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MedizinweltAllgemeinmedizinPraxisleitfadenBuchkapitelPalliativmedizin

B978-3-437-22447-8.00028-7

10.1016/B978-3-437-22447-8.00028-7

978-3-437-22447-8

Elsevier GmbH

Geeignete Körperareale zur subkutanen FlüssigkeitsgabesubkutaneFlüssigkeitsgabe

[L157]

Medikamente und Dosierungen bei Übelkeit und ÜbelkeitSymptomkontrolle, palliativErbrechenSymptomkontrolle, palliativErbrechen

Tab. 28.1
Medikament Per os Subkutan für 24 h Andere Applikation
Prokinetika Metoclopramid (z. B. MCP-ratiopharm®) 10 mg/6 h 30 mg 10–20 mg/6 h rektal
Domperidon (z. B. Domperidon Stada®) 10–20 mg/6–8 h
Antipsychotika Haloperidol (z. B. Haloper CT®) 1,5–3 mg abends o. 0,5 mg/8 h 5–15 mg
Levomepromazin (z. B. Neurocil®) 1–5 mg abends o. 1–5 mg/8 h 2,5–25 mg
Antihistaminika Dimenhydrinat (z. B. Vomex®) 50–100 mg/6–8 h 100–200 mg 150 mg/6–8 h rektal
5-HT 3 -Antagonisten Ondansetron (z. B. Zofran®) 8 mg/8–12 h 8 mg/8–12 h i. v.
Cannabinoide Dronabinol 1,5 % 2,5–40 mg/6–12 h
Steroide Dexamethason (z. B. Fortecortin®) 2–8 mg/d 2–8 mg 2–8 mg/8–12 h i. v.
Benzodiazepine Lorazepam (z. B. Lorazepam-ratiopharm®) 0,5–1,0 mg/8 h

Kausale/symptomatische Therapie bei Dyspnoekausale/symptomatische TherapieDyspnoe

Tab. 28.2
Ursachen Medikamente Andere Maßnahmen
Pulmonal
Bronchiale Obstruktion durch Tumor Kortison Evtl. Lumen erweitern (Laser, Bestrahlung, Stent)
Lymphangiosis carcinomatosa Kortison Evtl. Strahlenther.
Pleuraerguss Diuretika-Versuch Punktion, evtl. Pleurodese
Lungenentzündung/Bronchitis Antibiotikum
Brustwandinfiltration Kortison Strahlenther. bedenken
Lungenembolie Antikoagulation Vermeidung weiterer Thrombenbildung
Pneumothorax Drainage
Obstruktive Lungenerkr., Spastik Asthmamittel, Kortison Atemtherapie
Lungenfibrose (z. B. nach Bestrahlung) Kortison Sauerstoff
Kardial
Herzinsuffizienz ACE-Hemmer, Diuretika, weitere Herzmittel
Perikarderguss Kortison Punktion
Andere Ursachen
Obere Einflussstauung o. Obstruktion im Bereich Trachea Kortison Strahlenther. bedenken
Anämie Morphin Transfusion besprechen
Aszites (8.1.15) Diuretika Punktion
Angst, Einsamkeit Lorazepam Sitzwachen

Häufige Sterbevorgänge, häufigeSterbevorgänge

Tab. 28.3
Befallenes Organ Verlauf Spezifische Komplikationen
Leber zunehmender Leberausfall, Koma psychische Veränderungen, Juckreiz, Blutungsneigung
Nieren, ableitende Harnwege Urämie, Koma Unruhe, Delir
GIT Ileus, Blutung Übelkeit u. Erbrechen, Schmerzen, Hämatemesis
Lunge CO2 ↑, CO2-Narkose, Koma Atemnot, selten Hämorrhagie
Knochenmark Sepsis Blutungsneigung
ZNS Hirndruck ↑, Koma Kopfschmerzen, selten epileptische Anfälle
Tumoren im HNO-Bereich lokale Infiltration, gelegentlich Arrosion eines Gefäßes äußerliche Entstellung, starke Schmerzen, Blutung, Foetor

Pflegeschwerpunkte bei SterbephasePflegeschwerpunkteSterbenden

Tab. 28.4
Weniger wichtig Verstärkt wichtig
Essen u. Trinken Häufiges Anfeuchten des Munds, Mundpflege stündlich
Dekubitusprophylaxe Bequeme Lagerung, Druckstellen unterpolstern
Ganzkörperwaschung Individuelle Hautpflege (abreiben/pudern/einreiben/sanfte Massage)
Darmfunktion Nur bei Beschwerden Abhilfe schaffen (Supp., Klistier, rektal ausräumen)
Blasenfunktion Bei häufigem Nassliegen/Blasenentleerungsstörung Katheter erwägen

Parenterale/rektale statt oraler Gabe wichtiger MedikamenteSterbephaseMedikamente

Tab. 28.5
Medikament oral Parenteral/rektal Ersatz durch
Morphin oral/retardiert/transdermal

  • •

    Umstellen auf s. c. Gabe

  • •

    Suppositorien (falls nicht zur Hand: Tbl. rektal geben)
Andere Opioide Morphin o. Hydromorphon s. c.
Periphere Schmerzmittel Umstellen auf s. c. Gabe o. Supp. Tramadol o. Morphin
Butylscopolamin s. c., Supp.
Diazepam u. a. Tranquilizer Supp. Lorazepam s. l., Midazolam s. c.
Antikonvulsiva Midazolam s. c.

Wichtige Bedarfsmedikamente zur Symptomkontrolle in den letzten Stunden SterbephaseSymptomkontrolleRasselatmungSterbephaseBedarfsmedikation

Tab. 28.6
Symptom Medikament
Schmerzen Morphin 2,5–10 mg o. 1/10–⅕ der Tagesdosis s. c.
Unruhe Midazolam 2,5–5 mg s. c. bei Bedarf bis 15 mg
Delir Haloperidol 5–10 mg s. c.
Übelkeit, Erbrechen Metoclopramid 10 mg o. Haloperidol 5 mg o. Levomepromazin 5–10 mg s. c.
Atemnot Morphin 2,5–5 mg o. ⅕ der Tagesdosis s. c., Lorazepam 1–2 mg s. l.
Terminale Rasselatmung Butylscopolamin 20 mg s. c., Glykopyrronium 0,2–0,6 mg s. c.
Akute Blutung/Notsituation Midazolam i. v. bis zur Symptomkontrolle bzw. ausreichenden Sedierung mit Midazolam ggf. nasal

Medikamente bei terminaler Terminale AgitationAgitation, terminaleAgitationDelirantes Syndrom, SterbephaseMotorische Unruhe, Sterbephase

Tab. 28.7
Bei überwiegend motorischer Unruhe
Lorazepam (Tavor® Expidet) 0,5–2,5 mg s. l., p. o., s. c.
Midazolam (Dormicum®) 2,5–5 mg s. c., p. o. bei Bedarf, 1–2,5 mg i. v. bei Bedarf, 10–60 mg/24 h in s. c. Spritzenpumpe, 1 mg nasal (Inj.-Lsg.)
Diazepam (Valium®) 2–10 mg p. o., i. v. (nicht s. c.), 10–20 mg rektal 8-stdl.
Bei delirantem Syndrom mit Halluzinationen, paranoiden Symptomen
Haloperidol (Haldol®) 5–40 mg p. o., s. c., i. v.
Levomepromazin (Neurocil®) 10–50 mg 4- bis 8-stdl. p. o., s. c., i. v. (sedierend, als Tr. gut dosierbar)
Risperidon (Risperdal®) 0,5–1 mg p. o., nur oral verfügbar
Prothipendyl (Dominal®) 40–80 mg p. o.
Pipamperon (Dipiperon®) 20–80 mg p. o.
Melperon (Eunerpan®) 25–100 mg p. o.

