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B978-3-437-22447-8.00014-7

10.1016/B978-3-437-22447-8.00014-7

978-3-437-22447-8

Selbstuntersuchung der MammaSelbstuntersuchungBrust

[L157]

Verteilung des Mamma-Ca in den QuadrantenMammakarzinomVerteilung

[L106]

Lymphabflussgebiete der MammaMammaLymphabfluss

[L157]

Schema der Blutungsstörungen nach KaltenbachGenitale BlutungBlutunggenitale

[L190]

Schema der verschiedenen PillenpräparateKontrazeptivaPhasen-/Stufenpräpatate

[A300]

Mammografie: BefundinterpretationMammografieBefundinterpretationBI-RADSACR, Beurteilung der Drüsendichtigkeit der Brust

Tab. 14.1
Beurteilung der Drüsendichtigkeit der Brust gemäß ACR (Klassifikation des American College of Radiology)
ACR 1 Überwiegend lipomatös, Drüsenanteil < 25 %
ACR 2 Fibroglandulär, Drüsenanteil 25–50 %
ACR 3 Inhomogen dicht, 51–75 % Drüsenanteil
ACR 4 Extrem dicht, > 75 %Drüsenanteil
BI-RADS®-Klassifikation (Breast Imaging Reporting and Data System)
BI-RADS ® Bedeutung Prozedere
0 Keine Aussage möglich Weitere Unters. erforderlich, z. B. MRT oder Vergleichsmammografie (Screening-Situation), Sono
1 Normalbefund (negativ), unauffällig
Wahrscheinlichkeit für Malignom: 0 %
Keine weitere Abklärung erforderlich
Kontrolle im Routineintervall
2 Sicher benigner Befund (z.B. einfache Zyste) Keine weitere Abklärung erforderlich
Kontrolle im Routineintervall
3 Wahrscheinlich gutartiger Befund (< 2 % Wahrscheinlichkeit für Malignom) Kurzfristige Kontrolle (6 Mon.) empfohlen, evtl. Biopsie
4 Suspekte/verdächtige Veränderung (2–95 % Wahrscheinlichkeit für Malignom) Biopsie/Gewebeprobe (z. B. ultraschall-, röntgengesteuerte Stanz- oder Vakuumbiopsie, evtl. offene PE)
5 Hochgradig karzinomverdächtig (> 95 % Wahrscheinlichkeit für Malignität) Histolog. Sicherung durch Biopsie erforderlich (s. unter 4)
6 Biopsie durchgeführt, Malignität nachgewiesen (z. B. Pat. in Verlaufskontr. unter Chemother.) Vorhandene Dokumentation vor definitiver Therapie

Häufige Differenzialdiagnosen des UnterbauchschmerzUnterbauchschmerzes

Tab. 14.2
Rechts Mitte Links
Genitale
  • Ovulationsschmerz

  • Ovarialzysten, evtl. Stieldrehung, -ruptur

  • Adnexitis

  • Adnexendometriose

  • Ovarialtumoren, -ruptur

  • Extrauteringrav.

  • Dysmenorrhö

  • Endomyometritis

  • Endometriose

  • Myomerweichung

  • Stieldrehung Uterusmyom

  • Intravaginale Fremdkörper

  • Ovulationsschmerz

  • Ovarialzysten, evtl. Stieldrehung, -ruptur

  • Adnexitis

  • Adnexendometriose

  • Ovarialtumoren, -ruptur

  • Extrauteringrav.

Extragenitale
  • Appendizitis (häufig, v. a. < 20. Lj.)

  • Leistenhernie

  • Zystopyelitis

  • Ureterstein

  • M. Crohn

  • Adhäsionen

  • Lymphadenitis mesenterialis

  • Zystitis

  • Harnverhalt

  • Douglas-Abszess

  • Adhäsionen

  • Leistenhernie

  • Zystopyelitis

  • Ureterstein

  • Kolondivertikulose, -itis

  • Adhäsionen

  • Lymphadenitis mesenterialis

Differenzialdiagnose des genitalen Fluors Fluor, genitaler

Tab. 14.3
Ursache Beschaffenheit Begleitsymptome Ursache
Physiologisch Klar Geruchlos, Zyklusmitte Ovulatorischer Östrogeneinfluss
Klar Größere Mengen, zyklusunabhängig Z. n. Zervixverletzung; evtl. psychovegetativ bedingt
Klar bis weißlich Größere Mengen Schwangerschaft
Wässrig klar, evtl. weißliche Flocken Einmalig, spontan größere Menge; Grav. V. a. Blasensprung (15.3.7), DD: Urin
Blutig bis braun Z. n. Entbindung Lochien (15.5)
Infektion
Kolpitis (vaginaler Fluor) Weiß bis gelblich, pappig-krümelig Pruritus, evtl. Brennen Pilze: meist Candida albicans (Soor)
Weißlich-grau, wässrig Fischartiger Geruch, Pruritus, evtl. Brennen Haemophilus vaginalis
Gelb Brennen, Pruritus, fötider Geruch Kokken
Grün-gelb, schaumig Brennen, Dysurie Trichomonaden
Eitrig Evtl. Unterbauchschmerz, evtl. Dysurie, Pollakisurie Chlamydien; oft aszendierend (9.3.8)
Zervizitis (zervikaler Fluor) Eitrig Oft begleitend Soorkolpitis s. o. Trichomonaden
Weißlich-klar, evtl. blutig Chlamydien
Eitrig-grünlich Schmerzhaft geröteter Introitus, Algurie, Pollakisurie Gonok. (untere Gonorrhö). Cave: Sterilitätsrisiko!
Endo(myo)-metritis Blutig-braun Fötider Geruch, evtl. Zyklusstörungen, (Schmerz, AZ ↓, Fieber) Meist bakt.
Tumoren Fleischwasserfarben (blutig-braun), wässrig, klar Evtl. fötider Geruch; Evtl. Zyklusstörungen Zervix- o. Endometrium-Ca
Trüb, evtl. leicht blutig Evtl. fötider Geruch Intrazervikaler Tumor
Fisteln (nicht infiziert) Urin Z. n. OP? Urethro- o. zystovaginale Fistel
Darminhalt Z. n. OP? Rektovaginale Fistel

Ätiol. im Kindesalter: Candida-Inf., bakt. Inf., Fremdkörper (eitrig, fötide), Parasiten, unspezifisch

Klassifikation zytologischer Befunde (nach Münchner Nomenklatur II; Färbung nach Papanicolaou) Papanicolaou-FärbungZervixzytologie

Tab. 14.4
Gruppe Befund CIN Therapie
I Normal, altersentsprechend, evtl. leichte Entzündung Keine
II Entzündliche Zellveränderungen, Veränderungen bei IUP, Virusinf., normale Endometriumzellen Ggf. zytolog. Kontrolle, evtl. vorher Entzündungsbehandlung
IIID1
IIID2
Leichte bis mäßige Dysplasie CIN I Kontrolle
CIN II
  • Spontan rückbildungsfähig

  • Alle 3 Mon. Kontrolle

  • Bei Dysplasiepersistenz: Konisation o. Oberflächendestruktion (Laser, Kryosation): nur wenn höherer Grad histolog. ausgeschlossen u. Transformationszone kolposkopisch einsehbar

III Befund unklar: sichere Beurteilung zwischen gut- u. bösartig nicht möglich Abhängig vom klin. Befund: kurzfristige zytolog. Kontrolle o. sofortige histolog. Klärung
IVa-p Schwere Dysplasie o. CIS CIN III
  • Selten spontane Rückbildung

  • Kann in CIS übergehen

  • Ther.: Konisation mit Dysplasieexzision im Gesunden

IVb-p Schwere Dysplasie o. CIS, invasives Ca nicht sicher auszuschließen CIN III Konisation empfehlenswert; Pat. mit abgeschlossener Familienplanung binnen 5–6 d o. nach > 6 Wo.
V Maligner Tumor Histolog. Klärung

Kontrazeptiva in der ÜbersichtPearl-IndexKontrazeptivaPearl-Index

Tab. 14.5
Pearl-Index Wirkmechanismus NW/KI Bemerkungen
Coitus interruptus 10–20 Koitusunterbrechung kurz vor Ejakulation Psychologisch ungünstig
Knaus/Ogino 15/20 Berechnung der fertilen Tage anhand Zykluslänge Nicht empfehlenswert, wenn zuverlässige Kontrazeption erwünscht; Voraussetzung: regelmäßiger Zyklus
Billings 25 Beurteilung des Zervixschleims
Basaltemperaturmessung 0,5–3 Ermittlung Ovulationszeitpunkt Interpretation der Kurve i. d. R. durch FA
Urin-Teststäbchen auf LH/Östradiol 5 Hormonmessung im Morgenurin mit Angabe der fruchtbaren Tage
Diaphragma (Pessar)
Portiokappe
Vaginalschwamm
2–6 (mit Spermizid) 74–8 Mechanische Barriere u. Abtötung der Spermien durch Spermizide Mechanische Reizung, Allergie, HWI, Kolpitis Muss von FA angepasst u. das Einsetzen geübt werden
Spirale (Intrauterinpessar, IUP) 0,5–3 Spermizide Kupferionen, Nidationshemmung, Milieuveränderung des Endometriums durch sterile Entzündung NW: Extrauteringrav., Perforation, Dys- u. Hypermenorrhö
KI: Grav., Allergie, Uterusfehlbildung, Tumoren, rezid. Inf., Blutungsstörungen; Antikoagulanzien-Ther.
  • Möglichst nicht bei Nullipara

  • Bei eintretender Grav. 50 % Aborte

Kondom 3,5–7–14 Mechanische Barriere Gummi- oder Gleitmittelallergie Nur bei korrekter Anwendung zuverlässig
Spermizide (Cremes, Ovula, Vaginal-Tbl.) 3–6–25 Immobilisation u. Abtötung von Spermien Allergie, Reizung Wirkung tritt nach 10 Min. ein u. lässt nach 1 h nach
Sterilisation der Frau 0,2–0,5 Meist laparoskopisch bzw. Teilresektion der Tuben KI/NW von Narkose u. OP Nur nach abgeschlossener Familienplanung bzw. bei KI gegen Grav.
Orale Ovulationshemmer, „Pille“ 0,2–0,5 Ovulationshemmung, Veränderung von Endometrium, Zervixsekret u. Tubenfunktion s. u. s. u.
Kontrazeptionspflaster 0,9 Wie orale Ovulationshemmer Wie orale Ovulationshemmer Wie orale Ovulationshemmer. Nur für Frauen im gebärfähigen Alter, 18–45 J. Pflasterallergie!
Vaginalring 0,65 Wie orale Ovulationshemmer Wie orale Ovulationshemmer Wie orale Ovulationshemmer
KI: nicht bei schwerem Prolaps
Minipille 0,3–3 Veränderung von Zervixsekret u. Endometrium NW: Zyklusstörungen, Ovarialzysten
KI: Grav., Lebererkr., hormonabhängige Ca
Reines Gestagenpräparat, tägl. Einnahme immer zur selben Uhrzeit, z. B. Microlut®
Depotgestagene 0,3–3,6 Ovulationshemmung, Veränderung Zervixschleim, Endometrium NW: Zyklusstörungen, Gew. ↑, Fertilität ↓ 1–2 J. nach AbsetzenKI: Grav., genitale Blutungen, Leber- u. art. Erkr., Knochendichte ↓ Ind. durch FA
Gestagenimplantat 0,2–0,8 Ovulationshemmung, Viskositätserhöhung Zervixschleim NW: Amenorrhö, Zyklusstörungen, Fertilität längere Zeit ↓
KI: gestagenabhängige Tumoren, schwere Lebererkr., Thrombembolie(neigung), ungeklärte Blutungen
Ind. u. Implantation durch FA; nicht bei absehbarem Kinderwunsch
Gestagen-freisetzendes Intrauterin-system 0,2 Endometriumproliferation ↓, Schleimviskosität ↑, Spermienbeeinflussung NW: Spontanausstoßung, Perforation, Blutungsstörungen bis Amenorrhö, Entzündung; Extrauteringrav.KI: wie IUP, jedoch nicht Kupferallergie, Hyper-/Dysmenorrhö, Antikoagulanzien-Ther.
„Pille danach“ (postkoitale Schwangerschaftsverhütung; Interzeption) 0,1 Nidationshemmung NW: Übelkeit, BrustspannenKI: Grav.; Z. n. Herpes gestationis; Z. n. Thrombembolie Nur innerhalb 72 h nach ungeschütztem GV möglich; i. d. R. durch FA, z. B. mit Pidana® 1,5 mg (Einnahme vorzugsweise binnen 12 h nach dem ungeschützten GV, nicht später als 72 h [3 d] danach) oder Ellaone® 30 mg (Notfallkontrazeptivum binnen 120 h [5 d] nach ungeschütztem GV)
Cave: KI beachten. Nur in Notfällen u. nicht mehrmals pro Zyklus anwenden. Seit 15.3.2015 rezeptfrei in Apotheke erhältlich (s. u.).

Pearl-Index = Anzahl der eingetretenen Schwangerschaften innerhalb 1 J. bei 100 F = Schwangerschaften unter dieser Verhütungsmethode pro 100 Anwendungsjahre

Kontraindikationen für orale u. parenterale hormonelle KontrazeptionKontrazeptivaKontraindikationenFokal-noduläre HyperplasieFNH (fokal-noduläre Hyperplasie)

Tab. 14.6
Absolute Kontraindikationen Relative Kontraindikationen
  • Grav.

  • Z. n. TVT, Embolie

  • Z. n. Apoplex, Z. n. Herzinfarkt; zerebrale, retinale, periphere Durchblutungsstörungen

  • Hypertonus > 160/95 mmHg, pulmonaler Hypertonus

  • Hormonsensible maligne Tumoren (Mamma-Ca, Melanom, Endometrium-Ca)

  • Insulinpflichtiger Diab. mell. mit Gefäßveränderungen oder Dauer > 10 J.

  • Cholestatische Leberfunktionsstörungen, Z. n. Schwangerschaftsikterus, akute oder chron. persistierende Hep.

  • Z. n. Herpes gestationis

  • Sichelzellenanämie

  • Ungeklärte Genitalblutungen

  • Raucherinnen > 35 J.

  • Vorausgegangene o. bestehende Lebertumoren (Adenom, fokale noduläre Hyperplasie: FNH)

  • Gerinnungsstörungen

  • Schwere Migräne

  • Akute Pankreaserkr.

