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978-3-437-22447-8
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Geeignete Körperareale zur subkutanen FlüssigkeitsgabesubkutaneFlüssigkeitsgabe
[L157]

Medikamente und Dosierungen bei Übelkeit und ÜbelkeitSymptomkontrolle, palliativErbrechenSymptomkontrolle, palliativErbrechen
Medikament | Per os | Subkutan für 24 h | Andere Applikation | |
Prokinetika | Metoclopramid (z. B. MCP-ratiopharm®) | 10 mg/6 h | 30 mg | 10–20 mg/6 h rektal |
Domperidon (z. B. Domperidon Stada®) | 10–20 mg/6–8 h | |||
Antipsychotika | Haloperidol (z. B. Haloper CT®) | 1,5–3 mg abends o. 0,5 mg/8 h | 5–15 mg | |
Levomepromazin (z. B. Neurocil®) | 1–5 mg abends o. 1–5 mg/8 h | 2,5–25 mg | ||
Antihistaminika | Dimenhydrinat (z. B. Vomex®) | 50–100 mg/6–8 h | 100–200 mg | 150 mg/6–8 h rektal |
5-HT 3 -Antagonisten | Ondansetron (z. B. Zofran®) | 8 mg/8–12 h | 8 mg/8–12 h i. v. | |
Cannabinoide | Dronabinol 1,5 % | 2,5–40 mg/6–12 h | ||
Steroide | Dexamethason (z. B. Fortecortin®) | 2–8 mg/d | 2–8 mg | 2–8 mg/8–12 h i. v. |
Benzodiazepine | Lorazepam (z. B. Lorazepam-ratiopharm®) | 0,5–1,0 mg/8 h |
Kausale/symptomatische Therapie bei Dyspnoekausale/symptomatische TherapieDyspnoe
Ursachen | Medikamente | Andere Maßnahmen |
Pulmonal | ||
Bronchiale Obstruktion durch Tumor | Kortison | Evtl. Lumen erweitern (Laser, Bestrahlung, Stent) |
Lymphangiosis carcinomatosa | Kortison | Evtl. Strahlenther. |
Pleuraerguss | Diuretika-Versuch | Punktion, evtl. Pleurodese |
Lungenentzündung/Bronchitis | Antibiotikum | |
Brustwandinfiltration | Kortison | Strahlenther. bedenken |
Lungenembolie | Antikoagulation | Vermeidung weiterer Thrombenbildung |
Pneumothorax | Drainage | |
Obstruktive Lungenerkr., Spastik | Asthmamittel, Kortison | Atemtherapie |
Lungenfibrose (z. B. nach Bestrahlung) | Kortison | Sauerstoff |
Kardial | ||
Herzinsuffizienz | ACE-Hemmer, Diuretika, weitere Herzmittel | |
Perikarderguss | Kortison | Punktion |
Andere Ursachen | ||
Obere Einflussstauung o. Obstruktion im Bereich Trachea | Kortison | Strahlenther. bedenken |
Anämie | Morphin | Transfusion besprechen |
Aszites (8.1.15) | Diuretika | Punktion |
Angst, Einsamkeit | Lorazepam | Sitzwachen |
Häufige Sterbevorgänge, häufigeSterbevorgänge
Befallenes Organ | Verlauf | Spezifische Komplikationen |
Leber | zunehmender Leberausfall, Koma | psychische Veränderungen, Juckreiz, Blutungsneigung |
Nieren, ableitende Harnwege | Urämie, Koma | Unruhe, Delir |
GIT | Ileus, Blutung | Übelkeit u. Erbrechen, Schmerzen, Hämatemesis |
Lunge | CO2 ↑, CO2-Narkose, Koma | Atemnot, selten Hämorrhagie |
Knochenmark | Sepsis | Blutungsneigung |
ZNS | Hirndruck ↑, Koma | Kopfschmerzen, selten epileptische Anfälle |
Tumoren im HNO-Bereich | lokale Infiltration, gelegentlich Arrosion eines Gefäßes | äußerliche Entstellung, starke Schmerzen, Blutung, Foetor |
Pflegeschwerpunkte bei SterbephasePflegeschwerpunkteSterbenden
Weniger wichtig | Verstärkt wichtig |
Essen u. Trinken | Häufiges Anfeuchten des Munds, Mundpflege stündlich |
Dekubitusprophylaxe | Bequeme Lagerung, Druckstellen unterpolstern |
Ganzkörperwaschung | Individuelle Hautpflege (abreiben/pudern/einreiben/sanfte Massage) |
Darmfunktion | Nur bei Beschwerden Abhilfe schaffen (Supp., Klistier, rektal ausräumen) |
Blasenfunktion | Bei häufigem Nassliegen/Blasenentleerungsstörung Katheter erwägen |
Parenterale/rektale statt oraler Gabe wichtiger MedikamenteSterbephaseMedikamente
Medikament oral | Parenteral/rektal | Ersatz durch |
Morphin oral/retardiert/transdermal |
|
|
Andere Opioide | Morphin o. Hydromorphon s. c. | |
Periphere Schmerzmittel | Umstellen auf s. c. Gabe o. Supp. | Tramadol o. Morphin |
Butylscopolamin | s. c., Supp. | |
Diazepam u. a. Tranquilizer | Supp. | Lorazepam s. l., Midazolam s. c. |
Antikonvulsiva | Midazolam s. c. |
Wichtige Bedarfsmedikamente zur Symptomkontrolle in den letzten Stunden SterbephaseSymptomkontrolleRasselatmungSterbephaseBedarfsmedikation
Symptom | Medikament |
Schmerzen | Morphin 2,5–10 mg o. 1/10–⅕ der Tagesdosis s. c. |
Unruhe | Midazolam 2,5–5 mg s. c. bei Bedarf bis 15 mg |
