•

Verschiedene Entwöhnungsstrategien, Entspannungs-/Stressbewältigungsübungen anbieten u. erläutern

•

Wenn Bereitschaft des Pat. zum Nikotinstopp: konkrete Planung, ggf. Nikotinersatz, häufige Sprechstundenkontakte, um Schwierigkeiten zu besprechen. Rauchertagebuch führen (Häufigkeit u. Anlässe des Rauchens). Rückfälle häufig, kein Grund zur Aufgabe der Bemühungen, u. U. begleitend Akupunktur (27.2.3), Hypnose, autogenes Training

•

Einzel- u./o. Familien- u./o. Partnergespräche anbieten

•

Vermittlung an lokale Beratungsstellen, Alkoholikergruppen (Adressen über Bundesverbände, 34.2)

•

Nach stat. Alkoholentgiftung unbedingt Anbindung an Beratungsstelle u./o. Selbsthilfegruppe (34.2). Abstinenzerhaltung in Einzelfällen mit Acamprosat (z. B. Campral^®) wirksam unterstützen

•

Einleitung eines Heilverfahrens zur Entwöhnung

•

Bei Gefährdung o. manifester Erkr. Angebot bzgl. Vermittlung von Beratungsstellen (Adressen über Bundesverbände, 34.2)

•

Beantragung eines Heilverfahrens, auf Wunsch des Pat. auch unter Einbeziehung des Betriebsarztes (BA)

•

Grund-, Auffrischungs-, Nachholimpfungen gem. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am RKI (STIKO, 31.3), 9.2.2.

•

Aushang im Wartezimmer, praxisinternes Merkblatt

•

Zusätzliches Angebot: Impfberatungen bei Fernreisen (9.10.8)

•

Recall-System zur Erinnerung an fällige Impfungen anbieten. (Cave: Schriftliches Einverständnis des Pat. einholen!)

•

Bei jeder Vorsorge Kind vollständig entkleidet untersuchen. Kindgerechte Atmosphäre, warme Umgebung wichtig bzgl. Untersuchungsqualität u. Akzeptanz

•

(Zwischen-)Anamnese mit Erfassung entwicklungsgefährdender Erkr. o. OP. Gezielte Fragen nach Meilensteinen der Entwicklung (16.2, Abb. 16.2), Abhängigkeitserkr. d. Eltern

•

Ernährungsanamnese; Ess-/Trinkverhalten, welche Speisen werden angeboten/angenommen

•

Gewichts-/Körpergrößenkontrolle, Kopfumfang, Eintragung in Somatogramm

•

Vollständige Unters, inkl. Bewegungsorgane u. Nervensystem

•

Überprüfung Schutzimpfungen (9.2.2), Vit.-D-, Fluoridprophylaxe, in Jodmangelgebieten jodiertes Speisesalz empfehlen (16.3.7, 16.3.8, 16.3.9)

•

Erstunters.: vor Aufnahme Ausbildung/Tätigkeit

•

Nachunters.: vor Ablauf des 1. Beschäftigungsjahres (sofern Jgl. dann noch nicht 18. Lj. vollendet hat!)

•

Außerordentliche Nachunters.: wenn vom Erstuntersucher aufgrund des Gesundheitszustands als notwendig veranlasst

•

Gute Gelegenheit zur Impfstatusüberprüfung

•

Anamnese (vollständig!), auf standardisiertem Fragebogen dokumentieren

•

Ganzkörperunters. (inkl. Sehtest für Nah-/Fernvisus, Farbtest, Hörprüfung mit einfachen Mitteln, Beurteilung Körperbau, Bewegungsapparat)

•

Urinunters. (Streifentest, bei Auffälligkeit Sediment)

•

Ergänzungsunters. bei abklärungsbedürftigen Befunden. Sofern ÜW spezialisierten FA erforderlich, entsprechende Formulare (s. u.) verwenden. Abschließende Beurteilung (mit Ausstellung Bescheinigungen für Arbeitgeber, Sorgeberechtigte) erst nach Vorliegen der Befunde