  • Adipositas (BMI > 40)

  • Starke Varikose, oberflächliche Thrombose

  • Diab. mell.

  • Epilepsie

  • MS

  • Porphyrie

  • Otosklerose

  • Endometriose

  • Laktation

  • Starke Pigmentierung

  • Ulcus ventriculi

  • Ulzeröse Kolitis

  • Adipositas (BMI ≤ 40)

  • Uterus myomatosus (keine östrogenbetonten Präparate)

  • Migräne

  • Immobilisierung

  • F > 40 J.

  • Fettstoffwechselstörungen

Gynäkologie

Anne Gesenhues

  • 14.1

    Allgemeines824

  • 14.2

    Gynäkologische Diagnostik824

    • 14.2.1

      Anamnese824

    • 14.2.2

      Gynäkologische Untersuchung824

    • 14.2.3

      Diagnostik der Brust827

  • 14.3

    Erkrankungen der Mamma830

    • 14.3.1

      Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose830

    • 14.3.2

      Mastopathie und Mastodynie831

    • 14.3.3

      Mammakarzinom832

    • 14.3.4

      Mastitis835

  • 14.4

    Erkrankungen des weiblichen Genitales835

    • 14.4.1

      Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose835

    • 14.4.2

      Kolpitis (Scheidenentzündung)843

    • 14.4.3

      Adnexitis845

    • 14.4.4

      Uterusmyome846

    • 14.4.5

      Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) und Zervixkarzinom847

    • 14.4.6

      Endometriumkarzinom849

    • 14.4.7

      Ovarialtumoren850

  • 14.5

    Kontrazeption851

    • 14.5.1

      Allgemeine Übersicht851

    • 14.5.2

      Orale Kontrazeption, „Pille“851

    • 14.5.3

      Beenden der Kontrazeption bei Kinderwunsch857

  • 14.6

    Fertilitätsstörungen857

  • 14.7

    Prämenstruelles Syndrom und Klimakteriumsbeschwerden858

    • 14.7.1

      Prämenstruelles Syndrom (PMS)858

    • 14.7.2

      Klimakteriumsbeschwerden859

  • 14.8

    Androgenisierungszeichen859

  • 14.9

    Gynäkologische Notfälle860

  • 14.10

    Internetadressen860

Allgemeines

Gyn. Fragestellungen ergeben sich in der Allgemeinpraxis auch bei primär nichtgyn. Beratungsanlässen.

Gynäkologische Diagnostik

Anamnese

AnamnesegynäkologischeErfordert bes. Einfühlungsvermögen, v. a. bei jugendlicher Pat. Während des Gesprächs auf Stimmhöhe, Behaarung („Geheimratsecken“, „Damenbart“) u. Akne achten.
  • Jetzige Beschwerden: Wo? Wie lange? Wie stark? Andauernd/zyklusabhängig? Faktoren, die zur Abschwächung/Verstärkung führen? Ist schon eine Diagn./Behandlung durch Gynäkologen erfolgt? Medikation? Orale Kontrazeptiva? Andere Hormonpräparate? Letzte Vorsorge?

  • Zyklusanamnese: Menarche, Zyklusdauer, Blutungsdauer, -stärke, Zwischenblutungen, Dysmenorrhö? Letzte Blutung? Datum der Menopause?

  • Zyklusunabhängig: Postmenopausenblutung? Unterleibsschmerzen (Entzündung, ggf. Fieber, Tumor, Extrauteringrav.)? Kohabitationsblutungen (Ektopie, Verletzung, Zervix-Ca)? Vaginaler Ausfluss (Konsistenz, Geruch, Farbe), Juckreiz/Brennen? Unwillkürlicher Urinabgang (13.1.5)?

  • Mamma: Schmerzen (perimenstruell, zyklusunabhängig)? Konsistenz- u. Größenveränderung? Knoten? Sekretion aus Mamille? Überwärmung? Hautveränderung? OP? Mammografien/Ultraschall? Letzte Selbstunters.?

  • Nichtgyn. Erkr. (z. B. Anorexia nervosa, Hypophysenerkr., Diab. mell., SD-Erkr., Migräne mit/ohne Aura)

  • Familienanamnese: Mamma-, Ovarial-, Genital-Ca? Andere Tumoren, Mastopathie, Osteoporose?

  • Bei irregulären Blutungen: Hypertonie? Hämorrhagische Diathese? Gefäßsklerose?

  • Bei geplanter Abstrichentnahme: Fragen, ob in den letzten 24 h z. B. Medikamentenapplikation oder Tamponeinlage erfolgt ist → Abstrich ggf. verschieben, da oft nicht verwertbar

Gynäkologische Untersuchung

Sexueller Missbrauchgynäkologische UntersuchungGynäkologische UntersuchungIndikationMeist i. R. Untersuchunggynäkologischevon Krebsfrüherkennungsunters. (31.1.2), bei Ausfluss (14.4.1), vor Kontrazeptionsberatung (14.5.2). Im Kindesalter möglichst nur durch darin erfahrene FÄ, evtl. in Klinik mit entsprechender Ambulanz.
Allgemeines
  • Aus forensischen u. psychologischen Gründen immer in Anwesenheit einer MFA untersuchen.

  • Untersuchungsraum sollte warm sein (fördert entspannte Atmosphäre).

  • Formulare von MFA (1.2.3) ausfüllen lassen.

  • Pat. vor Unters. Blase entleeren, je nach Untersuchungsanlass MSU zur Diagn. auffangen lassen.

  • Erst Mammae, dann Genitalregion untersuchen; Pat. entsprechend nur teilweise entkleiden lassen.

  • Ggf. Scheiden-pH messen.

Vorbereitung
  • Undurchlässige Einmalhandschuhe anziehen.

  • Pat. zur Genitalunters. Steinschnittlage einnehmen lassen.

Inspektion
  • Abdomen: adipös/schlank; Bauchdecke gespannt/straff/schlaff/aufgetrieben? Hernien? Narben?

  • Äußeres Genitale:

    • Behaarungstypus: scharfe dreieckförmige Schambehaarungsbegrenzung oder „zipfeliger“ Übergang auf Linea alba u. Oberschenkel (android)? Verminderte, fehlende Behaarung?

    • Weitere Virilisierungszeichen: Klitorishypertrophie (14.8)?

    • Entzündliche Veränderung im Schamhaarbereich? V. a. Filzlausbefall (26.7.2)? Follikulitis?

    • Veränderungen Vulva: infektiös-entzündlich (Vulvitis? Bartholinitis? Herpes genitalis? Kondylome?); Leukoplakie? Ulzerationen? Melanom? Atrophie? V. a. Vulva-Ca (14.4.1; Hautveränderungen)? Cave: Ca im Anfangsstadium (z. B. kleiner, unregelmäßig begrenzter rötlicher Fleck im Bereich einer Leukoplakie oder warzenähnliche Veränderungen?)

    • Verletzungen (frisch oder älter? V. a. Missbrauch?)? Narben? Fehlbildungen?

    • Hymen intakt, V. a. Hymenalatresie (typ. Anamnese 14.4.1), Introitus klaffend?

  • Inneres Genitale:

    • Selbsthalte- bzw. (hinteres) Rinnenspekulum mit warmem Wasser benetzen u. schräg einführen (bei ca. 4:00 Uhr), dann nach hinten drehen u. über die Rinne vorderes Spekulum einführen

    • Vaginalwände: Entzündung, Ulzera, Tumoren, Fehlbildungen, Zystozele, Septen, Rektozele, Descensus uteri?

    • Portio: Größe? Oberfläche glatt, Ektopie, Ovula Nabothi? Sekretion aus Zervikalkanal↑? Entzündung, Polyp, Erythroplakie, Leukoplakie, V. a. Ca (Exophyt, Ulzeration)?

  • Am Ende der Inspektion Pat. pressen lassen u. Introitus beobachten: V. a. Scheidensenkung? Unwillkürlicher Urinabgang (13.1.5)? Prolaps?

Abstrichentnahme für zytologische Untersuchung

Voraussetzung: ZervixabstrichAbstricheZervixkeine vaginale Medikamentenapplikation, Manipulation in den letzten 24 h.

VorbereitungSich vergewissern, ob Objektträger korrekt mit Bleistift auf geschliffener Seite beschriftet; Spatel/Cytobrush/Watteträger vorhanden? Steht Küvette mit Fixierflüssigkeit (z. B. 96-proz. Alkohol) bzw. Fixierspray bereit?

Abstrich immer nach Inspektion u. vor Palpation unter Sicht („blinder“ Abstrich aus einem Zervix-Ca kann zu starken Blutungen führen, vaginale Palpation eines sichtbaren Ca ist obsolet).

Durchführung
  • 1.

    Abstrich mit kreisenden Spatelbewegungen von gesamter Portiooberfläche entnehmen, bes. von Transformationszone (Übergang Platten-/Zylinderepithel)

  • 2.

    Abstrich unter Drehung der Cytobrush aus Zervikalkanal entnehmen. Cave: Unter Gestageneinfluss oder in Postmenopause Zervixkanal sehr eng u. Abstrich erschwert bis unmöglich. Dann alternativ hölzernes Ende eines Watteträgers benutzen

  • 3.

    Bei Z. n. Uterusexstirpation Abstrich vom Scheidenende

  • 4.

    Evtl. weitere Abstriche verdächtiger Bezirke an Portio, Vagina oder Vulva (entsprechend dokumentieren, s. u.)

  • 5.

    Spatel auf Objektträgern jeweils gleichmäßig (ohne Druck) ausstreichen bzw. ausrollen

  • 6.

    Sofort fixieren (mind. 15 Min. für Färbung nach Papanicolaou)Papanicolaou-Färbung, danach lufttrocknen, Versand möglichst noch am selben Tag

  • 7.

    Begleitformular ausfüllen (Vordruck beim Vorsorgeprogramm bzw. ÜW bei allen anderen Unters., ggf. Formular des Einsendelabors):

    • Wichtige anamnestische Angaben; obligat: Menarche, Zyklusverhalten, postmenopausale Blutungen, Vor-OP/andere Ther., aktuelle Medikation (inkl. „Pille“)

    • Befunde u. Auffälligkeiten bei Abstrichentnahme (z. B. Blutung), evtl. mit kleiner Skizze

Nativpräparat
IndikationAbstrichehinteres ScheidengewölbeV. a. Kolpitis (Nativpräparat, ScheidensekretFluor u./oder Juckreiz; 14.4.2).
DurchführungAuf vorbereiteten Objektträger 1 Tr. NaCl 0,9 %, dazu 1 Tr. Sekret aus hinterem Scheidengewölbe (aus Rinnenspekulum), Deckglas auflegen u. möglichst sofort mikroskopieren (40er-Objektiv). Gut sichtbar: Pilze (meist Candida albicans 9.5.2, Trichomonaden 9.8.3). Um Kokken u. Stäbchen sichtbar zu machen, statt NaCl 1 Tr. Methylenblau zusetzen. Genügend Döderlein-Stäbchen? Evtl. Scheiden-pH.
Palpation

Immer erst nach Inspektion u. Abstrich. KI: makroskopisch sichtbares Ca.

Rektale Unters. (8.2.1).
Vorgehen
  • Inguinale Lk u. äußere Genitalregion: Knoten oder Verhärtungen?

  • Nach Labienspreizung Einführen des angefeuchteten Zeigefingers, bei ausreichend weiter Vagina auch des Mittelfingers mit leichtem Druck in Richtung Damm

  • Äußere Hand liegt oberhalb Symphyse flach auf u. drückt dann Bauchwand mit schräg liegenden Fingerbeeren (Finger II–IV) sanft gegen zu palpierenden Uterus bzw. gegen Adnexe

  • Scheide mobil/immobil? Glatt, Resistenzen tastbar?

  • Portiostand (hoch/tief, vorn/hinten, re/li)?

  • Portiogestalt (klobig, zapfenförmig, Riss, Exophyt, Krater)?

  • Portioschiebe-, -elevationsschmerz (14.4.1)?

  • Uteruslage (anteflektiert, gestreckt, retroflektiert, verzogen)?

  • Uterusgröße, -form (hypoplastisch, normal, vergrößert, myomdeformiert, fehlgebildet)?

  • Uterusbeweglichkeit? Druckschmerz?

  • Adnexe: vergrößert (normal nur bei schlanken Pat. als flache längliche feste Struktur palpabel), deformiert, druckschmerzhaft, beweglich? Eindeutig vom Uterus abgrenzbar? Cave: Verwechslung mit gestieltem Myom oder Extrauteringrav. möglich. Tastbarer Eileiter ist immer verdächtig!

Diagnostik der Brust

Inspektion
Brust siehe MammaMöglichst im Stehen u. Liegen sowie MammaUntersuchungbei hängenden u. langsam hinter den Kopf gehobenen Armen.
  • Haut: Rötung, Vorwölbung, ekzematöse Veränderung, isolierte oder multiple kleine Einziehungen (Orangenhaut)? Narben, verstärkte Venenzeichnung? Cave: Submammärregion nicht vergessen

  • Mamillen: Entzündung, spontane Sekretion? Deformierung, Einziehung? Verfärbung? Akzessorische Mamillen im Verlauf der Milchleiste (meist im Axillabereich)?

Palpation
Im Stehen bei hängenden u. in Hüften PalpationMammagestützten Armen, zunächst bimanuell (Drüsenkörper zwischen den Händen), dann gegen Thoraxwand untersuchen.

Auch nachgewiesen benigne Befunde (z. B. Mastopathie) sorgfältig dokumentieren (evtl. mit Skizze) für Vergleich bei nächster Unters.

  • Jeden Quadranten von außen nach innen u. Retromamillarbereich gesondert abtasten: Knoten, andere Konsistenzveränderungen? Größe, Lokalisation, Oberflächenstruktur, Konsistenz, Schmerzhaftigkeit des Befunds dokumentieren.

  • Jackson-Phänomen: Jackson-PhänomenHaut über palpablem Knoten zwischen zwei Fingern komprimieren. Normal: Haut wölbt sich vor. Path.: Einziehung als Zeichen der Hautinfiltration durch Tumor (Malignitätszeichen; auch 14.3.3).

  • Nach Palpation Brust radiär mamillenwärts ausstreichen, abschließend Retromamillarraum leerdrücken. In ca. 50 % d. F. lässt sich physiolog. Sekretion provozieren.

  • FA-ÜW → Gynäkologie bei Spontansekretion außerhalb von Grav. u. Stillzeit, bei provozierter Sekretion bei F > 30. Lj., bei path. Zusatzbefunden. Ggf. vorher Sekret zytologisch untersuchen lassen (s. u.).

