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B978-3-437-22447-8.00020-2

10.1016/B978-3-437-22447-8.00020-2

978-3-437-22447-8

Elsevier GmbH

Skalen zur Beurteilung des AllgemeinzustandBeurteilungAllgemeinzustandsKarnofsky-Index

Tab. 20.1
WHO-Performance Status	Karnofsky-Index^∗	Befinden
0	100	Beschwerdefrei, normale uneingeschränkte Aktivität
1	80–90	Leichte Symptome, Aktivität gering vermindert
2	60–70	Selbstversorgung, arbeitsunfähig, gelegentliche Unterstützung nötig, < 50 % bettlägerig
3	40–50	> 50 % bettlägerig, ständige med. u. pflegerische Betreuung nötig
4	20–30	Dauernd bettlägerig, Krankenhaus- o. Hauspflege
4	10	Moribund

∗

Skala dient der Beurteilung von Prognose, Überlebenszeit u. weiterer Therapieplanung (kurativ? palliativ?)

Spezielle Symptome und Differenzialdiagnostik TumorSymptomeDifferenzialdiagnostikKarzinomSymptomeOnkologieDD

Tab. 20.2
Beschwerden/Symptom		Mögliche Tumorlokalisation	Spezielle diagn. Maßnahmen
Abneigung gegen Fleisch, zunehmende Übelkeit, Erbrechen		Gastrointestinal, v. a. Magen	ÖGD, Sono, ggf. Darmdiagn. (s. u.), Haemoccult^®
Schluckbeschwerden, Regurgitation, Erbrechen mit dann rasch eintretender Symptomerleichterung		Ösophagus (Magen)	Endoskopie Rö-Breischluck
Verändertes Stuhlverhalten, abwechselnd Diarrhö u. Obstipation, unwillkürlicher Stuhlabgang bei vorher kontinenten Pat.		Darm (v. a. Kolon)	Rekto-, Koloskopie, Sono, Test auf okkultes Blut
> 3–4 Wo. anhaltender Husten, Heiserkeit		Larynx, Hypopharynx, Bronchien	HNO-Spiegelunters., Rö-Thorax, Bronchoskopie
Ungewöhnliche Blutungen/Absonderungen	Hämoptysen	Bronchien	Rö-Thorax, Bronchoskopie
	Vaginal	Vagina, Zervix, Corpus uteri	Vaginale Tast- u. Spiegelunters., Abstrich, Kolposkopie, ggf. fraktionierte Abrasio
	„Blut im Stuhl“ (Teerstuhl, pos. Haemoccult^®-Test, Blutauflagerungen)	Rektum-, Kolon-, Magen-Ca, selten Dünndarmtumor	Sono, Koloskopie, Gastroskopie, ggf. MDP (Rö)
	Mamillensekretion	Mamma	Mammografie, Sono, Sekretzytologie, Galaktografie
Knoten, Konturveränderungen Mamma, Orangenhaut, „Mamillenekzem“		Mamma	Mammografie, Sono, Stanze zur Histologiegewinnung
„Knoten“, Schwellung von Knochen u. Weichteilen		Sarkom, Weichteilmetastasen	Sono, bei Sarkomverdacht CT/MRT, Probeexzision u. Histologie nur an einem Sarkomzentrum
Schmerzlose, vergrößerte Lk, evtl. derb/verbacken		Lk-Metastasen, malignes Lymphom	Lk-Exstirpation zur Histologie
Auffällige Veränderung von Muttermalen u. Warzen, schlecht heilende Wunden u. Ulcera cruris, „Ekzem“		Hauttumor, Hautmetastasen	Exzision u. Histologie. Cave: kurative Exzision im Gesunden anstreben (spezielle Kenntnisse erforderlich)
Knochenschmerzen		Knochenmetastasen, Sarkome	Region röntgen, Knochen-Szinti; Labor, z. B. AP, Ca²⁺
Blutiger Urin		Niere, Ureteren, Blase, Vagina, Uterus, Prostata	Urinzytologie, Sono, Ausscheidungsurografie, Zystoskopie, gyn. bzw. urolog. Unters.
Zunehmende neurolog. Ausfälle, z. B. Paresen, Sensibilitätsstörungen, Neuralgien		Hirn-, Rückenmarkstumor/-metastasen, Infiltration von Nerven/Plexus	CT, MRT, Liquorzytologie, neurolog. Spezialdiagn.
Schmerzloser Ikterus		Lebermetastasen, Gallenblasen-, Gallenwegs-, Pankreaskopf-, Leber-Ca	Sono, CT, evtl. MR-Cholangiopankreatografie, ERCP. Labor: Bili, GGT, AP, GOT, GPT, Amylase, Lipase

Typische Metastasierungsmuster Metastasierung, typische MusterKarzinomMetastasierungswege

Tab. 20.3
Primärtumor	Metastase
Primärtumor	Leber	Lunge	Gehirn	Knochen³	Maligner Pleuraerguss¹	Aszites⁴	Lokalisation Lk-Metastasen
Schilddrüse (C-Zellen)	+	+					Hals, supraklavikulär, Mediastinum
Lunge	++	+	++	++	+		Peribronchial, Lungenhilus, Mediastinum
Mamma	++	++	+	++	++	+	Axillär, (sub)sternal (A. mammaria int.)
Ösophagus	+	+					Mediastinal, paraösophageal, zervikal, zöliakal
Magen	++	+		+	(+)	+	Perigastrisch, Aa. gastrica sinistra, hepatica communis, lienalis
Magen	++	+		+	(+)	+	Lk li-supraklavikulär (Virchow-Drüse)
Kolon	++	+		+	(+)	+	Perikolisch/perirektal, entlang versorgender Gefäße
Pankreas	+	+	(+)		+	+	Pankreatikoduodenal, zöliakal, Milzhilus
Gallenwege	++	+					Leberhilus (Lig. hepatoduodenale), entlang der Gallenwege u. großen Bauchgefäße, Pankreaskopf, periduodenal
Niere	+	++	(+)	++			Nierenhilus, paraaortal
Harnblase	+	+		+			Kleines Becken, Bifurkation der Aa. iliacae communes
Prostata	(+)	+		++			Kleines Becken, Bifurkation der Aa. iliacae communes
Hoden²	+	+	(+)				Retroperitoneal, iliakal, paraaortal, A. lienalis sinistra, mediastinal
Ovar²	+		(+)		+	++	Paraaortal, iliakal, retroperitoneal, mediastinal, Netz, peritoneal
Uterus/Zervix	+	+				+	Parazervikal, parametrial, Becken, inguinal, präsakral, paraaortal, iliakal, peritoneal
Melanom	++	++	++	+	+		Je nach Lokalisation
HNO-Tumor		++					Zervikal/supraklavikulär

(+): selten; +: gelegentlich; ++: häufig

Auch bei Pleuramesotheliom!

Abhängig vom histolog. Typ

Osteoplastisch: Prostata-, Mamma-, Lungen-Ca. Osteolytisch: multiples Myelom, Mamma-, Lungen-, Nieren-, SD-Ca

⁴

Auch bei Leber-Ca u. malignem Lymphom

Klinisch relevante Tumormarker (s. auch 32.2) Tumormarker

Tab. 20.4
Tumor	Tumormarker
Tumor	CEA	CA-15–3	CA-19–9	CA-125	SCC	AFP	HCG	Andere
HNO(Plattenepithel-Ca, auch Ös!)	+				+++
SD anaplastisch	+
SD differenziert								TG^∗∗∗
SD C-Zell/MEN	+							HCT^∗
Lunge, kleinzellig								NSE^∗∗
Lunge, nichtkleinzellig	+				+			CYFRA 21–1
Mamma	++	+++
Pankreas	+		+++
Leber, hepatozelluläres Ca						+++
Gallenwege	+		+++
Ösophagus					+
Magen	++		++					CA 72–4
KRK	+++		+
Plattenepithel-Ca (Zervix, Vulva)					+++
Uterus, Adeno-Ca (Endometrium-Ca)	+			+
Uterus, Chorion-Ca (Trophoblasttumoren)							+++
Ovar, epithelialer Tumor	+	+	+	+++
Ovar, Keimzelltumor						+++	+++
Hoden, Non-Seminom						+++	+++
Hoden, Seminom							+++
Prostata							PSA, freies PSA
Blase	+							Cyfra 21–1, NMP22 i. U.

+++: Marker der 1. Wahl (meist ausreichend)

++: Marker empfehlenswert (evtl. als Zweitmarker)

+: Markereinsatz möglich

∗

Calcitonin

∗∗

Neuronenspezifische Enolase

∗∗∗

Thyreoglobulin, Einsatz nur nach Tumorresektion zur Rezidiverfassung sinnvoll

Nebenwirkungen und Besonderheiten einiger ausgewählter Zytostatika^∗ Zytostatika(therapie)Nebenwirkungen

Tab. 20.5
Medikament (Handelsname, z. B.)	Nebenwirkung	Nausea	Alopezie	Applikation	Beachten
Azacitidin (Vidaza^®)	L+T ↓	+		s. c.	Lokalreaktion am Injektionsort
Bendamustin (Levact^®)	L+T ↓	+		i. v.
Cabazitaxel (Jevtana^®)	L+T ↓, neurotox.	+	+	i. v.	10 mg/d Prednison oral während gesamter Ther.
Capecitabin	Mukositis, Diarrhö, Hand-Fuß-Sy.			p. o.	Tagesdosis verteilt auf 2 Gaben, 30 Min. nach dem Essen
Carboplatin	T+(L) ↓, neuro-, nephrotoxisch (weniger als Cisplatin)	++	+	i. v.	Topische Gabe intraperitoneal möglich bei Peritonealkarzinose
Chlorambucil (Leukeran^®)	L+T ↓, Anämie	(+)		p. o.	Einmaldosis 1 h vor dem Essen, Lagerung im Kühlschrank!
Cisplatin	Nephro-, oto-, neurotoxisch, L+T ↓	+++	+	i. v.	Nieren- u. Hörfunktion kontrollieren
Cyclophosphamid (Endoxan^®)	Hämorrhag. Zystitis, L+T ↓	++	+	p. o., i. v.	Viel trinken, Uromitexan^® zur Prophylaxe hämorrhaghischer Zystitis
Docetaxel	L+T ↓, Hypersensitivitätsreaktion, Wasserretention (Capillary-Leak-Sy.), Onycholyse		+++	i. v.	Begleitend Dexamethason, Kältehandschuhe zur Nagelprotektion
Doxorubicin, Adriamycin	L+T ↓, akute Arrhythmien (Kardiomyopathie), Stomatitis	++	+++	i. v.	Bei Paravasat Hautnekrose, Monitoring Herzfunktion: EKG, Echo!
Epirubicin	wie Doxorubicin	++	++	i. v.	wie Doxorubicin
Eribulin (Halaven^®)	L+T ↓, neurotoxisch, QT-Zeit ↑	+	+	i. v.	EKG-Kontrollen!
Etoposid (VP-16)	Allergie, L ↓, neurotoxisch	(+)	+++	i. v., p. o.
Fludarabin	L+T ↓	(+)		i. v.	Mehrmonatige T-Zell-Depletion: AIDS-like-Sy., Cave: Komb. mit Kortison
5-Fluorouracil (5-FU)	Diarrhö, L ↓, Hand-Fuß-Sy., Koronarspasmen, Ataxie	(+)	(+)	i. v., p. o.
Gemcitabin	L+T ↓	(+)		i. v.	Flu-like-Sy. am Inf.-Tag möglich
Hydroxycarbamid	L+T ↓	(+)		p. o.	Einmaldosis!
Irinotecan	L+T ↓, Diarrhö unter Inf. u. in den Tagen danach	++	++	i. v.	Schwere Diarrhö möglich (bei Spätdiarrhö höchstdosiert Loperamid!)
Melphalan (Alkeran^®)	L+T ↓ (verzögert)	oral (+), i. v. ++		p. o., i. v.
Methotrexat	Mukositis, L+T ↓, hoch dosiert: hepatonephrotoxisch, Lungenfibrose	(+)	+	oral, i. v., i. m., intrathekal	Dosisreduktion bei Ergüssen, Niereninsuff.; Stomatitisprophylaxe; cave: Komb. mit NSAR (Verschlechterung d. Mukositis!); bei längerer Applikation o. Lagerung Lichtschutz erforderlich
Mitomycin C	L + T ↓, mikroangiopathische hämolytische Anämie, Pneumonitis	(+)	(+)	i. v.	Bei Paravasat Nekrosen
Oxaliplatin	Laryngopharyngeale Dysästhesie, periphere Neuropathie, durch Kälteexposition verstärkt!	++		i. v.	Nach Ther. nichts Kaltes anfassen o. trinken! Bei Paravasat Nekrosen
Paclitaxel)	L+T ↓, kardiovaskuläre NW, Flush, periphere Neuropathie	+	+++	i. v.	Bei Paravasat Nekrosen
Pemetrexed (Alimta^®)	L+T ↓, Diarrhö, Hautausschlag	+	(+)	i. v.	Begleitmedikation: Vit. B₁₂, Folsäure, Dexamethason
Temozolomid	L+T ↓, zentrale u. periphere Neurotoxizität	++		p. o., i. v.
Topotecan	L+T ↓	+	+	i. v.
Vincristin	Neurotoxisch: PNP, Krämpfe, neurogene Obstipation		+	i. v.	Obstipationsprophylaxe; bei Paravasat Nekrosen
Vinflunin (Javlor^®)	L+T ↓, Obstipation, QT-Verlängerung	+		i. v.
Vinorelbin	L+T ↓, neurotox., Obstipation	+	(+)	i. v.	wie Vincristin