•

Eigen-/Familienanamnese, Erhebung kardiovaskuläres RF-Profil

•

Ganzkörperunters. gem. Vordruck Muster 30 (31.3)

•

Blutentnahme (Chol., BZ). Empfehlung: Fundierte Risikoberatung erfordert i. d. R. Bestimmung weiterer Laborparameter (BB, HDL-/LDL-Differenzierung): dem Pat. bei Blutentnahme empfehlen (z. B. als IGeL-Leistung)

•

Harnstreifentest (Eiweiß, Glukose, Erys, Leukos, Nitrit)

•

Beratung, Präventionsempfehlungen

•

Gezielte, strukturierte Anamnese bzgl. Risikofaktoren für malignes Melanom, Spinalzell-, Basalzellkarzinom

•

Standardisierte visuelle Unters. der gesamten Körperoberfläche (einschl. behaarte Kopfhaut) auf suspekte Hautveränderungen

•

Beratung zu Hauttyp, Sonnenexposition, Maßnahmen der Hautkrebsprophylaxe

•

Suspekte Befunde: ÜW → FA Dermatologie (zweite HKS-Stufe): Überprüfung des suspekten Befunds, ggf. Veranlassung Biopsie

•

Ab 50.–55. Lj.:

• –

  Information bzgl. Programm (Bestandteil hausärztl. Versorgung gem. Ordinations-/Konsultationsziffer)

• –

  Jährliche Testung auf okkultes Blut im Stuhl

•

Ab 56. Lj.:

• –

  Zweite Beratung zum Krankheitsbild u. dem Ziel der Vorsorge, Abwägung der Vor- u. Nachteile („Motivationsgespräch“ gem. Ziff. 01740 EBM 2000)

• –

  Ausgabe des Merkblatts (31.3)

• –

  Zwei Koloskopien im Abstand von 10 J.

• –

  Wenn Koloskopie nicht gewünscht: Test auf okkultes Blut im Stuhl alle 2 J.

• –

  Ab dem 1.10.2016 ist die Verwendung eines immunolog. Stuhltests auf okkultes Blut vorgeschrieben (iFOBT; 32.1.5)

•

Teilweise erwerbsgemindert sind Versicherte, die wg. Krankheit o. Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des Arbeitsmarkts mind. 6 h tägl. erwerbstätig zu sein.

•

Voll erwerbsgemindert sind Versicherte, die im gleichen Sinne nicht mehr mind. 3 h täglich erwerbstätig sein können.

•

MdE in der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII, § 56): Maß für den Umfang der sich aufgrund eines Arbeitsunfalls o. einer BK ergebenden Beeinträchtigung des körperl. u. geistigen Leistungsvermögens auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens. In einer abstrakten Betrachtung wird Erwerbsfähigkeit vor einem Arbeitsunfall/BK mit derjenigen danach verglichen. Prozentualer Verlust stellt Maß für zu gewährende Teilrente dar.

•

MdE im Recht der sozialen Entschädigung (z. B. Ausgleich von Kriegsfolgeschäden, Schäden i. R. von Wehr- u. Zivildienst) wurde seit dem 21.12.2007 begrifflich durch Grad der Schädigungsfolgen (GdS, s. o.) abgelöst.

•

In der gesetzlichen Rentenversicherung (SGB VI) ist die Minderung der Erwerbsfähigkeit eine erhebliche u. länger andauernde (> 6 Mon.) Einschränkung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben infolge gesundheitlicher Beeinträchtigungen. Aus der prozentualen Höhe einer MdE kann kein Rückschluss auf die Leistungsfähigkeit im ErwerbslebenErwerbsminderung gezogen werden!

•

Allg. Gründe: Verstoß der Beschäftigung gegen gesetzliche, tarifliche o. in Betriebsvereinbarungen festgelegte Bestimmungen über Arbeitsbedingungen o. gegen Bestimmungen des Arbeitsschutzes.

