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B978-3-437-22447-8.00009-3

10.1016/B978-3-437-22447-8.00009-3

978-3-437-22447-8

FieberVerlaufFieberverläufe. Hinweis: typische Fieberverläufe sind sehr selten

[L157]

Abschätzung der Saugdauer bei Zecken Zeckenstich

[L157]

Häufigkeit von Erkrankungen auf Reisen. Vergleich: junge Erwachsene/Senioren

[L157]

Impfbefreiungszeugnis bei KI für obligatorische Impfungen Impfbefreiungszeugnis

[A300]

MalariaResistenzzonenMalariaregionen (Einteilung nach unterschiedlicher medikamentöser Chemoprophylaxe gemäß den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin u. Internationale Gesundheit, DTG)

[L157/W282]

GelbfieberVerbreitungGelbfieberverbreitung in Südamerika

[L157]

GelbfieberVerbreitungGelbfieberverbreitung in Afrika

[L157]

Differenzialdiagnose bei Fiebermit LokalbefundFieber

Tab. 9.1
Körperregion mit Lokalsymptomen Untersuchung auf/Begleitbefund Mögliche Ursache Weiterführende Untersuchung
Kopf Starke Kopfschmerzen Akute Sinusitis, Arteriitis temporalis (18.6.4) BSG ⇈, CRP ↑, evtl. Sono, CT
Meningismus, neurolog. Ausfälle Meningitis, Hirnabszess, Enzephalitis (21.5) Blutkultur, Klinikeinweisung zu CCT, Liquordiagnostik
Ohren Ohrenschmerzen, Schwerhörigkeit Otitis media (23.6.4), Herpes zoster Otoskopie, Druckschmerz am Mastoid
Zähne Schwellung u. Schmerzen im Kieferbereich Zahnwurzelabszess, Sialadenitis (23.8.2) Zum Zahnarzt schicken; Drüsenausführungsgang: auf Eiter achten
NNH Spontan-, Druck- u. Klopfschmerz Sinusitis (23.5.2) Sono, evtl. FA-ÜW → HNO, Ultraschall, nasale Endoskopie, Low-Dose-CT NNH
Mund/Rachen Tonsillenvergrößerung, eitrige Beläge Streptok.-Angina (23.3.2); Mononukleose (9.4.3); Scharlach (16.8.3) Abstrich auf Bakterien, Antigentests, EBV-Serologie
Hals/Nacken Lk-Schwellungen Mononukleose (9.4.3), Tonsillitis (23.3.2), Toxoplasmose (9.6.1), M. Hodgkin (19.4.3), Seitenstrangangina (23.7.1), Scharlach, Röteln, Tbc Sono, großes BB, Serologie, Antigentests, evtl. Lk-Exstirpation
Thorax RG, Dämpfung, Dyspnoe, Tachykardie Pneumonie (12.3.4), Lungenembolie (12.7.2), Bronchitis Rö-Thorax, ggf. Klinikeinweisung
Leber Druckschmerz, Hepatomegalie Hepatitis (8.7.1), Cholezystitis (8.9.2)
Leberabszess
Sono, Serologie
Cholestase Cholangitis (8.9.3), Cholelithiasis (8.9.1) Sono, außer bei Hepatitis i. d. R. Klinikeinweisung
Unterbauch Druckschmerz, keine Diarrhö Peritonitis (8.1.6), Appendizitis (8.5.3), Ileus (8.1.6) Klinikeinweisung Chirurgie
Darmgeräusche spärlich o. hochgestellt Adnexitis (14.4.3), Ileus (8.1.6) Klinikeinweisung Gynäkologie o. Chirurgie
Diarrhö u. Druckschmerz Inf. Gastroenteritis (Tab. 9.12) Evtl. bakt. Stuhldiagn., C.-diff.-Toxin
M. Crohn u. Colitis ulcerosa (8.5.2) Sono, kleines BB, CRP, Koloskopie, ÖGD
Flanken Klopfschmerz, Dysurie Harnwegsinf. (13.3.2), Pyelonephritis (13.3.3) U-Stix, Uricult®, Sono, Klinikeinweisung bei V. a. Urosepsis
Spondylitis (6.2) Rö, weitere Bildgebung durch FA
Gelenke Rötung, Schwellung, Druckschmerz Rheumatische Erkr. (18), eitrige Arthritis (6.6.13), Sarkoidose (12.6.2) FA-ÜW o. Klinikeinweisung je nach Lokalbefund o. AZ
Extremitäten Klopfschmerz, Rötung, Schwellung Akute Osteomyelitis (6.6.13), Phlegmone, Abszess (4.3.2), Erysipel (26.5.2) FA-ÜW o. Klinikeinweisung je nach Befund
Haut Flächenhafte Rötung, Lymphangitis Erysipel (26.5.2), Phlegmone, Zoster Lk-Status; Klinikeinweisung je nach Lokalbefund u. AZ

KombinationsimpfstoffeKombinationsimpfstoffe

Cave: Zulassungshinweise der Impfstoffe z. B. zum Alter beachten!

Tab. 9.2
Tetanus Diphtherie Pertussis Polio (Salk) HiB Hep. A Hep. B Komb.-Impfstoffe
Präparate, z. B.
X X Td-Impfstoff Merieux®, Td-pur®, Td-Rix®, Td-IMMUN®
X X X Infanrix®, Boostrix®, Covaxis®
X X X X Infanrix® + Hib
X X X X Tetravac®; Repevax®, Boostrix®Polio
X X X Revaxis®
X X X X X PENTAVAC®, Infanrix-IPV + Hib
X X X X X X Infanrix hexa®
X X Twinrix®
Masern Mumps Röteln Varizellen
X X X M-M-R VaxPro®, Priorix®
X X X X Priorix-Tetra®

Impfkalender (Standardimpfungen) für Säuglinge, Kinder und Jugendliche nach STIKO (Stand: 8/2016; Epid. Bulletin 34/2016)ImpfungKinder/JugendlicheImpfkalenderKinder und Jugendliche

Tab.9.3
Alter
Impfung in Wochen in Monaten in Jahren
6 2 3 4 11–14 15–23 2–4 5–6 9–14 15–17
Tetanus G1 G2 G3 G4 N N A1 A2
Diphtherie G1 G2 G3 G4 N N A1 A2
Pertussis G1 G2 G3 G4 N N A1 A2
Hib G1 G2c G3 G4 N N
Poliomyelitis G1 G2c G3 G4 N N A1
Hepatitis B G1 G2c G3 G4 N N
Pneumokokken a G1 G2 G3 N
Rotaviren G1b G2 (G3)
Meningokokken C G1 (ab 12 Mon.) N
Masern G1 G2 N
Mumps, Röteln G1 G2 N
Varizellen G1 G2 N
Influenza
HPV ∗∗ G1d G2d Nd

Erläuterungen:

G: Grundimmunisierung (in bis zu 4 Teilimpfungen G1–G4)

A: Auffrischimpfung

S: Standardimpfung

N: Nachholimpfung (Grund- bzw. Erstimmunisierung aller noch nicht Geimpften bzw. Komplettierung einer unvollständigen Impfserie)

H. influenzae Typ b;

∗∗

Humane Papillomviren

a

Frühgeborene erhalten eine zusätzliche Impfdosis im Alter von 3 Mon., d. h. insgesamt 4 Dosen

b

Die 1. Impfung sollte bereits ab dem Alter von 6 Wo. erfolgen; je nach verwendetem Impfstoff sind 2 bzw. 3 Dosen im Abstand von mind. 4 Wo. erforderlich.

c

Bei Anwendung eines monovalenten Impfstoffs kann diese Dosis entfallen.

d

Standardimpfung für Mädchen im Alter von 9–13 bzw. 9–14 J. (je nach verwendetem Impfstoff) mit 2 Dosen im Anstand von 6 Mon., bei Nachholimpfung beginnend im Alter von > 13 bzw. > 14 J. o. bei einem Impfabstand < 6 Mon. zwischen 1. u. 2. Dosis ist eine 3. Dosis erforderlich (Fachinformation beachten).

Impfkalender (Standardimpfungen) für Erwachsene (Stand: 8/2016; Epid. Bulletin 34/2016)ImpfungErwachseneImpfkalenderErwachsene

Tab.9.4
Impfung Alter in Jahren
ab 18 ab 60
Tetanus A (ggf. N)a
Diphtherie A (ggf. N)a
Pertussis A (ggf. N)a
Poliomyelitis ggf. N
Pneumokokken a Sb
Masern Sc
Influenza S (jährl.)

Erläuterungen:

A: Auffrischimpfung

N: Nachholimpfung (Grund- bzw. Erstimmunisierung aller noch nicht Geimpften bzw. Komplettierung einer unvollständigen Impfserie)

a

Td-Auffrischimpfung alle 10 J.; die nächste fällige Td-Impfung einmalig als Tdap- bzw. bei entsprechender Ind. als Tdap-IPV-Komb.-Impfung

b

Einmalige Impfung mit Polysaccharid-Impfstoff

c

Einmalige Impfung mit einem MMR-Impfstoff für alle nach 1970 geborenen Personen ≥ 18 J. mit unklarem Impfstatus, ohne Impfung o. mit nur 1 Impfung in der Kindheit

Indikations- und Sonderimpfungen nach STIKO (für Details s. Epidem. Bulletin 34/2016) ImpfungIndikations- und Sonderimpfungen

Tab. 9.5
Ausführliche Informationen 9.2.4
Impfung Personenkreis Impfmodus Wiederimpfung Vorsichtsmaßnahmen
Röteln (LI) Ungeimpfte Frauen o. Frauen mit unklarem Impfstatus im gebärfähigen Alter Zweimalige Impfung mit einem MMR-Impfstoff KI: Grav.∗∗∗∗, Immundefizienz
Einmal geimpfte Frauen im gebärfähigen Alter Einmalige Impfung mit einem MMR-Impfstoff KI: Grav.∗∗∗∗, Immundefizienz
FSME (TI) Personen mit Naturkontakt in Endemiegebieten Grundimmunisierung: 0/4 Wo./1 J. i. m. o. 0/7/28 Alle 5 J. 1 Dosis Rekonvaleszente, inkubierte u. chron. Inf., prim. u. sek. Immundefekte (z. B. Ak-Mangelsy., Immunsuppression, Strahlenther., Leukämie)
Hepatitis A (TI) Exponiertes Personal, z. B. im Medizinbereich, Homosexuelle, Hämophile, Kontaktpersonen zu Hep.-A-Erkrankten; Impfempfehlung für zahlreiche Reiseländer Grundimmunisierung nach Angaben des Herstellers, 2 bzw. 3 Inj. Alle 10 J. 1 Dosis (keine klare Empfehlung zu Wiederauffrischung) Vortestung auf Hep.-A-Ak, bei Geburtsjahr vor 1950 o. langem Aufenthalt im Endemiegebiet
Hepatitis A
(TI)
Postexpositionsprophylaxe, aktive u. passive Immunisierung erforderlich Immunglobulin + Grundimmunisierung Schutz für 3 Mon.
Hepatitis B (TI) Med. u. zahnmed. Personal; Pat. mit häufiger Übertragung von Blutprodukten; Kontaktpersonen Erkrankter; Impfempfehlung für zahlreiche Reiseländer
  • Grundimmunisierung: 0/4 Wo./6 Mon. i. m.; bei Risikogruppen: Titerkontrolle

  • Postexpositionell: aktive u. passive Immunisierung

Titer 6 Wo. nach letzter Impfung:
  • < 100 IE/l: sofort

  • ≥ 100 IE/l: 10 J.

Keine bes.
Masern∗∗ (LI)
Mumps (LI)
Alle ungeimpften o. nur 1 × geimpften Personen o. bei unklarem Impfstatus Vorzugsweise als Masern-Mumps-Röteln (MMR) Komb.-Impfstoff 1 Dosis (0,5 ml) s. c. Nicht vorgesehen Grav., KI: Immundefizienz
Tollwut∗∗∗ (TI) Postexpositionell (Grad der Exposition beachten; 9.2.4) 5 Impfungen an den d 0–3–7–14–28; zusätzlich einmalig Tollwut-Ig 20 IE/kg KG einmalig zusammen mit 1. Aktivimmunisierung Keine, da vitale Ind.
Präexpositionell bei Veterinären, Forstpersonal; Impfempfehlung für zahlreiche Reiseländer Grundimmunisierung: 0/7/21-28 d Bei erneuter Exposition 2 Inj.: d 0/3, (sonst ggf. alle 2–5 J.) Bei gefährdetem Laborpersonal alle 6 Mon. Titerkontrollen; Impfung, wenn < 0,5 IE/ml
Varizellen (LI) Seroneg. Personal mit Exposition o. Frauen mit Kinderwunsch, Leukämiepat., chron. Erkr., geplante Immunsuppression falls ungeimpft 1 Dosis s. c. Bei Immunsuppression nach 6 Mon.; sonst nicht erforderlich KI: Grav., HIV-Inf., starke Immunsuppression

LI = Lebendimpfstoff, TI = Totimpfstoff

Indikationsimpfung für Frauen im gebärfähigen Alter nach STIKO-Empfehlung 34/2016

∗∗

Für alle nach 1970 Geborenen

∗∗∗

In manchen Bundesländern öffentlich empfohlen

∗∗∗∗

Bei versehentlicher Impfung besteht keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch

HiB-Umgebungsprophylaxe

Tab. 9.6
Alter der Kontaktpersonen Rifampicin: Tagesdosis, Einzeldosen (ED), Dauer
< 1 Mon. 10 mg/kg KG/d in 1 ED für 4 d
1 Mon. bis 12 J. 20 mg/kg KG/d in 1 ED für 4 d (≤ 450 mg/d)
> 12 J. 600 mg/d in 1 ED für 4 d
Schwangere ggf. Ceftriaxon 250 mg i. m.

Schema der Hepatitis-A-Immunprophylaxe für Reisende (Virushepatitiden 8.7.1)

Tab. 9.7
Grundimmunisierung 1. Impfung an Tag 2. Impfung 3. Impfung
≥ 4 Wo. Zeit
Hep.-A-Monovakzine 0 6–12 Mon.
Hep.-A-/Typhus-Kombination 0 6–12 Mon.
Komb.-Impfung Hep. A/Hep. B 0 4–6 Wo. 6–12 Mon.
3 Wo. Zeit
Hep.-A-Monovakzine 0 6–12 Mon.

Hepatitis-B-PostexpositionsprophylaxePostexpositionsprophylaxeHepatitis B (PEP)Hepatitis BPostexpositionsprophylaxe von Exponierten, wenn Indexpatient HBsAg-pos. o. HBsAg-Status unbekannt

Tab. 9.8
Vorgeschichte Keine Maßnahmen Anti-HBs-Bestimmung Anti-HBs (IU/l) Hep.-B-Vakzine Hep.-B-Ig
Anti-HBs nach Grundimmunisierung ≥ 100 IU/l u. letzte Impfung vor ≤ 5 J. ja
Innerhalb der letzten 12 Mon. wurde ein Anti-HBs-Wert ≥ 100 IU/l gemessen ja
Anti-HBs nach Grundimmunisierung war ≥ 100 IU/l u. letzte Impfung vor 5–10 J. nein ja nein
Nicht o. unvollständig geimpft, der Impferfolg wurde nie kontrolliert ≥ 100 nein nein
Low-Responder (Anti-HBs nach Grundimmunisierung < 100 IU/l) ja 10 ≤ n < 100 ja nein
Letzte Impfung liegt mehr als 10 J. zurück < 10 ja ja
Anti-HBs nicht binnen 48 h zu bestimmen ja ja

Meningokokken-UmgebungsprophylaxeMeningokokkenChemoprophylaxe

Tab. 9.9
Alter der Kontaktpersonen Rifampicin: Tagesdosis, Einzeldosen (ED), Dauer
Neugeborene 10 mg/kg KG/d in 2 ED für 2 d
Sgl., Kinder, Jgl. bis 60 kg 20 mg/kg KG/d in 2 ED für 2 d ≤ 450 mg/d
Jgl. u. Erw. ab 60 kg 1.200 mg/d in 2 ED für 2 d
Schwangere ggf. Ceftriaxon 250 mg i. m.

Häufige bakterielle Infektionen in der Infektion(skrankheit)enbakteriellePraxis

Tab. 9.10
Krankheitsbild Typische Erreger Therapie
Angina tonsillaris (23.3.2) Viren (40 %), A-Streptok. (30 %) Penicillin-V, Cefalexin, Azithromycin
Akute Bronchitis (12.3.3) Viren (90 %), Mykoplasmen Meist ist kein Antibiotikum erforderlich! evtl. Doxycyclin, Amoxicillin, Azithromycin
Chron. obstruktive Bronchitis (COPD), chron. Bronchitis (12.5) H. influenzae, Pneumok., Moraxella Antiobstruktive Ther. (12.5.5), Rauchverbot. Antibiotika nur bei schwerer akuter Exazerbation: Amoxicillin/Clavulansäure, Cephalosporin 3, Chinolone 4, Clarithromycin, Azithromycin
Sinusitis (23.5.2) Pneumok., H. influenzae, Staph. aur., Streptok. Schleimhautabschwellende Mittel, Kamillendampf; Amoxicillin/Clavulansäure, Cephalosporin 2, Makrolide, z. B. Azithromycin
Otitis media (23.6.4) Pneumok., H. influenzae, Moraxella, Staph. aur. Wärmebehandlung des Ohrs, schleimhautabschwellende Mittel Amoxicillin/Clavulansäure, Cephalosporin 2
Otitis externa (23.6.2) Staph. aureus, Pseudomonas, Candida Nach Grunderkr. u. Erreger, ggf. Abstrich u. Kultur
Pneumonie (12.3.4) Pneumok. (60 %), Mykoplasmen, H. influenzae, Legionellen, Chlamydia pneumoniae 12.3.4
HWI (13.3.2) E. coli, Enterobacteriacea, Staphylok., Enterok. Reichlich trinken; unkomplizierte HWI: Nitrofurantoin, Fosfomycin; komplizierte HWI (Schwangere, Männer, Katheterträger, Kinder, Pyelonephritis): Behandlung nach Kultur, z. B. TMP, Nitrofurantoin (alternativ: Amoxicillin, Fosfomycin, Chinolone; in Grav. keine Chinolone)
Urethritis (13.3) Chlamydien, Ureaplasmen; Gonokokken Doxycyclin, Azithromycin, Ciprofloxacin, Partnerbehandlung

LebensmittelvergiftungÜbersichtLebensmittelvergiftungen

Tab. 9.11
Pathomechanismus: Aufnahme von präformierten, d. h. im Lebensmittel von Bakterien vor der Nahrungsaufnahme gebildeten Toxinen. Zum Zeitpunkt des Verzehrs können die Bakterien auch tot sein.
Salmonellen 9.3.1
Erreger, Häufigkeit IKZ; Pathomechanismus Klinik; Krankheitsdauer (KD) Hauptübertragung; Risikofaktoren Nachweis; Therapie
Staph. aureus, 30 % 1–6 h; hitzestabiles Enterotoxin (keine Vermehrung bei Kühlung) Plötzliche Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Bauchkrämpfe, Schweißausbrüche, meist ohne Fieber; KD: 1–2 d Fleisch- (v. a. Geflügel) u. Milchprodukte, Soßen, Puddings, Dressings, Kartoffelsalat; typisch für Gemeinschaftsverpflegung Err. u. Toxin im Lebensmittel; sympt.
Bacillus cereus, 30 % 1–16 h; hitzestabiles Enterotoxin Übelkeit, selten Erbrechen, wässrige Diarrhö, Bauchkrämpfe; KD: 1 d V. a. stundenlang warm gehaltene reis- u. stärkehaltige Lebensmittel, Eierspeisen, zerkleinerte, erhitzte Fleischprodukte Err. u. Toxin im Lebensmittel, Err. im Erbrochenen; sympt.
Clostridium perfringens, 30 % 8–16 h; hitzestabiles Enterotoxin Wässrige Diarrhö, teilweise Erbrechen; KD: 1–2 d Fleisch (v. a. fertige Gerichte bei Zimmertemperatur aufbewahrt), Soßen Err. u. Toxin im Lebensmittel; sympt.
Vibrio parahaemolyticus, selten 16–72 h; hitzelabiles Enterotoxin Wässrige Diarrhö Roher Fisch, Meeresfrüchte Err. im Lebensmittel; sympt.
Clostridium botulinum, sehr selten 1–10 d; hitzelabile Neurotoxine Erbrechen, Diarrhö; Kopfschmerzen, Doppeltsehen, Obstipation, Schluck- u. Atemstörungen, Paralyse; KD: bis zu 8 Mon. Schinken, Räucherfisch, v. a. hausgemachte Gemüsekonserven (cave: bombierte Konserven), unzulänglich erhitzte Fleisch-, Milch- u. Gemüsespeisen Err. u. Toxin im Lebensmittel, Toxin im Patientenserum; Klinikeinweisung obligat

KD: Krankheitsdauer. Hitzestabil/hitzelabil: Beständigkeit des Toxins ggü. Kochen bei 100 °C

Übersicht EnteritisErreger, ÜbersichtCampylobacter jejuniEnteritiserreger

Tab. 9.12
Erreger IKZ; Hauptübertragung, Risikoländer Klinik Diagnostik: Material; Methode Chemotherapie: 1. Wahl
Aeromonas sp., selten 1–2 d; Lebensmittel Wässrig-blutige, manchmal protrahierte Diarrhö Stuhl; Kultur Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d für 7 d
Campylobacter jejuni/coli, häufig 2–5 d; Geflügel, Rohmilch Schmerzhafte, schleimige, häufig blutige Diarrhö, Fieber Stuhl, Lebensmittel: Antigen-EIA, Kultur, Blutkultur, Serologie Azithromycin 500 mg/d für 3 d; Erythromycin 4 × 500 mg/d für 7 d; Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d für 7 d, Resistenzen!
Enteritis-Salmonellen, häufig (9.3.1) 1–3 d; Geflügel, Hackfleisch Fieber, Erbrechen, Diarrhö Stuhl, Lebensmittel, Blut: Kultur, Serologie Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d für 5–7 d
EHEC (enterohämorrhagische E. coli) 3–5 d; Rindfleisch, Rohmilch, Schmierinf. Wässrige, später blutig-schleimige Diarrhö Stuhl; Toxinnachweis mit EIA o. PCR Von Antibiotika wird abgeraten
Shigellen, selten 2–7 d; Schmierinf., Lebensmittel. Afrika, Asien Schleimig-blutige Diarrhö, Tenesmen Stuhl, Kultur Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d für 5 d
Vibrio cholerae, Vibrio el Tor (in Europa sehr selten) 16–72 h; Trinkwasser Profuse, wässrige Diarrhö Stuhl, Kultur Co-trimoxazol 2 × 960 mg/d für 5 d
Yersinia enterocolitica, häufig 2–7 d; ungeklärt Rezid. Bauchschmerzen, Fieber, Diarrhö, Arthritis, Exantheme Stuhl, Blut: Kultur, Serologie Co-trimoxazol 2 × 960 mg/d für 7 d; Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d für 7 d
Virale Erreger
Rotaviren 1–3 d; Schmierinf., Sgl., KK Akute Diarrhö, Erbrechen, Fieber Stuhl, Antigen-EIA, PCR sympt.
Adenoviren, Typen 40, 41 1–3 d; Schmierinf., Sgl., KK Diarrhö, Erbrechen, Fieber Stuhl, Antigen-EIA sympt.
Norwalk-Viren 1–3 d; Schmierinf., Jgl. u. Erw.; Kleinepidemien Diarrhö, (Erbrechen, Fieber) Stuhl, PCR sympt.
Astro-Viren 1–4 d; Schmierinf. Diarrhö, (Erbrechen, Fieber) Stuhl, Antigen-EIA, PCR sympt.
Protozoen
Giardia lamblia, häufig 5–10 d; Trinkwasser Osteuropa, Nordamerika u. a. Rezid. wässrige, fieberfreie Diarrhö, Dauer > 3 Wo. Stuhl; Antigen-EIA, Mikroskopie, PCR Metronidazol 3 × 500 mg für 7–10 d

bei unkompliziertem Verlauf nur sympt. Ther.

Übersicht ZoonosenZoonosen

Tab. 9.13
Leitsymptome Tier Exposition Erreger/Erkr.
Fieber, Allgemeinsympt., Pneumonie Schaf, Ziege Aerosole Q-Fieber (9.3.11, Tab. 9.16)
Schaf, Ziege, Rind, Kamel Milchprodukte, Ausscheidungen Brucellose (9.3.4)
Geflügel, Tauben Aerosole Ornithose (9.3.11, Tab. 9.16)
Fieber, Allgemeinsympt., Arthralgien Ratte, Nagetier Biss, Kratzer Rattenbissfieber (9.3.11, Tab. 9.16), Hantaan-Virus-Fieber
Lokalinf., abszedierend o. phlegmonös Hund Biss Pasteurellose (9.3.11, Tab. 9.16)
Katze Biss, Kratzer Pasteurellose (9.3.11, Tab. 9.16), Bartonellose (Katzenkratzkrankheit, 9.3.8)
Schwein, Fisch, Wildtier Hautkontakt zu inf. Fleisch Erysipeloid (9.3.11, Tab. 9.16)
Ratte, Nagetier Biss Rattenbissfieber (9.3.11, Tab. 9.16)

Angaben zur Meldepflicht 9.11

Neurotrope Erreger und ihre Neurotrope ErregerDiagnostik Guillain-Barré-SyndromErregerMeningitisErregerEnzephalitisErreger

Tab. 9.14
Meningitis, lymphozytär
Häufig
Lyme-Borrelien (9.3.3) Serologie, Liquor-PCR
Treponema pallidum (Lues, 9.8.2) Serologie
Mumps-Virus (16.8.8) Serologie, Liquor-PCR
Coxsackie-/ECHO-Viren (9.4.5) Serologie, Liquor-PCR
Selten
Adeno-Viren Serologie, Liquor-PCR
Herpes-(HSV-2-)Virus (9.4.1) Liquor-PCR
FSME (9.4.7) Serologie
Polio-Viren (9.4.9) Serologie, Liquor-PCR
Enzephalitis/Enzephalopathie
HSV-1 (50 % aller Fälle! 9.4.1) PCR, Serologie
FSME-Virus (9.4.7) Serologie, PCR
Enterovirus Typ 70, 71 Serologie, PCR
Treponema pallidum (Lues, 9.8.2) Serologie
Varicella-Zoster-Virus (9.4.2) Serologie, PCR
Masern-Virus (16.8.1) Serologie, PCR
HIV (9.9.5) Serologie, PCR
Influenza-Virus (9.4.4) Serologie, PCR
Tollwut-Virus (Rabies; 9.4.8) Antigen, PCR, Serologie
Guillain-Barré-Syndrom
EBV (9.4.3) Serologie, PCR
Influenza-/Parainfluenza-Virus (9.4.4) Serologie, PCR
HBV (8.7.1) Serologie, PCR
CMV (9.4.6) Serologie, PCR
VZV (9.4.2) Serologie, PCR
HSV (9.4.1) Serologie, PCR
Schlaffe Lähmungen
Polio-Viren (9.4.9) Serologie, PCR
Enterovirus 70, 71 Serologie, PCR
Coxsackie A7, A9, B2–B5 (9.4.5) Serologie, PCR
Clostridium botulinum (Toxin → Botulismus Tab. 9.11) Serologie
VZV (9.4.2) Serologie

Antibiotische Therapie bei Lyme-BorrelioseLyme-BorrelioseAntibiotika

Tab. 9.15
Krankheitsstadium Antibiotische Behandlung
Erythema migrans
Erwachsene Doxycyclin 2 × 100 mg p. o. für 2 Wo.
Kinder > 8 J. Amoxicillin 3 × 500 mg p. o. für 2 Wo.
Alternativen Erythromycin 4 × 500 mg p. o. für 2 Wo.
Cefuroximaxetil 3 × 500 mg p. o. für 2 Wo.
Schwangere, Stillzeit Amoxicillin 3 × 500 mg p. o. für 2 Wo.
Kinder < 8 J. Amoxicillin 20–40 mg/kg KG tägl. p. o. in 2 Dosen für 2 Wo.
Myokarditis
Milde Symptomatik Doxycyclin 2 × 100 mg p. o. für 2–3 Wo.
Amoxicillin 3 × 500 mg für p. o. für 2–3 Wo.
Schwerere Symptomatik Ceftriaxon 1 × 2 g/d i. v. für 2–3 Wo.
Neuroborreliose
Milde Symptomatik (Fazialisparese) Amoxicillin 3 × 500 mg p. o. für 3–4 Wo.
Doxycyclin 2 × 100 mg p. o. für 3–4 Wo.
Alternativen Ceftriaxon 1 × 2 g/d i. v. für 2–3 Wo.
Schwere Symptomatik (Meningitis, Radikulitis, Enzephalitis, periphere Neuropathie) Ceftriaxon 1 × 2 g/d i. v. für 2–3 Wo.
Alternativen Doxycyclin 2 × 100 mg p. o. oder i. v. für 2–3 Wo.
Lyme-Arthritis
Alle Patienten Doxycyclin 2 × 100 mg p. o. für 4 Wo.
Amoxicillin 3 × 500 mg p. o. für 4 Wo.
Ceftriaxon 1 × 2 g i. v. für 2–3 Wo.

zusätzlich NSAR

Sonstige bakterielle Yersinia pestisVibrio vulnificusUreaplasma urealyticumTularämieTetanusRückfallfieberRattenbissfieberQ-FieberPestPasteurelloseOrnithoseNokardioseMycoplasma pneumoniaeLeptospiroseHasenpestErysipeloidCoxiella burnetiiClostridium tetaniChlamydiapsittaciChlamydiapneumoniaeCampylobacterioseBorrelia recurrentisAktinomykoseInfektionen

Tab. 9.16
Krankheit, Erreger, Häufigkeit IKZ; Übertragung; Prädilektionsgruppen; geogr. Vorkommen Klinik Diagnostik Therapie: 1. Wahl, Alternative
Aktinomykose, Actinomyces israelii, selten Mehrere Wo.; endogene Inf.; kariöse Zähne; ubiquitär Im Halsbereich blaurote Infiltrate, Fistelung u. Vernarbungen Erregernachweis in Eiter u. Biopsien Klinikeinweisung. Chir. Drainage u. Amoxicillin/Clavulansäure p. o. für 4 Wo.
Campylobacteriose, C. jejuni C. fetus, selten 2–10 d; Geflügel, Rohmilch, Abwehrschwäche; ubiquitär Blutig-schleimige Diarrhö. KO: Sepsis, Meningitis Akzidenteller Nachweis in Blutkulturen u. Stuhl Falls erforderlich Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d; Erythromycin 4 × 500 mg/d
Chlamydia pneumoniae Tröpfcheninf.; weltweit Hartnäckige Tracheitis u. Bronchitis; häufig milder Verlauf Spez. IgM; hoher Wert o. signifikanter Anstieg von spez. IgG Doxycyclin 200 mg/d, Roxithromycin 300 mg/d für 2 Wo.
Erysipeloid (Schweinerotlauf), Erysipelothrix rhusiopathiae, selten Hautkontakt mit verseuchtem Fleisch von Schwein, Pferd, Wildtieren, Fisch; Betroffene: Metzger, Köche; weltweit Von Inokulationsstelle ausgehend nach 1–4 d Erysipeloid (livides Ödem) Anamnese u. Klinik; kulturell aus Gewebesaft o. Biopsien Penicillin-V 3 × 1,5 Mio. E/d o. Ciprofloxacin, jeweils 10 d
Mycoplasma pneumoniae, häufig Wenige d; Tröpfcheninf.; ubiquitär Atyp. Pneumonie. KO: Kälteagglutininämie Ausschlussdiagn., Serologie, PCR aus respir. Sekret Doxycyclin 200 mg/d, Roxithromycin 300 mg/d mind. 2 Wo.
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma. hominis, häufig Wenige d; sexuell; ubiquitär Unspez. Urogenitalinf. Salpingitis, Prostatitis PCR aus Abstrichen, Exprimaturin Doxycyclin 200 mg/d für 10 d
Leptospirose, Leptospira interrogans, rel. häufig 5–14 d; Zoonose; perkutan durch: Abwasser, fäkal gedüngten Boden; Landwirte, Kanalarbeiter; ubiquitär 2-phasiger Verlauf: hohes Fieber, starke Waden- u. Kopfschmerzen. Später hämorrhagisches Fieber, hämorrhag. Pneumonie, Ikterus, Nierenversagen Klinikeinweisung bei Verdacht. Serologie. Mikroskopie von Trachealsekret. Urinantigennachweis Penicillin G 10 Mio. E/d; Cephalosporin 3. Generation hoch dosiert für 5 d
Nocardiose, Nocardia sp., sehr selten Mehrere Wo.; Inhalation von infektiösem Staub; Abwehrschwäche; ubiquitär
  • Bronchopneumonie mit Abszedierung (DD Tbc)

  • Sepsis mit Hirnabszessen

DD zur Tbc; Klinikeinweisung, Rö-Thorax, Kultur aus Sputum, Punktaten Co-trimoxazol 4 × 960 mg/d für 3–6 Mon. Initial Carbapeneme für 3–4 Wo.
Ornithose, Chlamydia psittaci 1–4 Wo.; Aerosol von Geflügel, Tauben; Vogelzüchter weltweit Grippaler Inf., 20 % schwere atyp. Pneumonie; hohes Fieber, Kopfschmerzen, trockener Reizhusten, Hepatosplenomegalie Rö-Thorax, Serologie, Abdomen-Sono Doxycyclin 200 mg/d; Roxithromycin 300 mg/d; Ciprofloxacin 2 × 0,5 g/d, jeweils für 3 Wo.
Pasteurellose, Pasteurella multocida 2 h–3 d; Biss von Katze, Hund, Wildtier; weltweit Akute phlegmonöse o. abszedierende Wundinf.; Lymphangitis, Sepsis Anamnese u. Klinik; Kultur Rasche Wundversorgung; Penicillin-V 3 × 1,5 Mio. E, Ciprofloxacin. PEP 4 d, Erkr. 10 d
Pest, Yersinia pestis 2–6 d; Beulenpest: Flöhe, Lungenpest: Tröpfcheninf.; Auslandsreisen; Südostasien, Südwest-USA
  • Beulenpest: Lymphadenitis mit Abszedierung

  • Lungenpest: Bronchopneumonie

Klin. Aspekt, Kultur u. Mikroskopie aus Punktaten Klinikeinweisung. Tetracyclin + Streptomycin, Chemoprophylaxe: Doxycyclin 2 × 100 mg/d
Q-Fieber, Coxiella burnetii 14–30 d; Inhalation von Sekretstaub befallener Tiere, v. a. Schafe; ubiquitär Hohes Fieber, starker Kopfschmerz, Myalgien, relative Bradykardie, atyp. Pneumonie. KO: Endokarditis Serologie Klinikeinweisung. Doxycyclin 200 mg/d für 2–3 Wo., Ciprofloxacin; Prognose bei Endokarditis ungünstig
Rattenbissfieber, Streptobacillus moniliformis, selten 10 d; von der Ratte durch Biss o. Kratzer; durch Rattenspeichel kontaminierte Lebensmittel Nach Abheilung der Verletzung: Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, wandernde Arthritis, masernähnliches Exanthem. KO: Endokarditis Anamnese u. Klinik; Kultur. In 25 % falsch pos. Lues-Suchreaktion Rasche Wundversorgung; Penicillin-V 3 × 1,5 Mio. E; Doxycyclin, Ciprofloxacin. PEP 4 d, Erkr. 3 Wo.
Rattenbissfieber, Spirillum minus; selten 1–4 Wo.; Rattenbiss Nach Abheilung der Verletzung rekurrierendes Fieber über 1–2 Mon., Kopfschmerzen, erneute Ulzeration der Bisswunde, makuläres Exanthem. KO: Endokarditis Anamnese u. Klinik; Mikroskopie von Wundmaterial. In 50 % falsch pos. Lues-Suchreaktion Rasche Wundversorgung; Penicillin-V 3 × 1,5 Mio. E, Doxycyclin, Roxithromycin. PEP 4 d, Erkr. 3 Wo.
Rückfallfieber, Borrelia recurrentis, B. duttoni, extrem selten 4–12 d; Läuse (Zecken), schlechte Hygiene; Flüchtlinge Osteuropa, Sibirien, Afrika Alle 2–15 d hohes Fieber für 2–3 d, Kopf-, Gliederschmerzen, Leber- u. Milzvergrößerung DD zu Malaria. Klinikeinweisung, Dunkelfeldmikroskopie, Dicker Tropfen, Ausstrich, Serologie Doxycyclin 200 mg/d, Entlausung (26.7.2)
Tetanus, Clostridium tetani 4–14 d; Inokulation von Schmutz bei Verletzungen aller Art; ungeimpfte Personen; ubiquitär Krampfartige, tonische Muskelkontraktionen, Risus sardonicus Klinikeinweisung, klin. Aspekt Antitoxin, Antibiotika, sympt. Intensivther., Impfung (9.2.3)
Tularämie (Hasenpest), Francisella tularensis, sehr selten 3–5 (21) d; Zecken, kontaminierte Lebensmittel; Osteuropa, Nordamerika Hautulkus, regionale Lk-Schwellung, hohes Fieber bis zu 1 Mon., oft Pneumonie Klinikeinweisung, Serologie, Kultur aus Sputum, PCR aus Sekreten Gentamicin plus Doxycyclin für 10 d
Vibrio vulnificus, selten; seit 1994 auch an deutschen Küsten 1–7 d; Inokulation in Wunden beim Waten durch kontaminiertes Meerwasser (Temperatur > 20 °C); Verzehr kontaminierter Muscheln Nekrotisierende Wundinf.; prim. Sepsis; bullöse Hautnekrose. Ungünstige Prognose Klinikeinweisung bei Verdacht Klinikeinweisung, Ciprofloxacin i. v., Abtragung von Nekrosen, evtl. Schockther.

Sonstige virale Respiratory Syncytial VirusParvovirus B-19ErythemainfectiosumInfektionen

Tab. 9.17
Erreger, IKZ Krankheitsbilder; Prädilektionsgruppen; Vorkommen Klinik Diagnostik Therapie
Respiratory Syncytial Virus (RSV, 1–3 d) Obstruktive Bronchiolitis, Pneumonie; KK Fieber, Dyspnoe, Myalgien; KO: bakt. Superinf. Klinikeinweisung, Antigennachweis im Rachenabstrich Stat.: Ribavirin-(Virazole®-)Inhalation bei schweren Verläufen
Parvovirus B-19, 6–16 d Erythema infectiosum: Kinder, Erw. Girlandenartige, ringförmige Erytheme, flüchtige Arthralgien Klin. Aspekt, Serologie, BB Keine Ther., da gutartiger Verlauf; cave: Grav.
Aplastische Anämie: hämatolog. Vorerkr. Anämie Bluttransfusionen
Hydrops fetalis, intrauterine Inf. Hydrops fetalis, hochgradige Anämie Austauschtransfusion

Masern (16.8.1), Röteln (16.8.2), Mumps (16.8.8).

Das RKI hält auf seiner Internet-Seite (www.rki.de) Informationen über seltene Viruskrankheiten bereit. Angaben zur Meldepflicht 9.11

Ubiquitäres Vorkommen, hohe Durchseuchung, Inf. meist klin. inapparent

Übersicht systemische MykosesystemischeMykosen

Tab. 9.18
Erreger Vorkommen; Risikofaktoren Krankheitsbilder Nachweis
Aspergillus spp. (Schimmelpilz) Ubiquitär, z. B. Blumenerde; Abwehrschwäche Otomykose, Lungenbefall: diffus o. Aspergillome. Seltener Endokarditis, Endophthalmitis Kultur aus Sputum, BAL, sterilen Biopsien + Histologie, Serum-Antigentests
Mucor (Schimmelpilz) Ubiquitär; Abwehrschwäche Otomykose, Sinusitis, Enzephalitis, Hirnsinusthrombose Kultur aus Abszessaspiraten, Liquor. Histologie
Candida albicans (9.5.2) Bestandteil der Darmflora; Abwehrschwäche, nosokomial Haut- u. Schleimhautbefall (Soor); Sepsis Direktpräparat; Kultur aus Abstrichen, Biopsien, Blutkulturen, Serumantigentests
Coccidioides immitis Südwest-USA, Mittel- u. Südamerika; sehr selten; obligat pathogen In 60 % grippeähnlicher Verlauf; in 40 % Pneumonie, Pleuritis, Arthralgien; in 0,5 % Sepsis Präparat u. Kultur, PCR aus Sputum, BAL
Cryptococcus neoformans 9.9.5
Histoplasma capsulatum USA; Vogelkot, Fledermauskot; sehr selten; obligat pathogen Primärinf.: Tbc-ähnliche Lungenerkr. Bei AIDS Befall von Leber, Milz, Lk, KM Mikroskopische Präparate, PCR, Kultur aus Sputum, Eiter, Biopsien
Blastomyces dermatidis Nordamerika; sehr selten; obligat pathogen Hautbefall mit Papillomatose, Mikroabszesse mit Fistelung; Befall von Leber, Milz, Lk, Knochen Mikroskopische Präparate, Kultur aus Sputum, Eiter, Biopsien
Blastomyces brasiliensis Südamerika; sehr selten, obligat pathogen Ulzerierende Stomatitis mit Zahnausfall; sek. Befall von Haut, Lk, Milz, Leber; Pneumonie Mikroskopische Präparate, Kultur aus Sputum, Eiter, Biopsien

PCR aus Biopsaten u. Abstrichen möglich; serolog. Methoden haben schlechte Sensitivität

Toxoplasmose: Serologie nach Stufenplan (möglichst durch Gynäkologen nach Absprache mit der Schwangeren) ToxoplasmoseSerologie

Tab. 9.19
IgG IgM Infektionsstatus Maßnahmen
1 Neg. Infektionsgefährdet Kontrollen alle 2 Mon.
2 Pos. Neg. Inaktive Inf. Keine weiteren Maßnahmen
3 Neg. Pos. s. Zeilen 5–8 Quantitative Ak-Bestimmung∗∗
4 Pos. Pos.
5 IgG ↓ IgM ↓ Inaktive (latente) Inf. Kontrolle in 2–3 Wo.
6 IgG ↑ IgM ↓ Abklingende Inf.
7 IgG ↑ IgM ↑ Aktive Inf. Therapie; Kontrolle in 2–3 Wo.; Speziallabor∗∗∗ zur weiteren Differenzierung
8 IgG ↓ IgM ↑ Primärinf.

↓ = niedrig; ↑ = hoch

Eine alleinige Bestimmung von IgG wird als Screeningunters. aus Kosten-Nutzen-Gründen als ausreichend angesehen, größere Sicherheit bietet aber die gleichzeitige Bestimmung von IgG u. IgM; falls angeboten, Unters. mit einem polyvalenten (IgG-/IgM-/IgA-)Test

∗∗

Ergebnisse u. Bewertung methodenabhängig

∗∗∗

Speziallabor für Toxoplasmose: IgG-Avidität, IgM-ISAGA (Immunosorbent-Agglutinationsassay)

ProtozoeninfektionenTrypanosomenSchlafkrankheitProtozoeninfektionLeishmanioseKryptosporidienIsospora belliChagas-KrankheitAmöbenruhrProtozoeninfektion

Tab. 9.20
Krankheit, Erreger Vorkommen; Übertragung; IKZ Krankheitsbild Nachweis
Amöbenruhr, Entamoeba histolytica Tropische/subtropische Länder; Trinkwasser, Lebensmittel; 4 d bis 4 Mon. Abdominalschmerzen, blutig-schleimiger Stuhl. KO: Leberabszess Aus Stuhl mikroskopisch. Amöbenstuhl-PCR. Serologie
Kryptosporidien (9.9.5) Ubiquitär; Zoonose, Schmierinf.; 3–12 d, sehr häufige Durchfallerreger Akute Gastroenteritis. Bei AIDS profuse wässrige Durchfälle Mikroskopisch, PCR
Isospora belli Ubiquitär; Schmierinf.; 3–12 d Bei AIDS profuse wässrige Durchfälle Mikroskopisch o. PCR aus Stuhlproben
Haut-Leishmaniose, verschiedene Leishmania-Spezies Mittelmeerraum, Naher Osten, Nordafrika; Stechfliegen; 2–6 Wo. Schlecht heilende Hautulzera Hautbiopsie, Tupfpräparate aus Ulzera, Färbung nach Giemsa, PCR ± Serologie (mukokutane Form)
Schleimhaut-Leishmaniose, L. brasiliensis u. a. Süd- u. Mittelamerika; Stechfliegen; 10 d–6 Mon. Haut- u. Schleimhautulzera; Destruktion des Gesichtsschädels
Viszerale Leishmaniose, L. donovani Naher Osten, Indien, Mittelmeerraum; Stechfliegen; 10 d bis 12 Mon. Schleichende, fieberhafte Erkr., Hepatosplenomegalie Mikroskopisch, PCR aus Milz-, Leber-, Lk-, KM-Punktaten. Serologie.
Chagas-Krankheit, Trypanosoma cruzi Mittel- u. Südamerika; Zoonose, Wanzen; 10–20 d
  • Akutes Stadium: Fieber, Lk-Schwellung, Gesichtsödeme

  • Chron. Stadium: Megaorgane, Herzinsuff.

  • Akutes Stadium: Err. im Blut, ggf. nach Anreicherung; PCR

  • Chron. Stadium: Serologie, Biopsien; PCR

Schlafkrankheit, Trypanosoma brucei gambiense, T. brucei rhodesiense Tropisches Afrika; Tsetsefliege
  • Stadium 1: 1–3 Wo.

  • Stadium 2: 4 Wo. bis 12 Mon.

An Einstichstellen Primäraffekt: Ulkus (Schanker)
  • Stadium 1: Fieber, generalisierte Lk-Schwellung

  • Stadium 2: neurolog. Ausfälle, Schläfrigkeit

Serologie. Err.-Nachweis aus Primäraffekt, Blut, Lk-Punktaten, Liquor

Angaben zur Meldepflicht 9.11.