AntiemetikaAntiemetikaZytostatikatherapie bei Zytostatika-TherapieZytostatika(therapie)Antiemetika

Tab. 20.6
5-HT3-Antagonisten („Setrone“) • Wirkung: v. a. bei akutem Erbrechen • NW: Kopfschmerz, Obstipation, Sedierung	Ondansetron (Zofran^®, Generika) oral, i. v. Granisetron (Kevatril^®, Generika) oral, i. v., Sancuso^® transdermal Palonosetron (Aloxi^®) oral, i. v.
NK-1-Antagonisten • Wirkung: v. a. bei verzögertem Erbrechen • NW: Sedierung	Aprepitant (Emend^®) oral Fosaprepitant (Ivemend^®) i. v.
Kortikosteroide NW: BZ-Entgleisung (cave Diabetiker), Euphorie, Depression; bei zu schneller i. v. Gabe perineale Irritationen	Dexamethason (Fortecortin^®, Generika), oral, i. v.
D2-Antagonisten NW: Sedierung, extrapyramidale Dyskinesie	Metoclopramid (Generika) oral, rektal, i. v. Alizaprid (Vergentan^®) oral, i. v
Benzodiazepine	Lorazepam (Tavor^®, Generika) oral, i. v. Clorazepat (Tranxilium^®) oral, i. v u. a.

Nebenwirkungen, Besonderheiten und Dosierung einiger ausgewählter Hormonpräparate^∗ GnRH-AnalogaGestageneAromatasehemmerAntiöstrogeneHormonpräparate^∗AntiandrogeneGlukokortikosteroideNebenwirkungen

Tab. 20.7
Präparat (Handelsname)	Nebenwirkung	Beachten	Dosierung
Antiandrogene
Abirateronacetat (Zytiga^®)	Ödemneigung, K⁺ ↓, RR ↑, Herzinsuff., Lebertox.	Blockiert Androgensynthese testikulär/extratestikulär Einnahme nüchtern	1.000 mg/d + 10 mg/d Prednison
Bicalutamid (Casodex^®)	Gynäkomastie, Spermiogenese ↓, Libido ↓, Impotenz, Leberfunktionsstörung, Thromboseneigung	Zur Prophylaxe der Gynäkomastie Mamillenbestrahlung	50–150 mg/d
Flutamid			750 mg/d
Cyproteronacetat			200–300 mg/d p. o. o. 300 mg/Wo i. m. (ohne Orchiektomie)
Antiandrogene
Enzalutamid (Xtandi^®)	Leukopenie, Hitzewallungen, kognitive Störungen		160 mg/d
Antiöstrogene
Tamoxifen	Hitzewallungen, vaginale Blutung, Flüssigkeitsretention, Thrombembolien, Hyperkalzämie, Thrombopenie (selten), Leberwerterhöhung, Depressionen, Knochenschmerzen	Kontrolle BB, GOT, GPT, GGT, Ca²⁺ Endometrium-Ca-Rate ↑ (2- bis 4-fach), gyn. Kontrollunters. alle 12 Mon.! Kataraktrisiko ↑	20–40 mg/d
Fulvestrant (Faslodex^®)	Hitzewallungen, GIT-, Gelenkbeschwerden		i. m. Depot 500 mg 1 ×/Mon., anfangs zusätzlich einmalig d 15
Aromatasehemmer
Anastrozol	Kopfschmerz, Ödeme, Hitzewallungen, Gelenk-, Muskelschmerzen	Leberenzymkontrolle! Risiko Osteoporoseentwicklung ↑! Knochendichtemessung alle 2 J.	1 mg/d
Exemestan			25 mg/d
Letrozol			2,5 mg/d
Glukokortikosteroide
	BZ ↑, K ↓, Wassereinlagerung, RR ↑, Osteoporose, Immunsuppression, Depression	Magenschutz, BZ-, K⁺-Kontrolle	In Abhängigkeit von Wirkung u. NW
Gestagene
Megestrolacetat (Megestat^®)	Gewicht ↑, Appetit ↑, Thrombosen, Tremor, vaginale Blutung, Depression, Flüssigkeitsretention, Muskelkrämpfe, BZ ↑, Leberschaden, Hyperkalzämie	NW dosisabhängig – ggf. Dosisreduktion, Kontrolle von BZ, Ca²⁺, Leberwerten	160 (–320) mg/d
GnRH-Analoga
Goserelin (Zoladex^®) Buserelin^∗∗ (Profact^®) Leuprorelin(Enantone^®/Eligard^®^∗∗) Triptorelin^∗∗ (Pamorelin^®)	Hitzewallungen, initial Androgen-/Estradiolanstieg mit verstärkten Beschwerden, Libido ↓, Impotenz	Initial zusätzlich Antiandrogen/Antiöstrogen 5 d vor Ther.-Beginn u. über 3–4 Wo. parallel	1 s. c. Implantat q4w o. q12w
GnRH-Antagonist
Degarelix^∗∗ (Firmagon^®)		Antiandrogen-Gabe nicht notwendig	Initial i. m. 240 mg, dann 80 mg q4w

q4w: every 4 weeks (alle 4 Wo.) q12w: every 12 weeks (alle 12 Wo.)

∗

Angabe von Handelsnamen nur bei generisch nicht verfügbaren Präparaten

∗∗

Nur bei Prostata-Ca eingesetzt

Onkologie

Rüdiger Lang

Stefan Gesenhues

20.1

Allgemeines1098
20.2

Besonderheiten der Patientenführung1098
20.3

Tumordiagnostik und Verlaufskontrolle in der Praxis1099
- 20.3.1
  Klassifikation1099
- 20.3.2
  Tumorverdacht und Erstdiagnostik1100
- 20.3.3
  Nachsorge1102
- 20.3.4
  Tumormarker1105
20.4

Onkologische Therapie1106
- 20.4.1
  Grundregeln1106
- 20.4.2
  Zytostatische Therapie1108
- 20.4.3
  Nebenwirkungen der Zytostatika-Therapie1108
- 20.4.4
  Endokrin modulierende Therapie1113
- 20.4.5
  Neue Substanzen1115
- 20.4.6
  Strahlentherapie1118
- 20.4.7
  Schmerztherapie bei Tumorpatienten1121
- 20.4.8
  Ernährung von Tumorpatienten1122
- 20.4.9
  Impfungen bei Tumorpatienten1123
20.5

Onkologische Notfälle1123
- 20.5.1
  Vorbemerkung1123
- 20.5.2
  Hohes Fieber/Verdacht auf schwere Infektion1123
- 20.5.3
  Blutung bei Thrombozytopenie1123
- 20.5.4
  Anämie/Transfusionsindikation1124
- 20.5.5
  Hyperkalzämische Krise1124
- 20.5.6
  Hyperurikämie1124
- 20.5.7
  Akutes Nierenversagen1124
- 20.5.8
  Perikarderguss1125
- 20.5.9
  Akute Hirndrucksteigerung1125
- 20.5.10
  Rückenmarkkompression1125
- 20.5.11
  Obere Einflussstauung1125
- 20.5.12
  Pathologische Fraktur1126
20.6

Internetadressen1126

20.1

Allgemeines

•

OnkologieIn D inzwischen ca. jeder Dritte im Laufe seines Lebens von Krebserkr. betroffen, Erkrankungsrate bei steigender Lebenserwartung weiter zunehmend → Tumorpat. bilden erheblichen Teil der hausärztl. Klientel. Trotz deutlich verbesserter Behandlungsmöglichkeiten in letzten J. stellt Krebs mit ca. 220.000 Todesfällen pro J. in D (v. a. Lungen-, Brust- u. Darmkrebs) noch immer zweithäufigste Todesursache dar.
•

Häufigste Krebserkrankungen:
- –
  
  M: Prostata-Ca > Bronchial-Ca > kolorektales Karzinom (KRK)
- –
  
  F: Mamma-Ca > KRK > Bronchial-Ca
•

Prognostiziert werden für 2016 insgesamt rund 500.000 neue Krebserkrankungsfälle.

20.2

Besonderheiten der Patientenführung

Spezielle Anforderungen an den HausarztOnkologiePatientenführungTumorPatientenführungKarzinomPatientenführung

•

Erster Ansprechpartner u. Vertrauensperson für Tumorpat.
•

Bindeglied in interdisziplinärer Betreuung zwischen verschiedenen FÄ u. KH: HA erfüllt Koordinationsfunktion.
•

Ansprechpartner für Angehörige: Vermittlung der Situation des Erkrankten in verständnisvollem Gespräch, Anleitung bzgl. Unterstützung, ggf. Pflege. Dabei bes. auf Verständnis für psych. Ausnahmesituation des Kranken eingehen (erfordert oft viel Geduld u. Toleranz).

Gesprächsführung mit Tumorkranken

Tumorpatienten Gesprächsführung

•

Psychische Ausnahmesituation berücksichtigen! Genügend Zeit für ungestörtes Patientengespräch einplanen. Gespräch vorbereiten!
•

Wahrheitsgemäße, aber nicht schonungslose Aufklärung. Berücksichtigen, was Pat. zum jeweiligen Zeitpunkt auch verarbeiten kann u. wissen möchte, dieses durch „offene Fragen“ ermitteln, z. B. „Was ist Ihnen heute besonders wichtig?“
•

Kein Vortrag gespickt mit Fachausdrücken! Jeder Satz muss für Pat. verständlich sein.
•

Zeitprognosen vermeiden! Aufmerksamkeit auf pos. Aspekte der Situation lenken. Am Gesprächsende gemeinsame „Strategie“ für weiteres Vorgehen besprechen!