Pat. anleiten zur Selbstunters. kurz nach Menses (Abb. 14.1). Tipp: Haut u. Drüsengewebe sind bes. gut unter Dusche beurteilbar, da eingeseifte Hand besser auf Haut gleitet. Inspektion vor dem Spiegel.

Jeden neu aufgetretenen Knoten sono- u. mammografisch untersuchen u. ggf. mit High-Jet-Stanze oder Stereotaxie biopsieren. Mamma-Ca in jedem, auch (selten) in jugendlichem Alter möglich.

Mammografie
IndikationRöntgenMammografieMammografieAsympt. F ≥ 70 Lj.; familiäre Disposition↑; Hochrisikopat. (14.3.3); jedes Alter: tastbarer Knoten, unklarer Tastbefund, pos. Sonografiebefund; Mastodynie einseitig; histologisch definierte Risikoläsion; Mamillensekretion; Z. n. Mamma-Ca; entzündliche Veränderung (Mastitis/Abszess); neu aufgetretene Mamillen- u./o. Hautveränderung (14.9).
DurchführungFA-ÜW → Radiologie. Günstigster Zeitpunkt postmenstruell bis 10. Zyklustag (danach u. U. prämenstruelle Aussagefähigkeit durch Gewebeverdichtungen↓). Cave: keine Creme, Puder auftragen → Bildrückstände! Standard: Aufnahme beider Mammae im kraniokaudalen u. mediolateralen Strahlengang. Bei unklaren u. path. Befunden Spezialaufnahmen. Pat. darüber aufklären, dass Unters. aussagekräftiger wird, je mehr man komprimiert, daher Unters. evtl. schmerzhaft.
Befundinterpretation Tab. 14.1.

Je höher der ACR-Wert, desto weniger sensitiv ist die Mammografie.

Bei ACR III–IV sollte auch asympt. Pat. Mamma-Sono angeboten werden!

Mammografie-Screening
Qualitätsgesichertes Mammografie-MammografieScreeningScreeningprogramm gemäß Bundestagsbeschluss vom Juni 2002 auf Grundlage der „Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Mammografie-Screenings“ (Richtlinien des deutschen Programms seit Januar 2004 in Kraft (14.10). Zielgruppe: Alle F (50–69. Lj.) in 2-jährigen Abständen. Zurzeit einzige zur Erkennung von Brustkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien allg. als wirksam anerkannte Methode (Evidenzgrad 1a; 14.10).
Sonografie
Indikation Sonografie Mamma
  • Früherkennung: bei jungen Pat. mit hohem Risiko oder Karzinophobie, bei auffälligen palpatorischen u./o. inspektorischen Befunden

  • Mammografie-Ergänzung bei eingeschränkter mammografischer Aussagefähigkeit wie strahlendichtem Brustdrüsenkörper (oft F < 25 J.), Mammaprothese, exzentrisch liegenden Befunden (z. B bei Z. n. Mastektomie, axillär)

  • Verlaufskontrollen bei Zysten u. Seromen

  • Bei KI zur Mammografie (z. B. verdächtige Befunde in Grav. u. Stillzeit)

  • Steuerung minimalinvasiver Biopsie, Markierung suspekter intramammärer Herde zur präop. Lokalisation

Einsatz hochfrequenter Schallköpfe, dadurch Darstellung feinster Gewebsstrukturen.
Ergänzend: Doppler-Sono zur Darstellung der Vaskularisation. Ggf. 3D-Sonografie.
Magnetresonanztomografie (MRT)
Durchführung ideal zwischen 5. u. 14. Zyklustag, da in 2. Zyklushälfte falsch pos. Anreicherungen. Ergänzungsmethode zu Mammografie u. Ultraschall.
Indikation(Kostenerstattung durch GKV):
  • Z. n. Mamma-Ca bei brusterhaltender Ther. (BET (brusterhaltende Therapie)BET): Differenzierung zwischen postop. narbigen Veränderungen u. Rezidiv bei Z. n. brusterhaltender OP, Ausschluss Prothesenruptur u. Ä.

  • Histologisch gesicherte Lk-Metastasierung axillär ohne Primärtumornachweis in der Brust durch Mammografie, Sonografie

  • Präop. Ausschluss Multizentrizität oder kontralaterales Zweitkarzinom

  • Nachgewiesenes invasiv lobuläres Ca

Medizinische Indikation(keine Kostenerstattung durch GKV):
  • Prothesendiagn. nach kosmetischer Implantation

  • Präop. Staging: bei gesicherter Diagnose Mamma-Ca u. eingeschränkter Beurteilbarkeit des Drüsengewebes (z. B. Drüsendichte ↑): Optimierung OP-Planung (ggf. weniger Folge-OPs)

  • Therapiemonitoring bei neoadjuvanter Chemother. (Frage: „Responder/Non-Responder“ z. B. nach 2. Zyklus?), ggf. Kostenrückerstattung im Einzelfall

  • DD unklare Läsion in Mammografie u./o. Sonografie, Notwendigkeit MRT-gestützter stereotaktischer Biopsie

Kontraindikationen
  • SM-Implantation

  • Bestimmte intrakranielle Clips

  • Starke Klaustrophobie

Abstrichentnahme (Mammasekret)
IndikationEin- MammaSekretionoder bds. spontane Sekretion AbstricheMammasekretaußerhalb von Grav. u. Stillzeit; jede Sekretion in Postmenopause; blutig/wässriges Sekret.
DurchführungBei aufrechter Haltung der Pat. Mamille unter leichtem Druck auspressen, Sekret direkt mit Objektträger abstreichen (evtl. auf mehrere verteilen). Fixierung wie beim Zervixabstrich (14.2.2) oder Lufttrocknung (je nach Absprache mit Zytolabor). Umgehend mit ÜW versenden.

Vorgehen bei auffälligem Tastbefund der Brust

  • ≤ 39. Lj. → 1. Wahl Sono → wenn auffällig → histolog. Abklärung

  • ≥ 40. Lj. → 1. Wahl Mammografie → Dichtetyp ACR III–IV → Sono → auffällig → histolog. Abklärung

Erkrankungen der Mamma

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose

Knoten
Oft MammaKnotenMammaErkrankungenKnoten (Mamma)von Pat. selbst entdeckt, gelegentlich Zufallsbefund bei körperl. Unters. DD: Fibroadenom, Mamma-Ca, Mastopathie (bes. prämenstruell), Zyste, Mastitis, Weichteiltumor. Dokumentation: immer Größe, genaue Lokalisation („Uhrzeit“, Abstand zur Mamille in cm), Konsistenz (fluktuierend, fest), Verschieblichkeit, Druckschmerzhaftigkeit, Jackson-Phänomen (14.2.3).
Schmerz
Bes.SchmerzenMamma nach MammaSchmerzenZyklusabhängigkeit, Lokalisation (umschrieben, diffus?) u. Charakter (eher Spannungsgefühl, dumpf?) fragen. DD: Adenom, Mastopathie, PMS, Zyste, Mastitis, Mamma-Ca.
Mamillensekretion
Auf MamillensekretionFarbe (rot/braun, milchig, wässrig, gelblich), Konsistenz (Eiter, Sekret, Blut) achten. DD: selten bei Ca; Milchgangspapillom, Mastopathie, Mastitis, Hyperprolaktinämie, Hypo-/Hyperthyreose.
Hautveränderungen
Mamille u./o. umgebende Haut betroffen? MammaHautveränderungenRötung, Schwellung, Überwärmung? Ekzemähnliche Veränderung? Auch Haut am übrigen Körper betroffen? (Cave: wenn ja, Mamma trotzdem abklären: „Läuse u. Flöhe“). Orangenhaut (14.2.3)? Einziehung oder Vorwölbung (z. B. Adenom, Zyste)? Akzessorische Mamillen? DD: Ca (M. Paget, inflammatorisch), Mastitis u. a.
Tumor in der Axilla
Lk-AxillatumorSchwellung o. a. TumorAxillaTumor (z. B. Schweißdrüsenabszess)? Lk: Konsistenz? Verschieblichkeit? Verbacken? Druckdolent? DD: Lk-Metastasen, reaktive Lk-Schwellung bei Mastitis, akzessorische Mamma.

Mastopathie und Mastodynie

Definition Mamma Mastopathie, -dynie Mastopathie
  • Mastopathie: Syn. Mastopathia cystica fibrosa, Mammadysplasie (WHO). Fibrosierung u. Zystenbildung; häufigste benigne Mamma-Erkr. Bei ca. 50 % aller Frauen zwischen 35. Lj. u. Menopause

  • MastodynieMastodynie: schmerzhafte Mamma. Oft i. R. eines PMS (14.7.1)

ÄtiologieHormondysbalancen (Östrogene > Gestagene, Hyperprolaktinämie, SD-Funktionsstörung), erhöhte hormonelle Ansprechbarkeit des Brustgewebes.
KlinikPrämenstruelles Anschwellen der Mammae (ca. 1 Wo.); Spannungsgefühl (Mastodynie), Druckschmerz; diffuse, körnige oder grobknotige Verhärtungen (i. d. R. bis haselnussgroße Knötchen); selten spontane, häufig provozierbare Mamillensekretion.
DiagnostikAnamnese u. Klinik wegweisend. Bei palpablen Knoten/Verhärtungen Mammografie u. Sono, bes. wenn Risikofaktoren für Mamma-Ca vorliegen (14.3.3). FA-ÜW bei allen verdächtigen Befunden zur PE u. histolog. Abklärung. Bei spontaner Mamillensekretion möglichst zytolog. Unters. (14.2.3), ggf. Abklärung durch FA.
Therapie
Mastopathie, Mastodynie:
  • Evtl. genügt aufklärendes Gespräch, sonst immer mit nichthormonellen Maßnahmen beginnen

  • Ther. mit pflanzlichen Präparaten, z. B. Mastodynon® Tr. (auch auf Brust tropfen u. verreiben), kühlen

  • Festsitzenden BH empfehlen (bes. beim Sport)

  • Perkutan gestagenhaltiges Gel (z. B. Progestogel® 1 ×/d auf jede Brust auftragen, 10.–25. Zyklustag)

  • Zur hormonellen Kontrazeption gestagenbetontes Präparat verschreiben (s. auch 14.5.2)

  • Bei nachgewiesener Hyperprolaktinämie Ursachenabklärung durch FA. Ggf. (z. B. bei Mikroprolaktinom) Therapieversuch mit Cabergolin (z. B. Cabergolin ratiopharm®) oder (bei hohen Prolaktinwerten) Bromocriptin (z. B. Pravidel®). Dos. unter Prolaktinspiegel-Kontrollen individuell anpassen. KI: art. Hypertonie, KHK, Überempfindlichkeit gegen Mutterkornalkaloide, Gestose, anamnestisch postpartale Psychose

  • Allgemeinmaßnahmen: Entspannung; während Beschwerdemaximum keine sportliche Betätigung (außer Schwimmen); je nach subjektivem Empfinden kühle oder warme Brustauflagen; methylxanthinhaltige Lebensmittel meiden (z. B. Schokolade, Tee, Kaffee)

Knotige Mastopathie nach Ca-Ausschluss:
  • Kurzfristige mammografische Kontrollen (1 ×/J.), ggf. zwischendurch Mamma-Sono (i. d. R. bei FA Gynäkologie)

  • Medikamentöse Ther. mit Gestagenen (s. o.)

KomplikationenMilchgangspapillomatose mit Entartungsrisiko. Klin.: blutig-seröse Mamillensekretion. Diagn.: Zytologie (14.2.3), FA-ÜW zur Galaktografie, ggf. MammaMRTMamma-MRT (cave: Kosten klären). Ther.: Exstirpation.
PrognoseBeschwerderückgang nach Menopause.

Mammakarzinom

MammakarzinomEpidemiologieHäufigstes Ca der TumorMammaFrau (10–KarzinomMamma11 %). Häufigkeitsgipfel zwischen 50. u. 69. Lj.
Risikofaktoren und Stadien
  • Familiär: Verwandte 1. Grades (Mutter, Schwester) mit einseitigem (Risiko ↑) oder bds. (Risiko ⇈) Ca; Mann mit Mamma-Ca in der Familie, Verwandte 2. Grades; Trägerinnen von BRCA1- oder -2-Mutanten; Verwandte 1. Grades mit Ovarial-Ca

  • Persönlich:

    • Frühe Menarche (< 12. Lj.), Kinderlosigkeit, Erstgebärende > 35. Lj., späte Menopause (> 55. Lj.), Adipositas, in der Postmenopause, (tägl.) Alkoholkonsum

    • Ca in Anamnese. Risiko für Zweit-Ca in Mamma erhöht, abnehmend in der Reihenfolge: Mamma-Ca kontralateral → Ovarial-Ca → kolorektales Ca → Endometrium-Ca

    • Mastopathie (III. > II. Grades), erhöhte Brustdichte (z. B. ACR III), nachgewiesenes Ca in situ

    • Hormonersatzther., orale Kontrazeptiva (nur bei BRCA1/2)

    • Ernährung: zu viel gesättigte Fettsäuren

  • Geringes Risiko: 1. Kind vor dem 20. Lj., Multipara, lange Stillzeit

Karzinomformen und Klinik
  • 80 % duktales Ca (szirrhöses u. solides Ca, Adeno-Ca, Komedo-Ca): wachsen oft multizentrisch. Vorstufe: Carcinoma in situ (DCIS: = intraduktales Ca). Cave: invasive u. In-situ-Formen oft gleichzeitig nebeneinander

  • 10 % lobuläres Ca: sehr häufig multizentrisches Wachstum u. gelegentlich gleichzeitiger Befall beider Mammae

  • Klin.:

    • Am häufigsten derber, schmerzloser, unscharf begrenzter Knoten (Abb. 14.2); Einziehung der Haut/Mamille als Zeichen infiltrativen Wachstums, nicht verschieblich; Orangenhaut; Brustdeformierung; Ulzeration; selten Mamillensekretion (wässrig/blutig); neu auftretender einseitiger Brustschmerz

    • Fortgeschrittenes/metastasiertes Ca: Leistungsknick, „Knochenschmerzen“, path. Frakturen (bes. Wirbelkörper u. Röhrenknochen; allg. Tumorzeichen auch 20.3.2)

  • 10 % Sonderformen:

    • M. Paget (Paget-Ca). Paget-Krankheit der MammaCa in situ der Mamille, i. d. R. mit tiefer liegendem invasivem Ca. Klin.: charakt. ekzemartige Veränderung von Mamille/Areola mit blutiger Sekretion

    • Inflammatorisches MammakarzinominflammatorischesCa. Befall der Lymphbahnen. Klin.: entzündungsähnliche Rötung u. evtl. Verhärtung der Haut

Metastasierung des Mammakarzinoms Mammakarzinom metastasierendes
  • Lk-Metastasen: axillär, supra- u. infraklavikulär, retrosternal. Lymphabflussgebiete der Mamma Abb. 14.3

  • Hämatogen am häufigsten Knochen (WS, lange Röhrenknochen), weniger häufig Lunge, Pleura, Leber, Gehirn, Ovarien

Diagnostik
  • Anamnese: Bekannte Erkr. der Brust? Menopause (Knoten in Postmenopause sind quasi pathognomonisch für Ca)? Knoten, der während bzw. kurz nach Menstruation nicht verschwindet?

