•

Pat. behält seinen Platz in der Familie, ist nicht von vertrauten Menschen getrennt.

•

Autonomie ist gewährleistet, da Pat. an den tägl. Entscheidungen, Ereignissen u. Sorgen teilhaben kann.

•

Bei zunehmender Verwirrtheit wirkt gewohnte Umgebung i. d. R. stabilisierend.

•

Abschiedsprozess in vertrauter Umgebung erleichtert Akzeptieren des Sterbens.

•

Angehörige können Pat. während ihrer Verrichtungen des häuslichen Alltags begleiten, haben dadurch mehr Zeit für sich.

•

Sterbender behält vertraute Bezugspersonen.

•

Intimität ist gewahrt, erotische/sexuelle Bedürfnisse können erfüllt werden.

•

Schuldgefühle der Angehörigen ggü. dem Schwerkranken werden vermindert o. vermieden.

•

Angehörige erleben das Sterben mit, können Teil der Trauerarbeit vorwegnehmen.

•

Überlastete Angehörige, die sich eine Begleitung des Kranken zu Hause nicht vorstellen können.

•

Räumliche Voraussetzungen lassen keine Pflege mit notwendigen Hilfsmitteln zu, z. B. fehlendes Bad, Etagen-WC, sehr kleine Räume.

•

Ärztl. Versorgung kann nicht sichergestellt werden.

•

Unverhältnismäßig hoher Aufwand erforderlich, um dem Pat. Symptomfreiheit u. Wohlbefinden zu ermöglichen.

•

Alle Beteiligten wissen vom nahen Tod.

•

Pat. hat den Wunsch, zu Hause zu sterben.

•

Angehörige können u. wollen Pflege zu Hause übernehmen.

•

Räumliche Voraussetzungen sind gegeben (Krankenzimmer, Bad).

•

HA u. amb. Pflegedienste unterstützen die Familie.

•

Ggf. Unterstützung durch Spezialisierte amb. Palliativversorgung (SAPV; s. u.).

•

Symptomkontrolle ist gewährleistet (auch nachts u. am Wochenende).

•

Notwendige Pflegehilfsmittel stehen zur Verfügung.

•

Bei der Planung Pausen u. Entlastungszeiten für Hauptpflegekraft vorsehen

•

Wenn möglich, mehrere Pflegende einteilen

•

Notrufliste erstellen (24-h-Bereitschaft) bei Krankheit o. Erschöpfung der Pflegenden

•

Regelmäßig nach Befinden der Pflegeperson erkundigen

•

Ehrenamtliche Hospizbegleitung zur Entlastung der Pflegenden

•

Rechtzeitig an Kurzzeitpflege, Tagespflege o. stat. Einweisung (Ultima Ratio) denken

•

Wöchentliche Überprüfung des Betreuungsplans im Team: Wo laufen die Fäden zusammen?

•

Vorhersehbare Beschwerden besprechen, Notfallmedikamente bereitstellen

•

Vorgehen bei Verschlechterung bestehender Beschwerden immer wieder besprechen, aktueller Notfallplan u. Notfallmedikamente am Bett

•

24-h-Bereitschaft zur Symptomkontrolle organisieren

•

Notdienste u. Wochenenddienste informieren

•

Pflegekräfte u. Angehörige mit Notfallmedikamenten vertraut machen, Anwendungen besprechen (z. B. Schmerzmittelbedarf, s. c. Gabe; Tab. 28.6).

•

Amb. Palliativversorgung für Pat. mit komplexen Problemen, bei denen die Möglichkeiten der allg. amb. Palliativversorgung (AAPVAAPV (allgemeine ambulante Palliativversorgung)) ausgeschöpft sind Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)SAPV (spezialisierte ambulante Palliativversorgung)

•

Mittels ärztl. Verordnung Hinzuziehen eines amb. Palliative-Care-Teams (med., pflegerische, sozialberatende, seelsorgerliche Unterstützung)

•

Ergänzend zu HA, Pflegedienst u. a. bereits involvierten Versorgungsstrukturen

•

Angebot von telefonischer Beratung bis zur 24-h-Komplettversorgung inkl. Schmerzpumpen, Lagerungshilfen u. a. technischen Hilfsmitteln