20.3

Tumordiagnostik und Verlaufskontrolle in der Praxis

20.3.1

Klassifikation

TNM-System und TumorgradingTumorDiagnostikInternationale TumorGradingKarzinomTumordiagnostikOnkologieTumordiagnostikTNM-KlassifikationKlassifikation des Ausbreitungsgrades von Neoplasien mit Ausnahme von Hirntumoren, malignen Lymphomen u. Leukämien. Nomenklatur:

•

T: Tumorgröße
•

N: Vorhandensein regionaler Lk-Metastasen
•

M:Vorhandensein von Fernmetastasen
•

X: fehlende Beurteilbarkeit (TX, NX, MX)
•

Präfix c: klin. Stadieneinteilung, p: postop. histopath. Klassifikation, r: Rezidiv, y:erreichtes Stadium nach Vorbehandlung, u: Miteinbeziehung endosonografischer Unters.
•

Suffix gemäß T-Klassifikation: cis: Carcinoma in situ, m: multiple Tumoren der gleichen Region
•

Suffix gemäß N-Klassifikation: sn: Sentinel-Node-Biopsie
•

Pn0: keine perineurale Invasion, Pn1: perineurale Invasion
•

L, V: Krebszellenausbreitung in Lymphbahnen (L0: nein; L1: ja) u. in Blutgefäße (V0: nein; V1: ja, mikroskopisch; V2: ja, makroskopisch)
•

R: Vollständigkeit der Tumorentfernung (R0: kein Residualtumor; R1: Residualtumor mikroskopisch; R2: Residualtumor makroskopisch)
•

G: histopath. Differenzierungsgrad des Tumors: G1, G2, G3 ≙ gut/mäßig/schlecht differenziert, G4 ≙ entdifferenziert, GX ≙ nicht beurteilbar

Beurteilung des AllgemeinzustandsTab. 20.1.

20.3.2

Tumorverdacht und Erstdiagnostik

Allgemeine Warnsignale, die auf Malignom hinweisenOnkologieErstdiagnostikKarzinomWarnsignaleTumorWarnsignale

•

Ungewollte Gewichtsabnahme (v. a., wenn > 10 % des KG in < 6 Mon.)
•

Inappetenz, Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel, Geschmacksstörungen
•

Leistungsknick, Schwäche, verstärkte Müdigkeit
•

Fieber, Schweißneigung (v. a. Nachtschweiß mit Notwendigkeit Wäschewechsel > 2 Wo.)
•

Juckreiz, Schmerzen, Blutbildveränderungen (v. a. Anämie)

Cave: Auch bei völliger subjektiver Beschwerdefreiheit kann ein Ca mit bereits infauster Prognose vorliegen!

Allgemeine Tumordiagnostik

•

Anamnese: auch Familien-, Berufsanamnese, frühere OPs (Tumor?), Noxen (Nikotin, Alkohol), familiäre Tumorbelastung?
•

Körperl. Unters.: Ganzkörperstatus inkl. rektaler Unters., Inspektion der Haut, Palpation periphere Lk-Regionen, Unters. der Genitalien, Mammae u. neurolog. Basisunters.
•

Labor: BSG, Diff-BB., E‘phorese, Urinstatus, Test auf okkultes Blut im Stuhl (z. B. Haemoccult^®), AP, GGT, GPT, GOT, LDH, Krea, E’lyte mit Ca²⁺
•

Apparative Diagn.: je nach Verdachtsdiagnose, zumindest Rö-Thorax, Sono Abdomen, Harnorgane, SD u. a.

Spezielle Symptomatik und diagnostische WegweiserTab. 20.2. Dies ist nur eine Auswahl → Einzelheiten in entsprechenden Organkapiteln.

Paraneoplastische Syndrome

Paraneoplastische SyndromeKrankheitsbilder durch von Tumorzellen gebildete biolog.Onkologieparaneoplastische Syndrome aktive Substanzen, z. B. ektop produzierte Peptidhormone.

Paraneoplastische Sy. können dem Nachweis einer Tumorerkr. um Mon. vorausgehen, daher bei unklaren Krankheitsbildern daran denken!

Beispiele für paraneoplastische Syndrome

•

Allg.: subfebrile Temperatur, Fieber, Kachexie
•

Hämatologisch:
- –
  
  Anämie: Tumoranämie mit Ferritin ↑, autoimmunhämolytisch bei malignen Lymphomen, mikroangiopathisch – hämolytisch v. a. bei Adeno-CAs des GIT, selten aplastisch (50 % d. F. von Thymustumoren)
- –
  
  Thrombozytose (DD 19.5.2)
- –
  
  Leukozytose mit Neutrophilie (DD 19.1.4)
- –
  
  Polyglobulie durch Erythropoetinproduktion: V. a. Nieren-CA, auch Lebertumoren, Uterus-Ca, Kleinhirnangioblastom (DD 21.6)
- –
  
  Phlebothrombose/Lungenembolie (10 % aller TU-Pat., 20 % bei aktiver Erkr.!), DIC (19.5.4), Thrombophlebitis migrans: bei Pankreas-, Magen-, Bronchial-Ca (DD 12.8.2)
•

Endokrin: ektope Hormonproduktion, am häufigsten bei kleinzelligem Bronchial-Ca, neuroendokrinen Tumoren, Inselzell-Ca des Pankreas
- –
  
  Cushing-SyCushing-Syndrom, paraneoplastisches. (ACTH): kleinzelliges Bronchial-Ca, Thymom, neuroendokrine Tumoren, Inselzelltumoren
- –
  
  Schwartz-Bartter-Sy. Schwartz-Bartter-Syndrom(ADH) mit Hyponatriämie: kleinzellige Lungen-, neuroendokrine Tumoren, selten HNO-Tumoren
- –
  
  HyperkalzämieHyperkalzämieparaneoplastische (PTHrP): Nierenzell-Ca, Bronchial-Ca, Mamma-Ca u. a. (Klinik 13.1.11)
- –
  
  GynäkomastieGynäkomastie, paraneoplastische (β-HCG): Hoden-Ca
- –
  
  AkromegalieAkromegalieparaneoplastische (STH): Bronchial-Ca, neuroendokrine Tumoren
- –
  
  Diarrhö, „Migräne“ u. Tachykardie (Serotonin): Pankreas-Ca, kleinzelliges Bronchial-Ca, neuroendokrine Tumoren
- –
  
  Hyperglykämie (Glukagon): Glukagonom, Pankreas-Ca
•

Dermatologisch:
- –
  
  Acanthosis nigricansAcanthosis nigricans: Adeno-Ca des GIT, Bronchial-Ca
- –
  
  PemphigoidPemphigoid: NHL, Thymustumor
- –
  
  Sweet-Sy.Sweet-Syndrom: Bronchial-Ca, Nierenzell-Ca, CML
- –
  
  Pruritus: Polycythaemia vera, M. Hodgkin, NHL
•

Neurologisch: am häufigsten bei Lungen-, Magen-Darm-, Mamma-, Ovarial-Ca; z. B.: Myasthenia gravis, Lambert-Eaton-Sy., Neuropathie, v. a. sensomotorisch (Klinik 21.1.6), Dermatomyositis, Enzephalitis, nekrotisierende Myelopathie u. a.
•

Ossär: hypertrophe Osteoarthropathie (Bronchial-Ca)

Primärtumorsuche bei Metastasen/Metastasierungswege

Bei unklarem Primärtumor Histologie aus Metastase anstreben! Typ. KarzinomMetastasierungswegeMetastasierungsmuster Metastasierung, typische MusterTab. 20.3.

20.3.3

Nachsorge

•

OnkologieNachsorgeTumorpatientenNachsorgeZiel: Erkennen von Tumorrezidiv, Metastasen, Diagn. von Zweitneoplasien, Erfassung von Spätfolgen der antineoplastischen Ther.
•

Abhängig von Tumorentität; je konsequenter, desto eher frühzeitige Diagn. eines Rezidivs, einer erneuten Tumorprogression nach Initialther. o. von Metastasen → durch Salvage-Behandlung kann Benefit für Pat. erzielt werden (Heilung o. Lebenszeitverlängerung)!
•

Nicht bei jeder Tumorerkr. führt frühzeitige Diagn. einer erneuten, noch asympt. Krankheitsmanifestation nach Abschluss der vorhergehenden Ther. zu einer Prognoseverbesserung! Nicht alle Tumorerkr. verlangen zeitlich strukturierten Nachsorgeplan.
•

Nachsorgedauer zur Risikoabsenkung für Erkr.-Rückfall i. d. R. 5 J.

Maligne Erkr., bei denen strukturierte Nachsorgeunters. mit festen Intervallen sinnvoll sind:

•

Hämatolog. Neoplasien, i. d. R durch hämatolog. Fachpraxis/-abteilung
•

Bronchial-Ca
•

Kolon-, Rektum-, Anal-Ca
•

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST)
•

Melanom
•

Mamma-Ca
•

Ovarial-Ca
•

Prostata-Ca
•

Hoden-Ca
•

HNO-Tumoren

Bei den soliden Tumoren kann HA Nachsorgeunters. anteilig selbst durchführen bzw. koordinieren u. körperl. u. soziale Rehabilitation einleiten.

Praktisches Vorgehen

•

Anamnese: körperl./psychisches Befinden, Beschwerden (offen u. gezielt fragen je nach Tumorentität: z. B. Husten bei Bronchial-Ca, Stuhlverhalten bei Kolon-Ca in der Anamnese), Gewichtsverhalten
•

Vollständige körperl. Unters.: Lunge, Abdomen, alle Lk-Stationen, Pupillen, Halsvenen, Skelettsystem abklopfen, ggf. rektale Unters.; gyn. Tumoren: FA-ÜW → Gynäkologie
•

Labor (evtl. incl. Tumormarker)
•

Bildgebende Diagnostik
•

Endoskopie (nur Prognoseverbesserung durch frühzeitige Rezidiverkennung)

Orientierung an Leitlinien, die meist durch betreuende Klinik mitgeteilt werden. Patientenberatung in sozialmed. Fragen: Einleitung Heilverfahren (31.2.6), z. B. in onkolog. spezialisierten Nachsorgekliniken, Berentung, Möglichkeit der Teilzeitarbeit zur Belastungserprobung, Schwerbehindertenstatus (31.2.8), Kontakt zu Selbsthilfegruppen (Adressen 34.2), Krebssportgruppen; Ernährungsberatung (20.4.8).

20.3.4

Tumormarker

DefinitionVon malignen Tumoren gebildete o. in Nichttumorzellen syntheseinduzierteOnkologieTumormarker Substanzen, die imTumormarker ausdifferenzierten Gewebe normalerweise nicht bzw. in sehr geringer Menge vorkommen. Meist Tumorantigene, aber auch Hormone u. Enzyme (Tab. 20.4).

Bedeutung/Indikation

•

Verlaufsparameter zur Therapiekontrolle; bei Entfernung aller Tumoranteile durch radikale OP Markerabfall innerhalb von 4–8 Wo.
•

Erkennung von Rezidiven/Metastasierung: oft signifikante Tumormarker-Erhöhung erst bei Metastasierung, nicht schon beim Primärtumor
•

Bestimmungsfrequenz im tumorspez. Nachsorgeplan vorgegeben, meist im 1. u. 2. J. ca. ¼-jährlich, später ½-jährlich
•

Cave: Normbereiche laborabhängig! Markerwerte nicht hochspezifisch für Malignome, werden z. B. durch Rauchen (v. a. CEA, TPA), Grav., Entzündungen, toxische Erkr., Katabolismus beeinflusst!

