© 2022 by Elsevier GmbH
Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.
Willkommen
Mehr InformationenB978-3-437-22447-8.00020-2
10.1016/B978-3-437-22447-8.00020-2
978-3-437-22447-8
Elsevier GmbH
Skalen zur Beurteilung des AllgemeinzustandBeurteilungAllgemeinzustandsKarnofsky-Index
WHO-Performance Status | Karnofsky-Index∗ | Befinden |
0 | 100 | Beschwerdefrei, normale uneingeschränkte Aktivität |
1 | 80–90 | Leichte Symptome, Aktivität gering vermindert |
2 | 60–70 | Selbstversorgung, arbeitsunfähig, gelegentliche Unterstützung nötig, < 50 % bettlägerig |
3 | 40–50 | > 50 % bettlägerig, ständige med. u. pflegerische Betreuung nötig |
4 | 20–30 | Dauernd bettlägerig, Krankenhaus- o. Hauspflege |
10 | Moribund |
∗
Skala dient der Beurteilung von Prognose, Überlebenszeit u. weiterer Therapieplanung (kurativ? palliativ?)
Spezielle Symptome und Differenzialdiagnostik TumorSymptomeDifferenzialdiagnostikKarzinomSymptomeOnkologieDD
Beschwerden/Symptom | Mögliche Tumorlokalisation | Spezielle diagn. Maßnahmen | |
Abneigung gegen Fleisch, zunehmende Übelkeit, Erbrechen | Gastrointestinal, v. a. Magen | ÖGD, Sono, ggf. Darmdiagn. (s. u.), Haemoccult® | |
Schluckbeschwerden, Regurgitation, Erbrechen mit dann rasch eintretender Symptomerleichterung | Ösophagus (Magen) | Endoskopie Rö-Breischluck |
|
Verändertes Stuhlverhalten, abwechselnd Diarrhö u. Obstipation, unwillkürlicher Stuhlabgang bei vorher kontinenten Pat. | Darm (v. a. Kolon) | Rekto-, Koloskopie, Sono, Test auf okkultes Blut | |
> 3–4 Wo. anhaltender Husten, Heiserkeit | Larynx, Hypopharynx, Bronchien | HNO-Spiegelunters., Rö-Thorax, Bronchoskopie | |
Ungewöhnliche Blutungen/Absonderungen | Hämoptysen | Bronchien | Rö-Thorax, Bronchoskopie |
Vaginal | Vagina, Zervix, Corpus uteri | Vaginale Tast- u. Spiegelunters., Abstrich, Kolposkopie, ggf. fraktionierte Abrasio | |
„Blut im Stuhl“ (Teerstuhl, pos. Haemoccult®-Test, Blutauflagerungen) | Rektum-, Kolon-, Magen-Ca, selten Dünndarmtumor | Sono, Koloskopie, Gastroskopie, ggf. MDP (Rö) | |
Mamillensekretion | Mamma | Mammografie, Sono, Sekretzytologie, Galaktografie | |
Knoten, Konturveränderungen Mamma, Orangenhaut, „Mamillenekzem“ | Mamma | Mammografie, Sono, Stanze zur Histologiegewinnung | |
„Knoten“, Schwellung von Knochen u. Weichteilen | Sarkom, Weichteilmetastasen | Sono, bei Sarkomverdacht CT/MRT, Probeexzision u. Histologie nur an einem Sarkomzentrum | |
Schmerzlose, vergrößerte Lk, evtl. derb/verbacken | Lk-Metastasen, malignes Lymphom | Lk-Exstirpation zur Histologie | |
Auffällige Veränderung von Muttermalen u. Warzen, schlecht heilende Wunden u. Ulcera cruris, „Ekzem“ | Hauttumor, Hautmetastasen | Exzision u. Histologie. Cave: kurative Exzision im Gesunden anstreben (spezielle Kenntnisse erforderlich) | |
Knochenschmerzen | Knochenmetastasen, Sarkome | Region röntgen, Knochen-Szinti; Labor, z. B. AP, Ca2+ | |
Blutiger Urin | Niere, Ureteren, Blase, Vagina, Uterus, Prostata | Urinzytologie, Sono, Ausscheidungsurografie, Zystoskopie, gyn. bzw. urolog. Unters. | |
Zunehmende neurolog. Ausfälle, z. B. Paresen, Sensibilitätsstörungen, Neuralgien | Hirn-, Rückenmarkstumor/-metastasen, Infiltration von Nerven/Plexus | CT, MRT, Liquorzytologie, neurolog. Spezialdiagn. | |
Schmerzloser Ikterus | Lebermetastasen, Gallenblasen-, Gallenwegs-, Pankreaskopf-, Leber-Ca | Sono, CT, evtl. MR-Cholangiopankreatografie, ERCP. Labor: Bili, GGT, AP, GOT, GPT, Amylase, Lipase |
Typische Metastasierungsmuster Metastasierung, typische MusterKarzinomMetastasierungswege
Primärtumor | Metastase | ||||||
Leber | Lunge | Gehirn | Knochen3 | Maligner Pleuraerguss1 | Aszites4 | Lokalisation Lk-Metastasen | |
Schilddrüse (C-Zellen) | + | + | Hals, supraklavikulär, Mediastinum | ||||
Lunge | ++ | + | ++ | ++ | + | Peribronchial, Lungenhilus, Mediastinum | |
Mamma | ++ | ++ | + | ++ | ++ | + | Axillär, (sub)sternal (A. mammaria int.) |
Ösophagus | + | + | Mediastinal, paraösophageal, zervikal, zöliakal | ||||
Magen | ++ | + | + | (+) | + | Perigastrisch, Aa. gastrica sinistra, hepatica communis, lienalis | |
Lk li-supraklavikulär (Virchow-Drüse) | |||||||
Kolon | ++ | + | + | (+) | + | Perikolisch/perirektal, entlang versorgender Gefäße | |
Pankreas | + | + | (+) | + | + | Pankreatikoduodenal, zöliakal, Milzhilus | |
Gallenwege | ++ | + | Leberhilus (Lig. hepatoduodenale), entlang der Gallenwege u. großen Bauchgefäße, Pankreaskopf, periduodenal | ||||
Niere | + | ++ | (+) | ++ | Nierenhilus, paraaortal | ||
Harnblase | + | + | + | Kleines Becken, Bifurkation der Aa. iliacae communes | |||
Prostata | (+) | + | ++ | ||||
Hoden2 | + | + | (+) | Retroperitoneal, iliakal, paraaortal, A. lienalis sinistra, mediastinal | |||
Ovar2 | + | (+) | + | ++ | Paraaortal, iliakal, retroperitoneal, mediastinal, Netz, peritoneal | ||
Uterus/Zervix | + | + | + | Parazervikal, parametrial, Becken, inguinal, präsakral, paraaortal, iliakal, peritoneal | |||
Melanom | ++ | ++ | ++ | + | + | Je nach Lokalisation | |
HNO-Tumor | ++ | Zervikal/supraklavikulär |
(+): selten; +: gelegentlich; ++: häufig
1
Auch bei Pleuramesotheliom!