•

Gesetzlich geregelt seit 2008 durch Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses

•

Informationen über örtliche Hospiz- u. Palliativeinrichtungen o. bei der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), 28.4

•

Nicht beherrschbare Sympt. wie schwerste Schmerzen, unstillbares Erbrechen, Atemnot-Angstsy., Verwirrtheit, Agitiertheit

•

Fehlen eines tragfähigen sozialen Umfelds

•

Große physische Belastung durch den Transport

•

Trennung des Schwerkranken von seiner vertrauten Umgebung

•

Wecken falscher Hoffnungen (z. B. auf weitere spez. Behandlung der Grunderkr.)

•

Aufnahme in ein Akutkrankenhaus mit dem Risiko sinnloser Diagn. u. Ther. durch Klinikärzte, die den Pat. nicht kennen u. palliativmed. unerfahren sind

•

Pat. leidet an einer unheilbaren, fortschreitenden Krankheit mit Sympt., die zu Hause o. in einem Pflegeheim nicht mehr beherrschbar sind:

• –

  Fortgeschrittene Krebserkr.

• –

  Fortgeschrittene internistische Erkr. (z.B. COPD o. a. respiratorische Erkr., chron. Herz-, Nieren- o. Leberinsuff.)

• –

  Neurolog. Erkr. (z.B. ALS, fortgeschrittene MS, Parkinson)

• –

  Endzustand einer lang dauernden bzw. chron. Erkr. mit behandlungsbedürftigen Sympt. (z. B. terminale Unruhe bei Demenz)

•

Pat. u. Familie kennen u. billigen das Prinzip der palliativmed. Versorgung u. wünschen keine intensivmed. lebensverlängernden Maßnahmen.

•

Entlassung nach erfolgter Symptomkontrolle ist Ziel der Behandlung, wird vom Team vorbereitet (Voraussetzung: Krankheitsverlauf macht keine ständige ärztl. Betreuung bis zum Tod erforderlich).

•

„Notfallaufnahmen“ (Nacht, Wochenende) meist nicht möglich.

•

Schmerzmittelbedarfsgabe vor dem Transport, Bedarfsmedikamente mitgeben

•

Katheter, Infusionssysteme u. a. „Zugänge“ sichern, um Gefahren beim Umlagern zu verringern

•

Evtl. vor dem Transport sedieren

•

Wenn nötig, Sauerstoffgabe sichern

•

Patientenunterlagen, aktuellen Medikamentenplan, Dokumente wie Patientenverfügung, Anleitung für Infusionspumpen o. Ä. mitgeben

•

I. d. R. Krankentransport liegend

•

Information des Begleitpersonals über die Prognose u. mögliche KO auf dem Transport u. geeignete Notfallmaßnahmen

•

Wegbeschreibung zur aufnehmenden Klinik u. Name des zuständigen Arztes

•

Anamnese: Aussehen, Farbe, Geruch u. Menge des Erbrochenen. Zeitlicher Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme u. a. Ereignissen. Vorausgehende Sympt., Durst u. Schläfrigkeit (Hyperkalzämie?), Singultus (Urämie?), Dysurie, Obstipation (Opioide?), Kopfschmerzen (Hirndruck?), Medikamente, vorausgegangene OPs

•

Körperl. Unters.: Fieber, Herdneurologie, Exsikkose, Papillenödem, Mundsoor, abdom. Tumormassen, Hepatomegalie, epigastrischer Druckschmerz, rektale Unters. (harter Stuhl in der Ampulle)

•

Alle verzichtbaren Medikamente absetzen

•

Alle notwendigen Medikamente ggf. parenteral, z. B. s. c., verabreichen

•

Reversible Ursachen soweit möglich behandeln

•

Viele kleine Mahlzeiten, Lieblingsspeisen; oft werden kalte Speisen bevorzugt; in entspannter Atmosphäre essen, zu starken Essensgeruch vermeiden

•

Gespräch darüber, dass der Mensch in dieser Lebenssituation nicht essen muss u. oft nichts essen möchte

•

Gastritis, gastrale Stase, funktionelle Obstruktion: Metoclopramid. NW: EPMS, Unruhe, Diarrhö, vermehrt Erbrechen (Ileus)

•

Gastrointestinale Obstruktion, gastrointestinaleObstruktion:

• –

  Dimenhydrinat (Gastrointestinale Obstruktion, Symptomkontrolle palliativz. B. Vomex^®). NW: Sedierung

• –

  Haloperidol (z. B. Haloper CT^®). NW: ERPMS, Mundtrockenheit

•

Metab., chem. Ursachen:

• –

  Haloperidol (z. B. Haloper CT^®). NW: EPMS, Mundtrockenheit.

