS, Clopidrogel, Ticagrelor	Risikominimierung anstreben. Sorgfältige Patientenauswahl u. Monitoring, dann segensreich!
Analgetika	Metamizol	Risikominimierung anstreben. Sorgfältige Patientenauswahl u. Monitoring, dann segensreich!
Osteoporosemittel	Alendronsäure	Risikominimierung anstreben. Klare Ind., Einnahme mit viel Flüssigkeit, Vorsicht bei > 80-Jährigen (Verwirrtheitszustände)

Geriatrie

Stefan Gesenhues

Hagen Sandholzer

29.1

Vorbemerkungen1480
29.2

Hausärztliches geriatrisches Assessment1480
29.3

Multifaktorielle Immobilität1490
29.4

Stürze1491
29.5

Mangelernährung (Malnutrition)1494
29.6

Psychogeriatrische Erkrankungen1499
- 29.6.1
  Akute Verwirrtheit – Delir1499
- 29.6.2
  Demenz1501
- 29.6.3
  Depressive Syndrome1507
29.7

Schlafstörungen1509
29.8

Inkontinenz1511
- 29.8.1
  Harninkontinenz1511
- 29.8.2
  Stuhlinkontinenz1513
29.9

Chronische Obstipation1515
29.10

Exsikkose und Elektrolytstörungen1516
29.11

Dekubitus1517
29.12

Pharmakotherapie im Alter1520
- 29.12.1
  Besonderheiten1520
- 29.12.2
  Differenzialdiagnose der wichtigsten Arzneimittelnebenwirkungen bei älteren Patienten1527
29.13

Internetadressen1528

29.1

Vorbemerkungen

Die Behandlung geriatrischer PatPatientgeriatrischer. bedeutet für den HA die Betreuung von Pat. in unterschiedlichen Stadien des körperl. u. geistigen Alterns. Die meisten Pat. befinden sich im Zustand chron. Krankheit, bei der wg. begrenzter Lebenserwartung u. Multimorbidität Nutzen u. Risiken jeder med. Maßnahme abgewogen werden müssen.

Geriatrische Behandlungsziele

•

Selbstbestimmung
•

Erhalt/Förderung der Selbstständigkeit (weitestmögliche Unabhängigkeit von fremder Hilfe)
•

Lebensqualität ↑ (ggf. Unterstützung durch Hilfsmittel o. persönliche Hilfe bzgl. Mobilität, Vigilanz; Körperfunktionen: Essen, Verdauung, Atmung, Sexualität; Kommunikation: Sehen, Hören, Sprechen, Verstehen; Körper- u. Wohnungspflege)
•

Symptomkontrolle (Schmerzfreiheit, ungestörter Schlaf)
•

Teilhabe an sozialen Aktivitäten trotz Behinderungen u. sensorischer o. kognitiver Einbußen

Therapieleitsatz: Weniger ist mehr!

Ältere Menschen sind vulnerabel bzgl. iatrogener KO (Medikamente, invasive Eingriffe, Hospitalismus) u. Reduktion der Alltagsanforderungen (Überpflege durch Angehörige, Pflegeheim). Der gute HA wird oft eine suboptimale Versorgung tolerieren, um den Pat. zu Hause zu belassen. Die Entlassung nach Hause ist das oft in monatelanger Bemühung erarbeitete Ziel geriatrischer RehabilitationRehabilitationgeriatrische. Diese Bemühungen werden zunichte gemacht, wenn man Pat. leichtfertig in eine Akutklinik einweist, wo sie tagelang „zur Durchuntersuchung“ immobilisiert werden. Multimorbide Menschen brauchen Behandlungsprioritäten, evidenzbasierte Medizin u. einen HA, der in Krisensituationen die richtige (patientenzentrierte!) Entscheidung trifft.

29.2

Hausärztliches geriatrisches Assessment

DefinitionBiopsychosozialer Prozess (basiert auf erlebter Anamnese, gezielter Diagn.) zur Sicherstellung kontinuierlicher Gesundheitsvorsorge, optimaler Ther. u. hausärztl. LangzeitbetreuungGeriatrisches AssessmentZiele.

Ziele des hausärztl. geriatrischen AssessmentsAssessmentGeriatrie:

•

Neuaufdeckung u./o. Neubewertung häufiger, leicht diagnostizierbarer u. wirksam behandelbarer Funktionseinbußen unter Berücksichtigung des kardiopulmonalen u./o. neuromuskulären Zustands (med. Status)
•

Einschätzung der Alltagskompetenz (funktioneller Status z. B. durch Barthel-Index) u. der Hilfsmöglichkeiten bei alltäglichen Aktivitäten (ATL, I-ATL)
•

Beurteilung von Mobilität, Sturzgefahr
•

Psychischer Status, Hirnleistungsstörungen (z. B. mittels MMS)
•

Sozialer Status, Hilfsmöglichkeiten (Ressourcen)
•

Evaluation des bisherigen Therapieplans im Hinblick auf Assessment-Befunde → Bildung einer Prioritätenliste (Was ist vorrangig zu tun?)
•

Beratung u. Anleitung des Pat. u. seiner Bezugsperson
•

Veranlassung notwendiger Maßnahmen, Evaluation der Nachbetreuung

Zielhierarchie geriatrischer RehabilitationTab. 29.1

Indikationen zum Assessment

•

Präventives Assessment bis 2 × jährlich
•

Zunehmende Hilfsbedürftigkeit (Hinweiszeichen: rezid. Stürze, Exsikkosen, Verwirrtheitsepisoden, Orientierungsschwierigkeiten, Seh- o. Hörfähigkeit ↓, Mobilitätseinschränkung, gravierende Fehler bei Medikamenteneinnahme u. a.)
•

KH-Entlassung nach Schenkelhalsbruch, Apoplex, Infarkt u. a.
•

Überforderung pflegender Familienangehöriger
•

Bettlägerigkeit > 1 Wo. bei Risikopat.
•

Wiederholte KH-Einweisung
•

Tumordiagnose, Verschlechterung irreversibler Erkr.
•

Pat. mit hohem Risiko schwerer Erkr.

DurchführungMeist beim HB o. im Altenheim. Ziel: Objektivierung von Therapieverläufen, Aktualisierung der Entscheidungsgrundlage.

•
Assessments in Kliniken, Reha-Einrichtungen können tatsächliche ATL-Fähigkeiten in eigener Wohnung nur indir. erschließen. Bei gedächtnisgestörten Pat. Fremdanamnese von Verwandten oft verfälscht durch ungenaue Kenntnis o. Eigeninteressen der Betreuer.
•
Gehandikapter Pat. stellt sich in fremder Klinikumgebung anders dar als in eigener Wohnung: Mobilität dort oft besser, Psyche schlechter als zu Hause.

InhalteGeriatrisches AssessmentInhalte

•

Biomed. Daten: Diagn. mit Schweregrad, Vitalparameter (RR, Puls, Gewicht, BMI) auch im Verlauf, Ernährungssituation, Laborwerte, EKG, Lufu, oraler Status (Gebiss, Schluckakt), Medikamente (Anzahl? problematische, verzichtbare, fehlende?), Allergien u. Unverträglichkeiten, Kommunikationsfähigkeit, Sensorik (Hören, Sehen, Fühlen, Riechen), Art u. Zustand der Hilfsmittel, Häufigkeit der KH-Behandlungen, Voroperationen, Intensität u. Umfang ärztl. u. pflegerischer Betreuung, Kompensationsfähigkeiten
•

Psychiatrische Daten: Gedächtnis, Orientierung, Aufmerksamkeit, Verstehen, Erkennen, zielgerichtetes Handeln, Koordination, Tremor, Geschicklichkeit, Stimmung (Depression, Verkennung, Wahnideen)
•

Psychosoziale Daten: Ausbildung, berufliche Fähigkeiten, wirtschaftliche Lage, Sozialstatus, soziale Bindungen u. tragfähige Kontakte, Nachbarschaft, soziales Netz, Wohnungsstatus u. ggf. nötige Anpassungen, familiäre Situation, mobilisierbare Unterstützungsmöglichkeiten (Kinder o. sonstige Helfer), Bewältigung früherer Krisensituationen, Lebensstil (z. B. Genussmittel)
•

Ressourcen: prämorbides Intelligenzniveau bzw. Trainingszustand, Copingfähigkeiten
•

Persönliche Wertvorstellungen des Pat.: Art der Lebensgestaltung, (frühere) Interessen, Art u. Intensität religiöser o. politischer Wertvorstellungen, Vorstellungen vom Lebensende, mutmaßlicher Wille (Patientenverfügungen zu Reanimation o. intensivmed. Behandlung), subjektive Prognose, Krankheitseinsicht/Krankheitsvorstellung, Compliance, Haltung zur med. Wertvorstellung des Arztes
•

Funktionelle Daten: Selbstpflegefähigkeiten (ADL/ATL: Activities of Daily Living), Selbstversorgungsfähigkeiten im Haushalt (IADL: Instrumental Activities of Daily Living Scale [nach Lawton u. Brody]), Gang u. Gleichgewicht (Tinetti-Test), kognitives Assessment (SKT), Uhrentest, Timed-up-and-go-Test, Fahrtauglichkeit. Hieraus resultierend Einleitung amb. u. stat. Reha-Maßnahmen, Festlegung Intensität u. Umfang ärztl. u. pflegerischer Betreuung, Verordnung von Heil-, Hilfsmitteln u. Krankenpflege

Ziele des AssessmentsGeriatrisches AssessmentZiele

•

Rehabilitationsplan bis zum Erreichen größtmöglicher Selbstständigkeit erstellen
•

Planung Hilfsmittelverordnungen
•

Wohnungseinrichtung mit Griffen, Geländern, Hilfsmitteln anpassen
•

Medikamentenplan anpassen
•

Koordination: Pflegedienste, physikalische Therapeuten u. a.
•

Dokumentation Zustand vor/nach Reha- o. Betreuungsmaßnahmen

Allgemeinzustand und PrognoseAZ u. Alter des Pat. sind wichtige Prognosekriterien (Nomogramm > 75-Jährige, Abb. 29.1). Auswahl ther. Interventionen: Prüfen, ob der Ältere angesichts begrenzter Prognose noch von Prävention u. Therapieangeboten (z. B. Cholesterinsenkung, Blutzuckerkontrolle) profitieren kann u. ob hierfür evidenzbasierte Maßnahmen zur Verfügung stehen.

Einschätzung des Allgemeinzustands älterer Pat. Tab. 29.2.

Durchsicht von Entlassungsbriefen und KarteiAssessment: Beginn immer mit Bestandsaufnahme der bisherigen Datenbasis (erlebte Anamnese, Dokumentationen in der Praxis-EDV u. im Entlassungsbrief): Vergleich mit vergangenen Statuserhebungen diagnostisch wegweisend.

Praktische Durchführung des Assessments

•

Standardisierte, qualitätsgesicherte Testverfahren (MMSE, Barthel): Quantifizierung Funktions-, Fähigkeitsstörungen (kardiopulmonalen u./o. neuromuskulären Globaleindruck berücksichtigen)
•

Sturzgefahr (standardisierte Testverfahren)?
•

Hirnleistungsstörungen (standardisierte Testverfahren, z.B. Up-and-Go-Test)?
•

Fakultativ (Checkliste für Untersuchungsgang u. Auswertung Tab. 29.4):
- –
  
  Anleitung zur Anpassung des familiären u. häuslichen Umfelds an ggf. vorhandene Fähigkeits- u. Funktionsstörung
- –
  
  Anleitung zur Anpassung des Wohnraums, ggf. Arbeitsplatzes
- –
  
  Abstimmung mit mitbehandelndem Arzt

Assessment-Instrumente Tab. 29.3, Tab. 29.4.

Alltagsaktivitäten Alltagsaktivitäten

•

IADL-Skala (Instrumental Activities of Daily Living) Tab. 29.5
•

Barthel-Index Tab. 29.6

Tests der körperlichen Mobilität/Sturzgefahr

•

Timed-up-and-go-Test:

DurchführungTimed-up-and-go-Test: Pat. sitzt auf Stuhl mit Armlehnen, soll aufstehen, ca. 3 m nach vorn gehen, sich umdrehen u. wieder setzen.

Normal: bis 20 Sek., beim Beobachten Schwierigkeiten analysieren: Schrittlänge, Haltung, Halbseitenschwäche, Schwindel, Tremor etc. Test ist schnell durchführbar u. valide.
•

Geh- u. Zähl-Test: Geh- und Zähltest

Durchführung: Pat geht ca. 4 m so schnell, wie er kann (Zeit stoppen). Wdh. bei gleichzeitiger Rechenaufgabe: Er soll von 100 in 3er-Schritten rückwärts zählen: 100-97–94–91–88 … Bei Verlangsamung um mind. 20 % ergibt sich eine 2- bis 4-fach erhöhte Sturzgefahr.
•

Tandemstand: Pat. soll beide Füße in gerader Linie voreinander stellen, Ferse an Zehen u. freihändig 10 Sek. stehen bleiben. 3 Versuche.

Checkliste für den Hausbesuch Tab. 29.7.

29.3

Multifaktorielle Immobilität

DefinitionEinschränkung o. Verlust der Fähigkeit, sich in seiner Umgebung frei zu bewegen u. Aktivitäten des tägl. Lebens unabhängig auszuführen. Je nach Dauer, Ausmaß u. Art der Bewegungseinschränkung Immobilität, multifaktorielleAuswirkungen in physischer u. psychischer Hinsicht einschl. der sozialen Folgen.