Anforderung und Beurteilung der Lues-Serologie nach LuesSerologieStufenplan

Tab. 9.21
Anforderung bzw. Nachforderung bei der Erstuntersuchung entsprechend Stufenplan, d. h. bei pos. Test die nächste Untersuchung: TPHA → FTA-ABS → VDRL + Lues-IgM
TPHA FTA-ABS VDRL IgM Interpretation
1 Neg. Kein Anhalt für Inf., ggf. erneut in 2–3 Wo.
2 Pos. Neg. Unspez. Reaktion, ggf. erneut in 2–3 Wo.
3 Pos. Pos. Neg. Neg. IgG-Serumnarbe, keine Ther.
4 ≥ 1 : 20 Pos. Neg. Pos. Primärinf. bzw. akute Inf. → Ther.
5 ≥ 1 : 80 Pos. ≥ 1 : 4 Pos. Abhängig von Vorgeschichte: Therapiebedürftige Lues o. Restbefund
6 ≥ 1 : 80∗∗ Pos. ≥ 1 : 16 Neg. Abhängig von Vorgeschichte: therapiebedürftige Lues o. Restbefund; bei chron. Inf. kann die IgM-Bildung supprimiert sein∗∗

Bei verdächtigem Primäraffekt DD von Ulcus molle, Herpes genitalis

∗∗

Bei chron. Inf. oft sehr hohe TPHA-Titer von ≥ [B3] 1 : 5.096. Zur Abklärung einer Neurolues Liquor auf Eiweiß, Zellstatus, intrathekale Ig-Synthese (Reiber-Diagramm), intrathekale Synthese von Lues-IgG untersuchen

CDC-Klassifikation (1993) HIV-InfektionCDC-Klassifikation

Tab. 9.22
Laborkategorie CD4-Zellen/μl Klinische Kategorie
A
(asympt. o. akute HIV-Inf.)
B
(Sympt., aber nicht Stadium A o. C)
C
(AIDS-definierende Erkr.)
1: ≥ 500 A1 B1 C1
2: 200–499 A2 B2 C2
3: < 200 A3 B3 C3

Häufige AIDS-Krankheiten in Relation zur CD4-AIDSCD4-ZahlZahl

Tab. 9.23
CD4-Zellen/μl Häufige AIDS-Manifestationen
> 200 Frühe Manifestationen von Kaposi-Sarkom, Non-Hodgkin-Lymphom o. Tbc möglich
< 200 PjP (früher PcP), Candida-Inf., rezid. bakt. Pneumonien, bazilläre Angiomatose
< 100 Toxoplasmose-Enzephalitis, Kryptok.-Meningoenzephalitis, Salmonellen-Septikämie, nekrotisierende Herpes-Inf.
< 50 Disseminierte CMV- u. MAI-Inf., Kryptok.-Meningitis, Kryptosporidien-Inf., invasive Aspergillose

CD4-Zellen beim Gesunden: > 1.000/μl

Häufige Komplikationen bei AIDSKomplikationenAIDS

Tab. 9.24
Symptome bei AIDS Mögliche Ursache
Abgeschlagenheit, Fieber, Gewichtsverlust
  • Sepsis: Pneumok., Salmonellen, A-Streptok.

  • Beginnende opportunistische Inf., malignes Lymphom

Retrosternale Schmerzen Ösophagitis durch Candida, CMV, Herpes, Kaposi-Sarkom des Ösophagus o. Magens
Dyspnoe, Husten, Fieber Pneumonie durch Pneumocystis jirovecii, Bakterien, CMV, Tbc
Übelkeit u. Erbrechen Arzneimittel-NW, Kaposi-Sarkom, Lymphom des Magens
Diarrhö Durch Kryptosporidien, Isospora sp., Lamblien, Amöben, Salmonellen, Yersinien, enteropathogene E.-coli-Stämme, Arzneimittel-NW, CMV, Mykobakterien
Bauchschmerzen, Koliken, Obstipation CMV-Enteritis, abdom. Inf. mit Mycobacterium avium, medikamenteninduzierte Pankreatitis, Kaposi-Sarkom des Darms, maligne Lymphome des Darms, Perforation, Appendizitis
Neurologische Ausfälle u. Fieber ZNS-Toxoplasmose, ZNS-Lymphom. Meningitis durch Bakterien, Kryptok., HIV, HSV, JCV
Hirnorganischer Abbau HIV-Enzephalopathie, JCV
Auge, Sehstörungen
  • Retinitis: Zytomegalie, Toxoplasmose, Herpes

  • NW einer Ethambutol-Ther.; Ablatio retinae

Haut
  • Erytheme, Exantheme: Arzneimittel-NW, Mykosen

  • Bläschen, Pusteln: Herpes simplex, Zoster, Mykosen

  • Papeln, Knoten, Tumoren: Kaposi-Sarkom, Mollusca contagiosa, kutane Lymphome, Mykobakteriosen, bazilläre Angiomatose

  • Juckreiz: internistische Ursachen (26.1.2), Arzneimittelreaktion

Mundhöhle
  • Beläge: Soor, orale Haarzellleukoplakie

  • Zungenbrennen: Soor, Zytomegalie, Herpes

Anal-genitale Schmerzen Analvenenthrombose, Herpes, Soor, Gonorrhö, Lues

Indikationen für eine HAARTHAARTIndikation

Tab. 9.25
Dringende Behandlungsindikation
  • AIDS- o. HIV-assoziierte Sympt. (C- o. B-Sympt. nach CDC 1993)

  • Pat. mit Viruslast > 30.000 Kopien/ml Plasma

  • Pat. mit CD4-Zellen < 350/μl

  • Pat. mit relevanter Abnahme der CD4-Zellen (z. B. > 25 %)

  • Schwangerschaft

Weitere Indikationen:
  • Patientenwunsch

  • Aktuelle Studien belegen, dass jede HIV-Inf. unabhängig von Viruslast u. Immunstatus behandelt werden sollte

Prophylaxe opportunistischer Infektionen AIDSProphylaxe opportunistischer InfektionenInfektion(skrankheit)enopportunistische

Tab. 9.26
Erkrankung Prophylaxe Substanz Dosierung
Pneumocystis-jirovecii (früher: P.-carinii)-Pneumonie CD4-Zellen < 200/μl, vor u. nach 1. Episode Co-trimoxazol, bei Überempfindlichkeit: Pentamidin-Inhalation 1 × 1 Tbl. à 480 mg/d o. 3 × 1 Tbl. à 960 mg/Wo.; Pentamidin-Inhalation: zunächst 300 mg/d für 3 d, dann 1 × 300 mg/Mon.
Toxoplasmen-Enzephalitis (9.6.1) Vor 1. Episode (falls Toxo-Ak pos. u. CD4 < 200/μl) Co-trimoxazol 1 × 1 Tbl. à 480 mg/d o. 3 × 1 Tbl. à 960 mg/Wo.
Soor Nur während antibiot. Ther. Fluconazol 1 × 1 Tbl. à 100 mg/d
CMV-Retinitis Nach 1. Episode Ganciclovir (z. B. Cymeven®) 5 mg/kg KG/d i. v. oder6 mg/kg KG i. v. an 5 d/Wo.
Alternative Valganciclovir (z. B. Valcyte®) 5 mg/kg KG/d
Kryptok.-Meningitis Erst nach 1. Episode Fluconazol 1 × 1 Tbl. à 200 mg/d
Aspergillus -Inf. Erst nach 1. Episode Itraconazol 2 × 1 Tbl. à 200 mg/d
Mycobacterium-avium- Inf. Erst nach 1. Episode Clarithromycin + Ethambutol (z. B. Myambutol®) 2 × 1 Tbl. à 500 mg/d; 2 × 2 Tbl. à 400 mg/d

nur bis durch ART stabil > CD4-Zellen < 200/μl erreicht sind

Deutsch-Österreichische Empfehlungen zum MedikamenteneinsatzAntiretrovirale TherapieMedikamente bei HIV-Infektion 2015 [Evidenzgrad] HIV-InfektionMedikamente, Komb.

Tab. 9.27
Kombinationspartner 1 Kombinationspartner 2
Nukleosid-/Nukleotid-Komb.; empfohlen
  • Tenofovir/Emtricitabin (Truvada®) [AII]

  • Abacavir/Lamivudin (Kivexa®) [AII]1

NNRTI; empfohlen
  • Efavirenz [AII]2

  • Nevirapin [AII]3

  • Rilpivirin [AIII]4

Alternative
Tenofovir (Viread®) + Lamivudin (Epivir®) [AII]
PI; empfohlen
  • Atazanavir/r5[AII]

  • Darunavir/r [AII]

  • Lopinavir/r [AII]

Alternative
  • Fosamprenavir/r [AII]

  • Saquinavir/r [BII]

INI; empfohlen
  • Raltegravir [AII]

  • Dolutegravir [AII]

  • Elvitegravir/c [AII]

1

Einsatz nach neg. Screening auf HLA-B5701, Einsatz mit Vorsicht bei Plasmavirämie > 100.000 Kopien/ml u. hohem kardiovaskulärem Risiko (Framingham-Score > 20 %/10 J.)

2

Kein Einsatz bei Grav. u. bei Frauen mit Schwangerschaftswunsch

3

Einsatz mit Vorsicht bei bestehender Lebererkr., Männern mit > 400 CD4+-T-Zellen/μl bzw. bei Frauen mit > 250 CD4+-T-Zellen/μl

4

Nicht bei HIV-VL > 100.00/Kopien/ml

5

Wirkungsverstärkung möglich durch Komb. mit niedrig dosiertem (1–2 × 100 mg/d) Ritonavir (r) („Ritonavir-Boosting“)

Nebenwirkungen, Kontraindikationen, Wechselwirkungen von bei HIV eingesetzten Medikamenten VirostatikaHIVHIV-InfektionVirostatikaNRTI (nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren)Antiretrovirale TherapieNeben-/WechselwirkungenNNRTI (nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren)Antiretrovirale TherapieKontraindikationenAntiretrovirale TherapieMedikamente

Tab. 9.28
Medikament; Indikation Nebenwirkungen Kontraindikationen Wechselwirkungen
Antiretrovirale Medikamente
Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren = NRTI
AZT: Zidovudin
(z. B. Retrovir®)
Anämie, Leukopenie, Thrombopenie, Kopfschmerzen (50 %), Übelkeit; Myopathie Hb < 10 mg/dl; Neutropenie < 750/μl. Schwere Nieren- o. Leberinsuff. Ganciclovir, Co-trimoxazol, Pyrimethamin erhöhen KM-Toxizität
FTC: Emtricitabin
(z. B. Emtriva®)
Exanthem, Anämie, Haarausfall (sehr gut verträglich)
TNV: Tenofovir
(z. B. Viread®)
GI-Beschwerden, NI, Diarrhö (sehr gut verträglich) Osteopenie, Hypophosphatämie Nicht in Komb. mit anderen nephrotoxischen Substanzen
3TC: Lamivudin
(z. B. Epivir®)
Exanthem, Fieber, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Diarrhö Pankreatitis in der Anamnese (sehr gut verträglich)
ABC: Abacavir
(z. B. Ziagen®)
Überempfindlichkeitsreaktion (5 %): Übelkeit, Diarrhö, Fieber, Exanthem Überempfindlichkeitsreaktion in der Anamnese Keine speziellen
D4T: Stavudin
(z. B. Zerit®)
Periphere Neuropathie, Pankreatitis, Kopfschmerzen, Diarrhö Periphere Neuropathie AZT u. D4T wirken antagonistisch. Reservemittel.
DDI: Didanosin
(z. B. Videx®)
Periphere Neuropathie, Pankreatitis, Kopfschmerzen, Diarrhö Pankreatitis in der Anamnese Vorsicht bei Rifampicin, Rifabutin, Ganciclovir. Nicht zusammen mit Tetrazyklinen
Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren = NNRTI
NVP: Nevirapin
(z. B. Viramune®)
Transaminasen ↑, Exanthem (40 %), Übelkeit Nicht evaluiert Nicht zusammen mit Rifabutin; Wirkung von Kontrazeptiva ↓
EFV: Efavirenz
(z. B. Sustiva®)
Kopfschmerzen, Diarrhö, Schwindel, Konzentrationsschwäche; teratogen Nicht zusammen mit: Astemizol, Cisaprid, Midazolam, Triazolam Serumspiegel ↓ von: IDV, APV, Clarithromycin; Serumspiegel ↑ von SQV
ETV: Etravirin
(Intelence®)
Selten Transaminasen ↑, Exanthem, Übelkeit, Benommenheit Nicht bekannt Interaktionen mit Tuberkulostatika, Antiarrhythmika, Kontrazeptiva
RPV: Rilpivirin
(Edurant®)
Kopfschmerzen, Übelkeit, Benommenheit, Transaminasen ↑ Hohe Viruslast (> 100.000/μl) Interaktionen mit Tuberkulostatika, Antiarrhythmika, Johanniskraut, PPI
Entry-Inhibitoren
ENV: Enfurvitid
(Fuzeon®)
s. c. Inj., häufig lokale Hautreizung Keine bekannt Reservemittel!
MAR: Maraviroc
(Celsentri®)
Hypotonie, selten Transaminasen ↑ (sehr gut verträglich) Nur bei CCR5-tropen HIV-Viren Abbau über CYP3A4, sehr viele Interaktionen
Integrase-Inhibitoren
DOL: Dolutegravir
(Tivicay®)
Gelegentlich Kopfschmerzen (sehr gut verträglich) Keine bekannt Wenig Interaktionen
EVT: Elvitegravir
(in: Stribild®)
(Sehr gut verträglich) Keine bekannt Interaktionen, u. a. mit Rifampicin, Johanniskraut, Statinen
RAL: Raltegravir
(Isentress®)
Gelegentlich Kopfschmerzen (sehr gut verträglich) Keine bekannt Wenig Interaktionen, RAL Dosis bei Gabe von Rifampicin anpassen
Protease-Inhibitoren = PI
SQV: Saquinavir
(z. B. Invirase®∗∗)
Diarrhö, Übelkeit, abdom. Schmerzen, Transaminasen ↑. Bei Diab. mell. erhöhte Hyperglykämieneigung; mit protein-, fettreicher Kost einnehmen Nicht zusammen mit: Midazolam, Triazolam, Terfenadin, Astemizol, Cisaprid, Ergotamin-Derivaten, Rifabutin, Rifampicin Serumspiegel ↓ durch Rifampicin Rifabutin; Serumspiegel ↑ durch RTV, DLV, Ketoconazol, Ranitidin. Reservemittel
IDV: Indinavir
(z. B. Crixivan®)
Nephrolithiasis. Hyperbilirubinämie, trockene Haut u. Schleimhäute, Onychodystrophie. Einnahme 2 h vor bzw. 1 h nach Mahlzeiten Nephrolithiasis, Hyperurikämie Nicht gemeinsam mit Betablockern, Kalziumantagonisten, Antiarrhythmika. Reservemittel
FPV: Fosamprenavir
(z. B. Telzir®)
Übelkeit, Kopfschmerzen, Exanthem Rifampicin-Ther. Serumspiegel ↓ durch EFV, DDI, NVP, Antazida; Serumspiegel ↑ durch RTV, Rifabutin, Erythromycin
RTV: Ritonavir
(z. B. Norvir®)
Diarrhö, Kopfschmerzen, Transaminasen ↑ WW mit mehr als 200 Medikamenten beachten (→ Fachinfo) Serumspiegel ↑ von vielen Medikamenten (→ Fachinfo)
NFV: Nelfinavir
(z. B. Viracept®)
Diarrhö (20 %), Kopfschmerzen, Schwindel, Schwächegefühl Ca2+-Antagonisten, Betablocker, Antiarrhythmika Serumspiegel ↓ durch Rifampicin; Wirkung von Kontrazeptiva ↓. Reservemittel
LPV + RTV = Lopinavir + Ritonavir
(z. B. Kaletra®)
Übelkeit, Diarrhö, Fettstoffwechselstörung Rifampicin, Johanniskraut Tuberkulostatika, Midazolam, Triazolam, Terfenadin, Astemizol, Rifabutin, Sildenafil u. a. Dosisanpassung
ATZ: Atazanavir
(Reyataz®)
Hyperbilirubinämie, Übelkeit, Diarrhö, Fettstoffwechselstörung Nicht zusammen mit: PPI (!), Indinavir, Raltegravir Tuberkulostatika, u. a. Dosisanpassung
DAR = Darunavir
(Prezista®)
Übelkeit, Diarrhö, Fettstoffwechselstörung Nicht zusammen mit: Midazolam, Triazolam, Terfenadin, Rifampicin, Simvastatin, Johanniskraut, Sildenafil u. a. Tuberkulostatika, u. a. Dosisanpassung
Andere Virustatika
Aciclovir, Valaciclovir;
HSV, VZV
Valaciclovir sehr viel besser oral bioverfügbar Vorsicht bei Dehydratation, Grav. u. Stillzeit Ausscheidung ↓ bei Gabe von Probenecid
Brivudin
(z. B. Zostex®); VZV, HSV1
Möglicherweise wirkstärker als Aciclovir, nicht bei HSV2 Grav., Gabe von 5-FU, Immunsuppression Wird gut vertragen, gelegentliche GI-NW, Kopfschmerzen, Übelkeit, Diarrhö
Ganciclovir
(z. B. Cymeven®); CMV
Neutropenie (40 %), Thrombopenie, Übelkeit Neutropenie < 500/μl, Thrombopenie < 25.000/μl Vorsicht bei: Co-trimoxazol, Amphotericin B, AZT. Krampfanfälle bei hoch dosierter Ther. mit Beta-Laktamen
Foscarnet
(z. B. Foscavir®); CMV
Krea ↑ (50 %), Hypokalzämie, Hb ↓. Kopfschmerzen, Übelkeit Niereninsuff. Keine gleichzeitige Gabe von nephrotoxischen Medikamenten
Cidofovir
(z. B. Vistide®)
Nephrotoxizität, Neutropenie Niereninsuff., Proteinurie, Dehydratation Komb. mit Probenecid erforderlich, auf ausreichende Hydratation achten. Keine gleichzeitige Gabe von nephrotoxischen Medikamenten
Ribavirin
(z. B. Rebetol®); HCV
Kopf- u. Gliederschmerzen, hämolytische Anämie (20 %); Schwindel, Depression, Verwirrtheit Herzinsuff., Niereninsuff.; psychische Erkr. Hämatotoxizität ↑ von AZT, Ganciclovir, Rifabutin, Rifampicin, Co-trimoxazol
Mittel gegen Pneumocystis u. Toxoplasmen
Co-trimoxazol Allergische Hautreaktionen, Neutropenie, Nierenfunktion ↓, Phlebitis Allergie, akute Hep., Niereninsuff. Verstärkt Wirkung von Cumarinen u. Sulfonylharnstoffen
Pentamidin
(z. B. Pentacarinat®): Aerosol
Husten (30 %), Konjunktivitis bei Inhalation Asthma bronchiale, Ther. mit Betablockern Keine gleichzeitige Gabe von Betablockern
Pentamidin
(z. B. Pentacarinat®): i. v. Behandlung
RR ⇊, Hypo- o. Hyperglykämie, Nierenversagen, Leukopenie Leukopenie, Diab. mell., Leber- o. Niereninsuff., RR-Hyper- u. Hypotonie Foscarnet, Amphotericin B: Nierenfunktion ↓
Pyrimethamin
(z. B. Daraprim®)
Anämie, Leukopenie, Thrombopenie, Übelkeit, Diarrhö Megaloblastäre Anämie. Vorsicht bei G6PD-Mangel, Epilepsie, Asthma bronchiale, Niereninsuff. Folsäure verringert Wirkung gegen Toxoplasma. Beschleunigter Abbau durch enzyminduzierende Medikamente
Antimykotika
Voriconazol; u. a. Candida, Aspergillus Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwindel; teratogen Grav. Bei Rifampicin u. bei PI kaum Wirkspiegel durch beschleunigten Abbau
Fluconazol; Candida, Kryptok. Übelkeit, Diarrhö Keine speziellen Abbau ↑ unter Rifampicin; Serumspiegel ↑ von Antikonvulsiva
Itraconazol; u. a. Aspergillus Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwindel; teratogen Grav. Bei Rifampicin kaum Wirkspiegel durch beschleunigten Abbau
Mittel gegen Mykobakterien
Rifampicin
(z. B. Eremfat®, Iso-Eremfat®)
Übelkeit, Transaminasen ↑, Leukopenie, Thrombopenie, Anämie; Gliederschmerzen Thrombopenie, schwere Leberschäden, akute Hep. Beschleunigt den Abbau vieler Medikamente durch Enzyminduktion
INH (z. B. Isozid®); M. tuberculosis Periphere Neuropathie, Transaminasen ↑, hämolytische Anämie, Leukopenie, Thrombopenie Akute Hep., Makrohämaturie, Psychosen, Epilepsie, Alkoholabusus Gehäuft Hepatitis, gelegentlich Krampfanfälle; Serumspiegel von Phenytoin u. Carbamazepin ↑
Clarithromycin, Azithromycin; M. avium Übelkeit, Diarrhö Allergie gegen Makrolide Wirkung ↑ von: Carbamazepin, Theophyllin, Marcumar®, Digoxin
Ethambutol
(z. B. Myambutol®)
Reversible Reduktion von Visus, Farbensehen. Gesichtsfeldausfälle, Harnsäureanstieg Schäden des N. opticus
Rifabutin
(z. B. Mycobutin®)
Übelkeit, Transaminasen ↑, Leukopenie, Thrombopenie, Anämie; Gliederschmerzen Thrombopenie, schwere Leberschäden, akute Hep. Enzyminduktion – abgeschwächte Medikamentenwirkung geringer als durch Rifampicin
Sonstige
Ceftriaxon Übelkeit, Diarrhö Überempfindlichkeit gegen Cephalosporine Alkoholintoleranz
Ciprofloxacin Übelkeit, Diarrhö, Schwindel, Halluzinationen, Krampfanfälle Jgl. < 14 J., Grav., Stillzeit. Vorschädigung des ZNS, Epilepsie. Vorsicht bei Dehydratation Antazida beeinträchtigen die Resorption; verminderte Ausscheidung von Theophyllin
Clindamycin Pseudomembranöse Enterokolitis, Leberenzyme ↑, Leuko- u. Thrombopenie Entzündliche Darmerkr. in der Anamnese; Leber-, Niereninsuff. Wirkung ↑ von Muskelrelaxanzien
Methadon
(z. B. L-Polamidon®)
Atemdepression. ZNS: Sedierung, Verwirrtheit, Euphorie; Bradykardie, Synkopen; Obstipation, Harnverhalt, Gallengangsspasmen SV-Arrhythmie, Asthma, Kopfverletzungen, intrakranialer Druck ↑, Leberinsuff. Atemdepression u. Hypotonie durch Sedativa, Alkohol
Interferon-α-2a (z. B. Roferon-A®); Kaposi-Sarkom, wenn CD4 > 400 Grippale Sympt., Verwirrtheit, Depression, Arrhythmien, RR-Abfall, Übelkeit, Diarrhö, Thrombopenie Schwere Leberschädigung, Insuff. von: Herz, KM; Epilepsie; Depression Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von myelotoxischen Substanzen; Wirkungsverstärkung von Tranquilizern

Zahlreiche Medikamente dürfen nicht zusammen mit Protease-Inhibitoren verabreicht werden (Tab. 9.27).

∗∗

Nur diese Zubereitung mit hoher Bioverfügbarkeit verwenden.

Zu beachtende Wechselwirkungen mit Protease-Protease-Inhibitoren, WechselwirkungenInhibitoren

Tab. 9.29
Gruppe Kontraindikation Alternativen
Antibiotika Rifampicin, Rifabutin Clarithromycin, Azithromycin, Ethambutol
Antihistaminika Astemizol, Terfenadin Cetirizin, Loratadin
Sedativa Midazolam, Triazolam Temazepam, Lorazepam
Magen-Darm-Mittel PPI (Atazanavir) z. B. Ranitidin
Lipidsenker Simvastatin, Lovastatin Atorvastatin, Pravastatin, Fluvastatin, Cerivastatin
Orale Kontrazeptiva (unsichere Wirkung) Kondom, Spirale
Antikoagulanzien Cumarine (erhöhte Blutungsneigung) Heparin

Indikationen zur HIV-PEP HIV-Postexpositionsprophylaxe PostexpositionsprophylaxeHIV

(nach Exposition)

Tab. 9.30
Expositionsart PEP
Verletzung mit Injektionsnadel o. a. Hohlraumnadel (Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonz.: Blut, Liquor, Punktatmaterial, Organmaterial, Viruskulturmaterial) → empfehlen
Schnittverletzung, sichtbares Blut → empfehlen
Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chir. Nadel) → anbieten
Kontakt zu Schleimhaut o. verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeiten mit hoher Viruskonz. → anbieten
Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonz.) → nicht empfehlen
Haut- o. Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin u. Speichel → nicht empfehlen

Indikationen zur HIV-PEP HIV-ExpositionsexuelleHIV-Postexpositionsprophylaxe PostexpositionsprophylaxeHIV

(nach sexueller u. a. Exposition)

Tab. 9.31
Expositionsart PEP
Ungeschützter vaginaler o. analer GV (z. B. infolge eines gerissenen Kondoms) mit einer HIV-infizierten Person → empfehlen
Gebrauch HIV-kontaminierten Injektionsbestecks durch mehrere Drogengebrauchende gemeinsam o. nacheinander → empfehlen
Ungeschützter oraler GV mit der Aufnahme von Sperma des HIV-infizierten Partners in den Mund → anbieten
Küssen u. a. Sexualpraktiken ohne Sperma-/Blut-Schleimhautkontakte sowie S/M-Praktiken ohne Blut-zu-Blut-Kontakte → nicht empfehlen
Verletzung an gebrauchtem Spritzenbesteck zur Inj. von Drogen o. Insulin → nicht empfehlen

Flugbedingte Gesundheitsprobleme und ihre ProphylaxeFlugbedingte Gesundheitsprobleme, Prophylaxe

Tab. 9.32
Risiko Vorerkr./Risikofaktoren Prophylaxe Bemerkungen
Hypoxie Lungenerkr., Herzinsuff., Koronarinsuff., Anämie
  • Keine Flüge in Flugzeugen ohne Druckausgleich

  • Keine zu üppigen Mahlzeiten

VC < 50 % bedeutet hohes Risiko; Sekrete werden in der trockenen Kabinenluft visköser. Asthmatiker: Notfallmedikation im Handgepäck mitführen
Sichelzellenanämie Evtl. Sauerstoffgabe
Epilepsie
  • Wie Lungenerkr.

  • Evtl. Medikation erhöhen

Risiko wird durch Angst erhöht
Lufttrockenheit Konjunktivitis, Kontaktlinsenträger
  • Augentropfen (24.1.5)

  • Kontaktlinsen entfernen

Nasenbluten Nasensalbe
Urolithiasis, Dehydrierung Hoher Flüssigkeitskonsum V. a. Kinder häufig trinken lassen
Druckveränderung Erkältung (Rhinitis, Sinusitis, Pharyngitis, Eustachitis)
  • Schleimhautabschwellende Nasentropfen

  • Evtl. Antiphlogistika

  • Valsalva-Versuch

In schweren Fällen evtl. Flug verschieben
Aerodontalgie
  • Eis auflegen

  • Analgetika

Zahnärztliche Sanierung vor dem Flug
Meteorismus Keine blähenden Speisen u. kohlensäurehaltigen Getränke
Kolostomie
  • Wie bei Meteorismus

  • Größerer Kolostomiebeutel

Reservebeutel mitnehmen
Abdom. Hernie
  • Wie bei Meteorismus

Säuglinge Bei Aufstieg u. Sinkflug aus der Flasche trinken lassen bzw. stillen (evtl. am Finger saugen lassen) Flugtauglich ab 7. d nach Geburt (ausreichende Entwicklung der Lungen vorausgesetzt)
Taucher Dürfen bis zu 48 h nach Tauchgang nicht fliegen (Risiko Luftembolie, Dekompressionskrankheit, 9.10.8)
Turbulenz Neigung zu Kinetose
  • Sitz bei Flügelansatz wählen

  • Leichte Mahlzeiten

  • Nachtflug bevorzugen

  • Medikamentöse Prophylaxe (Tab. 9.34)

  • Rückenlehne zurückstellen

  • Blick nach vorn richten, Objekt fixieren

  • Genügende Luftzirkulation (Düse an der Decke über dem Sitz regulierbar)

Bewegungsarmut Varikose, nach Phlebothrombose, Grav.
  • Aufstehen, umhergehen

  • Elastische Stützstrümpfe

  • Evtl. Thrombozytenaggregationshemmer

  • Viel trinken

  • Isometrische Übungen untere Extremität

  • In vorderster Sitzreihe Beine hochlagern

Flugreisetauglichkeit nach operativen EingriffenFlugreisetauglichkeit nach operativen EingriffenEingriffen

Tab. 9.33
Operation/Erkrankung Flugreisetauglichkeit frühestens∗∗
Bauchraum/Retroperitonealraum
Diagnostische Laparotomie Nach 3 d
Appendektomie Nach 10 d
Herniotomie Nach 10 d
Magen-Darm-Blutung Nach 2–3 Wo.
Cholezystektomie Nach 6 Wo.
Gastrektomie Nach 6 Wo.
Darmresektion Nach 6 Wo.
Nephrektomie Nach 6 Wo.
Transurethrale Resektion (TUR) Nach 3 Wo.
Stoßwellenlithotripsie (SWL) Nach 8–10 d
Brustraum
z. B. diagnostische Thorakotomie Nach 1 Wo.
Lobektomie Nach 12 Wo.
Pneumektomie Nach 6–9 Mon.
Rezid. Spontanpneumothorax Nach 6–8 Wo.
Pneumothorax Nach 4–6 Wo.
Gefäßoperationen
Aneurysma-OP Nach 3 Wo.
Bypass-OP Nach 1–2 Wo. gemäß kardiolog. Beurteilung
PTCA Nach 2 Wo.
Schädel
Pneumenzephalus Flugverbot
Tumorexstirpation Nach 6–12 Mon.
Angioplastik Nach 6–12 Mon.
Subarachnoidalblutung Nach 6 Wo. in Begleitung eines Arztes
Schwere Commotio cerebri Entscheidung Neurologe
Stapedektomie Nach 7 d
Keratoplastik Wenige d nach Klinikentlassung
Katarakt-OP Nach 1 d
Netzhaut-/Glaskörperblutung Nach 4 Wo.

Normaler Heilungsverlauf (keine KO) vorausgesetzt

∗∗

Kann individuell variieren (z. B. Vorerkr., Begleiterkr., Alter!) → evtl. auch später

Medikamentöse Prophylaxe der KinetosenProphylaxe Kinetosen

Tab. 9.34
Arzneistoff/Präparat Wirkdauer Wichtigste Nebenwirkungen Medikation bei
Schwangeren Kindern
Dimenhydrinat
(Dimenhydrinat 50®, Reisetabletten® ct, Vomacur®)
Ca. 6 h Evtl. RR-Abfall; Müdigkeit (Ja) Strenge Indikationsstellung im 1. Trimenon Ab 3 J.
Scopolamin, Scopoderm® TTS (Membranpflaster) Ca. 60–72 h Wie Dimenhydrinat; Akkommodationsstörungen Nein Nein, Jgl. ab 16 J.

Standardausstattung Reiseapotheke Reiseapotheke

Tab. 9.35
Erkrankung/Symptom Handelspräparate, z. B. Wichtigste NW u. KI Bemerkungen
Durchfall Loperamid-Präparat, Elektrolytlösung, z. B. Elotrans®, Oralpädon® Mundtrockenheit, Verstopfung, „Blähbauch“ Nicht bei Kindern < 2 J. Cave: Ileus. Lingualtbl. praktisch, falls keine Flüssigkeit vorhanden. Bei Fieber u. Blut im Stuhl: Arzt aufsuchen!
Fieber u. Schmerzen Paracetamol Tbl., Supp., ASS-Präparat, Ibuprofen Analgetika-Nephropathie; Analgetika-Asthma Cave: Paracetamol bei Pat. mit Nieren- u. Leberfunktionsstörungen. Bei sehr hohem Fieber über mehrere d u. starken Schmerzen: Arzt aufsuchen!
Insektenstiche Soventol® Gel, Fenistil® Gel
Prophylaxe: Autan-S® Hautspray, -Lotion
Allergische Hautreaktion; Schwangere Nicht für Sgl.; bei KK nicht mehrtägig u. nicht großflächig anwenden
Sonnenbrand Fenistil Gel®, ASS p. o. als Sofortmaßnahme Hautreizung, allergische Reaktion Prophylaxe ist besser! Sonnenschutzmittel mit hohem LSF („Sun Blocker“), Sonne meiden
Übelkeit Metoclopramid Tbl., Tr., Supp. Extrapyramidale Wirkungen, Angst, Unruhe Nicht bei Kindern < 2 J. u. im 1. Trimenon einer Grav.
Jetlag/Schlafstörungen Pflanzliche Schlafmittel: Einzelstoffe o. Kombinationspräparate aus Baldrian, Hopfen, Melisse, Passiflora: Ivel morb®, Euvegal®, Luvased® etc.; Benzodiazepine: Midazolam, Diazepam, Zopiclon; Zolpidem Benzodiazepine: Abhängigkeit; bei älteren Pat. paradoxe Reaktionen möglich Nur Schlafmittel, falls keine Zeit für adäquate Adaptation, z. B. kurze Geschäftsreisen; Einnahme verlängert die Synchronisationszeit
Konjunktivitis Augentr. Tetryzolin: Berberil® N, NaCl 0,9 % Lsg. Kein dir. Kontakt mit weichen Linsen. Bei Nachlassen der Wirkung Bindehautschwellung möglich Sonnenbrille tragen!
Verbandsmaterial
Schnellverband, elastische Binde/Gaze/Verbandklammern; Sicherheitsnadeln; Desinfektionsmittel, z. B. Betaisodona Lsg., Kodan® Tinktur/Spray
Instrumente/Sonstiges
Fieberthermometer mit bruchsicherer Hülle, kleine Schere, Fremdkörperpinzette
Mittel zur Wasserdesinfektion; Kinetosen Tab. 9.34

Reiseimpfungen Impfungbei ReisenReiseimpfungen

Tab. 9.36
Ausführliche Info 9.2.3; Fachinfos für Alter u. Impfabstände beachten
Grundsätzlich: Impfschutz für Standardimpfungen prüfen, ggf. impfen
Impfung Indikation, Reiseziel Impfmodus Schutz: Beginn; Dauer; Schutzquote Bemerkungen, Vorsichtsmaßnahmen
Cholera (TI) Bei Reisen in Infektionsgebiete bes. bei schlechter Hygiene 2 Gaben p. o.: d 0/> 1 Wo., < 6 Wo. 6. d p. v.; 6 Mon.; 0–80 % STIKO Empfehlung seit 2010 (von WHO nicht empfohlen)
FSME (TI) Süddeutschland, Österreich, Tschechien, Skandinavien, Polen bis Sibirien Grundimmunisierung: 0/1–3 Mon./9–12. Mon. i. m. 2 Wo. nach 2. Impfung; mind. 5 J.; 98 % Hühnereiweißallergie; saisonal (April–November)
Gelbfieber (LI) Tropisches Afrika, Südamerika (für einige Länder obligatorisch) 1 Dosis s. c.; Impfung nur in autorisierten Impfstellen 10. d p. v.; lebenslang,
> 98 %
Hühnereiweißallergie; wg. evtl. verstärkter NW möglichst 4 Wo. Abstand zu anderen Lebendimpfungen
Hepatitis A (TI) Länder mit schlechter Hygiene Grundimmunisierung nach Angaben des Herstellers, 2 bzw. 3 Inj. i. m. 0/4 Wo./1 J. 2 Wo. nach 1. Impfung; 10 J.; > 95 % Test auf Hep.-A-Ak, bei Geburtsjahrgängen vor 1950 aus Endemiegebieten
Ausführliche Info 9.2.3
Grundsätzlich: Tetanus-, Polio-, Diphtherie-Impfschutz prüfen, ggf. impfen
Hepatitis B (TI) Längere Aufenthalte in Afrika u. Fernost Grundimmunisierung: 0/4 Wo./6 Mon. i. m. 2 Wo. nach 2. Impfung ca. 10 J., 95 % Titerkontrolle bei Risikogruppen (9.2.3)
Japan. Enzephalitis (TI) Südostasien (> 1 Mon. Aufenthalt in ländlichen Gebieten, nicht für „Normal-Touristen“) Grundimmunisierung: s. c. d 0/7/30 2 Wo. p. v.; 1–4 J.; > 90 %
Meningokokken (TI) Typ A, C, W, Y Sahelzone, Vorderasien, tropisches Südamerika (Arbeitsaufenthalte, Trekkingreisen, Pilgerreise nach Mekka) Kinder: ab 7. LM u. Erw.: s. c. 1 Dosis 1 Wo. p. v.; 1–3 J.; 98 % Schützt nicht gegen den in Europa häufigen Typ B
Tollwut (präexpositionell, TI) Südostasien, Südamerika (> 3 Mon. Aufenthalt, berufl. Exposition) Grundimmunisierung: i. m. 0/7/21–28 d 2 Wo. nach 2. Impfung; 2–5 J.; 99 % Bei Exposition Auffrischung mit 2 Impfungen: i. m. d 0/3
Typhus (TI) Grundimmunisierung: i. m. oder s. c. 1 Dosis Erw. u. Kinder ab 2. Lj. 1 Wo. p. v.; 3 J.; ca. 50–60 % Keine bes.

LI = Lebendimpfstoff, TI = Totimpfstoff, p. v.: post vaccinationem

Zeitplan für Reiseimpfungen ReiseimpfungenZeitplan

Tab. 9.37
Mindestabstände von Impfungen zum Abreisetermin. Bei Grundimmunisierungen darf der Mindestabstand zwischen 1. und 2. Impfung nicht unterschritten werden.
Woche vor der Abreise 6. 5. 4. 3. 2. 1.
Maßnahme
Diphtherie/Tetanus G1 G2, A
FSME G1 G2, A
Gelbfieber (LI) X
Hepatitis-A-Immunglobulin X
Hepatitis-A-Impfung G1, A
Hepatitis-B- u. Komb.-Impfung Hep. A/Hep. B G1 G2, A
Japan. B-Enzephalitis (TI) G1 G2, A
Malaria-Prophylaxe X
Meningokokken X
Polio tot (Salk) G1 G2, A
Tollwut G1 G2 A G3
Typhus X

G1: Grundimmunisierung, 1. Dosis; G2: 2. Dosis; G3: 3. Dosis. A: Auffrischimpfung

Bei oralem Lebendimpfstoff Abstand zu Gelbfieber-Impfung u. zu Malariaprophylaxe beachten (9.2.3)

Kurzübersicht: Vorkommen und Prophylaxe von Tropenkrankheiten in ausgewählten RegionenTropenkrankheiten, Vorkommen u. Prophylaxe MalariaProphylaxe GelbfieberImpfungBilharzioseImpfungHepatitis AImpfungHepatitis BImpfung TyphusImpfung

Tab. 9.38
Reiseziel Malaria Gelbfieber Empfohlene Impfungen Bilharziose
Europa, Mittelmeerküste
Ägypten Z Hep. A, T ++
Nordafrika (+) Z Hep. A, T +
Westafrika ++ E Hep. A, T; Hep. B, R, M ++
Ostafrika ++ Z, e Hep. A, T; Hep. B, R, M ++
Südafrika, nördl. Teil ++ Z Hep. A, T +
Südafrika, Kap Z Hep. A, T (+)
Karibik –; Dom. Rep. (+); Haiti ++ Z Hep. A, T (+)
Mexiko, Hochland Z Hep. A, T
Mexiko, Pazifikküste + Z Hep. A, T
Mittelamerika + Z Hep. A, T
Mittelamerika (Panama) + E Hep. A, T; M
Venezuela, Küste (+) E Hep. A, T; M +
Venezuela, Hinterland ++ E Hep. A, T; M
Brasilien, Amazonas ++ G, e Hep. A, T; M +
Brasilien, südöstl. Küstenregion G, e Hep. A, T; M ++
Kolumbien, Ecuador +1) E Hep. A, T
Peru, Bolivien +1) Z, e Hep. A, T
Naher Osten + Z Hep. A, T +
Jemen + Z Hep. A, T +
Indien, Pakistan + Z Hep. A, T; Hep. B, J, R
China (südl. 35. Breitengrad) + Z Hep. A, T; Hep. B, J +
Südostasien ++ Z Hep. A, T; Hep. B, J, R +
Indonesien ++ZHep. A, T+
Philippinen ++ Z Hep. A, T +
Australien Z

Malaria Risiko: – = kein, (+) = gering, + = mäßig, ++ = hoch, 1) in den Hochlagen kein Malariarisiko

Gelbfieber: e = Impfung empfohlen; E = Impfbescheinigung erforderlich; Z = Impfzertifikat erforderlich bei Einreise aus Gelbfiebergebieten für Personen älter als 12 Mon. ( in einigen Ländern 6 Mon.), je nach Staat unterschiedliche Regelung

Empfohlene Impfungen: Hep. A = Hepatitis A, T = Typhus. Bei bes. Risiko zusätzlich: Hep. B = Hepatitis B, J = Japan-Enzephalitis, M = Meningokokken, R = Tollwut

MalariaformenMalariaFormen im Vergleich

Tab. 9.39
Form M. quartana M. tertiana M. tropica
Erreger P. malariae P. vivax P. ovale P. falciparum
IKZ 21–42 d, bis zu mehreren J. möglich i. Allg. 10–21 d, bis zu mehreren J. möglich 7–20 d
Klinik Beginnt allmählich mit Fieber Bis zu 1 Wo. uncharakt. Fieber Plötzlicher uncharakt. Beginn
Fieberschübe i. d. R. jeden 3. d (im 72-h-Abstand) i. d. R. jeden 2. d (im 48-h-Abstand) Hohes Fieber, unregelmäßig u. Kontinua; afebrile Verläufe möglich
Weitere Symptome bei allen Malariaformen Hepatosplenomegalie Schüttelfrost, Anämie, Splenomegalie Schüttelfrost, GIT-Beschwerden, Erbrechen, Anämie, Ikterus, Hepatosplenomegalie
KO Nephropathie Zerebrale, kardiale, renale M., DIC
Prognose/Verlauf Rezidive bis ca. 20 J. p. i., gutartig Gut, Ausheilung nach ca. 2 J. (bis dahin häufig Rezidive möglich) Unbehandelt oft nach wenigen d tödlich
Ther. (Klinikeinweisung immer schon bei Verdacht) Chloroquin o. Atovaqon/Proguanil (Malarone®) Chloroquin o. Atovaqon/Proguanil (Malarone®) + Primaquin Je nach Resistenz Chloroquin, Chinin, Mefloquin, Arthemisin, Arthemter/Lumefantrin, Dihydroartesiminin/Piperaquin, Atovaquon/Proguanil
Besonderheiten Mischformen durch gleichzeitige Inf. mit mehreren Plasmodien

P. = Plasmodium, M. = Malaria

Empfohlene Malaria-MalariaChemoprophylaxe Chemoprophylaxe

Tab. 9.40
Medikament Dosierung Einnahmezeitraum
Chloroquin,
z. B. Resochin®
2 Tbl./Wo. à 150 mg, bei KG > 75 kg 3 Tbl./Wo. à 150 mg; Kinder ab 6 Mon. 5 mg/kg KG/Wo. 1 Wo. vor Abreise (2. Einnahme am Abreisetag) bis 4 Wo. nach Reise
plus
Proguanil,
z. B. Paludrine®
2 Tbl./d à 100 mg; Kinder < 11 Mon. 25 mg/d, ≥ 11 Mon. 3 mg/kg KG/d 1 d vor Abreise bis 4 Wo. nach Reise, in D (DTG) nicht empfohlen
Atovaquon/Proguanil,
z. B. Malarone®
1 Tbl./d à 250/100 mg, max. 4 Wo., besser verträglich als Lariam®; Kinder ab 11 kg KG 1 Junior-Tbl. à 62,5/25 mg pro 10 kg KG/d 1 d vor Abreise bis 1 Wo. nach Reise
Doxycyclin,
z. B. Doxy v. ct®
1–2 Tbl./d à 100 mg, je nach KG; nicht für Kinder < 8 J., ab 8 J. 1,5 mg/kg KG/d 1 Wo. vor bis 4 Wo. nach Reise

Die Medikamente sind prinzipiell gleich wirksam. Die Auswahl richtet sich nach individuellen Gesichtspunkten (s. a. Anmerkungen unten).