  • Inspektion, Palpation: s. o.

  • Bildgebende Verfahren: FA-ÜW → Gynäkologie/Radiologie zur Mammografie u. Sono, ggf. MRT

  • Labor: orientierend BSG (oft ↑); BB (Anämie); AP (bei osteolytischen Metastasen ↑); GOT, GPT, GGT (Lebermetastasen?)

  • FA-ÜW → Gynäkologie, ggf. Klinikeinweisung in Gynäkologie/Chirurgie bei jedem Verdacht zur histolog. Abklärung

TherapieAbhängig von Tumorstadium, -art, histolog. Differenzierungsgrad (Grading), Rezeptorstatus (Östrogen-, Progesteron-, HER-2-neu-Rezeptorstatus u. a.), Alter der Pat. (prä-, postmenopausal?).
  • OP: Mittel der Wahl

    • Brusterhaltend (BET): in 65–70 %. Exstirpation Sentinel-Lk, ggf. Axilladissektion bei Befall. Immer Radiatio

    • Modifiziert radikale Mastektomie (Ablatio gesamtes Drüsen- u. Fettgewebe, Dissektion axillärer Lk): bei diffusen, ausgedehnten malignen Kalzifikationen, Multizentrizität, nach inkompletter Tumorresektion (auch nach Nachresektion), bei inflammatorischem Mamma-Ca, bei voraussichtlich nicht zufriedenstellendem kosmetischem BET-Ergebnis, bei KI bzgl. Nachbestrahlung nach BET, bei Wunsch der aufgeklärten Pat.

    • Brustrekonstruktion (nach radikaler Mastektomie):

      • Jede Pat., bei der Mastektomie durchgeführt werden soll, soll über Möglichkeit sofortiger oder späterer Brustrekonstruktion bzw. Verzicht auf rekonstruktive Maßnahmen aufgeklärt werden (Kontakt zu Selbsthilfegruppen anbieten)

  • Adjuvante Ther. wie Chemother., endokrine Ther., Ak-Ther. je nach Tumorbiologie, Rezeptorstatus u. HER-2-neu-Status gemäß Leitlinien der AGO-Mamma, S3-Leitlinien u. Konsensuskonferenz St. Gallen (14.9)

  • Strahlenther. Ind.: jede brusterhaltende OP, fortgeschrittene Ca, evtl. adjuvant nach Ablatio mammae, palliativ bei Schmerzen/Instabilität infolge Knochenmetastasen; Hirnmetastasen

Poststationäre Maßnahmen Mammakarzinom Nachsorge
  • Tumornachsorge: je nach Vorgaben der Klinik bzw. nach länderspez. Nachsorgeplan (20.3.3): Anamnese (neu aufgetretene Beschwerden? Atemnot?); Ganzkörperstatus (OP-Gebiet u. kontralaterale Mamma bes. beachten, Umfangmessung beider Arme: Lymphödem? Klopf-/Kompressionsschmerz WS, Thorax, Becken?); Labor (20.3.4); Mammografie, Mamma-Sono; gyn. Unters. (Zweit-Ca?). Oberbauch-Sono, Rö-Thorax, Knochen-Szinti zur Metastasensuche nur bei klin. o. anamnestischem Verdacht

  • Evtl. Hormonther. (nach Vorgaben der Klinik); Schmerzther. (27.2); Betreuung während/nach Strahlenther. (20.4.6); Laborkontrollen zwischen Zytostase-Zyklen (20.4.2); psycholog. Begleitung (22.13); evtl. auf Selbsthilfegruppen hinweisen (34.2)

  • Reha-Antrag (AHB, Kuren 31.2.6)

  • Krankengymnastik: beginnt meist direkt, postop. Lymphdrainage bei Bedarf. Ggf. beides amb. weiterführen, evtl. zusammen mit Haltungsschulung

  • !

    Stauungs- u. Infektionsprophylaxe: auf betroffener Seite keine RR-Messung, Blutentnahme oder Inj., wenn Axilla disseziert (auch bei Sentinel-Lymphonodektomie); Beratung: enge Kleidung, Überhitzung (Sauna) u. Verletzungen vermeiden (z. B. bei Gartenarbeit Handschuhe tragen). Keine Exzessivbewegung (z. B. Tennis) oder Ruhigstellung

  • Krankengeld bis zu 78 Wo. in 3 J. möglich

  • Schwerbehindertenausweis (31.2.8) beantragen (steuerliche Vorteile, Kündigungsschutz, Zusatzurlaub)

  • Je nach Alter, AZ u. Prognose Rentenantrag anraten

  • Zuschuss zu eiweißreicher Ernährung bei stark reduziertem EZ u. finanzieller Bedürftigkeit möglich (Pat. muss formlosen Antrag an zuständiges Sozialamt stellen. Begründendes Attest vom Arzt)

Mastitis

ÄtiologieMammaMastitisMilchstau (p. p.Mastitis als Mastitis puerperalis oder bei Hyperprolaktinämie), Inf. von Rhagaden im Areola- u. Mamillenbereich, meist Staph. aur. In 50 % Mastitis puerperalis (oft bei unerfahrenen Müttern u. unzureichender Stillhygiene; sieht i. d. R. betreuende Hebamme/Gynäkologe).
Klinik(14.3.1). Erstsymptom oft dolenter umschriebener Knoten, dann Rötung, Überwärmung, Fieber, schmerzhafte axilläre Lk-Schwellung, ausgeprägtes Krankheitsgefühl, in ca. 50 % Abszedierung: Fluktuation.
DiagnostikKlinisch. Z. n. Entbindung, Milchstau in Anamnese, ggf. Sono. DD: inflammatorisches Ca (14.3.3), bes. bei F in Perimenopause.
Therapie
Anfangsstadium:
  • Kühle Auflagen (z. B. feuchtkalten Lappen auf die Brust, zweiten in Kühlschrank legen. Abwechseln). Alternativ: gekühlte, platt gewalzte Kohlblätter unter Aussparung Brustwarze oder einfach nur Kältepaket mit Tuch umwickelt

  • Brust entlasten (z. B. straffer BH); Stress vermeiden

Bei Neigung zu Milchstau u. Versagen von Kühlung: Oxytocin, z. B. Oxytocin HEXAL®, voll weiterstillen. Kind häufig an betroffene Seite anlegen oder betroffene Brust abpumpen. Abstillen fast nie nötig.

Fortschreitender Befund:
  • Begleitend Antiphlogistika, wie Diclofenac (50 mg 3 ×/d Tbl. oder Supp.); nicht abstillen

  • Antibiose: Staphylex® 3 × 1 g

  • Klinikeinweisung in Gynäkologie (Kind kann hier i. d. R. mit aufgenommen werden) bei hohem Fieber, Schüttelfrost

Abszedierung:

MammaAbszessKeine Antibiotika! Multiple Mikroabszesse möglich.

  • Klinikeinweisung in Gynäkologie zur Inzision in Narkose. Cave: Nicht zu früh inzidieren, da sonst häufig prolongierter Heilungsverlauf

  • Nachbehandlung: Wundkontrollen durch HA

KomplikationenMastitis nonpuerperalis chronifiziert leicht. Evtl. Fistelbildung. Ther.: OP. Beratung: Vergewissern, ob Stillhygiene eingehalten wird, u. ggf. aufklären. Mastitis nonpuerperalis ohne Zusammenhang mit Entbindung oder Stillzeit immer nach Abklingen der Entzündung bildgebend abklären!

Erkrankungen des weiblichen Genitales

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose

Genitale Blutung
Genitale BlutungBlutunggenitaleImmer Blutung anderer Herkunft (Blase, Darm) ausschließen. Blutung extravaginal, vaginal o. aus Zervikalkanal?

Jede postmenopausale Blutung fachärztlich abklären. Einzige Ausnahme: „zyklische“ Abbruchblutung unter peri- u. postmenopausaler Hormonther.

Ursachen einer abnormen genitalen BlutungSchema Blutungsstörungen gemäß Kaltenbach Abb. 14.4.
Kindesalter (gyn. Unters. immer durch erfahrene FÄ):
  • V. a. sexuellen Missbrauch: Weitere Verletzungen, Hämatome? Evtl. psychische Auffälligkeiten

  • Fremdkörper: ggf. Entzündung, Schmerz

  • Blutende Hautveränderung (Lichen sclerosus)

  • Infektionen

  • Spielunfall (Pfählung): Schmerz

  • Pubertas praecox: sek. Geschlechtsmerkmale?

  • Hormonproduzierender Ovarialtumor: auffällige Geschlechtsmerkmale? Behaarung?

Geschlechtsreife: zyklusabhängige Blutungen
  • BlutungzyklusabhängigePrämenstruelle Schmierblutung: Corpus-luteum-Insuff. Ther.: FA-ÜW bei Leidensdruck, Kinderwunsch

  • Postmenstruelle Schmierblutung: Follikelinsuff. Ther.: FA-ÜW bei Leidensdruck, Kinderwunsch

  • Mittzyklische Blutung (schwach bis mittelstark): postovulatorischer Östrogenabfall, evtl. Mittelschmerz

  • Polymenorrhö: verkürzte Follikel- o. Gelbkörperphase. Ther.: FA-ÜW bei Kinderwunsch; ggf. Verordnung Pille zur Zyklusregulierung

  • Oligomenorrhö: OligomenorrhöOvarialinsuff. Ther.: bei Kinderwunsch

  • Hypermenorrhö: Hypermenorrhö

    • Follikelpersistenz. Evtl. Anämie, Schwächegefühl; v. a. in Pubertät u. Prämenopause

    • Uterus myomatosus. Krampfartige Schmerzen. Ther.: je nach Befund OP

    • Hämorrhagische Diathese. Hämatomneigung, Mundschleimhautblutungen; s. auch 19.1.3

    • Hormonproduzierender Ovarialtumor. Evtl. tastbar. FA-ÜW, Sono

  • Hypomenorrhö: Hypomenorrhömeist ohne path. Bedeutung; „Pilleneinnahme“

  • Menorrhagie: Menorrhagie

    • Endometriose. Perimenstruelle Schmerzen; bei Portioherden dunkle Blutung. Extragenitale Manifestation möglich

    • Uterus myomatosus (s. o.)

    • Endometritis, Adnexitis: s. u. Menometrorrhagie

    • Intrauterinpessar (Spirale). Anämieneigung, Schmerzen. Ther.: IUP entfernen lassen

Geschlechtsreife: zyklusunabhängige Blutungen
  • MenometrorrhagieBlutungzyklusunabhängigeMenometrorrhagie:

    • V. a. glandulär-zystische Hyperplasie des Endometriums. Anämieneigung. FA-ÜW, diagn. Hysteroskopie, Abrasio (ist bei benigner Histologie gleichzeitig Ther.)

    • V. a. Endometrium-Ca. Evtl. Anämie, Leistungsknick

    • Akute aszendierende Genitalinf. (Adnexitis). AZ ↓, Fieber, Unterbauchschmerz, ggf. Abwehrspannung; oft nach Kolpitis, postmenstruell. BSG ↑, Leukos ↑; Klinikeinweisung zur i. v. Antibiose

  • Schmierblutung (SchmierblutungSpotting):

    • Zervixpolyp. Evtl. im Zervikalkanal sichtbar. FA-ÜW zur Polypentfernung

    • Ektopie (Kontaktblutung),Kontaktblutung, vaginale i. d. R. keine Ther., ggf. Verschorfung. Zervix-Ca ausschließen

    • Östrogenmangel

  • Leichte bis etwa periodenstarke Blutung:

    • Endometritis. Evtl. nur fötider bräunlicher Fluor; kein Schmerz. Oft postpartal o. postmenstruell. Gefahr der aszendierenden Inf.! FA-ÜW

    • Zervix-/Korpus-Ca. Häufig schmerzlos, evtl. massive Blutung (s. auch 14.4.5, 14.4.6)

    • Azyklische Blutung bei Anovulation. Wie Periode. Basaltemperatur messen lassen; ggf. FA-ÜW

    • Abbruchblutung bei unregelmäßiger Pilleneinnahme. Neubeginn der Pilleneinnahme (14.5.2)

    • Verletzung (Kohabitation, Vergewaltigung). Evtl. Begleitverletzungen; Anamnese, Verhalten? Bei Missbrauch Beruhigung, an Klinik weiterleiten, ggf. begleiten, ggf. Polizei einschalten

  • Meist leichte Blutung nach 5–8 Wo. blutungsfreiem Intervall: V. a. Extrauteringrav. Unsichere Schwangerschaftszeichen (Extrauteringravidität15.1.1); ggf. Schmerz, ggf. akutes Abdomen. Evtl. aufgetriebene Tube im Sono, Flüssigkeit im Douglas-Raum; sofortige Klinikeinweisung, Notfall!

  • In der Grav.:

    • V. a. Abort (Frühschwangerschaft). Evtl. ziehende Schmerzen. Schwach: FA-ÜW; stark: sofortige Klinikeinweisung (s. auch 15.3.3)

    • V. a. Placenta praevia (Spätschwangerschaft). Häufig schmerzlos. Vaginale Tastunters. obsolet! Beckenhochlagerung, sofortige Klinikeinweisung!