2
Abhängig vom histolog. Typ
3
Osteoplastisch: Prostata-, Mamma-, Lungen-Ca. Osteolytisch: multiples Myelom, Mamma-, Lungen-, Nieren-, SD-Ca
4
Auch bei Leber-Ca u. malignem Lymphom
Klinisch relevante Tumormarker (s. auch 32.2) Tumormarker
Tumor | Tumormarker | |||||||
CEA | CA-15–3 | CA-19–9 | CA-125 | SCC | AFP | HCG | Andere | |
HNO(Plattenepithel-Ca, auch Ös!) | + | +++ | ||||||
SD anaplastisch | + | |||||||
SD differenziert | TG∗∗∗ | |||||||
SD C-Zell/MEN | + | HCT∗ | ||||||
Lunge, kleinzellig | NSE∗∗ | |||||||
Lunge, nichtkleinzellig | + | + | CYFRA 21–1 | |||||
Mamma | ++ | +++ | ||||||
Pankreas | + | +++ | ||||||
Leber, hepatozelluläres Ca | +++ | |||||||
Gallenwege | + | +++ | ||||||
Ösophagus | + | |||||||
Magen | ++ | ++ | CA 72–4 | |||||
KRK | +++ | + | ||||||
Plattenepithel-Ca (Zervix, Vulva) | +++ | |||||||
Uterus, Adeno-Ca (Endometrium-Ca) | + | + | ||||||
Uterus, Chorion-Ca (Trophoblasttumoren) | +++ | |||||||
Ovar, epithelialer Tumor | + | + | + | +++ | ||||
Ovar, Keimzelltumor | +++ | +++ | ||||||
Hoden, Non-Seminom | +++ | +++ | ||||||
Hoden, Seminom | +++ | |||||||
Prostata | PSA, freies PSA | |||||||
Blase | + | Cyfra 21–1, NMP22 i. U. |
+++: Marker der 1. Wahl (meist ausreichend)
++: Marker empfehlenswert (evtl. als Zweitmarker)
+: Markereinsatz möglich
∗
Calcitonin
∗∗
Neuronenspezifische Enolase
∗∗∗
Thyreoglobulin, Einsatz nur nach Tumorresektion zur Rezidiverfassung sinnvoll
Nebenwirkungen und Besonderheiten einiger ausgewählter Zytostatika∗ Zytostatika(therapie)Nebenwirkungen
Medikament (Handelsname, z. B.) | Nebenwirkung | Nausea | Alopezie | Applikation | Beachten |
Azacitidin (Vidaza®) | L+T ↓ | + | s. c. | Lokalreaktion am Injektionsort | |
Bendamustin (Levact®) | L+T ↓ | + | i. v. | ||
Cabazitaxel (Jevtana®) |
L+T ↓, neurotox. | + | + | i. v. | 10 mg/d Prednison oral während gesamter Ther. |
Capecitabin | Mukositis, Diarrhö, Hand-Fuß-Sy. | p. o. | Tagesdosis verteilt auf 2 Gaben, 30 Min. nach dem Essen | ||
Carboplatin | T+(L) ↓, neuro-, nephrotoxisch (weniger als Cisplatin) | ++ | + | i. v. | Topische Gabe intraperitoneal möglich bei Peritonealkarzinose |
Chlorambucil (Leukeran®) | L+T ↓, Anämie | (+) | p. o. | Einmaldosis 1 h vor dem Essen, Lagerung im Kühlschrank! | |
Cisplatin | Nephro-, oto-, neurotoxisch, L+T ↓ | +++ | + | i. v. | Nieren- u. Hörfunktion kontrollieren |
Cyclophosphamid (Endoxan®) | Hämorrhag. Zystitis, L+T ↓ | ++ | + | p. o., i. v. | Viel trinken, Uromitexan® zur Prophylaxe hämorrhaghischer Zystitis |
Docetaxel | L+T ↓, Hypersensitivitätsreaktion, Wasserretention (Capillary-Leak-Sy.), Onycholyse | +++ | i. v. | Begleitend Dexamethason, Kältehandschuhe zur Nagelprotektion | |
Doxorubicin, Adriamycin | L+T ↓, akute Arrhythmien (Kardiomyopathie), Stomatitis | ++ | +++ | i. v. | Bei Paravasat Hautnekrose, Monitoring Herzfunktion: EKG, Echo! |
Epirubicin | wie Doxorubicin | ++ | ++ | i. v. | wie Doxorubicin |
Eribulin (Halaven®) | L+T ↓, neurotoxisch, QT-Zeit ↑ | + | + | i. v. | EKG-Kontrollen! |
Etoposid (VP-16) | Allergie, L ↓, neurotoxisch | (+) | +++ | i. v., p. o. | |
Fludarabin | L+T ↓ | (+) | i. v. | Mehrmonatige T-Zell-Depletion: AIDS-like-Sy., Cave: Komb. mit Kortison | |
5-Fluorouracil (5-FU) |
Diarrhö, L ↓, Hand-Fuß-Sy., Koronarspasmen, Ataxie | (+) | (+) | i. v., p. o. | |
Gemcitabin | L+T ↓ | (+) | i. v. | Flu-like-Sy. am Inf.-Tag möglich | |
Hydroxycarbamid | L+T ↓ | (+) | p. o. | Einmaldosis! | |
Irinotecan | L+T ↓, Diarrhö unter Inf. u. in den Tagen danach | ++ | ++ | i. v. | Schwere Diarrhö möglich (bei Spätdiarrhö höchstdosiert Loperamid!) |
Melphalan (Alkeran®) | L+T ↓ (verzögert) | oral (+), i. v. ++ | p. o., i. v. | ||
Methotrexat | Mukositis, L+T ↓, hoch dosiert: hepatonephrotoxisch, Lungenfibrose | (+) | + | oral, i. v., i. m., intrathekal | Dosisreduktion bei Ergüssen, Niereninsuff.; Stomatitisprophylaxe; cave: Komb. mit NSAR (Verschlechterung d. Mukositis!); bei längerer Applikation o. Lagerung Lichtschutz erforderlich |
Mitomycin C | L + T ↓, mikroangiopathische hämolytische Anämie, Pneumonitis | (+) | (+) | i. v. | Bei Paravasat Nekrosen |
Oxaliplatin | Laryngopharyngeale Dysästhesie, periphere Neuropathie, durch Kälteexposition verstärkt! | ++ | i. v. | Nach Ther. nichts Kaltes anfassen o. trinken! Bei Paravasat Nekrosen |
|
Paclitaxel) | L+T ↓, kardiovaskuläre NW, Flush, periphere Neuropathie | + | +++ | i. v. | Bei Paravasat Nekrosen |
Pemetrexed (Alimta®) | L+T ↓, Diarrhö, Hautausschlag | + | (+) | i. v. | Begleitmedikation: Vit. B12, Folsäure, Dexamethason |
Temozolomid | L+T ↓, zentrale u. periphere Neurotoxizität | ++ | p. o., i. v. | ||
Topotecan | L+T ↓ | + | + | i. v. | |
Vincristin | Neurotoxisch: PNP, Krämpfe, neurogene Obstipation | + | i. v. | Obstipationsprophylaxe; bei Paravasat Nekrosen | |
Vinflunin (Javlor®) | L+T ↓, Obstipation, QT-Verlängerung | + | i. v. | ||
Vinorelbin | L+T ↓, neurotox., Obstipation | + | (+) | i. v. | wie Vincristin |
AntiemetikaAntiemetikaZytostatikatherapie bei Zytostatika-TherapieZytostatika(therapie)Antiemetika
5-HT3-Antagonisten („Setrone“)
|
Ondansetron (Zofran®, Generika) oral, i. v. Granisetron (Kevatril®, Generika) oral, i. v., Sancuso® transdermal Palonosetron (Aloxi®) oral, i. v. |
NK-1-Antagonisten
|
Aprepitant (Emend®) oral Fosaprepitant (Ivemend®) i. v. |
Kortikosteroide NW: BZ-Entgleisung (cave Diabetiker), Euphorie, Depression; bei zu schneller i. v. Gabe perineale Irritationen |
Dexamethason (Fortecortin®, Generika), oral, i. v. |
D2-Antagonisten NW: Sedierung, extrapyramidale Dyskinesie |
Metoclopramid (Generika) oral, rektal, i. v. Alizaprid (Vergentan®) oral, i. v |
Benzodiazepine | Lorazepam (Tavor®, Generika) oral, i. v. Clorazepat (Tranxilium®) oral, i. v u. a. |
Nebenwirkungen, Besonderheiten und Dosierung einiger ausgewählter Hormonpräparate∗ GnRH-AnalogaGestageneAromatasehemmerAntiöstrogeneHormonpräparate∗AntiandrogeneGlukokortikosteroideNebenwirkungen
Präparat (Handelsname) | Nebenwirkung | Beachten | Dosierung |
Antiandrogene | |||
Abirateronacetat (Zytiga®) | Ödemneigung, K+ ↓, RR ↑, Herzinsuff., Lebertox. | Blockiert Androgensynthese testikulär/extratestikulär Einnahme nüchtern | 1.000 mg/d + 10 mg/d Prednison |
Bicalutamid (Casodex®) | Gynäkomastie, Spermiogenese ↓, Libido ↓, Impotenz, Leberfunktionsstörung, Thromboseneigung | Zur Prophylaxe der Gynäkomastie Mamillenbestrahlung | 50–150 mg/d |
Flutamid | 750 mg/d | ||
Cyproteronacetat | 200–300 mg/d p. o. o. 300 mg/Wo i. m. (ohne Orchiektomie) | ||
Antiandrogene | |||
Enzalutamid (Xtandi®) | Leukopenie, Hitzewallungen, kognitive Störungen | 160 mg/d | |
Antiöstrogene | |||
Tamoxifen | Hitzewallungen, vaginale Blutung, Flüssigkeitsretention, Thrombembolien, Hyperkalzämie, Thrombopenie (selten), Leberwerterhöhung, Depressionen, Knochenschmerzen | Kontrolle BB, GOT, GPT, GGT, Ca2+ Endometrium-Ca-Rate ↑ (2- bis 4-fach), gyn. Kontrollunters. alle 12 Mon.! Kataraktrisiko ↑ |
20–40 mg/d |
Fulvestrant (Faslodex®) | Hitzewallungen, GIT-, Gelenkbeschwerden | i. m. Depot 500 mg 1 ×/Mon., anfangs zusätzlich einmalig d 15 | |
Aromatasehemmer | |||
Anastrozol | Kopfschmerz, Ödeme, Hitzewallungen, Gelenk-, Muskelschmerzen | Leberenzymkontrolle! Risiko Osteoporoseentwicklung ↑! Knochendichtemessung alle 2 J. |
1 mg/d |
Exemestan | 25 mg/d | ||
Letrozol | 2,5 mg/d | ||
Glukokortikosteroide | |||
BZ ↑, K ↓, Wassereinlagerung, RR ↑, Osteoporose, Immunsuppression, Depression | Magenschutz, BZ-, K+-Kontrolle | In Abhängigkeit von Wirkung u. NW | |
Gestagene | |||
Megestrolacetat (Megestat®) | Gewicht ↑, Appetit ↑, Thrombosen, Tremor, vaginale Blutung, Depression, Flüssigkeitsretention, Muskelkrämpfe, BZ ↑, Leberschaden, Hyperkalzämie | NW dosisabhängig – ggf. Dosisreduktion, Kontrolle von BZ, Ca2+, Leberwerten | 160 (–320) mg/d |
GnRH-Analoga | |||
Goserelin (Zoladex®) Buserelin∗∗ (Profact®) Leuprorelin(Enantone®/Eligard®∗∗) Triptorelin∗∗ (Pamorelin®) |
Hitzewallungen, initial Androgen-/Estradiolanstieg mit verstärkten Beschwerden, Libido ↓, Impotenz | Initial zusätzlich Antiandrogen/Antiöstrogen 5 d vor Ther.-Beginn u. über 3–4 Wo. parallel | 1 s. c. Implantat q4w o. q12w |
GnRH-Antagonist | |||
Degarelix∗∗ (Firmagon®) | Antiandrogen-Gabe nicht notwendig | Initial i. m. 240 mg, dann 80 mg q4w |
q4w: every 4 weeks (alle 4 Wo.) q12w: every 12 weeks (alle 12 Wo.)