Delir | Haloperidol 5–10 mg s. c. |
Übelkeit, Erbrechen | Metoclopramid 10 mg o. Haloperidol 5 mg o. Levomepromazin 5–10 mg s. c. |
Atemnot | Morphin 2,5–5 mg o. ⅕ der Tagesdosis s. c., Lorazepam 1–2 mg s. l. |
Terminale Rasselatmung | Butylscopolamin 20 mg s. c., Glykopyrronium 0,2–0,6 mg s. c. |
Akute Blutung/Notsituation | Midazolam i. v. bis zur Symptomkontrolle bzw. ausreichenden Sedierung mit Midazolam ggf. nasal |
Medikamente bei terminaler Terminale AgitationAgitation, terminaleAgitationDelirantes Syndrom, SterbephaseMotorische Unruhe, Sterbephase
Bei überwiegend motorischer Unruhe | |
Lorazepam (Tavor® Expidet) | 0,5–2,5 mg s. l., p. o., s. c. |
Midazolam (Dormicum®) | 2,5–5 mg s. c., p. o. bei Bedarf, 1–2,5 mg i. v. bei Bedarf, 10–60 mg/24 h in s. c. Spritzenpumpe, 1 mg nasal (Inj.-Lsg.) |
Diazepam (Valium®) | 2–10 mg p. o., i. v. (nicht s. c.), 10–20 mg rektal 8-stdl. |
Bei delirantem Syndrom mit Halluzinationen, paranoiden Symptomen | |
Haloperidol (Haldol®) | 5–40 mg p. o., s. c., i. v. |
Levomepromazin (Neurocil®) | 10–50 mg 4- bis 8-stdl. p. o., s. c., i. v. (sedierend, als Tr. gut dosierbar) |
Risperidon (Risperdal®) | 0,5–1 mg p. o., nur oral verfügbar |
Prothipendyl (Dominal®) | 40–80 mg p. o. |
Pipamperon (Dipiperon®) | 20–80 mg p. o. |
Melperon (Eunerpan®) | 25–100 mg p. o. |
Palliativmedizin
-
28.1
Definition und Ziele1460
-
28.2
Betreuung des schwerkranken/sterbenden Patienten1460
-
28.3
Rechtliche und organisatorische Voraussetzungen1475
-
28.4
Internetadressen1478
28.1
Definition und Ziele
Ziel der Palliativmedizin ist eine möglichst hohe Lebensqualität bis zum Tod. „Nicht dem Leben mehr Tage, sondern den Tagen mehr Leben geben“ (C. Saunders).
-
•
Behandlung des Pat. in der Umgebung seiner Wahl
-
•
Beachtung der physischen, psychischen, sozialen u. spirituellen Bedürfnisse von Pat., Angehörigen u. Behandlungsteam
-
•
Individuelle Behandlung jedes Pat. im multidisziplinären Team
-
•
Offenheit u. Wahrhaftigkeit als Grundlage des Vertrauensverhältnisses unter allen Beteiligten
-
•
Symptomkontrolle durch behandelnden Arzt, ggf. mit Unterstützung von Spezialisten
-
•
Fachliche Pflege durch geschulte Pflegekräfte
-
•
Integration von Ehrenamtlichen
-
•
Kontinuierliche 24-h-Betreuung des Pat. u. seiner Angehörigen bis zum Tod
-
•
Begleitung der Angehörigen in der Trauer
-
•
Akzeptanz von Sterben u. Tod als Teil des Lebens. Tod wird weder beschleunigt noch hinausgezögert. Ablehnung von aktiver Sterbehilfe
28.2
Betreuung des schwerkranken/sterbenden Patienten
28.2.1
Häusliche Betreuung
Möglichkeiten und Grenzen
Palliativmedizinhäusliche BetreuungSterbender Patienthäusliche BetreuungPatientsterbenderPatientschwerkrankerEinem Kranken sollte der Wunsch, bis zu seinem Tod in vertrauter Umgebung zu leben, möglichst erfüllt werden.
-
•
Pat. behält seinen Platz in der Familie, ist nicht von vertrauten Menschen getrennt.
-
•
Autonomie ist gewährleistet, da Pat. an den tägl. Entscheidungen, Ereignissen u. Sorgen teilhaben kann.
-
•
Bei zunehmender Verwirrtheit wirkt gewohnte Umgebung i. d. R. stabilisierend.
-
•
Abschiedsprozess in vertrauter Umgebung erleichtert Akzeptieren des Sterbens.
-
•
Angehörige können Pat. während ihrer Verrichtungen des häuslichen Alltags begleiten, haben dadurch mehr Zeit für sich.
-
•
Sterbender behält vertraute Bezugspersonen.
-
•
Intimität ist gewahrt, erotische/sexuelle Bedürfnisse können erfüllt werden.
-
•
Schuldgefühle der Angehörigen ggü. dem Schwerkranken werden vermindert o. vermieden.
-
•
Angehörige erleben das Sterben mit, können Teil der Trauerarbeit vorwegnehmen.
-
•
Überlastete Angehörige, die sich eine Begleitung des Kranken zu Hause nicht vorstellen können.
-
•
Räumliche Voraussetzungen lassen keine Pflege mit notwendigen Hilfsmitteln zu, z. B. fehlendes Bad, Etagen-WC, sehr kleine Räume.
-
•
Ärztl. Versorgung kann nicht sichergestellt werden.
-
•
Unverhältnismäßig hoher Aufwand erforderlich, um dem Pat. Symptomfreiheit u. Wohlbefinden zu ermöglichen.
-
•
Alle Beteiligten wissen vom nahen Tod.
-
•
Pat. hat den Wunsch, zu Hause zu sterben.
-
•
Angehörige können u. wollen Pflege zu Hause übernehmen.