Empfohlene Chemoprophylaxe bei Kindern (Resistenzzonen und Einnahmezeitraum wie bei Erwachsenen)MalariaChemoprophylaxe

Tab. 9.41
Medikament Dosierung
Chloroquin, z. B. Resochin® Ab 6 Mon. u. 7 kg KG 5 mg/kg KG/Wo.
Proguanil, z. B. Paludrine® < 11 Mon. 25 mg/d, ab 11 Mon. 3 mg/kg KG/d
Atovaquon/Proguanil, z. B. Malarone® Ab 11 kg KG 1 Junior-Tbl. = ges. 62,5/25 mg pro 10 kg KG/d, max. 4 Wo.
Doxycyclin, z. B. Doxy v. ct® Ab 8 J. 1,5 mg/kg KG/d

Notfalltherapie bei Malaria MalariaNotfalltherapie

Tab. 9.42
Medikament Alter (J.) kg KG Einnahmeschema, Tabletten Tbl. à
Chloroquin 1. d, 0 h 1. d, 6 h 2. d 3. d Gesamt (Base)
(z. B. Resochin®) 25 mg Base/kg KG in 4 Dosen über 3 d Erw.; ≥ 14 > 50 4 2 2 2 10 150 mg
10–13 32–50 3 1 1,5 1,5 7 150 mg
7–9 22–31 2 1 1 1 5 150 mg
4–6 16–21 4 2 2 2 10 50 mg
2–3 12–15 3 1 1,5 1,5 7 50 mg
0,5–1 7–11 2 1 1 1 5 50 mg
Atovaquon + Proguanil ∗∗ 1. d 2. d 3. d Gesamt (Base)
(z. B. Malarone®) 70 mg/kg KG Erw.; ≥ 12 > 40 4 4 4 12 350 mg
9–11 31–40 3 3 3 9 350 mg
5–9 21–30 2 2 2 6 350 mg
2–5 11–20 1 1 1 3 350 mg
Arthemeter + Lumifantrin ∗∗ Start 1. d, 8 h 2. d, ↔ 12 h 3. d, ↔ 12 h Gesamt (Base)
(z. B. Riamet®) Erw.; ≥ 12 ≥ 35 4 4 2 × 4 2 × 4 24 140 mg

↔ Einnahmeintervall am Tag, z. B. 12 h

Grav., Stillzeit, Kinder < 3 Mon.: keine ausreichenden Erfahrungen

∗∗

Bei Malaria tertiana (P. vivax) kommt es zum Rezidiv, wenn allein mit Malarone behandelt wird

Einzelne Malaria-Medikamente mit Indikation, Nebenwirkungen und MalariaMedikamenteKontraindikationen

Tab. 9.43
Wirkstoff Indikation, Nebenwirkungen, Kontraindikationen
Chloroquin, z. B. Resochin® Ind.: Chemoprophylaxe u. Ther. in Gebieten ohne Chloroquin-Resistenz, auch bei SS u. Kindern sowie als Standby-Medikation
NW: Übelkeit, Diarrhö, v. a. zusammen mit Alkohol, Augenflimmern (wenn längerfristige Einnahme, dann spätestens nach 5 J. augenärztliche Kontrolle), Schwindel
KI: Retinopathie, G6PD-Mangel, Blutbildungsstörungen, Ther. mit MAO-Hemmern
Proguanil, z. B. Paludrine® (in D nicht empfohlen) Ind.: Chemoprophylaxe auch bei SS u. Kindern, zur Therapie (Standby) nicht geeignet
NW: GIT-Störungen, Stomatitis, vorübergehender Haarausfall
KI: keine speziellen
Mefloquin, z. B. Lariam® Ind.: zur Chemoprophylaxe nicht mehr empfohlen
NW: wesentlich seltener in prophylaktischen als in ther. Dosen. Übelkeit, Schwindel, Schlafstörungen, Reaktionsvermögen eingeschränkt, Urtikaria, Erregungsleitungsstörungen, deshalb nicht bei Personen mit HRST, neurolog.-psychiatrische Störungen (schwere Depressionen mit Suizidgefahr)
KI: Piloten, Taucher, Epilepsie, neuropsychiatrische Erkr., Psoriasis, Stillzeit
Atovaquon/Proguanil, z. B. Malarone® Ind.: Chemoprophylaxe u. Ther. für max. 12 Wo. u. Standby-Medikation, bei Kindern ab 11 kg KG, zu Schwangeren u. Stillzeit liegen keine ausreichenden Daten vor
NW: GIT-Störungen, Kopfschmerzen
KI: schwere Lebererkr., Niereninsuff.
Doxycyclin, z. B. Doxy-CT® Ind.: Chemoprophylaxe in Gebieten mit Chloroquin- u. Mefloquin-Resistenz (Grenzgebiet Thailand/Kambodscha u. Myanmar = Burma), in D zur Prophylaxe nicht zugelassen
NW: Schleimhautschäden im Ösophagus (deshalb mit viel Flüssigkeit einnehmen), GIT-Störungen, Fotosensibilisierung. Wechselwirkungen mit oralen Antidiabetika, Antikoagulanzien, Theophyllin
KI: Grav., Kinder < 8 J., Myasthenia gravis, schwere Lebererkr.
Arthemeter/Lumefantrin, z. B. Riamet® Ind.: nur als Standby-Medikation, keine Chemoprophylaxe
NW: Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen, Palpitationen, GIT-Störungen u. v. a.
KI: vorbestehende QT-Verlängerungen, z. B. auch durch Medikamente. Medikamente, die die Cytochrom-P-Oxidase hemmen, Grav. u. Stillzeit, Kinder < 12 J.
Dihydroartemisinin/Piperaquin, z. B. Euartesim® Ind.: nur als Standby-Medikation, nicht zur Chemoprophylaxe
NW: Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen, Palpitationen, GIT-Störungen u. v. a.
KI: vorbestehende QT-Verlängerungen, z. B. auch durch Medikamente
Chinin, z. B. Limptar N® Ind.: Ther. der komplizierten M. tropica, immer im Krankenhaus. Keine Chemoprophylaxe
NW: Kopfschmerzen, Sehstörungen, Tinnitus, Arrhythmien, GIT-Störungen, Bronchospasmus
KI: G6PD-Mangel, N.-opticus-Schaden

Bisher keine Erfahrungen

Tropenvirosen und andere fieberhafte AllgemeinerkrankungenTropenvirosenFleckfieberFieberhämorrhagischesHämorrhagisches FieberEnzephalitisArboviren MeningitisArboviren

Tab. 9.44
Krankheit/Erreger Vektor Vorkommen
Schweres hämorrhagisches Fieber mit Exanthem durch Arboviren
Dengue Mücken Afrika, Südostasien, Mittelamerika
Gelbfieber Mücken Afrika, Süd- u. Zentralafrika
Zikavirus-Inf. Mücken Afrika, Karibik, Südostasien, Mikronesien, Lateinamerika
Chikungunya Mücken Afrika, Südostasien
Rift-Valley Mücken Afrika, Niltal
Krim-Kongo Mücken, Zecken! Zentralafrika, Bulgarien, Südrussland
Marburgvirus Mücken Zentralafrika
Ebolavirus Mücken Zentralafrika, Westafrika, Ostafrika
Hämorrhagisches Fieber (HF)
Leptospirose Nagetiere (Urin) Zentraleuropa bzw. weltweit
Hantavirus-Inf. Nagetiere (Urin) Typ Hantaan: China, Korea
Typ: Dobrava: auch Europa
Lassa-Fieber Nagetiere (Urin) West- u. Zentralafrika
Argentinisches HF (mit neurolog. Ausfällen) Nagetiere (Urin) Argentinien
Bolivianisches HF (mit neurolog. Ausfällen) Nagetiere (Urin) Anden
Venezuelanisches HF (mit neurolog. Ausfällen) Nagetiere (Urin) Venezuela
Muskel- und Gelenkschmerzen, mit/ohne Exanthem
Dengue Mücken Afrika, Südostasien, Mittelamerika
Chikungunya Mücken Afrika, Réunion, Südostasien. Leitsymptom: qualvolle Muskel- u. Gelenkschmerzen
Zikavirus-Inf. Mücken Afrika, Karibik, Südostasien, Mikronesien, Lateinamerika, selten schwere Verläufe
O‘nyong-nyong Mücken Uganda, Zaire, Kenia
Ross-River-Fieber (epidemische Polyarthritis) Mücken Pazifik, Australien (relativ häufig)
Sandmückenfieber Mücken Mittelmeerraum, Mittlerer Osten, Nordindien
Oroya-Fieber (hämolytische Anämie) Mücken Peru u. angrenzende Andenstaaten
Meningitis/Enzephalitis durch Arboviren
FSME Zecken Zentraleuropa, Eurasien, Sibirien, China
Gelbfieber Mücken Norden Südamerikas, Zentralafrika
Japan-Enzephalitis Mücken Südostasien
West-Nil Mücken Afrika, Mittlerer Osten
Pferdeenzephalitis Mücken Nord- u. Südamerika
St.-Louis-Enzephalitis Mücken Nordamerika, Karibik
La Crosse Mücken Nordamerika
Murray-Valley-E. Mücken Australien
Flecktyphusartige Erkrankungen
Klassisches Fleckfieber Kleiderlaus Weltweit
Rocky Mountain Spotted Fever Zecken Nord- u. Südamerika
Murines Fleckfieber Rattenfloh Südostasien, Australien, Mittelamerika
Fièvre boutonneuse Zecken Südfrankreich, Mittelmeerraum, Afrika, Indien, China
Tsutsugamushi-Fieber Milben Japan, Südkorea, Südchina, Taiwan, Südostasien, Indien, Indonesien, Nordaustralien

LeitsymptomeInfektion(skrankheit)entropische, Leitsymptome der häufigsten „Importkrankheiten“Rickettsiose

Tab. 9.45
Beginn Fieber GIT-Symptome Hautsymptome Pulmonale Symptome
Wenige d nach Rückkehr Malaria, Arbovirosen (Dengue, Gelbfieber), Rickettsiosen, Typhus, enteropathogene Darmbakteriosen Virale u. bakt. Inf. (u. a. Cholera) Larva migrans cutanea, kutane Myiasis, Ektoparasiten Virale u. bakt. Inf.
Einige Wo. nach Rückkehr Malaria, Hepatitis, Typhus, Rickettsiosen, akute Bilharziose, invasive Amöbiasis, Leishmaniosen Giardiose (Lambliasis), intestinale Amöbiasis, Darmhelminthen Strongyloidiasis Askariasis, Strongyloidiasis, Toxokariasis
Mon. (J.) n. Rückkehr Malaria, Filariosen∗∗, viszerale Leishmaniose Intestinale Amöbiasis, Darmhelminthen Kutane Leishmaniosen, Lepra∗∗, Filariosen∗∗

Nach Langzeitaufenthalten entsprechend früher.

∗∗

Fast nur bei Reisenden nach beruflicher Exposition/nach Langzeitaufenthalten.

Infektionen, Impfungen, Reisemedizin

Stefan Schmiedel

  • 9.1

    Differenzialdiagnose Fieber459

    • 9.1.1

      Differenzialdiagnose bei Fieber mit Lokalbefund459

    • 9.1.2

      Differenzialdiagnose nach Fieberverlauf460

    • 9.1.3

      Vorgehen nach Fieberdauer462

  • 9.2

    Impfungen462

    • 9.2.1

      Allgemeines462

    • 9.2.2

      Allgemeine Regeln für Impfungen462

    • 9.2.3

      Impftabellarium466

    • 9.2.4

      Impfungen nach Alphabet geordnet470

    • 9.2.5

      Impfen in besonderen Situationen488

  • 9.3

    Bakterielle Infektionen490

    • 9.3.1

      Allgemeines490

    • 9.3.2

      Salmonellen495

    • 9.3.3

      Anthrax (Milzbrand)496

    • 9.3.4

      Lyme-Borreliose496

    • 9.3.5

      Brucellose499

    • 9.3.6

      Listeriose500

    • 9.3.7

      Diphtherie500

    • 9.3.8

      Chlamydia-trachomatis-Infektionen501

    • 9.3.9

      Katzenkratzkrankheit502

    • 9.3.10

      Enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC)502

    • 9.3.11

      ORSA/MRSA503

    • 9.3.12

      Sonstige bakterielle Infektionen504

  • 9.4

    Virale Infektionen507

    • 9.4.1

      Herpes-simplex-Virus-Infektionen507

    • 9.4.2

      Varicella-Zoster-Infektionen507

    • 9.4.3

      Infektiöse Mononukleose508

    • 9.4.4

      Influenza508

    • 9.4.5

      Coxsackie-Virus-Infektionen509

    • 9.4.6

      Zytomegalie-Virus-Infektionen510

    • 9.4.7

      Frühsommer-Meningoenzephalitis510

    • 9.4.8

      Tollwut511

    • 9.4.9

      Poliomyelitis511

    • 9.4.10

      Schweres akutes respiratorisches Syndrom (SARS) u. Middle-East-Respiratory-Syndrome (MERS)512

    • 9.4.11

      Vogelgrippe512

  • 9.5

    Mykosen513

    • 9.5.1

      Allgemeines513

    • 9.5.2

      Candidosen (Soor)514

    • 9.5.3

      Systemische Mykosen514

    • 9.5.4

      Dermatophytosen515

  • 9.6

    Protozoeninfektionen515

    • 9.6.1

      Toxoplasmose515

    • 9.6.2

      Lambliasis (Giardiasis)517

    • 9.6.3

      Sonstige Protozoeninfektionen517

  • 9.7

    Wurmerkrankungen518

    • 9.7.1

      Allgemeines518

    • 9.7.2

      Madenwurminfektion (Enterobiasis, Oxyuriasis)519

    • 9.7.3

      Spulwurminfektion (Ascariasis)519

    • 9.7.4

      Bandwurminfektion (Zestoden)520

    • 9.7.5

      Echinokokkusinfektion520

    • 9.7.6

      Trichinose521

  • 9.8

    Sexuell übertragbare Krankheiten522

    • 9.8.1

      Gonorrhö522

    • 9.8.2

      Syphilis (Lues)522

    • 9.8.3

      Trichomoniasis524

    • 9.8.4

      Ulcus molle524

    • 9.8.5

      Lymphogranuloma venereum524

    • 9.8.6

      Condylomata acuminata525

  • 9.9

    HIV und AIDS525

    • 9.9.1

      Epidemiologie und Übertragungswege525

    • 9.9.2

      Labordiagnostik526

    • 9.9.3

      Stadieneinteilung und Verlauf528

    • 9.9.4

      Diagnostik bei HIV-Positiven530

    • 9.9.5

      Häufige Krankheitsbilder bei AIDS530

    • 9.9.6

      Therapie535

    • 9.9.7

      Medikamente bei HIV-Patienten539

    • 9.9.8

      Vorgehen bei Kontakt mit HIV-kontaminiertem Material und Postexpositionsprophylaxe (PEP)545

    • 9.9.9

      Präexpositionsprophylaxe (PREP)547

  • 9.10

    Reisemedizin548

    • 9.10.1

      Allgemeines548

    • 9.10.2

      Allgemeine Empfehlungen zur Reisefähigkeit549

    • 9.10.3

      Empfehlungen für Schwangere553

    • 9.10.4

      Empfehlungen für ältere Menschen555

    • 9.10.5

      Empfehlungen für Kinder und Säuglinge556

    • 9.10.6

      Empfehlungen für chronisch Kranke558

    • 9.10.7

      Reisevorbereitungen/Prophylaxen559

    • 9.10.8

      Reiseimpfungen u. Chemoprophylaxe561

    • 9.10.9

      Gesundheitsrisiken auf Reisen570

    • 9.10.10

      Screening nach Reiseende578

  • 9.11

    Infektionsschutzgesetz579

  • 9.12

    Internetadressen580

Differenzialdiagnose Fieber

DefinitionFieberDifferenzialdiagnoseFieberErhöhung der Körpertemperatur infolge einer gestörten Wärmeregulation (Sollwertverstellung durch Pyrogen- o. Toxinwirkung, z. B. durch Makrophagen, Tumorzellen, Stoffwechselprodukten, Bakterienbestandteile); bis 38,4 °C subfebrile Temp., ab 38,5 °C Fieber, > 39,5 °C hohes Fieber (HyperpyrexieHyperpyrexie).

Differenzialdiagnose bei Fieber mit Lokalbefund

Tab. 9.1, bei Kindern s. auch 16.5.1.

Differenzialdiagnose nach Fieberverlauf

  • FieberVerlaufKontinua: anhaltend hohes Fieber über Tage u. Wo. Falls keine klare Diagnose: umfangreiche Diagnostik erforderlich

  • Intermittierend: deutliche tägl. Fieberschwankungen (> 1 °C) mit Fieber > 39 °C, zwischendurch Perioden mit niedrigerer Temperatur, vorübergehend auch Abfall auf Normalwerte möglich: z. B. Sepsis durch streuenden Herd, z. B. Endokarditis (10.7.1). Klinikeinw. zur Diagn. u. Ther.

  • Biphasisches Fieber: Temperaturanstieg für 1–2 d auf > 39 °C (Erregerausbreitung), Abfall der Temperatur; 2., meist länger andauernder Temperaturanstieg (Organbefall), viele Virusinf., u. a. Influenza (9.4.4). Sympt. Ther., Klinikeinweisung bei schlechtem AZ

  • Undulierendes Fieber: über 2–3 d langsam Sepsisansteigendes u. wieder abfallendes mäßig hohes (bis 39 °C) Fieber im Wechsel mit Perioden normaler Temperatur über mehrere Wo.; z. B. Brucellose (9.3.4), Tumorfieber, Autoimmunkrankheiten. Oft umfangreiche Diagnostik erforderlich

  • Rekurrierendes Fieber: in regelmäßigen Abständen auftretendes, mehrere d anhaltendes hohes Fieber (> 39 °C). Malaria möglich, andere bakt. Erkr. (Diagn.: Reiseanamnese, EDTA-Blut für Plasmodiennachweis, 9.10.8 u. 9.10.9)

  • Subfebril: Temperaturerhöhung dem physiolog. Tagesablauf angepasst, meist nicht über 38,5 °C. Tumorfieber (bes. maligne Lymphome; 19.4.3), Tbc (12.3.6), Arzneimittelfieber (Drug Fever; toxische o. allergische Reaktion, v. a. bei Sulfonamiden), Lungenembolie (12.7.2), Hyperthyreose (17.6.2), chron. Tonsillitis (23.3.2), Endokarditis (10.7.1), RA (18.4.1), Polymyalgia rheumatica (18.6.4), unter antibiotischer Ther.

  • Remittierendes Fieber: max. Schwankungen ≤ 1,5 °C, Temp. abends höher als morgens. Vorkommen: Pyelonephritis (13.3.3), Tbc (12.3.6), rheumat. Fieber, Sepsis

DiagnostikFieber objektivieren (selbst messen). Fieberkurve, Ganzkörperstatus; Labor: je nach Befund, Fieberverlauf (Abb. 9.1) u. AZ, großes BB, CRP, BSG, Urinstatus, Transaminasen, Blutkulturen (mehrmals); am besten bei Fieberanstieg). Evtl. RF, ANA, HIV-Test. Abdomen-Sono, Rö-Thorax. Abhängig von Befunden bzw. längerem Persistieren Endoskopie, Schnittbildgebung (CT, MRT), Klinikeinweisung zur weiterführenden Diagn. Bei psychisch auffälligen Pat. an mögliche Manipulation denken!

Vorgehen nach Fieberdauer

  • FieberDauerKinder < 1 J.: bei Trinkschwäche bzw. Verweigerung von > 3 Mahlzeiten ggf. FA-ÜW → Pädiatrie, je nach AZ evtl. Einweisung in Kinderklinik („Durstfieber“)

  • Kinder > 1 J.: Zuwarten bei Fieber bis 3 d, wenn kein klarer Lokalbefund vorliegt u. AZ stabil: rein sympt. Ther. (16.15.1); bei reduz. AZ: FA-ÜW → Pädiatrie, ggf. Klinikeinweisung

  • Bislang gesunde Erw.: bei fehlendem Lokalbefund zunächst abwarten, nach 2–3 d diagn. Klärung anstreben: Ganzkörperstatus, großes BB, BSG, CRP, Transaminasen, Blutkulturen, Urinstatus, Abdomen-Sono. Wenn kein klarer Lokalbefund u. AZ stabil: rein sympt. Ther. Bei Fortbestehen des Fiebers ohne wegweisenden Befund > 7 d: weitere Abklärung, evtl. Klinikeinweisung

  • Erw. mit Vorerkr.: prüfen, ob Fieber auf Aktivierung einer Grunderkr. (z. B. Autoimmunerkr., malignes Lymphom) zurückzuführen ist, Behandlung der Grunderkr., ggf. FA-ÜW o. Klinikeinweisung bei reduziertem AZ, bei hohem Fieber u. Vorliegen eines Immundefekts (HIV-Inf., immunsuppressive Ther., Z. n. Splenektomie), u. Fortbestehen des Fiebers > 1 Wo. Bei Diab. mell. vermehrt BZ-Kontrollen wg. Gefahr der BZ-Entgleisung

Fieber unbekannter Herkunft, das länger als 2 Wo. besteht: 40 % Inf., 25 % Tumoren, 20 % immunolog. Erkr., 5–10 % seltene Ursachen.

Impfungen

Allgemeines

Die Immunisierung durch ImpfungImpfungen ist eine der wichtigsten u. wirksamsten Maßnahmen zum Schutz vor Infektionskrankheiten. Mit einer hohen Durchimpfungsrate können einzelne Krankheitserreger regional o. sogar weltweit ausgerottet werden. Immunität gegen Erkr. lässt sich passiv (Immunglobulingabe), aktiv (Tot- o. Lebendimpfstoffe) o. Komb. beider Methoden erreichen.

Allgemeine Regeln für Impfungen

Impfungallgemeine RegelnIn D besteht keine Impfpflicht. Impfempfehlungen werden durch die obersten Gesundheitsbehörden der Länder ausgesprochen. Diese öffentliche Empfehlung hat im Fall von Impfschäden eine wichtige Bedeutung für die weitere Versorgung (§ 20 IfSG).

  • Passive ImmunisierungImmunisierungpassive durch Immunglobuline: Vorteil: sofortige Schutzwirkung. Nachteil: Schutz nur von kurzer Dauer (4 Wo. bis 3 Mon.), nur humorale Immunität.

  • Aktive ImmunisierungImmunisierungaktive: Der Organismus wird mit Antigenen von Krankheitserregern konfrontiert u. muss selbst eine Immunität ausbilden. Schutz tritt verzögert ein.

  • TotimpfstoffeTotimpfstoff: abgetötete Krankheitserreger o. aufbereitete Antigene; keine Impfinfektion möglich, deshalb auch bei Pat. mit Immundefekten applizierbar.

  • LebendimpfstoffeLebendimpfstoff: enthalten attenuierte, aber vermehrungsfähige Krankheitserreger → Risiko für Immunsupprimierte u. Schwangere. Applikation s. c. oder p. o. (je nach Impfstoff).

Informationen zu ImpfungenHerstellerinformationen: in Packungsbeilagen, Fachinformationen u. wissenschaftl. Basis-Broschüren. Hersteller können auch jederzeit telefonisch kontaktiert werden → Servicenummern der Arzneimittelhersteller finden sich z. B. in der Roten Liste, Internet.
Behördliche Informationen: Das Robert Koch-Institut (RKI) unterhält eine Ständige Impfkommission (STIKOSTIKO), die Impfempfehlungen regelmäßig überarbeitet. Für aktuelle Impfempfehlungen der STIKO beim RKI: www.rki.de „Aktuelle Empfehlungen“; einmal jährlich Epidemiologisches Bulletin, zuletzt 34/2016.
Kontraindikationen für ImpfungenImpfungKontraindikationen
  • Akute behandlungspflichtige Infektionserkr.: Impfung frühestens 2 Wo. nach Genesung

  • OP: Bei dringender Ind. kann bei vorangegangener Impfung ein operativer Eingriff jederzeit durchgeführt werden. Bei elektiven OPs wird für Totimpfstoffe: Abstand 3 d, für Lebendimpfstoffe: Abstand von 14 d empfohlen. Dies soll helfen, unerwünschte Impfreaktionen von OP-Komplikationen zu unterscheiden. Impfungen aus dringender bzw. vitaler Ind. (Hep. B, Tollwut) unverzüglich durchführen. Cave: OP in Verbindung mit Immunsuppression, z. B. Transplantationen; Impfungen dann nur in Zusammenarbeit mit behandelnden Ärzte planen

  • Grav.: alle nicht dringend indizierten Impfungen (9.2.4)

  • Bei Immunsuppression bzw. Immundefekt (Tumorther., Rheuma, HIV): Es gelten die Herstellerangaben, die z. T. sehr restriktiv sind; Absprache mit behandelndem FA/Klinik

  • Allergie gegen Bestandteile eines Impfstoffs (z. B. Hühnereiweiß, 9.2.4)

  • Nach Auftreten von KO bei einer Impfung besteht bis zur Klärung der Ursachen eine KI für denselben Impfstoff

Keine Kontraindikationen sind:

  • Banale Inf. mit subfebriler Temperatur

  • Möglicher Kontakt des Impflings zu Personen mit Infektionskrankheiten

  • Krampfanfälle in der Familie; Fieberkrämpfe (bei bekannter Disposition Gabe eines Antipyretikums bei der Impfung)

  • Chron. Erkr., nicht progrediente ZNS-Erkr.

  • Ekzeme u. a. Dermatosen, lokalisierte Hautinf.

  • Behandlung mit Antibiotika, niedrig dosierten Kortikosteroiden (≤ 10 mg Hydrocortison-Äquivalent) o. lokal angewendeten Steroidpräparaten

  • Bei Totimpfstoffen: angeb. o. erw. Immundefekte; Neugeborenenikterus; Frühgeburtlichkeit (Frühgeborene sollten unabhängig vom Geburtsgewicht gemäß dem empfohlenen Impfalter geimpft werden)

Aufklärung vor Impfungen
  • Art, Risiken u. Behandlungsmöglichkeiten der zu verhütenden Krankheit

  • Nutzen der Impfung

  • Art des Impfstoffs, Durchführung der Impfung

  • NW u. Risiken des Impfstoffs

  • Info. über KO d. Punktion (Blutung, Verletzung von Nerven u. Gefäßen, Inf.)

  • Mögliche Lokalreaktionen (Rötung, Schwellung, Schmerzhaftigkeit)

  • KI für die Impfung

  • Empfehlungen über Verhaltensmaßnahmen im Anschluss an die Impfung

  • Beginn u. Dauer der Schutzwirkung, Notwendigkeit von Auffrischimpfungen

  • „Öffentliche Impfungen“: schriftliche Aufklärung nicht erforderlich; es muss Möglichkeit zum Gespräch gegeben sein. Aufklärungsmerkblätter (inkl. Fragebogen u. Einwilligungserklärung) für Impfungen im Kindesalter sind erhältlich beim Deutschen Grünen Kreuz, www.shop.dgk.de

Impfanamnese
  • Allgemeiner Gesundheitszustand? Geplante OP/Chemother.?

  • Immunschwäche, -defekt?

  • Durchgemachte Infektionskrankheiten?

  • Frühere Impfungen, Auftreten von Impfreaktionen?

  • Gravidität

  • Allergien

Impfabstände
  • Wichtig für einen lang dauernden Impfschutz: Der bei der Grundimmunisierung erforderliche Mindestzeitraum (s. einzelne Impfungen) zwischen den Impfungen darf nicht unterschritten werden.

  • Es gibt keine unzulässig großen Abstände zwischen Impfungen. Jede Impfung gilt, sofern der Abstand zwischen den einzelnen Dosen nicht unterschritten wurde (Bsp.: Mindestabstand bei Grundimmunisierung zwischen 2. u. 3. Dosis: 6 Mon). Auch eine für viele J. unterbrochene Grundimmunisierung muss nicht neu begonnen werden. Bei Impfungen, die nur bis zu einem bestimmten Alter empfohlen werden, sollen keine weiteren Dosen verabreicht werden, wenn Pat. dieses Alter überschritten hat.

  • Ist nicht bekannt, wann zuletzt bzw. ob überhaupt eine Impfung stattgefunden hat: Grundimmunisierung beginnen!

  • Serolog. Kontrollen zur Überprüfung des Impfschutzes sind i. d. R. nicht angezeigt. Ausnahme: Klärung eines Hep.-B-Schutzes bei Pers. mit erhöhtem Expositionsrisiko, Prüfung des Impferfolgs bei Immungeschwächten. Es genügt meist eine Auffrischimpfung. Spezielles Schema beachten bei Tetanus (9.2.3), Tollwut (9.2.3), Hepatitis B (9.2.3).

  • Durch zusätzliche Impfungen bei bereits bestehendem Impfschutz steigt das Risiko für KO nur bei BCG-Impfung, Tetanustoxoid (verstärkte Lokalreaktion, sog. Arthus-Phänomen) u. Pneumok.-Impfung (systemische, allergische Reaktionen).

  • Lebendimpfstoffe: können simultan verabreicht werden; werden sie nicht simultan verabreicht, ist ein Mindestabstand von 4 Wo. zu empfehlen. Voraussetzung: vollständiges Abklingen der Impfreaktion, keine KO.

  • Totimpfstoffe (inaktivierte Krankheitserreger, d. h. deren Antigenbestandteile/Toxoide): keine Mindestabstände zu anderen Impfungen erforderlich, auch nicht zu solchen mit Lebendimpfstoffen.

  • Diphtherie-, Pertussis-Immunisierung: Kinder > 5–6 J., Jgl. u. Erw.: Immunisierung mit reduzierter Antigenmenge (erkennbar an der Bezeichnung „d“ statt „D“ u. „ap“ statt „aP“).

  • Bei Wiederholungsimpfungen i. R. der Grundimmunisierung sollte für die weiteren Impfungen das gleiche Präparat verwendet werden. Bei schlechter Verträglichkeit bzw. unzureichender Immunantwort nach Abschluss einer Impfserie kann eine Impfung mit dem Präparat eines anderen Herstellers u. U. den gewünschten Impferfolg haben.

  • Komb.-Impfstoffe helfen, Inj. u. Impftermine einzusparen; manchmal preiswerter als die Summe der jeweiligen Monovakzine.

Umgang mit ImpfstoffenVor allem Lebendimpfstoffe sind temperaturlabil u. müssen vor Impfstoffe, Umgang mitErwärmung u. Gefrieren geschützt werden. Alle Impfstoffe sind bei 2–8 °C zu lagern; Temperatur ständig mit geeichtem Min-Max-Thermometer kontrollieren. Impfstoffe, die falsch gelagert o. gefroren wurden, sind zu verwerfen (ggf. Hersteller-Hotline anrufen). Angebrochene Amp. sofort verbrauchen, v. a. wg. der Gefahr der bakt. Kontamination (cave: Spritzenabszess). Für jede Inj. eine neue Kanüle verwenden, da an der Aufziehkanüle anhaftender Impfstoff zu Lokalreaktionen der Haut führen kann.
Injektionsort (Herstellerangaben beachten!)
  • Subkutan: am dorsalen Oberarm o. ventrolateral am Oberschenkel. Bei Antikoagulation auch i. m. Impfstoffe (Herstellerangaben beachten).

  • Intramuskulär: Die meisten Totimpfstoffe werden i. m. injiziert. Impfstoffmengen bis 1 ml in M. deltoideus o. M. triceps brachii. Inj. in den M. deltoideus ergibt bessere Immunität als intraglutäale Inj. Bei Kindern: wenn M. deltoideus nicht genügend ausgebildet: Inj. in M. vastus lateralis (anterolateraler Oberschenkel). Hier besteht kaum Gefahr, Nerven o. Gefäße zu verletzen.

ImpfreaktionenHäufig auftretende, milde, selbstlimitierende Sympt.
  • Lokalreaktionen: Rötung, Schwellung, Schmerzhaftigkeit im Bereich der Injektionsstelle klingen innerhalb von 72 h ab. Bei anhaltenden Beschwerden an eine Infektion denken.

  • An den ersten Tagen nach Impfung können subfebrile Temperaturen auftreten. Bei Disposition zu Fieberkrämpfen: simultane Gabe von Antipyretika.

  • MMR-Impfung: zwischen 7. u. 12. d ist eine leichte masernähnliche Sympt. mit subfebrilen Temperaturen möglich.

Impfkomplikationen

ImpfkomplikationenBei regelrechter Anwendung der amtlich zugelassenen Impfstoffe extrem selten.

  • Bei Verdacht: Immunstatus u. ggf. interkurrente Inf. zum Zeitpunkt der Impfung abklären → Serum u. ggf. mikrobiolog. Proben (Serum-Stuhlproben) asservieren.

  • Meldung an das örtliche Gesundheitsamt u. die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Herbert-Levin-Platz 1, 10623 Berlin, Tel. 030 – 40 04 56 – 500, Fax: 030 – 40 04 56 – 555.

  • Impfling bzw. Eltern/Sorgeberechtigte auf gesetzliche Regelungen zur Versorgung nach Impfschäden hinweisen (§§ 60–64, 66 IfSG). Antrag ist beim zuständigen Versorgungsamt zu stellen.

Impfdokumentation
  • Immer doppelte Dokumentation (in Impfausweis des Impflings u. in Patientenakten in Praxis).

  • Möglichst vorhandene Dokumente (Impfausweis) weiterführen. Falls nicht vorliegend: separate Bescheinigung möglich. Zum späteren Nachtrag in Impfbücher ist jeder Arzt berechtigt.

  • Bei Neuausgabe von Impfausweisen: WHO-gerechte Formulare bevorzugen („Internationale Bescheinigungen über Impfungen u. Impfbuch“, erhältlich beim Deutschen Grünen Kreuz, s. o.).

  • Dokumentiert werden: Tag der Impfung; Art der Impfung; Bezeichnung des Impfstoffs (Handelsname); Chargennummer (sehr wichtig!); impfender Arzt.

Abrechnung von ImpfungenImpfungAbrechnung
  • Kassenleistung sind i. d. R. alle öffentlich empfohlenen Impfungen (bundesweit STIKO, z. T. bundesländerspez. Regelungen). Für Details: Verträge u. Regelungen der zuständigen KV beachten!

  • Kosten für Indikationsimpfungen aufgrund beruflicher Risiken werden von gesetzlich benannter Stelle (i. d. R. Arbeitgeber) übernommen.

  • Sonder- u. Reiseimpfungen: i. d. R. Privatleistung, aber Reisemedizinverträge bei einigen KK vorhanden; z. T. Erstattungsverfahren, z. T. Sonderziffern; aktuelle KV-Hinweise beachten.

Impftabellarium

ImpftabellariumUm mit möglichst wenigen Inj. auszukommen, sollten Komb.-Impfstoffe bevorzugt werden. Wichtige Komb.-Impfstoffe Tab. 9.2.
Impfkalender Kinder- u. Jugendimpfungen Tab.9.3, Standardimpfungen für Erw. Tab.9.4, Indikations- u. Sonderimpfungen Tab. 9.5; Reiseimpfungen 9.10.7.
InternetAktuelle Reiseimpfungs- u. Malariaprophylaxe-Empfehlungen: Dt. Gesellschaft für Tropenmedizin: www.dtg.org.
Aktuelle Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKOSTIKOImpfempfehlungen) am RKI zu öffentlich empfohlenen, Indikations- u. Reiseimpfungen: www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Impfempfehlungen_node.html.

Impfungen nach Alphabet geordnet

Cholera-Impfung
IndikationCholeraImpfungImpfungCholeraBei Reisen in Infektionsgebiete bes. bei schlechter Hygiene (STIKO). Von der WHO nicht empfohlen (unzureichende Schutzwirkung), Nachweis kann jedoch von nationalen Gesundheitsbehörden bei Einreise gefordert werden.
ImpfstoffOraler Toxoidsubunit-Impfstoff.
BesonderheitenVerhütet nicht Inf., jedoch schweren Verlauf. Keine Immunität nach Überstehen einer Cholera! Durch Kreuzimmunität soll ein Teil der E.-coli-Reisediarrhöen verhindert werden.
Passive ImmunisierungNicht verfügbar.
Diphtherie-Impfung
DiphtherieDiphtherieImpfungImpfungDiphtherie 9.3.6.
IndikationStandardimpfung für Kinder u. Erw. Auffrischimpfung bei Exposition. Z. n. Diphtherie, da die Erkr. keine zuverlässige Immunität hinterlässt.
ImpfstoffTotimpfstoff, Toxoid, Adsorbatimpfstoff.
Impfmodus
  • Grundimmunisierung ab vollendetem 2. LM mit 4 Inj. (0,5 ml i. m.), Impfschema: Tab. 9.2, Tab.9.4

  • Bei Kindern mit Komb.-Impfstoffen gegen Diphtherie (D), Tetanus (T), H. influenzae Typ B (HiB), Pertussis (P) u. Hep. B. Verfügbare Präparate Tab. 9.2

  • Impfstoff für Kinder bis zum vollendeten 5. Lj.: 75 IE Toxoid. Vom 5. bis zum vollendeten 6. Lj. mit reduzierter Dosis = 30 IE impfen (0,2 ml des Kinderimpfstoffs). Ab dem 6. Lj. Erw.-Impfstoff „d“ mit 5 IE Toxoid (Diphtherie-Adsorbatimpfstoff für Erw.) anwenden!

  • Erw. mit Grundimmunisierung: alle 10 J. 1 Inj. (= 0,5 ml) mit Komb.-Impfstoff Tetanus-Diphtherie bzw. Td-Pertusiss (Td/TdP-Impfstoff; bei Antikoagulation auch s. c. Gabe möglich; Fachinfo d. Impfstoffs beachten). Bei ausreichender Tetanusimmunität Impfung mit „d“-Diphtherie-Monovakzine

NebenwirkungenAm Impftag o. am darauffolgenden Tag Temperatur ↑ bei 2–3 % der Sgl. Selten verstärkte Lokalreaktion. „d“-Impfstoff bisher ohne Begleiterscheinungen.
Schutzwirkung1 Wo. nach der 2. Impfung; Konversionsrate: > 98 %; Schutzquote: ca. 80 %. Keine letalen Verläufe bei Geimpften. Dauer: prim. 5–7 J. Nach Booster wesentlich länger.
Wiederimpfungen1. Booster: Alter 5–6 J.; 2. Booster: Alter 9–17 J., danach alle 10 J. Bei Expositionsgefahr Auffrischimpfung mit 1 Dosis, wenn Grundimmunisierung mehr als 3 J. zurückliegt. Bei Verletzungen Impfung, wenn letzte Td-Impfung < 5–10 J. Bei Verletzung u. unvollständiger o. unbekannter Grundimmunisierung Td-Impfstoff plus Tetanus-Immunglobulin. Auffrischung im Erw.-Alter: einmalig mit 1 × Tdap (Pertussis).
KontraindikationenKeine bes., allg. KI (9.2.1).
BesonderheitenImpfung verleiht antitoxoide, aber keine antiinfektiöse Immunität; verhindert kein Keimträgertum.
FSME-Impfung
FSMEFSMEImpfungImpfungFSME 9.4.7.
IndikationPersonen in Endemiegebieten, z. B. Donautal, Bayerischer Wald, Oberrhein u. Seitentäler, nichtalpine Gebiete in Österreich, ganz Tschechien, Skandinavien u. östliche Regionen von Polen bis Sibirien, mit Naturkontakt: Wanderer, Waldarbeiter, Hobbygärtner. Reiseimpfung.
ImpfstoffImpfstoffe mit abgetöteten Viren:
  • z. B. Encepur® Erw., inaktiviertes Virus Stamm K23 1,5 μg, zugelassen für Kinder ab vollendetem 12. Lj.

  • z. B. Encepur® Kinder für Kinder ab vollendetem 1. Lj. bis zum vollendeten 12. Lj.

ImpfmodusKinder u. Erw.: zweimalige Inj. (0,5 ml) i. m. im Abstand von 1–3 Mon., 3. Impfung nach 9–12 Mon. Schema für Schnellimmunisierung: d 0/7/21.
NebenwirkungenStarke Lokalreaktion, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Fieber. Selten Meningismus. In Einzelfällen Guillain-Barré-Sy.
Schutzwirkung2 Wo. p. v.; Dauer: über 3 J.; Konversionsrate: 98 %. Schutzwirkung auch gegen russischen u. fernöstlichen Subtyp.
WiederimpfungNach Fachinfo für den jeweiligen Impfstoff.
BesonderheitenBei Kindern < 12 J. i. d. R. blander Verlauf der FSME-Erkr.
Gelbfieber-Impfung
IndikationGelbfieberImpfungImpfungGelbfieberReiseimpfung: Reisen in Gelbfiebergebiete (in Afrika zwischen 15° nördlicher u. 15° südlicher Breite sowie in Südamerika Amazonasgebiet; Abb. 9.6, Abb. 9.7). Für Einreise in diese Länder meist obligatorisch, Kinder ≥ 9 Mon. Impfung dringend anzuraten.
  • Bei Reisen in Gelbfiebergebiete ohne Impfvorschrift (s. a. Tab. 9.5)

  • Angesichts unvorhergesehener Änderungen der Reiseroute o. Zwischenlandungen in Ländern, die eine Gelbfieberimpfung vorschreiben

ImpfstoffLebendimpfstoff. Kühlkette!
Impfmodus1 Inj. (0,5 ml) i. m. oder s. c., nur durch staatlich autorisierte Impfstellen.
NebenwirkungenÜbliche Impf-NW; sehr selten letales Impfgelbfieber.
SchutzwirkungAb 10. d nach Erstimpfung; Konversionsrate: > 99 %; Schutzquote: > 99 %. Nach WHO-Bewertung besteht nach einmaliger Impfung lebenslanger Immunschutz.
WiederimpfungNach aktuellen Empfehlungen nicht mehr erforderlich
KontraindikationenKlin. relevante Hühnereiweißallergie, manifeste Immundefizienz; Grav., außer bei Expositionsgefahr. Keine Impfung von Kindern < 9 Mon. Kontaktpersonen von immundefizienten Pat. sollten nicht mit Lebendvakzinen geimpft werden.
BesonderheitenWW: Abstand zu anderen Lebendimpfungen 4 Wo., nach Immunglobulingabe Abstand von 4 Wo.
Passive ImmunisierungNicht verfügbar.
Weitere GelbfieberprophylaxeExpositionsprophylaxeGelbfieberProphylaxe : wie bei Malaria (9.10.7).
Haemophilus-influenzae-Typ-B-Impfung
IndikationImpfungHiBHaemophilus influenzaeImpfungHiBImpfung Kinder von 3 Mon.–5 J. Hauptrisikogruppe sind Kinder im Alter von 6–18 Mon. (für sie u. Erw., die KK betreuen, ist die Impfung öffentlich empfohlen); Personen mit funktioneller o. anatomischer Asplenie.
Impfstoff für KinderTotimpfstoff als Bestandteil von Polyvakzinen (Tab. 9.2); für Kinder ab 2 Mon. u. Erw.: Act-HiB.
ImpfmodusAb 2. LM: (Tab. 9.2 und Tab.9.3). Bei fehlender Grundimmunisierung: ab dem 12. LM nur noch 1 Inj. (9.2.2, Tab.9.3).
NebenwirkungenKopfschmerzen, Temperaturerhöhung.
SchutzwirkungKonversionsrate: ca. 90 %, Dauer noch unbekannt. Impfung schützt gegen invasive hämatogene Erregerausbreitung, z. B. in das ZNS, nicht aber gegen Otitis o. Sinusitis. Keimträgertum wird nicht verhindert.
WiederimpfungNicht vorgesehen.
KontraindikationenKeine bes., allg. KI (9.2.1).
BesonderheitenHiB-Meningitis hinterlässt nicht immer zuverlässige Immunität. Deshalb Impfung 6–8 Wo. nach Erkr. nachholen.
Passive ImmunisierungNicht verfügbar.
Chemoprophylaxe der HiB-Meningitis
Haemophilus influenzaeChemoprophylaxe HiBChemoprophylaxe Erfolgt mit Rifampicin; bei Schwangeren: Ceftriaxon.
IndikationAsympt. HiB-Träger jeden Alters können Zweiterkr. verursachen! Deshalb alle Personen (einschl. Erw., auch geimpfte Personen) im Haushalt des Erkrankten einbeziehen, falls in der Familie mind. 1 Kind < 4 J., das nicht geimpft ist o. bei schwerem Immundefekt; ungeimpfte exponierte Kinder bis 4 J. in Gemeinschaftseinrichtungen.
VorgehenEinnahme von Rifampicin 30–60 Min. vor einer Mahlzeit (Tab. 9.6).
NebenwirkungenRifampicin verursacht eine Orangefärbung von Urin, Schweiß, Tränen u. Speichel. In 20 % leichte GI-NW (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall).
KontraindikationenGrav.; Leberschäden.
Hepatitis-A-Impfung
IndikationImpfungHepatitis AHepatitis AImpfungReisende in Gebiete mit hoher Hep.-A-Durchseuchung (Naher Osten, Afrika, Südostasien, Südamerika), Indikationsimpfung für Angehörige von Entwicklungsdiensten, Hep.-A-gefährdetes Personal med. Einrichtungen u. Laboratorien, Personal in Kindertagesstätten, Einrichtungen für geistig Behinderte, Abwasserentsorgung, homosexuelle Männer, Hämophile.
ImpfstoffTotimpfstoffe mit o. ohne Aluminiumhydroxid, z. B. Havrix® 720 Kinder, Havrix® 1440, VAQTA®, VAQTA® Kinder, auch Komb.-Impfstoff mit Typhus (Hepatyrix®, Viatim®).
Impfmodus2 Inj. à 1 ml i. m. bevorzugt in den M. deltoideus im Abstand von 6–12 Mon. (Tab. 9.7).
NebenwirkungenAbgeschlagenheit, Kopfschmerzen, verstärkte Lokalreaktion.
SchutzwirkungNach der 1. Impfung; Konversionsrate: 95 %. Dauer: > 10 J. werden angenommen.
Impfschutz für 1 J. besteht ab 10 d nach der 1. Impfung. Eine eingeleitete Grundimmunisierung bei Reisenden (im Ausland, nach der Rückkehr) u. bei Kontaktpersonen sollte in jedem Fall vervollständigt werden.
WiederimpfungAlle 10 J.
KontraindikationenStrenge Indikationsstellung bei Schwangeren.
BesonderheitenVor Impfung Anti-HAV-Titer bestimmen, sofern Pat. vor 1950 geboren wurde; bei Antikoagulation ist auch s. c. Gabe möglich.
Passive Immunisierung
ImpfstoffNichtspez. Gammaglobulin (IgG).
IndikationWenn aktive Immunisierung nicht möglich ist. PEP bei engem Kontakt zu Erkrankten bzw. Konsum Hep.-A-Virus-kontaminierter Nahrungsmittel. Immunglobulingabe bis zu 10 d nach Exposition sinnvoll. Strenge Indikationsstellung!
DosierungHerstellerinformationen beachten.
Postexpositionelle Impfung
ImpfmodusGrundimmunisierung: bei den neueren Impfstoffen (z. B. Havrix 1440®, VAQTA®) 2 Impfungen in M. deltoideus. Schema 0/6–12 Mon.; simultan bei 1. Dosis: Immunglobulin-Präparat.
Hepatitis-B-Impfung
ImpfungHepatitis BHepatitis BImpfungVirushepatitiden 8.7.1.
IndikationÖffentlich empfohlene Standardimpfung bei Kindern ab vollendetem 2. LM u. Jgl. bis zum 17. Lj. Indikationsimpfung bei Personen mit bes. Risiko, sowie als PEP.
Präexpositionell (Indikationsgruppen 1–4):
    • Personen, bei denen wg. einer vorbestehenden o. zu erwartenden Immundefizienz bzw. -suppression o. wg. einer vorbestehenden Erkr. ein schwerer Verlauf einer Hep,.-B-Erkr. zu erwarten ist, z. B. HIV-pos., Hep.-C-pos. Pat., Dialysepat.

    • Personen mit einem erhöhten nichtberufl. Expositionsrisiko, z. B. Kontakt zu HBsAg-Trägern in Familie/Wohngemeinschaft, Sexualverhalten mit hohem Infektionsrisiko, i. v. Drogenkonsumenten, Gefängnisinsassen, ggf. Pat. psychiatrischer Einrichtungen

    • Personen mit einem erhöhten berufl. Expositionsrisiko, z. B. expositionsgefährdetes Personal in med. Einrichtungen (inkl. Auszubildender, Labor- u. Reinigungspersonal), Ersthelfer, Polizisten, Personal von Einrichtungen, in denen eine erhöhte Prävalenz von Hep.-B-Infizierten zu erwarten ist (z. B. Gefängnisse, Asylbewerberheime, Behinderteneinrichtungen)

    • Reiseindikation: individuelle Gefährdungsbeurteilung erforderlich

  • Postexpositionell: nach Verletzung mit möglicherweise HBV-kontaminierten Gegenständen (z. B. Injektionsnadel). Neugeborene HBsAg-pos. Mütter

Schwangere werden entsprechend den Mutterschaftsrichtlinien nach der 32. SSW möglichst nahe dem Geburtstermin auf HBsAg untersucht. Bei pos.

Ergebnis wird unmittelbar postpartal mit der Hep.-B-Immunisierung des Kindes (Simultanimpfung: aktive Immunisierung + Anti-Hep.-B-Immunglobulin 0,5 ml i. m. (Aunativ®) begonnen (Evidenzgrad A).

HBsAg-pos. Schwangere sollen unbedingt durch in der Hepatologie Erfahrene betreut werden u. i. d. R. eine antivirale Therapie erhalten.

Wenn der pos. HBsAg-Status der Mutter erst nachträglich bekannt wird, kann die passive Immunisierung bis 7 d p. p. nachgeholt werden. Nach abgeschlossener Grundimmunisierung beim Kind serolog. Kontrolle (Anti-HBs, HBsAg). Sgl. < 1.000 g Geburtsgew.: 1. virolog. Kontrolle bereits 4 Wo. nach 2. Impfung (s. STIKO 34/2016).

ImpfstoffTotimpfstoff, Adsorbatimpfstoff, z. B. Engerix® B Kinder, Engerix® B Erw., HBV VAXPRO®.
Impfmodus
  • Grundimmunisierung mit 3 Impfungen, Inj. bevorzugt in den M. deltoideus. Schema: 0/4 Wo./6–12 Mon. Titerkontrolle 4 Wo. nach der 3. Dosis

  • PEP (Tab. 9.8) innerhalb von 24 h durchführen (sinnvoll bis 72 h). Gabe von Hep.-B-Immunglobulin (je nach Präparat i. v. oder i. m.). Simultan an anderer Stelle Applikation der Hep.-B-Vakzine. Anschließend bei fehlender bzw. unvollständiger Grundimmunisierung die weiteren Impfungen entsprechend den Richtlinien nachholen

Non-/Low-ResponderImmunologisch Gesunde sprechen in ca. 5 % nicht o. nur schlecht auf die Hep.-B-Impfung an; genetische Faktoren scheinen eine Rolle zu spielen. Ggf. bis zu 3 weitere Impfungen im Abstand von ca. 3 Mon. (evtl. mit Impfstoff für Dialysepat. u. simultan weitere Impfstoffe, wenn indiziert); in ca. 70 % dieser Fälle wird eine ausreichende Anti-HBs-Bildung erreicht. Cave: Aktuelle Hinweise für Umgang mit Non-/Low-Respondern beachten (STIKO-Empfehlung 34/2016). Wenn auch dann kein Anti-HBs gebildet wird, handelt es sich um sog. Non-Responder mit unvollständiger humoraler Immunantwort, von denen ein Teil in Spezialtests eine zelluläre Immunantwort aufweist; bei Ind.: ggf. Hinweise von Infektiologie einholen.
SchutzwirkungAbhängig vom Titer; nach bisherigen Erfahrungen mind. 10 J.; Konversionsrate: bei jüngeren Personen ca. 97 %; bei Personen zwischen 50 u. 60 J. 40–50 %.
Wiederimpfung
  • Bei den ersten 4 Indikationsgruppen nach Anti-HBs-Serostatus, Auffrischimpfung abhängig vom nach abgeschlossener Grundimmunisierung erreichten Anti-HBs-Titer, 1–2 Mon. nach 3. Dosis:

    • Bei Anti-HBs-Werten < 100 IE/l erneute Impfung (eine Dosis) u. Kontrolle nach 1 Mon.