∗
Angabe von Handelsnamen nur bei generisch nicht verfügbaren Präparaten
∗∗
Nur bei Prostata-Ca eingesetzt
Onkologie
-
20.1
Allgemeines1098
-
20.2
Besonderheiten der Patientenführung1098
-
20.3
Tumordiagnostik und Verlaufskontrolle in der Praxis1099
-
20.4
Onkologische Therapie1106
20.4.1
Grundregeln1106
20.4.2
Zytostatische Therapie1108
20.4.3
Nebenwirkungen der Zytostatika-Therapie1108
20.4.4
Endokrin modulierende Therapie1113
20.4.5
Neue Substanzen1115
20.4.6
Strahlentherapie1118
20.4.7
Schmerztherapie bei Tumorpatienten1121
20.4.8
Ernährung von Tumorpatienten1122
20.4.9
Impfungen bei Tumorpatienten1123
-
20.5
Onkologische Notfälle1123
20.5.1
Vorbemerkung1123
20.5.2
Hohes Fieber/Verdacht auf schwere Infektion1123
20.5.3
Blutung bei Thrombozytopenie1123
20.5.4
Anämie/Transfusionsindikation1124
20.5.5
Hyperkalzämische Krise1124
20.5.6
Hyperurikämie1124
20.5.7
Akutes Nierenversagen1124
20.5.8
Perikarderguss1125
20.5.9
Akute Hirndrucksteigerung1125
20.5.10
Rückenmarkkompression1125
20.5.11
Obere Einflussstauung1125
20.5.12
Pathologische Fraktur1126
-
20.6
Internetadressen1126
20.1
Allgemeines
-
•
OnkologieIn D inzwischen ca. jeder Dritte im Laufe seines Lebens von Krebserkr. betroffen, Erkrankungsrate bei steigender Lebenserwartung weiter zunehmend → Tumorpat. bilden erheblichen Teil der hausärztl. Klientel. Trotz deutlich verbesserter Behandlungsmöglichkeiten in letzten J. stellt Krebs mit ca. 220.000 Todesfällen pro J. in D (v. a. Lungen-, Brust- u. Darmkrebs) noch immer zweithäufigste Todesursache dar.
-
•
Häufigste Krebserkrankungen:
-
–
M: Prostata-Ca > Bronchial-Ca > kolorektales Karzinom (KRK)
-
–
F: Mamma-Ca > KRK > Bronchial-Ca
-
-
•
Prognostiziert werden für 2016 insgesamt rund 500.000 neue Krebserkrankungsfälle.
20.2
Besonderheiten der Patientenführung
-
•
Erster Ansprechpartner u. Vertrauensperson für Tumorpat.
-
•
Bindeglied in interdisziplinärer Betreuung zwischen verschiedenen FÄ u. KH: HA erfüllt Koordinationsfunktion.
-
•
Ansprechpartner für Angehörige: Vermittlung der Situation des Erkrankten in verständnisvollem Gespräch, Anleitung bzgl. Unterstützung, ggf. Pflege. Dabei bes. auf Verständnis für psych. Ausnahmesituation des Kranken eingehen (erfordert oft viel Geduld u. Toleranz).
Gesprächsführung mit Tumorkranken
-
•
Psychische Ausnahmesituation berücksichtigen! Genügend Zeit für ungestörtes Patientengespräch einplanen. Gespräch vorbereiten!
-
•
Wahrheitsgemäße, aber nicht schonungslose Aufklärung. Berücksichtigen, was Pat. zum jeweiligen Zeitpunkt auch verarbeiten kann u. wissen möchte, dieses durch „offene Fragen“ ermitteln, z. B. „Was ist Ihnen heute besonders wichtig?“
-
•
Kein Vortrag gespickt mit Fachausdrücken! Jeder Satz muss für Pat. verständlich sein.
-
•
Zeitprognosen vermeiden! Aufmerksamkeit auf pos. Aspekte der Situation lenken. Am Gesprächsende gemeinsame „Strategie“ für weiteres Vorgehen besprechen!
20.3
Tumordiagnostik und Verlaufskontrolle in der Praxis
20.3.1
Klassifikation
-
•
T: Tumorgröße
-
•
N: Vorhandensein regionaler Lk-Metastasen
-
•
M:Vorhandensein von Fernmetastasen
-
•
X: fehlende Beurteilbarkeit (TX, NX, MX)
-
•
Präfix c: klin. Stadieneinteilung, p: postop. histopath. Klassifikation, r: Rezidiv, y:erreichtes Stadium nach Vorbehandlung, u: Miteinbeziehung endosonografischer Unters.
-
•
Suffix gemäß T-Klassifikation: cis: Carcinoma in situ, m: multiple Tumoren der gleichen Region
-
•
Suffix gemäß N-Klassifikation: sn: Sentinel-Node-Biopsie
-
•
Pn0: keine perineurale Invasion, Pn1: perineurale Invasion
-
•
L, V: Krebszellenausbreitung in Lymphbahnen (L0: nein; L1: ja) u. in Blutgefäße (V0: nein; V1: ja, mikroskopisch; V2: ja, makroskopisch)
-
•
R: Vollständigkeit der Tumorentfernung (R0: kein Residualtumor; R1: Residualtumor mikroskopisch; R2: Residualtumor makroskopisch)
-
•
G: histopath. Differenzierungsgrad des Tumors: G1, G2, G3 ≙ gut/mäßig/schlecht differenziert, G4 ≙ entdifferenziert, GX ≙ nicht beurteilbar
20.3.2
Tumorverdacht und Erstdiagnostik
-
•
Ungewollte Gewichtsabnahme (v. a., wenn > 10 % des KG in < 6 Mon.)
-
•
Inappetenz, Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel, Geschmacksstörungen
-
•
Leistungsknick, Schwäche, verstärkte Müdigkeit
-
•
Fieber, Schweißneigung (v. a. Nachtschweiß mit Notwendigkeit Wäschewechsel > 2 Wo.)
-
•
Juckreiz, Schmerzen, Blutbildveränderungen (v. a. Anämie)
-
•
Anamnese: auch Familien-, Berufsanamnese, frühere OPs (Tumor?), Noxen (Nikotin, Alkohol), familiäre Tumorbelastung?
-
•
Körperl. Unters.: Ganzkörperstatus inkl. rektaler Unters., Inspektion der Haut, Palpation periphere Lk-Regionen, Unters. der Genitalien, Mammae u. neurolog. Basisunters.