•

Personenbezogene Gründe: Das erzielbare Arbeitsentgelt ist „erheblich“ niedriger als das der Bemessung des Arbeitslosengeldes zugrunde liegende (zuletzt erzielte) Arbeitsentgelt; d. h. um > 20 % in den ersten 3 Mon., um > 30 % im 4.–6. Mon. der Arbeitslosigkeit. Ab Beginn des 7. Mon. ist dem Arbeitslosen die Aufnahme einer Tätigkeit nur dann nicht zumutbar, wenn Nettoeinkommen niedriger ist als bezogene Sozialleistung (Arbeitslosengeld I o. II).

•

Nachrangigkeit (Subsidiaritätsprinzip)

•

Individualisierung (d. h. Bemessung ausschließlich am konkreten Fall)

•

ausschl. Deckung des aktuellen Bedarfs (d. h. nie rückwirkend)

•

GKV: Bescheinigung auf neuem ArbeitsunfähigkeitFormularFormular Muster 1 (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung), das seit 1.1.2016 auch nach Ende der Entgeltfortzahlung verwendet wird (dann Feld „ab 7. AU-Woche o. sonstiger Krankengeldfall“ ankreuzen) (1.3.4); Beginn der AU am Tag der ärztl. Feststellung; Rückdatierung nur in Ausnahmefällen um max. 2 d möglich; Dauer muss im Voraus angegeben werden.

•

PKV, Dienstunfähigkeitsbescheinigung: formloses Attest für Arbeitgeber ohne Angabe der Diagnose. Besteht eine Krankentagegeldversicherung, erhalten Pat. meist ab Anspruchsbeginn einen Vordruck der Versicherung, auf dem Diagnose u. voraussichtliche Erkr.-Dauer einzutragen sind.

•

Dauer der Arbeits-/Dienstunfähigkeit: bei med. Ind. keine zeitl. Begrenzung. Initial eher kürzere Fristen (1–2 Wo.), bei Krankengeldbezug regelmäßige Kontrollen nach jeweils ca. 3. Wo. Entgeltfortzahlung bzw. Krankengeldanspruch wg. „derselben“ Krankheit sind zeitl. auf 78 Wo. innerhalb eines von der KK zu ermittelnden 3-Jahres-Zeitraums (Blockfrist) begrenzt!

•

Aufbewahrungspflicht: Durchschläge der AU-Bescheinigung 1 J.

•

Wird i. d. R. bei AU wg. ein Entgeltfortzahlungu. derselben Krankheit bis 6 Wo. (je nach Tarifvertrag auch länger) gezahlt. Cave: komplizierte Fristenberechnungen (Aufgabe der KK).

•

Anspruchsdauer verlängert sich nicht, wenn während AU zweite Erkr. hinzutritt, die ebenfalls AU begründet.

•

Für ≥ 2 AU-Phasen wg. verschiedener Erkr., die im Abstand von wenigen Tagen o. Wo. aufeinanderfolgen, besteht jeweils Anspruch auf Entgeltfortzahlung für volle 6 Wo.

•

Falls Zeitraum zwischen Beginn einer neuen u. Ende einer vorangegangenen AU wg. „derselben“ Krankheit < 6 Mon.: Anspruch auf Entgeltfortzahlung für nur max. 42 d.

•

Liegt bei Krankheit A das AU-Ende (mit voller 6-wöchiger Entgeltfortzahlung) zu Beginn von Krankheit B schon mehr als 6 Mon. zurück, hat Pat. erneut Anspruch auf 6-wöchige Entgeltfortzahlung. Bei anschließender erneuter AU wg. Krankheit B erhielte der Pat. aber erst nach > 12 Mon. erneut eine Entgeltfortzahlung über 6 Wo. → Arbeitgeber müssen i. d. R. bei chron. Kranken nur einmal pro J. Entgeltfortzahlung leisten.

•

Keine zeitliche Begrenzung. Wg. „Krankengeldderselben“ Krankheit allerdings längstens 78 Wo. innerhalb einer 3-jährigen Rahmenfrist (s. o.).