Ätiologie

•

Fehlende Anreize, das Haus zu verlassen, hohes Alter
•

Schwäche infolge Muskelmassenabnahme, Trainingsdefizit, Adipositas, Malnutrition
•

Psychische Ursachen: Depression (22.7, 29.5.3), Demenz (29.5.2), Angst
•

Schmerzen bei Arthrose, Fußerkr., Hallux valgus, Senk-Spreiz-Fuß, Nagelverwachsungen (Unguis incarnatus, 4.4.4)
•

Schwindel, Gangunsicherheit, Sturzgefahr
•

Inkontinenz
•

Neurolog. Erkr.: Z. n. Schlaganfall (21.3), M. Parkinson (21.7)
•

Internistische Erkr.: u. a. Herzinsuff. (10.5), KHK (10.3), pAVK (11.3.2)
•

Häusliche Barrieren, Wohnung im 1. Stock, Gefährdung im Straßenverkehr, „Over-Protection“ durch betreuende Personen
•

Seh- u. Hörstörungen, z. B. durch ungeeignete Brillen, Katarakt (24.3.2), Makuladegeneration, Gesichtsfeldeinschränkungen, Presbyakusis
•

Medikamente: Multimedikation (> 4 Präparate), Psychopharmaka, Antihypertonika, Diuretika (Schwindel, Inkontinenz)
•

Mechanische Hilfsmittel med. Ther.: Gipsverbände, i. v. Zugänge, Katheter
•

Prolongierte KH-Behandlung ohne Mobilisation

Diagnostik

•

Anamnese/Fremdanamnese:
- –
  
  Anhalt für somatische Ursache der Immobilität? Medikamente?
- –
  
  Auslöser: z. B. Partnerverlust, Umzug ins Altenheim?
- –
  
  Biografie: Schon immer bewegungsarm?
•

Körperl. Unters.: Ganzkörperstatus, bes. Bewegungsapparat u. Nervensystem, EZ, psychiatrischer Status (22.2, 29.5.1)
•

Labor: BB, E’lyte, Krea, TSH basal, BSG, Urinstatus
•

Weiterführende Unters. bei ther. Relevanz, ggf. FA-ÜW

Therapie

•

Behandlung Grunderkr., bes. sympt. Linderung arthrotischer Beschwerden, z. B. durch NSAR (27.2.1, 18.3.2)
•

Ausreichende Ernährung sicherstellen
•

Hilfsmittelverordnung (z. B. Gehhilfe, Rollstuhl), Physiother., aktivierende Pflege (frühe Mobilisation)
•

Wohnraumanpassung: z. B. Haltegriffe im Bad, Beseitigung störender Türschwellen u. Teppiche, ausreichend Platz für Gehwagen o. Rollstuhl schaffen
•

Stationäre geriatrische Reha

Bei Immobilität „Ortsbesichtigung“ i. R. eines HB u. planendes Gespräch (Festlegen realistischer Ziele) mit Pat. u. Angehörigen: Sind Maßnahmen zur Wohnraumanpassung erforderlich? → Antragsstellung des Pflegebedürftigen/seines Vertreters an zuständige Pflegekasse (möglichst mit Kostenvoranschlag).

Folgen und Komplikationen

•

Körperl.: Dekubitus (29.10), Inkontinenz (29.7.1), HWI (13.3.2), Kontrakturen (6.5.6), Inaktivitätsosteoporose (6.9), TVT (11.4.3), Pneumonie (12.3.4)
•

Psychisch: Angst, Depression (29.5.3), evtl. Aggression
•

Sozial: Verlust sozialer Bindungen, Rückzug, Isolation, Vereinsamung

29.4

Stürze

Häufigkeit30 % der > 65-Jährigen u. 40 % der > 80-Jährigen stürzen pro J. Wiederholte Stürze verunsichern oft Pat. u. Angehörige, verstärken Immobilität u. begründen häufig Umzug ins Altenheim. Mortalität älterer Sturzpat., die stationär aufgenommen werden: 50 % sterben 12 Wo. nach Sturz zu Hause, 50 % sterben 6 Wo. nach Sturz im Altenheim. Stürze im AlterUrsachen sind multifaktoriell.

Stürze gehäuft frühmorgens, abends, nachts, an bestimmten Orten (Bad/Toilette) u. bei Transfersituationen (Aufstehen/Ins-Bett-Gehen).

Ätiopathogenetische Einteilung von Stürzen

•

Extrinsische Stürze (selten, Wirkung von außen)
•

Synkopale Stürze (selten, Folge eines pathophysiolog. Zustands, z. B. kardiovaskulär)
•

Lokomotorische Stürze (große Mehrzahl) durch Überforderung u. Dekompensation des lokomotorischen Systems

Sturzassoziierte Merkmale

•

Äußere: Stolperschwellen, mangelnde Beleuchtung, Bodenbelag, Treppen u. -geländer, Schränke, Schubladen, ungeeignetes Schuhwerk, ungeeignete Sitzgelegenheiten
•

Innere: Alter, weibl. Geschlecht, pos. Sturzanamnese, Kachexie/konsumierende Grunderkr., Alkohol- o. Drogenabusus, BZ- o. RR-Schwankungen, Hyper-, Hypothyreose, chron. Schwindel, funktionelle Einschränkungen, Gang- u. Balancestörungen, Arthrosen, Osteoporose, akuter Schwindel, Gliedmaßenamputationen o. -deformierungen, visuelle Einschränkungen, neurolog. Defizite/Paresen, neuro-psychiatrische Grunderkr. (M. Parkinson, Demenz, Depression, Muskelatrophie, Z. n. Apoplex, PNP)
•

Iatrogene: psychotrope Medikamente (Benzodiazepine, Antipsychotika, Antidepressiva), Antihypertensiva, Diuretika, Multimedikation (> 4 Medikamente)

Risikogruppen für StürzeSturzrisiko-Assessment Abb. 29.2.

Zwei relevante Gruppen für Frakturen:

•

Rüstige, aktive Ältere (Einschätzung des AZ 0 ≙ gesund) mit Überschätzung ihrer lokomotorischen Kompetenz u. riskantem Verhalten, z. B. Kegeln, Stürze bei Hausarbeit, v. a. beim Hochsteigen auf ungesicherten/kippeligen Stuhl, Ausgang bei Glatteis. Zusatzrisiken: subklin. Osteoporose, Übergewicht, altersbedingte Reduktion der Schutzreflexe („posturales System“). Oft „Wiederholungstäter“: Nach Frakturen in Anamnese fragen!
•

AZ: Hilfsbedürftig! AZ-Reduktion bei noch erhaltener Mobilität: höchstes Sturz- u. Frakturrisiko, z. B. Stürze nachts bei Inkontinenz auf dem Weg zur Toilette

Diagnostik

•

(Fremd-)Anamnese: Unfallhergang (wann, wo, wie)? Sympt. kurz vor Sturz (Schwindel, Benommenheit, Schwäche, Schmerzen, Dyspnoe)? Bewusstseinsverlust (Synkope, 10.1.5)? Soziales Umfeld? Medikamente (auch Selbstmedikation, z. B. Schlafmittel)?
•

Körperl. Unters.: Ganzkörperstatus zum Frakturausschluss, v. a. Schenkelhals- (5.3.11), Rippen- (5.3.8), subkapitale Humerus- (5.3.5), Radiusfraktur loco typico; wdh. RR-Kontrollen, neurolog. Unters.: Hinweis für TIA (21.3), Schlaganfall (21.3), subdurales Hämatom (5.3.2)?
•

Labor: BB, Hkt, E’lyte, BZ, Krea, evtl. Medikamentenspiegel, Vit.-D-Spiegel
•

Weiterführende Diagn.: EKG, Langzeit-EKG bei V. a. HRST, Doppler-Sono bei V. a. Stenose der hirnversorgenden Arterien, CCT, Schellong-Test (11.6.1) bei V. a. orthostatische Dysregulation, Rö bei V. a. Fraktur; FA-ÜW → Augenheilkunde zur Visuskontrolle bzw. Brillenkorrektur, bei Schwindel evtl. FA FA-ÜW → HNO o. Neurologie

Therapie

•

Behandlung somatischer Sturzursache sowie der Sturzfolgen
•

Medikamente: Absetzen (z.B. Schlafmittel), Dosisanpassung
•

Gefahrenquellen in der Wohnung beseitigen, Beleuchtung verbessern
•

Transfertraining, ggf. durch Physiotherapeuten
•

Stützende Gespräche, falls seelisches Trauma („allg. Verunsicherung“) durch Sturz

Präventive Beratung des Patienten und seiner Angehörigen

•

Langsam vom Liegen o. Sitzen aufstehen
•

Betreten eines dunklen Zimmers: abwarten, bis sich Augen an Lichtverhältnisse gewöhnt haben
•

In der Wohnung möglichst immer an Möbeln o. Griffen festhalten, evtl. Hilfsmittel verwenden (Gehstütze, Stock)
•

Wohnraumanpassung (29.2): bes. Stolperschwellen beseitigen
•

Zweckmäßige Kleidung: G > GF. Röcke, Nachthemden kürzen, feste Schuhe mit rutschfester Sohle, ggf. Hüftprotektoren
•

Brille regelmäßig säubern u. aufsetzen, gebrochene Brillengestelle reparieren lassen
•

Alleinlebende: Notruf- o. Kontrollanrufsystem prüfen

Ther. u. pflegerisches Ziel: Stürze vermeiden, Sturzgefährdete trotzdem möglichst lange zu Hause wohnen lassen.

29.5

Mangelernährung (Malnutrition)

SynonymeAltersabbau, Fehlernährung, Inanition, Kachexie. MangelernährungSenioren

DefinitionMangel- u. Unterernährung in 10–20 % d. F. unabhängig lebender gesunder Senioren, 40–60 % d. F. von Senioren in betreuten Einrichtungen wie Alten-, Pflegeheim o. Krankenhaus. Schleichender Gewichts- u. Kraftverlust mit psychosozialen Folgeschäden.

Ätiologie

•

Biolog. Altern: Abnahme der Muskulatur
•

Noxen (Nikotin, Alkoholabusus)
•

Depression (22.7, 29.5.3)
•

Demenzen (29.5.2)
•

Malignome
•

Krankheiten des GIT
•

Endokrin: Hyperthyreose, M. Cushing, Diab. mell.
•

Arzneimittel-NW: in ther. Dosen meist Chemotherapeutika, NSAR u. Opiate sowie bei Polypharmakother., Tab. 29.8, 33.4
•

Kaubeschwerden (nicht passender Zahnersatz)
•

Schluckbeschwerden, z. B. nach zerebralen Insulten, M. Parkinson, Myasthenia gravis, Muskelerkr. Ösophageale Dysphagie: Tumoren, Strikturen, Achalasie, Einengung von außen durch Aortendilatation o. Lk-Vergrößerungen
•

Appetit ↓
•

Trockener Mund, Geruchs-, Geschmacksveränderungen (Dysgeusie, Dysosmie)
•

Chron. Diarrhöen: bakt. Fehlbesiedlung des Dünndarms, MAS-assoziierte Erkr. (Zöliakie, chron. Pankreatitis, CED)
•

Heimaufenthalt, inadäquates Essen auf Rädern
•

Herzinsuff.
•

Pulmonale Kachexie bei COPD
•

Chron. Inf. (z. B. Tbc, Endokarditis, HIV)
•

Chron. Lebererkr.
•

Nachlassende Fähigkeit zum Einkauf u. zur Mahlzeitenherrichtung
•

Armut, Isolation
•

Begünstigend: körperl. Inaktivität, fehlendes körperl. u. geistiges Training in jungen u. mittleren Jahren

Symptomatik

•

Immobilität ungeklärter Ursache (steht nicht mehr vom Stuhl auf)
•

Tremor, Zittrigkeit, Schwäche
•

Psychosoziale Begleiterscheinungen (Hirnleistungsstörungen, Depression, Isolation)

Cave: Funktionsgewebeverlust evtl. durch „vikariierendes Fettgewebe“ kaschiert: Man sieht es oft dem Älteren nicht an. Häufig Fehldiagnosen (Unwilligkeit, Demenz).

Diagnostik

Regelmäßiges Wiegen:

•

Leichtes Übergewicht (Ziel-BMI 25–30 kg/m², Abb. 29.3) im Alter gesünder als Normgewicht (BMI < 25 kg/m²), Gewichtsabnahme jenseits des 60. Lj.: Mortalität ↑! Tägl. Wiegen zur Überwachung des Flüssigkeitshaushalts (Herz-, Niereninsuff.), monatl. Wiegen zur Ernährungsbeurteilung
•

Frühdiagnose durch Vergleich mit früheren Gewichtsmessungen. Unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 5 % in 3 Wo. bzw. > 10 % in 6 Wo. zeigt bereits schwere Störung an
•

Ältere: jährlich wiegen; auch Körpergröße ändert sich (Bandscheibendegeneration, Osteoporose!)
•

Hilfsweise Orientierung an Normalwerten (Nomogramm Abb. 29.3, Abb. 17.6)

Leichte Adipositas im Alter normal (keine erhöhte Mortalität). Untergewicht: Mortalität ↑!