-
•
Räumliche Voraussetzungen sind gegeben (Krankenzimmer, Bad).
-
•
HA u. amb. Pflegedienste unterstützen die Familie.
-
•
Ggf. Unterstützung durch Spezialisierte amb. Palliativversorgung (SAPV; s. u.).
-
•
Symptomkontrolle ist gewährleistet (auch nachts u. am Wochenende).
-
•
Notwendige Pflegehilfsmittel stehen zur Verfügung.
Es ist kein Zeichen von Schwäche o. Versagen, wenn Angehörige die häusliche Pflege nicht durchführen können. Oft ist in solchen Fällen ein Sterben im Krankenhaus o. a. stat. Einrichtungen für die Beteiligten die bessere Lösung.
Probleme bei der häuslichen Betreuung
Die körperl. u. psychische Erschöpfung des Pflegenden ist der häufigste Grund für die stat. Einweisung sterbender Menschen in den letzten 24 h vor dem Tod.
-
•
Bei der Planung Pausen u. Entlastungszeiten für Hauptpflegekraft vorsehen
-
•
Wenn möglich, mehrere Pflegende einteilen
-
•
Notrufliste erstellen (24-h-Bereitschaft) bei Krankheit o. Erschöpfung der Pflegenden
-
•
Regelmäßig nach Befinden der Pflegeperson erkundigen
-
•
Ehrenamtliche Hospizbegleitung zur Entlastung der Pflegenden
-
•
Rechtzeitig an Kurzzeitpflege, Tagespflege o. stat. Einweisung (Ultima Ratio) denken
-
•
Wöchentliche Überprüfung des Betreuungsplans im Team: Wo laufen die Fäden zusammen?
-
•
Vorhersehbare Beschwerden besprechen, Notfallmedikamente bereitstellen
-
•
Vorgehen bei Verschlechterung bestehender Beschwerden immer wieder besprechen, aktueller Notfallplan u. Notfallmedikamente am Bett
-
•
24-h-Bereitschaft zur Symptomkontrolle organisieren
-
•
Notdienste u. Wochenenddienste informieren
-
•
Pflegekräfte u. Angehörige mit Notfallmedikamenten vertraut machen, Anwendungen besprechen (z. B. Schmerzmittelbedarf, s. c. Gabe; Tab. 28.6).
Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)
-
•
Amb. Palliativversorgung für Pat. mit komplexen Problemen, bei denen die Möglichkeiten der allg. amb. Palliativversorgung (AAPVAAPV (allgemeine ambulante Palliativversorgung)) ausgeschöpft sind Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)SAPV (spezialisierte ambulante Palliativversorgung)
-
•
Mittels ärztl. Verordnung Hinzuziehen eines amb. Palliative-Care-Teams (med., pflegerische, sozialberatende, seelsorgerliche Unterstützung)
-
•
Ergänzend zu HA, Pflegedienst u. a. bereits involvierten Versorgungsstrukturen
-
•
Angebot von telefonischer Beratung bis zur 24-h-Komplettversorgung inkl. Schmerzpumpen, Lagerungshilfen u. a. technischen Hilfsmitteln
-
•
Gesetzlich geregelt seit 2008 durch Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
-
•
Informationen über örtliche Hospiz- u. Palliativeinrichtungen o. bei der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), 28.4
Schnittstelle häusliche/stationäre Betreuung
-
•
Nicht beherrschbare Sympt. wie schwerste Schmerzen, unstillbares Erbrechen, Atemnot-Angstsy., Verwirrtheit, Agitiertheit
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•
Fehlen eines tragfähigen sozialen Umfelds
-
•
Große physische Belastung durch den Transport
-
•
Trennung des Schwerkranken von seiner vertrauten Umgebung
-
•
Wecken falscher Hoffnungen (z. B. auf weitere spez. Behandlung der Grunderkr.)
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•
Aufnahme in ein Akutkrankenhaus mit dem Risiko sinnloser Diagn. u. Ther. durch Klinikärzte, die den Pat. nicht kennen u. palliativmed. unerfahren sind
Einweisung in Palliativstation/Krankenhaus
-
•
Pat. leidet an einer unheilbaren, fortschreitenden Krankheit mit Sympt., die zu Hause o. in einem Pflegeheim nicht mehr beherrschbar sind:
-
–
Fortgeschrittene Krebserkr.
-
–
Fortgeschrittene internistische Erkr. (z.B. COPD o. a. respiratorische Erkr., chron. Herz-, Nieren- o. Leberinsuff.)
-
–
Neurolog. Erkr. (z.B. ALS, fortgeschrittene MS, Parkinson)
-
–
Endzustand einer lang dauernden bzw. chron. Erkr. mit behandlungsbedürftigen Sympt. (z. B. terminale Unruhe bei Demenz)
-
-
•
Pat. u. Familie kennen u. billigen das Prinzip der palliativmed. Versorgung u. wünschen keine intensivmed. lebensverlängernden Maßnahmen.
-
•
Entlassung nach erfolgter Symptomkontrolle ist Ziel der Behandlung, wird vom Team vorbereitet (Voraussetzung: Krankheitsverlauf macht keine ständige ärztl. Betreuung bis zum Tod erforderlich).
-
•
„Notfallaufnahmen“ (Nacht, Wochenende) meist nicht möglich.