• –

  Levomepromazin (z. B. Neurocil^®). NW: kaum Sedierung in niedriger Dos.

•

Erhöhter intrakranieller Druck:

• –

  Dexamethason (z. B. Fortecortin^®). NW: BZ, Myopathie, Magenulkus

• –

  Dimenhydrinat (z. B. Vomex^®). NW: Sedierung

•

Gute Lagerung. Pat. so abstützen, dass er entspannt u. bequem sitzt/mit erhöhtem Oberkörper liegt. Kissen o. Luftballons unter Arme/Knie

•

„Viel Luft“: größerer Raum, Fenster öffnen, nicht zu dicht um das Bett stehen

•

„Frische Luft“: Luftzug auf das Gesicht (Hand- o. Tischventilator)

•

„Dicke Luft“ vermeiden: Gerüche, Zimmer kühl, psychische Spannungen reduzieren

•

Ther. begleitender Sympt.: trockener Mund, Dekubitus, Schmerzen, Obstipation

•

Unterstützung von Angehörigen. Ein Pat. mit akuter Atemnot ist für Anwesende eine Belastung, Erklärung nichtmedikamentöser Maßnahmen, Teufelskreis Angst – Atemnot, Übertragung von rascher Atmung

•

Atemther.: Unterstützung der Selbstständigkeit u. Unabhängigkeit des Pat. durch Erlernen einer effektiven Atmung; Möglichkeit, eine Atemnotattacke durch kontrollierte Atmung abzufangen; Atemther. als Therapieform mit Bewusstmachen von körperl.-seelischen Zusammenhängen

•

Rollator (verlängert nicht nur Gehstrecke, sondern hilft auch zur Linderung von Atemnot)

•

Vernebeln u. Inhalation von physiolog. Kochsalzlsg.

•

Klopfmassage zur Sekretlockerung

•

Sauerstoffgabe:

• –

  Bei nicht hypoxischen Pat. besser Luftzug durch (Hand-)Ventilator. Unwirksamkeit von Sauerstoff nachgewiesen

• –

  Intermittierende Gabe meist ausreichend, z. B. einige Min. vor Bewegung, nach Belastung. Kontinuierliche Gabe gelegentlich bei Ruhedyspnoe notwendig

• –

  Bei Pat. mit COPD u. gleichzeitiger Hyperkapnie Gefahr des verminderten Atemantriebs durch Sauerstoffzufuhr bedenken

•

Bei deutlicher Angstkomponente können Anxiolytika zusätzlich zu Opioiden verabreicht werden, z. B.:

• –

  Lorazepam (Lorazepam-ratiopharm^®) 1–2,5 mg alle 6–8 h: Benzodiazepin mit sehr guter anxiolytischer Wirkung; Tavor^® Expidet als lyophylisierte Plättchen, die sich unter der Zunge auflösen u. gastrointestinal resorbiert werden

• –

  Diazepam (z. B. Diazepam-ratiopharm^®) 5–10 mg alle 8–12 h: gute Basismedikation bei nächtlicher/morgendlicher Verstärkung der Atemnot

•

Alternative: dämpfende Antipsychotika wie Promethazin 10–20 mg alle 8–12 h (z. B. Atosil^®, Promethazin-neuraxpharm^®), z. B. bei Pat. mit gleichzeitiger COPD

•

Butylscopolamin (z. B. Buscopan^®): 20 mg s. c. bei Bedarf, 40–120 mg/24 h s. c. in der Spritzenpumpe. Der antisekretorische Effekt hält bei s. c. Bolusgabe nur ca. 1 h an, daher besser s. c. Dauerinfusion