Anamnese:

•

Wie viel Mahlzeiten/d? (≥ 3/d)
•

Appetitmangel?
•

Tägl. ein warmes Essen? (möglichst als abwechslungsreiche Mischkost)
•

Trinkmenge? (> 1.300 ml/d?)
•

Tägl. Gemüse o. Salat? (ca. 3 ×/d?)
•

Tägl. Obst? (möglichst 2 ×/d, einmal als Frischobst)
•

Tägl. Milchprodukte? (ca. 2 Portionen)
•

Tägl. Eier, Fleisch, gelegentlich Fisch? (möglichst 1 ×/d, davon 2 ×/Wo. als Fischmahlzeit)
•

Wöchentl. Alkoholkonsum?
•

Nikotin?
•

Soziale Situation? Psychosoziale Stressfaktoren?
•

GIT-Symptome?
•

Akute/chron. Erkr.?
•

Körperl. Aktivität? Leistungseinschränkungen?
•

Fremdanamnese (Angehörige)

Körperl. Unters.:

•

Im Frühstadium unauffällig, später: AZ ↓ u. EZ ↓
•

Auffällige Zungeninspektion (Exsikkosezeichen)?
•

Zahnstatus? Kau-, Schluckfunktion?
•

Haut exsikkiert? Hautfaltendicke ↓? Hautläsionen? Rhagaden?
•

Subkutanes Fettgewebe (z. B. über M. triceps) ↓?
•

Ödeme? Aszites?
•

Muskelstatus (Handrücken!), Kraftprüfung Muskulatur gegen Widerstand ↓ (M. biceps u. quadriceps)
•

RR ↓, HF ↑?
•

Spätstadien (Immobilität, Fehlernährung): Exsikkose, Dekubitalulzera, Anasarka

Assessment des Ernährungszustands bei amb. Pat.:

•

Mini Nutritional Assessment Abb. 29.4
•

Subjective Global Assessment Score (29.12)

Labor:

•

BB, ggf. Vit.-B₁₂-Spiegel, E’lyte, Krea i. S. (Beurteilung Flüssigkeitshaushalt, Nierenfunktion)
•

Bestimmung Strukturproteine, z. B. Albumin, Ferritin bei auffälligem BB (Eiweiß u. Fe-Haushalt. Norm: Albumin 45–35 g/l; Sterberate/J. von Heimbewohnern mit Serumalbumin < 40 g/l: 11 %. Steigt bei Werten < 35 g/l auf 50 %)

Therapie

•

Ziel: Funktionalität u. Aktivität ↑, Immunkompetenz ↑, Infektionsrate, -dauer, -schwere ↓, Wundheilungsstörungen ↓, Anämierisiko ↓, Dekubitusgefahr ↓, Immobilität ↓, Sturzgefahr ↓, Frakturrate ↓, psychische Verfassung ↑, Hilfs-, Pflegebedürftigkeit ↓, Gebrechlichkeit ↓, Lebensqualität ↑, Morbidität ↓, Letalität ↓
•

Prinzip: Ernährungsoptimierung durch diätetische Beratung u. Muskelaufbau (Krafttraining, aktivierende Pflege, KG)
•

Allgemeinmaßnahmen:
- –
  
  Individueller, abwechslungs-, energiereicher Speiseplan (hohe Nährstoffdichte): Lebensmittel der Gruppe 1–6 tägl., der Gruppe 7 wöchentlich (Tab. 29.9). Energiebedarf Tab. 29.10
- –
  
  Viele Zwischenmahlzeiten, Snacks, kleine mundgerechte Happen
- –
  
  Mahlzeitenanreicherung mit Energieträgern: Maltodextrin, Eiweißkonzentrate u. a.
- –
  
  Ess-, Trinkhilfen (Becher mit Griffverstärkung, rutschfeste Teller, individuelle Halterung für Essbesteck)
- –
  
  Trinkplan
- –
  
  Körperl. Aktivität ↑, gemeinsame Spaziergänge, Gymnastik, frische Luft
- –
  
  Gebisssanierung
- –
  
  Neurolog., onkolog. Erkr. mit Schluckstörungen: Verordnung Ergotherapie, ggf. geriatrische Rehabilitation
- –
  
  Alten- u. Pflegeheime: Gemeinsames Einnehmen der Mahlzeiten führt nachweislich zum Verzehr größerer Nahrungsmengen
- –
  
  Verordnung Trink- u. Zusatznahrung: bei ärztl. gestellter Diagnose einer Mangelernährung KK-Leistung (cave: Begründung wichtig, möglichst unter Angabe BMI u. Assessment-Befund!). Klin. Effizienz Trink- und Zusatznahrunginzwischen sehr gut belegt. Nahrungssupplemente (möglichst verschiedene Geschmacksrichtungen verordnen) zwischen den Mahlzeiten o. abends verabreichen (bei ausgeprägter Malnutrition o. erforderlicher Flüssigkeitsrestriktion: Gabe einer hochkalorischen Trinknahrung mit 1,5–2,0 kcal/ml)
- –
  
  PEG-SondePEG-Sonde: Ultima Ratio, nicht bei terminalen Demenzerkr. Ind., wenn Pat. absehbar > 2–3 Wo. nicht ausreichend Nahrung zu sich nehmen können. Ausgewählte Ind. gemäß ESPEN-Leitlinien: zerebrovaskulärer Insult/Tumoren, M. Parkinson, ALS, MS, stenosierende Tumoren im HNO-Bereich u. GIT (palliative Ableitung von Magen-Darm-Sekret), chron. Niereninsuff., begleitend bei aggressiven Chemo-/Strahlenther., Gewichtsverlust bei Tumorpat. PEG-Sondenernährung ist prim. supportive Maßnahme: Pat. sollen auf normalem Wege tagsüber so viel essen u. trinken, wie beschwerdefrei möglich; Kalorienmenge, die für Erreichen des notwendigen tägl. Energiebedarfs dann noch zusätzlich erforderlich ist, über PEG-Sonde verabreichen. Alleinige Ernährung über PEG-Sonde bei alten Menschen aus ethischen, psycholog. u. physiolog. Gesichtspunkten vermeiden; Ausnahme: schwere Dysphagie, wdh. Aspiration unter oraler Nahrungsaufnahme

Durch proteinreiche Zusatznahrung ist beschleunigte Wundheilung bei mangelernährten Pat. belegt!

29.6

Psychogeriatrische Erkrankungen

Psychische Erkr. u. Behinderungen im höheren Lebensalter oft Geriatrische Patientenpsychiatrische ErkrankungenGerontopsychiatrieFolge altersspez. psychischer u./o. prim. somatischer PsychogeriatrieBefunde.

29.6.1

Akute Verwirrtheit – Delir

DefinitionReversibler akuter Symptomkomplex mit Bewusstseins-, Orientierungs-, Denk-, Wahrnehmungsstörungen, psychomotorische Verwirrtheitgeriatrische PatientenDelirgeriatrische PatientenUnruhe. Dauer: Stunden bis Tage.

ÄtiologieHirnfunktionsstörungen durch:

•

Sauerstoffmangel:
- –
  
  Hirndurchblutung ↓ bei: dekompensierter Herzinsuff. (10.5), HRST (10.6), hypotoner Kreislaufregulationsstörung (11.6.1), akuter zerebrovaskulärer Insuff., Schlaganfall bzw. TIA (21.3)
- –
  
  z. B. akute respir. Insuff. (12.1.1), schwere Anämie (19.1.1)
•

Stoffwechselentgleisungen: Diab. mell. (17.1), Hypothyreose (17.6.3), Exsikkose mit E’lyt-Störungen, z. B. Hyponatriämie (13.1.9) etc.
•

Akute u. chron. Inf. mit o. ohne Fieber: inapparenter HWI (13.3.2), Bronchopneumonie (12.3.4) etc.
•

Zerebrale Erkr.: z. B. Tumoren (21.6), Meningitis, Enzephalitis (21.5)
•

Akutes Trauma, akute chir. Erkr.
•

Alkohol-, Nikotin-, Medikamenten-NW, -überdosierungen, -entzug: z. B. durch Antiparkinsonmedikamente, Herzglykoside, Antiarrhythmika, Diuretika, Antihypertensiva, NSAR, Analgetika, Spasmolytika, Insulin, Vasodilatatoren, Glukokortikosteroide, Antihistaminika, Antiemetika, Antidiarrhoika, Antitussiva, Muskelrelaxanzien, Antikonvulsiva (Tab. 33.15)
•

Funktionell als Reaktion auf:
- –
  
  Schmerzen (akut u. chron.)
- –
  
  Akuten Harnverhalt (13.1.1), schwere Obstipation (8.1.10)
- –
  
  Umgebungsveränderungen, z. B. bei Umzug ins Altenheim, Verlegung
- –
  
  Familiäre Krisen, z. B. Verlust Lebenspartner/Bezugsperson
- –
  
  Angstauslösende Situationen, z. B. Dunkelheit, plötzlicher Verlust von Brille, Hörgerät

DD Verwirrtheitszustand Tab. 29.11.

Klinik

•

Vorstadium (Prädelir): Angst, Unruhe, Zittern, Konzentrations-, Schlafstörungen, Licht- u. Geräuschempfindlichkeit, Stimmungsänderung. Cave: Suizidgefahr
•

Vollbild (Delir): Bewusstseinsstörungen, Desorientierung, motorische Unruhe, evtl. Halluzinationen, Aggressivität, vegetative Störungen (Schweißausbrüche, Tachykardie, RR-Abfall, Umkehr Schlaf-Wach-Rhythmus)
•

Nach Abklingen akuter Sympt.: Erinnerungslücke

Diagnostik

Cave: Gerontopsychiatrische Sympt.: immer organische (Teil-)Ursachen abklären!

•

(Fremd-)Anamnese: Welche Faktoren haben sich vor Beginn der Verwirrtheit verändert? Neue Medikamente, Umgebungswechsel? Anhalt für akute somatische Erkr., z. B. HWI o. Bronchitis? Flüssigkeitszufuhr pro Tag? Obstipation? Harnverhalt? Alkoholabusus? Entzugsdelir?
•

Körperl. Unters.: Ganzkörperstatus mit Herz-Kreislauf-, Atmungs-, GIT- u. Urosystem; neurolog. u. psychiatrischer Status; Hinweis auf Sturz (subdurales Hämatom)? Tumor? Nackensteifigkeit (Meningitis)? Fieber?
•

Labor: BSG (akuter Inf.?), BB (Anämie? Leukozytose? Exsikkose?), E’lyte (Hyponatriämie?), Urinstatus (HWI?), evtl. TSH basal
•

Soziale/familiäre Krisen: Streit um Erbschaft, Pflegekosten?

Häufig Fehldeutung unangemessenen Verhaltens bei Pat. mit schweren Hörstörungen als „Verwirrtheit“

TherapieBehandlung Grunderkr.; meist multifaktorielle Ursachen, daher mehrgleisiges Vorgehen:

•

Evtl. kurzfristige medikamentöse Ther. mit niederpotenten Antipsychotika, z. B. Melperon (z. B. Melperon-neuraxpharm^® Liquidum), Chlorprothixen (z. B. Truxal^®-Saft), Promethazin (z. B. Promethazin-neuraxpharm^® Tr.), Pipamperon (z. B. Pipamperon Hexal^® Saft); Dos. individuell bestimmen, niedrigste noch wirksame Dos. wählen. Cave: Schwarzer Tee reduziert Antipsychotika-Resorption. NW u. KI 33.4.4.
•

Klinik- bzw. Zwangseinweisung (1.5.10) in schweren Fällen bei Nahrungsverweigerung, Weglauftendenz, aggressivem Verhalten (Selbst- u./o. Fremdgefährdung) erwägen. Cave: KH-Einweisung kann Verwirrtheit verstärken, deshalb realistisch prüfen, ob Angehörige mit der Situation fertigwerden können.

Nächtl. Verwirrtheitszustände oft Folge von RR- u./o. BZ-Abfall mit entsprechender zerebraler Mangelversorgung. Abends 1 Tasse Kaffee bzw. ausreichende Flüssigkeitsgabe u./o Spätmahlzeit können Sympt. abschwächen. Notwendigkeit abendlicher Diuretikagabe kritisch prüfen.

29.6.2

Demenz

Definition und Ursachen

DemenzStörung vieler höherer kortikaler Funktionen einschl. Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache, Sprechen, Urteils- u. Entscheidungsvermögen, Stimmung (Depression), Befindlichkeit. Häufig körperl. Sympt. wie Inkontinenz, Immobilität. Diagnose setzt chron. progredienten, meist irreversiblen Verlauf von ≥ 6 Wo. u. Ausschluss körperl. Ursachen, Ausschluss Delir u. a. reversibler Zustände voraus. Oft auch Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens, der Motivation. Hauptursachen: Alzheimer-Krankheit, zerebrale Gefäßerkr. u. a. Zustandsbilder, die prim. o. sek. Gehirn u. Neuronen betreffen.

Ursachen und Formen

•

Chron. progredienter Verlauf:
- –
  
  Präsenile (Beginn vor 65. Lj.) o. senile Demenz (Beginn nach 65. Lj.) vom Alzheimer-Typ (ca. 50–60 % aller Demenzen)
- –
  
  Vaskuläre DemenzDemenzvaskuläre: MultiinfarktdemenzMultiinfarktdemenz (ca. 20 % aller Demenzen)
- –
  
  Mischformen
- –
  
  Demenz bei M. Parkinson
- –
  
  Seltener andere Erkr.: frontotemporale Degeneration, Lewy-Body-Demenz, Creutzfeldt-Jakob-Enzephalopathie, Normaldruckhydrozephalus
•

Sek. Demenz (ca. 15 % aller Demenzen): Demenzen auf dem Boden internistischer o. neurolog. Grunderkr. (s. Kasten). Sek. Demenzen (durch Behandlung der Grundkrankheit reversibel) in HA-Praxis bei > 65-Jährigen extrem selten. Je jünger der Pat. (< 60 J.), desto eher ist Suchtdiagnostik indiziert

Schweregrad der Demenz

•

MMST (Mini Mental Status-TestMini-Mental-Status-Test) 20–26 Punkte: leichte Demenz
•

MMST 10–19 Punkte: moderate/mittelschwere Demenz
•

MMST < 10 Punkte: schwere Demenz

Demenzielle Syndrome

•

Internistische Erkr.: Demenzielle SyndromeExsikkose (29.9), E’lytstörungen (v. a. bei Hyponatriämie, 13.1.9), chron. Herzinsuff. (10.5), HRST (v. a. bei reduziertem HZV, 10.6), Hypo-/Hyperthyreose (17.6.2, 17.6.3), Hypo-/Hyperparathyreoidismus (17.7), Urämie (13.1.13), Leberzirrhose (8.7.3), Vit.-Mangel (Folsäure, B₁, B₆, B₁₂; 19.3.2), Intox. durch Medikamente (s. u. Diagn.) o. Umweltgifte (z. B. CO, Quecksilber, Blei, Perchlorethylen), rheologisch bedingte zerebrale Durchblutungsstörungen (z. B. bei Exsikkose, Polyglobulie)
•

Neurologische Erkr.: M. Parkinson (21.7), chron. Alkoholabusus (22.10.2), chron. subdurales Hämatom (5.3.2), Hirntumoren (21.6), Epilepsien (21.8), Chorea Huntington, MS (21.4), Enzephalitis (21.5)
•

Psychiatrische Erkr.: z. B. Depression (29.5.3), Schizophrenie (22.9)