    • Bei Anti-HBs-Werten ≥ 100 IE/l Auffrischimpfung (eine Dosis) nach 10 J.

  • Bei „Non-Respondern“ (Anti-HBs < 10 IE/l) Bestimmung von HBsAg und Anti-HBc zum Ausschluss chron. HBV-Inf.

NebenwirkungenLokaler Schmerz, selten Fieber.
KontraindikationenKeine bes., allg. KI (9.2.1).
Besonderheiten
  • Kontrolle des Impferfolgs bei med. Personal unbedingt erforderlich. Bei Antikoagulation s. c. Gabe möglich

  • Die Impfung gegen Hep. B schützt auch vor einer Hep. D (= Delta), da deren Erreger zur Inf. u. Vermehrung die Hilfe des Hep.-B-Virus benötigt

Passive ImmunisierungNach Exposition Simultanimpfung.
Hepatitis A und B (Kombinationsimpfstoff)

Indikations- o. Reiseimpfung.

ImpfstoffTotimpfstoff; Erw.: 20 μg HBsAg + 720 ELISA-Units HAV-Antigene; Kinder: 10 μg HBsAg + 360 ELISA-Units HAV-Antigene.
IndikationKinderimpfstoff vom 2.–15. Lj., Erw.-Impfstoff ab 16. Lj.
ImpfmodusGrundimmunisierung: 3 Impfungen, Inj. in den M. deltoideus, z. B. Twinrix®, 1 ml. Schema: 0/4–6 Wo./6–12 Mon.
NebenwirkungenLokaler Schmerz, selten Fieber.
KontraindikationenKeine bes., allg. KI (9.2.1).
BesonderheitenWie bei Monovakzinen für Hep. A u. Hep. B.
Influenza-Impfung, „Grippeschutzimpfung“
ImpfungGrippeInfluenzaImpfungInfluenza 9.4.4.
IndikationÖffentlich empfohlene Impfung für Pers. ab 60. Lj. u. Pat. mit chron. Erkr., bes. Herz- u. Lungenerkr., bei Erw. u. Kindern. Auch in der Grav. möglich u. sinnvoll. Empfohlen für Beschäftigte im Gesundheitswesen.
ImpfstoffTotimpfstoff, Adsorbatimpfstoff. Wg. der Variabilität der Influenzaviren wird jedes J. ein aktualisierter Impfstoff angeboten. Es steht eine Reihe trivalenter u. tetravalenter (enthalten je zwei Influenza-A- u. -B-Subtypen) Grippeimpfstoffe zur Verfügung, z. T. auch mit Adjuvanzien zur Verstärkung der Wirksamkeit. Für Kinder u. Jgl. (2–17 J.) auch attenuierter Lebendimpfstoff (LAIV), wenn keine KI bestehen; in der Altersgruppe 2–6 J. soll LAIV bevorzugt verwendet werden.
ImpfmodusJährlich mit dem jeweils aktuellen Impfstoff, z. B. Begrivac®,Influsplit SSW®, Mutagrip®, Mutagrip® Kinder.
NebenwirkungenGelegentlich verstärkte Lokalreaktion; Kopf- u. Gliederschmerzen; nach häufigen Wiederimpfungen selten Vaskulitis.
SchutzwirkungCa. 2 Wo. nach der Impfung; Dauer: über die Wintersaison. Konversionsrate: ca. 90 % (HAHT nach Hirst > 1 : 40); Schutzquote: je nach Antigenkorrespondenz: Schutz vor Erkr. 50–60 %; Schutz vor schweren Verläufen 90 %.
WiederimpfungJährlich im Herbst vor Beginn der Grippesaison.
KontraindikationenKlin. relevante Hühnereiweißallergie.
BesonderheitenSchützt nur gegen Erkr. an Influenza, nicht jedoch vor grippalen Infekten. Bei Antikoagulation ist auch s. c. Gabe möglich.
Passive ImmunisierungWg. Variabilität des Erregers nicht sinnvoll, ggf. Chemoprophylaxe mit dem Neuraminidase-Inhibitor Zanamivir (z. B. Relenza®) o. Oseltamivir (Tamiflu®) (9.4.4, Influenza).
Japan-Enzephalitis-Impfung
IndikationImpfungJapan-EnzephalitisJapan-Enzephalitis, ImpfungEnzephalitisJapan-Enzephalitis, ImpfungReiseimpfung: längerer Aufenthalt (> 4 Wo.) während der Übertragungszeit (in den Tropen während der Regenzeit, in gemäßigten Zonen v. a. von Spätsommer bis Frühherbst) in Endemiegebieten (Süd- u. Ostasien), Bevölkerung in Endemiegebieten.
ImpfstoffTotimpfstoff; adjuvantierte, abgetötete Viren, chinesische Lebendvakzine soll nicht benutzt werden.
Impfmodus2 Impfungen von 0, 5 ml i. m. an den d 0/28 (Schnellimpfschema d 0/7). Kinder < 3 J. können mit ½ Dosis geimpft werden. Auffrischimpfung nach 1 J.
NebenwirkungenÜbliche, gelegentlich Kopf- u. Gliederschmerzen, GIT-Beschwerden.
Schutzwirkung2 Wo. p. v.; Konversionsrate: > 90 %; Dauer: mind. 4 J.
WiederimpfungNach 1–4 J.
KontraindikationenKeine bes., allg. KI (9.2.1).
BesonderheitenImpfstoff für Kinder nicht zugelassen, aber in Studien gut wirksam u. verträglich.
Passive ImmunisierungNicht verfügbar.
Masern-Impfung
Masern 16.8.1. ImpfungMasernMasernImpfung
Indikation
  • Öffentlich empfohlene Impfung bei Kindern ab vollendetem 11. LM u. Jgl. Ziel: Eradikation der Masern

  • Kinder < 9 Mon. in Gemeinschaftseinrichtungen (KiTa): 1 Impfdosis direkt; da zu diesem Zeitpunkt noch maternale Ak vorhanden, ab Beginn des 2. Lj. noch 2 weitere Impfauffrischdosen erforderlich

  • Öffentlich empfohlen für alle nicht o. nur einmalig Geimpften, die nach 1970 geboren sind

Anamnestische Angaben über durchgemachte Masern ohne serolog. Kontrolle nicht verwertbar. Vorgesehene Impfung zum Impftermin in jedem Fall durchführen, da NW bei Impfung nach durchgemachter Inf. o. mehrfachen Impfungen nicht bekannt.
ImpfstoffLebendimpfstoff, attenuiertes Masernvirus, Kühlkette! Gegen Licht u. Wärme sehr empfindlich. Monovakzine, z. B. Masern-Impfstoff Mérieux® (Amp. 0,5 ml) u. Bestandteil von Komb.-Impfstoffen (Tab. 9.2).
ImpfmodusGrundimmunisierung bei Kindern u. Jgl. mit 2 Impfdosen im Abstand von mind. 4 Wo.; Erw., die nach 1970 geboren sind: 1 × Impfung mit MMR-Vakzine; Frauen im gebärfähigen Alter: 2 × Impfung mit MMRMasern-Mumps-Röteln (Kombinationsimpfstoff)-Vakzine, Impfung s. c. (o. i. m.).
NebenwirkungenBei 3–5 % der Geimpften um den 9. d p. v. Temperaturerhöhung, z. T. mit uncharakt. Exanthem, „Impfmasern“ mit mildem Verlauf.
SchutzwirkungSofort! Bis zu 48 h nach Exposition auch Inkubationsimpfung möglich; Konversionsrate: 97–99 %; Dauer: wahrscheinlich lebenslang.
KontraindikationenAIDS, Allergie gegen Hühnereiweiß (9.2.4).
BesonderheitenNach Immunglobulin- u. Serumgaben 4 Mon. Abstand zur Impfung! Inkubationsimpfung nur bis 48 h nach Exposition sinnvoll. Kinder mit asympt. HIV-Inf. können geimpft werden.
Passive ImmunisierungKeine.
Meningokokken-Impfung (Serotypen A, C, W-135, Y)
IndikationImpfungMeningokokkenMeningokokkenImpfung
  • Pat. mit Asplenie, funktioneller Asplenie, geplanter Splenektomie, Hypogammaglobulinämie, Komplementdefekten, angeb. o. erw. Immundefizienz; Indikations- o. Reiseimpfung

  • Impfung gegen Meningok. der Serogruppe C: von der STIKO empfohlene Standardimpfung für alle Kinder > 1 J. (1 Impfdosis ab dem 12. LM, z. B. Menjugate® Kit, Neis-Vac-C®)

  • Reiseimpfung für Reisen in Endemiegebiete (Sahelzone, Vorderasien, tropisches Südamerika): Impfung gegen Meningok. der Serogruppen A, C, W, Y. Zur Einreise nach Saudi-Arabien ist eine AC- o. ACWY-Impfung erforderlich, z. B. für Mekka-Pilger. Gültigkeit: 10 d–3 J. nach der letzten Impfung

  • Gefährdetes Laborpersonal

ImpfstoffTotimpfstoff mit Antigenen der Meningokokkentypen A, C, W-135 u. Y, einmalig ab dem 12. LM als quadrivalenter Konjugatimpfstoff (z. B. Menveo®, Nimenrix®), sofern verfügbare Impfstoffe für Altersgruppe zugelassen sind.
Impfmodus1 Dosis 0,5 ml s. c.
NebenwirkungenVerstärkte Lokalreaktion, Schwellung regionaler Lk, Kopfschmerzen, Temperaturerhöhung.
Schutzwirkung1 Wo. nach der Impfung; Konversionsrate: ca. 98 %; Dauer: bei Erw. u. Kindern ab dem 6. Lj.: 3–5 J.; bei Kindern < 6 J. nur 2 J. Schutzquote: ca. 90 %.

Diese „klassische“ Meningok.-Impfung schützt nicht gegen Meningok. vom Typ B, die in Europa u. der nördlichen Hemisphäre vorherrschen; Meningok. der Gruppen A, W-135, Y kommen in Europa praktisch nicht vor!

WiederimpfungNur bei Verweilen in Endemiegebieten bzw. erneuter Exposition.
KontraindikationenKeine bes., allg. KI (9.2.1).
Passive ImmunisierungNicht verfügbar.
Meningokokken-B-Impfung
IndikationEine Impfung gegen die in Europa u. Nordamerika vorherrschende Serogruppe B steht seit 2013 zur Verfügung. ImpfungMeningokokkenMeningokokkenImpfungPat. mit Asplenie, funktioneller Asplenie, geplanter Splenektomie, Hypogammaglobulinämie, Komplementdefekten, angeb. o. erw. Immundefizienz u. als Indikations- o. Reiseimpfung. Gefährdetes Laborpersonal.
ImpfstoffImpfung gegen Meningok. der Serogruppe B; Gültigkeit: 10 d–3 J. nach der letzten Impfung.
ImpfstoffTotimpfstoff mit Antigenen der Meningokokkengruppe B, einmalig ab dem 12. LM (MenBaxta®).
Impfmodus1 Dosis 0,5 ml s. c.
NebenwirkungenVerstärkte Lokalreaktion, Schwellung regionaler Lk, Kopfschmerzen, Temperaturerhöhung.
SchutzwirkungKonversionsrate: ca. 98 %
Chemoprophylaxe einer invasiven Meningokokken-Infektion (alle Serotypen)
MeningokokkenChemoprophylaxe Erfolgt mit Rifampicin, Ciprofloxacin o. Ceftriaxon (s. STIKO-Empfehlung 34/2016).
IndikationAsympt. Meningok.-Träger jeden Alters können Zweiterkr. verursachen! Deshalb alle Personen (einschl. Erw., auch geimpfte Personen) im Haushalt des Erkrankten einbeziehen (Tab. 9.9).
VorgehenRifampicin 30–60 Min. vor einer Mahlzeit einnehmen; Alternativen: 1) ab 18 J.: Ciprofloxacin 500 mg als Einmalgabe; 2) Ceftriaxon: 2–12 J. 125 mg i. m.; ab 12 J.: 250 mg als ED i. m.
NebenwirkungenOrangefärbung von Urin, Schweiß, Tränen u. Speichel. In 20 % leichte GIT-NW (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall).
KontraindikationenGrav.; Leberschäden.
Mumps-Impfung
IndikationImpfungMumpsMumpsImpfungÖffentlich empfohlene Standardimpfung für Kinder ab vollendetem 11. LM u. Jgl., Erw. ohne Impfung, seroneg. exponierte Personen. Öffentlich empfohlen für med. Personal in unmittelbarer Patientenbetreuung u. Personal in der Betreuung u. Ausbildung von Kindern u. jungen Erw.
Anamnestische Angaben über durchgemachte Mumps ohne serolog. Kontrolle nicht verwertbar. Vorgesehene Impfung zum Impftermin in jedem Fall durchführen, da NW bei Impfung nach durchgemachter Inf. o. mehrfachen Impfungen nicht bekannt.
ImpfstoffLebendimpfstoff, attenuiertes Mumps-Virus. Sehr licht- u. wärmeempfindlich: Kühlkette! Vorzugsweise als Komb.-Impfstoff (MMR; Tab. 9.2).
Impfmodus1 Impfdosis, vorzugsweise mit Komb.-Impfstoff MMR, z. B. M-M-RvaxPro®. Bei Kindern 2 Impfdosen (9.2.2, Tab.9.3).
NebenwirkungenSelten, in der 2. Wo. p. v. Temperaturerhöhung.
Schutzwirkung2 Wo. p. v.; Konversionsrate: ca. 97 %; Dauer: wahrscheinlich lebenslang.
KontraindikationenImmundefizienz, AIDS, Allergie gegen Hühnereiweiß (9.2.4).
BesonderheitenMumpsimpfung kann bei Kindern mit asympt. HIV-Inf. erfolgen.
Passive ImmunisierungNutzen von Immunglobulinen nicht erwiesen.
Pertussis-Impfung
Pertussis 16.8.7. ImpfungPertussisPertussisImpfung
IndikationÖffentlich empfohlen für Sgl. ab vollendetem 2. LM, Kinder u. Jgl. bis zum 18. Lj. Personal in päd. u. med. Einrichtungen sowie in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter, Erw. mit Kontakt zu KK. Einmalig alle gebärfähigen Frauen u. Kontaktpersonen zu Neugeborenen spätestens 4 Wo. vor Geburt des Kindes, wenn letzte Impfung > 10 J. u. alle Erw. mit der nächsten Td-Auffrischung!
ImpfstoffTotimpfstoff. Komb.-Impfstoffe mit Diphtherie, Pertussis, Polio, HiB, Hep. B (Tab. 9.2). Wg. besserer Verträglichkeit gereinigten, azellulären Impfstoff bevorzugen.
ImpfmodusKinder ab vollendetem 2. LM: 4 Impfungen, 3 × 0,5 ml i. m. im Abstand von je 4–8 Wo., 0,5 ml i. m. 6–10 Mon. nach der 3. Impfung, 1. Auffrischung ab vollendetem 5.–6. Lj., 2. Auffrischung zw. 9.–17. Lj., später nur noch Grundimmunisierung aller noch nicht Geimpften bzw. Komplettierung einer unvollständigen Impfserie. Alle gebärfähigen Frauen u. enge Kontaktpersonen zu Neugeborenen u. Sgl. sollen einmal eine Pertussisimpfung erhalten, wenn letzte Impfung > 10 J., außerdem alle Erw. einmalig.
NebenwirkungenAzellulärer Impfstoff: gelegentlich verstärkte Lokalreaktion.
Schutzwirkung2 Wo. nach der 2. Impfung; Konversionsrate: > 80 %; Dauer: ca. 10 J., Dauer der Immunität nach Erkr. 15–20 J.
WiederimpfungNach abgeschlossener Grundimmunisierung 1. Auffrischung ab dem vollendeten 5.–6. Lj., 2. Auffrischung zw. 9. u. 17. Lj., danach nur noch Grundimmunisierung aller noch nicht Geimpften bzw. Komplettierung einer unvollständigen Impfserie. Die Immunität ist nicht dauerhaft; trotz vollständiger Grundimmunisierung als Kind kann der Erw. später wieder an Pertussis erkranken, der hier atypisch als hartnäckige Bronchitis verläuft.
KontraindikationenAzellulärer Impfstoff: Unverträglichkeit von azellulärem Pertussisimpfstoff, progressive neurolog. Erkr. (bisher keine Erfahrung).
Passive ImmunisierungNutzen von Immunglobulinen nicht gesichert.
ChemoprophylaxeBei ungeimpften Kindern mit Kontakt zu Erkrankten, auch bei beruflich o. familiär Exponierten: Erythromycin 50 mg/kg KG/d für 2 Wo. o. Roxithromycin, Clarithromycin o. Azithromycin in Standarddosierung für 2 Wo.
Pneumokokken-Impfung
IndikationenImpfungPneumokokkenPneumokokkenImpfung
  • Von der STIKO empfohlene Standardimpfung für alle Kinder

  • Alter > 60 J. (Standardimpfung)

  • Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit o. ungeimpftes Personal in Einrichtungen der Pädiatrie

  • Ang. o. erw. Immundefekte: z. B. Asplenie, Hypogammaglobulinämie, Komplementdefekt, HIV-Inf., Sichelzellenanämie, Leukosen, nach KMT

  • Chron. Erkr. von Herz, Kreislauf, Atemwegen, Niere

  • Diab. mell.

  • Liquorfistel; Cochlea-Implantat (möglichst vor OP)

  • Vor Einleitung einer immunsuppressiven Ther.

Impfstoff
  • Konjugatimpfstoff: die 13 häufigsten Kapselpolysaccharidtypen konjugiert mit einem Trägerprotein; Totimpfstoff, z. B. Prevenar® 13. Geeignet für Kinder ab 2 Mon. bis zum vollendeten 2. Lj.; Erw. mit erhöhtem Risiko, bei denen sequenzielle Impfung empfohlen ist (s. u.)

  • 23-valenter Polysaccharid-Impfstoff Pneumovax® 23 (PPSV23) für Impfungen bei Kindern ab 2 J. u. Erw.

Impfschemata
  • 1.

    Kinder: Tab. 9.3

  • 2.

    Personen ≥ 60 J.: Impfung mit dem 23-valenten Polysaccharid-Impfstoff PPSV23; ggf. Wdh.-Impfungen mit PPSV23 nach mind. 6 J. nach individueller Indikationsstellung

  • 3.

    Kinder, Jgl. u. Erw. mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge Grunderkr.:

    • a.

      Angeb. o. erw. Immundefekte bzw. Immunsuppression: sequenzielle Impfung mit dem 13-valenten Konjugatimpfstoff (PCV13), gefolgt von PPSV23 nach 6–12 Mon. Cave: PPSV23 erst ab dem Alter von 2 J. geben; nach Mindestabstand von 6 J.: Auffrischung mit PPSV23

    • b.

      Sonstige chron. Krankheiten, z. B. des Herzens, der Atmungsorgane (z. B. Asthma, Lungenemphysem, COPD), der Leber o. Niere; Diab. mell., neurolog. Erkr.: ab dem Alter von 16 J. eine Impfung mit PPSV23. Personen im Alter von 2–15 J. erhalten eine sequenzielle Impfung mit PCV13, gefolgt von PPSV23 nach 6–12 Mon. Nach Mindestabstand von 6 J.: Auffrischung mit PPSV23

    • c.

      Anatomische u. fremdkörperassoziierte Risiken für Pneumok.-Meningitis, z. B. Liquorfistel, Cochlea-Implantat: sequenzielle Impfung mit PCV13, gefolgt von PPSV23 nach 6–12 Mon., wobei PPSV23 erst ab dem Alter von 2 J. gegeben werden soll; nach Mindestabstand von 6 J.: Auffrischung mit PPSV23

NebenwirkungenStärkere Lokalreaktion, Schwellung regionaler Lk, Fieber, Abgeschlagenheit. Bei i. c. Inj. können schwere Lokalreaktionen auftreten. Bei früherer Wiederimpfung stärkere NW.
KontraindikationenSchwere Pneumok.-Inf. o. -Impfung während der letzten 5 J.
Schutzwirkung2 Wo. p. v.; Konversionsrate: > 90 %; Dauer: 3–5 J.; Schutzquote: 75–80 %.
BesonderheitenNotwendige Aktualisierung des Impfstoffs je nach den in Europa u. Nordamerika vertretenen Pneumok.-Subtypen.
Passive ImmunisierungNicht verfügbar.
Polio-Impfung nach Salk
ImpfungPolioSalk, Polio-ImpfungPolioPoliomyelitisImpfung 9.4.9.
IndikationSeit Mai 1998 anstelle des oralen Lebendimpfstoffs nach Sabin als Standardimpfung gegen Polio für Kinder ab vollendetem 2. LM u. Erw. öffentlich empfohlen.
ImpfstoffTotimpfstoff mit formolabgetöteten Polioviren der Typen I, II u. III. Als Monovakzine o. in Komb.-Impfstoffen (Tab. 9.2).
ImpfmodusGrundimmunisierung mit 2 Inj. (z. B. IPV-Mérieux® C) s. c. oder i. m. im Abstand von 4–6 Wo. sowie dritte Impfinj. nach ca. 12 Mon. Nur noch 1 Auffrischdosis im Abstand von 10 J. nach abgeschlossener Grundimmunisierung; in allen anderen Fällen Grundimmunisierung abschließen.
NebenwirkungenSelten verstärkte Lokalreaktion.
SchutzwirkungBeginn: 2 Wo. nach der 2. Impfung; Konversionsrate: 94–96 %; Dauer: individuell verschieden. Bei Polio-Exposition evtl. auch vorzeitige Auffrischimpfung.
KontraindikationenKeine, auch nicht sympt. HIV-Inf. bei Kindern.
BesonderheitenDa eine lokale Darmimmunität durch die Salk-Impfung nicht zustande kommt, fehlt dieser Impfung der epidemiolog., seucheneingrenzende Effekt.
Passive ImmunisierungNicht verfügbar.
Röteln-Impfung
ImpfungRötelnRötelnImpfungRöteln 16.8.2.

Zur Prävention der Röteln-Embryopathie (bei Inf. bis zur 16. SSW), Fehlbildungsrate ca. 60 %.

IndikationÖffentlich empfohlen für alle Kinder ab vollendetem 12. LM, alle Jgl. bis 18 J., bei denen keine 2 MMR-Impfungen dokumentiert sind; alle Frauen im gebärfähigen Alter mit unklarem Impfstatus o. nur einer Impfung, med. Personal u. Personal in der Kinderbetreuung.
ImpfstoffLebendimpfstoff, attenuiertes Rötelnvirus. Kühlkette!
Impfmodus1 Impfdosis (= 0,5 ml) s. c. oder i. m. Zweimalige Komb.-Impfung aller Kinder mit MMR-Impfstoff, z. B. M-M-RVax®, im 2. Lj. mit Mindestabstand 4 Wo. Ungeimpfte Jgl. u. Erw. 1 MMR-Dosis. Bei seroneg. Frauen mit Kinderwunsch anschließend serolog. Kontrolle.
NebenwirkungenBei 2–5 % aller Geimpften um den 9.–14. d p. v. Temperaturerhöhung, rubelliformes Exanthem, Lk-Schwellungen möglich. Postpubertär gehäuft Arthralgien.
Schutzwirkung4–10 Wo. p. v. Immunität vorhanden, wenn Röteln-Ak-Titer mind. 1 : 32 im Hämagglutinationshemmtest o. Röteln-Ak ≥ 15 IU/ml im quantitativen EIA u. Röteln-IgM neg.; Konversionsrate: 99 %; Dauer: noch unklar (erst 20 J. Erfahrung); Schutzquote: 95 %.
WiederimpfungWenn Titer < 1 : 32.
KontraindikationenGravidität.
BesonderheitenPostvakzinale Kontrolle bei der Schwangerenvorsorge. Akzidentelle Impfung in der Grav. ist kein Grund zum Schwangerschaftsabbruch; es wurde noch nie eine Schädigung eines Embryos/Feten beobachtet.
Passive Immunisierung
IndikationRötelnprävention bei seroneg. Schwangeren bis zur 16. SSW. Zuverlässige Unterdrückung einer Inf. nur innerhalb der ersten 4 d nach Rötelnexposition. Bei Exposition vor der 6. SSW erneute Immunglobulingabe nach 4–5 Wo.
ImpfstoffEs gibt keine Präparate mit spez. Röteln-Immunglobulin. Zur PEP bei seroneg. Schwangeren Human-Immunglobulin mit ausreichender Röteln-Ak-Konz. verwenden, z. B. Beriglobin®, Sandoglobulin®. DosRötelnpassive Immunisierung. nach Angaben des Herstellers.
SchutzwirkungPräventiv > 80 %, postexpositionell ca. 60 %.
Impfung gegen Rotaviren
IndikationSeit 8/2013 STIKO-Empfehlung (Rotaviren-Inf. in D häufig, v. a. im Zusammenhang mit Zahl der Hospitalisationen, i. d. R. jedoch blande Krankheitsverläufe). Hohe Effektivität der Impfstoffe (96–98%).
ImpfstoffDerzeit 2 orale Lebendimpfstoffe (Rotarix®, RotaTeq®) für Sgl. bis zur vollendeten 24. bzw. 32. Lebenswo. zugelassen.
Impfmodus2 bzw. 3 Impfdosen; 1. Gabe 6. Lebenswo., letzte Dosis vor Vollendung der 24. bzw. 32. Lebenswo. Wg. mögl. gering erhöhten Risikos einer Darminvagination in 1. Wo. nach Impfung, das mit dem Alter des Sgl. zunimmt: Impfserie frühzeitig beginnen (STIKO 34/2016).
Tetanus-Impfung
IndikationImpfungTetanusTetanusImpfungBundesweit öffentlich empfohlene Standardimpfung aller Kinder u. Erw. wg. permanenter Infektionsgefahr.
ImpfstoffTotimpfstoff, Toxoid. Der Standardimpfstoff zur Grundimmunisierung u. für den Verletzungsfall enthält 40 IE Tetanus-Toxoid. Impfstoffe mit 2 IE Tetanus-Toxoid, z. B. Td-Rix®, sind nur zur Auffrischimpfung bei abgeschlossener Grundimmunisierung geeignet.
ImpfmodusGrundimmunisierung bei Kindern ab vollendetem 2. LM mit 3 Inj., z. B. Tetanol® pur à 0,5 ml i. m., i. d. R. als Komb.-Impfung (Tab. 9.2).
Impfschema: 0/4–8 Wo./7–12 Mon. Bei Kindern mit Komb.-Impfstoff gegen Diphtherie (D), Tetanus (T), H. influenzae Typ B (HiB), Pertussis (aP), Hep. B, Polio (Tab. 9.2). Auffrischung im 5.–6. Lj., Wiederholung alle 10 J.

Vorgehen bei Verletzungen

Verletzung Tetanus-Impfung Bei nachgewiesener kompletter Grundimmunisierung:
  • Letzte Impfung vor ≤ 5 J.: keine Impfung

  • Letzte Impfung vor 5–10 J.:

    • Bei sauberen geringfügigen Wunden keine Impfung

    • Bei allen anderen Verletzungen 1 Impfung

  • Letzte Impfung vor > 10 J.: 1 Impfung

Keine, fragliche o. unvollständige Grundimmunisierung:
  • Bei geringfügigen, sauberen Verletzungen: Beginn o. Vervollständigung der Grundimmunisierung

  • Bei allen anderen Verletzungen: Impfung + Tetanus-Immunglobulin

  • Bei 2 Tetanus-Impfungen in der Vorgeschichte u. wenn die Verletzung nicht länger als 24 h zurückliegt: nur Impfung u. kein Tetanus-Immunglobulin

  • Erw.: bei komplett unklarem Impfstatus komb. Impfung: Tdap- o. Tdap-IPV-Vakzine (auch bei Auffrischimpfungen im Verletzungsfall bei vorangegangener Td-Impfung)

Durchführung der Simultanimpfung:

Simultan u. kontralateral zur Impfinj. 250 IE Antitoxin, z. B. Tetagam N® 1 Amp. Bei schweren Blutverlusten, vernachlässigten Wunden o. ausgedehnten Verbrennungen: 500 IE Antitoxin, z. B. Tetagam N® 2 Amp. intradeltoidal, anschließend Grundimmunisierung vervollständigen. Im Zweifelsfall u. bei V. a. Unverträglichkeit Titer bestimmen.
NebenwirkungenStärkere Lokalreaktion, mitunter starke Induration mit Rötung, Schwellung u. Überwärmung bei Hyperimmunisierung.
Schutzwirkung1 Wo. nach 2. Impfung der Grundimmunisierung; Konversionsrate: 99 %; Dauer: mind. 10 J.
Wiederimpfunggemäß STIKO-Empfehlungen; Tab. 9.2 u. Tab.9.4; Erw.: alle 10 J. 1 Impfdosis (0,5 ml i. m.), vorzugsweise mit Td-Impfstoff, z. B. Td-pur® bzw. einmalig TdaP. Bei komplett unklarem Impfstatus komb. Impfung: Tdap- o. Tdap-IPV-Vakzine (auch bei Auffrischimpfungen im Verletzungsfall bei vorangegangener Td-Impfung). Bei Verletzungen Impfung mit Tetanus-Monovakzine o. bei Ind. auch mit Diphtherie-, ggf. Diphtherie-, Pertussis-(u. Polio-)Komb.-Vakzinen, wenn letzte Td-Impfung < 10 J. In Zweifelsfällen u. bei V. a. Unverträglichkeit Titerbestimmung. Impfschutz, wenn Titer > 0,01 IE Antitoxin/ml. Gehäuft Impfunverträglichkeiten, wenn Titer > 4 IE Antitoxin/ml.
KontraindikationenKeine bes., allg. KI (9.2.1). Sehr gut verträglicher Impfstoff.
BesonderheitenAuch als Komb.-Impfstoffe Td, Tdap, Tdap-IPV (Polio) u. Td (nach dem 7. Lj.). Bei Antikoagulanzien-Ther. können das Antitoxin Tetagam N® u. die Tetanusvakzine auch s. c. angewendet werden.
Passive ImmunisierungNach Verletzung ohne ausreichenden Impfschutz Simultanimpfung (s. o.).
Tollwut-Impfung
ImpfungTollwutTollwutTollwutImpfung 9.4.8.
IndikationPostexpositionell; präexpositionell öffentlich empfohlen für Risikogruppen (z. B. Förster, Veterinäre). Reiseimpfung bei Reisen nach Afrika, Asien u. Südamerika.
ImpfstoffTotimpfstoff.
Impfmodus postexpositionell (PEP)TollwutPostexpositionsprophylaxe Sofortiger Beginn der Behandlung! Wunddesinf., wenn vertretbar, mit 70 % Ethanol, sonst PVP-Jod, z. B. Betaisodona®; bei richtiger Durchführung Reduktion des Infektionsrisikos um 90 %. 1 Dosis, z. B. Rabipur®, 1 ml i. m. an den d 0–3–7–14–28. Am d 0 zusätzlich homologes Tollwut-Hyperimmunglobulin, z. B. Berirab® Tollwut Immunglobulin, exakt 20 IE/kg KG i. m., nicht überdosieren! So viel wie möglich vom Immunglobulin um die Verletzungen herum instillieren, den Rest entfernt vom Verletzungsort injizieren.

Empfehlungen der WHO zur Postexpositionsprophylaxe bei Tollwut

Postexpositionsprophylaxe Tollwut
  • Expositionskategorie 1: Berühren o. Füttern von Tieren; Belecken der intakten Haut, Berühren eines Impfstoffköders bei intakter Haut: keine Schutzimpfung, Vorsichtsmaßnahme! Bislang ist noch keine Tollwutinf. durch ein solches Ereignis ausgelöst worden.

  • Expositionskategorie 2: Knabbern an der intakten Haut; oberflächliche Kratzer, die nicht zum Bluten führten; Belecken der nicht intakten Haut: Aktive Schutzimpfung durchführen.

  • Expositionskategorie 3: Jegliche Bissverletzung o. Kratzwunden, die die Haut durchdringen; Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel (z. B. Lecken, Spritzer), Kontakt von Hautverletzungen o. Schleimhäuten mit Impfstoffködern: aktive plus passive Immunisierung.

Impfmodus präexpositionell3 Impfungen mit 1 ml Impfstoff zum Zeitpunkt: 0/7/21 o. 28 d/2–5 J.
NebenwirkungenGelegentlich am Injektionsort Druckgefühl.
SchutzwirkungPräexpositionell sehr sicher, postexpositionell abhängig von der Lokalisation der Wunde. Ungünstige Prognose bei Bisswunden im Gesicht.
WiederimpfungNach 2–5 J. 1 Dosis. Immunisierung bei Bissverletzungen abhängig vom Zeitpunkt der letzten Impfung: 1–5 J. → 0–3 d; > 5 J. → entsprechend ungeimpften Personen.
KontraindikationenBei postexpositioneller Impfung keine, da Erkr. immer tödlich verläuft. Präexpositionelle Impfung: allg. KI (9.2.1).
Passive ImmunisierungNach Exposition Simultanimpfung (PEP).
Typhus-Impfung
TyphusTyphusImpfung 9.3.1. ImpfungTyphus
IndikationReisen (Mittelmeer, Orient, Fernreisen). Kinder ab vollendetem 2. Lj. Nur aktive Immunisierung möglich, keine Passivimpfung verfügbar.
Lebendimpfstoff, oral und Totimpfstoff, parenteral
ImpfstoffLebendimpfstoff: Oralimpfstoff Typhoral®, sehr sicherer Totimpfstoff Typhim Vi®.
ImpfmodusOralimpfstoff: Typhoral L® an d 1/3/5 je 1 Kps., jeweils 1 h vor der Mahlzeit; Lebendimpfstoff: Typhim Vi® 1 × 0,5 ml i. m. oder tief s. c.
NebenwirkungenGelegentlich Übelkeit, Durchfall, Temperaturerhöhung.
SchutzwirkungOraler Impfstoff: Schutz ab 1 Wo. nach 3. Impfung; schützt nur gegen Salmonella typhi, nicht jedoch gegen Salmonella paratyphi o. Enteritis-Salmonellen; Schutzrate 40–60%. Parenteraler Impfstoff: Schutz ab 3. Wo p. v., Schutzwirkung < 70 %.
WiederimpfungNach 3. J. bei weiter bestehendem Expositionsrisiko.
KontraindikationenKinder < 3. LM, allg. KI (9.2.1).
BesonderheitenAntibiotika-Ther. u. Laxanzieneinnahme gefährden den Impferfolg. Beginn einer Malariaprophylaxe frühestens 3 d nach letzter Einnahme von Typhus-Impfstoff.
Varizellen-Impfung
IndikationImpfungVarizellenVarizellenImpfungÖffentlich empfohlene Standardimpfung für Kinder mit vollendetem 11.–14. LM. Indikationsimpfung für folgende Personengruppen (wenn Varizellen-Ak-EIA < 100 IU, besteht serolog. kein sicherer Anhalt für Immunität):
  • Ungeimpfte Jgl. von 10–17 J. ohne Varizellenanamnese

  • Seroneg. Frauen mit Kinderwunsch

  • Seroneg. Personal im Gesundheitsdienst, bes. in pädiatrisch-onkolog. Kliniken

  • Enge Kontaktpersonen von Immunsupprimierten

  • Seroneg. Pat. mit atopischem Ekzem; seroneg. Pat. vor Einleitung einer Immunsuppression

  • Personen mit mäßiger Immunsuppression

  • Seroneg. Leukämie-Pat. in hämatolog. Remission (Kriterien: klin. Remission ≥ 12 Mon., Gesamtlymphozytenzahl ≥ 1.200/mm3, Unterbrechung der Erhaltungsther. vor u. nach der Impfung für 1 Wo.).

Bisher ist nicht geklärt, ob die Impfung gegen eine Zoster-Erkr. schützt. Zulassung für gesunde Erw. u. Kinder ab vollendetem 9. LM.
ImpfstoffLebendimpfstoff; monovalenter Impfstoff, z. B. Varilrix®, Varivax®; Komb.-Impfstoff, z. B. Priorix® Tetra (Kühlkette!).
Impfmodus2 × 1 Impfdosis s. c., Abstand mind. 6 Wo. Von der STIKO empfohlener Impfmodus bei Grundimmunisierung ab dem 1. Lj. mit Komb.-Impfstoff MMR-V (Priorix-Tetra®): 1. Dosis im 11.–14. LM (entweder simultan mit 1. MMR-Impfung o. frühestens 4 Wo. danach); 1. simultane Gabe von Varizellen-Impfstoff u. MMR-Impfstoff an verschiedenen Körperstellen empfohlen (also Priorix® u. Varilrix® o. Varivax® getrennt impfen), da bei Gabe des Komb.-Impfstoffs MMRV (Priorix-Tetra®) bereits am 1. Impftermin erhöhtes Risiko von Fieberkrämpfen 5–12 d p. v. im Vergleich zur Impfung mit simultaner Varizellen- u. MMR-Impfstoffgabe beobachtet wurde. 2. Impfung gegen Varizellen im 15.–23. LM, dann wieder problemlos mit MMRV-Komb.-Impfstoff möglich.
NebenwirkungenBei gesunden Personen gelegentlich lokal Schmerzen o. Spannungsgefühl. Bei immundefizienten Personen Fieber, evtl. Impfvarizellen. Bisher keine KO bekannt.
Schutzwirkung6–8 Wo. p. v.; Konversionsrate: bei Gesunden ca. 93 %; Dauer: bei Gesunden lebenslang; bei immundefizienten Personen z. T. nur kurz; Schutzquote: 80–95 % bei Immunsupprimierten.
WiederimpfungErneute Impfung, wenn Varizellen-Ak-EIA < 100 IU. Bei Immunsuppression nach 3 Mon. serolog. Kontrolle.
KontraindikationenSchwere Immundefizienz, laufende Chemother. (Leukos < 1.200/μl), AIDS; Grav. (versehentliche Impfung in der Grav. kein Grund für Schwangerschaftsabbruch).

Aufgrund der epidemiolog. Situation verschiebt sich die Erkr. immer mehr in das Erw.-Alter. Dann jedoch verlaufen die Windpocken oft schwer, u. das Risiko der Schwangerschaftsinf. steigt. Durch Impfung bleiben später der Stress u. die Kosten des Varizellen-Immunglobulins bei Varizellen-Exposition von seroneg. Schwangeren erspart. Seroneg. Frauen mit Kinderwunsch sollte die Impfung angeraten werden.

(Herpes-)Zoster-Impfung
IndikationImpfungHerpes zosterHerpes zosterImpfungÖffentlich empfohlene Impfung für Erw. > 50 Lj. in einigen Bundesländern.
Bisher ist nicht geklärt, wie gut die Impfung gegen eine Zoster-Erkr. schützt. Zulassung für gesunde Erw. > 50 J.
ImpfstoffLebendimpfstoff; monovalenter Impfstoff, Zostavax®, enthält 10-mal mehr Impfviren als andere Windpockenimpfstoffe (z. B. Varivax®).
Impfmodus1 × 1,0 ml s. c.
NebenwirkungenBei gesunden Personen gelegentlich lokal Schmerzen o. Spannungsgefühl.
Schutzwirkung6–8 Wo. p. v.; Konversionsrate: bei Gesunden ca. 93 %; Dauer: rel. Risikoreduktion 68 % 3 J. nach Impfung.
WiederimpfungBisher nicht empfohlen.
KontraindikationenGesunde Personen < 50 J. ohne angeb. o. erw. Immunschwäche.
Passive Immunisierung
IndikationPrävention bei seroneg. Schwangeren; Neugeborene bei Varizellenexposition; Pat. unter zytostatischer Ther. bei Varizellenexposition.
DosierungAnwendung je nach Präparat i. v. oder i. m., z. B. Varicellon®, Varitect® CP 0,2 ml/kg KG i. m.
Impfungen bei rezidivierenden Atemwegs-/Harnwegs-/Vaginalinfektionen
IndikationImmunstimulation bei rezid. Harnwegs- bzw. Atemwegsinf. sowie vaginalen Inf. Ein gesicherter Nutzen dieser Maßnahmen ist nicht erwiesen.
ImpfstoffLyophilisierte Extrakte eines Spektrums der üblicherweise bei den jeweiligen Inf. beteiligten Bakterien. Atemwegsinf.: z. B. Broncho-Vaxom® für Erw./Kinder. HWI: z. B. Uro-Vaxom®, Strovac®. Vaginalinf.: z. B. Gynatren®.

Impfen in besonderen Situationen

Impfungen und Schwangerschaft
Impfungbei SchwangerenNach Möglichkeit sollten Impfungen außerhalb der Grav. erfolgen. Wg. einer theoretisch möglichen Gefährdung des Fetus keine Lebendimpfstoffe anwenden.
  • Unbedenkliche Impfungen in der Grav.: Typhus, Tollwut (vitale Ind.), Polio-Salk, Tetanus, Hep. A, Hep. B, Diphtherie, Influenza

  • Impfung nur bei sorgfältiger Risikoabwägung wg. fehlender Erfahrung bei Schwangeren: FSME, Meningok., Masern (bei Bedarf passive Immunisierung), Pneumok., Mumps, Japan-Enzephalitis

  • Kontraindiziert in der Grav.: Varizellen, Masern u. Röteln: bei Bedarf passive Immunisierung; versehentliche Impfung während der Grav. keine Ind. für Schwangerschaftsabbruch. Kontaktaufnahme mit Spezialzentrum

Impfen bei bestimmten Grundkrankheiten
Impfungbei chronischen KrankheitenGrundsätzlich keine KI für Standardimpfungen sind: Asthma, Mukoviszidose, Zöliakie, chron. Herz-/Lungenerkr., Down-Sy., stabile neurolog. Erkr., Unterernährung, hypotrophe Kinder u. Frühgeborene, postnataler Ikterus.
  • Diab. mell.Diabetes mellitusindizierte Impfungen: Dringlich indizierte Impfungen sind Influenza, Mumps, Pneumok.

  • Herzfehler (angeb./erw.)HerzHerzfehler, indizierte Impfungen: Dringlich indizierte Impfungen sind Influenza, Pneumok., Masern.

  • Geistig/körperlich Behinderte: Dringlich indizierte Impfungen sind Tetanus, Polio; Hep. A, Hep. B, Diphtherie.

  • MukoviszidoseMukoviszidoseindizierte Impfungen: Dringlich indizierte Impfungen sind Pertussis, Influenza u. Pneumok., Masern.

  • SichelzellenanämieSichelzellenanämieindizierte Impfungen: Dringlich indizierte Impfungen sind Influenza, Pneumok.

  • Lungenemphysem, chron. Bronchitis: Dringlich indizierte Impfungen sind Influenza, Pneumok.

  • Autoimmunerkr., rheumatische Erkr.: oft keine Impfung während aktiver Krankheitsphasen o. immunsuppressiver Ther. möglich; in diesen Fällen ggf. auf passive Immunisierung ausweichen.

  • Antikoagulation/Gerinnungsstörungen: Gelbfieber u. a. Lebendimpfungen Thrombozytenabfall 4–6 d p. v.). Möglichst keine i. m. Inj., ggf. auf Impfstoffe ausweichen, die s. c. appliziert werden können.

  • Elektive operative Eingriffe: 2 Wo. Abstand zu Impfungen wg. möglicher Impfreaktionen.

  • SplenektomieSplenektomie, Impfungen: Dringlich indizierte Impfung: Pneumok., Hib, Meningok. (möglichst 4-valenter Meningok.-Impfstoff); idealerweise vor Splenektomie.

  • Immunsuppression: systemische Glukokortikosteroide (> 5 mg Prednison-Äquivalent) u. Zytostatika. Keine Lebend-, aber alle Totimpfstoffe. Relative Ausnahme: Varizellen.

  • Frühgeborene sollten, unabhängig vom Geburtsgewicht, gemäß dem empfohlenen Impfalter geimpft werden.

Impfungen bei HIV und AIDS
AIDSImpfungenImpfungbei HIV und AIDSHIV-InfektionImpfungenImpfungen induzieren die HI-Virus-Replikation um das 3- bis 5-Fache. Die HIV-Konz. erreicht 4–6 Wo. p. v. wieder die Ausgangswerte. Bedeutung für die Progression bisher unklar. Impfungen unter antiretroviralem Schutz durchzuführen, ist eine mögliche Vorsichtsmaßnahme.
  • Asympt. HIV-Inf.: keine Einschränkung.

  • Ausgeprägter HIV-assoziierter Immundefekt (< 200/CD4-Lymphozyten/μl): nur Totimpfstoffe u. passive Immunisierung.

  • HIV-pos. Kinder: Wg. übertragener mütterlicher Ak kann erst im Alter von 1 J. endgültig festgestellt werden, ob das Kind tatsächlich infiziert wurde. Empfehlungen der STIKO in dieser Situation: Für alle Impfungen gelten die gleichen Ind. u. KI wie für Nichtinfizierte.

Allergische Reaktionen

Eine allergische Reaktion auf eine Impfungallergische ReaktionImpfung kann durch den Impfstoff selbst o. durch Hilfsstoffe im Präparat verursacht sein. Um die Immunität abzuklären, zuerst eine Titerbestimmung der entsprechenden Ak durchführen. Wenn kein erhöhter Ak-Titer vorliegt, allergolog. Abklärung auf Hilfsstoffe.