-
•
Labor: BSG, Diff-BB., E‘phorese, Urinstatus, Test auf okkultes Blut im Stuhl (z. B. Haemoccult®), AP, GGT, GPT, GOT, LDH, Krea, E’lyte mit Ca2+
-
•
Apparative Diagn.: je nach Verdachtsdiagnose, zumindest Rö-Thorax, Sono Abdomen, Harnorgane, SD u. a.
Paraneoplastische Syndrome
Paraneoplastische Sy. können dem Nachweis einer Tumorerkr. um Mon. vorausgehen, daher bei unklaren Krankheitsbildern daran denken!
-
•
Allg.: subfebrile Temperatur, Fieber, Kachexie
-
•
Hämatologisch:
-
–
Anämie: Tumoranämie mit Ferritin ↑, autoimmunhämolytisch bei malignen Lymphomen, mikroangiopathisch – hämolytisch v. a. bei Adeno-CAs des GIT, selten aplastisch (50 % d. F. von Thymustumoren)
-
–
Thrombozytose (DD 19.5.2)
-
–
Leukozytose mit Neutrophilie (DD 19.1.4)
-
–
Polyglobulie durch Erythropoetinproduktion: V. a. Nieren-CA, auch Lebertumoren, Uterus-Ca, Kleinhirnangioblastom (DD 21.6)
-
–
Phlebothrombose/Lungenembolie (10 % aller TU-Pat., 20 % bei aktiver Erkr.!), DIC (19.5.4), Thrombophlebitis migrans: bei Pankreas-, Magen-, Bronchial-Ca (DD 12.8.2)
-
-
•
Endokrin: ektope Hormonproduktion, am häufigsten bei kleinzelligem Bronchial-Ca, neuroendokrinen Tumoren, Inselzell-Ca des Pankreas
-
–
Cushing-SyCushing-Syndrom, paraneoplastisches. (ACTH): kleinzelliges Bronchial-Ca, Thymom, neuroendokrine Tumoren, Inselzelltumoren
-
–
Schwartz-Bartter-Sy. Schwartz-Bartter-Syndrom(ADH) mit Hyponatriämie: kleinzellige Lungen-, neuroendokrine Tumoren, selten HNO-Tumoren
-
–
HyperkalzämieHyperkalzämieparaneoplastische (PTHrP): Nierenzell-Ca, Bronchial-Ca, Mamma-Ca u. a. (Klinik 13.1.11)
-
–
GynäkomastieGynäkomastie, paraneoplastische (β-HCG): Hoden-Ca
-
–
AkromegalieAkromegalieparaneoplastische (STH): Bronchial-Ca, neuroendokrine Tumoren
-
–
Diarrhö, „Migräne“ u. Tachykardie (Serotonin): Pankreas-Ca, kleinzelliges Bronchial-Ca, neuroendokrine Tumoren
-
–
Hyperglykämie (Glukagon): Glukagonom, Pankreas-Ca
-
-
•
Dermatologisch:
-
–
Acanthosis nigricansAcanthosis nigricans: Adeno-Ca des GIT, Bronchial-Ca
-
–
PemphigoidPemphigoid: NHL, Thymustumor
-
–
Sweet-Sy.Sweet-Syndrom: Bronchial-Ca, Nierenzell-Ca, CML
-
–
Pruritus: Polycythaemia vera, M. Hodgkin, NHL
-
-
•
Neurologisch: am häufigsten bei Lungen-, Magen-Darm-, Mamma-, Ovarial-Ca; z. B.: Myasthenia gravis, Lambert-Eaton-Sy., Neuropathie, v. a. sensomotorisch (Klinik 21.1.6), Dermatomyositis, Enzephalitis, nekrotisierende Myelopathie u. a.
-
•
Ossär: hypertrophe Osteoarthropathie (Bronchial-Ca)
Primärtumorsuche bei Metastasen/Metastasierungswege
20.3.3
Nachsorge
-
•
OnkologieNachsorgeTumorpatientenNachsorgeZiel: Erkennen von Tumorrezidiv, Metastasen, Diagn. von Zweitneoplasien, Erfassung von Spätfolgen der antineoplastischen Ther.
-
•
Abhängig von Tumorentität; je konsequenter, desto eher frühzeitige Diagn. eines Rezidivs, einer erneuten Tumorprogression nach Initialther. o. von Metastasen → durch Salvage-Behandlung kann Benefit für Pat. erzielt werden (Heilung o. Lebenszeitverlängerung)!
-
•
Nicht bei jeder Tumorerkr. führt frühzeitige Diagn. einer erneuten, noch asympt. Krankheitsmanifestation nach Abschluss der vorhergehenden Ther. zu einer Prognoseverbesserung! Nicht alle Tumorerkr. verlangen zeitlich strukturierten Nachsorgeplan.
-
•
Nachsorgedauer zur Risikoabsenkung für Erkr.-Rückfall i. d. R. 5 J.
Maligne Erkr., bei denen strukturierte Nachsorgeunters. mit festen Intervallen sinnvoll sind:
-
•
Hämatolog. Neoplasien, i. d. R durch hämatolog. Fachpraxis/-abteilung
-
•
Bronchial-Ca
-
•
Kolon-, Rektum-, Anal-Ca
-
•
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST)
-
•
Melanom
-
•
Mamma-Ca
-
•
Ovarial-Ca
-
•
Prostata-Ca
-
•
Hoden-Ca
-
•
HNO-Tumoren
-
•
Anamnese: körperl./psychisches Befinden, Beschwerden (offen u. gezielt fragen je nach Tumorentität: z. B. Husten bei Bronchial-Ca, Stuhlverhalten bei Kolon-Ca in der Anamnese), Gewichtsverhalten
-
•
Vollständige körperl. Unters.: Lunge, Abdomen, alle Lk-Stationen, Pupillen, Halsvenen, Skelettsystem abklopfen, ggf. rektale Unters.; gyn. Tumoren: FA-ÜW → Gynäkologie
-
•
Labor (evtl. incl. Tumormarker)
-
•
Bildgebende Diagnostik
-
•
Endoskopie (nur Prognoseverbesserung durch frühzeitige Rezidiverkennung)
20.3.4
Tumormarker
-
•
Verlaufsparameter zur Therapiekontrolle; bei Entfernung aller Tumoranteile durch radikale OP Markerabfall innerhalb von 4–8 Wo.
-
•
Erkennung von Rezidiven/Metastasierung: oft signifikante Tumormarker-Erhöhung erst bei Metastasierung, nicht schon beim Primärtumor
-
•
Bestimmungsfrequenz im tumorspez. Nachsorgeplan vorgegeben, meist im 1. u. 2. J. ca. ¼-jährlich, später ½-jährlich
-
•
Cave: Normbereiche laborabhängig! Markerwerte nicht hochspezifisch für Malignome, werden z. B. durch Rauchen (v. a. CEA, TPA), Grav., Entzündungen, toxische Erkr., Katabolismus beeinflusst!
Tumormarker, zur Primärdiagn. u. zum Screening ungeeignet (unspez., teuer, oft initial noch Normalwerte). Ausnahmen:
-
•
Calcitonin zum Screening bei Verwandten von Pat. mit C-Zell-Ca o. multipler endokriner Adenomatose
-
•
β-HCG bei Z. n. Blasenmole
-
•
AFP bei V. a. Leberzell-Ca
-
•
Immunglobuline (Paraprotein) u. freie Leichtketten i. S. bei V. a. multiples Myelom
-
•
5-Hydroxyindolessigsäure bei V. a. Karzinoid
-
•
AFP, β-HCG bei V. a. Keimzelltumor
-
•
PSA bei V. a. Prostata-Ca
20.4
Onkologische Therapie
20.4.1
Grundregeln
OnkologieTherapieHauptpfeiler der TumortherTumorTherapie, Grundregeln. sind OP, Bestrahlung u. Medikamente (KarzinomTherapie, GrundregelnZytostatika, endokrin modulierende Substanzen, neuere Substanzen: monoklonale Ak, Zytokine, Immunmodulatoren, Immun-Checkpoint-Inhibitoren, Small Molecules, epigenetische Therapieansätze). Komb.-Ther. möglich. Auswahl individueller Ther. in Abhängigkeit von Tumorhistologie, -masse, -stadium, progn. Faktoren (z. B. Hormonrezeptorstatus beim Mamma-Ca), Alter u. AZ unter Berücksichtigung möglicher KI.
-
•
Planung einer multimodalen, d. h. aus verschiedenen Therapieformen bestehenden Tumorther. (Nutzung synergistischer Effekte) durch FA bzw. Tumorzentrum (im Idealfall sog. Tumorkonferenz)
-
•
Nutzen u. Risiko einer Tumorther. unter Gesichtspunkt der Zielsetzung abwägen: kurativ (Ziel: Heilung, höhere akzeptierte Toxizität) o. palliativ (Ziel: Lebensverlängerung, Lebensqualität ↑). Best Supportive Care: alle Maßnahmen, die zu einer Verbesserung der Lebensqualität führen mit Ausnahme einer onkolog. Systemther.