Palliativmedizin

Claudia Bausewein

Susanne Roller

Raymond Voltz

  • 28.1

    Definition und Ziele1460

  • 28.2

    Betreuung des schwerkranken/sterbenden Patienten1460

    • 28.2.1

      Häusliche Betreuung1460

    • 28.2.2

      Symptomkontrolle1463

    • 28.2.3

      Betreuung in der Terminalphase1467

    • 28.2.4

      Symptome in der Sterbephase1470

    • 28.2.5

      Nach dem Tod1473

  • 28.3

    Rechtliche und organisatorische Voraussetzungen1475

    • 28.3.1

      Vorausschauende Willenserklärung1475

    • 28.3.2

      Organisationsformen1477

  • 28.4

    Internetadressen1478

28.1

Definition und Ziele

DefinitionPalliativmedizinDefinitionWHO: „Palliativmedizin ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind. Dies geschieht durch Prävention und Linderung von Leiden mittels Früherkennung und hervorragender Untersuchung und Behandlung von Schmerzen und anderen Problemen physischer, psychosozialer und spiritueller Natur.“

Ziel der Palliativmedizin ist eine möglichst hohe Lebensqualität bis zum Tod. „Nicht dem Leben mehr Tage, sondern den Tagen mehr Leben geben“ (C. Saunders).

Grundsätze der Palliativmedizin(Saunders 1977)PalliativmedizinGrundsätze

  • •

    Behandlung des Pat. in der Umgebung seiner Wahl

  • •

    Beachtung der physischen, psychischen, sozialen u. spirituellen Bedürfnisse von Pat., Angehörigen u. Behandlungsteam

  • •

    Individuelle Behandlung jedes Pat. im multidisziplinären Team

  • •

    Offenheit u. Wahrhaftigkeit als Grundlage des Vertrauensverhältnisses unter allen Beteiligten

  • •

    Symptomkontrolle durch behandelnden Arzt, ggf. mit Unterstützung von Spezialisten

  • •

    Fachliche Pflege durch geschulte Pflegekräfte

  • •

    Integration von Ehrenamtlichen

  • •

    Kontinuierliche 24-h-Betreuung des Pat. u. seiner Angehörigen bis zum Tod

  • •

    Begleitung der Angehörigen in der Trauer

  • •

    Akzeptanz von Sterben u. Tod als Teil des Lebens. Tod wird weder beschleunigt noch hinausgezögert. Ablehnung von aktiver Sterbehilfe

28.2

Betreuung des schwerkranken/sterbenden Patienten

28.2.1

Häusliche Betreuung

Möglichkeiten und Grenzen

Palliativmedizinhäusliche BetreuungSterbender Patienthäusliche BetreuungPatientsterbenderPatientschwerkrankerEinem Kranken sollte der Wunsch, bis zu seinem Tod in vertrauter Umgebung zu leben, möglichst erfüllt werden.

Was spricht für ein Sterben zu Hause? Sterben zu Hause

  • •

    Pat. behält seinen Platz in der Familie, ist nicht von vertrauten Menschen getrennt.

  • •

    Autonomie ist gewährleistet, da Pat. an den tägl. Entscheidungen, Ereignissen u. Sorgen teilhaben kann.

  • •

    Bei zunehmender Verwirrtheit wirkt gewohnte Umgebung i. d. R. stabilisierend.

  • •

    Abschiedsprozess in vertrauter Umgebung erleichtert Akzeptieren des Sterbens.

  • •

    Angehörige können Pat. während ihrer Verrichtungen des häuslichen Alltags begleiten, haben dadurch mehr Zeit für sich.

  • •

    Sterbender behält vertraute Bezugspersonen.

  • •

    Intimität ist gewahrt, erotische/sexuelle Bedürfnisse können erfüllt werden.

  • •

    Schuldgefühle der Angehörigen ggü. dem Schwerkranken werden vermindert o. vermieden.

  • •

    Angehörige erleben das Sterben mit, können Teil der Trauerarbeit vorwegnehmen.

Was spricht gegen ein Sterben zu Hause?

  • •

    Überlastete Angehörige, die sich eine Begleitung des Kranken zu Hause nicht vorstellen können.

  • •

    Räumliche Voraussetzungen lassen keine Pflege mit notwendigen Hilfsmitteln zu, z. B. fehlendes Bad, Etagen-WC, sehr kleine Räume.

  • •

    Ärztl. Versorgung kann nicht sichergestellt werden.

  • •

    Unverhältnismäßig hoher Aufwand erforderlich, um dem Pat. Symptomfreiheit u. Wohlbefinden zu ermöglichen.

Voraussetzungen für ein Sterben zu Hause

  • •

    Alle Beteiligten wissen vom nahen Tod.

  • •

    Pat. hat den Wunsch, zu Hause zu sterben.

  • •

    Angehörige können u. wollen Pflege zu Hause übernehmen.

  • •

    Räumliche Voraussetzungen sind gegeben (Krankenzimmer, Bad).

  • •

    HA u. amb. Pflegedienste unterstützen die Familie.

  • •

    Ggf. Unterstützung durch Spezialisierte amb. Palliativversorgung (SAPV; s. u.).

  • •

    Symptomkontrolle ist gewährleistet (auch nachts u. am Wochenende).

  • •

    Notwendige Pflegehilfsmittel stehen zur Verfügung.

Es ist kein Zeichen von Schwäche o. Versagen, wenn Angehörige die häusliche Pflege nicht durchführen können. Oft ist in solchen Fällen ein Sterben im Krankenhaus o. a. stat. Einrichtungen für die Beteiligten die bessere Lösung.

Probleme bei der häuslichen Betreuung
Trotz Unterstützung durch ein amb. Team zur Betreuung eines Schwerkranken bzw. Sterbenden zu Hause treten immer wieder typische Probleme auf; oft Erschöpfung der Angehörigen.Sterbender Patientpflegende Angehörige

Die körperl. u. psychische Erschöpfung des Pflegenden ist der häufigste Grund für die stat. Einweisung sterbender Menschen in den letzten 24 h vor dem Tod.

  • •

    Bei der Planung Pausen u. Entlastungszeiten für Hauptpflegekraft vorsehen

  • •

    Wenn möglich, mehrere Pflegende einteilen

  • •

    Notrufliste erstellen (24-h-Bereitschaft) bei Krankheit o. Erschöpfung der Pflegenden

  • •

    Regelmäßig nach Befinden der Pflegeperson erkundigen

  • •

    Ehrenamtliche Hospizbegleitung zur Entlastung der Pflegenden

  • •

    Rechtzeitig an Kurzzeitpflege, Tagespflege o. stat. Einweisung (Ultima Ratio) denken

  • •

    Wöchentliche Überprüfung des Betreuungsplans im Team: Wo laufen die Fäden zusammen?

  • •

    Vorhersehbare Beschwerden besprechen, Notfallmedikamente bereitstellen

  • •

    Vorgehen bei Verschlechterung bestehender Beschwerden immer wieder besprechen, aktueller Notfallplan u. Notfallmedikamente am Bett

  • •

    24-h-Bereitschaft zur Symptomkontrolle organisieren

  • •

    Notdienste u. Wochenenddienste informieren

  • •

    Pflegekräfte u. Angehörige mit Notfallmedikamenten vertraut machen, Anwendungen besprechen (z. B. Schmerzmittelbedarf, s. c. Gabe; Tab. 28.6).

Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)

  • •

    Amb. Palliativversorgung für Pat. mit komplexen Problemen, bei denen die Möglichkeiten der allg. amb. Palliativversorgung (AAPVAAPV (allgemeine ambulante Palliativversorgung)) ausgeschöpft sind Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)SAPV (spezialisierte ambulante Palliativversorgung)

  • •

    Mittels ärztl. Verordnung Hinzuziehen eines amb. Palliative-Care-Teams (med., pflegerische, sozialberatende, seelsorgerliche Unterstützung)

  • •

    Ergänzend zu HA, Pflegedienst u. a. bereits involvierten Versorgungsstrukturen

  • •

    Angebot von telefonischer Beratung bis zur 24-h-Komplettversorgung inkl. Schmerzpumpen, Lagerungshilfen u. a. technischen Hilfsmitteln

  • •

    Gesetzlich geregelt seit 2008 durch Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses

  • •

    Informationen über örtliche Hospiz- u. Palliativeinrichtungen o. bei der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), 28.4

Schnittstelle häusliche/stationäre Betreuung
Situation im häuslichen Bereich erfassenEine notfallmäßige Einweisung zur sofortigen Symptomkontrolle o. zur Durchführung lebensrettender Maßnahmen ist in der palliativen Situation selten. Bei rascher Verschlechterung Pro u. Kontra einer KH-Einweisung abwägen. Evtl. SAPV-Team einschalten.
Bei der Einweisung palliative Situation u. Behandlungswünsche des Pat. vermerken (z. B. Patientenverfügung!), um unnötige Diagn. u. Ther. zu vermeiden.
Für eine stat. Einweisung in eine PalliativstationPalliativstationEinweisung spricht:

  • •

    Nicht beherrschbare Sympt. wie schwerste Schmerzen, unstillbares Erbrechen, Atemnot-Angstsy., Verwirrtheit, Agitiertheit

  • •

    Fehlen eines tragfähigen sozialen Umfelds

Gegen eine stat. Einweisung spricht:

  • •

    Große physische Belastung durch den Transport

  • •

    Trennung des Schwerkranken von seiner vertrauten Umgebung

  • •

    Wecken falscher Hoffnungen (z. B. auf weitere spez. Behandlung der Grunderkr.)

  • •

    Aufnahme in ein Akutkrankenhaus mit dem Risiko sinnloser Diagn. u. Ther. durch Klinikärzte, die den Pat. nicht kennen u. palliativmed. unerfahren sind

Einweisung in Palliativstation/Krankenhaus
Aufnahmekriterien für Palliativeinrichtungen Palliativeinrichtung/-station Aufnahmekriterien Palliativeinrichtung/-station Einweisung

  • •

    Pat. leidet an einer unheilbaren, fortschreitenden Krankheit mit Sympt., die zu Hause o. in einem Pflegeheim nicht mehr beherrschbar sind:

    • –

      Fortgeschrittene Krebserkr.

    • –

      Fortgeschrittene internistische Erkr. (z.B. COPD o. a. respiratorische Erkr., chron. Herz-, Nieren- o. Leberinsuff.)

    • –

      Neurolog. Erkr. (z.B. ALS, fortgeschrittene MS, Parkinson)

    • –

      Endzustand einer lang dauernden bzw. chron. Erkr. mit behandlungsbedürftigen Sympt. (z. B. terminale Unruhe bei Demenz)

  • •

    Pat. u. Familie kennen u. billigen das Prinzip der palliativmed. Versorgung u. wünschen keine intensivmed. lebensverlängernden Maßnahmen.

  • •

    Entlassung nach erfolgter Symptomkontrolle ist Ziel der Behandlung, wird vom Team vorbereitet (Voraussetzung: Krankheitsverlauf macht keine ständige ärztl. Betreuung bis zum Tod erforderlich).

  • •

    „Notfallaufnahmen“ (Nacht, Wochenende) meist nicht möglich.

Wahl der betreuenden Einrichtung

Palliativeinrichtung/-stationAuswahlEntscheidend für die Wahl der Einrichtung ist die Notwendigkeit einer stat. Krankenhausbehandlung. Stehen med. Maßnahmen im Vordergrund, sollte eine Palliativstation (Kostenträger GKV, Aufenthaltsdauer ca. 12 d) gewählt werden. Für die Aufnahme in HospizeinrichtungenHospiz(betreuung) (Kostenträger GKV u. PVK, Aufenthalt bis zum Tod) sind pflegerische u. soziale Kriterien maßgebend. Ärztl. Betreuung wird dort vom HA o. SAPV-Team geleistet.
AnmeldungKontaktaufnahme mit zuständigem Aufnahmearzt der Palliativstation; Information über med. Vorgeschichte, pflegerische Besonderheiten, soziales Umfeld, Wissensstand von Pat. u. Angehörigen in Bezug auf Diagnose u. Prognose, Erwartungen von Pat. u. Angehörigen an den stat. Aufenthalt (z. B. Patientenverfügung), bisher durchgeführte Ther. Aufnahme meist innerhalb 1–3 d möglich.
Einleitung notwendiger Maßnahmen vor der Einweisung

  • •

    Schmerzmittelbedarfsgabe vor dem Transport, Bedarfsmedikamente mitgeben

  • •

    Katheter, Infusionssysteme u. a. „Zugänge“ sichern, um Gefahren beim Umlagern zu verringern

  • •

    Evtl. vor dem Transport sedieren

  • •

    Wenn nötig, Sauerstoffgabe sichern

  • •

    Patientenunterlagen, aktuellen Medikamentenplan, Dokumente wie Patientenverfügung, Anleitung für Infusionspumpen o. Ä. mitgeben

Vermittlung eines geeigneten Transports

  • •

    I. d. R. Krankentransport liegend

  • •

    Information des Begleitpersonals über die Prognose u. mögliche KO auf dem Transport u. geeignete Notfallmaßnahmen

  • •

    Wegbeschreibung zur aufnehmenden Klinik u. Name des zuständigen Arztes

28.2.2

Symptomkontrolle

In der S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Menschen mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung“ (28.4) werden die etablierten Versorgungsstrukturen ausführlich dargestellt. Zusätzlich sind neben den Grundsätzen der Palliativversorgung die wichtigsten Sympt. (Schmerz, Atemnot, Obstipation, Depression) u. deren Ther. sowie Grundlagen zur Kommunikation u. Begleitung in der Sterbephase ausführlich beschrieben. Eine Erweiterung ist in Bearbeitung. Die Empfehlungen sind evidenz- u. konsensbasiert u. werden regelmäßig aktualisiert.