HühnereiweißHühnereiweiß (Impfsera)Impfstoffe gegen folgende Krankheiten enthalten Hühnerprotein (nach abnehmender Konz. geordnet): Gelbfieber, Influenza, Masern, Mumps, FSME, Tollwut. Bekannte Hühnereiweißallergie vor Impfung erfragen bzw. ggf. allergologisch abklären.
Einteilung der allergischen Reaktion in 3 Schweregrade:
  • Grad 1: allg. Unverträglichkeit von Hühnereiern ohne allergische o. anaphylaktische Sympt., neg. Hauttest: keine Gegenanzeigen für Impfungen, auch nicht gegen Influenza o. Gelbfieber

  • Grad 2: im Hauttest nachgewiesene, jedoch klin. nicht bedeutsame Hühnereiweißallergie: Gelbfieber-Impfung ist relativ kontraindiziert u. darf nur in dringlichen Fällen gegeben werden. Impfung gegen Influenza in der Klinik

  • Grad 3: Pat. mit Sofortreaktion nach Verzehr von Hühnereiweiß mit Urtikaria, Laryngo-/Bronchospasmus, RR-Abfall. Impfung gegen Influenza u. Gelbfieber kontraindiziert. Impfung gegen Masern, Mumps, FSME u. Tollwut (präexpositionell) in der Klinik

Neomycinu. a. in folgenden Impfstoffen enthalten: Masern, Mumps, Röteln, Polio (je nach Hersteller unterschiedlich).
Notfallseren, Informationen
Im hinteren Abschnitt der Roten Liste® (rosa Seiten) befindet sich ein Verzeichnis von Notfalldepots, in denen folgende Seren u. Plasmaderivate aufbewahrt werden: Botulismus-Antitoxin vom Pferd, Hep.-B-Immunglobulin, polyvalentes Immunglobulin, Schlangengift-Immunserum polyvalent Europa, Tetanus-Immunglobulin, Tollwut-Immunglobulin, Varicella-Zoster-Immunglobulin. C1-Inhibitor, Diphtherie-Antitoxin vom Pferd, Obidoxim, Röteln-Immunglobulin.
Zusätzlich in der Roten Liste®:
  • Verzeichnis von Informations- u. Behandlungszentren für Vergiftungen für Deutschland u. Europa (Tab. 3.4)

  • Impfempfehlungen; Impfvorschriften für den internationalen Reiseverkehr

  • Empfehlungen zur Malariaprophylaxe

Bakterielle Infektionen

Allgemeines

Häufige bakt. Inf.Infektion(skrankheit)enbakterielle in der Praxis Tab. 9.10, Lebensmittelvergiftungen Tab. 9.11, Übersicht Enteritiserreger Tab. 9.12, Übersicht Zoonosen Tab. 9.13, neurotrope Erreger u. ihre Diagnostik Tab. 9.14.

Salmonellen

Salmonellen-Gastroenteritis
ErregerSalmonellenGastroenteritisLebensmittelvergiftungSalmonelloseSalmonella (= S.) enteritidis, S. typhimurium u. weitere 1.600 Serotypen. Erregerreservoir im Tierreich, Inf. durch Verzehr von kontaminierten Lebensmitteln, z. B. Geflügel-, Rind-, Schweinefleisch, Wurst, Eiern. Vorkommen auch in Gewürzen (Paprika, Peperoni). Übertragung von Mensch zu Mensch durch Schmierinf. möglich, aber selten. Für Erkr. hohe Erregerdosis erforderlich.
Klinik8–48 h p. i. Übelkeit, Erbrechen, später krampfartige GastroenteritisSalmonellenLeibschmerzen u. Durchfall: einige dünne Stühle bis zu massiver wässriger, blutiger o. eitriger Diarrhö. Dauer: 3 d. In der Hälfte d. F. Fieber; Dauer > 3 d spricht für septischen Verlauf o. Organinf. Verlaufsformen: Gastroenteritis 75 %, Sepsis mit o. ohne Gastroenteritis 10 %, septische Lokalherde 5 %, z. B. Osteomyelitis, Arthritis, Meningitis. Asympt. Ausscheider 1 %.
DiagnostikErregernachweis in Stuhl u. asservierten Nahrungsmitteln. Bei Fieber u./o. blutiger Diarrhö Blutkulturen.
TherapieBei unkomplizierter Erkr. nur ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr. Bei Fieber o. blutigem Stuhl antibiotische Ther. mit Ciprofloxacin p. o. 2 × 500 mg/d (wirkt gegen fast alle bakt. Enteritiserreger, zunehmende Resistenzen). Bei schwerem Verlauf Klinikeinweisung, v. a. Kinder u. alte Menschen (cave: Exsikkose). Nach Ende der Erkr. Stuhlkontrollen auf Erregerausscheidung. Meist spontane Elimination innerhalb weniger Wo. Bei Erregerausscheidung > 3 Mon. Versuch der medikamentösen Eradikation mit Chinolon für 10 d.

Bei V. a. Lebensmittelinf. durch öffentlich in Verkehr gebrachte Nahrungsmittel den Lebensmittelkontrolldienst (Landratsamt/Kreisgesundheitsamt) verständigen. Beschäftigte im Lebensmittelbereich: Tätigkeitsverbot, bis 3 Stuhlproben an aufeinanderfolgenden Tagen neg. sind.

Typhus
ErregerTyphusSalmonellenTyphus Salmonella typhi u. paratyphi. In Europa selten. Übertragung durch kontaminierte Lebensmittel u. Trinkwasser.
KlinikUnbehandelt charakt. 4-wöchiger Ablauf:
  • 1. Wo.: stufenförmig ansteigendes Fieber, Leibschmerzen, Kopfschmerzen, relative Bradykardie

  • 2. Wo.: Verstopfung, Husten, Splenomegalie, Roseolen am Oberbauch

  • 3. Wo.: Somnolenz, (erbsbreiartige) Durchfälle

  • 4. Wo.: Besserung

KomplikationenDarmperforation, Organinf. (Meningitis, Arthritis, Cholezystitis).
DiagnostikBlutkultur (zu 90 % während der 1. Wo. pos.). Ab 2. Wo. Erregernachweis in Stuhl u. Urin. Großes BB: Leukos normal o. ↓, Eosinopenie.
TherapieIm Frühstadium amb. Behandlung mit Ciprofloxacin 2 × 500 mg p. o. o. Ceftriaxon 2 g/d i. v. mind. für 2 Wo. empfohlen, ist dies nicht möglich, Klinikeinweisung. Impfung bei Fernreisenden (9.2.3). Meldepflicht nach § 6 IfSG bei Verdacht, Erkr. u. Tod.

Anthrax (Milzbrand)

ErregerAnthraxMilzbrandBacillus anthracis. Zoonose, weltweites Vorkommen, in Europa sehr selten. Inf. durch Berührung von verseuchten Tierkadavern u. -häuten von Pflanzenfressern; Inhalation o. Verschlucken von infektiösem Staub. Anthraxsporen bleiben über Jahrzehnte infektionstüchtig. In D seit 2000 keine humane Erkr. Verdacht, Erkr. u. Tod meldepflichtig.
KlinikAbhängig von Eintrittspforte 3 Milzbrandformen: Haut-, Lungen-, Darmmilzbrand. Zunächst Lokalinf., später Generalisation des Err., Auslösung der Krankheitserscheinungen durch das Anthraxtoxin. Bei generalisierter Inf. immer letaler Verlauf.
  • Hautmilzbrand: bei 95 % nach 2–7 d rasch aufschießende schmerzlose Papel, dann Übergang in ein mit schwärzlichem Schorf bedecktes Geschwür, das von einem ausgedehnten Erythem umgeben ist. Chir. Maßnahmen sind kontraindiziert. Durch Toxineinschwemmung hohes Fieber, Hypotonie, Arrhythmie. KO: Sepsis bei 5–20 %. Bei Chemother. gute Prognose.

  • Lungenmilzbrand: nach 2- bis 3-tägigen grippalen Sympt. schlagartig Bronchopneumonie mit hohem Fieber, Hämoptoe, Schock. Prognose bei manifester Pneumonie schlecht

  • Darmmilzbrand (sehr selten): initial Leibschmerzen, später perakut blutige Diarrhö, Peritonitis, Schock. Prognose schlecht

DiagnostikErregernachweis durch Abstriche von Hautläsionen, Nase, Rachen; aus Blutkulturen, mikroskopisch.
TherapieSofortiger Therapiebeginn bei Verdacht bzw. Ther. aller potenziell Exponierten für 8 Wo. mit Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d o. Doxycyclin 2 × 100 mg/d. Ein Human-Impfstoff ist weltweit nicht zugelassen. Bei Anthrax-Erkr. stat. Behandlung.

Lyme-Borreliose

ErregerBorrelioseLyme-BorrelioseLyme-Borreliose Borrelia burgdorferi (Spirochäte); durch Zecken (in BRD 10–30 % infiziert) auf den Menschen übertragen.

Vorgehen bei Zeckenstich

ZeckenstichErstmaßnahmenFrühzeitige Entfernung einer festgesaugten Zecke (Übertragung erst ab 24 h Saugdauer, Risiko proportional zur Dauer, Abb. 9.2). Große vollgesaugte Zecken mit den Fingern entfernen; kleine Zecken mithilfe einer Pinzette entfernen, wobei der Zeckenkörper nicht gequetscht werden darf, um Inokulation des infektiösen Speichels zu vermeiden. Vom Ersticken mit Öl o. Klebstoff wird abgeraten; durch verlängerten Kontakt u. verstärkte Speichelabsonderung der Zecke erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer Inf. Der in der Wunde verbliebene Zeckenkopf ist nicht infektiös u. kann mit spitzer Pinzette entfernt werden. Von Chemoprophylaxe nach Zeckenstich wird abgeraten; Risiko von Unverträglichkeit bei schlechter Effektivität.
Klinik
Einteilung des Krankheitsverlaufs in 3 Stadien möglich, allerdings individuell sehr variabel. Frühstadium kann übersprungen werden o. in Spätstadien nur ein einzelnes Sympt. vorhanden sein. Hohe Spontanheilungsrate im Frühstadium. Dennoch zur Prävention gefährlicher Spätmanifestationen immer antibiotische Behandlung bei klin. V. a. frühe Inf.
Erythema migrans (Frühstadium): Erythemamigrans (Borreliose)
  • Lokalbefund: an der Bissstelle oft Papel mit Hyperpigmentation, auch rundes Hämatom. Von dort sich zentrifugal ausbreitendes Erythem (über 7–10 d, aber bis zu 1 Mon. möglich), Kriterium: Durchmesser ≥ 5 cm, später mit zentraler Abblassung. Verlauf über 3–6 Wo. Nur 10–30 % der Pat. können sich an Zeckenstich erinnern.

  • Begleitsympt.: Allgemeinbeschwerden 80 %, Müdigkeit 54 %, Myalgie 44 %, Arthralgie 44 %, Kopfschmerzen 42 %, Fieber mit Schüttelfrost 40 %, Nackensteifigkeit 35 %, Appetitlosigkeit 26 %, Lymphadenopathie 26 %. Selten: Fazialislähmung (Bannwarth-Sy.Bannwarth-Syndrom), Lymphozytom (akrale livide Schwellung)

Spätstadien:
  • Lyme-Meningitis: Lyme-MeningitisMeningitisLyme-

    • Begleitsympt.: kein bzw. leichtes Fieber (37,5–38,5 °C); Allgemeinsympt. (40 %): Müdigkeit, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme; Muskel- u. Gelenkschmerzen (20–30 %); geringer Meningismus, milder Kopfschmerz. Hirnnervenausfälle (50 % d. F.): zu 80–90 % N. facialis betroffen. Selten Nn. oculomotorius, trochlearis u. abducens. DD: MS, andere Inf. des ZNS (21.5) → FA-ÜW

    • Periphere Neuropathie: Radikulopathie, überwiegend im Bereich des Zeckenstichs. Über Wo. anhaltende, wandernde Schmerzen, v. a. nachts

  • Lyme-ArthritisArthritisLyme-Lyme-Arthritis: chron., intermittierende, mono- o. oligoartikuläre Arthritis der großen Gelenke, v. a. des Knies ohne systemische Sympt. DD: Arthritiden (18.2)

  • NeuroborrelioseNeuroborreliose: 1,5–15 J. nach Erstinf. Multifokaler Befall des ZNS in wechselnder Ausprägung, Abgrenzung zur MS schwierig. Sympt.: Meningitis, Myelitis, Hirnnervenausfälle, Enzephalitis, Mono- u. Polyneuritis, Sensibilitätsstörungen, Ataxie, Para- u. Tetraparesen, Blasenstörungen, epileptische Anfälle, dabei auch psychische Auffälligkeiten

  • Sonstige Spätstadien: Haut: Acrodermatitis chronica atrophicansAcrodermatitis chronica atrophicans (atrophische, gefältelte Haut, wie „Zigarettenpapier“); Herz: Myokarditis, Pankarditis, Arrhythmien

DiagnostikBei verdächtigen Hauterscheinungen (Erythema migrans), unklaren rheumatischen Beschwerden o. neurolog. Störungen (z. B. Fazialisparese) nach Zeckenstich o. -exposition fragen. In Spätstadien erschwert die Vielfalt möglicher Sympt. die Diagnose.
Serologie:
  • Borrelien-Ak: Erhöhte Titer treten auch bei klin. Gesunden auf. Seroprävalenz von Borrelien-Ak in Mitteleuropa: gesunde Normalbevölkerung 10 %, Wald- u. Landarbeiter 12,5–30 % → Bestimmung von IgG- u. IgM-Ak (quantitativ EIA) nur bei klin. Verdacht (s. o.). Nur wenn pos., weitere Differenzierung mit Immunoblot. In Zweifelsfällen trotz neg. EIA Immunoblot anfordern, weil dieser wesentlich größeres Antigenspektrum abdeckt:

    • Erythema migrans: Serokonversion (EIA) zu 35 % bei Erstvorstellung, zu 85 % ein Mon. nach Diagnosestellung

    • Lyme-Meningitis: Serologie nahezu immer pos. Wie bei allen Spätmanifestationen!

    • Lyme-Arthritis: Serologie nahezu immer pos., PCR aus Synovialflüssigkeit bei unbehandelten (!) Pat. zu 85 % pos.

  • TPHA-Test bei neurolog. Sympt. z. A. einer Lues (ebenfalls Spirochäten, daher Kreuzreaktion möglich). Jeder pos. Ak-Befund im ELISA muss durch einen Immunoblot bestätigt werden.

Bislang ist noch kein serolog. Aktivitätsparameter verfügbar. Wg. langsamer Serokonversion muss die Diagnose „Lyme-Borreliose“ im Frühstadium häufig klin. gestellt werden.

Liquor:
  • Lyme-Meningitis: Befund ähnlich wie bei viraler Meningitis. In 80 % d. F. Pleozytose (100–1.000/3 Zellen) zu über 90 % Lymphozyten. Eiweißerhöhung (bis 1 g/dl). Intrathekale Synthese von IgG, IgM, IgA; bevorzugt IgM-Bildung

  • NeuroborrelioseNeuroborreliose: Lymphozytose (300/3 Zellen), mäßige Eiweißerhöhung (1 g/dl), normale Glukose. Entscheidend: intrathekale Ak-Produktion o. positive PCR

PCR:
  • Arthritis: aus Synovialflüssigkeit zu 85 % pos.

  • Meningitis: aus Liquor zu 40–50 % pos.

  • Neuroborreliose: aus Liquor zu 54 % pos.

Bei völlig unauffälligem Borrelien-Ak-Befund ist eine chron. Lyme-Borreliose weitgehend ausgeschlossen.

TherapieTab. 9.15.

Erfolg der Ther. nur klin. beurteilbar. Wenn trotz lege artis durchgeführter Ther. die Sympt. persistieren, muss die Diagnose „Borreliose“ verworfen werden. In frühen Stadien oft rascher Abfall des Titers spezifischer Ak, in Spätstadien hingegen Persistenz hoher Ak-Titer bzw. nur sehr langsamer Rückgang. Titerkontrolle nicht sinnvoll. Keine zuverlässige Immunität nach durchgemachter Borreliose, Reinf. möglich.

PrognoseIn Frühstadien: hohe Spontanheilungsrate. In Spätstadien: unbehandelt Remissionen der Beschwerden, jedoch nur selten Erregerelimination. Ansprechrate der antibiotischen Ther.: 80–95 %. Residualschäden insgesamt: ca. 5 %.

Brucellose

ErregerBrucelloseB. melitensis (Schafe u. Ziegen, am häufigsten), B. abortus (Rind, M. Bang)Bang-Krankheit, B. suis (Schwein), B. canis (Hund), B. ovis (Hase), B. neotomae (Ratten). Zoonose, weltweites Vorkommen. Inf. durch dir. Kontakt zu erkrankten Tieren (perkutan) o. Trinken nicht pasteurisierter Schafs- o. Ziegenmilch (Käse!). Erhöhtes Infektionsrisiko für Veterinäre, Beschäftigte in Landwirtschaft u. Fleischverarbeitung. Die meisten Inf. erfolgen im Ausland (z. B. Mittelmeerraum, „Maltafieber“Maltafieber).
KlinikVielgestaltig u. uncharakteristisch. IKZ 1 Wo. bis mehrere Mon. (!), dann meist schleichender Beginn mit Kopf-, Gelenk- u. Gliederschmerzen u. chron. Fieber über Wo. bis Mon. (septisch, kontinuierlich o. undulierend). Schwellung von Milz u. Lk (50 %), Hepatomegalie 25 %. KO: Endokarditis, Osteomyelitis, Meningoenzephalitis.
DiagnostikGezielte Anamnese (berufliche Exposition, Ernährung, Auslandsreise). Leukozytenzahl normal o. ↓, Granulozytopenie, relative Lymphozytose (80 %). Ak-Titeranstieg (Titer ≥ 1 : 100), Erregernachweis in Blutkulturen, Urin, Liquor, evtl. in Biopsien. Cave: Falsch pos. Reaktionen finden sich bei Yersinia-enterocolitica- u. Cholera-Inf. bzw. nach Choleraimpfung.
TherapieSchwierig. Trotz wirksamer antibiotischer Ther. häufig Rezidive. In komplizierten Fällen Klinikeinweisung. Doxycyclin 200 mg/d plus Rifampicin für 6–12 Wo., bei Neurobrucellose o. Endokarditis länger. Alternative: Co-trimoxazol 2 × 480 mg/d plus Rifampicin 600 mg/d. Cave: Resistenzen gegen Rifampicin möglich. BB-Kontrollen.

Listeriose

ErregerListerioseListeria monocytogenes. Zoonose. Ubiquitäres Vorkommen in der Natur, Inf. durch dir. Kontakt zu infizierten Tieren o. durch Milch u. Milchprodukte (bes. Camembert). Wachstum des Err. auch bei +4 °C (Kühlschrank); wird durch Pasteurisierung nicht vollständig inaktiviert.
KlinikErkr. selten. Manifeste Erkr. v. a. bei Schwangeren u. älteren Personen mit konsumierender Grunderkr. sowie bei NG. Krankheitsbilder:
  • Systemische Inf.: Sepsis, Meningitis, Enzephalitis, selten auch Endokarditis. Oft uncharakt. grippeähnliche Sympt. Pathohistologisch 2 Verlaufsformen: akut-eitrige Entzündung u. granulomatöse Verlaufsform mit Abszessbildung, sog. Listeriomen

  • Schwangeren-Listeriose: grippaler bis septischer Verlauf vorwiegend im letzten Trimenon. Bei schwerem Verlauf Abort bzw. Gefahr der Frühgeburt

  • Neugeborenen-Listeriose: durch intrauterine o. perinatale Inf., Manifestation als septische Neugeborenen-Granulomatose

DiagnostikErregernachweis aus Blutkulturen, Liquor o. Biopsien. Serologie unzuverlässig.
TherapieKlinikeinweisung zur i. v. Antibiose (Amoxicillin plus Aminoglykosid); Expositionsprophylaxe v. a. für Schwangere indiziert: H-Milch; kein Camembert, Kontakt zu Kühen, Schafen, Schweinen meiden.

Diphtherie

ErregerDiphtherieCorynebacterium diphtheriaeCorynebacterium diphtheriae. In Mitteleuropa selten, meist importierte Fälle aus Osteuropa. Übertragung durch Tröpfcheninf. Schleimhautschädigung durch Toxinbildung. IKZ 3–12 d, Manifestation bei 20 % der Infizierten. Durch Toxinfernwirkung Myokarditis u. Polyneuritis möglich. Verdacht, Erkr. u. Tod meldepflichtig.
Klinik
  • Lokale, benigne RachendiphtherieRachenDiphtherie (mäßiges Fieber, typ. Lokalbefund): großflächig entzündetes Tonsillengebiet mit Pseudomembranen (festhaftende weiß-graue Beläge aus nekrotischem Material, beim Ablösen kommt es zur Blutung), süßlicher Foetor ex ore, Schwellung des Rachens u. der regionalen Lk, Höhepunkt der Erkr. nach 3–5 d. KO: Larynxdiphtherie mit bellendem Husten u. Stridor („echter“ Krupp)

  • Andere lokale Manifestationen: Nasendiphtherie (blutiger Schnupfen), Augendiphtherie, Nabeldiphtherie

  • Toxische, maligne Diphtherie: Myokarditis, Herz-Kreislauf-Versagen, unstillbares Erbrechen, Haut- u. Schleimhautblutungen. Bei Abwehrschwäche o. als KO einer lokalen Diphtherie

DiagnostikKlin. Aspekt (liegt Grundimmunisierung > 10 J. zurück, sind schwere Verläufe möglich). Erregernachweis aus Nasen-, Rachenabstrich. Cave: Pseudomembranen vorher ablösen.
TherapieKlinikeinweisung schon bei Verdacht zur Antibiose (Penicillin G o. Erythromycin). Bei Kontaktpersonen des Erkrankten Chemoprophylaxe (Penicillin G o. Erythromycin) u. Auffrischimpfung schon nach 5 J. (9.2.3).

Chlamydia-trachomatis-Infektionen

KrankheitsbilderChlamydiatrachomatisTrachomTrachom (Serotypen A–C); unspez. Genitalinf., Neugeborenen-Pneumonie, Einschlusskörperchen-Konjunktivitis (Serotypen D–K); Lymphogranuloma venereum (Serotypen L1–L13; 9.8.5).
KlinikDysurie, Pollakisurie, Urethralsekretion, vaginaler Fluor. Sonst.: Pneumonie, Konjunktivitis.
Komplikationen
  • Bei chron. Inf.: Salpingitis (14.4.3) mit ektopischer Grav. o. Sterilität, reaktive Arthritis

  • Sexuelle Übertragung für urogenitale Inf., für andere Schmier- u. Tröpfcheninf.

  • Neugeborenen-Inf.: Übertragung unter der Geburt führt beim NG zu Einschlusskörperchen-Konjunktivitis o. Pneumonie. Beim reifen NG relativ gutartiger Verlauf, bei Frühgeborenen schlechte Prognose. Deshalb bei Schwangeren konsequentes Chlamydien-Screening. Die Credé-Prophylaxe gegen Konjunktivitis ist wirkungslos, stattdessen PVP-Jod verwenden. Einschlusskörperchen-Konjunktivitis: gutartiger Verlauf, spontane Abheilung nach 3–16 Mon., unter Ther. nach 2–3 d

  • Trachom: Keratokonjunktivitis mit Entropium; v. a. in den Tropen u. Subtropen verbreitet, bei langem Verlauf Erblindung

DiagnostikAbstriche von Urethra u. Zervix für PCR (s. auch 14.2.2), Urin-PCR, Sputum-PCR.
TherapieIn unkomplizierten Fällen Einmaldosis von Azithromycin 1 × 1 g. Alternative: Doxycyclin 2 × 100 mg, Ofloxazin 2 × 300 mg für 7 d. In chron. Fällen Ther. mit Doxycyclin für mind. 20 d. Immer Partnerbehandlung!

Katzenkratzkrankheit

ErregerKatzenkratzkrankheitRel. häufige Zoonose. Err.: Bartonella henselae. Bartonella henselaeÜbertragung durch Katzen 95 %, Hunde 4 %, 1 % ohne Tierkontakt. Inf. auch durch Belecken von Hautläsionen o. Schleimhäuten möglich.
Klinik
  • Hautbefund: Nach 3–10 d Auftreten eines 3–5 mm großen Bläschens o. einer Pustel; später Umwandlung zur Papel, die mehrere d bis Mon. bestehen bleibt. Abheilung ohne Narbenbildung. Bei Einbringen von infektiösem Material in das Auge: konjunktivales Granulom

  • Lk: 2 Wo. (3–70 d) nach dem Kratzer schmerzhafte Schwellung eines o. mehrerer regionärer Lk. Größe 1–5 cm, selten größer

  • Begleitsympt.: in 30 % d. F. Fieber; in 50 % d. F. Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit

KomplikationenZNS-Befall mit Krampfanfällen, fokalen Ausfällen, Neuroretinitis.
DiagnostikVorgeschichte, klin. Aspekt, Serologie. Aus Biopsiematerial PCR u. Histologie.
DifferenzialdiagnoseMalignes Lymphom, Mononukleose, Toxoplasmose.
TherapieSympt., kühle Umschläge auf geschwollene Lk. Antibiotika nur bei KO, wirksam sind Makrolide, z. B. Azithromycin o. Gyrasehemmer wie Ciprofloxacin.
PrognoseNahezu immer Restitutio ad integrum. Rückbildung der Lk-Schwellung über 2–6 Mon., in 2 % d. F. über 1–3 J. Bei Neuroretinitis in seltenen Fällen bleibende leichte Visuseinschränkung.

Enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC)

ErregerEscherichia coli, enterohämorrhagische (EHEC)EHEC (enterohämorrhagische E. coli)E. coli, toxinbildende Stämme (Verotoxin, SLT: Shiga-like-Toxin), > 160 Serotypen. Inf. durch Genuss unpasteurisierter Milchprodukte, roher/unzureichend gegarter (Rind-)Fleischprodukte. Übertragung von Mensch zu Mensch durch Schmierinf. Direkte Übertragung vom Tier auf den Menschen selten. Niedrige Infektionsdosis (nur 100 Keime erforderlich). Bes. gefährdet sind Kinder < 4 J. IKZ für die Durchfallerkr. 1–3 d, bis zu 8 d.
KlinikWässriger Durchfall 80 %, wässrig-blutiger Durchfall 20 %, kolikartige Bauchschmerzen, bei Kindern häufig Erbrechen, leichtes Fieber. Intestinale KO: chron. Kolitis bei Erw. (DD Colitis ulcerosa), nekrotisierende Kolitis u. Dickdarminvagination mit Ileus bei Sgl.
Extraintestinale KO: hämolytisch-urämisches Sy. (HUS), v. a. bei Kindern < 6 J., hämolytische Anämie, Thrombopenie, ANV. Verdacht, Erkr. u. Tod von HUS meldepflichtig.
DiagnostikBB: Fragmentozyten, Thrombopenie; LDH ↑, Krea ↑; Stuhlunters. auf EHEC, Toxinnachweis mit EIA o. PCR. Zwingende Ind. nach RKI:
  • Durchfall u. mind. eine der folgenden Bedingungen: HUS o. TTP (auch Verdacht), blutig wässrige Stühle, endoskopisch nachgewiesene hämorrhagische Kolitis, nekrotisierende Enterokolitis

  • Durchfall in der Anamnese (innerhalb der letzten Wo.) u. mind. eine der folgenden Bedingungen: hämolytische Anämie, ANV

  • Ausbrüche in Gemeinschaftseinrichtungen bzw. bei Gemeinschaftsverpflegung

TherapieAbhängig vom Schweregrad. Sympt. Ther. (8.1.8); von Antibiotikagabe wird eher abgeraten; falls erforderlich, mit Ciprofloxacin o. Azithromycin. Klinikeinweisung.
PrognoseIm Anschluss an die Kolitis bei Kindern < 6 J. in 10–15 % d. F. HUS, zu 50 % dialysepflichtig. Dauer der Dialysepflichtigkeit meist 1–2 Wo. Bei HUS 10 % Letalität, in 15–30 % Proteinurie, terminale Niereninsuff. u./o. Bluthochdruck. HUS am häufigsten bei Kindern von 3 J.; Enteritis häufiger bei Kindern > 10 J.

Umgebungs- sowie Kontrollunters. bei Rekonvaleszenten: Erregerausscheidung ca. 2–3 Wo., zu 10 % auch > 1 Mon. Überwachung u. Berufsbeschränkungen ähnlich wie bei Salmonellosen, bis 3 Stuhlproben neg. sind.

Kein Verzehr von rohen o. unzureichend gegarten Fleischprodukten durch Kinder < 10 J.

ORSA/MRSA

ORSA-InfektionMRSA-InfektionOxacillin-/methicillinresistente Staphylococcus-aureus-Stämme. Meist multiresistent gegen Penicilline, Cephalosporine, Gyrasehemmer u. a.; v. a. in den USA, Japan u. südeuropäischen Ländern (30–80 %), D (20 %), Niederlande, Skandinavien < 2 %. Jeder MRSA-Nachweis muss an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet werden.

ÄtiologieNosokomiale Inf. u. nicht sachgerechte Breitbandantibiotika-Ther. sowie Beimischung von Glykopeptidantibiotika zum Tierfutter. Ca. 20 % der Bevölkerung sind ständig u. ca. 60 % intermittierend im Bereich der vorderen Nasenhöhle mit S. aureus kolonisiert.
DiagnostikKonventionelle Kulturverfahren, molekularbiolog. Unters., z. B. PCR zum Nachweis des Oxacillin-/Methicillin-Resistenz-Gens (mecA). MRSA-Schnelltests sind in Erprobung.
Therapie
  • Systemische Chemother. einer MRSA-Inf. (nicht Kolonisation!): Vancomycin, möglichst in Komb. mit weiteren staphylokokkenwirksamen Antibiotika, z. B. Linezolid, Fosfomycin u. Rifampicin o. alternativ in Komb. mit Clindamycin, Aminoglykosiden o. Trimethoprim/Sulfamethoxazol.

  • Dekolonisation: lokale antiseptische Maßnahmen von Haut u. Schleimhautoberflächen insb. des Naseneingangs (Turixin®-Nasensalbe, InfectoPyoderm®Salbe). Utensilien der Körperpflege (Haarbürste, Zahnbürste, Handtuch, Kopfkissen etc.), die mit Haut u. Schleimhäuten in Berührung kommen, regelmäßig austauschen.

  • Eine systemische Antibiotika-Ther. zur Eradikation einer Kolonisierung wird grundsätzlich abgelehnt.

Wichtigste Maßnahmen zur Vermeidung von ORSA/MRSA-Infektionen

  • Mikrobiolog. Screening auf ORSA-/MRSA-Kolonisation (mind. Nasen-Rachen-Abstrich) u. Sanierung von ORSA-/MRSA-Trägern

  • Strenge Isolation von ORSA-/MRSA-Inf. o. -Kolonisationen. Nicht der Pat. muss vor seiner Umgebung geschützt werden, sondern seine Umgebung vor ihm!

  • Strenge Anwendung von Hygieneregeln, bes. Händedesinf., Benutzung von Einmalhandschuhen, Anlegen von Schutzkittel u. Mund-Nasen-Schutz, Oberflächendesinf.

  • Restriktiver Einsatz von Antibiotika

Weiterführende Informationen: www.rki.de

Sonstige bakterielle Infektionen

Alphabetische Übersicht Tab. 9.16.

Virale Infektionen

Herpes-simplex-Virus-Infektionen

ErregerVirusinfektionen, ÜbersichtInfektion(skrankheit)enviraleHerpes simplexHSV Typ 1: extragenitale Haut u. Schleimhäute. HSV Typ 2: genitale Schleimhäute. Übertragung durch Schmierinf. u. dir. Kontakt. 90 % aller Erw. sind infiziert, jedoch meist inapparent, 15 % scheiden Viren aus. Die Viren persistieren in sensiblen Ganglienzellen. Charakteristisch für die Herpes-Inf. sind endogene Rezidive, hervorgerufen durch Irritation latent infizierter Neurone durch Fieber (Herpes febrilis), UV-Bestrahlung (Herpes solaris), Menstruation, Stress o. weitere Inf., auch ohne Fieber (z. B. Bronchitis).
KlinikJe nach Manifestationsform: Erstinf. verläuft bei 99 % aller Infizierten inapparent. Stomatitis aphthosa (25.5.4), Herpes labialis (26.4.1), Herpes genitalis (14.4), Eczema herpeticatum, Herpes-Enzephalitis (21.5.3).
TherapieAmb., Klinikeinweisung nur bei KO. Antivirale Ther. mit Aciclovir o. Valaciclovir. Foscarnet bei schweren Verläufen.

Varicella-Zoster-Infektionen

ErregerVaricella-Zoster-InfektionVaricella-Zoster-Virus (VZV), verursacht bei Erstinf. Windpocken (Varizellen), kann in den Nervenganglien persistieren u. im höheren Alter zu endogenen Rezidiven in Form der Gürtelrose (Zoster) führen. Windpocken (16.8.4); Zoster (Gürtelrose, 26.4.2).
TherapieAmb., Klinikeinweisung nur bei KO. Antivirale Ther. mit Aciclovir, Valaciclovir o. Brivudin. Foscarnet nur bei schweren Verläufen (Meningoenzephalitis, Pneumonie).

Infektiöse Mononukleose

SynonymMononukleosePfeiffer-DrüsenfieberInfektiöse MononukleosePfeiffer-Drüsenfieber.
ErregerEpstein-Barr-Virus (EBV). Häufung im Frühjahr, vorwiegend Jgl. Übertragung durch Speichel: „Kissing Disease“. In 60 % klin. inapparenter Verlauf.
KlinikIKZ 7 d–3 Wo. Prodromi: Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen (1–3 d). Akutstadium: Fieber (38–39 °C), Halsschmerzen, zervikale Lk-Schwellungen (85 %), Splenomegalie (70 %), Pharyngotonsillitis mit Pseudomembranen (40 %). Gelegentlich auch Hepatomegalie (20 %) mit Ikterus (10 %) o. Exanthem (5 %). Dauer ca. 2 Wo. Rekonvaleszenz: in den nächsten 2 Wo. Rückgang des Fiebers. Bei Kindern sind Pharyngotonsillitis (95 %), Hepatomegalie (40 %) u. Ikterus (20 %) häufiger. DD: Zytomegalie, akute HIV-Inf.
DiagnostikBei frischer Inf.: typ. Klinik. Labor: im Diff.-BB: 10.000–25.000 Leukos/μl mit 70 % monozytoiden Zellen („Pfeiffer-Zellen“), Paul-Bunnell-Test auf heterophile Ak pos. bei Erw. u. Kindern ≥ 5 J., oft Transaminasen ↑. EBV-Serologie: VCA-IgG, VCA-IgM, Anti-EBNA, Anti-CMV nur dann, wenn o. g. Kriterien nicht ausreichen o. V. a. chron. o. reaktivierte Inf. Ggf. zusätzlich Abdomen-Sono: Splenomegalie, evtl. Hepatomegalie, vergrößerte intraabdom. Lk?
TherapieAmb., Klinikeinweisung nur bei KO. Bettruhe bis zur Entfieberung, anschließend körperl. Schonung bis zur Rückbildung der Splenomegalie (1–2 Mon.). Mundpflege z. B. mit Hexetidin, Antitussiva, Antipyretika (kein ASS wg. Thrombozytenfunktionsstörung). Antibiotika nur bei bakt. Superinf., Cefuroxim o. Roxithromycin.
Cave: kein Ampicillin o. Amoxicillin wg. Provokation eines Exanthems. Keine kräftige Milzpalpation wg. der Gefahr der Milzruptur.
KomplikationenMilzruptur, Stauungsikterus. Selten Atemwegsobstruktion, Pneumonie, hämolytische Anämie, Meningoenzephalitis, Fazialisparese, Myokarditis. Bei Immunschwäche o. Immunsuppression chron. o. reaktivierte EBV-Inf. mit Fieber, generalisierter Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie u. PNP. Bei AIDS häufig orale Haarzellleukoplakie (Tab. 9.24). Bei Afrikanern: Burkitt-Lymphom. Assoziation des EBV mit Nasopharynx-Ca (Hinweis: EBV-VCA-IgA ⇈).
X-linked lymphoproliferatives Sy.: sehr selten; genetisch disponierte männliche Pat. entwickeln bei EBV-Inf. eine aplastische Anämie, Immunschwäche u. maligne Lymphome. Prognose ohne Stammzellentransplantation infaust, Unters. von Geschwistern auf den Gendefekt.
PrognoseGut, nur selten KO.

Influenza

Grippe siehe InfluenzaErregerInfluenzaInfluenza-Virus; genetisch sehr variabel, meist Gruppe A, seltener Gruppe B o. C. Übertragung durch Tröpfcheninf., gehäuft Herbst u. Winter. Erhöhte Gefährdung für ältere Personen u. Sgl. Ind. u. Durchführung der Schutzimpfung 9.2.3.
DifferenzialdiagnoseInf. durch eine Vielzahl anderer Viren, die unkomplizierte Atemwegsinf. verursachen („grippaler Inf.“), z. B. Parainfluenza-Viren.
KlinikNach kurzer IKZ (1–5 d) ohne Prodromi hohes Fieber mit Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Halsschmerzen, trockenem Husten, Tracheobronchitis, Gastroenteritis (20 %). Bei Fieber länger als 3–4 d, produktivem Husten u. Anstieg der Leukos V. a. bakt. Superinf.
KomplikationenHämorrhagische o. eitrige Bronchopneumonie, Otitis media, Myokarditis, Perikarditis mit Erguss, Meningoenzephalitis, Guillain-Barré-Sy.
DiagnostikKlin. Verlauf; in den ersten 3 Krankheitstagen Virus-Antigennachweis o. PCR aus Rachenspülwasser o. Nasopharynxabstrich. Retrospektiv durch Serologie.
TherapieSymptomatisch: Bettruhe, Antipyretika, Antitussiva, Antibiotika bei Superinf. (Amoxicillin, Roxithromycin). Bei Erw. in reduziertem AZ u./o. epidemischem Auftreten zusätzlich Chemoprophylaxe o. -ther.
  • Ther.: spätestens am 1. o. 2. d nach Symptombeginn Zanamivir, z. B. Relenza®, 2 × 10 mg/d inhalativ für 5 d o. Oseltamivir, z. B. Tamiflu®, 2 × 75 mg/d für 5 d, klin. Nutzen wahrscheinlich gering. NW: selten

  • Chemoprophylaxe: Zanamivir, z. B. Relenza®, 1 × 10 mg/d inhalativ für 4 Wo. NW: selten. KI: keine speziellen. Für Kinder < 12 J. u. Pat. mit schweren chron. Erkr. nicht evaluiert

Coxsackie-Virus-Infektionen

ErregerCoxsackie-VirusinfektionUbiquitäres Vorkommen, verschiedene Serotypen. Übertragung durch Schmierinf., Kinder erkranken häufiger als Erw. 2 Gruppen: Gruppe A verursacht Herpangina, Hand-Mund-Fuß-Krankheit; Gruppe B die Bornholm-Erkr. Die Mehrzahl der Inf. verläuft asympt.
Herpangina (vesikuläre Pharyngitis)
KlinikHerpanginaPharyngitisvesikuläreNach einer IKZ von 2–14 d helle, meist schmerzhafte Bläschen am vorderen Gaumenbogen, die nach ca. 24 h aufplatzen → runde Ulzera mit gerötetem Rand. Dazu Fieber, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, gelegentlich Erbrechen. Immer gutartiger Verlauf.
DiagnostikKlin. Aspekt.
TherapieMundpflege, flüssige Nahrung.
Hand-Mund-Fuß-Krankheit
KlinikHand-Mund-Fuß-KrankheitGehäuft im Frühjahr u. Herbst bei Kindern u. Jgl. An Handflächen, Fußsohlen u. in der Mundhöhle zunächst klare, innerhalb von 1–2 d ulzerierende Bläschen mit geringfügigen Beschwerden. IKZ 2–14 d, Tröpfcheninf., fäkal-oral.
DiagnostikKlin. Aspekt.
TherapieSympt. mit NSAR. Immer Spontanheilung.
Bornholm-Erkrankung (Myalgia epidemica)
KlinikBornholm-ErkrankungMyalgia epidemicaAkuter Beginn mit Fieber, heftigen Schmerzen im unteren Brustbereich u. Oberbauch („Teufelsgriff“), intermittierend allg. Myalgien; i. d. R. gutartiger Verlauf.
KomplikationenMeningoenzephalitis mit starken Kopfschmerzen, Nackensteife u. reversiblen Paresen (polioähnliches Krankheitsbild). Selten: Perikarditis, Myokarditis. Bei Inf. des NG schweres Krankheitsbild mit Enzephalitis u. Myokarditis.
DiagnostikKlinikeinweisung Ak-Nachweis. Ausschluss anderer Erkr. DD: akute Pankreatitis, Hepatitis, Ulkuskrankheit, SLE, Trichinose.
TherapieSympt. mit NSAR. Spontane Ausheilung nach 1–2 Wo.

Zytomegalie-Virus-Infektionen

ErregerCMV (Zytomegalie-Virus)Zytomegalie-Virus-InfektionZytomegalie-Virus (CMV), ubiquitäres Vorkommen. Übertragung durch Schmierinf.; Erstinf. verläuft meist inapparent, gelegentlich unter dem Krankheitsbild einer Mononukleose (9.4.3). Durchseuchung der erwachsenen Bevölkerung 50 %.
Klinik
  • Intrauterine Inf.: in der Frühschwangerschaft Abort, in der Spätschwangerschaft Blutungsneigung, Hepatosplenomegalie, Ikterus, Mikrozephalie, Optikusschäden

  • Reaktivierte Inf. bei Immunschwäche (Immunsuppression o. AIDS): Manifestation als Hepatitis, ulzeröse Enteritis, Pneumonie o. Enzephalitis möglich

KomplikationenBes. bei AIDS-Retinitis mit schleichender Erblindung (9.9.5).
DiagnostikImmunschwäche in der Anamnese. Serologie: CMV-IgM-Nachweis, PCR.
TherapieBei immunkompetenten Pat. i. d. R. keine Ther. erforderlich. Bei seroneg. Schwangeren postexpositionelle Gabe von CMV-Immunglobulin. Bei immunsupprimierten Pat. mit manifester Erkr.: Valganciclovir, Foscarnet, Ganciclovir, z. B. Cymeven® (cave: nephro- u. myelotoxisch), u. CMV-Immunglobulin. Bei CMV-Retinitis bei AIDS-Pat. auch Valganciclovir, z. B. Valcyte® (9.9.5).

Frühsommer-Meningoenzephalitis

Frühsommer-Meningoenzephalitis siehe FSMESynonymFSMEFSME; zentraleuropäische EnzephalitisEnzephalitiszentraleuropäische (CEE).
ErregerFSME-Virus, Vorkommen endemisch in D (ca. < 200 Erkr./J.), Österreich, Osteuropa, Nordasien. Übertragung durch Zecken; Übertragungsrisiko 1 : 500–10.000 je Zeckenstich in Endemiegebieten. Erkr. u. Tod meldepflichtig.
KlinikBiphasischer Verlauf. IKZ 3 d–3 Wo., dann leichte grippale o. GIT-Beschwerden („Sommergrippe“). Nach beschwerdefreiem Intervall (ca. 8 d) bei 10 % erneuter hoher Fieberanstieg mit uncharakt. neurolog. Störungen: Meningismus, Kopfschmerzen, Erbrechen, Schwindel, Bewusstseinsstörungen, Lähmungen, delirante Psychosen.
DiagnostikKlinikeinweisung bei Verdacht. Liquor: Lymphozytose; PCR-Virusnachweis, intrathekale Ak-Produktion: v. a. IgM u. IgG. FSME-Ak-Nachweis i. S.: IgM u. IgG.
TherapieRein sympt. Schutzimpfung (9.2.3). Vorgehen bei Zeckenstich 9.3.3.
PrognoseLetalität der neurolog. Erkr. < 1 %. In 90 % Vollremission innerhalb 10–14 d. Neurolog. Residuen in 3–10 %, Rückbildung innerhalb mehrerer Mon., nur selten Dauerschäden.
ProphylaxeHaut vollständig bedecken (auch Unterschenkel u. Arme). Impfung.

Tollwut

SynonymTollwutRabiesRabies.
ErregerTollwutvirus (TWV). Inf. durch Inokulation von virushaltigem Speichel infizierter Tiere in Hautläsionen durch Biss o. Belecken. IKZ 10 d–3 Mon., am kürzesten bei Verletzungen im Gesicht. Verdacht, Erkr. u. Tod meldepflichtig.
Klinik
  • Prodromalstadium: Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Schmerzen o. Parästhesien an der Bissstelle

  • Exzitationsstadium: Angst, Halluzinationen, motorische Unruhe, Speichelfluss, Hydrophobie, Schwitzen

  • Paralysestadium: Lähmungen, Aphasie, Koma, Tod

Die meisten Tollwuterkr. werden aus Dritte-Welt-Ländern importiert. D ist seit 2004 tollwutfrei. Die manifeste Tollwuterkr. verläuft immer tödlich.
DiagnostikNachweis von TWV-Antigen in Speichel, Kornealabstrich, Liquor. PCR aus Speichel, Kornealabstrich.
TherapiePostexpositionsprophylaxe (PEP) durch Impfung (9.2.3).

Poliomyelitis

SynonymPoliomyelitisKinderlähmungKinderlähmung.
Erreger3 Poliovirustypen; Übertragung durch Schmierinf., selten Tröpfcheninf. IKZ 1–2 Wo., zu 95 % inapparente Inf., in 5 % nur „grippaler Inf.“. Erkr. in jedem Lebensalter möglich. Verdacht, Erkr. u. Tod meldepflichtig.
KlinikVerlauf in mehreren Stadien: initial grippale Sympt., dann 1–3 d Latenzstadium mit Rückgang der Beschwerden. In 0,1 % d. F. Übergang in die paralytische Polio mit Meningismus u. asympt. Lähmungen unterschiedlicher Muskelgruppen.
DiagnostikKlinikeinweisung. Typ. Verlauf, Erregernachweis aus Rachenspülwasser o. Stuhl.
TherapieNur sympt. Ther. möglich, umso wichtiger ist daher ausreichende Immunität durch Schutzimpfungen (9.2.3).
PrognoseLetalität bei paralytischer Polio 20 %. Besserung der Paresen bis 2 J. p. i. möglich, meist jedoch Residuen.

Es gibt weitere Enteroviren (z. B. ECHO), die ein mildes polioähnliches Krankheitsbild auslösen können.

Sonstige virale Infektionen Tab. 9.17.

Schweres akutes respiratorisches Syndrom (SARS) u. Middle-East-Respiratory-Syndrome (MERS)

ErregerSchweres respiratorisches Syndrom (SARS)SARS (schweres respiratorisches Syndrom)SARS- u. MERS- Coronavirus, aus dem Tierreich stammend. Übertragung durch bereits Erkrankte durch Tröpfcheninf. IKZ 2–10 d. Erste Fälle 2003 von SARS in Südchina (Guangdong), später in Vietnam u. Hongkong sowie anderen Ländern. MERS tritt seit 2013 im gesamten Mittleren Osten, hauptsächlich Saudi-Arabien auf. Von dort Inf. nach Südkorea, China, Thailand, Ägypten, USA u. vereinzelt europ. Länder exportiert. Einen großen nosokomialen MERS-Ausbruch gab es 2015 in Südkorea. Verdacht, Erkr. u. Tod meldepflichtig. Seit Ende 2003 sind weltweit keine SARS-Erkr. mehr aufgetreten.
KlinikSchwere grippale Sympt., nach einigen d, auch bei jungen Menschen, Pneumonie, z. T. mit Übergang in Schocklunge. BB meist Thrombozytopenie, Lymphozytopenie. CRP ↑. Gelegentlich auch GOT u. LDH ↑.