•

Beginn des Krankengeldanspruchs: ab dem Tag der ärztl. Feststellung der AU (kein „Karenztag“ mehr) o. ab Beginn einer Behandlung in einem Krankenhaus (KH) o. einer Vorsorge-/Reha-Einrichtung. Bei fortbestehender AU reicht Feststellung am nächsten Werktag (Samstag kein Werktag).

•

Anspruch auf Krankengeld ruht während Entgeltfortzahlungen, bei Bezug von Entgeltersatzleistungen wie z. B. Arbeitslosengeld, Mutterschaftsgeld, Übergangsgeld der DRV.

•

Vollschichtiger WiedereingliederungberuflicheArbeitsversuch mit AU-Beendigung.

•

Stufenweise Wiedereingliederung (Hamburger Modell).

• –

  I. d. R. soll mind. halbschichtiges Leistungsvermögen gegeben sein.

• –

  Pat. u. Arbeitgeber müssen zustimmen, in bestimmten Fällen auch BA.

• –

  Es besteht weiter AU → Arbeitgeber muss keinen Lohn zahlen; volle Anrechnung auf max. Dauer des Krankengeldanspruchs.

• –

  Dauer: 4–6 Wo.; länger nur bei nachvollziehbarer med. Begründung.

• –

  Cave: Nicht selten Forderung von Personalabteilungen mit vollkommen überzogenen Wiedereingliederungszeiten!

•

Rehabilitationsmaßnahmen bei erheblich gefährdeter/geminderter Erwerbsfähigkeit:

• –

  Bei Pat. > 40 J.: prim. med. Reha-Maßnahmen, vom Rentenversicherungsträger finanziert

• –

  Bei Pat. bis ca. 40 J.: prim. berufliche Reha-Maßnahmen, z. B. von Arbeitsagentur o. RV-Träger finanziert

•

Ist Tätigkeit am alten Arbeitsplatz auf Dauer nicht möglich:

• –

  Prüfung, ob technische Hilfsmittel das Arbeiten wieder möglich machen können

• –

  Prüfung, ob ein innerbetrieblicher Arbeitsplatzwechsel möglich ist; evtl. Kontakt mit Werks-/Betriebsarzt aufnehmen

•

HKP wird im Haus des Pat. o. seiner Familie erbracht, kann aber auch z. B. in Schulen, betreuten Wohnformen o. Arbeitsstätten gewährt werden, weil sich Pat. dort regelmäßig aufhält u. wenn verordnete Leistung dort zuverlässig erbracht werden kann.

•

Grundpflege: Hilfe bei der Körperpflege (z. B. Waschen, Zahnpflege, Kämmen); bei der Ernährung (z. B. Füttern) u. bei der Mobilität (z. B. Aufstehen, An- u. Auskleiden).

•

Unterschiede bzgl. Pflegemaßnahmen, verrichtungsbezogene krankheitsspezifischeBehandlungspflege (nicht abschließend definiert): Behandlungspflege

• –

  „Einfache“ Leistungen können i. d. R. von Laien, d. h. auch von Angehörigen, erbracht werden, z. B. RR-Messung, evtl. auch BZ-Messungen, Geh- u. Bewegungsübungen, Einreibungen, Abgabe von Medikamenten

• –

  Leistungen, die grundsätzlich von geschultem Fachpersonal erbracht werden sollen o. müssen (z. B. Wundpflege, Einläufe, Spülen von Körperhöhlen)

•

Hauswirtschaftliche Versorgung: z. B. Bettenmachen, Putzen, Zubereiten von Mahlzeiten

•

KH-Behandlung ist geboten, aber nicht ausführbar oder Häusliche KrankenpflegeVoraussetzungen

•

KH-Behandlung kann durch Verordnung vermieden/verkürzt werden oder

•

Verordnung sichert das Ziel der ärztl. Behandlung.

•

Außerdem: Es gibt keine im Haushalt lebende Person (nicht notwendigerweise naher Angehöriger), die den Kranken in ausreichendem Umfang pflegen u. versorgen kann.