Übelkeit und Erbrechen
KlinikÜbelkeitSymptomkontrolle, palliativPalliativmedizinSymptomkontrolleErbrechenSymptomkontrolle, palliativJe nach Ursache wird unverdaute o. verdaute Nahrung, Galle, Schleim, Blut o. Stuhl (Miserere) erbrochen.
KomplikationenUnsichere Wirkung von Medikamenten, Steigerung der „Angst vor dem Verhungern“ bei Pat. u. Angehörigen, Adhärenz sinkt (Ther. wird abgelehnt), E’lytentgleisungen mit Schwäche, Müdigkeit u. Exsikkose, Aspiration.
UrsachenGastrointestinal (mechanischer, paralytischer Ileus, Hepatomegalie, Obstipation), metab. Veränderungen u. Toxine, ZNS-Veränderungen, psychische Veränderungen, Husten. Gastrale Stase im Sterbeprozess bei unreflektierter Fortführung der Ernährung über Sonde. Symptome können auch Ausdruck psychosozialer Probleme sein.
Diagnostik

  • •

    Anamnese: Aussehen, Farbe, Geruch u. Menge des Erbrochenen. Zeitlicher Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme u. a. Ereignissen. Vorausgehende Sympt., Durst u. Schläfrigkeit (Hyperkalzämie?), Singultus (Urämie?), Dysurie, Obstipation (Opioide?), Kopfschmerzen (Hirndruck?), Medikamente, vorausgegangene OPs

  • •

    Körperl. Unters.: Fieber, Herdneurologie, Exsikkose, Papillenödem, Mundsoor, abdom. Tumormassen, Hepatomegalie, epigastrischer Druckschmerz, rektale Unters. (harter Stuhl in der Ampulle)

Therapie
Allg. Maßnahmen:

  • •

    Alle verzichtbaren Medikamente absetzen

  • •

    Alle notwendigen Medikamente ggf. parenteral, z. B. s. c., verabreichen

  • •

    Reversible Ursachen soweit möglich behandeln

  • •

    Viele kleine Mahlzeiten, Lieblingsspeisen; oft werden kalte Speisen bevorzugt; in entspannter Atmosphäre essen, zu starken Essensgeruch vermeiden

  • •

    Gespräch darüber, dass der Mensch in dieser Lebenssituation nicht essen muss u. oft nichts essen möchte

Medikamentöse Therapie: abhängig von der klin. Situation (Tab. 28.1, 20.3.3):

  • •

    Gastritis, gastrale Stase, funktionelle Obstruktion: Metoclopramid. NW: EPMS, Unruhe, Diarrhö, vermehrt Erbrechen (Ileus)

  • •

    Gastrointestinale Obstruktion, gastrointestinaleObstruktion:

    • –

      Dimenhydrinat (Gastrointestinale Obstruktion, Symptomkontrolle palliativz. B. Vomex®). NW: Sedierung

    • –

      Haloperidol (z. B. Haloper CT®). NW: ERPMS, Mundtrockenheit

  • •

    Metab., chem. Ursachen:

    • –

      Haloperidol (z. B. Haloper CT®). NW: EPMS, Mundtrockenheit.

    • –

      Levomepromazin (z. B. Neurocil®). NW: kaum Sedierung in niedriger Dos.

  • •

    Erhöhter intrakranieller Druck:

    • –

      Dexamethason (z. B. Fortecortin®). NW: BZ, Myopathie, Magenulkus

    • –

      Dimenhydrinat (z. B. Vomex®). NW: Sedierung

Dyspnoe (Atemnot)
Atemnot siehe Dyspnoe

Tritt in 40–60 % aller fortgeschrittenen Tumorerkr. auf. Große Relevanz bei neurolog. Erkr.

Klinik
Psychosoziale Aspekte: DyspnoeSymptomkontrolle palliativTeufelskreis Atemnot – Angst: Pat. hat Angst vor dem Ersticken. Es beruhigt, den natürlichen Verlauf eines Lungenversagens mit dem Pat. u. seinen Angehörigen zu klären und v. a. die medikamentösen Therapiemöglichkeiten beim Auftreten von Atemnot zu besprechen. Ruhe u. Erfahrung des Arztes im Umgang mit dieser Situation übertragen sich auf die unmittelbar Beteiligten.

Die Atemnot wird durch eine hektische, aufgeregte Umgebung verstärkt. Wichtig ist es, sich dies bewusst zu machen u. zu versuchen, selbst ruhig zu bleiben.

UrsachenAuswirkungen der infausten Grunderkr. auf die Lunge; zusätzliche Lungenerkr. bzw. -beteiligung; Schmerzen, Fieber, Anämie, Raumforderung Abdomen, Aszites, Azidose, psychische Hyperventilation; psychosoziale Verstärkung durch ungelöste Probleme, Angst.
DiagnostikWichtig ist abzuschätzen, ob die Ursache der Dyspnoe reversibel o. irreversibel ist u. ob der Pat. sich unmittelbar in der Terminalphase befindet.
Therapie
Nichtmedikamentöse Maßnahmen:

  • •

    Gute Lagerung. Pat. so abstützen, dass er entspannt u. bequem sitzt/mit erhöhtem Oberkörper liegt. Kissen o. Luftballons unter Arme/Knie

  • •

    „Viel Luft“: größerer Raum, Fenster öffnen, nicht zu dicht um das Bett stehen

  • •

    „Frische Luft“: Luftzug auf das Gesicht (Hand- o. Tischventilator)

  • •

    „Dicke Luft“ vermeiden: Gerüche, Zimmer kühl, psychische Spannungen reduzieren

  • •

    Ther. begleitender Sympt.: trockener Mund, Dekubitus, Schmerzen, Obstipation

  • •

    Unterstützung von Angehörigen. Ein Pat. mit akuter Atemnot ist für Anwesende eine Belastung, Erklärung nichtmedikamentöser Maßnahmen, Teufelskreis Angst – Atemnot, Übertragung von rascher Atmung

Supportive (physikalische) Therapien:

  • •

    Atemther.: Unterstützung der Selbstständigkeit u. Unabhängigkeit des Pat. durch Erlernen einer effektiven Atmung; Möglichkeit, eine Atemnotattacke durch kontrollierte Atmung abzufangen; Atemther. als Therapieform mit Bewusstmachen von körperl.-seelischen Zusammenhängen

  • •

    Rollator (verlängert nicht nur Gehstrecke, sondern hilft auch zur Linderung von Atemnot)

  • •

    Vernebeln u. Inhalation von physiolog. Kochsalzlsg.

  • •

    Klopfmassage zur Sekretlockerung

  • •

    Sauerstoffgabe:

    • –

      Bei nicht hypoxischen Pat. besser Luftzug durch (Hand-)Ventilator. Unwirksamkeit von Sauerstoff nachgewiesen

    • –

      Intermittierende Gabe meist ausreichend, z. B. einige Min. vor Bewegung, nach Belastung. Kontinuierliche Gabe gelegentlich bei Ruhedyspnoe notwendig

    • –

      Bei Pat. mit COPD u. gleichzeitiger Hyperkapnie Gefahr des verminderten Atemantriebs durch Sauerstoffzufuhr bedenken

Medikamentöse Therapie: Basismedikation: Dauerther. mit Opioiden (Mittel der 1. Wahl: Morphin unretardiert 2,5–5 mg alle 4 h p. o. o. retardiert 10 mg alle 12 h o. s. c., dann Titration nach Effekt). Bei kachektischen Pat. Dosis halbieren. Bei Pat., die schon mit Opiaten behandelt werden, Dosis um 30–50 % steigern, von Beginn an begleitende Laxanzienther.

MorphinMorphin, Atemnot ist bei Atemnot Mittel der 1. Wahl. Besser orale und s. c. Gabe als i. v. Durch langsames Anfluten u. bei adäquater Dosierung kein Atemstillstand zu erwarten.

  • •

    Bei deutlicher Angstkomponente können Anxiolytika zusätzlich zu Opioiden verabreicht werden, z. B.:

    • –

      Lorazepam (Lorazepam-ratiopharm®) 1–2,5 mg alle 6–8 h: Benzodiazepin mit sehr guter anxiolytischer Wirkung; Tavor® Expidet als lyophylisierte Plättchen, die sich unter der Zunge auflösen u. gastrointestinal resorbiert werden

    • –

      Diazepam (z. B. Diazepam-ratiopharm®) 5–10 mg alle 8–12 h: gute Basismedikation bei nächtlicher/morgendlicher Verstärkung der Atemnot

  • •

    Alternative: dämpfende Antipsychotika wie Promethazin 10–20 mg alle 8–12 h (z. B. Atosil®, Promethazin-neuraxpharm®), z. B. bei Pat. mit gleichzeitiger COPD

Kausale Therapie: Tab. 28.2.