•

Glykopyrronium (z. B. Robinul^®): 0,2 mg 6-stdl. s. c., 0,6 mg/24 h s. c., keine zentralen NW

•

Furosemid (z. B. Furorese^®): 20–40 mg i. v., i. m. nur, falls die Rasselatmung auf Linksherzinsuff. zurückzuführen ist. Wegen zu erwartender Diurese dem Pat. zuvor Dauerkatheter legen

•

Psychisch: Angst, allein zu sein; unerledigte Geschäfte

•

Körperl. Beschwerden: Schmerzen (häufig), Dyspnoe, Durst, Mundtrockenheit, Harnverhalt, Obstipation, Pruritus, Übelkeit

•

Medikamente (Tab. 28.7): Opioide, Kortikosteroide, Antipsychotika, Sedativa („paradoxe“ Reaktion), Entzugssy.

•

ZNS-Veränderungen: metab. Enzephalopathie (bei E’lytveränderungen, Organversagen, Sepsis), zerebrale Beteiligung der Tumorerkr., zerebrale Hypoxie

•

Verbal, durch Körperkontakt beruhigen; eine ruhige Person beim Sterbenden ersetzt meist viele Medikamente

•

Schaffen einer vertrauten Atmosphäre (bekannte Musik, eigene Bettdecke)

•

Schmerzmedikation erhöhen

•

Durst u. Mundtrockenheit dürfen nicht gleichgesetzt werden, meist leiden Pat. an Mundtrockenheit aufgrund der Medikamente.

•

Enterale Zufuhr so lange wie möglich: Die meisten Sterbenden können bis kurz vor ihrem Tod kleine Schlucke zu sich nehmen bzw. äußern, ob sie Durst haben.

•

Künstliche Flüssigkeitsgabe (500 ml/d) nur, wenn Durst (trotz Mundpflege) besteht.

•

Durch sorgfältige Mundpflege wird Austrocknen der Schleimhaut verhindert → Minderung Durstgefühl.

•

Flüssigkeitsgabe bessert Mundtrockenheit nicht, ersetzt Mundpflege nicht.

•

Um „etwas tun zu können“, gibt es andere Dinge, z. B. Mundpflege, Hautpflege durch Einreibungen, Massagen, Lagern.

•

Rechtzeitige Aufklärung von Pat. u. Angehörigen mindert Angst vor dem Verdursten; es gibt viele Erfahrungen vom friedlichen Sterben in der terminalen Dehydratation.

•

Vorsorglich gelegte Ernährungssonde (z. B. zur Medikamentengabe) muss nicht zur Ernährung u. Flüssigkeitsgabe benutzt werden.

•

Kranker, der schlucken kann, aber nicht will, darf nicht künstlich ernährt werden u. braucht i. d. R. keine Flüssigkeit.

•

Kranker, der keinen Durst hat oder keine Infusion will, darf diese nicht gegen seinen Willen bekommen (§ 223 StGB Körperverletzung).

•

Beschwerden durch Dehydratation: vorsichtiger Versuch mit Flüssigkeitsgabe (500 ml NaCl 0,9 % s. c. für 2–3 d).

•

Im amb. Bereich u. im Pflegeheim möglich

•

Auch bei Kachexie möglich

•

Können vom Pflegepersonal angelegt werden

•

Anlage einer s. c. Nadel (z. B. Butterfly) kann für bis zu 7 d ausreichen

•

Resorption langsam, dadurch geringere Ödembildung u. Kreislaufbelastung

•

Zur Symptomkontrolle erforderliche Substanzen können zugesetzt werden

•

Freier Text oder Formular mit Lückentext (zum Ankreuzen bzw. Ergänzen)

•

Mit Datum u. handschriftlicher Unterschrift

•

Regelmäßige Aktualisierung (z. B. jährlich) empfohlen, aber nicht Voraussetzung

•

Zeugenunterschrift nicht erforderlich, aber evtl. hilfreich, z. B. bei beginnender Demenz

•

Spezielle Behandlungswünsche im Fall von Koma, Demenz empfehlenswert

•

Fachliche Beratung (HA, Hospizdienste) zu konkreten med. Maßnahmen u. Notfallsituationen verbessert Umsetzbarkeit. Nicht vorgeschrieben, aber seit 2015 i. R. des Hospiz- und Palliativgesetzes gefördert (28.4) (Advance Care PlanningAdvance Care Planning)