    • Vorzeitige Plazentalösung (15.3.3)

Postmenopause: Blutungpostmenopausale
  • Spontanblutung:

    • Endometrium-Ca. Leistungsknick? FA-ÜW

    • Verletzung (Vulva/Vagina). Schmerz, ggf. Entzündungszeichen. Ätiol.: Verletzungsneigung durch physiolog. Hormonentzug; evtl. chir. Versorgung

    • Atrophische Kolpitis

  • Kontaktblutung: Vulva-, Vaginal-, Zervix-Ca. Evtl. massive Blutung. Befund (14.4.5); Klinikeinweisung

  • „Zyklische“ Blutung: Abbruchblutung bei Östrogen-Ther. Pat. über Harmlosigkeit aufklären, falls noch nicht erfolgt

  • DD: Hämaturie, Hämorrhoiden

Schmerzen
Dysmenorrhö Schmerzen Unterbauch Unterbauchschmerz Dysmenorrhö
  • Definition: krampfartige Unterbauchschmerzen, meist zu Beginn der Menstruation am stärksten ausgeprägt. Oft zusätzliche vegetative Sympt. (allg. Unwohlsein, Übelkeit, Kopfschmerzen)

    • Prim. Dysmenorrhö: Beginn kurz nach Menarche

    • Sek. Dysmenorrhö: Beginn erst im Laufe der Geschlechtsreife (s. auch 16.2.5)

  • DD/Klinik:

    • Vegetative Dystonie (22.3), psychosomatische Faktoren (häufigste Ursache), PMS (14.7.1): sowohl prim. als auch sek. Dysmenorrhö, oft stärker ausgeprägte vegetative Symptomatik

    • Ansprechbarkeit kontraktiler Uterusmuskulatur auf Prostaglandine↑: meist prim. Dysmenorrhö

    • Myome: progrediente sek. Dysmenorrhö (Diagnosestellung: transvaginale Sono [TVS])

    • Uterusfehllage: z. B. Retroflexio uteri (Diagnosestellung: Sono)

    • Spirale (IUP): oft Blutung↑ (Ausnahme: IUP mit Gestagenzusatz Levonorgestrel: Mirena® → Blutung ⇊)

    • Fehlbildungen: Hymenalatresie (zyklischer Schmerz ohne Blutung im Menarchealter), Uterushypoplasie, -fehlbildung (DD im TVS)

  • Diagnostik:

    • Anamnese (oft ausreichend): bekannte organische Erkr. (z. B. Myome, Fehlbildung)? Familiäre, Partnerschaftskonflikte? V. a. sexuellen Missbrauch/sexuelle Ablehnung? OP? Trauma? Erkr. in Familie?

    • Gyn. Unters. (14.2.2)

    • FA-ÜW bei jedem V. a. organische Erkr. zur weiteren Diagn. (z. B. Sono) u. ggf. Ther.

    • Nach Ausschluss organischer Ursachen, starker Leidensdruck: ggf. psychother. Diagn.

  • Therapie: möglichst Auslöser beseitigen. Symptomatisch NSAR: Ibuprofen (z. B. Ibuprofen-CT® 400 1–3 × 1 Filmtbl./d); bei Wunsch hormonelle Kontrazeptiva (14.5.2)

Weitere zyklusabhängige Schmerzen
  • Endometriose: EndometrioseSchmerz beginnt meist kurz vor Periode. Auch extragenitaler Schmerz (z. B. Rektalbereich) möglich

  • Mittelschmerz: MittelschmerzOvulationszeitpunkt, evtl. zusätzliche leichte Blutung. Klin.: Sehr unterschiedlich: leichtes Ziehen bis Peritonealreizung. Ther.: i. d. R. nicht notwendig; evtl. Analgetikum, Entspannung

Zyklusunabhängiger UnterbauchschmerzDD des Bauchschmerzes (8.1.6), akutes Abdomen (8.1.6)
Diagnostik (DD Tab. 14.2):
  • Anamnese:

    • Schmerzcharakter: wehenartig (z. B. Myom in statu nascendi, d. h., es wird „ausgetrieben“), Dauerschmerz (z. B. Adnexitis), Vernichtungsschmerz/akutes Abdomen (z. B. Tubarruptur, stielgedrehte Zyste)

    • Zeitpunkt: postmenstrueller Beginn (Adnexitis), nach 5- bis 7-wöchigem blutungsfreiem Intervall (Extrauteringrav.)

    • Begleitsymptome: Fieber (aszendierende Inf.), Blutung (s. o.), Fluor u. Pruritus (Adnexitis), Übelkeit/Erbrechen (z. B. Begleitperitonitis bei Adnexitis)

    • Lindernde Faktoren: z. B. Ruhe, Entspannung, Wärme (z. B. psychische Belastung, Partnerkonflikt)

  • Gyn. Unters.:

    • Abwehrspannung, beidseitiger Druckschmerz: Adnexitis mit Peritonealreizung. Cave: auch Palpation gesunder Ovarien evtl. druckschmerzhaft. Andere Peritonitisursache nicht übersehen! DD: Appendizitis (einseitiger Schmerz)

    • Portioschiebeschmerz, Fluor, Scheiden-pH ↑: Adnexitis

    • Fluktuierend vorgewölbtes druckschmerzhaftes hinteres Scheidengewölbe: V. a. Douglas-Abszess; sofortige Klinikeinweisung in Chirurgie o. Gynäkologie

  • Sono:

    • Bds. verdickte, evtl. verbackene Konglomerate: V. a. Adnexitis, einseitig: V. a. Tumor

    • Einseitig aufgetriebene Tube, evtl. Flüssigkeit im Douglas: V. a. Extrauteringrav.; Hydrosalpinx

    • Zyste

    • Aufgelockerter Uterus, inhomogene Echostruktur: Endomyometritis

  • Labor: BSG ↑, ggf. CRP ↑: Entzündung, evtl. V. a. Ca; Urinstix: Zystitis (13.3.1), Zystopyelitis (13.3.3), Ureterstein (13.3.4)?

  • FA-ÜW bei jedem V. a. aszendierende Genitalinf. u. V. a. Tumor

Amenorrhö
Definition Amenorrhö
  • Prim.: Ausbleiben der Menarche über 16. Lj. hinaus (normal: um das 12. Lj.).

  • Sek.: Ausbleiben der Periode > 6 Mon.

Ätiologie
Prim. Amenorrhö: chromosomal (z. B. Turner-Sy., Triplo-X-Sy., testikuläre Feminisierung bei XY), Fehlbildung (z. B. Uterusaplasie, Hymenalatresie), genital-endokrin (z. B. Hyperprolaktinämie, Pubertas tarda, hormonbildende Tumoren), extragenital-endokrin (z. B. Hypothyreose, NNR-Erkr., AGS 17.7).
Sek. Amenorrhö: Physiologisch bei Grav., Laktation, Postmenopause; idiopathisch, psychogen (z. B. Situationsamenorrhö, Anorexia nervosa), Ovarialinsuff. (z. B. Ca, PCO-Syndrom), extragenital-endokrin (z. B. Hypothyreose, NNR-Erkr., AGS 17.7); postop. (z. B. Abrasio mit dauerhaftem Endometriumverlust, Uterusexstirpation); medikamentös (z. B. Antihypertensiva, Antipsychotika, Metoclopramid, Cimetidin, Hormone); körperl. Belastungen (z. B. Leistungssport), Hypophysen-, Hirntumor.
Vorgehen bei primärer Amenorrhö
  • Anamnese: Medikamente, Hinweis auf SD-, NNR-Störung (17.6, 17.7)? Belastungen? Weitere Symptome?

  • Allgemeinbefund: kindlicher Habitus, fehlender pubertärer Wachstumsschub (Pubertas tarda)? Virilisierung, Klitorishypertrophie (AGS, Tumor)? SD-Vergrößerung (17.6.1)? Mamma lactans? Abdominaltumor palpabel?

  • Gyn. Unters.: i. d. R. durch FA! Bei HA evtl. Inspektion des äußeren Genitales auf normaler Untersuchungsliege. Bei livider Vorwölbung am Introitus V. a. Hymenalatresie

  • Ther.: Wenn kein Anhalt für path. Veränderung u. Kind < 16 Lj.: Eltern (u. Mädchen) beruhigen, abwarten; auf Wunsch FA-ÜW. Klinikeinweisung → Gynäkologie bei Hymenalatresie. FA-ÜW → Institut für Humangenetik (Chromosomenanalyse) bei entsprechendem Verdacht. FA-ÜW → Gynäkologie zur weiteren Diagn. u. ggf. Ther. in allen anderen Fällen

Vorgehen bei sekundärer Amenorrhö
  • Anamnese: Grav., Stillzeit/Galaktorrhö, Menopausenalter? OP? Stress? Tief greifende Veränderung (z. B. Umzug, Tod nahestehende Person)? Hinweis auf SD-, NNR-Störung (17.7)? Medikamente?

  • Schwangerschaftstest (15.2.1)

  • Befund:

    • Inspektion: Virilisierung, evtl. auch tiefere Stimme (hormonbildender Tumor; Verlust Pubes-/Achselbehaarung → Hypopituitarismus, 17.7)? Spontane, induzierbare Mamillensekretion?

    • Augenunters. (24.2): Gesichtsfeld-/Sehstörungen (Hypophysentumor)

  • Gyn. Unters. (14.2.2): Befunde o. B.? Unterbauchtumor?

  • Orientierendes Labor: SD-Diagn. (17.6), Prolaktin; Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS), Kortisol, ACTH, 17α-Hydroxyprogesteron, 11-Desoxykortisol bei Virilisierung im Serum (17.7)

  • FA-ÜW zur weiteren Diagn. u. Ther. bei V. a. gyn. Erkr., bei Kinderwunsch

  • FA-ÜW → Neurologie bei V. a. bzw. nachgewiesenem intrakranialem Tumor (s. auch 21.6)

  • Ther.: Hypothyreose (17.6.3), NNR-Insuff. (17.7)

Genitaler Fluor

Fluor, genitalerUnterscheidung vaginaler vs. zervikaler Fluor nur durch Portioinspektion möglich.

Diagnostik
  • Immer nach Begleitsympt. (Tab. 14.3) u. Allgemeinbefinden fragen (AZ ↓ spricht für aszendierende Inf.); Partneranamnese

  • Spiegeleinstellung obligat (sichtbares Ca?)

  • Bei V. a. Inf. Nativabstrich (14.2.2), bei V. a. Gonorrhö Abstrich Zervix u. Urethra (Methylenblaufärbung: intrazelluläre blaue Diplok.)

  • FA-ÜW bei V. a. Tumor o. Fistel

Pruritus vulvae
ÄtiologieJuckreizVulvaPrimär o. sekundärPruritusvulvae.
Differenzialdiagnose
  • Kindesalter: unspez. Vulvovaginitis, Fremdkörper, Dermatitis (z. B. Windeldermatitis. Bei Soor, Ther. 16.8.3), Oxyuren (9.7), Filzlaus-/Krätzmilbenbefall (Nissen, Kratzspuren? 26.7.1, 26.7.2)

  • Jedes Alter: Inf. (s. o.), mechanisch (enge Jeans, langes Sitzen), allergisch (z. B. Waschmittel, Seife, parfümierte Slipeinlagen), Condylomata acuminata (9.8.6), mangelnde o. übertriebene Hygiene, erhöhte sexuelle Aktivität, Allgemeinerkr. (z. B. Diab. mell., SD-Erkr., Cholestase), psychogen

  • Postmenopause/Senium: physiolog. Vulvaatrophie (Östrogeneinfluss↓), Lichen sclerosus et atrophicus (FA-ÜW z. A. beginnendes Ca), Vulva-Ca

TherapieUrsachenabhängig, i. d. R. Externa.
Unterbauchtumor

Wird oft spät entdeckt. Gelegentlich Zufallsbefund bei Krebsfrüherkennungsunters. Unterbauchtumor

Differenzialdiagnose Tumor Unterbauch
Unterbauch, Mittellinie:
  • Uterus: vergrößert bei Grav., Myomen, Myosarkom, Blasenmole, Chorionepitheliom, i. d. R. FA-ÜW

  • Harnblase: gefüllt; Tumor

Unterbauch, seitlich:
  • Adnexe:

    • Prall-elastisch, glatt: Ovarialzyste, Saktosalpinx

    • Solide, unregelmäßig begrenzt, schmerzlos: Ovarialtumor

    • Bds. schmerzhaft: Adnexitis, Tuboovarialabszess

    • Einseitig schmerzhaft: Extrauteringrav., evtl. gestieltes Myom

  • Appendix: Nur rechtsseitig, schmerzhaft: perityphilitischer Abszess (Appendizitis-Zeichen in Anamnese? „Chron. Appendizitis“?)

  • Darmtumor, Divertikulitis, Abszess

DiagnostikAnamnese, Klinik, Palpationsbefund, Sono. Ther.: nach Befund. I. d. R. FA-ÜW bei V. a. gyn. Erkr.
Hautveränderungen im Vulvovaginalbereich
  • Vulvovaginale HautveränderungenHautfarbene vereinzelt o. rasenartig stehende spitze Knötchen/Wärzchen: Condylomata Condylomata acuminataacuminata (Inf. mit HPV); auch vaginal u. auf Portio

  • Rötung: begleitend bei Kolpitis (14.4.2), mechanisch, unspez. Vulvitis

  • Rötung + Bläschen: Herpes genitalis (9.4.1), evtl. Allergie (26.23), dermatolog. Erkr. (26.1; gesamte Haut inspizieren)

  • Rötung + erosive/ulzeröse Veränderungen:

    • Bakt. Inf.: + Schwellung u. eitrige Sekretion; evtl. entzündliche Reaktion inguinaler Lk

    • Syphilis (Treponema pallidum 9.8.2): schmerzloses Ulkus mit derbem Randwall, ödematöse Schamlippen, schmerzlose inguinale Lk-Schwellung: Primäraffekt; breite, nässende Affekte Anogenitalbereich (Condylomata lata): Sekundärstadium. Cave: Sekrete sind hochkontagiös. Bei Verdacht FA-ÜW → Dermatologie, Gynäkologie

    • Ulcus molle (Haemophilus ducreyi): schmerzhaftes Ulkus mit weichem Randwall, schmerzhafte inguinale Lk-Pakete

    • Vulva-Ca: anfangs flaches Ulkus mit derbem Rand, evtl. weißliche Beläge, seltener ulzerierter Knoten, später großer unregelmäßig berandeter ulzerierter Bezirk mit blutig-seröser, fötider Sekretabsonderung. Frühmetastasierung in inguinale Lk (evtl. tastbar)

  • Rötung + prall-elastische einseitige schmerzhafte Schwellung kaudale Vulva: akute Bartholinitis; meist nur in der Geschlechtsreife; rezidivfreudig. Ther.: Klinikeinweisung in Gynäkologie zur Marsupialisation (MarsupialisationEntlastung Sekretaufstau durch Schnitt, danach Naht, sodass Drüseninneres nach außen gekehrt ist)

  • Prall-elastische einseitige Schwellung: Retentionszyste bei Bartholinitis (haselnuss- bis eigroß)

  • Follikulitis im Vulva-/Dammbereich

  • Weißliche Beläge: Leukoplakie (DD: Ca), Lichen sclerosus

  • Pigmentierter Knoten/nässendes Ulkus: V. a. malignes Melanom (26.10.3)

Kolpitis (Scheidenentzündung)

ErregerIn 30 % ScheidenentzündungKolpitisHaemophilus (früher Gardnerella) vaginalis (AminkolpitisAminkolpitis), 20 % Candida albicans (SoorSoor), < 10 % Trichomonaden, sonst E. coli u. a. Darmkeime, selten Herpes-simplex-Viren. Geht meist mit Vulvitis einher. Klinik u. DD Tab. 14.3. Prognose: i. d. R. gut.