28.2.3

Betreuung in der Terminalphase

Ziele

  • •

    Situation für den Pat. so angenehm wie möglich gestalten

  • •

    Würde des Pat. erhalten

  • •

    Sterben weder beschleunigen noch verzögern – der Natur ihren Lauf lassen

  • •

    Angehörige zur Begleitung des Sterbenden befähigen u. sie in dieser Phase unterstützen

Die letzten TageZunehmende Schwäche, vermehrtes Schlafbedürfnis. Symptome wie Angst, Schmerzen, Atemnot, Verwirrtheit, Unruhezustand, Delir treten evtl. erneut auf. Terminalphase
Plötzlicher Tod ist bei Tumorkranken eher die Ausnahme; etwa 1–2 Tage vor dem Tod häufig deutliche Veränderung, die letzten Stunden kündigen sich an. Bei bis dahin ausreichender Symptomkontrolle dramatische Verschlimmerung der Beschwerden eher selten. Häufige Sterbevorgänge Tab. 28.3.
Die letzten StundenDie meisten Schwerkranken sind bis wenige Tage vor ihrem Tod ansprechbar. Bei ca. 75 % besteht ab ca. 2 Tage vor dem Tod eine Bewusstlosigkeit, bei ca. 90 % in der letzten Stunde. Die zu erwartenden Veränderungen (Atempausen, Rasselatmung, motorische Unruhe u. a.) müssen anwesenden Angehörigen erklärt werden.
Anregungen für die Begleitung
Pflege: Schwerpunkte Tab. 28.4.

  • •

    Die meisten Menschen (nicht alle!) möchten in den letzten Stunden nicht allein bleiben. Auch beim Bewusstlosen Sitzwachen überlegen, z. B. durch Familie, Freunde, Ehrenamtliche

  • •

    Rechtzeitig auf religiöse Begleitung hinweisen

  • •

    Umstellen bei Essen u. Trinken: Sterbeprozess wird durch Kalorien- u. Flüssigkeitszufuhr erschwert (Ödeme, Aspiration)

Medikamente:

  • •

    Absetzen: Herz-Kreislauf-Medikamente, Antidiabetika, Antibiotika, Antidepressiva, Laxanzien, Steroide, Diuretika, evtl. NSAR, Prophylaxen

  • •

    Notwendige Medikamente umstellen (s. c., i. v., rektal, Tab. 28.5), sobald Schlucken schwierig wird. Vorhandene venöse Zugänge (z. B. Port) nutzen

  • •

    Vorausplanen:

    • –

      Dosisspielraum (Zeit u. Menge) für Pflegende vorgeben

  • •

    Für KO Bedarfsmedikation vorsehen u. bereithalten (Tab. 28.6, Tab. 28.7)

Medikamente zur Symptomkontrolle auch in der Bewusstlosigkeit weitergeben, um ruhiges Sterben zu ermöglichen.

Die letzten Stunden in häuslicher UmgebungSterbephasehäusliche Umgebung

Erkennbarer Beginn des Sterbeprozesses ist kein Grund für überstürzte Klinikeinweisung. Durch Information der Angehörigen u. regelmäßige Absprachen mit dem Pflegeteam können alle Maßnahmen auch zu Hause durchgeführt werden. Voraussetzung ist 24-h-Erreichbarkeit eines Arztes o. einer speziell geschulten Pflegekraft (z. B. SAPV).

Für die letzten Stunden in häuslicher Umgebung bes. wichtig:

  • •

    Besprechen, wer was im Notfall tut bzw. wer verständigt wird, z. B. HA, Pflegedienst, SAPV-Team, Ehrenamtliche, Seelsorger, Angehörige u. a.

  • •

    Notfallnummern aufschreiben, neben dem Telefon deponieren

  • •

    Patientenverfügung/Notfallplan schafft Klarheit für herbeigerufenen fremden Arzt

  • •

    Kurze Notiz des HA über Diagnose, Prognose u. vereinbarte med. Maßnahmen, falls ein fremder Arzt (Notdienst) zugezogen werden muss

  • •

    Organisation einer Nachtwache

  • •

    Verordnung u. Bevorratung der Bedarfsmedikamente (Morphin, Haloperidol, Midazolam, Butylscopolamin, Lorazepam)

  • •

    Anleitung der Angehörigen in die Technik der s. c. Inj.

28.2.4

Symptome in der Sterbephase

SterbephaseSymptomeBei guter Betreuung u. Symptomkontrolle bleibt nur ca. ⅓ der Pat. ohne neu auftretende, behandlungsbedürftige Symptome. Patienten müssen also gut überwacht werden.

Rasselatmung

RasselatmungHervorgerufen durch Sekretionen in Hypopharynx u. Trachea, die vom Pat. nicht mehr abgehustet werden können.

TherapieSpätestens jetzt Infusionen absetzen. Medikamentöse Reduktion des Bronchialsekrets, evtl. oro-/nasopharyngeale Absaugung (nur wenn unumgänglich, da die Prozedur für Pat. sehr unangenehm ist). Halbseitenlage zum leichteren Abfluss des Sekrets.
Medikamentöse antisekretorische Ther.:

  • •

    Butylscopolamin (z. B. Buscopan®): 20 mg s. c. bei Bedarf, 40–120 mg/24 h s. c. in der Spritzenpumpe. Der antisekretorische Effekt hält bei s. c. Bolusgabe nur ca. 1 h an, daher besser s. c. Dauerinfusion

  • •

    Glykopyrronium (z. B. Robinul®): 0,2 mg 6-stdl. s. c., 0,6 mg/24 h s. c., keine zentralen NW

  • •

    Furosemid (z. B. Furorese®): 20–40 mg i. v., i. m. nur, falls die Rasselatmung auf Linksherzinsuff. zurückzuführen ist. Wegen zu erwartender Diurese dem Pat. zuvor Dauerkatheter legen

Terminale Agitation/delirantes Syndrom
DefinitionTerminale AgitationAgitation, terminaleGesteigerte motorische Unruhe Delirantes Syndrom, Sterbephaseu. mentale Beeinträchtigung in der Sterbephase, Tage bis Stunden vor dem Tod eintretend.
Spezifische Ursachen

  • •

    Psychisch: Angst, allein zu sein; unerledigte Geschäfte

  • •

    Körperl. Beschwerden: Schmerzen (häufig), Dyspnoe, Durst, Mundtrockenheit, Harnverhalt, Obstipation, Pruritus, Übelkeit

  • •

    Medikamente (Tab. 28.7): Opioide, Kortikosteroide, Antipsychotika, Sedativa („paradoxe“ Reaktion), Entzugssy.

  • •

    ZNS-Veränderungen: metab. Enzephalopathie (bei E’lytveränderungen, Organversagen, Sepsis), zerebrale Beteiligung der Tumorerkr., zerebrale Hypoxie

KlinikUnruhe, unzusammenhängendes Sprechen, Desorientiertheit, Verlust des Kurzzeitgedächtnisses, Halluzinationen, paranoide Wahnideen, aggressives Verhalten, multifokale Myoklonien. DD: motorische Unruhe ohne mentale Beeinträchtigung.
Therapie

  • •

    Verbal, durch Körperkontakt beruhigen; eine ruhige Person beim Sterbenden ersetzt meist viele Medikamente

  • •

    Schaffen einer vertrauten Atmosphäre (bekannte Musik, eigene Bettdecke)

  • •

    Schmerzmedikation erhöhen

Mundtrockenheit und Durst
Mundtrockenheit, SterbephaseDie Durst, SterbephaseEntscheidung für oder gegen FlüssigkeitsgabeSterbephaseFlüssigkeitsgabeSterbephaseFlüssigkeitsgabe muss vom behandelnden Arzt gemeinsam mit Pat., Angehörigen u. Pflegenden getroffen werden. Ein Zuviel an Flüssigkeit kann Lebensqualität einschränken u. Sterben qualvoll verlängern. Im Vordergrund steht Symptomkontrolle.