Klinik

•

Degenerative Demenz vom Alzheimer-Typ: Alzheimer-DemenzDemenzAlzheimer-Typ
- –
  
  Prim. degenerative zerebrale Krankheit. Ätiol. unbekannt. Charakt. neuropath. u. neurochem. Merkmale. Klinisch oft Ausschlussdiagnose. Meist schleichender Beginn; bei präseniler Demenz z. T. bereits ab 40. Lj. M/F ≙ 1 : 2
- –
  
  Beginn: typischerweise diskrete Hirnleistungsstörungen (Zerstreutheit, Reizbarkeit, Merkfähigkeitsstörung, Probleme im sprachlichen Ausdruck u. v. a. im Sprachverständnis), die häufig überspielt werden (Merkzettel, reduzierte Anforderungen an sich selbst, Rückzug). Charakteristisch sind progredienter Verlauf u. „fast richtige Antworten“ auf präzise Fragen
- –
  
  Weiterer Verlauf: Vigilanz ↓, Ablehnung von Neuem, soziales Desinteresse, reduzierte Alltagsaktivitäten, intellektuelle Fähigkeiten ↓, Persönlichkeitsverfall, Laufdrang
- –
  
  Spätstadium: psychisch/neurolog. Sympt., z. B. Dysphasie, Dyspraxie, Agitiertheit, keine Krankheitseinsicht bzw. Unfähigkeit, über seinen Zustand zu kommunizieren; Affektlabilität, Depression, Regression, extrapyramidale Sympt. (21.1.9) mit zunehmender Immobilität; Harn- u. Stuhlinkontinenz
- –
  
  Prognose: schlecht; Pat. meist nach wenigen J. voll pflegebedürftig. Überlebenszeit nach Diagnosestellung ca. 8 J.
•

Vaskuläre Demenz: Multiinfarktdemenz: MultiinfarktdemenzDemenzvaskuläre
- –
  
  Rezid. zerebrale Insulte auf dem Boden einer Arteriosklerose. Thrombosen zerebraler Gefäße u. Blutungsherde → Gewebserweichungen von Hirnrinde, Stammhirn u. Basalganglien. Beginn meist ab 60. Lj. M/F ≙ 2,5 : 1. RF: Diab. mell., Hypertonie, Nikotin, Adipositas, HRST, Karotisplaques
  - –
    
    Psychische Sympt.: plötzlicher Beginn mit wechselhaftem, schubweisem Verlauf u. schrittweiser Zunahme von Hirnleistungsstörungen; nächtl. Verwirrtheit. Verfall kognitiver Funktionen u. der Persönlichkeit meist später als bei Alzheimer-Pat.
  - –
    
    Emotionale Sympt.: häufig reaktive Depression
  - –
    
    Somatische Sympt.: Kopfschmerzen, Schwindel, gehäuft kleine Insulte, neurolog. Ausfälle, zusätzliche internistische Erkr. wie Hypertonie, HRST, pAVK
- –
  
  Prognose: kein zwangsläufiges Fortschreiten der Demenz bei Ther. der Grunderkr. Viele Pat. sterben an Folgen der arteriosklerosebedingten Sekundärerkr. außerhalb des Gehirns, nicht an der Demenz

Komplikationen

•

Selbstgefährdung: Weglaufen, Stürze, Gefährdung im Straßenverkehr, unsachgemäßer Umgang mit Medikamenten, „Fehler“ bei Bekleidung, Ernährung
•

Fremdgefährdung: unsachgemäßer Umgang mit Gas, Wasser, Feuer; Aggressivität

Diagnostik

•

(Erlebte) Anamnese: persönlicher Werdegang (Schulbildung/Ausbildung), berufliche Aktivitäten, psychiatrische u. neurolog. Vorgeschichte, Beginn u. Verlauf der Beschwerden. Fremdanamnese oft entscheidend, v. a. beim DemenzDiagnostikAuftreten von Persönlichkeitsstörungen. Divergenz der Kompetenzbeurteilung von Pat. u. Angehörigen. Gezielt nach SHT fragen
•

Medikamentenanamnese: Hirnleistungsstörungen möglich durch Herzglykoside, Antiarrhythmika, Diuretika, Vasodilatatoren, Antihypertensiva, Insulin, Antiphlogistika, Analgetika, Spasmolytika, Antihistaminika, Antiemetika, Glukokortikosteroide, Antidiarrhoika, Antitussiva, Tuberkulostatika, Muskelrelaxanzien, Antikonvulsiva, Antidepressiva, Tranquilizer, Antipsychotika
•

Körperl. Unters.: Ganzkörperstatus, bes. periphere Pulse, Strömungsgeräusche über Karotiden, neurolog. Unters.
•

Psychiatrischer Status: Bewusstsein, Hirnleistung, Schlaf-Wach-Rhythmus, Ausschluss Depression
•

Labor: BSG, CRP, BB, BZ, HBA₁c, Chol, TG, GOT, GGT, Krea, E’lyte, Harnstoff, TSH basal, Urinstatus. Ggf. erweitertes Labor (evtl. durch FA Neurologie): Diff.-BB, BGA, Phosphat, fT₃, fT₄, SD-Ak, Kortisol, Parathormon, Coeruloplasmin, Vit. B₆, Folsäure, Homocystein, Borrelien-Serologie, Pb, Hg, Cu, Lues-Serologie, HIV-Serologie, Drogenscreening, Urinteststreifen, Folsäure, Liquordiagnostik
•

Weiterführende Diagnostik: (LZ-)EKG bei V. a. KHK u. HRST, ggf. FA-ÜW → Neurologie zur Doppler- u. Duplexsonografie hirnversorgender Gefäße, EEG, Ausschluss M. Parkinson; CCT, PET, Hirn-SPECT zum Ausschluss eines subduralen Hämatoms o. Tumors bzw. zur DD zwischen vaskulärer Demenz u. Demenzen vom Alzheimer-Typ. Bildgebung bes. bei spätem Erkrankungsbeginn (> 80. Lj.) meist nicht praxisrelevant; immer bei < 60-Jährigen veranlassen
•

Aufklärung: Benennung der Diagnose, Informationen über Therapiemöglichkeiten, Verhaltensweisen im Umgang mit Erkr., Hilfe- u. Unterstützungsangebote, Leistungen Kranken- u. Pflegeversicherung, Betroffenen- u. Angehörigenverbände, z. B. Alzheimer-Gesellschaft, Prognose. Informationsbedürfnis der Erkrankten u. der Angehörigen umfassend erfüllen. Fahrtauglichkeit evtl. früh beeinträchtigt, ggf. eindringliche Aufklärung über Gefährdung. Bei Uneinsichtigkeit des Pat. nach sorgfältiger Güterabwägung ärztl. Berechtigung zur Benachrichtigung der zuständigen Behörde trotz grundsätzlicher Schweigepflicht zum Schutz der potenziell betroffenen Verkehrsteilnehmer

An der Diagnose einer Demenz vom Alzheimer-Typ muss gezweifelt werden bei:

•

Frühem (junge Erw.) o. plötzlichem Erkrankungsbeginn
•

Zerebralen Herdsymptomen
•

Ausgeprägten Gangstörungen
•

Fehlender Progredienz in den ersten 2 J. nach Diagnosestellung

Hirnleistungstests sind immer nur ein Mosaikstein bei der Diagn. u. dürfen nur im Gesamtzusammenhang gesehen werden. Falsch pos. Ergebnisse sind z. B. bei depressiven Pat. möglich.

Therapeutische Ansätze

Allgemeine Ziele der Demenzbehandlung

•

Demenztherapeutische AnsätzeSelbstwertgefühl durch Respekt der Persönlichkeitsrechte u. der Gefühlswelt des Kranken stabilisieren.
•

Selbstbestimmung u. Autonomie trotz erheblicher Einschränkungen stärken.
•

Verbliebene Fähigkeiten u. Möglichkeiten fördern.
•

Ohne Überforderung aktivieren.
•

Kognitive Leistungen u. Aktivitäten des tägl. Lebens stabilisieren o. verbessern.
•

Affektive Steuerungsfähigkeit des Pat. verbessern, dadurch Kräfte zur Bewältigung einfacher Alltagsanforderungen freisetzen.
•

Soziale Integration.
•

Verbesserte Lebensqualität des Kranken u. der Bezugspersonen.

Ther. Demenzkranker (ABCDEF-Schema) ist schwierig, da sämtliche spez. Maßnahmen nur niedrigen Evidenzgrad mit geringfügigem ther. Effekt aufweisen. Gute hausärztl. u. pflegerische Betreuung mit Vermeidung von Zusatzschäden ist wesentlich.

Spezifische Therapieoptionen

Psychosoziale Interventionen

•

Kognitives Training, kognitive Stimulation
•

Ergotherapie (v. a. im häuslichen Umfeld)
•

Künstlerische Therapien: Musiktherapie (Musik mit biografischem Bezug: „preferred music“)
•

Förderung der Orientierung in Zeit u. Raum durch Hinweise u. Hilfen (Realitätsorientierung); Aktivierung autobiografischer, insb. emotional pos. besetzter Altgedächtnisinhalte (Reminiszenz/autobiografische Arbeit)
•

Körperl. Aktivierung
•

Essstörungen: familienähnliche Esssituation schaffen
•

Multisensorische Verfahren (u. a. Snoezelen)
•

Aromatherapie
•

Auf Angehörige u. Pflegende bezogene Interventionen: Edukation, Verhaltensmanagement, Bewältigungsstrategien, Entlastungsmöglichkeiten

Antidementive Pharmakotherapie

•

Leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz: Galantamin, Donepezil, Rivastigmin
•

Mittelschwere (moderate) bis schwere Alzheimer-Demenz: Memantin
•

Demenz bei M. Parkinson: Rivastigmin (in Kapselform; Pflaster: off-label!)

Bei allen Antidementiva ist 4, 8 u. 12 Wo. nach Therapiebeginn kritische Überprüfung des klin. Nutzens (Wirksamkeit, AUW) notwendig.

A: Arzneitherapie

•

Nootropika: unzureichende Evidenz, keine Behandlungsempfehlung (Empfehlungsgrad A, S3-Leitlinie) DemenzABCDEF-Therapieschema
•

CHE-Hemmer: zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Erkr. zugelassen; bessern Fähigkeit zur Verrichtung von Alltagsaktivitäten, kognitive Funktionen u. ärztl. Gesamteindruck (Evidenzgrad A). Präparate: Donepezil (Aricept^®), Rivastigmin (Exelon^®), Galantamin (Reminyl^®). Dosis: höchste verträgliche Dosis anstreben (Empfehlungsgrad A)
•

Antidementiva: (Tab. 29.12)

B: Basistherapie

Nichtmedikamentöse (Bewegung, Ernährung, Entspannung, Zuwendung) u. medikamentöse Basisbehandlung mit dem Ziel, Zusatzschäden zu minimieren u. Pat. in gutem AZ u. EZ zu halten. RF-Minimierung für weitere ischämische Insulte bei vaskulärer Demenz: Vorsichtige Hypertoniebehandlung (11.6.2), Thrombozytenaggregationshemmung, z. B. ASS max. 300 mg/d (33.2.2); bei Vorhofflimmern u. intrakardialen Thromben mit rezid. zerebralen Embolien Antikoagulation (33.2.2); sonstige Ther. entsprechend den Grunderkr.

C: Cerebrale und soziale Stimulation

Durch Angehörige u. Pflegepersonen, Physio- u. Ergotherapeuten. Gedächtnis-, Wahrnehmungs-, Realitäts-Orientierungstraining (ROT).

D: „Diät“

Abwechslungsreich, ballaststoff- u. eiweißreich, fettoptimiert: großzügige Verwendung mehrfach ungesättigter Fettsäuren (v. a. Omega-3-FS); ausreichend Flüssigkeit.

E: Emotionale Zuwendung

Geduld, Verständnis, Fürsorge, körperl. Berührung erleichtern Zugang zum verwirrten Pat.

F: Führung und Familienentlastung

•

Vorstrukturiertes Tagesprogramm u. praktische Hilfen, z. B. Stichwortlisten o. einfache Anleitungshilfen für Haushaltsgeräte (An-/Aus-Kennzeichnung an Kippschaltern) erleichtern Alltag.
•

Demenzkranke brauchen feste Bezugspersonen, geregelten Tagesablauf u. strukturierte verlässliche Umgebung.
•

Angehörigenbetreuung wiegt genau so viel wie dir. Ther. des Pat. u. wird bei Progredienz immer wichtiger, denn bester Kenner des Kranken u. auch wichtigster Therapeut ist der Angehörige. „Burnout“ der Pflegenden/Angehörigen rechtzeitig vorbeugen. Frühzeitig pflegerische Hilfen (amb. Dienste) als Unterstützung einschalten. Kontakte zu Selbsthilfegruppen vermitteln. Ind. zur Heimeinweisung soll vom HA ausgehen, um Familie nicht mit Schuldgefühlen zu belasten (DEGAM-Leitlinie „Pflegende Angehörige“, www.degam.de).

Behandlung spezieller Probleme

•

Störung Schlaf-Wach-Rhythmus:
- –
  
  Tagsüber sinnvolle Aktivierung, evtl. Stimulierung durch Koffein
- –
  
  Keine Behandlungsempfehlung für medikamentöse Therapie von Schlafstörungen bei Demenz (29.12). Schlafhygiene:29.6
•

Unruhe, Agitation: Behandlung mit typ. (Chlorpromazin, Flupenthixol, Fluphenazin, Haloperidol, Loxapin, Pericyazin, Perphenazin, Pimozid, Thioridazin, Trifluoperazin) o. atyp. Antipsychotika (Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon): Risiko Mortalität ↑, Risiko zerebrovaskulärer Ereignisse ↑ (Haloperidol höchstes, Quetiapin geringstes Risiko). Behandlung mit geringstmöglicher Dosis u. über möglichst kurzen Zeitraum, engmaschige Kontrollen! (Evidenzgrad A). Bevorzugung von Risperidon (z. B. Risperidon-ratiopharm^®), alternativ Aripiprazol (z.B. Aripipraxol-neuraxpharm^®), bei fehlendem Ansprechen auch Carbamazepin (z. B. Carbamazepin Heumann^®; cave WW mit anderen Medikamenten!). Evtl. auch Versuch mit Citalopram gerechtfertigt. Cave: Schwarzer Tee reduziert Antipsychotika-Resorption; Antipsychotika steigern Digitoxin-Resorption, erhöhen Insulinwirkung, verstärken Demenz, heben CHE-Wirkung auf, steigern Sturzgefahr!