•

Jederzeit formlos widerrufbar, d. h., Arzt muss sich versichern, dass PV noch dem aktuellen Willen des Pat. entspricht

•

Behandlungsverbot ist grundsätzlich zu beachten

•

Darf keine Aufforderung zur Tötung (auf Verlangen) enthalten (strafbar nach § 216 StGB)

•

Teils mit Aussagen über Organspende, Obduktion, Bestattung kombiniert

•

Nichtbeachtung einer PV durch den Arzt entspricht dem Tatbestand der Körperverletzung (§ 223 StGB) u. setzt u. U. den Arzt Schadensersatzansprüchen aus

!

Eine PV ist für alle Pat. mit unheilbarer Erkr. sinnvoll, bei denen ein Krankheitsprogress mit lebensbedrohlichen KO zu erwarten ist (auch Demenz u. Koma). Gewünschte med. Maßnahmen sollten direkt genannt werden. Für den Pat. ist das meist nicht ohne ärztl. Hilfe möglich. Ärztl. Beratung, z. B. durch HA mit Dokumentation in der PV wird dringend empfohlen (nicht Vorschrift).

•

In einer PV können med. indizierte Maßnahmen abgelehnt, med. nicht indizierte Maßnahmen jedoch nicht eingefordert werden.

•

Ärztl. Stellungnahme zu den Aussagen der PV u. zum Geisteszustand des Pat. macht Umsetzung im Ernstfall leichter.

•

PV nützt nur dann, wenn sie dem Arzt auch vorgelegt wird. Gut ist, wenn Angehörige informiert sind u. Entscheidung mittragen.

•

PV gilt nicht für eine unerwartete lebensbedrohliche Notfallsituation.

•

Ehrenamtliche mit spezieller Schulung („Befähigung“)

•

Hauptamtliche in den Bereichen Koordination u. Supervision

•

Zusammenarbeit mit regionalen Einrichtungen, z. B. Pflege, Ärzten, Wohlfahrtsverbänden

•

Begleitung ist für Betroffene kostenfrei, unabhängig von sozialen, religiösen oder med. Aspekten

•

Hauptamtliche, speziell geschulte Pflegekräfte, unterstützt von Ehrenamtlichen

•

Ärztl. Betreuung durch HA oder SAPV-Team

•

Für Schwerkranke u. Sterbende, die nicht ständige (24 h) ärztl. Betreuung benötigen:

• –

  Entlastung pflegender Angehöriger für begrenzte Zeit

• –

  Bis zum Tod (voraussichtliche Lebenserwartung < 6 Mon.)

• –

  Unterstützung in krankheitsbedingten Krisensituationen

•

Stat. Aufnahme auf Wunsch des Pat.

•

Finanzierung durch Träger, GKV u. Pflegekassen

•

Multiprofessionelle Betreuung i. R. von AAPVAAPV (allgemeine ambulante Palliativversorgung) u. SAPVSAPV (spezialisierte ambulante Palliativversorgung)

•

Zusammenarbeit mit allg. amb. Pflegediensten u. a. Einrichtungen der Hospiz- u. Palliativbetreuung

•

PalliativstationIntegriert in ein Krankenhaus als eigenständige Station u./o. Palliativdienst

•

Multiprofessionelles Team mit speziell geschulten Ärzten, Pflegekräften, Sozialarbeitern, Seelsorgern, anderen Therapeuten, ehrenamtlichen Hospizmitarbeitern

•

Finanzierung durch GKV (nach DRG oder als Besondere Einrichtung)

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Stat. Einweisung auf Palliativstation durch behandelnden Arzt nach Rücksprache mit zuständigem Aufnahmearzt

•

Anforderung des Palliativdienstes durch Stationsarzt oder Pflege

•

Ziel: Entlassung nach Hause bzw. in andere Einrichtungen, z. B. Hospiz, Pflegeheim

•

Mittlere stat. Behandlungszeit ca. 10–14 d, d. h. keine Langzeitbehandlung