Vogelgrippe

SynonymVogelgrippeAviäre InfluenzaInfluenzaaviäre.
ErregerInfluenza-Virus A/H5(N1). Seit 2003 in Südostasien bekannte Übertragung von Vögeln aus Landwirtschaft u. Wildbeständen auf den Menschen nach intensivem Kontakt mit erkrankten Tieren o. deren Kot. Übertragung durch Inhalation virushaltiger Staubteilchen u. durch Genuss roher Geflügelgerichte. Vereinzelte Übertragung vom Kranken auf andere Personen durch engen Kontakt wird vermutet. Die Erkr. unterscheidet sich klin. nicht von einer Influenza durch andere Subtypen, auch die Behandlung ist gleich.
Klinik2–5 d p. i. grippeähnliche Sympt. mit Fieber, Kopf- u. Halsschmerzen, Husten u. Lungenentzündung. In 50 % Durchfall, Übelkeit, Bauchschmerzen. KO häufig Lungenversagen.
Diagnostik
  • Klin. Bild: wie Influenza

  • Epidemiolog. Exposition: mind. eine der drei folgenden Expositionen innerhalb von 7 d vor Erkr.-Beginn:

    • Aufenthalt in einem zoonotisch betroffenen Gebiet u. dir. Kontakt mit lebenden o. toten Tieren (nur Geflügel, Wildvögel, Schweine) oder:

    • Tätigkeit auf einer Geflügel- o. Schweinefarm, auf der innerhalb der letzten 6 Wo. infizierte o. infektionsverdächtige Tiere eingestallt waren, oder:

    • Dir. Kontakt zu einem Pat. o. seinen Sekreten mit klin. Bild u. labordiagn. nachgewiesener Inf. o. Laborexposition

  • Labordiagn. Nachweis: Mittels Virusisolierung u. Subtypisierung, Nukleinsäure-Nachweis, z. B. spezifische H5(N1)-PCR

  • Vorgehen: Bei V. a. Vogelgrippe soll die Entnahme von Nasen-Rachen-Abstrichen für den labordiagnostischen Nachweis von Influenza A/H5(N1)-Viren erfolgen. Dabei muss Infektionsschutz für Praxispersonal (Mund-Nasen-Schutz, Handschuhe etc.) gesichert sein. Bis zum Vorliegen des Untersuchungsergebnisses muss der Pat. über Hygienemaßnahmen (Händedesinf., Mundschutz, Vermeiden von Menschenansammlungen) aufgeklärt werden

TherapieGgf. Ther. mit Neuraminidasehemmern, z. B. Oseltamivir, Tamiflu®. Die optimale Behandlungsdauer u. -dosis ist unklar. PEP mit Tamiflu® 1 × 75 mg/d für 7–10 d.
Weiterführende Informationen: www.rki.de.

Mykosen

Allgemeines

  • MykoseÜbersichtEinteilung der Pilzarten: Sprosspilze (hefeartiges Wachstum) u. Hyphenpilze (fädiges Wachstum). Bei vielen pathogenen Pilzen Dimorphismus: im Gewebe hefeähnliches, in Kultur hyphenartiges Wachstum

  • Hautmykosen kommen auch bei immunkompetenten Personen vor. Pilzerkr. der Schleimhäute u. innerer Organe treten meist als opportunistische Inf. bei Immunschwäche unterschiedlichster Genese auf, wie z. B. Diab. mell., hämatolog. Erkr., Z. n. Radiatio, Zytostatika o. Glukokortikoid-Steroidther., HIV/AIDS.

  • Infektionsquellen: bei Candida spp. endogen aus dem Darm des Pat.; bei allen anderen Pilzen durch die ubiquitär vorhandenen Sporen, bei Dermatophyten Auskeimen in feuchtem Hautmilieu, bei Err. von Systemmykosen Sporeninhalation

  • Systemmykosen: prim. auftretende Systemmykosen (z. B. Kokzidioidomykose) in Europa extrem selten, Einschleppung v. a. aus Nord- o. Südamerika möglich. Klin.: uncharakt. Sympt.; selten akuter Beginn, meist schleichender Verlauf mit Fieber, Nachtschweiß, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, unspez. Organssympt. Diagn.: kultureller u. serolog. Nachweis schwierig. Vorgehen: bei Verdacht Klinikeinweisung.

Candidosen (Soor)

Haut-/Schleimhaut-Candidose
KlinikCandida-MykoseHaut/SchleimhautJe nach Lokalisation Glossitis, Ösophagitis, Intertrigo, Balanitis (13.7.2), Vulvitis mit weißlichem, geruchlosem Fluor (14.4), Urethritis (13.3) mit Dysurie, Paronychie o. Nagelveränderungen. Bei Schleimhautbefall Juckreiz, weißliche, abwischbare Beläge. Die Schleimhaut unter den Belägen ist gerötet, kann bluten u. ulzerieren. Bei Hautbefall flache kleine Bläschen u. Pusteln, manchmal weißer Belag u. Schuppung.
DiagnostikKlin. Aspekt, mikroskopisches Nativpräparat (32.1.6) aus Abstrichen von Haut-/Schleimhautläsionen. Ggf. Einsendung zum kulturellen Nachweis. Bei V. a. Ösophagitis (retrosternales Brennen) Gastroskopie.
TherapieLokalbehandlung mit Nystatin- o. Amphotericin-B-Creme, Suspension etc., aber auch bei Hautbefall Clotrimazol bis zur Rückbildung der Beschwerden. Bei Immunschwäche (9.5.1) zusätzlich systemische Ther. mit Fluconazol: Erw. 100 mg/d p. o., Kinder > 1 J.: 3–6 mg/kg KG/d.
Darmcandidose

Candida-MykoseDarmStarke Vermehrung bei Schädigung der normalen Darmflora durch antibakt. Ther. Krankheitswert erst bei Diarrhö u. Keimzahl > 106/ml. Vorkommen: antibiotisch vorbehandelte Pat. o. schwere Immunschwäche.

KlinikMeist asympt., gelegentlich leichte Diarrhö, Blähungen.
DiagnostikStuhlunters. auf pathogene Keime mit Zusatzfrage Candidose möglich (in Kultur Hinweis auf massenhaftes Auftreten?).
TherapieWenn möglich Antibiotika absetzen, sympt. Ther. der Diarrhö. Orale Gabe von Nystatin 3 × 2 Drg./d o. Amphotericin B 2 × 100 mg/d, jeweils für 2 Wo. Bei Immunschwäche zusätzlich systemische Ther. mit Fluconazol 100 mg/d. Der Nutzen einer speziellen Diät o. Darmsäuerung ist nicht erwiesen.
Candidasepsis
Candida-MykoseSepsisUncharakt. Sepsisbild bei Immunschwäche (9.9.5, Tab. 9.24), Klinikeinweisung bei Verdacht.

Systemische Mykosen

MykosesystemischeÜbersicht Tab. 9.18.

Dermatophytosen

DermatophytoseErkr. durch FadenpilzeFadenpilze, die Haut (Flechten = Tineae), Nägel (Onychomykosen) u. Haare (Trichophytosen) befallen können. TineaeTinea sind meist Mischinf. aus Epidermophyton- u. Trichophytonarten. Hautbefall (26.6).

Protozoeninfektionen

Toxoplasmose

ErregerProtozoeninfektionToxoplasmoseToxoplasma gondii, weltweite Verbreitung, hohe Durchseuchung (50–70 %). Hauptwirt: Katzen, Mensch als (Fehl-)Zwischenwirt. Übertragung durch Verzehr zystenhaltigen rohen Fleisches von Schwein, Schaf, Ziege sowie durch Katzenkot u. kontaminierten Erdboden, aber auch Genuss von ungewaschenem Salat u. Gemüse. Meist klin. stumme Primärinf. Obligat intrazelluläre Lebensweise des Erregers, Persistenz v. a. im ZNS. Nachlassende Immunität führt zu reaktivierter Toxoplasmose.
Klinik
  • Postnatale Inf.: bei Immunkompetenten meist inapparent. In seltenen Fällen fieberhafte Erkr. mit zervikal betonter, generalisierter, nichtdolenter Lk-Schwellung. Gelegentlich Hepatosplenomegalie. KO (v. a. Enzephalitis): sehr selten, in diesen Fällen besteht V. a. Immunschwäche (dann meist Reaktivierung einer inapparent verlaufenen Erstinf.). Persistenz der Lk-Schwellungen für mehrere Wo., sonst sehr gute Prognose

  • Enzephalitis bei Immunsupprimierten: durch reaktivierte Inf. 50–70 % aller HIV-pos. Pat. sind infiziert, 40 % davon erkranken bei sehr schlechter Immunfunktion an einer ZNS-Toxoplasmose. Leitsymptome: fokale neurolog. Ausfälle u. hirnorganisches Psychosy. mit o. ohne Fieber

DiagnostikSerolog. mit polyvalentem Toxo-Ak-Suchtest bzw. von IgG u. IgM qualitativ. Wenn IgM pos., weitere Beurteilung durch quantitative Bestimmung von IgG u. IgM mit Verlaufskontrolle nach 2–3 Wo. In Liquor u. Lk Nachweis durch PCR. Bei V. a. Enzephalitis Klinikeinweisung.
Prä-/Konnatale Toxoplasmose
Toxoplasmoseprä-/konnataleBes. Bedeutung, weil sie zu einer schweren kindlichen Schädigung führen kann. Bei Primärinf. der Schwangeren in 50 % d. F. Inf. der Frucht. 50–80 % der Schwangeren sind seroneg. u. damit gefährdet. Die Primärinf. verläuft bei 75 % der Schwangeren inapparent. Das Schädigungsausmaß hängt vom Zeitpunkt der Inf. ab u. ist im 1. Trimenon am größten. Bei der Geburt haben nur 6–10 % der Kinder klin. Sympt., die klassische Trias „Hydrozephalus, Retinochorioiditis, zerebrale Kalzifikationen“ tritt nur in 2 % auf. Am häufigsten ist die Geburt von subklin. infizierten Kindern. In der Neugeborenenperiode ggf. Fieber, Konvulsionen o. prolongierter Ikterus. Am häufigsten ist der latente Verlauf, wobei sich die Schädigung erst im Kindes- u. Jugendalter manifestiert: Retinochorioiditis, Schielen, Taubheit, psychomotorische Retardierung, Epilepsie.
Serologisch lässt sich der Infektionsstatus von Mutter u. Kind zuverlässig beurteilen. Noch keine obligate Unters. i. R. der Schwangerenvorsorge (Tab. 9.19).
Vorgehen bei einer akuten Toxoplasmose in der Schwangerschaft
  • Toxoplasmosein der SchwangerschaftEinleiten der antiparasitären Chemother.

  • Bis zum Ende der 15. SSW nur mit Spiramycin; danach auf Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folinsäure umstellen

  • Ab der 16. SSW Komb.-Ther. Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folinsäure (zur Prävention einer Depression der Hämatopoese), Therapiezyklen von 4 Wo. mit behandlungsfreien Intervallen von 4 Wo. Bei Unverträglichkeit von Sulfonamiden Ther. mit Spiramycin.

Reduktion der intrauterinen Infektionsrate durch Spiramycin um 60 %, durch Pyrimethamin + Sulfadiazin um 90 %. Die Ther. führt nicht zur Eradikation der Toxoplasmen, sondern induziert den Übergang in die Latenz u. reduziert das Schädigungsausmaß. Sofern sonografisch kein V. a. intrauterine Schädigung, besteht keine Ind. zur Abruptio. Ab der 16. SSW u. wenn bisher keine Ther. erfolgt ist, kann durch Fruchtwasser-PCR geklärt werden, ob es zu einer fetalen Inf. gekommen ist.
Prävention bei seronegativen Schwangeren
  • Katzenkontakt vermeiden bzw. das Katzenklo tägl. von einer nichtschwangeren Person mit heißem Wasser gut reinigen lassen.

  • Gemüse u. Obst gut waschen.

  • Hände nach Gartenarbeiten, Zubereitung von Fleisch u. vor jedem Essen gründlich mit Seife waschen.

  • Kein rohes Fleisch (z.B. kein Mett); nur > 70 °C erhitztes Fleisch essen.

Lambliasis (Giardiasis)

ErregerLambliasisGardiasisGiardia lamblia (Syn. Lamblia intestinalis), weltweite Verbreitung, in warmen Ländern häufiger. Inf. durch fäkal verunreinigtes Trinkwasser u. Lebensmittel. Asympt. Träger sind häufig.
KlinikIKZ 4 d–4 Wo. Sympt. nur bei starkem Befall: akute o. chron. wässrige Diarrhö, Bauchschmerzen, Malabsorptionssy. Gutartiger Verlauf.
DiagnostikAntigennachweis (häufig unspez. Reaktionen) o. mikroskopischer Nachweis im Stuhl; Stuhl-PCR am sensitivsten.
TherapieMetronidazol 3 × 250 mg/d p. o. für 7 d. Kontrollunters. nach 2 Mon., da Rezidive möglich.

Sonstige Protozoeninfektionen

Tab. 9.20. Malaria 9.10.8, Pneumocystis jirovecii 9.9.5, Trichomoniasis 9.8.3.

Wurmerkrankungen

Allgemeines

Präpatenz: WurmerkrankungenZeitraum zwischen Inf. u. erstem Auftreten Eier o. Larven im Stuhl, Blut, Urin.

Madenwurminfektion (Enterobiasis, Oxyuriasis)

ErregerMadenwurminfektionEnterobius vermicularisEnterobius vermicularis (OxyurenOxyuren), Größe 10–12 mm. Häufigste Wurmerkr. des Menschen in Mitteleuropa. Sitz der Würmer im Ileum u. Kolon, die Eier werden von den Würmern außen (!) am After abgelegt. Übertragungswege:
  • Durch Kratzen am After digital-orale Reinf.

  • Schmierinf.

  • Aufnahme der Eier mit kontaminiertem Gemüse. Präpatenz 5–8 Wo.

KlinikHäufiges Sympt.: oft heftiges Afterjucken mit Schlafstörungen; bei weibl. Pat. Vulvovaginitis u. Salpingitis möglich.
DiagnostikNachweis der Eier im Analabstrich: Morgens wird ein Klebestreifen auf den After aufgedrückt, anschließend auf einen Objektträger geklebt u. mikroskopiert (s. auch 32.1.6). Stuhlmikroskopie.
Therapie
  • Pyrvinium, z. B. Molevac® 1 Drg. bzw. 5 ml/10 kg KG als Einmaldosis

  • Alternativ: Mebendazol, z. B. Vermox® 100 mg (nicht in den ersten 6 Mon. der Grav.) als Einmaldosis

  • Alternativ: Pyrantelembonat, z. B. Helmex®. Erw.: 10 mg/kg KG, max. 1 g. Kinder: < 12 kg KG ½ Messl., 12–22 kg KG 1 Messl., 22–41 kg KG 2 Messl., 41–75 kg KG 3 Messl. Suspension

  • KI: Alter < 6 Mon. Wdh. nach 14 d. Strenge Ind. bei Kindern < 1 J.

  • Unters. u. Mitbehandlung von Kontaktpersonen

  • Nach dem Stuhlgang Hände mit Seife u. Nagelbürste reinigen. Bett- u. Leibwäsche 8 d lang tägl. wechseln u. auskochen, tägl. den Fußboden saugen

  • Kontrollunters. nach 2, 4 u. 6 Wo.

Spulwurminfektion (Ascariasis)

ErregerSpulwurminfektionAscariasisAscaris lumbricoides, Größe 10–40 cm. Einziger Wirt ist der Mensch. Sitz der adulten Würmer im Dünndarm. Übertragungsweg: Kontamination von Gemüse durch Fäkaldüngung, nach oraler Aufnahme der Eier Wanderung der Larve im Körper: Dünndarm → Portalvenen → Leber → Herz → Lunge → Alveolen → Trachea → Pharynx → Darm. In Mitteleuropa relativ häufig, Durchseuchung in der Dritten Welt 50–90 %. Präpatenz 7 Wo.– 3 Mon.
KlinikCa. 1 Wo. p. i. oft leichtes Fieber, Husten mit blutig tingiertem Sputum (flüchtiges Lungeninfiltrat). Darmbefall zu 85 % asympt.; abhängig von der Befallsstärke uncharakt. Abdominalbeschwerden, Appetitlosigkeit, Malabsorption. KO (selten): Einwanderung in Gallengänge bzw. Pankreasgang, Ileus durch Wurmknäuel.
DiagnostikWurmnachweis o. mikroskopischer Nachweis der Eier im Stuhl, ggf. nach Anreicherung. Großes BB: Eosinophilie.
TherapieMebendazol, z. B. Vermox® 2 × 100 mg p. o. für 3 d (nicht in den ersten 6 Mon. der Grav.). In diesen Fällen Einmaldosis Pyrantel, z. B. Helmex®, Erw.: 10 mg/kg KG, Kinder: 6–12 J. 500 mg, 2–6 J. 250 mg, ½–2 J. 125 mg. KI: Kinder < 6 Mon.

Bandwurminfektion (Zestoden)

ErregerBandwurminfektionZestodenInf. durch Aufnahme von Finnen (Größe 3–10 mm) in rohem Fleisch von Zwischenwirten, z. B. Hackfleisch. Sitz der adulten Würmer im Dünndarm, Größe mehrere Meter, Ausscheidung von Wurmgliedern (Proglottiden). Benennung der Wurmspezies nach dem Zwischenwirt:
  • Rinderbandwurm Rinderbandwurm(Taenia saginata)Taenia saginata/solium, häufig, Rinderbefall in Mitteleuropa 1–2 %, Präpatenz 11 Wo.

  • SchweinebandwurmSchweinbandwurm (Taenia solium), selten, Präpatenz 5–11 Wo.; auch die Eier sind für den Menschen infektiös (ZystizerkoseZystizerkose)

  • FischbandwurmFischbandwurm (Diphyllobotrium latum), selten, Präpatenz 20 d.

KlinikDarmbefall meist symptomlos, gelegentlich uncharakt. Abdominalbeschwerden, gelegentlich Appetitverlust, Gewichtsverlust. Zystizerkose: nach Aufnahme von Eiern des Schweinebandwurms Invasion der Larven mit Finnenbildung in der Muskulatur (meist symptomlos) o. in anderen Organen. KO: Neurozystizerkose bei Befall des ZNS mit fokalen Ausfällen, Krampfanfällen, Erblindung.
Diagnostik
  • Makroskopisch: gelbweiße Wurmglieder im Stuhl, anfangs eigenbeweglich. Cave: Infektionsgefahr mit Zystizerkose bei Schweinebandwurm!

  • Mikroskopisch: Nachweis der Wurmeier im Stuhl. Diff.-BB: Meist keine Eosinophilie

TherapieEinmaldosis Praziquantel, z. B. Cesol® Tbl. à 150 mg, 5–10 mg/kg KG p. o., Kinder < 2 J. 0,5 g, 2–6 J. 1,0 g. Alternativ: Niclosamid, z. B. Yomesan® Tbl. à 0,5 g, 2 g p. o. als ED. Wirkung nur auf adulte Würmer. Strenge Hygiene bei Behandlung von T. solium wg. Gefahr der Autoinf. Bei V. a. Zystizerkose Klinikeinweisung.
PrognoseSehr gut. Bei Neurozystizerkose abhängig von der Lokalisation.

Echinokokkusinfektion

Echinococcus granulosus (Hundebandwurm)
ErregerEchinokokkusInfektionHundebandwurmSitz der adulten Würmer (Größe 4 mm) im Dünndarm von Hunden. Natürlicher Zwischenwirt: Weidetiere. Bei oraler Aufnahme von Eiern Invasion der Larven mit Finnenbildung in Leber (60 %), Lunge (20 %) u. a. Organen. Langsam verdrängendes Wachstum in Form von Zysten (Größe bis 20 cm u. mehr) durch Tochterfinnen. Vorkommen weltweit, in Mitteleuropa meist importierte Fälle aus dem Mittelmeerraum o. den GUS-Staaten. Erkr. u. Tod meldepflichtig.
KlinikBeschwerden durch Raumforderung der Zysten, je nach Lokalisation: Oberbauchschmerzen, tastbarer Oberbauchtumor, Cholestase. Bei Lungenbefall Atelektasen, Hämoptysen, bei ZNS-Befall (selten) fokal-neurolog. Ausfälle, Krampfanfälle.
KomplikationenSelten; lokale o. hämatogene Metastasierung nach Punktion o. Ruptur der Zysten. Bei Zystenruptur oft anaphylaktischer Schock.
DiagnostikAbdomen-Sono, CT, Serologie (pos. bei Leberbefall 90 %, bei Lungenbefall 60 %). Nur selten Eosinophilie. Diagn. Punktion der Zysten ist wg. Streuung u. allergischer Reaktionen gefährlich.
TherapieKlinikeinweisung zur operativen Entfernung o. Verödung (PAIR) der Zyste(n). Prä- u. postop. Chemother. mit Albendazol, z. B. Eskazole® 10–15 mg/kg KG/d (Standarddosis 2 × 400 mg/d) für mehrere Mon. In inoperablen Fällen langfristig, da die Chemother. nur parasitostatisch wirkt.
PrognoseIn operablen Fällen sehr gut, in inoperablen Fällen abhängig von der Lokalisation.
ProphylaxeHunde u. Katzen regelmäßig entwurmen u. nur mit gekochtem Fleisch füttern.
Echinococcus alveolaris (Fuchsbandwurm)
ErregerFuchsbandwurmEchinokokkusInfektion Sitz der adulten Würmer (Größe 2 mm) im Dünndarm von Fuchs, Hund, Katze; natürlicher Zwischenwirt: Feldmaus. Nach oraler Aufnahme der Eier Invasion der Larven mit Finnenbildung in der Leber. Durch infiltrativ-destruierendes Wachstum Organzerstörung u. Übergriff auch auf andere Abdominalorgane. Langsames Wachstum über viele J., Manifestationsgipfel: 40. Lj. Endemiegebiete in Süddeutschland, Österreich u. Osteuropa.
KlinikUncharakt. Oberbauchbeschwerden, Cholestasezeichen.
DiagnostikAbdomen-Sono, CT, PET-CT, Serologie. Nur selten Eosinophilie.
TherapieEntfernung des Parasiten durch Radikal-OP oft nicht möglich. Chemother. mit Albendazol, z. B. Eskazole® 10–15 mg/kg KG, bei kurativer OP 2 J., sonst lebenslang. Überwachung der Pat. für mind. 10 J. Chemother. wirkt nur parasitostatisch.
Prognose5JÜR bei adäquater Ther. 90 % (abhängig von der Lokalisation).
ProphylaxeHunde/Katzen regelmäßig entwurmen u. nur mit gekochtem Fleisch füttern. Handschuhe beim Umgang mit (toten) Füchsen. Erhöhtes Risiko für Beerensammler u. Jäger epidemiologisch nicht gesichert.

Trichinose

ErregerTrichinoseTrichinella spiralis, weltweites Vorkommen. Inf. durch Verzehr von ungenügend erhitztem trichinenhaltigem Fleisch, meist vom Schwein (geräucherter Schinken!); evtl. auch Bären o. andere Wildtiere betroffen. Adulte Würmer im Darm, Invasion der Larven in die Muskulatur, dort Verkapselung als Trichinen. Oft Kleinepidemien.
KlinikJe nach Befallsstärke asympt. bis lebensbedrohlich. Nach 1–7 d Durchfälle, ab dem 7. d Fieber (meist Kontinua), Muskelschmerzen, evtl. Doppelbilder, Gesichtsschwellung, Lidödeme.
DiagnostikGroßes BB: Leukozytose, Eosinophilie. CK-Erhöhung. Serologie. Klinikeinweisung bei Verdacht. Umgebungsunters.
TherapieStationär. Ggf. Mebendazol, z. B. Vermox® für 14 d, ggf. plus Prednison.
PrognoseBei adäquater Behandlung gut, selten Tod durch HRST bei myokardialer Eosinophilie.

Sexuell übertragbare Krankheiten

Sexuell übertragbare KrankheitenMeldepflicht 9.11.

Gonorrhö

SynonymGonorrhöTripperTripper.
ErregerNeisseria gonorrhoeae (Gonokokken), häufigste Geschlechtskrankheit. Übertragung fast ausschließlich durch GV, intrazelluläres Wachstum.
KlinikBeim M nach 2–5 d Urethritis mit Rötung, Dysurie u. eitrigem Ausfluss. KO: Harnröhrenstriktur. Bei F Befall von Zervix, seltener der Urethra, meist blande Symptomatik. Bei Zervizitis reichlich grün-gelber Ausfluss. Bei aufsteigender Inf. Zeichen der Adnexitis (14.4.3). Atyp. Lokalisationen bei entsprechenden Sexualpraktiken: Proktitis, Pharyngitis. Bei Neugeborenen Konjunktivitis (Credé-Prophylaxe bzw. PVP-Jod → auch Aktivität gegen Chlamydien).
KomplikationenChron. Inf. mit lokaler Ausbreitung (Prostatitis, Epididymitis, Peritonitis, Perihepatitis) o. septischer Ausbreitung, z. B. Monarthritis des Kniegelenks. Sterilität.
DiagnostikMikroskopisch aus Abstrichen von Urethra u. Zervix, jeweils ein Gram- u. Methylenblau-Präparat (Abstriche auf Objektträger aufbringen, lufttrocknen, hitzefixieren u. verschicken; s. auch 32.1.9). Kulturelle Unters. empfehlenswert zur Resistenztestung. Cave: empfindlicher Err., der bei unsachgemäßem Transport rasch abstirbt (Versand z. B. in Port-a-cul®-Röhrchen, Fa. Becton-Dickinson). Gleichzeitig auch Material für Unters. auf Chlamydien einschicken, häufig Simultaninf. PCR am sensitivsten, auch in Komb. mit Chlamydiendiagn.
TherapieEinmaldosis von Cephalosporin 2. u. 3. Generation, z. B. Ceftriaxon 500 mg i. v./i. m. u. Azithromycin 1 g p. o., wg. häufiger Chlamydien-Simultaninf. im Anschluss Doxycyclin 200 mg/d für 7 d p. o.; nach 1 Wo. Therapiekontrolle (Kultur); Partnerbehandlung. Bes. in Südostasien treten häufig multiresistente Stämme auf.

An die Möglichkeit einer Doppelinf. denken: nichtgonorrhoische Urethritis (NGU), HIV, Lues (vor u. 6 Wo. nach Ther. serolog. Luesdiagn.!). Bei allen sexuell übertragbaren Krankheiten stets gleichzeitige Partnerbehandlung!

Syphilis (Lues)

ErregerSyphilisLuesTreponema pallidumTreponema pallidum. Übertragung durch GV o. Blutkontakt.
KlinikVerlauf in mehreren Stadien.
  • Primärstadium: nach 2–12 Wo. Primäraffekt: schmerzloses Ulcus durum an der Eintrittsstelle des Err. (Penis, Zervix; je nach Sexualpraktik auch extragenitale Läsionen), vergrößerte Leisten-Lk. Abheilung nach ca. 5 Wo.

  • Sekundärstadium (verläuft oft auch symptomarm): 6–8 Wo. nach dem Primärstadium vielfältige Hauterscheinungen (Eruptionsstadium): roseolenartiges Exanthem (generalisiert), makulopapulöses Exanthem (Stamm), nässende Effloreszenzen sind hoch-infektiös, Condylomata lata (intertriginös), kleinflächige Alopezie; Schleimhaut: Plaques muqueuses; generalisierte Lk-Schwellung. Abklingen nach 4 Wo.; intermittierender Verlauf über J. ist möglich. In ca. 30 % d. F. spontane Heilung

  • Tertiärstadium: Organmanifestationen nach Mon. bis J.

    • Haut: Gruppen von derben, braunroten Knoten, subkutane Knoten (Gummen)

    • Knochenzerstörungen (z. B. Sattelnase)

    • Mesaortitis luica mit KO: Koronarstenose, thorakales Aortenaneurysma

  • Neurolues: chron. Enzephalitis mit intellektuellem Abbau bis zur Demenz, bei Befall der Rückenmarkhinterstränge Tabes dorsalisTabes dorsalis mit Ataxie, Hyporeflexie, Schmerzattacken

  • Lues connata bei intrauteriner Inf. ab dem 5. Mon., Manifestation durch Abort, Hepatosplenomegalie, Ikterus, Osteochondritis, Osteomyelitis, Pneumonie, variable Hauterscheinungen. Auch chron.-symptomarmer Verlauf ist möglich

DiagnostikSerolog. Unters. (Tab. 9.21).
  • TPHA (Treponema-pallidum-Hämagglutinations-Assay): Ak-Such- u. Ausschlusstest, bleibt lebenslang pos.

  • FTA-ABS (Fluoreszenz-Treponema-Ak-Absorptions-Test): spez. Bestätigungstest

  • VDRL-Reaktion (Veneral Disease Research Laboratory-Test) bzw. Cardiolipin-Test zur Beurteilung der Krankheitsaktivität, wird in 4–6 Wo. p. i. pos. u. i. d. R. wenige Mon. nach erfolgreicher Ther. wieder neg.

  • Lues-IgM: Bestimmung bei V. a. Primärinf. bzw. akute Krankheitsphase

Verlaufskontrolle durch Bestimmung von VDRL o. Lues-IgM in 3-monatigen Abständen. Bei sanierender Behandlung kommt es zum Titerrückgang um mind. 3 Stufen binnen 3–12 Mon.; nach 12 Mon. sollte kein Lues-IgM mehr vorhanden sein. Fehlender Rückgang bzw. erneuter Anstieg bedeuten Misserfolg der Ther. bzw. Reinf.
TherapieAmb., Klinikeinweisung bei Neurosyphilis u. Lues connata.
  • Primär- u. Sekundärstadium: Benzathinpenicillin G, z. B. Tardocillin® Einmaldosis 2,4 Mio. E i. m., je 1,2 Mio. E in jede Gesäßhälfte. Bei Penicillinunverträglichkeit, Ceftriaxon 2 g i. v. über 10 d o. Doxycyclin 2 × 100 mg/d für 2 Wo. o. Roxithromycin 300 mg/d für 2 Wo.

  • Späte o. unbekannte Stadien: Benzathinpenicillin G, z. B. Tardocillin® 2,4 Mio. E i. m. an d 1, 8, 15. Bei Penicillinunverträglichkeit, Ceftriaxon 2 g i. v. über 14 d, Doxycyclin 2 × 100 mg/d o. Roxithromycin 300 mg/d für 4 Wo.

  • Bei Neurosyphilis o. gleichzeitiger HIV-Inf. stat. Einweisung. Penicillin Mittel der Wahl

Während der Antibiose in 60–90 % Jarisch-Herxheimer-Reaktion mit Fieber, Schüttelfrost u. Abgeschlagenheit. Gutartiger Verlauf, ggf. Gabe von Antipyretika u. Steroiden. Serolog. Kontrollen nach 3, 6 u. 12 Mon. durchführen! Partnerbehandlung anregen!
Schwangerenvorsorge (15.2).

Trichomoniasis

ErregerTrichomoniasisTrichomonas vaginalis, sexuelle Übertragung (s. auch 14.4.2).
KlinikBei starker Vermehrung Urethritis u. Kolpitis mit schaumigem Fluor. IKZ 4–28 d.
DiagnostikRasche Unters. von Vaginal- u. Urethralabstrichen mit Phasenkontrastmikroskop; Err. fällt durch seine Beweglichkeit auf.
TherapieMetronidazol 2 × 250 mg p. o. für 6 d. Eine relative Metronidazol-Resistenz ist möglich, dann Behandlung mit Metronidazol 2 g/d plus Lokalbehandlung mit Clotrimazol für 5 d.

Ulcus molle

ErregerUlcusmolleHaemophilus ducreyiHaemophilus ducreyi. In Europa selten, in den Tropen häufig.
KlinikNach 2–5 d meist multiple druckschmerzhafte Genitalulzera u. vergrößerte, schmerzhafte inguinale Lk (Bubonen). KO: Fistelung. Doppelinf. mit Lues o. Lymphogranuloma venereum kommen vor.
DiagnostikFA-ÜW → Dermatologie. Kultur aus Abstrich, Punktat.

Lymphogranuloma venereum

SynonymLymphogranuloma venereumLymphogranuloma inguinale.
ErregerChlamydia trachomatisChlamydiatrachomatis, Serotyp L. In Europa selten. Übertragung durch GV, je nach Sexualpraktiken auch extragenitale Läsionen möglich. Andere Chlamydieninf. Tab. 9.16.
KlinikNach 3–21 d zuerst Papel, dann schmerzloses Geschwür am Genitale, Schwellung der inguinalen Lk (Bubonen) mit Abszedierung.
KomplikationenProktitis, genitale Elefantiasis.
DiagnostikFA-ÜW → Dermatologie. Kultur (Spezialmedium), PCR aus Abstrich, Punktat.

Condylomata acuminata

SynonymCondylomata acuminataFeigwarzenHPV (humanes Papillomavirus)Condylomata acuminataFeigwarzen.
ErregerHumane Papillomaviren (HPV), mehrere Serotypen (i. d. R. 6, 11); gehäuft bei Promiskuität u. bei HIV-Positiven.
KlinikIKZ 1–8 Mon., dann an Penis, Vulva, Zervix o. in der Analregion vereinzelt bis beetförmig angeordnete spitze Wärzchen, evtl. blumenkohlähnliche Gebilde bei massivem Befall. Auch Befall der Mundhöhle möglich.
DiagnostikKlin. Aspekt, PCR.
DifferenzialdiagnoseKarzinom, Lues.
TherapieJe nach Ausmaß lokale Behandlung mit Podophyllin-Lsg., Vereisung o. chir. Entfernung (Exzision, Kürettage) u. histolog. Klärung der Dignität.
BesonderheitenZusammen mit den kondylomverursachenden Viren sind Mischinf. mit weiteren HPV-Typen (z. B. 16, 18, sog. High-Risk-Typen) möglich, die zu malignen Veränderungen führen können (z. B. Zervix-Ca). Impfung gegen die vier häufigsten HPV-Subtypen möglich.

HIV und AIDS

Epidemiologie und Übertragungswege

ErregerHIVHIV-Infektion.AIDS (human immunodeficiency virus); Retrovirus, das durch Befall der T-Helferzellen (CD4-Zellen) langfristig zur erw. Immunschwäche AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) führt. Weltweit vorherrschend ist Virustyp HIV-1, in Westafrika daneben auch relevanter Anteil von HIV-2-Inf. (langsamerer Krankheitsverlauf als bei HIV-1). Doppelinf. mit HIV-1 u. HIV-2 können vorkommen.
EpidemiologieAnteil unter den HIV-Infizierten in Europa: Homosexuelle Kontakte 50 %, i. v. Drogenmissbrauch 10 %, heterosexuelle Kontakte ca. 20 %, Anzahl zunehmend, Pat. aus Endemiegebieten der Dritten Welt 20 %, Transmission Mutter-Kind < 1 % (in D).
Prävalenz des HIV in D 1 : 1.000, regional sehr unterschiedlich; gehäuft in Ballungsräumen (53 % der Inf.). Durch konsequente HIV-Überwachung aller Blutprodukte seit 1985 sind iatrogene Inf. in D eine Rarität.
ÜbertragungswegeHIV-InfektionÜbertragung
  • Intime Sexualkontakte, unsafe sex

  • I. v. Drogenmissbrauch mit Nadeltausch (needle sharing)

  • Von der Mutter auf das Kind während Grav., Geburt u. beim Stillen

  • Parenteral durch infiziertes Blut, infizierte Blutprodukte/Spenderorgane

Inf. durch einen einzigen Intimkontakt sind dokumentiert, i. d. R. ist für eine Inf. jedoch regelmäßiger Sexualkontakt mit Infizierten über mehrere Mon. erforderlich. Keine Übertragung durch Stechinsekten, soziale Kontakte, Anhusten, Küssen, gemeinsam benutztes Geschirr, Trinkgefäß o. Essbesteck nachgewiesen.
Infektiosität: Vergleichsweise niedrig, hängt vom Krankheitsstadium des HIV-Infizierten ab. Bes. hohe Viruskonz. bei akuter HIV-Inf. u. im Stadium AIDS.
Natürlicher Verlauf: 1–6 Wo. nach Inf. in 40–80 % d. F. fieberhaftes, mononukleoseähnliches Krankheitsbild (akute HIV-Inf.). Anschließend abhängig von inokulierter Virusmenge u. Wirtsfaktoren langer asympt. Verlauf. Nach initial hoher Virämie (Viruslast) Gleichgewichtszustand (Setpoint) aus Virusreplikation u. -elimination auf niedrigerem Niveau. Progression zum Stadium AIDS umso rascher, je höher der Setpoint. Ohne Behandlung befinden sich in USA u. Europa 50 % der Infizierten 10 J. bzw. 65 % 15 J. p. i. im Stadium AIDS.

Labordiagnostik

Testmethoden
HIV-InfektionSuchtestHIV-Suchtest (HIV-Ak-Bestimmung): bestimmt Ak gegen HIV-1 u. HIV-2, meist mit gleichzeitiger Bestimmung von p24-Antigen (sog. 4. Gen.-Test, sensitiver bei früher Inf.). Suchtest: ELISA. Bestätigung einer Inf. durch Immunoblot (Western-Blot) o. PCR, um seltene falsch pos. Befunde auszuschließen, z. B. in Grav., bei anderen Inf., Autoimmunkrankheiten u. nach Transfusionen u. Transplantationen. Auftreten der Ak i. d. R. max. 3 Mon. p. i., bei 4. Gen. Test 6 Wo. Bei med. Ind. über KK abrechenbar, Begründung auf dem Krankenschein, z. B. chron. Diarrhö, atyp. Pneumonie, unklare Lk-Schwellungen, chron. Fieber. Bei HIV-Angst des Pat. wg. Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe: Abrechnung privat o. auf kostenlosen (anonymen) Test beim Gesundheitsamt verweisen.
Viruslast: Bestimmung der Anzahl von HIV-RNA-Kopien pro ml Plasma. Methoden: quantitative PCR, Nachweisgrenze bei ultrasensitiven Tests unter 20 Kopien/ml. Die Höhe der Virämie korreliert direkt mit der Geschwindigkeit der Progression zum Stadium AIDS. Ind.: Marker für Indikationsstellung u. Kontrolle der ART
Bei Erstdiagnose soll eine genotyp. Resistenzbestimmung mittels PCR durchgeführt werden.
Indikation für einen HIV-Test
  • Patientenwunsch!

  • Unklares, über längere Zeit bestehendes Fieber

  • Unklarer Gewichtsverlust, chron. Diarrhö, Demenz o. Thrombozytopenie, v. a. bei jüngeren Pat.

  • Infektionserkr., deren Inzidenz bei HIV-Infizierten erhöht ist: Tbc, rezid. bakt. Pneumonien, akute Hepatitis B o. C

  • Hauterkr. in ungewöhnlicher Ausprägung:

    • Kaposi-Sarkom: hellrote, livide o. braunrote Infiltrate mit gelbem Hof, die im Verlauf der Hautspaltlinien angeordnet sind; treten auch in der Mundschleimhaut u. im Genitalbereich auf

    • Orale Haarzellleukoplakie: nicht abstreifbare weiße Beläge an den seitlichen Zungenrändern

    • Seborrhoisches Ekzem: bevorzugt in talgdrüsenreichen Arealen fettige, groblamelläre Schuppung auf scharf begrenzten Erythemen

    • Rezid. Herpes zoster (26.4.2) bei jungen Erw. mit Neigung zur Generalisation

    • Persistierender Herpes genitalis (9.4.1): nicht heilende schmerzhafte Ulzera im Genital- u. Analbereich

    • Condylomata acuminata (9.8.6) im Analbereich o. an atyp. Lokalisation

    • Soor (weiße o. gelbliche abstreifbare Beläge an Mundschleimhaut u. Zunge) ohne entsprechende Grunderkr. (z. B. Diab. mell.), v. a. bei jüngeren Pat.

  • Maligne Lymphome

  • Expositionsverdacht (z. B. durch Nadelstichverletzung)

  • Präventiv bei Bordellbesuchern, Prostituierten, Sextouristen (KK zahlt nicht); vor/bei neuen Sexualpartnern, bei Kinderwunsch

  • HIV-Angst: AIDS-Phobie (nur einmalig)

Beratung vor dem HIV-TestDie Mitteilung, HIV-pos. zu sein, ist für jeden Betroffenen ein Schock. Deshalb schon vor der Testdurchführung Beratung zu folgenden Punkten: HIV-InfektionBeratung
  • Motiv für die Durchführung des Tests

  • Was tun bei pos. Testergebnis?

  • Soziales Umfeld

  • Psychische Belastbarkeit, Verhalten in der Wartezeit (Erkennen einer möglichen Suizidalität)

  • Über die Möglichkeit aufklären, ggf. frühzeitig mit der ART u. der Prophylaxe opportunistischer Infektionen zu beginnen

  • Abgrenzung zur AIDS-Hypochondrie (v. a. heterosexuelle Pat. ohne Zugehörigkeit zu Risikogruppen), meist assoziiert mit anderen hypochondrischen Befürchtungen (z. B. Kanzerophobie), schuldbeladenes Verhältnis zur Sexualität. Vorgehen: Von weiteren HIV-Tests abraten, ggf. zu Psychotherapie motivieren

Bei Ablehnung des Tests u. gleichzeitiger AIDS-Angst darauf hinweisen, dass durch die Ungewissheit die Angst immer bestehen bleibt u. dass es Vorteile durch Kenntnis eines pos. Ak-Status gibt: Lebensverlängerung durch ART u. Prophylaxe opportunistischer Inf.; außerdem Schutz des Sexualpartners möglich.

Grundsätzlich ausschließlich persönliche Mitteilung des Testergebnisses, egal, ob pos. o. neg.

Beratung bei positivem HIV-Test

Grundsätzlich muss der pos. Suchtest durch Immunoblot-Test o. PCR bestätigt sein. Bei definitiv HIV-pos. Diagn. stützt sich das weitere Vorgehen auf ein ungestörtes Vertrauensverhältnis zwischen HA u. Pat. Es dürfen keine unberechtigten Hoffnungen geweckt werden, aber es muss das Gefühl vermittelt werden, dass der HA dem Pat. zur Seite steht, wenn Sympt. „kontrolliert“ werden müssen.

Therapeutische OptionenHIV-InfektionTherapieoptionen
  • Aufklärung über Krankheitsverlauf (9.9.3): HIV-pos. bedeutet nicht AIDS; keine Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit im asympt. Stadium. Mit antiretroviraler Therapie (ART) ist i. d. R. die Krankheit dauerhaft kontrollierbar, u. die Betroffenen haben eine nur gering eingeschränkte Lebenserwartung.

  • Aufklärung über Verbesserung der Prognose durch ART u. Prophylaxe opportunistischer Inf. (9.9.6): Durch die neue antiretrovirale Komb.-Ther. kann die Viruslast unter der Nachweisgrenze gehalten werden → Krankheitsprogression lässt sich dadurch dauerhaft aufhalten

  • Besprechen der weiterführenden Diagnostik u. der Kontrollunters.

  • Bei Wunsch des Pat. psychother. Betreuung anbieten

Psychosoziale Hilfe
  • Hinweis auf Selbsthilfegruppen (34.2)

  • Berufliche Einschränkungen: keine, außer bei Übernahme ins Beamtenverhältnis auf Lebenszeit. Bei Gesundheitsarbeitern: Es gibt kaum berufliche Einschränkungen für die Betroffenen. Von bestimmten operativen Tätigkeiten muss bei unbehandelten HIV-Infizierten abgeraten werden (Übertragungen durch HIV-pos. Operateure dokumentiert)

Gesunde Lebensführung u. Hygiene
  • Breitensport uneingeschränkt möglich

  • Ausgewogene Ernährung; spezielle Diät bringt keine Vorteile

  • Bei neg. Toxoplasmose-IgG Kontakt zu Katzen vermeiden

  • Prävention der sexuellen HIV-Übertragung durch Kondome („Safer Sex“), ggf. Umstellung der Sexualgewohnheiten

PartnerbenachrichtigungDieAIDSgesunde Lebensführung Deutsche Krankenhausgesellschaft u. die BÄK empfehlen: Der Arzt darf gefährdete Personen (z. B. wenn der infizierte Pat. seinem Partner die Inf. zu verschweigen gedenkt) in diesen Fällen warnen. Eine Verpflichtung zur Warnung des Partners des HIV-infizierten Pat. besteht dann, wenn auch der Partner des Infizierten beim selben Arzt in Behandlung ist. Diese Auffassung wurde vom OLG Frankfurt/Main am 5.10.1999 (AZ: 8U 7/99) bestätigt.
KontrazeptionBei HIV-diskordanten Partnern sollten Kondome verwendet werden, um das HIV-Übertragungsrisiko zu minimieren, allerdings scheint unter effektiver ART bei Heterosexuellen das Übertragungsrisiko gering zu sein.
Cave: Unter ART werden orale Kontrazeptiva schneller metabolisiert.
HIV-positive Kinder
Prophylaxe von „Kinderkrankheiten“ in der Umgebung von HIV-Positiven (9.9.6); Impfungen bei HIVHIV-InfektionKinder-pos. Kindern (9.9.6).
Kindergarten u. Schulbesuch: kein erhöhtes Infektionsrisiko durch übliche soziale Kontakte, daher keine Informationspflicht gegenüber Dritten. Die Bescheinigung über die Freiheit von Infektionskrankheiten nach IfSG kann ausgefüllt werden.

Stadieneinteilung und Verlauf

Klinische Stadieneinteilung (Kategorien A–C der CDC-Klassifikation 1993)
Kategorie A
  • Akute HIV-Inf. (mononucleosis-like illness): HIV-InfektionStadieneinteilungNach einer IKZ von 1–6 Wo. akute, mononukleoseähnliche Erkr. mit Fieber, Gliederschmerzen, makulösem Exanthem am Stamm (70 % d. F.), Lk-Schwellungen, Angina, Splenomegalie. Leuko-, Lympho-, oft auch Thrombopenie. Immer spontane Rückbildung der Sympt. Diagn.: Ausschluss einer Mononukleose, HIV-Ak meist noch neg. (Serokonversion erfolgt nach 1–3 Mon.), zellulärer Immunstatus.

    Bei Verdacht HIV-PCR quantitativ. Wg. unspez. u. variabler Symptomatik wird die Diagn. ohne V. a. HIV-Exposition (Expositionsanamnese!) meist nicht gestellt.

  • Generalisierte Lymphadenopathie (Lymphadenopathie-Sy., LAS): persistierende Lk-Schwellungen an mind. zwei extragenitalen Stellen für > 3 Mon. HIV-Ak meist pos.