FA-ÜW → Gynäkologie bei: Beschwerdepersistenz trotz Ther., zusätzlichen Sympt. wie Unterbauchschmerz (z. B. aszendierender Inf. durch Chlamydien, Gonok.), Fieber; V. a. venerische Inf. (Ulzera, z. B. Primäraffekt/Condylomata lata bei Lues, Ulcus molle).

Aminkolpitis, Aminvaginose
ÄtiologieHäufigste AminkolpitisKolpitis, oft Mischinf. mit Fäkalkeimen. Klin.: Tab. 14.4.
DiagnostikKlinisch; Aminprobe: Vaginalsekret auf Objektträger geben, 1 Tr. 10-proz. Kalilauge dazu → penetrant fischartiger Geruch beweisend. Nativabstrich (14.2.2): Epithelzellen massiv von kleinen Stäbchen überlagert (Schlüsselzellen, Clue Cells).
TherapieLokal mit Metronidazol (z. B. über 6 d Vagimid® Vaginaltbl. 1 × 1 à 0,1 g abends). Bei anhaltenden Beschwerden ggf. zusätzlich Oralther. mit Metronidazol (z. B. Metronidazol Hexal 400 2 × 1 Tbl./d über 5 d); Partnerbehandlung! KI: Grav., Stillzeit. NW: u. a. allergische Reaktion, depressive Verstimmung, Dysurie, dunkler Urin.
Candida-albicans-Kolpitis
ÄtiologieBegünstigung durch verändertes Candida-MykoseKolpitisScheidenmilieu: z. B. durch hormonelle Kontrazeptiva, Antibiotika-Ther., Diab. mell., übertriebene Intimhygiene (Scheidenspülung), Grav., Postmenopause (Colpitis senilis), konsumierende Erkr.
DiagnostikKlinisch (Tab. 14.3), Nativpräparat: Pilzhyphen (nur in ca. 40 % d.F. sichtbar). Cave: Koinzidenz Leukoplakie u. Candida möglich: Pilzbeläge leicht abwischbar.
Therapie
  • I. d. R. Lokalbehandlung ausreichend. Über 3 d abends 1 Vaginaltbl. à 200 mg Clotrimazol, dazu 2–3 ×/d Clotrimazol-Creme im Vulvabereich, solange Pruritus besteht (z. B. Fungizid-ratiopharm® Kombipackung). Cave: im 1. Schwangerschaftsdrittel strenge Ind.-Stellung, da V. a. Abortinduktion

  • Immer anschließend Aufbau physiolog. Döderlein-Flora z. B. mit Döderlein®-Vaginalkapseln 1 ×/d über 6 d. Bei Vorliegen begünstigender Faktoren für Kolpitisrezidiv Döderlein-Kur in größeren Abständen wiederholen

  • Rezidivbehandlung: Komb.-Ther. über 6 d wdh. Bei oraler Candidose ggf. systemische Zusatzther. mit Nystatin (z. B. Nystatin STADA® 3 × 1–2/d ≈ 1,5–3 Mio. IE)

  • Bei wiederholten Rezidiven ggf. Pille absetzen. Fluconazol 150 mg (z. B. 1 × 1 Tbl. Fluconazol CT®, Fungata®) geben (cave: nicht in Grav.)

  • Im Zweifelsfall FA-ÜW

Pingpong-Effekt. Immer Partner z. B. mit Vaginalcreme mitbehandeln (Balanitis, Urethritis, evtl. auch symptomlos, wenn rezid. Inf. auftreten). Ggf. FA-ÜW → Dermatologie/Urologie.

ProphylaxeEnge Kleidung meiden; im Genitalbereich nur mit klarem Wasser waschen; raffinierten Zucker meiden; Baumwollunterwäsche tragen.
Trichomonadenkolpitis
ÄtiologieInf. meist beim TrichomonadenkolpitisGV.
DiagnostikKlin. (Tab. 14.3), Nativpräparat: eigenbewegliche, begeißelte, kugelige Protozoen; bewegen sich entgegen Flüssigkeitsstrom.
TherapieMetronidazol (z. B. Arilin® Vaginaltabletten à 0,1 g, 1 ×/d über 6 d). NW: Allergie, Übelkeit, Erbrechen. KI: Grav. im 1. Trimenon; Stillzeit, im 2. u. 3. Trimenon strenge Indikationsstellung. Cave: Partner mitbehandeln. Inf. läuft meist symptomlos o. als Urethritis (13.3.2) ab.
Naturheilkundliche Therapieempfehlung
Naturheilkundliche ImmunisierungGynatren® NaturheilverfahrenScheidenentzündungSuspension (inaktiv. Keime von 8 spez. Lactobac.). Ind.: rezid. unspezif. bakt. Scheidenentzündung u. Trichomoniasis. KI: akute fieberhafte Erkr., aktive Tuberkulose, schwere Blutbildungsstörung, dekompensierte Herz- u. Nierenerkr., Erkr. des Immunsystems (Autoimmunerkr. u. immunproliferative Erkr.), Überempfindlichkeit gegen die enthaltenen Antigene u./o. Phenol. Geschlechtskrankheiten, Kinder < 15 J., Grav, Stillzeit. NW: häufig lokale Reaktionen wie Rötung, Schwellung, Spannungsgefühl o. Schmerzen ausgehend von Injektionsstelle. Häufig Impfreaktion (Allgemeinreaktion) in Form von Abgeschlagenheit, grippeähnlichen Sympt. mit Gliederschmerzen, Fieber (bis 40 °C) u. Schüttelfrost. Kopfschmerzen, Schwindel, Unwohlsein, Unruhe, Übelkeit, Schwellung der regionalen Lk, sehr selten Herz-Kreislauf-Beschwerden bis Kreislaufkollaps, Dyspnoe, Hustenanfälle, GIT-Beschwerden (z. B. Diarrhö), allergische Reaktion (Exanthem, Juckreiz bis hin zu anaphylaktischer Reaktion). Dos.: Grundimmunisierung: in 3 Dosen von jeweils 0,5 ml (≅ 1 Amp.) im Abstand von je 2 Wo. Tief i. m. u. langsam, vorzugsweise in den Deltamuskel d. Oberarms injizieren. Auffrischungsdosis nach ½–1 J. mit einer ED von 0,5 ml (Booster-Gynatren®). Weitere Auffrischungen nach Bedarf.

Adnexitis

Syn. PID (Pelvic Inflammatory Disease)AdnexitisPID, Pelvic Inflammatory Disease. Akutes Krankheitsbild, meist im Fortpflanzungsalter; Altersgipfel um 20. Lj.

ÄtiologieKeimaszension z. B. bei Aminkolpitis o. Chlamydieninf. (40 %). Begünstigende Faktoren: geöffneter MM, z. B. durch Menstruation, Wochenbett, alten Zervixriss, Zervixpolyp, Spirale (Faden hängt durch Zervikalkanal nach außen), Myom, Z. n. OP (Kürettage).
Klinik
  • Akuter heftiger Unterleibsschmerz, oft kurz nach Menstruation

  • Reduzierter AZ, Temperatur ⇈, bei Peritonealreizung Übelkeit, Erbrechen, evtl. Diarrhö, Dysurie

  • Fluor, evtl. Schmierblutung (Hinweis auf Chlamydien)

  • Cave: sämtliche Sympt. u. U. erregerabhängig sehr unterschiedlich ausgeprägt → z. T. schwierige Diagn.

Diagnostik
  • Anamnese: Vorausgegangener Inf.? IUP? Plötzlicher Beginn, z. B. während/kurz nach Menstruation? Z. n. Geburt, OP?

  • Palpation: Abwehrspannung, einseitiger Unterbauchdruckschmerz, Portioschiebeschmerz, evtl. vergrößerte Adnexe

  • Nativabstrich (14.2.2); bakteriolog. Abstrich (Zervix)

  • Sono: Vergrößerte Adnexe, Extrauteringrav., Zysten?

  • Labor: BSG ↑ (evtl. verzögert), CRP ↑, Leukozytose, Urin: Sediment (Zystitis)

Differenzialdiagnose
  • Appendizitis: rechtsseitiger o. diffuser Schmerz, Druckschmerz weiter kranial (McBurney) u. nicht nach kaudal zunehmend (s. auch 8.5.3); Psoaszeichen, kein Portioschiebeschmerz

  • Extrauteringrav.: 4–6 Wo. blutungsfreies Intervall? Unsichere Schwangerschaftszeichen (15.2.1) → Schwangerschaftstest pos.; Cave: Gefahr Tubarruptur, sofortige Klinikeinweisung. Schockprophylaxe (3.4)

  • Stielgedrehte Ovarialzyste (14.4.7), Myom (14.4.4)

  • Endometriosezysten (Dysmenorrhö, kein Fieber, i. d. R. nicht akut)

Therapie
  • Sofortige FA-ÜW → Gynäkologie zur antibiotischen Ther., Schmerzther.

  • Klinikeinweisung bei akutem Abdomen (8.1.6) o. hoch fieberhaftem Verlauf (antibiotische Ther. i. v.). Strenge Bettruhe über 3–4 d, max. 1 Wo., resorptive physikalische Maßnahmen

Komplikationen
  • Akut: Peritonitis, Schock, intraabdom. Abszesse

  • Chron.: Adhäsionen, Sterilität durch Tubenverklebung, Extrauteringravidität ↑, evtl. psychogen bedingte chron. Beschwerden

Uterusmyome

UterusMyomDefinitionTumorUterusGutartige, vom Myometrium ausgehende kugelige Tumoren. Entstehung hormonabhängig nur während Geschlechtsreife. Submuköses, intramurales, subseröses u. intraligamentäres Wachstum, selten solitär. Ca. ¼ aller F > 30. Lj. betroffen. Sehr selten maligne Entartung: Myosarkom.
Klinik
  • Dysmenorrhö, evtl. wehenartiger Schmerz

  • Verstärkte, verlängerte, z.T. azyklische Blutungen; nicht selten Dauerblutungen mit Anämie

  • Abhängig von Wachstumsrichtung u. U. Verdrängungserscheinungen (Pollakisurie, Druckgefühl, Harnaufstau)

  • Auch sehr große Myome u. U. asympt.

Diagnostik
  • Typ. Blutungsanamnese, bes. bei F > 40 J. (s. o.)

  • Bimanuelle Tastunters.: vergrößerter, mit buckeligen Verhärtungen tastbarer Uterus

  • Je nach Myomlage DD Ovarialtumor schwierig

  • FA-ÜW → Gynäkologie bei Beschwerden: vaginale Sono, Laparoskopie, diagn. Abrasio, Hysteroskopie

Therapie
  • Beschwerdefreiheit: 1–2 ×/J. gyn. Unters. (Größenveränderung, neu aufgetretene Beschwerden, Blutungsstörungen?)

  • Ausgeprägte Blutungsstörungen, Dauerblutung: Klinikeinweisung zur Hysteroskopie, fraktionierten Abrasio, Myomenukleation, Embolisation (Verschluss zuführender Gefäße), Erhitzen durch hochfrequenten fokussierten Ultraschall (→ Nekrotisierung; nur in wenigen Zentren) o. Hysterektomie (je nach Alter u. Kinderwunsch); Letzteres auch bei raschem Myomwachstum, ggf. alternativ Hormonther.

KomplikationenStieldrehung, Ruptur o. Nekrose mit akutem Abdomen; maligne Entartung, auffallend rasches Uteruswachstum (DD: Ovarial-Ca, 14.4.7): in beiden Fällen sofortige Klinikeinweisung. Infertilität.
PrognoseGrößenabnahme u. Beschwerderückgang nach Menopause.

Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) und Zervixkarzinom

TumorZervixPortiodysplasieKarzinomZervixEpidemiologieZweithäufigstes Genital-Ca (20 Zervixkarzinom%); eher jüngere F betroffen: 1. Altersgipfel um das 40., 2. um das 70. Lj., Vorstufen schon im 3. Lebensjahrzehnt. Geht meist von der Transformationszone aus (Abstrich!).
RisikofaktorenPapillomavirus-Inf. (v. a. Typ 16; Hochrisikotypen sind auch 18, 31, 45, 54), HPV (humanes Papillomavirus)ZervixkarzinomImmunsuppression, frühe Aufnahme von regelmäßigem GV, häufiger Partnerwechsel (auch des Mannes!), mangelnde Hygiene (F/M), Rauchen, Genitalinf. in Anamnese (z. B. Chlamydien, Gonorrhö, Herpes simplex). Vornehmlich infiltratives Wachstum in Beckeneingeweide u. lymphogene Metastasierung (iliakale → aortale → mediastinale → Lk des M. scalenus).
ÄtiopathogeneseEntwicklung über Vorstufen, die im zytolog. Abstrich (14.2.2) erkannt werden können: CIN → Ca in situ → invasives Ca.
Klinik
  • Lange Zeit symptomlos

  • Erstsymptome: azyklische Blutungen, gelblich-blutiger Fluor

  • Fortgeschrittenes Ca: Arrosionsblutung (oft Kontaktblutung), Schmerzen, Gewicht ↓, Leistungsknick

  • Spätstadium: evtl. Ureterstenose, venöse/lymphatische Stauungen in den Beinen, Bauch- u. Beckenschmerz

Diagnostik
  • Vorstufen: i. d. R. im Rahmen der Krebsvorsorge (nicht makroskopisch erkennbar)

  • FA-ÜW zur weiteren Diagn. bei jedem auffälligen Befund:

    • Inspektion: flache Papillome, Leukoplakie, Erythroplakie, Exophyt, Krater (cave: vorsichtige Spekulumeinstellung, keine Palpation!)