„Schummerlicht“ im Schlafzimmer fördert nächtl. Umherwandern. Besser Raum vollständig abdunkeln. Wenn aus Sicherheitsgründen nicht vertretbar, besser Licht anlassen.

•

Harninkontinenz: bei Demenzkranken medikamentös fast nicht beeinflussbar. Regelmäßiger Urinstatus zum Ausschluss inkontinenzverstärkender HWI. Evtl. abendliche Flüssigkeitsrestriktion (cave: Exsikkosegefahr; auch 29.9)
•

Stuhlinkontinenz: 29.7.2
•

Depressive Sy.: evtl. Fluoxetin (z. B. Fluoxetin Stada^®) bei Apathie. Cave: KI beachten, Aktivierung nur bei sorgfältiger Überwachung. Sturzgefahr! Bei Einleitung einer Pharmakother.: Berücksichtigung des anticholinergen NW-Potenzials (mögliche Induktion eines Delirs u./o. weiterer Verschlechterung kognitiver Funktionen). Anticholinerg wirksame trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Imipramin, Desipramin, Doxepin, Clomipramin, Nortriptylin, Opipramol, Trimipramin) daher nicht verordnen!
•

Essensverweigerung: körperl. Aktivität vor Mahlzeiten legen; häufig Lieblingsgerichte kochen, v. a. gut riechende Speisen bevorzugen, mehr Zeit zum Essen lassen; leicht zu kauende u. zu schluckende Speisen wählen; familienähnliche Esssituation schaffen. Inspektion Gebiss bzw. Prothese (Passform? Druckstellen? Zahnfleischentzündung?), evtl. Vorstellung beim Zahnarzt
•

Obstipation: ausreichende Trinkmenge, Ballaststoffmenge erhöhen (8.1.10)

29.6.3

Depressive Syndrome

Ca. Depressive Syndrome 10 % aller Pat. > 65 J. u. ca. 40–50 % der in Institutionen (z. B. Altenheim) lebenden Menschen höheren Lebensalters betroffen.

ÄtiologieGenetische, hirnorganische, persönlichkeitspsycholog. Ursachen u./o. belastende, veränderte Lebensumstände.

RisikofaktorenSpeziell im Alter: Schmerzen, körperl. Defizite bei Erkr. wie Z. n. Apoplex mit Residuen, Z. n. Myokardinfarkt, Krebserkr.; weitere Prädiktoren: soziale Isolation, Depressionen in der Vergangenheit, Alkohol- u. Drogenabhängigkeit, Medikamente (Digitalis, Betablocker, Clonidin, Reserpin, Antipsychotika, Steroide), finanzielle Probleme, keine Hobbys, keine religiöse Depressiongeriatrische PatientenEinbettung.

KlinikSymptomvielfalt von Depressionen (22.7) bei Älteren häufig nivelliert u. monoton (Depression fällt bereits „prima vista“ auf). Typ. Merkmale oft Unzufriedenheit, Reizbarkeit, Misstrauen, Hypochondrie.

Bei geriatrischen Pat. Depression u. Demenz häufig mit gemeinsamer Sympt.: Apathie, Rückzug, Verlangsamung, Müdigkeit, Antriebsmangel, Konzentrationsstörung, Schlafstörung, Aggression.

Diagnostik22.7 u. wie bei Demenz (29.5.2). Anamnese, z. B. Geriatric Depression Scale Tab. 29.13.

DifferenzialdiagnoseDemenz (29.5.2), Hypothyreose (17.6.3), andere organische Erkr., Befindlichkeitsstörungen (22.3).

Sorgfältige DD zum Ausschluss prim. somatischer Erkr. ist vor Ther. jeder Depression des Älteren dringend erforderlich.

TherapiePsychopharmakother. (22.7, 33.2.5) neben Sozio-, Psycho- u. Somatother. Cave: Bei Koinzidenz mit Demenzerkr.: Berücksichtigung eines möglichen anticholinergen u. kardialen NW-Potenzials des Antidepressivums (u. a. mögliche Induktion eines Delirs u./o. weiterer Verschlechterung kognitiver Funktionen, 29.5.2). Anticholinerg wirksame (z. B. trizyklische) Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) daher nicht verordnen! Alternative: SSRI (z.B. Fluoxetin: 33.2.5), cave: Suizidalität ↑.

•
Kein ther. Nihilismus (Symptombagatellisierung als Altersbeschwerden)
•
Möglichst keine trizyklischen Antidepressiva bei Älteren (s. o.)
•
Höhere Sensibilität des Älteren bzgl. Psychopharmaka berücksichtigen
•
Antidepressiva-Ther. einschleichend, niedrig dosiert beginnen
•
Effektivität antidepressiver Ther. erst nach 3–4 Wo beurteilbar
•
Multimorbidität: Interaktion mit anderen Medikamenten berücksichtigen
•
Polypragmasie vermeiden
•
Verminderte Compliance berücksichtigen (Drug Monitoring)

29.7

Schlafstörungen

Schlafstörungenim AlterBei ca. 40 % der > 65-Jährigen chron. Schlafstörungen, davon ca. die Hälfte gravierend. Im Gegensatz zu jüngeren Pat. (Schlafstörungen i. d. R. nur als Begleitsymptom) haben Schlafstörungen bei Betagten Wert einer eigenständigen Diagnose. Schlafmittel erst verabreichen, wenn behebbare Ursachen ausgeschaltet wurden. Schlafstörungen sind häufig Ursache für Tagesmüdigkeit, Leistungsverlust, Stimmungsschwankungen, nächtl. Stürze.

Ätiologie

•

Altersbedingte Veränderung Schlafmuster: Schlafdauer ↓ (durchschn. 6–7 h); Tiefschlafphasen verkürzt, häufigere kurze Aufwachperioden, Weckschwelle ↓. Schlaf leichter durch Geräusche gestört
•

Psychische Belastungsfaktoren: Einsamkeit, Konflikte, Unterforderung (Reizarmut, wenig Aufgaben)
•

Psychiatrische Erkr.: Depression (29.5.3), Demenz (29.5.2), Angsterkr., Alkohol- u. Medikamentenabhängigkeit
•

Situative Faktoren: Lärm, zu hohe Raumtemperatur (> 18 °C), Partner („Schnarcher“), opulente Abendmahlzeit, ungeeignetes Bett (zu weiche Matratze, zu schwere Bettdecke), Ortswechsel (Umzug ins Altenheim)
•

Medikamente, z. B. Diuretika, Theophyllin
•

Somatische Ursachen: Schmerzen, nächtl. Wadenkrämpfe, Husten, kardiopulmonale Erkr., Ödeme (11.1.1), nächtl. Hypoglykämien (17.1.6), SD-Funktionsstörungen (17.6), OSAS, Bewegungsmangel am Tag

Diagnostik

•

Anamnese: abs. Schlafdauer über 24 h abschätzen: Schlafmuster erfragen; Tagesschläfrigkeit? Mittagsschlaf, Schlafritual? Wie viele Stunden werden nicht schlafend im Bett verbracht? Fehlender Erholungswert des Schlafs? Somatische Ursachen für Schlafstörung? Exzessive Trinkmengen von Kaffee, Tee, Cola?
•

Psychiatrischer Status zum Ausschluss Demenz (29.5.2), Depression (29.5.3)
•

Körperl. Unters.: internistisch, neurolog., orthopädisch
•

Labor: evtl. SD-Parameter; bei Diab.-mell.-Pat. aktuellen BZ am Abend bestimmen
•

Fragebogen: www.dgsm.de

Diagnostische Hinweise

•

Früherwachen (bes. bei „Abendhoch“) → V. a. Depression
•

Polyphasischer Schlafrhythmus mit nächtl. Umherwandern → V. a. Demenz
•

Schlafapnoe-Sy.: Schnarchen mit Atempausen > 10 Sek.
•

Restless-Legs-Sy.: nächtl. Dysästhesien in den Beinen

Therapie

•

Patientengespräch über physiolog. altersbedingte Veränderungen des Schlafmusters: Abbau falscher Erwartungen an Schlafdauer
•

Behandlung zugrunde liegender Erkr. wie z.B. pulmonale Stauung, Änderungen Medikamenteneinnahmeplan u. a.; bes. für Analgesie (27.1) bei Schmerzen sorgen: Konsequente Ther. nach Stufenschema, wenn keine kausale Ther. möglich (27.2.1)
•

Situative Faktoren ausschalten
•

Erlernen von Entspannungstechniken
•

Im Alter hilft oft eine Tasse Kaffee vor dem Schlafengehen zum besseren Schlaf, bei Jüngeren 1 Glas (0,2 l) Bier als „Hopfenmedikament“ (Abb. 29.5)
•

Medikamentöse Ther.:
- –
  
  1. Stufe: hoch dosierte pflanzliche Präparate mit Baldrian (> 500 mg), Hopfen, Melisse u. a. (z. B. Baldurat^®, Sedonium^®, Baldrian Dispert^®); bei Depressionen auch mit Johanniskraut komb. (z. B. Sedariston^® Konzentrat, Hyperesa^®); naturheilkundliche Therapieempfehlung s. auch 22.4
- –
  
  2. Stufe: kurz wirksame Benzodiazepine bei Einschlafproblemen: z. B. Triazolam (Halcion^®), Temazepam (Temazep-CT^®) in geringer Dos.
- –
  
  3. Stufe: mittellang wirksame Benzodiazepine auch bei Durchschlafstörungen u. Angst/Aggression: Oxazepam 10 mg ½ Tbl. (Oxazepam AL^® 10) o. Nitrazepam (Nitrazepam AL^® 5, Mogadan^®) ½ Tbl.
- –
  
  4. Stufe bei max. Schlafstörungen: Flunitrazepam (Fluninoc^® 1 mg, Rohypnol^®1 mg) ½–2 Tbl.; BtM!

Verordnung von Tranquilizern bei Schlafstörungen von vornherein auf kurze Zeit begrenzen. Schon nach 3 Wo. können Gewöhnung u. Entzug auftreten, über 50 % der nächtl. Stürze geschehen unter Sedativa-Einwirkung! Alternativen bei Demenz o. Störung der Blut-Hirn-Schranke: Clomethiazol, Melperon, Doxepin-Tr.

Manchmal auch Versuch mit Placebo (z. B. P Tabletten weiß 10 mm Lichtenstein^®) angezeigt, da viele alte Pat. glauben, ohne „ihre Schlaftablette“ nicht schlafen zu können.

29.8

Inkontinenz

Häufiges Problem v. a. bei multimorbiden, bewegungseingeschränkten u. hirnleistungsgeminderten Pat.; 80–90 % der schwer- u. Geriatrische PatientenInkontinenzschwerstpflegebedürftigen Alten-/Pflegeheimbewohner betroffen; häufig InkontinenzTabuthema (wird von Pat. u. Angehörigen selbst nicht angesprochen).

Etwa ⅓ aller Altenheimaufnahmen dir. o. indir. durch Inkontinenz begründet. Inkontinenzprophylaxe, -früherkennung u. -ther. deshalb hoher Stellenwert in der HA-Praxis.

29.8.1

Harninkontinenz

Ca. 5 Mio. Harninkontinenzim AlterErw. in D betroffen; Prävalenz bei > 70 J.: ♀ 50 %, ♂ 25 %. Häufiger bei Pflegeheimpat. Wird aus Schamgefühl u. falscher Annahme, dass keine ärztl. Hilfe möglich sei, meist nicht vom Pat. angesprochen u. als „natürliche Alterserscheinung“ bagatellisiert. Starke Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Ätiologie und Symptome

•

Motorische Urge-InkontinenzUrge-Inkontinenz (> 50 %): Ausfall hemmender Bahnen auf Blasenzentren des Gehirns, z. B. nach Apoplex (21.3), bei Demenz (29.5.2), M. Parkinson (21.7), Hirntumor (21.6). Klin.: Abgang größerer Urinmengen mit starkem Harndrang
•

ÜberlaufinkontinenzÜberlaufinkontinenz: bei mechanischem Hindernis, z. B. bei BPS (13.5.1), Harnröhrenstriktur (13.3.2) o. Diab. mell. mit autonomer PNP (21.10.3). Klin.: Urinabgang ohne Harndrang
•

Sensorische Urge-Inkontinenz: lokale Blasenschleimhautreizung, z. B. durch HWI (13.3.2), nach Strahlenther. (20.4.6), Zystolithiasis (13.3.4), Blasentumoren (13.3.5). Klinik: Abgang geringer Urinmengen, häufiges Wasserlassen, dabei Brennen
•

StressinkontinenzStressinkontinenz: unzureichender Harnröhrenverschluss unter Belastung (Husten, Pressen, Niesen), z. B. bei Beckenbodenschwäche u. Descensus genitalis; Schleimhautatrophie durch Östrogenmangel. Klin.: Abgang kleiner Urinmengen während Belastung ohne Harndrang
•

ReflexinkontinenzReflexinkontinenz: gestörte Rückenmarkszentren o. unterbrochene Rückenmarksbahnen (z. B. bei Querschnittslähmung): willkürlicher Einfluss auf die Blasenfunktion fehlt → Blasenentleerung nur noch reflektorisch (neurogene Blase), z. B. bei MS (21.4), Querschnittsy. (21.1.10). Klin.: Urinabgang ohne Harndrang

Polyurie bei ANV o. bei schlecht eingestelltem Diab. mell. mit osmotischer Diurese kann Harninkontinenz vortäuschen.

DiagnostikZiel: Ursachenanalyse, Planung einer ther. Symptomlinderung.