•

Neu seit 1.1.2016: bis zu 4 Wo HKP in Versorgungskonstellationen wg. schwerer Krankheit o. akuter Verschlimmerung einer Krankheit nach KH-Aufenthalt, nach amb. OPs/KH-Behandlungen.

•

KH-Vermeidungspflege: Grund- u. Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung

•

Sicherungspflege: nur Behandlungspflege

•

Leistungen der „psychiatrischen Krankenpflege“ (Nr. 27 a der Richtlinien „Häusliche Krankenpflege“) bei einer Reihe von F-Diagnosen: Verordnung nur von Ärzten für Psychiatrie/Neurologie/Psychother. Medizin o. Zusatzbez. Psychotherapie. Sie können durch Leistungen der Soziotherapie mit anderer Zielsetzung ergänzt werden.

•

Jede verordnete Leistung muss durch angegebene Diagnose eindeutig erklärt sein.

•

Damit ein KH-Aufenthalt als „abgekürzt“ gilt, muss sich Erstverordnung unmittelbar an den Aufenthalt anschließen.

•

Keinesfalls ist die Abwesenheit von Angehörigen, die z. B. einen alten Menschen versorgen, alleiniger Grund für einen KH-Aufenthalt.

•

Behandlungspflege: keine zeitliche Begrenzung

•

Grundpflege u. hauswirtschaftliche Versorgung: von KK zu KK, je nach Satzung, unterschiedlich

•

RehabilitationBewilligungVersicherter muss selbst für jede einzelne Reha-Leistung Antrag bei jeweiligem Träger stellen (Anträge erhältlich bei Auskunfts- u. Beratungsstellen u. Gemeinsamen Servicestellen für Rehabilitation, gesetzlichen KK u. Versicherungsämtern). Ausnahmen:

• –

  Gesetzliche Unfallversicherung muss von Amts wegen tätig werden.

• –

  Anschlussrehabilitationen nach schweren Erkr. mit KH-Behandlung werden vom KH veranlasst. Kostenträger: Renten- o. Krankenversicherung (AR-Verfahren).

•

Frühere Maßnahmen müssen korrekt (vom Pat.) angegeben werden, auch bei Maßnahmen anderer Träger (wichtig für gesetzlich geforderten Reha-Abstand von 4 J.).

•

Vertragsärzte können auf neuem Muster 61 Teil A ergänzende Beratung des Versicherten durch KK veranlassen (auch zu Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten) o. zuständigen Träger ermitteln lassen, z. B. bei gleichrangiger Zuständigkeit für Leistungen der Kinderrehabilitation o. bei onkolog. Reha für Altersrentner.

•

Besteht Klarheit über die Zuständigkeit der KK: direkt Muster 61 Teil B–D ausfüllen u. med. Reha verordnen. Wert gelegt wird bei Bearbeitung auf Angaben zu alltagsrelevanten Beeinträchtigungen, bisherigen Maßnahmen der amb. KH-Behandlung sowie nachvollziehbare u. realistische Reha-Ziele.

•

Das Wunsch-/Wahlrecht der Reha-Einrichtung wurde in § 40 SGB V für die GKV-Versicherten erweitert.

•

Med. Reha: i. d. R. 3 Wo., bei entsprechender Ind. auch länger

•

Berufliche Reha: unterschiedlich, von wenigen Wo. bis 2 J.

•

Nur, wenn alle amb. möglichen Maßnahmen tatsächlich ausgeschöpft sind und von stat. Maßnahme wesentliche Verbesserung zu erwarten ist. (Cave: Häufig nicht gegeben!)

•

Wichtig ist von vornherein plausible med. Begründung der Vorzeitigkeit, z. B. extrem schwer einstellbarer Diab. mell., Reinfarkt, Rückfall einer Abhängigkeitserkr. I. d. R. kommen nur Reha-Fachkliniken (keine Sanatorien) bei Wiederholungsmaßnahmen mit dringlicher Ind. infrage.

•

Frühere Vorsorgeleistungen u. amb. Reha-Maßnahmen werden auf stat. Maßnahmen nicht angerechnet. Reha-Maßnahmen für Kinder dauern i. d. R. 4–6 Wo.