-
•
Verfahren mit Zielsetzung endgültiger Kuration:
-
–
Adjuvant: zusätzliche Therapieverfahren nach kurativ intentionierter OP mit dem Ziel, aufgrund des prim. Krankheitsstadiums wahrscheinliche, nicht detektierbare Mikrometastasen zu eliminieren
-
–
Additiv: zusätzliche Therapieverfahren nach kurativ intentionierter OP bei verbliebenem geringem Tumorrest (R1- o. R2-Resektion) mit dem Ziel endgültiger Elimination
-
–
Neoadjuvant: präop. Ther. mit dem Ziel, Tumormasse bei nicht prim. operablem Tumor zu reduzieren u./o. Mikrometastasen bzw. zirkulierende Tumorzellen zu eliminieren
-
-
•
KI, Begleiterkr., Interaktionen mit bestehender Medikation, onkolog. Vorbehandlung bedenken
-
•
Patientenberatung: offen über Chancen, Verlauf u. NW der geplanten Ther. aufklären
-
•
Ther. in Absprache mit allen mitbehandelnden Ärzten interdisziplinär nach schriftlichem Plan. Koordination u. Überwachung einzelner Therapieteile kann durch HA erfolgen
-
•
Restaging (Erfassen des Krankheitsverlaufs zur Beurteilung der Behandlung): regelmäßige Verlaufskontrollen der vorRestaging Therapiebeginn o. vor Umstellung einer Therapie festgelegten Parameter (z. B. Tumorgröße, Tumormarker) mit denselben Untersuchungsmethoden (cave: Auf gleiche Messverfahren u. Abbildungsarten achten!); exakte Dokumentation der Tumorparameter sowie der NW. Rückmeldung relevanter Befunde an erstbehandelnde Institution (Sicherung Ergebnisqualität)
-
•
Komplette RemissionCR (komplette Remission) (CR): keine der bekannten Tumormanifestationen mehr nachweisbar, keine neuen Manifestationen
-
•
Partielle Remission (PR)PR (partielle Remission): Reduktion aller messbaren Tumorparameter > 50 %, keine neuen Manifestationen
-
•
Keine Veränderung (NC: No ChangeNC (No Change)): Reduktion der messbaren Tumorparameter < 50 % o. Zunahme < 25 %, keine neuen Manifestationen
-
•
Progression (PD: Progressive Disease)PD (Progressive Disease): Zunahme der messbaren Tumorparameter > 25 % u./o. neue Manifestationen
20.4.2
Zytostatische Therapie
-
•
Kurativ, z. B. akute Leukämien, maligne Lymphome, Keimzelltumoren
-
•
Adjuvant (20.4.1) postop. o. nach Radiatio
-
•
Neoadjuvant (zur präop. Tumorverkleinerung)
-
•
Disseminierte Tumorerkr. (Fernmetastasen), Lokalrezidive
-
•
Lokal: verstärkte zytostatische Wirkung durch Applikation in Körperhöhlen (z. B. intrapleural, intraperitoneal) o. regionale Perfusionschemother. (z. B. bei Lebermetastasen)
-
•
Meist stoßweise nach festgelegten Intervallen („Chemotherapie-Zyklen“)
-
•
Amb. Durchführung in hämatolog.-onkolog. Fachpraxen o. Ambulanzen bei ausreichendem AZ des Pat.
-
•
Restaging (20.4.1) nach jeweils 2–3 Zyklen (es sei denn, neue Beschwerden treten vorher auf). Übliche Zyklusdauer je nach Behandlungsprotokoll zw. 2 u. 4 Wo.
Bei Chemother. immer sowohl individuelles Therapieziel als auch Belastung des Pat. durch die Ther. berücksichtigen: Bei disseminierter Tumorerkr. kann auch Erhaltung des „No Change“ unter Beibehaltung der Lebensqualität ein Therapieziel sein.
20.4.3
Nebenwirkungen der Zytostatika-Therapie
-
•
Knochenmarkdepression bei fast allen Zytostatika: v. a. Leukos ↓, Thrombos ↓; Tiefstand („Nadir“) meist nach 7–14 d; Inf.-, Blutungsrisiko ↑
-
•
Immunsuppression → Infektanfälligkeit ↑
-
•
Übelkeit, Erbrechen: akuteEmesis (binnen 24 h nach Ther.), verzögerte Emesis (bis zu 7 d nach Ther.), antizipatorisches Erbrechen (psychogen ausgelöst).
Nicht jedes Zytostatikum induziert Übelkeit/Erbrechen u. verlangt Emesis-Prophylaxe!
-
•
Schleimhautschäden (Stomatitis, Ulzera, Diarrhö)
-
•
Alopezie (Haarersatz kann verordnet werden). Nicht bei jedem Zytostatikum (Tab. 20.5)!
-
•
Amenorrhö bzw. Azoospermie vorübergehend o. bleibende Infertilität: bei Kinderwunsch Sperma-Kryokonservierung vor Therapiebeginn; Ovarbiopsie, Oozytengewinnung nach hormoneller Stimulation mit anschließender Kryokonservierung, GnRH-Analoga als Ovarschutz (1. Applikation 2–3 Wo. vor Chemother., Beweis für Wirksamkeit steht noch aus, Off-Label)
-
•
Mutagene, teratogene, karzinogene Wirkung (Schwangerschaftsverhütung während u. mind. 6 Mon. nach Zytostatikagabe!)
-
•
Allergische Reaktionen
-
•
Leberfunktionsstörung (Leberenzyme ↑)
-
•
Nierenfunktionsstörung
-
•
Körpertemperatur 2 ×/d. oral o. axillär messen, auf Infektzeichen achten (Dysurie, Stomatitis, Husten u. a.)
-
•
Ernährung: Speisen gekocht; keine rohen Salate, Marinaden, kein ungeschältes Obst, keine Nüsse, keine Rohmilchprodukte
-
•
Körperpflege: Mundspülungen u. Waschen mit pH-neutraler Seife, keine rektalen Manipulationen (Suppositorien, Fieberthermometer)
-
•
Menschenansammlungen meiden, beim Verlassen des Hauses Mundschutz tragen
-
•
Antibiotikaprophylaxe, z. B. mit Co-trimoxazol (Cotrim®) o. Ciprofloxacin nur nach Rücksprache mit mitbehandelndem Kliniker o. FA
-
•
Granulozytenkoloniestimulierende Wachstumsfaktoren: G-CSF, z. B. Filgrastim, 20.4.5)
-
–
Ind.: Therapieregime bei hohem Risiko einer febrilen Leukopenie (> 20 %), schwere Inf. durch Leukopenie beim vorherigen Chemotherapie-Zyklus
-
–
Dos.: ca. 5 μg/kg KG/d s. c. (Fertigspritzen à 300 μg für < 70 kg KG u. 480 μg für > 70 kg KG)
-
–
Durchführung nur nach Rücksprache mit mitbehandelnder Klinik o. FA. Anwendung erst nach Abschluss (24–72 h) der Zytostatika-Applikation!
-
Vorgehen bei zytostatikabedingter Leukopenie und Fieber > 38° C
•
Agranulozytosebei ZytostatikatherapieLeukos < 1.000/μl, Neutrophile < 500/μl, Fieber > 38° C: in 95 % d. F. infektiöse Ursache, sofortiger Therapiebeginn ohne Err.-Nachweis mit Breitspektrum-Antibiotika, um Entwicklung einer lebensbedrohlichen Situation vorzubeugen!
•
Antibiotika-Ther. (Ciprofloxacin + Amoxicillin/Clavulansäure) bei Niedrigrisikopat. (Leukopenie < 5 d, guter AZ), ansonsten Klinikeinweisung
•
Leukos 1.000/μl bis 500/μl: Ther. zu Hause unter engmaschiger BB-Kontrolle möglich, falls baldiger Wiederanstieg zu erwarten ist
Bei unstillbarem Erbrechen unter Zytostatika-Ther. differenzialdiagn. auch an andere tumorinduzierte Ursachen denken: Hirnmetastasen, Hyperkalzämie, Ileus, Urämie?