Anamnese:

•

Beschwerden: „Blasenschwäche“, unwillkürlicher Urinverlust, Lebensqualität beeinträchtigende Harndrangsympt., nicht unterdrückbarer Harndrang, dauernder Urinverlust, Tröpfeln, Harnträufeln, Miktionsfrequenz ↑
•

Komplizierende Faktoren: Hämaturie, Schmerzen/Schwierigkeiten bei Blasenentleerung, neurolog. Sympt. bzw. Erkr., Trauma/OP im Beckenbereich vorausgegangen, andere urogyn. Sympt., Diab. mell.
•

Begünstigende Faktoren: Demenz, Multiparität, Depression, Raucherhusten, chron. Bronchitis, (rezid.) HWI, schwere körperl. Arbeit, Obstipation, Medikamente, Dehydratation, Adipositas, Rückenschmerzen, Herzinsuff.

Allg. u. körperl. Unters.:

•

Mobilitätsunters. des älteren Pat. (evtl. ATL), ggf. Demenztest
•

Ggf. Patiententagebuch (3 d)
•

Ggf. „Vorlagentest“
•

Ggf. gyn., neurolog., urolog. Unters.

Labor u. apparative Unters.:

•

Urinstatus. Bei Hämaturie Urinzytologie
•

Serum-Natrium (Hyponatriämie fördert Inkontinenz im Zusammenhang mit fehlendem nächtl. ADH-Anstieg)
•

Urin-Glukose
•

Bei Hinweis auf erschwerte Entleerung: Restharnbestimmung mittels Palpation o. sonografisch (gesicherte Relevanz ab ca. 300 ml)

Diagnostische Hilfen

•

Infektion: unangenehm empfundener Harndrang, Brennen beim Wasserlassen
•

Kardiolog. Ursache: Nykturie (> 2 Miktionen/Nacht)
•

Obstruktion: Entleerung nur kleiner Urinportionen trotz starken Drangs, „stotternder“ o. schwacher Harnstrahl; Schwierigkeiten, Entleerung in Gang zu bringen, Gefühl der unvollständigen Entleerung
•

Beckenbodenschwäche: unwillkürlicher Urinverlust bei Anstrengung (Laufen, Fensterputzen, Staubsaugen), beim Bücken o. Heben; Gefühl, dass unten etwas herausfällt (Zysto-, Rektozele)
•

Drangsympt.: Frequenzerhöhung (> 8 ×/d), verkürzte Miktionsabstände (< 2 h), nicht unterdrückbarer „imperativer“ Harndrang, allg. „lästiger“ Harndrang, Urinverluste o. Harndrang ausgelöst durch Geräusch fließenden Wassers
!

Bei Dranginkontinenz im Alter oft nur verkürzte Vorwarnzeit
•

Psychische Komponenten: vermehrtes Wasserlassen o. unwillkürlicher Urinverlust bei psychischer Belastung, Harndrang beim Verlassen o. Betreten der Wohnung, Schmerzen beim GV

TherapieInkontinenzHilfsmittel

Soforthilfe: Verordnung eines geeigneten Hilfsmittels (Hilfsmittel, die im Hilfsmittelkatalog der Kassen aufgeführt sind, sind grundsätzlich zulasten der GKV verordnungsfähig).

Rechtliche Grundlagen § 33 SGB V: InkontinenzhilfenInkontinenzHilfsmittel sind Pflegehilfsmittel gemäß der gesetzlichen Pflegeversicherung u. zulasten der GKV verordnungs- u. erstattungsfähig (BSG-Urteil Az.: 3 RK 15/89 vom 7.3.1990), weder budget- noch richtgrößenrelevant! Verordnung auf separatem Rezept (Muster 16), Feld „7“ ankreuzen. Angabe der Verordnungsindikation wichtig, z. B.: „Harn- u./o. Stuhlinkontinenz: zur Prävention von Hauterkr. bei Demenz“. Namentliche Produktverordnung nicht erforderlich, aber Angabe der Größe, Stückzahl u. des Versorgungszeitraums. Gesetzliche Zuzahlungsregelung von 10 % je Packung, höchstens jedoch € 10/Mon.

Inkontinenzhilfsmittel

•

InkontinenzHilfsmittelAufsaugende Hilfsmittel: Slipeinlagen, Einmalwindeln, waschbare Windelsysteme, Endloswindeln
•

Ableitende Hilfsmittel: Dauerkatheter; falls Reha nicht mehr möglich, ist Silikon- ggü. Latexkatheter vorzuziehen (weniger Entzündungsreaktionen); suprapubischer Katheter günstiger als transurethraler (geringeres Infektionsrisiko)
•

Mechanische Hilfsmittel: Kondom-Urinal, Scheidenpessare (bei Inkontinenz durch Prolaps u. Inoperabilität); Harnröhrenstents (bei Blasenentleerungsstörungen durch BPS u. Inoperabilität); Urethralplugs bei leichter Stressinkontinenz der F, Voraussetzung: Pat. muss Plug selbst in Harnröhre einführen können

Trotz sorgfältiger Hygiene u. regelmäßigen Wechsels der Inkontinenzhilfsmittel sind Hautreizungen möglich. Deshalb schonende Hautpflege u. rückfettende Salben erforderlich.

Therapie von Grunderkr.:

•

Therapie von (Harnwegs-)Infektionen
•

Medikation überprüfen, z. B. anticholinerge Medikamente
•

Sanierung von Kotstein/Koprostase
•

Ggf. kardiolog. Abklärung
•

Ggf. urolog. Abklärung

Therapie der Harninkontinenz 13.1.5

29.8.2

Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenzim AlterSeltener als Harninkontinenz; häufigste Ursache bei geriatrischen Pat. ist eine GIT-Erkr.

Ätiologie

•

Neurolog. Erkr. (Querschnitt, MS u. a.)
•

Chron. Obstipation.Obstipationchronische: Koprostase führt zu seitlichem Vorbeifließen des Darminhalts; häufig hierdurch chron. Schleimhautreizung u. Schleimabgang, der als Stuhl gedeutet wird
•

Diarrhö: V. a. durch Medikamente (z. B. durch Antibiotika, Antazida) u. ungewöhnliche Ernährungsgewohnheiten; Laxanzienabusus; DD der Diarrhö 8.1.8
•

Sonstige GIT-Erkr.: kolorektale Tumoren (8.5.8), Divertikulose/-itis (8.5.4), Rektumprolaps (8.6.5), Hämorrhoiden (8.6.3), Proktitis (8.6), Sphinkterverletzungen
•

Neuropsychiatrische Erkr.: Demenz (29.5.2), M. Parkinson (21.7), Hirntumoren (21.6), Hydrozephalus, PNP (21.10.3)
•

Psychische Ursachen: Angst, zwischenmenschliche Konflikte, Regression, Aufforderung u. Wunsch nach Zuwendung
•

Sonstige Erkr.: Hyperthyreose (17.6.2), Pankreasinsuff. (8.8), Diab. mell. (17.1)
•

Soziale Vernachlässigung u./o. Immobilität, auch erschwerter Zugang zur Toilette o. schwierig zu öffnende Kleidungsstücke

Diagnostik

•

Anamnese
- –
  
  Stuhlverhalten: Häufig halbflüssiger Stuhlabgang (Koprostase)? Nächtl. Darmentleerungen (autonome PNP)? Häufige Entleerung kleinerer Mengen bei starkem Stuhldrang (Proktitis, Rektozele)? Schmerzen (Hämorrhoiden, Fissuren, Fisteln, Abszess)? „Falscher Freund“ (Stuhlabgang bei Blähungen)?
- –
  
  Medikamente: Antazida, Antibiotika, Laxanzien, Sedativa, Psychopharmaka
- –
  
  Ungewöhnliche Ernährung: viel Obst, Fruchtsäfte, Alkohol, Kaffee, Schwarztee, Frischmilch (Laktoseintoleranz), Diätprodukte mit Süßstoff
- –
  
  Psychosoziales Umfeld: Hinweise auf „gespanntes Verhältnis“ mit Pflegepersonal u./o. Angehörigen?
•

Körperl. Unters.: Ganzkörperstatus, bes. rektale Inspektion, Palpation (Fissuren, Sphinktertonus, Hämorrhoiden), Sensibilitätsprüfung der Dermatome S2–S5 (21.1.6)
•

Labor: BB (Anämie?), Haemoccult^®-Test, BSG, TSH, ggf. pathogene Keime
•

Sono, ggf. Proktoskopie/Rektoskopie, ggf. Koloskopie; FA-ÜW

Bei V. a. Stuhlinkontinenz immer abklären, ob nicht nur ungenügend „abgewischt“ wird: Soziale Vernachlässigung? Immobilität des Pat.? Schmerzen bei Analhygiene wg. Fissuren o. Hämorrhoiden?

Therapie

•

Behandlung Grunderkr.; Obstipation (8.1.10, 29.8), Diarrhö (8.1.8, 8.1.9)
•

Ernährungsumstellung: ballaststoffreiche Ernährung bei verminderter anorektaler Sensibilität u. bei chron. Obstipation; Adsorbenzien (Apfelpektin, z. B. Diarrhoesan^®) bei Diarrhö
•

Stühle unterschiedlicher Konsistenz und durchweg lockere Stühle verursachen Inkontinenz: Versuch mit Quellstofflaxanzien (z. B. Macrogol: Movicol^®)
•

Überlaufinkontinenz im Anfangsstadium: Einlauf
•

Schwäche innerer analer Schließmuskel: Loperamid (Anfangsdosis 2 mg, kann auf bis zu 16 mg/d gesteigert werden)
•

Leichte Stuhlinkontinenz (z.B. nach Sphinkter-OP): Beckenbodenmuskeltraining (KG)
•

Kontinenztraining: regelmäßiger Toilettengang (Raum möglichst geheizt), v. a. nach dem Frühstück (gastrokolischer Reflex) bzw. nach Stuhlgangsprotokoll; entspannte Atmosphäre ist wichtig
•

Hilfsmittelversorgung: Schaumstofftampons, Einlagen, Windelhosen

Ca. 15% der Pat. werden durch medikamentöse Behandlung wieder kontinent (Evidenzgrad B).

29.9

Chronische Obstipation

S. auch 8.1.10.

Ca.Obstipationchronische 40 % der > 60-Jährigen betroffen, bei eingeschränkter Mobilität Anstieg auf ca. 80%; 50 % der über > 65-Jährigen Laxanzienchronische Obstipationverwenden Laxanzien; F/M ≙ 2 : 1.

Ätiologie

•

Habituell: Verstärkung im Alter durch langsamere Darmpassage, Schleimhautatrophie, neurogene Entleerungsstörungen, Stuhlansammlung in Ampulle
•

Immobilität (29.2)
•

Ballaststoffarme Ernährung, geringe Trinkmenge
•

Laxanzienabusus u. Hypokaliämie: Kaliumverlust durch Laxanzien führt zu Darmatonie (Circulus vitiosus)
•

Obstipationsfördernde Medikamente: U. a. Analgetika, aluminiumhydroxidhaltige Antazida, Anticholinergika, Antidepressiva, ACE-Hemmer, Verapamil (geringfügiger auch andere Ca-Antagonisten), Diuretika, Antiparkinsonmittel, Eisenpräparate, Opioide, Codein, Sedativa, Wismutpräparate, Spasmolytika
•

Psychische Erkr./Störungen: Depression (29.5.3), Demenz (29.5.2), introvertierte Persönlichkeit mit geringem Selbstwertgefühl
•

Neurolog. Erkr.: autonome PNP bei Diab. mell. (17.1.6)
•

Intestinale Erkr.: schmerzhafte Analprozesse (Fissuren 8.6.7, Rhagaden, Hämorrhoiden 8.6.3), Kolon-Ca (8.5.8), Divertikulitis (8.5.4), narbige o. tumoröse Stenosen
•

Endokrine Erkr.: Hypothyreose (17.6.3), Hyperparathyreoidismus (17.7)
•

Reflektorisch bei Erkr. des Urogenitalsystems o. der Gallenwege

Diagnostik

•

Anamnese: Wie oft? Wie viel? Obstipationsfördernde Medikamente? Ernährungsgewohnheiten? Trinkmenge?
•

Körperl. Unters.: Inspektion Anus, rektale Unters. (V. a. schmerzhafte Analprozesse?), Abdomen (Hinweis auf Tumor)?
•

Labor: BB, BSG, BZ, E’lyte, TSH u. 3 × Haemoccult^®-Test
•

Sono, Prokto-/Rekto-/ggf. Koloskopie; FA-ÜW

Therapie

•

Behandlung zugrunde liegender Erkr.
•

Absetzen/Umstellen verursachender Medikamente
•

Aufklärungsgespräch: spontane Defäkation u. Zusammenhänge von Stuhlgang, Lebensführung, Ernährung u. Laxanzienabusus
•

Ernährungsumstellung:
- –
  
  Ballaststoffreiche Ernährung: bei Kauschwierigkeiten empfiehlt sich z. B. Sauerkraut(saft), Pflaumensaft
- –
  
  Ausreichende Flüssigkeitszufuhr: ca. 1,5–2 l/d
•

Änderung Lebensgewohnheiten: Ruhe u. Zeit zur Defäkation in geheizter Toilette; Ritualisierung des Stuhlgangs; körperl. Bewegung, Entspannungstraining
•

Kolonmassage: morgens vor dem Aufstehen analwärts gerichtete Druck- u. Streichbewegungen auf der Bauchdecke durch Angehörige o. Selbstmassage
•

Medikamente (nur bei Erfolglosigkeit o. g. Maßnahmen): bei Koprostase vorher digitale Entfernung, Einlauf
- –
  
  Pflanzliche Quellstoffe (z. B. Leinsamen, Weizenkleie). Cave: Ileus bei ungenügender Flüssigkeitszufuhr
- –
  
  Osmotische Abführmittel (Macrogol, z. B. Movicol^®; Laktulose, z. B. Lactulose-ratiopharm^® Sirup; Lactitol, z. B. Importal^®Plv.)
- –
  
  Reine Prokinetika: selektiver 5-HT₄-Rezeptor-Agonist Prucaloprid (Resolor^® 1 mg/2 mg Ftbl.; Dos.: Ält. Pat. [> 65 J.]: 1 × 1 mg/d, bei Bedarf kann auf 1 × 2 mg/d erhöht werden). Nur zugelassen für F mit chron. Obstipation, bei Erfolglosigkeit anderer Medikamente. NW: Kopfschmerzen, Übelkeit
- –
  
  Stuhlaufweichende Laxanzien, z. B. Glyzerin, Paraffinöl (Obstinol^®)
- –
  
  Motilitätsfördernde Mittel (cave: Koliken u. Krämpfe): Na-Picosulfat (Laxoberal^®, Laxans-ratiopharm^® Tr.), nur kurzfristig
- –
  
  Stimulierende Laxanzien (z. B. Sennesblätter: Dragees 19 Senna Drg.^®). Cave: nur kurzfristig anwenden, da Gewöhnung u. Hypokaliämie (Verstärkung der Darmträgheit), langfristig Melanosis coli, wie bei allen Anthrachinon-Derivaten

Ein Glas kaltes Wasser o. Fruchtsaft morgens auf nüchternen Magen kann eine Defäkation auslösen (gastrokolischer Reflex).