•

Leistungsträger: RV

•

Antragsformulare bei Gemeindeverwaltungen, z. T. auch bei Sozialverbänden (z. B. VdK) erhältlich.

•

Vor Bewilligung einer Rente wg. Erwerbsminderung ist Träger zur Prüfung verpflichtet, ob festgestellte Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Leistungen zur med. Reha o. zur Teilhabe am Arbeitsleben behoben werden kann.

•

Hat Reha-Maßnahme keinen Erfolg, kann Reha-Antrag (ohne erneute Antragstellung) in Rentenantrag „umgedeutet“ werden.

•

Bei Ablehnung kann innerhalb einer gesetzten Frist Widerspruch eingelegt werden; i. d. R. entscheiden dann paritätisch besetzte Widerspruchsausschüsse nach Einholung weiterer Unterlagen.

•

Nach Abschluss des Widerspruchsverfahrens ist Klageweg offen (Sozialgericht).

•

Bestandsrenten, also BerufsunfähigkeitRentevor dem 1.1.2001 zuerkannte Renten bleiben unverändert, wenn sie „auf Dauer“ zuerkannt wurden. Neue BU-Renten nach altem Recht gibt es nicht mehr.

•

Wer vor dem 2.1.1961 geboren ist u. nach altem Recht Anspruch auf eine BU-Rente gehabt hätte, behält prinzipiell diesen Anspruch, bekommt im Fall des Vorliegens der Voraussetzungen aber „nur“ die nach dem neuen Rentenrecht vorgesehene Rente wg. „teilweiser Erwerbsminderung“, die exakt halb so hoch ist wie die Rente wg. „voller Erwerbsminderung“.

•

Wer nach dem 1.1.1961 geboren ist, hat keinen Anspruch mehr.

•

Vor allem durch Ärzte des Gesundheitsamts.

•

Befunde der behandelnden Ärzte gehen in Beurteilung ein → Koordination durch HA.

•

Folgen: Versetzung in den Ruhestand o. Entlassung, dabei kann Dienstherr eigene Erfordernisse, z. B. Erstellen eines den Richtlinien entsprechenden Stundenplans, geltend machen.

•

Formular: wird von SchwerbehinderteAnerkennungVersorgungsverwaltung zur Verfügung gestellt; muss vom Antragsteller selbst o. von bevollmächtigter Person ausgefüllt werden; eingetragen werden:

• –

  Personalien

• –

  Leiden, die als Behinderung anerkannt werden sollen

• –

  Zusätzlich gewünschte Mz, wenn sie mit beantragt werden sollen

• –

  Alle behandelnden Ärzte, Krankenanstalten, Reha-Kliniken, die Aussagen zu den Leiden u. den dauerhaften Auswirkungen machen können

•

Einzel-GdB: Für jedes einzelne GdB (Grad der Behinderung)Leiden wird ein separater GdB ermittelt; Grundlage sind die „Versorgungsmedizinischen Grundsätze“ gem. Anlage der seit 1.1.2009 geltenden Versorgungsmedizinverordnung (VersMedV). Bis Ende 2008 galten „Anhaltspunkte für die ärztl. Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht u. nach dem Schwerbehindertengesetz“.

•

Gesamt-GdB: festgelegt in Form einer „med. Gesamtwürdigung“ der Einzel-GdBs

•

Bescheid: geht dem Antragsteller in jedem Fall zu, enthält den Gesamt-GdB, die festgestellten Behinderungen u. die zuerkannten Nachteilsausgleiche

•

SchwerbehindertenausweisSchwerbehindertenausweis: BehinderungAusweiswird ausgestellt, wenn Schwerbehinderung festgestellt wurde

•

Steuerminderung: SchwerbehinderteVergünstigungen

• –

  Es gelten steuermindernde Pauschbeträge für den festgestellten GdB u. GdS (Grad der Schädigungsfolgen) nach dem sozialen Entschädigungsrecht wie auch nach dem Recht der gesetzlichen Unfallversicherung (MdE), allerdings sind hier auch 5er-Prozentsätze üblich.