-
•
Mundpflege: Mundspülungen nach jeder Mahlzeit, z. B. mit Salbei-, Kamillen-, Pfefferminztee, Dexpanthenol (z. B. Bepanthen®-Lsg.), Chlorhexidin (Glandomed®). Weiche Zahnbürste benutzen
In der Praxis überaus bewährte Rezeptur bei schmerzhaftem Mundschleimhautbefall: Rp. Hydrocortisonacetat 0,5 – Tetracainhydrochlorid 0,5 – Dexpanthenol 1,0 – Propylenglykol 15,0 – Guaj-Azulen 25 % wasserlöslich 0,024 – Salviathymol®N 4,0 – gereinigtes Wasser ad 100,0 (Dos.: bei. Bedarf, ca. 2–3 ×/d)
-
•
Weiche Kost (Brei, Püree)
-
•
Bei Soor (häufigste Stomatitisursache) Ther. u. auch Prophylaxe: Antimykotikum, z. B. Amphotericin B (z. B. Ampho-Moronal®-Suspension, 4 × 1 Pipette). Bei Gebissträgern nur erfolgreich, wenn Gebiss während Einnahme entfernt u. jede Nacht in Reinigungslsg. aufbewahrt wird. Schwere Candida-Inf.: Fluconazol (Diflucan®) 200 mg Tag 1, dann 100 mg/d über 10–14 d
-
•
Bakt. Inf.: Antibiose; Herpes-Inf.: Aciclovir
-
•
Schmerzen: Oberflächenanästhetika (z. B. Benzocain, Lidocain, Xylocain als Gel, Lsg. o. Lutschtablette), systemische Analgesie
20.4.4
Endokrin modulierende Therapie
TumortherapieHormontherapieOnkologieHormontherapieHormone, hormonell/antihormonell wirkende Stoffe: Indiziert bei Tumoren, deren Wachstum mit Hormonaktivität pos. korreliert. Meist bessere Verträglichkeit u. geringere NW als bei Zytostatika-Ther. Je höher Hormonrezeptordichte im Tumorgewebe, desto größer i. d. R. der Therapieerfolg.
-
•
Ablative Hormonther.: hormonabhängige Tumoren Hormontherapie, onkologischewerden durch Entzug des wachstumsfördernden Hormons „gebremst“. Mehrere Möglichkeiten:
-
–
Operative Entfernung der entsprechenden Drüse (z. B. Orchiektomie, Ovarektomie), früher auch Radiomenolyse
-
–
Ther. mit Antagonisten (z. B. Antiöstrogene, Antiandrogene, GnRH-Antagonisten)
-
–
Medikamentöser Eingriff in Steroidhormonsynthese (Aromatasehemmer) o. Hemmung der Gonadotropin- u. damit auch der Sexualsteroidsynthese (GnRH-Analoga: supraphysiolog. Dosis → Überstimulation Hypophyse → Downregulation der Rezeptoren nach 3–4 Wo.).
-
-
•
Additive Hormonther.: Hohe Hormondosen wirken wachstumshemmend auf Tumor (z. B. Gestagene)
-
•
Mamma-Ca (14.3.3) ohne Metastasen: adjuvant Tamoxifen, GnRH-Analoga, postmenopausal auch Aromatasehemmer
-
•
Mamma-Ca metastasiert: Tamoxifen, Fulvestrant, Aromatasehemmer, Gestagene; nur prämenopausal GnRH-Analoga, evtl. Ovarektomie
-
•
Prostata-Ca (13.5.2) metastasiert: Antiandrogene, GnRH-Analoga
-
•
Korpus-Ca (14.4.6) metastasiert: Gestagene
-
•
Maligne Lymphome: Glukokortikosteroide, tox. Wirkung auf Lymphomzellen
20.4.5
Neue Substanzen
Monoklonale Antikörper
-
•
Cetuximab (Erbitux®): Cetuximabbindet an epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor EGFR-1. Ind.: Kolon-Ca (bei fehlender Mutation der Onkogene n-ras u. k-ras: „Wildtyp“, nur dann sind die durch diesen Rezeptor gesteuerten Signalwege noch regulierbar) u. HNO-Plattenepithel-Ca. NW: v. a. akneiforme Hautreaktion, Hautpflege u. Tetrazyklinprophylaxe während der ersten 8 Wo. nach vorgegebenem Schema; später trockene Haut u. Paronychien
-
•
Rituximab (MabThera®): RituximabBindung an Transmembran-Antigen CD20 (auf B-Lymphozyten lokalisiert). Nach Bindung Zelllyse durch Komplementaktivierung o. Ak-vermittelt. Ind.: viele maligne B-Zell-Lymphome, CLL. NW: unter Infusion Zytokinfreisetzung mit Dyspnoe, Bronchospasmus, Schüttelfrost, Angioödem, RR-Abfall, Hep.-B-Reaktivierung, fulminanter Verlauf (vorheriges Screening auf Hep.-Inf., ggf. antivirale Prophylaxe), über 9–12 Mon. nach Therapieende bleibende B-Zell-Depletion
-
•
Trastuzumab (Herceptin®): Bindung an epidermalen Wachstumsfaktor Trastuzumab2 (HER-2). Proliferationshemmung, Induktion Ak-vermittelter Zytotoxizität. Ind.: HER-2 überexprimierendes (3+) Mamma- u. Magen-Ca. NW: Kardiotoxizität (regelmäßige Überwachung mit Echokardiografie notwendig)
-
•
90Yttrium-Ibritumomab-Tiuxetan (Zevalin®): Radioimmunotherapeutikum: β-Strahler an monoklonalen Ak gekoppelt. Bindung an CD20, Strahlung reicht Ibritumomab-Tiuxetanetwa 5 mm. Ind.: CD20-pos. follikuläre B-Zell-Lymphome (nicht in der Primärther.). NW: Fieber, Schüttelfrost, KM-Toxizität (nicht verabreichen, falls KM > 25 % infiltriert)
Immunmodulatoren
-
•
Thalidomid (Thalidomide Celgene®): Ind:multiples Myelom; FirstThalidomid-Line-Ther. in Komb. mit Melphalan bei Pat. ≥ 65 J. bei KI gegen hoch dosierte Chemother. NW: L ↓, T ↓, Anämie, Müdigkeit (abendl. Einnahme!), periphere Neuropathie, Obstipation, Thromboserisiko ↑ (Heparinprophylaxe!). Cave: hohe Teratogenität, Sicherheitsbestimmungen einhalten. Verordnung nur über T-Rezept
-
•
Lenalidomid (Revlimid®): Ind.: multiples Myelom; LenalidomidFirst- u. Second-Line in Komb. mit Dexamethason; MDS (low/intermediate risk) mit transfusionsabhängiger Anämie bei Vorliegen einer Deletion 5q. NW: Hämatotoxizität, Thrombembolierisiko ↑ (Heparinprophylaxe!), Diarrhö, Pruritus, Müdigkeit, Obstipation. Cave: hohe Teratogenität, Sicherheitsbestimmungen einhalten. Verordnung nur über T-Rezept
Immun-Checkpoint-Inhibitoren
-
•
PD-1-Inhibitoren: PemprolizumabPemprolizumab (Keytruda®), NivulomabNivulomab (Opvido®). PD-1-InhibitorenDiese Ak blockieren den Rezeptor auf T-Lymphozyten, sodass dieser nicht mehr vom Ligand der Tumorzelle besetzt werden kann, somit werden die T-Lymphozyten nicht mehr inaktiviert. Immunvermittelte NW: Pneumonitis, Kolitis, Hepatitis, Nephritis, Endokrinopathien, Hautausschlag. Ind.: malignes Melanom, nicht-kleinzelliges Bronchial-Ca, Nierenzell-Ca. Mit einer Indikationserweiterung ist zu rechnen.