Tumormarker, zur Primärdiagn. u. zum Screening ungeeignet (unspez., teuer, oft initial noch Normalwerte). Ausnahmen:

•

Calcitonin zum Screening bei Verwandten von Pat. mit C-Zell-Ca o. multipler endokriner Adenomatose
•

β-HCG bei Z. n. Blasenmole
•

AFP bei V. a. Leberzell-Ca
•

Immunglobuline (Paraprotein) u. freie Leichtketten i. S. bei V. a. multiples Myelom
•

5-Hydroxyindolessigsäure bei V. a. Karzinoid
•

AFP, β-HCG bei V. a. Keimzelltumor
•

PSA bei V. a. Prostata-Ca

20.4

Onkologische Therapie

20.4.1

Grundregeln

OnkologieTherapieHauptpfeiler der TumortherTumorTherapie, Grundregeln. sind OP, Bestrahlung u. Medikamente (KarzinomTherapie, GrundregelnZytostatika, endokrin modulierende Substanzen, neuere Substanzen: monoklonale Ak, Zytokine, Immunmodulatoren, Immun-Checkpoint-Inhibitoren, Small Molecules, epigenetische Therapieansätze). Komb.-Ther. möglich. Auswahl individueller Ther. in Abhängigkeit von Tumorhistologie, -masse, -stadium, progn. Faktoren (z. B. Hormonrezeptorstatus beim Mamma-Ca), Alter u. AZ unter Berücksichtigung möglicher KI.

•

Planung einer multimodalen, d. h. aus verschiedenen Therapieformen bestehenden Tumorther. (Nutzung synergistischer Effekte) durch FA bzw. Tumorzentrum (im Idealfall sog. Tumorkonferenz)
•

Nutzen u. Risiko einer Tumorther. unter Gesichtspunkt der Zielsetzung abwägen: kurativ (Ziel: Heilung, höhere akzeptierte Toxizität) o. palliativ (Ziel: Lebensverlängerung, Lebensqualität ↑). Best Supportive Care: alle Maßnahmen, die zu einer Verbesserung der Lebensqualität führen mit Ausnahme einer onkolog. Systemther.
•

Verfahren mit Zielsetzung endgültiger Kuration:
- –
  
  Adjuvant: zusätzliche Therapieverfahren nach kurativ intentionierter OP mit dem Ziel, aufgrund des prim. Krankheitsstadiums wahrscheinliche, nicht detektierbare Mikrometastasen zu eliminieren
- –
  
  Additiv: zusätzliche Therapieverfahren nach kurativ intentionierter OP bei verbliebenem geringem Tumorrest (R1- o. R2-Resektion) mit dem Ziel endgültiger Elimination
- –
  
  Neoadjuvant: präop. Ther. mit dem Ziel, Tumormasse bei nicht prim. operablem Tumor zu reduzieren u./o. Mikrometastasen bzw. zirkulierende Tumorzellen zu eliminieren
•

KI, Begleiterkr., Interaktionen mit bestehender Medikation, onkolog. Vorbehandlung bedenken
•

Patientenberatung: offen über Chancen, Verlauf u. NW der geplanten Ther. aufklären
•

Ther. in Absprache mit allen mitbehandelnden Ärzten interdisziplinär nach schriftlichem Plan. Koordination u. Überwachung einzelner Therapieteile kann durch HA erfolgen
•

Restaging (Erfassen des Krankheitsverlaufs zur Beurteilung der Behandlung): regelmäßige Verlaufskontrollen der vorRestaging Therapiebeginn o. vor Umstellung einer Therapie festgelegten Parameter (z. B. Tumorgröße, Tumormarker) mit denselben Untersuchungsmethoden (cave: Auf gleiche Messverfahren u. Abbildungsarten achten!); exakte Dokumentation der Tumorparameter sowie der NW. Rückmeldung relevanter Befunde an erstbehandelnde Institution (Sicherung Ergebnisqualität)

Beurteilung des TherapieerfolgsOnkologieTherapieerfolg

•

Komplette RemissionCR (komplette Remission) (CR): keine der bekannten Tumormanifestationen mehr nachweisbar, keine neuen Manifestationen
•

Partielle Remission (PR)PR (partielle Remission): Reduktion aller messbaren Tumorparameter > 50 %, keine neuen Manifestationen
•

Keine Veränderung (NC: No ChangeNC (No Change)): Reduktion der messbaren Tumorparameter < 50 % o. Zunahme < 25 %, keine neuen Manifestationen
•

Progression (PD: Progressive Disease)PD (Progressive Disease): Zunahme der messbaren Tumorparameter > 25 % u./o. neue Manifestationen

20.4.2

Zytostatische Therapie

DefinitionZytostatika sind Zytostatika(therapie)OnkologieZytostatikatherapieMedikamente unterschiedlicher Herkunft (z. B. Antibiotika-Derivate, Antimetaboliten, Mitosespindelgifte, Pflanzenalkaloide), die in den Zellzyklus eingreifen u. Zellteilung hemmen. Einzeln eingesetzt als Monochemother., in Komb. verabfolgt als Polychemother. (Nutzung synergistischer Effekte, erhöhte Toxizität).

Einsatzmöglichkeiten

•

Kurativ, z. B. akute Leukämien, maligne Lymphome, Keimzelltumoren
•

Adjuvant (20.4.1) postop. o. nach Radiatio
•

Neoadjuvant (zur präop. Tumorverkleinerung)
•

Disseminierte Tumorerkr. (Fernmetastasen), Lokalrezidive
•

Lokal: verstärkte zytostatische Wirkung durch Applikation in Körperhöhlen (z. B. intrapleural, intraperitoneal) o. regionale Perfusionschemother. (z. B. bei Lebermetastasen)

Behandlungsablauf

•

Meist stoßweise nach festgelegten Intervallen („Chemotherapie-Zyklen“)
•

Amb. Durchführung in hämatolog.-onkolog. Fachpraxen o. Ambulanzen bei ausreichendem AZ des Pat.
•

Restaging (20.4.1) nach jeweils 2–3 Zyklen (es sei denn, neue Beschwerden treten vorher auf). Übliche Zyklusdauer je nach Behandlungsprotokoll zw. 2 u. 4 Wo.

Bei Chemother. immer sowohl individuelles Therapieziel als auch Belastung des Pat. durch die Ther. berücksichtigen: Bei disseminierter Tumorerkr. kann auch Erhaltung des „No Change“ unter Beibehaltung der Lebensqualität ein Therapieziel sein.

20.4.3

Nebenwirkungen der Zytostatika-Therapie

Allgemeine ToxizitätZytostatika(therapie)Nebenwirkungen

•

Knochenmarkdepression bei fast allen Zytostatika: v. a. Leukos ↓, Thrombos ↓; Tiefstand („Nadir“) meist nach 7–14 d; Inf.-, Blutungsrisiko ↑
•

Immunsuppression → Infektanfälligkeit ↑
•

Übelkeit, Erbrechen: akuteEmesis (binnen 24 h nach Ther.), verzögerte Emesis (bis zu 7 d nach Ther.), antizipatorisches Erbrechen (psychogen ausgelöst).

Nicht jedes Zytostatikum induziert Übelkeit/Erbrechen u. verlangt Emesis-Prophylaxe!
•

Schleimhautschäden (Stomatitis, Ulzera, Diarrhö)
•

Alopezie (Haarersatz kann verordnet werden). Nicht bei jedem Zytostatikum (Tab. 20.5)!
•

Amenorrhö bzw. Azoospermie vorübergehend o. bleibende Infertilität: bei Kinderwunsch Sperma-Kryokonservierung vor Therapiebeginn; Ovarbiopsie, Oozytengewinnung nach hormoneller Stimulation mit anschließender Kryokonservierung, GnRH-Analoga als Ovarschutz (1. Applikation 2–3 Wo. vor Chemother., Beweis für Wirksamkeit steht noch aus, Off-Label)
•

Mutagene, teratogene, karzinogene Wirkung (Schwangerschaftsverhütung während u. mind. 6 Mon. nach Zytostatikagabe!)
•

Allergische Reaktionen
•

Leberfunktionsstörung (Leberenzyme ↑)
•

Nierenfunktionsstörung

Infektionsprophylaxe bei Leukozyten < 1.000/µl, Neutrophile < 500/µl

•

Körpertemperatur 2 ×/d. oral o. axillär messen, auf Infektzeichen achten (Dysurie, Stomatitis, Husten u. a.)
•

Ernährung: Speisen gekocht; keine rohen Salate, Marinaden, kein ungeschältes Obst, keine Nüsse, keine Rohmilchprodukte
•

Körperpflege: Mundspülungen u. Waschen mit pH-neutraler Seife, keine rektalen Manipulationen (Suppositorien, Fieberthermometer)
•

Menschenansammlungen meiden, beim Verlassen des Hauses Mundschutz tragen
•

Antibiotikaprophylaxe, z. B. mit Co-trimoxazol (Cotrim^®) o. Ciprofloxacin nur nach Rücksprache mit mitbehandelndem Kliniker o. FA
•

Granulozytenkoloniestimulierende Wachstumsfaktoren: G-CSF, z. B. Filgrastim, 20.4.5)
- –
  
  Ind.: Therapieregime bei hohem Risiko einer febrilen Leukopenie (> 20 %), schwere Inf. durch Leukopenie beim vorherigen Chemotherapie-Zyklus
- –
  
  Dos.: ca. 5 μg/kg KG/d s. c. (Fertigspritzen à 300 μg für < 70 kg KG u. 480 μg für > 70 kg KG)
- –
  
  Durchführung nur nach Rücksprache mit mitbehandelnder Klinik o. FA. Anwendung erst nach Abschluss (24–72 h) der Zytostatika-Applikation!

Vorgehen bei zytostatikabedingter Leukopenie und Fieber > 38° C

•
Agranulozytosebei ZytostatikatherapieLeukos < 1.000/μl, Neutrophile < 500/μl, Fieber > 38° C: in 95 % d. F. infektiöse Ursache, sofortiger Therapiebeginn ohne Err.-Nachweis mit Breitspektrum-Antibiotika, um Entwicklung einer lebensbedrohlichen Situation vorzubeugen!
•
Antibiotika-Ther. (Ciprofloxacin + Amoxicillin/Clavulansäure) bei Niedrigrisikopat. (Leukopenie < 5 d, guter AZ), ansonsten Klinikeinweisung
•
Leukos 1.000/μl bis 500/μl: Ther. zu Hause unter engmaschiger BB-Kontrolle möglich, falls baldiger Wiederanstieg zu erwarten ist

Prophylaxe von Übelkeit und ErbrechenAusmaß antiemetischer Begleitther. abhängig vom emetogenen Potenzial (hoch – moderat – gering – minimal), vom betreuenden FA vorgegeben. Verschiedene Antiemetikagruppen, die verschiedene Rezeptoren an der Chemorezeptor-Triggerzone u. am Brechzentrum in der Medulla oblongata blockieren (5-HT₃-, Neurokinin₁-, Dopamin₂-, H₁-, 5-HT₂-, ACh-Rezeptoren). Polymedikation synergistisch wirkend, konsequente Einnahme wesentlich (Tab. 20.6).

Keine Bedeutung bei zytostatikainduzierter Nausea/Emesis hat Scopolamin transdermal; einen geringen, nicht in Leitlinien niedergelegten Stellenwert haben Dimenhydrinat (Vomex A^®) u. Antipsychotika außer Olanzapin (10 mg p. o. über 3 d; gilt als Rescue-Medikation).