29.10

Exsikkose und Elektrolytstörungen

Exsikkosegeriatrische PatientenExsikkose u. Hyponatriämiegeriatrische PatientenHyponatriämie häufig Ursache akuter Verwirrtheit im Alter (29.5.1). Wasserbedarf im Alter (wg. des geringeren Gesamtkörperwassers reduziert): 30 ml/kg KG, d. h., der > 65-Jährige sollte unter Normbedingungen 1.310 ml trinken u. 680 ml über Nahrung aufnehmen.

Ätiologie

•

Durstempfinden ↓, andere physiolog. Veränderungen
•

Konzentrationsfähigkeit der Nieren ↓
•

Inadäquate ADH-Ausschüttung
•

Trinkmenge ↓ (Schluckstörung, Z. n. Apoplex, Demenz, Grob- u. Feinmotorik der Hände ↓, Vernachlässigung, Depression)
•

Flüssigkeitsverlust ↑: Schwitzen, Fieber, Diarrhöen etc.
•

Symptomatisch: Diab. mell., Diab. insip., Zöliakie
•

Medikamente: Diuretika

Klinik

•

Oft symptomarm (gezielt danach fahnden!)
•

Leistungsknick, Lethargie
•

Trockene Zunge
•

Hautfalten am Handrücken bleiben stehen
•

Hypotonie, Tachykardie
•

Gelegentlich akuter Verwirrtheitszustand, Halluzinationen, Lethargie, Fieber
•

Hkt ↑, Serumeiweiß ↑, E’lyte path.

DifferenzialdiagnoseInf., Psychosen.

KomplikationenThrombose, Embolie, Infarkt, Apoplex, sympt. Wahnvorstellungen.

Therapie

Sofortmaßnahmen: Diuretika absetzen! Trinkmenge ↑ (cave: Herzinsuff.), Einfuhr/Ausfuhr bilanzieren (Ziel Einfuhr ≙ Urinmenge plus Ersatzbedarf); bei Schluckstörung Infusionen mit NaCl 0,9 % o. Ringer-Lsg., ggf. s. c.; Monitoring E’lyte (Na, K), Hkt, Krea, RR, Puls, Gew., Hautzustand (Ödeme) unter Flüssigkeitsersatz. Cave: Hyponatriämie, Hypokaliämie, iatrogene Überwässerung.

Prinzipien der Weiterbehandlung: ausreichende Trinkmenge. Einfache verständliche schriftliche Anweisung an Pflegepersonen, mind. 1 ×/Wo. kontrollieren, z. B.:

•

Tägl. RR, Puls, Gewicht messen
•

Trinkmenge festlegen, dokumentieren: Flaschen, Becher, Tassen zählen, die verbraucht wurden, daraus Gesamttrinkmenge errechnen
•

Orale Substitution mit ⅓ Wasser o. Tee, ⅓ Gemüsebrühe u. ⅓ Multivitaminsaft erhält am besten Serumosmolalität u. E’lytwerte, z. B. bei Gastroenteritis
•

Falls DK: Urinmenge messen
•

Ggf. Kaliumsubstitution

Bei nächtl. sympt. Dehydratation durch vermehrte nächtl. Urinausscheidung (nachts mehr Urin/h als am Tag) Versuch mit Desmopressin (z. B. Minirin^®) Nasenspray o. Tbl. abends.

Finalphase

Nahrungs- u. TrinkverweigerungTrinkverweigerung physiolog., Zwangsernährung nicht indiziert!

29.11

Dekubitus

DefinitionIschämische Nekrose Haut u. Unterhaut in Bereichen, an denen länger als 2 h durch Auflagedruck > 32 mmHg Kapillardurchblutung Geriatrische PatientenDekubitusunterbrochen ist (Kapillar-RR ≈ 35 mmHg). Beim Gesunden sorgt Dekubitusentstehender Ischämieschmerz für reflektorische Lageänderung. Meist an Knochenvorsprüngen.

Risikofaktoren

•

Immobilität (29.2): U. a. bei Demenz (29.5.2), Z. n. Fraktur, Querschnittslähmung (21.1.10), Depression (29.5.3), Spastik, Gelenkkontrakturen
•

Motorische u./o. sensible Ausfälle: z. B. nach Apoplex fehlendes Druckempfinden u. fehlende Reaktion auf Druck, verbunden mit Immobilität, PNP (21.10.3)
•

Durchblutungsstörungen, metab. Mangelzustände der Haut: z. B. nach Trauma, pAVK (11.3.2), Diab. mell. (17.1.6)
•

Ödeme: z. B. bei CVI (11.4.4), Rechtsherzinsuff. (10.5), Lymphödem (11.5.1)
•

Adipositas (17.2, 17.5.1)
•

Kachexie (29.4)

Symptome/Schweregrade des Dekubitus

•

Grad I: Hautrötung, reversibel nach DruckentlastungDekubitusSchweregrade
•

Grad II: Blasenbildung o. Abschürfung
•

Grad III: Nekrose bis zum subkutanen Fettgewebe
•

Grad IV: tiefere Nekrose

Therapie

Allg. Maßnahmen:

•

Umlagerung alle 90–120 Min. in 30°-Seitenlage bds. wechselnd; Lagerung auf superweichen Matratzen zur Druckverteilung; Schaffelle; Wechseldruckmatratzen mit Auflagedruck ≤ 32 mmHg, Stauchhärte ≤ 1,5 kPa; Fersen schwebend hochlagern, Steiß evtl. schwebend lagern, indem man Schaumstoffauflage rund ausschneidet; Fersen- u. Ellenbogenschutz, Bettbretter abpolstern
•

Bei Superinf.: systemische Antibiose nach Resistenzprüfung (bei Dringlichkeit Versuch mit Cefaclor); enzymatische Wundreinigung (Iruxol^® u. a.); mit Gaze o. Traumasive^® feucht halten; ggf. chir. Debridement
•

Mobilisieren, hyperkalorische, proteinangereicherte Ernährung, ggf. Anämiether.; Haut trocken halten, nicht reizen, z. B. kein Franzbranntwein, nur Öle
•

Jede lokale Ther. sinnlos, wenn keine Druckentlastung erfolgt!

Hilfsmittel gehören seit 1.4.1995 zu den Leistungen der Pflegeversicherung, soweit sie nicht wg. Krankheit u. Behinderung von der KK zu leisten sind.

Lokaltherapie:

•

Nekrosenentfernung/Débridement (chir., physikalisch o. enzymatisch)
•

Infektionsbekämpfung (ausreichende Sauerstoffversorgung, dir. Behandlung mit Antiseptikum o. Spülungen mit 0,9 % NaCl- bzw. Ringer-Lsg.)
•

Phasengerechte Wundversorgung (Reinigungsphase, Granulationsphase, Epithelisierungsphase, Tab. 29.14)
•

Feuchte Wundbehandlung (wichtig!)
•

Wundkonditionierung (Granulationsförderung z. B. durch Polyurethan-Wundauflagen)

Die 6 häufigsten Fehler bei der Dekubitustherapie

•

Unzureichende Nekrosenabtragung
•

Granulationsförderung vor Abschluss der Wundreinigung
•

Austrocknen des neu gebildeten Granulationsgewebes, z. B. durch Einsatz von Puder o. hyperosmolaren Substanzen
•

Übersehen einer Inf. v. a. in Wundtaschen
•

Mangelnde Druckentlastung u. Vernachlässigung der Ther. Der dekubitusauslösenden o. -begünstigenden Erkr. (z. B. BZ-Einstellung!)
•

Anwendung gefährlicher Pflegemaßnahmen, z. B. „Eisen u. Föhnen“

KomplikationenBakt. Superinf. (oft MRSA), Septikämie, Eiweißverlust durch nässende Wunde bei großen Geschwüren.

Dekubitusprophylaxe

•

Risikopat. DekubitusProphylaxeerkennen
•

Ausführliche Unterrichtung pflegender Familienangehöriger über Pathogenese, Prophylaxe u. Ther.
•

Prophylaktische Druckentlastung gefährdeter Hautstellen, evtl. mit Lagerungshilfsmitteln
•

Finger-Drucktest: Hautrötung blasst nicht ab → Grad I
•

Regelmäßige Hautinspektion u. Kontrolle der Lagerungstechnik
•

Hautpflege: regelmäßig baden, möglichst mit ölhaltigen Zusätzen (z. B. Balneum Hermal^®); rückfettende Seifen, harnstoffhaltige Cremes o. Lotionen (z. B. Urea pura 5,0 in Ungt. emulsificans ad 100,0) verwenden
•

Mobilisierung
•

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr erhöht Gewebselastizität
•

Ernährungsumstellung: Reduktionskost bei Adipositas, Aufbaukost bei Mangelzuständen
•

Medikamente vermeiden, die im Schlaf Spontanbewegungen hemmen, z. B. Tranquilizer, Antipsychotika, Antidepressiva. Ausreichende Parkinsonmedikation in der Nacht

29.12

Pharmakotherapie im Alter

29.12.1

Besonderheiten

Siehe auch 33.3.4.

Pharmakotherapieim AlterMedikamenteim AlterPharmakother. im Alter (> 70 J.) gewinnt durch wachsenden Anteil älterer Pat. an Bedeutung (80-Jährige nehmen im Mittel 1.200 ED Medikamente/J.). Ältere Menschen sind Hauptkonsumenten von Arzneimitteln, gleichzeitig aber auch vulnerabelste Gruppe für UAW, Einnahmefehler u. Noncompliance sowie Arzneimittelinteraktionen. Grenznutzen eines zusätzlich verordneten Medikaments oft gering bei überproportionalem Risiko. Cave: Pharmakother. Polypragmasie u. unkontrollierte Selbstmedikation.

Wesentliche Organveränderungen bei älteren PatientenVeränderte Pharmakokinetik (Absorption, Verteilung, Metabolisierung, Exkretion) aufgrund eingeschränkter Organfunktion:

•

GIT: Achlorhydrie u. Perniziosa; verlangsamte Ös.-, Magen- u. Darmperistaltik (häufig Gastroparese u. Obstipation → verlangsamte Resorption); Abnahme der Albuminkonz. → verminderte Plasmaeiweißbindung → erhöhte Plasmaspiegel; erhöhter Fettanteil (→ vergrößertes Verteilungsvolumen)
•

Leber: Leberdurchblutung ↓, Metabolismus ↓ (→ verminderter Abbau von Medikamenten mit hohem „First-Pass-Effekt“, z. B. Nitrate, Ca²⁺-Antagonisten, Betablocker, Theophyllin, Benzodiazepine, Indometacin, Prednisolon, Ergotamin)
•

Nieren: altersabhängige GFR-Einschränkung (cave: Muskelmasse vermindert → Nierenfunktion kann auch bei normaler Krea-Clearance eingeschränkt sein); bei multimorbiden Pat. häufig kompensierte Niereninsuff.

Grundlegende Richtlinien für Pharmakotherapie älterer Patienten

•

Ind. überprüfen: Wirklich Gewinn an Lebensqualität o. Prognoseverbesserung möglich?
•

Wenn 4 Präparate erreicht sind, steigt NW-Risiko unabhängig vom eingesetzten Medikament. Daraus folgt: neues Präparat nötig → am besten ein altes dafür absetzen
•

Faustregel: „Start low, go slow“ → Pharmakother. mit Initialdosis von ca. 50 % der angestrebten Dosis einleiten; im Verlauf Dosis adäquat anpassen
•

Nierenfunktion sollte bekannt sein u. kontinuierlich kontrolliert werden (ACE-Hemmer! NSAR!), Abschätzung mit Cockcroft-Formel (33.3.5)
•

Überwachung der Medikamente mit hohem Potenzial für NW u. Arzneimittelinteraktionen: Psychopharmaka, Antihypertonika, nichtsteroidale u. steroidale Antirheumatika, Antiarrhythmika, Antiepileptika, Theophyllin, Digitalis, Antibiotika (außer Penicillin); Tab. 33.15 (Priscus-Liste 2010)
•

Überprüfung, ob der ältere Pat. notwendige Medikamente mit evidenzbasierter Prognoseverbesserung auch erhält: Antihypertonika (bis 85. Lj. gesichert), Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern (75- bis 80-Jährige), Thrombozytenaggregationshemmer bei Arteriosklerose. Jenseits des 85. Lj. gibt es keine Daten!
•

Nie NW eines Medikaments medikamentös therapieren. Ausnahmen von der Regel: Laxanzien bei Opiatther., NW unter Zytostase
•

Engmaschige Kontrollen von Wirksamkeit u. NW, ggf. Serumspiegel (Drug Monitoring) bei ungenügender o. überschießender Wirkung. Im EKG auf QT-Zeit achten (arrhythmogene Wirkung), Krea, E’lyte (Kalium!), Leberwerte, BB!
•

Kritische Therapiekontrolle, ggf. Auslassversuche (ausschleichen!) bei Präparaten mit hohem NW-Potenzial (z. B. NSAR, Psychopharmaka)
•

Auf typ. NW achten (v. a. bei Anwendung neuer Pharmaka): V. a. anticholinerges Sy., akute Verwirrtheitszustände, Synkopen, Stürze, Exsikkose
•

Bes. bei älteren Pat. damit rechnen, dass Medikamente nicht wie verordnet eingenommen werden!