    • Palpation bei unauffälliger Inspektion: tonnenförmig aufgetriebene Zervix, Uterus nicht mobil

    • Histolog. Klärung: spätestens nach 1- bis 2-jährig gleichbleibendem Zytobefund IIID, ggf. III (Tab. 14.4), jeder Befund der Gruppen IV–V

    • Je nach Befund: Labor, Oberbauch- u. Genital-Sono, Urogramm, Rö-Thorax, Zystoskopie, Rektoskopie, Skelett-Szinti, MRT Becken

StadieneinteilungGemäß TNM u. FIGO (stimmen weitgehend überein). Diagnostik zur Stadieneinteilung: Stadium 1a: Histologie; übrige Stadien: Gyn- Befund, Zysto-, Rektoskopie, Rö-Thorax, i. v. Pyelografie; 14.10.
TherapieDurch FA. Richtet sich u. a. nach Alter u. Kinderwunsch.
  • Leichte Dysplasie (z. B. Gruppe IIID): engmaschige zytolog. u. kolposkopische Kontrollen, z. B. alle 3 Mon. Nach 1- bis 2-jähriger Befundgleichheit Konisation

  • Mäßige Dysplasie (z. B. Gruppe IIID): Konisation o. – bei auf Portiooberfläche beschränktem Befund – Laserkoagulation

  • Ca in situ (Gruppe IVa): Konisation o. einfache Hysterektomie

  • Invasives Ca: von einfacher Hysterektomie bis Radikal-OP nach Wertheim-Meigs, Strahlenther., in Extremfällen Exenteration (v. a. junge F). Primär nicht operable Befunde: prim. Chemother. (Komb. Ifosfamid + Cisplatin + Taxol; alternativ Cisplatin + Topotecan)

KomplikationenBlutung, Hydronephrose durch Harnleiterkompression. Postop.: Lymphödem der Beine, Lymphzysten, Blasenentleerungsstörungen.
PrognoseBehandlung der Ca-Vorstufen: 100 % Heilung; Ca: stadienabhängig.
NachsorgeIn Absprache von HA, Gynäkologen u. Klinik.

Krebsfrüherkennung auch in graviditate durchführen.

PräventionVon STIKO empfohlene Impfung gegen High-Risk-Typen des humanen Papillomavirus (HPV) für alle Mädchen im Alter von 9–18 J. (auch > 18 J. noch sinnvoll, aber keine GKV-Leistung mehr). Aktuell zwei Impfstoffe verfügbar: Gardasil® (trivalent; mit Hüllproteinen gegen HPV 6, 11, 16, 18; Prophylaxe Kondylome, Zervix-Ca) u. Cervarix® (bivalent; mit Hüllproteinen gegen HPV 16, 18; Prophylaxe Zervix-Ca, nicht bzgl. Kondylomen). Nutzen am größten vor erstem GV. Dos. Gardasil®: Grundimmunisierung mit 3 ED i. m. á 0,5 ml: 0, 2, 6 Mon. Frühimpfung zwischen 9–13 J.: nur 2 Impfdosen im Abstand von 6 Mon. erforderlich. Dos. Cervarix®: 3 ED i. m. á 0,5 ml Monat 0, 1, 6. Frühimpfung: 9–14 J., nur 2 Impfdosen Monat 0 u. 6. NW: lokale Irritationen an Einstichstelle, Fieber, Schmerzen, Schwellungen. Wirksamkeit u. Sicherheit: Impfschutz mind. 5 J., wahrscheinlich deutlich länger (> 10 J.).
Internet: Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien: S3-Leitlinie (12/2013): 14.10.

Endometriumkarzinom

TumorEndometriumKarzinomEndometriumEndometriumkarzinomEpidemiologie10 % der UterusEndometriumkarzinomweiblichen Ca. Altersgipfel um 70. Lj.
Risikofaktoren75-80 % Östrogendominanz (exogen zugeführt, bei Follikelpersistenz, Adipositas), Nulliparität, Tamoxifen-Ther. Präkanzeroseadenomatöse Hyperplasie des EndometriumsPräkanzerose: adenomatöse Endometriumhyperplasie. Weitere Risikofaktoren: anovulatorische Zyklen (PCOS), Hypertonie, Diab. mell., Uterus myomatosus, Infertilität.
KlinikPostmenopausale Blutung (in 30 % Ca!), prämenopausal azyklische Blutungen. Im Senium evtl. vorangehende therapieresistente Kolpitis mit fötidem fleischwasserfarbenem Fluor (14.4.1) in ca. 60 %; Unterbauchschmerzen, Gewicht ↓.
DiagnostikEvtl. Hinweis durch Tumorzellen im Vorsorgeabstrich. Weitere Diagn. durch FA (Vaginal-Sono, Hysteroskopie, fraktionierte Abrasio). Sono Oberbauch, Rö Thorax.

Sonderform Lynch-Sy.Lynch-Syndrom: bei Pat < 50 J. daran denken; Syn.: hereditäres nicht polyposisassoziiertes kolorektales Ca (HNPCC). Risiko GIT-Ca, urogenitale Ca, hepatobiliäre Ca, Hautkrebs, Endometrium- u./o. Ovarial- Ca. ↑. TumorOvarOvarialtumorenKarzinomOvar

Histologie, StadieneinteilungGemäß TNM, FIGO: 14.10.
Therapie
  • OP (Entfernung von Uterus, Adnexen, evtl. Scheidenmanschette, evtl. Becken-Lk, evtl. Aorten-Lk, evtl. Omentektomie), anschließend evtl. Bestrahlung. Abhängig von Tumorart ggf. Gestagen-Ther.

  • Nachsorge (s. auch 20.3.3): meist legt Klinik Nachsorgeplan vor

PrognoseMeist gut, da durch Blutung oft im Stadium I erkannt. Jedoch abhängig von Histologie, Differenzierungsgrad (wenig differenziert: schlecht), Tumorausbreitung u. Metastasierung sowie Ansprechen auf Gestagene: 5-JÜR je nach Stadium 30–90 %.

Ovarialtumoren

TumorOvarOvarialtumorenKarzinomOvarRel. häufiger Befund (1,5 % aller F), oft zufällig i. R. der Krebsfrüherkennung. Immer zwischen funktionellen (Zysten) u. echten Tumoren differenzieren (i. d. R. durch FA: Sono, evtl. DUS). DD: Myome (14.4.4), Grav.

Prozedere: FA-ÜW zur Diagn., Verlaufskontrolle u. ggf. Ther. bei jedem auffälligen Ovarialbefund!

Ovarialtumoren

Meist recht kleine Tumoren (< 6 cm, Zysten) während Geschlechtsreife, bei NG durch Hormoneinfluss der Mutter.

Ätiologie„Normales Ovar“: Follikelzysten bei Anovulation. Differenzierung in funktionelle Zysten (Hormondysbalance, meist FSH/LH ↑ in Grav., bei Hormonther., z. B. Stimulation bei Kinderwunsch; hormonaktive Tumoren [Blasenmole, Choriontumor], polyzystische Ovarien [PCOS, bds. Befunde] u. echte Ovarialtumoren (maligne o. benigne).
KlinikMeist symptomlos; evtl. Schmerzanamnese, Blutungsstörungen. Verlauf: i. d. R. Rückbildung innerhalb weniger Mon. (außer bei PCOS u. bei hormonaktiven Tumoren).
DifferenzialdiagnoseEchte benigne u. maligne Tumoren.
SonderformBorderline-Veränderungen: infiltrativ, trotzdem sehr gute Prognose.
Benigne Ovarialtumoren
ÄtiologieFibrome (cave: können mit Pleuraerguss/Aszites einhergehen: Meigs-Sy.), Dermoidzysten, Zystadenome (muzinös/serös), Schokoladenzysten bei Endometriose, hormonbildende Tumoren. Da in ca. 25 % (vor Pubertät: in ca. 15 %) maligne, immer OP.
KlinikOft auch bei beträchtlicher Größe symptomlos. Evtl. von außen sichtbare Vorwölbung, Verdrängungserscheinungen (Unterbauch-, Kreuzschmerz, Druckgefühl, erschwerte Miktion u./o. Defäkation). Evtl. Zyklusstörungen. KO: Stieldrehung (akuter Schmerz, Peritonealreizung, Schock); Ruptur (Blutungsschock, u. U. Pseudomyxoma peritonei); Inf. (bes. im Wochenbett).
Ovarialkarzinom (Tuben-, Ovarial- und Peritonealkarzinom)
Seit 2014 werden maligne NPL des Ovars, der Tuben u. prim. Peritoneal-Ca in einer FIGO-Klassifikation zusammengefasst → gleiche Therapie, Nachsorge: 14.10.

OvarialkarzinomMeist im höheren Alter auftretend (Gipfel 8. Lebensjahrzehnt), aber in jedem Alter möglich!

RisikofaktorenKinderlosigkeit; häufiger bei F aus höheren sozialen Schichten; familiäre Häufung; Sterilitätsther., anamnestisches Mamma-Ca.
KlinikSpät. Dann meist durch frühe Metastasierung geprägt: plötzlich schweres Krankheitsgefühl, AZ ↓, diffuse Oberbauchbeschwerden, Aszites (Peritonealkarzinose), Kachexie.
DiagnostikEvtl. palpable/r Befund/e. Cave: Jedes postmenopausal tastbare Ovar ist karzinomverdächtig! Sofortige Klinikeinweisung in Gynäkologie bei jedem Verdacht (Anamnese, Befund).

Daran denken! Häufiger Fehler: umfangreiche Diagn. wg. vermeintlicher Erkr. des GIT.

Therapie
  • OP ist Mittel der Wahl: selten kurativ, jedoch immer so radikal wie möglich

  • Polychemother. obligat (außer bei sehr früh entdecktem Ca): Carboplatin, ggf. in Komb. mit Paclitaxel. Ggf. zur Prognoseverbesserung zusätzlich Bevacizumab (FIGO IIIb-IV). Therapieansprechen: 70–90 %, Komplettremission in ca. 40 %

  • Strahlenther.: ggf. nur palliativ bei Knochenmetastasen

  • Endokrine Ther.: Tamoxifen bei Rezidiven (in 15 % sensibel), palliativ ggf. GnRH-Agonisten

  • Nachsorge: i. d. R. in Absprache von HA, Klinik, Gynäkologen

PrognoseMeist schlecht, da in ⅔ d. F. die Diagnose erst im fortgeschrittenen Stadium gestellt wird: 5-JÜR im Stadium III ca. 70 % bei radikaler Ther., sonst < 25 %.

Kontrazeption

Allgemeine Übersicht

KontrazeptionEmpfängisverhütung(Tab. 14.5). Prim. Kontrazeptionsberatung in der Allgemeinpraxis rel. selten, eher Folgeverordnungswunsch für vom FA verordnete „Pille“.

Bei Beratung auch Infektionsgefahr durch ungeschützten GV ansprechen (Geschlechtskrankheiten, HIV-Inf.). Auch bei Benutzung anderer VerhütungsmittelVerhütungsmittel Vorzüge des Kondoms erklären.

Orale Kontrazeption, „Pille“

KontrazeptionoralePearl-Index u. Wirkungsweise Pille (orale Kontrazeption)14.5.1, Tab. 14.5.
Verschreibung
Erstverschreibung:
  • Anamnese: Medikamenteneinnahme (evtl. Wirkungsbeeinträchtigung; s. u.), Rauchen, Herz-Kreislauf-Erkr. (auch Familienanamnese), Thrombosen/Embolien, Diab. mell.

  • Unters.: körperl. Unters. (KI), RR-Messung, bei F > 40. Lj. Blutfette (17.2)

  • Gyn. Unters.: (14.2.2), inkl. Zervixabstrich, Brustunters.

  • Labor: Streifentest auf Glukose/Eiweiß im Urin, Schwangerschaft ausschließen

  • Beratung: tägl. Einnahme erforderlich; NW u. KI der hormonalen Kontrazeptiva (s. u.). Wenn Termine zur gyn. Unters. nicht in eigener Praxis wahrgenommen werden (können), Folgerezepte nicht über 3 Mon. hinaus verordnen, auf Bedeutung regelmäßiger Unters. hinweisen

Folgerezepte: RR-Kontrollen, NW-Anamnese (s. u.), alle 6 Mon. gyn. Unters. inkl. Mammapalpation, Zervixzytologie. Ggf. Blutfette kontrollieren. Gewissenhafte Dokumentation (cave: Haftungsfälle!).
NW, Nebeneffekte der PilleAlle Präparate: evtl. Zyklusstörungen in ersten 3 Einnahmemonaten, Müdigkeit, Ödembildung, Kopfschmerzen, Gew. ↑, depressive Verstimmung, Übelkeit, Libido ↓; selten „Postpill-Amenorrhö“ nach Absetzen (ca. 1 %). Keine NW bzgl. Fertilität, Abortrate, Frühgeburtlichkeit, Fehlbildungen nach Pilleneinnahme bekannt.
KontraindikationenTab. 14.6.
Risikoprofil oraler Kontrazeptiva Kontrazeptiva Risikoprofil
  • ↑ Risiko für: Herz-Kreislauf-Erkr. (inkl. zerebrovaskuläre Erkr.), Herzinfarkt, SAB, Thrombembolien, TVT, Leberadenome, Leberzellkarzinom, Gallenblasenerkr., Hauterkr. (Ekzeme, Dermatitiden, Pruritus, Chloasma), Chlamydieninf.

  • Risiko für: Ovarial-Ca, Endometrium-Ca, Adnexitis, Zyklusstörungen, Menorrhagien, PMS, benigne Mammatumoren, Eisenmangelanämie, RA

Sofortiges Absetzen der Hormonpräparate bei:

  • Migräneanfällen, akut auftretenden Sehstörungen

  • Akut auftretenden thrombembolischen Symptomen

  • Ikterus

  • Evtl. Wachstum von Myomen, Endometrioseherden oder Knoten in der Brust

  • Zunahme epileptischer Anfälle

  • Akuter BZ-Entgleisung

  • Grav.

  • Erythema exsudativum multiforme

WechselwirkungenDie Pillenwirkung ist u. U. bei gleichzeitiger Einnahme von Präparaten aus folgenden Substanzgruppen beeinträchtigt: Antikonvulsiva (z. B. Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin), Antipsychotika (Chlorpromazin, Promethazin), Hypnotika/Sedativa (z. B. Barbiturate, Glutethimid, Diazepam), Migränemittel (Dihydroergotamin), Analgetika (z. B. Pyrazolon, Phenacetin), Antiphlogistika (Phenylbutazon), Antihistaminika (Diphenhydramin), Muskelrelaxanzien (z. B. Orphenadrin), Antibiotika (z. B. Tetrazykline, Ampicillin), Antimykotika (Griseofulvin), Tuberkulostatika (Rifampicin), Sulfonamide, Zytostatika (Cyclophosphamid), Antidiabetika (z. B. Tolbutamid), Lipidsenker (Clofibrat), Phytotherapeutika (Johanniskraut).