Wahl der betreuenden Einrichtung
-
•
Schmerzmittelbedarfsgabe vor dem Transport, Bedarfsmedikamente mitgeben
-
•
Katheter, Infusionssysteme u. a. „Zugänge“ sichern, um Gefahren beim Umlagern zu verringern
-
•
Evtl. vor dem Transport sedieren
-
•
Wenn nötig, Sauerstoffgabe sichern
-
•
Patientenunterlagen, aktuellen Medikamentenplan, Dokumente wie Patientenverfügung, Anleitung für Infusionspumpen o. Ä. mitgeben
-
•
I. d. R. Krankentransport liegend
-
•
Information des Begleitpersonals über die Prognose u. mögliche KO auf dem Transport u. geeignete Notfallmaßnahmen
-
•
Wegbeschreibung zur aufnehmenden Klinik u. Name des zuständigen Arztes
28.2.2
Symptomkontrolle
In der S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Menschen mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung“ (28.4) werden die etablierten Versorgungsstrukturen ausführlich dargestellt. Zusätzlich sind neben den Grundsätzen der Palliativversorgung die wichtigsten Sympt. (Schmerz, Atemnot, Obstipation, Depression) u. deren Ther. sowie Grundlagen zur Kommunikation u. Begleitung in der Sterbephase ausführlich beschrieben. Eine Erweiterung ist in Bearbeitung. Die Empfehlungen sind evidenz- u. konsensbasiert u. werden regelmäßig aktualisiert.
Übelkeit und Erbrechen
-
•
Anamnese: Aussehen, Farbe, Geruch u. Menge des Erbrochenen. Zeitlicher Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme u. a. Ereignissen. Vorausgehende Sympt., Durst u. Schläfrigkeit (Hyperkalzämie?), Singultus (Urämie?), Dysurie, Obstipation (Opioide?), Kopfschmerzen (Hirndruck?), Medikamente, vorausgegangene OPs
-
•
Körperl. Unters.: Fieber, Herdneurologie, Exsikkose, Papillenödem, Mundsoor, abdom. Tumormassen, Hepatomegalie, epigastrischer Druckschmerz, rektale Unters. (harter Stuhl in der Ampulle)
-
•
Alle verzichtbaren Medikamente absetzen
-
•
Alle notwendigen Medikamente ggf. parenteral, z. B. s. c., verabreichen
-
•
Reversible Ursachen soweit möglich behandeln
-
•
Viele kleine Mahlzeiten, Lieblingsspeisen; oft werden kalte Speisen bevorzugt; in entspannter Atmosphäre essen, zu starken Essensgeruch vermeiden
-
•
Gespräch darüber, dass der Mensch in dieser Lebenssituation nicht essen muss u. oft nichts essen möchte
-
•
Gastritis, gastrale Stase, funktionelle Obstruktion: Metoclopramid. NW: EPMS, Unruhe, Diarrhö, vermehrt Erbrechen (Ileus)
-
•
Gastrointestinale Obstruktion, gastrointestinaleObstruktion:
-
–
Dimenhydrinat (Gastrointestinale Obstruktion, Symptomkontrolle palliativz. B. Vomex®). NW: Sedierung
-
–
Haloperidol (z. B. Haloper CT®). NW: ERPMS, Mundtrockenheit
-
-
•
Metab., chem. Ursachen:
-
–
Haloperidol (z. B. Haloper CT®). NW: EPMS, Mundtrockenheit.
-
–
Levomepromazin (z. B. Neurocil®). NW: kaum Sedierung in niedriger Dos.
-
-
•
Erhöhter intrakranieller Druck:
-
–
Dexamethason (z. B. Fortecortin®). NW: BZ, Myopathie, Magenulkus
-
–
Dimenhydrinat (z. B. Vomex®). NW: Sedierung
-
Dyspnoe (Atemnot)
Tritt in 40–60 % aller fortgeschrittenen Tumorerkr. auf. Große Relevanz bei neurolog. Erkr.
Die Atemnot wird durch eine hektische, aufgeregte Umgebung verstärkt. Wichtig ist es, sich dies bewusst zu machen u. zu versuchen, selbst ruhig zu bleiben.
-
•
Gute Lagerung. Pat. so abstützen, dass er entspannt u. bequem sitzt/mit erhöhtem Oberkörper liegt. Kissen o. Luftballons unter Arme/Knie
-
•
„Viel Luft“: größerer Raum, Fenster öffnen, nicht zu dicht um das Bett stehen
-
•
„Frische Luft“: Luftzug auf das Gesicht (Hand- o. Tischventilator)
-
•
„Dicke Luft“ vermeiden: Gerüche, Zimmer kühl, psychische Spannungen reduzieren
-
•
Ther. begleitender Sympt.: trockener Mund, Dekubitus, Schmerzen, Obstipation
-
•
Unterstützung von Angehörigen. Ein Pat. mit akuter Atemnot ist für Anwesende eine Belastung, Erklärung nichtmedikamentöser Maßnahmen, Teufelskreis Angst – Atemnot, Übertragung von rascher Atmung
-
•
Atemther.: Unterstützung der Selbstständigkeit u. Unabhängigkeit des Pat. durch Erlernen einer effektiven Atmung; Möglichkeit, eine Atemnotattacke durch kontrollierte Atmung abzufangen; Atemther. als Therapieform mit Bewusstmachen von körperl.-seelischen Zusammenhängen
-
•
Rollator (verlängert nicht nur Gehstrecke, sondern hilft auch zur Linderung von Atemnot)
-
•
Vernebeln u. Inhalation von physiolog. Kochsalzlsg.
-
•
Klopfmassage zur Sekretlockerung
-
•
Sauerstoffgabe:
-
–
Bei nicht hypoxischen Pat. besser Luftzug durch (Hand-)Ventilator. Unwirksamkeit von Sauerstoff nachgewiesen
-
–
Intermittierende Gabe meist ausreichend, z. B. einige Min. vor Bewegung, nach Belastung. Kontinuierliche Gabe gelegentlich bei Ruhedyspnoe notwendig
-
–
Bei Pat. mit COPD u. gleichzeitiger Hyperkapnie Gefahr des verminderten Atemantriebs durch Sauerstoffzufuhr bedenken
-
MorphinMorphin, Atemnot ist bei Atemnot Mittel der 1. Wahl. Besser orale und s. c. Gabe als i. v. Durch langsames Anfluten u. bei adäquater Dosierung kein Atemstillstand zu erwarten.