  • •

    Durst u. Mundtrockenheit dürfen nicht gleichgesetzt werden, meist leiden Pat. an Mundtrockenheit aufgrund der Medikamente.

  • •

    Enterale Zufuhr so lange wie möglich: Die meisten Sterbenden können bis kurz vor ihrem Tod kleine Schlucke zu sich nehmen bzw. äußern, ob sie Durst haben.

  • •

    Künstliche Flüssigkeitsgabe (500 ml/d) nur, wenn Durst (trotz Mundpflege) besteht.

  • •

    Durch sorgfältige Mundpflege wird Austrocknen der Schleimhaut verhindert → Minderung Durstgefühl.

  • •

    Flüssigkeitsgabe bessert Mundtrockenheit nicht, ersetzt Mundpflege nicht.

  • •

    Um „etwas tun zu können“, gibt es andere Dinge, z. B. Mundpflege, Hautpflege durch Einreibungen, Massagen, Lagern.

  • •

    Rechtzeitige Aufklärung von Pat. u. Angehörigen mindert Angst vor dem Verdursten; es gibt viele Erfahrungen vom friedlichen Sterben in der terminalen Dehydratation.

  • •

    Vorsorglich gelegte Ernährungssonde (z. B. zur Medikamentengabe) muss nicht zur Ernährung u. Flüssigkeitsgabe benutzt werden.

  • •

    Kranker, der schlucken kann, aber nicht will, darf nicht künstlich ernährt werden u. braucht i. d. R. keine Flüssigkeit.

  • •

    Kranker, der keinen Durst hat oder keine Infusion will, darf diese nicht gegen seinen Willen bekommen (§ 223 StGB Körperverletzung).

  • •

    Beschwerden durch Dehydratation: vorsichtiger Versuch mit Flüssigkeitsgabe (500 ml NaCl 0,9 % s. c. für 2–3 d).

Regelmäßige MundpflegeMundpflegeSterbephase reduziert Durst u. Mundtrockenheit (1–2 ml Flüssigkeit alle 30–60 Min. in den Mund träufeln, z. B. mit Pipette oder Spritze, kleine Eisstückchen, Ananas, gefrorener Saft/Sekt/Bier u. a.).

Indikationen für eine Rehydratation in der TerminalphaseUnruhe, Delir, Übelkeit, Durstgefühl, Muskelkrämpfe, toxische Medikamentenkonz., Wunsch des Pat., akuter Flüssigkeitsverlust bei sonst relativ guter Lebensqualität.
Versuch einer Rehydratation mit 500 ml Rehydratationüber 24 h, dann erneutes Überprüfen der Ind. Eine einmal begonnene Flüssigkeitsgabe kann u. darf auch wieder beendet werden.

Bei bewusstlosen Pat. gibt es nur indir. Parameter für Flüssigkeitsmangel, z. B. Tachykardie, Hypotonie, Tachypnoe, Schwitzen, motorische Unruhe. In der Terminalphase Ind. zur Flüssigkeitsgabe zurückhaltend stellen.

Möglichkeiten der Flüssigkeitsgabe beim SterbendenOral, Sonden (nasal, oral, PEG), Katheter (peripher, zentral), s .c., rektal. Geeignete Körperareale zur subkutanen Flüssigkeitsgabe Abb. 28.1.
Vorteile der s. c. Gabe:

  • •

    Im amb. Bereich u. im Pflegeheim möglich

  • •

    Auch bei Kachexie möglich

  • •

    Können vom Pflegepersonal angelegt werden

  • •

    Anlage einer s. c. Nadel (z. B. Butterfly) kann für bis zu 7 d ausreichen

  • •

    Resorption langsam, dadurch geringere Ödembildung u. Kreislaufbelastung

  • •

    Zur Symptomkontrolle erforderliche Substanzen können zugesetzt werden

Subkutane Flüssigkeitsgabe

FlüssigkeitsgabesubkutaneAusreichend sind i. d. R. 1–2 × 500 ml NaCl 0,9 % tägl.

28.2.5

Nach dem Tod

Begleitung der Angehörigen über den TodTodBegleitung der Angehörigen hinaus ist Teil der Palliativbetreuung. Die Zeit zwischen Todeseintritt u. Bestattung ist grundlegend für den Trauerprozess. Abschied vom Verstorbenen an Sterbebett, Sarg u. Grab sind wichtige Trauerschritte. Endgültig wird der Tod erst mit der Bestattung. Werden die Angehörigen in dieser Zeit allein gelassen, kann Trauer erschwert sein, im Extremfall bleiben psychische Folgen.
Am Totenbett

  • •

    Richten des Leichnams: Angehörige nach Wunsch beteiligen; dem Toten Augen schließen, ihn evtl. abwaschen, Totenhemd oder bes. dafür gewünschte Kleidung anlegen, Gebiss einsetzen, Kinn hochbinden bzw. so unterstützen, dass der Mund geschlossen bleibt.

  • •

    Friedliche Atmosphäre schaffen: Entfernen, was an Krankheit erinnert (Katheter, Mundspülutensilien, Windeln u. a.); Blumenstrauß ans Bett stellen, evtl. Kerze brennen lassen; individuelle Wünsche der Angehörigen erfragen.

  • •

    Der Familie Zeit lassen, Abschied ermöglichen, z. B. „Sie können ihm jetzt noch alles Wichtige sagen.“

  • •

    Arzt muss nach sorgfältiger Leichenschau Todesbescheinigung TodLeichenschauausfüllen; Voraussetzung: Vorliegen sicherer Todeszeichen (ca. 4–6 h nach dem Tod).

Begleitung der HinterbliebenenAuch wenn der Tod sich lange vorher schon abgezeichnet hat, sind die meisten Angehörigen unmittelbar danach in einer Art Schockzustand. Tod kommt immer „plötzlich“. Viele sind hilflos.

  • •

    Ggf. besprechen, ob Aufbahrung zu Hause gewünscht wird. Dies ist rechtlich je nach Bundesland für 36–72 h möglich, auch beim Sterben im Krankenhaus (Anfrage bei Bestattungsinstitut/Friedhofsverwaltung).

  • •

    Im Nachgespräch auf normale TrauerreaktionenTrauer(reaktion)Todesfall hinweisen (ambivalente Emotionen, auch Wut auf den Verstorbenen, Fragen nach eigenen Versäumnissen, das Gefühl, den Verstorbenen zu sehen oder zu hören). Jede Trauer ist anders. Trauer ist keine Krankheit, sondern ein unvermeidlicher, notwendiger menschlicher Prozess.

  • •

    Kinder altersgerecht einbeziehen, informieren, Fragen ehrlich beantworten, in Gestaltung des Abschieds einbeziehen, zur Bestattung mitnehmen.

  • •

    Konkrete Hilfen: Selbsthilfegruppen für Trauernde; bes. wenn Risikofaktoren für eine erschwerte Trauerarbeit vorliegen (ambivalente Beziehung, ungelöste Konflikte), auf professionelle Hilfsmöglichkeiten hinweisen (Beratungsstellen für Lebenskrisen, Trauertherapeuten).

Trauerzeit

  • •

    Angehörige im Trauerprozess begleiten, z. B. Gesprächsangebot nach 1 Monat, 1 Jahr, Gedenkbrief zum Geburtstag des Verstorbenen.