Tipps bei Leidensdruck wg.

  • Übelkeit: Einnahme nach dem Essen, vaginale Applikation

  • Chloasma: abendliche Einnahme

  • Brustspannen: gestagenbetontes Präparat verschreiben

  • Libido↓: auf Präparat mit höherem Östrogenanteil wechseln

  • Gew. ↑, Ödeme: auf Präparat mit geringerem Östrogenanteil wechseln

  • Anhaltende Zyklusstörungen/Ausbleiben der Periode: FA-ÜW

Tipps beim Präparatewechsel
  • Umsteigen von höher auf niedriger dosiertes Präparat oder von Minipille auf andere hormonelle Kontrazeptiva → Einnahmebeginn an d 1 der Periodenblutung (kürzeres pillenfreies Intervall)

  • Umsteigen von niedrig dosiertem auf höher dosiertes Präparat → 7-tägige Einnahmepause beibehalten

MenstruationsverschiebungAm besten mit MenstruationsverschiebungEinphasenpräparaten.
  • Vorverlegen: Pille max. 7 d vor Beginn Pillenpause absetzen → 2–3 d später Entzugsblutung

  • Hinausschieben: Fortsetzung Pilleneinnahme mit 2. Packung ohne Pillenpause; bei Sequenzpräparaten (Phasen- u. Stufenpräparate, Abb. 14.5) ist nur 2. Hälfte der Pillenpackung (mit Östrogen- u. Gestagenanteil) geeignet. Dreiphasenpräparate zur Menstruationsverschiebung nicht zu empfehlen

Pilleneinnahme einmal vergessen, was tun?
  • Während der ersten 14 Einnahmetage → Pilleneinnahme fortsetzen, keine kontrazeptive Sicherheit mehr gewährleistet, zusätzliche kontrazeptive Maßnahmen erforderlich

  • Während der letzten 7 Einnahmetage → keine Beeinträchtigung antikonzeptive Wirkung, aber Zyklusstörungen möglich. Pilleneinnahme fortsetzen

Bei Diarrhö ist die Kontrazeption nicht gewährleistet.

„Pille danach“Präparate Tab. 14.5. Seit 15.3.2015 rezeptfrei in Apotheke. Abgabe nur an Betroffene selbst, keine Vorratskäufe. F < 14 J.: Apotheker ist gehalten, Arztbesuch zu empfehlen. Auch bei F 14–20 J. nur Kostenübernahme durch GKV im Fall ärztl. Verordnung.
Kontrazeption in Stillzeit Kontrazeption Stillzeit
  • Auch durch volles Stillen kein 100-proz. Konzeptionsschutz!

  • Verordnung reines Gestagenpräparat gefahrlos möglich, z. B. Cerazette®, Minipille Mikrolut®. Spirale, IUP (Mirena®) nach Partus problemlos möglich

Beenden der Kontrazeption bei Kinderwunsch

Bes. KontrazeptionBeendenBeratungsbedarf bei geplantem Kinderwunsch:
  • Verordnung von Folsäure (800 μg) u. Jod (150 μg) ca. 3 Mon. vor Kontrazeptionsende

  • Beratung: ausgewogene Ernährung, Vermeidung bzw. Reduktion Übergewicht. Vermeidung Nikotin, Alkohol (cave Hormonhaushalt, Spermienqualität ↓)

  • Impfstatus: Impfschutz Tetanus, Diphtherie, Mumps, Masern, Röteln, Windpocken, Keuchhusten komplett? Auch Umfeld (Ehepartner, potenzielle Großeltern) Keuchhustenimpfung anraten

  • SD-Erkr.: TSH-Wert um 1–1,5 anstreben

  • Typ-1-Diab.: Optimierung BZ-Einstellung (Risiko fetaler Fehlbildungen, insb. Neuralrohrdefekt u. Herzfehler ↑, Risiko für Diab.-Typ-1-Erkr. des Kindes ↑)

  • Dauermedikation: embryotoxische, teratogene Arzneimittel möglichst ab- oder ersetzen: 14.10

  • Planbare radiolog. Diagnostik u. operative Eingriffe in erste Zyklushälfte terminieren

Fertilitätsstörungen

Definition Fertilitätsstörungen
  • Infertilität: InfertilitätUnvermögen, eingetretene Grav. auszutragen

  • Sterilität: SterilitätKinderlosigkeit > 1 J. trotz regelmäßigem ungeschütztem GV

    • prim.: Frau war noch nie schwanger

    • sek.: Infertilität nach einer oder mehreren Schwangerschaften (Aborte, Extrauteringraviditäten u./o. Geburten)

ÄtiologieCa. 13 % aller Paare in D sind ungewollt kinderlos. Ursachen: liegen zu ca. 45 % bei der Frau, zu ca. 40 % beim Mann bzw. bei beiden Partnern; in ca. 10–15 % nicht zu klären. Weibliche Ursachen: 38 % ovarielle Dysfunktion, 29 % Tubenstörungen (z. B. nach Entzündungen), 15 % uterine, zervikale u. vaginale Störungen (z. B. Fehlbildungen, Entzündungen, Hormondysbalancen), 17 % psychogen (z. B. unbewusste Ablehnung, übersteigerter Kinderwunsch), 1 % extragenital (z. B. Erkr. SD, NNR, Suchtmittelabusus).
DiagnostikImmer FA-ÜW → Gynäkologie u./o. Andrologie. Grundsätzlich beide Partner untersuchen lassen.

Übersicht: Ablauf Sterilitätsdiagnostik

  • Gründliche Anamnese bzgl. Zyklusverhalten, gyn. Erkr., OP, psychosoziale Faktoren (Partnerprobleme, Ängste u. Ä.), Sexualverhalten u. -praktiken; Beratung über Zyklusablauf u. Physiologie Empfängnis

  • Gyn. Unters. (14.2.2), körperl. Unters.

  • Labor: SD-Abklärung, FA-ÜW, zyklusabhängige Hormondiagnostik

  • Bei fehlenden offensichtlichen Ursachen für Kinderlosigkeit: über mehrere Mon. Basaltemperaturkurve führen: Konzeptionsoptimum? Hinweis auf relevante Zyklusstörungen? Cave: Bei älteren Kinderwunschpatientinnen möglichst Diagn. nicht unnötig verzögern, da Fertilität deutlich abnimmt!

  • Funktionstests, Beurteilung Zervixschleim, Spermienpenetrationstests

  • Spermiogramm: vor invasiver Diagn. bei der Frau

  • Sono, invasive Diagn.

TherapieRichtet sich nach zugrunde liegender Ursache. Bei V. a. psychischen Einfluss ggf. Psychother.

Prämenstruelles Syndrom und Klimakteriumsbeschwerden

Prämenstruelles Syndrom (PMS)

Meist >Prämenstruelles Syndrom 35. Lj. auftretender Beschwerdekomplex in 2. Zyklushälfte.

ÄtiologieNicht geklärt. Evtl. Zusammenwirken hormoneller Dysbalancen u. psychischer/psychosozialer Probleme.
KlinikSchmerzhaftes Brustspannen, Ödemneigung, Stimmungslabilität, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Müdigkeit, Heißhunger, Akne.
TherapieSymptomatisch; z. B. Mastodynon® Tbl., Entspannungsübungen. Regelmäßige körperl. Aktivität. Evtl. FA-ÜW.
Naturheilkundliche Therapieempfehlung
Naturheilverfahrenprämenstruelles SyndromPhytotherapie: Einnahme über mind. 3 Regelzyklen:
  • Keuschlammfrüchte (Mönchspfefferfrüchte, Agni casti fructus), z. B. Agnucaston® Filmtbl. 1 × 1; mögl. KI: Grav., Stillzeit, z. T. auch Hypophysentumoren, Mamma-Ca

  • Traubensilberkerzenwurzel (Cimicifuga racemosa, z. B. Cimicifuga STADA® 6,5 mg Filmtbl. 1 × 1 Tbl.). KI: Östrogenrezeptor-pos. Tumoren; NW: GIT-Beschwerden, Gewichtszunahme, allergische Hautreaktionen, Ödembildung

Homöopathie: z. B. Sepia D6 DHU® Tbl. 3 × 1, Cimicifuga D6 DHU® Tbl. 3 × 1.
Nahrungsergänzung mit Soja, Isoflavonen: z. B. Orthomol® femin.

Klimakteriumsbeschwerden

DefinitionKlimakterium: KlimakteriumsbeschwerdenZeitraum Prä- u. Postmenopause bis zum Beginn Senium (ca. 47.–57. Lj.). Durch Hormonumstellung bei 70 % aller F Beschwerden.
Klinik
  • Psychovegetativum (prä- u. postmenopausal): Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Herzjagen, Schwindel, Schlafstörungen, Müdigkeit, allg. Schwächegefühl, Migräne. Stimmungslabilität bis zur depressiven Verstimmung

  • Organstörungen:

    • Prämenopausal: verstärkte/verlängerte Blutungen, Zwischenblutungen, Dysmenorrhö

    • Postmenopausal: Osteoporose (6.9), Atrophie Genitalorgane. Vermehrt Fettstoffwechsel-, kardiovaskuläre Störungen (Hypertonie, Arteriosklerose, Koronarsklerose), Gew. ↑

DiagnostikTyp. Anamnese, Alter.
Therapie
Ind.: ausgeprägter Leidensdruck, relativ: Prophylaxewunsch der Pat.
Vorgehen: NaturheilverfahrenKlimakteriumsbeschwerden
  • Allgemeinbeschwerden.

    • Hormonther., ggf. Kontrazeptivamedikation durch FA

    • Naturheilkundliche Behandlungsansätze (14.7.1)

    • Allg. unterstützend: Entspannungsverfahren (z. B. Muskelrelaxation nach Jacobson, autogenes Training), Balneother., Akupunktur, Bewegungsther.

  • Kohabitationsbeschwerden: lokale Östrogenpräparate (z. B. Ovestin® Ovula, in den ersten 3 Wo. 1 ×/d 1 Scheidenovulum, danach 2/Wo.) oder Feuchtcreme bei Scheidentrockenheit, z. B. Vagisan®.

Androgenisierungszeichen

DefinitionVermännlichung Behaarungstypus (Hirsutismus) u./Hirsutismuso. Habitus (Virilisierung) derVirilisierung Frau unter Androgeneinfluss.
Ätiologie
  • Idiopathisch: leicht bei ca. 5 % prämenopausaler F

  • Polyzystische Ovarien (PCOS): Beginn in Pubertät, langsame Progredienz, Zyklusstörungen

  • Androgenbildender Tumor (Ovarien, NNR): rasche Progredienz, plötzliches Auftreten; selten

  • Akromegalie: weitere typ. Klinik (s. auch 17.7)

  • Medikamentös: Androgene, Phenytoin, Anabolika, Aldosteronantagonisten, Antihypertensiva (z. B. Diazoxid), Ciclosporin

Klinik
  • Hirsutismus: Bartwuchs, Behaarung an Brust/Sternum, Linea alba, verstärkt an Extremitäten

  • Virilisierung: vermännlichter Körperbau, Klitorishypertrophie, männliche Alopezie, Mammaatrophie

Diagnose und TherapieI. d. R. durch FA Gynäkologie/Endokrinologie.

Gynäkologische Notfälle

In Allgemeinpraxis selten. Blutunggenitale

  • Starke Blutungen: Karzinom, Verletzungen, Abort, starke Blutungen anderer Ursache

  • Schmerz: Ovarialzystenruptur, Stieldrehung, Überstimulation, Extrauteringrav.

  • Vergewaltigung

Vorgehen bei Blutung
  • Je nach Blutungsstärke FA-ÜW oder Klinikeinweisung (evtl. persönliche Begleitung) im RTW

  • Allgemein:

    • Pat. orientierend untersuchen (14.2.2), beruhigen

    • Ggf. Schocklagerung u. -prophylaxe/-ther. (3.4.1)

  • Inspektion: Blutungsquelle (äußerlich, vaginal, zervikal)?

  • Bei V. a. Karzinomblutung ggf. Scheidentamponade:Scheidentamponade Pat. auf Rücken lagern, Beine anstellen, mit behandschuhter nicht dominanter Hand Scheide spreizen (Ca tastbar?), mit abgerollter Mullbinde austamponieren. Cave: Sehr fest tamponieren, damit Blutung steht u. nicht nur aufgesaugt wird. Sind mehrere Mullbinden notwendig, diese aneinanderknoten

  • Bei Vulva-Ca/äußerer Verletzung: steril abdecken, Druckverband (mehrere Lagen Kompressen, festsitzender Slip)

  • Abortblutung (s. AbortBlutungauch 15.3.3, 14.4.1): bei jeder stärkeren Blutung in Früh- u. bei jeder Blutung in fortgeschrittener Grav. (15.3.3) Liegendtransport in Frauenklinik; Mutterpass mitnehmen lassen

    • Abortus imminens (drohender Abort): leichte bis mittelstarke Blutung, MM geschlossen, Grav. intakt

    • Abortus incipiens (im Gang befindlicher Abort): meist stärkere Blutung, MM geöffnet, Abortmaterial in Zervikalkanal oder Scheide zu sehen

    • Cave: Abgestoßenes Gewebe/Koagel immer asservieren u. in Klinik mitgeben

    • KO: Inf. mit Sepsis, Schock, DIC, Peritonitis, Sterilität

  • Fritsch-Lagerung Fritsch-Lagerungzur Abschätzung Blutverlust: Rückenlage, beide Beine strecken u. Unterschenkel überkreuzen, große Vorlage vor Vulva legen u. Gesäß nach unten ausstreichen: Blut wird aufgefangen u. sammelt sich im Schamdreieck

  • Ggf. Sedierung mit Diazepam (z. B. Diazep-CT®) 5–10 mg als Tr. oder sehr langsam i. v.

  • Ggf. Schmerzbehandlung mit Opioid, z. B. Tramadol (z. B. Tramal®) 50–100 mg langsam i. v.

Akutes Abdomen (8.1.6), starker Unterbauchschmerz (14.4.1).

Internetadressen

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