-
•
Bei deutlicher Angstkomponente können Anxiolytika zusätzlich zu Opioiden verabreicht werden, z. B.:
-
–
Lorazepam (Lorazepam-ratiopharm®) 1–2,5 mg alle 6–8 h: Benzodiazepin mit sehr guter anxiolytischer Wirkung; Tavor® Expidet als lyophylisierte Plättchen, die sich unter der Zunge auflösen u. gastrointestinal resorbiert werden
-
–
Diazepam (z. B. Diazepam-ratiopharm®) 5–10 mg alle 8–12 h: gute Basismedikation bei nächtlicher/morgendlicher Verstärkung der Atemnot
-
-
•
Alternative: dämpfende Antipsychotika wie Promethazin 10–20 mg alle 8–12 h (z. B. Atosil®, Promethazin-neuraxpharm®), z. B. bei Pat. mit gleichzeitiger COPD
28.2.3
Betreuung in der Terminalphase
Ziele
•
Situation für den Pat. so angenehm wie möglich gestalten
•
Würde des Pat. erhalten
•
Sterben weder beschleunigen noch verzögern – der Natur ihren Lauf lassen
•
Angehörige zur Begleitung des Sterbenden befähigen u. sie in dieser Phase unterstützen
•
Die meisten Menschen (nicht alle!) möchten in den letzten Stunden nicht allein bleiben. Auch beim Bewusstlosen Sitzwachen überlegen, z. B. durch Familie, Freunde, Ehrenamtliche
•
Rechtzeitig auf religiöse Begleitung hinweisen
•
Umstellen bei Essen u. Trinken: Sterbeprozess wird durch Kalorien- u. Flüssigkeitszufuhr erschwert (Ödeme, Aspiration)
•
Absetzen: Herz-Kreislauf-Medikamente, Antidiabetika, Antibiotika, Antidepressiva, Laxanzien, Steroide, Diuretika, evtl. NSAR, Prophylaxen
•
Notwendige Medikamente umstellen (s. c., i. v., rektal, Tab. 28.5), sobald Schlucken schwierig wird. Vorhandene venöse Zugänge (z. B. Port) nutzen
•
Vorausplanen:
–
Dosisspielraum (Zeit u. Menge) für Pflegende vorgeben
•
Für KO Bedarfsmedikation vorsehen u. bereithalten (Tab. 28.6, Tab. 28.7)
Medikamente zur Symptomkontrolle auch in der Bewusstlosigkeit weitergeben, um ruhiges Sterben zu ermöglichen.
Erkennbarer Beginn des Sterbeprozesses ist kein Grund für überstürzte Klinikeinweisung. Durch Information der Angehörigen u. regelmäßige Absprachen mit dem Pflegeteam können alle Maßnahmen auch zu Hause durchgeführt werden. Voraussetzung ist 24-h-Erreichbarkeit eines Arztes o. einer speziell geschulten Pflegekraft (z. B. SAPV).
•
Besprechen, wer was im Notfall tut bzw. wer verständigt wird, z. B. HA, Pflegedienst, SAPV-Team, Ehrenamtliche, Seelsorger, Angehörige u. a.
•
Notfallnummern aufschreiben, neben dem Telefon deponieren
•
Patientenverfügung/Notfallplan schafft Klarheit für herbeigerufenen fremden Arzt
•
Kurze Notiz des HA über Diagnose, Prognose u. vereinbarte med. Maßnahmen, falls ein fremder Arzt (Notdienst) zugezogen werden muss
•
Organisation einer Nachtwache
•
Verordnung u. Bevorratung der Bedarfsmedikamente (Morphin, Haloperidol, Midazolam, Butylscopolamin, Lorazepam)
•
Anleitung der Angehörigen in die Technik der s. c. Inj.
28.2.4
Symptome in der Sterbephase
SterbephaseSymptomeBei guter Betreuung u. Symptomkontrolle bleibt nur ca. ⅓ der Pat. ohne neu auftretende, behandlungsbedürftige Symptome. Patienten müssen also gut überwacht werden.
Rasselatmung
RasselatmungHervorgerufen durch Sekretionen in Hypopharynx u. Trachea, die vom Pat. nicht mehr abgehustet werden können.
-
•
Butylscopolamin (z. B. Buscopan®): 20 mg s. c. bei Bedarf, 40–120 mg/24 h s. c. in der Spritzenpumpe. Der antisekretorische Effekt hält bei s. c. Bolusgabe nur ca. 1 h an, daher besser s. c. Dauerinfusion
-
•
Glykopyrronium (z. B. Robinul®): 0,2 mg 6-stdl. s. c., 0,6 mg/24 h s. c., keine zentralen NW
-
•
Furosemid (z. B. Furorese®): 20–40 mg i. v., i. m. nur, falls die Rasselatmung auf Linksherzinsuff. zurückzuführen ist. Wegen zu erwartender Diurese dem Pat. zuvor Dauerkatheter legen
Terminale Agitation/delirantes Syndrom
-
•
Psychisch: Angst, allein zu sein; unerledigte Geschäfte
-
•
Körperl. Beschwerden: Schmerzen (häufig), Dyspnoe, Durst, Mundtrockenheit, Harnverhalt, Obstipation, Pruritus, Übelkeit
-
•
Medikamente (Tab. 28.7): Opioide, Kortikosteroide, Antipsychotika, Sedativa („paradoxe“ Reaktion), Entzugssy.