-
•
IpilimumabIpilimumab (Yervoy®): infusional verabreichter monoklonaler Ak; blockiert den CTLA-4-Rezeptor (cytotoxic T-lymphocyte antigen) auf T-Lymphozyten, der normalerweise die Immunabwehr regulierend inhibiert. Die Blockade dieses Rezeptors steigert die T-Zell-Immunantwort gegen Tumorzellen. Immunvermittelte NW: wie bei PD-1-Inhibitoren. Ind.: malignes Melanom
Signaltransduktionshemmer
-
•
Erlotinib (Tarceva®): Erlotinibhemmt TK des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors EGFR-1 (HER-1). Ind.: nichtkleinzelliges Bronchial-Ca mit aktivierender EGFR-Mutation, Pankreas-Ca in Komb. mit Gemcitabin. NW: Hautausschlag, meist spontan o. nach Therapiepause abklingend, trockene Haut, Juckreiz, Diarrhö
-
•
Imatinib (Glivec®): Imatinibhemmt BCR-ABL-TK u. auch andere TK. Ind.: bcr-abl-pos. CML, Ph+-ALL, MPS/MDS mit Genumlagerung im PDGF-Rezeptor (platelet-derived-growth-factor), fortgeschrittenes hypereosinophiles Sy., c-kit-pos. gastrointestinaler Stromatumor (GIST), Dermatofibrosarcoma protuberans. NW: Hämatotoxizität, Ödeme, Muskelkrämpfe, Kopfschmerzen, Übelkeit
-
•
Lapatinib (Tyverb®): Lapatinibdualer TK-Inhibitor. Ind.: fortgeschrittenes metastasiertes Mamma-Ca bei HER-2-Überexpression in Komb. mit Capecitabin o. mit Aromatase-Inhibitor o. mit Trastuzumab. NW: Diarrhö, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Hitzewallungen, Husten, Dyspnoe, Arthralgie; kardiolog. Überwachung erforderlich
-
•
Sunitinib (Sutent®): SunitinibMulti-TK-Hemmer. Ind.: fortgeschrittenes Nierenzell-Ca, fortgeschrittener inoperabler, gut differenzierter pankreatischer neuroendokriner Tumor (pNET), nach Imatinib-Versagen bei GIST. NW: Hämatotoxizität, Hautveränderungen, Erschöpfung, Muskelschmerzen, QT-Zeit ↑, K ↓, Mg ↓
Wechselwirkungen von Tyrosinkinase-Inhibitoren
Proteasom-Inhibitor
Zytokine
-
•
Interferon-α (IFN-α2a) (Intron A®, Roferon-A®): aInterferoneTumortherapientiproliferativ, rezeptormodulierend, aktiviert Abwehrzellen u. hemmt Virusreplikation. Ind.: bislang erfolgreich eingesetzt bei CML, kutanem T-Zell-Lymphom, Haarzell-Leukämie, multiplem Myelom, follikulärem Lymphom, Nierenzell-Ca, malignem Melanom, Kaposi-Sarkom, Karzinoid. Meist s. c. Applikation, selten i. v. NW: Fieber (prophylaktisch Paracetamol 500–1.000 mg), grippeähnliche Sympt. („Flu-Sy.“), L ↓, T ↓, Anämie, Transaminasenanstieg, Anorexie, Gewichtsverlust
-
•
InterleukinInterleukin-2 (IL-2) (Proleukin S®): Ind.: metastasiertes Nierenzell-CA. Applikation s. c.
-
•
Erythropoesestimulierende Substanzen wie Erythropoetin (Epo):Hämatopoetische WachstumsfaktorenErythropoetinfördern Proliferation u. Differenzierung von Zellen der Erythropoese. Ind.: Anämie bei Erw. mit malignen Erkr. unter Chemother., bestimmte Formen myelodysplastischer Sy., dadurch Verringerung des Transfusionsbedarfs. Substitution nicht über Hb-Wert > 12 g/dl hinaus! Bei fehlender Wirkung Absetzen nach 8 Wo. Eisensubstitution nur bei Eisenmangel, immer i. v. (orale Eisengabe unwirksam). NW: Thrombozytose, Thrombosen, Hypertonie
-
•
Granulopoese stimulierende Substanzen (G-CSF): verkürzen Neutropeniephase bei KM-toxischer Zytostatika-Ther. (20.4.2)
Epigenetische Therapieansätze
20.4.6
Strahlentherapie
Ein Tumor ist dann strahlensensibel, wenn Tumorzellen deutlich empfindlicher auf Bestrahlung reagieren als Zellen des umgebenden Gewebes. Strahlensensibilität abhängig von Tumorgröße, -histologie, Differenzierungsgrad, Wachstumsverhalten.
-
•
Kurativ:
-
–
Strahlenmonother.: bei bes. strahlensensiblen Tumoren u./o. Inoperabilität, z. B. nichtkleinzelliges Bronchial-Ca im Frühstadium, lokalisiertes niedrig malignes Lymphom
-
–
Strahlenther. in Komb. mit Chemother.: z. B. Ca im HNO-Bereich, Ös-Ca, Bronchial-Ca, Zervix-Ca
-
–
Präop. Strahlenther.: Tumorverkleinerung ermöglicht bessere Operabilität, Gefahr der intraop. Tumorzellaussaat ↓, Lokalrezidive ↓; z. B.: Ös-, Rektum-Ca. Meist in Komb. mit simultaner Chemother. (bessere Ergebnisse als alleinige Strahlenther.). Nachteil: schlechtere Wundheilung
-
–
Postop./adjuvante Strahlenther.: nach Abschluss Wundheilung, wenn im OP-Gebiet o. in abführenden Lymphbahnen Tumorreste (nach R1- o. R2-Resektion)/Mikrometastasen (nach R0-Resektion) vermutet werden; z. B.: nach brusterhaltender OP bei Mamma-Ca
-
-
•
Palliativ: sequenziell nach Chemother. konsolidierend im Primärtumorbereich o. zur Prävention/Beseitigung tumorbedingter Sympt. (Schmerzen, drohender Querschnitt, Blutungen, Einflussstauung, Obstruktion); z. B. bei Knochen-, Hirnmetastasen, großen Lk-Paketen, endobronchialen Tumoren
-
•
Perkutane Therapie (TeletherapieTeletherapie): Strahlenquelle außerhalb des Körpers. Verschiedene Eindringtiefen steuerbar durch Wahl der Bestrahlungsart. Hohe Dosis im Tumorbett („Herddosis“) u. Schonung von Haut u. gesundem Gewebe durch mehrere sich im Tumorgebiet überlagernde Felder
-
–
Oberflächenther. mit Eindringtiefe 1 cm (weiche Röntgenstrahlen, Elektronen)
-
–
Halbtiefenther. in 1–5 cm Tiefe (Elektronen)
-
–
Tiefenther. (Linearbeschleuniger)
-
-
•
BrachytherapieBrachytherapie: Bestrahlungsquelle im/am Tumor lokalisiert. In Applikatoren werden radioaktive Nuklide eingebracht. Bestrahlung erfolgt als Kontaktther. (z. B. in Körperhöhlen) o. über Spickung des Tumorbetts mit Drähten, Röhrchen („Seeds“). Aus Strahlenschutzgründen werden Applikatoren meist vorher gelegt („Afterloading“)
-
•
Stereotaktische Bestrahlung (Radiochirurgie): Bestrahlungstechnik zur berechneten Fokussierung der Strahlendosis auf ein Zielvolumen bei hohem Schutz des umgebenden Normalgewebes (z. B. Anwendung im Gehirn)
-
•
Offene Radionuklide: in Blutbahn eingebrachte β-Strahler reichern sich im Zielgewebe an; z. B.: 131Jodther. bei Sd-Erkr., 153Samarium-Ther. bei osteoplastischen Knochenmetastasen
-
•
ProtonentherapieProtonentherapie: Bestrahlung mit hochenergetischen Protonen/Ionen. Effektive Tumorbestrahlung unter Schonung des gesunden Gewebes. Optimal in empfindlichen Gewebsregionen (z. B. Auge). Teure Ther., wenige Zentren in D
Die Strahlenaufnahme wird in Gray angegeben (Gy; 1 Gy ≙ 100 rad). Übliche ED liegen bei 2–5 Gy, Gesamtdosen ca. 30–70 Gy, appliziert über 2–5–7 Wo. in meist 5 Fraktionen/Wo.
Akute Nebenwirkungen der Strahlentherapie und Begleitbehandlung
Strahlendermatitis
Strahlenstomatitis, Parodontose
„Strahlenkater“
Strahlenösophagitis, -gastritis
Strahlenenteritis, -kolitis, -proktitis
Strahlenzystitis
Strahlenpneumonitis
Ödem
Seltene chronische Strahlenfolgen
20.4.7
Schmerztherapie bei Tumorpatienten
Weitere Therapiemöglichkeiten
-
•
Analgetische StrahlentherStrahlentherapieanalgetische.: z. B. bei Knochenmetastasen, Schmerzen SchmerzenStrahlentherapiedurch infiltrierend wachsenden Tumor. I. d. R. perkutan; bei osteoplastischen Knochenmetastasen auch Radionuklidther. möglich, z. B. mit 153Samarium (amb.)
-
•
BisphosphonateBisphosphonate (z. B. Ibandronsäure, Zoledronsäure; bei Tumorpat. in aller Regel i. v. Gabe) u. RANK-Ligand-Antagonisten (Denusomab [Xgeva®]; s. c. Gabe): bei Knochenmetastasen. Antimetastatische Wirkung, Stabilisierung der Knochenstruktur, Vorbeugung path. Frakturen. Dauertherapie! Ca-Kontrolle, Substitution bei Hypokalzämie, bei Denusomab immer Ca-Substitution (außer bei tumorinduzierter Hyperkalzämie). Unter Bisphosphonat-Ther. immer Kontrolle der Nierenretentionswerte (NI: Dosisreduktion bzw. KI!), Denusomab kann auch bei NI appliziert werden. Bei beiden Substanzklassen Kontrollunters. auf Ausbildung von Kieferosteonekrosen, Absetzen vor invasiven zahnärztl. Eingriffen, Zahnarzt immer über Medikation informieren!