  • •

    Zusammenarbeit mit Institutionen der Trauerbegleitung vor Ort (Kirchen, Wohlfahrtsverbände, Bestatter, Selbsthilfegruppen u. a.) beachten u. pflegen.

  • •

    Medikamentöse Unterstützung nur bei erschwerter Trauer (z. B. Schlafstörung, somatische Beschwerden) für begrenzte Zeit, immer in Verbindung mit Gesprächsangebot.

Formalitäten für AngehörigeAls HA mit Hinweisen zur Seite stehen. TodFormalitäten für Angehörige

  • •

    Sterbeurkunde: Auf dem Standesamt, in dessen Bezirk sich Todesfall ereignet hat, wird die Sterbeurkunde ausgestellt. Dabei sind vorzulegen: Totenschein, beglaubigter Auszug aus Familienbuch des Verstorbenen, eigener Ausweis; Angehörige sollten gleich mehrere Abschriften beantragen, z. B. für Versicherungen.

  • •

    Anmeldung bei einem Bestattungsinstitut. Dort werden i. d. R. alle Formalitäten der Bestattung (Sterbeurkunde, Todesanzeige, Trauerfeier, Grabkauf, Bestattung, Danksagungen u. a.) geklärt.

  • •

    Organisatorisches, z. B. Beantragen von Sterbegeld bei der Krankenversicherung, kann auch Bestattungsinstitut übernehmen.

  • •

    Wird ein Testament aufgefunden, muss es ungeöffnet beim Amtsgericht (letzter Wohnsitz des Verstorbenen) eingereicht werden.

  • •

    Versicherungen, die rasch zu benachrichtigen sind: Lebensversicherung, Risikolebensversicherung, bes. beim Bausparvertrag. In jeweiligen Unterlagen genauere Fristen beachten.

  • •

    Altersversorgung, gesetzlich oder privat, benachrichtigen, evtl. Witwen-/Waisenrente beantragen.

  • •

    Arbeitgeber benachrichtigen, Sterbeurkunde vorlegen.

  • •

    Verträge kündigen bzw. umschreiben lassen (Vorlage Sterbeurkunde): Zeitung, Strom, Wasser, Gas, Telefon, Rundfunk/Fernsehen, Mietvertrag, Kfz-Versicherung, andere private Versicherungen. Die meisten Verträge werden durch Tod nicht automatisch beendet.

  • •

    Bank benachrichtigen; nur mit entsprechender Vollmacht für den Todesfall bzw. über den Tod hinaus können Angehörige oder Eltern über das Konto des Verstorbenen sofort verfügen, sonst erst nach Regelung des Nachlasses mit „Erbschein“.

  • •

    Ggf. Überführung des Verstorbenen in seine Heimat durch Bestattungsinstitut. Überführung, z. B. in die Türkei, wird von speziellen Unternehmen innerhalb weniger Stunden organisiert (Tel.-Nr. aus dem Branchenbuch oder von der ausländischen Botschaft).

28.3

Rechtliche und organisatorische Voraussetzungen

28.3.1

Vorausschauende Willenserklärung

SynonymVorausschauende WillenserklärungPatientenverfügungPatientenverfügung (PV), (früher: Patiententestament, Patientenbrief). Palliativmedizinorganisatorische/rechtliche Aspekte
ZieleMit einer vorausschauenden Willenserklärung können Informationen vermittelt werden, die es dem Arzt ermöglichen, den Behandlungswillen eines zum Zeitpunkt der notwendigen Entscheidung nicht mehr einwilligungsfähigen Pat. zu bestimmen. Je zeitnaher u. konkreter sie verfasst wurde, desto besser ist sie nachvollziehbar. Eine PV ist eine schriftliche Willenserklärung. Die Formulare sind vielfältig, bewährt haben sich die Formulare der Justizministerien. Behandlungswünsche, die ggü. dem HA geäußert werden, müssen dokumentiert u. beachtet werden.
Hat der Arzt Zweifel, ob er tun darf, was der Pat. in der PV wünscht, oder kann er den mutmaßlichen Willen des Pat. nicht feststellen oder weicht dieser von der PV ab, muss er sich nach den Regeln der Schulmedizin u. allg. ethischen Normen richten, nicht nach eigenem Ermessen oder dem Willen der Angehörigen. Bei Unklarheiten Betreuungsgericht informieren bzw. Betreuung beantragen.
Patientenverfügung (PV)
Schriftliche Willenserklärung über Patientenverfügunggewünschte u. zu unterlassende med. Maßnahmen für den Fall, dass man nicht mehr in der Lage ist, für sich selbst zu sprechen.
Juristischer HintergrundEine PV ist eine schriftliche Willenserklärung. Sie ist rechtlich durch das Selbstbestimmungsrecht des Pat. u. §§ 1901–1904 BGB (1.9.2009) begründet. Ist der Pat. nicht SelbstbestimmungsrechtPatientSelbstbestimmungsrechtin der Lage, seinen Willen zu äußern, ist der Arzt verpflichtet, dessen mutmaßlichen Willen festzustellen u. dabei zu prüfen, ob der Pat. ausdrücklich Dritte bevollmächtigt hat, über die weitere Behandlung zu entscheiden („Vorsorgevollmacht“), oder ob eine Willenserklärung existiert. An den Patientenwillen, durch Bevollmächtigte oder PV Patientenwillekundgetan, ist der Arzt gebunden, auch wenn dieser Wille seiner eigenen Vorstellung widerspricht (28.4).
Formale RichtlinienSchriftliche Erklärung zu med. u. a. (z. B. pflegerischen) Maßnahmen, die im Krankheitsfall gewünscht werden oder unterlassen werden sollen.

  • •

    Freier Text oder Formular mit Lückentext (zum Ankreuzen bzw. Ergänzen)

  • •

    Mit Datum u. handschriftlicher Unterschrift

  • •

    Regelmäßige Aktualisierung (z. B. jährlich) empfohlen, aber nicht Voraussetzung

  • •

    Zeugenunterschrift nicht erforderlich, aber evtl. hilfreich, z. B. bei beginnender Demenz

  • •

    Spezielle Behandlungswünsche im Fall von Koma, Demenz empfehlenswert

  • •

    Fachliche Beratung (HA, Hospizdienste) zu konkreten med. Maßnahmen u. Notfallsituationen verbessert Umsetzbarkeit. Nicht vorgeschrieben, aber seit 2015 i. R. des Hospiz- und Palliativgesetzes gefördert (28.4) (Advance Care PlanningAdvance Care Planning)

  • •

    Jederzeit formlos widerrufbar, d. h., Arzt muss sich versichern, dass PV noch dem aktuellen Willen des Pat. entspricht

  • •

    Behandlungsverbot ist grundsätzlich zu beachten

  • •

    Darf keine Aufforderung zur Tötung (auf Verlangen) enthalten (strafbar nach § 216 StGB)

  • •

    Teils mit Aussagen über Organspende, Obduktion, Bestattung kombiniert

  • •

    Nichtbeachtung einer PV durch den Arzt entspricht dem Tatbestand der Körperverletzung (§ 223 StGB) u. setzt u. U. den Arzt Schadensersatzansprüchen aus

Solange der Pat. zu einer (wenn auch noch so schwachen) Willensäußerung fähig ist, muss er direkt befragt werden, auch wenn er unter Betreuung steht oder einen Bevollmächtigter, PatientenverfügungBevollmächtigten hat. Die PV tritt erst in Kraft, wenn der Pat. nicht mehr für sich selbst sprechen kann.

Tipps für die Praxis

  • !