-
•
ZNS-Veränderungen: metab. Enzephalopathie (bei E’lytveränderungen, Organversagen, Sepsis), zerebrale Beteiligung der Tumorerkr., zerebrale Hypoxie
-
•
Verbal, durch Körperkontakt beruhigen; eine ruhige Person beim Sterbenden ersetzt meist viele Medikamente
-
•
Schaffen einer vertrauten Atmosphäre (bekannte Musik, eigene Bettdecke)
-
•
Schmerzmedikation erhöhen
Mundtrockenheit und Durst
-
•
Durst u. Mundtrockenheit dürfen nicht gleichgesetzt werden, meist leiden Pat. an Mundtrockenheit aufgrund der Medikamente.
-
•
Enterale Zufuhr so lange wie möglich: Die meisten Sterbenden können bis kurz vor ihrem Tod kleine Schlucke zu sich nehmen bzw. äußern, ob sie Durst haben.
-
•
Künstliche Flüssigkeitsgabe (500 ml/d) nur, wenn Durst (trotz Mundpflege) besteht.
-
•
Durch sorgfältige Mundpflege wird Austrocknen der Schleimhaut verhindert → Minderung Durstgefühl.
-
•
Flüssigkeitsgabe bessert Mundtrockenheit nicht, ersetzt Mundpflege nicht.
-
•
Um „etwas tun zu können“, gibt es andere Dinge, z. B. Mundpflege, Hautpflege durch Einreibungen, Massagen, Lagern.
-
•
Rechtzeitige Aufklärung von Pat. u. Angehörigen mindert Angst vor dem Verdursten; es gibt viele Erfahrungen vom friedlichen Sterben in der terminalen Dehydratation.
-
•
Vorsorglich gelegte Ernährungssonde (z. B. zur Medikamentengabe) muss nicht zur Ernährung u. Flüssigkeitsgabe benutzt werden.
-
•
Kranker, der schlucken kann, aber nicht will, darf nicht künstlich ernährt werden u. braucht i. d. R. keine Flüssigkeit.
-
•
Kranker, der keinen Durst hat oder keine Infusion will, darf diese nicht gegen seinen Willen bekommen (§ 223 StGB Körperverletzung).
-
•
Beschwerden durch Dehydratation: vorsichtiger Versuch mit Flüssigkeitsgabe (500 ml NaCl 0,9 % s. c. für 2–3 d).
Regelmäßige MundpflegeMundpflegeSterbephase reduziert Durst u. Mundtrockenheit (1–2 ml Flüssigkeit alle 30–60 Min. in den Mund träufeln, z. B. mit Pipette oder Spritze, kleine Eisstückchen, Ananas, gefrorener Saft/Sekt/Bier u. a.).
Bei bewusstlosen Pat. gibt es nur indir. Parameter für Flüssigkeitsmangel, z. B. Tachykardie, Hypotonie, Tachypnoe, Schwitzen, motorische Unruhe. In der Terminalphase Ind. zur Flüssigkeitsgabe zurückhaltend stellen.
-
•
Im amb. Bereich u. im Pflegeheim möglich
-
•
Auch bei Kachexie möglich
-
•
Können vom Pflegepersonal angelegt werden
-
•
Anlage einer s. c. Nadel (z. B. Butterfly) kann für bis zu 7 d ausreichen
-
•
Resorption langsam, dadurch geringere Ödembildung u. Kreislaufbelastung
-
•
Zur Symptomkontrolle erforderliche Substanzen können zugesetzt werden
Subkutane Flüssigkeitsgabe
28.2.5
Nach dem Tod
-
•
Richten des Leichnams: Angehörige nach Wunsch beteiligen; dem Toten Augen schließen, ihn evtl. abwaschen, Totenhemd oder bes. dafür gewünschte Kleidung anlegen, Gebiss einsetzen, Kinn hochbinden bzw. so unterstützen, dass der Mund geschlossen bleibt.
-
•
Friedliche Atmosphäre schaffen: Entfernen, was an Krankheit erinnert (Katheter, Mundspülutensilien, Windeln u. a.); Blumenstrauß ans Bett stellen, evtl. Kerze brennen lassen; individuelle Wünsche der Angehörigen erfragen.
-
•
Der Familie Zeit lassen, Abschied ermöglichen, z. B. „Sie können ihm jetzt noch alles Wichtige sagen.“
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•
Arzt muss nach sorgfältiger Leichenschau Todesbescheinigung TodLeichenschauausfüllen; Voraussetzung: Vorliegen sicherer Todeszeichen (ca. 4–6 h nach dem Tod).
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Ggf. besprechen, ob Aufbahrung zu Hause gewünscht wird. Dies ist rechtlich je nach Bundesland für 36–72 h möglich, auch beim Sterben im Krankenhaus (Anfrage bei Bestattungsinstitut/Friedhofsverwaltung).
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Im Nachgespräch auf normale TrauerreaktionenTrauer(reaktion)Todesfall hinweisen (ambivalente Emotionen, auch Wut auf den Verstorbenen, Fragen nach eigenen Versäumnissen, das Gefühl, den Verstorbenen zu sehen oder zu hören). Jede Trauer ist anders. Trauer ist keine Krankheit, sondern ein unvermeidlicher, notwendiger menschlicher Prozess.
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Kinder altersgerecht einbeziehen, informieren, Fragen ehrlich beantworten, in Gestaltung des Abschieds einbeziehen, zur Bestattung mitnehmen.
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Konkrete Hilfen: Selbsthilfegruppen für Trauernde; bes. wenn Risikofaktoren für eine erschwerte Trauerarbeit vorliegen (ambivalente Beziehung, ungelöste Konflikte), auf professionelle Hilfsmöglichkeiten hinweisen (Beratungsstellen für Lebenskrisen, Trauertherapeuten).
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Angehörige im Trauerprozess begleiten, z. B. Gesprächsangebot nach 1 Monat, 1 Jahr, Gedenkbrief zum Geburtstag des Verstorbenen.