Bei unstillbarem Erbrechen unter Zytostatika-Ther. differenzialdiagn. auch an andere tumorinduzierte Ursachen denken: Hirnmetastasen, Hyperkalzämie, Ileus, Urämie?

Stomatitis Prophylaxe und Therapiev. a. bei Granulozytopenie u. nach MTX-StomatitisZytostatikatherapieTher.

•

Mundpflege: Mundspülungen nach jeder Mahlzeit, z. B. mit Salbei-, Kamillen-, Pfefferminztee, Dexpanthenol (z. B. Bepanthen^®-Lsg.), Chlorhexidin (Glandomed^®). Weiche Zahnbürste benutzen

In der Praxis überaus bewährte Rezeptur bei schmerzhaftem Mundschleimhautbefall: Rp. Hydrocortisonacetat 0,5 – Tetracainhydrochlorid 0,5 – Dexpanthenol 1,0 – Propylenglykol 15,0 – Guaj-Azulen 25 % wasserlöslich 0,024 – Salviathymol^®N 4,0 – gereinigtes Wasser ad 100,0 (Dos.: bei. Bedarf, ca. 2–3 ×/d)

•

Weiche Kost (Brei, Püree)
•

Bei Soor (häufigste Stomatitisursache) Ther. u. auch Prophylaxe: Antimykotikum, z. B. Amphotericin B (z. B. Ampho-Moronal^®-Suspension, 4 × 1 Pipette). Bei Gebissträgern nur erfolgreich, wenn Gebiss während Einnahme entfernt u. jede Nacht in Reinigungslsg. aufbewahrt wird. Schwere Candida-Inf.: Fluconazol (Diflucan^®) 200 mg Tag 1, dann 100 mg/d über 10–14 d
•

Bakt. Inf.: Antibiose; Herpes-Inf.: Aciclovir
•

Schmerzen: Oberflächenanästhetika (z. B. Benzocain, Lidocain, Xylocain als Gel, Lsg. o. Lutschtablette), systemische Analgesie

20.4.4

Endokrin modulierende Therapie

TumortherapieHormontherapieOnkologieHormontherapieHormone, hormonell/antihormonell wirkende Stoffe: Indiziert bei Tumoren, deren Wachstum mit Hormonaktivität pos. korreliert. Meist bessere Verträglichkeit u. geringere NW als bei Zytostatika-Ther. Je höher Hormonrezeptordichte im Tumorgewebe, desto größer i. d. R. der Therapieerfolg.

Formen der HormontherapiePräparate Tab. 20.7.

•

Ablative Hormonther.: hormonabhängige Tumoren Hormontherapie, onkologischewerden durch Entzug des wachstumsfördernden Hormons „gebremst“. Mehrere Möglichkeiten:
- –
  
  Operative Entfernung der entsprechenden Drüse (z. B. Orchiektomie, Ovarektomie), früher auch Radiomenolyse
- –
  
  Ther. mit Antagonisten (z. B. Antiöstrogene, Antiandrogene, GnRH-Antagonisten)
- –
  
  Medikamentöser Eingriff in Steroidhormonsynthese (Aromatasehemmer) o. Hemmung der Gonadotropin- u. damit auch der Sexualsteroidsynthese (GnRH-Analoga: supraphysiolog. Dosis → Überstimulation Hypophyse → Downregulation der Rezeptoren nach 3–4 Wo.).
•

Additive Hormonther.: Hohe Hormondosen wirken wachstumshemmend auf Tumor (z. B. Gestagene)

Einsatzmöglichkeiten

•

Mamma-Ca (14.3.3) ohne Metastasen: adjuvant Tamoxifen, GnRH-Analoga, postmenopausal auch Aromatasehemmer
•

Mamma-Ca metastasiert: Tamoxifen, Fulvestrant, Aromatasehemmer, Gestagene; nur prämenopausal GnRH-Analoga, evtl. Ovarektomie
•

Prostata-Ca (13.5.2) metastasiert: Antiandrogene, GnRH-Analoga
•

Korpus-Ca (14.4.6) metastasiert: Gestagene
•

Maligne Lymphome: Glukokortikosteroide, tox. Wirkung auf Lymphomzellen

Sonstige Einsatzmöglichkeiten: bei Tumorkachexie Gestagene, Appetitsteigerung auch durch niedrig dosierte Glukokortikosteroide; Glukokortikosteroide auch antiödematös wirksam (z. B. bei Hirnödem bei Metastasen) sowie koanalgetisch.

20.4.5

Neue Substanzen

Monoklonale Antikörper

Monoklonale Ak („… mab“: monoclonal antibody) Onkologieneue SubstanzenAntikörper, monoklonaleMonoklonale Antikörper, Tumortherapiebesetzen u. blockieren Rezeptoren auf Tumorzelloberfläche → Blockade Weiterleitung von Wachstumssignalen in Zellinneres. Unterstützung des körpereigenen Immunsystems (machen Tumorzellen für dieses erkennbar). Richten sich z. T. gegen von Tumorzellen produzierte Faktoren, die deren Zunahme u. Ausbreitung fördern. Applikation meist in Komb. mit Zytostatika, aber auch als Monother. Es können auch Zytostatika o. radioaktive Isotope an sie gebunden werden. Rasche Zunahme der Zahl verfügbarer Substanzen aufgrund intensiver Forschung. Anwendung bei hämatolog. Neoplasien u. soliden Tumoren. Ausschließlich parenteral (i. v., s. c., intraperitoneal) applizierbar; spezielle Indikationsstellung z. T. abhängig von speziellen Oberflächen- u. Onkogenstrukturen der malignen Zellen. Exemplarische Beispiele der zurzeit verfügbaren Präparate:

•

Cetuximab (Erbitux^®): Cetuximabbindet an epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor EGFR-1. Ind.: Kolon-Ca (bei fehlender Mutation der Onkogene n-ras u. k-ras: „Wildtyp“, nur dann sind die durch diesen Rezeptor gesteuerten Signalwege noch regulierbar) u. HNO-Plattenepithel-Ca. NW: v. a. akneiforme Hautreaktion, Hautpflege u. Tetrazyklinprophylaxe während der ersten 8 Wo. nach vorgegebenem Schema; später trockene Haut u. Paronychien
•

Rituximab (MabThera^®): RituximabBindung an Transmembran-Antigen CD20 (auf B-Lymphozyten lokalisiert). Nach Bindung Zelllyse durch Komplementaktivierung o. Ak-vermittelt. Ind.: viele maligne B-Zell-Lymphome, CLL. NW: unter Infusion Zytokinfreisetzung mit Dyspnoe, Bronchospasmus, Schüttelfrost, Angioödem, RR-Abfall, Hep.-B-Reaktivierung, fulminanter Verlauf (vorheriges Screening auf Hep.-Inf., ggf. antivirale Prophylaxe), über 9–12 Mon. nach Therapieende bleibende B-Zell-Depletion
•

Trastuzumab (Herceptin^®): Bindung an epidermalen Wachstumsfaktor Trastuzumab2 (HER-2). Proliferationshemmung, Induktion Ak-vermittelter Zytotoxizität. Ind.: HER-2 überexprimierendes (3+) Mamma- u. Magen-Ca. NW: Kardiotoxizität (regelmäßige Überwachung mit Echokardiografie notwendig)
•

90Yttrium-Ibritumomab-Tiuxetan (Zevalin^®): Radioimmunotherapeutikum: β-Strahler an monoklonalen Ak gekoppelt. Bindung an CD20, Strahlung reicht Ibritumomab-Tiuxetanetwa 5 mm. Ind.: CD20-pos. follikuläre B-Zell-Lymphome (nicht in der Primärther.). NW: Fieber, Schüttelfrost, KM-Toxizität (nicht verabreichen, falls KM > 25 % infiltriert)

Immunmodulatoren

ImmunmodulatorenImmunmodulatoren können immunolog. Reaktivität steigern, wiederherstellen, auch unterdrücken; verbessern somit eine schwache o. fehlgeleitete antitumoröse Immunabwehr. Wirkung über verschiedene Mechanismen: Proliferationshemmung bestimmter hämatopoetischer Tumorzellen u. entzündungsfördernder Zytokine (insb. TNF-α u. IL-6 u. -12), Antiangiogenese, Stimulation von T- u. NK-Zellen u. Steigerung der Blutbildung (Erythropoese). Beispiele:

•

Thalidomid (Thalidomide Celgene^®): Ind:multiples Myelom; FirstThalidomid-Line-Ther. in Komb. mit Melphalan bei Pat. ≥ 65 J. bei KI gegen hoch dosierte Chemother. NW: L ↓, T ↓, Anämie, Müdigkeit (abendl. Einnahme!), periphere Neuropathie, Obstipation, Thromboserisiko ↑ (Heparinprophylaxe!). Cave: hohe Teratogenität, Sicherheitsbestimmungen einhalten. Verordnung nur über T-Rezept
•

Lenalidomid (Revlimid^®): Ind.: multiples Myelom; LenalidomidFirst- u. Second-Line in Komb. mit Dexamethason; MDS (low/intermediate risk) mit transfusionsabhängiger Anämie bei Vorliegen einer Deletion 5q. NW: Hämatotoxizität, Thrombembolierisiko ↑ (Heparinprophylaxe!), Diarrhö, Pruritus, Müdigkeit, Obstipation. Cave: hohe Teratogenität, Sicherheitsbestimmungen einhalten. Verordnung nur über T-Rezept

Immun-Checkpoint-Inhibitoren

Immun-Checkpoint-InhibitorenInfusional verabreichte monokonale Ak, welche die Interaktion zwischen Tumorzelle u. T-Lymphozyten verändern. Die Ak sind nicht direkt gegen die malignen Zellen gerichtet. Auf T-Lymphozyten findet sich ein sog. PD-1-RezeptorPD-1-Rezeptoren (programmed cell death receptor). Die Besetzung dieses Rezeptors durch Liganden von körpereigenen gesunden Zellen dient der Kontrolle der Immunreaktion u. verhindert eine immunolog. Überreaktion, z. B. dass im Fall einer Entzündung körpereigene Zellen vom Immunsystem angegriffen werden.

Tumorzellen vieler Entitäten können (fatalerweise) ebenso einen Liganden für diesen Rezeptor ausbilden(PD-L1), ihn besetzen u. damit verhindern, dass T-Lymphozyten sie erkennen u. abtöten.