    Eine PV ist für alle Pat. mit unheilbarer Erkr. sinnvoll, bei denen ein Krankheitsprogress mit lebensbedrohlichen KO zu erwarten ist (auch Demenz u. Koma). Gewünschte med. Maßnahmen sollten direkt genannt werden. Für den Pat. ist das meist nicht ohne ärztl. Hilfe möglich. Ärztl. Beratung, z. B. durch HA mit Dokumentation in der PV wird dringend empfohlen (nicht Vorschrift).

  • •

    In einer PV können med. indizierte Maßnahmen abgelehnt, med. nicht indizierte Maßnahmen jedoch nicht eingefordert werden.

  • •

    Ärztl. Stellungnahme zu den Aussagen der PV u. zum Geisteszustand des Pat. macht Umsetzung im Ernstfall leichter.

  • •

    PV nützt nur dann, wenn sie dem Arzt auch vorgelegt wird. Gut ist, wenn Angehörige informiert sind u. Entscheidung mittragen.

  • •

    PV gilt nicht für eine unerwartete lebensbedrohliche Notfallsituation.

Die meisten Menschen in der Palliativsituation sind bis wenige Tage vor ihrem Tod bei Bewusstsein u. in der Lage, ihren Willen zu äußern, d. h., PV muss nicht als Entscheidungshilfe herangezogen werden.

Der größte Nutzen einer PV liegt in dem Entscheidungsprozess, der schon vor der Niederschrift beginnt. Rechtzeitige Auseinandersetzung mit Sterben u. Tod trägt dazu bei, dass der Pat. seine Wünsche u. Vorstellungen über med. Maßnahmen kennt u. formulieren kann. Meist gibt HA ersten Anstoß zu dieser Auseinandersetzung.

Advance Care PlanningAdvance Care Planning (ACP, „Behandlung im Voraus planen“) ist eine Erweiterung u. Vertiefung der Vorausplanung med. Behandlungswünsche, wie sie in einer Patientenverfügung verankert sind. Ziel ist es, die individuellen Behandlungswünsche eines Pat. im Gespräch mit qualifizierten Beratern im Voraus zu entwickeln u. aussagekräftig zu dokumentieren, sodass sie wirklich beachtet werden. Dazu sind auch eine Vernetzung u. Information der palliativmed. Strukturen vor Ort sowie eine regelmäßige Anpassung an die med. Situation erforderlich. Dies soll zunächst v. a. in Einrichtungen der stat. Alten- u. Behindertenpflege etabliert werden (28.4).

Vorsorgevollmacht

VorsorgevollmachtFormulare der Justizministerien empfehlenswert. Vollmacht sollte PV immer ergänzen, kann aber auch unabhängig von PV erteilt werden. Wahl des „Bevollmächtigten“ setzt großes Vertrauen u. regelmäßigen Gedankenaustausch voraus, damit Pat. sicher sein kann, dass Bevollmächtigter auch im Ernstfall seinen Willen kennt u. durchsetzen kann. Vollmacht kann über den Tod hinaus gelten.

BetreuungsrechtBetreuung ist i. d. R. nicht nötig, wenn Betreuungentsprechende Vollmacht vom Pat. erstellt wurde. Es muss in jedem Fall geprüft werden, ob Vorsorgevollmacht jene ärztl. Maßnahme umfasst, zu der Bevollmächtigter seine Einwilligung erteilt. Nicht selten sind Vorsorgevollmachten nach neuem Recht nicht abschließend formuliert. In den Fällen des § 1904 BGB (Maßnahmen mit begründeter Gefahr, dass der Pat. stirbt oder einen länger andauernden oder gesundheitlichen Schaden erleidet) u. des § 1906 BGB (vorübergehend oder dauerhaft freiheitsentziehende Maßnahmen wie Fixierung oder Unterbringung u. a.) müssen diese Maßnahmen ausdrücklich in der Vorsorgevollmacht erwähnt sein, sonst kann Bevollmächtigter nicht wirksam einwilligen u. es muss vom Betreuungsgericht ein gesetzlicher Betreuer ernannt werden (28.4).

28.3.2

Organisationsformen

Hospizbetreuung

„Hospiz ist eine Idee und kein Gebäude.“ Hospiz(betreuung)PalliativmedizinOrganisationsformen

Ambulante Hospizeinrichtungen

  • •

    Ehrenamtliche mit spezieller Schulung („Befähigung“)

  • •

    Hauptamtliche in den Bereichen Koordination u. Supervision

  • •

    Zusammenarbeit mit regionalen Einrichtungen, z. B. Pflege, Ärzten, Wohlfahrtsverbänden

  • •

    Begleitung ist für Betroffene kostenfrei, unabhängig von sozialen, religiösen oder med. Aspekten

Stationäre Hospizeinrichtungen

  • •

    Hauptamtliche, speziell geschulte Pflegekräfte, unterstützt von Ehrenamtlichen

  • •

    Ärztl. Betreuung durch HA oder SAPV-Team

  • •

    Für Schwerkranke u. Sterbende, die nicht ständige (24 h) ärztl. Betreuung benötigen:

    • –

      Entlastung pflegender Angehöriger für begrenzte Zeit

    • –

      Bis zum Tod (voraussichtliche Lebenserwartung < 6 Mon.)

    • –

      Unterstützung in krankheitsbedingten Krisensituationen

  • •

    Stat. Aufnahme auf Wunsch des Pat.

  • •

    Finanzierung durch Träger, GKV u. Pflegekassen

Palliativmedizinische Betreuung
Ambulante Betreuung Palliativmedizin allgemeine/spezialisierte Versorgung

  • •

    Multiprofessionelle Betreuung i. R. von AAPVAAPV (allgemeine ambulante Palliativversorgung) u. SAPVSAPV (spezialisierte ambulante Palliativversorgung)

  • •

    Zusammenarbeit mit allg. amb. Pflegediensten u. a. Einrichtungen der Hospiz- u. Palliativbetreuung

Stationäre Betreuung (Palliativstation/Konsiliardienst)

  • •

    PalliativstationIntegriert in ein Krankenhaus als eigenständige Station u./o. Palliativdienst

  • •

    Multiprofessionelles Team mit speziell geschulten Ärzten, Pflegekräften, Sozialarbeitern, Seelsorgern, anderen Therapeuten, ehrenamtlichen Hospizmitarbeitern

  • •

    Finanzierung durch GKV (nach DRG oder als Besondere Einrichtung)

  • •

    Stat. Einweisung auf Palliativstation durch behandelnden Arzt nach Rücksprache mit zuständigem Aufnahmearzt

  • •

    Anforderung des Palliativdienstes durch Stationsarzt oder Pflege

  • •

    Ziel: Entlassung nach Hause bzw. in andere Einrichtungen, z. B. Hospiz, Pflegeheim

  • •

    Mittlere stat. Behandlungszeit ca. 10–14 d, d. h. keine Langzeitbehandlung

Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in D (HPG 27.11.2015) (28.4)

  • •

    Verbesserung der amb. Palliativversorgung

  • •

    Förderung der Vernetzung in der Regelversorgung

  • •

    Stärkung der Palliativpflege, der stat. Hospizversorgung u. der amb. Hospizarbeit. Erleichterungen für die SAPV

  • •

    Einführung eines Anspruchs auf Beratung u. Hilfestellung durch ein individuelles, ganzheitliches Beratungsangebot

  • •

    Förderung der Hospizkultur u. Verbesserung der ärztl. Versorgung in stat. Pflegeeinrichtungen

  • •

    Förderung von Palliativstationen in Krankenhäusern

28.4

Internetadressen

Wichtige Informationen zum Weiterbetrieb der Medizinwelt

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