-
•
Kortikosteroide: metastatisch bedingter Leberkapselspannungsschmerz: Mit Dexamethason 2 × 4 mg/d p. o. beginnen, Kopfschmerzen bei Hirnmetastasen 3 × 8 mg, im Verlauf Dosisreduktion
-
•
Chir. Maßnahmen/Orthesen: bei Knochenmetastasen chir. Stabilisierung (v. a. bei drohenden o. eingetretenen path. Frakturen o. wenn Strahlenther. nicht möglich); WS-Stabilisierung mittels Korsett, Schanz-Krawatte
-
•
Lymphdrainagen: bei Lymphödem mit Spannungsschmerz, z. B. nach Neck-Dissection bei HNO-Tumoren, bei Z. n. axillärer Lymphadenektomie bei Mamma-Ca; ergänzend Extremität hochlagern, Kompressionsstrumpf
-
•
Aszitespunktion: Entlastung bei erheblichem Spannungsgefühl
-
•
PDK, Analgetikapumpe mit s. c. Applikation o. über Portsystem: bei schwersten therapieresistenten Schmerzen, Kontakt mit Schmerzzentrum aufnehmen
20.4.8
Ernährung von Tumorpatienten
-
•
Eiweißreiche, leichte Vollkost mit hohem Vitamingehalt (ausreichend Frischkost), verteilt auf mehrere kleine Mahlzeiten
-
•
Vorsicht mit zu vielen Ballaststoffen, sehr fetten, sauren, süßen, scharfen o. blähenden Speisen sowie Alkohol (v. a. während Zytostatika-Ther. wegen Lebertoxizität), jedoch möglichst Wunschkost, v. a. bei Inappetenz
-
•
Vitaminsubstitution zusätzlich
-
•
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr; Mundtrockenheit (Leitsymptom Exsikkose)
-
•
Obstipation: Versuch mit Weizenkleie in Joghurt, Leinsamen in Buttermilch, viel trinken, ggf. Laxanzien
-
•
Meteorismus: Ballaststoffe ↓, Meidung scharfer Gewürze, sehr saurer/süßer Speisen
-
•
Appetitlosigkeit/Kachexie: Versuch mit Kortikosteroiden (z. B. Prednisolon 20 mg/d, Megestrolacetat (Megestat®) 160 mg/d [Off-Label])
-
•
Schluckstörungen (HNO-Tumor, stenosierendes Ös-Ca), während anstrengender Ther., in der Terminalphase: evtl. kalorienreiche Trinknahrung in verschiedenen Geschmacksrichtungen (z. B. Fresubin®; bei Pat. ohne GIT-Stenosen ballaststoffreich, mit Stenosen ballaststoffarm); 29.5. Ggf. als Sondenernährung über Magen- o. PEG/PEJ-Sonde
Ind. für totale parenterale Ernährung bei schwerer Malnutrition sorgfältig abwägen (GIT-KO durch Zottenatrophie) u. gesetzliche Richtlinien zur Verordnung beachten, weiterhin berücksichtigen: Lebenserwartung, Lebensqualität, adäquate Versorgung des Ports, ZVK zu Hause, Malnutrition.
20.4.9
Impfungen bei Tumorpatienten
-
•
Enge Kontaktpersonen als Infektionsquelle impfen
-
•
Lebendimpfstoffe bei Haushaltskontaktpersonen onkolog. Pat. (Immundefizienz) kontraindiziert
-
•
Geringe Impfantwort bei onkolog. Pat.
-
•
Tuberkuloseimpfung (BCG) wird nicht empfohlen
-
•
Totimpfungen stellen bei Tumorpat. geringes Risiko dar
-
•
Totimpfungen werden nicht empfohlen während einer laufenden Chemother.
-
•
3–6 Mon. nach Chemother. ist Impfung mit Totimpfstoffen sinnvoll
-
•
Lebendimpfstoffe sind während u. 6–12 Mon. nach einer Chemother. absolut kontraindiziert
20.5
Onkologische Notfälle
20.5.1
Vorbemerkung
OnkologieNotfälleNotfallonkologischerFolgen der Tumorerkr. u./o. ihrer Ther. Notfallmäßige Ther. nur nach sorgfältigem Abwägen von Krankheitsstadium, Lebenserwartung u. Willen des Pat.
20.5.2
Hohes Fieber/Verdacht auf schwere Infektion
20.5.3
Blutung bei Thrombozytopenie
20.5.4
Anämie/Transfusionsindikation
-
•
Eisensubstitution: nur bei Blutungsanämie i. R. des Tumorleidens, d. h. bei erniedrigtem Ferritin
-
•
Transfusionsindikation: Hb < 7–8 g/dl, bei Sympt. o. kardialen Erkr. bereits bei Hb < 10 g/dl. Transfusion möglichst amb., sonst stat. Ziel-Hb ca. 10 g/dl. Erythropoetinsubstitution nicht geeignet zur Behandlung akuter Anämiesympt., unter Epo erzielbarer Hb-Anstieg 1 g/dl/Mon.
20.5.5
Hyperkalzämische Krise
-
•
Erstmaßnahme: Flüssigkeitsersatz (Infusion mit 1 l NaCl 0,9 %), dann umgehend KH-Einweisung
-
•
Prophylaxe: bei chron./beginnender Hyperkalzämie kalziumarme Diät (Milchprodukte meiden), Glukokortikosteroide (Prednisolon 5–25 mg 4 ×/d). Regelmäßige Bisphosphonat-Ther. (20.3.7) senkt auch Ca-Wert.
20.5.6
Hyperurikämie
-
•
Allopurinol 300 mg/d p. o., Urin alkalisieren z. B. mit Uralyt-U® nach Harn-pH, Diurese durch erhöhte Flüssigkeitszufuhr anregen (2–3 l/d). In schweren Fällen bis 800 mg Allopurinol tägl. (erlaubte Höchstdosis), keine Urikosurika
-
•
Rasburicase (Fasturtec®) zur Ther. u. Prophylaxe einer Hyperurikämie bei Pat. mit hämatolog. Neoplasien mit hoher Tumorlast, begleitend zur Chemother.
-
•
Klin. sympt. Hyperurikämie: KH-Einweisung!
20.5.7
Akutes Nierenversagen
-
•
KH-Einweisung bei manifestem ANV o. V. a. ausgeprägte Hyperkaliämie, Hyperkalzämie. Bei drohendem ANV auslösende Medikamente absetzen, eiweiß-, kalium-, phosphatarme Diät, Harnausscheidung mit Flüssigkeitszufuhr (ca. 3 l) u. Furosemid (Beginn mit 40 mg i. v., je nach Ansprechen Dosis steigern) unterstützen, Flüssigkeitsbilanz, E’lytkontrolle, RR-Kontrolle, Thromboseprophylaxe (s. auch 13.1.13)
-
•
Prophylaxe: tägl. Gewichtskontrolle (o. Einfuhr-/Ausfuhr-Bilanz), regelmäßige Kontrolle von E’lyten, Krea, Harnstoff, RR, ggf. Dosisreduktion/Absetzen auslösender Medikamente. Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (2–3 l/d), bei ansteigenden K+-Werten kein Obst essen, ggf. Ionenaustauscher (z. B. Resonium A® p. o.)
20.5.8
Perikarderguss
20.5.9
Akute Hirndrucksteigerung
20.5.10
Rückenmarkkompression
20.5.11
Obere Einflussstauung
20.5.12
Pathologische Fraktur
20.6
Internetadressen
-
•
www.krebshilfe.de: unter Infoangebot Broschüren zu verschiedenen Themengebieten (u. a. Schmerzther., Tumoren) sowie Linkliste
-
•
www.krebsinformation.de: Krebsinformationsdienst (KID) des Krebsforschungszentrums Heidelberg
-
•
Deutsches Krebsforschungszentrum: www.dkfz.de
-
•
www.krebsgesellschaft.de: Rat für Betroffene, Kompendium der Selbsthilfegruppen
-
•
www.inkanet.de: viele Informationen zum Thema Krebs
-
•
www.degam.de: Leitlinie Nr. 6 „Pflegende Angehörige“
-
•
www.onkologie2012.de: „Onkologie 2012/13 – Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie“
-
•
AWMF-Leitlinie Supportive Maßnahmen in der Radioonkologie (Stand 2006): www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/052-014.html
-
•
www.onkopedia.com: Leitlinienzusammenstellung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie u. Onkologie (DGHO)