•

PD-1-Inhibitoren: PemprolizumabPemprolizumab (Keytruda^®), NivulomabNivulomab (Opvido^®). PD-1-InhibitorenDiese Ak blockieren den Rezeptor auf T-Lymphozyten, sodass dieser nicht mehr vom Ligand der Tumorzelle besetzt werden kann, somit werden die T-Lymphozyten nicht mehr inaktiviert. Immunvermittelte NW: Pneumonitis, Kolitis, Hepatitis, Nephritis, Endokrinopathien, Hautausschlag. Ind.: malignes Melanom, nicht-kleinzelliges Bronchial-Ca, Nierenzell-Ca. Mit einer Indikationserweiterung ist zu rechnen.
•

IpilimumabIpilimumab (Yervoy^®): infusional verabreichter monoklonaler Ak; blockiert den CTLA-4-Rezeptor (cytotoxic T-lymphocyte antigen) auf T-Lymphozyten, der normalerweise die Immunabwehr regulierend inhibiert. Die Blockade dieses Rezeptors steigert die T-Zell-Immunantwort gegen Tumorzellen. Immunvermittelte NW: wie bei PD-1-Inhibitoren. Ind.: malignes Melanom

Signaltransduktionshemmer

SignaltransduktionshemmerSignaltransduktionshemmer Tyrosinkinasehemmer(small molecules, „…-nib“) beeinflussen gezielt intrazelluläre Signalübertragungswege zur Steuerung der Zellproliferation, der Zelldifferenzierung u. des programmierten Zelltods (Apoptose). Diese Signalkaskaden werden i. d. R. durch Tyrosinkinasen (TK) aktiviert, die bei vielen malignen Erkr. bedingt durch Mutation konstitutiv hochreguliert sind, somit keiner geregelten Aktivierung durch physiolog. Wachstumsstimuli bedürfen. Vor der Ther. ist oft molekulargenetische Unters. notwendig (z. B. bei nichtkleinzelligem Bronchial-Ca Nachweis einer aktivierenden EGFR-Mutation, bei CML Nachweis des bcr-abl-Fusiosgens), um Ausbildung der Zielstruktur des jeweiligen Medikaments in der Tumorzelle nachzuweisen. Derzeit fulminante Entwicklungsfortschritte bzgl. TK-Hemmer-Ther.; exemplarische Substanzen:

•

Erlotinib (Tarceva^®): Erlotinibhemmt TK des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors EGFR-1 (HER-1). Ind.: nichtkleinzelliges Bronchial-Ca mit aktivierender EGFR-Mutation, Pankreas-Ca in Komb. mit Gemcitabin. NW: Hautausschlag, meist spontan o. nach Therapiepause abklingend, trockene Haut, Juckreiz, Diarrhö
•

Imatinib (Glivec^®): Imatinibhemmt BCR-ABL-TK u. auch andere TK. Ind.: bcr-abl-pos. CML, Ph⁺-ALL, MPS/MDS mit Genumlagerung im PDGF-Rezeptor (platelet-derived-growth-factor), fortgeschrittenes hypereosinophiles Sy., c-kit-pos. gastrointestinaler Stromatumor (GIST), Dermatofibrosarcoma protuberans. NW: Hämatotoxizität, Ödeme, Muskelkrämpfe, Kopfschmerzen, Übelkeit
•

Lapatinib (Tyverb^®): Lapatinibdualer TK-Inhibitor. Ind.: fortgeschrittenes metastasiertes Mamma-Ca bei HER-2-Überexpression in Komb. mit Capecitabin o. mit Aromatase-Inhibitor o. mit Trastuzumab. NW: Diarrhö, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Hitzewallungen, Husten, Dyspnoe, Arthralgie; kardiolog. Überwachung erforderlich
•

Sunitinib (Sutent^®): SunitinibMulti-TK-Hemmer. Ind.: fortgeschrittenes Nierenzell-Ca, fortgeschrittener inoperabler, gut differenzierter pankreatischer neuroendokriner Tumor (pNET), nach Imatinib-Versagen bei GIST. NW: Hämatotoxizität, Hautveränderungen, Erschöpfung, Muskelschmerzen, QT-Zeit ↑, K ↓, Mg ↓

Wechselwirkungen von Tyrosinkinase-Inhibitoren

TyrosinkinasehemmerWechselwirkungenTK-Inhibitoren werden in erheblichem Ausmaß über Cytochrom-P450-Enzyme (CYP) metabolisiert. Cave: Einige Tyrosinkinase-Inhibitoren besitzen CYP-inhibitorische Eigenschaften.

Gleichzeitige Gabe von 2 Substraten, die über dasselbe CYP-Enzym verstoffwechselt werden, kann zu Arzneimittel-Interaktionen führen; z. B. Sunitinib: Metabolisierung über CYP3A4; gleichzeitige Gabe von CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Ritonavir, Itraconazol, Erythromycin, Clarithromycin, Grapefruitsaft) →: Sunitinib-Plasmakonz. ↑; gleichzeitige Gabe von CYP3A4-Induktoren (z. B. Dexamethason, Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin, Phenobarbital o. Johanniskraut) → Sunitinib-Plasmakonz. ↓.

Proteasom-Inhibitor

Bortezomib (Velcade^®): führt zu Proteasom-InhibitorBortezomibWachstumshemmung u. Apoptose. Ind.: multiples Myelom, meist in Komb. mit Zytostatika, Mantelzell-Lymphom; Appl.: Bolusinj. 3–5 Sek., auch s. c. Inj. (geringere Toxizität, v. a. weniger Neuropathie); NW: u. a. Thrombozytopenie, Neutropenie, periphere Neuropathie, Herpes-zoster-Reaktivierung, Aciclovir-Prophylaxe!

Zytokine

Zytokine, TumortherapiePeptidhormone, die Immunreaktionen vermitteln u. beeinflussen. Einige Substanzen werden gezielt in der Tumorther. eingesetzt. Stellenwert in der antineoplastischen Ther. nach Entwicklung der o. g. neueren Substanzen gesunken. Einige Substanzen werden unterstützend zur Minderung der hämatolog. Toxizität einer Zytostatika-Ther. eingesetzt.

•

Interferon-α (IFN-α2a) (Intron A^®, Roferon-A^®): aInterferoneTumortherapientiproliferativ, rezeptormodulierend, aktiviert Abwehrzellen u. hemmt Virusreplikation. Ind.: bislang erfolgreich eingesetzt bei CML, kutanem T-Zell-Lymphom, Haarzell-Leukämie, multiplem Myelom, follikulärem Lymphom, Nierenzell-Ca, malignem Melanom, Kaposi-Sarkom, Karzinoid. Meist s. c. Applikation, selten i. v. NW: Fieber (prophylaktisch Paracetamol 500–1.000 mg), grippeähnliche Sympt. („Flu-Sy.“), L ↓, T ↓, Anämie, Transaminasenanstieg, Anorexie, Gewichtsverlust
•

InterleukinInterleukin-2 (IL-2) (Proleukin S^®): Ind.: metastasiertes Nierenzell-CA. Applikation s. c.
•

Erythropoesestimulierende Substanzen wie Erythropoetin (Epo):Hämatopoetische WachstumsfaktorenErythropoetinfördern Proliferation u. Differenzierung von Zellen der Erythropoese. Ind.: Anämie bei Erw. mit malignen Erkr. unter Chemother., bestimmte Formen myelodysplastischer Sy., dadurch Verringerung des Transfusionsbedarfs. Substitution nicht über Hb-Wert > 12 g/dl hinaus! Bei fehlender Wirkung Absetzen nach 8 Wo. Eisensubstitution nur bei Eisenmangel, immer i. v. (orale Eisengabe unwirksam). NW: Thrombozytose, Thrombosen, Hypertonie
•

Granulopoese stimulierende Substanzen (G-CSF): verkürzen Neutropeniephase bei KM-toxischer Zytostatika-Ther. (20.4.2)

Epigenetische Therapieansätze

Sehr neue Behandlungsform, greift in die Regulation der Transkription von Genen ein, deren Ablesbarkeit u. a. von Histonproteinen, um die sich der DNA-Strang wickelt, gesteuert wird. Für das Ablesen eines DNA-Strangabschnitts ist eine Acetylierung der Histone notwendig; eine Deacetylierung hemmt die Transkription.

PanobinostatPanobinostat (Farydak^®) ist ein Histon-DeacetylasehemmerHiston-Deacetylasehemmer, der dazu führt, dass tumorsuppressorische Genabschnitte wieder aktiv abgelesen werden. Ind.: multiples Myelom. Orale Anwendung.

20.4.6

Strahlentherapie

Ein Tumor ist dann strahlensensibel, wenn Tumorzellen deutlich empfindlicher auf Bestrahlung reagieren als Zellen des umgebenden Gewebes. Strahlensensibilität abhängig von Tumorgröße, -histologie, Differenzierungsgrad, Wachstumsverhalten.

EinsatzmöglichkeitenTumortherapieStrahlentherapieOnkologieStrahlentherapieStrahlentherapieEinsatzmöglichkeiten

•

Kurativ:
- –
  
  Strahlenmonother.: bei bes. strahlensensiblen Tumoren u./o. Inoperabilität, z. B. nichtkleinzelliges Bronchial-Ca im Frühstadium, lokalisiertes niedrig malignes Lymphom
- –
  
  Strahlenther. in Komb. mit Chemother.: z. B. Ca im HNO-Bereich, Ös-Ca, Bronchial-Ca, Zervix-Ca
- –
  
  Präop. Strahlenther.: Tumorverkleinerung ermöglicht bessere Operabilität, Gefahr der intraop. Tumorzellaussaat ↓, Lokalrezidive ↓; z. B.: Ös-, Rektum-Ca. Meist in Komb. mit simultaner Chemother. (bessere Ergebnisse als alleinige Strahlenther.). Nachteil: schlechtere Wundheilung
- –
  
  Postop./adjuvante Strahlenther.: nach Abschluss Wundheilung, wenn im OP-Gebiet o. in abführenden Lymphbahnen Tumorreste (nach R1- o. R2-Resektion)/Mikrometastasen (nach R0-Resektion) vermutet werden; z. B.: nach brusterhaltender OP bei Mamma-Ca
•

Palliativ: sequenziell nach Chemother. konsolidierend im Primärtumorbereich o. zur Prävention/Beseitigung tumorbedingter Sympt. (Schmerzen, drohender Querschnitt, Blutungen, Einflussstauung, Obstruktion); z. B. bei Knochen-, Hirnmetastasen, großen Lk-Paketen, endobronchialen Tumoren

Formen der Strahlentherapie und Bestrahlungstechnik

•

Perkutane Therapie (TeletherapieTeletherapie): Strahlenquelle außerhalb des Körpers. Verschiedene Eindringtiefen steuerbar durch Wahl der Bestrahlungsart. Hohe Dosis im Tumorbett („Herddosis“) u. Schonung von Haut u. gesundem Gewebe durch mehrere sich im Tumorgebiet überlagernde Felder
- –
  
  Oberflächenther. mit Eindringtiefe 1 cm (weiche Röntgenstrahlen, Elektronen)
- –
  
  Halbtiefenther. in 1–5 cm Tiefe (Elektronen)
- –
  
  Tiefenther. (Linearbeschleuniger)
•

BrachytherapieBrachytherapie: Bestrahlungsquelle im/am Tumor lokalisiert. In Applikatoren werden radioaktive Nuklide eingebracht. Bestrahlung erfolgt als Kontaktther. (z. B. in Körperhöhlen) o. über Spickung des Tumorbetts mit Drähten, Röhrchen („Seeds“). Aus Strahlenschutzgründen werden Applikatoren meist vorher gelegt („Afterloading“)
•

Stereotaktische Bestrahlung (Radiochirurgie): Bestrahlungstechnik zur berechneten Fokussierung der Strahlendosis auf ein Zielvolumen bei hohem Schutz des umgebenden Normalgewebes (z. B. Anwendung im Gehirn)
•

Offene Radionuklide: in Blutbahn eingebrachte β-Strahler reichern sich im Zielgewebe an; z. B.: ¹³¹Jodther. bei Sd-Erkr., ¹⁵³Samarium-Ther. bei osteoplastischen Knochenmetastasen
•

ProtonentherapieProtonentherapie: Bestrahlung mit hochenergetischen Protonen/Ionen. Effektive Tumorbestrahlung unter Schonung des gesunden Gewebes. Optimal in empfindlichen Gewebsregionen (z. B. Auge). Teure Ther., wenige Zentren in D

BehandlungsablaufStrahlenther. StrahlentherapieBehandlungsablaufmöglichst amb. durchführen. Bestrahlungsplanung legt Gesamtdosis, Bestrahlungsfelder u. Fraktionierung (Verteilung der Gesamtdosis auf Einzeldosen) fest.