• –

  Pauschbeträge bei Werten < 50 werden nur gewährt:

  • –

    wenn ein Anspruch auf Rente/andere laufende Bezüge besteht oder

  • –

    wenn Behinderung (ab GdB 30) zu dauernder Einbuße der körperl. Beweglichkeit geführt hat oder

  • –

    wenn Behinderung (ab GdB 30) auf einer BK beruht.

• –

  Blinden (Mz Bl) u. dauernd Hilflosen (Mz H) wird derzeit ein Pauschbetrag von € 3.700/J. zuerkannt.

•

Kündigungsschutz: Nach der Probezeit ist Kündigung nur mit Zustimmung Kündigungsschutzder Integrationsämter möglich; dies gilt auch für „IntegrationsamtGleichgestellte“. Kündigungsschutz besteht bereits ab Antragstellung auf Schwerbehinderung o. GleichstellungGleichstellung.

•

Urlaub: Anspruch auf 5 zusätzliche Urlaubstage

•

Vorgezogene Altersrente (31.2.7)

•

Voraussetzung: PflegeversicherungAntragsteller ist der Pflegebedürftige o. eine von ihm bevollmächtigte Person.

•

Formblätter: bei Kranken-/Pflegekasse erhältlich; variieren von KK zu KK.

•

Auftrag für ein Gutachten: gesetzliche Pflegekassen → MDK; private Versicherung → Gutachter von Medicproof (Gutachterdienst der privaten Versicherungsunternehmen)

•

Begutachtung mit Pflegegradempfehlung: durch Arzt o. Pflegefachkraft des MDKMDK (medizinischer Dienst der Krankenversicherung)Pflegebedürftigkeit bzw. einen von Medicproof beauftragten Arzt i. R. eines Haus- o. Alten-/Pflegeheimbesuchs; ggf. Einholen med. Untersuchungsbefunde. Honorierung der HA-Leistungen für Befundzusendungen o. unterschiedlich ausführliche ergänzende Berichte je nach Absprache des MDK mit zuständiger KV.

•

Einstufung durch Pflegekasse (Leistungsentscheid).

•

Gegen den Bescheid kann vom Antragsteller (nicht vom Arzt) formlos Widerspruch eingelegt werden, der dem MDK mitgeteilt wird. Dies führt zu einer Zweitbegutachtung „nach Aktenlage“ o. einem erneuten Besuch durch einen anderen Gutachter.

•

Um Widerspruch wirkungsvoll zu untermauern, sollte HA Gutachten kennen u. mit wesentlichen Anspruchsvoraussetzungen für verschiedene Pflegegrade vertraut sein.

•

Auf Basis des Zweitgutachtens entscheidet i. d. R. der Widerspruchsausschuss der KK, wobei Betroffene zuvor gehört werden.

•

Gegen den Widerspruchsbescheid, der i. d. R. eine Rechtsbehelfsbelehrung enthält, kann vor dem zuständigen Sozialgericht geklagt werden.

•

Pflicht: Übermittlung aller vorliegenden relevanten Befundberichte an ärztl. Gutachter, um falsche Einschätzung aufgrund lückenhafter Informationen zu vermeiden

•

Mitteilung der beim Pat. bestehenden Leiden u. Funktionseinschränkungen; hilfreich ist detaillierte Beschreibung tatsächlich bestehender Leistungseinbußen bei gleichzeitiger Würdigung der Fähigkeiten u. Fertigkeiten (formloses Attest)

•

Bei längerer AU Abschätzung, ob Erwerbsminderung droht o. mit erkennbarem Reha-Bedarf bereits eingetreten ist

•

Klärung der Frage, ob bei Arbeitslosigkeit voraussichtlich dauernde (> 6 Mon.) Leistungsunfähigkeit vorliegt, d. h. nicht > 3 h/d gearbeitet werden kann

•

Klärung der med. Notwendigkeit bei der KK beantragter Leistungen, z. B. Hilfsmittel