  • Asympt. HIV-Inf.: Pat. ist klinisch gesund u. infektiös. CD4-Zellen meist > 500/μl (Anzahl der CD4-Zellen orientiert über das Ausmaß des Immundefekts)

Kategorie BAIDS-related Complex: Auftreten von Erkr., die keine AIDS-definierenden Erkr. laut Kategorie C sind, aber auf eine Störung der zellulären Immunität hinweisen: Mundsoor, chron. vulvovaginale Candidiasis, Fieber > 38,5 °C, Diarrhö > 4 Wo., rezid. Herpes simplex o. Herpes zoster mehrerer Dermatome, periphere Neuropathie, bazilläre Angiomatose, idiopathische thrombozytopenische Purpura.
Kategorie CAIDS: Auftreten einer o. mehrerer AIDS-definierender Erkr.: Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PjP) (früher: Pneumocystis-carinii-Pneumonie; PcP); Toxoplasma-Enzephalitis; ösophageale Candida-Inf. o. Befall von Bronchien, Trachea o. Lungen; chron. Herpes-simplex-Ulzera o. Herpes-Bronchitis, -Pneumonie o. -Ösophagitis; CMV-Retinitis; generalisierte CMV-Inf. (nicht von Leber o. Milz); rezid. Salm.-Septikämien; rezid. Pneumonien innerhalb von 1 J.; extrapulmonale Kryptok.-Inf.; chron. intestinale Kryptosporidien-Inf.; chron. intestinale Inf. mit Isospora belli; disseminierte o. extrapulmonale Histoplasmose; Tbc; Inf. mit Mycobacterium-avium-Komplex (MAI) o. M. kansasii, disseminiert o. extrapulmonal; Kaposi-Sarkom; Non-Hodgkin-Lymphome; invasives Zervix-Ca; HIV-Enzephalopathie; progressive multifokale Leukenzephalopathie; Wasting-Sy. (chron. Diarrhö, ungewollter Gewichtsverlust > 10 % des KG).
CDC-Klassifikation von 1993
HIV-InfektionCDC-KlassifikationEinteilung nach klin. Gesichtspunkten u. Anzahl der CD4-Zellen/μl (Tab. 9.22).
HIV-Infektion bei Kindern
HIV-Infektionbei KindernBei Neugeborenen HIV-pos. Mütter wg. diaplazentarer Übertragung Nachweis von IgG-HIV-Ak; Persistenz dieser Leih-Ak bis zum 18. LM. Erst nach diesem Alter ist ein pos. HIV-Ak-Test beweisend für eine Inf. Frühnachweis einer Inf. mittels PCR u. p24-Ag möglich. Bei neg. Ergebnis Wdh. der PCR nach 6 Wo.
PrognoseUnbehandelt in 33 % rasche Progression zum Stadium AIDS innerhalb von 2 J.; bei den übrigen 66 % langerAIDSbei Kindern asympt. Verlauf, MÜZ 8 J.
Verlaufskontrolle anhand von altersbezogenen Werten der CD4-Zellen. Im Stadium AIDS treten die gleichen opportunistischen Inf. wie bei Erw. auf, neurolog. Erkr. sind häufiger, Kaposi-Sarkome sehr selten. Betreuung von HIV-pos. Kindern durch ein pädiatrisches Zentrum mit entsprechender Erfahrung.
Prognose der HIV-Infektion
Individuell variabel. Unbehandelt bei älteren Pat. schnellere Progression zum Stadium AIDS als bei jüngeren. Unbehandelt nach 10 J. bei 50 % der Pat. AIDS, 20 % symptomfrei. Nach 15 J. bei 65 % der Pat. AIDS, 8 % symptomfrei. Verlangsamung der Progression durch eine spezielle Ernährung o. Lebensweise ist nicht belegt. Durch ART starker Rückgang der Inzidenz opportunistischer Inf.

Diagnostik bei HIV-Positiven

ErstuntersuchungHIV-InfektionDiagnostik bei HIV-PatientenPatientHIV-positiverAIDSDiagnostik
  • HIV-Infizierte sollten nur gemeinsam mit HIV-Schwerpunktbehandlern betreut werden! Detaillierte Anamnese, vollständige klin. Unters.; dabei bes. beachten: Inspektion der gesamten Haut, des Mund-Rachen-Raums sowie der Anal- u. Genitalregion auf verdächtige Effloreszenzen (9.9.2); generalisierte Lk-Schwellungen, Neurostatus, Visus. Körpergewicht dokumentieren

  • Labor:

    • HIV-Parameter: HIV-Ak, CD4- u. CD8-Lymphozyten, Viruslast (quantitative PCR), HIV-Resistenz, HIV-Genotyp (PCR)

    • Klin. Chemie: BSG, großes BB, Eiweiß, Immunglobuline quantitativ, LDH, Transaminasen, Krea, Gerinnungsstatus

    • Weitere Infektionsserologie: CMV, Hep. A, B, C, Toxoplasmose, Lues

Folgeuntersuchungen
  • Bestimmung der CD4-Lymphozyten (T-Helferzellen) u. Viruslast i. R. der ART (9.9.6) sowie bei jeder Verschlechterung des Gesundheitszustands

  • Bei asympt. Pat. ohne ART 3-monatlich, um einen Trend zu erkennen u. rechtzeitig die Ind. für ART (9.9.6) u. Prophylaxe opportunistischer Inf. zu stellen (9.9.6):

    • Bei der Diagnose einer HIV-Inf. sollte eine ART empfohlen u. möglichst bald begonnen werden.

    • Resistenzbestimmung vor Aufnahme einer Behandlung.

Häufige Krankheitsbilder bei AIDS

Durch die Einführung hoch wirksamer ART-Regime lässt sich das Auftreten vieler AIDSAIDSKrankheitsbilder-definierender Erkr. verhindern bzw. hinauszögern. Bei Verbesserung der Immunität unter ART kommt es zu deren Remission.
Häufige AIDS-Krankheiten in Relation zur CD4-Zahl Tab. 9.23, Häufige KO bei AIDS Tab. 9.24.
Nichttuberkulöse Mykobakterien
ErregerMeist MycobacteriumAIDSMycobacteriumaviumMykobakteriennichttuberkulöseMycobacterium avium (MAI-Stämme), selten M. kansasii o. M. xenopi. Erkr.-Risiko hoch, wenn CD4 < 100/μl.
KlinikSubfebrile, später febrile Temperaturen, Fieberschübe, Abgeschlagenheit u. Gewichtsverlust. Zusätzlich oft Diarrhö, abdom. Schmerzen, Hepatosplenomegalie u. Eiweißverlustsy.
DiagnostikVergrößerte abdom. Lk, Panzytopenie; Erregernachweis aus Blutkulturen o. aus Gewebeproben, PCR auf MAI. Bevor die Diagnose einer atyp. Mykobakteriose gestellt wird, zunächst andere infrage kommende Erkr. ausschließen (z. B. Tbc, Lymphom).
TherapieM. avium ist gegen viele Medikamente resistent. Am besten wirkt die Komb. Clarithromycin 1.000 mg/d plus Ethambutol 1.200 mg/d, z. B. Myambutol®, plus Rifabutin 300 mg/d, z. B. Mycobutin®. Remission, wenn durch ART ein CD4-Anstieg auf > 100/μl erreicht werden kann.
PrognoseProtrahierter Verlauf, insgesamt ungünstig.
Bazilläre Angiomatose
ErregerBartonella henselaeBazilläre AngiomatoseBartonella henselaeAIDSBartonella henselaeAIDS, gramneg. Bakterium, verursacht bei Immunkompetenten die Katzenkratzkrankheit. In ⅔ d. F. sind auch hier Verletzungen durch Katzen der Auslöser (9.3.8).
KlinikLokal aggregierte o. disseminiert stehende rötliche, gelegentlich blaulivide o. hautfarbene Knoten o. Papeln. Bis ca. 5 cm groß, mitunter auch exanthematische Ausbreitung hunderter kleinster Läsionen ohne bevorzugte Lokalisation. Konsistenz gummiartig, prall-elastisch.
Effloreszenzen: Beginn als winzige, blaurote Papeln, die ab einer bestimmten Größe ulzerieren können u. sich dann mit einer Kruste überziehen. Abheilung meist als Restitutio ad integrum. Manchmal bleiben eine Hyperpigmentierung o. Induration. Bei Rückbildung größerer Knoten können sich atrophische, unter das Hautniveau eingesunkene Narben bilden. Häufig Befall von Schleimhäuten u. inneren Organen.
Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Diarrhö, Nachtschweiß, Fieber, Schüttelfrost, krampfartige abdom. Schmerzen.
DifferenzialdiagnoseKaposi-Sarkom.
DiagnostikNachweis von Bakterien durch Biopsie von angiomatösen Neubildungen der Haut; histolog. in der HE- u. Warthin-Starry-Färbung bzw. durch PCR o. Serologie.
TherapieGutes Ansprechen auf Roxithromycin, Azithromycin, Doxycyclin u. Ciprofloxacin.
PrognoseUnbehandelt letaler Verlauf möglich.
CMV-Retinitis

Retinitisbei AIDSCMV (Zytomegalie-Virus)RetinitisÜbertragung durch Sexualkontakte, Muttermilch u. Schleimhautkontakt. Meist inapparenter Verlauf, Reaktivierung der latenten Inf. bei Immunschwäche. Erkr.-Risiko hoch, wenn CD4 < 100/μl.

KlinikVerschwommensehen, Visusverlust, Gesichtsfeldausfälle, ungewöhnliche Sinneseindrücke wie Sehen von leuchtenden Punkten, Schneetreiben u. a. Das Auge ist schmerzlos u. nicht gerötet.
DiagnostikOphthalmoskopie (24.2.5), Labordiagn. unergiebig. FA-ÜW → HIV-Schwerpunktpraxis, ggf. Klinikeinweisung.
TherapieGanciclovir, z. B. Cymeven® 2 × 5 mg/kg KG/d i. v., o. Valganciclovir, z. B. Valcyte® 2 × 900 mg/d oral (nur bei leichten Fällen u. zur Erhaltungsther.), alternativ Foscarnet, z. B. Foscavir® 2 × 90 mg/kg KG/d i. v. für 3 Wo. bis zur Vernarbung der Retinaläsion. Anschließend lebenslange permanente Suppressionsbehandlung mit den genannten Medikamenten bzw. bis zur stabilen Immunrekonstitution. Frühzeitig Anlage eines zentralvenösen Zugangs (Port) u. Schulung der Pat. o. Angehörigen in der Handhabung der i. v. Ther. Cave: NW der Medikamente bei systemischer Ther. beachten.
PrognoseFührt unbehandelt zur Erblindung. Nach Absetzen der Virustatika Rezidiv. Durch Vernarbung der Retinaläsionen erhöhtes Risiko für eine Ablatio retinae.
HIV-Enzephalopathie

HIV-InfektionEnzephalopathieEnzephalopathieHIVHäufigste neurolog. KO der HIV-Inf. Ursache ist ein dir. Befall von Gehirnzellen durch das HI-Virus.

KlinikSchleichender Verlauf mit allmählichem Verlust der geistigen Fähigkeiten. Erstsymptom meist Konzentrationsschwäche, seltener Demenz, Stuhl- u. Urininkontinenz, Psychosen u. Krampfanfälle sowie fokale neurolog. Ausfälle.
DiagnostikAusschluss einer reaktiven Depression u. opportunistischer Inf., z. B. Enzephalitiden (DD: Toxoplasmose), bakt. Meningitis, Kryptok., Mykobakteriose, Tbc, JC-Virusinf. (progressiv-multifokale Leukenzephalopathie) u. maligner Lymphome. Sofort LP veranlassen, FA-ÜW → Neurologie, evtl. Psychiatrie, CCT.
TherapieBei frühzeitiger Einleitung einer ART klin. Besserung (9.9.6).
PrognoseProgression individuell verschieden. Oft Defektzustände.
Kaposi-Sarkom
DefinitionKaposi-SarkomMaligner Tumor des Gefäßendothels. AIDS-definierend, aber auch endemisch (Afrika) vorkommend. Assoziation mit dem humanen Herpes-Virus 8 (HHV 8). Multifokale Systemerkr.
KlinikErscheinungsbild u. zeitlicher Verlauf extrem variabel, von stationär/benigne bis rasch progredient/tödlich. Außer Haut u. Schleimhäuten können auch Lk u. innere Organe (Lunge, GIT) betroffen sein. Durch Hautbeteiligung wird die Grunderkr. offensichtlich (große psychische Belastung).
KomplikationenBefall von Lunge (30–40 %), inneren Organen u. Knochen; oft GI-Blutungen.
DiagnostikHautläsionen: initial rosafarbener Fleck, Infiltrat o. Knoten von 5–20 mm Durchmesser mit langsamem Wachstum, mit dem Glasspatel nicht wegdrückbar. Typischerweise Ausrichtung entlang Hautspaltlinien. Im weiteren Verlauf Intensivierung der Farbe (typ. gelbfarbiger Hof) über rot u. braun zu violett. Einzelläsionen können zu großflächigen Plaques konfluieren. Durch Rhagaden u. Tumornekrosen sind Blutungen u. bakt. Superinf. möglich. ÜW → HIV-Spezialisten, Onkologen o. erfahrenen Dermatologen.
TherapieZurückhaltend bei unproblematischer anatomischer Lokalisation, sonst ART einleiten bzw. umstellen; bei den meisten Pat. bilden sich die Tumoren dann zurück. Falls dies ohne Erfolg bleibt:
  • Lokalbehandlung bei kleinen exponierten Läsionen, z. B. Radiatio bei Läsionen an Nasenspitze, Augenlid, Penis. Bei Läsionen im Gesicht Infiltration mit Vincristin. Exzisionen sind nicht indiziert (rasches Rezidiv)

  • Systemisch: im Frühstadium, wenn CD4-Zellen > 200/μl: Behandlung mit Interferon-α-2a möglich

  • Zytostatisch: bei rasch progredientem Verlauf, klin. relevantem Befall innerer Organe, generalisiertem Lymphödem: insb. mit Doxorubicin (liposomal) u./o. Etoposid

PrognoseIndividuell sehr unterschiedlich.
Kryptokokkose
ErregerKryptokokkose (bei AIDS)Der Err., ein Hefepilz, kommt weltweit u. ubiquitär vor. Übertragung durch Inhalation von Staub aus eingetrocknetem Vogelkot (Tauben u. a. Vögel). Zunächst asympt. Inf. der Lunge, von dort aus hämatogene Streuung, bevorzugt ins ZNS. Erhöhtes Risiko, wenn CD4 < 100/μl, aber auch bei Immungesunden!
KlinikSchleichend progredient verlaufende Meningoenzephalitis: Verlangsamung, Persönlichkeits- u. Verhaltensänderung. Im fortgeschrittenen Stadium Fieber u. Kopfschmerzen, häufig mit Übelkeit u. Erbrechen. Meningitische Zeichen nur in 25 %.
KomplikationenFoudroyanter Verlauf mit Sepsis.
DiagnostikNachweis von Kryptok.-Antigen o. mit PCR im Serum u. Liquor. Pilzkultur aus Blut u. Liquor.
TherapieStationär i. v. Zwei- o. Dreifachther. (Amphotericin B, Flucytosin, Fluconazol) für mind. 6 Wo., kulturelle Kontrolle. Wenn Liquor kulturell neg., Fortführung der Ther. für weitere 4 Wo. Anschließend Rezidivprophylaxe mit Fluconazol.
PrognoseNach erfolgreicher Behandlung Rezidive möglich, unter ART aber sehr selten.
PräventionKryptok.-Antigen i. S. bestimmen, wenn CD4 < 100/μl. Wenn bei klin. gesunden Pat. pos. (Kontrolle!), Behandlung mit Fluconazol 400 mg/d für zunächst 4 Wo.
Kryptosporidiose
ErregerKryptosporidiose, AIDSAuch in Europa sehr verbreitete Protozoen ohne bes. Wirtsspezifität. Übertragung von Haustieren auf den Menschen, meist durch Tierkot. Kryptosporidien-Zysten sind resistent gegen die meisten Desinfektionsmittel, chloriertes Trinkwasser u. Umwelteinflüsse. Bei AIDS-Pat. ist Trinkwasser Hauptinfektionsweg, auch Übertragung fäkal-oral von Mensch zu Mensch.
KlinikIKZ 1–2 Wo., dann rasch zunehmende wässrige Diarrhö mit bis zu 30 Stühlen/d ohne Fieber (cave: Exsikkose), selten subfebrile Temperaturen; zusätzlich oft Übelkeit, Erbrechen, Tenesmen.
KomplikationenBefall des Gallengangssystems mit Cholezystitis.
DiagnostikDer mikroskopische Erregernachweis ist schwierig, PCR.
TherapieNur sympt. Ther. möglich: Substitution von Flüssigkeit u. E’lyten. Anhebung der CD4-Zell-Zahl durch ART (9.9.6). Prophylaxe: medikamentös nicht möglich.
PrognoseBei CD4-Zellen > 200/ml Elimination des Err. innerhalb 2–3 Wo., bei niedrigerer CD4-Zell-Zahl chron. Persistenz mit häufigen Rezidiven.
Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PjP)

Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PjP)PjP (Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie)Nach wie vor häufigste AIDS-definierende Erkr. (früher als P. carinii (PcP) eingeordnet) in Europa u. Nordamerika. Err. kommt weltweit u. ubiquitär vor. Durch zunehmendes Knowhow u. Prophylaxe (9.9.6) heute meist frühzeitig diagnostizier- u. behandelbar.

KlinikTyp. Trias: Fieber, trockener Husten, zunehmende Belastungsdyspnoe. Abgeschlagenheit, Leistungsminderung u. Gewichtsverlust. Akute Verläufe innerhalb einer Wo. möglich, meist aber über eine bis mehrere Wo. zunehmende Beschwerden. Auskultation unauffällig, evtl. verschärftes Atemgeräusch.
KomplikationenRespir. Insuff., Pneumothorax.
DiagnostikNachweis durch Rö-Thorax (milchglasartige bilaterale Infiltrate), mikroskopischer Erregernachweis, Immunfluoreszenz, PCR aus Reizsputum o. Bronchiallavage. Bei Verdacht Klinikeinweisung o. FA-ÜW → HIV-Schwerpunktpraxis.
TherapieNur bei leichten Formen amb. Behandlungsdauer 3 Wo. Co-trimoxazol 100 mg/kg KG Mittel 1. Wahl. Alternativ: Pentamidin, z. B. Pentacarinat®-Infusion. Klinikeinweisung, wenn pO2 < 70 mmHg. Wichtig ist die Prophylaxe der PcP (ohne ART bei CD4-Zellen < 200/μl, mit ART bei CD4-Zellen < 100/μl) sowie bei Auftreten einer weiteren opportunistischen Inf. (Tab. 9.24).
PrognoseOhne Prophylaxe Rezidiv, sonst günstig, insb. bei Immunrekonstitution.

Therapie

Antiretrovirale Therapie (ART)
HIV-Infektionantiretrovirale TherapieAIDSantiretrovirale TherapieAntiretrovirale TherapieIndikationenHAARTHIV-InfektionHAARTDie hoch aktive antiretrovirale Therapie (highly active antiretroviral therapy, HAART/ART) vermag Viruslast unter die Nachweisgrenze der quantitativen PCR zu bringen u. eine Remission der Immunschwäche mit Anstieg der CD4-Zellen zu erreichen. Der Pool an HIV-infizierten Zellen wird auch bei lang dauernder Ther. nicht eliminiert, da weiterhin eine HIV-Replikation auf sehr niedrigem Niveau stattfindet u. es sehr langlebige Zellen gibt, in denen HIV überdauert. Die Lebensqualität kann durch NW der HAART beeinträchtigt werden.
Behandlungsziele der HIV-Ther. sind:
  • Verlängerte Lebenserwartung

  • Erhaltung bzw. Verbesserung der Lebensqualität

  • Erhalt der Berufstätigkeit

  • Senkung der Infektiosität

Auswahl von Medikamenten für HAARTKomb. aus nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) plus Protease-Inhibitor (PI) o. Komb. aus 2 NRTI u. einem nicht nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI), Integraseinhibitor (II), Fusioninhibitor o. Corezeptor-Antagonisten (CCR5 Inhibitor) sind wirksam.
Komb. aus 2 NRTI mit einem NNRTI, PI o. II sind die Standardther.
Als neue Therapieoptionen, insb. für vorbehandelte Pat., sind Fusionsinhibitoren, (Co-)Rezeptorantagonisten u. Integrasehemmstoffe zugelassen worden. Es steht eine Reihe von Single-Pill-Komb. mit drei o. mehr Wirkstoffen zur Verfügung.

Indikationsstellung (Tab. 9.25) u. Durchführung von HAART durch ein erfahrenes Behandlungszentrum.

  • Bei bislang nicht therapierten Pat. vor Beginn von HAART HIV-Resistenztestung

  • Einnahme aller HIV-Medikamente gleichzeitig beginnen. Keine „Aufbauphase“, da Gefahr der Resistenzentwicklung

  • Bei Therapieversagen mind. zwei Medikamente ändern. Wirksamkeit der HAART steht u. fällt mit Pat.-Compliance; bei unzureichender Einnahme rasche Resistenzentwicklung. Pat. über Wirkungsweise der Medikamente, Progression der Erkr. sowie über etwaige NW u. WW genau aufklären

  • Kontrollunters.: Bestimmung der Viruslast vor Beginn der Ther. mittels quantitativer PCR, anschließend nach 4 u. 8 Wo.

  • Weitere Kontrollen je nach Krankheitsstadium alle 4–12 Wo. Zusätzlich kleines BB, Krea, GPT

  • Dauer: unbegrenzt, sofern keine Resistenzentwicklung o. Unverträglichkeiten auftreten

Leitlinien:
LipodystrophieLipodystrophie, HAART
  • Abnahme des subkutanen Fettgewebes von Gesicht, Extremitäten, Gesäß. Zunahme im/am Nacken („Stiernacken“), intraabdom. mit Zunahme des Bauchumfangs; irreversibel

  • Gestörte Glukosetoleranz, periphere Insulinresistenz, diab. Stoffwechsellage; manifester Diab. mell. bei 1–7 %

  • Hyperlipidämie mit Erhöhung von Triglyzeriden, Chol, Anstieg des LDL-/HDL-Quotienten → Lipidkonstellation mit erhöhtem Risiko für vorzeitige Arteriosklerose; i. d. R. reversibel

Tritt bei ca. 50 % der behandelten Pat. 10–15 Mon. nach Therapiebeginn auf. Die Fettstoffwechselstörungen u. die Hyperglykämie sind schon Tage bis Wochen nach Beginn der ART nachweisbar. Bei Abbruch bzw. Umstellung der Ther. bilden sich die metab. Störungen meist zurück, die lipodystrophischen Veränderungen sind irreversibel. Für viele Pat. sind die dysmorphischen Veränderungen eine große Belastung u. veranlassen sie zum Abbruch der ART.
Auch die HIV-Inf. selbst kann zu einer Lipodystrophie führen. Offensichtlich haben bestimmte Substanzen ein bes. hohes Risiko, eine Lipodystrophie auszulösen, z. B. Indinavir, Zidovudin u. Stavudin.
Prophylaxe opportunistischer Infektionen
AIDSProphylaxe opportunistischer InfektionenTab. 9.26.
Prophylaxe bei Exposition gegenüber Kinderkrankheiten
Impfungen 9.2.3, Impfungen bei HIV-Positiven 9.2.4.
  • Varicella Zoster: nach Kontakt mit an Windpocken o. Zoster Erkrankten nur bei Nichtimmunen 1 ml/kg KG Varicella-Immunserum i. v., z. B. Varitect®. Bis 96 h postexpositionell sinnvoll. Alternativ: Aciclovir 4 × 200 mg/kg KG p. o. frühzeitig bei Erkr.

  • Masern: humanes Immunglobulin 400 mg/kg KG i. v. innerhalb von 6 d post expositionem; nur bei Nichtimmunen

  • Pertussis: bei Kindern mit Kontakt zu Erkrankten Erythromycin 50 mg/kg KG/d in 2 Dosen 14 d. Erw.: Roxithromycin 2 × 150 mg

Kinderwunsch und Schwangerschaft
HIV-InfektionKinderwunschDurch ansteigenden Anteil der Frauen an den HIV-Infizierten (21 % in D) gewinnen Grav. u. Kinderwunsch größere Bedeutung. Grav. u. Geburt beeinflussen die Progression der Erkr. nicht. Bei Kinderwunsch zuvor Beratung über Motivation, med. Möglichkeiten u. Risiken.
Frau HIV-positiv, Mann HIV-negativMöglichkeit der Selbstinsemination. Zum Ovulationszeitpunkt ein spermizidfreies Kondom nach dem GV umgekehrt in die Vagina einführen o. Ejakulat nach Masturbation mit einer Spritze vaginal applizieren.
Mann HIV-positiv, Frau HIV-negativDie HI-Viren befinden sich im Seminalplasma, die Spermien selbst sind nicht infiziert. Durch Dichtegradientenzentrifugation kann das HIV abgetrennt werden, nach neg. Kontroll-PCR kann der Spermienpool zur assistierten Reproduktion verwendet werden. Diese Verfahren müssen entsprechend den Richtlinien der BÄK durchgeführt werden.
SchwangerschaftHIV-ÜbertragungHIV-InfektionSchwangerschaft SchwangerschaftHIV-Infektionauf das Kind meist intrapartal, aber auch intrauterin o. durch Stillen möglich. Transmissionsminderung durch ART ab der 15. SSW, elektiven Kaiserschnitt, neonatale Prophylaxe, Stillverzicht: Das Transmissionsrisiko sinkt von 20 % auf < 2 %. Evtl. HIV-pos. Mütter motivieren, die Milch abzupumpen u. pasteurisiert dem Kind zu geben.
Wg. des unbekannten teratogenen Risikos möglichst keine ART vor der 15. SSW, wenn der mütterliche Gesundheitszustand dies zulässt. Immer häufiger werden Frauen unter ART schwanger. Teratogenität der ART ist bisher in Registern nicht aufgefallen.
Behandlung aus mütterlicher Indikation
  • Bisher nicht therapierte Pat. mit Therapieind.:

    • Die Behandlung von HIV-pos. Schwangeren sollte Zentren vorbehalten bleiben, die hier Erfahrung haben → Überweisung

    • Neugeborene 4 Wo. lang mit Zidovudin-Sirup (z. B. Retrovir®) 4 × 2 mg/kg KG/d o. für 10 d i. v. behandeln; Beginn spätestens 6 h p. p.

  • Geplante Grav. bei laufender ART: mit einem mit der HIV-Ther. vertrauten Zentrum abklären; i. d. R. wird eine zuvor begonnene ART weitergeführt

Behandlung aus kindlicher Indikation
  • Schwangerenvorsorge: Auch HIV-pos. Schwangeren wird die übliche Schwangerenvorsorge entsprechend den aktuell gültigen Mutterschaftsrichtlinien empfohlen. Danach soll der Schwangeren nach ausführlicher Aufklärung ein HIV-Test angeboten werden; HIV-Beratung, HIV-Test u. Ergebnis werden nicht im Mutterpass dokumentiert.

  • Für Notfälle einen an den Geburtshelfer/die Hebamme gerichteten verschlossenen Briefumschlag im Mutterpass aufbewahren, der das Ergebnis des HIV-Tests enthält.

  • Unauffälliger Grav.-Verlauf, niedriges HIV-1-Transmissionsrisiko, bisher noch keine ART: bei der Mutter

    • ART ab der 32. SSW aus kindlicher Indikation beginnen.

    • Sectio am wehenlosen Uterus in der 37. SSW o. vaginale Entbindung unter einer peripartalen i. v. Zidovudin-Gabe

    • Neugeborene 4 Wo. lang mit Zidovudin-Sirup 4 × 2 mg/kg KG/d o. für 10 d i. v. behandeln; Beginn spätestens 6 h p. p.

  • Risikoschwangerschaft, vorzeitige Wehentätigkeit, Zwillinge: Behandlung durch FA mit entsprechender Erfahrung.

  • Keine Ther. in der Grav.: Entbindung durch eine prim. Sectio unter der o. g. i. v. Zidovudin-Ther. Kinder 4 Wo. p. p. mit Zidovudin behandeln (s. o.).

  • Die Ther. von HIV-pos. Schwangeren sollte prim. durch ein HIV-Behandlungszentrum koordiniert werden.

Medikamente bei HIV-Patienten

HIV-InfektionMedikamenteKomb. aus 2 NRTI + NNRTI o. PI o. INI. Bevorzugte Komb. ART/HAART Tab. 9.27. NW, KI, WW von bei HIV eingesetzten Medikamenten Tab. 9.28. Zu beachtende WW mit Protease-Inhibitoren Tab. 9.29.

Vorgehen bei Kontakt mit HIV-kontaminiertem Material und Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Infektionsrisiko
PostexpositionsprophylaxeHIVArt des übertragenen Materials: HIV-Postexpositionsprophylaxe Blut, Samenflüssigkeit u. Vaginalsekret haben i. d. R. die höchsten Viruskonz. bei HIV-Infizierten. In anderen Körperflüssigkeiten ist HIV in deutlich niedrigeren Konz. vorhanden. Die höchsten Viruskonz. treten beim Vollbild AIDS u. der akuten HIV-Erkr. auf.
Art der Exposition: Berufliche HIV-Übertragungen durch Blut o. Viruskonzentrat (Viruskultur) bei Stich- u. Schnittverletzungen (Serokonversionsrate bei NadelstichverletzungenNadelstichverletzungenHIV: 0,3 %); Kontakt mit einer offenen Wunde o. nichtintakter (geschädigter) Haut- o. Schleimhautexposition. Das durchschnittliche Infektionsrisiko bei Schleimhautexposition u. bei Exposition entzündlich veränderter Hautpartien liegt hingegen um 0,03 %. Das Risiko wird v. a. durch die infektiöse Blutmenge, die Viruskonz. u. die Expositionsdauer bestimmt.
Erste Hilfe und chronologischer Ablauf
HIV-ExpositionErstmaßnahmenNach jeder HIV-Exposition unverzüglich (in Sek.!) die folgenden Sofortmaßnahmen in der genannten Reihenfolge einleiten (ggf. kann anschließend an die Sofortmaßnahmen telefonisch weiterer Rat eingeholt werden):
  • Dekontamination der VerletzungVerletzungHIV-Exposition:

    • Stichverletzung: Blutung fördern für > 1 Min. (kein Quetschen u. Ausdrücken direkt im Einstichbereich, um keine Erregerverschleppung in tiefere Gewebsschichten zu begünstigen). Tupfer mit viruzidem Antiseptikum satt benetzen, über der Stichverletzung fixieren u. für > 10 Min. durch fortlaufende Applikation des Antiseptikums feucht halten

    • Schnittverletzung: ggf. Blutfluss durch Spreizen der Wunde verstärken (> 1 Min.), danach antiseptische Spülung mit viruzidem Antiseptikum (> 10 Min.)

    • Hautexposition (geschädigte o. entzündlich veränderte Haut): Entfernen des potenziell infektiösen Materials. Danach Abreiben der Hautoberfläche unter großzügiger Einbeziehung des Umfelds um das sichtbar kontaminierte Areal mit einem Hautantiseptikum

    • Kontamination des Auges: reichliches Ausspülen mit 5 % wässriger PVP-Jod-Lösung. Falls nicht sofort verfügbar: Betaisodona®-Lsg. 1 : 1 mit sterilem Aqua dest. o. notfalls mit Leitungswasser verdünnt. Falls auch nicht verfügbar, mit Wasser spülen

    • Aufnahme in die Mundhöhle: sofortiges, möglichst vollständiges Ausspucken des aufgenommenen Materials. Danach mehrfaches kurzes Spülen (ca. 4- bis 5-mal) der Mundhöhle mit Wasser o. mit 80-proz. unvergälltem Ethanol

  • Systemische, medikamentöse HIV-PEP, Beginn innerhalb von 2 h. Ind. Tab. 9.30, Tab. 9.31.

  • Unfalldokumentation (D-Arzt)

  • Hepatitis-B- u. -C-Serologie, abklären, ob Hep.-B-PEP erforderlich ist

  • Erster HIV-Ak-Test, Wdh. nach 3 u. 6 Mon.

Bei Kontakt mit altem, weggeworfenem Spritzenbesteck einschl. einer Verletzung durch diese (wie häufig bei spielenden Kindern) wird eine PEP nicht empfohlen. Kinder sollten jedoch in jedem Fall dem spezialisierten Arzt mit Impfunterlagen u. dem Spritzenbesteck zur weiteren Unters. u. Ak-Kontrolle vorgestellt werden.
Maximaler Schutz wahrscheinlich nur bei Beginn der PEP innerhalb der ersten 2 h (Schutzrate > 90 %). Ggf. Überweisung (Taxi) zu entsprechend ausgestatteter Klinik o. HIV-Praxis mit vorheriger telefonischer Ankündigung. Sind seit der Exposition mehr als 24 h verstrichen, sind PEP-Maßnahmen vermutlich sinnlos. Auch bei lege artis durchgeführter PEP sind Serokonversionen beschrieben.

Präexpositionsprophylaxe (PREP)

HIV-Präexpositionsprophylaxe Chemoprophylaxe beim nichtinfizierten Sexualpartner eines HIV-Infizierten o. bei unbekanntem HIV-Status des Partners, entweder in Form einer anlassunabhängigen Dauerprophylaxe (Präexpositionsprophylaxe, PREP) o. einer anlassbezogenen Präexpositionsprophylaxe (PREP). Die Wirksamkeit dieser PREP-Strategien ist sehr gut, aber wesentlich abhängig von der Regelmäßigkeit der Medikamenteneinnahme. Eine Kostenübernahme durch die KK ist in D aktuell (noch) nicht möglich. Am besten geeignet erscheint in Studien das Medikament FTC/TFV (Truvada®).
Medikamente für die HIV-PEP
HIV-Postexpositionsprophylaxe PostexpositionsprophylaxeHIVImmer simultan eine Komb. aus 3 Wirkstoffen, i. d. R. 2 NRTI plus PI, z. B. FTC/TFV (Truvada®) 1 × 1 Tbl./d plus LPV/RTV (Kaletra®) 2 × 2 Tbl./d. DAR/RTV (Prezista®, Norvir®) je 1 × 1 Tbl./d, o. einen Integrasehemmer, z. B. RAL (Isentress®) 2 × 1 Tbl./d, Dolutegravir (Tivicay®) 1 × 1 Tab. i. d. R. für 4 Wo.
ProphylaxemodifikationEine Modifikation der Prophylaxeregime dann in Erwägung ziehen, wenn die Indexperson antiretroviral vorbehandelt ist.
SchwangerschaftBei Frauen im gebärfähigen Alter ohne sichere Antikonzeption sollte eine indizierte PEP zwar begonnen, sofort jedoch zusätzlich ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Auch Schwangere sollen eine indizierte PEP immer erhalten.
Nebenwirkungen der antiretroviralen MedikamenteBei gesunden Menschen u. bei kurzer Therapiedauer gering u. reversibel. GIT-Beschwerden, Abgeschlagenheit u. Kopfschmerzen sind am häufigsten. Bei Diarrhö, Übelkeit, Kopfschmerzen ggf. sympt. behandeln u. PEP fortsetzen. In Studien hat mehr als ⅓ der Behandelten die Maßnahme wg. subjektiv empfundener NW vorzeitig beendet, deshalb ist entsprechende Aufklärung über NW wichtig.
Spezielle NW u. Risiken bei PEPIn Einzelfällen kann sich bei entsprechender Disposition ein Diab. mell. manifestieren, bei bekanntem Diab. kann die Stoffwechsellage unter Protease-Inhibitoren entgleisen.

WW von Protease-Inhibitoren mit anderen Medikamenten Tab. 9.29.

Laborkontrollen
  • HIV-Ak nach 6 Wo., 3 u. 6 Mon.

  • Großes BB, GPT, GGT, Krea, Harnsäure

  • BZ initial, alle 2 Wo. u. 2 Wo. nach Ende der PEP

  • HIV-PCR bei grippalem Krankheitsbild innerhalb von 4 Wo. nach Exposition o. nach Ende der PEP

Kostenübernahme: bei beruflicher HIV-Exposition im Sinne eines Unfalls durch die Berufsgenossenschaften. Bei außerberuflicher HIV-Exposition ist die Kostenübernahme durch die GKV i. d. R. nicht geklärt. Im Einzelfall stichhaltige, nachvollziehbare Begründung! Nichtberufliche Unfälle werden der GKV zugeordnet.

Reisemedizin

Allgemeines

ReisemedizinDie Hausarztpraxis ist meist erste Anlaufstelle für reisemed. Fragen.

Aufgaben des Hausarztes

  • Einschätzung der Reisefähigkeit

  • Beratung über Chemoprophylaxe u. allg. Verhaltensmaßnahmen

  • Durchführung von Impfungen

  • Unters./Screening des zurückgekehrten Reisenden

Allgemeine Empfehlungen zur Reisefähigkeit

Vor reisemedizinischen Maßnahmen/Beratungen muss abgeklärt sein:
  • Allg. Gesundheitszustand/„Fitness“? Reisefähigkeit

  • Aktuelle, chron., ansteckende Erkr.?

  • Dauermedikation? Immunsuppression?

  • Gravidität?

  • Allergien?

  • Impfstatus?

Kontraindikationen für Reisen

ReisenKontraindikationenBei der Entscheidung, ob ein Pat. reisefähig ist, bes. für Fernreisen, muss zwischen absoluten u. relativen KI unterschieden werden. Relative KI für eine Reise bedeutet, dass nach Risikoabschätzung u. Beratung durch den Arzt sowie sorgfältiger Vorbereitung der Reise, z. B. medikamentöse u. ärztliche Notfallversorgung gewährleistet, Reisefähigkeit bestehen kann.

Absolute KI für Fernreisen
  • Maligner Hypertonus, dekompensierte Herzinsuff. (NYHA III u. IV), Herzinfarkt innerhalb der letzten 6 Mon.

  • Dekompensierte Leberzirrhose

  • Schwere psychiatrische Symptome

  • Häufige epileptische Anfälle

  • Akute ansteckende Krankheiten

  • Aktive Colitis ulcerosa u. M. Crohn

  • Akute, nicht ausreichend eingestellte Hypo- u. Hyperthyreose

  • Pneumothorax

  • Fehlender Druckausgleich bei HNO-Erkr. (Flugreise!)

  • Risikoschwangerschaft (9.10.2)

  • Retinitis, Hornhautablösung

Relative KI für Fernreisen
  • AIDS

  • Medikamenten-, Drogen- o. Alkoholabhängigkeit

  • Ausgeprägte Anämie (Hb < 7 g/dl bei F bzw. < 9 g/dl bei M)

  • Dekompensierte Niereninsuff.

  • Herz- u. Gefäßleiden

  • Chron. entzündliche o. degenerativ neurolog. Erkr. wie z. B. MS u. Myasthenia gravis (Gefahr der Exazerbation)

  • Insulinpflichtiger Diab. mell.

  • Chron. Hepatitis

  • Asthma bronchiale

  • Chron. psychische Erkr.

  • Gravidität (9.10.2).

Flugreisen
Bei FlugreisenFlugreisen können aufgrund von Hypoxie, Druckveränderungen, Lufttrockenheit, Turbulenzen u. Bewegungsarmut flugbedingte Gesundheitsprobleme auftreten (Tab. 9.32).
FlugverbotFlugverbot
  • Nach Herzinfarkt: bis zu 6 Mon.

  • Nach Magen-Darm-Blutungen: i. d. R. mindestens 3 Wo.

  • Für Pat. mit art. Hypertonus > 200/120 mmHg (während des Flugs sinkt der systolische Druck, der diastolische erhöht sich, deshalb bes. Gefahr bei hohen diastolischen Werten!)

  • Bei dekompensierter Herzinsuff. (NYHA IV) o. instabil. Angina pectoris

  • Bei Anfallsleiden (relativ, falls starke Sedierung u. evtl. Begleitung, Flug möglich)

  • Bei HNO-Erkr. mit Druckausgleichsstörungen in der eustachischen Röhre: akute Otitis media, Paukenerguss, Tubendysfunktion, akute Erkr. der NNH (23.5.2). Cave: Barotrauma

Flugreisetauglichkeit nach operativen Eingriffen Tab. 9.33.
Barotrauma durch gestörten DruckausgleichKlin.: stechendeBarotraumaFlugreise Ohrenschmerzen, Schwerhörigkeit, Ohrensausen, gelegentlich Schwindel, evtl. serös-blutige Ergüsse. KO: Trommelfellruptur. Prophylaxe: Nach Abklingen der akuten HNO-Erkr. kann der Pat. fliegen, jedoch sollten prophylaktisch einige Zeit vor dem Start u. bes. ca. 30 Min. vor dem Sinkflug abschwellende Nasentropfen tief in die Nase geträufelt werden (ebenso bei Erkältungen u. leichter Sinusitis). Sinnvoll ist auch, Kaugummi mitzuführen: Ständiges Kauen u. Schlucken hält die Tube offen. Bei Ohrendruck Valsalva-ManöverValsalva-Manöver: Nase zuhalten u. gleichzeitig Luft schlucken. Sgl. u. KK sollte Flüssigkeit zum Trinken angeboten werden, um durch Schlucken den Druckausgleich herzustellen.
Autoreisen
  • AutoreisenKeine Fahrten unter Zeitdruck (Puls- u. Blutdruckerhöhung)

  • Hitzestau im Auto vermeiden, im Sommer keine Fahrten um die Mittagszeit

  • Nachtfahrten – Cave: Risiko für Pat. mit Nachtblindheit, Katarakt (Beratung durch Augenarzt), Epileptiker

Zur ärztlichen Beratung gehört die Beurteilung der FahrtauglichkeitFahrtauglichkeitReisemedizin: Erkrankungs- u. therapiebedingte Einschränkungen (z. B. Medikamenten-NW) sind zu berücksichtigen. Nicht nur aus reisemed. Sicht, sondern auch aus forensischen Gründen muss der Pat. auf Einschränkungen der Fahrtauglichkeit hingewiesen werden. Dazu gehören z. B.:
  • Schwere HRST (Kreislaufschwäche bei ventrikulärer Tachykardie, Synkopen, Entladung eines implantierten automatischen Defibrillators, s. Kasten)

  • Diab. mell. mit Neigung zu Hypoglykämien (gilt für alle Klassen). Insulinpflichtige Diabetiker dürfen nur in Ausnahmefällen Fahrzeuge zur Fahrgastbeförderung o. Lkw (Führerscheinklasse C, D) führen (relevant, falls der Pat. Reisen mit Kleinbussen/Wohnwagen als Selbstfahrer plant!)

  • Medikamente wie z. B. Psychopharmaka, Hypnotika, Sedativa, Antiepileptika (21.8).

  • Psychische Erkr., die akut dekompensieren können, z. B. schwere Neurosen, Schizophrenien, chron. progrediente hirnorganische Erkr.

  • Zerebrale Anfallsleiden

Fahrtüchtigkeit bei Herzrhythmusstörungen

Richtlinien für Pat. nach schwerer ventrikulärer Tachykardie o. Kammerflimmern: HerzrhythmusstörungenFahrtüchtigkeit
Bei komplexen ventrikulären HRST, z. B. Tachykardie, Kammerflimmern, nach Auftreten von Synkopen o. bei Z. n. Reanimation besteht für mind. 6 Mon. vollständige Fahruntüchtigkeit. Danach ist regelmäßige Kontrolle der Effektivität einer medikamentösen Behandlung von Rhythmusstörungen mit Durchführung eines 24-h-Langzeit-EKG erforderlich. Danach darf der Pat. wieder selbst fahren, wenn sich bei elektrophysiolog. Testung keine Arrhythmien mehr auslösen lassen u. eine stabile medikamentöse Einstellung gesichert ist.
Die Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen der Klasse C o. zum Führen von Fahrzeugen, die der Fahrgastbeförderung gemäß § 15 d StVZO dienen (Klasse D), bleibt ausgeschlossen. Aktuelle Leitlinien: www.bast.de/DE/Verkehrssicherheit/Publikationen/Regelwerke/Regelwerke.html (Bundesamt für Straßenwesen; Begutachtungsleitlinien (Stand derzeit: 1.5.2014)

Empfehlungen für Schwangere

Allgemeine VerhaltensregelnBei komplikationslosemReisenSchwangereSchwangerschaftReisen Verlauf einer Grav. bestehen unter Beachtung einiger Vorsichtsmaßnahmen allg. keine Bedenken gegen Reisen:
  • Thromboserisiko reduzieren. Prophylaxe: Sitzplatz am Gang reservieren; keine „eingezwängten“ Haltungen u. Sitzpositionen, flexible/bequeme Kleidung; Kompressionsstrümpfe tragen, häufig aufstehen u. sich bewegen bzw. entsprechend bei Auto-/Busfahrten häufigere Pausen einlegen. Isometrische Übungen, Fuß wippen

  • Dehydratation vermeiden, da Thromboserisiko erhöht u. Obstipationsneigung verstärkt wird

  • Kinetosen: Reiseübelkeit u. -erbrechen kann durch die Grav. verstärkt sein. Prophylaxe u. Ther. der Kinetosen (Tab. 9.34). Cave: NW der meisten Mittel, z. B. eingeschränkte Fahrtüchtigkeit

  • Impfungen u. Chemoprophylaxe (9.10.7)

  • Reisen in Zika-Ausbruchsgebiete sollten Schwangere und Frauen mit Schwangerschaftswunsch vermeiden. Gefahr: Hirnfehlbildung des Kindes. Details: www.rki.de; Epidemiologen fragen

Mutterpass u. Impfbefreiungszeugnis(se) mitführen (9.10.7, Abb. 9.4 auf S. 564). Für den Notfall kann eine Liste wichtiger Begriffe bzgl. Grav./Geburt in Englisch o. der jeweiligen Sprache des Reiselandes nützlich sein.

Kontraindikationen für Reisen in der Schwangerschaft
  • Relativ (abhängig von Reiseziel, -art, -dauer):

    • Im 1. Trimenon u. 4 Wo. vor der Entbindung

    • Mehrlingsschwangerschaft

  • Absolut:

    • V. a. Zervixinsuff., Abortneigung, Blutungsneigung

    • Rhesus-Inkompatibilität in vorausgegangenen Schwangerschaften

    • Reisen in Epidemiegebiete u. in Malariagebiete

    • Reisen in Länder o. Gegenden ohne gute ärztliche u. fachärztliche Versorgung

    • Bekannte KO während früherer Schwangerschaften

Reisetransportmittel
  • Flugzeug: Die Bestimmungen der einzelnen Fluggesellschaften zur Flugerlaubnis variieren. Bis zur 32. SSW bestehen meist keine Einschränkungen für Schwangere; mit Attest eines Arztes kann eine Erlaubnis bis zur 36. SSW möglich sein. Genaueres muss die Schwangere bei der entsprechenden Gesellschaft erfragen.

  • Kraftfahrzeug: Sicherheitsgurt immer richtig anlegen (Abb. 15.2). Bei längeren Fahrten regelmäßig Pausen einlegen u. Füße vertreten (Verbesserung des venösen Rückflusses).

Verhalten am Reiseziel
  • Klimatische Extrembedingungen vermeiden, kein intensives Sonnenbaden (cave: Wärme-/Kreislaufbelastung u. störende Pigmentflecken)

  • Kein schneller Aufstieg in große Höhen (ab 2.000 m messbarer relativer Sauerstoffmangel, d. h. Höhen > 2.000 m ganz meiden); einige d zur Akklimatisierung abwarten

  • Keine Sportarten mit erhöhtem Traumatisierungsrisiko (z. B. Ski alpin, Wasserski, Tauchen, Mannschafts- u. Kontaktsportarten) bzw. übermäßige körperliche Belastung vermeiden (Durchblutungssteigerungen in Muskel u. Haut verringern plazentare Durchblutung u. Sauerstoffversorgung)

Empfehlungen für ältere Menschen

Allgemeine Verhaltensregeln(Reisenältere Menschens. auch 9.10.6, 9.10.1, Tab. 9.32). Höheres Alter ist per se keine KI für Fernreisen. Jedoch ist das Krankheitsrisiko erhöht (Abb. 9.3) u. die allg. Belastbarkeit oft eingeschränkt. Dies zeigt auch die Verschiebung der Erkr.-Ursachen im Urlaub zugunsten der Erkr. des Herz-Kreislauf-Systems bei Reisenden > 60 J. Bei älteren Menschen besteht ein erhöhtes Risiko für:
  • Herzinfarkt u. apoplektischen Insult: Der Reisende muss wissen, dass die Hygienestandards sowie das Niveau der med. Versorgung u. des Rettungsdienstes im Urlaubsland häufig nicht ausreichend sind (Abschluss einer Reiserückholversicherung prüfen)

  • Akute Verwirrtheitszustände durch ungewohnte Umgebung bei Zerebralsklerose

  • Dekompensation einer Herzinsuff. o. zerebraler Durchblutungsstörungen, z. B. durch Hypoxie im Flugzeug o. tropische Temperaturen

  • Dehydratation bei Kinetosen u. Diarrhö

Kontraindikationen für Reisen älterer Menschen
  • Absolute u. relative KI für (Fern-)Reisen (9.10.1).