Die Strahlenaufnahme wird in Gray angegeben (Gy; 1 Gy ≙ 100 rad). Übliche ED liegen bei 2–5 Gy, Gesamtdosen ca. 30–70 Gy, appliziert über 2–5–7 Wo. in meist 5 Fraktionen/Wo.

Akute Nebenwirkungen der Strahlentherapie und Begleitbehandlung

StrahlentherapieNebenwirkungenBetreffen die direkt im Strahlenfeld liegenden Gewebe, v. a. diejenigen mit hoher Zellteilungsrate (Schleimhaut, KM). Akute Strahlenfolgen bilden sich meist rasch zurück, können aber auch Spätfolgen nach sich ziehen.

Hyperurikämie (17.3), Knochenmarksdepression (v. a. bei Bestrahlung im WS-, Beckenbereich), Immunsuppression.

Strahlendermatitis

Klinik3 Stufen: DermatitisStrahlentherapieErythem, feuchte Epitheliolyse (bes. Hautfalten), Ulzeration. Spätfolgen: Radioderm mit Teleangiektasien, Hautatrophie, Pigmentstörungen.

ProphylaxeLose Kleidung, bestrahlte Haut nicht mit Lotionen/Kosmetika behandeln, wenig waschen, bes. Seife vermeiden, keine Sonnenexposition. Nach Abschluss der Puderbehandlung Babyöl o. fetthaltige Salben.

TherapieDexpanthenol-Salbe, bei Erythem lokal Steroide (z. B. Prednicarbat-Dermatop^®), bei Superinf. desinfizierende Lsg. (Gerbstoffpräparate, z. B. Tannolact^® Creme, -Lotio), evtl. Antibiotika.

Strahlenstomatitis, Parodontose

ÄtiologieSchleimhautStomatitisStrahlentherapieParodontose, Strahlentherapie wird durch radiogenen Zellverlust u. reduzierte Produktion zähflüssigen Speichels geschädigt. Folge: Ulzera, Gingivitis, Geschmacksstörungen.

ProphylaxeNicht rauchen, kein Alkohol! Mundspülungen z. B. mit Kamille, Salbei. Bei starker Mundtrockenheit künstlicher Speichel (z. B. Glandosane^®). Zahnsanierung vor Therapiebeginn, sorgfältige Zahnpflege mit weicher Zahnbürste, bei vorh. Metallkronen Anfertigung einer individuellen Retraktionsschiene. Bei Bestrahlung von Tumoren im HNO-Bereich mit hoher Dosis prophylaktische Anlage einer (vorübergehenden) PEG-Sonde.

TherapieBei eingetretener Stomatitis 20.4.3.

„Strahlenkater“

KlinikSchleichender Beginn: Inappetenz, Müdigkeit, Erbrechen, Kopfschmerz. Strahlenkater

Prophylaxe, TherapieHochkalorische, flüssigkeitsreiche Ernährung, im Notfall parenteral; sympt. Ther.

Strahlenösophagitis, -gastritis

StrahlenösophagitisStrahlengastritisKlinikÖsophagitis nach StrahlentherapieGastritisStrahlentherapieSchluckbeschwerden, retrosternales Brennen, Erbrechen, evtl. Teerstuhl.

TherapieAntazida mit Lokalanästhetikum (z. B. Tepilta^®), Förderung der Peristaltik (z. B. mit Metoclopramid), Antiemetika. In schweren Fällen Sondenernährung.

Strahlenenteritis, -kolitis, -proktitis

KlinikSchmerzen, Blut- u. Schleimabgang, Tenesmen. EnteritisStrahlentherapieKolitis, Strahlentherapie

ProphylaxeHäufige kleine, leicht verdauliche, fettarme Mahlzeiten mit hohem Kaloriengehalt, reich an ungesättigten Fettsäuren. Auf genügend Flüssigkeits-, Elektrolyt- u. Vitaminzufuhr achten! Bei eher hartem Stuhl: Macrogol (z. B. Movicol^®) o. Laktulose (NW: Meteorismus).

TherapieBei Enteritis u. Kolitis: Antidiarrhoika (z. B. Loperamid^®), Sulfasalazin (z. B. Azulfidine^®); bei Proktitis Glukokortikosteroide lokal, z. B. Colifoam^®.

SpätfolgenStenosen, Ileus, Darmentleerungsstörungen, Darmfisteln, chron. Darmulzera.

Strahlenzystitis

KlinikDysurieZystitisStrahlentherapie, Hämaturie, Pollakisurie.

Prophylaxe, TherapieReichliche Flüssigkeitszufuhr. Bei bakt. Besiedelung kalkulierte Antibiotika-Ther.

SpätfolgenHämorrhagische Zystitis, Schrumpfblase, Blasenentleerungsstörungen, Blasenulzera, Blasenfisteln.

Strahlenpneumonitis

Pneumonitis nach StrahlentherapieKlinikInitial trockener Husten. Zu Beginn oft nur geringe Beschwerden, im Verlauf zunehmende Dyspnoe u. Fieber. Histologisch interstitielle Pneumonie.

ProphylaxeNicht rauchen! Salzlösung inhalieren (ca. 1,5 %), Schleimlöser: Ambroxol, Acetylcystein (z. B. Ambroxol^® CT, NAC^® ratiopharm).

TherapieGlukokortikosteroide (z. B. Prednisolon 50–100 mg/d p. o. initial, ausschleichen, Therapiedauer etwa 4 Wo), bei Infektzeichen Antibiotika-Ther. gemäß Antibiogramm des Sputums (12.2.4).

SpätfolgenLungenfibrose.

Ödem

Schleimhautödem, z. B. an Larynx, Mittelohr.

ProphylaxeDexamethason niedrig dosiert (1–2 mg/d).

TherapieAntiphlogistika, Antibiose bei Superinf., Hirnödem 21.6.

Seltene chronische Strahlenfolgen

NekrosenStrahlentherapieSpätschäden (z. B. Osteoradionekrose), Fibrosen, Atrophien, Strahlenulkus (z. B. Blase, Darm, Haut), Stenosen, Fistelungen (z. B. Blasen-/Rektum-Scheidenfistel) nach Bestrahlung im kleinen Becken.

TherapieZielgerichtet konservativ physikalisch o. chirurgisch.

20.4.7

Schmerztherapie bei Tumorpatienten

SchmerzenTumorpatientenBei vielen Tumorpat. treten im Erkrankungsverlauf OnkologieSchmerztherapieSchmerzen auf. Grundsätzlich stellt jede onkolog. tumormassenreduzierende Systemtherapie eine sogar kausal orientierte Schmerztherapie dar, wenn durch die Tumormanifestationen Schmerzen hervorgerufen werden. Ergänzung je nach Krankheitssituation durch eine rein sympt. orientierte Schmerzther.; Analgetika-/Koanalgetika-Ther.: allg. Regeln, Stufenschema (27.2.1).

Weitere Therapiemöglichkeiten

•

Analgetische StrahlentherStrahlentherapieanalgetische.: z. B. bei Knochenmetastasen, Schmerzen SchmerzenStrahlentherapiedurch infiltrierend wachsenden Tumor. I. d. R. perkutan; bei osteoplastischen Knochenmetastasen auch Radionuklidther. möglich, z. B. mit ¹⁵³Samarium (amb.)
•

BisphosphonateBisphosphonate (z. B. Ibandronsäure, Zoledronsäure; bei Tumorpat. in aller Regel i. v. Gabe) u. RANK-Ligand-Antagonisten (Denusomab [Xgeva^®]; s. c. Gabe): bei Knochenmetastasen. Antimetastatische Wirkung, Stabilisierung der Knochenstruktur, Vorbeugung path. Frakturen. Dauertherapie! Ca-Kontrolle, Substitution bei Hypokalzämie, bei Denusomab immer Ca-Substitution (außer bei tumorinduzierter Hyperkalzämie). Unter Bisphosphonat-Ther. immer Kontrolle der Nierenretentionswerte (NI: Dosisreduktion bzw. KI!), Denusomab kann auch bei NI appliziert werden. Bei beiden Substanzklassen Kontrollunters. auf Ausbildung von Kieferosteonekrosen, Absetzen vor invasiven zahnärztl. Eingriffen, Zahnarzt immer über Medikation informieren!
•

Kortikosteroide: metastatisch bedingter Leberkapselspannungsschmerz: Mit Dexamethason 2 × 4 mg/d p. o. beginnen, Kopfschmerzen bei Hirnmetastasen 3 × 8 mg, im Verlauf Dosisreduktion
•

Chir. Maßnahmen/Orthesen: bei Knochenmetastasen chir. Stabilisierung (v. a. bei drohenden o. eingetretenen path. Frakturen o. wenn Strahlenther. nicht möglich); WS-Stabilisierung mittels Korsett, Schanz-Krawatte
•

Lymphdrainagen: bei Lymphödem mit Spannungsschmerz, z. B. nach Neck-Dissection bei HNO-Tumoren, bei Z. n. axillärer Lymphadenektomie bei Mamma-Ca; ergänzend Extremität hochlagern, Kompressionsstrumpf
•

Aszitespunktion: Entlastung bei erheblichem Spannungsgefühl
•

PDK, Analgetikapumpe mit s. c. Applikation o. über Portsystem: bei schwersten therapieresistenten Schmerzen, Kontakt mit Schmerzzentrum aufnehmen

20.4.8

Ernährung von Tumorpatienten

TumorpatientenErnährungErnährungTumorpatientenGrundumsatz eines Krebspat. im Vergleich zu Gesunden verdoppelt, daher Gefahr des Verhungerns bei ungenügender Kalorienzufuhr.

•

Eiweißreiche, leichte Vollkost mit hohem Vitamingehalt (ausreichend Frischkost), verteilt auf mehrere kleine Mahlzeiten
•

Vorsicht mit zu vielen Ballaststoffen, sehr fetten, sauren, süßen, scharfen o. blähenden Speisen sowie Alkohol (v. a. während Zytostatika-Ther. wegen Lebertoxizität), jedoch möglichst Wunschkost, v. a. bei Inappetenz
•

Vitaminsubstitution zusätzlich
•

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr; Mundtrockenheit (Leitsymptom Exsikkose)

Ernährung bei spezieller Problemstellung

•

Obstipation: Versuch mit Weizenkleie in Joghurt, Leinsamen in Buttermilch, viel trinken, ggf. Laxanzien
•

Meteorismus: Ballaststoffe ↓, Meidung scharfer Gewürze, sehr saurer/süßer Speisen
•

Appetitlosigkeit/Kachexie: Versuch mit Kortikosteroiden (z. B. Prednisolon 20 mg/d, Megestrolacetat (Megestat^®) 160 mg/d [Off-Label])
•

Schluckstörungen (HNO-Tumor, stenosierendes Ös-Ca), während anstrengender Ther., in der Terminalphase: evtl. kalorienreiche Trinknahrung in verschiedenen Geschmacksrichtungen (z. B. Fresubin^®; bei Pat. ohne GIT-Stenosen ballaststoffreich, mit Stenosen ballaststoffarm); 29.5. Ggf. als Sondenernährung über Magen- o. PEG/PEJ-Sonde

Ind. für totale parenterale Ernährung bei schwerer Malnutrition sorgfältig abwägen (GIT-KO durch Zottenatrophie) u. gesetzliche Richtlinien zur Verordnung beachten, weiterhin berücksichtigen: Lebenserwartung, Lebensqualität, adäquate Versorgung des Ports, ZVK zu Hause, Malnutrition.