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Zusammenarbeit mit Institutionen der Trauerbegleitung vor Ort (Kirchen, Wohlfahrtsverbände, Bestatter, Selbsthilfegruppen u. a.) beachten u. pflegen.
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Medikamentöse Unterstützung nur bei erschwerter Trauer (z. B. Schlafstörung, somatische Beschwerden) für begrenzte Zeit, immer in Verbindung mit Gesprächsangebot.
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Sterbeurkunde: Auf dem Standesamt, in dessen Bezirk sich Todesfall ereignet hat, wird die Sterbeurkunde ausgestellt. Dabei sind vorzulegen: Totenschein, beglaubigter Auszug aus Familienbuch des Verstorbenen, eigener Ausweis; Angehörige sollten gleich mehrere Abschriften beantragen, z. B. für Versicherungen.
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Anmeldung bei einem Bestattungsinstitut. Dort werden i. d. R. alle Formalitäten der Bestattung (Sterbeurkunde, Todesanzeige, Trauerfeier, Grabkauf, Bestattung, Danksagungen u. a.) geklärt.
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Organisatorisches, z. B. Beantragen von Sterbegeld bei der Krankenversicherung, kann auch Bestattungsinstitut übernehmen.
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Wird ein Testament aufgefunden, muss es ungeöffnet beim Amtsgericht (letzter Wohnsitz des Verstorbenen) eingereicht werden.
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Versicherungen, die rasch zu benachrichtigen sind: Lebensversicherung, Risikolebensversicherung, bes. beim Bausparvertrag. In jeweiligen Unterlagen genauere Fristen beachten.
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Altersversorgung, gesetzlich oder privat, benachrichtigen, evtl. Witwen-/Waisenrente beantragen.
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Arbeitgeber benachrichtigen, Sterbeurkunde vorlegen.
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Verträge kündigen bzw. umschreiben lassen (Vorlage Sterbeurkunde): Zeitung, Strom, Wasser, Gas, Telefon, Rundfunk/Fernsehen, Mietvertrag, Kfz-Versicherung, andere private Versicherungen. Die meisten Verträge werden durch Tod nicht automatisch beendet.
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Bank benachrichtigen; nur mit entsprechender Vollmacht für den Todesfall bzw. über den Tod hinaus können Angehörige oder Eltern über das Konto des Verstorbenen sofort verfügen, sonst erst nach Regelung des Nachlasses mit „Erbschein“.
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Ggf. Überführung des Verstorbenen in seine Heimat durch Bestattungsinstitut. Überführung, z. B. in die Türkei, wird von speziellen Unternehmen innerhalb weniger Stunden organisiert (Tel.-Nr. aus dem Branchenbuch oder von der ausländischen Botschaft).
28.3
Rechtliche und organisatorische Voraussetzungen
28.3.1
Vorausschauende Willenserklärung
Patientenverfügung (PV)
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Freier Text oder Formular mit Lückentext (zum Ankreuzen bzw. Ergänzen)
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Mit Datum u. handschriftlicher Unterschrift
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Regelmäßige Aktualisierung (z. B. jährlich) empfohlen, aber nicht Voraussetzung
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Zeugenunterschrift nicht erforderlich, aber evtl. hilfreich, z. B. bei beginnender Demenz
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Spezielle Behandlungswünsche im Fall von Koma, Demenz empfehlenswert
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Fachliche Beratung (HA, Hospizdienste) zu konkreten med. Maßnahmen u. Notfallsituationen verbessert Umsetzbarkeit. Nicht vorgeschrieben, aber seit 2015 i. R. des Hospiz- und Palliativgesetzes gefördert (28.4) (Advance Care PlanningAdvance Care Planning)
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Jederzeit formlos widerrufbar, d. h., Arzt muss sich versichern, dass PV noch dem aktuellen Willen des Pat. entspricht
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Behandlungsverbot ist grundsätzlich zu beachten
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Darf keine Aufforderung zur Tötung (auf Verlangen) enthalten (strafbar nach § 216 StGB)
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Teils mit Aussagen über Organspende, Obduktion, Bestattung kombiniert
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Nichtbeachtung einer PV durch den Arzt entspricht dem Tatbestand der Körperverletzung (§ 223 StGB) u. setzt u. U. den Arzt Schadensersatzansprüchen aus
Solange der Pat. zu einer (wenn auch noch so schwachen) Willensäußerung fähig ist, muss er direkt befragt werden, auch wenn er unter Betreuung steht oder einen Bevollmächtigter, PatientenverfügungBevollmächtigten hat. Die PV tritt erst in Kraft, wenn der Pat. nicht mehr für sich selbst sprechen kann.
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!
Eine PV ist für alle Pat. mit unheilbarer Erkr. sinnvoll, bei denen ein Krankheitsprogress mit lebensbedrohlichen KO zu erwarten ist (auch Demenz u. Koma). Gewünschte med. Maßnahmen sollten direkt genannt werden. Für den Pat. ist das meist nicht ohne ärztl. Hilfe möglich. Ärztl. Beratung, z. B. durch HA mit Dokumentation in der PV wird dringend empfohlen (nicht Vorschrift).
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In einer PV können med. indizierte Maßnahmen abgelehnt, med. nicht indizierte Maßnahmen jedoch nicht eingefordert werden.
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Ärztl. Stellungnahme zu den Aussagen der PV u. zum Geisteszustand des Pat. macht Umsetzung im Ernstfall leichter.
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PV nützt nur dann, wenn sie dem Arzt auch vorgelegt wird. Gut ist, wenn Angehörige informiert sind u. Entscheidung mittragen.
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PV gilt nicht für eine unerwartete lebensbedrohliche Notfallsituation.