Ursachen für Fehleinnahme von Medikamenten und Lösungsstrategien

•

Älterer Mensch hat keinen lesbaren Therapieplan → Ausdruck mit großer Schrift
•

Falsches Verständnis u. Überbewertung der im Beipackzettel aufgeführten NW: sorgfältige Aufklärung erforderlich
•

Verwechseln von Medikamenten innerhalb einer Familie → getrennte Schubladen, Einnahmedosen, Kontrolle Hausapotheke beim HB
•

Älterer Mensch lässt Medikamente weg („Pause kann ja nicht schaden“) → genaue Aufklärung, schriftlicher Plan, wofür das Med. ist u. wodurch beim abrupten Absetzen Risiken bestehen (Antikoagulanzien, Antihypertonika, Psychopharmaka)
•

Vergesslichkeit → Angehörige einweisen (cave: Urlaub der Pflegeperson!)
•

Blisterpackungen ansehen, da u. U. weder der Aufdruck gelesen noch Packung geöffnet werden kann. Kleine Tbl. sind schwer zu teilen! Kindersicherung meiden, Hilfen zum Öffnen bei Arthrose verordnen
!

Sonderfall untergewichtige Ältere: ggf. Dosierung wie im Kindesalter nötig!
•

Selbstmedikation u. Komb. von Medikamenten durch verschiedene FÄ: regelmäßige ausführliche Medikamentenanamnese erforderlich

NW sind häufig, potenziell gefährlich u. unangenehm (Nykturie, ständige Schlafunterbrechung, verschlechterte Inkontinenz durch Diuretika, Schwindel o. Müdigkeit durch Antipsychotika o. Antidepressiva); müssen mit Pat. besprochen u. ernst genommen werden. Nur wenn dem Pat. bewusst ist, dass lebensverlängernde Medikamentenwirkung wichtiger ist als Belästigung durch NW, wird er die Medikamente weiter einnehmen.

Wichtigste NW von Arzneimittelgruppen bei älteren Patienten

Aufgabe des HA: Oft stellt ein Spezialist Ind. für ein NW-trächtiges Medikament; HA muss dann auf NW achten. Vor Weiterverordnung muss sich der Allgemeinarzt zwingend mit den möglichenGeriatrische PatientenArzneimittelnebenwirkungen NW u. notwendigen Therapiekontrollen (oft auch mit dem Preis!) auseinandersetzen. Häufige bei Älteren NW-trächtige Präparate Tab. 33.15.

Tranquilizer, Sedativa, Antipsychotika, Antidepressiva: Tranquilizer, geriatrische Patienten Antidepressiva geriatrische Patienten Antipsychotika geriatrische Patienten

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Alle Präparate bei eindeutiger Ind. auch verordnen!
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Alle Präparate können neben typ. NW auch Stürze u. Verwirrtheitszustände auslösen! Suchtgefahr („low dose“, „high dose“): nur bei Benzodiazepinen
!

Cave: Entzugsdelir bei beabsichtigter (Absetzen) o. akzidenteller (Urlaub der Pflegeperson, Einweisung) Dosisreduktion mit hohem Risiko. Bei langjähriger Benzodiazepin-Einnahme u. fehlenden Problemen (Stürze, Dosissteigerung, Pseudodemenz) daher eine Langzeitverordnung u. U. gerechtfertigt (zwingend notw. Dokumentation: Absetzversuch gescheitert, derzeit keine NW, Weiterverordnung wg. Risiko Entzugsdelir notwendig)
•

Wenn BenzodiazepineBenzodiazepinegeriatrische Patienten indiziert: wg. Kumulationsgefahr keine lang wirksamen (Diazepam, Bromazepam), wg. Psychosegefahr/anterograder Amnesie keine ultrakurz wirksamen Benzodiazepine (Triazolam) verwenden. Oxazepam, Lorazepam, Temazepam als mittellang wirksame Präparate möglich, v. a. wenn Anxiolyse angestrebt wird. Zolpidem u. Zoplicon am günstigsten (Vorteil: weniger Muskelrelaxation, kaum Tagesüberhang, weniger Wirkungsverlust u. Rebound-Insomnie, aber auch weniger Anxiolyse)
•

Trizyklische Antidepressiva u. Phenothiazine: anticholinerg u. lokalanästhetisch wirksam. Vor Verordnung vorbestehender Demenz, kardiale Vorschädigung, Harnwegsobstruktion, Obstipation, Glaukom ausschließen
•

Antipsychotika: Frühkomplikationen sind orthostatische Kreislaufregulationsstörung, Frühdyskinesie (v. a. Phenothiazine: Behandlung mit Akineton i. v. möglich). Arrhythmogene Wirkung (QT-Zeit beachten). Cave: Hohes Sturzrisiko, deshalb niedrige Dosis wählen. Spätkomplikation: tardive Dyskinesie (nicht behandelbar)
•

Klassische Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin): sedierend (häufig erwünscht; abendliche Gabe ersetzt Benzodiazepin) u. gut wirksam, Plasmaspiegel können bestimmt werden. Nachteil bei individueller Unverträglichkeit u. Überdosierung: RR-Abfall, Harnverhalt, Verwirrtheit, Tachykardien; in Überdosis tödlich

Glykoside: immer Ind. prüfen: 70 % der Dauerther. unnötig! Erhöhte Gefahr der Intox. bei eingeschränkter GFR, Komb. mit Diuretika, Laxanzien → Hypokaliämie → erhöhte Digitaliswirkung (Herzglykosidegeriatrische PatientenDigitalis-Intox., 3.5.2). Cave: Bradykardien, da Vagusreizschwelle ↓

Betablocker: Wirkung ↓ (Rezeptorzahl ↓) → strenge Ind.

Nichtsteroidale Antirheumatika NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) geriatrische Patienten :

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Bei eindeutiger Ind. (aktivierte Arthrose) verordnen!
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Bei chron. Gelenkbeschwerden Risikominimierung anstreben: Wärme-/Kältebehandlung, Gehtraining, (nur) bei kleinen Gelenken topische Applikation, Paracetamol, Ibuprofen o. Diclofenac als Intervalltherapie, u. U. u. Abwägung auch Metamizol, Tramadol. Komb. Tramadol/Paracetamol (Zaldiar^®)
•

RR-Entgleisung, Herz-, Niereninsuff., okkulte Magen-Darm-Blutung beachten

Antihypertensiva: Ther. sinnvoll; verlängert Lebenserwartung, Lebensqualität ↑ (bis zum 85. Lj. gesichert). Wichtig: einschleichender Beginn; Ziel: RR_syst 140 mmHg syst., Antihypertensivageriatrische Patientenidealerweise RR_diast 80 mmHg, da Organperfusion bei KHK o. Zerebralsklerose sonst leidet.

ACE-HemmerACE-Hemmer initial: schnelle RR-Senkung → Risiko Orthostasereaktion ↑ (Frakturgefahr), Risiko apoplektischer Insult ↑, Risiko Myokardinfarkt ↑

Kurz wirksame Ca-AntagonistenKalziumantagonistengeriatrische Patienten vermeiden (bei KHK kontraindiziert). Geeignete RR-Einstellung ohne Auftreten von NW oft nur durch frühe Kombinationstherapie in niedrigen Dosen (z. B. Diuretikum, ACE-Hemmer, Betablocker).

Diuretika: Antihypertonika 1. Wahl, aber auch Risiken: E’lytstörungen (cave: ACE-Hemmer, Glykoside), Hypo-/Hyperkaliämie, Dehydratation, Hyperurikämie, Exsikkose, Thrombose-, Diuretikageriatrische PatientenEmbolierisiko.

Antikoagulanzien u. TZA: Blutungsrisiko bei Älteren ↑, andererseits ther. Nutzen bei Vorhofflimmern, Embolierisiko, Arteriosklerose. Im Einzelfall Gefährdung der Antikoagulanziengeriatrische PatientenTherapiesicherheit (Stürze, Vergesslichkeit) prüfen. Einbezug von Angehörigen wichtigstes Mittel. Antidepressivatrizyklische

Gefährliche Arzneimittelinteraktionen

1.

Arzneimittelinteraktionen, gefährlicheAntibiotika (z. B. Erythromycin) – Theophyllin: Theophyllin-Intox.
2.

Trimethoprim-Sulfamethoxazol u. orale Antidiabetika: Hypoglykämie.
3.

NSAR: Zahlreiche Interaktionen, v. a. Wirkungsabschwächung von ACE-Hemmern an der Niere: RR-Entgleisung, Herzinsuff.
4.

Alle zentral wirksamen Medikamente verstärken sich.
5.

Vorsicht bei Blutverdünnung, verschiedene Mechanismen erhöhen Blutungsgefahr unter Antikoagulation.
6.

Gleichgerichteter arrhythmogener Effekt auf QT-Zeit von Antipsychotika, Antihistaminika etc.

Wichtigste Medikamente u. ihre Gefahren bei älteren Pat. (Tab. 29.15), Medikamente, die bei älteren Pat. akute Verwirrtheit auslösenVerwirrtheitdurch Arzneimittel können (Tab. 29.16), 10 wichtigste NW bei älteren, amb. behandelten Pat. (Tab. 29.17).

29.12.2

Differenzialdiagnose der wichtigsten Arzneimittelnebenwirkungen bei älteren Patienten

Geriatrische PatientenArzneimittelnebenwirkungenZusätzliche RF für das Auftreten von NW: Multimorbidität, Gebrechlichkeit, niedriges Körpergewicht, eingeschränkte GFR, Einnahme vieler verschiedener Medikamente.

Anticholinerge Syndrome

KlinikMydriasis, Anticholinerges SyndromTachykardie, Mundtrockenheit, Harn- u. Stuhlverhalt, Unruhe- u. Verwirrtheitszustände, Delir, Krampfanfälle, Koma.

Typische Medikamente (Auswahl)

•

Antidepressiva: Amitriptylin (z B. Amineurin^®); Clomipramin (z. B. Clomipramin-CT^®); Imipramin (z. B. Imipramin-neuraxpharm^®); Doxepin (z. B. Doxepin AL^®)
•

Parkinsonmedikamente: Trihexyphenidyl (z. B. Parkopan^®, Artane^®); Biperiden (z. B. Biperidin-neuraxpharm^®)
•

Antipsychotika: Haloperidol (z. B. Haldol^®, Haloper-CT^®); Thioridazin (z. B. Melleril^®); Fluspirilen (z. B. Imap^®, Fluspi^®)
•

Sedativa/Antihistaminika: Promethazin (z. B. Atosil^®, Prothazin^®); Clemastin (z. B. Tavegil^®), Diphenhydramin (z. B. Dolestan^®, Betadorm^®)
•

Spasmolytika: Butylscopolamin (z. B. Buscopan^®)
•

Kardiale Medikamente: Ipratropiumbromid (z. B. Itrop^®)

Akute Verwirrtheitszustände

Kognitive Störungen, Verwirrtheitszustände: bVerwirrtheitdurch Arzneimittelei alten u. zerebral vorgeschädigten Pat. (Demenz, Multiinfarktsy., Parkinson-Sy. u. a.) häufig schwer zu diagnostizieren.

29.13

Internetadressen

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DEGAM-Leitlinie Nr. 6: Pflegende Angehörige: www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/LL-06_PA_003.pdf
•

DEGAM-Leitlinie S1: Hausärztliche Beratung „Ganz am Ende des Lebens“ unter Berücksichtigung der rechtliches Aspekte, September 2013: www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/S1-Handlungsempfehlung/S1-HE_Ganz%20am%20Ende%20des%20Lebens_Langfassung.pdfoege.at
•

S1-Leitlinie „Vaskuläre Demenzen“ (Deutsche Gesellschaft für Neurologie [DGN]), September 2012: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-038l_S1_Vaskul%C3%A4re_Demenzen_2012_1.pdf
•

S1-Leitlinie Harninkontinenz (Deutsche Gesellschaft für Geriatrie [DGG]), März 2014: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/084-001l_S1_Harninkontinenz_2014-09.pdf
•

S2e-Leitlinie Hausärztliche Leitlinie Multimedikation, März 2015: www.pmvforschungsgruppe.de/pdf/03_publikationen/multimedikation_ll.pdf
•

Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V.: www.dgem.de
•

Europäische Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel: www.espen.org
•

Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V.: www.dge.de
•

Schweizerische Gesellschaft für Ernährung: www.sge-ssn.ch/de
•

Österreichische Gesellschaft für Ernährung: www.oege.at
•

Mini Nutritional Assessment (MNA)-Testbogen: Kostenfrei verfügbar unter www.mna-elderly.com
•

Nutritional Risk Screening (NRS 2002): www.dgem.de/material/pdfs/Nutritional%20Risk%20Screening.pdf
•

Subjective Global Assessment Score: www.dgem.de/ernaehrungsteams/download/scores/SGA_Anleitung_DGEM.pdf
•

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGG: Klinische Ernährung in der Geriatrie: www.dgem.de/material/pdfs/Geriatrie.pdf
•

MMST: www.demenz-leitlinie.de
•

S3-Leitlinie Demenzen (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde, DGPPN), August 2015: www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/kurzversion-leitlinien/REV_S3-leiltlinie-demenzen.pdf
•

Hinweise zur Fahrtauglichkeit: www.fahrerlaubnisrecht.de
•

S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie „Unipolare Depression“, November 2015: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-005l_Unipolare_Depression_2015-12.pdf
•

Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM): www.dgsm.de
•

Dekubitustherapie: www.dekubitus.de/dekubitus-wundbehandlung.htm
•

Pharmakotherapie im Alter:
- –
  
  http://priscus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf
- –
  
  www.bcp.fu-berlin.de/pharmazie/klinische_pharmazie/arbeitsgruppe_kloft/materialien/Beers-Liste.pdf
- –
  
  www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14662625
- –
  
  www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2000580/

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