20.4.9

Impfungen bei Tumorpatienten

TumorpatientenTumorpatientenImpfungen haben erhöhte Impfungbei TumorpatientenInfektanfälligkeit durch unterschiedliche Formen der Immundefizienz, insb. auch als Folge der Chemo- u. Radiother. Unter den antiinfektiolog. Präventionsmaßnahmen besitzen Impfungen (Tab. 9.3, Tab. 9.4, Tab. 9.5) auch bei Haushaltskontaktpersonen hohen Stellenwert.

•

Enge Kontaktpersonen als Infektionsquelle impfen
•

Lebendimpfstoffe bei Haushaltskontaktpersonen onkolog. Pat. (Immundefizienz) kontraindiziert
•

Geringe Impfantwort bei onkolog. Pat.
•

Tuberkuloseimpfung (BCG) wird nicht empfohlen
•

Totimpfungen stellen bei Tumorpat. geringes Risiko dar
•

Totimpfungen werden nicht empfohlen während einer laufenden Chemother.
•

3–6 Mon. nach Chemother. ist Impfung mit Totimpfstoffen sinnvoll
•

Lebendimpfstoffe sind während u. 6–12 Mon. nach einer Chemother. absolut kontraindiziert

20.5

Onkologische Notfälle

20.5.1

Vorbemerkung

OnkologieNotfälleNotfallonkologischerFolgen der Tumorerkr. u./o. ihrer Ther. Notfallmäßige Ther. nur nach sorgfältigem Abwägen von Krankheitsstadium, Lebenserwartung u. Willen des Pat.

20.5.2

Hohes Fieber/Verdacht auf schwere Infektion

KlinikPneumonie, HWI/Urosepsis, Abszesse (z. B. intraabdom., anorektal), Pilzinf., schwere Virusinf. (z. B. Herpes zoster generalisatus); bei septischem Schock zusätzlich RR-Abfall, Tachykardie, Somnolenz, Tachypnoe, Oligurie, warme, rosige Haut, DIC (19.5.4). Cave: bei Granulozytopenie keine Abszesse, sondern Phlegmone, foudroyanter Verlauf.

TherapieSofortige KH-Einweisung zur antimikrobiellen Ther. Ggf. während des Transports Flüssigkeitszufuhr parenteral.

20.5.3

Blutung bei Thrombozytopenie

KlinikPetechien, ThrombozytopenieBlutung beiNasenbluten, Hämaturie, Darmblutungen; bei unklaren BlutungThrombozytopenieneurolog. Sympt. an ZNS-Blutung denken!

TherapieNormalerweise keine Gefahr schwerer Blutungen bei Thrombos > 10.000/μl, außer bei Thrombozytendysfunktion infolge hämatolog. Systemerkr. o. zusätzlichen Risikofaktoren: Fieber, koexistente plasmatische Gerinnungsstörungen. Bei bedrohlicher Blutung sofortige KH-Einweisung nach Erstversorgung (Blutstillung, 19.1.3). Bei Thrombos < 20.000/μl Beratung mit Klinik/FA Onkologie, ob Ind. zur Thrombozytentransfusion gegeben ist, bei Thrombos < 10.000/μl definitive Transfusionsindikation.

20.5.4

Anämie/Transfusionsindikation

KlinikBlässe, Müdigkeit, Kopfschmerz, Dyspnoe, evtl. Stenokardien. Laborleitsympt. der Anämiebeim TumorpatientenTumoranämieTumoranämie: normochrom-normozytär o. hypochrom-mikrozytär, Fe ↓, Ferritin ↑.

Therapie

•

Eisensubstitution: nur bei Blutungsanämie i. R. des Tumorleidens, d. h. bei erniedrigtem Ferritin
•

Transfusionsindikation: Hb < 7–8 g/dl, bei Sympt. o. kardialen Erkr. bereits bei Hb < 10 g/dl. Transfusion möglichst amb., sonst stat. Ziel-Hb ca. 10 g/dl. Erythropoetinsubstitution nicht geeignet zur Behandlung akuter Anämiesympt., unter Epo erzielbarer Hb-Anstieg 1 g/dl/Mon.

20.5.5

Hyperkalzämische Krise

ÄtiologieSkelettmetastasenHyperkalzämische KriseTumorpatient, Beginn endokrin modulierende Ther. bei Mamma-Ca; seltener paraneoplastisch (Sekretion Parathormon-related-peptide, PTHrp).

KlinikLebensbedrohlich ab Ca²⁺ > 8 mval/l. Müdigkeit bis Somnolenz, Reflexe ↓, psychotische Persönlichkeitsveränderungen, starker Durst, Polyurie, Exsikkose, Erbrechen, Fieber, Pankreatitis, RR ↑, QT-Zeit ↓, Bradykardie.

Therapie und Prophylaxe

•

Erstmaßnahme: Flüssigkeitsersatz (Infusion mit 1 l NaCl 0,9 %), dann umgehend KH-Einweisung
•

Prophylaxe: bei chron./beginnender Hyperkalzämie kalziumarme Diät (Milchprodukte meiden), Glukokortikosteroide (Prednisolon 5–25 mg 4 ×/d). Regelmäßige Bisphosphonat-Ther. (20.3.7) senkt auch Ca-Wert.

20.5.6

Hyperurikämie

ÄtiologieZellzerfall, v. a. bei rasch wirkender Zytostatika-/HyperurikämieTumorpatientStrahlenther. u. bei großer Tumormasse.

KlinikGichtanfall o. Nierenkolik, Harnsäure > 10 mg/dl.

Therapie und Prophylaxe

•

Allopurinol 300 mg/d p. o., Urin alkalisieren z. B. mit Uralyt-U^® nach Harn-pH, Diurese durch erhöhte Flüssigkeitszufuhr anregen (2–3 l/d). In schweren Fällen bis 800 mg Allopurinol tägl. (erlaubte Höchstdosis), keine Urikosurika
•

Rasburicase (Fasturtec^®) zur Ther. u. Prophylaxe einer Hyperurikämie bei Pat. mit hämatolog. Neoplasien mit hoher Tumorlast, begleitend zur Chemother.
•

Klin. sympt. Hyperurikämie: KH-Einweisung!

20.5.7

Akutes Nierenversagen

ÄtiologieNephrotoxischeNierenversagenbei Tumorpatienten Zytostatika, Antibiotika, Strahlennephritis, Tumorinfiltration, Hyperurikämie, Hyperkalzämie, multiples Myelom, Lymphome mit Paraproteinämie, Gabe von Rö-Kontrastmitteln bei Paraproteinämie.

KlinikBewusstseinstrübung, Ödeme (bei oligurischem ANV), Exsikkose (bei polyurischem ANV), urämischer Fötor, Lungenstauung, Erbrechen.

Therapie und Prophylaxe

•

KH-Einweisung bei manifestem ANV o. V. a. ausgeprägte Hyperkaliämie, Hyperkalzämie. Bei drohendem ANV auslösende Medikamente absetzen, eiweiß-, kalium-, phosphatarme Diät, Harnausscheidung mit Flüssigkeitszufuhr (ca. 3 l) u. Furosemid (Beginn mit 40 mg i. v., je nach Ansprechen Dosis steigern) unterstützen, Flüssigkeitsbilanz, E’lytkontrolle, RR-Kontrolle, Thromboseprophylaxe (s. auch 13.1.13)
•

Prophylaxe: tägl. Gewichtskontrolle (o. Einfuhr-/Ausfuhr-Bilanz), regelmäßige Kontrolle von E’lyten, Krea, Harnstoff, RR, ggf. Dosisreduktion/Absetzen auslösender Medikamente. Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (2–3 l/d), bei ansteigenden K⁺-Werten kein Obst essen, ggf. Ionenaustauscher (z. B. Resonium A^® p. o.)

20.5.8

Perikarderguss

(10.7.3). PerikardergussTumorpatient

KlinikRetrosternaler Druck, Angst, Dyspnoe, RR erniedrigt, Puls erhöht, leise Herztöne, Halsvenenstauung. Evtl. Pleuraergüsse, keine Stauungs-RG über den Lungen.

TherapieKH-Einweisung! Dort Entlastungspunktion, Perikardfensterung, ggf. Zytostatika intrakavitär.

20.5.9

Akute Hirndrucksteigerung

KlinikKrampfanfallHirndrucksteigerung, Tumorpatient, Verwirrtheit, Erbrechen, neurolog. Ausfälle (sensibel, motorisch) meist durch Hirntumoren, -metastasen. I. d. R. langsam zunehmender Verlauf (akuter Beginn spricht eher für vaskuläre Ursache!).

TherapieDexamethason 20 mg i. v., Oberkörperhochlagerung, KH-Einweisung! Dort Strahlenther. o. neurochir. Eingriff. Bei chron. Hirndruck (21.6).

20.5.10

Rückenmarkkompression

KlinikSchmerzen im WS-Bereich, langsam zunehmende o. (bei Kompressionsfraktur) plötzlich auftretende Rückenmarkkompression, Tumorpatientmotorische, sensible u./o. autonome Ausfälle bis hin zum Querschnittssy. Auftreten bei epiduralen Metastasen, Wirbelmetastasen mit Kompressionsfraktur.

TherapieDexamethason 20 mg i. v., adäquate Analgesie parenteral, sofortige KH-Einweisung! Dort Strahlenther., Neurochirurgie o. orthopädischer Eingriff mit entlastender Laminektomie (27).

20.5.11

Obere Einflussstauung

ÄtiologieKompression u./o. Thrombosierung der V. cava sup. durch Einflussstauung, obereTumorpatientTumor/Lk-Pakete im oberen Mediastinum. Cave: DD Perikarderguss.

KlinikSubakut auftretende, prall gefüllte Halsvenen, evtl. Thoraxwandkollateralen, Zyanose, Ödem von Kopf u. Armen.

Therapie20 mg Dexamethason i. v., Oberkörperhochlagerung, KH-Einweisung! Dort notfallmäßige Strahlen-, Zytostatika-Ther. bei Tumorkompression, bei massiver Kompression Cava-Stent-Implantation, bei V. cava-Thrombose Antikoagulation, ggf. Lyse.

20.5.12

Pathologische Fraktur

KlinikPlötzlichFrakturpathologische auftretende Schmerzverstärkung u. Funktionseinbuße bei bekannten Knochenmetastasen bzw. multiplem Myelom ohne adäquates Trauma (z. B. beim Aufstützen). Bei WK-Kompression evtl. neurolog. Ausfälle bis hin zum akuten Querschnittssy. (s. o.).

TherapieSofort mit Schmerzther. beginnen (Opioidanaloga, 27.2.1). KH-Einweisung. Cave: Bei V. a. Wirbelfraktur Spezialtransport mit pneumatischer Matratze anfordern! Bei Frakturen im Bereich der oberen Extremitäten im Zweifelsfall zunächst amb. röntgen.

20.6

Internetadressen

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www.krebshilfe.de: unter Infoangebot Broschüren zu verschiedenen Themengebieten (u. a. Schmerzther., Tumoren) sowie Linkliste
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www.krebsinformation.de: Krebsinformationsdienst (KID) des Krebsforschungszentrums Heidelberg
•

Deutsches Krebsforschungszentrum: www.dkfz.de
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www.krebsgesellschaft.de: Rat für Betroffene, Kompendium der Selbsthilfegruppen
•

www.inkanet.de: viele Informationen zum Thema Krebs
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www.degam.de: Leitlinie Nr. 6 „Pflegende Angehörige“
•

www.onkologie2012.de: „Onkologie 2012/13 – Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie“
•

AWMF-Leitlinie Supportive Maßnahmen in der Radioonkologie (Stand 2006): www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/052-014.html
•

www.onkopedia.com: Leitlinienzusammenstellung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie u. Onkologie (DGHO)

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