Der größte Nutzen einer PV liegt in dem Entscheidungsprozess, der schon vor der Niederschrift beginnt. Rechtzeitige Auseinandersetzung mit Sterben u. Tod trägt dazu bei, dass der Pat. seine Wünsche u. Vorstellungen über med. Maßnahmen kennt u. formulieren kann. Meist gibt HA ersten Anstoß zu dieser Auseinandersetzung.
Advance Care PlanningAdvance Care Planning (ACP, „Behandlung im Voraus planen“) ist eine Erweiterung u. Vertiefung der Vorausplanung med. Behandlungswünsche, wie sie in einer Patientenverfügung verankert sind. Ziel ist es, die individuellen Behandlungswünsche eines Pat. im Gespräch mit qualifizierten Beratern im Voraus zu entwickeln u. aussagekräftig zu dokumentieren, sodass sie wirklich beachtet werden. Dazu sind auch eine Vernetzung u. Information der palliativmed. Strukturen vor Ort sowie eine regelmäßige Anpassung an die med. Situation erforderlich. Dies soll zunächst v. a. in Einrichtungen der stat. Alten- u. Behindertenpflege etabliert werden (28.4).
Vorsorgevollmacht
VorsorgevollmachtFormulare der Justizministerien empfehlenswert. Vollmacht sollte PV immer ergänzen, kann aber auch unabhängig von PV erteilt werden. Wahl des „Bevollmächtigten“ setzt großes Vertrauen u. regelmäßigen Gedankenaustausch voraus, damit Pat. sicher sein kann, dass Bevollmächtigter auch im Ernstfall seinen Willen kennt u. durchsetzen kann. Vollmacht kann über den Tod hinaus gelten.
28.3.2
Organisationsformen
Hospizbetreuung
„Hospiz ist eine Idee und kein Gebäude.“ Hospiz(betreuung)PalliativmedizinOrganisationsformen
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Ehrenamtliche mit spezieller Schulung („Befähigung“)
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Hauptamtliche in den Bereichen Koordination u. Supervision
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Zusammenarbeit mit regionalen Einrichtungen, z. B. Pflege, Ärzten, Wohlfahrtsverbänden
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Begleitung ist für Betroffene kostenfrei, unabhängig von sozialen, religiösen oder med. Aspekten
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Hauptamtliche, speziell geschulte Pflegekräfte, unterstützt von Ehrenamtlichen
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Ärztl. Betreuung durch HA oder SAPV-Team
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Für Schwerkranke u. Sterbende, die nicht ständige (24 h) ärztl. Betreuung benötigen:
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Entlastung pflegender Angehöriger für begrenzte Zeit
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Bis zum Tod (voraussichtliche Lebenserwartung < 6 Mon.)
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Unterstützung in krankheitsbedingten Krisensituationen
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Stat. Aufnahme auf Wunsch des Pat.
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Finanzierung durch Träger, GKV u. Pflegekassen
Palliativmedizinische Betreuung
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Multiprofessionelle Betreuung i. R. von AAPVAAPV (allgemeine ambulante Palliativversorgung) u. SAPVSAPV (spezialisierte ambulante Palliativversorgung)
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Zusammenarbeit mit allg. amb. Pflegediensten u. a. Einrichtungen der Hospiz- u. Palliativbetreuung
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PalliativstationIntegriert in ein Krankenhaus als eigenständige Station u./o. Palliativdienst
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Multiprofessionelles Team mit speziell geschulten Ärzten, Pflegekräften, Sozialarbeitern, Seelsorgern, anderen Therapeuten, ehrenamtlichen Hospizmitarbeitern
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Finanzierung durch GKV (nach DRG oder als Besondere Einrichtung)
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Stat. Einweisung auf Palliativstation durch behandelnden Arzt nach Rücksprache mit zuständigem Aufnahmearzt
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Anforderung des Palliativdienstes durch Stationsarzt oder Pflege
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Ziel: Entlassung nach Hause bzw. in andere Einrichtungen, z. B. Hospiz, Pflegeheim
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Mittlere stat. Behandlungszeit ca. 10–14 d, d. h. keine Langzeitbehandlung
Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in D (HPG 27.11.2015) (28.4)
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Verbesserung der amb. Palliativversorgung
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Förderung der Vernetzung in der Regelversorgung
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Stärkung der Palliativpflege, der stat. Hospizversorgung u. der amb. Hospizarbeit. Erleichterungen für die SAPV
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Einführung eines Anspruchs auf Beratung u. Hilfestellung durch ein individuelles, ganzheitliches Beratungsangebot
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Förderung der Hospizkultur u. Verbesserung der ärztl. Versorgung in stat. Pflegeeinrichtungen
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Förderung von Palliativstationen in Krankenhäusern
28.4
Internetadressen
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Wegweiser Hospiz- u. Palliativversorgung Deutschland: www.wegweiser-hospiz-palliativmedizin.de
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S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung (Stand 5/2015): www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/128-001OL.html
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DEGAM-Leitlinie Nr. 6: Pflegende Angehörige: www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/LL-06_PA_003.pdf
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S3-Leitlinie: „Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich“ (Stand 2013): www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/073-021l_S3_K%C3%BCnstliche_Ern%C3%A4hrung_ambulant_2014-04.pdf
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Empfehlungen der Bundesärztekammer (BÄK) u. der Zentralen Ethikkommission bei der BÄK zum Umgang mit Vorsorgevollmacht u. PV in der ärztl. Praxis (Stand 2013): www.bundesaerztekammer.de/patienten/patientenverfuegung/
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Grundsätze der BÄK zur Ärztlichen Sterbebegleitung (Februar 2011): www.bundesaerztekammer.de/downloads/Sterbebegleitung_17022011.pdf
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Informationen zu PV, Vorsorgevollmacht u. Betreuungsrecht: www.bmjv.de, www.justiz.bayern.de