  • Zusätzlich klin. manifeste Zerebralsklerose u. schwere Inkontinenz.

  • Grundsätzlich müssen strengere Maßstäbe bei der Beurteilung der Reisefähigkeit angelegt werden als bei jüngeren Pat.

„Checkliste“ zur Reisevorbereitung älterer Reisender

Mitzunehmen sind:
  • Alle nötigen Ausweise: Herzschrittmacherausweis, Antikoagulanziennachweis, Diabetikerausweis u. a.

  • Fotokopie des letzten EKG

  • Alle regelmäßig einzunehmenden Medikamente in ausreichender Menge sowie eine Liste der Dauermedikation/Medikamentenplan mit Generikaangabe, auch wichtig für Zollkontrolle

  • Evtl. Rezept für die wichtigsten Medikamente (Generikaangaben!)

  • Ersatzbrille

  • Hörgerätezubehör (z. B. Batterien)

Impfungen u. Chemoprophylaxe 9.10.7.

Empfehlungen für Kinder und Säuglinge

ReisetransportmittelBei ReisenKinder u. SäuglingeFlugreisen sind Sgl. u. KK wg. häufig vergrößerter Rachen- u. Gaumenmandeln anfälliger für mangelhaften Druckausgleich; zudem können sie den Druckausgleich noch nicht bewusst herbeiführen → z. B. während des Sinkflugs nicht schlafen, sondern etwas trinken o. Bonbons lutschen lassen.
Reiseübelkeit bzw. -erbrechen verhindern, weil erhöhte Gefahr der Dehydratation durch Erbrechen (v. a. in heißen Reiseländern). Prophylaxe u. Ther. Tab. 9.34. Cave: KI für Kinder bei der medikamentösen Ther. der Kinetosen beachten!
Ernährung am Reiseort
  • Wenn möglich, dem Stillen immer den Vorzug geben bzw. die Mahlzeiten für Sgl./KK selbst zubereiten u. speziell dafür aus dem Heimatland mitgebrachte Utensilien benutzen, die ausschl. von den Eltern benutzt u. gereinigt werden. Nur abgekochtes Wasser verwenden o. „stilles“ Mineralwasser.

  • Evtl. Milchpulver mitführen.

  • Genügend trinken lassen, da Dehydratationsrisiko größer; Kriterien/Tipps für die Eltern: Hautfaltentest, Farbe des Urins, Nässe der Windeln geben Hinweis auf Flüssigkeitshaushalt.

Die Ernährung des Kindes ist auf Fernreisen vor der Abstillphase unproblematischer, da unkomplizierter u. geringere Hygieneprobleme. Die Stillende muss allerdings genug trinken!

Verhalten am Reiseort
  • Kleidung: möglichst aus Baumwolle o. atmungsaktiven modernen Mikrofasern.

  • Sonnenschutz: mind. LSF 12 bzw. Sonnenschutzmittel/-blocker speziell für Kinder. Langsam an die Sonne adaptieren, dabei konsequent Sonnenhut aufsetzen; generell (auch im Wasser) Haut mit Kleidung bedecken; nicht über die Mittagszeit (d. h. zwischen 11 u. 15 Uhr) in die Sonne lassen! Kinder < 1 J. gar nicht der prallen Sonne aussetzen.

  • Verletzungen: Für Kinder typ. u. normalerweise harmlose Schnittwunden u. Abschürfungen sorgfältig desinfizieren (Reiseapotheke Tab. 9.35) u. Heilung beobachten, da Infektions- u. Sepsisgefahr im feuchtheißen Klima größer.

  • Kinder von streunenden Hunden/Tieren fernhalten (cave: Tollwutgefahr).

  • Nicht barfuß gehen lassen, auch nicht am Strand (cave: Parasiten, Skorpione), von Sträuchern u. Unterholz fernhalten (cave: Schlangen). Schwimmschuhe (cave: Seeigel).

Empfehlungen für chronisch Kranke

„Checkliste“ Reisevorbereitungen chronisch Kranker

  • Reisenchronisch KrankeZeitverschiebungen bei regelmäßiger Medikation berücksichtigen; v. a. bei Antidiabetika, Antikoagulanzien, Antiepileptika, Psychopharmaka

  • Im Handgepäck bzw. griffbereit die Medikamente mitführen, ausreichend für mind. 1 Wo. über die geplante Reisedauer hinaus; bei Haltbarkeitsproblemen ggf. klären, ob Medikamente am Reiseort erhältlich sind. Evtl. Rezept für verschreibungspflichtige Medikamente ausstellen (Generika)

  • Je nach Krankheitsbild evtl. Notfallmedikamente mitnehmen

  • Notwendige Atteste u. Ausweise mitführen: Herzschrittmacherausweis, Diabetikerausweis, Notfallkarte für Pat. mit Herz-Kreislauf-Erkr. u. RF für einen Herzinfarkt (wichtige Herzinfarktsympt., Erste-Hilfe-Maßnahmen u. wichtige Telefonnummern für den Notfall, z. B. Reiserückholdienst)

  • Versicherungen für evtl. Rücktransport abklären/abschließen

Asthmatiker
AsthmaanfälleAsthma bronchialeReisen können durch klimatische Faktoren u. den Stress der Reise ausgelöst werden: Spray immer griffbereit mitführen.

Dem Pat. evtl. ein Notfallset mit den im Status asthmaticus benötigten Medikamenten zusammenstellen bzw. Rezept ausstellen; bei Eignung Reisepartner im Umgang mit diesen Medikamenten schulen.

Diabetiker
  • Diabetes mellitusReisenStabile Stoffwechseleinstellung; falls diese durch eine zusätzliche Erkr. (z. B. Inf.) gestört ist, sollte auf jeden Fall von einer Reise mit Zeitverschiebungen abgeraten werden. Durch Jetlag-Sy. (Veränderung der zirkadianen Hormone) u. Stress der Reise (evtl. Flugangst, Hektik → erhöhter Noradrenalin-Spiegel) kommt es zur einer zusätzlichen Labilisierung des Stoffwechsels (kontrainsulinäre Hormone ↑).

  • Grundsätzlich sollten nur gut geschulte insulinpflichtige Diabetiker Fernreisen unternehmen; möglichst mit Angehörigen o. Freunden reisen, die Notmaßnahmen (z. B. bei Hypoglykämie) beherrschen.

  • BZ-Selbstkontrolle: an Reisetagen möglichst alle 3 h.

  • Sport/körperliche Aktivitäten: kein anstrengender u. riskanter Sport.

  • Andere Essgewohnheiten berücksichtigen: z. B. wird in den Mittelmeerländern selten vor 21 Uhr zu Abend gegessen → „mediterrane Hypoglykämie“; außerdem an mögliche Diätprobleme u. mangelnde Verfügbarkeit von (Diabetiker-)Nahrungsmitteln im Zielland denken.

  • Längere Autofahrten nur bei Tag u. in Begleitung bzw. möglichst alle 2 h Pause mit Zwischenmahlzeit. Auch im Auto Kohlenhydratvorrat von mind. 100 g mitführen (Fahrtzeit kann durch Steckenbleiben im Stau erheblich verlängert werden!).

  • Bei Schiffsreisen muss ein Antiemetikum griffbereit sein.

  • Flugreisen mit Zeitverschiebung: Bei Zeitverlängerung muss evtl. zusätzlich Insulin gespritzt werden, bei Zeitverkürzung entsprechend weniger (BZ-Kontrolle!).

Faustregel: 112 der üblichen Dosis des basalen Verzögerungsinsulins plus o. minus pro Stunde Zeitverschiebung. Ab Ankunft in der neuen Zeitzone: Umstellung der Uhr u. übliches Schema wie zu Hause. Beispiel:

  • Stuttgart – Los Angeles = Zeitverlängerung 9 h: plus 912

  • Los Angeles – Stuttgart = Zeitverkürzung 9 h: minus 912

Cave: Größte Hypoglykämiegefahr während der ersten Nächte nach der Zeitverschiebung; aufgrund der höheren BZ-Schwankungen häufiger BZ messen, um Hypoglykämien durch zusätzliche Mahlzeiten u. durch evtl. Nachspritzen von Normalinsulin gegenzusteuern.

„Checkliste“ Reisevorbereitungen für Diabetiker

  • Kohlenhydratreserven, Insulinvorräte u. Injektionsmaterial immer sowohl auf Koffer als auch auf Handgepäck verteilen (Gepäckstücke können erheblich später am Zielort eintreffen o. verloren gehen).

  • Spritzen u. Nadeln in ausreichender Menge sowie ärztliche Bescheinigung für den Zoll mitführen (Verwechslung mit Drogenabhängigen vermeiden).

  • Insulinpumpen: Ersatzbatterien mitnehmen, Netzspannung kontrollieren (Adapter).

  • Blutzuckermessgerät mitnehmen, um BZ tägl. selbst messen zu können.

  • Reiseapotheke: Tab. 9.35. Bes. wichtig sind: Breitbandantibiotikum, Desinfektionsmittel u. Verbandmaterial sowie Antidiarrhoikum u. Antiemetikum (cave: Ketoazidose u. Dehydratation bei Durchfallerkr. u. Erbrechen). Empfehlenswert sind auch Instantsuppen u. -bouillon als „Durchfallther.“.

  • Verletzungen strikt vermeiden, bes. Pat. mit PNP: z. B. Strandschuhe mitnehmen.

Herzschrittmacherpatienten
  • HerzschrittmacherReisenVorsorglich die Magnetdetektoren an den Flughäfen meiden u. sich persönlich/manuell untersuchen lassen

  • Ärztliches Attest mitführen, das das Implantat bestätigt/Herzschrittmacherausweis

Dialysepatienten
Pat. können über die Deutsche DialyseDialyseReisengesellschaft niedergelassener Ärzte e. V. ein Verzeichnis anfordern, das Praxen u. Dialysezentren im In- u. Ausland enthält, die Plätze für Gast- u. Feriendialysen anbieten (Adressen 34.2).

Reisevorbereitungen/Prophylaxen

Allgemeine Verhaltensregeln
Essen und TrinkenErnährungauf ReisenReisenInfektionsprophylaxe ReisenErnährungStrikte Einhaltung der Regel: „Koch es, brat es, schäl es – oder meide es!“, um sich vor Durchfall u. a. Infektionskrankheiten zu schützen. Eindringlich darauf hinweisen, dass nur die strikte Einhaltung der Verhaltensregeln prophylaktisch wirkt. Konkret heißt dies:
  • Wasser: nur abgekocht verwenden. Getränke aus verschlossenen Flaschen o. Dosen. Cave: Immer darauf achten, dass der Verschluss in Restaurants erst am Tisch geöffnet wird; in anderen Situationen immer selbst öffnen. Keine Eiswürfel in Getränken, keine offenen Fruchtsäfte, kein offenes Eis

  • Selbst gekauftes Obst u. Gemüse sehr gut waschen bzw. selbst schälen

  • Nur gut gekochte o. gebratene Speisen verzehren, die frisch u. noch warm serviert werden

Besser ist der Verzicht auf rohes Gemüse u. Salate, rohe Wurstwaren, unvollständig gekochte/gebratene o. rohe Fische u. Meeresfrüchte; generell Speisen meiden, die schon längere Zeit vor dem Verzehr vorbereitet (z. B. Pudding) u./o. durch dir. Handkontakt zubereitet wurden (z. B. „Handgeformtes“ wie Fisch-, Gemüse- u. Fleischklößchen).

Persönliche Hygiene
  • Hände vor jedem Essen mit Seife waschen.

  • Möglichst keine Gemeinschaftshandtücher benutzen.

  • Jeden Kontakt mit Blut, Stuhl u. Urin vermeiden.

KleidungReisenEmpfehlungen zur Kleidung
  • An Kopfbedeckung u. Sonnenbrille denken (cave: Sonnenstich, Hitzschlag, Konjunktivitis)

  • Möglichst immer Schuhwerk tragen, auch am Strand nicht barfuß gehen (cave: giftige Insekten, Schlangen, Parasiten u. a.)

  • In Gebieten mit Infektionsrisiko durch Mücken, Zecken, Flöhe (Malaria, FSME, Borreliose, Dengue-Fieber, 9.10.8): Haut bedeckt halten, auch an Unterschenkeln u. Armen; lange Hosen o. Strümpfe, Socken tragen u. ausreichend Repellents u. Insektizidspray mitnehmen (Tab. 9.35)

VersicherungsschutzEine private Reisekrankenversicherung mit Rückholgarantie ist zu empfehlen. Für privat Versicherte: Klären, ob die Versicherung diese Rückholgarantie beinhaltet (nicht bei allen Privatkassen vertraglich gesichert!).
Verhalten im Reiseland
  • Kein Baden in Süßwasserseen o. -tümpeln, Flüssen u. Kanälen, auch nicht Hände o. Füße darin waschen (cave: Bilharziose, Lambliasis bzw. Reisediarrhö durch Kontamination mit Fäkalien)

  • Keine invasiven Maßnahmen, die med. nicht dringend notwendig sind u. unter unsterilen Kautelen durchgeführt werden: z. B. Akupunktur, „Gesundheitsspritzen“, sonstige Spritzen; keine Ohrdurchstechungen o. Tätowierungen (cave: HIV-, Hep.-B-Inf.)

  • Kein ungeschützter GV: (ausreichend) Qualitätskondome aus Apotheken u. Drogerien des Heimatlands mitnehmen (cave: HIV-, Hep.-B- u. -C-Inf. u. a. Geschlechtskrankheiten) o. sexuelle Abstinenz

  • Aufenthalt in mückensicheren Räumen, mit Klimaanlage, Anwendung von Moskitonetzen

Reiseapotheke
  • ReiseapothekeArt u. Umfang der Reiseapotheke wird bestimmt durch Reiseart, Reisedauer, Zielland, Zahl u. Alter der Mitreisenden (Kinder? Senioren?) sowie deren Vorerkr. u./o. spezielle Dispositionen für bestimmte Erkr. Cave: Verschreibung ist keine Kassenleistung.

  • Hinweise zur Verwendung der einzelnen Mittel dem Reisenden möglichst schriftlich mitgeben; nicht auf die Informationen der Beipackzettel verlassen, da diese für Laien oft nicht verständlich sind.

  • Keine wärmeempfindlichen Medikamente für Reisen in warme Länder (z. B. Suppositorien für Kinder), wenn keine Kühlmöglichkeit zu erwarten ist.

Reiseimpfungen u. Chemoprophylaxe

Allgemeines Vorgehen
(s. auch 9.2.1 u. 9.10.1). Impfungbei ReisenReisenImpfempfehlungen
  • Impfstatus überprüfen: Polio, Diphtherie, Tetanus, bei Kindern zusätzlich HiB, Keuchhusten, Masern, Mumps, Röteln, Meningokokken, Pneumokokken, Hepatitis B; wenn nötig, Grundimmunisierung (9.2.3). Cave: Auf Impfdokumente o. Titer verlassen, nicht auf Angaben des Pat./Reisenden!

  • Obligatorische Impfungen für das jeweilige Reiseland erfragen (Tropeninstitute, www.gesundes-reisen.de, Adressen 34.1.2) unter Berücksichtigung der Reiseroute; einige Länder verlangen einen Impfnachweis schon für eine Zwischenlandung ohne eigentliche Einreise in das Land (v. a. für Gelbfieber! Bestimmungen wechseln häufig)

  • Empfehlenswerte Impfungen: abhängig von Gesundheitsstatus, Zielland, Reiseroute u. Reiseart sowie Reisetransportmittel

  • Individuellen Impfplan erstellen u. durchführen. Cave: KI für Impfungen u. Impfabstände (Tabellen in 9.2.2)

Reiseimpfungen
Obligatorische u. empfohlene ReiseimpfungenReiseimpfungen Tab. 9.36, Impfplan bei Reiseimpfungen Tab. 9.37, Kurzübersicht: Vorkommen u. Prophylaxe von Tropenkrankheiten in ausgewähltenTropenkrankheiten, Vorkommen u. Prophylaxe Regionen Tab. 9.38.
Impfbefreiungszeugnis
ImpfbefreiungszeugnisFalls obligatorische Impfungen bei Reisenden kontraindiziert sind, muss ein Impfbefreiungszeugnis mit Unterschrift des Arztes u. einem Beglaubigungsstempel mitgeführt werden; je nach Reiseland in englischer o. französischer Sprache u. evtl. in der Sprache des Ziellandes (Abb. 9.4 auf S. 564). Cave: Einreiseländer müssen Impfbefreiungszeugnisse nicht anerkennen!
Malaria und Malariaprophylaxe
DefinitionMalariaMalariaProphylaxe Weltweit verbreitete Infektionskrankheit durch Protozoen, die durch vier verschiedene Plasmodienarten hervorgerufen wird (Tab. 9.39). Übertragung durch den Stich der Anopheles-Mücke.
KlinikFieber, Gliederschmerzen, wässrige Diarrhö, bei schweren Fällen (M. tropica) mit hämolytischer Anämie, Ikterus u. Hepatosplenomegalie. Eine fieberhafte Erkr. mit o. ohne Diarrhö, die < 7 d nach Ankunft in einem Malariagebiet auftritt, ist mitMalariaProphylaxe hoher Wahrscheinlichkeit keine Malaria (Inkubationszeit). Aber: Kommt der Pat. aus einem Malariagebiet, ist bei Sympt. wie Fieber mit o. ohne Diarrhö bis zum Beweis des Gegenteils von einer Malaria auszugehen. Unklares Fieber nach 1 J. muss wg. der prinzipiell langen Inkubationszeit ebenso bewertet werden.
ExpositionsprophylaxeRisiko von infektiösen Mückenstichen kann verringert werden durch:
  • Imprägnierte Moskitonetze: z. B. mit Permethrin

  • Repellenzien

  • Kleidung, die die Haut vollständig bedeckt (auch Unterarme/Unterschenkel/Knöchel), v. a. in den Dämmerungs- u. Nachtstunden (Transmission findet hauptsächlich während der Dämmerung statt). Hosen mit Insektenspray einsprühen; Mücken stechen auch durch dünnen Stoff

MalariaResistenzzonenMalaria-Weltkarte der Deutschen Ges. für Tropenmedizin u. Internationale Gesundheit (Abb. 9.5): www.dtg.org.

ChemoprophylaxeIn MalariaChemoprophylaxe Regionen mit hohem Malariarisiko (Abb. 9.5 auf S. 570) sollte regelmäßig Chemoprophylaxe erfolgen. Bei niedrigem Risiko ist es besser, ein Medikament mitzunehmen, das bei Nachweis einer Malaria bzw. Auftreten von malariaverdächtigen Sympt. genommen wird: Standby-Notfalltherapie.
Aktuelle Empfehlungen finden sich unter:
Schwangere, Kinder u. Langzeitreisende sowie Pat. mit Vorerkr. brauchen z. T. individuelle Empfehlungen durch Spezialisten. Zu den einzelnen Malaria-Medikamenten Tab. 9.43. Chemoprophylaxe bei Erw. Tab. 9.40, bei Kindern Tab. 9.41.
Aktuelle Malariaprophylaxeempfehlungen: www.dtg.org.
Chemoprophylaxe in der SchwangerschaftBei Grav. muss prinzipiell immer von einer Reise in Malariagebiete abgeraten werden, sonst muss eine Nutzen-Risiko-Abwägung durch die Schwangere selbst erfolgen. Proguanil (z. B. Paludrine®, u. Chloroquin, z. B. Resochin®) können in Grav. u. Stillzeit eingesetzt werden. Mefloquin (z. B. Lariam®) nicht im 1. Trimenon, also erst ab 2. Trimenon. Außerdem wird bei Nichtschwangeren während u. bis zu 3 Mon. nach Lariam-Einnahme zur Kontrazeption geraten. Zu Atovaquon/Proguanil (z. B. Malarone®) u. Arthemeter/Lumefantrin (z. B. Riamet®) liegen keine ausreichenden Daten vor. Doxycyclin ist in Grav. u. Stillzeit kontraindiziert.
Notfalltherapie durch mitgeführte Medikamente („Standby“)Die in Tab. 9.42 aufgeführten Medikamente sind für die Notfalltherapie geeignet, wobei die Medikation prinzipiell verschieden von der Prophylaxe sein soll. Die Behandlung soll jedoch, wenn möglich, immer im Krankenhaus erfolgen, insb. bei rasanter Verschlechterung des Krankheitsbildes u. bei Ind. zur Ther. mit Chinin (z. B. Limptar N®).
Mefloquin wird nicht mehr zur Therapie o. Prophylaxe der Malaria empfohlen!
Bei den meisten Mitteln wird die Einnahme nach einer Mahlzeit ausdrücklich empfohlen. Falls innerhalb 1 h erbrochen wird, nochmals Einnahme derselben Dosis. Bei KK u. Sgl. konsequente Expositionsprophylaxe, Behandlung möglichst nur durch Arzt mit spezieller Erfahrung (Kinderarzt).
Auswahl der Medikamente in Abhängigkeit von der zuvor verwendeten Chemoprophylaxe Tab. 9.40.

  • Bei Malaria tertiana (P. vivax) ist im Anschluss an die Initialther. mit einem der o. g. Chemotherapeutika wg. Rezidivgefahr eine Behandlung mit Primaquin (Importmedikament) zur Eradikation der extraerythrozytären Stadien erforderlich.

  • Malaria-Schnelltests, z. B. MalaQuick®, sind nur bei pos. Ausfall eine Entscheidungshilfe (auch bei hoher Parasitämie falsch neg. Ergebnisse möglich) u. ersetzen nicht die Unters. von Blutausstrichen. Schnelltests sollten von med. Laien nicht eingesetzt werden.

Gelbfieberprophylaxe 9.2.3.

Gesundheitsrisiken auf Reisen

Kinetosen
ProphylaxeReisenGesundheitsrisikenKinetosen
  • Leichte, fettarme Mahlzeiten vor u. während der Reise, kein Alkohol

  • Nicht lesen; nach vorn blicken u. ein Objekt fixieren

  • Kauen (Apfel, Kaugummi) soll ebenfalls präventiv wirken

Jetlag (Syndrom der Zeitverschiebung)
  • ReisenJetlagJetlagDurch Zeitverschiebung bei Interkontinentalflügen hervorgerufene Störung des zirkadianen Rhythmus. Dadurch Beeinträchtigung mentaler u. physiolog. Funktionen, z. B. Schlaf- u. Wachzustand, Gedächtnis- u. Konzentrationsleistungen, Hormonausschüttung, Darm- u. Blasenfunktion.

  • Für eine Zeitverschiebung ab 2 h werden mind. 24 h benötigt, um den Jetlag auszugleichen (sog. Resynchronisationszeit).

  • Flüge von Ost nach West (Zeitverlängerung, Verschiebung der Schlafphase) sind weniger beeinträchtigend als Flüge von West nach Ost (Zeitverkürzung, häufig Überspringen der Schlafphase).

Entsprechend der Zeitverschiebung kann Reisenden ein verändertes Einnahmeschema für Medikamente mitgegeben werden, z. B. Diabetikern 9.10.5 u. 17.1.4!

Prophylaxe und TherapieAnpassung des Schlaf-Wach-Rhythmus schon vor der Reise; aus praktischen Gründen meist nur für 2–3 h möglich.
Risiken durch natürliche Umweltbedingungen
Sonnen- und UV-Licht-ExpositionTrotz zunehmender Aufklärung über kurz- u. langfristige Risiken intensiver Sonnenlichtexposition (Melanome 26.10.3, Basaliome 26.10.4, vorzeitige Alterung der Haut) wird das Risiko nach wie vor unterschätzt. Zu den vermeidbaren kurzfristigen Folgen intensiver Sonnenstrahlung, die das Allgemeinbefinden am Urlaubsort beeinträchtigen, gehören:
Polymorphe Lichtdermatose („Sonnenallergie“)Ätiol.: SonnenallergieSonnenstrahlung in Verbindung mit Duftstoffen, Konservierungsmitteln, Fett u. Emulgatoren in Kosmetika u. Sonnenschutzmitteln. Klin.: juckende, evtl. nässende Pusteln o. Quaddeln, vorwiegend an lichtexponierten Hautstellen (Dekolleté, Arme, Oberschenkel). Prophylaxe: (26.9.2) Allergiegetestet möglichst fettfreie Sonnenschutzmittel (z. B. Daylong). Evtl. weitgehend auf dir. Sonnenexposition verzichten.
SonnenbrandProphylaxeSonnenbrandProphylaxe durch konsequenten Sonnenschutz mit mind. LSF 12; bei sehr Hellhäutigen sowie in bestimmten Gegenden (Gletscher, Äquatorialgebiet, Australien) u. über die Mittagszeit (11:00–15:00 Uhr) höheren LSF, „Sun Blocker“ bzw. strikte Expositionsvermeidung: langsame u. hauttypgerechte Adaptation: morgens o. nachmittags, nie über die Mittagszeit, helle Haut nie entblößt in die Sonne, 26.9.1.
FototoxizitätCave: Doxycyclin, Johanniskrautpräparate.
UV-Konjunktivitis („Schneeblindheit“)Prophylaxe: möglichst Gletscherbrille (seitlich geschlossen) tragen, auf modische Brillenformen (z. B. Schmetterlingsbrille) verzichten.
SonnenstichProphylaxe: immer Kopfbedeckung tragen, gilt v. a. für Kinder u. ältere Menschen (cave: Glatze).
Risiken durch Sport und Freizeitaktivitäten
Aufenthalt in großen Höhen/HochgebirgeReizschwelle für die Höhenanpassung beim Gesunden liegt bei ca. 2.500 m ü. M. Bei zu schnellem Aufstieg über diese Höhe hinaus Gefahr der Akklimatisierungsstörungen (Höhenkrankheit/akute Bergkrankheit). Entscheidend für die Reizschwelle ist die tägl. Schlafhöhe (Übernachtung), nicht die am Tag erreichte Maximalhöhe.
HöhenkrankheitKlin.: HöhenkrankheitKopfschmerzen, Schwächegefühl, Müdigkeit am Tag u. Schlafstörungen in der Nacht, Appetitlosigkeit. Ther.: Abstieg in tiefere Lagen u./o. Aufstiegspause mit nachfolgend langsameren Aufstiegen. Prophylaxe: guter Trainingszustand vor Antritt der Reise (evtl. Check-up durchführen); keine zu großen Höhenunterschiede tägl. bewältigen, keine Gewalttouren; auf ausreichende Flüssigkeits- u. Salzzufuhr achten; größere Touren nur mit erfahrenen Bergführern, die mit höhengerechter Aufstiegstaktik vertraut sind.
Akute Bergkrankheit (schwere Form der Höhenkrankheit)Klin.: Bergkrankheit, akuteHöhenlungenödem mit Dyspnoe, RG der Atemwege u. rapidem Leistungsabfall (lebensbedrohlich!). Ther.: sofortiger Abstieg bzw. Abtransport des Pat. in tiefere Lagen, Sauerstoffgabe; medikamentös: Nifedipin p. o. 10–20 mg plus 20 mg in Retardform sofort, danach alle 6 h 20 mg in Retardform.
TauchenTauchfähigkeitSportmedizinTauchen
  • Bestimmung der Tauchfähigkeit: Der Tauchsport verlangt ein hohes Maß an körperl. u. mentaler Fitness; Minimum-Check-up: Herz-Kreislauf- u. Lungenfunktion. Bei älteren Reisenden evtl. Belastungs-EKG. Psychische Belastbarkeit abschätzen! Bei HNO-Erkr. in der Anamnese ist vor einem Tauchurlaub ein fachärztliches Attest durch HNO-Arzt Voraussetzung (wird von Tauchschulen u. U. auch verlangt).

  • Prophylaxe von TauchunfällenTauchunfälle, Prophylaxe :

    • Aufklärung über Dekompressionskrankheit u. Luftembolie.

    • Psychische Stabilität u. mentale Fitness: Es kann unter Wasser bei bestimmter Disposition zu (lebensgefährlichen) Panikreaktionen o. euphorischen Überreaktionen kommen.

    • Keine Tauchgänge bei Schleimhautschwellung (Schnupfen, Erkältungen, allergischen Reaktionen); auch keine schleimhautabschwellenden Nasentropfen vor Tauchgängen anwenden. Gefahr: Lässt ihre Wirkung noch während des Tauchgangs nach, ist beim Auftauchen der Überdruckausgleich nicht mehr möglich. Folge: Barotraumen in Ohren u. NNH (23.6.4). Cave: Zusammenhang wird von Laien oft nicht verstanden u. deshalb nicht befolgt!

    • Vor u. nach Tauchgängen keinen Alkohol trinken, nicht rauchen, keine Medikamente einnehmen.

Abhängig von Dauer u. Tiefe der Tauchgänge darf für mind. 24–48 h danach nicht geflogen werden (genaue Zeit wird nach dem letzten Tauchgang berechnet, diese Berechnung zu lernen, ist Bestandteil einer seriösen Tauchausbildung).

Infektiöse Erkrankungen
Bilharziose (Schistosomiasis)
DefinitionBilharzioseSchistosomiasisDurch im menschlichen Venensystem (Endwirt) lebende Pärchenegel (Schistosomen) verursacht. In warmem Süßwasser werden von Wasserschnecken (Zwischenwirt) die Wimpernlarven (Mirazidien) aufgenommen u. als Zerkarien (Infektionslarven) freigesetzt. IKZ bis 3 Mon. Inf. perkutan beim Baden. Vorkommen: Afrika; Naher, Mittlerer u. Ferner Osten; Südamerika.
Klinik, Diagnostik, TherapieUnterschiedlich je nach Subtyp:
  • Schistosoma haematobium (Afrika, Mittlerer Osten): befällt Venengeflecht des kleinen Beckens. Klin.: Blasenbilharziose mit hämorrhagischer Zystitis. KO: Blasenpapillome, Blasenfisteln. Diagn.: Eier i. U., bei Primärinf. Serologie. Ther.: Praziquantel, z. B. Biltricide®

  • Schistosoma mansoni (Afrika, Naher Osten, Südamerika): befällt Leber u. Darm. Klin.: Darmbilharziose mit ruhrähnlicher Kolitis. KO: perirektale Abszesse, Polypen, Leberzirrhose. Diagn.: Eier im Stuhl o. Rektalbereich, Serologie. Ther.: Praziquantel (40 mg/kg KG tägl. über 3 d)

  • Schistosoma japonicum (Ferner Osten): Eiablage im Blutgefäßsystem. Eier dringen durch die Darmwand ins Darmlumen. Klin. u. Diagn. wie Schistosoma mansoni. Ther.: Praziquantel (s. o., oft muss höher dosiert u. länger behandelt werden)

  • Bei allen Bilharzioseformen ist die akute Inf. ein hoch fieberhaftes, mit Eosinophilie einhergehendes Krankheitsbild (Katayama-Sy.Katayama-Syndrom).

ProphylaxeIn den entsprechenden Gebieten nicht in Süßwasserseen u. -tümpeln baden, waten o. sich waschen.
Cholera
CholeraHäufige Erkr. in Entwicklungsländern, vorwiegend in Slums. Für Touristen ist das Erkr.-Risiko niedrig (< 1 : 1 Mio.), da kein o. selten Kontakt mit Slumbewohnern o. Aufenthalt in Slums, bei ihnen Erkr. häufig oligosympt. (Reisediarrhö).
Dengue-Fieber
SynonymeSiebentagefieberSiebentagefieberDengue-Fieber; Break Bone Fever.
ErregerDengue-Virus, 4 Serotypen. Alle Typen können das prognostisch günstig verlaufende klassische Dengue-Fieber u. das hämorrhagische Dengue-Fieber (DHF, schwer verlaufend, hohe Letalität) sowie das Dengue-Schock-Sy. (DSS) hervorrufen. Übertragung durch tagaktive Mücken (v. a. Aedes aegypti), die in der Nähe menschlicher Behausungen in Wasseransammlungen brüten. Nach Stich u. Eintritt in die Blutbahn Vermehrung in regionalen Lk; von dort in andere Gewebe, v. a. in die Haut; IKZ 5–8 d. Gesamtletalität bis zu 10 %. Vorkommen: tropische u. subtropische Länder Asiens u. Afrikas; Zentral- u. Südamerika, Südstaaten der USA; endemisch bzw. epidemisch. Cave: gelegentliche Epidemien durch importierte Inf. in Südeuropa möglich.
KlinikFieber, Schüttelfrost, retroorbitale Kopfschmerzen, sehr starke Knochen-, Gelenk- u. Muskelschmerzen; Injektion der Konjunktiven typisch. Diffuses, stammbetontes Erythem am 2.–3. d, danach morbilliformes Exanthem am Rumpf mit zentripetaler Ausbreitung auf Kopf u. Extremitäten, verbunden mit einem 2. Fieberschub. Evtl. petechiale Blutungen u. Epistaxis. Abklingen der Sympt. nach 5–6 d, jedoch protrahierte Rekonvaleszenz von mehreren Wo.
TherapieKlinikeinweisung zur Diagnosestellung, ggf. intensivmed. Maßnahmen. Cave: ASS wg. vermehrter Blutungsneigung, Ausweichmittel Paracetamol.
ProphylaxeExpositionsprophylaxe; Haut durch Kleidung u. Repellenzien schützen. Schlafen in Räumen mit Klimaanlage. Keine Impfung möglich.
Gelbfieber
ErregerDurch GelbfieberErkrankungsrisikenArboviren hervorgerufene u. die Stechmücke Aedes aegypti sowie Haemagogus-Arten (Moskitos) übertragene Erkr. Gesamtletalität ca. 20–30 % (WHO). IKZ 3–6 d. Vorkommen: Norden Südamerikas u. Zentralafrika Abb. 9.6 u. Abb. 9.7; Asien ist frei von Gelbfieber! Hauptreservoir sind Primaten.
KlinikInitialstadium (3 d): plötzlicher Beginn mit Fieber bis 40 °C, Schüttelfrost, starke Kopf- u. Gliederschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, evtl. relative Bradykardie. Remissionsstadium: Fieberabfall am 3. o. 4. d, evtl. Ausheilung. Bei schwerem Verlauf Stadium der Organschädigung: Hepatitis mit Ikterus u. Erbrechen, Nephritis mit Proteinurie, hämorrhagische Diathese mit profusen Blutungen. KO: Leber-, Nieren-, Multiorganversagen, Meningoenzephalitis.
Übersicht Tropenvirosen u. a. fieberhafte Allgemeinerkr. Tab. 9.44. Leitsymptome der häufigsten „Importkrankheiten“ Tab. 9.45.
DiagnostikTropenanamnese bei ungeimpften (o. zu spät geimpften) Personen mit typ. Klinik, evtl. IgM-Ak-Nachweis, PCR.
TherapieKlinikeinweisung (Verdachtsdiagnose „Gelbfieber“ angeben) zur Diagnosestellung (Ak-Nachweis), intensivmed. Maßnahmen.
ProphylaxeImpfung (9.2.3) für alle Reisen in Endemiegebiete (Abb. 9.6, Abb. 9.7). Cave: Viele Staaten, in denen Gelbfieber nicht vorkommt, verlangen eine Impfbescheinigung bei Einreise aus Infektionsgebieten. Aktuelle Information bei Gelbfieberimpfstellen erfragen. Adressen 34.1.2.
Hepatitis A
Hepatitis AHäufige Erkr. in Ländern mit schlechten hygienischen Verhältnissen; Übertragung vorwiegend fäkal-oral, verunreinigte Gewässer, Meeresbuchten, aber auch durch Blutprodukte (selten). IKZ 2–6 Wo. Vorkommen: ubiquitär in Ländern mit schlechten hygienischen Verhältnissen. Inzidenz in Entwicklungsländern bes. hoch (ca. 50–300 Fälle/100.000 Einw.).
KlinikIm Kindesalter (bis ca. 6 J.) meist anikterisch, oft nur GIT-Sympt. Bei Inf. im Erw.-Alter lange u. schwere Verläufe möglich. Cave: Bei Reisenden > 50 J. ohne Immunität häufiger als in jungen Jahren fulminante Verläufe mit höherer Letalität (ca. 2,7 % im Vergleich zu normalerweise nur 0,05 %).
ProphylaxeAktive HAV-Impfung (z. B. Havrix®) für alle Fernreisenden; aufgrund der guten Verträglichkeit u. der fast 100-proz. Schutzwirkung sollte die aktive Schutzimpfung einer passiven Impfprophylaxe (Globulin i. m.) vorgezogen werden. Impfschemata u. Dosis 9.2.3, Tab. 9.7.
Unkomplizierte Reisediarrhö

ReisenDiarrhöDiarrhöReise-Betrifft 20–50 % aller Fernreisenden.

Erreger85 % bakt. (meist pathogene E.-coli-Stämme), 10 % viral, 5 % Protozoen.
KlinikFlüssiger o. wässriger Stuhl, häufig abdom. Krämpfe, Übelkeit, Blähungen; plötzlicher Beginn, milder bis mittelschwerer Verlauf über durchschnittlich 3–4 d; in 10 % > 1 Wo.
Therapie
  • Flüssigkeitssubstitution: orale Rehydratationssalze (z. B. Elotrans®-Pulver); in den Apotheken tropischer Länder sind „oral rehydration salts“ (ORS) verfügbar, die im angegebenen Volumen in abgekochtem Wasser aufgelöst werden; auch für Diabetiker geeignet

  • Gezuckerten Tee trinken, Salzgebäck essen

  • Bes. durch Exsikkose gefährdet: KK u. Sgl.

  • Reduktion der Stuhlfrequenz durch Motilitätshemmer

    • Loperamid: ab 14 J. 4 mg initial, dann 2 mg nach jedem wässrigen Stuhlgang, max. 16 mg/d; Kinder 8–13 J. 2 mg initial, dann 2 mg nach jedem wässrigen Stuhlgang, max. 8 mg/d; bei Kindern < 8 J. Loperamid-Lsg. verwenden

ProphylaxeStrikte Einhaltung der allg. Verhaltensregeln, bes. Kost u. persönliche Hygiene (9.10.6). Keine Impfung möglich!
Komplizierte Reisediarrhö
KlinikFieber > 3 d u. evtl. Blut im Stuhl. Cave: Malaria.
Therapie
  • Flüssigkeitssubstitution u. Antibiotikum, z. B. Ciprofloxacin: 2 × 500 mg/d für 3 d o. Azithromycin (Zithromax®) 1 × 500 mg/d für 3 d

  • Bei Fieber o. blutigem Stuhl auf Motilitätshemmer verzichten

  • Keine Besserung bei Fieber o. blutigem Stuhl nach 2 d → Arzt aufsuchen

  • Keine Besserung bei wässriger Diarrhö nach 7 d → V. a. Lambliasis (häufiger Durchfallerreger in warmen Ländern) → Metronidazol 3 × 500 mg/d für 7 d.

ProphylaxeWie bei unkomplizierter Reisediarrhö.

Screening nach Reiseende

IndikationenReisenScreening nach ReiseendeEin Screening des zurückgekehrten Reisenden mit exakter Reiseanamnese (Route, Reisemittel, Charakter der Reise, Dauer u. a.) ist nach längerem Tropenaufenthalt unter schwierigen Bedingungen angezeigt, z. B. nach Arbeitsaufenthalten o. Abenteuerreisen (auch wenn der Rückkehrende symptomlos ist) u. immer, wenn eines o. mehrere der folgenden Sympt. auftritt/auftreten:
  • Unklares Fieber, „Erkältungsgefühl“

  • Ikterus

  • Diarrhö (v. a. bei schleimig-blutigem Stuhl)

  • Lymphadenopathie

  • Schmerzen beim Wasserlassen/Blut i. U., genitale Affektionen (Schmerzen, Pruritus, Ulzerationen)

  • Pruritus u. Dermatopathien

  • Parästhesien

Cave: Immer auch an das Versagen der Malariaprophylaxe denken. Frühzeitig Kontakt mit Tropenmediziner aufnehmen (34.1.2).
Diagnostik
  • BSG

  • Diff.-BB. Auf Eosinophilie achten: Hinweis für Helminthiasis

  • Leberfunktionsparameter

  • Bilharziose-Serologie nach Aufenthalten in Endemiegebieten

  • Stuhlmikroskopie (Parasiten/Wurmeier)

  • Serolog. Tests zum Nachweis von Ak gegen Viren, Bakterien, Protozoen, Helminthen nur bei konkretem Verdacht sinnvoll. Je nach Ergebnis: Überweisung an Kollegen mit speziellen Kenntnissen o. an eine tropenmed. Klinik/Ambulanz. Adressen 34.1.2

  • Bei V. a. Malaria Pat. zur Blutabnahme in geeignetes Labor schicken, wo ausreichende Erfahrung in Anfertigung u. Auswertung z. B. eines „Dicken Tropfens“ vorliegt; vorher telefonisch Rücksprache nehmen; bei entsprechender Klinik immer sofort Klinikeinweisung

Plasmodiensuche immer im EDTA-Blut.

Abklärung einer Bluteosinophilie nach Tropenaufenthalten:
  • Stuhlunters. auf Helminthenlarven z. A. einer Strongyloidiasis, ggf. Serologie

  • Gewebshelminthen-Suchtest (wenn 2 der 3 Hauptind. zutreffen)

Indikationen zum serolog. Suchtest:
  • Bluteosinophilie (Wurmerkr. mit Gewebestadien): 15 % aller Tropenrückkehrer (Anteil höher bei Langzeitaufenthalten)

  • Expositionsverdacht: Infektionswege

    • Per os: Nahrung, Schmutzinf., Tierkontakte, Trinkwasser

    • Perkutan: Insektenstiche, Süßwasser, Boden

  • Unspez. klin. Befund:

    • Fieber: Schistosoma (Katayama-Sy., Filarien, Trichinella, Toxocara)

    • GIT-Beschwerden: Schistosoma, Strongyloides, Toxocara

    • Hautsymptomatik: Strongyloides, Loa, Onchocerca (Toxocara)

    • Lungensymptomatik: Schistosoma, Paragonimus, Strongyloides, Toxocara (Ascaris)

  • Serum-IgE-Spiegel > 1.000 IU/ml

Infektionsschutzgesetz

Nach dem zuletzt im Dezember 2015 überarbeiteten Infektionsschutzgesetz (IfSG) Infektionsschutzgesetz (IfSG)hat sich die MeldepflichtMeldepflichtInfektionskrankheitenInfektion(skrankheit)enMeldepflicht für Ärzte deutlich vereinfacht. Alle in § 6 aufgeführten Erkr. müssen durch den behandelnden Arzt an das zuständige Gesundheitsamt übermittelt werden. Zusätzlich ist nach § 7 IfSG der Nachweis einer Reihe von Infektionserregern meldepflichtig: Diese Meldung muss durch das diagnostizierende Labor erfolgen.

Meldepflichtige Erkrankungen nach § 6 IfSG

(1) Namentlich sind zu melden: der Krankheitsverdacht, die Erkr. sowie der Tod an:
  • Botulismus

  • Cholera

  • Clostridium difficile (Erkr./Tod bei schwerem Verlauf)

  • Diphtherie

  • humaner spongiformer Enzephalopathie, außer familiär-hereditärer Formen

  • akuter Virushepatitis (Hep. A, B, C, D, E)

  • enteropathischem hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS); EHEC

  • virusbedingtem hämorrhagischem Fieber

  • Zoonotische Influenza beim Menschen

  • Masern

  • Meningokokken-Meningitis o. -Sepsis

  • Milzbrand

  • Mumps

  • Pertussis

  • Pest

  • Poliomyelitis

  • Röteln einschließlich Rötelnembryopathie

  • Tollwut

  • Typhus abdominalis/Paratyphus

  • Varizellen

sowie die Erkr. u. der Tod an einer:
  • behandlungsbedürftigen Tuberkulose (auch ohne bakteriolog. Nachweis)

sowie der Verdacht auf u. die Erkr. an einer:
  • über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung durch eine Schutzimpfung

  • mikrobiell bedingten Lebensmittelvergiftung o. an einer akuten infektiösen Gastroenteritis bei beruflich exponierten Personen o. wenn zwei o. mehr gleichartige Erkr. auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist o. vermutet wird,

  • Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes o. -ansteckungsverdächtiges Tier sowie die Berührung eines solchen Tieres o. Tierkörpers.

(2) Dem Gesundheitsamt ist über die Meldung Nr. 1 hinaus mitzuteilen, wenn Personen, die an einer behandlungsbedürftigen Lungentuberkulose leiden, eine Behandlung verweigern o. abbrechen.
(3) Dem Gesundheitsamt ist unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist o. vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden.
(4) Das Auftreten einer bedrohlichen Krankheit o. von zwei o. mehr gleichartigen Erkr., bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist o. vermutet wird, wenn dies auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist u. Krankheitserreger als Ursache in Betracht kommen, muss dem Gesundheitsamt unverzüglich gemeldet werden.
MRSA-Nachweis wird nach § 7 IfSG vom Labor namentlich an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet.
Wichtig: Zusätzliche Meldepflichten einzelner Bundesländer beachten!
Meldung wann und wohin?Die namentliche Meldung muss unverzüglich, spätestens innerhalb von 24 h an das für den aktuellen Aufenthaltsort des Betroffenen zuständige Gesundheitsamt (GA), bei Meldung durch diagn. Institute an das für den Einsender zuständige GA erfolgen. Eine Meldung darf wg. einzelner fehlender Angaben nicht verzögert werden.
QuarantäneerkrankungenLungenpest, virales hämorrhagisches Fieber, hochkontagiöse lebensgefährliche Infektionserkr.
Diese Erkr. sollen nur in den Sonderisolierstationen in Berlin, Düsseldorf, Hamburg, Frankfurt, Leipzig, München u. Stuttgart betreut werden.
Besuchsverbot von Gemeinschaftseinrichtungen (Schulen, Heimen u. a.) bei Erkr. an oderVerdacht auf(A: Regelung für Ausscheider: Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen nach Rücksprache mit dem Gesundheitsamt möglich): Cholera (A); Diphtherie (A); EHEC-Enteritis; virales hämorrhagisches Fieber (A); Hib-Meningitis; Impetigo contagiosa; Keuchhusten; ansteckungsfähige Lungentuberkulose; Lausbefall; Masern; Meningok.-Inf.; Mumps; Paratyphus (A); Pest; Polio; Skabies (Krätze); Scharlach o. sonst. A-Streptok.-Inf.; Shigellose; Typhus abdominalis (A); Virushepatitis A o. E; Windpocken.
Tätigkeitsverbot im Lebensmittelbereich
  • Erkr. an o. V. a.: Typhus abdominalis; Paratyphus; Cholera; Shigellenruhr; Salmonellose, einer anderen infektiösen Gastroenteritis; Virushepatitis A o. E

  • Infizierte Wunden o. Hautkrankheiten, bei denen die Möglichkeit einer Übertragung der Krankheitserreger über Lebensmittel besteht

  • Ausscheider von: Choleravibrionen, EHEC, Salmonellen, Shigellen

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